ANA PAULA BARRETO OLIVEIRA
ADENOMA PLEOMORFICO EM PALATO :
REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO
Salvador
2010
ANA PAULA BARRETO OLIVEIRA
ADENOMA PLEOMORFICO EM PALATO :
REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO
.
Monografia apresentada ao curso de Especialização
em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais como
parte dos requisitos para obtenção do título de
especialista
em
Cirurgia
e
Traumatologia
Bucomaxilofacias.
Orientador: Professor Dr. Nelson Ribeiro
Faculdades Unidas do Norte de Minas
Núcleo Funorte – Salvador / Iappem
2010
Ficha Catalográfica
INSTITUTO AGENOR PAIVA DE PÓS GRADUAÇÃO –IAPPEM-BA - FUNORTE-MINAS
O48ad
OLIVEIRA, Ana Paula Barreto
Adenoma pleomorfico em palato:revisão de literatura e realto de caso. Ana Paula Barreto Oliveira;.- Salvador:
Instituto Agenor Paiva de Pós Graduação/IAPPEM-BA,/2010.
33f.:n. il.
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais como, como parte
dos requisitos necessários para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacias..
Orientador: Prof.º - Dr.º Nelson Ribeiro
1. Adenom pleomorfico 2.Cirurgia 3. Palato. 4. Tumor I. IAPPEM-BA/FUNORTE. II. Título.
CDD – 616.006.5
CDU - 616.314;616.315-007
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente à Deus, por permitir a
realização de mais um grande sonho, abençoando grandemente
minha vida e guiando meus passos a todo instante.
Aos meus pais, Roosevelt e Neusa, pelo amor incondicional,
oferecendo subsídios para meu crescimento profissional e pessoal.
São meus exemplos de vida.
Aos meus irmãos, Roosevelt Jr. e Bruno, por trilharem por esse e
tantos outros caminhos de mãos dadas comigo.
Ao meu esposo José Antônio, por acreditar em mim, me
confortando e acalmando com as palavras certas nos momentos
mais difíceis. Meu amor por você é eterno.
Ao meu filho Arthur, por me ensinar o verdadeiro significado da
palavra amor.
Aos meus familiares, por estarem sempre torcendo pelas minhas
vitórias.
Aos professores, pelo aprendizado transmitido e por estarem
sempre dispostos a ajudar quando eu mais precisei.
Ao meu orientador, professor Dr. Nelson Ribeiro, que por tantas
vezes me acolheu em seu consultório, deixando de lado seus
afazeres para ajudar.
Aos colegas Gilberth e Gianny, por compartilharem
caminhada de três anos de especialização.
dessa
Aos funcionários do IAPPEM, pela ajuda em nossas tardes de
ambulatório.
Enfim, dedico essa monografia à todos que, de alguma maneira
contribuíram para sua conclusão.
FOLHA DE APROVAÇÃO
SUMÁRIO
RESUMO.................................................................................................................
ABSTRACT .............................................................................................................
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 3
2. DESENVOLVIMENTO.........................................................................................7
2.1 REVISÃO DE LITERATURA.........................................................................7
2.1.1
ETIOPATOGENIA DO ADENOMA PLEOMÓRFICO..........................8
2.1.2
TRATAMENTO DO ADENOMA PLEOMÓRFICO.............................15
2.2 CASO CLÍNICO...........................................................................................16
2.3 ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS...........................................................21
3. DISCUSSÃO ....................................................................................................24
4. CONCLUSÃO ...................................................................................................32
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................34
RESUMO
O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão da literatura das incidências nas
diversas regiões da cavidade oral do adenoma pleomórfico, que acomete tanto as
glândulas salivares maiores quanto as menores, apresentando um crescimento
lento e assintomático na maioria das vezes, evidenciando seus sítios preferenciais
de acometimento, que são as glândulas salivares menores do palato duro, seguido
pelo lábio superior e mucosa jugal. Confirmando o seu diagnóstico, o qual é
baseado nos aspectos histopatológicos e podem se apresentar de forma
diversificada, o tratamento é a excisão cirúrgica.
Palavras-chave: Adenoma ; pleomórfico; palato.
ABSTRACT
This paper has as its goal to provide a review in the literature concerning
incidences in various spots of oral cavities of pleomorphic adenoma, which affects
both big and small saliva glands, presenting a slow and asymptomatic growth in
most of the times, showing their preferential spots of occurrence, which are small
saliva glands of tough palate, as well as the upper lips and jugal mucous
membrane.
The
research
confirms
its
diagnostic
which
is
based
in
histopathologycal aspects which can be presented in a diversified way, from which
the indicated treatment is the excision surgery.
Key-words: adenoma; pleomorphic; palate.
1.INTRODUÇÃO
O adenoma pleomórfico ( AP), ou tumor misto benigno, é a neoplasia benigna da
glândula salivar mais frequente, sendo responsável por 40 a 70% de todos os
tumores destas estruturas.(NEVILLE et al. 1998).
Cerca de 75% a 85% dos adenomas pleomórficos estão localizados na parótida,
5% a 10% situam-se na glândula submandibular e 10% nas glândulas salivares
menores, destes, 60% a 65% estão no palato, 15% na mucosa jugal, e 10% na
língua e assoalho da boca. (STERNBERG apud PAIANO et al. 2004).
Este tumor benigno pode acometer pacientes de qualquer faixa etária, no entanto
seu pico de incidência encontra-se entre a quarta e sexta década de vida
(SHAFER et al., 1987). Os AP de glândulas salivares menores localizam-se, em
sua maioria, na área de transição do palato duro para o palato mole, seguido pelo
lábio superior e mucosa jugal (NEVILLE et al.,1998; TEIXEIRA et al., 2007).
Quando localizado em palato mole pode atingir grandes proporções, podendo
causar dificuldades de mastigação, fonética e respiração (LAZOW,S.K. et al. apud
UTUMI et al., 2009).
As estatísticas mostram que 95% dos nódulos palpáveis da glândula parótida são
de origem tumoral, sendo esta glândula a mais freqüente acometida. O palato é o
sítio mais comum dos tumores de glândulas salivares menores. Aproximadamente
25% dos tumores da parótida, 50% dos tumores da submandibular, 81% dos
tumores das salivares são malignos (CONDUTAS DO INCA, 2002; KLINGERMAN
et al., 2003).
A degeneração maligna é uma complicação potencial, resultando em um
carcinoma ex- adenoma pleomórfico, fato este observado em 3% a 4% dos casos
(SHAFER et al., 1987; NEVILLE et al., 1998).
O
tumor
maligno
mais
comum
da
glândula
parótida
é
o
carcinoma
mucoepidermóide. O carcinoma adenóide cístico é o tumor maligno mais
freqüente da glândula submandibular e das glândulas salivares menores.
Os tumores malignos das glândulas salivares, de baixo grau de malignidade e em
estágios iniciais, são usualmente curáveis por ressecção adequada como único
tratamento. Este prognóstico também é influenciado pela localização da lesão:
melhor na parótida que na glândula submandibular e menos favorável na glândula
sublingual ou nas glândulas salivares menores (CARVALHO, 2001).
A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha, com retirada de uma margem de
segurança, incluindo tecido normal, com o objetivo de se evitar recidivas
(CARVALHO, 2001).
Os AP apresentam tendência à recidiva nos casos em que a sua excisão não é
realizada de maneira adequada, havendo a persistência de segmentos tumorais
com
margens
de
ressecção
comprometidas,
relatadas
nos
laudos
anatomopatológicos (CARVALHO, 2001).
Embora critérios para a distinção entre elementos benignos e malignos em
carcinomas ex-adenoma pleomórfico tenham sido adequadamente descritos,
existem poucas tentativas de se identificarem características clínicas e
histológicas em adenomas pleomórficos indicando o risco de transformação
maligna (AUCLAIR, P. L. apud NEVES et al., 2007).
Ao exame clínico, o adenoma pleomórfico consiste, geralmente, em uma massa
indolor com baixa taxa de crescimento. À palpação, pode possuir consistência
mole ou firme. Nas glândulas salivares maiores, o tumor pode alcançar grandes
dimensões, ao passo que nas menores, em geral, não ultrapassa 2 cm de
diâmetro (CARVALHO, 2001).
A maioria das lesões intra-orais é recoberta por mucosa de aparência normal ou,
raramente, ulcerada. Em alguns casos, pode ocorrer adelgaçamento da mucosa
de revestimento que, por transparência, permite a percepção de sua coloração
branca- acinzentada (CARVALHO, 2001). Entretanto, se o tumor for traumatizado,
poderá ocorrer ulceração secundária (NEVILLE et al., 1998).
Sob o ponto de vista histopatológico, todos os AP demonstram combinações de
células epiteliais, mioepiteliais, e estroma. Pode existir grande diversificação
microscópica de um tumor para o outro e em diferentes áreas de uma mesma
lesão. Há uma aparência variável do epitélio, com estruturas ductais e císticas,
além de ninhos ou ilhas de células (NEVILLE et al., 1998).
O estroma é tipicamente eosinófilo e hialinizado, podendo mostrar áreas fibrosas,
mixóides, cartilaginosas e ósseas. As células mioepitelias são responsáveis pela
produção desta matriz extracelular pleomórfica (NEVILLE et al., 1998).
Tipicamente, é um tumor encapsulado e bem circunscrito, entretanto, a cápsula
pode estar incompleta ou mostrar infiltração pelas células tumorais (NEVILLE et
al., 1998).
No que tange as outras incidências do AP, as neoplasias nasais são bastante
raras. Os tumores mais observados na cavidade nasal são papilomas epiteliais,
angiomas, carcinoma de células transicionais, carcinoma pavimentoso e
adenocarcinoma.
O adenoma pleomórfico pertence ao grupo de tumores que aparecem com menor
freqüência na fossa nasal, e é o tumor benigno glandular mais comum originado
na cabeça e pescoço. A apresentação clínica típica dos pacientes com adenoma
pleomórfico do septo nasal é de obstrução nasal unilateral, epistaxe e massa
indolor na cavidade nasal (PATROCÍNIO, T. G. et al. apud ISHIKAWA, C.C. et al.,
2008; ROCHA et al., 2004).
O tratamento de escolha é a excisão cirúrgica com margens livres. O acesso
depende do tamanho do tumor. Quando o tumor é pequeno, recomenda-se
abordagem via endoscópica transnasal; se houver comprometimento tumoral
grande
deve-se
optar
pela
rinotomia
lateral
ou
degloving
médio-facial
complementado com endoscopia nasal. Este acesso é efetivo e com baixa taxa de
recorrência (PATROCÍNIO, T. G. et al. apud ISHIKAWA, C.C. et al., 2008; ROCHA
et al., 2004).
Acompanhamento de rotina pós-operatório é necessário devido ao potencial de
recorrência (2,4 a 7,5% dos casos após excisão primária) (JACKSON,L.E. et al.
apud ISHIKAWA, C.C. et al., 2008) e de transformação maligna (2 a3%), que
ocorrem principalmente nos casos de recorrência tumoral (PATROCÍNIO, T. G. et
al. apud ISHIKAWA, C.C. et al.,2008).
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 REVISÃO DE LITERATURA
O adenoma pleomórfico (AP), ou tumor misto benigno, foi descrito pela primeira
vez por BILLROTH apud BURZLAFF, J. B., 1996).
Desde a sua publicação inicial este tumor foi alvo de diferentes nomenclaturas
(endotelioma, encondroma e branquioma). MISSEN apud BURZLAFF, J.B. 1996,
foi quem introduziu o termo “tumor misto” acreditando ser a origem deste tumor,
epitelial e mesenquimatosa. Posteriormente se soube que ela não se originava de
mais de uma camada germinativa, apesar de ter uma aparência mesenquimal
proeminente.
A denominação para adenoma pleomórfico foi sugerida por WILLIS devido ao
padrão variável que apresentava, além de reafirmar a origem do tumor (WILLIS
apud BURZLAFF, J. B., 1996).
A OMS classifica o adenoma pleomórfico como uma neoplasia benigna de
glândulas salivares caracterizada pelos pleomorfismos celular e arquitetural
(PRADO et al., 2006).
O AP é o neoplasma de glândula salivar mais freqüente, constituindo
aproximadamente 90% de todos os casos de tumores benignos das glândulas
salivares e 50% de todas as neoplasias (incluindo as malignas) originárias das
glândulas salivares maiores e menores (LOURO, R. S. et al. 2002; SHAFER, W.
G., 1987; ZANINI et al.,1990).
Este tumor representa de 38 a 43% dos tumores relacionados às glândulas
salivares menores. Cerca de 53 a 77% dos tumores de parótida e 44 a 68% dos
tumores de glândula submandibular são adenoma pleomórfico (NEVILLE et al.
1998).
Das glândulas salivares principais a parótida é a sede mais comum do adenoma
pleomórfico, nela ocorrendo em 90% de um grupo de cerca de 500 destes
tumores. Pode ocorrer, entretanto, em quaisquer das glândulas salivares principais
ou nas glândulas salivares acessórias intrabucais largamente distribuídas
(FOOTE; FRAZELL apud SHAFER et al. 1987).
O termo pleomórfico é utilizado pela literatura devido à constante variação na
apresentação do estroma e parênquima, o que pode confundir com pleomorfismo
que é uma característica de tumores malignos. O tumor pode ocorrer em qualquer
idade, porém é mais comum em adultos jovens entre os 30 e 50 anos de idade.
Existe uma leve predileção pelo sexo feminino (NEVILLE et al. 1998).
É um pouco mais freqüente nas mulheres do que nos homens, numa proporção de
6:4; entretanto, nem todas as séries registram esta pequena diferença. (SHAFER
et al. 1987).
2.1.1 ETIOPATOGENIA DO ADENOMA PLEOMÓRFICO
Os primeiros casos de adenoma pleomórfico foram relatados por Byars et. al, que
pesquisaram os tumores das glândulas salivares em pacientes com idade igual ou
inferior a 18 anos, em um período de 30 anos.Eles observaram que de 470 casos
de tumores de glândulas salivares, apenas 2 eram adenomas pleomórficos em
palato, em pacientes do sexo feminino, com idades de 7 a 9 anos.(OLIVEIRA et
al. 2009).
Inúmeras teorias tentam explicar a histogênese desse tumor, sendo que
atualmente estão concentradas na célula mioepitelial e na célula de reserva do
ducto intercalado (LAWALL, M. A. et al. 2007).
Apesar de inúmeras teorias terem sido sugeridas para explicar a histogênese
deste tumor bizarro, toda evidência sugere que ele deriva de um crescimento
anormal do epitélio glandular adulto, com transformação gradual para várias
estruturas características desta lesão. Alguns pesquisadores acreditam que as
células neoplásicas derivam-se do epitélio imaturo e não do epitélio adulto
(SHAFER et al. 1987).
Tipicamente, as lesões apresentam-se circunscritas completa ou incompletamente
por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso. Quando incompleta, a ausência da
cápsula em algumas regiões permite ao tumor infiltrar-se no tecido glandular
adjacente e sadio, o que caracteriza um fator para a recorrência destes tumores.
(OLIVEIRA et al. 2009).
Dependendo da localização do neoplasma existe potencial maior ou menor de
transformação maligna, embora se desconheça a real incidência no adenoma
pleomórfico das glândulas salivares menores (LAWALL, M. A. et al. 2007).
O adenoma pleomórfico intra- ósseo é raramente citado na literatura. (LACERDA
et al., 2005).
LIMA et al. apud OLIVEIRA et al. 2008 analisaram 254 casos de neoplasias de
glândulas salivares, sendo 187 de natureza benigna e 58 malignas.O adenoma
pleomórfico foi o tumor mais identificado (168 casos), com predominância em
mulheres, localização na parótida e média de idade 40,2 anos. Apenas 2 casos
(1,2%) foram encontrados em crianças.
São relativamente comuns em adultos jovens e têm sido observadas em crianças.
Uma análise interessante de tumores de glândulas salivares principais em
crianças foi realizada por Kauffman e Stout (KAUFFMAN; STOUT apud SHAFER
et al. 1987).
São raros os tumores das glândulas salivares que acometem crianças com menos
de 16 anos de idade, e esta freqüência parece ser ainda menor em glândulas
salivares menores, como as do palato (OLIVEIRA et al. 2009).
CASTRO et al. apud OLIVEIRA et al. 2009, ao revisarem 2135 neoplasias de
glândulas salivares, verificaram que somente 38 (1,7%) acometeram crianças,
com idade igual ou inferior a 16 anos. A glândula parótida foi a mais acometida,
seguida da submandibular e sublingual.
Há pouquíssimos relatos de adenomas associados a alterações císticas, necroses
isquêmicas ou hemorrágicas (OLIVEIRA et al. 2009).
O adenoma pleomórfico já foi encontrado em vários locais, incluindo a pele,
pescoço, hipófise, mediastino, próstata, reto, vulva, tireóide, mastóide, ouvido
médio, maxilar, mandíbula, lábio e outros. (LACERDA et al., 2005).
A massa tumoral se apresenta como lesão solitária, ovóide, bem delimitada, de
consistência firme à palpação, principalmente quando associados às glândulas
salivares menores localizadas no palato duro (LOURO, R. S. et al. 2002).
Geralmente, é uma lesão nodular, irregular, e de consistência firme, embora, às
vezes, possam ser palpadas áreas de degeneração cística quando estas são
superficiais (SHAFER et al. 1987).
Inicialmente o tumor é móvel, exceto quando ocorre no palato duro, apresentando
crescimento lento e assimétrico, porém com o crescimento vai perdendo sua
mobilidade, podendo tomar proporções grotescas (LAWALL, M. A. et al. 2007).
A história contada pelo paciente é, geralmente, de um nódulo pequeno, indolor,
que começa a aumentar lentamente de tamanho, às vezes mostrando crescimento
intermitente (SHAFER et al. 1987).
Dentre as glândulas salivares, a parótida é a mais acometida (NEVILLE et al.
1998).
WALDRON apud LACERDA et al. 2005 defendem que os tumores de glândulas
salivares no interior dos maxilares são mais questionáveis que aqueles na
mandíbula, porque podem se originar de glândulas mucosecretoras da submucosa
do seio, ou podem ser extensão intra- óssea destes tumores.
Quando esta lesão afeta glândulas salivares menores, o local de acometimento
mais freqüente é a região de palato duro, seguido do lábio superior, língua,
assoalho de boca e região retromolar (LOURO, R. S. et al. 2002).
Cerca de 10% dos tumores mistos da parótida desenvolvem-se no interior do lobo
profundo da glândula, abaixo do nervo facial (NEVILLE et al. 1998).
O adenoma pleomórfico, particularmente da parótida, é tipicamente uma lesão que
não apresenta fixação nem nos tecidos profundos nem na pele sobrejacente
(SHAFER et al. 1987).
Fonseca et al. apud OLIVEIRA et al. 2009 ao estudarem 759 casos de tumores de
glândulas salivares, em um período de 30 anos, relataram apenas 24 (3,2%) em
crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos.Desses, 16 (2,1%) foram
diagnosticados
como
adenoma
pleomórfico,
sendo
a
idade
média
de
acometimento 14,5 anos.Na primeira década de vida, apenas 1 paciente (0,1%) foi
acometido. Houve uma predominância do sexo feminino (68,8%). A glândula
parótida foi a mais afetada (68,8%), seguida da submandibular (18,7%) e do
palato mole (12,5%).O acompanhamento foi realizado em apenas 9 dos casos, e o
tempo de observação variou de 1 a 13 anos após a primeira cirurgia.Em apenas 1
caso houve recidiva.
O diagnóstico diferencial do AP inclui o adenoma monomórfico, adenoma oxifílico,
cisto adenoma linfomatoso papilar, mucocele, fibroma, lipoma, além de neoplasias
malignas como o carcinoma mucoepidermóide, adenocarcinoma, carcinoma
adenomatóide cístico e carcinoma de células acinosas (LAWALL, M. A. et al.
2007).
Embora estes tumores possam atingir um tamanho descomunal, tendo sido
relatadas lesões que pesavam várias libras, a pele raramente ulcera. A dor não é
um sintoma comum do adenoma pleomórfico, porém um desconforto local está
comumente presente. (SHAFER et al. 1987) .
Para
auxiliar
no
diagnóstico
recomenda-se
a
utilização
de
tomografia
computadorizada e da ultra-sonografia e, eventualmente de ressonância
magnética. No caso de localização palatina, afirma-se que o exame radiográfico
de pouco auxiliará no diagnóstico (LAWALL, M. A. et. al 2007).
AUSTIN e CROCKETT apud OLIVEIRA et al. 2009, relataram um caso de
adenoma pleomórfico em palato duro de uma menina de 10 anos de idade. A
massa tumoral não apresentava ulceração, sendo assintomática e firme à
palpação. A paciente foi submetida à ressonância magnética que revelou uma
lesão bem circunscrita, sem evidências de lesão infiltrativa em cavidade nasal e
seio maxilar. Após a biópsia excisional, não foi constatada recidiva durante um
ano de acompanhamento pós- operatório.
O Adenoma pleomórfico das glândulas salivares acessórias intrabucais raramente
atinge um tamanho acima de 1 a 2 cm de diâmetro. Graças ao fato deste tumor
causar dificuldades ao paciente durante a mastigação, fala e respiração, ele é
detectado e tratado mais cedo do que os tumores das glândulas salivares maiores
(SHAFER et al. 1987).
No passado, a recidiva dos tumores mistos benignos, em qualquer localização, era
um achado clínico comum, provavelmente devido a frequente ocorrência de
células tumorais na cápsula da lesão, determinando a permanência de pequenos
ninhos no tecido após a remoção (SHAFER et al. 1987).
O adenoma pleomórfico do palato pode parecer fixado ao osso subjacente, mas
não é invasivo. Em outras áreas, o tumor é comumente móvel e facilmente
palpável (SHAFER et al. 1987).
A degeneração maligna é uma complicação em potencial, resultando em um
carcinoma ex-adenoma pleomórfico. O risco de transformação maligna é pequeno,
mas pode ocorrer em cerca de 5% dos casos (NEVILLE et al. 1998).
As principais neoplasias malignas são os carcinomas mucoepidermóides e
adenóide cístico VOLPATO et al., 2008).
O carcinoma ex- adenoma pleomórfico, (CAP) corresponde à transformação
maligna do adenoma pleomórfico, estando presente na mesma neoplasia dois
componentes : o benigno ou adenomatoso e o maligno ou carcinomatoso (PRADO
et al., 2006).
Segundo SILVA et al. apud OLIVEIRA et al. 2009, diante das lesões localizadas
na região posterolateral do palato, o adenoma pleomórfico deve ser a primeira
suspeita diagnóstica. Deve-se proceder à remoção da lesão juntamente com o
periósteo subjacente e mucosa palatina. A natureza inserida dessa mucosa
impede a realização de uma enucleação total da lesão por meio de dissecção
extracapsular. Podem existir áreas na lesão em que a cápsula tumoral encontra-se
delgada ou ausente, sendo, desse modo, expostas ou rompidas durante a
tentativa de dissecação.
Os tumores de glândula salivar constituem um importante grupo de lesões dentro
do universo da patologia bucal, destacando-se entre as neoplasias que acometem
a região da cabeça e do pescoço, não só pela diversidade morfológica
apresentada, que usualmente suscita dificuldades de diagnóstico e classificação,
como também pela variedade de comportamento biológico, além do seu razoável
grau de freqüência (NEVILLE et al. 1998).
O AP é o neoplasma das glândulas salivares mais comum, sendo uma neoplasia
com diagnóstico essencialmente clínico, porém existem raros relatos de casos
descritos na literatura com evolução tão prolongada. Portanto é de grande
importância o relato dos estudos referentes a esta patologia, principalmente com
muito tempo de progressão.
2.1.2 TRATAMENTO DO ADENOMA PLEOMÓRFICO
A conduta inicial em qualquer lesão com indefinição clínica é a realização de uma
biópsia, que dependendo da localização do tumor será incisional ou excisional. A
punção aspirativa de agulha fina também pode ser realizada como conduta inicial.
O tratamento mais utilizado para o adenoma pleomórfico consiste na excisão
cirúrgica com margem de segurança, uma vez que a recidiva pode ocorrer devido
à permanência de resíduos da cápsula ou mesmo da própria lesão (LAWALL et. al
2007).
As lesões do palato devem ser excisadas com a mucosa suprajacente, enquanto
que as da mucosa de revestimento, como as dos lábios e da mucosa jugal, muitas
vezes, podem ser tratadas com êxito pela enucleação ou excisão extracapsular
(LAWALL et al. 2007).
O AP de parótida é melhor tratado por excisão cirúrgica, com preservação do
nervo facial se possível (LAWALL, M. A. et al. 2007).
A enucleação local deve ser evitada, já que pode não ocorrer a remoção total do
tumor ou a violação da cápsula, resultando na permanência de células na base do
tumor. Os tumores do palato duro são usualmente incisados abaixo do periósteo,
incluindo a mucosa de recobrimento (NEVILLE et al. 1998).
Com a cirurgia adequada, o prognóstico é excelente, havendo um índice de cura
de mais de 95% (NEVILLE et al. 1998).
A taxa de recorrência do tumor varia de acordo com a técnica cirúrgica utilizada
(BURZLAFF, J. B., 1996).
Um diagnóstico precoce é importante para se obter o tratamento apropriado e
limitar a extensão do procedimento cirúrgico. Um criterioso acompanhamento é
necessário para detectar recorrências, as quais podem aparecer anos após a
ocorrência da primeira lesão. Recidiva pode ocorrer devido a permanência da
cápsula ou mesmo da própria lesão (OLIVEIRA et al. 2009).
2.2 CASO CLÍNICO
Neste trabalho, relatamos um caso clínico de paciente com suspeita diagnóstica
de adenoma pleomórfico, com nove anos de evolução e pesando 50 gramas,
sendo submetida à biópsia excisional como tratamento.
Paciente sexo feminino, melanoderma, 42 anos de idade, compareceu ao
ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Instituo Agenor
Paiva de Pós-Graduação e Ensino - IAPPEM, queixando-se de aumento de
volume da gengiva na região palatina, indolor e de evolução de aproximadamente
nove anos. Na anamnese, a paciente relatou ter realizado biopsia incisional há 3
anos, com suspeita diagnóstica de adenoma pleomórfico. Afirmou ser diabética
controlada, tendo acompanhamento médico há 20 anos.
Ao exame físico extra- bucal, observou-se dificuldade de abertura e fechamento
bucal (figuras 1 e 2). Durante o exame físico intrabucal, observou-se unidades
dentárias presentes com mobilidade grau III devido à expansão da lesão, com
presença de periodontite grave. Além disso, havia presença de aumento
volumétrico na região palatina posterior direita medindo cerca de 20 cm de
extensão em seu maior diâmetro, com base séssil, unilocular, indolor, consistente
à palpação, com limites precisos e áreas ulceradas devido aos traumas
mastigatórios.
Figura 1- Exame extra-oral
Figura 2- Abertura bucal.
Na Tomografia Computadorizada em cortes coronais, foi observada uma lesão na
região palatina localizada apenas nos tecidos moles (figura 3).
Figura 3- Tomografia Computadorizada em corte coronal.
Com o diagnóstico de adenoma pleomórfico, o tratamento proposto foi a excisão
cirúrgica da lesão sob anestesia geral, em ambiente hospitalar (figuras 4,5,6,7,8 e
9).
Figura 4 – Incisão.
Figura 6 – Excisão da lesão.
Figura 5 – Divulsão.
Figura 7- Excisão da lesão.
Figura 8- Palato duro após excisão da lesão.
Figura 9 – Fechamento bucal após excisão.
Houve a necessidade de entubação com o auxílio do fibroscópio devido ao
tamanho da lesão. O material foi encaminhado para nova análise histopatológica
(figura 11). Algumas unidades dentárias com mobilidade grau III foram extraídas (
figura 10).
Figura 10- Lesão e unidades dentárias extraídas.
Figura 11- Lesão após excisão.
Os achados microscópicos da biópsia confirmaram o diagnóstico de adenoma
pleomórfico, os quais revelaram proliferação celular constituída por células com
núcleos arredondados e citoplasma eosinofílico que esboçavam formação de
ácinos e ductos, em meio a estroma mixóide com feixes de tecido conjuntivo
fibroso; era recoberta parcialmente por epitélio pavimentoso estratificado, não
queratinizado, com discreta acantose e paraceratose. ( figuras 12 e 13).
Figura 12
Figura 13
O pós-operatório evoluiu satisfatoriamente e após 30 dias pôde-se observar a
cicatrização completa da área cirúrgica (figura 14). A paciente foi acompanhada
por 2 anos,não apresentando recidiva da lesão até o presente momento.
Figura 14-Pós- operatório 30 dias.
2.3 ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS
Embora o adenoma pleomórfico seja um tumor benigno de glândula salivar, a
realização de exame histopatológico é de extrema importância, uma vez que suas
características clínicas podem ser semelhantes às presentes em tumores
malignos (LOURO, R. S. et al. 2002).
O termo sugerido por WILLIS apud SHAFER et al.1987 (adenoma pleomórfico),
caracteriza bem o padrão histológico incomum da lesão. É quase universalmente
aceito que esse tumor não é um tumor “misto”, no verdadeiro sentido de ser
teratomatoso ou derivado de mais de um tecido primário. Somente o componente
epitelial é neoplásico, os outros representam estroma metaplásico .
O termo adenoma pleomórfico descreve, por conseguinte, tumor de epitélio com
variadas aparências, eventualmente promovidas pelas células mioepiteliais, cujas
modificações do colágeno são fenômenos secundários (LAWALL, M. A. et al.
2007).
As características histológicas mostram a grande heterogeneidade desse tumor,
com proliferação celular de número variável, apresentando características
mioepiteliais, estruturas ductiformes e um estroma de tecido condróide, mixóide,
hialino, adiposo e ósseo, possuindo cápsula conjuntiva fibrosa bem circunscrita,
porém de espessura e integridade variável, podendo ser incompleta ou mostrar
infiltração pelas células tumorais. (LAWALL, M. A. et al. 2007).
Esta falta de encapsulação completa é mais comum nos tumores das glândulas
menores, especialmente ao longo da porção superficial dos tumores palatais,
abaixo da superfície epitelial. (NEVILLE et al. 1998).
Há uma maior variação neste grupo de lesões do que na maioria dos outros tipos
de tumor de glândula salivar. A diversidade do padrão histológico deste
neoplasma é, na verdade, um de seus aspectos mais característicos .Raramente
os casos assemelham-se entre si (SHAFER et al. 1987).
Sua origem é ainda muito discutida, sendo porém certo que neles são encontradas
combinações de tecidos, dos quais os mais freqüentes são os elementos epiteliais
e pseudocartilaginosos (GRAZIANI,1976).
O diagnóstico definitivo de adenoma pleomórfico é realizado pelo exame
histopatológico em cortes de parafina (TIAGO R. S. L et al. 2003).
NEVES et al. apud OLIVEIRA et al. 2009 ao avaliarem 106 casos de adenoma
pleomórfico em glândulas salivares maiores,
encontraram grande variedade
histopatológica , tendo como característica a ocorrência de diversos arranjos
arquiteturais, estruturais e variações de celularidade, por vezes, em um mesmo
tumor. Notou-se uma tendência dos elementos epiteliais e mioepiteliais se
disporem em maior concentração na periferia do nódulo, logo abaixo da cápsula.
LAWALL et. al apud OLIVEIRA et al. 2009 no relato de um caso clínico de
adenoma pleomórfico em palato duro de uma paciente do gênero feminino com 33
anos de idade, observaram histologicamente uma variedade na disposição das
células epiteliais que se apresentaram tanto na forma de estruturas ductais quanto
em lençóis , sempre entremeadas por estroma hialino.
3.DISCUSSÃO
CAPELARI et al. 2005 afirmam que o adenoma pleomórfico é uma lesão de
caráter benigno, de crescimento lento, com maior incidência entre a quarta e
quinta década de vida, com pacientes do gênero feminino sendo mais acometidos.
Corroborando com esta afirmação, NEVILLE et al. 1998 relatam que o tumor pode
ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum em adultos jovens entre os 30 e
50 anos de idade, existindo uma leve predileção pelo sexo feminino.
SHAFER et al., 1987 relatam que este tumor benigno pode acometer pacientes de
qualquer faixa etária, no entanto seu pico de incidência encontra-se entre a quarta
e sexta década de vida. É um pouco mais freqüente nas mulheres do que nos
homens, numa proporção de 6:4; entretanto, nem todas as séries registram esta
pequena diferença
BOROS et al. 2004 afirmam que neoplasmas das glândulas salivares são
incomuns e representam cerca de 3% de todos os tumores da cabeça e do
pescoço. Cerca de 85% deles acometem as glândulas salivares maiores e, destas,
80% a 90% se localizam nas parótidas, 10% nas submandibulares e 1% nas
sublinguais. Dentre os 9% a 15% dos neoplasmas que acometem as glândulas
salivares menores, quase a metade se localiza no palato e, aproximadamente
20% nos lábios e o restante se distribui pelos demais locais da boca.
No entanto, STERNBERG apud PAIANO et al. 2004 relatam que cerca de 75% a
85% dos adenomas pleomórficos estão localizados na parótida, 5% a 10% situamse na glândula submandibular e 10% nas glândulas salivares menores. Destes,
60% a 65% estão no palato, 15% na mucosa jugal, e 10% na língua e assoalho da
boca.
NEVILLE et al. 1998 relatam que este tumor representa de 38 a 43% dos tumores
relacionados às glândulas salivares menores. Cerca de 53 a 77% dos tumores de
parótida e 44 a 68% dos tumores de glândula submandibular são adenoma
pleomórfico.
LOURO, R. S. et al. 2002; SHAFER, W. G., 1987 afirmam que o AP é o
neoplasma de glândula salivar mais freqüente, constituindo aproximadamente
90% de todos os casos de tumores benignos das glândulas salivares e 50% de
todas as neoplasias (incluindo as malignas) originárias das glândulas salivares
maiores e menores.
No estudo feito por REGEZI et al. apud OLIVEIRA et al. 2009 foram encontrados
150 tumores benignos de glândulas salivares menores, sendo que 119 (79%)
foram diagnosticados como adenomas pleomórficos. A idade média de
acometimento foi de 44,4 anos e a área mais comum de localização foi o palato
duro.
LOURO, R. S. et al. 2002, afirmam que quando esta lesão afeta glândulas
salivares menores, o local de acometimento mais freqüente é a região de palato
duro, seguido do lábio superior, língua, assoalho de boca e região retromolar.
BOROS et al. 2004 relatam que o adenoma pleomórfico acomete 75 a 85% das
vezes o lobo superficial da glândula parótida, seguindo a glândula submandibular
em 8% e as glândulas salivares menores em 7 a 15%.
Nas localizações menos usuais, a maioria dos tumores são malignos: cerca de
85% na sublingual, aproximadamente 92% na língua e 100% dos neoplasmas
situados no rebordo alveolar e tuberosidade (BOROS et al. 2004).
Deve-se ressaltar que, embora seja o acometimento das glândulas salivares
menores menos freqüente do que o das maiores, cerca de 46% dos neoplasmas
das glândulas salivares menores se mostraram malignos, comparados com os não
mais de 15% das parótidas (BOROS et al. 2004).
Quanto ao comprometimento das glândulas menores, o tumor geralmente tem um
diâmetro menor do que um ou dois centímetros. Quando compromete o palato
(localização intra-oral mais comum), os tumores são encontrados comumente na
região póstero-lateral, no limite entre o palato duro e mole. Apresentam-se
inicialmente como nódulos sésseis, indolores, consistentes à palpação e
relativamente fixos e bem delimitados. Em algumas zonas podem ser moles ou
flutuantes, podendo haver ulceração secundária e sangramento devido a fatores
mecânicos ligados à mastigação (NOGUEIRA et al. 2001; TEIXEIRA et al., 2007)
como no caso descrito que apresentou 20 cm de diâmetro.
SHAFER et al. 1987 relatam que o adenoma pleomórfico do palato pode parecer
fixado ao osso subjacente, mas não é invasivo. Em outras áreas, o tumor é
comumente móvel e facilmente palpável. No caso citado, o AP não se apresentou
invasivo ao osso subjacente.
LAWALL, M. A. et al. 2007 afirmam que inicialmente o tumor é móvel, exceto
quando ocorre no palato duro, apresentando crescimento lento e assimétrico,
porém com o crescimento vai perdendo sua mobilidade, podendo tomar
proporções grotescas como no caso citado.
A história contada pelo paciente é, geralmente, de um nódulo pequeno, indolor,
que começa a aumentar lentamente de tamanho, às vezes mostrando crescimento
intermitente (SHAFER et al. 1987).
Corroborando com SHAFER et al. 1987, NOGUEIRA et al. 2001 relatam que o
paciente geralmente chega ao consultório reclamando de um nódulo pequeno,
indolor (podendo haver um desconforto local), que tem um crescimento lento, e
por vezes intermitente.
SHAFER et al. 1987 relatam também que, geralmente, é uma lesão nodular,
irregular, e de consistência firme, embora, às vezes, possam ser palpadas áreas
de degeneração cística quando estas são superficiais.
SHAFER et al. 1987 afirmam que o adenoma pleomórfico das glândulas salivares
acessórias intrabucais raramente atinge um tamanho acima de 1 a 2 cm de
diâmetro. Graças ao fato deste tumor causar dificuldades ao paciente durante a
mastigação, fala e respiração, ele é detectado e tratado mais cedo do que os
tumores das glândulas salivares maiores. No caso citado, apesar do diagnóstico
precoce, o tratamento foi realizado 3 anos após a biópsia incisional devido a
negligência da paciente.
NOGUEIRA et. al 2001 relatam que na glândula parótida os tumores tipicamente
não apresentam fixação nem aos tecidos profundos nem à pele suprajacente.
Inicialmente surge como uma lesão móvel, porém perde essa mobilidade com o
crescimento. Ocorrem mais freqüente no lobo superficial (90%) com rara paralisia
do nervo facial e se apresentam como uma tumefação no ramo mandibular à
frente da orelha, formando uma massa nodular irregular de consistência firme,
tipicamente lobulada e é envolvida por uma pseudocápsula. Tem uma superfície
lisa e bocelada e que dificilmente sofre ulceração secundária, a menos que a
superfície seja traumatizada. Por vezes, podem ser palpadas áreas de
degeneração cística.
BOROS et al. 2004 relatam que o tecido compacto do tumor, com áreas
brancacentas e pequenas áreas de cor acinzentada, é a tradução macroscópica
da grande densidade populacional de células e a diferença de cores dá a
aparência nodular ao tumor, sendo que as áreas cinzas azuladas são indicativas
da transformação condróide do estroma. Esses nódulos sugerem a origem
multifocal ao tumor. Estudos em cortes seriados e finos, entretanto, demonstram
que os nódulos aparentemente descontínuos juntam-se por finas hastes.
Histologicamente, algumas áreas apresentam células cubóides dispostas em
tubos ou estruturas ductiformes, que mostram notável semelhança com o epitélio
normal dos ductos. Frequentemente há proliferação de epitélio, em cordões ou
lâminas em volta destas estruturas tubulares. Em outras áreas, as células
tubulares assumem uma forma estrelada, poliédrica ou fusiforme, e podem ser
relativamente escassas. Células epiteliais pavimentosas são relativamente
comuns e mostram pontes intercelulares típicas e, algumas vezes, verdadeiras
pérolas de ceratina (SHAFER et al. 1987).
NEVILLE et al. 1998 relatam que sob o ponto de vista histopatológico, todos os AP
demonstram combinações de células epiteliais, mioepiteliais, e estroma. Pode
existir grande diversificação microscópica de um tumor para o outro e em
diferentes áreas de uma mesma lesão. Há uma aparência variável do epitélio, com
estruturas ductais e císticas, além de ninhos ou ilhas de células.
O estroma é tipicamente eosinófilo e hialinizado, podendo mostrar áreas fibrosas,
mixóides, cartilaginosas e ósseas. As células mioepitelias são responsáveis pela
produção desta matriz extracelular pleomórfica (NEVILLE et al., 1998).
CAPELARI et al. 2005 afirmam que o tratamento cirúrgico excisional do adenoma
pleomórfico deve ser o de escolha, contando com um consenso de todos os
autores pesquisados, sendo imperativo um exame físico detalhado e, a realização
da biópsia excisional ou aspirativa para o correto diagnóstico.
O tratamento dos adenomas pleomórficos em crianças deve ser o mesmo dos
adultos, sendo destinado à remoção completa do tumor que geralmente coincide
com a área da biópsia excisional, com remoção do periósteo ou do osso
adjacente, caso haja envolvimento. As taxas de recorrência estão atribuídas às
técnicas cirúrgicas inadequadas ou à ruptura da cápsula fibrosa do adenoma,
deixando células tumorais no sítio da lesão (OLIVEIRA et al. 2009). O tratamento
utilizado no presente relato foi o mesmo indicado para pacientes adultos.
Ao contrário das lesões em palato duro, que devem ser removidas junto com a
mucosa de revestimento adjacente, as do palato mole podem, muitas vezes,
serem tratadas com êxito através da enucleação ou excisão extracapsular.
Por invadir, na grande maioria das vezes apenas os tecidos moles, dificilmente há
uma
indicação
para
remoção
do
tecido
ósseo,
com
a
Tomografia
Computadorizada e os exames por imagens sendo de grande importância para a
localização e demarcação exata da lesão (CAPELARI 2005), como demonstrado
neste trabalho.
Como estes tumores são radiorresistentes, a radiação pelos raios X traz pouco
benefício e está, portanto, contra-indicada. (SHAFER et. al 1987).
A recidiva de tais lesões é incomum, porém, se a técnica cirúrgica não for bem
executada as possibilidades de recorrência podem chegar a 30% dos casos. São
raras as situações de transformação do AP numa lesão maligna, podendo variar
de 2 a 22 % dos relatos (CAPELARI et al. 2005).
CARVALHO, 2001 relata que os AP apresentam tendência à recidiva nos casos
em que a sua excisão não é realizada de maneira adequada, havendo a
persistência de segmentos tumorais com margens de ressecção comprometidas,
relatadas nos laudos anatomopatológicos.
O fator determinante para recidiva não é o período de evolução da lesão em que o
tratamento cirúrgico é realizado, a taxa de recorrência do tumor varia de acordo
com a técnica cirúrgica utilizada (LAWALL et al. 2007).
O acompanhamento pós-operatório do caso são fundamentais para sua completa
resolução e verificação de quaisquer alterações (CAPELARI et al. 2005) e o
controle pós- operatório deve ser de cinco anos (LAWALL et al. 2007).No caso
citado, um acompanhamento periódico foi realizado para detecção de uma
possível recidiva da lesão.
Corroborando com esses autores, OLIVEIRA et al. 2009 relatam que
acompanhamento de rotina pós- operatória é necessário devido ao risco de
transformação maligna (2 a 3%), que ocorrem principalmente nos casos de
recorrência tumoral ou em casos com longo tempo de evolução.
A heterogenicidade do padrão morfológico é um de seus aspectos mais
característicos, o que pode causar dificuldade de diagnóstico, principalmente nas
biópsias incisionais (SHAFER et al. 1987).
No caso citado foi realizada a remoção cirúrgica sob anestesia geral devido ao
tamanho da lesão.
O prognóstico, quando a cirurgia é realizada adequadamente, pode chegar a até
95% de índice de cura (SHAFER et al., 1987 ; NEVILLE et al., 1998; LAWALL et
al. 2007).
4.CONCLUSÃO
Após uma exaustiva Revisão de literatura, concluímos que uma avaliação
detalhada da queixa dos pacientes, um exame físico bem executado, os exames
por imagem e, os achados microscópicos são fundamentais para o diagnóstico e
planejamento
do
tratamento.
Uma
técnica
cirúrgica
minuciosa
e
o
acompanhamento pós- operatório, também, são essenciais para obtenção de
sucesso no tratamento do adenoma pleomórfico.
Embora o adenoma pleomórfico seja um tumor benigno de glândula salivar, a
realização do exame histopatológico é de extrema importância, uma vez que as
características clínicas dessa lesão podem ser semelhantes às presentes em
tumores malignos.
As alterações patológicas das glândulas salivares assim como o seu tratamento
devem ser de conhecimento do cirurgião-dentista, pois diagnósticos precoces
resultam na maioria dos casos em tratamentos mais conservadores e melhor
prognóstico para o paciente.
É portanto, de responsabilidade do cirurgião uma grande parte do sucesso do
tratamento desse tipo de neoplasia, uma vez que a recidiva pode ocorrer, inclusive
também em razão da permanência de um resíduo de cápsula ou mesmo da
própria lesão.
A orientação dos pacientes e a observação pós- operatória também são de grande
valia no acompanhamento dos casos de adenomas pleomórficos.
O diagnóstico e tratamento cirúrgico levam o paciente à cura, demonstrando a
importância da integração entre as diversas especialidades odontológicas e
médicas envolvidas, como a Estomatologia, Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial, Patologia e Radiologia. Em virtude da característica de recidiva do
adenoma pleomórfico, uma avaliação periódica do paciente deve ser realizada.
Além disso, a possibilidade de transformação maligna, principalmente nos casos
com longo tempo de evolução e naqueles em que ocorrem recidivas, não pode ser
negligenciada.
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