7
Rev. Bras. Fisiot. Voi. 2, No. I (1997)
©Associação Brasileira de Fisioterapia
Treinamentos para o Controle de Disfunções
Músculo-Esqueléticas Ocupacionais:
Um Instrumento Eficaz para a Fisioterapia Preventiva?
2
H.J.C.Gil Coury 1 e S. Rodgher
1
Professor Adjunto, Responsável pela área de Fisioterapia Preventiva
2
Aluna de Mestrado, Bolsista do Capes
Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Fisioterapia
Recebimento: 15.11.96; Aceitação: 27.02.97
Resumo. O número de lesões músculo-esqueléticas de natureza ocupacional tem aumentado expressivamente no Brasil nos últimos anos, gerando uma nova demanda de trabalho para a Fisioterapia, que começa a realizar
trabalhos preventivos em ambientes ocupacionais. Historicamente, a experiência da Fisioterapia com prevenção foi iniciada
através de treinamentos conhecidos como a "Escola das Costas" (Back School) na década de 1970. Aparentemente, a atuação
da Fisioterapia em prevenção continua apoiando-se em treinamentos. No entanto, o contexto atual é ainda mais complexo.
A necessidade de produzir em bases mais competitivas levou a indústria brasileira a aumentar sua produção sem alterar seu
quadro de pessoal. Uma das conseqüências disso foi o aumento expressivo de lesões, principalmente daquelas relacionadas
ao trabalho repetitivo. Para atender a esse novo contexto, os treinamentos estão mudando ao longo do tempo. Deixam de
ser um fim em si, para tornarem-se um veículo na introdução de outras medidas preventivas. Insistir na utilização exclusiva
de treinamentos para compensar deficiências decorrentes de situações alheias aos indivíduos treinados pode trazer
frustrações para todos os envolvidos. Portanto, este trabalho teve como objetivo rever diferentes tipos de treinamentos
preventivos disponíveis e os resultados decorrentes da aplicação desses programas em diferentes situações ocupacionais.
A premissa dessa revisão é que o conhecimento acumulado possa contribuir para iniciativas futuras.
Palavras-chave: fisioterapia preventiva, treinamentos preventivos, lesões músculo-esqueléticas ocupacionais, lesões por esforços repetidos
Abstract. The number of work related musculoskeletal disorders has increased in Brazil in the last years.
This fact is creating a new job demand for the Physiotherapists who work with the preventive approach. Historically, studies
reporting interventions done in prevention started with the so called Back School programmes, during the 1970 decade.
Apparently, the preventive approach in Physiotherapy is still using training, despite the fact that the occupational context
has become more complex. In order to produce the national goods in a more competitive basis, the Brazilian industries
increased their production rhythm enormously, without increasing their staff. As a matter of consequence, there has been
also an increase in the work related musculoskeletal disorders rate. To deal with this new challenge, the preventive training
design is changing. Instead of being applied as a unique measure, it has been associated with broader preventive measures.
The purpose of this work is to review different types of available preventive training and the results obtained in different
occupational contexts. The premi se of this review is that the knowledge already gathered may contribute to the design of
new intervention projects.
Keywords: prevention, preventive training, work related musculoskeletal disorders, back shool, cumulative trauma disorders
Introdução
As disfunções músculo-esqueléticas de natureza ocupacional são um sério problema humano e econômico em todo o
mundo. Essas disfunções, manifestas sobretudo na coluna vertebral ou nos membros superiores, afetam a qualidade de vida
de milhões de trabalhadores, momentanea ou definitivamente.
Estatísticas precisas sobre a abrangência e impacto do problema
são geralmente limitadas a uma dada populacão ou a determinadas circunstâncias.
Dados de um levantamento norte-americano, no qual
1
foram entrevistados 21.7 milhões de portadores de lombalgia ,
Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Fisioterapia, Rodovia Washington Luís, Km 235,
C.P. 676, 13569-905 São Carlos- SP, Brasil; Tel.: (016) 2748341; Fax: (016) 271-2081
8
Coury & Rodgher
indicaram que 15,5% desses indivíduos tomaram-se impossibilitados de realizar suas atividades diárias usuais; 61,6% eram
capazes de realizá-las mas de maneira limitada em quantidade
ou forma; e 22,8% tomaram-se limitados na realização de
atividades externas, que envolviam deslocamento pessoal. O
impacto econômico de uma lombalgia crônica, dentre outros
aspectos, também pode ser avaliado pelas dificuldades que um
indivíduo acometido tem em retomar ao trabalho. Segundo
2
McGill , somente metade dos indivíduos que se ausentaram do
trabalho após o afastamento por mais de seis meses retomam
após a licença.
Apesar de hoje em dia as lombalgias ainda serem consideradas a primeira causa de disfunções músculo-esqueléticas ocupacionais nos Estados Unidos, as disfunções nos membros
superiores aumentaram expressivamente e ocupam agora o
segundo lugar3 . Essas disfunções continuam a aumentar nos
E.U.A. e, de acordo com Silverstein4 , representavam 60% de
todos os casos novos registrados na ocasião do seu relato.
Infelizmente não dispomos de estatísticas nacionais precisas sobre os afastamentos e a natureza das disfunções músculo-esqueléticas no Brasil. No entanto, dados parciais,
relativos a algumas grandes cidades 5 •6 , indicam que estamos
seguindo a mesma tendência internacional. O número de disfunções músculo-esqueléticas nos membros superiores aumentou nos últimos anos e tem estreita relação com o tipo de
atividade ocupacional realizada.
Esse número elevado de disfunções gera uma alta demanda por serviços na área de saúde. Essa demanda ocorre não
apenas em termos de atenção curativa e reabilitadora mas,
principalmente, em termos de cuidados preventivos. Segundo
Wegman e Levy 7 , as doenças e lesões ocupacionais são, a
princípio, prevísiveis e sujeitas a prevenção. No entanto, a
eficácia de qualquer medida preventiva dependerá diretamente
da sua capacidade em atingir e eliminar ou minimizar os fatores
promotores da lesão. Esses fatores, por sua vez, são bastante
diversificados e complexos. Apesar de fatores biomecânicos,
tais como repetição, força e postura serem considerados os
disparadores primários de uma lesão 8, outros fatores - individuais, psico-sociais e organizacionais - são também considerados como promotores ou agudizadores de uma lesão ou
disfunção9 .
As possíveis medidas preventivas adotadas na tentativa de
reduzir riscos são bastante diversificadas, tendem a ser de
natureza multidisciplinar e dependem, naturalmente, da
natureza do problema. Dentre as principais medidas utilizadas
estão as mudanças de todo e qualquer fator que possa promover
um risco. Isso pode envolver, por exemplo, a necessidade de
mudar a mobília utilizada no posto de trabalho, trocar as ferramentas e equipamentos utilizados, redesenhar todo um setor de
trabalho, mudar a forma de se realizar um mesmo trabalho,
adotar pausas ativas ou passivas durante o trabalho ou alterar
todo o sistema de produção do setor. As medidas adotadas
tenderão a ser mais ou menos efetivas em função da respectiva
capacidade de neutralizar os fatores de risco promotores das
lesões.
Rev. Bras. Fisiot.
Apesar de não haver nenhum levantamento brasileiro
sobre a atuação prática dos fisioterapeutas na prevenção de
lesões músculo-esqueléticas ocupacionais, começam a surgir
relatos de experiências dessa natureza em encontros e reuniões
técnicas, indicando uma demanda crescente de trabalho em
indústrias, bancos, serviço público e consultorias. Ainda de
acordo com informações obtidas através dessas fontes, os
profissionais da Fisioterapia que começam a atuar em prevenção parecem estar utilizando principalmente medidas mais
centradas no indivíduo. Essas medidas, sobretudo os chamados
"treinamentos posturais", buscam mudar as ações dos indivíduos durante o trabalho e pretendem, dessa forma, compensar os efeitos de condições adversas presentes no ambiente
ocupacional. Dentre os temas abordados por esses treinamentos
estão a correção de posturas corporais no trabalho, o ensino de
técnicas mais adequadas ao manuseio de peso, ou a condução
de grupos de relaxamento, exercícios e auto-massagens. Supostamente, esses programas visam minimizar a sobrecarga do
trabalho, pesado ou leve e repetitivo, sobre as estruturas músculo-esqueléticas.
De uma maneira geral, as iniciativas preventivas podem
ser consideradas positivas, já que representam uma nova
abordagem de intervenção - as abordagens utilizadas pela
Fisioterapia tendem a ser de cunho predominantemente curativo. No entanto, o alcance e a eficácia de muitos dos recursos
utilizados em algumas intervenções preventivas são acanhados
frente à dimensão do problema que eles se propõem a controlar.
Na década de 70 os treinamentos do tipo "back-school" transformaram-se em uma panacéia para a redução do número e
severidade dos sintomas em portadores de lombalgias ocupacionais. Esses programas, aplicados indiscriminadamente, contribuíram para o fracasso de muitas das intervenções conduzidas
em indústrias e setores de prestação de serviços na ocasião, e
acabaram por cair em descrédito. Atualmente, uma situação
similar pode começar a ocorrer com os programas desenvolvidos para a prevenção das chamadas lesões por esforços repetidos (L.E.Rs), se esses programas forem aplicados de maneira
indiscriminada e inadvertidamente. Conforme mencionado anteriormente, a origem e a natureza das disfunções músculoesqueléticas ocupacionais são complexas e, conseqüentemente,
qualquer intervenção planejada para controlá-las deve respeitar
essa condição.
Considerando que um treinamento pode se constituir em
uma das ferramentas da abordagem preventiva, bem como,
quando aplicável, deva ser empregado com maior benefício
possível, este trabalho tem como objetivo apresentar uma breve
revisão sobre os diferentes tipos de treinamentos preventivos
disponíveis e alguns resultados decorrentes da aplicação dos
mesmos em situações variadas. A intenção desta revisão é,
portanto, relatar situações em que alguns treinamentos obtiveram resultados satisfatórios e outras em que os resultados
foram negativos. O pressuposto desta iniciativa é que o conhecimento das indicações e limitações que cercam esse tipo de
intervenção possa ser considerado um ponto de partida para
Vol. 2. No. I, 1997
Revisão sobre treinamentos preventivos.
profissionais que pretendem utilizá-la na prevenção de lesões
músculo-esqueléticas ocupacionais.
Definição, Objetivos e Limites Gerais de um
Treinamento Preventivo
Uma definição geral de treinamento foi fornecida por
Stammers e Patlick 10. Segundo esses autores, treinamento é o
desenvolvimento sistemático de um modelo de habilidade comportamental - atitudes e conhecimento - necessálio para que
um indivíduo desempenhe adequadamente uma dada tarefa ou
função. No caso particular dos treinamentos utilizados para o
controle de disfunções músculo-esqueléticas de origem ocupacional, as habilidades a serem desenvolvidas estão relacionadas
com ações dos indivíduos no sentido de identificar, eliminar ou
compensar situações de risco.
Segundo Hagberg et al. 8 apesar de específicos, esses
treinamentos podem ser bem diversificados. De acordo com
esses autores os treinamentos devem ter algumas características,
dentre as quais: ser planejados para diferentes clientelas; apresentar diferentes abordagens dirigidas, por exemplo, para indivíduos diretamente interessados ou para replicadores de
treinamentos (técnicos de segurança, ergonomistas,
fisioterapeutas); englobar métodos e técnicas diferenciadas
(aulas teóricas, seminários, práticas nos locais de trabalho);
apresentar conteúdos diferentes em função dos objetivos e; ter
objetivos também diferentes, tais como, modificar métodos e
procedimentos de trabalho de lisco em funcionários ou, sensibilizar diferentes níveis de uma empresa (gerentes, supervisores) quanto à validade da prevenção.
Considerando que as lesões músculo-esqueléticas são promovidas por fatores variados e que, os treinamentos são planejados para atingir um ou outro aspecto particular de uma dada
situação, uma decorrência natural dessas considerações é o
alcance limitado desses programas frente à ampla gama de
determinantes do problema.
Outro aspecto a ser mencionado é que o indivíduo a ser
treinado é apenas um elemento isolado dentro de uma organização. Muitos outros aspectos, alheios a ele, podem concorrer
e afetar a eficácia de um treinamento. Alguns exemplos desses
aspectos são o ambiente geral de trabalho; a atividade realizada;
a estrutura organizacional da empresa- ritmo, turnos, intervalos,
variabilidade das tarefas, relacionamento com colegas e chefe
imediato; posto físico do trabalho - bancada, assentos, equipamentos, dentre outros. Essa interação de fatores precisa,
portanto, ser considerada no planejamento e avaliação de um
treinamento. Algumas situações a seguir fornecem exemplos da
presença e interferência desses fatores.
Parece bastante improvável, por exemplo, que um trabalhador de uma linha de montagem, mesmo que bem treinado,
possa manter seu punho em uma posição neutra e favorável se
a ferramenta que utiliza o obliga a desviar seu punho de um
alinhamento recomendável. Ver exemplo da situação na Fig. l.
É igualmente pouco provável que um indivíduo possa
manter uma boa postura na posição sentada se ele não possuir
9
uma mobília ajustável e condições de trabalho adequadas. A
Fig. 2 mostra uma dessas situações, onde as dimensões da
mobília estão inadequadas para seu usuário.
Da mesma forma, será difícil que um indivíduo treinado
em técnicas de manuseio de peso ou alcances adequados adote
posturas satisfatórias no trabalho se as condições de que dispõe
não permitem do emprego do que aprendeu, (Fig. 3).
A organização inadequada do material mais utilizado é
uma outra situação comum que determina posturas desconfortáveis e alcances extremos (Fig. 4).
Todos esses são pequenos exemplos de que o sucesso de
um treinamento preventivo pode depender de válios fatores,
nem sempre previstos em seu planejamento e avaliação. Esses
fatores podem, pelo menos em parte, explicar porque os treinamentos foram mudando com o passar do tempo. A seguir se
busca desenvolver esse raciocínio através do exame de vários
treinamentos, os quais são revisados e agrupados por objetivo,
população-alvo e contexto de aplicação. Nesse sentido, são
apresentados três grupos de treinamentos: um voltado para a
prevenção de lombalgias de esforço e mais centrado em técnicas
de manuseio de pesos; um segundo grupo dirigido a trabalhadores sedentários, postura sentada e usuários de micro e termi-
Figura 1. Desvio do punho durante realização de atividades.
Figura 2. Mobília inadequada promovendo uma postura desconfortável.
10
Coury & Rodgher
Figura 3. Manuseando objetos em postura de risco.
Figura 4. Apanhando objetos em área distante de alcance.
nais de computadores, e um terceiro onde o treinamento é
apenas um dos elementos em projetos de intervenção mais
amplos.
Programas Preventivos Específicos
Treinamentos para prevenção de lombalgias de esforço
A associação entre esforços realizados durante manuseio
de peso com o tronco em flexão e episódios de lombalgia
ocupacional levou à proposição de vários treinamentos preventivos. Esses programas, utilizados até o presente, visam ensinar
técnicas mais adequadas para o manuseio de carga - levantamento, abaixamento e carregamento de peso com a finalidade
de reduzir a lombalgia ocupacional. Originariamente, programas de treinamento posturais e exercícios físicos começaram
a ser propostos na Suécia e países escandinavos com a finalidade
de aumentar a habilidade de indivíduos portadores de dor nas
. ou re d uz1r
. suas cnses
. 11 .
costas em tomar cu1'da dos para evitar
Inicialmente esses programas apresentavam ênfase nos cuidados com as costas, sendo por isso conhecidos como "Escola
das costas" (Back School). Durante a década de 70 tais programas difundiram-se pela Grã-Bretanha, Austrália e Estados
Unidos com algumas variações. Em síntese, todos eles pro-
Rev. Bras. Fisiot.
curam divulgar um conjunto de conhecimentos básicos sobre os
efeitos de algumas posturas e movimentos para as costas;
posições mais adequadas para o relaxamento e melhor distribuição do peso do corpo durante apoios; maneiras biomecanicamente mais vantajosas para manusear pesos; exercícios para
melhorar o condicionamento físico e postura e, procedimentos
a serem utilizados durante crise aguda de dor. Esses programas,
apresentados em módulos de duas ou várias sessões, usualmente
constam de aulas teóricas, ilustrações e demonstrações práticas.
Um estudo bastante divulgado sobre os efeitos satisfatórios da "Escola das costas" é de Bergquist-Ullman e Larsson12. Nesse estudo, três grupos de pessoas com dor lombar
aguda e sub-aguda receberam três tipos diferentes de tratamento: orientações da "Escola", fisioterapia e placebo. Os resultados obtidos indicaram que o grupo das orientações
apresentou períodos menores de licença saúde em comparação
com os demais. Os grupos de fisioterapia e orientações tiveram
a duração de seus sintomas significativamente menores que o
grupo que recebeu placebo. Porém, não houve diferença significativa no índice de dor e em outras medidas entre os três
grupos, e, após um ano, os grupos se igualaram em termos de
incidência, duração dos episódios de dor e de dias parados.
Em um estudo de Hultiman, Nordin e Ortegren 13 os resultados são igualmente positivos. Nesse estudo, os autores analisaram a influência de um programa preventivo para
movimentos pronunciados e prejudiciais ao tronco. Seis faxineiros participaram do estudo que avaliou indicadores objetivos
(tempo gasto nas posições ereta e em flexão do tronco - cuja
amplitude de movimentos foi medida em graus) e aspectos
subjetivos (usando uma escala para avaliar o esforço percebido
durante a execução do trabalho). Os resultados indicaram que o
treinamento aumentou o tempo em que as pessoas passavam na
posição ereta e que as amplitudes mais extremas de flexão do
tronco foram reduzidas. Esses resultados se mantiveram por três
meses, quando se procedeu a reavaliação das posturas.
Resultados positivos também foram obtidos por Saw- de smtomas
.
yer 14, que ap 1'1cou um programa para a prevençao
nas mãos em trabalhadores de uma linha de montagem. Porém,
associadamente ao programa de exercícios, foram também introduzidas medidas de redesenho de ferramentas. O autor não
discute qual medida foi mais eficaz.
Apesar dos estudos de Bergquist-Ulman et al. 12 , Sawyer 14
13
e Hultman et al. terem encontrado alguns indicadores positivos nos treinamentos analisados, vários outros estudos encontraram resultados negativos e, sobretudo, indicaram que a
presença de alguns aspectos positivos não garante necessariamente a redução do número de casos novos ou da severidade
dos sintomas músculo-esqueléticos já instalados.
Em 1971, Brown, citado por Hagberg et al. 8, já sugeria
que apesar das extensas campanhas de manuseio correto de
cargas conduzidas na década anterior, poucos trabalhadores
usavam de fato as recomendações de coluna ereta e joelhos
fletidos. Apesar dos treinamentos posteriormente terem se tornado mais diversificados e elaborados, ainda assim deixam de
atender muitas das exigências presentes nas situações para as
Vol.
2. No. I, 1997
Revisão sobre treinamentos preventivos.
- propostos. st- v·mcent e Te11·1er15·16 ap 1·1caram um
· sao
quats
programa para reduzir dores lombares durante o manuseio de
pacientes em hospitais. Os resultados indicaram que muitos dos
métodos normalmente ensinados (manuseio vertical) são inviáveis para algumas situações reais (manuseio horizontal de
pacientes) e que, portanto, os métodos ensinados são muito
pouco utilizados.
Outros estudos realizados em hospitais referentes ao
ensino de técnicas de manuseio também indicaram resultados
negativos tanto em relação à melhoria de sintomas músculoesqueléticos 17 ·18 , quanto em rela~ão à redução efetiva de sobrecarga na coluna vertebral 18 ·1 .Esses dados reafirmam os
20
resultados de Snook, Campanelli e Hart , que avaliaram diferentes abordagens preventivas na redução da dor lombar.
Segundo esses autores, o treinamento para levantamento de
peso, como comumente ensinado, não foi efetivo no controle
dos sintomas lombares. Já o replanejamento ergonômico forneceu um controle parcial da dor para o grupo estudado.
Especificamente com relação ao treino de manuseio, outros estudos têm indicado que os trabalhadores treinados não
. - recomen da das 21 '22 .
a dotam as pos1çoes
Em um estudo de revisão sobre a eficácia dos ~rogramas
3
de manuseio correto de peso realizado por Kroemer , o autor
afirma que poucos dos trabalhos relatados na literatura realizam
uma avaliação sistemática e científica da intervenção sob
análise. Nessa mesma linha de argumentação, Linton e Kamwendo24, revendo 16 trabalhos que utilizaram as orientações da
"Escola das costas", entenderam que os resultados da avaliação
desses métodos são inconcludentes. Segundo esses autores, os
programas tendem a ser genéricos, deixando de atender necessidades individuais, e são aplicados por pessoas diferentes, o
que pode explicar, em parte, a variabilidade dos resultados. Não
apenas as necessidades dos indivíduos tendem a ser desconsideradas como principalmente as condições das situações de
trabalho. O conteúdo dos treinamentos é pouco compatível com
. 25 · 26 . I sso provave1mente ocorre pe I o f ato de
.
reats
as s1tuaçoes
que é difícil transferir o treinamento para o contexto real de
8
trabalho .
23
Outros argumentos apontados por Kroemer para os resultados negativos dos treinamentos referem-se ao fato de que
é muito mais satisfatório planejar um trabalho seguro para o
indivíduo do que adequar esse indivíduo a um trabalho muito
pesado e inseguro. Além disso, segundo ele, a validade dos
princípios ensinados passa a ser questionada na medida em que,
com o desenvolvimento de modelos biomecânicos mais sofisticados, tem sido possível compreender melhor a sobrecarga que
os manuseios impõem à coluna. Esse maior conhecimento sobre
o assunto tem permitido perceber que qualquer técnica de
manuseio, por melhor que seja, sempre traz riscos à coluna.
Paralelamente aos argumentos técnicos, os quais apontam
mais riscos do que vantagens no levantamento manual de pesos,
há ainda dificuldades metodológicas em se compreender e
avaliar os resultados de muitos dos estudos publicados. Segundo
24
Linton e Kamwendo , dos estudos revisados poucos tiveram
seus procedimentos metodologicamente controlados, inviabili-
11
zando uma avaliação real de seus resultados. Portanto, é difícil
saber se os indivíduos entenderam realmente as orientações, se
essas orientações permitiram mudanças concretas de comportamento, se essas mudanças reduziram os sintomas e por quanto
tempo permaneceram.
24
As questões levantadas por Linton e Kamwendo reme27 em se
tem às dificuldades também apontadas por Kilbom
conduzir um projeto de intervenção dessa natureza. No caso
específico dos treinamento parece pouco apropriado avaliá-los
como um procedimento em si, sem considerar o contexto em
que são aplicados.
Treinamentos para usuários de terminais ou
microcomputadores e postura sentada
Vários treinamentos têm sido propostos para indivíduos
que trabalham sentados em postos informatizados como
escritórios, bancos e empresas em geral. Apesar desses programas também não terem alcançado um consenso completo
quanto aos seus resultados, parecem apresentar resultados mais
satisfatórios do que os do grupo anterior.
Uma característica importante desses treinamentos e que
os diferencia dos citados anteriormente, é a possibilidade dos
indivíduos treinados efetuarem mudanças em seus ambientes de
trabalho. Aparentemente, isso se deve também ao entendimento
de que uma mudança realizada de maneira adequada é um risco
a menos na situação. Em outras palavras, as soluções são mais
definitivas e deixam de depender de ações contínuas dos indivíduos.
Os treinamentos dados aos usuários de computadores e a
indivíduos que trabalham sentados, de uma maneira geral, procuram incluir informações sobre possíveis riscos presentes no
trabalho sedentário e alternativas de controle para os riscos
identificados, tais como ajustes ou troca de mobília e equipamentos, pausas passivas ou ativas, exercícios e mesmo algumas sugestões organizacionais. Alguns desses treinamentos
incluem também roteiros de avaliação para possíveis problemas
presentes na situação sob análise, com finalidade de instalar a
habilidade da auto-avaliação e maior controle da situação de
risco por parte dos indivíduos treinados. Naturalmente, essa
autonomia dos grupos tem um limite e, de acordo com Hagberg
et al. 8, a transferência do conhecimento pode gerar perdas de
parte de seu conteúdo. Além disso, mudanças corretivas podem
gerar problemas novos, requerendo habilidades que extrapolam
os objetivos iniciais do treinamento.
Apesar dessas restrições, a combinação entre mudanças
no ambiente e treinamento de usuários parece ser um avanço na
busca de maior conforto e redução dos sintomas músculoesqueléticos nos ambientes de trabalho. Estes foram os ob28
jetivos de Green e Briggs ao treinarem usuários de
computadores no ajuste de suas estações de trabalho. De acordo
com esses autores, apenas a disponibilidade de equipamentos
ajustáveis não garante que os ajustes sejam de fato efetuados.
29 reve Iou que usuanos
' . de
.
N esse mesmo sent1"do, H ennques
mobília ajustável e ergonomicamente desenhada deixam de
ajustá-la quando não recebem um treinamento adequado, apre-
12
Coury & Rodgher
sentando altas taxas de queixas e posturas inadequadas. De um
grupo de indivíduos investigado por ele apenas 5% tinham
ajustado voluntariamente sua mobília. Diante disso, o autor
sugere que todos os indivíduos que trabalham sentados sejam
treinados e encorajados a utilizar os recursos de ajuste disponíveis em seus equipamentos.
Seguindo essa mesma linha de raciocínio, Oman, Gomes,
Rains e Morandi 30 constataram que os indivíduos tendem mais
facilmente a adaptar suas posturas ao ambiente de trabalho
existente do que adequarem esse ambiente às suas necessidades.
Esses resultados, segundo ele, suportam recomendações para
treinamentos mais abrangentes. Sugere ainda a necessidade de
componentes mais facilmente ajustáveis para facilitarem a
tarefa de seus usuários.
Verbeek 31 desenvolveu um programa para orientar indivíduos a ajustarem as alturas de seus assentos e mesas de
trabalho baseado nas dimensões corporais individuais. A
mobília foi medida antes e depois das orientações. Um grupo
controle foi adotado. Os resultados mostraram que a diferença
entre as alturas reais e ideais foram reduzidas com significado
estatístico. Porém, do ponto de vista prático, esses resultados
eram limitados, já que apenas um pequeno número de pessoas
foi responsável por essa variação. As principais razões apontadas pelo autor para a baixa adesão ao programa foram: impedimentos práticos e aceitabilidade social. No primeiro caso,
tanto os apoios para os pés quanto as mesas ajustáveis não foram
fornecidas. Quanto à aceitabilidade social, houve casos em que
o ajuste de mesas em alturas diferentes e usadas lado a lado foi
rejeitada por dificultar o trabalho comum e por questões estéticas. Os autores concluíram que, apesar de todo o background
teórico favorável, o programa alcançou resultados limitados no
sentido de permitir melhores posturas corporais.
Em um estudo prévio, Gil Coury32 avaliou um programa
auto-instrucional para identificação e controle de aspectos críticos com relação ao conforto físico em situações ocupacionais
sedentárias. Esse programa foi aplicado em 37 bancários e
secretários através de registros de auto-observação referentes a
medidas de controle de risco adotadas e alterações no conforto
físico percebido. Os resultados mostraram que o número de
desconfortos aumentou para alguns indivíduos, enquanto que
diminuiu para outros. O número de indivíduos que teve seus
desconfortos aumentados foi maior que o número de indivíduos
que teve seus desconfortos diminuídos, embora nenhuma diferença estatisticamente significativa tenha sido encontrada. A
análise mais qualitativa desses dois grupos mostrou que melhoraram os que realizaram mudanças na mobília e equipamentos,
enquanto que pioraram os que leram todo o programa auto-instrucional e não realizaram mudanças em suas situações. Uma
discussão exaustiva desses dados, apoiada em resultados disponíveis na literatura indicou que, aparentemente, isso ocorreu
porque sintomas pré-existentes ao treinamento, mas não referidos anteriormente, passaram a ser mencionados após o programa. Entrevistas com as pessoas após a análise desses
resultados corroboraram essa conclusão32 . A habilidade de
alguns programas em aumentar a capacidade de auto-percepção
Rev. Bras. Fisiot.
. reconh ec1.da na 1·1teratura33 '34 . A auto-o b servaçao
- e'
tem sido
considerada, inclusive, uma etapa intermediária e necessária à
.
aprendizagem. Segundo Ban dura 35 , as pessoas nao
podem Influenciar suas próprias ações de maneira eficaz se forem desatentas a aspectos importantes de seu comportamento. Esse
mesmo autor, ao discutir os mecanismos auto-regulatórios do
comportamento humano, indica a existência de três sub-processos principais envolvidos, sendo a auto-percepção o primeiro
deles, seguida pelo processo de julgamento e auto-reação.
No caso do estudo relatado parecem ter ocorrido concomitantemente dois fatores. Os indivíduos adquiriram um conjunto
de conhecimentos que lhes permitiu reconhecer riscos e associá-los à deficiências ergonômicas presentes em suas situações.
Por outro lado, muitas das mudanças consideradas necessárias
não puderam ser implementadas por falta de condições materiais. O programa foi centrado no indivíduo, não havendo participação da empresa em sua implementação. Esses fatores
levaram a resultados finais francamente negativos.
O mesmo conteúdo desse programa foi aplicado posteriormente por Rodgher, Gil Coury e Sande36 , mas com duas
diferenças: o treinamento foi apresentado através de material
audio-visual e se assegurou que as chefias imediatas dos funcionários treinados conhecessem o programa e apoiassem as
mudanças consideradas necessárias. Nessa segunda aplicação
do programa o número e a severidade dos sintomas músculoesqueléticos diminuíram significativamente.
Esses resultados indicam que, apesar do conteúdo de um
programa preventivo ser bastante relevante, o sucesso de sua
aplicação depende em grande parte das condições em que eles
são implementados. Além disso, mostram a complexidade em
se acompanhar e avaliar a eficácia de um treinamento dessa
natureza.
Treinamentos para funcionários de indústrias e de
prestação de serviços como parte de uma
intervenção mais ampla
Alguns dos programas de treinamentos relatados na literatura consultada são destinados a trabalhadores que executam
tarefas variadas, sobretudo em indústrias. Alguns desses treinamentos utilizam um ou dois recursos apenas, tais como exercícios e pausas, enquanto que outros procuram combinar o
maior número possível de elementos -rotação de tarefa, redesenha de ferramentas, mudanças no posto de trabalho, exercícios e pausas. Segundo Kilbom27 , academicamente falando,
seria preferível introduzir um elemento de cada vez para se obter
um melhor controle da eficácia individual de cada recurso. No
entanto, por razões éticas, na prática são combinados todos os
elementos que possam aumentar a eficácia de uma intervenção.
Os resultados parecem ser mais inconcludentes entre os
estudos que utilizaram menor número de recursos. No que tange
ao emprego exclusivo de exercícios para a redução de desconfortos em ambientes ocupacionais, os resultados foram clara, .
men t e negat I. vos 37 '38 . J,a os estu dos que comb'maram exerciciOs
com ll}elhorias nos postos de trabalho 39 ,4°, ou com redesenho
V oi.
2. No.
I,
1997
Revisão sobre treinamentos preventivos.
Figura 5. Hábitos inadequados comuns em escritórios.
de pausa41 '42 ,
.
. da com d""
14 , ou am
"
11erentes tipos
de 1erramentas
obtiveram resultados mais positivos.
Um dos principais fatores possivelmente associado ao
fracasso dos treinamentos que utilizam exercícios e outras
medidas centradas apenas no indivíduo, como mudança nos
procedimentos de trabalho ou hábitos posturais, refere-se à
dificuldade em se mudar velhos hábitos ou se instalar novos.
Os hábitos inadequados ou posições de menor vantagem
biomecância são comumente empregados por trabalhadores em
indústrias ou funcionários de escritórios, por exemplo (Fig. 5).
Diante disso, tem sido freqüentemente reconhecida a necessidade de treinamentos para a instalação ou alteração de ações,
28 29 30
procedimentos e hábitos no trabalho · · . Por outro lado,
também são conhecidos vários fatores que podem concorrer
substancialmente com os objetivos de um treinamento.
Existem normalmente várias formas de se realizar uma
mesma ação e, freqüentemente, duas pessoas não a realizam da
. 43 . I sso parece ser va'l"d
I o tanto para pequenos
mesma maneira
44
movimentos realizados no trabalho quanto para a postura
40
corporal como um todo . Provavelmente isso ocorra porque,
45
segundo Galley e Forster , quando um movimento é realizado
pela primeira vez muitos músculos atuam ao mesmo tempo,
gerando tensão exagerada e ação imprecisa. Com a repetição, o
movimento toma-se mais eficiente: a tensão muscular é reduzida
e a precisão aumenta. Ainda segundo esses autores, a habilidade
com que realizamos movimentos similares varia de acordo com
nossa motivação, treinamento e destreza, dentre outros fatores.
Portanto, o padrão de um movimento é individual porque sua
aprendizagem foi influenciada por condições presentes no momento dessa aprendizagem. E, uma vez aprendido, é difícil que
seu padrão venha a ser alterado. Isso exflicaria, por exemplo,
6
porque Parenmark, Engvall e Malmkvist ao treinarem trabalhadores aprendizes e experientes na realização de tarefas com
nível mínimo de tensão muscular, obtiveram resultados satisfatórios apenas com os aprendizes.
Da mesma forma que é difícil mudar hábitos, também não
parece razoável se esperar que o indivíduo, exclusivamente
através de suas ações, compense deficiências que não são suas.
Quando os treinamentos incluem orientações para mudanças no
posto de trabalho, ferramentas e organização do trabalho, as
chances de sucesso aumentam. Esse foi o caso de vários estudos
que combinaram diferentes medidas de intervenção e obtiveram
13
1
.
. . 27 28 47 48
resu 1ta dos positivos ' ' ' e, quanto mais amp a e
abrangente é a intervenção, melhor são os resultados. Esses
49
foram os casos de projetos como o de Mackenzie et al. e
50
Chatterjee . No programa de Chatterjee foram adotadas diferentes estratégias que envolveram mudanças organizacionais,
troca de toda a mobília dos postos de trabalho, mudanças em
equipamentos e maquinário, treinamentos com objetivos diferenciados para funcionários de todos os níveis da empresa e,
ainda, montagem de um grupo de saúde ocupacional para restringir as atividades de funcionários com sintomas iniciais e
realizar trabalho preventivo. Os resultados desse programa
multi-disciplinar foi uma dramática redução no número de casos
novos de lesões músculo-esqueléticas, que foi acompanhado
por um período de três anos. Em projetos desse nível de
abrangência, o treinamento passa a ser apenas um dos elementos
de uma intervenção, tomando-se difícil medir a sua contribuição
individual na eficácia dos resultados finais.
Implementando Treinamentos:
Trasnferindo Informações
A forma mais tradicional de se implementar um treinamento é aquela em que um profissional com determinadas
habilidades e conhecimento ensina diretamente outros que não
dispõem do mesmo repertório. No entanto, outras formas de
transferência de conhecimento têm sido adaptadas para programas preventivos.
Uma delas é a utilização de programas auto-instrucionais
para a veiculação das informações de interesse. Esse procedimento é mais indicado para indivíduos acostumados a seguir
instru~ões escritas e com grau de escolaridade média ou superior51' 2. Essa abordagem pode aumentar a capacidade de autoobservação e auto-avaliação dos participantes. Tal abordagem,
no entanto, quando utilizada isoladamente, pode aumentar a
percepção dos sintomas sem promover benefícios efetivos.
Outra abordagem alternativa à forma mais tradicional de
treinamento é o modelo "treinando-treinadores". Por meio
dessa abordagem são treinados indivíduos que posteriormente
irão repassar o conhecimento a outros. Esse mecanismo é utilizado por várias empresas que treinam alguns de seus profissionais, tais como técnicos em segurança, enfermeiros do trabalho,
encarregados e supervisores. Esses profissionais, após
adquirirem conhecimento sobre as formas mais comuns de
lesões músculo-esqueléticas relacionadas ao trabalho e respectivas alternativas para o controle das mesmas, passam a treinar
outros funcionários.
8
Segundo Silverstein, citada por Hagberg et al. , o treino
de treinadores apresenta mais vantagens do que desvantagens.
Dentre as vantagens, a autora cita a otimização do treinamento,
maior envolvimento dos funcionários com as soluções, enriquecimento da função desses funcionários e maior habilidade
em solucionar problemas. As desvantagens citadas pela autora
foram a possível perda de informação no processo de transferência e o excesso de confiança de alguns profissionais, os quais
14
Coury & Rodgher
podem dispensar a ajuda externa em situações que necessitariam de aconselhamento especializado.
Exemplos dessas vantagens e desvantagens mencionadas
podem ser observadas em .alguns estudos descritos a seguir.
Keyserling et al. 53 , utilizando roteiros de avaliação de situações
de riscos para o desenvolviment o de disfunções traumático-cumulativas, concluíram que os usuários desse instrumento ganharam informação e experiência sobre como identificar tais
condições. Essa habilidade foi de tal maneira assimilada que os
participantes tenderam a superestimar os riscos em algumas
circunstâncias. Ryynanen 33 realizou um estudo para aprimorar
treinamentos básicos em ergonomia e montou dois programas
distintos. Um programa básico, nos moldes mais tradicionais,
com aulas expositivas e demonstrações práticas, e um outro
sobre planejamento participativo, que foi aplicado em um grupo
que já havia freqüentado o treinamento básico. Nesse segundo,
a idéia era treinar um grupo com conhecimento prévio sobre o
assunto para ampliar seus repertórios de forma a tomá-los
treinadores. Informações obtidas em entrevistas realizadas após
esse segundo programa revelaram que os novos treinadores não
passaram a aplicar os conhecimentos adquiridos em seus
próprios locais de trabalho, embora tenham passado a prestar
mais atenção aos problemas ergonômicos presentes nesses ambientes. Urlings, Lourijsen, Wortel e Vink34 , dentre uma série
de recomendações fornecidas para interessados em planejar
programas de comunicação em saúde, sugerem que as instruções escritas podem conseguir atrair atenção para um
problema, mas não podem mudar atitudes ou comportamentos.
A capacidade de mudar atitudes e comportamentos parece
depender de outras habilidades além da simples tomada de
conhecimento de um problema. Akkerveeken 54 discute
aprendizagem, motivação e comunicação, sugerindo que percepção e aprendizagem sejam simplesmente estágios diferentes
em uma cadeia de eventos durante a qual o organismo transe
c
· outros autores 34'47
10rma
e reage a a1erenc1as
sensonms. D ms
apresentam modelos seqüenciais onde a "atenção" ou "consciência" do problema são passos precedentes à mudanças de
comportamento. Partindo do pressuposto que as alterações ergonômicas são freqüentemente necessárias em ambientes de
trabalho e que a implementação dessas medidas nem sempre são
bem sucedidas, Urlings et al. 34 propõe um procedimento para
mudanças de atitudes e comportamentos com relação a melhorias ergonômicas. Para tal apresentam um modelo com seis
estágios sucessivos: atenção ao problema; entendimento da
informação obtida; mudança de atitude; mudança de intenção;
mudança de comportamento e manutenção do novo compor. -47 , em uma rev1sao
. - so bre programas d
t amento. L uopaJarvi
e ucacionais para a prevenção de disfunções músculo-esqueléticas,
considera limitados os programas tradicionais baseados exclusivamente em palestras e audio-visuais. Dentre as várias
sugestões fornecidas para o aprimoramento desses programas,
cita uma taxonomia da aprendizagem onde seis passos se
sucedem, a saber: interesse, consciência, avaliação, decisão,
aplicação e formação de hábito. Considera ainda que esses
passos sejam influenciados por fatores ambientais e pesssoais.
A
•
•
•
Rev. Bras. Fisiot.
Sugere, por fim, que objetivos de aprendizagem sejam estabelecidos para cada membro da organização e que a aplicação
seja interdepartamental, atingindo todos os níveis da organização.
Conforme pode se constatar pelos estudos mencionados,
a tarefa de planejar e implementar um treinamento é diversificada e complexa. No entanto, existe uma experiência acumulada na tarefa de prevenir lesões músculo-esque léticas
ocupacionais através de treinamentos. Portanto cabe a nós,
fisioterapeutas que também pretendemos participar da inciativa
de reduzir o alto índice de lesões músculo-esqueléticas de
natureza ocupacional registrado atualmente, conhecermos essas
experiências e tomarmos parte no desafio.
Comentários Finais
Analisando a natureza dos treinamentos preventivos nas
últimas décadas, constata-se que os mesmos mudaram significativamente ao longo do tempo. Diversificaram-se em conteúdo, em população-alvo, ampliaram os seus objetivos e se
misturaram a outros recursos de prevenção. Esses instrumentos
estão tendo tanto suas limitações quanto suas indicações melhor
conhecidas. Sem ser uma panacéia para o controle das disfunções músculo-esqueléticas ocupacionais, podem ser um instrumento auxiliar importante nos programas de controle dessas
disfunções.
Este artigo procurou relatar experiências acumuladas relevantes que empregaram treinamentos com a finalidade de prevenir ou reduzir disfunções músculo-esqueléticas. Longe de
apresentar uma avaliação conclusiva sobre o assunto, é possível
extrair algumas conclusões mais gerais dos artigos revisados.
No que tange aos treinamentos para manuseio de peso, como
forma de controle para as lombalgias ocupacionais, os resultados foram mais negativos do que positivos. Parece muito mais
razoável alterar condições adversas do trabalho do que tentar
ajustar os indivíduos a essas condições.
Os treinamentos para usuários de micro ou terminais de
computadores, bem como para os demais indivíduos que trabalham sentados, tendem a incluir sugestões simples para
mudanças organizacionais e alterações físicas nos postos de
trabalho. Os treinamentos aplicados que incluíram esses elementos e, sobretudo, que contaram com o apoio das chefias
imediatas dos participantes, obtiveram maior sucesso no controle dos desconfortos músculo-esqueléticos.
Maior êxito ainda parecem ter obtido os treinamentos utilizados como elemento de suporte para a introdução de medidas
amplas, que se destinavam a atacar a origem do problema, fosse
este do sistema de produção em si, da organização do trabalho, do
mobiliário ou equipamentos e ferramentas utilizadas.
Enfim, os novos treinamentos apresentam desafios adicionais para o fisioterapeuta que trabalha na área preventiva. As
situações em que serão aplicados os treinamentos precisam ser
melhor conhecidas. Para isso, passa a ser necessário, dentre
outras coisas, registrar e avaliar posturas em situações funcionais e medir cargas de trabalho em termos absolutos e relativos
Vol. 2. No. I, 1997
Revisão sobre treinamentos preventivos.
às capacidades individuais55 . Esses requisitos indicam, sobretudo, que o problema tem natureza e soluções de caráter multidisciplinar. Evidencia, portanto, a necessidade de um trabalho
conjunto com profissionais de outras áreas, tais como engenheiros, ergonomistas, psicólogos, epidemiologistas ou médicos do
trabalho, os quais também buscam os mesmos objetivos.
Em síntese, este relato teve a finalidade de revisar vários
treinamentos aplicados em contextos diferentes, os quais promoveram resultados também distintos. De uma maneira geral,
dos estudos revisados depreende-se ainda que os treinamentos
aplicados em "pacotes", planejados de uma maneira genérica e
distanciados da situação real a que se destinam, tendem a
fracassar em seus principais objetivos. Os indivíduos são diferentes entre si e os ambientes e condições de trabalho são
bastante diversificados. Nenhum treinamento, por melhor que
seja, pode compensar deficiências decorrentes de situações
adversas do trabalho. Parece ser ineficaz esperar que os indivíduos submetidos a situações de esforço ocupacional possam
reduzir os efeitos dessa sobrecarga unicamente através de suas
ações. Insistir na utilização inadequada de treinamentos pode
criar falsas expectativas e trazer frustrações para todas as partes
envolvidas. No entanto, existem já várias experiências acumuladas, as quais podem auxiliar no planejamento de novos projetos preventivos. Conhecer e tirar proveito desse conhecimento
pode ser um bom início para as futuras inciativas.
Agradecimentos
Agradecemos ao CNPq a concessão de uma bolsa , vinculada ao projeto integrado N. 52.2169/94-5, a qual foi fundamental
para execução deste trabalho.
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