FEDERAÇÃO PORTUGUESA DE AUTOMOBILISMO E KARTING
BOLETIM MÉDICO ANUAL
De acordo com o ANEXO “L” ao CDI – Capítulo II
(www.fpak.pt – Regulamentos)
Ano de ____________
Nome Completo
Domicílio Oficial
Localidade
Código Postal
Nacionalidade
Localidade Postal
Bilhete de Identidade Nº
Grupo
Sanguíneo
Passaporte Nº
Vacinação
Antitetânica
Inoc.
Rh:
ANO
1.
DECLARAÇÕES PESSOAIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Esteve Hospitalizado?
Foi Operado?
Perdas de Consciência? Epilepsia?
Teve alguma lesão no Desporto?
Hábitos Alcoólicos?/Hábitos Tabágicos?
Consome Narcóticos.Estimulantes, ou outras substâncias?
Toma regularmente algum medicamento? Qual?
Doenças Alérgicas?
Asma, Pneumotorax, Tuberculose, outras doenças pulmunares?
Doenças do Aparelho Digestivo?
MÊS
SIM NÃO ANO
DIA
DECLARAÇÕES PESSOAIS
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
SIM NÃO ANO
Doenças do Coração?
Doenças Renais?
Doenças Ósseas(Coluna,articulações)?
Diabetes?
Doenças do Sangue?
Doenças Mentais?
Doenças da Pele?
Teve alguma doença que não foi aqui mencionada?
Já fez um Exame Médico Desportivo?
Resultado do Exame anterior?
O detentor deste boletim declara:
1º- Que deu informações exactas quanto ao seu estado psíquico e físico presente e passado
2º - Que se compromete a não fazer uso de drogas ilícitas e/ou métodos proibidos pela Agência Mundial
Antidopagem
__________________________________________________________
Assinatura
v.s.f.f.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ANTECEDENTES FAMILIARES SIM NÃO 7. EXAME OFTALMOLÓGICO
1.
2.
3.
4.
5.
Doenças Cardiovasculares
Morte Súbita
Asma
Diabetes
Epilepsia
Tumores
Doenças Hematológicas
Outros
8. EXAME O. R. L.
1.
2.
3.
4.
10. EXAME DO ABDÓMEN
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
1. Organomegalia/ Hérnias
2. Outros. Quais?
SIM NÃO
11. EXAME GÉNITO-URINÁRIO
1.
2.
3.
4.
Menarca
Alterações do Ciclo Mestrual
Hematuria/Proteínuria/ Glicosuria
Outros. Quais?
(Idade
)
12. EXAME CÁRDIO-CIRCULATÓRIO E RESPIRATÓRIO
SIM NÃO
Já fez desporto de competição?
Faz desporto regularmente?
Vai retomar a actividade física?
Quantos Treinos Semanais? (Nº Horas por Treino)
5. EXAME BIOMÉTRICO
1. Peso
2. Estatura
L.E.
SIM
1. Sem Cárie/ Cárie Tratada/ Faltas/ Prótese
2. Cáries não Tratadas
Operações
Perdas de Consciência
Traumatismos Cranianos ou Fracturas Ósseas
Cardiopatias
Doenças do Aparelho Digestivo
Asma Bronquica, Alergias Rinite
Hepatites
Diabetes
Epilepsia
Hábitos Alcoólicos/Tabágicos
Vacinas Actualizadas (Tétano,Hepatite B)
Outros
4. ANTECEDENTES DESPORTIVOS
/10
/10
1. Audição a 5 m sem Alterações
2. Sinusite/ Otite/ Outros
SIM NÃO 9. EXAME ESTOMATOLÓGICO
3. ANTECEDENTES PESSOAIS
/10
/10
L.D.
SIM NÃO
* Ponha nº de código se a resposta for SIM :Pais 1/Avós2/Irmãos 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
DIR. ESQ.
Acuidade Visual sem Corecção
Acuidade Visual com Corecção (Òculos/Lentes de Contacto)
Miopia/Hipermetropia/Estrabismo/Astigmatismo)
Visão das Cores
Outros
SIM NÃO
1. Pulso Radial (Simétricos, Palpáveis e Sincronos)
Pulso Femural (Simétricos, Palpáveis e Sincronos)
2. Auscultação Cardíaca Normal
3. Auscultação Pulmonar Normal
4. E. C. G. Normal (de Esforço a partir do 45º aniversário)
5. Radigrafia do Tórax Normal
(Data / / )
6. Outros
7. Frequência Cardíaca
/
8. P. Arterial
/
min.
mmHg
Kg
Cm
OBSERVAÇÕES (Descrição da Patologia Referenciada ou outros exames)
6. EXAME ECTOSCÓPICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Desenvolvimento Normal
Alterações Dermatológicas/Cicatrizes
Escoliose /Cifose/ Lordose
Dismetria dos Membros
Genus Valgus/ Genus Varus
Pé Plano/ Pé Cavo
Hérnias/ Varizes
Outros
SIM NÃO A .
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Face ao exame efectuado, declaro que, o detentor se encontra apto segundo as normas médicas da
FIA e FPAK para a prática do desporto automóvel.
Data
____/_____/_____
O Médico
N.º Cédula Profissional
(Colocar vinheta ou carimbo)