1º Ten MARYANNE DE MENDONÇA E SILVA COSTA
CRITÉRIOS ODONTOLÓGICOS NA SELEÇÃO DE CONSCRITOS NAS
FORÇAS ARMADAS: PROPOSTA PARA APLICAÇÃO DO CONCEITO DE
ARCADA DENTÁRIA REDUZIDA.
RIO DE JANEIRO
2010
1º Ten MARYANNE DE MENDONÇA E SILVA COSTA
CRITÉRIOS ODONTOLÓGICOS NA SELEÇÃO DE CONSCRITOS NAS FORÇAS
ARMADAS: Proposta para aplicação do Conceito de Arcada dentária Reduzida.
Projeto de pesquisa apresentado à Escola
de Saúde do Exército, como requisito para
obtenção de Grau de Pós-Graduação Lato
Sensu,
especialização
em
Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
RIO DE JANEIRO
2010
F283a
Costa, Maryanne de Mendonça e Silva.
Critérios odontológicos na seleção de conscritos nas forças armadas:
proposta para aplicação do conceito de arcada dentária reduzida / Maryanne de
Mendonça e Silva Costa - Rio de Janeiro, 2010.
42 f ; 30 cm
Orientador: Fábio Martins Costa
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de
Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações
Complementares às Ciências Militares, 2010.
Referências: f. 37-42.
1. Critérios Odontológicos. 2. Seleção Conscritos. 3. Arcada
dentária reduzida. 4. Aplicação. I. Costa, Fábio Martins. II. Escola de
Saúde do Exército. III. Título.
CDD 616.2
1º Ten Al MARYANNE DE MENDONÇA E SILVA COSTA
CRITÉRIOS ODONTOLÓGICOS NA SELEÇÃO DE CONSCRITOS NAS FORÇAS
ARMADAS: PROPOSTA PARA APLICAÇÃO DO CONCEITO DE ARCADA
DENTÁRIA REDUZIDA.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
FÁBIO MARTINS COSTA - 1°Ten
Orientador
SIMONE MACEDO SOARES – 2°Ten
Coorientador
RENATO MACEDO SOARES
Mestre em Ciência dos Materiais
Avaliador
RIO DE JANEIRO
2010
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelas oportunidades que me foram dadas na vida, não só
por ter conhecido pessoas e lugares interessantes, mas também por ter vivido fases
difíceis, que foram matérias-primas de aprendizado.
Não posso deixar de agradecer aos meus pais Verônica e Luiz Fernando
Seixas, sem os quais não estaria aqui, por terem me fornecido condições para me
tornar a profissional e ser humano que sou.
Agradeço a todos os companheiros do Curso de Formação de Oficiais, que
com sua amizade e camaradagem, fizeram com que esse ano se tornasse
inesquecível em minha memória.
Agradeço ainda a todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram
para que eu ultrapassasse mais esta etapa de minha vida.
“A adversidade desperta em nós
capacidades que, em circunstâncias
favoráveis, teriam ficado
adormecidas.”
(Horácio)
RESUMO
Os exames pré-admissionais são aqueles realizados antes que o trabalhador
assuma as atividades e tem como objetivos detectar doenças em fase inicial. Nas
forças Armadas a contra-indicação na seleção de conscritos ocorre principalmente
na inspeção de saúde. Durante a avaliação dos dentes e da boca serão assinaladas,
principalmente, deformidades congênitas, (lábio leporino, macrognatia, micrognatia),
deficiências funcionais da mastigação, estado sanitário da boca, cáries, infecções,
mal oclusão dentária, tumores, restaurações, próteses insatisfatórias distúrbios da
articulação têmporo-mandibular, falta de dentes, doenças gengivais. Entretanto,
sabe-se que a prevalência de cárie e doença gengival ainda pode ser considerada
alta na população brasileira, principalmente em regiões pobres e cujo acesso aos
serviços odontológicos não está disponível, culminando com a falta de efetivo que
atenda todas as exigências dentárias mínimas. Os critérios empregados na seleção
dos conscritos exigem que os dentes ausentes sejam substituídos por próteses,
porém os trabalhos protéticos são onerosos e a população de baixa renda não tem
acesso a esse tipo de tratamento. Ao não completar o efetivo esperado, ocorre a
diminuição do efetivo de militar e as fronteiras são desmobilizadas e colocando-se
em risco a defesa da soberania nacional, bem como a garantia da lei e da ordem. O
objetivo deste trabalho é sugerir o emprego do conceito de Arcada Dentária reduzida
como opção de modelo de estabilidade oclusal, conceito este que é aceito pela
Organização Mundial de Saúde e amplamente empregado com sucesso em outros
países desenvolvidos e em desenvolvimento.
Através de revisão bibliográfica
buscaremos evidenciar o amplo emprego do conceito da arcada reduzida em outros
países e ressaltar os benefícios da adoção deste modelo de saúde bucal nos
critérios de seleção de conscritos nas regiões em que não ocorre o completamento
do efetivo esperado por não atenderem as exigências dos atuais critérios utilizados.
Ao empregar o conceito de arcada dentária reduzida, aumenta-se o número
disponível de indivíduos aptos a ingressar nas fileiras do Exército e diminui a
problemática do não completamento do efetivo nas regiões de fronteira. Concluí-se
que o conceito de Arcada dentária reduzida oferece algumas importantes vantagens
e pode ser considerado uma estratégia para reduzir o número de tratamentos
protéticos complexos nas regiões posteriores da boca.
Palavras-Chaves: Critérios odontológicos. Conscritos. Arcada dentária reduzida.
ABSTRACT
Preemployment examinations are those made before the employee performs the
activities and aims to detect diseases at early stage. In the Armed forces the
contraindication of conscripts is mainly on health inspection. During evaluation of the
teeth and mouth will be marked mainly congenital deformities (cleft lip, macrognatias,
micrognathia), functional deficiencies of mastication, oral health status, caries,
infections, bad occlusion, tumors, restorations, prostheses unsatisfactory disorders
the temporomandibular joint, missing teeth, periodontal disease. However, it is
known that the prevalence of caries and periodontal disease can still be considered
high in the Brazilian population, especially in poor regions whose access to dental
care is not available, resulting in the lack of manpower that fits in all the dental
requirements. The criteria in the selection of conscripts in the armed forces, require
the missing teeth are replaced by prostheses, but the prosthetic works are expensive
and low-income population has no access to such treatment. With no achievement of
the manpower expected, there is a decrease of effective military and our borders are
demobilized and putting at risk the defese of national sovereignty and the guarantee
of law and order. The aim of this study is to suggest the use of the shortened dental
arch concept as model of occlusal stability, a concept that is accepted by the World
Health Organization and widely used with success in other developed countries and
developing countries. Through literature review will seek to highlight the wide use of
the concept of shortened dental arch in other countries and highlight the benefits of
adopting this model of oral health criteria in the selection of conscripts in regions
where there is not the actual completion expected by not reaching the current criteria
used. Employing the concept of dental arches reduced, increases the available
number of suitable individuals to join the ranks of the Army and helps diminish the
problem of manpower in borderlines regions. We concluded that the concept of
reduced dental Arcade offers some important advantages and can be considered a
strategy to reduce the number of treatments in complex prosthetic posterior regions
of the mouth.
Key Words: Dental criteria. Conscripts. Shortened dental arch.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...........................................................................................
8
2
DESENVOLVIMENTO...............................................................................
10
2.1
A IMPORTÂNCIA DA PRESENÇA DO ESTADO NACIONAL NA
AMAZÔNIA................................................................................................
10
2.2
CRITÉRIOS ODONTOLÓGICOS NA SELEÇÃO DOS CONSCRITOS...
11
2.3
PANORAMA DA DOENÇA CÁRIE NO BRASIL.......................................
14
2.3.1
Relação da Condição Social Com a Cárie e Perdas Dentárias...........
15
2.3.2
Oferta do Serviço Odontológico............................................................
18
2.4
SAÚDE BUCAL INDÍGENA......................................................................
19
2.4.1
Oferta e Acesso aos Serviços de Saúde Bucal Indígena...................
24
2.5
A ARCADA DENTÁRIA REDUZIDA.........................................................
27
3
METODOLOGIA........................................................................................
34
4
CONCLUSÃO............................................................................................
35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................
37
8
1
INTRODUÇÃO
As doenças bucais não se desvinculam das condições gerais de saúde do
corpo e não podem ser deixadas de lado nem renegadas a um segundo plano.
Qualquer problema de origem bucal pode provocar desconforto físico e emocional,
prejuízos consideráveis à saúde geral, além de diminuir a produtividade de um
empregado dentro de sua função e, conseqüentemente, a eficácia da organização
na qual trabalha (MELLO, 2006).
Os exames pré-admissionais são aqueles realizados antes que o trabalhador
assuma as atividades e tem como objetivo detectar doenças em fase inicial,
diagnosticar enfermidades bucais e sistêmicas manifestadas na cavidade oral e
detectar estados mórbidos que contra-indiquem o candidato a função pretendida
(MELLO, 2006).
A contra-indicação de conscritos na Seleção ocorre principalmente na
inspeção de saúde. Esta, entretanto, além de afastar o maior número de indivíduos
da incorporação ou matrícula, é a que os isenta do serviço militar até em tempo de
guerra (o isento moral existe só em tempo de paz); daí o grande interesse da
Mobilização pela inspeção de saúde (DECRETO Nº 60.822, DE 7 DE JUNHO DE
1967).
Sabe-se que a prevalência de cárie e doença gengival ainda pode ser
considerada alta na população brasileira, principalmente em regiões pobres, cujo
acesso aos serviços odontológicos não está disponível, culminando com a falta de
efetivo que atenda todas as exigências dentárias mínimas exigidas para o ingresso
as forças armadas (MACEDO, 2001).
Apesar dos critérios empregados pela comissão de seleção estarem de
acordo com a diretriz da Organização Mundial de Saúde, exigindo pelo menos 20
elementos dentários, as restrições de possuir todos os dentes anteriores de canino a
canino, hígidos ou restaurados obrigatoriamente e da substituição sistemática dos
dentes ausentes por próteses parciais dento-muco-suportáveis, podem aumentar o
risco de nas regiões de fronteira não haver o completamento do efetivo esperado
(MACEDO, 2001).
Com o não completamento do efetivo esperado, ocorre a diminuição do
efetivo de militares e nossas fronteiras são desmobilizadas, colocando-se em risco a
9
defesa da soberania nacional, bem como a garantia da lei e da ordem.
Nessas localidades a prevalência e incidência da cárie e doença periodontal
levam a extrações precoces dos 1° molares e 2° mola res, aumentando o número de
desdentados do país. Essa problemática decorre do fato dessas regiões serem
menos favorecidas socioeconomicamente, da falta de acesso à educação,
inexistência ou pouca oferta de serviços odontológicos gratuitos, custos onerosos do
tratamento reabilitador com próteses (PINTO, 2000).
Os critérios empregados na seleção dos conscritos na forças armadas exigem
que os dentes ausentes sejam substituídos por próteses, entretanto, sabe- se que os
trabalhos protéticos são onerosos e que a população de baixa renda não tem acesso
a esse tipo de tratamento.
Sendo assim, ao elegermos o conceito de arcada dentária reduzida,
permitiríamos que conscritos que possuam 20 dentes, hígidos ou restaurados,
entretanto saudáveis, sendo 10 em cada arcada, mas sem a necessidade do uso de
próteses, sejam selecionados, aumentando-se portanto, o número disponível de
indivíduos aptos a ingressar nas fileiras do Exército e amenizando a problemática do
não completamento do efetivo esperado nas regiões de fronteira.
O conceito de Arcada dentaria reduzida oferece algumas importantes
vantagens e pode ser considerado uma estratégia para reduzir o número de
tratamentos protéticos complexos nas regiões posteriores da boca. Esse desenho e
o número de dentes são referência que a Organização mundial de saúde adotou
como meta de tratamento e manutenção ao longo da vida, uma dentição natural e
estética, não com menos de 20 dentes que não necessitem do recurso da prótese. A
fundamentação é de que este quantitativo seria um número suficiente para manter a
função e a estética sem a necessidade obrigatória da reposição protética
(MEZZOMO, 2006).
10
2
DESENVOLVIMENTO
2.1
A IMPORTÂNCIA DA PRESENÇA DO ESTADO NACIONAL NA FRONTEIRA
O Terceiro Mundo contempla todos os países da América Latina, da África e
alguns outros da Ásia. Esses países passaram a ser foco de interesse das
superpotências para os mais diversos fins: ideológico, territorial, político, econômico,
recursos etc. As guerras passaram então a ser travadas nesse novo território e, de
forma indireta, pelas superpotências, denotando o grau de conflito que se poderia
chegar durante a chamada Guerra Fria (NASCIMENTO E SÁ, 1996).
A “nova ordem mundial” imposta busca legitimar os seus interesses no
discurso do “bem-estar coletivo da humanidade”. Porém, tais interesses são
cirúrgicos e sempre permeados de intencionalidades: a proteção dos direitos
humanos; a preservação do meio ambiente; o combate ao crime organizado; e o
controle sobre a proliferação de armas de destruição em massa, notadamente as
armas nucleares. A partir desses mesmos interesses um rol de países
desenvolvidos, encabeçados pelo G-7 (grupo dos sete países mais desenvolvidos
formado por EUA, Alemanha, Japão, Itália, Canadá, França e Inglaterra) elencaram
as ameaças que seriam justificativas para intervenções, inclusive militares, nos
territórios: a ocorrência do narcotráfico; a destruição das florestas tropicais; a
imigração ilegal; o terrorismo internacional; e a proteção de comunidades indígenas
(NASCIMENTO E SÁ, 1996).
As atenções se voltaram para a Amazônia, até então (historicamente) fora do
eixo estratégico do Governo brasileiro, mas já na mira dos grandes interesses
internacionais. A tese de internacionalização da Amazônia, como área de interesse
da Humanidade, defendida por centenas de ONG européias e estadunidenses, com
a desculpa de conter o processo de devastação daquele imenso território, não
resiste a uma análise científica (NASCIMENTO E SÁ, 1996).
Assim foi concebido o Projeto Calha Norte durante o Governo de José
Sarney. Como todo projeto estratégico de ocupação de uma vasta área territorial
possuía um viés militar, porém tratava-se de um projeto envolvendo diversos órgãos
11
governamentais, com origem nas três esferas do poder. Hoje, claramente, o que
resta do Projeto Calha Norte, além da mudança para Programa Calha Norte, são as
instalações militares lá existentes (NASCIMENTO E SÁ, 1996).
Esta presença estatal está materializada nos Pelotões Especiais de Fronteira.
O pelotão é composto por um efetivo de cerca de 40 homens, divididos segundo um
organograma pré-determinado pelo Estado-Maior do Exército. Os cabos e soldados
são em sua maioria oriundos da própria região. Com isso, a Força acaba por integrar
um contingente considerado de caboclos, facilitando a interação social, o que por si
já é um fato positivo, na perspectiva da “unidade nacional” (NASCIMENTO E SÁ,
1996).
Graças ao Programa Calha Norte houve uma acentuada vivificação da faixa
de fronteira, com base na presença e na atuação dos Pelotões Especiais de
Fronteira (PEF). Para os estrategistas, os PEF são hoje, pequenos pontos da
“civilização nacional” junto a nossa fronteira, com a esperança de que no futuro se
transformem em aglomerados humanos, pequenas vilas, pequenas cidades,
municípios, a exemplo do ocorrido com Tabatinga, que há dez, doze anos, era uma
colônia militar, e como São Gabriel da Cachoeira, que hoje é uma pujante cidade no
Alto Rio Negro com cerca de 40 mil habitantes (NASCIMENTO E SÁ, 1996).
Anualmente, os jovens se apresentam para o alistamento militar, uma vez que
“Todos os brasileiros são obrigados ao serviço militar ou a outros encargos
necessários”. Entretanto, Milhares de jovens, são julgados incapazes temporários de
saúde para o Serviço Militar e permanecem nessa situação por falta de uma
recuperação oportuna (DECRETO Nº 60.822, DE 7 DE JUNHO DE 1967).
Com o não completamento do efetivo esperado, ocorre a diminuição do
efetivo de militares e nossas fronteiras são desmobilizadas, colocando-se em risco a
defesa da soberania nacional, bem como a garantia da lei e da ordem.
2.2
CRITÉRIOS ODONTOLÓGICOS NA SELEÇÃO DOS CONSCRITOS
Os exames admissionais são complementados com a inspeção oral, que tem
função importante no ingresso do trabalhador, podendo-se exigir uma condição
12
mínima oral desse indivíduo. A exigência de exame odontológico na admissão tem
como finalidade a eliminação dos fatores causais de emergências e contribuir para a
produtividade, segundo Medeiros e Bijella (1970).
Os critérios odontológicos para seleção dos conscritos se baseiam no decreto
nº 60.822, de 7 de junho de 1967, que aprova as "Instruções Gerais para a Inspeção
de Saúde de Conscritos nas Forças Armadas".
A inspeção de saúde constitui uma das partes da Seleção Física do indivíduo
para ingresso nas Forças Armadas (Art. 50 do RLSM/66). Os índices mínimos
gerais, pois, que devem ser apresentados pelo conscrito na seleção para o Serviço
Militar Inicial resultam da consideração da inspeção de saúde, que é eliminatória,
como foi dito, e mais de outros aspectos de julgamento (moral, cultural, psicológico e
psico-técnico, principalmente) que não eliminam o indivíduo, porque não indicam
doença, mas concorrem para formar o conceito do indivíduo que o levará a ser
“designado” à incorporação ou matrícula, ou então ao “Excesso do Contingente”
(DECRETO Nº 60.822, DE 7 DE JUNHO DE 1967).
O critério que deve nortear a inspeção de saúde em tela é, pois, o de que só
deverá ser julgado incapaz definitivo o indivíduo que, pelas suas condições de saúde
física e/ou mental, for portador de doenças, lesões ou defeitos considerados
incuráveis e incompatíveis com o Serviço Militar, não podendo servir incorporado
numa situação de mobilização (DECRETO Nº 60.822, DE 7 DE JUNHO DE 1967).
Durante a avaliação dos dentes e da boca na inspeção de saúde dos
conscritos serão assinaladas, principalmente, deformidades congênitas, (lábio
leporino, macrognatia, micrognatia), deficiências funcionais da mastigação, estado
sanitário da boca, cáries, infecções, mal oclusão dentária, tumores, restaurações,
próteses insatisfatórias distúrbios da articulação têmporo-mandibular, falta de
dentes, doenças gengivais etc. (DECRETO Nº 60.822, DE 7 DE JUNHO DE 1967).
Na inspeção de saúde dos conscritos ou voluntários para os órgãos de
formação de oficiais da reserva, os índices dentários mínimos de aptidão, segundo o
Decreto nº 60.822, de 7 de junho de 1967, são:
a) 24 (vinte e quatro) dentes naturais ou artificiais, não sendo toleradas
próteses totais, superiores ou inferiores;
b) 4 (quatro) molares, 2 (dois) a 2 (dois) em oclusão em cada lado, naturais
ou artificiais, desde que satisfaçam a estética e função;
c) todos os dentes anteriores, incisivos e caninos (bateria labial), tolerando-se
13
dentes, artificiais desde que satisfaçam a estética e função;
d) ausência de doenças periodontais e afecções periapicais evidenciáveis ao
exame clínico;
e) ausência de cáries situadas na bateria labial e de cáries não passíveis de
restauração, tolerando-se sua presença desde que a extração dos elementos
atingidos não comprometa o mínimo de dentes exigidos.
Para os conscritos destinados à incorporação em Organizações da Ativa do
Exército para a prestação do Serviço Militar Inicial, o Decreto nº 60.822, de 7 de
junho de 1967, estabelece os seguintes índices dentários mínimos de aptidão:
a) 20 (vinte) dentes naturais, hígidos ou restaurados, sendo 10 (dez) em cada
arcada, assim distribuídos:
I - 4 (quatro) molares ou pré-molares, 2 (dois) a 2 (dois) em oclusão em cada
lado, hígidos ou restaurados;
II – todos os dentes anteriores de canino a canino, hígidos ou restaurados;
III – os dentes ausentes deverão estar substituídos por próteses parciais
dento-mucosuportadas que satisfaçam a estética e a função, desde que estejam
presentes o mínimo de dentes naturais estabelecidos;
b) ausência de doenças periodontais e afecções periapicais evidenciáveis ao
exame clínico;
c) ausência de cáries situadas na bateria labial e de cáries não passíveis de
restauração, tolerando-se sua presença desde que a extração dos elementos
atingidos não compromenta o mínimo de dentes naturais exigidos;
d) condições incapacitantes:
- estado sanitário geral deficiente, cáries, infecções, má-oclusão e tumores;
- restaurações, dentaduras e pontes insatisfatórias.
Para restabelecer as condições normais de estética e mastigação, tolera-se a
prótese dental, desde que o inspecionado apresente os dentes naturais exigidos
(BRASIL, 1967).
Conforme as IR 70-13, as estomatites agudas, as infecções focais e os
dentes inclusos acarretam incapacidade temporária (BRASIL, 1988).
A obrigatoriedade dos dentes ausentes serem substituídos por próteses
parciais dentomucosuportadas que satisfaçam a estética e função, podem contraindicar os jovens que não possuam acesso a tal modalidade de tratamento
reabilitador.
14
Milhares de jovens, que anualmente são julgados incapazes temporários de
saúde para o Serviço Militar permanecem nessa situação por falta de uma
recuperação oportuna (DECRETO Nº 60.822, DE 7 DE JUNHO DE 1967).
Os principais prejuízos decorrentes da não recuperação dos conscritos são:
falta de melhoria do potencial humano do território, na idade do Serviço Militar Inicial,
sob o ponto de vista de saúde; aquisição pelo jovem, do complexo de insuficiência
física; perda pelas autoridades de saúde pública, da excepcional oportunidade para
realização de um verdadeiro censo sanitário da população masculina em idade
crítica em que é introduzida na sociedade e da conseqüente tomada de
providências, com vistas a melhoria, tão necessária do estado sanitário da referida
população (DECRETO Nº 60.822, DE 7 DE JUNHO DE 1967).
2.3
PANORAMA DA CÁRIE NO BRASIL
Ao analisar historicamente a doença cárie, os achados apontam que esta
enfermidade tem afetado a humanidade desde a sua pré-história, atingindo
diferentes culturas e épocas, o que faz acreditar que o homem tem grande
susceptibilidade a esta enfermidade. Sobretudo, a industrialização e a abundante
disponibilidade de açúcar na alimentação, fez com que a doença acometesse
principalmente crianças e adultos jovens, sendo considerada hoje, como uma
doença associada aos hábitos da civilização. Esta característica particular permite
inferir que se trata de uma doença típica dos tempos modernos, desenvolvendo-se
notadamente a partir do século XVII, com incidência cada vez maior no mundo
industrializado, quando da implantação da indústria açucareira (PINTO, 1989).
No Brasil, até a década de 80, não existia nenhum estudo a nível nacional
para avaliar a situação de saúde bucal com relação à cárie dentária. Apenas alguns
levantamentos isolados foram registrados até esta época, entre eles está o estudo
de Ribeiro (1974), que mostrou uma prevalência de cárie muito alta, atingindo cerca
de 98,9% da população estudantil.
Foram examinados 539 alunos entre 12 e 15 anos de idade, de ambos os
sexos, matriculados em escolas públicas da cidade de Guaratinguetá - São Paulo
em 1972. O CPO-d aos 12 anos apresentava um valor de 9,52. Observou-se que o
15
nível sócio-econômico influía sobre a mortalidade dentária, ou seja, os alunos com
menor poder aquisitivo perdiam mais dentes do que os de melhor condição social
(RIBEIRO, 1974).
Em 1986, foi realizado pelo Ministério da Saúde o primeiro estudo a nível
nacional para avaliar a prevalência da cárie dentária denominado de “Levantamento
Epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, Zona Urbana”, foram examinadas 25.407
pessoas em 16 capitais brasileiras, utilizando o Índice CPO-d nas seguintes faixas
etárias: 6 a 12, 15 a 19, 35 a 44 e 50 a 59 anos. Os problemas levantados na
pesquisa foram: a cárie dentária, a doença periodontal, a necessidade de prótese e
a procura por atendimento pelo serviço odontológico pelos sujeitos. O resultado
deste levantamento apontou um CPO-d aos 12 anos de 6,7. Na faixa de 15 a 19
anos o índice CPO-d médio encontrado foi de 12,68 (PINTO, 1996).
Portanto, até o princípio da década de 90, o quadro de prevalência da cárie
dentária no Brasil, se mostrava elevado. Frente a este cenário os dados mostraram
que o Brasil é um dos países com os problemas mais sérios de prevalência de cárie
no mundo (PINTO, 1996).
2.3.1 A Relação da Condição Social com a Cárie e Perdas Dentárias
A situação social tem sido enfatizada nas últimas décadas como fator
determinante das condições de saúde bucal. De acordo com Pinto (2000), fatores
como a economia, o sistema de tratamento de saúde, os hábitos alimentares, a
cultura e o ambiente têm interferência sobre a prevalência de cárie na população.
Mesmo em países com baixo índice de cárie em geral, persistem segmentos sociais
com alta prevalência da doença, constituídos em geral por pessoas que possuem
restrições em relação às condições de vida.
Apesar da tendência de declínio da prevalência da cárie dentária no mundo,
esta problemática é considerada um problema de saúde pública. Os estudos
epidemiológicos apontam uma relação entre cárie e desenvolvimento econômico,
daí a variação da magnitude da enfermidade na população em geral (PINTO, 2000).
A literatura odontológica recente é rica em evidências a respeito da
interferência
da
problemática
social
nas
enfermidades
bucais.
A
seguir,
16
apresentamos uma série de pesquisas que ressaltam estes aspectos.
Ao analisar as correlações entre os fatores socioeconômicos e a prevalência
de cárie dentária em 44 países em desenvolvimento, no ano 1997, Miura et al
assinalou que a cárie está relacionada com fatores socioeconômicos.
Ao testar a hipótese de que existe uma relação entre a cárie dentária e
desenvolvimento socioeconômico, Lalloo et al (1999) observaram uma maior
prevalência de cárie nas categorias com pior condição socioeconômica.
Patussi et al (1999) estudaram a privação material, social e a desigualdade de
renda, em 7.286 crianças, entre 6 e 12 anos de idade, correlacionando com a cárie
dentária, no Distrito Federal. Foi observado que crianças que moravam em áreas
mais pobres da cidade possuíam maiores níveis de cárie não tratada e maior
número de dentes extraídos do que as que moravam em áreas mais privilegiadas. A
análise destes estudos assinala que diferenças sociais estão associadas a uma
maior ou menor prevalência da doença-cárie.
Pádua e Pinheiro (2004) investigaram as condições de saúde bucal dos
recrutas incorporados no Batalhão da Polícia do Exército de Brasília – BPEB, em
2003. Foi realizado um estudo do tipo transversal, sendo pesquisados 156 militares
com 18 anos. A maioria dos entrevistados era oriunda da região Centro- Oeste, com
ensino médio incompleto e renda familiar maior ou igual a 5 salários-mínimos. O
índice CPO-d médio encontrado no estudo foi de 6,7.
A freqüência das médias de CPO-d variava de acordo com os diferentes
graus de escolaridade dos recrutas. Observa-se que quanto maior o grau de
escolaridade, maior a média de dentes obturados. O inverso ocorreu com os valores
do componente perdido chegando a zero no indivíduo que iniciou o ensino superior.
À medida que o grau de escolaridade dos sujeitos analisados aumentou, a média do
componente perdido, decresceu. A situação inversa foi observada para o
componente obturado. A média de dentes cariados permaneceu quase a mesma
para todos os níveis de escolaridade.
Ao correlacionar os componentes do índice CPO-d e a renda familiar,
verificou-se que houve uma influência direta sobre a prevalência da doença-cárie,
bem como, a quantidade de dentes obturados. Os indivíduos cujas famílias eram de
um extrato social mais baixo apresentaram mais cáries, mais elementos perdidos,
bem como um menor número de restaurações que àqueles com maior renda
mensal. Estes resultados reforçam a relação entre a baixa renda e o risco à cárie
17
dentária assinalada em diversos estudos (PÁDUA E PINHEIRO, 2004).
Os níveis socioeconômicos menos privilegiados tinham maior proporção de
dentes cariados, além de um maior número de elementos perdidos, bem como, um
menor número de restaurações em comparação com os grupos privilegiados. Esta
situação é justificada pelo fato de que as pessoas com um nível socioeconômico
mais elevado têm um melhor acesso à atenção odontológica, e, portanto, possuem
suas necessidades de tratamento satisfeitas, além de possuírem uma melhor
consciência sobre a doença cárie e sua prevenção, bem como, uma alimentação
mais saudável (PÁDUA E PINHEIRO, 2004).
Ao analisar uma amostra de 300 alistandos do Exército Brasileiro, Gonçalves
et al (2002), verificou a prevalência e severidade da cárie dentária, bem como
necessidades de tratamento odontológico, além de testar sua associação com
variáveis sócio-econômicas em Florianópolis.
Neste estudo transversal, foram utilizados os critérios de diagnóstico da
Organização Mundial da Saúde. Utilizou-se um questionário sócio-econômico para
se aferir o grau de escolaridade do alistando, de seus pais e a renda familiar. A
prevalência de cárie foi de 81% e o índice CPO-D médio foi igual a 4,6. Apenas 1,2
dente por pessoa, em média, apresentou-se com necessidade de tratamento.
Diferenças estatisticamente significativa foram encontradas na prevalência e
severidade de cárie (CPO-D), sendo os piores indicadores verificados nos grupos de
menor escolaridade e renda, indicando serem estes grupos prioritários para medidas
preventivas e assistenciais.
O quadro epidemiológico favorável observado neste estudo pode ser devido
às características particulares do município. Deve-se considerar que Florianópolis
apresenta elevados indicadores sociais quando comparados com os de outros
municípios brasileiros. O município apresenta-se com os melhores indicadores
sociais (dados de 1996) dentre todas as capitais brasileiras, sendo o segundo
município brasileiro em qualidade de vida (PNUD, 1998).
As menores médias do índice CPO-D, assim como as menores prevalências
de cárie concentraram- se nos grupos de menor escolaridade. A escolaridade
mostrou-se um melhor indicador sócio-econômico do que a renda familiar neste
estudo (GONÇALVES et al, 2002).
Essa também é a opinião de Borrel (1997), quando argumenta que a
educação dá acesso a uma determinada ocupação, e, portanto, a um certo nível de
18
renda, e isso pode influenciar o acesso a diferentes condutas relacionadas à saúde.
Por essa razão, escolaridade é um dos indicadores mais utilizados para aferir
condição sócio-econômica em epidemiologia.
2.3.2 Oferta do Serviço Odontológico
A cobertura dos serviços de saúde tem sido considerada por vários autores
um dos principais atributos para avaliação dos mesmos. De acordo com Sobrinho et
al (2008), no que se refere à saúde bucal, a disponibilidade dos serviços
odontológicos na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) cresceu substancialmente
a partir do final da década de 80 com a municipalização da saúde.
Em 2000, estimava-se que 50% dos cirurgiões- dentistas brasileiros estariam
vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Porém, segundo estudo realizado em
2003 pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), apenas 26,2% dos cirurgiõesdentistas brasileiros teriam vínculo com o setor público.
Em 2005, observou-se no Brasil uma relação dentista/habitante de 1/905.
Enquanto a menor relação proposta tem sido de um cirurgião-dentista/ 1.500
habitantes. Contudo, constatam se diferenças regionais. Em Salvador e São Paulo a
relação é de 1/766 e 1/431, respectivamente. Além disso, houve um crescimento de
cirurgiões- dentistas em 2008, 3,5 vezes superior à estimativa de crescimento da
população brasileira no mesmo período 8,9, ou seja, há problemas relacionados ao
número de cirurgiões dentistas, e também na sua distribuição. Estudos apontam
que a oferta de serviços odontológicos é maior no Sudeste em relação ao Nordeste,
sugerindo que o acesso aos serviços odontológicos segue igual relação
(SOBRINHO et al, 2008).
O
modelo
assistencial
privatista
predominante
no
Brasil,
aliado
à
desigualdade sócio-econômica, má distribuição dos profissionais de saúde, baixa
capacidade instalada e financiamento irregular do setor, tem levado a uma oferta
desigual dos serviços odontológicos, comprometendo assim o acesso aos serviços,
especialmente da população menos favorecida sócio-economicamente (SOBRINHO
et al, 2008).
Para Sobrinho et al (2008), há a necessidade de maiores investigações para
19
identificar a cobertura dos serviços odontológicos, no intuito de contribuir para a
definição de estratégias para a melhoria do acesso da população a esse bem social.
Em princípio, o acesso deveria ser garantido pelo SUS. Pela dimensão territorial e
populacional do Brasil e pela complexidade sócio-política do seu processo de
implementação, o SUS tem encontrado, no entanto, dificuldades em tal ampliação.
2.4
SAÚDE BUCAL INDÍGENA
Nas regiões de fronteira, sobretudo na região Amazônica, os cabos e
soldados são em sua maioria oriundos da própria região. Região esta que apresenta
peculiaridades culturais e de acesso aos serviços de saúde.
Os povos indígenas que habitam a região das Américas totalizam atualmente
43 milhões ou mais de pessoas. De acordo com a Organização Pan-americana de
Saúde (OPAS), não há fontes de dados epidemiológicos confiáveis sobre a saúde e
as enfermidades dessas pessoas. Entretanto, sabe-se que problemas como
aumento
da
mortalidade
materna
e
da
mortalidade
infantil,
atraso
no
desenvolvimento físico, diminuição da esperança de vida, entre outros, estão
presentes em quase todos os povos indígenas americanos e a dificuldade de ação é
exacerbada porque há mais de 400 povos indígenas na região, com rica diversidade
de idiomas, costumes e crenças, excluindo-se assim a possibilidade de criação de
critérios e de intervenções comuns (CASTRO, 2008).
Segundo Castro (2008), a população indígena do Brasil, isto é, pessoas que
se reconhecem como índio corresponde a 0,2% da população (n=345.000), sendo a
menor população indígena relativa das Américas. Desse total, cerca de 60%
(206.685) encontra-se na Amazônia Legal, que compreende os Estados de
Amazonas (83.966), Acre (9.868), Amapá (4.950), Rondônia (6.314), Roraima
(30.715), Tocantins (7.193), Pará (20.185), Mato Grosso (25.123) e Maranhão
(18.371).
O momento atual da saúde indígena no Brasil é caracterizado por alterações
profundas, englobando desde mudanças em perfis epidemiológicos até a
reestruturação do sistema de assistência à saúde indígena. Apesar de haver
inúmeras evidências a respeito da condição de marginalidade socioeconômica a
20
qual estão submetidas as nações indígenas e de seus reflexos óbvios sobre o
processo saúde-doença das mesmas, pouco ainda se conhece sobre a saúde
indígena no Brasil, ainda mais se considerarmos a diversidade sócio-cultural e as
diferentes experiências históricas da interação com a sociedade nacional (CASTRO,
2008).
Em relação à saúde bucal, não foram encontrados dados de levantamentos
epidemiológicos com adequada metodologia. Os principais levantamentos nacionais
de saúde bucal não incluíram de modo específico a população indígena no processo
de seleção da amostra. Os poucos dados que existem são referentes às
necessidades de tratamento clínico e foram levantados há 10 anos. Apesar disso,
indicam que a situação não é nada confortável, uma vez que os poucos dados
existentes sobre outras comunidades alertam que a saúde bucal tem se
deteriorando ao longo do tempo, graças principalmente às mudanças na dieta sem
modificações dos hábitos, com aumento da história de cárie sem aumento da
assistência, seja curativa ou preventiva (CASTRO, 2008).
Apesar das condições de saúde bucal dos povos indígenas no Brasil serem
muito pouco conhecidas, os estudos disponíveis têm evidenciado uma tendência de
agravamento, particularmente nas populações mais expostas a mudanças nos
padrões de dieta, incluindo a incorporação de itens industrializados, em particular do
açúcar refinado (CARNEIRO et al, 2008).
Do ponto de vista epidemiológico, a cárie dentária é possivelmente a doença
bucal de maior relevância. Há evidências de uma inter-relação entre transformações
nas estratégias de subsistência e na dieta ao longo da história humana e as
alterações na situação de saúde bucal. Há inúmeros estudos de caso que
demonstram que, em grupos caçadores-coletores, a freqüência da doença é mínima.
Já nas economias mistas e, sobretudo, nas baseadas em agricultura, a ocorrência
de lesões cariosas é mais expressiva. Nestas investigações, o aumento na
prevalência de cárie é atribuído à adoção de dieta mais rica em carboidratos
oriundos da agricultura. Além disso, mudanças na forma de preparo dos alimentos,
que passaram a ser consumidos preferencialmente cozidos, tornando-os mais moles
e adesivos, teriam facilitado o acúmulo de placa, o que eleva o potencial cariogênico
(MARTINS, 2006).
Estudos realizados no Brasil e em outros países demonstram a deterioração
das condições de saúde bucal de povos indígenas. O aumento no consumo de
21
alimentos industrializados – em especial, açúcar e outros tipos de carboidratos
fermentáveis – é tido como o principal fator envolvido na alteração do perfil de saúde
bucal dessas populações. Há uma deterioração da situação de saúde bucal ao longo
do tempo – principalmente de cárie – em praticamente todas as faixas etárias. Tratase de tendência inversa ao que se tem observado em estudos epidemiológicos
conduzidos em várias regiões do Brasil, nas quais os índices de cárie vêm
apresentando tendência de queda ao longo do tempo (MARTINS, 2006).
No Alto Rio Negro, por exemplo a cárie é a doença mais prevalente, por ser
uma patologia de caráter multifatorial, seu aparecimento depende da interação de
três fatores essenciais: o hospedeiro – representado pelos dentes e saliva -, a
microbiota bucal e a dieta consumida. Das doenças crônicas que atingem a raça
humana é a mais prevalente. Não existe, praticamente, nenhuma área geográfica no
mundo cujos habitantes não apresentem alguma evidência de cárie dentária. A
doença atinge pessoas de ambos os sexos em todas as raças, em todos os grupos
sócio-econômicos e em todas as faixas etárias, podendo ser perfeitamente
considerada uma doença da civilização moderna (MARTINS, 2006).
Em 1923, Mellanby reviu a literatura sobre a incidência de cárie em raças
primitivas e notou que era invariavelmente menos freqüente do que no homem
civilizado. Esquimós, que vivem em vilas nativas, afastados do contato com o
homem civilizado, apresentam uma baixa incidência de lesões de cárie. O mesmo
efeito da dieta sobre a cárie dentária foi demonstrado por Mellanby em estudos com
nativos no sul da Rodésia. Esses estudos indicam que a civilização moderna e o
aumento da incidência de cárie dentária estão em associação constante e que o
fator dieta parece ser mais significativo, principalmente porque a incidência de cárie
aumenta pelo contato como alimentos industrializados.
No alto rio Negro o contato e o relacionamento dos indígenas com a
sociedade nacional, nas últimas décadas, provavelmente contribuíram para
alterações no quadro de saúde bucal, especialmente no incremento na prevalência
de cárie dentária. Esta doença pode estar relacionada à mudança no estilo de vida e
hábitos tradicionais. Os alimentos naturais foram substituídos por produtos
processados, especialmente carboidratos refinados (MARTINS E MONTEIRO,
2006).
Um levantamento epidemiológico realizado em 2004, na área de abragência
do Distrito Sanitário Especial Indígena do Alto Rio Negro- DSEI-RN, revelou que os
22
índices CPOD e CeO estão bem acima dos preconizados pela OMS (Organização
Mundial de Saúde), sinalizando a gravidade das condições bucais encontradas
(MARTINS E MONTEIRO, 2006).
A evolução da cárie dentária no alto rio Negro pode ser facilmente
comprovada segundo o percentual do índice CPO-D (cariados / perdidos /
obturados) de dentes cariados aos doze anos de idade (55%) e de dentes perdidos
após os sessenta anos de idade (90%). Consequentemente, o número de indivíduos
desdentados parciais ou totais é elevado (MARTINS E MONTEIRO, 2006).
No Estado de Mato Grosso, Arantes et al (2001) fez um levantamento
epidemiológico nos padrões da Organização Mundial de Saúde (OMS) em índios
Xavánte de Pimentel Barbosa. Nas crianças de 12 a 14 anos, a média de dentes
permanentes com história de cárie (CPOD) foi de 3,7. A média de dentes decíduos
com história de cárie foi de 5,6 para as crianças de 6 anos de idade. Para a amostra
como um todo as freqüências de dentes permanentes segundo a condição foram:
hígidos (71,8%), cariados (15,9%), perdidos (11,3%) e obturados (1,0%). Em relação
aos dentes decíduos, as freqüências encontradas foram: hígidos (75,8%), cariados
(22,5%) e extração indicada (1,7%).
Quando se compara os dados obtidos nesse levantamento com os dados de
levantamentos anteriores feitos em 1962 e em 1991, observa-se uma deteriorização
do quadro. Tal fato foi atribuído principalmente à mudança da dieta, notoriamente a
inclusão do açúcar e outros produtos industrializados, aliada a alterações
socioeconômicas e ambientais advindas do contato com a sociedade nacional
envolvente e a falta de programas preventivos (ARANTES et al, 2001).
Castro (2008) em um levantamento de saúde bucal executado em 2001 em 4
comunidades indígenas do Alto Xingú (Yawalapiti, Aweti, Mehinaku, Kamaiura)
mostrou também altos índices de cárie para todas as idades. O CPOD médio para
crianças de 11 a 13 anos foi de 5,93. A rejeição à pesquisa foi grande entre as
crianças de 5 anos de idade, mas, dentre aquelas que se deixaram examinar,
observou-se que apenas 21,95% eram livres de cárie. Os índios apresentaram
índice de cuidado muito inferior quando comparado com as populações das cidades
circundantes, além de uma elevada proporção de dentes perdidos para os indivíduos
com idade superior a 20 anos.
Segundo estudo de Martins e Monteiro (2006), no Alto Rio Negro o quadro
epidemiológico indígena na região é bastante preocupante em relação à doença
23
cárie. De acordo com levantamentos, realizados em 2003, o CPOD na região dos
rios Waupés/Tiquié, por exemplo, é 6,18 aos 12 anos; 9,74 dos 15 aos 18 anos; e
16,46 de 36 a 48 anos.
O estudo de Carneiro et al (2008) abordou a população Baniwa do pólo-base
de Tunuí-Cachoeira, São Gabriel da Cachoeira, Amazonas, Brasil. Foi realizado
inquérito transversal sobre as condições de saúde bucal, de acordo com critérios da
OMS. Foram observadas as condições dentárias e a necessidade de tratamento,
examinando-se 590 indivíduos (49,2% da população > 2 anos). A média de dentes
atacados pela doença cárie foi 6,0, 8,2 e 22,1 nas faixas etárias 12-14, 15-19 e mais
de 50 anos, respectivamente. Do total de pessoas examinadas, 73,6% apresentaram
alguma necessidade de tratamento cirúrgico-restaurador. Os indivíduos entre 15-19
anos apresentam as mais elevadas freqüências de restaurações. Na comparação
entre as faixas etárias, observa-se que até os 19 anos as restaurações foram o
tratamento mais necessário, e que a partir dos 20 anos a extração passa a ser a
maior necessidade.
No estudo de Carneiro et al (2008), o valor médio encontrado para o índice
CPO-D na faixa etária que contempla a idade de 12 anos, considerada referência
pela OMS para comparações da prevalência da cárie, foi 6,0. Este valor se enquadra
na categoria de alta prevalência (CPO entre 4,5 e 6,5). O ceo-d médio aos 5 anos foi
6,3 e 46,8% da população examinada apresentaram CPO-D maior ou igual a 10. Na
faixa etária entre 15 e 19 anos, o CPO-D foi 8,2.
No levantamento das condições de saúde bucal da população brasileira
realizado em 2002 e 2003, o valor do CPO-D encontrado para a região norte, aos 12
anos, foi 3,1, e para o Brasil como um todo, 2,819. Em um estudo realizado em 2004
em Manaus, capital do estado do Amazonas, para a faixa etária de 12 anos, foi
encontrado um CPO-D de 3,320. Em Paulínia, município do interior de São Paulo
que apresenta indicadores sociais diferenciados em relação à maioria dos
municípios brasileiros, e onde a atenção em saúde bucal é reconhecidamente bem
estruturada e a população servida por água fluoretada, a média do índice aos 12
anos foi 1,021 (CARNEIRO et al, 2008).
Além da mastigação, fonação e postura corporal, a perda dentária pode ter
implicações rituais e econômicas adicionais. Observou-se por exemplo, que durante
o trabalho de campo, no processo de confecção de cestaria de arumã (palha nativa
da região que se tornou uma importante atividade econômica nas comunidades) os
24
dentes são rotineiramente utilizados no corte e arremate das fibras (CARNEIRO et
al, 2008).
A baixa incorporação dos serviços odontológicos e a irregularidade do
oferecimento desses serviços aliados a alterações nos padrões alimentares e
culturais reforçam a necessidade urgente de iniciativas de promoção a saúde para
esses grupos (ARANTES et al, 2003).
2.4.1 Oferta e Acesso aos Serviços de Saúde Bucal Indígena
Quando relacionado aos serviços de saúde, o conceito de acesso é
complexo, com inúmeras definições e abrangências. Para Carneiro et al (2009),
acessibilidade “indica o grau de facilidade com que as pessoas obtêm cuidados de
saúde”. O conceito amplo de acesso engloba também a efetividade e eficiência dos
cuidados de saúde recebidos, mas na perspectiva mais restrita adotada no presente
trabalho, refere-se à freqüência de utilização e formas de acesso a serviços de
saúde bucal.
Embora, no Brasil, a política nacional de saúde preconize a “universalidade”
do acesso como um princípio do Sistema Único de Saúde (SUS) o acesso a serviços
de saúde bucal ainda é restrito. Existem desigualdades regionais marcantes, com as
regiões Norte e Nordeste em pior situação se comparadas às demais regiões do
país. Além disto, desigualdades sócio-econômicas se refletem na utilização de
serviços de saúde bucal (CARNEIRO et al, 2009).
Castro (2008) observa
que além das dificuldades em relação ao
funcionamento do sistema de saúde, que não se encontra deficitário apenas no que
diz respeito ao subsistema de atenção ao indígena, há as dificuldades técnicas e
operacionais. Em geral, são áreas de difícil acesso. Os profissionais de saúde que
atuam na Amazônia Legal por vezes precisam viajar horas ou dias, geralmente de
barco, e percorrer longos trechos a pé para levar o atendimento e/ou o treinamento
aos agentes de saúde indígena.
E há ainda as barreiras culturais. As pessoas que atuam nas comunidades
indígenas não recebem adequada orientação sobre como se portar dentro dessas
comunidades, embora a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) afirme que
25
oferece aos seus funcionários um tipo de treinamento/qualificação. Há as diferenças
entre as tribos, que nem sempre têm os mesmos costumes, mas esperam que os
“forasteiros” se comportem segundo os hábitos locais (CASTRO, 2008).
As atividades clínicas realizadas em área indígena diferem muito daquelas
realizadas em centros urbanos, a começar pelo local de atendimento, isento de
qualquer infra estrutura, feito ao ar livre, no interior de casas, embarcados em
voadeira ou sobre canoas, em palhoças, em centros comunitários e escolas. O
paciente é atendido sentado sobre cadeiras comuns ou odontológicas portáteis,
deitado sobre bancos ou mesas. A luz utilizada é a do ambiente e não há canetas de
rotação ou qualquer outro material elétrico (MARTINS E MONTEIRO, 2006).
Procurando descrever as condições de oferta e utilização de serviços
odontológicos em duas populações ribeirinhas no Município de Coari, Amazonas,
Carneiro et al (2009) constatou que o serviço odontológico tem caráter esporádico e
é executado principalmente em barcos equipados com consultório odontológico.
Além da Secretária Municipal de Saúde (SMS), outras instituições aparecem como
prestadoras deste tipo de serviço, em caráter também eventual, como igrejas, o
Exército brasileiro e mais recentemente a Petrobrás – como conseqüência da
construção do gasoduto Coari-Manaus.
O serviço odontológico prestado nos barcos de saúde em visita às
comunidades é sempre gratuito, seja ele oferecido pela SMS, seja por instituições
filantrópicas, Organizações Não-governamentais (ONGs), igrejas ou Forças
Armadas. Entretanto, o custo do tratamento ofertado pelo prático foi tido como
oneroso pelos entrevistados (CARNEIRO et al, 2009).
Nessas comunidades, a ocorrência do serviço odontológico reforça a idéia de
que essas visitas são insuficientes para cobrir a demanda por tratamento da
comunidade, e que as visitas são muito rápidas e apenas uma pequena parcela da
população é atendida, o que gera frustrações (CARNEIRO et al, 2009).
Quanto ao tipo de tratamento odontológico oferecidos nas comunidades,
apesar de o discurso oficial dos gestores de saúde ser da oferta de todos os
procedimentos relativos à atenção básica em saúde bucal (prevenção, tratamento
restaurador, raspagens e exodontias), percebe-se a ênfase na extração dentária.
Outros tratamentos dentários, como restaurações e raspagens, foram introduzidos
apenas recentemente, e de forma incipiente e esporádica (CARNEIRO et al, 2009).
Embora o atendimento nos postos da Prefeitura seja gratuito, o ribeirinho arca
26
com os custos do transporte à sede do município, hospedagem e alimentação. O
custo da viagem para uma pessoa foi estimado em R$ 60,00 a R$ 100,00, mas
deve- se levar em consideração o custo de um acompanhante no caso de crianças.
As lanchas da SMS não fazem a remoção de ribeirinhos por causas dentárias. Não
há nenhum outro tipo de auxílio ao transporte e custos de deslocamento
(CARNEIRO et al, 2009).
O último levantamento epidemiológico de saúde bucal no Brasil evidenciou
para a Região Norte uma maior proporção de indivíduos que nunca foram ao
dentista, maior intervalo de tempo desde a última consulta e maior proporção de
consultas motivadas pela dor do que as regiões Sul e Sudeste do país. Neste estudo
de Carneiro et al (2009), os resultados refletem pouca utilização de serviços de
saúde para populações ribeirinhas no Amazonas, revelando que para estas
populações as duas principais formas de acesso são o deslocamento até a cidade
mais próxima para atendimento em postos de saúde – que possui custo elevado
para o ribeirinho – ou o aguardo da chegada de barcos ou navios-hospitais das
forças armadas, das secretarias de saúde ou de ONGs, que prestam atendimento
médico e odontológico esporádico.
Os resultados obtidos no trabalho de Carneiro et al (2009) caracterizaram um
acesso precário dos ribeirinhos aos serviços de saúde bucal e um tratamento
extremamente mutilador, praticamente se resumindo à extração dentária, tanto nas
consultas obtidas nos barcos de saúde quanto na sede do município. Tal fato pode
ser compreendido, tanto pelo atendimento ser uma busca já tardia, como pela
extração dentária ser considerada uma resolução “definitiva” para o problema da
“dor de dente” – maior impacto da saúde bucal na vida do ribeirinho. Nas populações
ribeirinhas, o restabelecimento da função e estética bucal pela prótese depende dos
recursos financeiros do indivíduo para arcar com os custos do tratamento.
O perfil mutilador do atendimento odontológico obtido pelos ribeirinhos pode
ser explicado pela baixa ocorrência e pouco tempo de permanência dos barcos,
aliados à alta demanda por tratamento das populações. Ao passo em que tem se
atribuído um papel secundário aos serviços de saúde na melhoria das condições de
saúde bucal da população em países industrializados, a realização de consultas
odontológicas de rotina possui um efeito positivo na redução do número de dentes
perdidos (CARNEIRO et al, 2009).
A alta incidência de cárie nas populações indígenas do alto rio Negro é uma
27
comprovação que merece atenção, uma vez que essa patologia configura a causa
mais freqüente e comum da perda de elementos dentais. Em geral, a experiência de
cárie dentária nas populações indígenas rionegrinas é precoce, acometendo a
dentição
decídua
e
atingindo
a
permanente
de
forma
potencializada.
Conseqüentemente, a prevalência de indivíduos desdentados é muito alta
(MARTINS, 2006).
A este respeito, Ferreira et al (2006) em estudo sobre as representações
sociais da dor e perda dentária em população de baixa renda no nordeste brasileiro,
revelaram que a extração dentária restaura uma condição de normalidade (não
sentir dor), mas instaura a anormalidade (não ter dentes), que pode ser reconduzida
à normalidade por meio de uma prótese dentária.
Possivelmente associado ao processo de agravamento das condições de
saúde bucal, em alguns povos indígenas, há indicações quanto à "naturalização" da
perda dentária, como se a ausência de parcela expressiva dos dentes na boca fosse
algo esperado no cenário de vida das pessoas. Detogni (1994) relata a incorporação
da idéia da perda dentária como um acontecimento "natural" entre os índios do
Parque Indígena do Xingu.
A partir de relatórios e de entrevistas com a equipe de odontologia do DSEI
Alto Rio Negro, e também da convivência com os Baniwa, constatou-se que o
edentulismo é algo que chega a ser esperado pelas pessoas, sobretudo pelas mais
velhas. Como mostram os resultados do estudo de Carneiro et al (2008), as médias
de dentes perdidos nos adultos Baniwa acima de 30 anos são superiores a 14,
chegando a 20,1 nas pessoas com mais de 50 anos.
O edentulismo é um problema atual, ocasionando uma demanda legítima por
prótese dentária, que precisa ser respondida com urgência. As equipes de saúde
vêm conduzindo atividades de educação em saúde, incluindo a valorização das
práticas individuais restauradoras e preventivas em vez de extrações em massa, de
modo a reforçar entre os indígenas as possibilidades de manutenção de condições
de saúde bucal (CARNEIRO et al, 2008).
2.5
ARCADA DENTÁRIA REDUZIDA
28
A boca é o órgão de expressão emocional que acaba refletindo em todas as
manifestações da mente. De acordo com Guimarães e Rocha (1979), é através dela
que expressamos nossos mais variados sentimentos, como amor, alegria, tristeza,
felicidade, raiva, prazer, o canto, o riso etc. Também é pela boca que se ingerem
alimentos que irão sustentar as atividades e manter o equilíbrio da saúde do corpo.
A ausência excessiva de dentes ou uma oclusão defeituosa obrigará a um
esforço compensatório dos demais órgãos do aparelho digestivo, sobrecarregandoos, podendo levar a conseqüências desastrosas a médio e longo prazo. Qualquer
que seja o problema, o resultado é previsível: absenteísmo, baixas na produtividade
no trabalho, possibilidade de acidentes, dentre outros (GUIMARÃES e ROCHA
1979).
Conforme Kayser (1981 e 1997) tradicionalmente, uma dentição está
completa com a erupção dos segundos molares, caracterizando uma oclusão de 28
dentes ou 14 unidades funcionais que servem primordialmente à estética e para uma
oclusão estável. Pela variabilidade de condições, o terceiro molar é desconsiderado.
Considera-se
uma
oclusão
estável
a
ausência
de
parafunção,
eficiência
mastigatória, estética e capacidade de adaptação. Tanto a função mastigatória
(análise subjetiva pelo paciente) quanto a capacidade mastigatória (a análise
objetiva), alcançam um desempenho de 100% com uma oclusão completa. A perda
de dentes reduz progressivamente o desempenho mastigatório. Os molares, o
primeiro molar em especial, são perdidos primeiro, depois os pré-molares e, por
último, os anteriores inferiores.
O número dentes perdidos tem uma relação positiva com a idade. Talvez hoje
o número de edêntulos tenha diminuído, ou não, mas Pinto (2000) observou que um
em cada dez brasileiros de baixa renda era edêntulo total. Segundo o mesmo, se
considerarmos que o poder aquisitivo desde lá até então baixou consideravelmente,
é provável que esse número também tenha aumentado.
Ramfjord (1974) questiona se todos pacientes precisam da reposição
sistemática dos 28 dentes para que a saúde seja restaurada ou mantida e investigou
qual a fundamentação para reabilitar proteticamente. Esse autor, muito antes dos
trabalhos pioneiros de Kayser (1981), já questionava a real necessidade de uma
dentição completa para a saúde do sistema, pela percepção das mudanças de
hábitos e tipos de dieta do ser humano moderno.
Porém foi o trabalho de Kayser em 1981 que mostrou as primeiras evidências
29
favoráveis, dos questionamentos de Ramfjord (1974). O resultado da avaliação de
118 pacientes com diferentes arcadas reduzidas levou a uma conclusão que não foi
modificada e sim consolidada por centenas de outros trabalhos posteriormente no
mundo todo. Se existirem pelo menos quatro unidades oclusais, preferencialmente
simétricas, além de todos os dentes anteriores, todas as funções do sistema
mastigatório podem ser mantidas estáveis, principalmente em indivíduos da terceira
idade. Entende-se como unidade oclusal um pré-molar. Um molar corresponde a
duas unidades oclusais.
O número mínimo de dentes necessários para satisfazer as demandas
funcionais tem sido objeto de vários estudos. Segundo Witter at al (2002), no
entanto, como demandas funcionais e conseqüentemente, o número de dentes
necessários podem variar de indivíduo para indivíduo, este número mínimo não
pode ser definido exatamente. Em geral, a oclusão de um arco dental completo é
preferível. No entanto, esta meta pode não ser possível, ou por razões financeiras,
ou mesmo não necessária funcionalmente.
Muitos
estudos
demonstram
que
arcadas
dentárias
reduzidas
compreendendo a região anterior e de pré-molar pode satisfazer as exigências de
uma dentição funcional. Por conseguinte, quando as prioridades devem ser
definidas, a terapia reparadora deve ser destinada a preservar as partes mais
estratégicas do arco dental, a região anterior e pré-molares. Isto também implica
que, em caso de um arco dental reduzido, a substituição imediata de molares
ausentes com próteses parciais removíveis de extremidade livre leva a
sobretratamento e desconforto (WITTER et al, 2002).
As variáveis clínicas de arcadas reduzidas funcionalmente aceitáveis são
múltiplas, desde que obedeça ao princípio da presença de, no mínimo, quatro
unidades oclusais. Porém, a situação ideal é aquela em que os quatro pré-molares
estão presentes pelo valor estético (KAYSER, 1990).
Daí nasceu o conceito de arcada reduzida, arcada dentária encurtada,
dentição reduzida. Esse desenho e o número de dentes são referência que a
Organização mundial de saúde adotou como meta de tratamento e manutenção ao
longo da vida, uma dentição natural e estética, não com menos de 20 dentes que
não necessitem o recurso da prótese. A fundamentação é de que seria um número
suficiente para manter a função e a estética (MEZZOMO, 2006).
Segundo Cardoso (2003), no nosso meio, talvez pelo medo de mudanças de
30
postura, que está visceralmente ligada a síndrome dos 28 dentes, seja difícil e
passível de críticas as tentativas de aplicação clínica dessa abordagem. Cabe ao
profissional refletir e pelo menos respeitar as evidências plenamente favoráveis
obtidas em mais de 20 anos de estudos sobre o tema, na Europa, África, Estados
Unidos e Brasil. A proposta traz profundas mudanças na abordagem de tomadas de
decisão em restaurar que colidem de frente com o princípio da presença quase que
obrigatória dos 28 dentes.
O estudo de Arigbede et al (2009) objetivou determinar a atitude e a
percepção do dentista na Nigéria sobre o conceito. Estudo transversal foi realizado
através de um questionário auto-administrado estruturado. Os entrevistados foram
solicitados a fornecer informações sobre variáveis sócio-demográficas e as suas
atitudes e percepção do SDAT. Como resultado a maioria dos entrevistados indicou
que pacientes com arcos dentários reduzidos não são menos saudáveis e nutritivos
nas funções orofaciais e em relação a ATM, sendo a saúde desses pacientes
aceitável.
O conceito de arco dental reduzido é uma estratégia orientada para o
problema de reduzir tratamento restaurador complexo na região posterior. Sarita et
al (2003) procurou determinar a atitude dos dentistas da Tanzânia sobre este
conceito. Um questionário foi enviado a 77 dentistas que tratavam de pacientes na
Tanzânia. O questionário continha itens para avaliar as opiniões do dentista como o
julgamento do dentista sobre a função oral de indivíduos com reduzido arcos
dentários, o tipo de tratamento (ou sem tratamento) de pacientes com reduzido
arcadas dentárias e as reações dos pacientes com a proposta de encurtar a arcada
dentária. A maioria dos dentistas respondeu que encurtar arcadas dentárias pode
fornecer satisfatória ou aceitável função mastigatória (de 71%) e aparência dental
(79%). A maioria dos dentistas (89%) indicou que o conceito de dos arcos dentários
reduzido, como um exemplo de uma abordagem orientada para o problema, tendo
um lugar útil na prática clínica. Dentistas com experiência para aplicar o conceito
indicaram que a maioria dos pacientes não tem objeções após explicação da
proposta de encurtar o arco dental.
Allen et al (1996) relata os resultados de um estudo sobre as atitudes dos
consultores em dentística restauradora no Reino Unido para tratamento dos arcos
dentários reduzidos. Os dados foram coletados através de questionário. Os
resultados indicam que 95% (n = 87) dos 91 participantes no estudo eram de opinião
31
que a arcada dentária reduzida tem um lugar na clínica contemporânea. Oitenta
(88%) dos participantes relatou ter prescrito a terapia durante os últimos cinco anos,
e cerca de 75 (82%) dos participantes indicaram que a terapia foi satisfatória em
termos de função oral, conforto e bem-estar. Percebe-se que a arcada dentária
reduzida é amplamente aceita pelos dentistas no Reino Unido e que, em pacientes
que satisfaçam os critérios existentes, o resultado da terapia pode ser considerado
aceitável em aproximadamente 82% dos casos.
Kayser (1982) observou que em nosso padrão cultural os arcos dentários
reduzidos são freqüentemente observados, pois os molares são seriamente
atingidos pela cárie e doença periodontal, e muitas vezes, o tratamento com
próteses parciais removíveis de extremo livre apresenta condições desfavoráveis
para a dentição remanescente. Num estudo clínico transversal realizado entre 118
pacientes com diferentes arcos reduzidos inferiu-se que há capacidade de
adaptação suficiente para manter a função oral adequada em arcos dentários
reduzidos quando pelo menos quatro unidades oclusais são deixadas, de
preferência em uma posição simétrica.
As arcadas dentárias reduzidas compostas de dentes anteriores e prémolares são utilizados para atender demandas funcionais oral. No entanto, a
estabilidade oclusal pode estar em risco como resultado da migração dos dentes. O
objetivo do estudo de nove anos de Witter at al (2001) foi investigar a estabilidade
oclusal em arcos dentários reduzidos em função ao longo do tempo. Os Indicadores
de estabilidade oclusal foram: espaçamento interdental , contatos oclusais dos
dentes anteriores em intercuspidação, overbite,
suporte ósseo, desgaste dental
oclusal e alveolar. Indivíduos com arcadas dentárias reduzidas (n = 74) foram
comparados com indivíduos com todos os elementos dentais (controles, n = 72).
Análises de regressão medidas repetidas foram aplicados para avaliar as variáveis
idade-dependente nos controles e relacionar as alterações oclusais para o período
de tempo desde o tratamento. Comparado com arcadas que tinham todos os
elementos dentais, as arcadas dentárias reduzidas tinham overbite e desgaste
dental oclusal semelhantes. Eles mostraram mais espaçamento interdental nas
regiões pré-molares, os dentes mais anteriores em contacto oclusal e baixos
escores de osso alveolar. Uma vez que as diferenças se mantiveram constante ao
longo do tempo, os autores concluíram que arcadas dentárias reduzidas podem
fornecer estabilidade oclusal a longo prazo. As alterações oclusais foram
32
autolimitadas, indicando um novo equilíbrio oclusal.
Sarita et al (2003) verificou também a hipótese de os arcos dentários
reduzidos constitírem um risco para a estabilidade oclusal. Utilizando amostras de
cluster, 725 pacientes com arcos dentários reduzidos compreendendo intactas a
região anterior e zero a oito pares de oclusão dos dentes posteriores e 125 pessoas
com todos os elementos dentais foram selecionados. Indivíduos com arcos dentários
reduzidos foram divididos em oito categorias de acordo com o comprimento do arco
e da simetria. Os parâmetros para a estabilidade oclusal foram espaçamento
interdental, desgaste dental oclusal, contato oclusal dos incisivos na posição de
intercuspidação vertical e horizontal. Os resultados apontaram que os arcos
dentários extremamente encurtados (de zero a dois pares de oclusão pré-molares)
tinham significativamente mais espaço interdentais e os sinais de risco para a
estabilidade oclusal pareciam ocorrer em casos extremos de arcos dentários
reduzidos,
enquanto
nenhuma
prova
foi
encontrada
para
as
categorias
intermediárias de arcos dentários reduzidos.
Kanno e Carlsson (2006) reviram a literatura sobre arcos dentários reduzidos.
Os estudos encontraram, em geral, diferenças clinicamente significativas entre os
indivíduos com arcos dentários reduzidos de três para cinco unidades oclusais e os
arcos dentários completos em relação a variáveis como a capacidade mastigatória,
os sinais e sintomas de disfunção temporomandibular, a migração dos dentes
remanescentes, suporte periodontal, oral e conforto. O conceito de arco dental
reduzido foi aceite por uma grande maioria dos dentistas, mas também não é
amplamente praticado. Os estudos apontam que os arcos dentários reduzidos
compreendendo dentes anteriores e pré-molares em geral, cumprem as exigências
de uma dentição funcional. Por conseguinte, pode-se concluir que o conceito merece
séria consideração no planejamento do tratamento para pacientes parcialmente
desdentados.
Segundo Kanno e Carlsson (2006) as necessidades dos pacientes e
demandas variam muito e devem ser avaliados individualmente, mas o conceito do
arco dental reduzido merece ser incluída em qualquer plano de tratamento para
pacientes parcialmente desdentados.
De acordo com Witter et al (2009), para um arco dental reduzido ser
estendido depende do grau de encurtamento. Quatro categorias de arcadas
dentárias podem ser distinguidos: 1. arcos dentários ligeiramente encurtados, 2.
33
arcos dentários moderadamente reduzidos, 3. arcos dentários extremamente
reduzido e 4. arcadas dentárias assimétricas extremamente reduzidas. A tomada de
decisão sobre a extensão de um arco dental reduzido deve ser baseada na função
oral e o impacto percebido do paciente sobre a qualidade de saúde oral de vida.
Segundo este princípio, não há nenhuma evidência para alargar ligeiramente
arcadas dentárias encurtadas. Estender moderadamente arcadas dentárias
reduzidas é indicado em casos excepcionais, especialmente por razões estéticas.
No caso dos arcos dentários assimétricos e extremamente reduzidos há razões para
a extensão. A extensão pode ser restrita a restauração do arco ao nível de um arco
dental moderadamente reduzido. Com esta estratégia de tratamento, é possível em
muitos casos, em conformidade com a tendência atual do uso de próteses parciais
fixas em vez de próteses parciais removíveis.
34
3
METODOLOGIA
Através de uma breve revisão na literatura, buscou-se evidenciar o amplo
emprego do conceito da arcada reduzida em outros países, ressaltando os
benefícios da adoção deste modelo de saúde bucal nos critérios de seleção de
conscritos nas regiões em que o efetivo não atende aos atuais critérios
odontológicos empregados.
As fontes de consulta constituíram-se em textos oficiais, legislações e
literatura específica, que contribuíram compreender a aplicação do conceito de
Arcada dentária reduzida e os seus benefícios. A coleta de material foi realizada por
meio de consulta a biblioteca da Escola de Saúde do Exército, a manuais do
Exército Brasileiro; legislações complementares, artigos de jornais e revistas
científicas e à rede mundial de computadores. O levantamento bibliográfico realizado
utilizou como indexadores: arcada dentária reduzida, critérios odontológicos e
conscritos.
35
4
CONCLUSÃO
A prevalência de cárie e doença gengival ainda pode ser considerada alta na
população brasileira, principalmente em regiões pobres, cujo acesso aos serviços
odontológicos não está disponível, culminando com a falta de efetivo que atenda
todas as exigências dentárias mínimas. Sendo assim, a aplicação do conceito de
arcada reduzida proporcionaria uma diminuição dos conscritos que são excluídos
por não atenderem aos requisitos dentários atuais empregados na seleção nas
Forças Armadas.
O conceito de arcada dentária reduzida não contradiz as teorias de oclusão,
estabilidade de posição dos dentes e eficácia mastigatória. É considerada uma
estratégia para reduzir o número de tratamentos protéticos complexos nas regiões
posteriores da boca, quando desnecessários e quando deve ser evitado ou não ser
possível por limitações locais ou sistêmicas.
A terapia dos arcos dentários reduzidos (SDAT) é opcão para reduzir o
tratamento restaurador complexo na área molar. Ao oferecer a pacientes
parcialmente dentados, uma opção de tratamento que garanta a funcionalidade oral,
melhor higiene oral, conforto e, possivelmente, reduzir custos, a abordagem de
tratamento SDA parece proporcionar uma vantagem sem comprometer o
atendimento ao paciente
O importante é considerar essa alternativa de tratamento, embora possa
parecer paradoxal um tratamento protético com poucos dentes em pleno século XXI.
No momento histórico atual há um estímulo intenso às restaurações estéticas e aos
implantes. Uma evidência não anula a outra. Cada técnica tem sua indicação
específica. As evidências científicas têm gerado mudanças substanciais nas
condutas dos dentistas de praticamente todo o planeta, principalmente na Europa,
Japão, Tanzânia, Estados Unidos, com a incorporação da arcada reduzida como
mais uma alternativa rotineira de tratamento disponível para ser aplicada na prática
clínica diária, tanto quanto as demais.
A vantagem é a possibilidade de oferecer tratamentos mais simples,
principalmente em odontogeriatria, pacientes com limitação de locomoção, doenças
sistêmicas com manifestações bucais, regiões com pouca oferta de serviços
odontológicos e aos pacientes com baixo poder aquisitivo, entre outras.
36
Os milhares de jovens, que anualmente são julgados incapazes temporários
de saúde para o Serviço Militar e permanecem nessa situação por falta de uma
recuperação oportuna, devem ser orientados sobre o seu tratamento ou ser
encaminhados às autoridades competentes. Faz-se mister, outrossim, o empenho
das Forças Singulares para o estabelecimento de convênios com órgãos federais,
estaduais e municipais de saúde pública localizados nos respectivos Municípios
Tributários, cujas sedes estejam mais próximas das sedes das Organizações
Militares interessadas, para que os jovens julgados incapazes temporários ou
definitivos sejam atendidos em benefício do próprio indivíduo e da coletividade.
Assim, estarão em condições de poder participar da defesa da Pátria e regularizar a
situação militar.
Aponta-se ainda a necessidade de adoção de medidas amplas de promoção
de saúde para as populações ribeirinhas, sistematização de um programa de
educação permanente e capacitação técnica para agentes de saúde da própria
comunidade, aliados à maior oferta de serviços de saúde bucal, de forma a aliviar o
sofrimento e restabelecer a função dentária nessas populações.
Percebe-se que o Estado brasileiro está presente na vastidão da Amazônia. A
presença estatal está materializada pela presença das Forças Armadas,
notadamente, o Exército Brasileiro. Entretanto faz-se necessário a iniciativa Federal
quanto à ocupação demográfica e econômica do espaço, objetividade na
perspectiva dos verdadeiros interesses nacionais e de mobilização da própria Nação
para a elaboração de um projeto de integração e desenvolvimento nacional.
É chegado o momento de o Estado nacional e a sociedade brasileira tomar
uma decisão sobre o rumo que desejam para a região em tela, visto que no seu
território subsistem gritantes descontinuidades geográficas, considerando aspectos
de rarefação demográfica e baixas densidades técnicas, no atual estágio mundial de
uma geográfica econômica em rede. Mas não basta apenas o aparato militar. Faz-se
necessário, acima de tudo, mostrar à sociedade brasileira a importância da
Amazônia. A Amazônia é um legado extraordinário que nos foi deixado por nossos
antepassados e devemos manter e desenvolve-la para nossos sucessores.
37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALLEN, P. F et al. Shortened dental arch therapy: views of consultants in restorative
dentistry in the United Kingdom. J Oral Rehabil, V. 23, n.7, p. 481-5, jul. 1996.
ARIGBEDE, A. O et al. Attitudes and perception of Nigerian dentists about shortened
dental arch therapy (SDAT). Odontostomatol Trop, V. 32, n.126, p. 13-9, jun. 2009.
ARANTES, R. Saúde bucal dos povos indígenas no Brasil: panorama atual e
perspectivas. In: Coimbra Jr. CEA, Santos RV, Escobar AL, organizadores.
Epidemiologia e saúde dos povos indígenas no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/
ABRASCO, p. 49-72, 2003.
ARANTES, R. et al. Saúde bucal na população indígena Xavánte de Pimentel
Barbosa, Mato Grosso, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, V.17, n.2, p.375-384,
2001.
BORREL, C. Métodos utilizados no estudo das desigualdades sociais em saúde. In:
Condições de Vida e Situação de Saúde (R. B. Barata, org.), p.167-196, Rio de
Janeiro: ABRASCO, 1997.
BRASIL. Presidência da República. Decreto n. 60.822 de 7 de junho de 1967.
Aprova as “Instruções Gerais para a Inspeção de Saúde de Conscritos nas Forças
Armadas”. Disponível em: http://dsau.dgp.eb.mil.br/arquivos/PDF/Legis/1967Dec60822.pdf . Acesso em: 01 mai 2010.
_______. Presidência da República. Decreto no 63.078, de 5 de agosto de 1968.
Altera as "Instruções Gerais para a Inspeção de Saúde de Conscritos nas Forças
Armadas", aprovadas pelo Decreto nº 60.822, de 7 de junho de 1967. Disponível em:
http://www.jusbrasil.com.br/legislacao/113349/decreto-63078-68. Acesso em: 02 mai
2010.
_______. Presidência da República. DECRETO N° 703, DE 22 DE DEZEMBRO DE
1992 Altera as "Instruções Gerais para a Inspeção de Saúde de Conscritos nas
forças Armadas (IGISC)", aprovadas pelo Decreto n° 60.822, de 7 de junho de 1967,
38
e alteradas pelo Decreto n° 63.078, de 5 de agosto de 1968. Disponível em:
http://www6.senado.gov.br. Acesso em: 01 mai 2010.
BRASIL. Ministério do Exército. Departamento Geral de Serviços. Portaria n. 039DGS de 23 de novembro de 1988. Aprova as instruções reguladoras das
inspeções de saúde para o pessoal da aviação do Exército Brasileiro (IR 7013).
Disponível
em:
http://dsau.dgp.eb.mil.br/arquivos/PDF/Legis/DGS1988Port039.pdf. Acesso em: 30 jun 2010.
CARDOSO, A.C. Oclusão para você e para mim. São Paulo: Ed. Santos, 1.ed
2003.233 p.
CARNEIRO, F. C et al. Oferta e utilização de serviços de saúde bucal no Amazonas,
Brasil: estudo de caso em população ribeirinha do Município de Coari. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n.8, p.1827-1838, ago. 2009.
CARNEIRO, M. C. G et al. Cárie dentária e necessidade de tratamento odontológico
entre os índios Baniwa do Alto Rio Negro, Amazonas. Ciênc. saúde coletiva, v.13,
n.6, p.1985-1992, nov./ dez. 2008.
CASTRO, R. F. M. Atenção à saúde do indígena no estado de Rondônia, Brasil:
revisão das políticas públicas de saúde. Saber científico, Porto Velho, V.1, n.1, p.
209 - 231, jan. / jun. 2008.
DETOGNI, A. De volta às origens. Revista da Associação Brasileira de
Odontologia, V.2, p.138-42, 1994.
FERREIRA, A. A. A et al. A dor e a perda dentária: representações sociais do
cuidado à saúde bucal. Ciênc Saúde Coletiva. V.11, p. 211-8, 2006.
FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE. Saúde indígena. Disponível
http://www.funasa.gov.br/sitefunasa/ind/ind00.htm. Acesso em: 01 de jun 2010.
em:
39
FUNDAÇÃO NACIONAL DO ÍNDIO. Povos indígenas.
http://www.funai.gov.br. Acesso em: 8 de jun de 2010.
Disponível
em:
GONÇALVES, E.R; PERES, M.A; MARCENES, W. Cárie dentária e condições
sócio-econômicas: um estudo transversal com jovens de 18 anos de Florianópolis,
Santa Catarina, Brasil. Cad Saúde Pública, v.18, p.699-706, 2002.
GUIMARÃES, E. ; ROCHA, A. A. Odontologia do trabalho- 1ª parte. Organização
dos serviços odontológicos de uma empresa. Odontol. Mod, v.7, n.7, p.7-12, jul
1979.
KANNO, T; CARLSSON, G. E. A review of the shortened dental arch concept
focusing on the work by the Kayser/Nijmegen group. J Oral Rehabil, v.33, n.11, p.
850-62, Nov. 2006.
KAYSER, A. F. The shortened dental arch - philosophy, examination and clinical
application. Rev Belge Med Dent, v. 37, n.3, p. 96-101, Mai.1982.
KAYSER, A. F. Shortened dental arches and oral functions. J O Rehabilitation, v 8,
p.457-462, 1981.
_______, A. F. How much reduction of dental arch is functionally accepted for the
ageing patient? Int Dent J v.40, n.3, p.183-8. jun 1990.
_______, A. F. Dentes, Perda Dental e Aparelhos protéticos. IN: ÖWAL, Bengt,
KAYSER, Arnd F.; CARLSSON, Gunnar E. Prótese dentária, princípios e condutas
estratégicas. São Paulo: Artes médicas, 1997, c.3, p.35-48.
LALLOO, R.; MYBURGH, N.G.; HOBDELL, M.H. Dental caries, socioeconomicdevelopment and national oral health policies. International Dental
Journal, v.49, p. 196-202, 1999.
MACEDO, A. S. G. Índice CPO para a Cárie Dentária nos conscritos /99 da
40
Guarnição Militar de Amapá AP. Revista de Medicina Militar, ano LII, n. 28, p.
1086-1087, 2001.
MARTINS, A. L. A odontologia e o alto rio Negro: Uma nova perspectiva. Ações em
Saúde Indígena Amazônica. O Modelo do Alto Rio Negro FOIRN, São Gabriel da
Cachoeira, C. 16, p. 173 – 188, 2006.
MARTINS, A. L; MONTEIRO, A. M. C. Atendimento clínico odontológico em área
indígena. Ações em Saúde Indígena Amazônica: O Modelo do Alto Rio Negro,
FOIRN, São Gabriel da Cachoeira C.12, p. 133 – 143, 2006.
MEDEIROS, E. P. G; BIJELLA, V. T. Aplicação racional da odontologia social no
atendimento de operários. Revista brasileira de odontologia, Rio de Janeiro, v.27,
n.166, p.303-311, nov /dez 1970.
MELLANBY, M. Effect of diet on the resistance of teeth to caries. Proc. R. Soc. Med,
v.16, n.3, p.74, 1923.
MELLO, P. B. M. Odontologia do trabalho: uma visão Multidisciplinar. Rio de
Janeiro: Ed Rubio, 2006. 224 p.
MEZZOMO, E. ; SUZUKI, R.M
Paulo: Ed. Santos: 2006, 873 p.
et al. Reabilitação Oral Contemporânea. São
MIURA, H et al. Socioeconomic factors and dental caries in developing countries: a
cross-national study. Soc. Sci. Med, vol 44, n. 2, p. 269-272, 1997.
NASCIMENTO, M.L; SÁ, A. J. 5º Pelotão especial de fronteira: territorialidades e
temporalidades na “cabeça do cachorro-AM. Organização panamericana de
saúde. Reunion de trabajo sobre politicas de salud y pueblos indigenas. Quito,
1996.
PÁDUA, E. M. C.; PINHEIRO, J. A. Avaliação do perfil de saúde bucal dos militares
41
recrutas no batalhão da polícia do Exército de Brasília (2003). ABO, Brasília, 2004.
PATUSSI, M. P. Privação e saúde bucal: medidas ao nível do indivíduo e da área
geográfica na qual ele reside. Revista Ação Coletiva, v.2, n.1, p. 3-8 jan./mar. 1999.
PINTO, Vitor Gomes. Saúde Bucal: Odontologia social e preventiva. São Paulo:
Santos, 1989.
PINTO, Vitor Gomes. Estudo epidemiológico sobre a prevalência de cárie dental em
crianças de 3 a 14 anos – Brasil, 1993. SESI – DN, Brasília, 1996.
PINTO, V. G. Saúde bucal coletiva. 4. ed. São Paulo: Editora Santos, 2000. 541p.
PNUD (Programa da Nações Unidas para o Desenvolvimento). Desenvolvimento
Humano. Condições de Vida. Indicadores Sociais. Brasília: PNUD, 1998.
RIBEIRO, J. F. Prevalência da cárie e da mortalidade dentária em estudantes de 12
a 15 anos, na cidade de Guaratinguetá, estado de São Paulo, segundo a idade, o
sexo e o nível socioeconômico. Revista da Faculdade de Odontologia de São
José dos Campos, v. 3, n. 1, p. 19-45, 1974.
RAMFJORD, S.P. Periodontal aspects of restorative dentistry. J Oral Rehabil, v.1,
p.107-126, 1974.
SARITA, P.T et al. Chewing ability of subjects with shortened dental arches.
Community Dent Oral Epidemiol, v.31, n.5, p.328-34, Oct. 2003.
_______. The shortened dental arch concept--attitudes of dentists in Tanzania.
Community Dent Oral Epidemiol, v.31, n.2, p. 111-5, Apr. 2003.
42
_______. A study on occlusal stability in shortened dental arches. Int J
Prosthodont, v.16, n.4, p.375-80, Jul./Aug. 2003.
SOBRINHO, C.R; SOUZA, L. E. P. F; CHAVES, S. C. L. Avaliação da cobertura do
Serviço Odontológico da Polícia Militar da Bahia em Salvador, Bahia. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v.24, n.2, p.295-302, fev. 2008.
WITTER, D. J et al. Occlusal stability in shortened dental arches. J Dent Res, v. 80,
n.2, p.432-6, Feb. 2001.
_______. The shortened dental arch concept: a treatment strategy for the mutilated
dentition. Ned Tijdschr Tandheelkd, v.109, n.9, p. 358-62, Sep. 2002.
_______. Extension of (extremely) shortened dental arches by fixed or removable
partial dentures. Ned Tijdschr Tandheelkd, v.116, n.11, p. 609-14, Nov. 2009.