ANEXO III
MODELO DE PROCURAÇÃO
OUTORGANTE
(Nome completo do outorgante), brasileiro(a), (estado civil), servidor(a) público federal
aposentado(a), identidade nº (xxxxxx), emitida pelo(a) (nome e unidade federativa do
órgão emissor da identidade), residente à (endereço completo), beneficiário(a)-titular
do Sistema Integrado de Saúde (SIS) do Senado Federal, matrícula nº (xxxxxx)
OUTORGADO
(Nome completo do outorgado), (nacionalidade), (estado civil), (ocupação), identidade
nº (xxxxxx), emitida pelo(a) (nome e unidade federativa do órgão emissor da
identidade).
PODERES
Nomeio e constituo o acima nomeado meu bastante procurador, CONFERINDO-LHE
poderes específicos para votar, em meu nome, na eleição para preenchimento dos
cargos eletivos do Conselho de Supervisão do Sistema Integrado de Saúde (SIS),
disciplinada pelo Ato nº 15, de 2012, da Comissão Diretora do Senado Federal e pelo
Edital nº 1, de 2015, da Comissão Organizadora responsável por conduzir o processo
eleitoral.
(Local e data)
(Assinatura com firma reconhecida em cartório)