UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Terapia Ocupacional
Ana Paula da Silva Tavares
Bruna Mara Nunes Watanabe
Thaís Cristina de Oliveira
A TERAPIA OCUPACIONAL FAVORECENDO O
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, AO
INTERVIR PRECOCEMENTE, EM CRIANÇAS COM
PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA.
LINS-SP
2008
Ana Paula da Silva Tavares
Bruna Mara Nunes Watanabe
Thaís Cristina de Oliveira
A TERAPIA OCUPACIONAL FAVORECENDO O DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR, AO INTERVIR PRECOCEMENTE, EM CRIANÇAS
COM PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Banca Examinadora do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, curso de Terapia
Ocupacional sob a orientação da Professora
Esp. Renata Tunes Antoneli e a Professora
Mestranda Jovira Maria Sarraceni
LINS-SP
2008
Oliveira, Thais Cristina; Tavares, Ana Paula da Silva; Watanabe,
Bruna Mara Nunes
A Terapia Ocupacional favorecendo o desenvolvimento
O52t
neuropsicomotor, ao intervir precocemente com crianças com
Paralisia Braquial Obstétrica / Thais Cristina de Oliveira; Ana Paula
da Silva Tavares; Bruna Mara Nunes Watanbe.-- Lins, 2008.
124 p. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em
Terapia Ocupacional, 2008.
Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Renata Tunes Antoneli.
1.Paralisia
Braquial
Obstétrica.
2.
Desenvolvimento
Neuropsicomotor . 3. Intervenção precoce. 4. Terapia Ocupacional. I
Título.
ANA PAULA DA SILVA TAVARES
CDU 615.851.3
BRUNA MARA NUNES WATANABE
THAÍS CRISTINA DE OLIVEIRA
A TERAPIA OCUPACIONAL FAVORECENDO O DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR, AO INTERVIR PRECOCEMENTE, EM CRIANÇAS
COM PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de Bacharel em Terapia Ocupacional.
Aprovada em: ____/______/_____
Banca Examinadora:
Prof(a) Orientadora (a): Renata Tunes Antoneli
Titulação: Especialização Lato Sensu em Terapia Ocupacional
Uma visão
dinâmica em neurologia
Assinatura:______________________________________
1º Prof(a):_______________________________________________________
Titulação :_______________________________________________________
Assinatura:_____________________________________
2º Prof(a):_______________________________________________________
Titulação: _______________________________________________________
Assinatura:_____________________________________
DEDICATÓRIA
AOS MEUS PAIS:
Dedico esse trabalho a vocês, que são os maiores
merecedores dessa conquista, que não é somente minha, mas sim
nossa, pois juntos nos doamos para que essa realização
acontecesse. Agradeço por abrirem mão de muitos sonhos seus para
que os meus pudessem ser realizados, e para que eu hoje, pudesse
ter a perspectiva de um futuro melhor e menos tortuoso por que
passaram, mas jamais menos glorioso.
Sou grata a Deus por tê-los como exemplo a serem seguidos por
toda a vida.
** Agora sou uma TERAPEUTA OCUPACIONAL.** De sua filha que os
AMA MUITOOO....Ana Paula
A MINHA FAMÍLIA- Ao meu irmão Gabriel, Tias,Tios,Primas,Primos e
Vózinha.
Agradeço a vocês, que tiveram ao meu lado nos momentos que
mais precisei, me dando apoio e me ajudando a realizar os meus
sonhos.
Amo TODOS vocês. Ana Paula
AS AMIGAS
Gorda)
ESPECIAIS
(Bruna
Raphela,
Jú,
Mayara,
Buh,
Thatá,
Vocês além de amigas, são anjos que Deus colocou no meu
caminho, para que essa caminhada fosse repleta de coisas boas.
Amizade nem sempre é pensar do mesmo jeito! Mas sim, abrir
mão de vez em quando! É compartilhar segredos...emoções! É
compreensão...é diversão! É contar com alguém sempre que
precisar. É ter algo em comum. É querer dar um tempo! É dar
preferência! É bater ciúmes! AMIZADE que é amizade nunca acaba!
Porque amizade não se explica, ela simplesmente existe!
Vocês fazem parte da minha vida, amuuuu muito vocês!
GOSTOOOOO!...Ana Paula
AS PARCEIRAS:
Buh e Thatá, quantas dificuldades encontramos para que esse
sonho se realiza-se. CONSEGUIMOS AMIGUINHAS!!!!!!!!!, Pois somos
fortes e persistentes. Espero que Deus ilumine cada passo da
caminhada de vocês e que tenham muito SUCESSO, pois vocês
merecem!
Contem sempre com minha amizade e carinho!! Ana Paula
DEDICATÓRIA
A minha mãe
Talvez você não saiba o quanto é importante pra mim, o
quanto eu sou grata por esses 4 anos que você me proporcionou.
Obrigada por abrir mão dos seus sonhos para tornar os meus
realidade! Essa conquista também é sua. Amo você! Buh.
A Tia Sandra
Nem preciso dizer que é minha segunda mãe né?! Obrigada por
me dar forças e não me deixar desistir nos momentos difíceis...
Suas palavras foram fundamentais! Amo você! Buh.
Ao meu pai, meu avô e avó (in memorian)
Eu sei que mesmo longe dos olhos vocês estiveram por perto
e me deram forças para chegar até aqui! Buh.
Ao meu namorado
Obrigado por não desistir de nós! Você é essencial no meu
dia a dia. Obrigado pelos conselhos, pelo carinho, por não me
deixar desanimar e até mesmo pelo silêncio quando as palavras
não confortavam mais! Te amo muitão! Buh.
As amigas... (Em especial Thatá, Mah, Kety, Jú, Selma, Lê e Ana
Paula)
Todos vocês que passaram pela minha vida nesses anos tem um
lugar especial no meu coração. Aprendi com vocês que FAMÍLIA não
precisa ter conta sanguínea, é preciso ter apenas um pouco mais
de sintonia! Com vocês dividi os melhores anos da minha vida.
Obrigado pelas risadas, pelas fofocas, pelos conselhos, pelas
causações e pelos almoços juntas. De maneira direita ou indireta
vocês fizeram parte dessa história linda!
Sucesso a todas! Amo vocês! Bju. Buh!
Às parceiras...
Nada é por acaso... Hoje é difícil olhar pra mim e não ver um
pouco de vocês! As lembranças ficarão pra sempre, mas enfim,
CONSEGUIMOS! Sucesso a todas nós! Bjus. Buh!
DEDICATÓRIA
Aos meus pais
Dedico esse momento da minha vida à vocês, que sempre me
incentivaram a estudar e crescer como pessoa, sempre com
respeito e honestidade. Todo o meu crescimento é fruto da
educação e da base familiar que vocês construíram e me
proporcionaram... Por isso estou aqui, hoje, concluindo a tão
sonhada faculdade, pelos nossos esforços e por terem acreditado
em mim... Venci mais uma etapa da minha vida !!! Sou uma
Terapeuta Ocupacional.
Amo vocês... Thais
A minha Família
Vocês sempre estiveram ao meu lado em todos os
momentos da minha vida. Agradeço a Deus sempre pela família
maravilhosa que me deu!! Obrigado por tudo. !!!
Adoooroooo... Thais
Aos meus Avós
A vocês que me cercam de muito carinho, de muito amor. Que
me fazem todas as vontades. Que me dão tudo sem nada pedir. Que
me amam mais que a si próprios. A vocês, meus queridos avós, que
Deus os abençoe cada dia mais. Que me dê a bênção de sempre têlos comigo, me dando muito amor. Vocês são para mim, um grande
exemplo de experiência, de trabalho, de honestidade, de
paciência, de fé, de firmeza, e principalmente de muito amor.
Amo muito vocês...
Ao pessoal do Sale
(Esp:
Helô, Gilda, Lucia, Luan, Bel, Jô)
Obrigado, pelas amizades.
pela alegria que sinto quando
compreensão que vocês tiveram
OBRIGADOS que aqui não caberia
Um enorme OBRIGADO por tudo que
Obrigado, pela força. Obrigado,
estou com vocês. Obrigado, pela
por mim. Enfim...! São tantos
quase nada. Adoro vocês !!!!!!
vocês fizeram por mim!
Já sinto Saudades
As Minhas Parceiras de Monografia
È meninas chegamos a mais uma etapa das nossas vidas,
passamos por muitas coisas difíceis juntas mas soubemos estar
sempre ao lado uma da outra.Obrigado por tudo, espero que
continuemos sempre unidas ... Adooorrrooo vocês !!!!
AGRADECIMENTOS
A Deus
Grandes foram as lutas, maiores as vitórias. Sempre
estiveste conosco. Muitas vezes, pensamos que este momento
nunca chegaria. Queríamos recuar ou parar, no entanto, tu
estavas presente, na alegria ou na tristeza, fazendo da
derrota uma vitória, da fraqueza uma força. Com tua ajuda
vencemos. A emoção é forte. Não chegamos ao fim, mas ao
início de uma longa caminhada.
Aos Nossos colegas de Turma
Que a distância não disperse as nossas idéias, mas as
defina, expandindo-as em prol da transformação social. O
incrível de tudo é que uma parte de nós fica, a outra
vai... Não nos dividindo, mas nos reproduzindo; cada um vai
com todos e todos ficam com um. Isso é um acréscimo mútuo.
Trocamos
idéias
e
propusemo-nos
paulatinamente,
perpetuando, dessa forma, a realidade do ser , guardando
as peculiaridades de cada um. O carinho com que nos
lembraremos de tudo o que passamos juntos,de todos os
problemas que enfrentamos, de todas as experiências que
tivemos,é tão grande que chega a ser infinito.Portanto, na
hora de despedida não diremos Adeus!Somente até breve!Se,
por acaso, lágrimas deslizarem, serão apenas da saudade que
invadirá a cada um de nós....
SAUDADESSSSSS!!!
Ana Paula, Bruna e Thais.
A nossa Orientadora Renatinha
A você que se dedicou muito para nos transmitir seus
conhecimentos e experiências, sempre com carinho, paciência
e dedicação.
No inicio, ficamos perdidas, desorientadas, mas você
nos confortou e indicou o caminho certo a ser seguido por
todos esses meses. Conseguimos!!! Vencemos mais uma etapa
em nossas vidas na qual você foi muito importante....Muito
Obrigado por tudo!!!!
Ana, Bruna, Thais.
A Paula....( olha essa Paula .....)
Esse trabalho também tem um pouquinho de você e de sua
dedicação. Já te admirávamos deste antes, hoje muito
mais!!! Obrigado pelo seu incentivo, participação e
principalmente pela alegria, que fez os momentos difíceis
mais agradáveis!!!
Ana, Bruna, Thais.
A nossa Florzinha J. B. C.
Florzinha.. Agradecemos a você por nos proporcionamos
tantos momentos de aprendizado e alegria, este trabalho só
foi possível porque você fez parte dele. A cada sorriso
seu, a cada etapa vencida, só nos incentivou ainda mais a
prosseguir com o nosso trabalho. Que Deus a Abençoe...
Sentiremos Saudades...
Tia Ana, Tia Bruna e Tia Thais.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Lesão do plexo braquial por estiramento durante a manobra do
parto
.................................................................................................
21
Figura 2:
Desenho esquemático da anatomia do plexo braquial ...........
24
Figura 3:
Preensão palmar......................................................................
37
Figura 4:
Controle de cabeça..................................................................
38
Figura 5:
Padrão postural em prono .......................................................
39
Figura 6:
Puxada para sentar..................................................................
39
Figura 7:
Retificação cervical e apoio nos antebraços ...........................
40
Figura 8:
Rolando para decúbito lateral..................................................
41
Figura 9:
Controle cervical quando puxada para sentar.........................
41
Figura 10: Padrão postural em supino ......................................................
42
Figura 11: Cabeça retificada a 90º e apoio nos antebraços.....................
42
Figura 12: Pegar voluntário .......................................................................
43
Figura 13: Apoio sobre as mãos e liberação de um membro para brincar
45
Figura 14: Reação de proteção para frente ..............................................
46
Figura 15: Padrão postural no 7º mês ......................................................
47
Figura 16: Padrão postural ao 8º mês ......................................................
48
Figura 17: Rolando para explorar o ambiente ..........................................
48
Figura 18: Apoio em móveis para assumir postura ortostática.................
49
Figura 19: Em pé com apoio no 10º mês..................................................
50
Figura 20: Deambulação com apoio de uma das mãos ...........................
52
Figura 21: Olha para o objeto ao pegá-lo .................................................
52
Figura 22: Chocalhos, varal de bichinhos, flocks......................................
70
Figura 23: Caixa de Luz, livro de textura, urso com contraste, bastões
texturizados.................................................................................................
70
Figura 24: Caixa de areia ..........................................................................
70
Figura 25: Grãos, pasta de dente .............................................................
70
Figura 26: Bola e feijão de bobath ............................................................
71
Figura 27: Espelho ....................................................................................
71
Figura 28: Piscina de bolinhas ..................................................................
71
Figura 29: Estimular ADM do membro lesado ..........................................
108
Figura 30: Estimulação Tátil......................................................................
108
Figura 31: Movimentação passiva do membro lesado (flexão e rotação exter
na de ombro)
Figura 32: Co
Evitar contraturas e estimular a ADM ..............................
contração
108
Estimular aumento do tônus .......................
109
Figura 33: Estimular ADM de membro lesado e preensão.......................
109
Figura 34: Estimular a preensão e função manual ...................................
109
Figura 35: Estimular a simetria de membro superior e preensão bimanual 110
Figura 36: Estimular o pegar voluntário e ADM do membro lesado.........
110
Figura 37: Estimular a ADM do membro lesado .......................................
110
Figura 38: Movimentação passiva
Evitar contraturas e estimular a ADM do
membro lesado ...........................................................................................
111
Figura 39: Estimular o rolar e transferência de peso................................
111
Figura 40: Estimular mudança postural
Rolar e tranferência de peso ..
112
Figura 41: Estimular o arrastar..................................................................
112
Figura 42: Preensão voluntária e função manual .....................................
112
Figura 43: Órtese
Cock-up para posicionamento ..................................
112
Figura 44: Brincando com as mãos .........................................................
113
Figura 45: Órtese para extensão de punho e favorecer a função manual
113
Figura 46: Órtese para extensão de punho ..............................................
113
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Esquemas dos principais nervos, músculos e funções...........
26
Quadro 2: Classificação da PBO ..............................................................
29
Quadro 3: Intervenção realizada, caso 1..................................................
78
Quadro 4: Intervenção realizada, caso 2 .................................................
83
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM: Amplitude de Movimento
AVD s : Atividades de vida diária
CRFDB: Centro de Reabilitação Física Dom Bosco
DNPM: Desenvolvimento neuropsicomotor
ECP: Extensor curto do polegar
ED: Extensor dos dedos
ELP: Extensor longo do polegar
ERCC: Extensor radial curto do carpo
ERLC: Extensor radial longo do carpo
FUC: Flexor ulnar carpo
H: Horas
Min: Minutos
MI: Membro inferior
MS: Membro superior
MMII: Membros inferiores
MMSS: Membros superiores
MSE: Membro superior esquerdo
OEA: Occipto-esquerda-anterior
PC: Perímetro cefálico
PBO: Paralisia Braquial Obstétrica
RN: Recém-nascido
RTCA: Reflexo tônico cervical assimétrico
RTL: Reflexo tônico labiríntico
RTCS: Reflexo tônico cervical simétrico
SIC: Segundo informações colhidas
SJRP: São José do Rio Preto
T.O: Terapeuta Ocupacional
SUMÁRIO
CAPÍTULO I - PARALISIA BRAQUIAL OBSTÈTRICA................................. 20
1
HISTÓRICO .......................................................................................... 20
1.1
Definição, Etiologia e Incidência ........................................................... 21
1.2
Anatomia do Plexo Braquial................................................................
1.3
Tipos de Lesão...................................................................................... 26
22
1.3.1 Paralisia braquial Alta ou Superior ou Erb-Duchenne .......................... 26
1.3.2 Paralisia braquial Inferior ou de Klumpke ............................................. 27
1.3.3 Paralisia Total ou Completa.................................................................. 28
1.4
Diagnóstico............................................................................................ 30
1.4.1 Diagnóstico Diferencial ......................................................................... 30
1.5
Prognóstico ........................................................................................... 31
1.6
Procedimento Cirúrgico......................................................................... 32
1.7
A Intervenção da Terapia Ocupacional na PBO................................... 32
CAPÍTULO II
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE 0 A 18
MESES............................................................................................................. 36
2
DESENVOLVIMENTO NORMAL ......................................................... 36
2.1
Primeiro Mês ......................................................................................... 37
2.2
Segundo Mês ........................................................................................ 39
2.3
Terceiro Mês .......................................................................................
40
2.4
Quarto Mês..........................................................................................
41
2.5
Quinto Mês ..........................................................................................
43
2.6
Sexto Mês ...........................................................................................
44
2.7
Sétimo Mês .........................................................................................
46
2.8
Oitavo Mês ..........................................................................................
48
2.9
Nono Mês ............................................................................................
49
2.10
Décimo Mês ........................................................................................
50
2.11
Décimo Segundo Mês.........................................................................
51
2.12
Décimo Quinto Mês.............................................................................
52
2.13
Décimo Oitavo Mês.............................................................................
53
2.2
Reflexos e Reações ............................................................................
53
2.2.1 Reflexos ..............................................................................................
54
2.2.1.1 Reflexo dos Olhos de Boneca Japonesa ..........................................
54
2.2.1.2 Reflexo Glabelar ................................................................................
55
2.2.1.3 Reflexo Magnético .............................................................................
55
2.2.1.4 Reflexo de Galant ..............................................................................
55
2.2.1.5 Reflexo de Marcha Automática..........................................................
56
2.2.1.6 Reflexo Tônico Labiríntico .................................................................
56
2.2.1.7 Preensão Palmar ...............................................................................
56
2.2.1.8 Reflexo de Procura ou dos quatro pontos cardeais ..........................
56
2.2.1.9 Reflexo de Sucção.............................................................................
57
2.2.1.10 Reflexo de Vômito............................................................................
57
2.2.1.11 Reflexo de Mordida..........................................................................
57
2.2.1.12 Reflexo de Moro...............................................................................
57
2.2.1.13 Extensão Cruzada ...........................................................................
58
2.2.1.14 Preensão Plantar .............................................................................
58
2.2.1.15 Babinsk ou cutâneo plantar .............................................................
58
2.2.1.16 Reflexo Tônico Cervical Assimétrico ou Magno Kleijn ....................
59
2.2.1.17 Reflexo Tônico Cervical Simétrico...................................................
59
2.2.2.1 Reações .............................................................................................
59
2.2.2.2 Reação cervical de retificação...........................................................
59
2.2.2.3 Reação positiva e negativa de suporte .............................................
60
2.2.2.4 Reação labiríntica de retificação........................................................
60
2.2.2.5 Reação corporal de retificação ..........................................................
60
2.2.2.5.1 Agindo sobre o corpo......................................................................
60
2.2.2.5.2 Agindo sobre a cabeça ...................................................................
61
2.2.2.6 Reação de Landau.............................................................................
61
2.2.2.7 Reação de anfíbio..............................................................................
61
2.2.2.8 Reação de equilíbrio ..........................................................................
61
2.2.2.9 Reação de paraquedas .....................................................................
62
2.2.2.10 Reação de proteção.........................................................................
62
CAPÍTULO III
INTERVENÇÃO PRECOCE ................................................. 63
3
CONCEITUAÇÃO................................................................................. 63
3.1
Objetivos e Finalidades......................................................................... 64
3.2
A intervenção precoce e a Terapia Ocupacional................................
66
CAPÍTULO IV - A PESQUISA......................................................................... 68
4
INTRODUÇÃO....................................................................................
68
4.1
Características do local da pesquisa .................................................... 69
4.2
Fotos ilustrativas referentes aos recursos terapêuticos utilizados para o
desenvolvimento das terapias ......................................................................... 69
4.3
Casos em estudo .................................................................................. 71
4.3.1 Caso 1 ................................................................................................... 71
4.3.1.1 Anamnese ............................................................................................ 71
4.3.1.2 Avaliação.............................................................................................. 73
4.3.1.3 Relatório de visita domiciliar ................................................................ 74
4.3.1.4 Dados referentes às terapias............................................................... 75
4..3.2 Caso 2.................................................................................................... 79
4.3.2.1 Anamnese ............................................................................................ 79
4.3.2.2 Avaliação.............................................................................................. 80
4.3.2.3 Dados referentes às terapias............................................................... 81
4.4
A Palavra dos Profissionais .................................................................. 83
4.4.1 Depoimento do Médico Ortopedista A sobre a Paralisia Braquial
Obstétrica e a intervenção da Terapia Ocupacional............................. 83
4.4.2 Depoimento do Médico Ortopedista B sobre a Paralisia Braquial
Obstétrica e a intervenção da Terapia Ocupacional............................. 84
4.4.3 Depoimento da
Terapeuta Ocupacional sobre a Paralisia Braquial
Obstétrica e intervenção da Terapia Ocupacional................................ 85
4.4.4 Depoimento da Fisioterapeuta sobre a Paralisia Braquial Obstétrica e a
intervenção da Terapia Ocupacional ..................................................... 86
4.4.5 Depoimento do Médico Neurologista sobre a Paralisia Braquial Obstétrica
e a intervenção da Terapia Ocupacional ............................................... 86
4.5
A palavra da Mãe .................................................................................. 87
4.6
Parecer sobre os casos ........................................................................ 87
4.7
Discussão.............................................................................................. 89
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO ................................................................... 91
CONCLUSÃO .................................................................................................. 92
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 93
APÊNDICES ................................................................................................... 96
ANEXOS .......................................................................................................... 114
GLOSSÁRIO................................................................................................... 119
RESUMO
Há muito tempo a Paralisia Braquial Obstétrica (PBO), vem sendo
estudada por diferentes pesquisadores, Hipócrates já citava recém nascido
(RN) com dificuldades em movimentar os braços. A PBO é uma lesão do plexo
braquial do recém-nascido que acontece no momento do parto, causada pela
tração da cabeça do mesmo durante o parto ou por um mau posicionamento. O
plexo braquial é formado por raízes nervosas que vai de C5 a T1 e, é
responsável pela inervação sensitiva e motora do membro superior, causando
assim uma paralisia flácida parcial ou total do membro lesado, dependendo do
nível da lesão, podendo ser classificada em: paralisia braquial alta ou superior
ou de Erb Duchene, paralisia braquial inferior ou de Klumpke, e paralisia total
ou completa. Desta maneira a PBO acarreta um atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) da criança, sendo necessário a intervenção precoce
e o uso de atividades que promovam aquisições das etapas
neurospsicomotoras da criança de acordo com a idade. O terapeuta
ocupacional visa proporcionar a criança, meios para o aprendizado motor e
sensorial acontecer, buscando a maior independência possível da criança,
visando uma melhor qualidade de vida e sua integração ao meio. O presente
trabalho tem por objetivo, demonstrar os benefícios proporcionados pela
terapia ocupacional, ao intervir precocemente em crianças com PBO. Para
demonstrar que a terapia ocupacional, ao intervir precocemente favorece o
DNPM dessas crianças, foi utilizado como método de pesquisa o estudo de
dois casos, no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco de Lins, na clinica de
Terapia Ocupacional com análise e descrição dos resultados obtidos após
intervenção terapêutica. Utilizou-se uma sala equipada com recursos
terapêuticos necessários ao desenvolvimento das terapias. Os atendimentos
foram realizados no período de maio a setembro, duas vezes por semana por
um período de 45 min cada sessão. A pesquisa mostra que com a elaboração
de um programa terapêutico adequado, aliada a oferta de estímulos e
orientação familiar, a Terapia Ocupacional, favorece o DNPM de crianças com
seqüela de PBO
Palavras
chave:
Paralisia
Braquial
Obstétrica.
Desenvolvimento
Neuropsicomotor. Intervenção Precoce. Terapia Ocupacional.
ABSTRACT
For a long time the Paralysis Obstetric Brachial (WBC), has been studied
by different researchers, Hippocrates already quoted newborn (RN) with
difficulties in moving his arms. The WBC is an injury of the brachial plexus
newborn is that happening at the time of birth, caused by the pull of the head of
it during delivery or by a bad position. The brachial plexus is formed by nerve
roots that correspond of C5 to T1, and is responsible by sensory and motor
nerve of the upper limb, thus causing a flaccid or total paralysis of the injured
limb, depending on the level of injury and may be classified in: brachial
paralysis high or higher or Erb Duchene, lower brachial paralysis arm Klumpke,
and total or complete paralysis. Thus the WBC carries a delay in the
development neuropsychomotor (DNPM) of the child, if appropriate early
intervention and the use of activities that promote purchases of steps
neurospsicomotoras the child according to age. The occupational therapist aims
to provide the child the means to motor and sensory learning, seeking the
greatest possible independence of the child, seeking a better quality of life and
their integration to emrronment. This work has the goal to demonstrate the
benefits offered by occupational therapy, to intervene early in children with
WBC. To demonstrate that the occupational therapy, to intervene early favors
the DNPM of these children, was used as a search`s method, the study of two
cases in the Center for Physical Rehabilitation of Don Bosco Lins, Occupational
Therapy at the clinic, with description and analysis of results obtained after
therapeutic intervention. It was used a room equipped with resources needed
for the development of therapeutic treatments. The consultations were
conducted in the period from May to September, twice a week to a period of 45
minutes each session. The research shows that with the development of an
appropriate therapeutic program, coupled the offer of incentives and guidance
family, the Occupational Therapy, favors the DNPM of children with sequelae of
WBC
Keyword: Polio Obstetric Brachial. Development Neuropsicomotor. Early
Intervention. Occupational Therapy
INTRODUÇÃO
A Paralisia Braquial Obstétrica é uma lesão que ocorre no plexo braquial
do recém-nascido no momento do parto, causada pela tração da cabeça do
recém-nascido durante o parto ou um mau posicionamento intra-uterino.
O plexo braquial é formado por raízes nervosas que vai de C5 a T1 e, é
responsável pela inervação sensitiva e motora do membro superior, causando
uma paralisia flácida parcial ou total do membro, dependendo do nível da
lesão.
O desenvolvimento neuropsicomotor normal envolve uma série de
aquisições motoras e mentais, de acordo com a faixa etária, onde novas
habilidades e novos comportamentos surgem através da interação da criança
com o meio em que vive. A seqüência de aquisição de habilidades é
geralmente invariável durante a infância, porém, o ritmo dessas aquisições
difere de criança para criança.
A Paralisia Braquial Obstétrica acarreta um atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor da criança. Para tanto, faz-se necessário a intervenção
precoce e o uso de atividades que promovam a aquisição das etapas
neuropsicomotoras da criança de acordo com a idade.
A intervenção precoce refere-se a diversas atividades com o objetivo de
estimular as capacidades da criança o mais cedo possível, dar apoio a família e
oferecer um acompanhamento nas aquisições, atuando na prevenção e/ou
minimização de problemas relacionados ao desenvolvimento neuropsicomotor.
Sendo assim segue-se o seguinte questionamento: a Terapia Ocupacional ao
intervir precocemente em duas crianças com Paralisia Braquial Obstétrica,
pode favorecer o desenvolvimento neuropsicomotor das mesmas?
Portanto, em resposta a esta questão foi levantada a seguinte hipótese
norteadora do trabalho: a Terapia Ocupacional, ao intervir precocemente,
através da utilização de recursos terapêuticos, como atividades motoras,
sensoriais e perceptivas, compatíveis com a idade, orientações familiares,
oferta de estímulos de acordo com a necessidade individual, pode favorecer o
desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com paralisia braquial obstétrica
e minimizar seqüelas inerentes a patologia.
Para demonstrar a veracidade do pressuposto de que a Terapia
Ocupacional,
ao
intervir
precocemente
favorece
o
desenvolvimento
neuropsicomotor de crianças com Paralisia Braquial Obstétrica, utilizou-se
como método de pesquisa o estudo de dois casos, no Centro de Reabilitação
Física Dom Bosco, na clínica de Terapia Ocupacional, com análise dos
resultados da intervenção terapêutica e evolução do quadro, assim como
levantamento bibliográfico para referencial teórico. Os métodos e técnicas
serão abordados no Capítulo IV.
O presente trabalho está assim estruturado:
Capítulo I
Aborda aspectos sobre a patologia em estudo e a atuação
da Terapia Ocupacional.
Capítulo II
Descreve as fases do desenvolvimento neuropsicomotor e
as aquisições previstas no período de 0 a 18meses, bem como os reflexos e
reações.
Capítulo III
Aborda sobre a Intervenção Precoce e correlaciona com a
Terapia Ocupacional.
Capítulo IV
como
a
Terapia
Descreve, analisa os dados pesquisados e demonstra
Ocupacional
ao
intervir
precocemente
favorece
o
desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com seqüelas de PBO.
Para finalizar segue-se a proposta de intervenção e as considerações
finais.
CAPÍTULO I
PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA
1
HISTÓRICO
A Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) é reconhecida e estudada há
séculos. Desde muito antes, Hipócrates já citava recém-nascidos (RN) com
dificuldade de movimentar os braços, porém o ginecologista Smellie, em 1764,
já relatou brevemente uma criança com paralisia bilateral, sendo essa a
primeira referência sobre PBO (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007,
p.216).
Foi relatada também a relação entre o trauma durante o parto e a
paralisia ocorrida.
A maioria das lesões do plexo braquial em crianças é causada por
trauma no parto. Essas lesões são chamadas de Paralisia de Erb, que é
indicativa de lesões na quinta e sexta raízes do plexo braquial e Paralisia de
Klumpke que afetam a face mais distal do membro superior (LEHMAN;
MCCORMACK in PEDRETTI; EARLY, 2005).
Mais de um século depois, em 1872, Duchenne de Boulong empregou o
termo paralisia de origem obstétrica, e descreveu a paralisia de raízes
superiores. Baseado nas características semelhantes com a paralisia flácida
total do membro superior (MS) seguida ao trauma, correlacionou a paralisia
superior do braço do neonato com a tração excessiva ocorrida no plexo
braquial durante o parto (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007;
GALBIATTI; FALOPPA, in SIZÍNIO, XAVIER, 2003).
Já em 1874, Heinrich Erb descreveu o quadro clínico da PBO do tronco
superior, onde a lesão acomete especificamente as raízes de C5 e C6, sendo
denominada então paralisia de Erb.
Em 1885, Klumpke descreveu a paralisia do tronco inferior,
acometendo as raízes de C8 a T1, a qual é considerada a mais rara entre os
tipos existentes. Klumpke fez também pela primeira vez a associação com a
síndrome de Claude Bernard
Horner descrita como alterações pupilares que
ocorrem no mesmo lado do membro acometido (SANTOS in CAVALCANTI,
GALVÃO, 2007; GALBIATTI, FALOPPA in SIZÍNIO; XAVIER, 2003).
1.1
Definição, Etiologia e Incidência
A paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma lesão do plexo braquial
do recém-nascido que ocorre no momento do parto. Em sua maioria,
há uma combinação de tração e compressão do plexo braquial,
causando uma distensão e até ruptura das raízes nervosas.
Caracteriza-se como uma paralisia flácida, parcial ou total do membro
superior (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p.216).
A PBO é uma paralisia do membro superior que ocorre em decorrência da
lesão do plexo braquial. Portanto, é reconhecida como uma lesão traumática
em
decorrência à
tração
da
cabeça
do
bebê
durante
o
parto
e
conseqüentemente, acarretará lesão das raízes nervosas, sendo que a má
adaptação intra-uterina também pode ser causa.
Fonte: Nascimento, 2005, p.138.
Figura 1: Lesão do plexo braquial por estiramento
durante a manobra do parto.
Blakiston (1982, p.782) define PBO como Paralisia do braço devido à
lesão do plexo braquial durante o parto .
Em vista disso, devem-se considerar alguns fatores que aumentam o
risco de uma lesão durante o parto. Entre elas estão os bebês muito grandes e
de alto peso (4 kg), extração de cesárea difícil, bebês sedados e uso de
fórceps.
Para Dimeglio (1990, p.140) a PBO:
Trata-se de uma paralisia neonatal do plexo braquial que ocorre num
contexto de parto difícil, mas que pode acontecer também durante um
parto normal. Paralisia mais ou menos difusa, tem como
características: possível regressão que pode ser total em 18 meses,
freqüente persistência das seqüelas nos músculos C5 e C6, existência
de atitudes viciosas fixadas pelas retrações.
Os fatores de risco que predispõem ao aparecimento dessa lesão são:
obesidade materna, aumento de peso excessivo durante a gravidez, diabetes
materna, macrossomia fetal, mãe com idade avançada, baixa estatura materna,
uso de fórceps durante o parto e feto com apresentação podálica (SANTOS in
CAVALCANTI; GALVÃO, 2007; GALBIATTI ; FALOPPA in SIZÍNIO; XAVIER
2003).
Atualmente a incidência desses casos varia de 0,9 a 2,3 casos por 1.000
nascidos vivos, o que contradiz autores que consideram que a incidência de
PBO diminuiu devido à melhora no manuseio obstétrico durante partos difíceis,
ou mesmo pelo aumento do número de parto cesáreas.
Quanto ao lado acometido, existe uma pequena predominância do
lado direito, o que pode estar relacionado com a apresentação
occipto-esquerda-anterior (OEA), que é mais comum, e predispõe ao
choque do ombro direito contra o púbis da mãe, durante a manobra
de expulsão (GALBIATTI ; FALOPPA in SIZÍNIO; XAVIER, 2003,
p.830).
Sendo assim, pode-se constatar que mesmo com melhores condições
obstétricas, a ocorrência de casos de PBO, atualmente ainda é significativa,
levando em consideração as evoluções da medicina, o que se considera um
dado preocupante, pois sabe-se que a PBO pode acarretar um atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da criança.
1.2
Anatomia do Plexo Braquial
O plexo braquial é formado pela união das raízes nervosas ventrais que
vão de C5 a T1, segmentos medulares, emergindo entre os músculos escalenos
anterior e médio. Para Santos (in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007) os ramos de
C5 e C6 formam o tronco superior, o ramo de C7 corresponde ao tronco médio,
e os ramos de C8 a T1 formam o tronco inferior (quadro 1).
Cada tronco se subdivide em uma porção anterior e outra, posterior.
As divisões anteriores do tronco superior e do médio formam o
cordão lateral, e a divisão anterior do cordão inferior continua como
cordão medial (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p.216).
As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao
fascículo lateral e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo
posterior. Dos fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do MS.
Os fascículos estão localizados na região infraclavicular profundamente
ao músculo peitoral e recebem essas denominações por sua relação anatômica
com a artéria axilar (GALBIATTI; FALOPPA in SIZÍNIO; XAVIER, 2003 p.831).
O gânglio simpático que está abaixo da raiz de T1, denominado gânglio
cervicotorácico ou estrelado, exerce relação importante com o plexo braquial,
pois ele mantém comunicações com T1, portanto, lesões nessa região levam à
diminuição da função do sistema nervoso simpático, o que levará ao
predomínio do parassimpático, resultando em ptose palpebral, enoftalmia e
miose, que caracterizam sinal de Claude Bernard - Horner (SANTOS in
CAVALCANTI; GALVÃO, 2007; GALBIATTI; FALOPPA in SIZÍNIO; XAVIER,
2003).
Embaixo do músculo peitoral, os cordões envolvem artéria axilar, que
serve como influência para a determinação dos cordões em lateral, medial e
posterior (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p.216).
O cordão posterior dá origem aos nervos radial (C6, C7 e C8) e axilar
(C5). Já do cordão lateral origina o nervo musculocutâneo e o restante deste se
une à parte do medial, formando o nervo mediano. O cordão medial dá origem
ao nervo ulnar, sendo que parte dele forma o nervo mediano, ao passo que se
junta com parte do cordão lateral (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007;
GALBIATTI; FALOPPA in SIZÍNIO; XAVIER, 2003).
R - raízes, T - tronco, D - divisões, C - cordão, N
nervo.
Fonte: Santos, 2007, p. 217
Figura 2: desenho esquemático da anatomia do plexo braquial.
O quadro a seguir, apresenta o esquema dos principais nervos,
músculos, e funções acometidas na lesão do plexo braquial.
Nervo
Músculo
Função
Axilar (C5)
Deltóide
Abdução do ombro
Subescapular (C7)
Redondo menor
Rotação externa ombro
Toracodorsal
Subescapular
Adução ombro
Redondo menor
Adução ombro
Grande dorsal
Adução ombro
Tríceps Braquial
Extensão cotovelo
Ancôneo
Extensão cotovelo
Braquiorradial
Flexão cotovelo
ERLC
Extensão punho e abdução
(C7,C8)
Radial (C6,C7,C8)
dedos
ERCC
Extensão punho e abdução
dedos
ED
Extensão falange proximal II
aV
EV
Extensão falange proximal 5º
dedo
continua
continuação
EVC
Extensão punho e adução
dedos
ELP
Extensão falange proximal 2º
dedo
Musculocutâneo
Abdutor longo do polegar
Abdução polegar
ECP
Extensão falange polegar
Supinador
Supinação antebraço
Coracobraquial
Flexão ombro
Braquial
Flexão cotovelo
Bíceps braquial
Flexão cotovelo
Peitoral maior
Adução e rotação interna
(C5, C6)
Peitoral lateral (C5)
ombro
Ulnar (C8,T1)
Flexor ulnar carpo- FUC
Flexão punho e adução mão
Flexor profundo dedos
Flexão falange distal 3º , 4º e
5º
Palmar curto
Tenciona
pele
região
hipotênar
Abdutor 5º dedo
Abdução 5º dedo
Flexor curto 5º dedo
Flexão 5º dedo
Oponente 5º dedo
Flexão e rotação 5º dedo
Adutor do polegar
Adução polegar
Flexor curto polegar
Flexão polegar
Interósseos dorsais
Abdução dedos (exceto 5º
dedos),
flexão
falange
proximal e extensão falange
média e distal dos dedos).
Interósseos palmares
Adução dedos (exceto 3º
dedos),
flexão
falange
proximal e extensão falange
média e distal dos dedos.
Lumbricais 3º e 4º
Flexão falanges proximais e
extensão falanges médias e
falanges distais do 3º e 4º
dedos
Mediano
(C6, C7, C8, T1)
Pronador redondo
Pronação antebraço
Pronador quadrado
Pronação antebraço
Flexor radial carpo
Flexão punho e abdução dos
continua
continuação
dos dedos
Palmar longo
Tenciona aponeurose palmar
Flexor superficial dedos
Flexão falange média dedos
Flexor profundo dedos
Flexão falange distal dedos
Flexor longo polegar
Flexão polegar
Flexor curto polegar
Flexão polegar
Abdutor curto polegar
Abdução polegar
Oponente polegar
Oposição polegar
Lumbricais 1º e 2º
Flexão falange proximal e
extensão falange média e
distal do 2º e 3º dedos.
Fonte: Santos, 2007, p.217.
Quadro1: Esquema dos principais nervos, músculos e funções.
1.3
Tipos de Lesão
Existem três tipos de classificação para a PBO que se apresentam sob
formas clínicas distintas, de acordo com a localização e gravidade da lesão
neuronal : Paralisia Alta, ou de Erb-Duchenne, Paralisia Baixa ou de Klumpke e
Paralisia Completa.
1.3.1
Paralisia Braquial Alta ou Superior ou Erb-Duchenne
Lesão das raízes nervosas de C5 a C6.
É o tipo mais comum de PBO correspondendo de 80 a 90 % dos casos
encontrados, sendo resultado da tração dos troncos superiores (C5, C6). É
caracterizada pela flacidez e rotação interna do ombro que o impede de realizar
o movimento ativo de abdução, dificuldade em supinação caracterizando a
pronação de antebraço, cotovelos em extensão, punho e dedos ligeiramente
fletidos.
Segundo Blakiston (1982), Paralisia de Erb é definida como Paralisia do
Plexo Braquial Superior.
Paralisia do Plexo Braquial Superior: Composição e rotura das raízes
do 5º e 6º nervos cervicais, geralmente por lesão do parto; atinge
principalmente as funções dos bíceps, do deltóide, do braquial e do
músculo braquiorradial, havendo perda da abdução e da rotação
externa do braço e debilidade da função e da supinação do
antebraço. Há perda da sensibilidade nas superfícies deltóide e radial
do braço e do antebraço. A paralisia pode ser transitória ou
permanente, conforme o grau da lesão (BLAKISTON, 1982, p. 783).
Para Salter (2001) o resultado da lesão da paralisia muscular do recémnascido (RN) é a não movimentação ativa no braço afetado, permanecendo
este em posição de rotação interna.
As crianças portadoras da lesão não apresentam o reflexo de moro e
biciptal, porém, há capacidade de preensão e força de antebraço, presença da
sensibilidade tátil e dolorosa, mas nas extremidades não há fenômenos
vasomotores.
Os portadores podem se recuperar até aproximadamente aos 18 meses,
mas se o desequilíbrio muscular persistir, as deformidades tornam-se fixas
ocorrendo o aparecimento das contraturas e alterações osteomusculares,
limitando assim a rotação externa, a abdução de ombro e flexão dos cotovelos
(PARALISIA OBSTÉTRICA, [s.d.]).
1.3.2
Paralisia Braquial Inferior ou de Klumpke
Lesão das raízes nervosas de C8 a T1.
Nesta o movimento do ombro e cotovelo estão preservados, porém
existe um acentuado déficit sensitivo e motor da mão, com perda sensorial e há
a presença da Síndrome de Horner.
Devido à paralisia da musculatura dos flexores dos punhos e dedos, não
há a presença do reflexo palmar, porém os reflexos de moro e biciptal estão
preservados.
Fraqueza dos pequenos músculos da mão e dos músculos flexores
do punho, acarretando mão em garra e diminuição ou perda da
sensibilidade do tipo ulnar, em virtude da lesão da oitava raiz cervical
e da primeira raiz torácica ou do tronco inferior do plexo braquial;
habitualmente causada por traumatismo de parto; prognóstico é
favorável (BLAKISTON, 1982, p. 783).
1.3.3
Paralisia Total ou Completa
Lesão das raízes nervosas de C5 a T1.
É caracterizada pela flacidez de todo o membro e a não resposta a
estímulos sensitivos. Não há presença de nenhum reflexo decorrente da
gravidade da lesão, há fenômenos vasomotores como palidez ou vermelhidão
da pele.
Além da lesão total do plexo, existe o comprometimento do gânglio
cervicotorácico ou estrelado, ocorrendo assim, a Síndrome de Horner,
caracterizada pela ptose palpebral, miose pupilar e diminuição da sudorese.
Há perda completa da sensibilidade e paralisia completa de todo o
membro superior, além do mais, pode haver a síndrome de HORNER
devido à lesão das fibras simpáticas da primeira raiz torácica.
(SALTER, 2001, p.336).
Tipo
Raízes
Erb- Duchenne
C5 a C7
Paralisia alta
Manifestações
O braço que foi acometido permanece
ao lado do corpo.
80 a 90% dos casos
encontrados
O ombro fica rodado internamente,
cotovelo estendido e punho e dedos
Tem
melhor
ligeiramente fletidos.
prognóstico
Há perda da abdução do ombro e
Evolução
rotação externa do braço.
espontânea
favorável
Incapacidade para flexão do cotovelo e
supinação do antebraço.
Ausência do reflexo bicipital e de Moro
no lado acometido.
continua
continuação
Tem preservada a força do antebraço e
capacidade de preensão.
Há
possibilidade
de
deficiência
sensorial na face externa do braço.
Klumpke
C8 e T1
Flexão do cotovelo e supinação
É mais raramente
do antebraço.
encontrada
Acometimento dos músculos da mão
com ausência do reflexo palmar.
Reflexos bicipital e radial presentes.
Síndrome de Horner (ptose palpebral,
miose
pupilar
e
diminuição
da
sudorese) quando há envolvimento
das fibras simpáticas cervicais e dos
espinhais torácicos.
Completa
C5 a T1
O membro superior acometido está
Prognóstico
mais
flácido, com reflexos assimétricos ou
desfavorável
ausentes.
É o segundo tipo
Pode-se
mais encontrado
sinais
apresentar
também
com
vasomotores
palidez
ou
vermelhidão da pele.
Evolução
espontânea
desfavorável
Fonte: Santos, 2007, p.218.
Quadro 2: Classificação da PBO.
1.4
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado pelo exame físico da criança, história de
trauma obstétrico, eletroneuromiografia, ressonância magnética (SANTOS in
CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p. 219).
Segundo Souza, Barral in Freitas (2003) na avaliação física do DNPM a
criança é observada em diversas posturas, se faz uso de tecnologia assistiva,
quanto ao tônus de base, postural ou de movimento, apresenta deformidades,
reflexos, reações associadas, localização e distribuição de peso, mudanças
posturais, reações de proteção e equilíbrio, habilidades motoras, amplitude de
movimento (ADM), simetria, posicionamento dos membros, habilidades básicas
de alcance, preensão e manuseio, força muscular e sensibilidade.
O diagnóstico da PBO é essencialmente clínico neurológico, podendo
ser realizado logo após o nascimento. Recomenda-se aguardar três semanas
para definição do quadro clínico, trazendo informações dos tipos de lesões
(GALBIATTI; FALOPPA in SIZÍNIO; XAVIER, 2003).
1.4.1 Diagnóstico Diferencial
As principais causas de paralisia do MS que precisam ser diferenciadas
da PBO são:
a) Pseudoparesia: a causa mais freqüente é a fratura do úmero;
b) Amioplasia Congênita: uma das formas da artogripose múltipla
congênita. O padrão do MS se assemelha a PBO tipo Erb-Duchenne,
mas há a presença de rigidez articular e persistência de deformidade
durante o repouso;
c) Danos das células da coluna anterior, por exemplo, na Varicela
Congênita e na Atrofia Cervical Espinhal Congênita;
d) Lesões do Trato Piramidal que afetam o neurônio motor superior;
e) Lesões dos Nervos Periféricos: o mais comum é o nervo radial e a
postura do membro será de flexão de cotovelo e punho;
f) Lesões Cerebelares: podem produzir hipotonia do MS,
g) Lesão Medular: afeta o neurônio motor inferior (SOUZA; BARRAL in
FREITAS, 2003).
1.5
Prognóstico
O prognóstico da PBO depende da gravidade da lesão e a grande
maioria dos casos tem prognóstico favorável. De acordo com Sheperd,
Gherman et al e Papazian et al a recuperação completa da função motora
ocorre em mais de 90 % dos casos.
As lesões das raízes de C5 e C6 têm prognóstico mais promissor, quando
a raiz de C7 está envolvida o prognóstico é menos favorável. Se as lesões são
totais, o braço está completamente flácido e a criança apresenta Síndrome de
Horner, o prognóstico é desencorajador (SOUZA; BARRAL in FREITAS, 2003).
Em algumas situações, a paralisia regride de uma paralisia total na
fase inicial, tornando-se limitada as raízes superiores. Poucos
pacientes não apresentam alguma melhora do quadro (GALBIATTI;
FALOPPA in SIZÍNIO; XAVIER, 2003, p.834).
Todas as formas evoluem de acordo com o grau da lesão, no entanto,
quanto mais cedo a criança começar o seu processo de reabilitação, mais
favorável será a sua evolução, evitando assim, futuros problemas de esquema
corporal, limitação de movimento, hipotrofia e alteração sensitiva e vasomotora.
A instalação progressiva de uma atitude viciosa contribui para um mau
prognóstico. Se o músculo não se recuperar até os 6 meses, poderá nunca
mais contar com a sua integridade motora (DIMEGLIO, 1990 ).
Para um melhor prognóstico, é importante que a reabilitação seja
iniciada precocemente, oferecendo estímulos de acordo com a necessidade
individual, objetivando a melhora no quadro.
Segundo GALBIATTI; FALOPPA (in SIZÍNIO; XAVIER, 2003, p.834),
as lesões antigas em pacientes não tratados evoluem para seqüelas
decorrentes do desequilíbrio muscular, com deformidades
osteomusculares e contraturas musculares.
1.6
Procedimento Cirúrgico
Kenned, em 1903, introduziu o tratamento cirúrgico da lesão
obstétrica do plexo braquial. Ele relatou os resultados de três
pacientes operados aos dois meses de idade com recuperação
favorável (SOUZA; BARRAL in FREITAS, 2003, p.270).
Segundo Galbiatti; Faloppa (in SIZÍNIO; XAVIER, 2003), os pacientes
que não evoluem favoravelmente em seu quadro clínico, ou quando até o
terceiro mês de vida não recuperam a atividade do músculo bíceps braquial, é
indicado à exploração cirúrgica do plexo braquial.
Existem três principais procedimentos neurocirúrgicos realizados na
PBO. Um deles é a reconstrução do plexo braquial com enxertos. Outro é a
neurólise, que vem a ser a remoção do tecido cicatricial ao redor do nervo
lesado. E o terceiro é a neurotização, onde a extremidade distal do membro
lesado é anastomosada ou através de enxerto (SANTOS in CAVALCANTI;
GALVÃO, 2007).
1.7
A Intervenção da Terapia Ocupacional na PBO
O tratamento da criança com PBO deve ser iniciado o mais
precocemente possível. É importante iniciar o quanto antes movimentos
passivos suaves, estimulações sensoriais e orientações.
Os objetivos principais que devem compor o programa terapêutico em
casos de PBO são: posicionamento adequado, movimentação passiva,
estimulação sensorial, estimulação do desenvolvimento motor, estimulação do
brincar, estimulação das atividades de vida diária e indicação de órteses
(SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
O terapeuta ocupacional (TO) visa proporcionar à criança, meios para o
aprendizado motor e sensorial acontecer, buscando a maior independência
possível da criança, visando uma melhor qualidade de vida e a sua integração
ao meio.
Sendo assim, os principais objetivos do T.O centram-se em: criar
condições possíveis para a recuperação da atividade funcional, proporcionar
condições ambientais necessárias para os músculos poder reassumir sua
função e treinar o controle motor mediante os exercícios (LEITE, 2007).
Quando se fala em criar condições para a recuperação funcional, devese pensar em prevenir contraturas e deformidades, ocasionadas pelo desuso
ou comportamento motor adaptativo, evitando posturas viciosas e favorecendo
componentes motores e de desempenho, se não igual, próximos à
normalidade.
O posicionamento é um elemento importante no tratamento, pois previne
e minimiza movimentos desorganizados, manobras compensatórias, favorecem
movimentos funcionais, simetria e melhor exploração do ambiente.
O membro acometido deve ser posicionado em discreta abdução de
ombro, semiflexão de cotovelo, punho e dedos em repouso (SANTOS in
CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p. 220).
A movimentação passiva deve ser realizada suavemente, a fim, de
manter a mobilidade articular do membro acometido.
A estimulação para movimentação ativa deve ser realizada oferecendo
situações em que a criança tenha vontade de explorar algo, conseqüentemente
realizando o movimento. Objetos sonoros macios devem ser incorporados ao
cotidiano dessa criança e a orientação aos pais quanto às possibilidades de
oferecer o brinquedo e o brincar devem ser feitas.
Se a criança não conseguir completar toda ADM, é importante deixar
que inicie o movimento e os pais ou o terapeuta termine a movimentação.
A iniciativa de exploração traz a movimentação ativa. A movimentação
ativa traz por sua vez, força e alongamento muscular
(SANTOS in
CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p. 221).
A estimulação sensorial adequada juntamente ao trabalho motor deve
ser realizada, através de estímulos táteis, como por exemplo, a aplicação de
diferentes texturas na pele da criança.
Evidencia-se na teoria e na prática, que a PBO tem como conseqüência
um atraso no DNPM.
No caso das crianças com PBO, a dificuldade para alcance,
preensão, apoio, transferência e descarga de peso para o lado
acometido irá interferir nas aquisições, atrasando-as e/ou realizandoas de formas compensatórias. Então, um tratamento com enfoque
motor nessas dificuldades pode levar a criança a um desempenho
mais funcional e eficaz (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007,
p. 222).
Segundo Ferland (2006), a descoberta do mundo através do brincar tem
efeitos significativos sobre a evolução das habilidades da criança.
Em vista disso, é necessário que se ofereça à criança com PBO um
ambiente propício ao brincar.
As condições para que aconteça as atividades que visam as
habilidades uni e bimanuais, de destreza, de força, de preensões
diferenciadas, de transporte, de apoio e de soltar/lançar ativamente
são possíveis dentro da atividade do brincar. A repetição favorecida
pelo brincar traz aperfeiçoamento, técnica, aprendizado, melhora
motora e sensorial (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p.
223).
Portanto, o brincar provê base para a iniciativa, movimento e prazer
(SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
Vale ressaltar que as atividades oferecidas durante o brincar devem
levar em consideração as etapas do DNPM, o interesse e o prazer intrínseco
do indivíduo.
A independência nas atividades de vida diária permite a liberdade de
melhor desempenho nas tarefas educacionais, de lazer e de trabalho,
todas altamente significativas para qualquer pessoa (SANTOS in
CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p. 495).
Atividades como segurar a mamadeira, a escova de dente, a colher ou
até mesmo os brinquedos, têm um impacto significativo na vida da criança com
PBO, afinal, oferecem condições bimanuais, às crianças que possuem
dificuldade em realizá-la.
Portanto, é necessário iniciar a estimulação precoce, favorecendo a
funcionalidade do membro acometido, dos componentes de desempenho,
como grau de força muscular e ADM que envolva tais tarefas (SANTOS in
CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
O uso de órteses é um método terapêutico auxiliar de grande
importância, pois nesses casos visa prevenir e/ou corrigir deformidades, evitar
rigidez articular, contratura muscular e maximizar a função.
As órteses podem ser estáticas, para repouso e estabilidade articular e
prevenção de deformidades, e dinâmicas, para auxiliar nos movimentos
funcionais da mão (SANTOS in CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p. 224).
O TO lança mão destes dispositivos, como meio eficaz, de reabilitação,
na prevenção de deformidades e otimização da função, contribuindo para um
melhor desempenho funcional no cotidiano daqueles que apresentam PBO e
favorecendo seu DNPM.
As mais indicadas são o abdutor de polegar, faixa ou posicionamento
de supinação, de posicionamento ventral em extensão para favorecer o
engatinhar com apoio adequado e de posicionamento dorsal. (SANTOS in
CAVALCANTI; GALVÃO, 2007, p. 224).
As mesmas devem ser revistas periodicamente e freqüentemente, para
verificarem-se as necessidades de ajustes, para que continuem satisfazendo
as necessidades e objetivos citados e evitando pressões e outras alterações
prejudiciais à evolução do caso, entre elas, segundo Santos (in CAVALCANTI;
GALVÃO, 2007), situam-se as alterações circulatórias, dormências, edema e
reações alérgicas ao material selecionado.
Por
isso,
informações
trazidas
pelos
familiares
e
cuidadores
desempenham um papel fundamental, uma vez que nos trará dados sugestivos
e indicativos da reação da criança ao dispositivo auxiliar, no ambiente
domiciliar.
A abordagem da Terapia Ocupacional, em conjunto com a equipe
multidisciplinar é baseada na intervenção terapêutica precoce com orientações
familiares, manipulações e posicionamentos, objetivando o máximo de
recuperação funcional e que, ainda de acordo com Santos (in CAVALCANTI;
GALVÃO, 2007), deve ter início com o planejamento após diagnóstico da lesão
e com os encaminhamentos e/ou procedimentos que se fizerem necessários.
CAPÍTULO II
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE 0 A 18 MESES
2
DESENVOLVIMENTO NORMAL
Segundo Bee (1996) o desenvolvimento motor significa crescimento e
mudança na capacidade de realizar atividades físicas, tais como caminhar,
correr ou andar de bicicleta.
O DNPM normal envolve, portanto, uma série de aquisições motoras e
mentais de acordo com a faixa etária onde, novas habilidades e novos
comportamentos surgem através da interação da criança com o meio em que
vive.
Desenvolvimento neuro-psico-motor é a capacidade de adquirir novas
habilidades e de desenvolver tarefas cada vez mais complexas.
Abrange dimensões psicológicas, neurológicas e motoras (MARTINS;
PAULINO, 2002, p. 34).
Portanto, o desenvolvimento significa adquirir habilidades e funções de
forma crescente no que diz respeito à complexidade das ações.
As teorias tradicionais com respeito ao desenvolvimento motor
admitiram que esse desenvolvimento obedecia a uma seqüência
hierárquica e invariável, na dependência principalmente da maturação
do córtex cerebral (SHEPHERD, 1995, p. 10).
Essas teorias defendem a evolução do DNPM com progressão na
seqüência céfalo-caudal, ou seja, cabeça, tronco, membros, e próximo distal.
Atividades com menor grau de complexidade criam condições
necessárias para atividades mais complexas, que constituem um requisito
indispensável para os atos subseqüentes e gradativos no desenvolvimento da
criança (JANEZ; OLIVEIRA, 2000).
Portanto, o ser humano passa continuamente por aprendizados que
obedecem uma seqüência progressiva, onde o alcance de uma habilidade
pode ser pré-requisito para outra consecutiva.
Segundo Schwartzman (2000), essas modificações vão depender de
transformações estruturais do sistema nervoso.
Entretanto, essas transformações podem variar de uma criança para
outra.
De acordo com Gallahue, Ozmun (2003), a seqüência de aquisição de
habilidades é geralmente invariável durante a infância, porém, o ritmo dessas
aquisições difere de criança para criança, que nos faz pensar que o início do
desenvolvimento não se deve apenas ao sistema nervoso, mas também a um
sistema auto-organizado que envolve a tarefa, o ambiente e o indivíduo.
2.1
Primeiro Mês
No primeiro mês de vida do bebê, a atividade motora é em grande parte
a continuação daquela observada no período fetal, os reflexos de orientação e
sucção persistem e são desencadeados pela estimulação da região oral
(SCHWARTZMAN, 2000).
Durante o primeiro mês pode-se observar uma série de reflexos que com
o passar do tempo são substituídos por outros ou desaparecem, são eles os
reflexos de sucção e deglutição, quatro pontos cardeais, olhos de boneca,
glabelar, magnético, reflexo tônico cervical simétrico (RTCS), preensão palmar
(Figura 3), preensão plantar, reflexo tônico labiríntico (RTL), galante, moro,
positivo de apoio, marcha automática e reação de endireitamento da cabeça
(OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006).
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 37.
Figura 3: Preensão palmar.
Segundo Flehmig (2002) nessa idade o bebê permanece em estado de
vigília e a postura flexora predomina.
A postura flexora do RN é a flexão fisiológica. Predomina a simetria
(OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006, p. 2).
O neonato tem como característica postural uma atitude de flexão global
dos segmentos apendiculares superiores e inferiores. Essa atitude deve ser
invertida durante o primeiro ano de vida quando a criança experimenta diversas
reações antigravitárias (KUDO, 1994).
A cabeça do recém-nascido cai completamente para trás quando ele é
puxado para a posição sentada (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006, p. 2).
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 36.
Figura 4: Controle de cabeça.
Então pode-se dizer que o bebê no primeiro mês de vida tem pouco
controle de cabeça, não sendo suficiente para mantê-la ereta.
Segundo Gallahue, Ozmun (2003), quando o bebê nasce, ele tem pouco
controle de cabeça e dos músculos do pescoço. Se o bebê for seguro ereto
pelo tronco, sua cabeça cairá para frente. Ao final do primeiro mês, o mesmo
ganha controle sobre esses músculos, sendo então, capaz de manter a cabeça
ereta, quando apoiada na base do pescoço.
Portanto, durante o primeiro mês, o bebê aprimora o controle sobre os
músculos do pescoço, o que favorece gradativamente o controle de cabeça.
As pernas estão afastadas do quadril em rotação externa, às vezes, só
uma delas, ao passo que a outra se coloca ao lado, podendo ser rodada para
dentro (FLEHMIG, 2002, p. 111).
Para Oliveira, Oliveira (2006) nessa idade a criança move os braços, as
pernas e o corpo inteiro ao mesmo tempo, chamado movimento em bloco, isso
porque ainda não pode diferenciar movimentos separados.
Sendo assim, a criança não dissocia a cintura escapular e a cintura
pélvica.
Na posição ventral os ombros se apresentam fletidos, ou mesmo um
tanto retraídos e os braços se posicionam embaixo ou ao lado do tórax
(FLEHMIG, 2002).
2.2
Segundo Mês
Flehmig (2002) diz que os bebês nessa faixa etária, quando em supino,
apresentam o corpo em simetria, padrão flexor predominante com melhor
extensão, coloca a cabeça para os lados, os membros superiores (MMSS)
encontram-se em ângulo com o corpo, podem ser levantado, mas não chegam
à linha média.
Os membros inferiores (MMII) em rotação externa no quadril, abduzidos,
pode-se observar um membro em rotação interna mais acentuada que o outro.
A criança em prono consegue levantar ligeiramente a cabeça, coloca os
braços sobre o antebraço para apoio. O quadril está fletido com os MMII em
rotação externa, pés em dorsoflexão, podendo apresentar flexão plantar.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 38.
Figura 5: Padrão postural em prono.
Segundo Flehmig (2002) quando puxada a criança para sentar, dobra-se
os seus braços, mantém a cabeça elevada por alguns segundos, depois cai e o
tronco apresenta-se instável.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 38.
Figura 6: Puxada para sentar.
Nessa fase do desenvolvimento é notável o reflexo de moro, reflexo de
preensão palmar, principalmente quando as mãos estão fechadas e são
tocadas, estas se abrem, mas fecham-se novamente. Colocado um objeto na
mão da criança, ela o segura, não o largando, devido o reflexo de preensão
palmar.
2.3
Terceiro Mês
Nessa fase para Flehmig (2002), a criança pode virar-se para os lados
com certa rotação.
... a cabeça pode ser mantida na linha média, mas se coloca,
frequentemente e de preferência, para um lado, enquanto o tronco se
mostra virado para o lado do rosto, retraído de modo que se pode
assumir atitude assimétrica, possível de superar. Trata-se de
influência do reflexo tônico-nucal assimétrico (FLEHMIG, 2002,
p.137).
Trazem as mãos à linha média, consegue uní-las na frente do rosto e
olhar para elas.
Os MMII encontram-se afastados, com rotação externa, abduzidos e
fletidos. Pode ocorrer o reflexo de moro com abdução e rotação externa dos
braços e abertura das mãos, quando movimentar ativamente a cabeça.
Na posição prona, a criança ergue a cabeça até 45º, o apoio sobre o
antebraço não está estável, apresenta rotação externa, abdução de MMII com
flexão dos joelhos e os pés dorsofletidos ou estendidos.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 38.
Figura 7: Retificação cervical e apoio nos antebraços.
Segundo Flehmig (2002) ao levantar a criança, a cabeça acompanha
bem, porém ainda oscila. O reflexo de preensão palmar, moro, RTCA,
diminuem, mas os reflexos labirínticos e de retificação permanecem.
2.4
Quarto Mês
Flehmig (2002) diz que durante o quarto mês, o bebê na posição dorsal,
apresenta posição simétrica e então é capaz de virar para ambos os lados.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 40.
Figura 8. Rolando para decúbito lateral.
Sua cabeça mantém-se na posição média, mas freqüentemente colocase para um dos lados, preferencialmente. Quando puxada para sentar a
cabeça acompanha o movimento do corpo.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 40
Figura 9: Controle cervical quando puxada para
sentar
Nessa fase, o bebê começa a explorar mais o ambiente de forma motora
e visualmente.
Para Le Boulch (1982) a partir dos quatro meses se inicia a coordenação
olho-mão. A criança não se contenta apenas em manipular, a visão vai
desencadear uma agitação dos MMSS.
Se um objeto é trazido à proximidade da criança ela podendo vê-lo,
ocorrem, às vezes, movimentos maciços antes que a criança se estabilize, a
fim de agarrar o objeto (FLEHMIG, 2002, p. 155).
Percebe-se maior interesse da criança por tudo aquilo que ela visualiza.
As mãos são trazidas à linha média e contempladas,
coordenadamente com a atitude da cabeça e do corpo. As mãos
estão abertas, o ombro, muitas vezes, se encontra retraído, sem que,
no entanto, as mãos se fechem automaticamente. A criança brinca
com as mãos e é capaz de segurar o objeto (FLEHMIG, 2002, p.
155).
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p.39
Figura 10: Padrão postural em supino.
A partir do quarto mês a criança passa a utilizar cada vez mais suas
mãos, principalmente, para pegar objetos que estejam no seu campo visual e
para levá-los à boca. A criança olha e pega.
Segundo Flehmig (2002), a criança, na posição ventral, pode colocar-se
simetricamente e sua cabeça se ergue a aproximadamente 90° e demonstra
bastante estabilidade ao apoiar-se sobre os antebraços.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 39.
Figura 11: Cabeça retificada a 90º e apoio nos
antebraços.
...se se segurar a criança no tronco, ficam os braços em retração
escapular. Quando se ergue a criança pelas mãos, os braços ficam
ligeiramente fletidos nas articulações dos cotovelos (FLEHMIG, 2002,
p. 156).
2.5
Quinto Mês
O lactente em decúbito dorsal pode virar-se de um lado para outro e de
vez em quando, atingir o decúbito ventral. Os pés são agarrados e levados à
boca (FLEHMIG, 2002, p. 173).
Durante o quinto mês é observado que o bebê rola em bloco e consegue
pegar seus pés, podendo levá-los até sua boca.
O bebê de cinco meses é capaz de alcançar e fazer contato com objeto,
aparece o pegar voluntário. Ele segura com a mão inteira, mas não
firmemente (GALLAHUE; OZMUN 2003, p. 2004).
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 41.
Figura 12: Pegar voluntário.
De acordo com Flehmig (2002), os objetos apreendidos pelo bebê são
levados até sua boca e podem ser largados. Seu tronco se encontra simétrico,
em alinhamento com a cabeça. E seus MMII se apresentam em rotação
externa e abduzidos. Então seus movimentos se produzem coordenadamente.
A criança em decúbito ventral, já se posiciona simetricamente, a cabeça
ergue-se bem até aproximadamente 90° e possui um bom apoio sobre os
antebraços. Nessa posição existe um deslocamento de peso, com o intuito de
liberar um dos lados e estender o braço para diante (FLEHMIG, 2002).
Portanto, no quinto mês, a criança já mantém simetria e possui controle
de cabeça suficiente para sustentá-la a 90°.
A criança colabora bem se existe um bom controle da cabeça. A
cabeça é bem elevada para diante e pode depois girar para o lado.
Os pés estendem-se durante o ato. Os braços estão fletidos ou
móveis na articulação do cotovelo (FLEHMIG, 2002, p. 175).
Para Flehmig (2002), sentada, a criança apresenta estabilidade
incipiente do tronco, seu dorso ainda não estende completamente, mas em um
curto espaço de tempo o mesmo pode estender-se. E seus braços são
colocados à frente, a fim de apoiar-se.
Com relação às reações de equilíbrio a criança possui um bom apoio
com sustentação do peso, entretanto seus braços não podem ser trazidos para
diante para que esta consiga assumir o peso completo (FLEHMIG, 2002).
A criança ri e produz sons inarticulados. Pára de chorar quando ouve
música. Conversa sozinha. Forma novas combinações de sons (FLEHMIG,
2002, p. 181).
Então, com cinco meses a criança utiliza a linguagem para manter um
contato social com pessoas conhecidas.
A criança tornou-se mais estável, embora possa não realizar ainda
movimentos em posição ereta (fase instável). Tenta mover-se contra
a gravidade sempre melhorando o controle da cabeça. Rotação
incipiente e boa reação postural. A criança começa a investigar o
ambiente com seus meios (FLEHMIG, 2002, p.182).
2.6
Sexto Mês
O sexto mês de vida da criança é a etapa em que vão desaparecendo as
respostas reflexas, fazendo com que a criança consiga movimentos mais
localizados e segmentares. Os reflexos primitivos facilitam aquisições como
preensão, coordenação olho-mão, entretanto, a persistência dos mesmos vai
impedir que aquisições possam surgir e interferir no desenvolvimento de
padrões motores mais complexos, diferenciado e voluntário (DILEO apud
SCHWARTZMAN, 2000).
Aos seis meses, então, a maioria dos reflexos primitivos tendem a
desaparecer, dando lugar a padrões motores complexos, contribuindo, assim,
com o DNPM da criança.
No sexto mês, a criança, em decúbito dorsal, pode virar-se, passando da
posição dorsal para ventral, vira-se de ambos os lados, porém, na maioria dos
casos tem preferência por um lado. Seu tronco é retificado no sentido da linha
média e as pernas estendem-se bem. Nota-se que o decúbito dorsal já não é
preferido nesta idade (FLEHMIG, 2002).
A criança vira-se, às vezes, do decúbito ventral para o dorsal, caindo de
início, porém, não em bloco e sim com rotação (FLEHMIG, 2002).
Sendo assim, com seis meses, a criança já não rola mais em bloco,
como no quinto mês, mas sim, realizando uma dissociação de cintura pélvica e
escapular.
Em decúbito ventral a cabeça eleva-se muito bem. Posição média de
90°. O tronco está estendido e o quadril apóia-se na base (FLEHMIG, 2002, p.
184).
Quanto ao sentar, nesta idade, a criança já senta sem o auxílio das
mãos, porém por um período não muito longo. A criança também pode se jogar
para trás, assemelhando-se isso a um convite à brincadeira (FLEHMIG, 2002).
Reações posturais da cabeça sobre o corpo e do corpo sobre o corpo já
bem desenvolvidas. Quando perder o equilíbrio, a criança recupera-se, isto é,
reequilibra-se quando vai cair (FLEHMIG, 2002, p.188).
Nessa idade a criança já estende os braços, utiliza ainda toda superfície
da mão e passa objetos de uma mão para outra, ou seja, além da linha média
(FLEHMIG, 2002).
Apóia-se sobre as mãos, pode passar seu peso para uma só mão,
deixando a outra livre para brincar.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 41.
Figura 13: Apoio sobre as mãos e liberação de um
membro para brincar.
As mãos estão abertas, os dedos já bem preparados para atividades
mais finas. A criança começa a pegar objetos com os dedos em pinça
(FLEHMIG, 2002, p.189).
A criança também brinca com sua imagem no espelho e cada vez se liga
em cadeias rítmicas de sílabas, chegando a dizer, papai e mamãe
inespecificamente, ri e arrulha alto (FLEHMIG, 2002). Demonstra dessa
maneira um bom contato com o ambiente.
Este mês parece constituir um segmento evolutivo muito importante.
A posição ortostática torna-se mais estável, mais equilibrada nos
decúbitos dorsal e ventral. As modificações de posição ampliam o
horizonte da criança, que se faz muito mais interessada e curiosa
(FLEHMIG, 2002, p. 191).
Os reflexos primitivos dessa etapa são: o reflexo de preensão plantar, o
reflexo cutâneo plantar em extensão e Landau e as reações são as de
retificação da cabeça sobre o corpo, endireitamento do corpo sobre o corpo,
postural de fixação e de proteção para frente (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006).
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.
Figura 14: Reação de proteção para frente.
2.7
Sétimo Mês
Segundo Flehmig (2002), o bebê ao sétimo mês não fica mais em
decúbito dorsal, pode estender os dois braços, erguendo a cabeça para
sinalizar que quer se levantar. Não existe predominância de padrão flexor e
extensor.
Em decúbito ventral ela levanta bem a cabeça, desloca o seu peso e
puxa a perna para ficar ereta. Repete constantemente o que já exercitou. Virase nesta posição ao redor, inclina-se para trás quando deseja que fosse para
diante. Estende um braço a fim de pegar um objeto (FLEHMIG, 2002).
Stoppard (1995), diz que a criança pode sustentar o peso numa das
mãos quando deitada de bruços, sentar-se sem apoio, levantar a cabeça
quando deitada de costas e sustentar todo peso nos joelhos e quadris quando
elevada no ar.
...apresenta bom equilíbrio quando se inclina para frente. Quando
inclinada passivamente para o lado, os braços e as mãos estendemse para equilibrar-se, sem que haja ainda uma rotação muito boa.
Pernas em abdução, os quadris muito bem fletidos (FLEHMIG, 2002,
p.194).
Nessa fase a criança já alcança objetos, rola, rasteja ou engatinha.
Passa de supino para prono e arrasta-se para frente.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.
Figura 15: Padrão postural no 7º mês.
Os objetos menores e maiores são agarrados quase sempre com a
palma da mão. Já existe boa coordenação dos músculos oculares,
boa coordenação olho-mão, já acompanha em todos os planos
(OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006, p.4).
Segundo Flehmig (2002), as crianças quando levantadas pela axila
tentam equilibrar-se, mas por um curto período. Seu quadril apresenta-se bem
estendido, flexível com inclinação para o lado, apresentam movimentos
compensatórios. Estágios motores melhores, com boa abdução do quadril e
mobilidade das articulações. Nessa faixa etária as reações posturais da cabeça
sobre o corpo e vice-versa são mais nítidas, há bom equilíbrio tanto na postura
dorsal como ventral e sentada.
... a criança consegue diariamente uma melhora do equilíbrio,
constantemente experimentada até que ponto pode ir. Quando há
deslocamento, estabelece-se o equilíbrio mediante regulação e
contra-regulação. As reações de apoio então ajudam. Boa disposição
para o salto, reação de Landau muito boa (FLEHMIG, 2002, p.200).
Segundo Flehmig (2002), a criança começa a dizer as primeiras sílabas,
emitir sons e gosta de contar muita coisa, repete ruídos próprios.
Tomam contato com o meio mediante troca de olhares, diverte-se em
reconhecer pessoas, diverte-se com a sua imagem no espelho. Presta atenção
quando ouve um ruído, vira-se para onde vem o ruído.
Começam a selecionar as pessoas que lhe agradam, a descoberta do
ambiente para essas crianças provoca curiosidade e diversão.
2.8
Oitavo Mês
Segundo Flehmig (2002), a criança pode passar da posição ventral, para
a posição que vai engatinhar, mesmo ainda sem segurança e sem rotação.
Vira-se em círculo em volta do mesmo eixo. As pernas movem-se livremente,
resultado da rotação externa do quadril.
A criança senta-se, passa da posição ventral para a sentada virando-se
de lado, aparece reação de proteção para os lados.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.
Figura16: Padrão postural ao 8º mês.
Se a criança se senta, pode apoiar-se com rotação muito boa para
diante e lateralmente. Dorso reto e bom controle do seu próprio eixo, todos os
movimentos já se mostram coordenados (FLEHMIG, 2002, p.205).
Segundo Stoppard (1995), a criança pode tentar mover-se, estica-se
para pegar um objeto, balança o corpo para frente e para trás, gosta de
sustentar o próprio peso em pé, rola para explorar o ambiente.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.
Figura 17: Rolando para explorar o ambiente.
Essas crianças não apresentam bom equilíbrio, mas ergue-se apoiada, é
observável ainda o reflexo de preensão plantar.
... a criança apoiada caminha com passos titubeantes; largada, senta-se
e tenta novamente erguer-se, sobretudo tenta alcançar alguma coisa
(FLEHMIG, 2002, p. 209).
Para Flehmig (2002), as crianças apresentam boa colocação da cabeça
no espaço, boas reações posturais, equilíbrio bom nas posições dorsal e
ventral.
Segundo Stoppard (1995), as crianças gostam de fazer barulho batendo
os brinquedos, refinou-se os movimentos a ponto de rasgar papel, pode
segurar firmemente um objeto entre os dedos.
Toca e apalpa objetos, aprende a conhecer materiais e a distinguir
superfícies agradáveis e desagradáveis, com reações de conforto e
desconforto. Agarra objetos estreitos com o polegar e indicador;
preensão em garra. A supinação é possível, os ombros movem-se
quase livremente em todos os planos. Extensão para diante possível
(FLEHMIG, 2002, p.212).
Segundo Flehmig (2002), nessa fase as crianças falam sílabas duplas,
imitam sons próprios e os que ouvem, sorri, olha desconfiada para
desconhecidos, apresentam sinais de estranheza.
2.9
Nono Mês
Segundo Oliveira; Oliveira (2006), as crianças nessa faixa etária quase
nunca assumem a posição dorsal e ventral. Sentam-se estavelmente e quando
perdem o equilíbrio reagem com contra-movimento do corpo.
Agarram em móveis para ficar em pé, permanecendo pouco tempo
nessa posição e caem.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.
Figura18: Apoio em móveis para assumir
postura ortostática.
Ficam em pé com maior estabilidade e apresentam bom equilíbrio
quando seguradas sentada ou em pé, apóiam-se sobre os quatro membros,
locomovendo-se com maior rapidez.
Flehmig (2002), afirma que essas crianças apresentam tônus regulado,
podendo realizar movimentos e manter atitudes. As articulações são móveis,
preparadas para posição ereta. Possuem boa posição da cabeça no espaço,
bom esquema corporal, bom equilíbrio na posição dorsal, ventral e sentada,
pode voltar de uma posição assimétrica para uma simétrica.
Segundo Stoppard (1995), os movimentos dessas crianças estão se
tornando mais complexos, podem começar a apontar com o dedo, pode
inclinar-se para frente e apanhar pequenos objetos.
A criança apresenta contato visual, sorri e olha atenciosamente para as
pessoas, quando não tem medo, entende perguntas simples. Se lhe perguntam
onde está a mamãe? , olha na direção desta. Observa os estranhos com
cepticismo. Toda interferência no que deseja é respondido com choro, recusa o
contato social, quando não quer, esconde-se atrás de objetos, coloca objetos
em vasos e tira-os para fora.
2.10 Décimo Mês
Ao décimo mês as crianças dormem em posição dorsal ou ventral,
viram-se, para ambos os lados, sentam-se sozinha com bom equilíbrio, elas
deslizam para diante em redor do próprio eixo. Começam a ficar em pé sozinha
ou segurando em objetos. Quando apoiadas, dão passos para o lado e caem.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 43.
Figura19: Em pé com apoio no 10º mês.
Ás vezes, a criança já se larga, mas ainda não pode dar nenhum
passo. Na maior parte das vezes, anda ao longo dos móveis. Já é
bem estável. Da posição em pé já se senta com bons estádios
motores intermediários. Da posição em pé passa com freqüência para
o engatinhar (FLEHMIG, 2002, p.237).
Segundo Stoppard (1995), já começa a apanhar objetos com o polegar e
indicador, demonstra curiosidade para investigar brinquedos barulhentos e
outros sons.
A criança olha para os objetos em todas as direções e tenta apanhá-los
em todas as posições em que permanece com bom equilíbrio, olha para aquilo
que pega, traz as mãos à linha média, troca os objetos de uma mão para a
outra. Pronuncia algumas sílabas como mamãe e papai , emite sons. Ri alto
ou sorri, mas recusa o contato que lhe é desagradável, gosta de se esconder e
começa a brincar com os outros (STOPPARD, 1995).
Ainda para Stoppard (1995), nessa fase a criança já começa a pegar na
colher para comer sozinha, segura xícara com as duas mãos e bebe sozinha,
tem boa coordenação óculo-manual, pega objetos e olha o que tem nas mãos,
possui bom contato visual, manifesta sua vontade, seleciona as pessoas e
recusa contatos indesejáveis.
É curiosa, diverte-se com a descoberta que faz, o que, em certas
condições, pode ser perigoso, obrigando a maior vigilância por parte
da mãe. Mostra-se grata a qualquer colaboração que se lhe ajuste as
necessidades (FLEHMIG, 2002, p. 240).
2.11
Décimo Segundo Mês
Nessa fase as crianças já começam a engatinhar como urso, até pôr-se
de pé, sentam e levantam livremente e apóiam-se para qualquer lado.
Permanecem em pé paradas sem apoio, e caminham quando estão
apoiadas em uma das mãos.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 44.
Figura 20: Deambulação com apoio de
uma das mãos.
Segundo Stoppard (1995), as crianças começam a conseguir andar,
quando engatinham, em vez de utilizarem os joelhos, apóiam-se nas mãos e
nos pés, em um andar de urso. Dizem duas ou três palavras com significado,
são capazes de reconhecer objetos em um livro e apontá-los. Começam a
entender perguntas simples.
As crianças começam a atirar objetos, conseguem fazer linhas com
lápis, construir torres de blocos.
A criança olha para o objeto a ser pego, atinge-o mesmo quando está
distante, junta os MMSS e MMII na linha média, brinca com os mesmos.
Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 44.
Figura 21: Olha para o objeto ao pegá-lo.
Apalpa diferentes objetos, mostrando reações de conforto e desconforto
a diferentes materiais (FLEHMIG, 2002).
Nessa fase do desenvolvimento, as crianças já compreendem o
significado do não , conseguem lembrar de alguns rituais como tchau e
beijos , ficam zangadas, principalmente quando lhes são retirados brinquedos.
2.12 Décimo Quinto Mês
Nessa fase, as crianças não ficam por muito tempo em prono ou supino,
preferem
a
posição
ortostática,
sentam-se
sozinhas
com
equilíbrio,
engatinham, porém, esse não é o meio utilizado para se locomover.
As crianças começam a caminhar livremente, mas não possuem
completamente o equilíbrio, porém modificam e adaptam seu espaço no meio,
conseguem subir escadas (FLEHMIG, 2002, in STOPPARD, 1995).
...já conhece partes do corpo e objetos num livro, pode emitir sons de
animais e tentará tirar as roupas, se lhe for pedido. Adquire entre
outras, a capacidade de identificar a figura de um gato, como gato de
brinquedo e um animal vivo, todos como gatos (Stoppard,1995,p.28).
Começam a segurar xícaras e beber dela sozinhas, sem derramar muito.
Já comem, com colher, sozinhas. Apresentam boa coordenação motora fina e
óculo manual, tentando virar páginas de revistas.
2.13
Décimo Oitavo Mês
Geralmente as crianças nessa fase apresentam boa mobilidade,
adaptam-se às posições e às mudanças.
Segundo Stoppard (1995), a criança reconhece várias figuras e
fotografias de objetos, pode apontar e entender pedidos, tenta imitar o que vê,
consegue subir escadas sem ajuda com os dois pés em cada degrau, mas
necessita de apoio, corre, anda para trás, apresenta mais equilíbrio.
Entre vários movimentos novos, a criança, consegue virar as páginas de
um livro de duas a três delas por vez e fica fascinado por zíperes e outros tipos
de fechos. Consegue alimentar-se sozinho, incluindo o uso da xícara sem
derramar nenhum líquido. Também gosta de pintar com os dedos e de rabiscar
(STOPPARD, 1995).
2.2
Reflexos e Reações
Os reflexos e reações são respostas automáticas em resposta a um
estímulo específico.
Reflexo é toda e qualquer resposta automática e imutável a um
determinado estímulo. Esta resposta não pode ser alterada ou
adaptada de acordo com as necessidades ou circunstâncias. Possui
um arco reflexo fixo, cuja resposta também é fixa. Reação é toda e
qualquer resposta automática a um estímulo. Esta resposta não é
específica e, portanto pode ser adaptável de acordo com as
circunstâncias, uma vez que, é mutável (OLIVEIRA, 2007, p.01).
Podem-se dividir os reflexos em duas categorias, os reflexos adaptativos
e os reflexos primitivos.
... há muitos reflexos adaptativos que ajudam o bebê a sobreviver no
mundo em que nasceu. Os reflexos de sugar e engolir são
proeminentes nesta categoria. Assim como o reflexo de enraizamento
a virada automática da cabeça em direção a qualquer toque na
bochecha, um reflexo que ajuda o bebê a colocar o mamilo na boca
durante a amamentação (BEE, 1996, p. 91).
Alguns reflexos adaptativos podem persistir por toda a vida.
... os reflexos primitivos, são assim chamados por serem controlados
pelas partes mais primitivas do cérebro, a medula e o mesencéfalo,
que estão quase totalmente desenvolvidas no nascimento, por
exemplo, se você fizer um ruído e assustar um bebê de alguma outra
maneira verá que ele abre os braços e arqueia as costas, um padrão
que é parte do reflexo de moro ou de susto. Esfregue a sola do seu
pé e verá que ele abre os dedos e depois os encolhe, o chamado
reflexo de Babinsk (BEE, 1996, p. 91).
Com o amadurecimento das estruturas cerebrais, esses reflexos
começam a desaparecer. Geralmente isso ocorre por volta dos 6 meses. Após
o desaparecimento desses reflexos, começa a se perceber as reações.
Segundo Bee (1996), quando esses reflexos persistem além da idade
esperada para seu desaparecimento, pode ser um sinal de algum problema
neurológico, e este deve ser investigado.
2.2.1 Reflexos
2.2.1.1 Reflexo dos Olhos de Boneca Japonesa
Aparece no RN, desaparecendo até o primeiro mês. Observa-se com a
rotação lateral da cabeça que os olhos permanecem na mesma posição, não
acompanhando o movimento (ROGANTE; MIARELLI, 2001).
Segundo Flehmig (2002), com a rotação lenta da cabeça, os olhos se
movimentam em direção oposta. Já, se o movimento for mais rápido, pode
aparecer o nistagmo.
2.2.1.2 Reflexo Glabelar
Aparece no RN, desparecendo no segundo mês. Para desencadear
esse reflexo, comprime-se a glabela do RN, conseqüentemente os olhos irão
fechar-se simetricamente (OLIVEIRA, 2007).
2.2.1.3 Reflexo Magnético
Aparece no RN, desaparecendo no segundo mês. Ocorre quando o
dedo do examinador entra em contato com a sola do pé da criança, com seus
joelhos e quadris fletidos. Como resposta, ao se retirar o dedo do examinador,
haverá extensão dos MMII e o pé do RN permanecerá colado no dedo do
examinador (OLIVEIRA, 2007 in FLEHMIG, 2002).
2.2.1.4 Reflexo de Galant
Aparece no RN, desaparecendo até o segundo mês. Estimula-se com o
dedo a musculatura paravertebral de um dos lados. Em resposta, o mesmo
curva o tronco para o lado estimulado de forma que a concavidade volta-se à
direção do estímulo (OLIVEIRA, 2007).
2.2.1.5 Reflexo de Marcha Automática
Aparece no RN, desaparecendo até o segundo mês. Esse reflexo pode
ser observado quando o bebê é mantido em pé, segurado pelo tronco. Ao tocar
a sola do pé na superfície, o RN, flete um dos MMII e estende o outro. Com a
sucessão desse movimento, parece que o bebê caminha.
A criança é mantida verticalmente, com as mãos do examinador no
tronco. Se se comprimir a sola do pé de uma perna sobre o suporte,
flete-se esta perna ao contato e a outra estende-se, tocando, então, o
suporte e fletindo-se, a perna antes fletida estende-se. Este
movimento alternadamente dá a impressão de marcha (marcha
automática). A parte superior do corpo da criança é mantida
ligeiramente para diante (FLEHMIG, 2002, p. 18).
2.2.1.6 RTL
Aparece no RN, desaparecendo até o segundo mês. Na posição supina
ocorre hipertonia extensora. Com a hiperextensão da cabeça é observável a
extensão de todo o corpo, abdução dos MMSS e abertura da boca dificultando
a respiração. Na posição prona, ocorre hipertonia flexora e observa-se a flexão
e adução dos MMSS, o quadril e os MMII podem estar fletidos ou permanecer
em extensão e adução (ROGANTE; MIARELLI, 2001 in FLEHMIG, 2002).
2.2.1.7 Preensão Palmar
Aparece no RN, desaparecendo no quarto mês. Para desencadear este
reflexo, estimula-se a superfície interna da palma da mão, em resposta a
criança fechará a mão, permanecendo assim até o final do estímulo
(OLIVEIRA, 2007).
2.2.1.8 Reflexo de Procura ou dos quatros pontos cardeais
Aparece no RN e desaparece por volta do quarto mês. É observado
quando é estimulado um dos cantos da boca do RN, e em resposta, a cabeça
vira-se na direção do estímulo (OLIVEIRA, 2007)
2.2.1.9 Reflexo de Sucção
Aparece no RN, desaparece por volta do quarto mês. Esse reflexo é
desencadeado quando propicia-se estímulos nos lábios ou posição anterior da
língua. Em resposta, observam-se movimentos rítmicos de sucção realizados
pela criança (OLIVEIRA, 2007).
2.2.1.10 Reflexo de Vômito
Aparece no RN, desaparece até o sétimo mês. Ocorre quando a parte
superior da língua é estimulada, e em resposta, a criança irá apresentar
náuseas. O primeiro sinal desse reflexo é o arregalar dos olhos (OLIVEIRA,
2007).
2.2.1.11 Reflexo de Mordida
Aparece no RN, desaparece até o 7º mês ou com o aparecimento da
mastigação. É desencadeado ao realizar uma pressão na região superior da
gengiva. Em resposta, é observado um fechar e abrir rítmico da mandíbula
(OLIVEIRA, 2007)
2.2.1.12 Reflexo de Moro
Aparece no RN, enfraquecendo a partir do quarto mês e desaparecendo
até o 7º mês (Oliveira, 2007).
Esse reflexo é desencadeado, quando ocorre a mudança da posição da
cabeça, esta cai para trás, o bebê assusta-se, junta os braços e flete o corpo.
(BRAZELTON, 1981).
Segundo Flehmig (2002), o reflexo de moro apresenta-se em duas
fases. Na primeira ocorre a extensão, abdução e elevação dos MMSS, abertura
da boca e extensão dos dedos em forma de leque. A segunda consiste no
fechamento da boca e flexão dos MMSS.
2.2.1.13 Extensão Cruzada
Aparece no RN e desaparece até o sexto mês, enfraquecendo a partir
do 4º mês. É observado quando mantém-se o joelho estendido, estimula-se a
planta do pé do RN e em resposta, o membro inferior oposto flexiona-se em
direção ao abdômen e em seguida estende-se, com aproximação do pé ao
local do ponto estimulado (OLIVEIRA, 2007).
2.2.1.14 Preensão Plantar
Aparece no RN, desaparecendo no décimo mês. É observado quando é
dado um estímulo abaixo dos artelhos da criança, obtendo como resposta a
flexão dos mesmos. (ROGANTE; MIARELLI, 2001)
2.2.1.15 Babinsk ou cutâneo plantar
Aparece no RN, desaparece até o primeiro ano, observável quando
estimulado a parte externa da planta do pé. Em resposta, ocorre uma
hiperextensão dos dedos ou uma flexão destes, sendo este menos comum
(BRAZELTON, 1982).
2.2.1.16 RTCA ou Magno de Kleijn
Aparece no 2º mês, desaparecendo até o quarto mês. Esse reflexo é
desencadeado quando ocorre a lateralização da cabeça.
O braço do lado da face estende-se, o outro braço flete numa mesma
posição de esgrimista e a perna do lado da face pode dobrar-se em flexão
(BRAZELTON, 1981, p. 55).
2.2.1.17 RTCS
Aparece no quarto até o sexto mês de idade. Quando a criança realiza a
flexão da cabeça, observa-se simultaneamente a flexão dos MMSS e extensão
dos MMII. Com a hiperextensão da cabeça, é observável a extensão dos
MMSS e flexão dos MMII (OLIVEIRA, 2007).
2.2.2.1 Reações
2.2.2.2 Reação cervical de retificação
Aparece no RN, desaparecendo até o terceiro mês. Na posição supina,
ao lateralizar a cabeça para um lado, ativa ou passivamente, ocorrerá uma
rotação em bloco do corpo na direção para qual a cabeça foi virada.
Já em prono ocorrerá à extensão, lateralização da cabeça e liberação
das vias respiratórias.
O amadurecimento dessa reação provocará a extensão progressiva da
cabeça e a liberação dos MMSS gradativamente. (OLIVEIRA, 2007)
2.2.2.3 Reação positiva e negativa de suporte
Aparece no RN, desaparecendo por volta do quarto mês. A reação
positiva é observada quando a criança é segurada na posição ortostática,
fazendo-a saltar várias vezes. Em resposta, ocorrerá o aumento do tônus
extensor dos MMII e flexão plantar. A reação negativa é observada quando a
criança é segurada na posição ortostática no ar, e em resposta, há um
aumento do tônus flexor do membro inferior (ROGANTE; MIARELLI, 2001).
2.2.2.4 Reação labiríntica de retificação
Aparece entre o quarto e sexto mês. É observada quando o bebê
levanta a cabeça estando na posição prona, e mais tarde fortalece, assim é
capaz de levantar a cabeça em supino (OLIVEIRA, 2007).
2.2.2.5 Reação corporal de retificação
Aparece em torno do sexto ao oitavo mês.
2.2.2.5.1 Agindo sobre o corpo
Ocorre quando vira-se a cabeça para um lado, a criança será capaz de
começar o movimento pelo ombro, seguido pelo quadril ou vice e versa. Essa
reação permitirá a criança iniciar o rolar por uma das cinturas, resultando em
uma dissociação (OLIVEIRA, 2007).
2.2.2.5.2 Agindo sobre a cabeça
Ocorre diante de estímulos táteis, pressão no corpo e no membro. O
bebê é capaz de elevar a cabeça em direção ao estímulo, reforçando a reação
labiríntica de retificação (OLIVEIRA, 2007).
2.2.2.6 Reação de Landau
Evidenciada do quinto ao décimo segundo mês. É observada quando a
criança é segurada na posição horizontal por baixo do tronco, mantendo-a no
ar. Em resposta a criança ergue-se e as pernas a acompanham tanto na flexão
como na extensão (ROGANTE; MIARELLE, 2001).
2.2.2.7 Reação de anfíbio
Aparece a partir do sexto mês, permanecendo por toda a vida. É
observado quando colocada a criança em decúbito ventral e o examinador
ergue e gira um lado da pelve. Em resposta ocorrerá a flexão desse membro e
a extensão do membro contralateral (OLIVEIRA, 2007).
2.2.2.8 Reação de equilíbrio
Aparece por volta do sexto mês, e aprimora-se até os 18 meses. A
reação de equilíbrio sobrepõe as reações de retificação. Podem ser
observadas nas seguintes posições: sentada, gato e em pé. É testada com o
uso de uma prancha, e em resposta, a criança irá restabelecer o equilíbrio
perturbado (OLIVEIRA, 2007 in ROGANTE; MIARELLI, 2001).
2.2.2.9 Reação de paraquedas
Aparece no sexto mês. Observada ao segurar a criança suspensa no ar,
o examinador suspende a criança em direção ao solo. Em resposta a criança
estenderá os braços para apoiar-se (OLIVEIRA, 2007 in ROGANTE;
MIARELLI, 2001).
2.2.2.10 Reação de proteção
Aparece entre o sexto e décimo mês.
A criança será observada
sentada. O examinador estimula a criança a pegar algum objeto ou proporciona
um leve desequilíbrio em diferentes posições: para frente, para os lados e para
trás. Em resposta ao estímulo, para evitar a queda, utilizará as mãos como
apoio para retornar à posição inicial. A aquisição das habilidades de proteção
acontecem sucessivamente, para frente por volta dos 6 meses; para os lados
aos 8 meses e para trás aos 10 meses (OLIVEIRA, 2007).
CAPÍTULO III
INTERVENÇÃO PRECOCE
3
CONCEITUAÇÃO
Para que o DNPM da criança desenvolva-se normalmente, é necessário
oferecer estímulos adequados. Sem esta estimulação, seu desenvolvimento
pode ser prejudicado. Os pais e as pessoas que com ela convivem
proporcionam através de brincadeiras e AVD s estímulos para o seu
desenvolvimento. Tal conjunto de estímulos proporcionados pelos cuidadores
constitui o que compreendemos por estimulação precoce, sendo assim a
estimulação precoce não necessita de conhecimentos ou de profissionais
especializados para sua execução (BRANDÂO, 1992).
No entanto, o tratamento por estimulação precoce é diferente, é indicado
para corrigir desenvolvimento deficiente ou anormal, deve ser fornecido por
uma equipe especializada juntamente com a cooperação dos pais (BRANDÃO,
1992).
O objetivo da estimulação precoce é facilitar o desenvolvimento normal
da criança. Já o objetivo do tratamento por estimulação precoce é facilitar e
corrigir o desenvolvimento anormal, minimizar as seqüelas presentes no
desenvolvimento das crianças, em determinadas patologias.
Na atual literatura encontram-se diversas nomenclaturas, tais como
intervenção precoce, tratamento por estimulação precoce, estimulação
essencial, entre outros, que conceitualiza o processo aplicado a crianças entre
zero e três anos de idade, diagnosticada sob risco de apresentarem déficits
que possam vir a afetar o seu desenvolvimento (BRAZ, 1999).
Entende-se por intervenção, diversas atividades com o objetivo de
estimular as capacidades das crianças o mais cedo possível, dar apoio a
família e oferecer um acompanhamento nas aquisições. É de suma importância
para prevenir danos ou agravos ao desenvolvimento de crianças que
necessitam de estimulação adequada durante a primeira infância (RAMEY &
RAMEY 1998 apud FORMIGA; PEDRAZZANI, 2004).
A intervenção precoce é uma ação efetiva que visa proporcionar
estímulos, facilitar aquisições ou prevenir disfunções, aproveitando o
grande potencial de maturidade neurológico devido á plasticidade
neural, que ocorre desde as primeiras etapas do desenvolvimento
neurpsicomotor (MAIA et al ,2003, p. 2515).
O termo estimulação precoce define um conjunto dinâmico de atividades
e recursos que destinam à criança em seus primeiros anos de vida
experiências significativas para ajudá-la a alcançar um desenvolvimento o mais
adequado possível de seu potencial evolutivo (BRASIL, 1995).
A estimulação precoce é o conjunto de técnicas especializadas que
por meio de estímulos ambientais (físicos, químicos ou mecânicos)
sobre o corpo de uma criança, principalmente as com deficiência
neuropsicomotora precoce, buscam respostas e reações
indispensáveis e necessárias para o desenvolvimento global da
criança (SANTANA; SIQUEIRA, 2004, p. 32).
O ideal é que o programa de intervenção precoce seja iniciado assim
que houver suspeita e/ou algum risco de alteração no desenvolvimento da
criança,
procurando
evitar
a
instalação
de
padrões
anormais
de
comportamentos, favorecendo o DNPM e evitando futuras deficiências (BRAZ,
1999).
Estimulação precoce é o estabelecimento de educação e de serviço de
suporte para criança com deficiência ou de risco, até os três primeiros anos de
idade, e para suas famílias (ARIAS; ZEFERINO; FILHO, 2004, p.13).
São de extrema importância a participação e o compreendimento da
família nos programas de intervenção precoce. A participação ativa dos pais
durante o processo assegura a eficácia do plano de tratamento e a
continuidade desta estimulação em casa (RODRIGUES, [s.a]).
3.1
Objetivos e Finalidades
Para GURALNICK (1997), a intervenção precoce tem por objetivo
prevenir
ou
minimizar
problemas
de
desenvolvimento
em
crianças
consideradas de risco por fatores biológicos ou ambientais.
Essa idéia se estende também à crianças com déficits estabelecidos,
com intervenções visando minimizar problemas relacionados a eles, e que
possam vir a comprometer o desenvolvimento.
O processo de intervenção precoce contribui para o desenvolvimento
das aquisições básicas de motricidade, cognição, socialização e linguagem, e
sobre essas aquisições outras capacidades virão a ser construídas no decorrer
do desenvolvimento (SAMPAIO; FARIAS, 2000).
Sendo assim, a intervenção precoce atua sobre o desenvolvimento
motor, prevenindo ou minimizando problemas relacionados ao mesmo.
Segundo SAMPAIO, FARIAS (2000), a estimulação global é de suma
importância dentro da intervenção precoce.
Estimular não é bombardear a criança para que faça alguma coisa.
Estimular é oferecer situações, pessoas, objetos etc, que tenham um
significado para ela, despertando dessa forma, seu desejo de agir,
sobre estímulos, que lhe foram oferecidos (FARIAS apud SAMPAIO,
FARIAS , 2000, p. 48).
É importante detectar precocemente fatores de risco para disfunções
motoras, sensoriais e atraso no desenvolvimento, pois se tem possibilidade de
estabelecer precocemente um tratamento eficaz, tendo em vista, que o período
de início da intervenção é importante para que se criem e fortaleçam as forças
para o desenvolvimento, reforço de uma auto-imagem positiva e recuperação
ou aprimoramento de habilidades funcionais (MEYERHOF E PRADO, 1998).
Entretanto quando já existem déficits instalados o processo de
intervenção precoce tem como objetivo aprimorar as habilidades funcionais
para uma adaptação social e prevenir novas deficiências que possam ocorrer
futuramente (BRAZ, 1999).
Segundo BARBA et al (2002), existe alguns itens que são tidos como
obrigatórios no conhecimento de profissionais que atuam em intervenção
precoce:
a) Desenvolvimento normal de bebês e crianças
b) Desenvolvimento atípico dos mesmos
c) Função e estrutura familiar, dinâmica familiar e o papel da família na
promoção do desenvolvimento.
d) Avaliação das necessidades da criança e sua família
e) Criação
de
ambientes
de
aprendizagem
apropriados
para
o
desenvolvimento de bebês e crianças.
De acordo com MEYERHOF e PRADO (1998), o sucesso de uma
intervenção precoce, está em um programa de atividades elaboradas de
acordo com a individualidade de cada criança e compatíveis com a seqüência
do desenvolvimento e direcionadas por objetivos significativos, como dar
oportunidade para que a criança desenvolva-se normalmente; detectar
problemas no desenvolvimento, visando a intervenção, tratamento e
seguimento através de orientações aos pais (SILVA; KOGA, 2003).
A estimulação precoce tem como objetivo desenvolver a capacidade da
criança de acordo com a fase do desenvolvimento em que se encontra,
fazendo com que a criança atinja um grau de independência satisfatória
(SANTANA; SIQUEIRA, 2004).
Para GURALNICK, KLEIN, CAMPBELL apud BARBA et al. (2002), um
programa de intervenção precoce bem sucedido têm que centrar-se nas
necessidades da criança e da sua família, tendo a capacidade de integrar
conhecimento de diversas disciplinas com o planejamento de oferecer suporte
em direção as necessidades.
3.2
A intervenção precoce e a Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional é uma das profissões que compõe os programas
de reabilitação. Estes programas são ações integradas e executadas por uma
equipe multidisciplinar, cujos objetivos variam de acordo com as necessidades
dos pacientes (CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
A equipe multidisciplinar deverá ser constituída por profissionais de
diversas áreas como Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Fonoaudiologia, entre
outros. O trabalho realizado pela equipe possibilitará obter uma avaliação
global da criança, garantindo um trabalho completo e eficaz (SIQUEIRA;
SANTANA, 2004).
A Terapia Ocupacional utilizando-se da intervenção precoce tem como
objetivo estimular e integrar as várias áreas do desenvolvimento e orientar à
família sobre as necessidades da criança e sobre as adaptações que possam
favorecer o seu desenvolvimento (NOVO; TREVISAN, 2004 apud VITTA,
1998).
O sucesso da Terapia Ocupacional está, portanto na elaboração de um
programa de atividades de acordo com as necessidades individuais de cada
criança. Quanto mais cedo a criança for estimulada, maiores serão as chances
de um rápido desenvolvimento. A cada brincadeira nova, a cada passeio, a
cada música que ouvimos, a cada brincadeira na hora do banho ou durante as
refeições, consiste na oferta de estímulos que destinados e aplicados
adequadamente compõe o programa de reabilitação e viabiliza o DNPM
(SANTANA; SIQUEIRA, 2004).
CAPÍTULO IV
A PESQUISA
4
INTRODUÇÃO
Para demonstrar que a TO, ao intervir precocemente favorece o DNPM
de crianças com PBO, foi realizada uma pesquisa, após aprovação pelo Comitê
de Ética, Pesquisa e Extensão (CEP) Unisalesiano em 11/04/2008, no Centro
de Reabilitação Física Dom Bosco de Lins, situado na rua nove de julho, nº
1010, Centro, na clínica de Terapia Ocupacional, no período de 30 de abril a 17
de outubro deste ano, duas vezes por semana por um período de 45 min cada
sessão.
O método utilizado foi o de Estudo de Caso com duas crianças com
seqüela de PBO, com análise e descrição dos resultados obtidos. Para a
intervenção, utilizou-se uma sala equipada com recursos terapêuticos
necessários ao desenvolvimento das terapias, onde realizaram-se as
avaliações, atendimentos e reavaliações.
Acredita-se que a TO ao intervir precocemente em crianças com seqüela
de PBO, através do direcionamento de orientações familiares, oferta de
estímulos e atividades selecionadas de acordo com as necessidades
individuais, poderá favorecer o DNPM do sujeito assistido, uma vez que se
torna provável a ocorrência de um atraso em seu DNPM em conseqüência da
lesão.
Complementando
o
estudo,
foram
colhidos
depoimentos
de
profissionais, sendo eles, dois médicos Ortopedistas, um Neurologista, um
Fisioterapeuta e um Terapeuta ocupacional.
As técnicas utilizadas na pesquisa foram:
Roteiro de estudo de caso (Apêndice A)
Avaliação física e do DNPM (Apêndice B)
Roteiro de entrevista para o médico Ortopedista (Apêndice C)
Roteiro de entrevista para médico Neurologista (Apêndice D)
Roteiro de entrevista para Fisioterapeuta (Apêndice E)
Roteiro de entrevista para o Terapeuta Ocupacional (Apêndice F)
Roteiro de entrevista para os pais (Apêndice G)
Informações contidas no manual de orientação para os pais (Apêndice
H)
Termo de consentimento (Apêndice I)
Anamnese infantil (Anexo A)
Outros registros: foram utilizados materiais ilustrativos. (Apêndice J)
4.1
Características do local da pesquisa
O trabalho foi realizado na clínica de T.O, no CRFDB, que fica localizada
na rua Nove de Julho, nº 1010 na cidade de Lins. Funciona como clínica
escola, com horário de atendimento das 8 às 17 horas, de 2° a 6° feira,
oferecendo à comunidade atendimento reabilitativo em diversas áreas. Os
atendimentos são realizados por estagiários supervisionados por profissionais
especialistas nas áreas específicas.
O espaço físico consta de dez salas para atendimentos, um banheiro
social e um adaptado para o uso dos pacientes, uma cozinha que também
pode ser utilizada como setting terapêutico, uma sala dos supervisores, uma
recepção e uma sala de coordenação.
A clínica dispõe de avaliações e materiais específicos para cada área.
Para a realização desta pesquisa, os atendimentos foram realizados em uma
sala equipada com recursos terapêuticos necessários ao desenvolvimento das
terapias. Os materiais foram diversificados e ligados diretamente aos objetivos
da pesquisa, visando o DNPM, através da oferta de estímulos motores,
sensoriais e perceptivos.
4.2
Fotos ilustrativas referentes aos recursos terapêuticos utilizados, para o
desenvolvimento das terapias.
Fonte: clínica de T.O
Figura 22: chocalhos, varal de bichinhos, flocks.
Fonte: clínica de T.O
Figura 23: Caixa de luz, livro de textura, urso com
contraste, bastões texturizados.
Fonte: clínica de T.O
Figura 24: Tanque de areia.
Fonte: clínica de T.O
Figura 25: Grãos, pasta de dente.
Fonte: clínica de T.O
Figura 26: Bola e feijão de bobath.
Fonte: clínica de T.O
Figura 27: Espelho.
Fonte: clínica de T.O
Figura 28: Piscina de bolinhas.
4.3
Casos em estudo
4.3.1 Caso 1
4.3.1.1 Anamnese
Realizada anamnese, com a mãe de J. B. C, sexo feminino, nascida em
29/01/08. SIC da mesma, ao engravidar estava com 18 anos e o pai com 21
anos, sendo esta a primeira gravidez, que não foi desejada nem planejada.
Foram realizados pré-natais a partir da 7ª semana de gestação, sendo
realizada todos os meses, não ingeriu medicamentos. Apresentou infecção
urinária aos dois meses de gestação. Durante sua gestação o ambiente familiar
foi tranqüilo, e não apresentou sinais de aborto. O parto realizado foi normal,
havendo complicações ocorrendo lesão do plexo braquial da criança e circular
de cordão.
A criança nasceu a termo com 37 semanas e 5 dias, pesando 3.350 kg,
48 cm de altura, perímetro cefálico (PC) 32. Seu apgar no primeiro minuto não
consta e aos cinco minutos nota 9. A criança nasceu em São José do Rio Preto
(SJRP), devido ao fato da avó materna morar lá. Após o nascimento
permaneceu por lá aproximadamente 20 dias.
Mãe se lembra que a criança chorou um pouco depois que nasceu. Não
apresentou icterícia, não ficou na incubadora, não precisou de fototerapia.
Ficou internada no IELAR em SJRP, aos cuidados do médico Pediatra e do
Obstetra. Não precisou de oxigênio. Não realizou transfusão de sangue. Não
teve convulsões. E até o momento da anamnese estava sendo amamentada.
Mãe e bebê saíram juntos do Hospital. A criança foi encaminhada pelo
Pediatra de SJRP a estar fazendo tratamento e acompanhamento de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional na cidade de Lins
A criança dorme com a mãe na cama, ao lado da parede, posicionada
em decúbito ventral, segundo demonstrado pela mãe, com os ombros em
abdução horizontal, flexão de cotovelos, punho e dedos em extensão, cabeça
lateralizada ora para direita, ora para esquerda.
Com relação a rotina diária a criança intercala períodos de sono e alerta.
Mama e/ou toma banho após o horário do almoço. Fica no colo a maior parte
do tempo quando está acordada. Não fica no carrinho, pois chora, devido a
mãe ter acostumado a criança no colo. Quando próxima a televisão, presta
atenção nas imagens.
Dorme aproximadamente às 00h30min e acorda às 11h. Neste período
acorda aproximadamente duas vezes para mamar. A criança relaciona-se bem
com o pai, com a mãe e não possui irmão.
O ambiente familiar é tranqüilo e harmonioso. O pai ajuda a trocar, é
carinhoso e fica com ela no colo. Os pais não são casados, mas vivem juntos,
o pai trabalha, e é a mãe que cuida da criança.
A criança permanece diariamente no domicílio familiar, e é mantida, a
maior parte do tempo no colo quando acordada, e quando está dormindo
permanece na cama ou no carrinho.
No momento está fazendo acompanhamento com Pediatra da cidade de
Lins. Esta encaminhou a criança para o Neurologista, pois a criança
apresentou PC com medidas abaixo do esperado. Mãe se mostrou bastante
preocupada e foi orientada da importância da consulta ao médico e exames
para afastar eventuais suspeitas.
A criança está fazendo tratamento com pediatra, fisioterapeuta no
Unisalesiano e será acompanhada quinzenalmente no ambulatório de RN de
alto risco e fisioterapia, do núcleo de reabilitação municipal de SJRP. No
momento está tomando vitaminas e remédios para cólica.
A mãe foi orientada quanto à estimulação em casa (sensorial e motora),
relatando já estar realizando por orientações anteriores dos profissionais.
Após consulta com neurologista, foi descartada a hipótese de
microcefalia.
4.3.1.2
Avaliação
Realizada avaliação com a criança, onde foram avaliados itens
referentes ao DNPM. A mesma foi observada em diferentes posturas. Com
relação ao tônus, de base, postural e de movimento apresentam-se com
hipotonia acentuada no MS direito e normotônico no restante do corpo. Em
prono a criança apresenta reação cervical de retificação, permanece com
extensão de quadril, apóia-se no MS esquerdo e o peso está localizado na
região média inferior de tronco e cintura pélvica. Já em supino, a criança traz à
mão esquerda a linha média, a cabeça acompanha os movimentos visualmente
a 180°, os MMII permanecem em extensão. Quando estimulada acompanha
com a cabeça para a direita e esquerda, sem rolar para decúbito lateral. Nessa
posição o peso localiza-se uniformemente ao longo do corpo.
Quando posicionada em decúbito lateral passivamente o peso se
encontra no hemicorpo sobre o qual está apoiada e volta para supino.
A criança apresenta reflexo palmar a esquerda, reflexo plantar, reflexo
de Babinsk. Encontra-se simétrica não apresentando RTCA. Não apresenta
reflexo de Moro.
Quando esforça-se para mover o membro são, a mesma esboça
reações associadas com o membro lesado, apresentando leve movimentação
simultânea de segmento proximal (ombro). Observa-se efeito tenodese, em
membro lesado, durante flexão e extensão passiva de punho.
Quanto às habilidades motoras, apresenta controle cervical, porém, não
apresenta controle de tronco; rola de prono para supino e vice-versa somente
de forma passiva, e rola ativamente de decúbito lateral para supino.
A ADM passiva do MS direito e esquerdo está preservada. A ADM ativa
no MS esquerdo apresenta-se sem alterações e no MS direito está ausente. A
ADM dos MMII e restante do corpo estão preservadas.
Na comparação entre o membro lesado e contralateral não foram
observadas
assimetrias
com
relação
ao
posicionamento
de
ombro,
encontrando-se ambos no mesmo nível (sem elevação, depressão, protração,
retração) e nem de cotovelo. Quanto ao punho do membro lesado, permanece
em flexão e leve desvio radial, com flexão e adução de dedos.
A mesma faz uso de órtese de posicionamento, cock-up, para favorecer
posicionamento de punho e evitar deformidades e contraturas.
Força muscular aparentemente preservada no MS esquerdo e ausente
no MS direito. A mesma não apresentou reação a estímulos táteis, térmicos e
dolorosos, sugerindo déficit acentuado de sensibilidade no MS envolvido.
4.3.1.3
Relatório de Visita Domiciliar
Foi realizada visita domiciliar na residência da paciente, onde a mesma
permanece
a maior parte do dia. A visita teve como objetivo reforçar as
orientações passadas em terapia no seu cotidiano.
As estagiárias foram recebidas pela mãe da paciente, que as convidou
para entrar e mostrou os cômodos da casa. Foi observado que a casa é
pequena, bem organizada, contendo 2 quartos, 1 sala, 1 cozinha, 1 copa e 1
banheiro.
As estagiárias pediram para a mãe mostrar onde a paciente dorme, a
mesma mostrou o quarto da criança que é constituído por um berço, um
guarda-roupa e banheira para o banho da mesma, que ali é realizado. Porém
segundo relato da mãe, a mesma dorme esporadicamente em seu quarto, pois
dorme na cama dos pais.
Durante o dia a paciente fica com a mãe; fica a maior parte do tempo no
colo ou no carrinho ou andador, ficando poucas vezes no chão, pois a mãe tem
medo que a mesma caia ou se machuque.
A mãe também relatou que a criança não tem muitos brinquedos.
Quando fica na sala, permanece sentada no sofá ao lado da mãe ou no seu
colo assistindo TV.
As estagiárias ao final da visita, orientaram a mãe quanto à utilização do
quite de estimulação sensorial e ao manual que foi feito para auxiliar e
favorecer os cuidados com a criança. Constam no manual orientações
referentes a: Alimentação, Vestuário, Banho, Como Carregar, entre outras. Foi
orientado também quanto ao não uso do andador, e estar colocando a criança
para sentar e brincar no chão protegido por lençóis, almofadas, para que a
criança não se machuque, estimular o uso do membro lesado e estar
oferecendo brinquedos diversos para que a criança possa explorá-los.
4.3.1.4 Dados referentes às terapias
Após avaliação e levantamento das necessidades de J.B.C, foi
elaborado o plano de tratamento. Segue-se abaixo, um quadro descritivo
referente à intervenção realizada, com datas, atividades utilizadas e objetivos
almejados.
DATA
30/04/08
ATIVIDADE/RECURSO
TERAPÊUTICO
Colchonete e brinquedos
diversos.
OBJETIVO
Avaliar o Desenvolvimento
Neuropsicomotor e
Continua
Continuação
estabelecer
contato.
05/05/08
07/05/08
Colchonete e brinquedos
diversos.
Cunha, varal de bichinhos,
chocalho,
movimentação
passiva, co-contração.
12/05/08
Cunha, grão de bico, flocks,
movimentação passiva, cocontração.
14/05/08
19/05/08
Falta da Estagiária
Falta Justificada
Cunha,
grão
de
bico,
movimentação passiva, cocontração.
21/05/08
o
primeiro
Término da Avaliação.
Estimular a ADM do membro
lesado, ombro, cotovelo,
punho e dedos, e ganho de
ADM.
Estimular ADM do membro
lesado, ombro, cotovelo,
punho e dedos, estimular
aumento
do
tônus,
estimulação sensorial tátil.
Estimular ADM do membro
lesado, ombro, cotovelo,
punho e dedos, estimular
aumento
do
tônus,
estimulação sensorial tátil.
26/05/08
Cunha,
feijão
branco,
chocalho,
movimentação
passiva, co-contração.
Estimular ADM do membro
lesado, ombro, cotovelo,
punho e dedos, estimular
aumento
do
tônus,
estimulação sensorial tátil.
28/05/08
Cunha, feijão branco, flocks,
chocalhos,
movimentação
passiva, co-contração.
Estimular ADM do membro
lesado, ombro, cotovelo,
punho e dedos, estimular
aumento
do
tônus,
estimulação sensorial tátil.
02/06/08
Falta Justificada- a criança
estava doente.
Falta Justificada- a criança
estava doente.
Falta Justificada- a criança
estava doente.
Falta Justificada- a criança
estava doente.
Falta Justificada- a criança
estava doente.
Falta Justificada- a criança
estava doente.
Falta Justificada- a criança
estava doente.
Urso de pelúcia, brinquedos
sonoros,
flocks,
bexiga,
movimentação passiva, cocontração.
04/06/08
09/06/08
11/06/08
16/06/08
18/06/08
23/06/08
25/06/08
Alongamento
do
MS,
estimular ADM do membro
lesado, ombro, cotovelo,
punho e dedos, estimular
aumento
do
tônus,
estimulação sensorial tátil.
continua
Continua
Falta Injustificada
30/06/08
01/07/08
Realizada a confecção da
órtese cock-up.
14/07/08
Brinquedos
sonoros,
flocks,movimentação passiva
e co-contração
16/07/08
21/07/08
Falta Injustificada.
Flocks,
co-contração,
movimentação passiva.
23/07/08
28/07/08
Falta Injustificada
Flocks, bexigas, espelho,
varal de bichinhos e feijão
Bobath, co-contração.
Feijão branco, espelho, focks,
bolinha de cravos, cocontração.
Varal com bichinhos, xilocão,
chocalhos e sagu, cocontração.
30/07/08
04/08/08
06/08/08
Bastões
com
diversas
texturas, flocks, brinquedos
sonoros e piscina de bolinha,
movimentação passiva, cocontração.
11/08/08
Flocks,
chocalhos,
brinquedos sonoros e piscina
de bolinhas.
13/08/08
Brinquedos
sonoros,
flocks,espelho, rádio, plumas
e
bolinha
de
cravos,
movimentação passiva, cocontração.
Flocks,
chocalhos,
brinquedos sonoros e tambor.
18/08/08
20/08/08
Flocks, chocalhos, bexigas,
espelho.
Posicionamento do membro
lesado e prevenção de
deformidades.
Estimular ADM do membro
lesado, ombro, cotovelo,
punho e dedos, aumento do
tônus.
Estimular o controle de
tronco, estimular a reação
de proteção para frente,
estimular o uso bimanual e o
rolar, ADM do membro
lesado.
Estimular o rolar, o arrastar e
o uso bimanual, estimular
controle de tronco.
Estimulação tátil, estimular o
sentar, o rolar e a ADM do
membro lesado.
Movimentação
passiva
Estimular o pegar voluntário,
estimular o sentar,o uso
bimanual e trocas posturais
(rolar), estimulação tátil e
ADM.
Estimular a normalização do
tônus, estimular ADM e
evitar
contraturas,
estimulação tátil e estimular
o pegar voluntário.
Estimular
a
ADM
do
membro, evitar contraturas,
estimular
o
arrastar,
favorecer a postura sentada,
favorecer
reações
de
proteção para frente e para
o lado, estimulação do
sistema sensorial (tátil).
Estimular ADM (flexão e
extensão de ombro, cotovelo
e punho), estimulação tátil e
evitar contraturas.
Normalização do tônus,
evitar contraturas e estimular
a ADM, estimular o rolar e a
transferência
de
peso,
favorecer a postura sentada,
favorecer a reação de
proteção (frente e lados),
favorecer a preensão.
Evitar
contraturas
e
favorecer a ADM do
continua
continuação
membro lesado, estimular o
22/08/08
Flocks, varal,
sonoros.
brinquedos
27/08/08
Flocks, brinquedos sonoros,
tartaruga e espelho.
01/09/08
05/09/08
Falta Injustificada
Feijão de Bobath, bexigas,
espelho, flocks, chocalhos e
brinquedos sonoros.
Realizada a confecção de
órtese para extensão do
punho.
08/09/08
Bola de Bobath, tanque de
areia,
flocks,
brinquedos
sonoros,
espelho
e
banquinho.
10/09/08
Caixa
de
Luz,
flocks,
chocalhos,
brinquedos
sonoros e plumas.
!5/09/08
Bola bobath, varal, flocks,
chocalhos, espelho.
17/09/08
Brinquedos
colchonete.
Fonte: Próprias autoras.
Quadro 3: Intervenção realizada, caso 1
diversos
e
arrastar e transferência de
peso, estimular o uso
bimanual.
Normalização de tônus,
Evitar
contraturas
e
favorecer a ADM do membro
lesado,
estimular o sentar e a
reação de proteção para
frente e para os lados e uso
bimanual.
Trabalhar ADM do membro
lesado, estimular a preensão
voluntária e simetria de
MMSS.
Evitar contraturas, ganhar
ADM de ombro (flexão),
cotovelo, (extensão) e punho
(extensão).
Estimular
a
preensão
voluntária
do
membro lesado, favorecer a
simetria, posicionamento do
membro lesado, prevenção
de deformidades e favorecer
a extensão do punho.
Estimular
o
arrastar,
estimular a movimentação
voluntária,
favorecer
extensão
de
cotovelo,
estimulação tátil, favorecer a
propriocepção e estimular a
simetria
Evitar contraturas e manter a
ADM do membro lesado,
estimular
o
arrastar,
estimular o uso funcional da
mão, estimular a reação de
proteção para os lados,
estimulação tátil.
Favorecer
a
ADM
do
membro lesado, favorecer
simetria de MMSS, estimular
o arrastar, estimular trocas
posturais,
estimular
a
imagem corporal.
Reavaliar DNPM.
É importante ressaltar que durante as terapias, a menor J.C.B,
permaneceu
bem
ativa,
sendo
receptiva
aos
estímulos
ofertados,
demonstrando interesse em explorar os materiais utilizados e o ambiente a sua
volta, com motivação intrínseca e visível prazer, que conduziu a exploração
visual, auditiva e motora. Os estímulos foram graduados de acordo com as
necessidades da criança. As técnicas e manuseios realizados, tiveram por
objetivo facilitar a movimentação da criança no espaço, buscando o seu DNPM
como um todo, de acordo com a faixa etária em que se encontra, além de visar
maior funcionalidade e integração do membro lesado. Foi utilizado como
potencializador
da
intervenção,
um
dispositivo
auxiliar-órtese
para
posicionamento do membro lesado e para evitar deformidades, confeccionada
na própria clínica pela supervisora responsável pela área. Outro ponto
relevante a ser destacado, é que a intervenção foi norteada por orientações
durante o processo, que foram acolhidas e aceitas pela família, para
prosseguimento das estimulações em casa, o que contribuiu significativamente
para a reabilitação.
4.3.2 Caso 2
4.3.2.1 Anamnese
Realizada anamnese com a mãe de S.V. B. A. B, sexo feminino, nascida
em 25/06/07. SIC da mesma ao engravidar estava com 19 anos e o pai com 30
anos, senso esta a 3ª gestação, que não foi planejada, porém desejada.
Realizou pré-natal e durante a gestação ingeriu sulfato ferrozo, para anemia,
com prescrição.
O parto realizado foi normal, havendo complicações ocorrendo lesão do
plexo braquial em membro superior esquerdo (MSE). Seu apgar no primeiro
minuto foi 9 e aos cinco minutos foi 10. Chorou ao nascer e no dia 27/07/07
mãe e bebê saíram juntos do hospital.
A criança não teve icterícia. Foi relatado que a criança ficou em berço
aquecido no quarto, do hospital, Santa casa de Lins. A mãe amamentou
apenas oito dias depois, pois o leite empedrou e o bico do seio rachou.
O bebê acorda aproximadamente duas a três vezes para amamentação.
Relaciona-se bem com os irmãos, e o ambiente familiar é agitado, pois a mãe
relata ter mais dois filhos. Os pais vivem juntos e trabalham em uma fazenda.
Com relação ao cotidiano, a criança mama a cada duas ou três horas, e
toma banho por volta das 15h. Está fazendo tratamento com, neuropediatra no
Hospital Estadual de Bauru.
4.3.2.2 Avaliação
Realizada avaliação com a criança, onde foram avaliados itens
referentes ao DNPM. Em relação ao tônus de base, postural e de
movimentação, este apresentou-se normotônico em todo o corpo, com discreta
hipotonia no membro lesado, principalmente proximal. A criança foi observada
em diferentes posturas.
Em prono a mesma, apóia-se sobre o antebraço, rola para supino e viceversa, engatinha.
Em supino, a cabeça acompanha os movimentos visualmente a 180º, a
paciente explora os objetos, levando às mãos a linha média, apresenta
habilidades básicas de alcance, preensão e manuseio. O alcance ativo
encontra-se limitado quanto à ADM de ombro, com o peso localizado na cintura
pélvica e região média de tronco. Permanece na posição ortostática com
auxílio, deambulando com apoio. Ao ser posicionada, semi-ajoelhado,
ajoelhado e gato a mesma consegue permanecer e realizar transição para
postura sentada.
Na posição long sitting, a paciente apóia o membro lesado no MI
esquerdo e manipula os objetos com o MS direito. Nesta postura o peso está
na região glútea.
Quando sentada apresenta reação de proteção para frente e para o lado
direito. Para o lado esquerdo e para trás encontra-se deficitária.
A criança apresenta reflexo plantar. Encontra-se simétrica.
Quanto às habilidades motoras, apresenta controle cervical, controle de
tronco, rola de prono para supino e vice-versa e engatinha.
A ADM passiva no membro superior direito e esquerdo está preservada.
A ADM ativa no MS direito apresenta-se sem alterações e no MS esquerdo
está preservada parcialmente. A ADM no restante do corpo está preservada. A
força muscular encontra-se normal no MS direito e levemente reduzida no MS
esquerdo, principalmente no ombro.
Na comparação entre o membro lesado e contralateral não foram
observadas
assimetrias
com
relação
ao
posicionamento
do
ombro,
encontrando-se ambos no mesmo nível (sem elevação, depressão, protração,
retração) e nem de cotovelo. A criança apresenta sensibilidade preservada em
ambos os membros, reagindo a estímulos táteis, térmicos e dolorosos,
voltando-se em direção aos mesmos visualmente.
4.3.2.3. Dados referentes às terapias
Após avaliação e levantamento das necessidades de S.V.B, foi
elaborado o plano de tratamento. Segue-se abaixo, um quadro descritivo
referente à intervenção realizada com datas, atividades utilizadas e objetivos
almejados.
DATA
ATIVIDADE/RECURSO
OBJETIVOS
TERAPEUTICO
29/04/08
Brinquedos diversos
Avaliar
o
Desenvolvimento
Neuropsicomotor
estabelecer
o
e
primeiro
contato.
06/05/08
Falta Injustificada
09/05/08
Falta Injustificada
13/05/08
Falta Injustificada
16/05/08
Grão
de
movimentação
assistida.
bico,
flocs,
Estimular ADM do membro
ativo-
lesado,
ombro,
cotovelo,
punho e dedos, estimulando
o uso funcional do mesmo,
continua
continuação
estimulação tátil e o brincar.
20/05/08
Falta Justificada
Ganho de ADM do membro
23/05/08
Pasta de Dente, espelho.
lesado,
ombro,
cotovelo,
punho e dedos, estimular o
uso funcional do membro,
estimulação tátil e estimular o
brincar.
27/05/08
Feijão
Bobath,
feijões
brancos, flocks.
Estimular ADM do membro
lesado, punho e dedos,
estimulação tátil, favorecer
mudanças
posturais
(sentado, ajoelhado, posição
ortostática), transferência de
peso nas posições citadas
acima.
30/05/08
Falta Injustificada
03/06/08
Feijão bobath
Estimular ADM do membro
lesado,
transferência
de
peso,
deambulação
e
equilíbrio
dinâmico
na
postura ortostática.
06/06/08
Mesa, urso de pelúcia, flocks,
Estimular ADM do membro
brinquedos sonoros, mesa
lesado, estimulação sensorial
tátil,
mudanças
posturais
ativas
(engatinhar),
transferência
de
peso,
propriocepção, preensão e
manuseio.
10/06/08
Bexiga, espelho, livros com
Estimular ADM do membro
diversas texturas
lesado, estimulação sensorial
tátil, preensão e manuseio.
13/06/08
Feriado
17/06/08
Falta Injustificada
20/06/08
Falta Injustificada
24/06/08
Falta Injustificada
27/06/08
Falta Injustificada
01/07/08
Falta Injustificada
04/07/08
Desligamento do caso
Fonte: Próprias autoras.
Quadro 4: Intervenção realizada, caso 2
Diante do alto número de faltas e várias tentativas de contato com a
família sem sucesso, a menor S. V. B foi desligada do tratamento. É importante
ressaltar que a família é de Sabino, e encontrava dificuldades em ter quem
acompanhasse a menor nas terapias, pelo fato dos pais trabalharem, sendo
este um provável e forte motivo para a ocorrência de abandono no tratamento.
4.4
A Palavra dos Profissionais
4.4.1 Depoimento do médico Ortopedista A sobre Paralisia Braquial Obstétrica
e a Intervenção da Terapia Ocupacional.
Foi entrevistado o médico Ortopedista, sexo masculino, 35 anos de
idade. Especialista em cirurgia do trauma. Atualmente é o Professor Assistente
do Curso de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade
de Marília.
Sobre o assunto, assim se expressou:
Acompanho aproximadamente 5 casos de PBO ao ano, e
as causas mais freqüentes são traumas obstetrícios e
bebês grandes para a idade gestacional (GIG). Conheço o
trabalho da Terapia Ocupacional e costumo indicar
pacientes portadores de PBO para tratamento com o
mesmo, principalmente os casos tardios. Pacientes que
se submetem as sessões de Fisioterapia juntamente com
a
Terapia
Ocupacional
apresentam
resultados
significativamente melhores principalmente no que diz
respeito a independência nas atividades do dia-a-dia e
melhoria na qualidade de vida. Acredito ser importante a
intervenção da Terapia Ocupacional com pacientes com
PBO porque o T.O desenvolve de maneira rápida e
satisfatória a independência nas AVDs dos pacientes,
melhorando a qualidade de vida e reajustando-os as suas
funções no contexto familiar, social e profissional. O
terapeuta ocupacional tem um papel fundamental para
incentivar o paciente a utilizar o membro enfermo com a
finalidade de reabilitá-lo ou prepará-lo para um futuro
procedimento cirúrgico. (MÉDICO ORTOPEDISTA, 35
ANOS)
4.4.2 Depoimento do médico Ortopedista B, sobre paralisia braquial obstétrica
e a intervenção da Terapia Ocupacional.
Foi entrevistado médico ortopedista, sexo masculino, 46 anos.Trabalha
no Hospital das Clínicas da faculdade de medicina da USP. Especialista em
ortopedia e traumatologia e cirurgia da mão.
Sobre o assunto, assim se expressou:
Tenho acompanhado casos de PBO, e a causa mais
freqüente é o parto normal cefálico. O diagnóstico é feito
através do quadro clínico e de uma anamnese. O
tratamento varia de caso para caso, nos casos que os
pacientes não recuperam a flexão do cotovelo até o
terceiro mês tem indicação de exploração e reconstrução
do plexo braquial. E em casos que não recuperam a
rotação externa através do sinal da bolacha (Clarke) ou
da toalha (Bertelli) até o nono mês tem indicação de
reconstrução do nervo supra-escapular. Conheço o
trabalho da Terapia Ocupacional e costumo indicar os
pacientes, pois acredito ser importante a intervenção da
mesma nesses casos. Em minha opinião é de grande
importância a intervenção precoce em casos de PBO,
para que possam ser trabalhados todos os músculos
afetados pela paralisia seja parcial ou total. (MÉDICO
ORTOPEDISTA, 46 ANOS)
4.4.3 Depoimento da Terapeuta Ocupacional sobre Paralisia Braquial
Obstétrica e a intervenção da Terapia Ocupacional.
Foi entrevistada a Terapeuta Ocupacional, sexo feminino, 27 anos.
Trabalha na cidade de Lins, no Unisalesiano. Especialista em terapia da mão e
membro superior e em Ergonomia, atualmente docente do curso de Terapia
Ocupacional e supervisora de estágio.
Sobre o assunto, assim se expressou:
Apesar da PBO ser uma patologia de grave conseqüência
no desenvolvimento de uma criança, não considero alta a
incidência da patologia em meus serviços. Ao meu ver a
estimulação precoce é de fundamental importância para
crianças com PBO, além de estimular o DNPM, auxilia
também na prevenção de deformidades que se não forem
trabalhadas
precocemente,
poderá
acarretar
danos
irreversíveis para a criança. Antes de tudo, é necessário
realizar
uma
avaliação
para
detectar
dificuldades
encontradas pela criança. Com dados da avaliação é
traçado o plano de tratamento e então são selecionadas
atividades de acordo com a necessidade da criança,
levando em conta a faixa etária. Para mim a atuação do
TO no atendimento em crianças com PBO merece
destaque, pois é o profissional preparado para prevenção
de deformidades, além de ofertar estímulos para o
desenvolvimento psicomotor. O T.O acompanha a criança
no seu crescimento, e caso seja necessário, realiza
adaptações e confecções de órteses, buscando a
independência da criança em todas as áreas, como no
auto-cuidado, na alimentação, vestuário e higiene, além
de acompanhamento escolar, sem falar no trabalho de
orientação realizado com os pais. O T O é o profissional
que promove melhor qualidade de integração dessas
crianças com o meio. (TERAPEUTA OCUPACIONAL, 27
ANOS)
4.4.4 Depoimento do Fisioterapeuta sobre Paralisia Braquial Obstétrica e a
intervenção da Terapia Ocupacional.
Foi entrevistada a Fisioterapeuta, sexo feminino, 24 anos. Trabalha na
cidade de Lins na clínica de Fisioterapia Bem Estar. Especialista em
Pneumologia.
Sobre o assunto, assim se expressou:
Não acompanho muitos casos de PBO, mas conheço o
trabalho da Terapia Ocupacional e acredito ser de muita
importância a estimulação precoce para os portadores da
PBO, pois através de estimulações passivas realizadas,
como as atividades funcionais da mão garantem maior
ADM e previne outras deformidades. A estimulação
precoce em PBO previne que o quadro se agrave, sendo
assim proporciona melhor qualidade de vida para o
portador. (FISIOTERAPEUTA, 24 ANOS)
4.4.5 Depoimento do médico Neurologista sobre Paralisia Braquial Obstétrica
e a intervenção da Terapia Ocupacional.
Foi entrevistado o médico neurologista, sexo masculino, 41 anos.
Trabalha na cidade de Lins no Unisalesiano, na Santa Casa de Lins e no
Hospital Clemente Ferreira. Especialista em Neurologia e neurocirurgia.
Sobre o assunto, assim se expressou:
Não tenho acompanhado com freqüência casos de PBO,
porém as causas mais freqüentes são distócia de parto. O
diagnóstico realizado é clínico e o tratamento que utiliza é
a estimulação através da T.O e da fisioterapia. Conheço
parcialmente o trabalho da T.O e costumo encaminhar
meus pacientes. Acredito que a intervenção da T.O em
pacientes com PBO é muito importante, em virtude da
estimulação motora. E a estimulação precoce nesses
casos também é de grande importância, pois o tecido
nervoso
necessita
de
estimulação
para
que
sua
regeneração aconteça. (NEUROLOGISTA, 41 ANOS)
4.5.
A palavra da mãe, caso 1:
Observei uma boa evolução no desenvolvimento da
minha filha, após a intervenção de Terapia Ocupacional.
Considero o tratamento importante, pois, minha filha
ganhou movimento no membro lesado, ela está mais
esperta, está sentando, quase engatinhando, está se
desenvolvendo normalmente.
4.6
Parecer sobre os casos
Após reavaliação, obteve-se os seguintes resultados:
Referente ao caso 1, com relação ao tônus de base, postural e de
movimento no MS direito observou-se grau de tonicidade significativamente
melhor, evoluindo para uma leve hipotonia.
Em prono notou-se que a mesma realiza trocas posturais ativamente, e
apóia-se nos MMSS (região palmar com MSE e dorso da mão e punho com o
MSD). No MSD há padrão de flexão de punho quando se apóia. Nesta posição
o peso encontra-se na região média de tronco. Libera cervical e a movimenta
em todos os planos.
Em supino trás as mãos ativamente a linha média, inclusive a direita, a
cabeça acompanha os movimentos visualmente à 180° na horizontal, vertical e
diagonal, com trocas posturais ativas nesta posição. O peso encontra-se
distribuído na cintura escapular e pélvica, pois libera MMSS, realiza esperneios
com MMII.
A criança apresenta reflexo cutâneo plantar, reflexo de preensão plantar,
reflexo de landau e reação labiríntica, ainda prevista em sua faixa etária.
Quanto às habilidades motoras, a mesma senta sem apoio, rola de
prono para supino e vice e versa, com dissociação de cinturas. Se arrasta
porém, durante o movimento o membro lesado permanece aduzido em baixo
do tronco, então a criança rola ativamente para supino, libera o membro e após
retorna à posição prona para arrastar-se novamente. Sentada apresenta
reação de proteção para frente e para os lados, utilizando-se de flexão de
punho do membro lesado.
A ADM passiva do MSD e MSE encontra-se preservada. A ADM ativa no
MSE apresenta-se sem alterações e no MSD há movimentação parcial com
elevação e flexão de ombro e movimentos de flexo extensão de cotovelo, dos
dedos e preensão palmar ativa e voluntária também no membro lesado.
Em comparação entre o membro lesado e o contra lateral a criança
apresenta no MSD elevação de ombro, mantendo o membro lesado levemente
afastado do tronco, semi flexão de punho, desvio radial e adução e flexão do
polegar.
Força muscular preservada no MSE e no MSD apresenta força parcial,
agindo contra a gravidade.
Faz uso de órtese de posicionamento cock-up, para favorecer o
posicionamento de punho e evitar deformidades e contraturas, e também
órtese para extensão de punho, confeccionada com luva de lã, velcro e E.V.A
para evitar a flexão de punho em suas atividades.
Constatou-se portanto, que J. B.C teve evolução significativa em seu
DNPM, com aquisições das etapas pertinentes à sua faixa-etária e ganho
importante na funcionalidade do membro lesado.
Referente ao caso 2, os resultados não foram analisados, devido a baixa
freqüência e abandono do tratamento, o que comprometeria os dados obtidos.
Portanto, conclui-se que a Terapia Ocupacional ao intervir precocemente
em crianças com PBO, favorece o DNPM e minimiza as seqüelas inerentes à
patologia.
4.7
Discussão
O presente estudo buscou avaliar crianças com PBO, levantando as
necessidades individuais, e a partir das terapias com oferta de estímulos
sensoriais, motores, perceptivos, minimizar as seqüelas inerentes a patologia.
A PBO é uma lesão do plexo braquial do recém-nascido que ocorre
no momento do parto. Em sua maioria, há uma combinação de tração
e compressão do plexo braquial, causando uma distensão e até a
ruptura das raízes nervosas. Caracteriza-se como uma paralisia
flácida, parcial ou total do membro superior (SANTOS in
CAVALCANTI, GALVÃO, 2007, p.216).
Esta lesão é passível de acarretar atrasos no DNPM de crianças
acometidas por ela, uma vez que provoca déficits sensitivos e motores no
membro acometido.
Desenvolvimento neuro-psico-motor é a capacidade de adquirir novas
habilidades e de desenvolver tarefas cada vez mais complexas.
Abrange dimensões psicológicas, neurológicas e motoras.
(MARTINS, PAULINO, 2002, p. 34).
De acordo com GALLAHUE, OZMUN (2003), a seqüência de aquisição
de habilidades é geralmente invariável durante a infância, porém o ritmo
dessas aquisições difere de criança para criança, que nos faz pensar que o
início do desenvolvimento não se deve apenas ao sistema nervoso, mas
também a um sistema auto-organizado que envolve tarefa, o ambiente e o
indivíduo.
A Intervenção Precoce refere-se a diversas atividades com o objetivo de
estimular as capacidades das crianças o mais cedo possível, dar apoio a
família e oferecer um acompanhamento nas aquisições. É de suma importância
para prevenir danos ou agravos ao desenvolvimento de crianças que
necessitam de estimulação adequada durante a primeira infância (RAMEY &
RAMEY 1998 apud FORMIGA, PEDRAZZANI, 2004).
Com o intuito de favorecer este processo, a pesquisa utilizou uma sala
no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco de Lins, clínica de Terapia
Ocupacional, equipada com recursos terapêuticos necessários ao atendimento,
com desenvolvimento de atividades motoras, sensoriais e perceptivas, além de
orientações à família, para atingir as metas e objetivos propostos.
A pesquisa realizada demonstrou que a Terapia Ocupacional, ao intervir
precocemente, através da utilização de recursos terapêuticos, como atividades
motoras, sensoriais e perceptivas, compatíveis com a idade, orientações
familiares e oferta de estímulos de acordo com a necessidade individual,
favorece o DNPM de crianças com seqüela de PBO, e minimiza desta forma,
déficits e seqüelas inerentes a patologia.
PROPOSTA DE INTERVENÇÂO
A PBO é uma lesão do plexo braquial do RN, no momento do parto, que
acarreta déficit motor e sensitivo em diferentes graus. Sendo a mesma
geradora de grande impacto, no que se refere ao desempenho funcional e
independência da criança, em decorrência do déficit motor e sensorial
causados por esta lesão, torna-se relevante a intervenção precoce, como fonte
de estímulos para reversibilidade do quadro e minimização das seqüelas e
atrasos que poderão vir a associar-se ao seu desenvolvimento.
O TO por ser um profissional apto na seleção e direcionamento de
atividades adequadas ao caso, no processo de reabilitação torna-se
fundamental como membro da equipe, no processo de intervenção e
tratamento destas crianças.
A intervenção precoce da Terapia Ocupacional Influencia diretamente
nestes casos favorecendo o DNPM. Ressalta-se a importância do T.O em
adquirir conhecimento teórico e revertê-lo em aplicabilidade prática, em
benefício da clientela.
O presente estudo buscou fazer a associação entre a teoria e prática,
para alcançar as necessidades individuais das crianças assistidas.
Portanto, a partir dos resultados obtidos, acredita-se que a intervenção
precoce da T.O, em crianças com PBO, favorece o DNPM das mesmas e
minimiza as seqüelas inerentes a patologia ao utilizar-se de atividades motoras,
sensoriais e perceptivas compatíveis com a idade, oferta de estímulos de
acordo com a necessidade individual e orientações familiares.
Sugere-se que a intervenção da Terapia Ocupacional se faça cada vez
mais freqüente e presente em casos de PBO, pelos ganhos significativos e
relevantes que são atribuídos ao processo de reabilitação desta clientela,
quanto às etapas do DNPM.
CONCLUSÃO
Como descrito anteriormente a PBO, resulta em variados quadros
clínicos, dependendo do nível lesionado, podendo acarretar desde um
comprometimento motor e sensorial parcial do membro lesado, até uma
paralisia total ou completa. O déficit motor e sensorial neste membro traz
consigo conseqüente atraso na aquisição das etapas do DNPM, com prejuízos
funcionais no cotidiano dessas crianças.
A pesquisa realizada no CRFDB, clínica de Terapia Ocupacional
demonstra que a intervenção precoce da Terapia Ocupacional em crianças
com PBO é de grande importância para o DNPM, pois minimiza as seqüelas
decorrentes da patologia.
A intervenção da TO, deve ser realizada precocemente, e em conjunto
com uma equipe multidisciplinar com o objetivo de estimular e integrar as
várias áreas do desenvolvimento, através da oferta de estímulos e
direcionamento de orientações à família, de acordo com a necessidade
individual da criança, favorecendo o DNPM da mesma.
Por ter a PBO uma grande influência no DNPM dessas crianças,
gerando consequentemente atraso nas aquisições pertinentes às diversas
faixas etárias, espera-se que a contribuição deixada neste trabalho some-se a
futuras pesquisas enfocando assuntos, tais como: intervenção com ênfase em
outros períodos do desenvolvimento e idades, além do uso de órteses como
dispositivos auxiliares na prevenção de deformidades e maximização da
função, nesta patologia.
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APÊNDICES
APÊNDICE A - Roteiro de Estudo de Caso
1 INTRODUÇÃO
- Anamnese
- Avaliação física e do desenvolvimento neuropsicomotor
2 O TRATAMENTO REALIZADO
Materiais
Métodos terapêuticos empregados
Técnicas utilizadas
Depoimentos do Médico Neurologista, Ortopedista, Fisioterapeuta e
Terapeuta Ocupacional sobre a intervenção precoce da Terapia Ocupacional
em duas crianças com Paralisia Braquial Obstétrica e entrevista com os pais.
3 DISCUSSÃO
Será realizada a análise entre os fundamentos teóricos e procedimentos
práticos utilizados no caso.
4 RESULTADOS E SUGESTÕES
Será descrita a evolução e os resultados obtidos diante da intervenção
realizada, com sugestões sobre manutenção e modificações de procedimentos.
APÊNDICE B - Avaliação Física e do Desenvolvimento Neuropsicomotor
1 Observar a criança nas diversas posturas:
Prono ...............................................................................................
Supino ..............................................................................................
Decúbito Lateral ...............................................................................
Sentada ...........................................................................................
Long Sitting ......................................................................................
Gato .................................................................................................
Ajoelhado .........................................................................................
Semi-Ajoelhado ..............................................................................
Em pé ..............................................................................................
2 Faz uso de cadeira de rodas, andador, tutor, órteses (splints)?.......................
3 Tônus de base, postural e de movimento..........................................................
4 Apresenta deformidades? Quais?
5 Apresenta reflexos? Quais?
6 Apresenta reações associadas? Quais?
7 Localização e distribuição de peso nas diversas posturas.
8 Realiza mudanças posturais? Quais e de que forma?
9 Apresenta reações de proteção e equilíbrio? Em que postura?
10 Descrever habilidades como:
Controle cervical ..............................................................................
Controle de tronco ...........................................................................
Rolar ................................................................................................
Arrastar ............................................................................................
Engatinhar .......................................................................................
11 Permanece na postura ortostática?..................................................................
12 Descrever a amplitude de movimento passiva e ativa no membro lesado e
demais articulações.............................................................................................
13 Simetria.............................................................................................................
14 Comparação do posicionamento entre o membro lesado e contralateral
...............................................................................................................................
15 Coordenação motora fina, preensões, destreza (habilidades básicas de
alcance, preensão e manuseio).............................................................................
16 Força muscular: presente, ausente, parcial......................................................
17 Sensibilidade da extremidade superior envolvida............................................
Fonte :CAVALCANTI, A; GALVÃO. C. Terapia Ocupacional Fundamentação e Prática; in
SANTO, L. S. B. Paralisia Braquial Obstétrica; Guanabara koogan; Rio de Janeiro, 2007, p. 216
a 225.
FREITAS, P. P; Reabilitação da Mão. in: BARRAL, T. T; SOUZA, M. B. A. Paralisia Braquial
Obstétrica; São Paulo; Atheneu; 2005; p. 255 a 273.
APÊNDICE C - Roteiro de Entrevista para o Médico Ortopedista
I
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:......................................................................Idade.....................................
Local de trabalho:..................................................................................................
Formação e Especialização:..................................................................................
Experiências Profissionais:....................................................................................
II
1
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
V. tem acompanhado com freqüência casos de Paralisia Braquial
Obstétrica?.............................................................................................................
1.1
Quais as causas mais freqüentes?.............................................................
2
Como é feito o diagnóstico da Paralisia Braquial Obstétrica? ...................
2.1
Qual o tratamento que você utiliza em pacientes portadores de Paralisia
Braquial Obstétrica?..............................................................................................
3
V. conhece o trabalho da Terapia Ocupacional? .......................................
3.1
V. costuma indicar tratamento de Terapia Ocupacional para pacientes
portadores de Paralisia Braquial Obstétrica?........................................................
4
V. acredita ser importante a intervenção da Terapia Ocupacional em
pacientes com seqüelas de Paralisia Braquial Obstétrica? .................................
4.1
Por quê?......................................................................................................
5
Na sua opinião qual a importância da estimulação precoce em casos de
Paralisia Braquial Obstétrica?................................................................................
APÊNDICE D - Roteiro de Entrevista para o Médico Neurologista
I
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:.......................................................................Idade...................................
Local de trabalho:..................................................................................................
Formação e Especialização:..................................................................................
Experiências Profissionais:....................................................................................
II
1
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
V. tem acompanhado com freqüência casos de Paralisia Braquial
Obstétrica? ............................................................................................................
1.1
Quais as causas mais freqüentes?.............................................................
2
Como é feito o diagnóstico da Paralisia Braquial Obstétrica?....................
2.1
Qual o tratamento que v. utiliza em pacientes portadores de Paralisia
Braquial Obstétrica?..............................................................................................
3
V. conhece o trabalho da Terapia Ocupacional? .......................................
3.1
V. costuma indicar tratamento de Terapia Ocupacional para pacientes
portadores de Paralisia Braquial Obstétrica?........................................................
4
V. acredita ser importante a intervenção da Terapia Ocupacional em
pacientes com Paralisia Braquial Obstétrica?.......................................................
4.1
Por quê?.....................................................................................................
5
Na sua opinião qual a importância da estimulação precoce em casos de
Paralisia Braquial Obstétrica?................................................................................
APÊNDICE E - Roteiro de Entrevista para o Fisioterapeuta
I
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: .......................................................................Idade...................................
Local de trabalho:..................................................................................................
Formação e Especialização:..................................................................................
Experiências Profissionais:....................................................................................
II
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
1
Há grande incidência de pacientes com Paralisia Braquial Obstétrica que
a procuram?...........................................................................................................
1.1
Quanto?.......................................................................................................
2
V. conhece o trabalho da Terapia Ocupacional?........................................
2.1
V. costuma indicar tratamento de Terapia Ocupacional para pacientes
portadores de Paralisia Braquial Obstétrica?........................................................
3
V acredita ser importante a intervenção da Terapia Ocupacional com
pacientes com Paralisia Braquial Obstétrica?.......................................................
3.1
Por quê?......................................................................................................
4
Qual o procedimento que v. utiliza em pacientes portadores de Paralisia
Braquial Obstétrica?..............................................................................................
5
Na sua opinião qual a importância da estimulação precoce em casos de
Paralisia Braquial Obstétrica?................................................
APÊNDICE F - Roteiro de Entrevista para o Terapeuta Ocupacional
I
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ......................................................................Idade:...................................
Local de trabalho:..................................................................................................
Formação e Especialização:..................................................................................
Experiências Profissionais:....................................................................................
II
1
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
Há grande incidência de pacientes com Paralisia Braquial Obstétrica que
a procuram?...........................................................................................................
1.1
Quanto?.......................................................................................................
2
Na sua opinião qual a importância da estimulação precoce em casos de
Paralisia Braquial Obstétrica?................................................................................
3
V. acredita ser importante a intervenção da Terapia Ocupacional em
casos de Paralisia Braquial Obstétrica? ...............................................................
3.1
Por quê?.....................................................................................................
4
Quais procedimentos v. utiliza em pacientes com seqüelas de Paralisia
Braquial Obstétrica?..............................................................................................
APÊNDICE G - Roteiro de Entrevista para os Pais
I
DADOS DE IDENTIFICALÇÃO
Nome: ......................................................................Idade:...................................
Profissão...............................................................................................................
Endereço...............................................................................................................
Cidade..........................................................................Estado.............................
II
1
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
Foi observado evolução no desenvolvimento da criança que recebeu a
intervenção em Terapia Ocupacional?
2
Em quais aspectos?
(
) Sim
(
) Não
APÊNDICE H - Manual de Orientações aos Pais
Unisalesiano
Centro de Reabilitação Física Dom Bosco
Setor de Terapia Ocupacional
DEFINIÇÃO E
OBSTÉTRICA
ORIENTAÇÕES
SOBRE
A
PARALISIA
BRAQUIAL
O QUE É O PLEXO BRAQUIAL? O QUE É A LESÃO E O QUE ELA
PROVOCA?
O plexo braquial é formado pela união das raízes nervosas, sendo
responsável pela parte sensitiva e motora do membro superior.
A paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma lesão no plexo braquial do
recém-nascido que ocorre no momento do parto. Em conseqüência à lesão
ocorre distensão ou ruptura das raízes nervosas, ocasionando prejuízos quanto
aos movimentos ativos (realizados pela própria criança) e quanto a
sensibilidade, podendo não perceber/sentir estímulos táteis, ou ter esta
percepção diminuída.
A maioria dos casos de PBO envolve as raízes de C5 e C6, afetando
funções do ombro e cotovelos. Algumas vezes a raiz C7 também é lesada com
C5 e C6, afetando a extensão de punho e dedos.
Já a lesão completa que envolve todo plexo braquial (raízes C5, C6, C7,
C8 e T1) afeta todo o membro superior.
A lesão é observada logo após o nascimento, sendo necessário toda
uma equipe (Médico, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta) para compor o
programa
de
reabilitação,
visando
estimular
o
desenvolvimento
neuropsicomotor e minimizar as seqüelas.
ORIENTAÇÕES PARA OS PAIS
COMO CARREGAR?
A maneira adequada é fazendo uma cadeirinha, apoiando um dos
braços no bumbum e o outro entre o membro lesado e o tronco; permitindo
assim que os braços fiquem afastados do corpo.
Quando de outra maneira, segurar com o lado bom encostado em seu
corpo e o lado lesado livre para movimentá-lo.
DEITAR
Para deitar a posição de barriga para baixo é importante, sendo que os
braços não devem estar embaixo do corpo.
É importante manter o ombro em abdução, cotovelo em semi-flexão,
punho e dedos em extensão.
Deixar a criança nesta postura, irá ajudar a desenvolver força muscular e
transferir o peso para o lado lesado, ao tentar se virar para os estímulos, por
isso é importante oferecer brinquedos à criança.
Quando o braço estiver ao lado do corpo, colocar rolinhos entre o braço
e o tronco, mantendo o mesmo afastado do corpo.
Deitar a criança com o lado lesado onde tenha estímulo para que a
criança olhe e perceba este lado.
COMO VESTIR?
Ao despir a criança, iniciar sempre pelo membro não lesado, e ao vestir
iniciar pelo membro lesado.
BANHO
Na hora do banho brincar com a criança e movimentar bastante o lado
lesado.
BRINCAR
Sente a criança no seu colo de frente para você, brinque com ela
trazendo as mãos á linha média, dê um brinquedo para que ela segure com as
duas mãos.Pode-se também levar as mãos da criança nos pés.
Ajude a criança a levar as mãos em direção à boca e aos pés. Isto é
importante, pois ajuda a criança a conhecer seu próprio corpo, sendo
importante para o seu desenvolvimento.
Colocar brinquedos na frente da criança e do lado lesado, estimulandose para que os pegue voltando para este lado
AVD
Estimular o uso bimanual, por exemplo, ao segurar a mamadeira.
MOVIMENTAÇÃO
Realizar movimentação passiva suave e bem lentamente, pelo menos
três vezes ao dia, envolvendo ombro, cotovelo, punho e dedos. Se a criança
chorar é sinal de dor e deve parar com o movimento.
Estimular sensorialmente a criança, utilizando materiais diferentes em
contato com a pele, como: algodão, gaze, espuma, toalha. Escova, tecidos
diferentes, bucha, bombril, espuma, entre outros.
Observação: Em casa é importante realizar movimentação passiva e
estimulação sensorial, que irão contribuir para o desenvolvimento sensorial e
motor da criança, onde as mesmas devem ser agradáveis, sem provocar o
choro. Um bom horário para realizar as estimulações é na hora do banho e
durante as trocas da fralda.
APÊNDICE I - Termo de Consentimento
Eu, ________________________________________________
Portadora do RG: __________________________________, mãe da (o)
menor de ______meses, autorizo minha filha (o) a participar de uma pesquisa
sobre Paralisia Braquial Obstétrica no Centro de Reabilitação Física Dom
Bosco, Setor de Terapia Ocupacional.
Estou ciente que será feito uma intervenção da Terapia Ocupacional
com crianças com seqüela de Paralisia Braquial Obstétrica, com o objetivo de
demonstrar a importância da Terapia Ocupacional ao intervir precocemente
com essa clientela, para a minimização dos déficits.
A pesquisa tem início previsto para maio de 2008 a setembro de 2008,
duas vezes por semana, durante 45 minutos cada sessão, no Centro de
Reabilitação Física Dom Bosco.
Esta pesquisa está sendo realizada para verificar se a Terapia
Ocupacional ao intervir precocemente em crianças com Paralisia Braquial
Obstétrica poderá favorecer o desenvolvimento neuropsicomotor e minimizar
as seqüelas da clientela. Em caso de dúvida procurar a orientadora
responsável pela pesquisa.
Lins __________________ de 2008
Ass:
Endereço:
Telefone:
Orientadora de Terapia Ocupacional
Endereço:
Telefone:
Ass:
Estagiária de Terapia Ocupacional
Endereço:
Telefone:
Ass:
Estagiária de Terapia Ocupacional
Endereço:
Telefone:
Ass:
Estagiária de Terapia Ocupacional
Endereço:
Telefone:
Ass:
APÊNDICE J - Fotos Referentes aos Atendimentos
Fonte: Próprias Autoras.
Figura 29: Estimular ADM do membro lesado.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 30: Estimulação Tátil.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 31: Movimentação passiva do membro lesado
(Flexão e rotação externa de ombro) Evitar contraturas e
estimular a ADM.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 32: Co-contração
Estimular aumento do tônus.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 33: Estimular ADM do membro lesado e
preensão.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 34: Estimular a preensão e função manual.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 35: Estimular a simetria de membro superior.e
preensão bimanual.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 36: Estimular o pegar voluntário e ADM do
membro lesado.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 37: Estimular a ADM do membro lesado.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 38: Movimentação passiva
e estimular a ADM do membro lesado.
Evitar contraturas
Fonte: Próprias autoras.
Figura 39: Estimular o rolar e transferência de peso.
Fonte: Próprias autoras
Figura 40: Estimular mudança postural - rolar e
transferência de peso.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 41: Estimular o arrastar.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 42: Preensão voluntária e função manual.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 43: Órtese
Cock-up.para posicionamento.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 44: Brincando com as mãos.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 45: Órtese para extensão do punho, e favorecer
a função manual.
Fonte: Próprias autoras.
Figura 46: Órtese para extensão do punho.
ANEXOS
ANEXO A - Anamnese Infantil
NOME:...................................................................................................................
DATA DE NASCIMENTO: ______/ ______/ ______
FILIAÇÃO Mãe: .....................................................................................................
Pai: ......................................................................................................
ENDEREÇO:..........................................................................................................
...............................................................................................................................
ENCAMINHADO
POR: ....................................................................................................................
01
GRAVIDEZ
S/N
Desejada?
(
)
Planejada?
(
)
Casual?
(
)
Problemas durante a gravidez?
(
)
Quais?....................................................................................................................
Idade que a mãe engravidou? - ...........anos
Idade do pai? ........... anos
02
PRÉ
Fez pré
NATAL
natal?
Ingeriu medicamentos?
(
)
(
)
Quais? ...................................................................................................................
Com prescrição?....................................................................................... (
)
Ameaça de aborto?................................................................................... (
)
03
ABORTO
Já teve aborto?
(
)
Natural?
(
)
Provocado?
(
)
Número de gestação? .............................
04
PARTO
Complicações no parto?
(
)
Quais? ...................................................................................................................
Nasceu a termo?
(
)
Chorou ao nascer?
(
)
Circular de cordão?
(
)
Complicações com o bebê?
(
)
Quanto tempo? ................................................
Peso da criança ao nascer...............................
Apgar?..............................
Quais?...................................................................................................................
Mãe e bebê saíram juntos do hospital?
(
)
Teve icterícia?
(
)
Precisou ficar na fototerapia?
(
)
Quanto tempo?............................................
Hospital que ficou internado?................................................................................
Amamentou?
(
)
Quanto tempo?.............................................................
Pediatra responsável quando o bebê nasceu?....................................................
05
D.N.P.M.
Controle de cabeça?
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
Quando?.............................................................
Rolou?
Quando? ............................................................
Arrastou?
Quando? ............................................................
Engatinhou?
Quando? ............................................................
Andou?
Quando? ............................................................
Falou?
Quando? ............................................................
06
CONTROLE ESFINCTERIANO
Xixi?
(
)
(
)
(
)
Tranqüilo?
(
)
Agitado?
(
)
Quando? ............................................................
Coco?
Quando? ............................................................
Uso de fraldas?
Quando? ............................................................
07
SONO
Dorme com quem? ....................................................................
08
ROTINA DIÁRIA DA CRIANÇA
Descrever:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
09
RELACIONAMENTO FAMILIAR
a) Relaciona-se bem com o pai ?
(
)
b) Relaciona-se bem com a mãe?
(
)
c) Relaciona-se bem com os irmãos?
(
)
d) Descrever como é o ambiente familiar? ...........................................................
e) Em relação aos pais:
Casados
(
)
Vivem juntos
(
)
Pai trabalha?
(
)
Onde? ...................................................................................................................
Mãe trabalha?
(
)
Onde? ...................................................................................................................
Quem cuida da criança? .........................................................................
Observações gerais: .............................................................................................
10
COTIDIANO
Alimentação:..........................................................................................................
Vestuário:...............................................................................................................
Higiene:..................................................................................................................
Locomoção:...........................................................................................................
11
INFORMAÇÕES GERAIS:
Está fazendo algum tratamento?
(
)
Qual, onde e com quem? ......................................................................................
...............................................................................................................................
12
OBSERVAÇOES GERAIS:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
LINS, ...../...../.....
ESTAGIÁRIO RESPONSÁVEL
Fonte: COELHO, M. S. Avaliação neurológica Infantil nas ações primárias de saúde; São
Paulo: Atheneu, 1999.
GLOSSÁRIO
Abdução: movimento que afasta um membro ou segmento de um membro do
plano médio do corpo (Aurélio, 1999, p.07).
Adução: movimento em direção à linha média ou ao eixo do corpo (Blakiston,
1982, p.47).
Anastomose: Entrelaçamento de fibras de dois nervos ou coaptação das
extremidades seccionadas de um nervo (Blakiston, 1982, p.79).
Apendicular: referente a um apêndice ou membro (Blakiston, 1982, p.103).
Apgar: Boletim de sistema de avaliação dos recém-nascido, usando-se critérios
respiratórios, circulatórios e neurológicos e que permitam nota de zero a dez
(Guimarães, 2002, p.57).
Aponeurose: expansão de um tendão, que consiste de uma bainha fibrosa ou
membranosa e serve como meio de fixação de músculos chatos em sua origem
ou inserção, ou como uma fáscia para envolver ou ligar um grupo de músculos
(Blakiston, 1982, p.105).
Assimetria: falta de similaridade ou correspondência entre órgãos e as parte
deles de cada lado do organismo (Blakiston, 1982, p.121).
A termo: Parto que ocorre no período de 37 a 42 semanas (259 a 293 dias)
após a última menstruação normal ( http://www.pdamed.com.br).
Cognição: Faculdade de processo conscinete de conhecer, de adquirir ou ter
noção de idéias ou percepções, inclusive de raciocinar (Blakiston, 1982, p.239).
Contratura: encurtamento de um músculo ou de tecido cicatricial, produzindo
distorção ou deformidade ou limitação anormal do movimento de uma
articulação (Blakiston, 1982, p.261).
Córtex: zona funcional do cérebro (Blakiston, 1982, p.278).
Deambulação: ato de deambular, passeio, digressão (Aurélio, 1999, p.607).
Decúbito: posição horizontal (Blakiston, 1982, p.294).
Difuso: dessiminado, não restrito a um tecido ou ponto (Blakiston, 1982, p.320).
Disfunção: Qualquer anomalia de comprometimento de uma função ou de um
órgão (Blakiston, 1982, p.327).
Dissociação: ação de dissociar-se (Aurélio, 1999, p.694).
Dorsal: parte posterior de um órgão(Blakiston, 1982, p.338).
Dorsiflexão ou dorsoflexão: curvatura do pé para o dorso ou superfície superior
(Blakiston, 1982, p.339).
Eletroneuromiografia: O exame é uma extensão do exame clínico fisiátrico
neurológico. Não só verifica ou exclui uma suspeita clínica mas, também,
define precisamente o local, tipo e grau de lesão e revela anormalidades que
são
clinicamente
incertas
ou
silenciosas
(http://www.suportemed.com/index_arquivos/page0005.htm).
Enoftalmia: retração do globo ocular para dentro da órbita (Blakiston, 1982,
p.362).
Esfíncter: músculo que rodeia e fecha um orifício (Blakiston, 1982, p.385).
Fascículo:
um
feixe
ou
trato
de
fibras
nervosas
que
apresentam,
presumivelmente, conexões e funções comuns (Blakiston, 1982, p.424).
Flácido: relaxado, mole, frouxo (Blakiston, 1982, p.444).
Flexão plantar: curvatura do pé ou de artelhos em direção da planta do pé
(Blakiston, 1982, p.446).
Fórceps: instrumento cirúrgico com duas lâminas ou dois braços em oposição,
controlado por cabos ou por pressões diretas sobre as lâminas. Usado para
pegar, comprimir e segurar tecido, parte do corpo, agulhas ou outro material
cirúrgico (Blakiston, 1982, p.452).
Hipotonia: Diminuição da tonicidade ou tensão normal, especialmente,
diminuição de pressão intraocular ou de tônus muscular (Blakiston, 1982,
p.538).
Icterícia: coloração amarelada que adquirem a pele e as mucosas por causa do
aumento nas taxas sangüíneas das bilirrubinas (Guimarães, 2002, p.265).
Imutável: não sujeito as mudanças, imudável (Aurélio, 1999, p.1089).
Incipiente: inicial, principiante, que começa a existir (Blakiston, 1982, p.560).
Intrínseco: inerente, situado dentro de; peculiar ou característico de um órgão
ou de uma parte do corpo (Blakiston, 1982, p.580).
Macrossomia fetal: gigantismo do feto (Blakiston, 1982, p.642).
Mesencéfalo: Encéfalo médio. Parte do cérebro que deriva da vesícula cerebral
média e que consiste nos tubérculos quadrigêmeos e pedúnculos cerebrais,
atravessa pelo aqueduto cerebral (Blakiston, 1982, p.664).
Miose pupilar: - constrição da pupila. Contração anormal da pupila abaixo de 2
mm (Blakiston, 1982, p.685).
Motricidade: capacidade em realizar movimento (Aurélio, 1999, p.1372).
Mutável: mudável (Aurélio, 1999, p.1385).
Neural: Relativo a nervo (Guimalhães, 2002, p. 323)
Nistagmo: Movimentos oscilatórios dos globos oculares (Blakiston, 1982,
p.729).
Órtese: dispositivo ou braçadeira ortopédica (Blakiston, 1982, p.758).
Ortostático: Refere a posição ereta (Blakiston, 1982, p.759).
Paravertebral: Que ocorre ou se situa próximo à coluna espinhal (Blakiston,
1982, p.787).
Plasticidade: Qualidade ou condição de plástico, referente à construção de
tecidos, à restauração das partes que se perderam, à recuperação de
malformações ou defeitos (Blakiston, 1982, p.822).
Plexo braquial: plexo nervoso localizado no pescoço e na axila, constituído
pelos ramos anteriores dos quatro últimos nervos cervicais e do primeiro dorsal
(Blakiston, 1982, p.824).
Podálico: referente aos pés (Blakiston, 1982, p.828).
Pronação: colocar em posição prona.Virar a palma da mão para baixo
(Blakiston, 1982, p.854).
Propriocepcão: apreciação da posição, do equilíbrio e de suas modificações
por parte do sistema muscular, especialmente durante o movimento (Blakiston,
1982, p.855).
Ptose palpebral: Ptose- prolapso, depressão anormal ou queda de um órgão ou
uma parte, aplica-se especialmente ao descenso da pálpebra superior, por
paralisia do III nervo craniano (Blakiston, 1982, p.874).
Ressonância magnética: exame bem detalhado por meio de ondas magnéticas,
melhor que a tomografia, porém com condições restritas. Método de
diagnóstico que usa o campo magnético e ondas de radiofrequência para
obtenção de imagens para diagnóstico (Guimarães, 2002, p.397).
Retração: ato de retrair ou encolher, como por exemplo, uma retração dos
músculos após amputações (Blakiston, 1982, p.920).
Sensorial: referente a sensação (Blakiston, 1982, p.948).
Simetria: correspondência harmônica das partes e, também a relação das
partes homólogas em lados ou extremidades opostos do corpo (Blakiston,
1982, p.956).
Sistema nervoso: a totalidade do aparelho nervoso do organismo, inclusive
cérebro, tronco cerebral, medula espinhal, nervos cranianos e periféricos e
gânglios. Parte funcional ou anatômica do aparelho nervoso do organismo
(Blakiston, 1982, p.977).
Sudorese: Sudação exagerada (Blakiston, 1982, p.995).
Sulfato ferrozo: cristais ou grânulos de cor verde-azulada pálida largamente
usado como hematínico (Blakiston, 1982, p.998).
Supinação: virar a palma para cima (Blakiston, 1982, p.1001).
Tecnologia assistiva : é uma ampla gama de equipamentos, serviços,
estratégias e práticas concebidas e aplicadas para minorar os problemas
encontrados pelos indivíduos com deficiências (http://www.assistiva.com.br/).,
data 29/09/08.
Titubeante: que titubeia, que vacila, que oscila, titubeante (Aurélio, 1999,
p.1967).
Tônus: Estado de tensão leve, porém, permanente, existente normalmente nos
músculos (http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_aa.php).
Vasomotor: Que regula a contração (vaso constrição) e a expansão
(vasodilatação) dos vasos sanguíneos (Blakiston, 1982, p.1083).
Ventral: Referente ao aspecto anterior do corpo humano ou ao aspecto de
flexão dos membros. (Blakiston, 1982, p.1086).
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