Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Jiten P. Vora, MD, MRCP, FRCP: Saudações, senhoras e senhores. Bem‐vindos a este programa educacional denominado “Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes”. Meu nome é Jiten Vora, sou endocrinologista e professor no Hospital Universitário Royal Liverpool, no Reino Unido. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Esta discussão de especialistas enfocará os aspectos clínicos e relevantes da otimização do tratamento para os cuidados de diabetes com insulina. Ela é parte de um currículo educacional chamado “Avanços clínicos com as insulinas mais recentes”. Hoje, o objetivo da nossa discussão incluirá a necessidade da individualização dos tratamentos, com foco nos pacientes com diabetes do tipo 2. Portanto, examinaremos os benefícios do momento oportuno para o início da administração da insulina, e consideraremos os desafios práticos do início e intensificação da administração da insulina. Também apresentaremos uma discussão sobre o risco de hipoglicemia, e, em seguida, avaliaremos as estratégias para reduzir o risco de hipoglicemia, passando das preparações com insulina humana para os derivados de insulina. Por último, consideraremos uma terapia combinada com insulina basal. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Para esta discussão de hoje, conto com a companhia de meus colegas especialistas. Primeiramente, o Dr. Martin Abrahamson, médico‐chefe e professor adjunto de Medicina na Escola de Medicina de Harvard em Boston, nos Estados Unidos. Seja bem‐vindo, Dr. Martin. Martin J. Abrahamson, MD: Muita satisfação por estar aqui. Obrigado pelo convite. Dr. Vora: Em Segundo lugar, temos o Dr. Hans DeVries, do Centro Acadêmico de Medicina da Universidade de Amsterdã, Holanda, especialista em medicina interna e endocrinologista. Seja bem‐vindo. J. Hans DeVries, MD, PhD: Obrigado. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: Finalmente, temos o Dr. Tim Heise, diretor executivo do Instituto Profil de Pesquisa Metabólica na Alemanha. Tim, seja bem‐vindo. Tim Heise, MD: Obrigado. Dr. Vora: Antes de começarmos a nossa discussão, gostaria que dedicassem algum tempo para testarem o seu conhecimento sobre este tópico, e que respondessem algumas questões a seguir. Vocês terão outra oportunidade de respondê‐las no final da atividade para verificarem o que puderam assimilar. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Martin, há muitos artigos na literatura médica, particularmente sobre o diabetes, que se referem aos tratamentos individualizados e alvos para os pacientes. Talvez você pudesse nos dizer algumas palavras relacionadas à individualização. Dr. Abrahamson: Claro, é interessante se pensarmos que o fato de que cada paciente que tratamos é diferente e essa é uma das áreas desafiadoras e interessantes da medicina clínica. Acredito que precisamos entender que uma orientação foi promulgada, e independentemente de ter sido pela Associação Americana de Diabetes, pela Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos, ou por uma outra organização, ela foi realmente desenvolvida como orientação para ajudar o médico praticante a aprimorar a terapia e a alcançar um alvo que ele tenha de individualizar para um paciente específico porque agora reconhecemos que os pacientes estão em estágios diferentes da sua doença. Alguns pacientes podem ter uma www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
atitude muito positiva em relação à sua doença e o foco na alta adesão à terapia, ao passo que outros podem aderir menos em determinados estágios da sua doença, e isso precisa ser levado em conta. O risco de hipoglicemia, que voltaremos a discutir mais tarde, se é baixo ou elevado, precisa ser levado em conta ao decidirmos qual é objetivo do tratamento. Há quanto tempo a pessoa tem diabetes? Um paciente que tenha sido recentemente diagnosticado e que não apresenta nenhuma complicação deve ser tratado mais agressivamente do que alguém que tem diabetes há muitos anos e que apresenta muitas complicações, ou alguém cuja expectativa de vida diminuiu, ou alguém que tem muitas comorbidades que podem comprometer a sua capacidade para fazer a terapia ou, na verdade, determinar a sua expectativa de vida. Todos estes fatores devem ser considerados ao decidirmos qual terapia é a mais apropriada e até que ponto devemos optar por sermos agressivos ao tratarmos esses pacientes. Finalmente, é claro que os recursos que o médico tem à sua disposição para ajudar o paciente a alcançar os seus objetivos terapêuticos também devem ser considerados. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Todos concordamos que a metformina é um agente de primeira linha e apropriada para tratar os pacientes com o diabetes do tipo 2 que necessitam de farmacoterapia. Em seguida, é o médico que deve decidir qual dos medicamentos disponíveis deve ser utilizado. Quando a insulina deve ser introduzida? Às vezes, os pacientes precisam começar a tomar a insulina imediatamente por serem sintomáticos, terem valores muito elevados de glicose e o HbA1c elevado. Portanto, a probabilidade de iniciarmos o tratamento para alcançarmos as metas com medicamentos orais ou outros injetáveis é baixa. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Às vezes, a insulina é um medicamento apropriado para ser combinada como o tratamento seguinte ao com metformina por causa da preferência ou aversão de alguns pacientes por uma terapia, ou por causa dos efeitos colaterais ou das contraindicações causadas por outras terapias. Na maior parte das vezes, muitos de nós sentimos que a insulina, principalmente a insulina basal, é um agente apropriado para ser combinado quando os pacientes não alcançam o seu objetivo com dois ou possivelmente três medicamentos. Teremos oportunidade de abordar isso ao longo desta discussão. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: Em termos de iniciação da administração da insulina, você acha que a insulina basal é uma maneira relativamente simples e viável? Dr. Abrahamson: Acho que sim. Acho que o uso da insulina basal que começa com uma pequena dose e a titulação dessa dose nas concentrações de glicose sanguínea em jejum é algo fácil de se fazer, desde que o médico tenha alguma experiência no uso da insulina. O importante é começar aos poucos, e aumentar a dose e titulá‐la, de acordo com a concentração de glicose em jejum. Muitas vezes, podemos ensinar os pacientes a fazer isso e eles realmente se saem melhor ao titularem a sua própria dose de insulina do que os médicos. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: Hans, falamos sobre algoritmos, individualização da terapia, e metas de acordo com a idade do paciente, as comorbidades, etc. Há a convicção de que estamos introduzindo a insulina muito tarde ou demasiado tarde na maioria dos pacientes. Você poderia comentar sobre o fato de atingirmos as metas individuais com terapia de insulina, os benefícios de longo prazo, de controle rigoroso, de doença macro/microvascular, e também fazer alguns comentários sobre a segurança em relação à insulina? Dr. DeVries: É importante que enquanto tivermos alvos individuais, uma vez estabelecidos, devemos realmente tentar alcançá‐los, sem esperarmos muito tempo pela etapa seguinte de intensificação do tratamento. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Naturalmente, se você estiver acompanhando um paciente com dois ou três agentes orais que acabamos de comentar, e se ele estiver bem por vários anos, e de repente, percebemos um valor de HbA1c de, por exemplo, 0,3 ou 0,4 em pontos percentuais anterior acima das metas individuais, você poderá aguardar por alguns meses, mudar o seu estilo de vida, fazer uma dieta e exercícios, e verificar se o valor diminuiu. Se você tiver dois valores repetitivos acima da meta individual, você deverá seguir o próximo passo. O estudo UKPDS realmente mostrou o quanto esta abordagem é benéfica. Alcançar o controle glicêmico rigoroso resultou em um número de benefícios microvasculares e com acompanhamento mais longo, além de reduções evidentes na doença macrovascular e na mortalidade. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Essa é uma abordagem viável do tratamento. Ela tem registros comprovados, portanto, devemos segui‐la e não esperarmos demais para começá‐la. Dr. Vora: Outro ponto que devemos enfatizar aqui é o fato de que o UKPDS era o único estudo para inscrever pacientes que foram recém‐diagnosticados ou receberam diagnóstico recente de diabetes e, consequentemente, mostravam o quanto era importante para se conseguir o controle rigoroso logo no início da sua doença. Dr. DeVries: Um benefício é mostrado nestes pacientes com um acompanhamento mais longo de até 10 anos após terem se inscrito no estudo UKPDS, chamado de “legado glicêmico”. Ainda existem diferenças que podem ser observadas entre o controle intensivo e o grupo de controle convencional. Se você começar a tratar cedo e rigorosamente os pacientes com diabetes do tipo 2, há um mundo a ser conquistado. Se você esperar décadas, como foi mostrado no estudo VADT, ter feito controle deficiente por muitos anos, não adianta mais querer diminuir o seu nível. Você não pode perder essa grande oportunidade. Dr. Vora: Chegaremos à história da hipoglicemia daqui a pouco. De fato, a hipótese é que no paciente recentemente diagnosticado com diabetes do tipo 2, a intensificação da terapia deve começar assim que ele estiver fora da meta, e você deve tentar obter um controle satisfatório da glicose, que pode ser difícil de ser conseguido mais tarde por causa das complicações, como a hipoglicemia. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Você mencionou o estudo VADT; gostaria de comentar o estudo ACCORD e suas metas? Dr. DeVries: Bem, corremos o risco de nos confundirmos demais em relação às metas. Depois de termos observado que um HbA1c de 7% era benéfico para os pacientes, a ideia original por trás do estudo ACCORD e as suas descobertas era determinar se a normalização total dos valores de glicose poderia ser ainda mais benéfica. A simples pergunta era: “Podemos chegar abaixo de 7%?”, e a simples resposta é: “Não”. Devemos deixar isso onde está e não entrarmos em discussões complicadas sobre pacientes super‐
caracterizados, fazermos muitas deduções, e criar subgrupos muito pequenos que podem chegar a um HbA1c de 7,25% ou a 7,6%. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Não devemos inferir mais dados sobre o estudo do que já existem. Dr. Vora: Tim, você também tem um comentário para fazer? Dr. Heise: Sim, acho que alcançar essas metas muito baixas é algo muito difícil de se conseguir por causa dos medicamentos disponíveis no momento. Se tivéssemos medicamentos mais eficientes, ainda assim seria algo que precisaríamos investigar. Dr. DeVries: Sim, essa é uma hipótese maravilhosa. No entanto, ainda devemos aguardar até que esses medicamentos mais novos estejam disponíveis e talvez refazer o estudo. É certamente verdadeiro que a rosiglitazona, por exemplo, era muito usada nesses estudos. A rosiglitazona é um medicamento que agora está fora do mercado na Europa, e acredito que ainda restam 3.000 usuários nos Estados Unidos. Esse pode ser um dos motivos subjacentes aos resultados. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: Uma das questões que devemos considerar é a segurança das terapias que estamos usando no momento. Hans, você tem algumas ideias formadas sobre os aspectos de segurança da insulina. Você gostaria de comentar sobre eles? Dr. DeVries: É realmente surpreendente que após 90 anos, havia ainda algo muito importante para aprendermos sobre a insulina. O estudo ORIGIN, publicado no ano passado no New England Journal of Medicine, realmente mostrou que o medicamento é extremamente seguro, não somente do ponto de vista cardiovascular. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Além disso, todas as hipóteses de uma possível relação com o câncer foram negadas. A insulina é um medicamento totalmente seguro e, talvez, com a metformina, é o medicamento mais seguro que temos para o diabetes. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: É assim que nós individualizamos as metas e os tratamentos. Dissemos que a insulina é segura; agora devemos voltar a nossa atenção para outras questões relacionadas à terapia com insulina ou terapias em geral enquanto tentamos conseguir o controle rigoroso da glicose. Agora precisamos analisar o risco da hipoglicemia através de estudos diferentes e, em potencial, os custos da hipoglicemia, o seu impacto social e, por exemplo, as leis vigentes de licenças da UE. Você gostaria de comentar estes pontos? www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. DeVries: Talvez seja uma boa uma ideia recuar e reconhecer que as fontes de preocupação ao começarmos a administrar a insulina em pacientes diabéticos são se resumem apenas à hipoglicemia. Há muitos fatores que também foram investigados, inclusive a ideia de que você está no fim da linha do tratamento e que você nunca mais se livrará da insulina, preocupações com o peso corporal a necessidade do autocontrole. Entretanto, a hipoglicemia é certamente uma das principais barreiras para se tratar o diabetes com insulina. Se a hipoglicemia não fosse um problema, seria algo muito fácil de ser tratado. As preocupações estão certas; por exemplo, parece que o medo da hipoglicemia tem aumentado assim que os pacientes se deparam com ela, de modo que quanto mais severo for o evento hipoglicêmico, maior será o medo da hipoglicemia subsequente. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
É importante entender que a incidência da hipoglicemia também depende do estágio da doença. Sabemos que os pacientes diabéticos do tipo 1 têm uma incidência muito mais elevada de hipoglicemia do que os pacientes diabéticos do tipo 2 e que o risco de hipoglicemia aumenta quanto mais prolongada for a doença e o uso de insulina. Consequentemente, torna‐se mais importante selecionar as insulinas que estão associadas às taxas mais baixas de hipoglicemia. Dr. Vora: E você, Martin? Pela sua experiência, quais são os outros problemas acerca da iniciação da administração de insulina? www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Abrahamson: Quero fazer um comentário antes de responder a sua pergunta, e ele se refere ao fato de que é responsabilidade dos médicos tratar o problema da terapia dos seus pacientes com insulina precocemente; isto é, informá‐los e dizer‐lhes que mesmo que não estejam começando a terapia com insulina no momento, é possível que durante a história natural da sua doença, eles necessitarão dela. Isso eliminará muito o medo que os pacientes têm da insulina porque, como Hans disse, a atitude de muitos pacientes se deve realmente ao resultado das informações que lhes foram passadas, lidas ou discutidas com outras pessoas, e que se resume a isto: “Cheguei ao fim da estrada”. Você não alcança o fim da estrada simplesmente porque necessita de terapia com insulina. E isso tudo acabaria nos levando a tratar as questões do medo da injeção, do medo da hipoglicemia, ou do medo do “eu falhei”. Isso não é falha; isso é a história natural da doença e algo que deve ser discutido desde muito www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
cedo com os pacientes. Acredito que há muito que podemos fazer para amenizar essas preocupações, que foram passadas de geração em geração entre os pacientes cujos membros da família usavam a insulina em algum momento de suas vidas. Os membros das famílias das gerações precedentes geralmente começaram a usar a insulina quando tinham literalmente chegado ao fim da estrada. Isso não é o que queremos fazer com os nossos pacientes hoje. Dr. Vora: Acho que aprendemos muito desde aqueles dias. Aprendemos sobre a simplificação dos esquemas de tratamento e a substituição mais fisiológica da insulina. Dr. Abrahamson: Certamente. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: Em relação à nossa prática clínica, como alcançamos essas metas? Dr. Abrahamson: Para começar, podemos introduzir a insulina simplesmente através da insulina basal aos pacientes que tomam um, dois ou mesmo três outros medicamentos, começando com uma dose pequena, e aumentando a titulação da dose como foi mencionado anteriormente. Em segundo lugar, os derivados de insulina têm uma vantagem por estarem nitidamente associados a um risco menor de hipoglicemia e de hipoglicemia noturna, que é a maior preocupação para muitos pacientes que pensam: “Eu tomo insulina e, à noite, o meu nível de glicose no sangue diminui. Isso me assusta”. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Entretanto, esses derivados estão associados significativamente a menos risco de hipoglicemia mesmo durante o dia. Se observarmos as taxas de hipoglicemia aguda com essas insulinas mais recentes, elas são muito baixas. Essas são as maneiras como podemos reduzir o medo e a preocupação. É necessário que os médicos praticantes compreendam claramente que essa é a maneira ideal de começarmos a administrar a insulina e, consequentemente, ajudarmos os pacientes a alcançarem o seu objetivo pessoal. Dr. Vora: Devemos levar em conta o fato de já termos falado sobre o tratamento e as metas precoces. Além disso, ao observarmos os estudos mais recentes, percebemos que eles demonstram que se tivermos metas intensificadas de glicose, o risco de hipoglicemia menor e aguda aumentará significativamente duas, três, ou quatro vezes. Consequentemente, seria mais eficaz optarmos por um esquema simples e apropriado. Dr. Abrahamson: Concordo e também devemos ser realistas. O que os estudos ACCORD, ADVANCE, e VADT nos informaram é que se alguém tiver diabetes por 10 ou 12 anos, e se tiver outros fatores de risco cardiovascular ou a doença cardiovascular estabelecida, o que ocorre com muitos de nossos pacientes, não tente diminuir o nível de HbA1c para 6% porque isso não fará muita diferença. Dr. Vora: Tim, discutimos sobre querer reduzir as taxas de hipoglicemia durante o dia e durante a noite e introduzimos potencialmente algum elemento de flexibilidade para que os pacientes possam melhorar a sua adesão ao tratamento. Você poderia nos apresentar algumas das preparações mais recentes, que podem abordar algumas das metas e aspirações que temos em relação à insulina basal ou mesmo às insulinas de ação rápida? www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Heise: É muito importante que independentemente da insulina que você vai usar, o que você está tentando conseguir é realmente o que observamos em pessoas saudáveis; ou seja, quando os pacientes fazem uma refeição, elas têm um pico muito rápido, porém somente um pico muito curto na secreção de insulina. Isso é o que tentamos conseguir com as insulinas prandiais de ação rápida. Para as insulinas basais, se você não comer, isso corresponde a mais ou menos a mesma taxa constante e fixa de secreção de insulina como as de pessoas saudáveis. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Observando os dados que temos, a insulina humana solúvel não é um insulina prandial muito boa porque o pico é muito demorado e a duração da ação é muito longa. Particularmente para as doses mais elevadas, a duração é realmente muito longa, e muitos pacientes sofrem de hipoglicemia pós‐prandial tardia . Concordo com o Martin que os derivados de insulina de ação curta e rápida foram um grande avanço no pico de ação, que acontece muito antes, e, principalmente, a duração da ação é muito mais curta. Dr. Vora: Não havia um benefício adicional em termos de menos ganho de peso porque com a insulina normal, devido à hipoglicemia pós‐prandial tardia, os pacientes acabavam lanchando? Dr. Heise: Sim. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: Agora, com os derivados de ação rápida mais recentes, eles não precisam mais fazer isso. Dr. Heise: Não é somente conveniente que você possa fazer a dosagem imediatamente antes da refeição, você também tem uma melhoria nas taxas de hipoglicemia e no ganho de peso, como você disse. A vantagem é muito maior se você observar as insulinas basais. A insulina NPH (protamina neutra Hagedorn), que usamos por muitos anos, não é realmente uma insulina basal boa. Há um pico pronunciado de aproximadamente 8 horas após a injeção, e a duração da ação é muito curta para se prolongar durante 24 horas com uma única injeção. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Como o Martin disse, um esquema de administração de insulina muito simples é necessário para convencer os pacientes a começarem a usar a insulina cedo. A insulina detemir ou a insulina glargina foram uma grande melhoria, com muito menos picos e, portanto, o risco de hipoglicemia é muito mais baixo e é isso que observamos nos estudos clínicos. Em muitos pacientes, a ação pode durar 24 horas, mas infelizmente, não em todos eles. Consequentemente, há ainda um pequeno pico. Acho que essas insulinas são muito melhores do que a NPH, mas ainda há margem para melhorias. Dr. Vora: Entretanto, neste momento, é importante salientar que para qualquer nível de HbA1c, a insulina detemir e a glargina resultaram em 30% a 35% menos hipoglicemia, em comparação com a NPH. Dr. Heise: Sim, exatamente. Está muito claro e os dados clínicos são muito mais convincentes para os derivados de insulina basal do que para os derivados de curta ação com os quais você pode reduzir a hipoglicemia com as insulinas mais recentes. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Entretanto, ainda há margem para melhorias. Se você usar o que se chama de derivados de insulina com duração de ação ultra‐longa e modelar o que isso significa (por exemplo, se você dobrar a meia‐vida da insulina ‐ a insulina glargina tem uma meia‐vida de aproximadamente 12 horas e as insulinas mais recentes com duração de ação ultra‐longa tem meias‐vidas de 24 a 25 horas), as flutuações de pico e completas em estado estacionário serão reduzidas. Basicamente, o que você observa são os aumentos nas concentrações e as diminuições novamente; essa é simplesmente a fisiologia da insulina. Elas seriam muito menos pronunciadas se houvesse um efeito de sobreposição de várias injeções. Consequentemente, no estado estacionário, você tem um perfil muito satisfatório e uniforme, muito mais uniforme do que esse que você pode observar com os derivados de insulina [de primeira geração]. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: A variabilidade da insulina é um assunto que você já estudou profundamente, Tim, e você é provavelmente perito nessa área. Talvez devêssemos fazer um comentário sobre a variabilidade de farmacocinética da insulina e também da sua farmacodinâmica. Dr. Heise: Certamente, esse é um dos pontos mais importantes. Os pacientes realmente gostariam de obter o mesmo efeito de uma insulina se injetassem a mesma dose, mas ao verificarmos os dados farmacológicos, eles não podem. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Particularmente, com a insulina NPH, a variabilidade é enorme. Às vezes, os pacientes conseguem ter um efeito muito forte e outras vezes, muito pouco. Portanto, deve ser muito, muito difícil para titular de acordo com as metas se você não puder obter o mesmo efeito. O derivado da insulina com uma duração de ação ultra‐longa tem o efeito de sobreposição de várias injeções. Portanto, se uma injeção tiver efeito mais forte e a seguinte tiver efeito mais fraco ou mais forte, ela simplesmente se uniformizará e, desse modo, reduzirá a variabilidade. Dr. Vora: Precisamos fazer uma comparação. Falamos sobre o perfil farmacocinético da NPH em contrapartida com a insulina detemir e a glargina, mas também precisamos frisar a variabilidade. A variabilidade do paciente diminuiu consideravelmente com a NPH em relação aos derivados e diminuiu ainda mais com a insulina basal mais recente, a insulina degludec. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Heise: Exatamente, isso é o que mostramos em um estudo onde observamos que o derivado de insulina com duração de ação ultra‐longa, a insulina degludec tem uma variabilidade 4 vezes menor do que a insulina glargina. A insulina glargina mostrou ter uma variabilidade menor do que a NPH. Consequentemente, se você comparar o derivado de insulina com duração de ação ultra‐longa com a NPH, essa é uma grande melhoria. Dr. Vora: No entanto, Hans, você e Martin concordam que isso é importante porque todos nós temos pacientes que nos dizem: “Faço exatamente a mesma coisa diariamente e meus níveis de glicose são totalmente variáveis”? Dr. DeVries: Novamente, temos de individualizar aqui. Os problemas que você descreveu são muito maiores com uma duração mais longa com o diabetes do tipo 2. Se você começar a administração depois de ter falhado com um, dois, ou três agentes, a NPH é uma insulina satisfatória por um determinado número de anos. Quando as pessoas enfrentam problemas, os derivados de insulina mais recentes oferecem uma vantagem efetiva. Dr. Vora: Esse é realmente um ponto importante. Quando você encontra problema com a NPH, há alternativas disponíveis em termos de duração da ação e da farmacocinética. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Heise: Certamente, esse é um aspecto muito importante. A vantagem adicional com os derivados de insulina com duração de ação ultra‐longa ou mesmo os derivados de insulina [basais de primeira geração] é que você tem um pouco mais de flexibilidade em relação ao horário da administração das injeções de insulina. Você deve concordar que muitos pacientes não estão realmente muito contentes ao terem de injetar a insulina exatamente na mesma hora do dia. Não podem dormir até mais tarde nos finais de semana porque têm de injetar a insulina basal [na mesma hora pela manhã]. Para esses pacientes, a insulina degludec, que é um derivado de insulina com duração de ação ultra‐longa, ou a insulina basal peglispro [LY 2605541] podem ser preferíveis. Elas oferecerão um pouco mais de conveniência e o tratamento com insulina se tornará mais simples para os nossos pacientes. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: Quero me aprofundar mais um pouco nessa questão e na iniciação da administração das insulinas. O Martin mencionou a adição de insulina depois de um, dois, ou três agentes. Precisamos explorar um pouco mais a facilidade com que podemos iniciar a administração de insulina e combiná‐la com a insulina basal. Há, naturalmente, uma pergunta sobre o que você faz com essas terapias orais depois de ter começado a administrar a insulina basal; por exemplo, discute‐se se devemos ou não continuar com a sulfonilureia. Portanto, poderíamos seguir em frente e falarmos sobre outros tipos de combinações que estão aparecendo frequentemente no momento; por exemplo, nos pacientes que começaram a usar um receptor agonista GLP‐1, com a insulina que será combinada ou o vice‐versa. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Hans, você poderia comentar sobre a iniciação do tratamento com a insulina basal e o que você faz com o tratamento com a insulina oral logo depois de ter começado o tratamento com a insulina? Dr. DeVries: Uma das questões que não foram resolvidas no diabetes do tipo 2 é se devemos parar com a sulfonilureia ao começarmos o tratamento com insulina basal. Tivemos o privilégio de conduzir um estudo muito extenso em cerca de 20 países em todo o mundo. Ao desenvolvermos o estudo, não pudemos chegar a um consenso sobre a possibilidade de pararmos ou continuarmos com a sulfonilureia. Decidimos deixar a escolha para o investigador e o resultado foi que 58% dos www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
pacientes continuaram a usar a sulfonilureia e 42% pararam de usá‐la. Esta não é realmente uma randomização, mas uma pseudo‐randomização. Dr. Vora: Descoberta perspicaz ao acaso. Dr. DeVries: Algo desse tipo. O que vimos, e talvez seja de se esperar, é que quando você continua a usar a sulfonilureia, o risco de hipoglicemia é mais elevado. Na reunião da Associação Americana de Diabetes em Chicago, informamos os dados da meta‐análise dos estudos com a insulina glargina, comparando‐os com um histórico de metformina ou sulfonilureia, ou de ambas, metformina e sulfonilureia. Novamente, encontramos uma incidência muito mais elevada de hipoglicemia associada à continuação da sulfonilureia, havendo a necessidade de mais algumas unidades de insulina. Por outro lado, havia a indicação de um provável nível mais baixo de HbA1c quando o uso da sulfonilureia foi continuado, porém com mais ganho de peso corporal. Em termos gerais, acho que a preferência é parar com o uso da sulfonilureia. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Vora: Passemos para a combinação de GLP‐1 e insulina. Dr. DeVries: Há duas possíveis sequências. Conduzimos um estudo interessante em que selecionamos os pacientes que falharam com o receptor agonista liraglutide GLP‐1 que foi combinado com a insulina. Esse foi um estudo onde todos os pacientes começaram primeiramente com o liraglutide. O que observamos foi que 60% deles alcançaram suas metas e permaneceram nela, enquanto 40% terminaram com um nível de HbA1c acima de 7. Randomizamos aqueles que não estavam na meta com o liraglutide mais a insulina detemir ou apenas continuamos o tratamento com o liraglutide. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Com o detemir combinado com o liraglutide, os níveis de HbA1c diminuíram mais até o nível que os respondentes originais ao liraglutide também já haviam alcançado. Todos os grupos perderam peso corporal, e o grupo que não tinha alcançado a meta e precisou de insulina detemir não ganhou peso, mas permaneceu estável. Os benefícios que eles receberam após começar o tratamento com o receptor agonista GLP‐1 continuaram ao longo de meio ano e, em seguida, de um ano inteiro. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
O que realmente nos impressionou sobre os resultados deste estudo foi a incidência muito baixa de hipoglicemia associada com esta sequência do tratamento. Se você começar com o receptor agonista GLP‐1 e combiná‐lo com a insulina detemir, haverá uma taxa quase seis vezes menor de hipoglicemia do que observamos nos estudos onde o tratamento começou com a insulina detemir e com um fundo de sulfonilureia ou de metformina. Dr. Vora: Quais são as suas opiniões sobre a situação inversa, isto é, os pacientes reversos que estão se tratando com insulina e que estão recebendo agora um agonista GLP‐1 combinado com insulina? www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Dr. Abrahamson: Realmente faz muito sentido porque o que você está fazendo [inicialmente] é passar um medicamento sensibilizador como a metformina. Algumas pessoas combinam uma insulina basal porque precisam diminuir ainda mais a concentração de glicose do jejum e mantê‐la baixa entre as refeições. Entretanto, você necessita de algum aumento de insulina prandial, para que o receptor agonista GLP‐1 possa ser combinado. Isso é feito de modo contrário ao que o Hans fez no seu estudo, e o que você observa nesse estudo é que uma porcentagem significativa dos pacientes também consegue alcançar a sua meta. Acho que aproximadamente 60% dos pacientes alcançaram essa meta quando o exenatide foi combinado com a insulina glargina e as pessoas que usavam a metformina, não conseguiram alcançar a sua meta terapêutica. Podemos observar a perda de peso com a combinação do receptor agonista GLP‐1, havendo menos risco de hipoglicemia. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Tudo faz sentido porque você está passando uma medicamento que causa a secreção de insulina com dependência de glicose. Você está dando um análogo basal para manter a glicose do jejum baixa, contrapondo‐
se ao fundo de um medicamento sensibilizador, e isso é, de certa forma, simples. Dr. Vora: Certamente. De fato, há alguns dados recentes que são notáveis em relação à combinação fixa da proporção do produto das insulinas degludec e liraglutide que mostram uma redução notável no benefício de HbA1c em termos de peso, e também um benefício real em termos de hipoglicemia. Talvez isso seja algo para discutirmos no futuro, isto é, combinações precoces das duas terapias. [N.B. Também há dados recentes e animadores com o uso combinado do agonista lixisenatide GLP‐1 e a insulina basal glargina dos estudos GetGoal] www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Em nossa discussão hoje, consideramos a individualização das terapias, e as metas para os pacientes. Entretanto, nos concentramos na escalada mais rápida da terapia na tentativa de alcançarmos as metas e, consequentemente, passando para a terapia precoce com insulina. Estamos cientes, naturalmente, de que neste momento, a terapia com insulina na maioria dos países é retardada até que os níveis de HbA1c estejam muito elevados e fora de alcance. Há simplicidade na combinação de insulina basal com as terapias orais, e talvez também haja potencial para que as terapias orais sejam reduzidas depois que o tratamento com insulina for iniciado. Também há simplicidade ao usarmos o receptor agonista GLP‐1 juntamente com a insulina basal. www.medscape.org/viewarticle/810199 Cuidados otimizados para diabetes com as insulinas mais recentes
Ao longo de toda esta discussão, enfatizamos a necessidade de copiarmos a fisiologia em relação à duração da ação e a redução da variabilidade, que diminui as possibilidades de hipoglicemia. Consequentemente, quando a insulina humana não é apropriada, e ela não alcança a meta ou cria dificuldade para os pacientes, portanto, os derivados da insulina seriam apropriados para a etapa seguinte. Também discutimos a possibilidade de um produto combinado que pode estar chegando em breve e que usa o receptor agonista GLP‐1 e a insulina basal. Gostaria muito de agradecer os meus colegas pelas suas contribuições durante esta discussão muito emocionante, e a vocês, senhoras e senhores, por terem participado deste programa. Espero que vocês tenham considerado a nossa discussão interessante e bastante prática para o cuidado otimizado dos seus pacientes com diabetes. Muito obrigado e agora voltaremos às suas perguntas. Vocês terão a possibilidade de darem uma olhada naquelas perguntas anteriores novamente por algum tempo. Esta transcrição foi editada para que o estilo e a clareza fossem mantidos. www.medscape.org/viewarticle/810199