ANS nº 417050
ANS nº 319996
GRUPO
Proposta de Adesão
Fesp
nº
Contrato de Planos de Assistência à Saúde
Coletivos por Adesão.
Pelo presente, CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é uma proposta de adesão (“Proposta”) a um contrato coletivo de plano de assistência a saúde
(“benefício”), celebrado entre a IBBCA 2008 GESTÃO EM SAÚDE LTDA. (“Administradora de Benefícios”) e a
Operadora de Plano de Saúde UNIMED DO ESTADO DE SP - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS.
(“Operadora”) e destinado à população que mantenha vínculo com a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS
DE SÃO PAULO - CAASP (“Entidade”).
2. A aceitação da proposta depende do envio da seguinte documentação:
(a) - Cópia da comprovação de vinculo com a Entidade;
(b) - Cópia dos documentos para comprovação do vínculo com o dependente (Certidão de Nascimento, Certidão de
Casamento e demais documentos segundo cláusula 3);
(c) - Cópia do comprovante de residência do titular.
2.1 - Os documentos deverão ser enviados via correio, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, para o seguinte
endereço: Alameda Santos, nº 2326, 7º andar, salas 71/72, Bairro Cerqueira César, CEP 01418-200.
3. Somente serão aceitos como dependentes:
(a) - Cônjuge ou companheiro(a) com comprovação do vínculo por escritura de declaração lavrada em cartório com
indicação de duas testemunhas;
(b) - Filho(a) solteiro(a) natural até 28 (vinte e oito) anos de idade;
(c) - Filho (a) adotivo solteiro (a) até 28 (vinte e oito) anos de idade;
(d) - Neto (a) solteiro (a) até 24 (vinte e quatro) anos de idade;
(e) - Filho (a) inválido de qualquer idade; Tutelados (as) / curatelados (as), menor sob guarda definitiva com o
respectivo termo de tutela e curatela ou guarda definitiva nos limites etários definidos no item.
3.1 - A inclusão deverá respeitar o prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento, adoção, matrimônio ou
do início do convívio em comum para aproveitamento da carência do titular;
4. O benefício terá início de sua utilização na data indicada no campo “Início da Vigência do Benefício”.
5. O beneficiário deverá optar por uma das modalidades de planos oferecidas abaixo:
IBBCA 2008 GESTÃO EM SAUDE LTDA.
PLANOS
NR. REGISTRO
PLANO BÁSICO
402726984
PLANO ESPECIAL
402725986
PLANO MASTER
402734985
ABRANGÊNCIA
GEOGRAFICA
ACOMODAÇÃO
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
COLETIVA
NACIONAL
INDIVIDUAL
Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia.
INDIVIDUAL
5.1 - A área de atuação da Operadora abrange todos os municípios pertencentes ao estado de São Paulo.
Assinatura do proponente titular
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1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado.
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6. A proposta poderá ser cancelada, no prazo de até 30 (trinta) dias a contar do recebimento dos documentos
mencionados acima, tendo em vista que só serão beneficiários dos contratos coletivos por adesão, os elegíveis
segundo determinação da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
7. Neste ato, outorgo à ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS amplos poderes para representar a mim e aos meus
dependentes perante a Operadora e a outros órgãos, em especial ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no
cumprimento e/ou nas alterações de todas as cláusulas e condições gerais, bem como reajustes de preço do presente
benefício.
8. O contrato coletivo firmado entre a Administradora de Benefícios - IBBCA e a Operadora, vigorará pelo prazo de 12
(doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo determinado, desde que não ocorra denúncia, por
escrito, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios - IBBCA ou pela Operadora. Em caso de
rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Benefícios - IBBCA comunicará o fato à Entidade de Classe
pertencente ao associado, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
9. Os Beneficiários receberão o cartão de identificação personalizado do seu plano de saúde, no prazo de até trinta
dias a contar da data de vigência.
9.1 - O NÃO RECEBIMENTO DA CARTEIRA NÃO IMPEDE A UTILIZAÇÃO DO PLANO NA REDE PRÓPRIA
DA OPERADORA, EIS QUE O MESMO PODERÁ SER UTILIZADO ATRAVÉS DO CÓDIGO DO USUÁRIO
ACOMPANHADO DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE E MENSALIDADE QUITADA. O CÓDIGO DO
USUÁRIO PODERÁ SER OBTIDO JUNTO AO IBBCA A PARTIR DA DATA DE VIGÊNCIA.
9.2 - O extravio da primeira via da carteira deverá ser comunicado à Administradora de Benefícios - IBBCA, e
requerida segunda via, através do Auto Atendimento IBBCA (site: www.ibbca.com.br) ou Atendimento
Telefônico: (21) 3974-5566 (Rio de Janeiro), 4007-1281 (Capitais) ou 0800 022 3974 (Demais localidades).
9.3 - Em caso de perda ou roubo após o recebimento da carteira, o beneficiário deverá comunicar e solicitar a
segunda via, para nova confecção. Após a solicitação a nova carteira será enviada em até 30 (trinta) dias.
10. As datas de vencimento dos pagamentos serão sempre entre os dias 5 (cinco) e 10 (dez) de cada mês, conforme a
opção de pagamento escolhida e autorizada na página 02 desta proposta.
IBBCA 2008 GESTÃO EM SAUDE LTDA.
10.1 - A falta de pagamento na data do seu vencimento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) e
acréscimo de juros de 1% (um por cento) ambos ao mês e cumulativamente sobre o valor total da mensalidade
do benefício.
10.2 - Em caso de inadimplência, no prazo superior a 60 (sessenta) dias corridos ou não, a contar do primeiro
mês de atraso, observando o período de 12 (doze) meses, acarretará o cancelamento do contrato com a
consequente exclusão do Titular e seus dependentes, após o recebimento da respectiva notificação, 10 (dez)
dias antes do prazo acima mencionado.
Assinatura do proponente titular
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1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado.
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10.3 - Ressalta-se que o referido cancelamento não o exime do pagamento dos débitos das mensalidades não
quitadas, inclusive quanto ao registro no cadastro de proteção ao crédito - SPC e SERASA.
10.4 - Ocorrendo a exclusão do beneficiário por inadimplência, uma nova adesão ao contrato dependerá da
quitação dos débitos anteriores que provocaram o cancelamento, bem como a obrigatoriedade do
cumprimento de todas as carências contratuais independente do período anterior do Beneficiário no contrato
estipulado pelo IBBCA ( por se tratar de nova adesão).
11. O valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou
isolada, nas seguintes situações:
(a) - anual, no aniversário do contrato, por aplicação do índice de sinistralidade;
(b) - por mudança de faixa etária;
(c) - em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor.
12. O Beneficiário ficará obrigado a comunicar expressamente à Administradora de Benefícios - IBBCA toda e
qualquer alteração cadastral, sobretudo a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao benefício,
respeitando o prazo máximo de até o 20º (vigésimo) dia do mês, sob pena de manter a cobrança e a vigência do plano
até o último dia do mês subsequente, através da nossa central de atendimento: (21) 3974-5566 (Rio de Janeiro),
4007-1281 (Capitais) ou 0800 022 3974 (Demais localidades).
13. O cancelamento só poderá ser aceito através de carta registrada ou SEDEX , juntamente com a carteira original
de identificação do Plano de Saúde e cópia do documento de identidade do titular, enviadas para o seguinte endereço;
Avenida Alameda Santos, nº 2326, 7º andar, salas 71/72, Bairro Cerqueira Cesar, CEP 01418-200.
12.1 - No caso de cancelamento do benefício, o beneficiário devolverá imediatamente à Administradora de
Benefícios - IBBCA os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) , assumindo todas as responsabilidades
civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por
terceiros, com ou sem o seu conhecimento.
14. O Beneficiário poderá em qualquer tempo optar pela facilidade e comodidade do pagamento através de débito
automático em conta corrente solicitado através de nossa central de atendimento: (21) 3974-5566 (Rio de Janeiro),
4007-1281 (Capitais) ou 0800 022 3974 (Demais localidades)..
IBBCA 2008 GESTÃO EM SAUDE LTDA.
14.1 - O Beneficiário poderá optar por receber mensalmente em sua residência, através dos Correios, um
boleto bancário ou um carnê para pagamento das mensalidades.
14.2 - Caso ocorra qualquer extravio do boleto bancário por parte do correio, disponibilizamos os seguintes
serviços para obtenção da 2ª via, cuja solicitação deverá ocorrer no máximo até 5 (cinco) dias úteis antes do
vencimento para que não haja ônus:
(a) - Segunda via emitida no site da IBBCA através do endereço: www.ibbca.com.br, no link “AUTO
ATENDIMENTO”.
Assinatura do proponente titular
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1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado.
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(b) - Entrar em contato com o setor de emissão de boleto através de nossa central de atendimento:
(21) 3974-5566 (Rio de Janeiro), 4007-1281 (Capitais) ou 0800 022 3974 (Demais localidades).
15. Qualquer solicitação de autorização de procedimentos médicos deverá ser encaminhada diretamente à
Operadora de plano de saúde, eis que a Administradora de Benefícios - IBBCA não possui competência para apreciar
o pedido médico e tão pouco gerar a referida senha de autorização.
16. A assistência médica prevista neste instrumento, em razão do contrato fechado entre a Administradora de
Benefícios - IBBCA e a Operadora, será prestada aos beneficiários regularmente inscritos, ficando acertado que as
CARÊNCIAS serão ZERO para os novos associados que aderirem ao plano até o dia 22/03/2013.
16.1 - Observadas as disposições, a abrangência geográfica e as coberturas dos planos contratados, aos
beneficiários fica assegurado o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia,
necessária ao tratamento das doenças constantes do CID - Versão 10 (Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), observados o Rol de Procedimentos Médicos vigente e
as carências estabelecidas e elencados no contrato da IBBCA e Operadora de plano de saúde.
16.2 - As coberturas excluídas são aquelas que não se incluem no «Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde» da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei n° 9.656/98 e nas normas
regulamentares da ANS.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta
proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão ao benefício,
bem como a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) na página 1 (um) desta proposta.
IBBCA 2008 GESTÃO EM SAUDE LTDA.
Declaro receber, neste ato, a cópia da presente “Proposta”. Estou ciente de que as carteiras de
identificação do (s) beneficiário (s) e a lista de prestadores médico-hospitalares, de responsabilidade da
Operadora, bem como o “Guia de Leitura Contratual” e o “Manual do Beneficiário”, que reproduz
condições contratuais do contrato coletivo, traz os esclarecimentos sobre os aspectos relativos à
utilização e manutenção do benefício e os direitos e obrigações dos beneficiários, serão enviados a mim
tão logo eu e meu (s) dependente (s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na
Operadora.
Local e data
Pág. 04/04
Assinatura do proponente titular
1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado.