Sociedade Brasileira de Radioterapia – SBRT
Filiada à Associação Médica Brasileira - AMB
Panorama da Radioterapia no Brasil
Robson Ferrigno
Presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia
Sociedade Brasileira de Radioterapia - CNPJ: 05.644.027/0001-30 – www.sbradioterapia.com.br
Pça. Oswaldo Cruz, 124 – 5º andar – Cj. 52 - Paraiso – São Paulo – SP – 04004-070
Fone: (55) (11) 3262-3976 - email: [email protected]
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A radioterapia é definida como a especialidade médica que utiliza
radiação ionizante para tratar e prevenir determinadas doenças e processos
orgânicos. Ela é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para
registro de qualificação e possui assento no Conselho Científico da Associação
Médica Brasileira (AMB) para titulação de seus especialistas e participação na
Câmara Técnica.
A principal área de atuação é no tratamento de diversos tipos de câncer.
Em torno de 60% dos casos novos de neoplasias malignas vai necessitar de
radioterapia em pelo menos uma fase do tratamento, de forma isolada ou
associada a outro tratamento, como cirurgia e/ou quimioterapia, para assegurar
uma adequada curabilidade ou um efeito paliativo. A Portaria da Secretaria de
Atenção à Saúde e Ministério da Saúde número 741 de 2005 (SAS/MS
741/2005) prevê que para cada 1000 pacientes com câncer, 600 vão precisar de
radioterapia. Ela é necessária, de forma estratégica, na maioria das vezes, no
tratamento dos tumores malignos mais prevalentes da população brasileira, ou
seja, no câncer de próstata e pulmão nos homens e no de mama e colo uterino
na mulher. Portanto, toda e qualquer política de atenção oncológica deve conter
ações para assegurar acesso tempestivo e equitativo dos pacientes à
radioterapia.
O panorama da radioterapia no Brasil como forma de tratamento
oncológico é atualmente desalentador e caótico. Segundo dados do Instituto
Nacional do Câncer (INCA), a estimativa para 2012 foi de 520.000 casos novos
de câncer. Portanto, em torno de 312.000 brasileiros necessitaram de
radioterapia no decorrer desse ano. A Organização Mundial de Saúde (OMS)
recomenda, para uma adequada cobertura de prevenção terciária, uma máquina
de megavoltagem (acelerador linear) para cada 600.000 habitantes. No Brasil,
com uma população estimada em 200.000.000 de habitantes, são necessárias
aproximadamente de 335 máquinas. Temos atualmente em torno de 230 das
instaladas que atendem a população de acesso exclusivo pelo Sistema Único
de Saúde (SUS) e, segundo dados do INCA e da Sociedade Brasileira de
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Radioterapia (SBRT), o déficit atual dessas máquinas gira em torno de 135
unidades. Como resultado, há atualmente, cerca de 90.000 pacientes por ano
com câncer que necessitam de tratamento com radioterapia, porém, não
conseguem acesso para tal. Há dois Estados da Federação (Roraima e Amapá)
que sequer possuem Serviço de Radioterapia. Os pacientes desses Estados
ficam sem tratamento ou necessitam viajarem, muitas vezes debilitados pela
doença, para outros Estados para conseguirem tratamento ou para entrar numa
fila de espera, muitas vezes interminável.
Cientes dessa situação caótica, em 2011, o Tribunal de Contas da União
(TCU), através de nove Ministros, quatro Auditores e seis Procuradores ou
Subprocuradores do Ministério Público (MP) elaboraram e publicaram o
Relatório de Auditoria Operacional a respeito da Política Nacional de Atenção
Oncológica. Muito bem escrito e com retrato fiel da situação atual de Atenção
Oncológica no Brasil, esse relatório enfatiza a grande problemática que envolve
a radioterapia quanto ao aspecto do acesso tempestivo e equitativo. As análises
realizadas evidenciaram que a estrutura da rede de atenção oncológica não é
suficiente para atendimento em radioterapia, enfatizando a necessidade dos 135
equipamentos de radioterapia já previstos pelo INCA e pela SBRT, que se
reduziria para 57 se considerassem os serviços privados que não atendem o
SUS. Esses números não levam em consideração o fato de que, em 2010, seis
dos equipamentos de radioterapia que atendiam pelo SUS tiveram a produção
interrompida. Constatou-se ainda, que a produção da radioterapia em todo
Brasil pelo SUS cobre apenas 65,9% da demanda. Em alguns Estados, tais
como, Amazonas, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul,
Sergipe e Distrito Federal, a demanda reprimida é ainda pior, com cobertura
menor que 50% do necessário. Além disso, as análises quantitativas revelaram
que os atendimentos da radioterapia, quando realizados, não têm sido
tempestivos. O tempo médio de espera entre a data do diagnóstico e o início da
radioterapia tem sido em média de 113,4 dias (quase quatro meses), o que
certamente afeta de forma consistente as chances de cura de muitos pacientes.
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Em algumas regiões, o tempo de espera é ainda maior e, quando possível, os
pacientes são tratados em aparelhos antigos e de pouca precisão.
Os Serviços de radioterapia são muito complexos para serem
operacionalizados e de alto custo para implantação e manutenção. O custo de
aquisição dos aceleradores lineares é considerável (em média de dois milhões
de dólares), não há similares nacionais e, praticamente, todos são importados
de apenas dois fabricantes que estão no mercado. Além disso, o valor do metro
quadrado da construção civil das salas de tratamento é muito maior do que um
prédio comum devido ás necessidades de blindagem, podendo variar de mil a
dois mil reais o metro quadrado. Um Serviço novo e básico de radioterapia
montado não sai por menos de seis milhões de reais, sem contar com a carga
tributária das importações. Para piorar a situação, os valores pagos pelo
tratamento de radioterapia tanto pelo SUS como pela maioria dos planos de
saúde suplementar são proporcionalmente muito baixos se analisados os
valores de investimento, tornando assim, a sustentabilidade econômica desses
Serviços
muito
frágeis.
Como
conseqüência,
tivemos
um
verdadeiro
sucateamento do parque de radioterapia no Brasil nas últimas décadas.
As técnicas mais modernas de radioterapia, que permitem um melhor
controle de doença em várias situações e evidente diminuição de toxicidade,
tais como a conformada e de intensidade modulada (IMRT), são utilizadas
apenas por algumas Instituições Públicas de grande porte, conhecidas como
“Ilhas de excelência”, que absorvem o alto custo dessa tecnologia ou por alguns
Serviços privados. A incorporação de novas tecnologias em radioterapia pelo
SUS está parada há muito tempo. As técnicas desenvolvidas nas últimas
décadas, como as mencionadas acima, não foram até hoje consideradas para
inclusão no rol de procedimentos do SUS. Isso gera tratamentos de baixa
qualidade pela maioria dos Serviços e consequências que no futuro tornam o
custo do tratamento ainda maior. Pacientes com câncer de próstata, por
exemplo, tratados com uma radioterapia antiga e inadequada possuem chances
maiores de recaída e complicações. Esses pacientes voltam com mais
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frequência para o Sistema de Saúde Público para tratar a recaída com
hormonioterapia e/ou para tratar complicações da radioterapia. Na região
abdominal, a radioterapia convencional, única técnica que o SUS autoriza, sem
tecnologia para prever a dose de radiação liberada nos rins, como a
conformada, por exemplo, pode levar o paciente à insuficiência renal crônica e
esse necessitar de diálise para o resto da vida. Isso torna o custo final de
tratamento muito maior e com prejuízos inestimáveis à qualidade de vida do
doente.
O déficit previsto de 135 máquinas de radioterapia faz com que a solução
do problema demande muito tempo e dinheiro. Entre a construção, a compra de
um aparelho e o início da operação, passando pelos trâmites de importação,
desembaraço, instalação, comissionamento e autorização de funcionamento, há
um intervalo de tempo em média de 30 meses.
O governo federal, em parceria com INCA, instituiu em 2001 o projeto de
expansão da Assistência Oncológica no Brasil, conhecido como projeto
expande, para implantação ou ampliação da capacidade instalada de Unidade
de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) ou de Centros
de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). A meta inicial era
implantar 20 novos CACONs em dois anos. Quatro anos depois, apenas sete
(35% da meta) foram implantados.
Atualmente, o governo federal possui um grande projeto para construção
de 48 novos Serviços de radioterapia e ampliação de outros 32 já existentes em
unidades de CACON ou UNACON até 2015, totalizando a aquisição de 80
novas máquinas para o país. Pela definição da Portaria SAS/MS 741/2005,
essas Instituições são hospitais que apresentam Serviços de Cirurgia
Oncológica, Oncologia Clínica, Hematologia e Radioterapia. Trata-se de uma
iniciativa grandiosa, sem paralelo no mundo, que pode amenizar muito o
problema de acesso à radioterapia, porém, é uma medida de muito longo prazo
e não resolve todo o problema de imediato.
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As soluções para longo prazo sem dúvidas incluem a construção desses
novos complexos hospitalares com radioterapia e com novos aparelhos, bem
como a expansão dos já existentes. No entanto, medidas para curto e médio
prazo incluem a contratação de Serviços privados para atendimento de
pacientes do SUS, remuneração adequada dos procedimentos em radioterapia
para atração de investimentos por parte da iniciativa privada, estabelecendo
assim, parcerias público-privadas (PPP) e incorporação de novas tecnologias na
tabela de procedimentos do SUS. Essas últimas medidas não estão sendo
tomadas por motivos políticos e provavelmente por viés ideológico. Pelo
contrário, há esforços para encerrarem ou inibirem os Serviços isolados de
radioterapia, aqueles que estão fisicamente fora de um Centro de tratamento.
Atualmente, temos o atendimento em radioterapia pelo SUS realizado por
42 CACONs, 91 UNACONs com radioterapia e por 13 Serviços isolados. Esses
últimos atendem em torno de 20.000 pacientes por ano. A Portaria SAS/MS 62
de 2009, em seu 9ª parágrafo, previa a manutenção dos Serviços isolados até
Dezembro de 2011, prazo final para eles se associassem a um estabelecimento
hospitalar, através do qual receberiam o valor do Serviço prestado em
radioterapia. Em Fevereiro de 2012, o governo lançou a Portaria SAS/MS 102,
que revogou a 62, permitindo o funcionamento desses Serviços, porém,
manteve a exigência da associação a um estabelecimento hospitalar, agora sem
prazo. Realizar um tratamento oncológico como radioterapia dentro de um
estabelecimento hospitalar é o ideal para o paciente, porém, ainda não temos
número suficiente desses estabelecimentos para assegurar um atendimento
adequado. Sem contrapartida de atendimento por parte de CACON ou
UNACON com radioterapia, os Serviços isolados prestam um grande serviço no
sentido de aliviar a demanda reprimida existente. O governo tem agido no
sentido
contrário
das
recomendações
da
SBRT
não
permitindo
o
credenciamento de novos Serviços isolados e prejudicando de forma
consistente o funcionamento dos já existentes com a obrigatoriedade da
vinculação a uma Mantenedora.
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Há também pouco recurso destinado à radioterapia. Em 2010, o governo
federal gastou 1,9 bilhões de reais para a assistência oncológica e, desse
montante, apenas 11,7% foi destinado à radioterapia, o que mostra falta de
visão estratégica de investimento nesta área.
As propostas da SBRT, em sintonia com as diretrizes recomendadas pelo
relatório do TCU para amenizar toda essa situação incluem:
1- Criação de novos Serviços
2- Ampliação da capacidade instalada dos Serviços já existentes
3- Incorporação de novas tecnologias na tabela do SUS
4- Contratação de Serviços privados para atender pacientes do SUS
5- Reajuste do valor de remuneração dos procedimentos de radioterapia
para atrair investidores privados (PPP)
6- Incentivo fiscal com redução ou isenção de impostos para Serviços
privados que atendem pacientes do SUS
As soluções existem e há necessidade de maior vontade política para
resolver ou pelo menos amenizar esse caos que os pacientes do SUS
portadores de câncer e que necessitam de radioterapia estão vivendo e, assim,
evitar que muitos deles, ainda curáveis, morram numa fila de espera perversa e
desumana.
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