5º Simposio de Ensino de Graduação
ANTIBIÓTICOS NO TRATAMENTO DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS
Autor(es)
HELIO PALHARES FILHO
Orientador(es)
José Assis Pedroso
Evento
As infecções dos condutos radiculares são polimicrobianas caracterizadas por bactérias principalmente
anaeróbicas e algumas bactérias facultativas (2). Um dente com uma polpa necrótica infectada se converte
em um reservatório de infecção isolado da resposta imunológica do paciente. Eventualmente as bactérias e
os produtos metabólicos bacterianos produzem uma resposta inflamatória perirradicular. Com a invasão
microbiana dos tecidos perirradiculares, pode-se produzir uma celulite ou um abscesso. A resposta
inflamatória pode produzir efeitos protetores e imunopatogênicos; pode também ser destrutiva para o tecido
circunvizinho e contribuir com o aparecimento de sinais e sintomas adversos. Ainda, podem produzir
infecções graves em função da patogenicidade dos microrganismos envolvidos e da resistência do
hospedeiro. A extensão da infecção e a resposta inflamatória persistirá até que a fonte de irritação seja
eliminada. Ainda que a flora normal possa evitar que os organismos patógenos invadam os tecidos e
produzam enfermidade, podem converter-se em patógenos oportunistas sem ganhar acesso aos tecidos não
colonizados previamente. Este é o caso quando a flora oral normal ganha acesso a cavidade pulpar e aos
tecidos perirradiculares. Os microrganismos associados com a enfermidade endodôntica incluem bactérias,
fungos e vírus (2). Os sinais e sintomas de infecção constituem o resultado do dano aos tecidos causado
pelos microrganismos e a resposta inflamatória produzida pelo hospedeiro. A avaliação e o adequado
diagnóstico e tratamento da fonte de uma infecção são de grande importância. A inflamação da mucosa de
origem endodôntca deverá receber uma incisão para que drene. Na maioria dos casos, uma via de
drenagem localizada na incisão durante 24/48 horas permitirá uma drenagem adequada. Não obstante, o
tratamento eficaz das infecções endodônticas também incluem a eliminação do reservatório da infecção seja
mediante tratamento endodôntico ou extração dental. Para um tratamento com sucesso do sistema de
canais radiculares infectados requer-se um desbridamento químico-mecânico do sistema de canais
radiculares. Habitualmente pode-se cultivar de 3 a 12 espécies de bactérias a partir de canais infectados; é
importante que se faça o desbridamento do canal radicular assépticamente empregando isolamento absoluto
para impedir que se produza mais contaminação microbiana. Estas concepções adotadas como modelo
neste Programa de Orientação aos acadêmicos, constituem-se no foco de interesse deste estudo.
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1. Introdução
As infecções dos condutos radiculares são polimicrobianas caracterizadas por bactérias principalmente
anaeróbicas e algumas bactérias facultativas (2). Um dente com uma polpa necrótica infectada se converte
em um reservatório de infecção isolado da resposta imunológica do paciente. Eventualmente as bactérias e
os produtos metabólicos bacterianos produzem uma resposta inflamatória perirradicular. Com a invasão
microbiana dos tecidos perirradiculares, pode-se produzir uma celulite ou um abscesso. A resposta
inflamatória pode produzir efeitos protetores e imunopatogênicos; pode também ser destrutiva para o tecido
circunvizinho e contribuir com o aparecimento de sinais e sintomas adversos. Ainda, podem produzir
infecções graves em função da patogenicidade dos microrganismos envolvidos e da resistência do
hospedeiro. A extensão da infecção e a resposta inflamatória persistirá até que a fonte de irritação seja
eliminada. Ainda que a flora normal possa evitar que os organismos patógenos invadam os tecidos e
produzam enfermidade, podem converter-se em patógenos oportunistas sem ganhar acesso aos tecidos não
colonizados previamente. Este é o caso quando a flora oral normal ganha acesso a cavidade pulpar e aos
tecidos perirradiculares. Os microrganismos associados com a enfermidade endodôntica incluem bactérias,
fungos e vírus (2). Os sinais e sintomas de infecção constituem o resultado do dano aos tecidos causado
pelos microrganismos e a resposta inflamatória produzida pelo hospedeiro. A avaliação e o adequado
diagnóstico e tratamento da fonte de uma infecção são de grande importância. A inflamação da mucosa de
origem endodôntca deverá receber uma incisão para que drene. Na maioria dos casos, uma via de
drenagem localizada na incisão durante 24/48 horas permitirá uma drenagem adequada. Não obstante, o
tratamento eficaz das infecções endodônticas também incluem a eliminação do reservatório da infecção seja
mediante tratamento endodôntico ou extração dental. Para um tratamento com sucesso do sistema de
canais radiculares infectados requer-se um desbridamento químico-mecânico do sistema de canais
radiculares. Habitualmente pode-se cultivar de 3 a 12 espécies de bactérias a partir de canais infectados; é
importante que se faça o desbridamento do canal radicular assépticamente empregando isolamento absoluto
para impedir que se produza mais contaminação microbiana. Estas concepções adotadas como modelo
neste Programa de Orientação aos acadêmicos, constituem-se no foco de interesse deste estudo.
2. Objetivos
Este trabalho objetivou o tratamento endodôntico com a eliminação dos microrganismos, seus produtos
metabólicos e os restos da polpa do interior do sistema de canais radiculares. Isto estabelece uma condição
favorável para que se resolva a inflamação perirradicular. Quando um tratamento tem sinais e sintomas
associados com uma infecção endodôntica grave, o sistema da canais radiculares deve ser preenchido com
hidróxido de cálcio e a cavidade de acesso selada para evitar infiltração coronária das bactérias da cavidade
oral. Se existe uma drenagem contínua, o canal pode ser deixado aberto até o dia seguinte. A drenagem
permite que os irritantes e os mediadores inflamatórios acumulados diminuam a um nível em que um
paciente sadio possa iniciar a reparação. Não obstante, se deixar o dente aberto para a drenagem durante
mais tempo permitir-se-á uma contaminação desnecessária, sem benefício para o paciente. Um regime de
antibióticos não está indicado em um paciente sadio para uma infecção pequena localizada sem sintomas
nem sinais sistêmicos de infecção ou extensão da infecção (2,5,7,8). Os flegmões que aumentam de
tamanho ou que estão associados a celulite devem receber incisão para drenagem e sendo preciso
administrar antibióticos. O objetivo maior deste estudo, consistiu em realizar o entendimento das situações:
de como elas se apresentam e compreender como pode ser modificado o tratamento segundo o caso em
questão.
3. Desenvolvimento
Os antibióticos se empregam junto com o tratamento adequado para ajudar as defesas do hospedeiro e
eliminar as bactérias remanescentes. Os antibióticos de pequeno espectro deveriam ser a 1ª escolha, devido
aos de grande espectro produzirem mais alterações no trato gastro-intestinal normal e selecionarem mais
organismos resistentes. A seleção empírica de um antibiótico sem provas de sensibilidade se baseia no
conhecimento dos organismos que habitualmente estão implicados nas infecções endodônticas. Os
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antibióticos estão indicados quando tem efeitos sistêmicos ou evidência de extensão da infecção. Os sinais
e sintomas incluem: febre acima de 37,7ºC; mal estar, celulite, trismo sem explicação, linfadenopatia e
inflamação agravada na mucosa localizada. A administração sistêmica da dose adequada de antibiótico dura
habitualmente de 5 a 7 dias. Os sinais e sintomas clínicos diminuirão habitualmente ao redor de 2 a 4 dias,
pós diagnóstico e com eliminação da causa da infecção. Os pacientes devem continuar tomando antibiótico
durante uns dois a três dias mais para evitar a recidiva da infecção. A falta do paciente em não cumprir o
regime antibiótico prescrito, pode acarretar recidiva da infecção. A incisão para drenar é importante para
eliminar material purulento, consistente de bactérias, produtos de metabolismo bacteriano, células
inflamatórias desintegradas, enzimas e outros mediadores da inflamação. A drenagem melhora a circulação
dos tecidos infectados e melhora a liberação de uma concentração mínima inibidora do antibiótico na área.
Como as infecções endodônticas são polimicrobianas, nenhum antibiótico sozinho é provável que seja eficaz
contra todas as cepas bacterianas que produzem a infecção. Não obstante, é provável que se um antibiótico
é específico contra várias das cepas bacterianas, destruirá o ecosistema microbiano. Um dos efeitos
secundários mais comuns do tratamento antibiótico é a diarréia, que é o resultado da ruptura do equilíbrio
normal da flora intestinal. A colite pseudomembranosa associada a antibióticos tem sido associada ao uso
de muitos antibióticos (3). Alguns pacientes, especialmente imunocomprometidos, tem um alto risco a
infecções, e o cultivo dos organismos que causam a infecção com provas de sensibilidade podem estar
indicados. A identificação das bactérias e os resultados das provas de susceptibilidade podem tardar de
vários dias até duas semanas, em função dos microrganismos implicados na infecção. Foram realizadas
averiguações em relação aos diferentes antibióticos e doses recomendadas nas situações em estudo, os
quais serão melhor descritos na sessão seguinte de resultados.
4. Resultados
Com base em recentes provas de sensibilidade a antibióticos; a penicilina V é o fármaco de eleição para os
abscessos perirradiculares (3,6). É eficaz contra microrganismos facultativos e anaeróbios associados a
infecções endodônticas. A penicilina V segue sendo o antibiótico de eleição devido a sua eficácia, baixa
toxicidade e baixo custo. Para conseguir um nível continuado de penicilina V, deve administrar-se cada
quatro a seis horas (3). Sendo administrado uma dose de ataque de 1.000 mg de penicilina V, seguido de
500 mg cada 4 a 6 horas durante 5 a 7 dias. Complementado com o desbridamento do sistema de canais
radiculares e a drenagem da inflamação facial, pode obter-se uma melhora importante da infecção em 48-72
horas. A amoxicilina é análoga a penicilina que se absorve rapidamente e tem uma vida média mais extensa.
Isto se reflete em níveis plasmáticos maiores que a penicilina V. A causa disto, é que a amoxicilina é
empregada freqüentemente para a profilaxia antibiótica de pacientes que estão sistemicamente
comprometidos (1,4). A amoxicilina pode empregar-se para as infecções odontogênicas sérias; não
obstante, seu amplo espectro pode selecionar as cepas resistentes de bactérias. As dose oral de ataque
habitual da amoxicilina é de 1.000 mg, seguido por 500 mg cada 8 horas durante 5 a 7 dias. A combinação
da amoxicilina com ácido clavulânico foi a combinação mais eficaz em recentes provas de sensibilidade
(3,6). O ácido clavulânico é um inibidor competitivo da enzima beta-lactamase, produzida pelas bactérias
para inativar a penicilina. A dose oral habitual para a amoxicilina com ácido clavulânico é de 1.000 mg como
dose de ataque seguida por 500 mg cada 8 horas durante 5 a 7 dias. A clindamicina é eficaz contra
microrganismos facultativos gram-positivos e anaeróbios. A clindamicina é uma ótima eleição se o paciente
é alérgico a penicilina ou está indicado uma troca no antibiótico. A penicilina e a clindamicina produzem bons
resultados no tratamento das infecções endodônticas (3). A clindamicina tem uma boa distribuição através
da maioria dos tecidos corporais e alcança uma concentração no osso similar a do plasma. A dose oral do
adulto para infecções endodônticas sérias, são uma dose de ataque de 600 mg seguida por 300 mg cada 6
horas durante 5 a 7 dias. O metronidazol pode empregar-se em combinação com a penicilina ou a
clindamicina. Se os sintomas de um paciente não melhora de 48 a 72 horas após o tratamento inicial sob
prescrição da penicilina ou clindamicina, podendo, portanto, acrescentar metronidazol ao antibiótico original.
É de extrema importância revisar o diagnóstico e o tratamento para confirmar se o tratamento da infecção
tem sido adequado. O metronidazol é um agente antimicrobiano que é bactericida e tem atividade contra
anaeróbios, porém carece de atividade contra os aeróbios e os anaeróbios facultativos. As provas de
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sensibilidade têm mostrado importantes números de bactérias resistentes ao metronidazol (3,6). É
importante que o paciente tome penicilina ou clindamicina, que são eficazes contra as bactérias facultativas
e as resistentes ao metronidazol. A dose oral habitual do metronidazol é uma dose de ataque seguida de
500 mg cada 6 horas durante 5 a 7 dias. Quando o paciente não responde ao tratamento se recomenda
consultar com um especialista. A eritromicina é um macrolídeo que se tem prescrito tradicionalmente para os
pacientes alérgicos a penicilina; não obstante, não é eficaz contra as bactérias anaeróbias. A eritromicina já
não se recomenda para o tratamento das infecções endodônticas, devido a seu pequeno espectro de
atividade e causadora de importantes alterações gastro-intestinais. A claritromicina e a azitromicina são
macrolídeos que tem um espectro de atividade que inclui alguns anaeróbios implicados na infecção
endodôntica e oferecem uma melhor farmacocinética. O alimento retarda, mas, não afeta a
biodisponibilidade da claritromicina. Os metais pesados e o alimento podem inibir a absorção da
azitromicina. A dose oral para a claritromicina é uma dose de ataque de 500 mg seguida de 250 mg cada 12
horas durante 5 a 7 dias. A dose oral para a azitromicina é uma dose de atraque de 500 mg seguida de 250
mg uma vez ao dia durante 5 a 7 dias. As cefalosporinas habitualmente não estão indicadas para o
tratamento das infecções endodônticas. As cefalosporinas de 1ª geração não têm atividade contra os
anaeróbios habitualmente implicados nas infecções endodônticas. As cefalosporinas de 2ª geração têm uma
certa eficácia para os anaeróbios, contudo, tem possibilidade de alergias cruzadas das cefalosporinas com a
penicilina. A doxiciclina pode indicar-se ocasionalmente quando os antibióticos anteriores estão
contra-indicados. Não obstante, muitas cepas de bactérias são resistentes as tetraciclinas. Desse modo,
visto as muitas possibilidades de eleição e prescrição, estejamos prontos para mediar atos conflitantes e
possibilitar uma forma de tratamento condizente.
5. Considerações Finais
Pode-se concluir que o uso de métodos de cultivo atualmente detectam a presença de muito mais
organismos nas infecções endodônticas do que previamente se determinava. É importante que os clínicos
compreendam a natureza das infecções endodônticas polimicrobianas e se dêem conta da importância de
eliminar o reservatório de infecção tratando com endodontia ou com extração dental. A prescrição de
antibiótico deve ser considerado coadjuvante ao tratamento clínico do paciente; os antibióticos não devem
substituir o desbridamento do canal radicular e a drenagem de pús a partir de uma inflamação perirradicular.
Referências Bibliográficas
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