PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO
EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
PRICILA PERINI RIGOTTI FRANCO
ESTUDO DO CONTROLE POSTURAL EM ADULTOS COM
VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS: DA AVALIAÇÃO AO
TRATAMENTO
Londrina
2014
PRICILA PERINI RIGOTTI FRANCO
ESTUDO DO CONTROLE POSTURAL EM ADULTOS COM
VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS: DA AVALIAÇÃO AO
TRATAMENTO
Cidade
ano
AUTOR
Dissertação apresentada à UNOPAR, como requisito
parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências
da Reabilitação.
Orientador: Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori
Londrina
2014
PRICILA PERINI RIGOTTI FRANCO
ESTUDO DO CONTROLE POSTURAL EM ADULTOS COM VESTIBULOPATIAS
PERIFÉRICAS: DA AVALIAÇÃO AO TRATAMENTO
Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Ciências da Reabilitação,
área e concentração em aspectos funcionais e biológicos associados ao
desempenho humano e à promoção de saúde como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos
professores:
_________________________________________
Profa. Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori
UNOPAR
_________________________________________
Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior
UNOPAR
_________________________________________
Profa. Dra. Kátia Cristina Álvares Kreling
UEL
Dedico este mestrado à Deus, que fоі meu
sustento е mе dеυ coragem para seguir
nesta longa caminhada, à meu esposo pela
paciência e amor, à minha família pelo
incentivo e apoio em todas as minhas
escolhas e decisões e a minha querida
orientadora, pela amizade e confiança. A
vitória desta conquista dedico a todos vocês.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à DEUS, que me permitiu sonhar de uma forma
que alargasse meus horizontes, por sua grandeza e amor incondicional, por me
amparar nos momentos difíceis e me dar força e persistência para que pudesse
concluir este trabalho.
À minha orientadora Profa. Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori, por
acreditar em mim, me mostrando o caminho da ciência e disciplina na vida
acadêmica. Agradeço, pela honra de sua convivência, pelo exemplo de profissional,
generosidade e humildade, e, sobretudo pela amizade que sempre fará parte da
minha vida.
Ao meu amado esposo Denis Franco, meu porto seguro, aquele que
incentivou e acreditou no meu potencial, foi paciente e consolador nos momentos de
ansiedade, nervosismo e aflição. Esteve sempre ao meu lado, me ajudou e foi
dedicado com profundo amor mesmo nos momentos de ausência.
Aos meus pais amados Étore e Iracema, que me proporcionaram educação
e principios morais, com seu exemplo de pais e dedicação ao trabalho. Por me
mostrarem que a educação é a maior riqueza que alguém pode conquistar.
Agradeço profundamente pela pessoa e profissional que sou, assim como, por todas
as conquistas alcançadas, pois sem o amor de vocês não seria possível.
Às minhas amadas irmãs Daniela e Ariela, pelo amor e amizade, por me
tornarem capaz de enfrentar novos desafios sabendo que vocês estarão sempre ao
meu lado, desejando que eu seja feliz.
Aos meus sobrinhos Laura e Rodrigo, amores da minha vida, pessoas às
quais espero ser exemplo a ser seguido. Lamento pelos momentos em que não
estive presente.
Ao Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior, pela atenção, generosidade
e permitir que pudessemos compartilhar de seu grande potencial acadêmico e
realizar nossos estudos no Laboratório de Avaliação Funcional e Performance
Motora Humana (LAFUP) – Universidade Norte do Paraná – Unopar. Londrina, PR.
À aluna do curso de fonoaudiologia Vanessa Gorres, que me ajudou
incessantemente na coleta de dados, sempre dedicada, estudiosa, responsável e
acima de tudo se mostrou uma grande amiga.
À Profa. Dra. Viviane Souza Pinho Costa pelo aprendizado, atenção e
amizade.
Aos meu parceiros e amigos Dr. Francisco Borges e Dr. Ricardo Borges, os
quais tenho como exemplo de profissionais e que me apoiaram a seguir em frente
nesta caminhada, nutrindo meu sonho e me ajudando a conquistá-lo.
Agradeço à Edna Itaukussu e Adriane Schultz, pela amizade que firmamos,
cumplicidade, compania e aprendizado nos bons e maus momentos durante o
mestrado, pois vocês assim como eu vivenciados o mesmo lado deste processo.
Aos meus amigos Danilo Mantovani, Patrícia Medeiros e Daniela Barbosa,
pela amizade sincera, dedicação e motivação, mesmo que de longe, vocês tem um
lugar especial em minha vida.
Agradeço a todos os professores e colegas do mestrado em Ciências da
Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e
Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), pelo exemplo e conhecimento adquirido,
sem vocês isso não seria possível.
Agradeço a todos que fazem parte do Laboratório de Avaliação Funcional e
Performance Motora Humana (LAFUP) – Universidade Norte do Paraná – Unopar.
Londrina, PR.
Agradeço a todos que fazem parte da Clínica de Fonoaudiologia da
Universidade Norte do Paraná (UNOPAR).
Agradeço aos colaboradores Dr. Lucas Uliani Lima, Dra. Claudia Regina
Sanches Vaz e Dra. Ana Maria Ciola, pela compreensão e ajuda profissional, para
que eu pudesse atingir meu objetivo.
"Se as coisas são inatingíveis... ora!
Não é motivo para não querê-las...
Que tristes os caminhos, se não fora
A presença distante das estrelas!"
Mário Quintana
FRANCO, Pricila Perini Rigotti. Estudo do controle postural em adultos com
vestibulopatias periféricas: da avaliação ao tratamento. 2014. 126p. Dissertação
(Mestrado em Ciências da Reabilitação) – UEL/UNOPAR, Londrina, 2014.
RESUMO
As tonturas e vertigens podem fazer parte de quadros de vestibulopatias. A Vertigem
Postural Paroxística Benigna (VPPB) é a vestibulopatia mais comum encontrada e
ocorre
com
frequência
na
população
adulta
e
idosa.
A
Manobra
de
Reposicionamento Otolítico (MRO) de Epley para a VPPB de Canais Semicirculares
(CSC) posteriores consiste em eliminar a vertigem e o desequilibrio o que melhora a
qualidade de vida e reduz os riscos de quedas. A posturografia permite avaliar
quantitativamente a componente vestíbulo-espinhal do equilíbrio corporal nas
vestibulopatias periféricas, bem como, monitorar os efeitos do tratamento com MRO
de Epley. OBJETIVO: Comparar os achados da posturografia estática em indivíduos
com VPPB, com outras vestibulopatias periféricas e sem vestibulopatias, bem como,
verificar a resposta dos parâmetros estabilométricos após a manobra de MRO em
adultos com VPPB, para constatação da melhora deste tratamento no equilíbrio
destes pacientes. MÉTODOS: A amostra total foi de 53 pacientes, sendo 29
pacientes adultos com VPPB, 09 pacientes com Disfunção Vestibular (DV) e 11
sujeitos (grupo controle) saudáveis. Avaliados em uma Plataforma de Força,
utilizando-se de duas posições dos pés (P1-bipodal e P2-semi tandem), com uma
situação visual (olhos abertos) para verificar parâmetros estabilométricos em cada
vestibulopatia periférica. Posteriormente, o grupo com VPPB sofreu intervenção com
MRO de Epley e foram investigados os efeitos no equilíbrio 5 minutos após a
aplicação do tratamento. RESULTADOS: Os achados revelaram que não há
diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos com VPPB e
Disfunção Vestibular, ambos apresentam controle postural semelhante, como por
exemplo, para a área do centro de pressão-ACOP (p=0,47 na P1 e p=0,98 na P2).
Com relação ao grupo controle (G3), encontrou-se diferença estatisticamente
significante para o G1 e G3, no entanto, o G2 não apresentou resultado
estatisticamente significante quando comparado ao G3, embora tenha um
desempenho 37,5% pior para a A-COP. O efeito da MRO de Epley no grupo com
VPPB mostrou significância para a P1, com relação ao Deslocamento total (p=0,01),
A-COP (p=0,04), Amplitude Anteroposterior (p=0,02), Velocidade Anteroposterior
(p=0,03), Velocidade médio-lateral (0,04) e Frequência médio-lateral (p=0,05), porém
o tamanho do efeito da intervenção (d) foi pequeno (d<0,5). Já na posição P2 houve
significância para deslocamento total, A-COP (p=0,02), Amplitude médio-lateral
(p=0,05), Velocidade Anteroposterior (p=0,01) e Frequência médio-lateral (p=0,05)
com tamanho do efeito médio para A-COP (d=0,52) e amplitude Anteroposterior
(p=0,63). O G1 obteve uma melhora de 42,42% para A-COP na P1 e 39,04% para a
P2, após a manobra de reposicionamento otolítico, bem como, apresentou uma
melhora geral para as demais variáveis, mesmo aquelas onde não se verificou
significância estatística. CONCLUSÃO: Este estudo mostra a importância da
verificação dos parâmetros estabilométricos no estudo das vestibulopatias
periféricas e a caracterização do padrão funcional na condição postural, pois
fornecem dados quantitativos sobre o desequilíbrio na crise vertiginosa ou fora dela.
Com relação ao tratamento da VPPB a posturografia auxilia na comprovação dos
efeitos da MRO de Epley, que tem mostrado significativa melhora no equilíbrio
corporal e redução do sintoma de vertigem na população adulta, imediatamente
após a sua aplicação em VPPB de CSC posterior.
Palavras-chaves: Tontura, Vertigem, Equilíbrio Postural, Doenças Vestibulares,
Adultos.
FRANCO, Pricila Perini Rigotti. Study of Postural Control in adults with
Peripheral Vestibulopathies: from evaluation to the treatment. 2014.
126p.
Dissertation (Master of Science in Rehabilitation) – UEL/UNOPAR, Londrina, 2014.
ABSTRACT
Dizziness and vertigo can be part of vestibulopathy causes. The Benign Paroxysmal
Positional Vertigo (BPPV) is the most commom vestibulopathy found and usually
occurs in the adult and elderly population. The Olithic Repositioning Maneuver
(ORM) from Epley for Posterior Semicircular Canal BVVP consists of eliminating the
vertigo and imbalance which improves life quality and decreases risks of falling. The
posturography test permits to evaluate quantitatively the vestibulospinal components
of corporal balance in peripheral vestibulopathies, and also, monitor the effects of the
treatment using the Olithic Repositioning Maneuver (ORM). OBJECTIVE: To
compare the results of static posturography in individuals with BVVP, other peripheral
vestibulopathies, and without vestibulopathy, verifying also the stabilometric
parameters the maneuver of Epley in adults with BVVP, to check the improvement of
this treatment in these pacients’ balance. METHODOLOGY: The total sample was
from 53 patients, among them 29 patients with BPPV, 09 with Vestibular Dysfunction
and 11 healthy individuals (control group). Evaluated on a force platform using 2 feet
position (bipedal and semi-tandem), with a visual situation (open eyes) to verify
stabilometric parameters in each peripheral vestibulopathy, subsequently the group
with BPPV suffered intervention with ORM from Epley and the effects in balance 5
minutes after the application of the treatment were investigated. RESULTS: Results
showed no significant statistically difference when compared the groups BPPV and
the VD group both presented similar postural control, such as a Center of PressureCOP (p=0,47 in P1 and p=0,98 in P2). In relation to the control group (G3) significant
statistically difference was found for G1 and G3, G2 group didn’t present significant
statistically result when compared to G3, although G2 group had a performance
37,5% worse for a COP . The effect of ORM from Epley on group with BPPV found
significance for P1 in relation to the total displacement (p=0,01), COP (p=0,04),
antero-posterior amplitude (p=0,02), Velocidade antero-posterior (p=0,03), speed
medium lateral (0,03) and frequency medium lateral (p= 0,05) however, the effect of
the intervention (d) was low (d < 0,5). In position P2 there was significance for total
displacement COP (p=0,02), amplitude médio-lateral (p=0,05), speed anteroposterior (p=0,01) and frequency medium lateral (p=0,05), with medium effect for
COP ( d=0,52) and amplitude antero-posterior (p=0,63). G1 group had an
improvement of 42,42% for COP in P1 and 39,04% for P2, after ORM, and also
presented a general improvement for the others variables, even those which a
significant statistic wasn’t verified. CONCLUSION: This research shows the
importance of the verification of stabilometric parameters in the study of the
functional pattern in the posture condition, because they provide quantitative data
about the imbalance in the vertigo crisis or out of it. In relation to the treatment of
BVVP the posturography helps the confirmation of the effects of ORM from Epley,
that has shown significant improvement in the corporal balance and reduction in
vertigo symptoms in adults, right after its application in BPPV and CBS position.
Keywords: Dizziness. Vertigo. Postural Balance. Vestibular Deseases, Adults.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Labirinto ósseo direito (cápsula ótica), visão ântero-lateral: osso
esponjoso circundante removido. .............................................................................. 17
Figura 2 – Labirínto membranoso ............................................................................. 17
Figura 3 – Células ciliadasdo labirínto ...................................................................... 18
Figura 4 – Sistema vestibular central ....................................................................... 19
Figura 5 – Ductos Semicirculares ............................................................................. 21
Figura 6 – Caracteristicas do nistagmo de posicionamento ..................................... 27
Figura 7 – Manobra de Dix-Hallpike ......................................................................... 28
Figura 8 – Manobra de reposicionamento de Epley ................................................. 30
Figura 9 – Plataforma de Força ................................................................................ 32
Figura 10 – Posição 1 Bipodal (P1) .......................................................................... 61
Figura 11 – Posição 2 Semi Tandem (P2) ................................................................ 61
Figura 12 – Desempenho expresso em porcentagem da A-COP em comparação no
G1, G2 e G3 na P1 e P2 ........................................................................................... 61
Figura 13 – Posição 1 Bipodal (P1) .......................................................................... 70
Figura 14 – Posição 2 Semi Tandem (P2) ................................................................ 70
Figura 15 – Desempenho dos grupos G1 e G2 nas P1 e P2 para a A-COP
expressos em porcentagem ...................................................................................... 77
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Valores descritivos e análise comparativa o G1, G2 e G3 na P1 e P2 de
olhos abertos ............................................................................................................ 58
Tabela 2 – Análise Comparativa dos parâmetros estabilométricos para o G1, G2 e
G3 na P1 e P2 de olhos abertos ............................................................................... 59
Tabela 3 – Valores descritivos e análise comparativa para P1 no G1 pré e pós MRO
de Epley (N=29) ....................................................................................................... 73
Tabela 4 – Valores descritivos e análise comparativa para P2 no G1 pré e pós MRO
de Epley (N=29) ....................................................................................................... 74
Tabela 5 – Valores descritivos e análise comparativa para a P1 no G2 pré e pósrepouso (N=11) ........................................................................................................ 75
Tabela 6 – Valores descritivos e análise comparativa para P2 no G2 pré e pósrepouso (N=11) ........................................................................................................ 76
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
VPPB
Vertigem Posicional Paroxística Benigna
PF
Plataforma de Força
CSC
Canal Semicircular
VPPB CP Vertigem Posicional Paroxística Benigna de Canal Posterior
DV
Disfunção Vestibular
DVPD
Disfunção Vestibular Periférica Deficitária
P1
Posição 1
P2
Posição 2
G1
Grupo 1
G2
Grupo 2
A-COP
Área de Elipse do Centro de Pressão
Vel.AP
Velocidade Anteroposterior
Vel.ML
Velocidade Médio Lateral
Freq. AP
Frequência Anteroposterior
Freq. ML
Frequência Médio Lateral
RVO
Reflexo Vestibulo Ocular
CH
Canal Horizontal
IMC
Índice de Massa Corporal
VENG
Vectoeletronistagmografia
EPR
Espectro de Potencia Relativa
GS
Voluntários Sádios
GV
Voluntários vestibulopatas
ACAI
Artéria Cerebelar ântero-inferior
RVO
Reflexo Vestibulo Ocular
DH
Dix Hallpike
MR
Manobra de Reposicionamento
CP
Controle Postural
CG
Centro de Gravidade
VO
Velocidade de Oscilação
EPO
Espectro de Potência Relativa
CP
Canal Posterior
CH
Canal Horizontal
RVE
Reflexo Vestíbulo Espinhal
TM
BRU
Balance Rehabilitation Unit
IVB
Insuficiência Vértebro Basilar
SDI
Síndrome do desequilíbrio do Idoso
IMC
Índice de Massa Corporal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO ......................................... 16
2.1 ANATOMIA DO SISTEMA VESTIBULAR ........................................................... 16
2.1.1 Sistema Vestibular Periférico ........................................................................... 16
2.1.1.1 Labirínto ósseo .............................................................................................. 16
2.1.1.2 Labirínto membranoso................................................................................... 17
2.1.1.2.1 Células ciliadas .......................................................................................... 18
2.2. SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL ................................................................... 19
2.3 FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR PERIFÉRICO ................................... 20
2.3.1 Canais Semicirculares ...................................................................................... 20
2.3.2 Mecanismos Vestibulares Para Estabilizar os Olhos ....................................... 21
2.3.3 Outros Fatores Relacionados ao Equilíbrio ...................................................... 21
2.3.3.1 Proprioceptores do pescoço .......................................................................... 21
2.3.3.1.1 Informações Proprioceptivas e exteroceptivas ........................................... 22
2.3.3.1.1.1 Importância das Informações visuais na manutenção do equilibrio ........ 22
2.3.3.1.1.1.1 Conexões neurais do sistema vestibular com o sistema nervoso central .
.................................................................................................................................. 22
2.4. VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA ........................................ 23
2.4.1 Fisiopatologia da vertigem posicional paroxística benigna ............................... 24
2.4.1 Diagnóstico da vertigem posicional paroxística benigna .................................. 26
2.4.1.1. Tratamento da vertigem posicional paroxística benigna............................... 29
2.5. ANALISE DO EQUILIBRIO CORPORAL ........................................................... 31
2.6. ASSOCIAÇÃO ENTRE A MANOBRA DE EPLEY E POSTUROGRAFIA .......... 32
2.7. ASSOCIAÇÃO ENTRE A POSTUROGRAFIA E OUTRAS VESTIBULOPATIAS ..
.................................................................................................................................. 36
3 ARTIGOS........................ ....................................................................................... 41
CONCLUSÃO GERAL .............................................................................................. 62
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 88
ANEXOS ................................................................................................................... 93
ANEXO A – Anamneses (Conselho Ferderal de Fonoaudiologia/Comitê de Audição e
Vertigem) ................................................................................................................... 93
ANEXO B – Protocolo de Parecer do Comitê de Ética ............................................. 96
ANEXO C – Normas de formatação do periódico Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology...................................................................................................98
ANEXO D – Normas de formatação do periódico CoDAS-Jornal da Sociedade
Brasileira de Fonoaudiologia....................................................................................115
14
1 INTRODUÇÃO
As vestibulopatias periféricas compreendem as doenças que acometem o
sistema vestibular periférico como o labirinto e o nervo vestibular, com sintomas
direitamente relacionados ao prejuízo do equilíbrio corporal. Elas normalmente se
manifestam através do sintoma de tontura ou vertigem, a qual se caracteriza pela
insegurança em relação à movimentação ou posição do corpo, sendo um dos
sintomas mais comuns relatados nos serviços de saúde que afeta milhares de
pessoas, já a vertigem é a denominação que se atribui à tontura rotatória, com a
sensação do corpo estar girando no ambiente ou do ambiente estar girando ao redor
do corpo1.
A Disfunção Vestibular é uma vestilopatia periférica, na qual a dinâmica
funcional do labriríntico encontra-se alterada, o que acarreta uma exacerbação dos
reflexos oculomotores gerados relacionados à percepção e manutenção de
respostas relacionadas aos movimentos cefálicos e posturais do corpo. Já a
Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) é a vestibulpatia periférica mais
comum encontrada, pode ocorrer em todas as faixas etárias com maior incidência
nos idosos e incomum de ser encontrada em crianças. Trata-se de uma disfunção
vestibular de origem periférica de predominância unilateral, que ocasiona episódios
de vertigens habitualmente intensas, de breve duração, rotatórias, náuseas e
tipicamente desencadeadas, por determinadas mudanças posturais da cabeça,
ocasionado por uma disfunção na orelha interna1-3.
A fisiopatologia da VPPB é explicada pela presença de cristais de carbonato
de cálcio, vindos do fracionamento de estatocônios da mácula utricular que se
deslocam e flutuam na corrente endolinfática para os canais semicirculares, pode
ocorrer de duas formas: a ductolitíase, na qual os cristais permanecem flutuantes na
endolinfa e a cupulolitíase onde se aderem cúpula4.
A avaliação do individuo com tontura é desafiante e complexo, devido à
quantidade de possibilidades diagnósticas. Mais de 60 enfermidades têm sido
relacionadas como causadoras de tontura, que podem representar a queixa principal
do paciente ou um frequente sintoma1,5.
O diagnóstico abrange a história clínica típica, vectoeletronistagmografia,
pesquisa do nistagmo de posicionamento (durante as manobras de Dix-Hallpike,
Brandt Daroff e/ou Roll Over), que permite identificar o tipo de lesão na VPPB
15
(ductolitíase ou cupulolitíase), o lado e o número de canais envolvidos (unilateral,
bilateral ou multicanal)4,6, bem como, medidas com a posturografia.
Embora o tratamento da VPPB seja multiprofissional, longo e oneroso,
algumas medidas vêm sendo tomadas com o intuito de torná-lo mais eficaz e menos
exaustivo ao paciente. Sendo assim, a manobra de reposicionamento de Epley
constitui uma forma de tratamento com boa viabilidade, baixo custo e índice de
efeitos colaterais praticamente insignificantes. Esta é uma técnica simples e bem
tolerada de terapia física que pode aliviar a vertigem em grande maioria dos
pacientes. Segundo a literatura, cerca de 75% dos pacientes ficam livres dos
sintomas com uma manobra2,7.
Apesar da constatação da melhora clínica dos pacientes após a realização
da manobra de Epley, relatada em vários estudos, há escassez de dados na
literatura, que quantifiquem a melhora desta manobra com ênfase nas medidas de
equilíbrio postural. Sendo assim, é de suma importância à avaliação do equilíbrio por
meio de parâmetros estabilográficos obtidos com uma PF, após a manobra de Epley,
tanto para o prognóstico como para o tratamento de pacientes com VPPB. A PF é o
principal método para quantificar o equilíbrio associado aos mecanismos
neuromusculares e biomecânicos de controle postural4.
A partir destas colocações o objetivo deste estudo foi comparar os achados
da posturografia estática em indivíduos com VPPB e outras vestibulopatias, bem
como, verificar a resposta dos parâmetros do equilíbrio postural à manobra de
reposicionamento de Epley em indivíduos adultos com VPPB para constatação da
melhora deste tratamento no equilíbrio e qualidade de vida dos pacientes.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
2.1 ANATOMIAS DO SISTEMA VESTIBULAR
O sistema vestibular humano constitui-se por três partes: um sistema
sensorial periférico, um processador central e um mecanismo de resposta motora9.
2.1.1 Sistema Vestibular Periférico
A porção periférica inicia-se por uma escavação na porção petrosa do osso
temporal denominada labirinto ósseo, que por sua vez, é preenchido por uma série
de estruturas membranosas que se moldam a parte óssea, o labirinto membranoso.
O espaço existente entre os labirintos ósseo e membranoso é preenchido um líquido
com composição semelhante ao do líquido cefalorraquidiano: a perilinfa. Já o
labirinto membranoso é preenchido por um líquido com composição bastante
peculiar, rico em potássio e pobre em sódio e cálcio: a endolinfa10.
2.1.1.1 Labirinto ósseo
O labirinto ósseo consiste em três canais semicirculares (CSC), a cóclea e
uma câmara central, chamada de vestíbulo. O labirinto ósseo é preenchido pelo
fluído perilinfático semelhante ao líquor, que se comunica através do aqueduto
coclear, com o líquor no espaço subaracnóideo9.
17
Figura 1. Labirinto ósseo direito (cápsula ótica), visão ântero-lateral: osso esponjoso
circundante removido. Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humano, 2000 lâmina 90.
2.1.1.2 Labirinto Membranoso
O labirinto membranoso é formado por duas unidades estruturais: os CSC
(em número de três: horizontal, anterior e posterior) e os órgãos otolíticos (em
número de dois: sáculo e utrículo). Tais estruturas são revestidas em determinados
pontos por células receptoras, formando as cristas ampulares (no interior dos CSC)
e as máculas (no interior dos órgãos otolíticos)10.
Figura 2. Labirinto membranoso
Fonte:http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/variedades/cor
poral_paula/corporal_paula.htm
18
2.1.1.2.1 Células Ciliadas
As células ciliadas especializadas, contidas em cada ampola e nos órgãos
otolíticos, são sensores biológicos que convertem o deslocamento provocado pelo
movimento cefálico em uma descarga neural. As células ciliadas das ampolas
localizam-se acima de um tufo de vasos sanguíneos, fibras nervosas e tecidos de
suporte, chamado de crista ampular. As células ciliadas do sáculo e do utrículo, as
máculas, localizam-se na parede medial do sáculo e no assoalho do utrículo. Cada
célula ciliada é inervada por um neurônio aferente localizado no gânglio de Scarpa,
que está próximo das ampolas. Uma membrana gelatinosa, chamada de cúpula,
reveste cada uma das cristas. Esta membrana causa diferenciais na pressão
endolinfática observada nas suas circunjacências; tais variações são associadas aos
movimentos cefálicos, e serão transmitidas às células ciliadas9.
Essas membranas otolíticas são estruturas similares às cúpulas, mas como
contêm cristais de carbonato de cálcio chamados de otocônias, a sua massa é
substancialmente maior. A massa da membrana otolítica, faz com que as máculas
sejam sensíveis à gravidade. Por outro lado, a cúpula normalmente apresenta a
mesma densidade que o fluido endolinfático circunjacente e é insensível à
gravidade9.
Figura 3. Células Ciliadas do Labirinto.
Fonte:
http://classconnection.s3.amazonaws.com/450/flashcards/1012450/png/vestibular_a
pparatus1331526212220.png
19
2.2 SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL
Há quatro núcleos vestibulares em cada metade do tronco encefálico, no
assoalho do IV ventrículo. Anatomicamente, dividem-se em núcleo vestibular lateral
(de Deiters), núcleo vestibular medial (de Schwalbe), núcleo vestibular superior (de
Bechterew) e núcleo vestibular inferior (de Roller). Conforme assinalado por Brodal
(1981), cada núcleo é uma unidade distinta, tanto do ponto de vista citoarquitetônico
quanto funcional. O sistema vestibular desempenha seu papel a partir da integração
com outros sistemas: motor (sistema descendente ventromedial) – através de
conexões com neurônios motores localizados na porção ventromedial da medula
espinal; motor ocular extrínseco – através das conexões que estabelece com os
núcleos do tronco encefálico responsáveis pela motricidade ocular; proprioceptivo –
a partir das informações captadas pelos receptores dos músculos estriados e
tendões
(fusos
neuromusculares
e
órgãos
neurotendinosos
de
respectivamente)10.
Figura 4. Sistema Vestibular Central
http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/reabilitacao-vestibular/
Golgi,
20
2.3 FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR PERIFÉRICO
De um modo geral as células ciliadas dos CSCs e órgãos otolíticos
convertem a energia mecânica, gerada pelo movimento cefálico, em descargas
neurais direcionadas a áreas específicas do tronco encefálico e do cerebelo 9.
2.3.1 Canais Semicirculares
Os CSCs fornecem informações sensoriais sobre a velocidade, permitindo
que o Reflexo Vestíbulo Ocular (RVO) produza um movimento ocular cuja
velocidade seja igual à do movimento cefálico. O resultado desejado é que o olho
permaneça imóvel no espaço durante o movimento cefálico, possibilitando uma
visão clara. Por causa dessas considerações, nas frequências de movimentos
cefálicos rápidos, o deslocamento da endolinfa é proporcional à velocidade cefálica
angular e os canais funcionam como sensores de velocidade 9.
A segunda característica dinâmica tem a ver com a sua resposta a uma
rotação prolongada, em velocidade constante. Os canais reagem de uma forma
razoavelmente satisfatória apenas no primeiro segundo, porque a sua resposta
decai exponencialmente com uma constante de tempo de 7 segundos. Isto se deve
a cúpula, que tende a retornar para a sua posição de repouso 9.
Os CSCs estão alinhados em três disposições espaciais, cada plano de
cada canal, dentro de cada labirinto, é praticamente perpendicular a outros planos
de canais. Os planos dos canais são próximos aos planos dos músculos extraoculares, permitindo assim conexões relativamente simples entre os neurônios
sensoriais associados a cada canal individual e os neurônios de resposta motora,
relacionados a músculos extra-oculares individuais9.
Quando o movimento cefálico angular ocorre dentro do seu plano
compartilhado, a endolinfa do par coplanar é deslocada em direções opostas em
relação às ampolas; a descarga neural aumenta em um nervo vestibular e diminui no
lado oposto9.
21
Figura 5. Ductos semicirculares
Fonte: BEAR et al11.
2.3.2 Mecanismos Vestibulares para Estabilizar os Olhos
Para que os olhos detectem uma imagem durante a movimentação da
cabeça é preciso que eles permaneçam fixos por tempo suficiente para conseguir-se
uma imagem clara. Felizmente, a cada vez que a cabeça é rodada subitamente,
sinais dos CSCs fazem com que os olhos rodem numa direção igual e oposta à
rotação da cabeça. Isto resulta de reflexos transmitidos pelos núcleos vestibulares e
pelo fascículo longitudinal medial aos núcleos oculomotores12.
2.3.3 Outros Fatores Relacionados ao Equilíbrio
2.3.3.1 Proprioceptores do Pescoço
O sistema vestibular detecta orientação e o movimento apenas da cabeça.
Portanto, é essencial que os centros nervosos também recebam informações
apropriadas sobre a orientação da cabeça em relação ao corpo. Entre as
informações mais importantes do equilíbrio está aquela transmitida por receptores
articulares do pescoço. Quando a cabeça está inclinada numa direção por curvatura
do pescoço, impulsos dos proprioceptores cervicais impedem os sinais originados no
aparelho vestibular de dar ao indivíduo um senso de desequilíbrio. No entanto,
quando o corpo inteiro se inclina numa direção, os impulsos do aparelho vestibular
não recebem oposição dos sinais dos proprioceptores do pescoço, portanto, neste
caso, o indivíduo realmente percebe uma mudança do estado do equilíbrio do corpo
inteiro12.
22
2.3.3.1.1 Informações Proprioceptivas e Exteroceptivas de Outras Partes do
Corpo.
Outras informações proprioceptivas vindas de outras partes do corpo
também são importantes na manutenção do equilíbrio. Por exemplo, as sensações
de pressão das plantas dos pés dizem ao indivíduo (1) se o peso está distribuído
igualmente entre os dois pés e (2) se o peso nos pés é mais para frente ou para trás.
Informações exteroceptivas como a pressão do ar contra a parte da frente do corpo
sinaliza que a força está se opondo ao corpo numa direção diferente daquela
caudada pela tração gravitacional, como resultado, o indivíduo se inclina para frente
para se opor a isto12.
2.3.3.1.1.1 Importância das Informações Visuais na Manutenção do
Equilíbrio.
Mesmo após a destruição do aparelho vestibular e até da perda da maior
parte das informações proprioceptivas do corpo, um indivíduo ainda pode usar os
mecanismo visuais de maneira razoavelmente eficaz para manter o equilíbrio. Até
mesmo um movimento linear ou rotacional discreto do corpo muda instantaneamente
as imagens visuais na retina, e estas informações são retransmitidas aos centros do
equilíbrio12.
2.3.3.1.1.1.1 Conexões Neuronais do Sistema Vestibular com o Sistema
Nervoso Central
A maior parte das fibras vestibulares termina no tronco cerebral nos núcleos
vestibulares, que estão localizados aproximadamente na junção do bulbo e parte da
ponte12.
A via primária para os reflexos do equilíbrio começa nos nervos vestibulares,
onde os nervos são excitados pelo sistema vestibular. A via então passa para os
núcleos vestibulares e cerebelo. A seguir, são enviados sinais para os núcleos
reticulares do tronco cerebral, bem como para a medula espinhal por meio dos tratos
vestibuloespinhais e reticuloespinhais. Os sinais para a medula controlam a interrelação entre facilitação e inibição dos muitos músculos antigravitários, deste modo,
23
controlando automaticamente o equilíbrio12. Isto significa que a lesão grave de
qualquer dos lobos e CSCs causa perda do equilíbrio dinâmico durante alterações
rápidas do movimento, mas não perturba intensamente o equilíbrio sob condições
estáticas. Acredita-se que a úvula do cerebelo desempenhe um importante papel
semelhante no equilíbrio estático12.
Sinais transmitidos cranialmente para o tronco cerebral e provenientes de
ambos os núcleos vestibulares e do cerebelo por meio do fascículo longitudinal
medial causam movimentos corretivos dos olhos a cada vez que a cabeça gira, de
modo que os olhos continuam fixados num objeto visual específico. Os sinais
também ascendem (seja através deste mesmo trato ou através de tratos reticulares)
para o córtex cerebral, terminando num centro cortical primário para o equilíbrio,
localizado no lobo parietal profundamente na fissura cerebral lateral, no lado oposto
da fissura a partir da área auditiva do giro temporal superior. Estes sinais informam à
psique sobre as condições de equilíbrio do corpo12.
2.4 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA
Segundo o Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo a
tontura é responsável por cerca de 5,6 milhões de visitas médicas nos Estados
Unidos por anos, e entre 17 a 42 % dos pacientes com vertigem, finalmente, são
diagnosticados com VPPB13.
A tontura é um sintoma com alta prevalência nos idosos e tem sido
considerada desde então uma síndrome geriátrica14. Juntamente com as alterações
do equilíbrio corporal, representam de 5% a 10% das visitas às clínicas médicas ao
ano e acometem 40% das pessoas com idade acima de 40 anos15. A VPPB é
provavelmente a causa mais comum de vertigem vestibular representando
aproximadamente
20-30%
dos
diagnósticos
em
tonturas
em
clínicas
especializadas16.
O diagnóstico da VPPB ainda é duvidoso, devido ser uma disfunção
vestibular periférica, representando cerca de 19% das causas de vertigens17. Um
outro estudo constatou que a incidência da VPPB foi de 64 por 100.000 habitantes
por ano com aumento da incidência de 38% a cada década de vida18.
Estima-se que 25% dos idosos com mais de 70 anos, com queixas de
tontura, tenham VPPB e a grande maioria permanece com a queixa por mais de um
24
ano17. Em outro estudo verifica- que cerca de 30 % dos idosos acima de 70 anos já
apresentaram pelo menos um episódio de VPPB19.
Estudiosos avaliaram a prevalência e incidência da VPPB através de um
questionário via telefone aplicado em 4.869 participantes da rede nacional de saúde.
Os critérios de diagnóstico para a VPPB foram pelo menos cinco crises de vertigem
vestibular com duração <1 min sem sintomas neurológicos concomitantes e,
invariavelmente, provocada por alterações típicas na posição da cabeça. A VPPB foi
responsáveis por 8% dos indivíduos com moderada ou severa tontura / vertigem. A
prevalência total de VPPB foi de 2,4%, a prevalência em um ano foi de 1,6% e a
reincidência em um ano foi de 0,6%. A duração média de um episódio foi de duas
semanas. Em 86% dos indivíduos afetados, a VPPB levou a consulta médica, a
interrupção das atividades diárias ou licença médica16.
A população adulta jovem também é afetada pela VPPB, um estudo tipo
coorte, foi realizado com 198 jovens adultos (99 homens e 99 mulheres), pacientes
de um hospital de uma pequena cidade do meio oeste dos Estados Unidos com
população de 125.000 habitantes. A média de idade abrangeu 18-34 anos sem
nunca ter recebido tratamento labiríntico e a prevalência de VPPB foi de 9% na
população adulta jovem19.
2.4.1 Fisiopatologia da VPPB
A VPPB é um dos quadros otoneurológicos que pode acarretar alterações no
equilíbrio corporal que interferem diretamente na qualidade de vida. Esta doença
apresenta
um
habitualmente
quadro
intensa,
clínico
com
caracterizado
segundos
de
por
crise
duração,
vertiginosa
súbita,
desencadeadas
por
determinados movimentos da cabeça20.
Muitos casos, no entanto, têm história clínica atípica, em que o paciente
refere apenas tonturas, que podem ser de diversos tipos, mal-estar e/ou enjôos,
relacionados ou não com mudança de posição da cabeça. Há, ainda, pacientes com
sintomas vagos, de descrição difícil, como por exemplo, o mal-estar, impressão de
"vazio no estômago", fadiga física e/ou mental, desconforto físico, impressão de
desmaio iminente, calafrios entre outros21.
Estes sintomas e sinais são determinados pela presença indevida no
labirinto de partículas de carbonato de cálcio resultantes do fracionamento de
25
estatocônios da mácula utricular. O depósito de partículas na cúpula do ducto
semicircular foi denominado cupulolitíase. Ductolitíase refere-se à presença de
partículas flutuando livremente no ducto semicircular em vez de aderidos à cúpula.
Apesar de ser idiopática na maioria dos casos, a VPPB pode ser ocasionada por
traumatismo crânio-encefálico, insuficiência vertebrobasilar, pós-cirurgia otológica,
hidropisia endolinfática, neurite vestibular ou doença de orelha média. A associação
da VPPB com a doença de Ménière também tem sido relatada22.
Segundo Weider et al.21, o primeiro a descrever a VPPB foi Busch, em 1882,
após a primeira descrição, os trabalhos referidos como importantes por estes
autores foram os de Adler, em 1897, e Báràny em 1921.
Bárány descreveu a fisiopatologia da VPPB pela primeira vez em 1921, após
Dix Hallpike lhe aferiu o termo definitivo. Em 1969 Schuknecht, desenvolveu a teoria
da cupulolítiase, da qual micropartículas estariam aderidas fixamente a cúpula do
canal semicircular (CSC), e desta forma, modificaria a mecânica de transdução dos
líquidos labirínticos com aceleração angular para aceleração linear. No entanto,
outras teorias surgiram e atualmente tem-se a teoria da canalitíase onde as
partículas de carbonato de cálcio circulariam livremente pela endolinfa do CSC e
golpeariam os terminais nervosos sensíveis da cúpula e existentes no término de
cada canal semicircular e ampolas2,3,6.
No que se refere à etiopatogenia, denominaram de cupulolitíase trata-se de
um depósito de partículas na cúpula do canal semicircular posterior 24,25. Mais tarde,
propuseram que estas partículas estariam flutuando, o que é denominado
canalitíase. Porém, o corpo é capaz de absorver normalmente o cálcio dentro de
horas ou dias, sem desencadear os sintomas. Estes seriam desencadeados quando
o metabolismo corporal está com dificuldades na absorção do cálcio. Na presença
destas partículas de carbonato de cálcio livres nos canais semicirculares
provenientes do fracionamento dos otólitos da mácula utricular e em quantidade
suficiente para ativarem as terminações nervosas, há um disparo da vertigem
durante a movimentação cefálica, caracterizando a VPPB 9,10.
As teorias atuais sobre o substrato fisiopatológico da VPPB são as
seguintes: 1) ductolitíase (pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que passam
a flutuar na corrente endolinfática de um dos ductos semicirculares), em que a
duração do nistagmo de posicionamento é inferior a um minuto; e 2) cupulolitíase
(pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que se depositam sobre a cúpula da
26
crista ampular de um dos ductos semicirculares), em que a duração do nistagmo de
posicionamento é superior a um minuto20.
O canal semicircular mais acometido na VPPB é o posterior 11, todavia, pode
haver depósito de otólitos nos CSCs lateral e anterior21.
2.4.1.1 Diagnóstico da VPPB
O diagnóstico da VPPB é baseado na história clínica e presença do
nistagmo, assim como, os distúrbios unilaterais são muito mais comuns do que os
bilaterais20.
O CSC posterior é o mais freqüentemente acometido (85-95% dos casos),
enquanto o CSC horizontal é acometido em 5 a 10% dos casos5. Existem poucos
relatos na literatura de comprometimento do CSC anterior5,6. Essas freqüências são
explicadas pela relação anatômica dos canais com o utrículo: a posição do CSC
posterior facilita o depósito de otólitos soltos no seu interior, enquanto a entrada de
partículas no canal anterior é muito mais difícil e, portanto incomum. O CSC
horizontal por sua vez tem uma abertura mais larga e movimentos de rotação lateral
(por exemplo, ao virar na cama durante o sono) facilitam a saída das partículas19.
As características do nistagmo de posicionamento, pesquisado às manobras
de Dix- Hallpike ou Brandt Daroff, presente na grande maioria dos casos de VPPB,
apontam o canal, o(s) labirinto(s) lesado(s) e possibilitam a distinção entre
ductolitíase e cupulolitíase, orientando a seleção de exercícios de reabilitação mais
indicados para cada caso, parte fundamental da terapêutica. O nistagmo de
posicionamento típico acompanha-se de vertigem e/ou enjôo, apresenta latência, é
paroxístico e fatigável à repetição da manobra desencadeante21.
27
Figura 6. Características do nistagmo de posicionamento.
Fonte: Ganança et al., 200021
A manobra de Dix-Hallpike (DH) é considerada o critério de teste padrão
ouro de diagnóstico, cujo teste provocativo culmina em nistagmo após estimulação
do CSC posterior da orelha interna. O paciente é colocado na posição supina com a
cabeça virada lateralmente a 45 graus para o lado a ser testado, com ume leve
extensão de cervical de 20 graus. O teste é considerado positivo quando há
nistagmo vertical rotatório em direção da orelha avaliada. Outro critério inclui a
latência de início do nistagmo de não mais do que 15 segundos, com uma duração
total menor de 60 segundos13.
28
Figura 7. Manobra de Dix Hallpike
Fonte: http://dailyem.wordpress.com/2013/09/02/the-dix-hallpike-test-for-bppv/
A visualização do nistagmo pode ser melhorada com o uso da
nistagmografia,
com
os
óculos
de
Frenzel,
e
da
videonistagmografia
computadorizada, com a Vídeo-Frenzel. O primeiro é um óculos de aumento que o
paciente utiliza e a Vídeo-Frenzel é composta por um óculos, sem entrada de luz,
com uma câmera infravermelha acoplada que filma a movimentação ocular e envia a
imagem para um computador. A videonistagmografia computadorizada possibilita um
diagnóstico mais eficaz, já que mostra o exato movimento do globo ocular, reduz a
fixação ocular e a inibição do nistagmo26,27,28,29.
O paciente deve ser avisado sobre a possibilidade de o teste causar
vertigem e náuseas e dar a sensação de estar caindo. Ele deve ser orientado de que
a sensação será passageira, mas alguns precisam de uma dose de sedativo e
antiemético. O teste deve ser iniciado pelo lado em que se suspeita que não seja
afetado, pois, após o desconforto causado pelos sintomas de um teste positivo,
dificilmente o terapeuta conseguirá testar o lado contralateral. Cuidados com
sintomas como fraqueza e escurecimento da visão devem ser tomados, esses
sintomas podem ocorrer por compressão da artéria vertebral, comum em idosos, na
extensão da coluna cervical29.
29
2.4.1.1. Tratamento da VPPB
A VPPB é um problema mecânico do labirinto e deve ser tratada como tal19.
Os sintomas tendem a se resolver espontaneamente depois de algumas semanas
ou meses. Mas alguns pacientes, no entanto, experimentam recorrência meses ou
anos mais tarde, podendo variar desde episódios curtos até décadas de sofrimento
com intervalos curtos de remissão30.
Historicamente é comum tentar tranquilizar os pacientes diagnosticados com
VPPB de que sua condição é benigna e que desaparecerá espontaneamente nos
meses subsequentes, no entanto, evidências recentes mostram relativamente à alta
qualidade do tratamento com a manobra de resposicionamento (MRO). O tratamento
com MRO consiste em eliminar a vertigem devido à VPPB o que melhora a
qualidade de vida e reduz os riscos de queda13.
Cada ponto de apresentação de otólitos livres requer uma estratégia
diferente de tratamento através de manobras compostas por movimentos da cabeça
para restaurar a função semicircular normal e desta forma eliminar o nistagmo
posicional e a vertigem31.
As manobras de reposicionamento otolítico de Epley para os canais
semicirculares verticais ou para os canais semicirculares laterais, a manobra
liberatória de Semont e os exercícios de Brandt-Daroff costumam ser altamente
eficazes na grande maioria dos casos21.
A MRO de Epley para a VPPB de canais semicirculares posteriores ou
anteriores foi realizada colocando o paciente na posição da prova de Dix & Hallpike
que desencadeia o nistagmo de posicionamento, mantendo esta posição por três a
quatro minutos21.
A seguir, a cabeça do paciente foi vagarosamente conduzida, com o auxílio
das mãos do examinador para a inclinação de 45 graus do outro lado e o paciente
moveu o corpo na mesma direção, assumindo o decúbito lateral. A movimentação
cefálica no mesmo sentido e direção prosseguiu, até que o nariz apontou 45 graus
para baixo. O paciente permaneceu por mais três a quatro minutos nesta posição.
Finalmente, o paciente voltou lentamente a sentar-se. Em seguida, foi colocado um
colar cervical, mantido por dois dias consecutivos, para restringir a movimentação da
cabeça do paciente. O paciente foi instruído para dormir sentado nestes dois dias e
evitar deitar do lado afetado por uma semana21.
30
Na VPPB bilateral, a manobra de Epley foi executada para o outro lado
somente após o desaparecimento do nistagmo de posicionamento correspondente
ao distúrbio vestibular do lado inicialmente tratado21.
Embora o tratamento da VPPB seja multiprofissional, longo e oneroso,
algumas medidas vêm sendo tomadas com o intuito de torná-lo mais eficaz e menos
exaustivo ao paciente. Sendo assim, a manobra de reposicionamento de Epley
constitui uma forma de tratamento com boa viabilidade, baixo custo e índice de
efeitos colaterais praticamente insignificantes. Esta é uma técnica simples e bem
tolerada de terapia física que pode aliviar a vertigem em grande maioria dos
pacientes. A literatura científica da área vem demonstrando que, cerca de 75% de
pacientes ficam livres dos sintomas com uma manobra2,7,32.
Figura 09. Manobra de reposicionamento de Epley
Fonte: http://www.vertigemetontura.com.br/Epley%20original-3.jpg
2.5 ANÁLISE DO EQUILIBRIO CORPORAL
Para entender o equilíbrio corporal, especifica-se aquela situação na qual o
corpo adota uma determinada posição em relação ao espaço, o qual a cabeça é
dirigida para cima e a face para frente com ereção do corpo todo com o intuito de
posicionar a cabeça na parte alta, essa posição em pé é a posição ortostática ou
ereta33. Sendo assim, mesmo um comportamento cotidiano como a manutenção da
posição ereta, ao contrário do que parece, é uma tarefa complexa que envolve um
complexo relacionamento entre informação sensorial e atividade motora34,35.
31
Para o equilíbrio corporal estático ser mantido é necessário um conjunto de
estruturas funcionalmente entrosadas: o sistema vestibular, os olhos e o sistema
proprioceptivo. A manutenção do equilíbrio geral é realizada pelo sistema vestibular,
esse sistema detecta as sensações de equilíbrio, sendo composto de um sistema de
tubos ósseos e câmaras na porção petrosa do osso temporal chamado de labirinto
ósseo e dentro dele um sistema de tubos membranosos e câmaras chamadas de
labirinto membranoso (ou membranáceo), que é a parte funcional do sistema
vestibular36.
Segundo estudos, foi constatado que 65% dos indivíduos com idade superior
a 60 anos experienciam frequentemente a episódios de perda de equilíbrio e
tonturas37. Desta forma, para ajudar avaliar com precisão a oscilação do equilíbrio
postural utiliza-se a posturografia.
Define-se como posturografia qualquer estudo ou técnica que avalie a
oscilação do corpo ou de uma variável associada a essa oscilação. A posturografia
estática (estabilometria) fornece informações sobre a capacidade de integrar
múltiplas entradas que contribuem para o controle da postura. A estabilometria usa
um transdutor de força vertical para determinar flutuações instantâneas no Centro de
Pressão38.
A posturografia é comumente dividida em posturografia estática, quando a
postura ereta quieta do sujeito é estudada e posturografia dinâmica, quando a
resposta a uma perturbação aplicada sobre o sujeito é estudada. A medida
posturográfica mais comumente utilizada na avaliação do controle postural (CP). O
CP e o ponto de aplicação da resultante das forcas verticais agindo sobre a
superfície de suporte. O equipamento mais utilizado para mensurar o CP é a PF. Os
dados do CP adquiridos podem ser visualizados de duas formas: por um
estatocinesigrama ou por um estabilograma39.
O Centro de Gravidade (CG) é uma medida de deslocamento e é totalmente
independente da velocidade ou aceleração total do corpo e de seus segmentos. O
CP também é uma medida de deslocamento e é dependente do CG, mas o CP
expressa à localização do vetor resultante da força de reação do solo em uma
plataforma de força. Por conseguinte, o deslocamento do CG é a grandeza que
realmente indica a oscilação do corpo inteiro, e a grandeza CP, é na verdade, uma
combinação da resposta neuromuscular ao deslocamento do CG e da própria
posição do CG39.
32
Outros estudos também referem que a medida estabilométrica comumente
utilizada na avaliação do controle postural é o centro de pressão (COP), que é o
ponto de aplicação da resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de
suporte e representa um resultado coletivo do sistema de controle postural e da
força da gravidade. A PF consiste de uma placa sob a qual sensores de força estão
dispostos de tal forma que medem os componentes da força e do momento de força,
nas direções ântero-posterior, médio-lateral e vertical, agindo sobre a plataforma40.
Este tipo de avalição pode complementar os testes convencionais de
diagnóstico vestibular, que são redundantes na análise do RVO, e apresenta valor
na abordagem clínica, documentação e monitorização do tratamento dos distúrbios
do equilíbrio corporal41.
Nos últimos anos, alguns sistemas de realidade virtual e plataforma de força
estática e dinâmica foram desenvolvidos objetivando o aprimoramento dos métodos
de avaliação do equilíbrio corporal e de reabilitação dos sistemas equilibratórios 42.
Figura 09. Plataforma de Força
Fonte:
http://www.cefid.udesc.br/imagens/id_submenu/1762/plataforma_de_forca_biomec_4
10_emg.jpg
2.6 ASSOCIAÇÃO ENTRE A MANOBRA DE EPLEY E POSTUROGRAFIA
Os pacientes com VPPB tendem a restringir suas movimentações, evitando
o aparecimento das crises vertiginosas, levando a distúrbios posturais, prejuízo no
equilíbrio corporal e na capacidade funcional e, consequentemente, redução em sua
qualidade de vida. A tontura de origem vestibular limita o controle postural,
prejudicando a estabilidade e o alinhamento corporal, o que ocasiona um déficit de
33
equilíbrio e aumento do risco de queda nesta população7. Nos episódios, é comum o
aparecimento de náuseas, vômitos, cefaléia, desequilíbrio e/ou quedas 42.
Além da queixa de vertigem abrupta durante movimentos cefálicos bruscos,
Outras queixas associadas à VPPB incluem problemas de equilíbrio que podem
durar horas ou dias após a interrupção do episódio, assim como sensações mais
vagas, como a tontura ou uma sensação de flutuar43.
A posturografia permite avaliar quantitativamente a componente vestíbuloespinhal do equilíbrio corporal. Ela é realizada em PF estáticas (estabilometria ou
estatocinesiometria) e dinâmicas (posturografia dinâmica). A estabilometria tem sido
utilizada por muitos autores em pesquisa e avaliação clínica. Ela provê medidas da
função vestíbulo-espinhal, dando informações complementares indispensáveis para
avaliação de pacientes com tontura, além de analisar as interações sensoriais 44.
Um estudo teve como objetivo avaliar as características clínicas e funcionais
do equilíbrio corporal em idosos com VPPB, pré e pós-manobra de Epley
modificada. A amostra foi composta por 30 idosos, dois do gênero masculino e 28
do feminino, com idade igual ou superior a 60 anos com VPPB. A manobra de Epley
modificada foi feita semanalmente até que desaparecessem a vertigem e o nistagmo
de posicionamento, após era reencaminhado para reavaliação médica e funcional na
semana seguinte, com os mesmos testes funcionais realizados na avaliação prétratamento. Nos testes de equilíbrio estático e dinâmico realizados, observaram as
mesmas alterações, confirmando que a VPPB altera o controle postural em
pacientes não tratados, levando a aumento do risco de quedas, instabilidade
corporal e limitação das atividades de vida diária. Contudo, os resultados deste
estudo demonstraram que os pacientes idosos com VPPB apresentam prejuízos
funcionais relacionados ao equilíbrio corporal e que a manobra de Epley modificada
é eficiente para a resolução dos sintomas clínicos e para o restabelecimento dos
aspectos funcionais do equilíbrio corporal42.
Em outro estudo, foram comparados os resultados obtidos na posturografia
estática em idosos antes e após as MRO e após um intervalo de 12 meses do
tratamento inicial para VPPB. A amostra foi composta por 21 indivíduos com idade
entre 60 a 79 anos, sendo 82,6% do sexo feminino e 17,4% do masculino. A
posturografia estática quando comparada nos momentos pré e pós-manobra
apresentou melhora significativa no equilíbrio corporal na população idosa,
demonstrando que há eficácia nas manobras de reposicionamento otolítico no
34
tratamento da VPPB. Porém, após 12 meses do tratamento os resultados mostraram
alterações do equilíbrio corporal semelhantes ao momento pré-tratamento. Portanto,
os resultados desta pesquisa permitem concluir que a posturografia estática aponta
que houve um aumento da oscilação corporal, indicando piora no equilíbrio corporal
após 12 meses do tratamento para VPPB43.
Costa et. al.44, avaliaram a resposta dos parâmetros estabilométricos à
manobra de reposicionamento de Epley em indivíduos com VPPB previamente
confirmada através da manobra de Dix-Hallpike em 13 indivíduos do sexo feminino
com VPPB. Após a manobra de repocisionamento de Epley em todos os indivíduos
os escores das variáveis estabilométricas apresentaram-se reduzidos: largura de
deslocamento do centro de pressão no sentido ântero-posterior reduziu para 06 mm
(DP± 7,25mm), bem como, a largura de deslocamento do centro de pressão no
sentido látero-lateral com 3.84mm (DP±4.65), a área de deslocamento do centro de
pressão 22,30mm (DP±4.56) e velocidade média quadrática foi de 5,39mm/s (DP
±4.13).
Este
estudo
concluiu
que
as
respostas
finais
dos
parâmetros
estabilométricos, após a manobra de reposicionamento de Epley em indivíduos com
VPPB, resultaram em comprovação da efetividade em relação ao equilíbrio postural
de forma imediata, proporcionando melhor estabilidade em relação às oscilações
ocorridas no corpo anteriormente à sua aplicação.
A manutenção da estabilidade postural foi investigada em pacientes com
VPPB "idiopática" do CSC posterior em comparação com indivíduos saudáveis,
através da posturografia estática em duas condições: com os olhos abertos e
fechados. O efeito da manobra de reposicionamento de Epley na recuperação da
estabilidade postural em pacientes com diferentes durações de VPPB e menos de
60 dias após o primeiro episódio de vertigem de posicionamento (grupo I) e mais de
60 dias (grupo II) foi examinado. A investigação foi feita uma hora após o teste de
Dix-Hallpike positivo e 07 dias após o tratamento com a manobra de Epley.
"Velocidade de oscilação" (VO) e o "espectro de potência relativa" (EPR) dos
estabilogramas foram calculados para avaliar a estabilidade postural para cada
sujeito e cada condição experimental. Os resultados mostraram que a manutenção
postural em pacientes com VPPB dependia da duração da doença. Os pacientes
com duração dos sintomas da VPPB com menos de 60 dias após o primeiro episódio
demonstrou uma alta dependência do input visual para a estabilidade postural. Uma
semana após a manobra de Epley, também foram encontradas diferenças na
35
recuperação do controle postural em ambos os grupos de pacientes. Assumimos
que a função otólitítica perturbada com a dinâmica deficiente de um canal
semicircular gera um padrão particular de manutenção postural. O diferente grau de
restauração da estabilidade postural uma semana após o tratamento com manobra
de reposição otlítica em pacientes com VPPB com diferentes durações da doença
nos dá razão para acreditar que após a remoção do otoconia do canal semicircular,
algum estímulo de outros subsistemas sensoriais e mecanismos de adaptação
ocorridos levam a um novo padrão de manutenção postural45.
Em seu estudo Celebisoy et al.46, avaliaram 32 pacientes com VPPB de
canal posterior (CP) e 12 pacientes com VPPB de canal horizontal (CH) antes e
após o tratamento com manobra de reposicionamento otolítico (MRO). O equilíbrio
estático foi medido no centro médio de gravidade e a oscilação da velocidade
registrada em quatro condições diferentes: em uma plataforma estática e em
espuma com olhos abertos e fechados. O equilíbrio dinâmico foi medido em teste
conjunto de caminhada. Pacientes com VPPB de CP apresentaram maior velocidade
de oscilação na postura em espuma com os olhos fechados. Após a MRO a
velocidade diminuiu significativamente. Os resultados dos pacientes VPPB CH não
eram diferentes dos voluntários saudáveis através de todas as quatro condições de
teste. A velocidade da caminhada dos pacientes tanto com VPPB CP e VPPB CH foi
significativamente baixa, ela aumentou somente após o tratamento nos dois grupos.
Desta forma, concluiu-se que pacientes com VPPB CP tinham sua capacidade de
equilíbrio estático prejudicado devido a um coágulo no canal afetado. A capacidade
de equilíbrio dinâmico medido pela velocidade de caminhada foi prejudicada tanto
em pacientes com VPPB de CP e pacientes VPPB CH. Os déficits estáticos e
dinâmicos melhoraram significativamente após MRO.
Trinta e dois pacientes afetados por vertigem posicional paroxística benigna
idiopática (VPPB) do canal semicircular posterior foram estudados antes, 03 dias e
um mês após uma manobra Semont resolutiva por meio da posturografia dinâmica.
O controle postural (CP) global em pacientes com VPPB mostrou-se prejudicado,
como demonstrado pelos escores de equilíbrio patológicos. Os dados obtidos antes
do tratamento mostraram um padrão específico de comprometimento vestibular e um
escore composto patológico. Após a manobra liberatória do Teste de Integração
Sensorial houve uma melhora significativa na composição. No entanto, diferenças
significativas de CP ainda foram detectadas três dias e um mês após a recuperação
36
clínica da VPPB. Após a manobra liberatória uma melhora consistente no controle
postural global tem sido observada, mas as diferenças residuais CP parecem sugerir
que há danos às máculas otoconiais, mesmo quando não há melhora significativa
nos sinais clínicos47.
2.7
ASSOCIAÇÃO
ENTRE
POSTUROGRAFIA
E
OUTRAS
VESTIBULOPATIAS
Além da VPPB outras vestibulopatias são causadoras de tontura, bem como,
um dos sintomas mais referidos na prática clínica, chega a estar presente em 5% a
10% da população mundial, sendo a sétima queixa mais encontrada em mulheres e
a quarta nos homens. A vestibulopatia causada por desordens no sistema vestibular
- labirinto e nervo vestibular - é denominada vestibulopatia periférica ou
labirintopatia. Representa a maior parte dos casos de alterações do equilíbrio.
Quando a origem da vestibulopatia está em disfunções acima do nervo vestibular,
ela é chamada de vestibulopatia central48.
A
instabilidade
e
os
desequilíbrios
posturais
em
indivíduos
com
vestibulopatias, habitualmente, manifestam-se pelo aumento da oscilação do corpo
nas condições de conflito visual e somatossensorial, redução do limite de
estabilidade, desvio a marcha, quedas e redução de sua capacidade funcional. A
integração funcional no sistema nervoso central das informações de estruturas
sensoriais do sistema vestibular (constituído pelo labirinto, nervo vestibular, vias,
núcleos e inter-relações no sistema nervoso central), do sistema visual e do sistema
somatossensorial desencadeia reflexos vestíbulo-oculares e vestíbulo-espinhais
para estabilizar o campo visual e manter a postura ereta. Quando há conflito na
integração das informações vestibulares, visuais e somatossensoriais ocorrem
sintomas e sinais de perturbação do equilíbrio corporal49.
Muitas vezes as vestibulopatias são incapacitantes, tendo grande impacto no
dia-a-dia e na produtividade do paciente49.
Diante disso um estudo buscou investigar a influência da manipulação de
informações sensoriais sob variáveis do equilíbrio corporal em indivíduos com e sem
queixas de tontura. Participaram do estudo 47 indivíduos, sendo 24 com queixas de
tontura e 23 sem queixas de tontura. Com o aumento da dificuldade imposta pelas
quatro diferentes condições, expressas neste estudo, pode-se vislumbrar que diante
37
da sensibilização da informação proprioceptiva e com a ausência da visual, os
indivíduos apresentaram maiores oscilações. Porém, a manutenção da postura em
pé foi mantida mesmo sofrendo vários desafios. Com relação à comparação entre os
grupos com e sem queixas de tontura se aceita a hipótese nula, uma vez que não
foram encontradas diferenças estatisticamente significantes no equilíbrio corporal em
diferentes condições sensoriais50.
Pacientes com disfunção vestibular (31 sujeitos) foram acompanhados por
um período aproximado de 260 dias, através de medidas seriadas das oscilações
posturais, usando os parâmetros de deslocamento e área na estabilometria.
Encontraram uma correlação da melhora clínica com a diminuição das oscilações
posturais ao longo do tempo, confirmando para os autores a utilidade do exame no
acompanhamento de pacientes com disfunções vestibulares. Em suma, os achados
demonstram que os parâmetros estabilométricos escolhidos são úteis para avaliação
funcional de pacientes com queixa de tontura. Contudo, eles sugerem, pelos
resultados do presente estudo, que esteja ocorrendo uma compensação deficiente
do RVE em relação à compensação alcançada em nível do RVO, já que os
resultados eletronistagmográficos foram normais51.
Outro estudo se propôs a analisar os resultados da estabilometria de
pacientes com queixa de tontura que apresentaram eletronistagmografia normal e
compará-los aos de um grupo de pessoas saudáveis. No total foram avaliados 22
pacientes sendo 15 mulheres e sete homens com idade média de 47,6±9 anos, já o
grupo controle foi de 25 sujeitos saudáveis sendo 18 mulheres e sete homens com
idade média de 46,8±7 anos. Todos os indivíduos foram submetidos à estabilometria
com os olhos abertos, em seguida por olhos fechados, durante 30 segundos cada.
Como resultado, verificou-se que o grupo de pacientes apresentou resultados
estatisticamente significativos em todos os parâmetros estabilométricos avaliados
quando comparados ao grupo controle. Na comparação dos resultados com os olhos
fechados e abertos, apenas a velocidade média ântero-posterior no grupo controle
foi significativa. Desta forma, conclui-se que o grupo de pacientes apresentou
resultados estatisticamente significativos em relação ao grupo controle em todos os
parâmetros estabilométricos analisados, demonstrando, assim, que o grupo de
pacientes com queixa de tontura apresentou maior instabilidade na posição
ortostática do que o grupo de sujeitos saudáveis52.
38
A posturografia estática foi avaliada utilizando-se realizade virtual no
Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) em pacientes com diagnóstico de doença de
Ménière definida. A amostra foi composta por 40 indivíduos do grupo controle e 30
pacientes com doença de Ménière definida no período intercrítico da afecção. O
grupo controle foi constituído por nove indivíduos do gênero masculino (22,5%) e 31
do feminino (77,5%). O grupo de pacientes com doença de Ménière foi constituído
por oito indivíduos do gênero masculino (26,7%) e 22 do feminino (73,3%). Houve
diferença significante entre os valores da velocidade de oscilação nas condições de
superfície firme, estimulação optocinética para baixo (p=0,038) e interação vísuovestibular horizontal (p=0,049) e da área de elipse nas condições de superfície firme,
olhos fechados (p=0,001), estimulação optocinética para a esquerda (p=0,007),
estimulação optocinética para baixo (p=0,003), interação vísuo-vestibular horizontal
(p=0,003) e interação vísuo-vestibular vertical (p=0,028) entre os pacientes com
doença de Ménière e o grupo controle. Os resultados indicaram que a posturografia
do Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) é um método que pode auxiliar na
identificação das alterações dos sistemas sensoriais relacionados com o equilíbrio
corporal de pacientes com doença de Ménière, pois avalia o equilíbrio corporal
utilizando estímulos que ocorrem na vida diária. As informações sobre as alterações
dos valores da velocidade de oscilação e da área de elipse na posturografia em
situações com ou sem privação visual, somatossensorial ou vestibular podem
contribuir de modo relevante na programação e no acompanhamento do tratamento
dos distúrbios de equilíbrio corporal em pacientes com doença de Ménière.
Concluíram que a avaliação do equilíbrio corporal pela posturografia do Balance
Rehabilitation Unit (BRUTM) possibilita a identificação de anormalidades da
velocidade de oscilação e da área de elipse em pacientes com doença de Ménière,
nas condições em que houve privação da visão e conflito visual por meio de
estímulos optocinéticos e de estímulos que integram o sistema visual e vestibular53.
Os distúrbios do equilíbrio corporal também foram estudados a fim de
caracterizar a prevalência das etiologias que acometem os pacientes idosos do
Setor de Otoneurologia do HCFMUSP. Os dados descritos representam o resultado
de um estudo prospectivo das características da população de idosos (acima dos 65
anos) com queixas de alteração do equilíbrio corporal, definidas como desequilíbrio
e/ou tontura. Dos 55 pacientes avaliados, 45 eram do sexo feminino (81,8%) e 10
eram do sexo masculino (18,2%). A média de idade dos pacientes era de 72,3 anos
39
(desvio padrão de ± 6,46 anos) e mediana de 71 anos. Todos os pacientes foram
submetidos à avaliação clínica padronizada por uma ficha de atendimento
otoneurológico, composta de anamnese dirigida para a queixa de equilíbrio,
sintomas correlatos e doenças associadas, exame físico geral e otoneurológico,
avaliação audiométrica, exames laboratoriais para investigação metabólica e
hematológica, exame eletronistagmográfico, quando indicado, para elucidar a
pesquisa diagnóstica, posturografia computadorizada para quantificar o déficit de
equilíbrio e demais exames específicos, dependendo da etiologia em questão. O
paciente idoso com alteração do equilíbrio corporal apresentou mais de uma
etiologia relacionada ao seu problema em 51% dos casos, sendo as patologias mais
frequentes: insuficiência Vértebro-Basilar – IVB (40%), Alteração Metabólica
relacionada a metabolismo de açúcar e colesterol (40%), Síndrome do Desequilíbrio
de Idoso – SDI (30%), Vertigem Posicional Paroxística Benigna – VPPB (14,5%),
Vestibulopatia Cervical (7,2%) e Alterações Hormonais (5,4%), entre outras. As
alterações proprioceptivas são citadas como responsáveis por aproximadamente
17% dos casos de desequilíbrio no idoso, sendo que em 7% dos casos podem ser
causa primária da doença. Acreditamos que, a partir do uso da posturografia
dinâmica computadorizada, possamos aumentar o numero de casos diagnosticados
de disfunção proprioceptiva isolada ou associada a outras etiologias54.
O
presente
estudo
investigou
a
eficiência
da
estabilometria
e
baropodometria estática na avaliação do equilíbrio em sujeitos normais e
vestibulopatas. Participaram do estudo 52 voluntários (26 homens e 26 mulheres),
com média de idade de 50±10 anos, IMC abaixo de 25 kg/m2, sem distúrbios
osteoarticular,
sensório-motor
e
deficiência
visual.
Após
diagnóstico
de
vestibulopatia pela vectoeletronistagmografia (VENG), os sujeitos foram divididos em
dois grupos: 26 voluntários sadios (GS) e 26 voluntários vestibulopatas (GV). O
exame de estabilometria com olhos abertos e fechados e a baropodometria estática
foi realizado durante 1 minuto em repouso e na posição ortoestática. Na
estabilometria, a velocidade média de oscilação em milímetros por segundos (mm/s),
deslocamento Antero/Posterior (A/P) em mm/s e o deslocamento Latero-Lateral (L/L)
em mm/s, com olhos fechados, apresentou diferença estatística significante, p<0,05,
entre os grupos. A descarga de peso e distribuição de carga, na baropodometria
estática, não apresentou diferença estatística com relação à base de apoio. Estes
resultados sugerem que a estabilometria e a baropodometria estática foram
40
eficientes na avaliação de pacientes vestibulopatas identificando diferenças no
equilíbrio estático, deslocamento A/P e L/L, com a mesma descarga e distribuição de
peso na base de apoio55.
O objetivo deste estudo foi investigar os parâmetros estabilométricos nas
vestibulopatias periféricas, bem como, os efeitos do tratamento com MRO de Epley,
no equilíbrio de pacientes adultos com VPPB.
41
3. Artigo 1 O artigo será sumetido ao peródico: CoDAS - Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia ISSN 2317-1782 (continuação do Jornal da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia – ISSN 2179-6491).
Estudo da posturografia estática nas vestibulopatias periféricas
Study of static posturography on peripheral vestibulopathies
Estudo da posturografia estática nas VP
Pricila Perini Rigotti Francol, Vanessa Cristina Gorresll, Rubens Alexandre da
Silva Juniorlll, Ricardo BorgeslV, Lucas Uliani LimaV, Ana Maria CiolaVI, Luciana
Lozza de Moraes MarchioriVII.
l
Fonoaudióloga. Especialização em Audiologia. Professor Assistente do curso de
Fonoaudiologia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) – Londrina (PR),
Brasil. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina (UEL) e Universidade
Norte do Paraná (UNOPAR) - Londrina (PR), Brasil.
II
Graduanda em Fonoaudiologia pela Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) –
Londrina (PR), Brasil.
III
Pós-doutor em Envelhecimento e Desempenho Motor pela University of Ottawa
(Ottawa, ON, Canadá). Mestre e Doutor em Reabilitação pela Université de Montréal
(Montreal, QC, Canadá). Professor Titular da Universidade Norte do Paraná
(UNOPAR, Londrina): Programas de Pós-Graduação de Mestrado e Doutorado em
Ciências da Reabilitação associado UEL/UNOPAR, e Mestrado Profissional em
42
Exercício Físico na Promoção da Saúde. Docente do Curso de Fisioterapia
UNOPAR. Coordenador do Laboratório de Avaliação Funcional e Performance
motora humana: LAFUP desde 2009 (UNOPAR). Editor Científico Revista UNOPAR
Científica (área da Ciências da Saúde). Membro Titular do Comitê Assessor da
FUNADESP. Consultor Científico da CAPES. Colaborador dos programas de
Mestrado e Doutorado em Reabilitação da Université de Montréal (Canadá).
Professor Pesquisador UNIC (Cuibá, MS). Expertise de Ensino e Pesquisa:
Disfunções neuro-músculo-esqueléticas, Controle Postural, Desportiva, Exercícios,
Dor Lombar Crônica, Envelhecimento, Biomecânica, Instrumentação e sinais
biológicos (Dinamometria, Cinemática, Ultra-som, Plataformas de força e EMG).
IV
Médico. Especialista em otorrinolaringologia pela Associação Médica Brasileira e
Sociedade
Brasileira
de
Otorrinolaringologia.
Residência
médica
em
otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Mestrado em
medicina, área de concentração em otorrinolaringologia, pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor assistente no curso de medicina da
Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina, Brasil. Supervisor do programa
de residência médica em otorrinolaringologia do Hospital Universitário de Londrina
(UEL).
V
Médico. Especialista em otorrinolaringologia pela Universidade Estadual de
Londrina (UEL) – Londrina-PR, Brasil.
VI
Médica. Especialista em Otorrinolaringologia pelo Instituto CEMA – São Paulo, SP,
Brasil, especialista em cirurgia geral pela Universidade Estadual de Londrina – PR,
Brasil.
43
VII
Fonoaudióloga. Doutor em Medicina e Ciencias da Saúde pela Universidade
Estadual de Londrina; Professor Titular na Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)
Londrina-PR, Brasil. Programa de Pós-Graduação de Mestrado e Doutorado (Nota 4)
em
Ciências
da
Reabilitação
associado
UEL/UNOPAR
e
do
Curso
de
Fonoaudiologia da UNOPAR. Coordenadora do projeto de extensão de atendimento
multidisciplinar aos pacientes portadores de vertigem na UNOPAR desde 2006
(UNOPAR).
Este estudo foi realizado no Laboratório Laboratório de Avaliação Funcional e
Performance motora humana: LAFUP na Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) –
Londrina (PR), Brasil.
Correspondência
Pricila Perini Rigotti Franco
Universidade Norte do Paraná – UNOPAR, Av. Paris, 675, Jardim Piza, Londrina
(PR), Brasil, CEP: 86041-120
e-mail: [email protected]
Tel: (43) 3371-7700
Declara-se inexistência de conflitos de interesse entre todos os autores.
44
RESUMO
OBJETIVO: Investigar os parâmetros estabilométricos do equilíbrio na posturografia
de indivíduos com VPPB em comparação a indivíduos com outras vestibulopatias.
MÉTODOS: Amostra de 49 pacientes, sendo 29 pacientes adultos com diagnóstico
de VPPB (G1), 09 pacientes com Disfunção Vestibular (G2) e hiperreflexia bilateral
em valor absoluto na vectoeletronistagmografia e o G3 (controle) com 11 indivíduos.
Todos foram submetidos ao teste de equilíbrio por meio de uma Plataforma de Força
nas posições bipodal (P1) e semi tandem (P2) com olhos abertos (situação visual).
RESULTADOS:
Não
houve
diferença
estatisticamente
significante
quando
comparados os grupos com vestibulopatias (G1 e G2), ambos apresentam controle
postural semelhante para os parâmetros estabilométricos e nem quando o G2 foi
comparado ao G3, embora tenha apresentado um desempenho 37,5% pior para a ACOP. Encontrou-se, no entanto diferença estatisticamente significante para o G1 e
G3.
CONCLUSÃO:
Embora
não
tenham
sido
encontradas
diferenças
estatisticamente significantes nos resultados da posturografia entre vestibulopatias
periféricas, houve diferença estatisticamente significante em relação aos parâmetros
estabilométricos do equilíbrio (A-COP, desl.Total, ampl.AP, ampl.ML, vel.ML), entre
os pacientes com disfunção vestibular (VPPB) e melhora geral no G2 quando
comparados aos pacientes sem vestibulopatias. Tais dados mostram a importância
da verificação dos parâmetros estabilométricos no estudo das vestibulopatias
periféricas, pois fornecem dados quantitativos sobre o desequilíbrio. Salienta-se a
necessidade de mais estudos de delineamento longitudinal para verificar as
mudanças no equilíbrio em longo prazo nas vestibulopatias de modo geral.
45
Palavras-chaves: Tontura, Vertigem, Equilíbrio Postural, Doenças Vestibulares,
Adultos.
ABSTRACT
OBJECTIVE:
To
investigate
the
stabilometric
parameters
of
balance
in
posturography in individuals with BPPV in comparison to other vestibulopathies.
METHOD : Sample from 49 patients with 29 adult patients with BPPV (G1), 09
patients with Vestibular Dysfunction (G2) and Hyper-Reflective Bilateral in accurate
value in electro-nistamography and G3 (control) with 11 individuals. All the patients
were submitted to the balance test through a force platform (FP) in bipedal position
(P1) and semi-tandem position P2 with open eyes. RESULTS: There was no
statistically significant difference when compared to groups with vestibulopathies (G1
and G2), both presented similar posture control similar for the stabilometric
parameters and not even when G2 was compared to G3, although it has presented a
performance 37,5% worse for COP. It was found, however statistically significant
difference for G1 and G3. CONCLUSION: Although statistically significant differences
were not found in the results of posturography on peripheral vestibulopathies, there
was statistically significant difference in relation to the stabilometric parameters of
balance (COP, total displacement, Ampl.AP, Ampl.ML, Vel.ML) among the patients
with Vestibular Dysfunction (VPPB), and general improvement in G2 when compared
to the patients with vestibulopathies. Such data show the importance of verification of
stabilometric parameters in studies of peripheral vestibulopathies, because they
provide quantitative data about imbalance. It is reinforced the necessity of more
46
studies on longitudinal delineament to verify long term changes in balance in
vestibulopathies in general.
Keywords: Dizziness, Vertigo, Postural Balance, Vestibular Diseases, Adults.
INTRODUÇÃO
A tontura é um sintoma característico de comprometimento do equilíbrio
corporal com origem em alterações labirínticas na maioria dos casos, e geralmente
descritas como atordoamento, sensação de “cabeça leve”, impressão de queda
iminente, instabilidade, sensação de flutuação, desequilíbrio ao andar ou em pé e
desorientação espacial, já a vertigem é a forma mais frequente de tontura,
caracteriza-se por sensação de rotação no meio ambiente ou de giro do ambiente 1.
Estima-se que prevalência das alterações do equilíbrio e episódios de
vertigem represente 5 a 10% das visitas médicas ao ano, e atingem 40% das
pessoas com idade acima de 40 anos. No entanto, pode acometer crianças,
adolescentes, adultos e idosos, com caráter agudo ou crônico, ter intensidade leve,
moderada ou severa, ocorrer de modo esporádico, frequente ou permanente. Pode
interferir consideravelmente na qualidade de vida e levar à incapacitação parcial ou
total no desempenho das atividades sociais e profissionais1,2.
As tonturas e vertigens podem fazer parte de quadros de vestibulopatias,
entre as numerosas causas de vestibulopatias estão traumatismos cefálicos,
infecções bacterianas ou virais, uso de medicamentos (anticoncepcionais, sedativos,
tranquilizantes, antiinflamatórios não hormonais, antibióticos, quimioterápicos entre
outros) ou multimedicação, uso ou abuso de fumo, café, álcool ou maconha, erros
47
alimentares, alergias, diversas doenças do sistema nervoso central, distúrbios
psiquiátricos e envelhecimento3.
Dentre as diversas vestibulopatias já descritas está a Vertigem Posicional
Paroxística Benigna (VPPB) que é provavelmente a causa mais comum de vertigem
vestibular representando aproximadamente 20-30% dos diagnósticos emtonturas em
clínicas especializadas4.
A avaliação do individuo com tontura é desafiante e complexa, devido à
quantidade de possibilidades diagnósticas. Mais de 60 enfermidades têm sido
relacionadas como causadoras de tontura, que podem representar a queixa principal
do paciente ou um frequente sintoma5,6.
A instabilidade e o desequilíbrio postural em indivíduos com disfunção
vestibular, habitualmente, manifestam-se pelo aumento da oscilação do corpo nas
condições de conflito visual e somatossensorial, redução do limite de estabilidade,
desvio a marcha, quedas e redução de sua capacidade funcional.
Desta forma, para ajudar na avaliação com precisão da oscilação do equilíbrio
postural utiliza-se a posturografia que fornece informações sobre a capacidade de
integrar múltiplas entradas que contribuem para o controle postural7,8,9.
Diante dessas considerações o objetivo deste estudo foi investigar e
comparar os parâmetros estabilométricos do equilíbrio na posturografia em
indivíduos com VPPB e Disfunção Vestibular Periférica.
MÉTODOS
Delineamento de estudo
48
Estudo prospectivo transversal submetido à Comissão de Normas Éticas e
Regulamentares da Universidade, que o aprovou no protocolo de número CAAE:
19134613.8.000.0108.
A amostra total foi constituída por 49 sujeitos, sendo 29 sujeitos adultos com
diagnóstico de VPPB denominados grupo 1 (G1), denominados grupo 2 (G2) 09
pacientes apresentando Disfunção Vestibular (DV) com hiperreflexia bilateral em
valor absoluto na vectoeletronistagmografia e grupo 3 (G3) controle com 11
indivíduos saudáveis. Todos os participantes foram encaminhados por um médico
otorrinolaringologista com a avaliação de vectoeletronistagmografia realizada, foram
selecionados pelo método de amostragem não probabilístico e por conveniência do
Projeto de Extensão de Reabilitação Vestibular Centro de Pesquisa em Ciências da
Saúde da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR).
Como critérios de exclusão não participaram do estudo indivíduos que
apresentaram limitações físicas e sensoriais que impediam a realização dos testes
de equilíbrio, como incapacidade de compreender e atender aos comandos verbais
simples e/ou a incapacidade de adotar as posições solicitadas; aqueles que
apresentaram
acuidades
auditivas
e/ou
visuais
gravemente
diminuídas
e
incapacitantes às atividades de vida diária; pacientes com distúrbios ortopédicos que
resultam em limitação de movimento ou utilização de próteses em membros
inferiores; pacientes com distúrbios neurológicos e/ou psiquiátricos; pacientes com
disfunção vestibular central; pacientes com relato de ingestão alcoólica 24 horas
antes da avaliação; pacientes em uso de medicamentos com ação antivertiginosa,
calmante ou antidepressiva 48 horas antes da avaliação; pacientes que tenham
realizado reabilitação do equilíbrio corporal após a alta médica.
49
Foram incluídos os sujeitos com diagnóstico de VPPB de CSC Posterior
direito e/ou esquerdo a partir de sua história, do exame físico, exame
otorrinolaringológicoe que apresentaram a presença de nistagmo de posicionamento
à prova de Dix-Hallpike do tipo vertical para cima anti-horário e rotatório com
duração menor de um minuto (VPPB de CSC Posterior Direito) e vertical para cima
horário e rotatório com duração menor de um minuto (VPPB de CSC Posterior
Esquerdo) acompanhado de sintoma subjetivo de vertigem 8. Para o registro do
nistagmo utilizou-se vídeo frenzel da marca Contronic® sistema digital (Registro na
Anvisa nº: 80384070002). Foram incluídos também pacientes previamente
diagnosticados com vestibulopatia periférica (Disfunção Vestibular), pelo médico
otorrinolaringologista e exame vectoeletronistagmografia computadorizada com
estimulação calórica a ar realizada em outro serviço.
Todos os indivíduos participaram voluntariamente após assinarem o termo de
consentimento livre e esclarecido do projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da própria Instituição.
Avaliação clínica
Os dados foram coletados no Laboratório de Avaliação Funcional e
Performance
Motora Humana- LAFUP/UNOPAR).
Inicialmente
foi realizada
anamanese e verificados os exames de vectoeletronistagmografia a fim de verificar a
presença de DV, em seguida, os sujeitos foram avaliados pela Manobra de DH, para
confirmação da VPPB e divididos em grupos G1 (VPPB), G2 (DV) e G3 (controle).
Após, foram submetidos ao teste de equilíbrio estático por meio de uma PF, os
sujeitos foram submetidos a duas posições de colocação dos pés e uma situação
50
visual (olhos abertos). Primeiramente foi realizado o registro na PF para a posição
P1 bipodal ereto (em pé com pés descalços distanciados 10 cm e paralelos) onde o
paciente permaneceu por 60 seg. com olhar fixo em um alvo. A segunda posição
adotada foi P2 ereto (Semi Tandem em pé, com os pés descalços separados
lateralmente por 2,5 cm e com o calcanhar do pé que estiver na frente afastado 2,5
cm do hálux do pé que estivesse atrás), Ambas as posições foram testadas com os
olhos abertos em um alvo fixo. Cada posição foi registrada duas vezes com intervalo
para repouso com duração de 60 seg. entre elas10.
Para estatística foi calculada a média dos dois registros para posição P1 e P2.
Os sujeitos da pesquisa foram avaliados por meio de uma PF BIOMEC400
(EMG System do Brasil, SP). Essa plataforma possui quatro células de carga em
posição retangular, mede 500x500x100 mm e pesa 22 kg. O sistema usa um 16-bit
analógico-digital conversor e filtros de rejeição de 50 Hz. A força vertical de reação
do solo é derivada de uma amostragem de 100 Hz para coleta de dados. Para
aquisição e tratamento dos parâmetros de equilíbrio, foi utilizado o próprio software
Bioanalysis da plataforma BIOMEC400, o qual é compilado com rotinas de
computação de análises estabilográficas no MATLAB (The Mathworks, Natick, MA).
Os principais parâmetros de equilíbrio analisados foram: área elipse (95%) do
COP em centímetros quadrados (A-COP em cm2), deslocamento total (Desl.Total
cm), velocidade média em centímetros por segundo (em cm/s) em ambas as
direções do movimento: anteroposterior (Vel.AP) e médio lateral (Vel.ML) e
frequência média em Hertz (FM em Hz) de oscilações do COP anteroposterior
(Freq.AP) e médio lateral (Freq.ML) e amplitude (cm) anteroposterior (Ampl.AP) e
médio lateral (Ampl.ML). O tempo-limite sobre a plataforma durante o teste de
equilíbrio nas duas posições propostas também foram e utilizados nas análises
10
.
51
Análise estatística
As análises foram realizadas utilizando o programa IBM SPSS (versão 20
para Windows). A distribuição paramétrica dos dados foi verificada pelo teste de
Shapiro Wilk, realizado o calculo da porcentagem de desempenho entre os grupos
para a A-COP e utilizado o teste T para amostras independentes, a fim de comparar
as médias do desempenho entre os grupos e foi adotado como significante o
p≤0,05*.
RESULTADOS
Participaram do estudo 49 indivíduos adultos, o G1 (VPPB) foi composto por
29 sujeitos (08 homens (27%) e 21 mulheres (72%), com média de idade = 58,48
anos, DP = 17,09, o G2 (DV) apresentou 09 sujeitos com média de idade 48,55 anos
sendo 08 mulheres (90%) e 01 homem (10%) com DP = 13,67, e por fim, o G3
(controle) com 11 indivíduos, sendo 02 homens (19%) e 09 mulheres (81%), com
média de idade = 51,8 anos e DP = 10,20.
Na tabela 1 apresentam-se os valores descritivos da A-COP (cm2),
deslocamento total (Desl.Total cm), velocidade média em cm (Vel.AP) e médio
lateral (Vel.ML) e frequência média em Hertz (FM em Hz) de oscilações do COP
anteroposterior (Freq.AP) e médio lateral (Freq.ML) e amplitude (cm) anteroposterior
(Ampl.AP) e médio lateral (Ampl.ML) para os grupos G1, G2 e G3 na P1 bipodal e
P2 semi tandem.
52
Na tabela 2 apresentam-se os valores da análise comparativa entre os grupos
com vestibulopatias periféricas (G1 e G2) para cada parâmetro estabilométrico
avaliado na P1 bipodal e P2 semi tandem.
A figura 3 contém a valores expressos em porcentagem com relação a A-COP
para o G1, G2 e G3.
Verificou-se que não há diferença estatisticamente significante quando
comparados os grupos com vestibulopatias (G1 e G2), ambos apresentam controle
postural semelhante para todos os parâmetros estabilométricos, como por exemplo,
a A-COP com o valor de p=0,47 na P1 e p=0,98 na P2. Com relação ao grupo
controle (G3), encontrou-se diferença estatisticamente significante para o G1 e G3,
no entanto, o G2 não apresentou resultado estatisticamente significante quando
comparado ao G3, embora tenha um desempenho 37,5% pior para a A-COP.
DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou que a posturografia pode ser um instrumento útil na
avaliação do equilíbrio corporal de pacientes adultos com vestibulopatias periféricas
na crise aguda, ou até mesmo na investigação de padrões compensatórios do
equilíbrio fora dela.
Dos 49 pacientes 29 (64%) apresentaram VPPB de CSC Posterior, segundo a
literatura a vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é a causa mais comum de
vestibulopatia periférica. O quadro clínico se caracteriza por crise de vertigem
subjetiva (a pessoa tem a sensação de que está rodando) ou objetiva (a pessoa tem
a sensação de que objetos ou o ambiente estão rodando a seu redor). Mais
53
frequente entre os 40 e os 60 anos, havendo predominância do sexo feminino
conforme encontrado neste estudo1.
Os achados da literatura corroboram com os descritos em nosso estudo, já
que quando comparados os parâmetros estabilométricos encontrados na VPPB e
DV para P1 e P2 de olhos abertos se verifica prejuízo da manutenção do equilíbrio
postural para os parâmetros analisados de forma semelhante, o que não evidenciou
diferenças estatisticamente significantes, que pudessem caracterizar uma piora em
quaisquer dessas disfunções vestibulares periféricas. No entanto, constatou-se que
vestibulopatias periféricas durante a crise vertiginosa aguda apresentam alterações
evidentemente claras na avaliação posturográfica como ocorreu com a VPPB.
Estes resultados indicam que as vestibulopatias periféricas apresentam
compensação deficiente no nível vestíbular, que é independente de qualquer
compensação já alcançada no nível vestíbulo-ocular durante a crise vertiginosa ou
fora dela, não sendo possível identificar subclínica em pacientes na maioria das
vestibulopatias9,11-14.
Na literatura há diferentes tipos de posturografias, condições visuais e
posturais, bem como, diferentes vestibulopatias avaliadas e falta de comparação dos
dados nas diferentes vestibulopatias, o que dificulta o delineamento ideal do estudo
neste tipo de população. Acreditamos que o tamanho da amostra, bem como, o uso
de somente duas posições dos pés e uma situação visual, também tenha sido um
fator decisivo para os achados descritos em nosso estudo.
A fixação trata-se de uma informação sensorial imprescíndivel na orientação
espacial e ajuste do RVO para manutenção do controle postural e quando ausente
recruta na maior parte informações vestiloespinhais para auxiliar no ajuste da
postura14.
54
A maioria dos testes vestibulares assim como a vectoeletronistagmografia
avaliam o Reflexo Vestíbulo-Ocular (RVO), que tem sua principal origem nos canais
semicirculares. Entretanto, embora o RVO seja fundamental para os deslocamentos
angulares do corpo, o Reflexo Vestíbulo-Espinal (RVE) desempenha papel essencial
na manutenção da postura e, apenas a avaliação do RVO torna-se insuficiente para
observar a função vestibular como um todo. Outro fato importante é que as
informações visuais e somatosensoriais, bem como, a correta integração sensorial
originada no tronco cerebral, participam ativamente da manutenção do equilíbrio
corporal, tornando-se evidente a importância de um método diagnóstico que avalie
individualmente essas informações com um enfoque funcional9.
As lesões do sistema periférico, a simetria normal das informações dos
labirintos torna-se distorcida, resultando em uma taxa reduzida de descarga dos
núcleos vestibulares em um dos lados ou bilateral. Desta forma, tanto nas
disfunções vestibulares, sejam elas periféricas (incluindo a VPPB) ou centrais, o
paciente pode experimentar desequilíbrio, instabilidade e ataxia, principalmente
quando está na crise vertiginosa15.
O sistema vestibular possui uma capacidade natural de se habituar
acarretando a compensação vestibular, fenômeno esse que se verifica nos núcleos
vestibulares do tronco encefálico e permite a recuperação do equilíbrio. Os
mecanismos de compensação procuram eliminar assimetrias perceptuais entre os
labirintos,
elaborando
respostas
vestibuloculomotoras
e
vestibuloespinhais
destinadas a manter não só a estabilização da visão nos movimentos cefálicos,
como também o adequado controle postural16.
O que pode justificar o melhor desempenho do grupo com DV fora da crise
vertiginosa, por trata-se de pacientes adultos, que ainda possuem boa capacidade
55
de reestabelecer e compensar danos ao sistema vestibular, vale ressaltar que
muitos desses pacientes ainda necessitam de intervenção medicamentosa ou
reabilitação vestibular para acelerar o processo que muitas vezes torna-se árduo e
compromete a qualidade de vida.
Assim, posturografia pode fornecer informações valiosas sobre o estado de
compensação para uma disfunção vestibular periférica. Os resultados da
posturografia computadorizada podem discordar com os de outros testes
vestibulares laboratoriais, o que sugere que a posturografia testa um aspecto
diferente da função vestibular do que a avaliada pela vectoeletronistagmografia e a
prova de rotação. Embora, a posturografia não forneça localização ou lateralização
das informações, nem qualquer informação sobre etiologia17.
CONCLUSÃO
A obtenção dos parâmetros estabilométricos é de suma importância no
estudo das vestibulopatias periféricas, pois fornecem dados quantitativos sobre o
desequilíbrio, queixa comum em pacientes com VPPB e outras disfunções
vestibulares, no entanto, não caracterizou diferença entre as mesmas.
Embora
não
tenham
sido
encontradas
diferenças
estatisticamente
significantes nos resultados da posturografia entre vestibulopatias periféricas, houve
diferença estatisticamente significante em relação aos parâmetros estabilométricos
(A-COP, desl.total, ampl.AP, ampl.ML, vel.ML) do equilíbrio, entre os pacientes com
disfunção vestibular (VPPB) e melhora no G2 de um modo geral quando
comparados aos pacientes sem vestibulopatias. Tais dados mostram a importância
da verificação dos parâmetros estabilométricos no estudo das vestibulopatias
56
periféricas, pois fornecem dados quantitativos sobre o desequilíbrio. Salienta-se a
necessidade de mais estudos de delineamento longitudinal para verificar as
mudanças no equilíbrio em longo prazo nas vestibulopatias de modo geral.
REFERÊNCIAS
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vectoeletronistagmografia computadorizada. Rev CEFAC, 2004; (6): 197-202.
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casos de tontura? Arq Int Otorrinolaringol. 2007;11(3):330-3.
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tontura e eletronistagmografia normal por meio da estabilometria. Rev. Bras.
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15. Herdman, SJ. Reabilitação vestibular. 2ª. Edição. São Paulo: Manole, 2002.
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Vestibular:
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Neurofisiológicas. Rev. Acta AWHO. 2000;19(4):193-8.
17. Furman JM, Department of Otolaryngology, University of Pittsburgh School of
Medicine, PA 15213. Bailliere's Clinical Neurology. 1994;3(3):501-513.
Tabela 1. Valores descritivos para o G1, G2 e G3 na P1 e P2 de olhos abertos.
Parâmetros
GRUPOS
N
Média
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
58
Estabilometria
G1
29
73,3910
29,13496
32,49
152,01
G2
9
60,4767
17,33427
34,65
89,86
G3
11
49,24682
6,928598
40,41
58,62
G1
29
135,5388
69,69425
50,59
411,75
G2
9
123,6967
47,00927
34,95
178,65
G3
11
106,5595
18,45389
78,73
132,19
G1
29
3,2052
3,08324
0,19
13,91
G2
9
2,4011
2,06584
0
5,72
G3
11
1,545
0,597357
0,69
3,01
G1
29
7,2312
5,35086
0,5
22,7
G2
9
7,2917
7,87263
0
26,62
G3
11
4,877273
1,404079
3,13
7,91
G1
29
2,7783
1,29714
0,84
6,25
G2
9
2,3744
1,13402
0,11
3,54
G3
11
1,960909
0,413164
1,41
2,73
G1
29
3,3740
2,12178
0,94
11,43
G2
9
3,2850
2,37360
0,11
8,58
G3
11
2,580455
0,514526
1,95
3,6
G1
29
1,9343
1,40375
0,39
6,14
G2
9
1,3756
1,11226
0,09
3,79
G3
11
1,408636
0,259375
0,94
1,76
G1
29
3,8828
1,69989
1,16
9,4
G2
9
3,6894
1,68710
0,1
6,01
G3
11
3,222727
0,391876
2,46
3,78
G1
29
0,8857
0,37226
0,37
1,73
G2
9
0,7094
0,19409
0,39
0,99
G3
11
0,632727
0,106709
0,47
0,86
G1
29
1,4817
0,80253
0,57
4,68
G2
9
1,3028
0,52272
0,37
1,93
G3
11
1,106364
0,226662
0,84
1,54
Velocidade-ML (cm/s)
G1
29
0,6466
0,26526
0,32
1,52
P1
G2
9
0,5756
0,16307
0,38
0,87
Deslocamento total
(cm) P1
Deslocamento Total
(cm) P2
Área do COP (cm2) P1
Área do COP (cm2) P2
Amplitude-AP (cm) P1
Amplitude-AP (cm) P2
Amplitude-ML (cm) P1
Amplitude-ML (cm) P2
Velocidade-AP (cm/s)
P1
Velocidade-AP (cm/s)
P2
59
G3
11
0,505455
0,100659
0,41
0,74
G1
29
1,4324
0,71283
0,53
4,24
G2
9
1,3583
0,50654
0,39
2,08
G3
11
1,192727
0,217133
0,87
1,62
G1
29
0,2893
0,10613
0,07
0,51
G2
9
0,7978
1,43940
0,16
4,59
G3
11
0,275455
0,076924
0,17
0,39
G1
29
0,4557
0,17826
0,19
1,08
G2
9
0,9444
1,37990
0,16
4,59
G3
11
0,41
0,171916
0,19
0,71
G1
29
0,2893
0,10613
0,07
0,51
G2
9
0,9778
1,42435
0,19
4,7
G3
11
0,315
0,09279
0,22
0,56
G1
29
0,3059
0,11702
0,11
0,62
G3
9
0,8156
1,42756
0,18
4,6
G3
11
0,295
0,087178
0,19
0,45
Velocidade-ML (cm/s)
P2
Frequência-AP (Hz)
P1
Frequência-AP (Hz)
P2
Frequência-ML (Hz)
P1
Frequência-ML (Hz)
P2
Teste T para amostras independentes com significância para p≤0,05*. Legendas: cm
– centímetros; P1 – Posição 1 (bipodal); P2 – Posição 2 (semi tandem); COP –
Centro de Pressão; cm2 – centímetro quadrado; AP – Anteroposterior; ML – Médio
Lateral; cm/s – centímetros por segundo; Hz – Hertz; G1 – grupo 1; G2 – Grupo 2;
G3 – Grupo 3; N – Número de sujeitos.
Tabela 2. Análise comparativa dos parâmetros estabilométricos para os grupos G1,
G2 e G3 na P1 e P2 de olhos abertos.
Parâmetros Estabilométricos
G1 X G2 (p)
G1 X G3 (p)
G2 X G3 (p)
Deslocamento total (cm) P1
0,22
0,00*
0,10
Deslocamento Total (cm) P2
0,64
0,04*
0,33
Área do COP (cm2) P1
0,47
0,00*
0,26
Área do COP (cm2) P2
0,98
0,03*
0,39
Amplitude-AP (cm) P1
0,41
0,00*
0,32
Amplitude-AP (cm) P2
0,92
0,06*
0,41
60
Amplitude-ML (cm) P1
0,28
0,06*
0,93
Amplitude-ML (cm) P2
0,77
0,05*
0,44
Velocidade-AP (cm/s) P1
0,18
0,00*
0,31
Velocidade-AP (cm/s) P2
0,54
0,13
0,32
Velocidade-ML (cm/s) P1
0,45
0,02*
0,28
Velocidade-ML (cm/s) P2
0,77
0,28
0,38
Frequência-AP (Hz) P1
0,32
0,70
0,31
Frequência-AP (Hz) P2
0,32
0,47
0,28
Frequência-ML (Hz) P1
0,19
0,48
0,20
Frequência-ML (Hz) P2
0,32
0,78
0,31
Teste T para amostras independentes com significância para p≤0,05*. Legendas: cm
– centímetros; P1 – Posição 1 (bipodal); P2 – Posição 2 (semi tandem); COP –
Centro de Pressão; cm2 – centímetro quadrado; AP – Anteroposterior; ML – Médio
Lateral; cm/s – centímetros por segundo; Hz – Hertz; G1 – grupo 1; G2 – Grupo 2;
G3 – Grupo 3.
Figura 1. Posição 1 Bipodal (P1)
Figura 2. Posição 2 Semi Tandem
Figura 1 e 2 – plataforma de força (Biomec 400), acervo pessoal.
Figura 3. Desempenho expresso em porcentagem da A-COP em comparação no G1, G2 e G3 na P1 e P2.
61
Legendas: COP – Centro de Pressão; cm2 – centímetro quadrado; G1 – grupo 1; G2
– grupo 2; G3 – grupo 3, P1 – posição bipodal; P2 – posição semi tandem.
62
3. ARTIGO 2. O artigo será submetido ao periódico: Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology – BJORL (ANEXO A) ISSN 1808-8694 versão impressa e ISSN
1808-8686 versão online.
Efeitos da manobra de epley no equilíbrio postural pela posturografia
Effects of Epley’s Maneuver on Postural Balance through Posturography
Pricila Perini Rigotti Franco1, Vanessa Cristina Gorres2, Rubens Alexandre da Silva
Junior3, Ricardo Borges4, Lucas Uliani Lima5, Claudia Regina Sanches Vaz6, Luciana
Lozza de Moraes Marchiori7
1
Fonoaudióloga especialista em Audiologia. Professor Assistente do curso de Fonoaudiologia
da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) – Londrina (PR), Brasil. Mestranda do
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação - Programa Associado entre
Universidade Estadual de Londrina (UEL) e Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) Londrina (PR), Brasil.
2
Graduanda em Fonoaudiologia pela Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) – Londrina
(PR), Brasil.
3
Pós-doutor em Envelhecimento e Desempenho Motor pela University of Ottawa (Ottawa,
ON, Canadá). Mestre e Doutor em Reabilitação pela Université de Montréal (Montreal, QC,
Canadá). Professor Titular da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR, Londrina):
Programas de Pós-Graduação de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação
associado UEL/UNOPAR, e Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da
Saúde. Docente do Curso de Fisioterapia UNOPAR. Coordenador do Laboratório de
Avaliação Funcional e Performance motora humana: LAFUP desde 2009 (UNOPAR). Editor
63
Científico Revista UNOPAR Científica (área da Ciências da Saúde). Membro Titular do
Comitê Assessor da FUNADESP. Consultor Científico da CAPES. Colaborador dos
programas de Mestrado e Doutorado em Reabilitação da Université de Montréal (Canadá).
Professor Pesquisador UNIC (Cuibá, MS). Expertise de Ensino e Pesquisa: Disfunções neuromúsculo-esqueléticas, Controle Postural, Desportiva, Exercícios, Dor Lombar Crônica,
Envelhecimento,
Biomecânica,
Instrumentação
e
sinais
biológicos
(Dinamometria,
Cinemática, Ultra-som, Plataformas de força e EMG).
4
Médico especialista em otorrinolaringologia pela Associação Médica Brasileira e Sociedade
Brasileira de Otorrinolaringologia. Residência médica em otorrinolaringologia pela Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo. Mestrado em medicina, área de concentração em
otorrinolaringologia, pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Professor assistente no curso de medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL) –
Londrina, Brasil. Supervisor do programa de residência médica em otorrinolaringologia do
Hospital Universitário de Londrina (UEL).
5
Médico especialista em otorrinolaringologia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL)
– Londrina-PR, Brasil.
6
Médica especiaista em otorrinolaringologista pela Universidade Estadual Paulista Julio de
Mesquita Filho (UNESP) – Botucatu - SP, Brasil.
7
Fonoaudióloga Doutor em Medicina e Ciências da Saúde
- Universidade Estadual de
Londrina (UEL) - Londrina (PR), Brasil, Fonoaudióloga graduada pela Universidade de
Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba- Paraná), Brasil; Especialista em audiologia clínica
pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia e em Educação Especial pela Univerisdade
Estadual de Ponta Grossa Pr; Mestre em Educação - Universidade Estadual de Londrina
(UEL) - Londrina (PR), Docente do curso de Fonoaudiologia da Universidade Norte do
Paraná (UNOPAR) – Londrina (PR), Brasil.
64
Este estudo foi realizado no Laboratório Laboratório de Avaliação Funcional e Performance
motora humana: LAFUP na Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) – Londrina (PR),
Brasil.
Declara-se inexistência de conflitos de interesse entre todos os autores.
Correspondência
Pricila Perini Rigotti Franco
Universidade Norte do Paraná – UNOPAR, Av. Paris, 675, Jardim Piza, Londrina (PR),
Brasil, CEP: 86041-120 / Tel: (43) 3371-7700 , e-mail: [email protected] ,
65
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) trata-se de uma
disfunção vestibular periférica, que ocasiona episódios de vertigens e alterações do equilíbrio
postural. OBJETIVO: Investigar a eficácia da manobra de Epley e a melhora dos parâmetros
estabilométricos do equilíbrio em adultos com VPPB. MÉTODO: Estudo quaseexperimental, com pacientes de ambos os gêneros com VPPB submetidos ao teste de
equilíbrio por meio de uma Plataforma de força (PF), nas posições bipodal e semi tandem
com os olhos abertos, pré e pós tratamento com manobra de Epley. RESULTADOS: O G1
(VPPB) foi composto por 29 participantes (média de idade = 58,96) e o G2 controle com 11
participantes (média de idade = 51,8 anos). Verificou-se significância para a P1, com relação
ao Desl.Total (p=0,01), A-COP (p=0,04), Ampl.AP (p=0,02), Vel.AP (p=0,03), Vel.ML
(0,04) e Freq.ML (p=0,05), porém o tamanho do efeito da intervenção (d) foi pequeno (d<0,5)
para todas as variáveis avaliadas. Já na P2 houve significância para Desl.Total, A-COP
(p=0,02), Ampl.ML (p=0,05), Vel.AP (p=0,01) e Freq.ML (p=0,05) com tamanho do efeito
médio para A-COP (d=0,52) e Ampl.AP (p=0,63). CONCLUSÃO: A MRO de Epley foi
eficaz para a melhora dos parâmetros estabilométricos do equilíbrio postural em adultos com
VPPB.
Palavras-chaves: Tontura, Vertigem, Equilíbrio Postural, Doenças Vestibulares.
66
ABSTRACT
The Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is a peripheral vestibular
dysfunction, that causes vertigo and postural balance alterations. OBJECTIVE: To
investigate the efficiency of Epley’s Maneuver and the improvement of stabilometric
parameters of balance in adults with BPPV. METHOD: A quasi-experimental study
with both male and female patients with BPPV submitted to the balance test through
a force platform (FP) in bipedal and semi-tandem positions with open eyes, before
and after the treatment with Epley’s Maneuver. RESULTS: G1 group (BPPV) was
composed by 29 participants (age average = 58,96 years old)
and G2 group
(control) with 11 participants (age average = 51,8 years old). It was verified
significance for P1 in relation to total displacement (p=0,01), COP (p=0,04), AmplAP
(p=0,02), VelAP (p=0,03), VelML (0,04) and FreqML (p=0,05), however the
intervention of the effect was low ( d<0,5) for all the evaluated variables. In P2 there
was significance for total displacement COP (p 0,02), COPml (p=0,05), COPvel
(p=0,01) and Freq.ML (p=0,05) with medium effect for COP (d=0,52) and COPAP
(p=0,63). CONCLUSION: The Olithic Repositioning Maneuver (ORM) from Epley
was efficient for the stabilometric parameters improvement of postural balance in
adults with BPPV.
Keywords: Dizziness, Vertigo, Postural Balance, Vestibular Diseases.
67
INTRODUÇÃO
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) trata-se de uma disfunção
vestibular de origem periférica e predominância unilateral, que ocasiona episódios de
vertigens intensas, de breve duração, rotatórias e náuseas1,2.
Estima-se que entre 17 a 42 % dos pacientes com vertigem são diagnosticados com
VPPB, ou seja, é provavelmente a causa mais comum de vertigem vestibular representando
aproximadamente 20-30% dos diagnósticos em tonturas em clínicas especializadas. A
população adulta jovem também é afetada pela VPPB, com uma prevalência de 9%3-5.
Os sintomas da VPPB são determinados pela presença indevida no labirinto de
partículas de carbonato de cálcio de estatocônios oriundos da mácula utricular6. Tem-se dois
tipos de VPPB a cupulolitíase e ductolítiase, sendo está última a de maior prevalência7. O
Canal Semicircular Posterior (CSC posterior) é o mais frequentemente acometido (85-95%
dos casos)7-10.
A manobra de Dix-Hallpike (DH) é considerada como critério de teste-padrão para o
diagnóstico da VPPB, cujo teste provocativo culmina em nistagmo após estimulação do CSC
posterior do labirínto11.
O tratamento da VPPB é multiprofissional, longo e oneroso em muitos casos, à
manobra de reposicionamento otolitico (MRO) de Epley constitui um tratamento com boa
viabilidade, baixo custo e índice de efeitos colaterais insignificantes. A literatura científica
tem demonstrado que, cerca de 80% de pacientes ficam livres dos sintomas com apenas uma
manobra1,11-13.
Além da queixa de vertigem abrupta na VPPB, incluem-se alterações de equilíbrio que
podem durar horas ou dias após a interrupção do episódio14. A posturografia permite avaliar
quantitativamente a oscilação do equilíbrio corporal através de uma plataforma de força (PF),
68
desta forma, visa fornecer informações complementares indispensáveis para avaliação e
intervenção nesta população, além de analisar as interações sensoriais pós intervenção com
MRO15.
O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos do tratamento com MRO de Epley, no
equilíbrio de pacientes adultos com VPPB utilizando-se a posturografia.
MÉTODO
Delineamento de estudo
Este estudo adotou um delineamento quase-experimental. O projeto incluiu os
resultados das medições antes e após a intervenção com MRO de Epley com a mesma
população. As medidas basais foram obtidas antes da intervenção e o Follow-up foi obtido em
seguida à intervenção. O protocolo do estudo CAAE: 19134613.8.000.0108, foi avaliado pelo
comitê de ética da Instituição.
Participantes
A amostra foi constituída por 29 pacientes com diagnóstico de VPPB e 11 indivíduos
saudáveis (controle), denominados grupo 1 (G1) com VPPB e grupo 2 (G2) controle. Os
participantes foram encaminhados após avaliação médica com otorrinolaringologista e
selecionados pelo método de amostragem não probabilístico e por conveniência do Projeto de
Extensão de Reabilitação Vestibular Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde da
Universidade Norte do Paraná (UNOPAR).
Como critérios de exclusão não participaram do estudo indivíduos que apresentaram
limitações físicas e sensoriais que impediam a realização dos testes de equilíbrio, como
incapacidade de compreender e atender aos comandos verbais simples e/ou a incapacidade de
69
adotar as posições solicitadas; aqueles que apresentaram acuidades auditivas e/ou visuais
gravemente diminuídas e incapacitantes às atividades de vida diária; pacientes com distúrbios
ortopédicos que resultam em limitação de movimento ou utilização de próteses em membros
inferiores; pacientes com distúrbios neurológicos e/ou psiquiátricos; pacientes com relato de
ingestão alcoólica 24 horas antes da avaliação; pacientes em uso de medicamentos
antivertiginosos, calmantes e antidepressivos; pacientes que tenham realizado reabilitação do
equilíbrio corporal após a alta médica.
Foram incluídos no G2 ambos os genêros com diagnóstico de VPPB de CSC (Canal
Semicircular) posterior direito e/ou esquerdo a partir de sua história clínica, do exame físico,
exame otorrinolaringológico e que apresentaram a presença de nistagmo de posicionamento à
prova de DH com vídeo frenzel do tipo vertical para cima anti-horário e torcional com
duração menor de um minuto (VPPB de CSC Posterior Direito) e vertical para cima horário e
torcional com duração menor de um minuto (VPPB de CSC Posterior Esquerdo)
acompanhado de sintoma subjetivo de vertigem8. O G1 foi composto por pacientes saudáveis
sem queixa de vertigem, desequilíbrio e ausência de nistagmo constatado pela DH com vídeo
frenzel. Para o registro do nistagmo utilizou-se vídeo frenzel da marca Contronic® sistema
digital (Registro na Anvisa nº: 80384070002).
Todos os sujeitos participaram voluntariamente após assinarem o termo de
consentimento livre e esclarecido.
Avaliação clínica
Os sujeitos foram avaliados pelo médico otorrinolaringologista e encaminhados para o
Laboratório de Avaliação Funcional e Performance Motora Humana- LAFUP/UNOPAR)
onde foram coletados os dados. Inicialmente foi realizada a anamanese e em seguida a
70
avalição pela Manobra de DH com vídeo frenzel, para confirmação da VPPB, sendo divididos
em grupos G1 (sujeitos com VPPB) e G2 (sujeitos controle). Constatada a VPPB, foram
submetidos ao teste de equilíbrio estático por meio de uma PF, os sujeitos foram submetidos a
duas posições de colocação dos pés e uma situação visual (olhos abertos). Primeiramente foi
realizado o registro na PF para a posição P1 bipodal ereto (em pé com pés descalços
distanciados 10 cm e paralelos) onde o paciente permaneceu por 60 seg. com olhar fixo em
um alvo. A segunda posição adotada foi P2 ereto (Semi Tandem em pé, com os pés descalços
separados lateralmente por 2,5 cm e com o calcanhar do pé que estiver na frente afastado 2,5
cm do hálux do pé que estivesse atrás). Ambas as posições foram testadas com os olhos
abertos em um alvo fixo. Cada posição foi registrada duas vezes com intervalo para repouso
de duração de 60 seg. entre elas, para evitar qualquer tipo de fadiga ou desconforto por
manter-se na mesma posição para a realização de dois registros. Para estatística foi calculada
a média dos dois registros para posição P1 e P2.
Figura 1. Posição 1 Bipodal (P1)
Figura 2. Posição 2 Semi Tandem (P2)
Figura 1 e 2 – plataforma de força (Biomec 400), acervo pessoal.
71
Todos os indivíduos foram avaliados por meio de uma PF BIOMEC400 (EMG System
do Brasil, SP). Essa plataforma possui quatro células de carga em posição retangular, mede
500x500x100 mm e pesa 22 kg. O sistema usa um 16-bit analógico-digital conversor e filtros
de rejeição de 50 Hz. A força vertical de reação do solo é derivada de uma amostragem de
100 Hz para coleta de dados. Para aquisição e tratamento dos parâmetros de equilíbrio, foi
utilizado o próprio software Bioanalysis da plataforma BIOMEC400, o qual é compilado com
rotinas de computação de análises estabilográficas no MATLAB (The Mathworks, Natick,
MA).
Os principais parâmetros de equilíbrio analisados foram: área elipse (95%) do COP em
centímetros quadrados (A-COP em cm2), deslocamento total (Desl.Total cm), velocidade
média em centímetros por segundo (em cm/s) em ambas as direções do movimento:
anteroposterior (Vel.AP) e médio lateral (Vel.ML) e frequência média em Hertz (FM em Hz)
de oscilações do COP anteroposterior (Freq.AP) e médio lateral (Freq.ML) e amplitude (cm)
anteroposterior (Ampl.AP) e médio lateral (Ampl.ML). O tempo-limite sobre a plataforma
durante o teste de equilíbrio nas duas posições propostas também foram e utilizados nas
análises 17.
Posteriormente foi aplicado o tratamento com a manobra Epley para o G1 e refeito o
segundo teste de equilíbrio seguindo os mesmos parâmetros do primeiro teste descrito.
Tratamento
Após o teste de equilíbrio com a PF foi aplicada a MRO de Epley como único
procedimento terapêutico para a VPPB. O tempo entre a aplicação da manobra de Epley e o
segundo teste de equilíbrio não ultrapassou o máximo de 5 minutos.
72
A MRO de Epley foi realizada apenas uma vez, com cada paciente sentado sobre uma
maca terapêutica, com a cabeça rodada a 45° para o lado comprometido. Em seguida, o
paciente foi rapidamente deitado em decúbito dorsal mantendo a posição da cabeça em
relação ao tronco por 3 minutos, sendo o segmento cefálico rapidamente rodado em duas
etapas de 90º por mais 3 minutos e posteriormente com o paciente sendo então levantado 2.
O G2 apenas permaneceu os 5 minutos em repouso sobre a maca imóvel, foi levantado
e reavaliado na PF.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa IBM SPSS (versão 20
para Windows). A distribuição paramétrica dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro
Wilk, para comparação das variáveis pré e pós-intervenção com MRO de Epley foi utilizado o
teste T para amostras pareadas no G1 e G2, por fim, para comparação das médias entre o
desempenho do G1e G2 foi utilizado teste T amostras independentes, foi adotado o p ≤ 0,05.
Para verificação da magnitude da diferença e complemento ao teste da significância estatística
foi calculado Effect Size (d de Cohen), onde d = 0,2-0,5 tem-se um efeito pequeno, d = 0,50,8 efeito médio e d ≥ 0,8 efeito grande.
RESULTADOS
O G1 constituíu 08 homens (27%) e 21 mulheres (72%), com média de idade = 58,48
anos, DP = 17,09, sendo 15 indivíduos com VPPB do CSC Posterior Direito (52%) e 14 com
VPPB do CSC Posterior Esquerdo (48%). O G2 foi formado por 02 homens (19%) e 09
73
mulheres (81%), com média de idade = 51,8 anos, DP = 10,20, sendo todos indivíduos
saudáveis.
Na tabela 1 apresentam-se os valores descritivos e análise comparativa dos
parâmetros estabilométricos no G1, pré e após a intervenção com MRO de Epley para a
posição P1.
Tabela 1. Valores descritivos e análise comparativa para P1 no G1 pré e pós MRO de Epley
(N = 29).
Parâmetros P1
N
Média
Pré Desl.Total
29
73.39
Pós Desl.Total
29
Pré A-COP
DP
Mínimo
Máximo
P
d
29.13
32.49
152.01
0,01*
0,38
64.68
18.71
34.14
108.56
29
3.20
3.08
0.19
13.91
0,04*
0,40
Pós A-COP
29
2.25
1.49
0.14
6.54
Pré Ampl.AP
29
2.77
1.29
0.84
6.25
0,02*
0,23
Pós Ampl.AP
29
2.44
0.85
0.72
5.02
Pré Ampl.ML
29
1.93
1.40
0.39
6.14
0,06
0,46
Pós Ampl.ML
29
1.44
0.55
0.37
2.91
Pré Vel.AP
29
0.88
0.37
0.37
1.73
0,03*
0,28
Pós Vel.AP
29
0.79
0.24
0.4
1.47
Pré Vel.ML
29
0.64
0.26
0.32
1.52
0,04*
0,32
Pós Vel.ML
29
0.57
0.16
0.33
1.10
Pre.Freq.AP
29
0.28
0.10
0.07
0.51
0,61
0
Pós Freq.AP
29
0.28
0.09
0.13
0.53
Pré Freq.ML
29
0.47
0.40
0.15
2.29
0,50*
0,15
Pós Freq.ML
29
0.42
0.24
0.19
1.22
74
Teste T de Student pareado significante p ≤ 0,05*. Legendas: ACOP – Área de elipse do COP
(cm2); Ampl.AP – Amplitude Anteroposterior (cm); Ampl.ML – Amplitude Médio Lateral
(cm); Freq.AP – Frequência Anteroposterior (Hz); Freq.ML – Frequência Médio Lateral (Hz);
Vel.AP – Velocidade Anteroposterior (cm); Vel. ML – Médio Lateral (cm); P1 – posição
bipodal.
Verificou-se significância para a posição P1, com relação ao Deslocamento total
(p=0,01), A-COP (p=0,04), Ampl.AP (p=0,02), Vel.AP (p=0,03), Vel.ML (0,04) e Freq.ML
(p=0,05), porém o tamanho do efeito da intervenção (d) foi pequeno (d<0,5) para todas as
variáveis avaliadas.
Na tabela 2 apresentam-se os valores descritivos e análise comparativa dos parâmetros
estabilométrico no G1 pré e após a intervenção com MRO de Epley para a posição P2.
Tabela 2. Valores descritivos e análise comparativa para P2 no G1 pré e pós MRO de Epley
(N = 29).
Parâmetros P2
N
Média
DP
Mínimo
Máximo
P
d
Pré Desl.Total
29
135.53
69.69
50.59
411.75
0,02*
0,38
Pós Desl.Total
29
114.44
5.37
46.68
176.70
Pré A-COP
29
7.23
5.35
0.50
22,70
0,01*
0.52
Pós A-COP
29
5.20
2.92
0,48
11,29
Pré Ampl.AP
29
3.37
2.12
0.94
11.43
0,01
0.63
Pós Ampl.AP
29
2.76
1.03
0.96
4.84
Pré Ampl.ML
29
3.88
1.69
1.16
9.40
0,05*
0.34
Pós Ampl.ML
29
3.38
1.12
0.99
5.48
Pré Vel.AP
29
1.48
0.80
0.57
4.68
0,01*
0.40
Pós Vel.AP
29
1.22
0.45
0.52
2.30
75
Pré Vel.ML
29
1.43
0.71
0.53
4.24
Pós Vel.ML
29
1.28
0.42
0.50
2.21
Pre.Freq.AP
29
0.45
0.17
0.19
1.08
Pós Freq.AP
29
0.44
0.12
0.18
0.67
Pré Freq.ML
29
0.30
0.11
0.11
0.62
Pós Freq.ML
29
0.21
0.86
0.19
0.47
0,14
0.25
0,58
0.06
0,50*
0.10
Teste T de Student pareado significante p ≤ 0,05* e Effect Size (d Cohen). Legendas: ACOP –
Área de elipse do COP (cm2); Ampl.AP – Amplitude Anteroposterior (cm); Ampl.ML –
Amplitude Médio Lateral (cm); Freq.AP – Frequência Anteroposterior (Hz); Freq.ML –
Frequência Médio Lateral (Hz); Vel.AP – Velocidade Anteroposterior (cm); Vel. ML –
Médio Lateral (cm); P2 – Posição semi tandem.
Já na posição P2 houve significância para deslocamento total, A-COP (p=0,02),
Ampl.ML (p=0,05), Vel.AP (p=0,01) e Freq.ML (p=0,05) com tamanho do efeito médio para
A-COP (d=0,52) e Ampl.AP (p=0,63).
Na tabela 3 apresentam-se os valores descritivos e análise comparativa dos parâmetros
estabilométrico antes e após repouso do G2 para a posição P1.
Tabela 3. Valores descritivos e análise comparativa para P1 no G2 pré e pós repouso (N =
11).
Parâmetros P1
N
Média
Pré Desl.Total
11
60.34
Pós Desl.Total
11
Pré A-COP
Pós A-COP
DP
Mínimo
Máximo
11.28
41.35
74.41
58.08
11.92
43.46
80.75
11
1.89
1.01
0.78
4.17
11
2.00
1.16
0.74
3.77
P
d
0,22
0,16
0,63
0,18
76
Pré Ampl.AP
11
2.11
0.47
1.45
3.30
Pós Ampl.AP
11
2.65
1.47
1.30
6.60
Pré Ampl.ML
11
1.51
0.45
0.80
2.45
Pós Ampl.ML
11
1.28
0.45
0.70
2.09
Pré Vel.AP
11
0.71
0.15
0.47
0.96
Pós Vel.AP
11
0.70
0.16
0.49
0.97
Pré Vel.ML
11
0.55
0.11
0.41
0.74
Pós Vel.ML
11
0.53
0.10
0.43
0.79
Pre.Freq.AP
11
0.31
0.07
0.18
0.42
Pós Freq.AP
11
0.28
0.08
0.11
0.41
Pré Freq.ML
11
0.35
0.13
0.18
0.63
Pós Freq.ML
11
0.41
0.11
0.29
0.61
0,24
-0,55
0,06
0,40
0,75
0,06
0,49
0,19
0,18
0,03
0,06
0,49
Teste T de Student pareado significante p ≤ 0,05* e Effect Size (d Cohen). Legendas: ACOP –
Área de elipse do COP (cm2); Ampl.AP – Amplitude Anteroposterior (cm); Ampl.ML –
Amplitude Médio Lateral (cm); Freq.AP – Frequência Anteroposterior (Hz); Freq.ML –
Frequência Médio Lateral (Hz); Vel.AP – Velocidade Anteroposterior (cm); Vel. ML –
Médio Lateral (cm); P1 – posição bipodal.
Na tabela 4 apresentam-se os valores descritivos e análise comparativa dos parâmetros
estabilométrico antes e após repouso do G2 para a posição P2.
Tabela 4. Valores descritivos e análise comparativa para P2 no G2 pré e pós repouso (N =
11).
Parâmetros P2
N
Média
DP
Pré Desl.Total
11
110.81
20.73
Mínimo
Máximo
78.73
152.51
P
0,92
d
0,01
77
Pós Desl.Total
11
110.53
20.91
82.32
145.67
Pré A-COP
11
5.15
1.33
2.81
7.91
Pós A-COP
11
4.29
1.21
2.21
5.95
Pré Ampl.AP
11
2.71
0.54
1.98
3.60
Pós Ampl.AP
11
4.45
6.82
1.87
2.50
Pré Ampl.ML
11
3.15
0.48
2.20
3.63
Pós Ampl.ML
11
2.97
0.63
2.25
4.05
Pré Vel.AP
11
1.15
0.24
0.84
1.74
Pós Vel.AP
11
1.10
0.22
0.84
1.63
Pré Vel.ML
11
1.23
0.24
0.87
1.62
Pós Vel.ML
11
1.23
0.28
0.83
1.71
Pre.Freq.AP
11
0.43
0.15
0.19
0.62
Pós Freq.AP
11
0.44
0.17
0.20
0.82
Pré Freq.ML
11
0.32
0.11
0.18
0.52
Pós Freq.ML
11
0.36
0.12
0.19
0.56
0,06
-0,71
0,30
0,03
0,35
0,35
0,18
0,21
0,99
0
0,71
-0,06
0,09
-0,34
Teste T de Student pareado significante p≤0,05* e Effect Size (d Cohen). Legendas: ACOP –
Área de elipse do COP (cm2); Ampl.AP – Amplitude Anteroposterior (cm); Ampl.ML –
Amplitude Médio Lateral (cm); Freq.AP – Frequência Anteroposterior (Hz); Freq.ML –
Frequência Médio Lateral (Hz); Vel.AP – Velocidade Anteroposterior (cm); Vel. ML –
Médio Lateral (cm), P2 – Posição semi tandem.
O G2 não apresentou resultados significantes para nenhuma das variáveis avaliadas,
bem como, apresentou tamanho do efeito pequeno entre a primeira avaliação e a última.
Na figura 1 apresentam-se os valores expressos em porcentagem referentes à diferença
entre o desempenho pré e pós intervenção no G1, bem como, pré e pós repouso para o G2,
referentes a P1 e P2 para a A-COP (cm2).
78
Figura1. Desempenho pré x pós intervenção no G1 e pré x pós repouso no G2, nas P1 e P2
para a A-COP expressos em porcentagem.
Legenda: ACOP – Área de elipse do COP; cm2 – centímetro quadrado; P1 (posição bipodal);
P2 (posição semi tandem); G1 – grupo 1; G2 – grupo 2.
Conforme a figura1 o G1 obteve uma melhora de 42,42% para A-COP na P1 e 39,04%
para a P2, após a manobra de reposicionamento otolítico, bem como, apresentou uma melhora
geral para as demais variáveis, mesmo aquelas onde não se verificou significância estatística.
Com relação ao G2 observou-se discreta melhora apenas para deslocamento total, velocidade
AP, velocidade ML e frequência, no entanto, não foram significativas e em algumas variáveis
até observou-se desempenho aquém na avaliação posturográfica pós-repouso como para a P1
A-COP (-5,41%).
DISCUSSÃO
79
Este estudo demonstrou a importância da utilização da posturografia no auxilio da
comprovação da existência de melhora no equilíbrio corporal subsequente a manobra de reposicionamento de Epley em indivíduos com VPPB e contribuiu, com esta evidência.
A amostra foi composta por adultos e o gênero feminino predominou neste estudo,
contando com 72% de mulheres com VPPB, o que corrobora com a literatura pesquisada,
podendo ocorrer por fatores hormonais18.
Foram diagnosticados casos com ductolitíase de CSC posterior utilizado como critério
de inclusão no estudo, compatível com estudos realizados pela literatura, cuja VPPB de CSC
posterior é predominante na população. Na literatura há uma grande diversidade de estudos
com utilização de diferentes MRO para os diferentes tipos de VPPB, porém a MRO de Epley
é a mais utilizada no tratamento de VPPB de CSC posterior12,19-21.
O estudo mostrou que a MRO de Epley apresenta um efeito significativo na melhora
do sintoma vertiginoso e dos parâmetros estabilométricos em adultos em menos de 5 minutos
após sua aplicação.
Os efeitos do tratamento com MRO na VPPB têm sido estudados em sua maioria na
população idosa e em menor proporção na população adulta, no entanto, os resultados
encontrados para os idosos e adultos, de acordo com a literatura revelam diminuição da
vertigem e melhora dos parâmetros estabilométricos em uma hora, três dias, uma semana, um
mês ou até 12 meses após a intervenção podendo manter-se na maior parte dos casos sem
reincidência, com resultados significativos principalmente para A-COP, embora, nestes
estudos sejam utilizados diversos tipos de PF até mesmo com realidade virtual, posturografia
estática ou dinâmica e diferentes situações visuais14,15,21-25. O que corrobora com os resultados
do nosso estudo com melhora do paramametros estabilométrico em 5 minutos após MRO
Epley em adultos, demontrando um impacto positivo deste tratamento no equilíbrio postural
dos pacientes.
80
Em geral o G1 apresentou melhores resultados do controle postural da P2 em relação a
P1, já que na P2 houve tamanho do efeito moderado da intervenção. Pode ter ocorrido já que a
P1 oferece melhor estabilidade postural o que não gera resultados discrepantes para A-COP
antes e após tratamento. No entanto, apesar da P2 apresentar menor área da base de
sustentação do corpo comprovando maior desequilíbrio, os pacientes
reduziram
consideravelmente a A-COP, o que evidentemente comprova os benefícios pós-tratamento
para o equilíbrio de pacientes com VPPB em situações que exigem maior controle postural26.
Os resultados do G2 não mostraram melhora do equilíbrio corporal satisfatória, desta
forma, excluísse a hipótese de que haja efeito aprendizado na contribuição da melhora dos
resultados estabilométricos pós MRO Epley no grupo G1 devido à repetição dos registros.
Acredita-se que algumas variáveis como Frequência AP e Amplitude ML na P1, assim
como, Velocidade ML e Frequência AP na P2 não tenham melhorado significantemente já
que o tratamento foi aplicado pouco tempo antes que as medidas fossem registradas
novamente, já que a literatura descreve achados significativos para os parâmetros
estabilométricos em até 12 meses após a intervenção com MRO de Epley. Outro fator seria
devido aos possíveis danos permanentes a mácula utricular devido à duração de tempo
prolongado da doença em alguns sujeitos, quanto mais rapidamente for tratada melhor a ação
da MRO de Epley e menores danos ocorrem ao labirinto, o que pode evitar outras disfunções
vestibulares associadas24, 26.
As melhoras nestes parâmetros podem ocorrer devido às partículas de carbonato de
cálcio que circulariam livremente pela endolinfa do CSC e golpeariam os terminais nervosos
sensíveis da cúpula e existentes no término de cada canal semicircular e ampolas serem
redirecionadas a mácula utricular e reabsorvidas1,2,10.
Desta forma, a função otólitítica perturbada com a dinâmica deficiente de um canal
semicircular gera um padrão particular de manutenção postural. O diferente grau de
81
restauração da estabilidade postural uma semana após o tratamento com manobra de
reposição otlítica em pacientes com VPPB com diferentes durações da doença nos dá razão
para acreditar que após a remoção do otoconia do canal semicircular, algum estímulo de
outros subsistemas sensoriais e mecanismos de adaptação ocorridos levam a um novo padrão
de manutenção postural24.
Concluiu-se que pacientes com VPPB CP podem ter sua capacidade de equilíbrio
estático prejudicado, devido a um coágulo formado pelo acúmulo de otocônias no canal
afetado e a MRO melhora os déficits estáticos e dinâmicos quando há liberação do fluxo dos
CSC25.
É preciso que o labirinto esteja em funcionamento pleno e equilibrado com impecável
percorrer de seus fluídos, pois qualquer modificação na constituição eletrolítica da endolinfa
ou obstrução pelo acúmulo de fragmentos otolíticos, pode prejudicar sua dinâmica ou ainda
causar danos permanentes em sua constituição, quando a VPPB permanece por longo tempo
sem tratamento. Isto implica em sua interação com os demais sistemas como o vestíbulo
ocular e espinhal na manutenção do equilíbrio corporal, gerando desajustes e comprometendo
a qualidade de vida8,24-26.
A eficácia da MRO de Epley em curto período de tempo, tendo efeitos quase
instantâneos que mais uma vez foram verificados neste estudo, bem como, nos descritos
acima. No entanto, a utilização da posturografia pode ser um método quantitativo e concreto,
a ser utilizada para avaliar um mesmo paciente, trazendo dados valiosos a respeito de sua
melhora postural subsequente a manobra de reposicionamento de Epley15.
CONCLUSÃO
82
A MRO de Epley apresentou melhora significativa no equilíbrio corporal e redução do
sintoma de vertigem na população adulta, imediatamente após a sua aplicação, demonstrando
que há eficácia no seu uso para o tratamento da VPPB, principalmente de CSC Posterior. O
risco de quedas tende a diminuir e as atividades de vida podem ser retomadas normalmente. A
posturografia estática é um instrumento útil para auxiliar na quantificação dos efeitos da MRO
quando comparada nos momentos pré e pós tratamento, auxiliando na avaliação e
acompanhamento dessa população.
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05/10/2014 às 22:41.
86
CONCLUSÃO GERAL
Á comparação dos dados estabilométricos deste estudo entre a VPPB e
outras vestibulopatias periféricas como a DV usando os parâmetros estabilométricos
da posturografia verificou prejuízo da manutenção do equilíbrio postural para os
parâmetros analisados de forma semelhante, o que não evidenciou diferenças
estatisticamente significantes, que pudessem caracterizar uma piora em quaisquer
dessas disfunções vestibulares entre os dois grupos, não caracaterizando a
subclínica destes pacientes.
Quando comparados ao grupo controle, observou-se que a VPPB apresenta
maior desequilíbrio com resultados estatistificamente significantes, enquanto que o
grupo com DV apresenta equilíbrio comprometido, mas não foi estatisficamente
significante. Isto possivelmente se deve ao fato dos sujeitos com VPPB estarem em
pleno momento da crise vertiginosa súbita, enquanto que os com DV apresentaram
melhor desempenho, por tratar-se de pacientes adultos, que ainda possuem boa
capacidade de reestabelecer e compensar danos ao sistema vestibular, vale
ressaltar
que
muitos
desses
pacientes ainda
necessitam
de
intervenção
medicamentosa ou reabilitação vestibular para acelerar o processo que muitas vezes
torna-se árduo e compromete a qualidade de vida.
Assim, posturografia pode fornecer informações valiosas sobre o estado de
compensação para uma disfunção vestibular periférica. Os resultados da
posturografia computadorizada podem discordar com os de outros testes
vestibulares laboratoriais, o que sugere que a posturografia testa um aspecto
diferente da função vestibular do que a avaliada pela eletronistagmografia e a prova
de rotação. A posturografia dinâmica não fornece localização ou lateralização das
informações, nem qualquer informação sobre etiologia, ela fornece puramente
informações funcionais15.
É preciso que o labirinto esteja em funcionamento pleno e equilibrado com
impecável percorrer de seus fluídos, pois qualquer modificação na constituição e
funcionalidade
pode levar ao
surgimento
de
vestibulopatias periféricas e
consequentemente ao comprometimento do equilíbrio corporal.
A partir dos resultados deste estudo concluiu-se que a VPPB de CSC
Posterior é prevalente nos pacientes avaliados é a causa mais comum de
87
vestibulopatia periférica, com predominância do sexo feminino conforme encontrado
neste estudo.
O diagnóstico da VPPB com a utilização da manobra de DH e o auxílio da VF,
ainda tem se mostrado padrão ouro na identificação desta vestibulopatia periférica
com precisão da definição do tipo de nistagmo e localização do CSC acometido.
A MRO de Epley tem sido o tratamento mais utilizado, constitui boa
viabilidade, baixo custo e índice de efeitos colaterais praticamente insignificantes.
Seu benefício no desempenho funcional do equilíbrio estático de acordo com os
achados neste estudo durante a posturografia revelou melhora do equilíbrio corporal
para a P1 e P2 com resultados estatisticamente significantes e efeito do tamanho
moderado para P2.
De acordo com a literatura os pacientes com VPPB tendem a restringir suas
movimentações, evitando o aparecimento das crises vertiginosas, levando a
distúrbios posturais, prejuízo no equilíbrio corporal e na capacidade funcional e,
consequentemente, redução em sua qualidade de vida22. Desta forma, os efeitos
positivos da MRO na VPPB mostram ser imediatos agindo beneficamente não só no
equilíbrio postural, mas também em relatos da diminuição da queixa de sensação da
vertigem pelos pacientes.
Por fim, os efeitos da MRO são positivos independentes dos CSC afetados e
da manobra utilizada, o que mostra os benefícios de tal intervenção.
A eficácia da MRO de Epley em curto período de tempo, tendo efeitos quase
instantâneos mais uma vez foram verificados neste estudo. Bem como, a utilização e
avaliação posturográfica e aquisição dos dados estabilométricos, pode ser um
método quantitativo e concreto, a ser utilizada para avaliar um mesmo paciente,
trazendo dados valiosos a respeito de sua melhora postural subsequente a manobra
de reposicionamento de Epley15.
Na literatura há diferentes tipos de posturografias, condições visuais e
posturais, bem como, diferentes vestibulopatias avaliadas e falta de comparação dos
dados nas diferentes vestibulopatias, o que dificulta o delineamento ideal do estudo
neste tipo de população. Acreditamos que o tamanho da amostra, bem como, uso de
somente duas posições dos pés e uma situação visual, também tenha sido um fator
decisivo para os achados descritos em nosso estudo.
Salienta-se a necessidade de mais estudos de delineamento longitudinal para
verificar as mudanças no equilíbrio em longo prazo nas vestibulopatias periféricas de
88
modo geral, assim como, verificar os efeitos e monitoramento após tratamento com
MRO de Epley na VPPB.
89
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94
ANEXOS
ANEXO A:
Anamese (Conselho Federal de Fonaudiologia)
http://www.sbfa.org.br/portal/pdf/manual_equilibrio_guiapratico.pdf
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia – SBFa
Departamento de Audição e Equilíbrio - Comitê de Equilíbrio
Gestão 2010/2011
Organizadores_Yara Aparecida Bohlsen, Sthella Zanchetta,
Lucia Kazuko Nishino, Carmen Silvia Marsiglia Natal
Autores_Bianca Simone Zeigelboim, Carlos Kazuko Taguchi,
Carmen Silvia Marsiglia Natal, Cristina de Freitas Ganança, Denise Ventura,
Lucia Kazuko Nishino, Maria Cecília Greco, Rita Mor, Sthella Zanchetta,
Yara Aparecida Bohlsen
Nome:
DN:
Sexo:
Tel:
Tipo de queixa:
( ) vertigem
( )tontura
( )desequilíbrio
Intensidade e duração:
( ) incapacitante
( ) longa duração
( ) curta duração
Frequência:
( ) diária
( ) mais de uma vez ao mês
( )menos de uma vez ao mês
Fatores desencadeantes:
( ) virar a cabeça para a direita
( ) virar a cabeça para a esquerda
( ) girar a cabeça de um lado
para o outro
( ) levantar rápido da posição sentada
( ) estender a cabeça para trás
( ) movimentar apenas os olhos
( ) levantar o tronco rapidamente
Sintomas associados:
( ) visão borrada
escurecimento de visão
( ) náuseas
( ) desvio de marcha para a direita
( ) para a esquerda
( ) inespecífica
( ) desmaios
( ) vômitos
( ) formigamento de extremidades
( ) zumbido
95
( ) perda auditiva
( ) plenitude auricular
( ) depressão
( ) ansiedade
( ) sensação de cabeça oca
Interferência em atividades
de vida diária:
( ) dirigir carro
( ) andar de carro
( ) ônibus
( ) metrô
( ) limpar a casa
( ) arrumar a cama
( ) trabalhar
( ) fazer esportes
( ) ler
( ) costurar ou bordar
( ) outras
Manifestações auditivas:
audição:
( ) normal
( ) perda auditiva:
( ) binaural
( ) OD
( ) OE
zumbido:
( ) binaural
( ) OD
( ) OE
( ) cabeça
( ) otorreia:
( ) binaural
( ) OD
( ) OE
cirurgia otológica:
( ) binaural
( ) OD
( ) OE
Condições gerais de saúde:
( ) alteração de coluna:
( ) cervical
( ) lombar
( ) alteração na pressão arterial:
( ) hipotensão
( ) hipertensão
alteração dos níveis sérios de:
( ) colesterol
( ) triglicérides
alteração funcional da
tireóide:
( ) hipotireoidismo
( ) hipertireidismo
( ) diabetes
( ) enxaqueca
( ) outras
96
Hábitos:
( ) álcool
( ) fumo
( ) café
( ) açúcar
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia – SBFa
Departamento de Audição e Equilíbrio - Comitê de Equilíbrio
Gestão 2010/2011
Organizadores_Yara Aparecida Bohlsen, Sthella Zanchetta,
Lucia Kazuko Nishino, Carmen Silvia Marsiglia Natal
Autores_Bianca Simone Zeigelboim, Carlos Kazuko Taguchi,
Carmen Silvia Marsiglia Natal, Cristina de Freitas Ganança, Denise Ventura,
Lucia Kazuko Nishino, Maria Cecília Greco, Rita Mor, Sthella Zanchetta,
Yara Aparecida Bohlsen
97
ANEXO B
98
99
100
ANEXO C
Normas de Formatação do Periódico Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
INSTRUÇÕES AUTORES
"O Brazilian Journal of Otorhinolaryngology apóia as políticas para registro de
ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos
clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a
partir de 2007, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de
identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do
ICMJE http://www.icmje.org/. O número de identificação deverá ser registrado ao
final do resumo."
CRITÉRIOS GERAIS PARA ELABORAÇÃO E ACEITAÇÃO DE ARTIGOS
CIENTÍFICOS
O BJORL aceita o envio das seguintes modalidades de artigos: Artigos
Originais - Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original, e
estas contribuições devem ser significativas e válidas. Os leitores devem poder
aprender de um artigo geral o que foi firmemente estabelecido e que perguntas
significantes permanecem não resolvidas. Especulação deve ser mantida ao
mínimo possível. Artigos de Revisão (Revisão de temas) - Normalmente são
publicados artigos de revisão. É esperado que eles cubram literatura existente
interessada com um tópico específico. A revisão deve avaliar as bases e validez
de opiniões publicadas e deve identificar diferenças de interpretação ou opinião.
Relatos de Caso - Serão publicados só relatos incomuns e especialmente
significantes. Será dada prioridade a relatórios e interesse multidisciplinar e/ou
prático. Para uma explicação mais detalhada da expectativa editorial do BJORL
do formato de um artigo e dos critérios utilizados pelo corpo editorial na sua
avaliação, procure o texto "Critérios para elaboração e avaliação de um trabalho
científico" no link: http:// www.rborl.org.br/criterios.asp. Carta ao Editor - Esta
seção tem por objetivo fomentar o debate saudável entre nossos leitores e
101
autores. Os textos submetidos pelo leitor nesta seção serão encaminhados aos
autores dos artigos comentados, para que estes respondam às críticas ou
elogios. A publicação na revista das Cartas ao Editor será feita a critério
doCorpo
Editorial
e
somente
quando
houver
uma
resposta
do
autor.
O texto está dividido em duas partes: quanto ao formato e quanto ao conteúdo.
Quanto ao formato Extensão e apresentação
O artigo completo (Original e Revisão) não deve exceder 25 laudas de
papel tamanho A4 (21 cm x 29,7 cm), escritas em letra Times New Roman de
tamanho 12, espaço duplo entre linhas. Se o revisor considerar pertinente
poderá sugerir ao autor a supressão de gráficos e tabelas ou mesmo
condensação de texto.
Título e autores
Um bom título permite aos leitores identificar o tema e ajuda aos centros
de documentação a catalogar e a classificar o material. O título deverá se limitar
ao máximo de dez palavras e seu conteúdo deve descrever de forma concisa e
clara o tema do artigo. O uso de títulos demasiado gerais, assim como de
abreviaturas e siglas, deve ser evitado.
Devem ser citados como autores somente aqueles que participaram
efetivamente do trabalho. Um trabalho com mais de 7 autores só deverá ser
aceito se o tema for de abrangência multidisciplinar ou de ciências básicas.
Inserindo o nome completo de cada autor.
Consideramos salutar que os responsáveis pelo artigo identifiquem a
atuação de cada um dos autores na confecção do trabalho. Lembramos que
podem e devem ser considerados autores aqueles que cumprem as seguintes
tarefas:
1. Concebem e planejam o projeto, assim como analisam e interpretam os
dados,
2. Organizam o texto ou revisam criticamente o conteúdo do manuscrito,
102
3. Dão suporte e aprovação final ao artigo a ser submetido.
Todos os três critérios devem ser atingidos para que o indivíduo possa ser
considerado autor ou co-autor. Critérios que não qualificam um indivíduo como
autor são os seguintes:
1. Oferecer financiamento ou suporte de pesquisa,
2. Coletar dados para a pesquisa,
3. Dar supervisão geral a um grupo de pesquisa,
4. Ser chefe de serviço ou Titular de Departamento.
Se o indivíduo não se encaixar na figura de autor, mas tiver sua importância
para
`
o
trabalho final,
pode
ser lembrado
nos agradecimentos finais.
Resumo e palavras-chave (descritores)
Não poderá ser incluída no resumo nenhuma informação não contida no texto.
Deve ser escrito em voz impessoal e NÃO deve conter abreviaturas ou
referências bibliográficas. O resumo deve ter a capacidade de ajudar o leitor a
se decidir se há interesse em ler o artigo inteiro. Será, juntamente com o título,
a única parte do texto que estará disponível na maior parte das bibliotecas e
agências de catalogação e indexação, sendo, portanto, o cartão de visitas da
pesquisa publicada. Artigos Originais e de Revisão DEVEM ser acompanhados
de um resumo em português e outro em inglês de cerca de 200 palavras, com
seus tópicos devidamente salientados (estruturado), e indicando claramente:
1. As premissas teóricas e justificativas do estudo (Introdução);
2. Os objetivos do estudo (Objetivo);
3. Método básico utilizado e descrição do artigo - revisão ou original - (Método);
4. Resultados principais e sua interpretação estatística - opicionais para estudos
de revisão narrativa - (Resultados) e
5. Conclusões alcançadas (Conclusão).
Após o resumo, três a cinco descritores científicos devem ser inseridos
baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical
103
Subject Headings), estes podem ser acessado na página eletrônica da BIREME
(Biblioteca Regional de Medicina), www.bireme.org ou no próprio site do
BJORL, no passo 4 da submissão.
Quanto ao conteúdo
Os ARTIGOS ORIGINAIS vem estar no chamado formato IMRDC:
Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões. Na Introdução é
onde estão o objetivo e a justificativa do trabalho. Nela devem estar presentes
as razões e pertinência para a confecção do trabalho, sua importância e
abrangência, lacunas, controvérsias e incoerências teóricas e as premissas
teóricas ou experiências pessoais que levaram o autor a investigar o assunto.
O(s) objetivo(s) deve(m) aparecer como último parágrafo da introdução.
No Método espera-se encontrar a descrição da amostra estudada e um
detalhamento
suficiente
do
instrumento
de
investigação.
Nos estudos envolvendo seres humanos ou animais deve ser informado o
número de protocolo de aprovação do estudo pela Comissão de Ética da
instituição onde o mesmo foi realizado.
A amostra deve ser bem definida e os critérios de inclusão e exclusão
descritos claramente. Também a maneira de seleção e alocação em grupos
deve ser esclarecida (pareamento, sorteio, sequenciamento, estratificação, etc).
O Método deve ter coerência com a questão apresentada e deve ser explicitado
o desenho do estudo. Os Resultados devem ser apresentados de forma
sintética e clara. Tudo que conste deste item tem que ter sido extraído do
método. O uso de gráficos e tabelas deve ser estimulado, assim como análises
estatísticas descritivas e comparativas. Na Discussão esperamos que o autor
apresente sua experiência pessoal no assunto, explore seus referenciais
teóricos e discuta os resultados frente a estas premissas. Também é este o
local para expor possíveis dificuldades metodológicas. As Conclusões devem
ser sucintas e se ater ao objetivo proposto. É fundamental que o método e os
104
resultados obtidos por ele sejam suficientes para fundamentar os itens arrolados
na conclusão.
Os RELATOS DE CASO devem conter introdução com revisão pertinente
que justifique sua importância, seja pela raridade ou impacto clínico,
apresentação do caso com riqueza de detalhes visuais e de descrição e
comentários finais, com discussão das nuanças que façam deste caso um artigo
digno de publicação. Não há necessidade de envio de seu resumo.
1. Título - conciso e descritivo com no máximo 100 caracteres.
2. Palavras chave - no máximo 5 e em ordem alfabética.
3. Os textos não poderão ter mais de 5 autores, No caso de mais, uma
justificativa deve ser enviada.
4. Corpo do texto estruturado em: Introdução, Apresentação do Caso, Discussão
e Comentários Finais.
5. O texto completo, excetuando Título e Referência não deverá ultrapassar 600
palavras.
6. Referência - no máximo 6.
7. Aceitaremos 1 tabela ou figura apenas.
A CARTA AO EDITOR é utilizada para que os leitores da revista possam
externar suas opiniões sobre os temas e artigos nela publicados. Sua
submissão será através do sistema da internet, assim como qualquer outro
artigo, devendo adequar-se à seguinte estruturação:
1. A carta será enviada ao autor do artigo, que terá 6 semanas para respondê-la;
2. A carta e a resposta serão publicadas no mesmo número da revista, e não
haverá mais réplicas;
3. As cartas não serão revisadas pelo corpo editorial. Contudo, se apresentarem
caráter pessoal ou agressivo, a critério do Editor, poderão ter sua publicação
negada.
Referências
São essenciais para identificar as fontes originais dos conceitos, métodos e
105
técnicas a que se faz referência no texto e que provêm de investigações,
estudos e experiências anteriores; apoiar os atos e opiniões expressados pelo
autor; e proporcionar ao leitor a informação bibliográfica que necessita para
consultar as fontes primárias. As referências devem ser pertinentes e
atualizadas, serão aceitas no máximo 50 referências para artigos originais e de
revisão e 6 referências para artigos de relatos de casos. Todas as referências
devem ser citadas no texto com números consecutivos em forma de
superíndices, segundo a ordem de sua aparição. No final do artigo estas
citações
farão
parte
das
referências
da
seguinte
forma:
Artigos de Revistas Científicas
É necessário proporcionar as seguintes informações: autor(es), título do
artigo, título abreviado da revista em que este se publica; ano; volume (em
números arábicos), número e página inicial e final. Toda a informação se
apresenta na língua original do trabalho citado. As abreviaturas dos periódicos
devem ser baseadas no "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals", disponível pelo site http://www.icmje.org. A seguir
mostramos alguns exemplos que ilustram o estilo de Vancouver para a
elaboração e pontuação de citações bibliográficas. Cabe ressaltar que quando
as páginas final e inicial de uma citação estão em uma mesma dezena, centena,
milhar etc. não há necessidade de grafar-se números repetidos. Por exemplo,
uma referência que se inicia na página 1320 e termina na 1329, deverá constar
como 1320-9.
a.De autores individuais: Os sobrenomes e iniciais dos primeiros seis autores e,
se mais de 6, segue a expressão "et al.". Exemplos: Kerschner H, Pegues JAM.
Productive aging: a quality of life agenda. J Am Diet Assoc. 1998; 98(12):1445 8. Bin D, Zhilhui C, Quichang L, Ting W, Chengyin G, Xingzi W et al. Duracion
de la immunidad lograda con la vacuna antisarampionosa con virus vivos: 15
años de observación em la província de Zhejiang, China. Bol Oficina Sanit
Panam. 1992;112(5):381-94.
106
b. Que constam de várias partes: Lessa A. I. Epidemiologia do infarto agudo do
miocárdio na cidade do Salvador: II, Fatores de risco, complicações e cau sas de
morte. Arq Brás Cardiol. 985;44:225-60.
c. De autor coorporativo: Se constar de vários elementos, mencionar do maior
ao menor. Em revistas publicadas por organismos governamentais ou
internacionais, pode-se atribuir ao organismo responsável os trabalhos sem
autor. Pan American Health Organization, Expanded Program on Immunization.
Strategies for the certification of the eradication of wild poliovirus transmission in
the
Americas.
Bull
Pan
Am
Health
Organ.
1993;27(3):287-95.
Organisation Mondiale de la Santé, Groupe de Travail. Déficit en glucose-6phosphatase déshydrogenase. Bull World Health Organ. 1990;68(1):13-24.
d. Quando sem autor: Só utilizar se dão detalhes acerca de informes escritos
que os leitores possam solicitar e obter. É importante indicar o nome exato da
entidade coletiva responsável pelo documento, além de seu título completo,
cidade, ano e número. Se possível, informar a fonte do documento.
Cancer
in
South
Africa
[editorial].
S
Afr
Med
J.
1994;84:15.
e. Volume com suplemento: Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel
carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect.
1994;102 Suppl 1:275-82.
f. Número com suplemento: Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens
psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996;23(1 Suppl 2):8997.
g. Volume com parte Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic
acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem. 1995;32(Pt
3):303-6.
h. Número com parte Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of
flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J. 1994;107(986 Pt
1):377-8.
i. Número sem volumeTuran I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle
arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop. 1995;(320):110-4.
j. Sem número ou volume Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the
cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr
Opin
Gen
Surg.
1993:325-33.
k.
Paginação
em
números
romanos
107
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology.
Introduction.
Hematol
Oncol
Clin
North
Am.
1995
Apr;9(2):xi-xii.
l. Tipo de artigo indicado caso necessário Enzensberger W, Fischer PA.
Metronome in Parkinsons disease [carta]. Lancet 1996;347:1337. Clement J, De
Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [resumo].
Kidney
Int.
1992;42:1285.
m.
Artigo
contendo
retratação
Garey
CE,
Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated
with epilepsy in EL mice [retratação de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,
Seyfried
TN.
In:
Nat
Genet
1994;6:426-31].
Nat
Genet.
1995;11:104.
n. Artigo resumido Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious IRBP gene
expression during mouse development [resumido em Invest Ophthalmol Vis Sci
1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:1083-8. o. Artigo com errata
publicada Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in symptomatic patients following
inguinal hernia repair [errata publicada aparece em West J Med 1995;162:278].
West J Med. 1995;162:28-31.
Livros ou outras Monografias
a. De autoria pessoal Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills
for
nurses.
2nd
ed.
Albany
(NY):
Delmar
Publishers;
1996.
b. Editor(es), compilador(es) como autor(es)Norman IJ, Redfern SJ, editors.
Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
c. Organização como autora e publicadora Institute of Medicine (US). Looking at
the future of the Medicaid program. Washington: The Institute; 1992.
d. Capítulo em livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. Em:
Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension: pathophysiology, diagnosis,
and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.
e. Anais de conferência Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in
clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG
and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:
Elsevier; 1996. Quando publicado em português: Costa M, Hemodiluição para
surdez súbita. Anais do 46th Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia; 2008
Out 23-25; Aracaju, Brasil. São Paulo, Roca; 2009. f. Apresentação oral
publicada Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy
108
and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE,
Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on
Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: NorthHolland; 1992. p. 1561-5.
g. Relatório técnico ou científico Elaborado através de apoio/financiamento da
empresa XXX: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment
billed during skilled nursing facility stays. Relatório final. Dallas (TX): Dept. of
Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994
Oct.
Report
No.:
HHSIGOEI69200860.
ou
Elaborado
através
de
apoio/financiamento da empresa XXX: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC,
editors.
Health
services
research:
work
force
and
educational
issues.
Washington: National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008.
Apoiado
pela
Agency
for
Health
Care
Policy
and
Research.
h. DissertaçãoKaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access
and
utilization
[dissertação].
St.
Louis (MO): Washington
Univ.;
1995.
i. Patente Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; Novoste Corporation,
assignee. Methods for procedures related to the electrophysiology of the heart.
US patent 5,529,067. 1995 Jun 25.
Material não publicado
Não se considera referência apropriada os resumos (abstracts) de
artigos, os artigos que ainda não tenham sido aceitos para a publicação e os
trabalhos ou documentos inéditos que não sejam facilmente acessáveis ao
público. Excetuam-se os artigos já aceitos, mas pendentes de publicação e
aqueles documentos que, ainda que inéditos, possam encontra-se com
facilidade. Nesta categoria encontram-se as teses, alguns documentos de
trabalho de organismos internacionais, protocolos de trabalhos científico
registrados em comitês de ética e informes apresentados em conferências.
a. No prelo Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J
Med. In press 1996. Se for absolutamente necessário citar fontes inéditas
difíceis de conseguir, pode-se mencionar no texto (entre parênteses) ou como
nota de roda pé. A citação no texto far-se-á da seguinte maneira:
"Foi observado1 que..."e ao pé da mesma página do artigo colocar-se-á a nota
109
correspondente:
1 Lanos-Cuentas EA, Campos M. Identification and qualification of the risk
factors associated with New World cutaneous leishmaniasis. In: International
Workshop on control strategies for Leishmaniasis, Ottawa, June 1-4, 1987.
Ou
1 Herrick JB [e outros]. [Carta a Frank R Morton, secretário, Associação Médica
de Chicago]. Documentos de Herrick. [1923]. Documentos incluídos na:
University of Chicago Special collections, Chicago, illinois, EUA.
Material eletrônico
a. Artigo de revista em formato eletrônicoMorse SS. Factors in the emergence of
infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [citado 1996
Jun
5];1(1):[24
telas].
Encontrado
em:
URL:
http://www.cdc.gov/
ncidod/EID/eid.htm
34. Monografia em formato electrônicoCDI, clinical dermatology illustrated
[monografia em CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group,
producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.
b. Base de dadosCompact library: AIDS [base de dados em CD-ROM atualizada
cada 3 meses]. Versão 1,55ª. Boston: Massachusetts Medical Society, Medical
Publishing Group; 1980. [1 disco compacto; sistema operacional: IBM PC, OS/2
ou compatível; 640K de memória; MS-DOS 3.0 ou mais recente, extensão Microsoft CD-ROM]
Tabelas
As Tabelas, devem ser apresentadas em formato .doc (Microsoft Word) ou
.xls (Microsoft Excel), cujo propósito é agrupar valores em linhas e colunas
fáceis de assimilar, devem apresentar-se em uma forma compreensível para o
leitor; devem explicar-se por si mesmas e complementar - não duplicar - o texto.
Não
devem
conter
demasiada
informação
estatística,
pois
acabam
incompreensíveis e confusas. Utilize a quantidade exata de linhas e colunas
para a montagem da tabela. Linhas e colunas vazias ou mescladas poderão
desformartar a tabela, tornando-a incompreensível. Devem ter um título breve,
110
mas completo, de maneira que o leitor possa determinar, sem dificuldade, o que
se tabulou; indicar, além disso, lugar, data e fonte da informação. O título deve
estar acima da tabela. O cabeçalho de cada coluna deve incluir a unidade de
medida e ser o mais breve possível; deve indicar-se claramente a base das
medidas relativas (porcentagens, taxas, índices) quando estas são utilizadas.
Só se deve deixar em branco as caselas correspondentes a dados que não
forem aplicáveis; deve-se usar três pontos quando faltar informação porque não
se inseriram observações. As chamadas de notas se farão mediante letras
colocadas como expoentes em ordem alfabética: a, b, c etc. Digite ou imprima
cada tabela com espaçamento duplo em uma folha separada de papel. Não
submeta tabelas como fotografias. Numere as tabelas consecutivamente na
ordem da sua citação no texto. Dê a cada coluna um título curto ou abreviado.
Coloque as explicações necessárias em notas de rodapé, não no título.
Explique em notas de rodapé todas as abreviações sem padrão que são usadas
em cada quadro. Identifique medidas estatísticas de variações, como desvio
padrão e erro padrão da média. Não use linhas horizontais e verticais internas.
Esteja seguro que cada tabela esteja citada no texto. Se você usa dados de
outra fonte, publicada ou inédita, obtenha permissão e os reconheça
completamente. O uso de muitas tabelas em relação ao comprimento do texto
pode produzir dificuldades na diagramação de páginas. Lembre-se que o
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology aceita artigos com 25 laudas em sua
totalidade. O editor, ao aceitar o artigo, pode recomendar que quadros
adicionais que contenham dados importantes mas muito extensos sejam
depositadas em um serviço de arquivo, como o Serviço de Publicação Auxiliar
Nacional nos Estados Unidos, ou os faça disponíveis para os leitores. Nesta
situação, uma declaração apropriada será acrescentada ao texto.Submeta tais
quadros para consideração com o artigo.
Figuras
As ilustrações (gráficos, diagramas, mapas ou fotografias, entre outros)
devem ser utilizadas para destacar tendências e comparações de forma clara e
exata; serem fáceis de compreender e agregar informação, não duplicá-la. Seus
títulos devem ser tão concisos quanto possível, mas ao mesmo tempo muito
111
explícitos, localizado na parte inferior da figura. Não se colocam notas ao pé da
figura, mas se identifica a fonte se tomada de outra publicação. Havendo espaço,
a explicação dos gráficos e mapas deverá ser incluída dentro da própria figura.
Figuras devem ser profissionalmente desenhadas ou fotografadas. Desenhos à
mão livre são inaceitáveis. Títulos e explicações detalhadas devem ficar na
legenda e não na figura. Microfotografias devem ter marcadores de escala
internos. Símbolos, setas ou cartas usados em microfotografias devem
contrastar com o fundo. Se fotografias das pessoas forem usadas, ou os
mesmos não devem ser identificáveis ou suas fotos devem ser acompanhadas
de permissão escrita para seu uso e publicação. As figuras devem ser
numeradas consecutivamente de acordo com a ordem na qual elas foram citadas
no texto. Se uma figura já foi publicada previamente, deve ser reconhecida a
fonte original e submetida a permissão escrita do proprietário protegido por
direitos autorais para reproduzir o material. Permissão é requerida independente
de autoria ou publicador, com exceção de documentos no domínio público.
112
Legendas para Ilustrações
Digite em espaçamento duplo, começando em uma página separada, com
numeral árabe que corresponde à ilustração. Quando usados símbolos, setas,
números, ou cartas para identificar partes das ilustrações, identificar e explicar
cada um claramente na legenda. Explique a escala interna e identifique o método
de coloração das microfotografias.
Unidades de Medida
Medidas de comprimento como altura, peso e volume devem ser
informadas em unidades métricas (metro, quilograma, ou litro) ou seus múltiplos
decimais.
As temperaturas devem ser informadas em graus centígrados. As pressões
sanguíneas devem ser em milímetros de mercúrio. Os dados hematológicos e
medidas de análise laboratoriais devem aparecer no sistema métrico em termos
do Sistema Internacional de Unidades (SI).
Abreviaturas e siglas
Utilizar o menos possível. Na primeira vez que uma abreviatura ou si gla
aparece no texto, deve-se escrever o termo completo a que se refere, seguido da
sigla ou abreviatura entre parênteses, como no exemplo, Programa Ampliado de
Imunização (PAI). Devem ser expressas em português, por exemplo, DP (desvio
padrão) e não SD (standard deviation), exceto quando correspondam a
entidades de alcance nacional (FBI) ou conhecidas internacionalmente por suas
siglas não portuguesas (UNICEF), ou a substâncias químicas cujas siglas
inglesas estão estabelecidas como denominação internacional, como GH
(hormônio do crescimento), não HC.
Instruções gerais para submissão on-line de manuscritos usando o SGP Sistema de Gestão de Publicações do BJORL
113
Os manuscritos deverão ser submetidos em português ou inglês.
A submissão on-line deverá ser feita através do endereço do SGP/BJORL na
internet: www.bjorl.org.br/sgp. Quando entrar neste link, o sistema irá pedir seu
nome de usuário e senha caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no
botão "Quero me cadastrar" e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha
esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará um
e-mail contendo sua senha. As regras para formatação do artigo encontram -se
descritas no link http://www.bjorl.org.br/portugues/criterios.asp. Lembramos
ainda que nos estudos que envolvam seres humanos ou animais deverá ser
informado o número de protocolo de aprovação do estudo pela Comissão de
Ética da instituição onde o mesmo foi realizado. O processo de submissão é
composto de oito passos, sendo eles:
1º: Informar Classificação
2º: Enviar imagens para o seu artigo
3º: Cadastrar Co-autores
4º: Informar Título e Palavras-chave
5º: Informar Resumo e Comentários
6º: Montar Manuscrito
7º: Copyright (Cessão de Direitos)
8º: (Último passo) Aprovação do Autor (Finalizar submissão)
Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de
seu manuscrito em formato PDF para seu controle. A Revista encoraja
fortemente que os autores submetam eletronicamente manuscritos preparados
em WordPerfect, Microsoft Word ou Pages, pois no passo "Montar Manuscrito",
será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível "copiar e colar" de
qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. Imagens e gráficos tem regras
próprias, descritas abaixo. Submissão on-line passo a passo: A formatação do
texto não é necessária, pois será feita automaticamente pelo Sistema SGP, e
posteriormente caso seja aprovado, receberá a formatação padrão do BJORL
durante a diagramação para impressão. O processo de submissão é composto
de 8 passos, sendo eles:
1º Passo: Informar Classificação
Escolhendo entre as opções: Artigo Original, Relato de Caso, Carta ao
Editor, Revisão Sistemática e Revisão.
114
2º Passo: Enviar imagens para o seu artigo
As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG, ou TIF.
Caso
necessite
alterar
o
formato
de
suas
imagens
entre
na
seção
DOWNLOADS no SGP em: http://www.bjorl.org.br/SGP/naveg/ downloads.asp e
faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de
imagens (requer senha de acesso). O sistema envia grupos de até cinco
imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão
"Enviar mais imagens". Logo após serão exibidas miniaturas das imagens,
clique no ícone ao lado da imagem, para editar o título e legenda de cada
imagem submetida. Lembre-se sempre de verificar a resolução mínima
requerida para cada tipo de imagem, conforme tabela citada anteriormente.
3º Passo: Cadastrar Co-autores
Cadastre, obrigatoriamente cada co-autor, informando nome completo,
cargo e titulação. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos coautores pode ser alterada facilmente usando as "setas" exibidas na tela.
4º Passo: Informar Título e Palavras-chave
Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Palavras-chave
(português) e Keywords (inglês). ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR
CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem ser encontrados no SGP em
todas as telas. Importante: O sistema não aceitará trabalhos duplicados em
nome do mesmo autor principal. Caso o mesmo trabalho seja submetido por
autores diferentes, a BJORL se reserva o direito de excluir tais trabalhos do
sistema.
5º Passo: Informar Resumo e Abstract
O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter o máximo de 200
palavras, pois o excedente será cortado automaticamente pelo sistema, e um
aviso será exibido ao autor. Deve obrigatoriamente estar estruturado em:
115
Introdução, Objetivo, Método, Resultado e Conclusão. Do contrário o sistema o
bloqueará. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço
para correspondência, Suporte financeiro (Deverá ser provida qualquer
informação sobre concessões ou outro apoio financeiro), e a carta ao editor
(opcional). Importante: O limite máximo aceito pelo sistema de submissão online para os resumos em português e inglês é de 200 palavras. Sendo que o
excedente será cortado automaticamente pelo sistema.
6º Passo: Montar Manuscrito
Nesta
tela
é
exibido
um
simulador
do
Word,
com
todas
as
funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto
neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no
campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente selecione textos e
tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 2º passo e serão
inseridas no final do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque
neste campo os nomes de autores, co-autores, ou qualquer outra informação
que possa identificar onde o trabalho foi realizado (Instituição, Hospital, etc.).
Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer em regime
de duplo-cego. A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja
devolvido como FORA DE PADRÃO, para que seja corrigido pelo autor, e
consequentemente atrasará a publicação final, caso seja aprovado.
7ºPasso: Copyright (Cessão de Direitos)
Neste passo é exibida a tela com o Termo de Copyright, que deve ser
impressa, para que o autor colha as assinaturas, e informe os CPFs de cada co autor. Em seguida este documento deverá ser enviado para a sede do BJORL
pelo correio ou para o FAX: +55 (11) 5053-7512. Antes de imprimir, certifique-se
de ter respondido as duas perguntas no final do termo. Importante: O SGP
oferece a opção de impressão deste termo de copyright, clicando no link "Gerar
termo
de
copyright".
116
8º Passo: (Último passo) Aprovação do Autor (Finalizar submissão)
Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o
autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar
uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor
deverá clicar no link "APROVAR MANUSCRITO" para que seu trabalho seja
encaminhado a Secretaria do BJORL para conferência e confirmação.
Procedimentos após a submissão (Notificações via e-mail) - Ao terminar a
submissão de seu trabalho, será gerado um e-mail informando se a submissão
foi efetuada corretamente, outro e-mail será gerado após conferir se o mesmo
está dentro dos padrões. Caso o artigo esteja "Fora de padrão", o autor será
avisado
por
e-mail
e
poderá
corrigi-lo
entrando
no
SGP/BJORL
em
www.rborl.org.br/sgp. Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu
trabalho a qualquer momento pelo SGP/BJORL, através do código de fluxo ge rado automaticamente pelo SGP, ou ainda pelo título de seu trabalho.
Importante: Como o sistema gera e-mails automaticamente conforme seu artigo
estiver tramitando, é imprescindível, que o autor DESABILITE seus filtros de
SPAM em seus respectivos provedores, ou que configurem suas contas de email para ACEITAR qualquer mensagem do domínio BJORL.ORG.BR. Para
informações sobre como configurar seu filtro de spam entre em contato com seu
provedor de acesso.
Diretrizes para elaboração do manuscrito
Caso tenha alguma planilha transforme-a em tabela no Word (ou
Wordperfect) e copie-a e cole-a na tela do 8º passo da submissão, e no caso
dos gráficos converta-os para o formato de imagem JPG.A BJORL solicita que
os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois caso as
imagens
submetidas
on-line
apresentem
algum
impedimento
para
impressão, entraremos em contato para que nos envie estes originais.
Aviso: Mantenha seu cadastro (e-mail, endereço, etc.) atualizados, pois nossa
comunicação com os autores é exclusivamente por e-mail.
117
Normas de Formatação do Periódico CoDAS-Jornal da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia
ANEXO D
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
CoDAS-JORNAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA – JSBFa –
(J
SocBrasFonoaudiol.),
ISSN
2179-6491,
publicação
técnico-científica
da
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, São Paulo, como continuação da revista
Pró-Fono – Revista de Atualização Científica (ISSN 0104-5687), é publicado
trimestralmente com o objetivo de divulgar a produção científica em Fonoaudiologia,
Distúrbios da Comunicação Humana e áreas afins, sobre temas relevantes de
normalidade, avaliação e diagnóstico, e intervenção.
Artigos originais: são trabalhos originais e inéditos destinados à divulgação de
resultados da pesquisa científica. A estrutura deverá conter: Resumo e descritores,
Abstract e keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, e
Referências. Os Resultados devem ser interpretados, indicando a relevância
estatística para os dados encontrados, não devendo, portanto, ser mera
apresentação de tabelas, quadros e figuras. Os dados apresentados no texto não
devem ser duplicados nas tabelas, quadros e figuras e/ou vice-versa. Recomenda-se
que os dados recebam análise estatística inferencial para que sejam mais
conclusivos. Das referências citadas (máximo 30), pelo menos 70% deverão ser
constituídas de artigos publicados em periódicos da literatura nacional e estrangeira.
O número de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, bem como a afirmação de
que todos os sujeitos envolvidos (ou seus responsáveis) assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, no caso de pesquisas envolvendo pessoas ou
animais (assim como levantamentos de prontuários ou documentos de uma
instituição), são obrigatórios e devem ser citados no item Métodos.
REQUISITOS TÉCNICOS:
Devem ser incluídos, obrigatoriamente, além do arquivo do artigo, os seguintes
documentos suplementares (digitalizados):
118
a) carta assinada por todos os autores, contendo permissão para reprodução do
material e transferência de direitos autorais;
b) cópia da aprovação do Comitê de Ética da instituição onde foi realizado o
trabalho, quando referente a pesquisas com seres humanos ou animais;
c) cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo (s) sujeito(s)
(ou seus responsáveis), autorizando o uso de imagem, quando for o caso;
d) Declaração de conflitos de interesse, quando pertinente.
PREPARO DO MANUSCRITO:
O texto deve ser formatado em Microsoft Word, RTF ou WordPerfect, em
papel tamanho ISO A4 (212x297mm), digitado em espaço duplo, fonte Arial tamanho
12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos
arábicos; cada seção deve ser iniciada em uma nova página, na seguinte sequência:
página de identificação, Resumo e descritores, Abstract e keywords, texto (de
acordo com os itens necessários para o tipo de artigo enviado), Agradecimentos,
Referências, tabelas, quadros, figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e anexos,
com suas respectivas legendas. O número total de páginas do manuscrito (incluindo
tabelas, quadros, figuras, referências e anexos) não deve ultrapassar 30 páginas.
Página de identificação:
Deve conter:
a) título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês. O título deve ser conciso,
porém informativo;
b) título do artigo resumido com até 40 caracteres;
c) nome completo de cada autor, seguido do departamento e/ou instituição;
d) departamento e/ou instituição onde o trabalho foi realizado;
e) nome, endereço institucional e e-mail do autor responsável e a 89
119
quem deve ser encaminhada a correspondência;
f) fontes de auxilio à pesquisa, se houver;
g) declaração de inexistência de conflitos de interesse.
Resumo e descritores:
A segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e inglês, de
não mais que 250 palavras. Deverá ser estruturado de acordo com a seção em que
o artigo se encaixa, contendo resumidamente as principais partes do trabalho e
ressaltando os dados mais significativos. Assim, para Artigos Originais, a estrutura
deve ser, em português: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão; em inglês:
Purpose, Methods, Results, Conclusion. Para os artigos da seção Fonoaudiologia
Baseada em Evidências o resumo deve conter a estrutura: Objetivos, Estratégia de
pesquisa, Critérios de seleção, Análise dos dados, Resultados, Conclusão (em
inglês: Purpose, Researchstrategy, Selectioncriteria, Data analysis, Results,
Conclusion). Os resumos das seções Relatos de caso e Comunicação breve não
devem ser estruturados. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no
máximo dez descritores/keywordsque definam o assunto do trabalho. Os descritores
deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela
Bireme, que é uma tradução do MeSH(Medical SubjectHeadings) da National Library
of Medicine e está disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br.
Texto:
Deverá obedecer a estrutura exigida para cada tipo de trabalho. A citação dos
autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos
entre parênteses e sobrescritos, sem data e sem nenhuma referência ao nome dos
autores, como no exemplo:
“... Qualquer desordem da fala associada tanto a uma lesão do sistema nervoso
quanto a uma disfunção dos processos sensório-motores subjacentes à fala, pode
ser classificada como uma desordem motora(11-13) ...”
Palavras ou expressões em inglês, que não possuam tradução oficial para o
português, devem ser escritas em itálico. Os numerais até dez devem ser escritos
por extenso.
No texto deve estar indicado o local de inserção das tabelas, quadros, figuras e
anexos, da mesma forma que estes estiverem numerados, sequencialmente. Todas
120
as tabelas, quadros, figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e anexos devem ser
em preto e branco, dispostas ao final do artigo, após as referências.
Agradecimentos:
Inclui
reconhecimento
a
pessoas
ou
instituições
que
colaboraram
efetivamente com a execução da pesquisa. Devem ser incluídos agradecimentos às
instituições de fomento que tiverem fornecido auxílio e/ou financiamentos para a
execução da pesquisa.
Referências:
Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem em que foram
citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apresentação deverá estar
baseada no formato denominado “Vancouver Style”, conforme exemplos abaixo, e
os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado
pela ListofJournalIndexed in Index Medicus, da National Library ofMedicine e
disponibilizados no endereço: ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf.
Recomenda-se utilizar referências publicadas nos últimos dez anos.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Acima de seis, citar os
seis primeiros, seguidos da expressão et al.
ARTIGOS DE PERIÓDICOS
Wuyts FL, Heylen L, Mertens F, Du Caju M, Rooman R, Van de Heyning PH, et al.
Effects of age, sex, and disorder on voice range profile characteristics of 230
children. Ann OtolRhinolLaryngol. 2003;112(6):540-8.
Befi-Lopes DM, Puglisi ML, Rodrigues A, Giusti E, Gândara JP, Araujo K. Perfil
comunicativo de crianças com alterações específicas no desenvolvimento da
linguagem: caracterização longitudinal das habilidades pragmáticas. Rev Soc Bras
Fonoaudiol. 2007;12(4):265-73.
LIVROS
Ballantyne J, Martin MC, Martin A. Surdez. 5a ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
CAPÍTULO DE LIVRO
Russo ICP, Almeida K. Considerações sobre a seleção e adaptação de próteses
auditivas para o deficiente auditivo idoso. In: Almeida K, Iorio MCM, organizadores.
121
Próteses auditivas: fundamentos teóricos e aplicações clínicas. São Paulo: Lovise,
1996. p. 177-90.
CAPÍTULO DE LIVRO (mesma autoria)
Reed VA. An introduction to children with language disorders. New York: Macmillan
Publishing Company; 1994. Toddlers and preschoolers with specific language
impairment; p.117-52.
TRABALHOS APRESENTADOS EM CONGRESSOS
Minna JD. Recent advances for potential clinical importance in the biology of lung
cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer
Research; 1984 Sep 6-10; Toronto. Proceedings. Toronto: AMA; 1984; 25:2293-4.
DISSERTAÇÕES E TESES
Pagan-Neves LO. Descrição acústico-articulatória e perceptiva das líquidas do
português brasileiro produzidas por crianças com e sem transtorno fonológico [tese].
São Paulo: Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de
São Paulo; 2008.
DOCUMENTOS ELETRÔNICOS
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) (2005) [Internet]. (Central)
Auditory Processing Disorders [Technical Report]. [cited 2008 Feb 4] Available from:
http://www.asha.org/docs/html/tr2005-00043.html
Tabelas:
Apresentar as tabelas separadamente do texto, cada uma em uma página, ao final
do documento. As tabelas devem ser digitadas com espaço duplo e fonte Arial 8,
numeradas sequencialmente em algarismos arábicos, na ordem em que foram
citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título reduzido, auto-explicativo,
inserido acima da tabela. Todas as colunas da tabela devem ser identificadas com
um cabeçalho. No rodapé da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes
estatísticos utilizados. O número de tabelas deve ser apenas o suficiente para a
descrição dos dados de maneira concisa, e as tabelas não devem repetir
informações apresentadas no corpo do texto. Quanto à forma de apresentação,
devem ter traçados horizontais, separando o cabeçalho, o corpo e a conclusão da
tabela, e abertas lateralmente. Serão aceitas, no máximo, cinco tabelas.
122
Quadros:
Devem seguir a mesma orientação da estrutura das tabelas, diferenciando
apenas na forma de apresentação, que podem ter traçado vertical e devem ser
fechados lateralmente. Serão aceitos no máximo dois quadros.
Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações):
As figuras deverão ser encaminhadas separadamente do texto, ao final do
documento, numeradas sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a
ordem de aparecimento no texto. Todas as figuras deverão ser em preto e branco,
com qualidade gráfica adequada (usar somente fundo branco), e apresentar título
em legenda, digitado em fonte Arial 8. As figuras poderão ser anexadas como
documentos suplementares em arquivo eletrônico separado do texto (a imagem
aplicada no processador de texto não significa que o original está copiado). Para
evitar problemas que comprometam o padrão do Jornal, o processo de digitalização
de imagens (“scan”) deverá obedecer os seguintes parâmetros: para gráficos ou
esquemas usar 800 dpi/bitmap para traço; para ilustrações e fotos (preto e branco)
usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em todos os casos, os arquivos deverão ter
extensão .tif e/ou .jpg. Também serão aceitos arquivos com extensão .xls (Excel),
.cdr (CorelDraw), .eps, .wmf para ilustrações em curva (gráficos, desenhos,
esquemas). Serão aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as figuras já tiverem sido
publicadas em outro local, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do
autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.
Legendas:
Apresentar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas
tabelas, quadros, figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e anexos.
Abreviaturas e Siglas:
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez
no texto. As legendas das tabelas, quadros, figuras e anexos devem ser
123
acompanhadas de seu nome por extenso. As abreviaturas e siglas não devem ser
usadas no título dos artigos e nem no resumo.