CURSO TÉCNICO DE ENFERMAGEM ENFERMAGEM CIRÚRGICA MÓDULO III Profª Mônica I. Wingert 301E MORTE CEREBRAL Morte Cerebral ou Morte Encefálica é a morte encefálica representa o estado clínico irreversível em que às funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão irremediavelmente comprometidas. Por muito tempo a definição de morte estava ligada à parada de funcionamento do coração e a conseqüente parada de respiração. O desenvolvimento tecnológico deste século fez surgirem medicamentos e máquinas capazes de restaurarem a vida poucos minutos após a parada do coração e em algumas situações mantê-la indefinidamente. A partir de então as autoridades médicas passaram a considerar a morte cerebral como a definição biológica de morte. A falta de oxigênio ou anoxia pode levar a um estado tal de lesão das células cerebrais que a pessoa não pode mais acordar mesmo sob efeito de estimulação eficiente, apesar de manter seu coração e pulmões em funcionamento. O cérebro controla todas as funções vitais, mas existem três coisas que ele não consegue fazer: Armazenar oxigênio; Armazenar glicose; E não sobrevive por aproximadamente seis minutos depois de uma parada cardíaca. Nos últimos anos, os avanços na imunossupressão, na preservação de órgãos, nas técnicas cirúrgicas e nas medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico permitiram que os transplantes de diversos órgãos ou tecidos se tornassem uma terapêutica eficiente para pacientes com vários tipos de doença terminal. COMA x MORTE CEREBRAL Pacientes que sofrem morte cerebral não estão em coma, mas os pacientes em coma podem ou não progredir para uma morte cerebral. É o cérebro que controla não apenas o processo de pensamento de um indivíduo e movimentos voluntários, mas controla movimentos involuntários e outras funções vitais do corpo. Estas funções incluem audição, olfato, sensos visuais e táteis, regulamento de temperatura corporal, pressão sanguínea, respiração e o coração. O cérebro também produz hormônios para controlar funções de órgãos individuais. Um bom exemplo é a produção do cérebro de hormônio anti-diurético (ADH). Este hormônio é produzido para concentrar a urina nos rins. Os pacientes em coma podem estar em coma profundo ou podem sobreviver em o que chamamos "estado vegetativo". A diferença entre estes dois grupos é que um paciente de coma profundo normalmente requer cuidado hospitalar, enquanto um paciente em estado vegetativo pode ser liberado à família para cuidado de casa. Já os com morte cerebral, não poderão emitir nenhum impulso elétrico, o que o paciente em coma pode vir a fazer. DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA A morte encefálica ocorre quando o dano ao encéfalo é tão extenso que o órgão não tem mais potencial de recuperação e não tem mais homeostasia interna do corpo, isto é, funções respiratórias e cardiovasculares normais, controle de temperatura, função gastrintestinal, o paciente não tem nenhuma resposta ou comando verbal e visual. Teste clínicos Ausência de respostas comportamentais ou reflexas observáveis a estímulos externos; Ausência de respiração espontânea, o paciente é temporariamente afastado de apoio de vida (o ventilador). Sem receber oxigênio pela máquina, o corpo começará a construir desperdício metabólico de dióxido (CO2) no sangue. Quando o CO2 alcançar um nível de 55 mm Hg, o cérebro ativo mandará o paciente respirar espontaneamente. O cérebro morto não dá nenhuma resposta. O paciente está flácido, não tem nenhum movimento- são elevados os braços e pernas e deixa-se cair ver se há movimentos adjacentes, restrição ou hesitação pelo paciente; As pupilas não são reativas (fixas). Os olhos do paciente são abertos e uma luz muito luminosa é colocada em direção a pupila. A luz ativará o nervo ótico e enviará uma mensagem ao cérebro. No cérebro normal, o cérebro mandará de volta um impulso ao olho para constringir a pupila; O paciente não tem nenhum reflexo oculocefálico (manobra da cabeça de boneca). Os olhos do paciente são abertos e a cabeça virada de lado a lado. O cérebro ativo permitirá um movimento dos olhos; no cérebro morto, os olhos ficam fixos; O paciente não tem nenhum reflexo córneo (reflexo corneano), um cotonete de algodão é arrastado pela córnea enquanto o olho é segurado aberto. O cérebro funcional mandará o olho piscar. O cérebro morto não vai. Isto é executado em ambos os olhos. O paciente não possui o refelxo vestibulo coclear, é colocar no conduto auditivo de 100 a 200ml de água fria (19º a 21ºC) ou com 5 a 10 ml de água gelada (0º a 10ºC), com a cabeça do paciente elevada a 30º para que o líquido entre em contato com a membrana timpânica, através dessa manobra o paciente ter o estímulo de desviar os olhos para o lado que está sendo estimulado; É estimulado a parede posterior da faringe (reflsxo de vômito), quando o reflexo estiver preente ocorrerá elevação da musculatura farígeana e retração da língua. Exames Complementares São utilizados para detectar a ausência de função ou fluxo sanguíneo encafálico. A utilização de métodos sofisticados e muito sensíveis não tem utilidade prática, visto que são capazes de detectar função de grupos neuronais ainda viáveis, que em hipotese alguma teriam condições de manter a homeostasia. O eletroencefagrama (ECG) não pode obter nenhuma resposta elétrica do encéfalo; Na angiografia cerebral não visualizado o fluxo sanguíneo cerebral; Cintilografia cerebral que detecta a perfusão cerebral ; Potenciais evocados cerebrais que são respostas auditivas do troco cerebral a estímulos auditivos; Outro exame para a confirmação de morte cerebral é o exame químico: administra-se 1 mg de atropina IV. Em um paciente com cérebro vivo, a atropina aumentará a freqüência cardíaca. No paciente com morte cerebral, a atropina não aumentará a freqüência cardíaca. No Brasil a avaliação da morte cerebral está normatizada pela Resolução 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina. Aspectos legais e éticos A retirada dos órgãos e dos tecidos deve ser feita por equipes autorizadas; A realização da retirada de órgãos e tecidos só poderá ser realizada após todos os testes serem realizados; Para a retirada dos órgãos, deve haver diagnóstico de ME constatada e registrada por dois médicos (sendo um neurologista) não participante das equipes de remoção e de transplante; Não pode haver doação de pessoas não identificadas; Na ausência de manifestação de vontade de potencial doador, o pai, a mãe o filho ou cônjuge pode manisfestar-se contrariamente à doação; É obrigatória a notificação, capacitação e distribuição de órgãos, do diagnóstico de ME feito em pacientes atendidos em qualquer estabelecimento de saúde; A retirada de órgãos em casos de morte por causa mal-definida ou suspeita de crime só poderá ser realizada se esses órgãos não tiverem relação com a causa mortis e mediante a autorização expressa do médico patologista ou legista. È vedado ao médico Participar no diagnóstico de ME o médico que faz parte da equipe de transplante; Participar direta ou indiretamente da comercialização de órgãos ou tecidos. Custos do procedimento de doação A família não paga pelos procedimentos de manutenção do potencial doador, nem pela retirada dos órgãos, existe uma cobertura do SUS para esse tipo de procedimento. Após a autorização a doação Desde que haja receptores compatíveis, a retirada é realizada por várias equipes de cirurgiões, cada qual especializada em um determinado órgãos, e após o corpo é liberado no máximo 48 horas. Quem pode ser doador A doação pressupõe critérios mínimos de seleção, tais com: Idade; Diagnóstico da morte clínica; Compatibilidade entre doador e receptor; Tipo sanguíneo; Doenças infecciosas e HIV; Fumantes não são doadores de pulmão. Órgãos que podem ser doados 2 rins; 2 pulmões; Coração; Ossos; Pâncreas; Cartilagem costal; Fígado; 2 córneas; válvulas cardíacas; Pele. Um único doador tem a chance de salvar ou melhorar a qualidade de vida de pelo menos 25 pessoas. ANEXO IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA (Res. CFM nº1.480 de 08/08/97) NOME: _________________________________________________________________________ PAI:____________________________________________________________________________ MÃE:___________________________________________________________________________ IDADE:______ANOS______MESES_______DIAS DATA DE NASCIMENTO___/___/___ SEXO: ( ) M ( ) F RAÇA: ( ) A ( ) B ( ) ( ) N Registro Hospitalar:____________ A. CAUSA DO COMA: A.1 - Causa do Coma: A.2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame: a) Hipotermia ( )SIM ( ) NÃO b) Uso de drogas depressoras do SNCl ( )SIM ( ) NÃO Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo. B. EXAME NEUROLÓGICO - Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, constantes da tabela abaixo: IDADE 07 dias a 02 meses incompletos INTERVALO 48 horas 02 meses a 01 ano incompleto 24 horas 01 ano a 02 anos incompletos 12 horas Acima de 02 anos 06 horas (Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO. obrigatoriamente, para todos os itens abaixo) Elementos do exame neurológico Resultados Coma apreceptivo Primeiro exame ( )Sim ( )Não Segundo exame ( )Sim ( )Não Pupilas fixas e arreativas ( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não Ausência de reflexo córneo-palpebral ( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não Ausência de reflexos oculocefálicos ( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não Ausência de respostas às provas calóricas ( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não Ausência de reflexo de tosse ( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não Apnéia ( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante. 1 - PRIMEIRO EXAME DATA:___/___/___ HORA:_____:_____ 2 - SEGUNDO EXAME DATA:___/___/___ HORA:_____:_____ NOME DO MÉDICO:__________________ NOME DO MÉDICO:__________________ CRM:_______ FONE:__________________ CRM:________________FONE:__________ END.:_______________________________ END.:_______________________________ ASSINATURA:_______________________ ASSINATURA:_______________________ D. EXAME COMPLEMENTAR - Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável. 1.Angiografia Cerebral ( 4.Monitorização da intracraniana ( ) 7. EEG ( ) ) 2.Cintilografia Radioisotópica 3. Doppler Transcraniano ( ) pressão 5. Tomografia computadorizada 6. Tomografia por emissão de com xenônio ( ) foton único ( ) 8. Tomografia por emissão de 9. Extração positróns ( ) oxigênio ( ) Cerebral de 10. Outros (citar) E. OBSERVAÇÕES: 1 - Interessa, para o diagnóstico de morte encefálica, exclusivamente a arreatividade supraespinal. Consequentemente, não afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infraespinal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos (“reflexos profundos’’), cutâneoabdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical. 2 - Prova calórica 2.1 - Certificar-se de que não há obstrução do canal auditivo por cerumem ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça a correta realização do exame. 2.2 - Usar 50 ml de líquido (soro fisiológico, água, etc) próximo de 0 grau Celsius em cada ouvido. 2.3 - Manter a cabeça elevada em 30 (trinta) graus durante a prova. 2.4 - Constatar a ausência de movimentos oculares. 3 - Teste da apnéia - No doente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é alto, necessitando-se da pCO2 de até 55 mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários minutos entre a desconexão do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratórios, caso a região ponto-bulbar ainda esteja íntegra. A provada apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo: 3.1 - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos. 3.2 - Desconectar o ventilador. 3.3 - Instalar catéter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto. 3.4 - Observar se aparecem movimentos respiratórios por 10 minutos ou até quando o pCO2 atingir 55 mmHg. 4 - Exame complementar. Este exame clínico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre inequivocadamente a ausência de circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica cerebral, ou atividade metabólica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relação ao tipo de exame e faixa etária. 5 - Em pacientes com dois anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixo mencionados: 5.1 - Atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilografia radioisotópica, doppler transcraniano, monitorização da pressão intracraniana, tomografia computadorizada. 5.2 - Atividade elétrica: eletroencefalograma. 5.3 - Atividade metabólica: extração cerebral de oxigênio. 6 - Para pacientes abaixo de 02 anos: 6.1 - De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas. 6.2 – De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas. 6.3 - De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h. 7 - Uma vez constatada a morte encefálica, cópia deste termo de declaração deve obrigatoriamente ser enviada ao órgão controlador estadual (Lei 9.434/97, Art. 13).