INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA Á SAÚDE DO SERVIDOR PÚBLICODE SENADOR CANEDO
ESTADO DE GOIÁS
PREFEITURA MUNICIPAL DE SENADOR CANEDO
ANEXO IV
1
Rua S-1 Qd APM Lote 01 Conjunto Morada do Morro – Senador Canedo – GO
Fone: (62) 3010 -7750 e 3010 -7799
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA Á SAÚDE DO SERVIDOR PÚBLICODE SENADOR CANEDO
ESTADO DE GOIÁS
PREFEITURA MUNICIPAL DE SENADOR CANEDO
FICHA CADASTRAL - PESSOA JURÍDICA
(1) Razão Social:
(2) Nome de Fantasia:
(3) Nome para Divulgação:
(4) CNPJ ( ) Matriz ( ) Filial:
(6) Home Page:
(5) UF:
(7) E-mail:
(8) Endereço para Atendimento:
Endereço 1 (Rua, Avenida):
Bairro:
Município:
CEP.
Telefones com DDD:
UF:
Fax:
(9) A RELAÇÃO DOS SERVIÇOS OFERECIDOS DEVERÁ SER INFORMADA
NA FICHA CADASTRAL – PESSOA JURÍDIA ANEXO I – DOS SERVIÇOS.
(10) INFORMAÇÕES BANCÁRIAS - O CNPJ deverá estar vinculado à conta corrente
informada
Banco:
Agência:
Conta n.º:
(11) Inscrição do INSS N.º:
(13) Inscrição Estadual:
(12) CNES:
(14) Inscrição Municipal:
(15) Isenção de Tributos:
IRRF
PIS
CSSL
COFINS
( ) Sim ( ) Não () Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim
( ) Não
Obs.: É obrigatório anexar a Declaração da Receita Federal de Isento do IRRF se for
marcado Sim.
(16)
Optante
pelo (17) Enquadrada como:
Simples:( )Sim( ) Não
( ) Microempresa ( ) Pequeno Porte
Obs.: Só será obrigatório o preenchimento do Campo 17, se o Campo 16 estiver
marcado Sim.
(18) CATEGORIA
( ) Pronto Socorro
(19) ATENDIMENTO
( ) Ambulatório
( ) Clínicas Odontológicas
( ) Emergência
(20) PLANTÃO 24 HORAS
( ) Sim
( ) Não
( ) Todos
(21) CORPO CLÍNICO
( ) Aberto
( ) Fechado
Obs.: Anexar a Declaração da AHEG - Associação dos Hospitais do Estado de Goiás
para comprovação.
2
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Fone: (62) 3010 -7750 e 3010 -7799
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Responsabilizo-me pela exatidão das informações, que poderão ser verificadas a
qualquer tempo.
__________________________
Local e Data
____________________________
Assinatura do Declarante
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Rua S-1 Qd APM Lote 01 Conjunto Morada do Morro – Senador Canedo – GO
Fone: (62) 3010 -7750 e 3010 -7799
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DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A CONTRATAÇÃO:
PESSOA JURÍDICA:
1 - Contrato social e última alteração;
2 - Cópia do CNPJ;
3 - Cópia legível do comprovante do Número da Conta Corrente e Agência
(Extrato ou Cheque);
4 - Inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES;
5- Cópia do Alvará da Vigilância Sanitária, da Secretaria Estadual ou
Municipal de Saúde;
6-Cópia do Alvará de Localização e Funcionamento fornecido pela Prefeitura;
7- Comprovante de inscrição no Conselho Regional da respectiva categoria
profissional;
8 - Relação dos serviços prestados discriminados;
9 - Relação do Corpo Clínico com Nome, N° do Conselho e a Especialidade e
CPF;
10 - Certidão ou Declaração do Conselho, referente à anuidade de 2015;
11 - Certidão Negativa do FGTS;
12 - Certidão Negativa de Débitos Trabalhista;
13 - Certidão Negativa Federal/INSS;
14- Certidão Negativa Estadual;
15–Certidão de Regularidade com a Fazenda Pública Municipal;
DOCUMENTOS DO DIRETOR CLÍNICO:
16 – Currículo resumido;
17 - Cópia Do Diploma, Título de especialista, Identidade Profissional;
18 - Certidão ou Declaração do Conselho, referente à anuidade de 2015;
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Fone: (62) 3010 -7750 e 3010 -7799