”A Segurança do Paciente e a Qualidade em Serviços de Saúde no Contexto Nacional." VII SEMINÁRIO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO Dias 4 e 5 de agosto de 2014 São Paulo Victor Grabois Proqualis/Icict/Fiocruz Roteiro Antecedentes do PNSP O PNSP e seus eixos Os aspectos mais relevantes dos eixos do PNSP Experiências bem-sucedidas e alguns porquês Conclusões ANTECEDENTES Linha do Tempo - Brasil Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente Acreditação Hospitalar Auditoria Médica (Revisão de Casos) Garantia de Qualidade 1950 19601970 1980 • Auditoria Médica (fraude e adesão às normas de certificação) • Normas para licenciamento de Unidades de Saúde • Normas federais para controle de infecção • Normas e padrões de prática estabelecidas por Sociedades Médicas* Qualidade Total Gestão Melhoria dos processos 1990 Segurança do Paciente 2000 • Criada a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (1994) no contexto do Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade • Diretrizes da Estratégia de Garantia de Qualidade • Indicadores de resultados • Estabelecimento de um Programa Nacional de Acreditação • Ênfase na Qualidade Total e Melhoria Contínua da Qualidade • Estabelecimento de Diretrizes Clínicas por Sociedades Médicas • Controle comunitário* • Prêmio Nacional de Qualidade • Acreditação - CBA • Acreditação – ONA • Programa Nacional de Controle de Próximo slide Linha do Tempo – Brasil Melhoria dos Processos 19901999 Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente Segurança do Paciente 2000-2009 • HumanizaSUS Slide anterior (cont.) • Rede Sentinela/NotivisaANVISA - segurança de produtos e fomento ao uso racional de medicamentos 2010-2013 • IDSUS – Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde • Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica" - PMAQ – AB (MS) • Qualisus Rede (MS) • Política Nacional de Sangue e Hemoderivados – MS • Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde – PNASS/MS • Adesão às iniciativas da OMS “Higienização das Mãos” e “Cirurgia Segura Salva Vidas” ANVISA/MS • PROQUALIS • Portal Saúde Baseada em Evidências (MS) • Rede Cegonha (MS) • SOS Emergências (MS) • Qualiss (divulgação e indicadores) – ANS • Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)- MS - Portaria nº 529 1/4/2013(MS) Iniciativas para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente Em 2001 Em 2004 REDE NACIONAL DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOS E EVENTOS ADVERSOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE (RENISS) - investigar os surtos e eventos adversos hospitalares e intervir com ações rápidas em situações de risco sanitário, para reduzir a gravidade dos casos e o número de pessoas afetadas pelas infecções hospitalares. HOSPITAIS SENTINELAS - rede de hospitais cujos Gerentes de Risco foram capacitados na identificação e notificação de eventos relacionados à FARMACOVIGILÂNCIA, HEMOVIGILÂNCIA E TECNOVIGILÂNCIA. Em 2004 SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA - monitorar produtos. Em 2005 Comitê Técnico Assessor para USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS E RESISTÊNCIA MICROBIANA – CURAREM, com representantes do MS, da Anvisa e entidades de classe: infectologia, patologia clínica, farmácia hospitalar, odontologia, medicina veterinária. Definiu as Diretrizes para a Prevenção e Controle da Resistência Microbiana. Em 2006 Anvisa/MS firmou parceria com a OPAS/OMS e Coordenação-Geral de Laboratórios em Saúde Pública (CGLAB/SVS-MS) para criar a REDE NACIONAL DE MONITORAMENTO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA, conhecida por “REDE RM”. Em 2007 Brasil assinou a declaração de compromisso com a OMS na luta contra as infecções relacionadas à assistência à saúde – “Cuidado limpo é cuidado seguro”. MANUAL HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE ANVISA Em 2008 Ministério da Saúde e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) aderiram ao programa da OMS – “Cirurgia Segura Salva Vidas”, para aplicação do Checklist Cirúrgico, para aumentar a segurança em procedimentos cirúrgicos. Em 2011 ANVISA promove a primeira reunião do Grupo de Trabalho para propor as estratégias e as ações para a implantação do PLANO NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE visando a implantação de um conjunto de ações para garantir a ausência de eventos adversos, erros e incidentes, ou minimizar ao máximo as suas ocorrências. Em 2012 Projeto PACIENTES PELA SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE SAÚDE - divulgação e a publicação de materiais educativos, tais como, folder, cartazes, hotsite e vídeos, visando à melhoria da comunicação com os usuários dos serviços de saúde. Ano Iniciativas de Segurança nos Setores Público e Privado/Não Governamental 2014 2012 2010 2008 2006 2004 2002 2000 1998 1996 1994 1992 1990 Público Privado 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Frequência acumulada Iniciativas - Setor Privado/Não Governamental Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH - Selo de Qualidade) – Associação Paulista de Medicina e Cremesp Prêmio Nacional da Qualidade – Fundação Nacional da Qualidade 1991 1991 Acreditação Internacional de Serviços de Saúde – CBA (Metodologia JCI) 1998 Acreditação Nacional de Serviços de Saúde – (Metodologia ONA) 1999 Projeto Diretrizes AMB-CFM 2000 Projeto Sinha (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) ANAHP 2002 Projeto Melhores Práticas Assistenciais ANAHP 2004 Acreditação Internacional de Serviços de Saúde Metodologia Canadense 2006 Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (Instituto Qualisa de Gestão) 2008 REBRAENSP 2008 Programa Farol de Indicadores de Saúde - SINDHRIO 2009 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos - ISMP Brasil 2009 A realidade brasileira De acordo com o SIH-SUS em 2011 ocorreram em todo o Brasil 11.117.634 internações http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/sxuf.def Estimativas Evento adverso (7,6%) 844.940 internações Evento adverso evitável (66,7%) 563.575 internações - cerca 40% óbito 02/04/2013 Mulher contrai bactéria e morre 20 dias após dar à luz 16/04/2012 Enfermeira injeta leite na veia de bebê internado em hospital de MG 12/12/2010 Caso da garota morta com vaselina mostra despreparo dos profissionais da saúde 04/04/2013 Criança com alergia morre ao receber dose exagerada de adrenalina no Fatores conjunturais que levaram à edição do PNSP Relevância e magnitude dos Eventos Adversos (EA) – divulgação na mídia Importância transnacional - prioridade dada à segurança do paciente na agenda política dos Estados-Membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) Importância do trabalho integrado entre gestores do SUS, Conselhos Profissionais e Instituições de Ensino e Pesquisa sobre a Segurança do Paciente com enfoque multidisciplinar. Fatores conjunturais que levaram à edição do PNSP Iniciativas lideradas pela World Alliance of Patient Safety (WHO) Exemplos de sucesso na implementação de práticas seguras em hospitais acreditados Trabalho realizado pela Anvisa e Rede Sentinela de Hospitais Pesquisas realizadas pela Fiocruz, USP, FGV-SP, e Universidades relacionadas à Rede Brasileira de Enfermagem em Segurança do Paciente (Rebraensp) Iniciativas de difusão de evidências científicas relacionadas à Segurança do Paciente, como o Proqualis. Portaria nº 529 1/4/2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) Programa Nacional de Segurança do Paciente Criar Núcleos de Segurança do Paciente Elaborar e apoiar a implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente Ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente na formação de RH (ensino técnico, graduação e pós-graduação) na área da saúde Incentivar a produção de investigação Portaria nº 529/2013 Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) Objetivo Geral Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) 1º Eixo. O estímulo à prática assistencial segura. • Protocolos de Segurança do Paciente (Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013) • Criação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) • Planos de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde desenvolvidos pelos NSP • Sistema de Notificação de Incidentes - (RDC nº 36, de 25 de julho de 2013) Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) 2º Eixo. Envolvimento do cidadão na sua segurança. 3º Eixo. Inclusão do tema Segurança do Paciente no ensino: na educação permanente, na pós graduação, na graduação. 4º Eixo. O incremento de pesquisa em segurança do paciente: medir o dano, compreender as causas, identificar as soluções, avaliar o impacto, transpor a evidência em cuidados mais seguros. Ministério da Saúde Gabinete do Ministro Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013 Art. 1º Ficam aprovados, na forma do Anexo a esta Portaria, os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. Parágrafo único. Os Protocolos de Cirurgia Segura, Prática de Higiene das mãos e Ulcera por Pressão, objeto desta Portaria, que visa instituir as ações para segurança do paciente em serviços de saúde e a melhoria da qualidade em caráter nacional, devem ser utilizado em todas as unidades de saúde do Brasil. http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/publicacoes.html Práticas muito recomendadas 1. A lista de abreviações perigosas que não devem ser utilizadas 2. Barreiras de precaução, isolamento do paciente e vigilância de rotina para a prevenção de infecções associadas ao cuidado de saúde 3. Intervenções para melhorar a adesão à higienização das mãos 4. Redução do uso desnecessário do cateter vesical e outras estratégias para prevenir infecções do trato urinário associadas a cateter http://annals.org/article.aspx?articleid=1657884 Práticas muito recomendadas 5. Prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres venosos centrais 6. Conjunto de medidas destinadas a reduzir a pneumonia associada à ventilação mecânica 7. Listas de verificação pré-operatória e de anestesia para prevenir uma série de eventos relacionados à segurança na cirurgia, como infecções do sítio cirúrgico e cirurgia em local errado –destacar no texto a identificação no paciente Práticas muito recomendadas 8. Uso de ultrassom, em tempo real, para guiar a inserção de cateter venoso central para aumentar a proporção de posicionamento correto na primeira tentativa 9.Iniciativas multicomponentes para prevenir úlcera por pressão 10. Estratégias para aumentar a profilaxia adequada de tromboembolismo venoso Desafios na implementação dos Protocolos Básicos de Segurança do Paciente Rotatividade significativa da força de trabalho Desconhecimento parcial das evidências científicas que sustentam a implementação dessas práticas seguras Distanciamento das lideranças dos ambientes de cuidado (“frontline”) e portanto das dificuldades de realização do trabalho “prescrito” Deficiências nos aspectos de estrutura (Donabedian) em grande parte dos hospitais Definição insuficiente de prioridades no tocante à Segurança do Paciente Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) Art. 6º Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (CIPNSP): instância colegiada, de caráter consultivo, com a finalidade de promover ações que visem à melhoria da segurança do cuidado em saúde através de processo de construção consensual entre os diversos atores que dele participam. Art. 8º - Composição do CIPNSP • Secretaria Executiva (SE/MS) • Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) • Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS) • Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) • Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS) • Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) • Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) • Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) • Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) • Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) • Conselho Federal de Medicina (CFM) • Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) • Conselho Federal de Odontologia (CFO) • Conselho Federal de Farmácia (CFF) • Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) • Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) • Fundação Getúlio Vargas (FGV) • Hospital Sírio Libanês • Hospital Israelita Albert Einstein • Conselho Nacional de Saúde (CNS) • Confederação Nacional de Saúde RDC ANVISA n.º 36/2013 Núcleos de Segurança do Paciente Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) Aconselhável que o NSP esteja vinculado organicamente à direção, que será responsável pela sua nomeação e composição. Formado, preferencialmente, com representantes que tenham experiência nas áreas de controle de infecção, gerência de risco, epidemiologia, qualidade, microbiologia, farmácia hospitalar, farmácia e engenharia clínicas, segurança do paciente entre outras. O “Coordenador de Segurança” é o principal contato da instituição com a equipe do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) Direção deve disponibilizar recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e materiais. Funcionamento compulsório, cabendo aos órgãos de vigilância sanitária local (municipal, distrital ou estadual) a fiscalização do cumprimento dos regulamentos sanitários vigentes. Reuniões sistemáticas para discutir as ações e estratégias para o PSP, devidamente documentadas (atas, memórias, lista de presença e outros). Capacitação em “Segurança do Paciente” durante período da jornada de trabalho, necessitando de documento comprobatório com data, carga horária, conteúdo programático, nome e formação do instrutor e nome e assinatura dos profissionais capacitados. Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) Reuniões regulares com instâncias que gerenciam aspectos da qualidade: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) Comissão de Revisão de Óbito Comissão de Revisão de Prontuário Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) Comissão de Padronização de Materiais Gerência de Risco Núcleo de Saúde do Trabalhador Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) Outras instâncias que têm sido sugeridas: Gerência da Qualidade Coordenação Assistencial Coordenação de Enfermagem Educação Continuada Comissão de Suporte Nutricional Comissão de Feridas Ouvidoria Serviços de Manutenção Engenharia Clínica e Engenharia de Número de Coordenações Estaduais de Segurança do Paciente, ligadas às VISAs, cadastradas na ANVISA - 17 MATO GROSSO DO SUL ESPIRITO SANTO CEARA RONDONIA MARANHÃO TOCANTINS SANTA CATARINA PARANÁ RIO GRANDE DO NORTE RIO DE JANEIRO MINAS GERAIS DISTRITO FEDERAL GOIÁS PARAÍBA AMAPA PIAUI RORAIMA FORMSUS: 30/07/2014 Total de NSP cadastrados na ANVISA por UF UF Quantidade NSP/ UF Acre Alagoas Amazonas Amapá Bahia Ceará DF Espírito Santo Goiás Maranhão Minas Gerais Mato Grosso do Sul Mato Grosso Pará Paraíba Pernambuco Piauí Paraná Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rondônia Roraima Rio Grande do Sul Santa Catarina Sergipe São Paulo Tocantins Total 4 4 3 1 16 15 12 19 28 27 76 3 4 7 8 14 1 34 43 7 4 1 21 30 4 124 2 512 Setor de Cadastro da ANVISA: 30/07/2014 Desafios para a criação dos Núcleos de Segurança do Paciente Mais de 50% dos hospitais brasileiros têm menos de 100 leitos Fragmentação do trabalho de diferentes instâncias da qualidade Ênfase regulatória do papel dos NSPs em relação à notificação de incidentes Sobrecarga dos profissionais que trabalham nas instâncias relacionadas à Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente Na grande maioria dos hospitais essas instâncias não ocupam um lugar estratégico e com interlocução garantida com a alta Direção. RDC ANVISA n.º 36/2013 RDC ANVISA n.º 36/2013 RDC ANVISA n.º 36/2013 Notificar e aprender com os incidentes Para que um sistema de notificação de incidentes seja efetivo, são necessárias as seguintes características: 1. não punitivo; 2. confidencial; 3. independente – os dados analisados por organizações 4. resposta oportuna para os usuários do sistema 5. orientado para soluções dos problemas notificados 6. as organizações participantes devem ser responsivas as mudanças sugeridas. (Wachter, 2012) 41 Monitoramento das notificações de eventos adversos • Nos primeiros 3 anos de implantação do sistema (2014 a 2016) as ações de vigilância sanitária serão voltadas, prioritariamente, para óbitos e eventos graves (= never events) – A responsabilidade de investigação do EA será do serviço de saúde => parâmetro que poderá ser avaliado durante inspeções ou investigações de eventos adversos. Notificações pelo Notivisa 2.0 Módulo NSP: Total de 1969 notificações Estratificadas pelo grau do dano ao paciente: Nenhum: 567 notificações Leve: 1272 notificações Moderado: 161 notificações Grave: 10 notificações Óbitos: 17 notificações Notivisa 2.0: 29.07.2014 Notificações pelo Notivisa 2.0 Eventos Graves notificações Todas (never events): Total de 48 envolvendo úlcera por pressão grau III ou IV; Grau de risco identificado: MODERADO Notivisa 2.0: 29.07.2014 Dificuldades relacionadas à notificação, do ponto de vista dos profissionais • Falta de Conscientização dos profissionais • Temor e medo de represálias • Marco legal que não protege os profissionais • Falta de tradição dos profissionais em notificar ocorrências • Tempo decorrente entre a notificação e o “fechamento do caso” • Baixa confiabilidade acerca dos resultados •Problemas relacionados à taxonomia 45 Dificuldades relacionadas à notificação, do ponto de vista dos gestores Desconhecimento por parte dos gestores de muitos temas da Segurança do Paciente Escassa retroalimentação dos resultados aos profissionais Baixa profissionalização da gestão, incluindo a instabilidade no cargo Ambiente do setor Saúde fortemente judicializado Falta de clareza dos objetivos específicos quanto à notificação, localmente e sistemicamente Problemas relacionados à taxonomia Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente Proqualis • Contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado e da segurança do paciente no Brasil e em outros países de língua portuguesa, facilitando o acesso ao conhecimento científico, a experiências bem sucedidas e a tecnologias. • Ser uma base técnica de apoio às políticas de Qualidade e Segurança do Ministério da Saúde. • Portal cujo conteúdo produzido e divulgado é de acesso aberto, respeitando os direitos autorais de conteúdos produzidos por terceiros. Novo Portal lançado em abril de 2014 Aulas, Vídeos e Entrevistas Cursos - tradução e adaptação Investigação Grupo de Pesquisa Fiocruz Victor Grabois Bárbara Caldas Suely Rozenfeld Maria de Lourdes Moura Camila Lajolo Ana Luiza Pavão José Noronha Fabíola Giordani Cano Iniciativas a partir do PNSP já implementadas Sumário da Diretriz da EBSERH sobre Implementação dos Núcleos e Planos de Segurança do Paciente Iniciativas bem-sucedidas voltadas à Segurança do Paciente Aspectos comuns a essas instituições São instituições acreditadas Profissionalização da gestão Papel estratégico da qualidade e segurança: imagem, eficiência e redesenho dos processos utilizando ferramentas relacionadas à melhoria da qualidade Lideranças que utilizam sua força e seu papel para fortalecer a cultura de segurança do paciente Instituições privadas, ou com modelos de gestão mais flexíveis, na grande maioria. Investimentos significativos na força de trabalho, de forma a reduzir a rotatividade e melhorar sua capacitação → → → → → Desafios Estruturação dos NSP. Integração das ações da qualidade e segurança com a gestão de risco. Sensibilização dos gestores e profissionais para as ações de melhoria da qualidade e segurança do paciente. Capilarização dos processos de melhoria da qualidade e segurança para consolidar a implantação das iniciativas. Desenvolvimento da Cultura da Segurança. Mas segurança e qualidade só se sustentam quando há: Capacitação; Garantia de processos mais rigorosos de cuidados; Promoção da mudança cultural para o cuidado melhor e mais seguro, com base no compromisso dos líderes e profissionais de todos os níveis de atenção, também é necessário; e Iniciativa e disposição de cada Instituição de começar a olhar para os seus próprios problemas, com o objetivo de compreender as suas falhas e melhorar Conclusões Buscar REDUZIR o dano evitável ao máximo, se não a zero. Gestão de Riscos a partir da PREVISÃO de eventos adversos Criar condições na organização para que se APRENDA com os erros Escolher um método de MELHORIA da Qualidade, e capacitar o máximo de profissionais para praticá-lo Aproximar a LIDERANÇA dos ambientes de cuidado, de forma a apoiar os profissionais e dar sentido às diretrizes de Segurança do Paciente Avedis Donabedian “Systems awareness and systems design are important for health professionals, but are not enough. They are enabling mechanisms only. It is the ethical dimension of individuals that is essential to a system’s success. Ultimately, the secret of quality is love.” Don Berwick A Promise to learn – a commitment to act Inglaterra, agosto 2013 The NHS can do that [move on to improve safety] better than any other system in the world. .. In the core and concept, the NHS has been and remains a world-leading example of commitment to health and healthcare as a human right – the endevour of a whole society to ensure that all people in their time of need are supported, cared for, and healed... As a universal healthcare system, free at the point of use, with common goals, structures and systems ... has the potential to be the safest healthcare system in world.” “ “Não há lugar de cuidado ao paciente que seja livre de risco. Precisamos colocar a segurança do paciente no DNA dos profissionais.” Dra. Margaret Chan Diretora Geral da OMS MUITO OBRIGADO [email protected] [email protected]