itoaes: Mais de meio milhão de mulheres,
quase todas nos países em desenvolvimento, morrem todos os anos em decorr&ncia da gravidez ou do parto. Isso
equivale a uma mulher morta por minuto. Outros milhões
de mulheres sofrem sequelas sérias, às vezes, permanentes. Grande parte desse sofrimento e dessas mortes poderia ser evitada. As famílias, as comunidades e os profissionais de saúde, trabalhando em conjunto, podem tornar a
maternidade mais segura.
As atençípes se voltam para a saúde materna. Embora a saúde feminina não se limite a questóes relativas à gravidez e
ao parto, esses são os maiores riscos de saúde que muitas
mulheres enfrentam durante seus anos férteis. Além disso,
muitas mulheres terão poucos contatos com serviços modernos de saúde não relacionados àreprodução. Portanto,
os fornecedores de serviços de saúde materna têm a oportunidade e a responsabilidade de promover avanços substanciais na saúde feminina.
Grande parte dos esforços atuais se concentra em centros
de encaminhamento. Tais centros podem fornecer: (I)tratamento de emergência, quando complicaçóes relativas
ao trabalho de parto ou ao parto ocorrerem inesperadamente em casa, (2) um local mais seguro para o parto para
as mulheres que apresentam probabilidade de desenvolverem complicaçóes e (3) tratamento para problemas que
ocorrerem durante a gravidez.
Assistência na Comunidade
Também deve7se dedicar atenção ao que pode ser feito na
comunidade. A saúde da mulher ao longo de sua vida influencia os riscos que corre na gravidez e no parto. Portanto, são
necessárias iniciativas que possam melhorar a saúde da
mulher em cada estágio de suavida, e muitos desses benefícios podem ser fornecidos dentro de cada comunidade.
il
Para uma gravidez e um parto mais seguros, as mulheres
necessitam de:
* Exames e acompanhamento pré-natais, incluindo também a identificação daquelas que necessitam de cuidados extras nos centros de encaminhamento;
Fornecedores de serviços de saúde treinados e supervisionados que possam fazer partos em casa;
*Transporte disponível para um centro de encaminhamento, se houver complicaçóes sérias;
Informações básicas sobre a gravidez e o parto;
Alimentação suficiente ao longo da vida, a partir da infância;
* Início da fase reprodutiva apenas depois de terminada
completamente a fase de crescimento;
Planejamento familiar para auxiliar a evitar gestações
perigosas;
* Instrução, que melhora a condição feminina, adia o casamento e faz com que as mulheres se tornem mais
conscientes de suas próprias necessidades de saúde.
A maioria das comunidades tem sistemas tradicionais de
assistência durante o parto. Cerca de 70 por cento de todos
os bebês nascem com a assistência de parteiras tradicionais ou de parentes. Mesmo nas áreas onde houver fornecedores treinados de serviços de saúde modernos, muitas
mulheres preferem o atendimento tradicional por ocasião
do parto.
A Necessidade de Cooperação e Treinamento
Para tornar o parto mais seguro para a maioria das mulheres, muitos programas de saúde materna trabalham em cooperação com parteiras tradicionais que estão aprendendo a fazer partos de forma mais segura. Em alguns lugares,
essas parteiras fornecem atendimento pré-natal, frequentemente trabalhando em colaboração com fornecedores
de saúde formalmente treinados.
Outros programas estão-se dedicando a levar para a comunidade fornecedores de serviços de saúde formalmente
treinados. Os profissionais de saúde modernos necessitam de treinamento sobre serviços de saúde materna, particularmente, para trabalharem em áreas rurais. As enfermeiras e os médicos também necessitam aprender técnicas de administração e de comunicação.
Não é fácil a cooperação entre a comunidade e o sistema
moderno de serviços de saúde. Há controvérsias sobre
quanta ênfase se deve dedicar aos cuidados preventivos e
ao parto mais seguro na comunidade e quanta ênfase se
deve dedicar aos centros de encaminhamento e ao transporte de emergência. H á também controvérsias sobre
quais atividades podem ser realizadas, com segurança, pelas parteiras da comunidade.
As iniciativas de saúde materna orientadas para a comunidade ainda não se encontram amplamente implementadas.
Muito ainda precisa ser tentado e há muito para se aprender. Contudo, fica claro que são necessários um treinamento adequado, uma supervisão próxima e comunicação constante entre todos os fornecedores e com a comunidade.
Também são necessários a participação da comunidade de$de o início e a compreensão e o respeito por parte de todos
os envolvidos. Tudo isso é possível a partir do compromisso e do reconhecimento renovado de que as vidas das mães
Fim do Resumo dos Editores.
são importantes.
é a principal causa de mortalidade
entre mulheres dessa faixa etária
(123). Ao longo de sua vida, a muIher média dos países em desenvolvimento, com exceção da China,
tem uma chance em 33 de que a gravidez ou o parto lhe traga a morte
(ver Figura 1).
COMUNIDADE TOMA A INICIATIVA
meses, durante a primavera de 1988, três
queno vilarejo da Guiné-Bissau morreram
ram atendimento médico básico de saúde maa mulher morreu em conseqüência
por malária. Apenas duas semanas mais
ta de 16 anos de idade e grávida pela primeira
infecção após um parto difícil. Em seguida,
30 anos de idade, mãe de 4 filhos, esteve em
rante I7 horas até que sua família consecarro e um motorista para transportá-la a
durante cinco horas, parando em três
sem localizar um médico. A mulher
rês dias após uma cesariana.
Numa reunjão de emergência logo após a terceira morte, os
moradores dp vilarejo decidiram que tinham que tornar mais
segura a maternidade em sua comunidade. Enviaram dois homens para um treinamento em Enfermagem básica e duas mulheres para um treinamento em assistência a partos. Com auxilio do Governo, construíram um abrigo que fornecesse espaço para um escritório e para armazenar medicamentos. O
rno prometeu fornecer medicamentos gratuitamente duseis meses e, posteriormente, a um preço reduzido (122).
Qual é o nível de risco de toda gravidez? Embora algumas gestações
sejam mais perigosas que outras,
para cada 100.000 nascidos vivos
nos países em desenvolvimento,
com exceção da China, cerca de 550
mulheres morrem. A taxa de mortalidade materna varia um pouco entre as várias regiões em desenvolvimento. Estima-se mais de 600 mortes materna? por 100.000 nascidos
viyos para a Africa, mais de 400 para
a Asia e quase 300 para a América
Latina e o Caribe. Em contraste, a
taxa para o norte da Europa é menos de 10 por 100.000 (330).
Essas médias regionais tornam obscuras grandes diferenças dentro de
algumas regiões e até mesmo de alguns países. Na Asia, por exemplo,
a taxa de mortalidade materna do
Sri-Lanka é inferior a 95 mortes por
100.000 nascidos vivos, enquanto
que as taxas para o restante do
subcontinente indiano apresentam
uma média calculada em 650, uma
das taxas regionais mais elevadas
do Mundo (417). Em algumas áreas
rurais do Mundo, as taxas são ainda
mais altas. Por exemplo, um estudo
recente envolvendo comunidades
numa área rural de Gâmbia revelou
uma taxa de mortalidade materna
de 2.200, ou, de cerca de uma mulher morta para cada 50 nascirnentos (137).
Por que a gravidez e o parto matam
tantas mulheres nos países em de. senvolvimento? Condições insatisfatórias de saúde e serviços de saúse vilarejo não pôde eliminar todo o risco da maternidade.
de inadequados tornam perigosa
cada gestação, e muitas gestaçóes
inguém pode. Ainda assim, com um pouco de ajuda, essa
multiplicam esse risco. Até recencomunidade -e outras como ela -pôde tornar a maternidatemente, essas condiçóes também
de mais segura.
eram prevalentes nos países atualmente desenvolvidos, e as mulheres enfrentavam um nível semelhante de risco. Por exemplo, no
início deste skculo, as taxas de mortalidade materna para o Reino Unido e para os Estados Unidos eram
de cerca de 425 e 600, respectivamente (163). Na Suécia. as taxas de
mortalidade materna caíram de cerca de 570 em 1861 para cerQUANTAS MAES MORREM?
ca de 225 em 1900, como resultado do maior treinamento das
parteiras das áreas rurais em técnicas seguras de parto (163).
Hoje, com famílias menores e taxas de mortalidade materna
A cada minuto uma mulher morre em decorrência da gravidez
inferiores a 90, as mulheres dos países desenvolvidos enfren-cerca de 500.000 mortes a cada ano. Quase todas essas mortam apenas uma chance em .I .500 de morrerem durante a grates ocorrem nos países em desenvolvimento,onde a saúde das
videz ou o parto.
mulheres é insatisfatória e os serviços de saúde materna são
insuficientes.
Nos países em desenvolvimento, em particular, os registros
inferiores à realidade e a classificação inadequada das mortes
A$ complicações relativas a gravidez causam de um-quarto a
maternas obscurecem o quadro da mortalidade materna. Os
mktade das mortes ocorridas entre mulheres de idade fértil
números mais confiáveis são estimativas baseadas numa vands países em desenvolvimento. Em algumas áreas, a gravidez
riedade de fontes (ver Tabela 1, pág. 5). Nenhuma fonte indiPOPULATION REPORTS
sas: hemorragia, infecção ou eclâmpsia. Contudo. as complicações que levam a essas condições variam de país para país.
Por exemplo, nos países em que as,mulheres dão i luz muito
jovens, como em grande parte da Africa, o trabalho de parto
prolongado e difícil leva a muitas mortes. Nos pakes onde o
planejamento familiar não se encontra disponível, o aborto
ilegal causa muitas mortes.
Essas morres são apenas uma parte do quadro total. Para cada
mulher que morre, muitas outras sofrem de várias doenças algumas de longo termo e incapacitantes. Não se sabe o número dessas doentes. Nem se mediu o prejcízo que essas de-.
ficiências trouxeram às suas vidas. As pesquisas têm negligenciado essas mulheres. Na realidade, não fica claro nem mesmo como estudar essa questão. Como resultado, náo se sabe
quantas estão incapacitadas para trabalharem, para cuidarem
de seus filhos, ou para retomarem suas vidas normais depois
do parto.
POR QUE A GRAVIDEZ UM RISCO?
Por que as mulheres adoecem e, as vezes, morrem durante a
qavidez e o parto?Em todos os países em desenvolvimento, a
maioria das mortes pode ser atribuída a uma dessas très cau-
A hemorragia é mais comum imediatamente após o parto. A
hemorragia ocorre, com frequência, porque o útero não se
contrai com vigor suficiente para interromper o sangramento
ou para expelir a placenta. Essa condição-atonia uterina-é
mais comum entre as mulheres que têm muitos filhos. Outras
causas comuns do sangramento intenso antes, durante ou
após o parto são: trabalho de parto prolongado, ruptura uterina, lacerações no colo do útero ou na vagina em decorrência
de partos traumáticos ou de abortos malfeitos, posição anormal da placenta, ou separação precoce da placenta da parede
uterina. Segu~do
estudos realizados em hospitais, de2 a3 por
cento das mulheres sofrem hemorragia durante o parto (31,
97, 171).
A infecção pós-parto ou o aborto ilegal é comum nos países
em desenvoivimento. Segundo grandes estudos realizados na
Nigéria e no Quênia, por exemplo, de 8 a20 por cento das mulheres, respectivamente, desenvolveram infecçóes do trato
genital superior após o parto (148,298). As mulheres que sobrevivem a essas infecções enfrentam um risco maior de
doença inflamatória pélvica mais tarde. Elas também podem
desenvolver gestações ectópicas, infecundidade e dores pélvicas crônicas (63, 64,248,347,413).
I
Este número de Population Reports foi preparado por
Çberyl Lettenmaier, R.N., M.P.H., Laurie Liskin, Sc,M.,
Cathleesi Ab Church, M.H,S. e John A. Harris. Editor:
Ward Rinkhart. Produção de Merridy Gottlieb e Lindh D. Sadler. Comentários e materiais adicionais serão bem-viqdos.
Agradecemos a assistência dos seguintes revisores:
Clayton Ajello, Laura Altobelli, E.M. Backett, Naomi
BAumslag, Williarn R. Beisel, Mark Belsey, Jane T.
~ertranld,$ushum Bhatia, Larry L. Ewing, Eleanor E.
Polta, Judith Fortney, Ronald H. Cray, Kelsey A. Harrison, Robert A. Hatcher, Carol Hermann, Roy Ja{ ~ b s t e i n ,Samuel Kahn, Kathy Krasovec, Barbara
I KWast, jcrhn L a w s ~ n W.
, Henry Mosley, Dorothy L.
P+rtman, Bonnie Pedersen, Thomas Petrick, Barry
hh. Popkin, A l k n Randlov, Roger W. Rochat, Judith P,
f?&oks, Allan G. Rosenfield, Erica Royston, Fred T.
Say, Dianq Schwartz, Pramilla Senanayake, James
Shelton, J. Joseph Speidel, Farhang Tahzib, Suzanne
GdThomas, Anne Tinker, José Villar, Gordon Wallaa&, Edward Wallach, A. Wasunna e Beverly Winikoff.
irklguns revisores leram partes do manuscrito; outros
ram na íntegra.
ion Reports (USPS 063-150) é publicada cinco vezes por ano
maio, setembro, novembro, dezembro) pelo Population
ion Program (Programa de Informação sobre População)
rsidade JohnsHopkins (527 St. Paul Place, Baltimore, Mar21202, U.S.A.) com o apoio financeiro da Agência dos Estados
s para o Desenvolvimento Internacional.
lbpulation Repoitr tem por finalidade fornecer urna visão geral pre41ba e autorizada sobre acontecimentos importantes na área de População. Não representa declarações oficiais da Universidade Johns
Hopkins, nem da Agência dos Estados Un~dospara o Desenvolvimento Internacional.
Population Information Program
Center for Communication Programs
The johns Hopkins School of Hygiene and Public Health
Phyllis T. Piotrow, Ph.D., Diretora, Center for Communication Programs e Population Information Program
Ward Rinehart, Diretor-Adjunto, Population Information Program;
e Editor, Population Reports
Anne W. Cornpton, Diretora-Associada dos serviços brbliográf~cos
computadorizados POPLINE.
Patrick L. Coleman, Diretor-Adjunto, Center for CommunicationPrograms; e Diretor de Projeto do Population Communication Services,
desenvolvendo estratégias e materiais sobre comunicação em plawjarnento familiar.
A menos que tenham doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs), as mulheres que têm partos vaginais não-complicados
em geral náo adquirem infeqóes (405). As chances de infecção aumentam se o trabalho de parto e o parto forem longos
ou se as membranas se rompem mais de 24 horas antes do parto. Os exames vaginais frequentes, qualquer cirurgia ou uso
de instrumentos durante o trabalho de parto e a falta de técnicas de esterilização também aumentam a probabilidade das
infecções (53, 73, 108, 148, 254, 280, 295). Abortos ilegais e
malfeitos levam, também, com frequência, a infecções.
As doenças sexualmente transmissíveis, em especial a gonorréia e as infecções por Chlamydia, com frequência causam infecções pós-parto e pós-aborto (255, 286, 298, 386). Entre as
mulheres do Quênia, a infecção gonocócica durante a gravidez quadruplicava o risco de infecção do trafo genital superior pós-parto (298). Estudos realizados na Africa registram
que até um-quinto das mulheres grávidas ou das que acabaram de dar a luz se encontram infectadas com a gonorréia ou
com a Chlamydia trachomatis (39,227,248,268,275,298,340,
343,429).
A eclâmpsia e a pré-eclâmpsia são complica~òesdecorrentes
da gravidez que ainda não foram satisfatoriamentecompreen-
di&. A pré-eclâmpsia, o primeiro estágio do distúrbio, se caracteriza por pressão sanguínea elevada, retenção de fluidos
(edema) e proteína na urina. Ocorre em geral no segundo ou
no terceiro trimestre da gravidez. Se não for tratada, a préeclâmpsia pode se transformar em eclâmpsia, com pressão
sanguínea muito elevada, convulsóes ou hemorragia cerebral. Uma vez desenvolvida, a eclâmpsia, deve ser imediatamente tratada e o parto deve ser feito rapidamente. Contudo,
mesmo com o tratamento, o prognóstico não é bom. Nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, de 5 a 17 por cento
das mulheres que tem eclâmpsia morrem (28,38,84,149,258,
270,314,349,405,409). Aquelas que sobreviverem podem sofrer complicações como paralisia, cegueira ou hipertensão
crânica, além de danos renais (305, 349).
As mulheres que engravidam pela primeira vez apresentam a
maior probabilidade de desenvolverem pré-eclâmpsia e
eclâmpsia. A pr&eclâmpsia afeta de 1 a 31 por cento das mulheres que estão tendo seu primeiro filho, de acordo com um
estudo recente envatvendo 4 países, realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (412). A hereditariedade e a dieta podem explicar a variação ampla. A eclâmpsia ocorre em
um por cento ou menos das mulheres grávidas (14,28,83,258,
270,313,412).
O trabalho de parto prolongado pode ser fatal devido a perda
sanguínea, à desidratação ou aos distúrbios metabólicos (213,
244). O sangramento fatal pode ser devido ao útero rompido,
causado por contraçóes persistentes. Mesmo nos hospitais,
as taxas de mortalidade decorrentes de rupturas uterinas são
elevadas (105, 146, 435). Quando o trabalho de parto se prolonga demais, o bebê deve ser retirado através de fórceps, de
intervenção cesariana ou de sinfisiotomia (o corte da cartilagem que une os ossos pélvicos para ampliar o canal do parto).
Quando se pode dizer que o trabalho de parto está-se prolongando demais? Não há uma resposta-padrão. Os primeiros filhos em geral levam mais tempo para nascer do que os partos
subsequentes. Em geral, contudo, a mulher necessitade assistência médica se permanecer em trabalho de parto por mais
de 24 horas.
O trabalho de parto prolongado é comum nos países em de-
senvolvim,gto. Tem várias causas (ver Figura 2). Particularmente na Africa, uma das mais comuns é a desproporção céfa10-pélvica - quando a cabeça do feto não passa através da
pélvis - que leva a interrupção do trabalho de parto (175). A
pélvis de uma mulher é estreita demais porque a má-nutrição
e o desenvolvimento deficiente na infância impediram que
sua pélvis se desenvolvesse normalmente ou porque engravidou cedo demais, antes que seu desenvolvimento pélvico
fosse completo (150,252). Outras causas do trabalho de parto
prolongado ou interrompido são contraçóes uterinas fracas,
POPULATION REPORTS
que são especialment
muitos filhos; defor
anormalidades do c
das pela circuncisão
O aborto ilegal leva a
200.000 mortes mater
morragias provenien
causam a maior par
pontâneos também
com uma frequência
I
A gravidez ectópica- a fixaqáo de u? 6 ~ ~ h1t i0l i z a & fora do
útero - pode causar hemorragia grave. A cirurgra para ihterromper o sangramento se faz ne~@s@ria.
Contudo, rtuiitas
mortes que poderiam ser evitadas ocorrem porque;a gravidez
ectópica não é corretamente diagnostichda ou porque as mulheres não conseguem atendimento qssim que surgep os sintomas (19,56, 94,127). Os hospitais african~sregistrab de 8 a
32 admissóes relativas a gravidez ect6pica para cada 1.O00 partos (11,15,238,284). Taxas um poucp mqis baixas fpram registradas em hospitais da Asia e do Orilente próximo (18, 71,152,
195).
Causas Indiretas de Mortes ou Doenças Relativas a Maternidade
Os distúrbios que se acentuam ou se tornam fatais durante a
gravidez são geralmente chamados causas iridiretas de morte
ou de doenças relacionadas a matdrni~dade.Noa países em
desenvolvimento, causas indiretas comuns de morte são: hepatitepirótica, anemia e doenças cardiavasculares.
Tabela 1. Causas de Mortes Maternas, Estudos
Materna por
Lugar e Data
Bangladesh, Distrito de
Tangail, 1982-83
8
Bangladesh, Distrito de
Jamalpyr, 1982-83
190
Bangladesh, Distrito de
Matlab, 1976-85
193
387
Egito, Menoufia,
1981-83
Etiopia, Adis-Abeba,
1981-83
203
índia, Distrito de
Anantapur, 1984-85
43
270
Indonésia, Bali,
1980-82
123
29Sd
Tanzânia, zona montanhosa ao sul, 1983
304
11Y'
NOTA: Os estudos de comunidades coletam informações sobre mortes maternas a partir de
tas com familias, com lideres comunitarios e com protissionais de saúde da comunidade, ar
NR = nào registradas
POPULATION REPORTS
-
da OMS, três em cada ciircp mulhiares grávidas nos países em
desenvolvimenro~com ~ ? x c B çdaCbiha,
á~
são anêmicas ou
seja, seu nível de herilogla~binano sangue é inferior a IlgJdl
(88). O sangramento menstrual anterior, uma dieta deficiente
de ferro absorvível e a malária causam a maior parte dos casos
de anemia nas mulheres grávidas, As mulheres anêmicas são
menos capazes de resistir a infecção e menos capazes de sobreviver a hemorragia ou a outras complicações do parto. Segundo um estudo realizado em 1982 em 12 hospitais indonésias e Segundo um estudo anterior envolvendo 73.000 gestações na Malásia, as mulheres anêmicas apresentavam uma
probabilidade quatro vezes maior de morrerem durante o parto do que as mulheres não-anêmicas (7'2,224). Além do ferro,
suspeita-se de que a falta de outros nutrientes também causa
complicações durante o trabalho de parto e o parto (398).
Mesmo um centro de saúde básica de um vilarejo como este na República do
Burkina pode auxiliar a tornar mais segura a maternidade. Um afeqdimento
pr6natal simples, o planejarnenio familiar, educação sanitária e uma ligaçáo
com centros de encaminhamentb para mulheres que apresentem casos de
(D. Sokal, FHI)
emergência podem ser fornecidos na própria comunidade.
A hepatite virótica se desenvolve muito rapidamente nas muIheres grávidas, partkularmente no terceiro trimestre de gravidezi Cerca de 10 a 20 por cento dos casos resultam em morte, dekido à deficiência renal ou a hemorragia (37,77,185,205,
367,373,405). Sabe-se que a hepatite é uma causa imporfante
de mortes maternas na China (70), na Etiópia (203, na India
(43,311) e na Nigéria (279) e em campos de refugiados na Somália e no Sudão (373).
I
As mulheres grávidas também apresentam uma probabilidade
maior de contraírem outras doenças infecciosas. A gravidez
reduz;a imunidade adquirida das mulheres contra a maláriae a
tuberculose. Em relação à malária, a infecção tende mais a
ocorrer durante a primeira gravidez da mulher e a probabilidade de que ocorra é maior depois da décima segunda semana de gravidez do que antes (49,51,132).
A anemia é comum entre todas as mulheres, mas especialmente entre as mulheres grávidas. De acordo com estimativas
$ QuaW sáo os métodos mais práticos para se chegar a uma estimativa útil do número de mortes maternas numa área?
Comfrequência náo sáo registradas as mortes relacionadas ao
aborto e outras mortes que ocorrem no inkio da -/avidez?
) Quantas mortes maternas ocorrem mais de seis semanas após o
parto e não são, portanto, contadas?
i) Entre as mulheres de idadefértil, qual é a relaçáo entre o número
de mortes maternas numa deteminada área e o número de mortes
devidas a outras causas?
) Quais indicadoresfacilmente memuráveis podem representar as
mortes maternas, especialmente, para a avaliação do impacto de
um programa?
$ Como as estatísticas hospitalares refletem os números totais e as
causas de mortes maternas numa determinada área?
i) Qual é a prevalência das doenças relacionadas a gravidez?
Quantas mulheresficam com doenças crônicas? Como isso pode
- ser estudado?
Por que as taxas de mortalidade e morbidez maternas diferem em
áreas que têm condições sócio-econômicas semelhantes?
Quais são as conseqüências sociais e econômicas da morte ou das
doenças de uma máe?
Até mesmo a gravidez e o parto normais trazem uma carga para o sistema cardiovascular. Assim, eles podem ser fatais para
as mulheres que têm problemas cardiacos. Segundo um estudo realizado em Menoufia, no Egito, os distúrbios cardiovasculares causavam 16 por cento das mortes maternas. Cerca de
metade delas envolvia um histórico de febre reumática (123).
Distúrbios Crônicos
Em 1980, um estudo iealizado numa pequena aldeia da índia
concluiu que, para cada morte materna, 16 mulheres sofriam
de doenças durarite a gravidez, o parto, ou durante um período de seis semanas apás o parto (85). Esse talvez seja o único
estudo desse tipo. A prevalência de doenças durante e após a
gravidez e seu iinpacto sobre as vidas das mulheres ainda não
foram adequadamente avaliados. Algumas dessas doenças
são crônicas.
Fístulas. A mais intapacitante de todas as lesões obstétricas
são as fístulas vaginais -conexões anormais entre a vagina e a
bexiga ou entre a vagina e o reto. A urina e/ou as fezes vazam
continuamente através da vagina, causando odor e dolorosas
erupções de pele na vulva e no períneo (214, 243,266). Com
frequência, as mulheres que têm essas fístulas são rejeitadas
por seus maridos e evitadas por suas comunidades (106,147,
199,243,264).
Não se sabe com que frequência as fístulas ocorrem. Em diversos hospitais nigerianos, menos de um por cento de todos os
partos foram camplicados em decorrência de fístulas (105,
138). Obviamente, muitas mulheres não dão à luz em hospitais. Apenas em Zaria, na Nigéria, uma média de 130 mulheres
por ano se submeteram a cirurgias para a correção de fístulas
entre 1969 e 198q (360). Na Etiópia, ocorrem cerca de 1.000 casos a cada ano. Um pequeno hospital foi construído na década de 1960 exclusivamente para a correção de fístulas (143).
Um trabalho de. parto prolongado e interrompido, especialmente devido a desproporção céfalo-pélvica, causa a maior
parte das fístulas. A pressão contínua exercida pela cabeça do
bebê destrói os delicados tecidos vaginais. As mulheres muito
jovens que estão tendo seu primeiro filho enfrentam o maior
risco. Em algumas regiões africanas, a prática tradicional de se
cortar a vagina também causa fístulas (360). Esses cortes, chamados de cortes gishiri, são realizados com frequência para
facilitar o parto.
Embora as fístulas possam ser fechadas por uma primeira cirurgia em 70 a 80 por cento dos casos (106,112,188,385), pode
ocorrer a estenose (o estreitamento) da vagina. Isso pode tornar a relacão sexual dolorosa ou im~ossível.Além disso, durante gestações subsequentes, essas mulheres apresentam
uma probabilidade maior de terem infecções no trato urinário
e, pÒssívelmente, abortos espontâneos-(243). Com frequência, elas precisam se submeter a cesarianas, com os riscos que
essas acarretam. As fístulas, às vezes, reabrem depois do parto (112).
Prolapso uterino. Gestações repetidas e o trabalho de parto
prolongado estiram os ligamentos pélvicos que seguram o
útero, contribuindo para o prolapso do útero. Segundo estuPOPULATION REPORTS
dos conduzidos pela OMS na Colômbia, no Paquistão, nas Filipinas e na Síria, constatou-sf: que de 3 a25 por cento das mulheres com menos de 45 anos de idade apresentavam algum
nível de prolapso (282,283). O trabalho pesado, a obesidade e
a tosse cronica também contribuem para o prolapso uterino.
Como esses problemas afetam qsvidas das mulheres?O sofrimento físico e social decofrentedas fístulas vaginais é óbvio.
O impacto de outros prob~emas trabalho de parto longo e
difícil, forte sangramento antesq depois do parto, maior suscetibilidade q doenças infebciosas - é mais difícil de ser avaliado. No mínimo, esses problemas diminuem a energia física
e mental das mulheres. As mulheres podem estar menos capacitadas para o trabalho, mQno9 capacitadas para resolverem
problemas e para serem boa^ mães. Dada a importância vital
das mulheres para suas famílias e suas comunidades e a necessidade de que as mulheres assumam um papel mais ativo no
desenvolvimento, qualquer problema que impeça as mulheres de atuarem com o máximo de suas capacidades exige
atenção.
-
Mais de 60 por cento de todas as mulheres viveq erh países
onde sua condição vai da pobreza a extrema pabreza. ~ s s k $
mulheres, que chegam a 1,4 bilhão, vivem em coi-idiçdek
que ameaçam sua saúde (301). Essas condiqões insatisfatórias comprometem a saúde materna de várias formas - 8s
moças em geral recebem menos educação do que os rapazes, menos alimentação, menos atendimento de saúde;
algumas não conseguem obter serviços de saúde, mesmo
numa emergência, sem a permissão de um homem; allgumas se casam muito jovens e começam a ter filhos cedo demais; algumas são circuncidadas na infãncia. Uma condi!
ção melhor para as mulheres não virá rapidamente, e a busT
ca dessa condição não substitui o fornecimento d e u m
melhor atendimento n o presente. Contudo, a longa prazo, essa busca fará uma diferença importante na saúde das
mulheres.
Um parto mais s8udAvel pode começar na comunidade. É necessário que haja um bom dtendimento por ocasião do parto.
Tamb6m é necessiário uril bom atendimento antes, durante e
após a gravidez. Em outras palavras, um parto seguro requer
uma miilher salbdái"vieil. Nenhum posto de saúde ou hospital
pode garahtir iu6cr. Se a bua saúde é "um estado de completo
bem-estar físico, mental e sokial e não meramente a ausência
de doença ou enfermidadeH'(406),ela deve começar onde as
pessoas vivein. Idealmerire, pbrtanto, um programa de saúde
materha (11 começará na comunidade, (2) prestará atendimento ZI saúde da mulher ao longo de toda suavida, e (3) integrará o atendiwehto de Saúde tradicional já praticado na comunidade ao atendimedto modemo de saúde. Além disso,
deve enviolvei.1 muitas dreirs: obstetrícia, nutrição, planejamento familiar, controle de doeriças sexualmente transmissíveis e outras doenças infecciosas, educação sexual e comunicação, além de desenvolvimento comunitário.
Tal programa necessariarhente depende de pessoal com diferentes níveis de treinamento, experiência e responsabilidade,
incluindo, possivelmente:
Parteiras tradicionais ou outros profissionais tradicionais
tr6inados. Encontram-seprofissionais tradicionais- cujas
técnicas foram totalmente aprendidas através de observaçáo da prática e da experiência - em comunidades de todo o Mundo. Mds nãu é apenas sua disponibilidade na comunidade que recomenda seu treinamento. Seu papel na
comunidadefoi estabelecido há muito tempo, e é parte de
sua rede social. As mulheres em geral preferem um atendimento que Ihes é familiar aquele fornecido por estranhos.
* Enfermeiras-parteirasassistentes -em geral mulheres jovens e alfabetizadas, que foram treinadas por dois anos ou
menos no sistema de atendimento moderno de saúde. Essas profissionais podem atuar na comunidade no lugar dos
profissionais tradicionais, ou em conjunto com eles.
Parteiras, enfermeiras, enfermeiras-parteirase médicos profissionais de Saúde que treinam e supervisionam enfermeiras-parteirasassistentes e parteiras tradicionais treinadas e que atendem mulheres com sérias complicaçóes
nos centros de encaminhamento.
É difícil integrar os sistemas tradicionais de atendimento
de saúde aos modernos. Essa integraçáo requer que os fornecedores de serviços de saúde de ambos os sistemas
aprendam novas técnicas e novas maneiras de trabalhar.
*
Muito precisa ser aprendido sobre isso e sobre todas as
outras formas de se melhorar o atendimento à saúde materna na comunidade. Tanto os programasde atendimento
obstétrico existentes como os novos precisam ser avaliados. Ao mesmo tempo, as várias outras formas de se tornar
POPULATION EEPORTS
Uma mulher colombiana assiste aula cercada por colegas do sexo masculino. A
educação melhora o poder aquisitivo das mulheres, o acesso a serviços de saúde, o USO do planejamento familizr e a nutrição - todos vitais para a saúde materna. Apesar disso, as meninas e as mulheres raramente conseguem obter instruçáo.
(Banco Mundial)
Entre as outras iniciativas possíveis para se aumentar a idade
ao casar incluem-se a legislação de uma idade mínima mais
elevada para o casamento e a educação de comunidade sobre
os benefícios de se adiar o casamento e a natalidade. Contudo, a legislação provavelmente não será bem-sucedida sem o
compromisso da comunidade e dos Iíderes políticos.
Circuncisão feminina. A circuncisão feminina, ou a mutilação genital feminina, é uma prática cultural que pode afetar
profundamente a saúde das mulheres. Estima-se que na
Africa mais de 50 milhões de mulheres são circuncidadas.
Com menos frequência, a ciicuncisão feminina é praticada
em partes do Oriente Próximo, da Asia, da América do Sul e
Austrália (332). O grau de violência do procedimento varia
em crueldade desde a remoção de parte dos órgãos genitais
externos ate5 a infibulação, que fecha a abertura vaginal e é
praticada, segundo relatos, principalmente na Somália, no
Sudão, no sul do Egito, em partes da ftiópia, em Mali, no
Senegal e na Malásia (377, 389). A circuncisão feminina é
realizada com frequência por um líder ou curandeiro tradicional da comunidade em condicóes insatisfatórias de assepsia (23). Não há razões médica; ou de saúde que apóiem
essas práticas (411).
As complicações decorrentes da circuncisão durante o parto podem ser sérias, dependendo da extensão da mutila~ao
(23,231, 332, 377, 389). Um trabalho de parto prolongado é
mais comum entre as mulheres que foram submetida$ a excisão genital (23). Q pgrto vaginal com frequkncia dilacera o
t~cido
cicatricial causado pelo ferimento da circuncisão, levando ao surgimento de infeccóes, hemorragia ou fístulas
(332,377,393). A mulher que sofreu infibulaçáo sempye necessita de assistência de profissionais treinadas durante o
parto. A menos que alguém reabra a vagina cirurgicamente,
o bebê não poderá nascer, e tanto a mãe como a criança
morrerão (389).
a
gravidez (191). Raramente podem voltar a estudar depois
do nascimento de seus filhos.
Muitas mulheres talvez pudessem obter mais educação se
fossem encorajadas pela comunidade. Há necessidade tant o de educação formal para moças como de aulas de alfabetizacão de adultos para mulheres. Como a educação é quase sempre uma furição governamental, o compromisso~eo
encorajamento do governo constituem um primeiro passo
necessário.
Idade ao casar. Em muitas culturas, o casamento e a maternidade precoces constituem a norma. O casamento precoce
é mais comum no subcontinente indiano e na Africa. E menos comum na Asia Oriental e na América Latina (158).
O casamento mais tardio significa um início mais tardio e mais
seguro da natalidade e uma fecundidade mais baixa durante
toda a vida. Em média, as mulheres que se casam entre as idades de T5 a 19 anos de idade dão a luz a seis ou sete filhos.
Urna forma de aumentar a idade ao casar é manter as moças
na escda. Por exemplo, em Gana, um estudo roncluiu que
a maioria das mulheres que não receberam ~ducaçtioformal se casaram entre as idades de 13 a 16 anos, enquanto
que a maioria das mulheres que receberam, rio mínimo,
uma educação primária esperaram até completarem 18
anos (55). Em todo o Mundo, as áreas onde as porcentagens
mais altas de mulheres receberam educação formal são
também as áreas onde ocorrem as porcentagens mais baixas de mulheres que se casam antes dos 20 anos (158).
Nas regiões onde se pratica a circuncisão feminina, qs; programas que têm por objetivo melhorar a saúde materna devem educar toda a comunidade sabre seus efeitos prejudiciais. Por exemplo, num projeto-piloto realizado no Sludáo,
mulheres da comunidade, parteiras tradicionais e outras
pessoas influentes elegeram representiintes pqra participarem de um seminário sobre circuncisão feminina. Os representantes voltaram a suas comunidades para ensinar autras
mulheres. As mulheres que têm problemas de saúde refativos a circuncisão, professoras e outras Iíderes femininas
também podem ser esclarecidas e encorajadas a ensinar
outras mulheres (251). Além disso, pode-se recrutar; profivsionais de Saúde do sexo masculino para q y e qtuem, junto
aos Iíderes comunitários do sexo masculin~,qpc: podem
ser responsáveis pela decisão final relaltivaa icirr~ncis60feminina (169). Programas comunitários desenvolridos Da República do Burkina, no Egito e no Sudgo, entreoutros, tem
tentado reduzir essa prática. Contudo, tanto as harnqns como as mulheres resistem à mudança e Q progresso tem sido
lento (251, 296).
A Nutrição Durante Toda a Vida
As mulheres precisam comer bem durante iada sua vida,
náo apenas quando estiverem grávidas. A subnutríção durante a infância pode levar a um crescimento in'suficiente e
à formação de um canal do parto pequeno o u defdrmado
que, por sua vez, pode levar a um trabalho de parto interrompido. Aíém disso, suspeita-se que a slibnbtrição e as
deficiências de certos nutrientes durante os anos férteis de
uma mulher aumentem seu risco de infecção ou h e m ~ r r a gia durante a gravidez o u o parto, &m do risco de préeclâmpsia e de um trabalho de parto prematuro ( a p s de 37
semanas de gravidez). Levantamentos realizados em mais
de 80 países em desenvolvimento concluíram que de 20 a 45
por cento das mulheres de 15 a 44 anos de idade não consomem um número suficiente de calorias por dia (142). Um
estado nutricional insatisfatório em geral é passado de uma
geração para outra. Os filhos de mulheres mal-nutridas tendem a nascer com pouco peso (196).
POPULATION REPORTS
Obviamente, as mulheres não sáo as Unicas a passarem fome.
Contudo, especialmente nas cultura!: mais pobres, a alimentação não é igualmente distribyída. Em muitas sociedades, as
mulheres devem comer d e p ~ i sdas homens e recebem quantidades menores dc alimentos de alto teor de proteinas e calorias (68, 387),
Há muitas formas de se enfrentar o problema da má-nutrição
feminina a nível comunitário:
Educaqão sanitária e nutricional.
Exames pra verificação de anemia e prevenção,
Suelementas de iodo.
~lihcnta~ã
suplementar,
o
Hortas comunitárias e domésticas.
?
Educação sanitaria e nutrioional. ,4 educação com base na comunidade e srucial em qualquer iniciativa para a melhoria da
nutrição, Clntudo, os prograMas de educaçáo nutricional
tendem a se roncehtrar na nutrição de bebês e crianças:ao invés de nas mulheres. A educação pode fornecer as técnicas,
os conhecimentos e a confianca de aue as mulheres necessitam para o planejamento de dietas sabdáveis e para a proteção
da salíde de suas famflias. Naturalmente, esses esclarecimentos podem ser mais úteis quando Cor possível a compra ou
o cultivo de alimentos nutritivos. Contudo, mesmo quando há
falta de bons alimentos, os maridos e os outros homens podem aprender que devem dividir seus alimentos de forma justa com as mulheres e as meninas.
A educaç2io e h comunica(;ão relativas a saúde assumem muitas formas. Visitas domiciliares, reuniões de clubes, reuniões
comunitárias, seminários de
empregados e conversas individuais são algumas das possibllidades (119). Por exemplo,
no Sudão, 3s parteiras dos vilarejos, treinadas pelo governo, visitavam as mglheres em
suas casas e Ihes informú Iam
11
sobre nutrição infantil, A avaliação mostrou que as mZes
com menor nível educacicunal
foram as que mais aproveitaram os ensinamentos recebidos (384). Pode-se utilizar
uma abordagem semelhante
1
para a educaçáo nutricional
materna.
I
I
Exames de verificaçáo de ane- I
mia e prev0nção. A anemia
agrava muitas das complicações do parto (ver pág. 6).
Além disso, a gravidez aumenta em muito as necessidades que a mulher tem de ferro. A forma mais fácii de se fazer isso - se houver disponibilidade - é o acréscimo de
carne e de outros alimentos
ricos em ferro as dietas das
mulheres e meninas. O enriquecimento da farinha e de
outros alimentos processados com ferro é uma outra
opção em algumas áreas.
Contudo, com mais frequência, os programas de saúde
materna e infantil têm podido
atender apenas a mulheres
grávidas, oferecendo-lhes
comprimidos de ferro e ácido
fólico (ver pág. 14).
Suplementos de iodo, A deficiencia de iodo é mais
entre as mulheres nos Seus
anos férteis (292). Causa o b6POPULATION REPORTS
AS meninas frequente
de. O menino sempre
meninas subnutridas enfrentam, quando
(Balcomb, UNICEF)
todos os esforços devem ser feitos no sentido de Ihes fornecer
suprimentos e serviços de planejamento familiar.
As gestações indesejadas frequentemente terminam em aborto legal ou ilegal. Em todo o Mundo, 20 a 30 por cento de todas as gestações terminam em abortos induzidos (3151, e até
80 por cento desses abortos são ilegais (300). Cerca de 115.000
a 200.000 mulheres morrem todos os anos em decorrência de
abortos malfeitos (ver págs. 4-5). Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas se as mulheres tivessem alternativas seguras.
-
As mulheres frequentemente recorrem qo aborto quando vão
têm acesso a anticoncepcionais. Por exemplo, um estudo realizado na Bolívia envolvendo 4.371 mulheres que tiveram
complicações relacionadas ao aborto, em 1983-84, concluiu
que quase 30 por cento delas não haviam usado nenhum anticoncepcional no mês anterior à concepção porque não dispunham de informações suficientes sobre o planejamento familiar (24).
Nas regiões onde o planejamento familiar se encontra disponível, há menos abortos e menos mortes relacionadas ao
aborto. Por exemplo, quando o Chile iniciou seu programa de
planejamento familiar, em 1963, 3 por cento dos casais praticavam a anticoncepçáo. Ate 1978 a porcentagem havia aurnentado para 23. Durante esses mesmos anos, as mortes relacionadas ao aborto caíram de 118 para 24 por 100.000 nascidos vivos (117,172,256).
Embora o uso de anticoncepcionais esteja aumentando em
muikos países (225), muitas mulheres que querem evitar a gravidez ainda não praticam o planejamento familiar. Levantamentos de Demografia e Saúde, realizados recentemente em
13 pafses em desenvolvimento, concluíram que 50 a 91 por
cento das mulheres casadas não desejavam outra gravidez na
época. Cerca de 24 a 97 por cento dessas mulheres, para as
Tobkla 2. Porcentagem Estimada de Mulheres CasadasaQue Não
Qudrem Engravidar no Momento Mas Não Usam o Planejamento
Fqmifiar, Levantamentos de Demografia e Saúde, 1985-1988
I
45
.
empo querem adiar a gravidez.
s filhos por, no mínimo, um ano.
no momento, sem se levar em conta o
Fonties: Demo&raphicand Healrh Surveys (Levantamentos de Demografia e Saúde) (74,80,101,104,155,Z59, 260,269, 290,354).
POPULATION REPORTS
quais há dados disponíveis, não estavam praticando a anticonceacão (ver Tabela 2). Assim, uma owortunidade imwortante
d ee; melhorar a saúde materna resjde no fdrnecin;ento de
planeiamento familiar a todas as mulheres que querem evitar
a ,gravidez.
I
As mulheres geralmente nãokperemoutra gavidkz imediatamente apirs o parto. Embora c)s efeitos aldveisos dÒs intervalos
curtos entre os nascimentos sobre ia shbde infant I tenham sido bem documentadas hos países tilm desenvolliimento (79,
161,162), as evidências desses efeitos sobre a saqde materna
- denominada de sindrome de eçgbkamento materno- não
são muitas e nem são consistentes (400). Os estydos realizados até o momento não encontrararir uma asso'ciaçãoforte entre deficiências nutricion8is espekilfjcas, subnutricão de proteína e calorias e a envelhecihento prematurd, de um lado, e
gestações muito próximas, de outro (2,400).
I
1
I
A síndrome do esgotamento materno é difícil de sqr estudada.
E difícil separar os efeitos de muitas ~estaçóespríiximasumas
P
das outras dos efeitos de fatotes sócio-econâ~icds,tais como
educação e nível de renda maternos. Estudos sobre o espaçamento ehtre OS fllhos e a saúde da mulher, que se encontram
em andamento nas Filipinas e na Guatemaia, po'dem conseguir levar em conta alguns desses problemas (299).
'1
I
PI
O planejamento familiar na comunidade. Para que o planejamento familiar contribua tanto quanto possível para a saúde
materna, os serviços devem ser oferecidos as mulheres nas
comunidades em que vivem. O planejamento familiar pode
ser oferecido na comunidade de várias formas. Entre os programas de distribuição com base na comunidade (DBC), incluem-se:
*Assistentes comunitârios que visitam os domicílios para
oferecerem servilos.
Suprimentos localizados no próprio vilarejo, administrados por um membro da comunidade.
Miniclínicas ou clínicas de longo alcance localizadas em
vilarejos ou nas cercanias urbanas.
* Visitas periódicas realizadas por assistentes treinados náopertencentes à comunidade.
1
A maioria das programas com base na comunidade conta com
fornqcedores não-profissionais (385). A pesquisa de operações tem mostrado que muitos tipos diferentes de pessoas
podem fornecer o planejamento familiar e outros serviços básicos de saúde na comunidade (j29). Por exemplo, o projeto
do DBC no Estado de Oyó, na Nigéria, treinou tanto parteiras
tkadicionais como pr~fissionaisde Saúde do sexp masculino
residentes na comunidade para que fornecessem serviços de
planejamento familiar. As mulheres tendiam a procurar aconselhamento junto às parteiras, enquanto que os homens procuravam os profissionais do sexo masculino (316). Em muitos
programas com base em locais de trabalho, funcionários voluntários fornecem informações e suprimentos de planejamento familiar a seu5 colegas de trabalho (ver Population Reports, "Programas de Planejamento Familiar com base no Emprego", J-34, setembro-outubro de 1987).
Os pontos de venda comerciais são a principal fonte de alguns
anticoncepcionais, como os preservativos. Em vários países,
os programas de marketing social de anticoncepcionais oferecem anticoncepcionais a preços subsidiados através de vários
pontos de venda comerciais (ver Population Reports, "O Marketing Social de Anticoncepcionais: Lições a Partir da Experiência", J-30, julho-agosto de 1985).
I
I
!
i%
A pesquisa de operações em todo o Mundo tem demonstrado
que os programas de DBC:
* Podem aumentar o uso de anticoncepcionais, particularmentes nas áreas rurais.
Atingirão um número maior de casais quando oferecerem
mais métodos.
Não aumentam os riscos de saúde decorrentes do uso de
anticoncepcionais orais.
Podem operar a um custo razoável. (Ver Population Reports, "Operations Research: Lessons for Policy and Programs", 1-31, maio-junho de 1986).
POPULATION REPORTS
As mulheres sadias e bem nutridas, que planejam suas gejtaçoes, e que obtèm
assisténcia comoetente durante a gravidez, o trabalho de pario e u parto apresentam uma p;obabilidade maior de terem paitos segimros e bebês sadios,
I
(Wolff, Banco Mundial)
As Doenças Sexualmente Transrnissíveis
As doenças sexualmente transmissíveis devem ser tratadas a
tes que a mulher engravide para se evitarem (1) dores çrônic
e infecundidade; (2) complicações decorrentes da giavi
como a gravidez ectópica, o aborto espontâneo e o início
maturo do trabalho de parto (12); (3) infecção pós-parto,
pode causar a irifecundidade ou a morte (298); e (4) infe
no bebê.
A prevenção é melhor do que o tratam
mento sexual mutuamente fiel com ape
melhor proteção. Contudo, as mulheres
contraírem uma doença sexualmente tra
proteger insistindo para que seus parcei
vos e, preferivelmente, usando também,
dos anticoncepcionais de barreira (64,
grávidas que correm o risco de adqui
mente transmissível também deve insistir para que seus p
ceiros usem preservativos para protegê-las, bem como a se
bebês.
O tratamento imediato e adequado das pessoas intectadas e
de seus parceiros sexuais pode interromoer a disseminacáo
da doenia dentro da comunidade, além de impedir o prog;e
I) Existe o sindrome do esgotamento materno? A>grstc@e, rnuilo
próximas e a amamentação prolongada são prejzldiciau às mulhc
res? De que forma?
1, Há formas práticas com que osfornecedores de serviços de saúde
niuel comunitário possam zdentzficar,
da gravidez, as
) mulheres Queabresentam tendência a desenvolver comb~icacóes
=
durante aera;idez
ou o trabalho de barto?
2
1, Como o estado de saúde e de nutrição de uma mulher, antes da
gravidez, afeta seu rzsco de ter complicações durante a gravidez ou
o parto?
I) Qual a extensão da proteção que o planejamento familiar oferece
contra mortes maternas resultantes do parto e do aborto ilegal?
1, Com que freqüêncza a circuncisãofeminina complica o trabalho
de parto e o parto ?
1, O que podem fazer os serviços de saúde no sentzdo de cessar a
prática da circuncuão feminina?
da doença no indivíduo (170,430). A educacão tanto para I
mens quanto para as mulheres 5 crucial. k maioria das pe
as não sabe como as doenças sexualmente transmissíve
o disseminadas ou quais são seus sintomas e suas complic
les (347). Com frequência, as mulheres são particularmen
al-informadas e podem necessitar que as informações se c
am a elas especificamente. Por exemplo, quando um pr
ama comunitário de educação realizado em Madras, i
dia, se dirigiu especificamenteas mulheres, a porcentage
1s que sabiam identificar os sinais e os sintomas das doenç
xualmente transmissíveis aumentou de 23 para 86 por cen
) curso de três anos (353). Além disso, deve-se abordar tal
im o estigma social das doenças sexualmente transmisi
is, que frequentemente desencorajam as mulheres a proc
rem tratamento (430).
F
___(_.____II
Sinais de Complicaçóes
Obstétricas Sérias
O tratamento precoce de complicaçóes obstétricas
sérias pode salvar as vidas de muitas mulheres. Todos os fornecedores de atendimento de saúde a nível comunitário e todas as mulheres grávidas precisam conhecer os sinais de perigo da gravidez e do
parto. Oes também precisam saber que as mulheres
que já tiveram partos difíceis, que tiveram cesarianas
ou que se submeteram a circuncisões externas (infibqlaçáo) devem dar 2 luz com a assistência de uma
enfermeira-parteira treinada o u de um medico.
Se as mulheres apresentarem qualquer um dos seguintes sinais au sintomas, elas devem procurar imediatamente uma enfermeira-parteira treinada ou um
médico.
Durante a Gravidez
Corrimento vaginal excepcionalmente abundante
ou mal-cheiroso.
Dores de cabeça muito fortes, tonturas, fadiga ou
respiração difícil.
Çangramento vaginal (hemorragia anteparto).
Mãos e rosto inchados (edema).
Nenhum sinal de trabalho de parto mais de um dia
após o rompimento da bolsa d e água (ruptura
prematura das membranas).
Convulsóes (eclâmpsia).
Durante o Trabalho de Parto
* O trabalho de parto se prolonga por mais de u m dia
e uma noite (trabalho de parto prolongado).
Convulsões (eclâmpsia).
O feto não se encontra na posição de cabeça costumeira (apresentação anormal).
O cordão umbilical pende da vagina (prolapso do
cordão).
Jorros de sangue vermelho vivo saindo pela vagina
(hemorragia).
Após o Parto
Nem toda a placenta é eliminada (placenta retida).
Corrimento vaginal excepcionalmente abundante
ou mal-cheiroso (infecção).
Sangue vermelho vivo eliminado pelavagina durante mais de sete dias.
Convulsões (eclâmpsia).
Calafrios e febre (infecção).
Dor n o ventre (infecção).
i,
o Sei~s
muito sepsíveis e inchados, com manchas
avermelhadas (mastite).
Population Reports
'
A AIDS e a saéide materna. A AIDS - síndrome da imunodeficiência adquirida - 6 uma nova doença sexualmente transmissível, mortal e que está sendo rapidamente disseminada.
Diferentemente da maioria das outras doenças sexualmente
transmissíveis, não há cura para a AIDS. O vírus da imunodeficiência humana (HIV), que causa a AIDS, está infectando números cada vez maiores de jovens mulheres em seus melhores anos férteis. Uma vez infectada, a mulher grávida - com
ou sem sintomas -transmite o vírus a seu bebê, antes ou durante o parto, em 30 a 60 por cento dos casos (126). Entre as
mulheres grávidas, a taxa mais alta da infecção com o HIV já
registrada é quase uma em cada quatro, num hospital de Campala, em Uganda, em 1987 (62).
Estudos recentes têm aliviado as preocupações de que a gravidez aceleraria a progressão da doença em mulheres infectadas com o HIV. Nos EUA e na Europa, as mulheres infectadas
- ~rinciaalmenteas usuárias de drogas inietáveis - não
ap;esentam uma probabilidade maior ;d desénvolverem sintomas de infecção ou de AIDS durante a gravidez do que as
mulheres infectadas que não estão grávidas (41,180,228,363).
Informações provenientes da Africa sugerem a mesma coisa.
Estudos prospectivos que comparam mulheres infectadas grávidas e não-grávidasse encontram atualmente em andamento
em diversos países africanos (133).
As medidas utilizadas para a prevençáo de outras doenças sexualmente transmissíveis podem auxiliar a controlar a AIDS.
Qualquer pessoa infectada com o HIV e que continue a ter relações sexuais deve usar preservativos de forma sistemática,
Essas pessoas podem usar t a m b h outro método anticoncepcional confiável que forneça uma proteção extra contra a
gravidez, evitando assim transmitir o vírus a seus filhos. As
u
mulheres grávidas que correm o risco de se infectarem com o
HIV devem insistir no uso de preservativos para se protegerem e a seus filhos.
A comunidade em que vive é, com frequência, o melhor lugar
para a mulher receber atendimento básico d u r a d a gravidez.
0 s serviços comuni.tários são os mais acessíveis. Alem disso,
as tarefas mqis importantes podem ser realizadas de forma
simples e som equipamento complexo. E, ainda, a maioria das
comunidades já tem alguma forma de atendimento a ~ r a v i dez, forlne<fidopor profissionais tradicionais. Os novos programas têm a ganhar se atuarem em cohjunto dom esses profissionais tradicionais, que já contam com a confiança das mulheres lodais.
Há poucab evidências diretas sobre a eficácia do atendimento
à gravidez a nível comunitário. Contudo, alguns dos serviços
pré-hatais mais impoi'tarites realizados em clínicas e hospitais
são claramente viáveis dentro da comunidade, usando-se procedimentios simples e de baixo custo. Dependendo dos recursos, do pessoal e das instalações disponíveis, esses serviços
podem ser tão simples quanto medir a altura de uma mulher
numa parede marcada ou tão técnicos quanto um exame de
urina para a detecçáo de proteína com um pequeno bastão especial. Com grm treinamento breve e uma supervisáp periódica, ais fornecedores de atendimento a nível compnitário
podem:
Examinar as mulheres grávidas e encaminhar as que correm alto risco de complicações na gravidez ou no parto a
centros onde passam receber atendimento especial,
Acompanhar a gravidez e tratar ou encaminhar quaisquer
problemas que surgirem,
Informar 2s mulheres e a comunidade acerca de saúde e
do plgnejamento familiar.
O atendimento competente à gravidez, quer na comunidade
ou numa clínica, auxilia as mulheres a terem gt?star;ões mais
seguras e bebês mais saudáveis. Por exemplo, em 12 hospitais
da Indonésia as mylheres que não haviam recebido atendimento pre-natal apresentavam uma probabilidade cinco vePOPULATION REPORTS
zes maior de morrerem durante o trabalho de parto e o parto
do que as mulheres que liaviam frequientado erma clínica prénatal (72). Os pesquisadores detectaram uma diferença semelilanre em Adis-Abeba, na EiiLípia (204). AEém disso, as mulheres que recebem atendimento pé;-natal tendem menos a terem
bebês de baixo peso o u mortes perinatais d o que as mulheres
que náo tiveram esse ripa de atendimenio (93, 204, 338). Na
realidade, o peso ao nascer mais elpvado e urna melhor sobrevida da criança, e não uma rnelhor saúde materna, têm sido as
principais razóes para a inip8ementação do atendimento prónatal e, portanto, as principais medidas de seu sucesso.
Como as mulheres que idtilizaim sewüços de sa8ide tendem a
terem um nível educacional e econbmíco imais eEevado do que as
que náo os erfilizarn (ver q ~ ~ d r pggs.
o , 16-17'), elas podem ser
mais saerdáiveis e ter beh& m ~ saud5veis
k
mesmo sem atendimento pré-natai (25711. Contudo, u m estudo realizado em
Acra, em Gana, conduiu que, entre as mulheres com nfveis
semelhantes de educaç$o, aquelas que receberam atendimento pr6-natal apresentavam uma probabilidade menor de
abortarem d o que aquelas qlie não receberam esse atendimento (175).
d
9
U
Exames para Dietecqh do Aito R~SCO
e
Formas simpleg porém imgorhnles, de se acompanhar a gravidez, tais como o
em sei utilizadas tanto na camunidadte como nas clLaiicas.
(Schytte, WNIGEF).
Assistentes de saúde na comunidade com frequência podem
prevei4qeiais mulheres grávidas desenvolverão complicaçdes.
A mulher grávida deve ser examinada durante seu primeiro
contaéo com o sistema de sesviços de saúde, o mais cedo possível em sua gravidez. Assim, liavercá tempo para providências
reíativas a tratamento, encaminhamento o u transporte.
-
0 s procedimentos do exame de detecção que em geral envolvem um exame e a anotação d o I.rist8rico de reprodhmgão
(ver quadro, pág. 14) - devem ser adaptados aos assisientes
que os utilizam. Os procedimentos de exame e de anotação
d o histdrico podem variar em complexidade desde perguntar
ài mulher se ela já; teve uma gravidez SPIIQ parto diFíciI aE6 pseencher uma lista complexg de fatores de risco ponderados (22-1,
272,392). Diversas organizações estáo desenvolvendo Fichas
de registro ilustradas para auxiliarem assistentes de saúde
awalfrabeaos a identificarem todos os fatores de risco 165,223,
.,*a\
L/L,44La)&
O risco de trabalho de parto interrompido é mais Fácil de ser
detectado: a altura da mlrB11er sugere se o canal d o parto é
grande o suficiente para a passagem de urh bebi& (252, 327,
352). Por exemplo, em Serra Leoa, solicitava-se Ps mulheres
com menos de 1,52 t m de altura e gp-avidas pela primeira vez
que dessem à luz num hospita! ou centro de saúde. Esse crité-
1
Muitas organizaçóes de desenvolviment~de assistência, grancional, envolvendo quase 75 países, jd foram planejados. Para
des e pequenas, têm expandido sua ktuação no sentido de toros anos fiscais de 1987 e 1988, o Bahco Mundial esta linamiando ?
nar a maternidade mais segura e têm-se comprometido afornecer mais assistência técnica e apoio financeiro aos programas
d g $ & [ q @$i#Xd$~biwhe&ib$ ~~f~;~+fi2&~$g$i$~/~~$!;;:i'I
~ ~ $ $ d f t ~ $ ~ & m c ( i j ~ $ ~ ~ ~ ~ ~g~ $ fs!j:'t " ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . c i ~ @ ~ ~ ~ ~ ~ ~ r ' , ~ ~ a ~ ~
Quenla, em 1987- hternational Safe Motherhood Conlerenias-parteirras e de parteiirar tradicionais e o fornecimento de '
ce (Congresso Internacional para a Maternidade Segura) e hvacinas antfetânicas e de outros medicamentos a c&ón&cas
de 19
ternational Conference on Better Heaíth for Women and CMsaúde materno-infantil.
dren through Family Planning (Conferência Internacional sobre SaUde Melhor para Mulheres e Criancas Afraveido PlaneiaA Agência dos Estados Unidos parao Desenvotvirnento Internamento Familiar).
cional (US AD), patrocinadora importante da conferência 5aúde Melhor para Mulheres e Crianças Através do Pianejamento
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estaheleceu a IniciatiFamiliar, está apoiando financeiramente o Projeto de Nutrigão
va para a Maternidade Segura em 1987, para financiar pesquisas
e Salrde Materna e Neonaiial, de 5 anos de duração, orçado e h
11
de operac;óes a curto prazo sobre medidas de saúde materna. A
US$17,5 milhões. Financiado pela Divisão de SaCide do Depar- 1
OMS recebe propostas de pesquisas por parte de governos lotamento de Ciência e Hecnofogia, o Projeto é um amplo progra- i
cais ou nacionais, de universidadeç e de organizaç6es não-goma integrado de apoio ao sistema de serviços de saúde, de pesvernamentais, como grupos de mulheres, hospitaisde missóes
quisa apiicada e de disseminaçáo de informagóes, A ênfase é
e associaçóes de fornecedores de sewiqx de sabde. A pesquinos serviços
às mulheres e suas famílias nos níveis
.
.
. prestados
.
,
52 proposta deve estar relacionada a melhoria do acessu ao atenc~rnur~iiário
2 de atenc':n;.w:o básico de iiaúcir e sc coi-ccniradimsnta piÉ-natal e ao par:o 2 :iie;horiada qualidade daáçsisrá rio desenvclvimcnto e na avaliaqão intei?slyos ciesic~i,.;ery;tência. Haverá até US$40,000 a disposição de cada projeto ou
cos em até cinco pa!ses. .As 2:ividades de c a i n x devcn: coTefasede um projeto.AOMStamb6m forneceráaçsistênciatCcniçar em 1989. A USAlD tambbm financiou um programa de dois i/
ca para planejamento e a116lise. h) Banco Mundial e o Programa
anos de duração, orçado em UÇ$2 inilbóes, com o Centro inde Derenvolvimento das Naçóes Unidas doaram US$1,(100,000,
ternacional para Pesquisa sobre Mulheres, que atualrnen!e fie a Fundação Rockefeller, US$500,000, para a Iniciativa para a
nancia20 piojetos de pesquisasobre saúde e nutrifão maternas
Maternidade Segura.
nos países em desenvolvimento.
!i
(
i'
&
1
i
1
i1
'mos desiinqdos
ição at8 um total
355). Uma parte
rogramas em dinçáo de mortes
u de âmbito na-
Muitas fundações particulares também estâo deiempenhando
papéis importantes na promogão de uma maternidade mais segura. Entre os que contribuem para a pesquisa sobre saíide materna, encontram-sea Çarnegie Foundation, a Mellon Fowndation, a Ford Fowndation, a Rockefeller Foundation e o Pew Charitable Trusts.
ri3 identificavz 85 por centc dos cascs de trabalha d: parto :nterromoifl~.Metúcir d33 mulheres encaminhadas oara darem
à luz e h hospitais teve realmente um trabalho de barto interrompido (5). Os programas devem decidir qual é a altura mínima segura, com base nos padrões de trabalho de parto interrompido em suas áreas. O tamanho do pé também tem sido
utilizado como um indicador de risco, mas sua precisão ainda
está sendo questionada (125,230).
Os programas devem escolher critérios para encaminhamento que dêem prioridade àquelas que mais necessitarem
de atendimento. Se os critérios forem amplos demais e se um
número muito grande de mulheres for enviado aos centros de
encaminhamento, aquelas que mais precisam de atendimento podem encontrar todos os lugares tomados. Por exemplo,
em alguns lugares, se um determinado programa encaminhasse todos os casos de primeira gravidez e todas as mulheres que já tiveram mais de quatro filhos, metade de todas as
mulheres seriam encaminhadas (43). Mesmo se houver disponibilidade de recursos, pode ser pouco sensato manter critérios de detecção amplos demais. As mulheres podem ressentir-se de terem que se locomover até um hospital para acabarem tendo um parto normal (4).
Durante o primeiro contato pré-natal da mulher com os fornecedores de serviços de saláde, deve-se perguntar a ela se está
imunizada contra o tétano. Se ele náo estiver, deve ser imunizada imediatamente. Se possível, os programas de saúde da
comunidade devem oferecer imunização contra o tétano a todas as mulheres, quer estejam grávidas ou náo. Contudo, nas
regiões onde há poucos serviços de saúde, o atendimento à
gravidez pode ser uma das poucas oportunidades que a mulher tem de ser imunizada.
O Acompanhamento Pré-Natal
Fornecedores de serviços de saúde da comunidade podem
acompanhar o desenvolvimento da gravidez e identificar os
problemas que possam surgir. Não se sabe quantas visitas sáo
necessárias mas, certamente, o melhor são os contatos repetidos. Portanto, as parteiras tradicionais ou outros residentes
locais podem-se adaptar bem a essa tarefa. Além disso, muitas
funções de acompanhamento podem ser realizadas com um
treinamento mínimo. Profissionais de Saúde da comunidade
podem examinar e tratar, ou encaminhar, mulheres que apresentem:
Anemia,
* Pré-eclâmpsia,
Doencas sexualmente transmissíveis e outras infecçSpes,
Comprimento anormal do canal do parto.
Anemia. Os fornecedores de atendimento de saúde da comunidade podem ter em estoque comprimidos de ferro e de ácido fólico -que não são caros e pesam pouco -e fornecê-los
as mulheres anêmicas. Por exemplo, em seis meses, os fornecedores de serviços de saúde <a comunidade que participaram de um programa-piloto na India reduziram a prevalência
da anemia de 66 para 20 por cento das mulheres que davam à
luz. Como a anemia é tão comum, os programas de saúde materna devem considerar como rotina o fornecimento de suplemento de ferro a todas as mulheres grávidas.
Contudo, os suplementos de ferro trazem muitos problemas.
As mulheres devem tomar comprimidos
em geral de 36 a
74 mg de ferro três vezes ao dia (46) -durante pelo menos 8
semanas e, As vezes, até 16 semanas, antes que aumentem os
níveis de hemoglobina (88,121,774). Além disso, o ferro com
drequsncia causa efeitos colaterais no aparelho gastrointestinal. Devido as exigências da prescrição, a falta de efeitos benéficos imediatos e óbvios e aos efeitos colaterais, muitas muIheres não tomam todos os comprimidos. Deve-se informar
com antecedênciaàs mulheres sobre os possíveis efeitos colaterais e que esses efeitos com frequência diminuem com o
passar d~ tempo (273).
-
O nxame e o acompanhamento durante a grzvio'cz &vem cobrir tantos dos seguintes pontos bâsicos qcaRto possívei
f xame
Histórico
tos anos tem? As mulheres que
contram nos extremos da idade
fértil enfrentam um risco mais alto de
complica(;ões do que as mulheres de
-29 anos.
uinntas gestaa;c5es teve? As mulheres
que estiverem em sua primeira gravidez e aquelas que já tiveram mais de
quatro enfrentam um risco maior do
queas mulheres que tiveram de duas
a quats'o gestações.
Comprimento do canal do parto. Um
comprimento anormal do canal do
pqrto pode indicar gêmeos ou um
crescimento fetal anormal.
B e m A perda de peso, o aumento de
I pqsa; insuficiente e o aumento exagerado de pbso são potencialmente
perigosos.
I A~emia.A alnemia pode agravar as
i cdmg!licaçSpes.
,
I
)i3 teve uma gravidez difícil?As mulheres que tiveram abortos, partos de
natimortos, bebês de baixo peso ao
nascer, gêmeos, sangramento intenso durante a gravidez ou após o parto, anemia grave ou parto cirúrgico
podem correr risco maior.
teve taibercailose,
diabete,
pressáo alitq ou doengs cardíacas? A
combinação de qualquer uma dessas
ocorrências com a gravidez indica
que a mulher necessita de assist&ncia
especial.
Baicha<;o. Um ligeiro inchaço nos tornozelos é normal durante a gravidez,
mas um indhaço nas mãos e no rosto
pode indicar pré-eclâmpsia.
Protliieirsa na urina. A presença de proteím na urina da mulher, que pode
ser medida com um simples teste,
também pode indicar pré-eclârnpsia.
Peessãw sangi%nea.Da mesma forma,
o aumento da pressão sanguínea é
um sinal de pré-eclâmpsia.
Medidas e Testes
Altura. As mulheres de baixa estatura
podem correr FISCO de trabalho de
parto interrompido.
Peso. AS mulheres de peso baixo demais podem não ter reservas nutricbnais suficientes para urna gravidez
saudável.
Testes de anemia. As mulheres angmicas apresentam uma probabilidade
menor de sobreviverem $
perda
i de
sangue.
Agresenta@o do feto. Um feto malapresentado pode causar trabalho de
parto interrompido.
Movimento farta!, Se q feto parar de se
mover, a gravidez se encontra em
perigo.
ojaSrggr
pela
O sangrapasticuhrmenie no
da
gravidez, indica queameiherdeverser
transporkda rapidamente para um
hospital aw centro de saríde.
Quais componentes da ass&têncz'a ci gravidez são mais eficientes
na prevençdo de doenças e mortes relacionadas à materndude?
7
ouais fatores - cul&wa&, programáticos e ecdndmicos - impedem as mulheres de obterem atendzmento de satíde materna?
O O , p e torna um flropamd bem-sucedido em atmir e satisfazer
clze~2tesS
Que testes simples podem ser utilizados por projksionais de Saúde
a nivel comzlnitáriopara; o exame e a aconzpanhamento de mulheres g r b v i k ? @a& testes detectam o maior nzimero de mulheres
que enfrentam abo risco de saGde?
Osfornecedows de atendimento trdicional tretrei~zadosconseguem
prestar uma assktên& à gravidez na comunidade que seja tíb
eficaz quanto aquela prestada p w enfemei~as+arteiras ou enfermeiras assistentes ?
@ Como as or$ani~açõescomunztárzaspodem avxiliar a encorajar e
a fornecer a asskdÉ2ncia d gravidez?
0 tamanho do pé é uma medida tcio acurada quanto a altura para
a brevisão do trabalho de bado interrornbido?
Como osfornecedores de assistência a nível comunitário previnem
a eclâmpsia?
A pré-eclârizpsiaIecEBmpsia está wlaczonada à dieta?
Qual é a importdncia do aumento de peso pam a mulher grávida?
De quanta calorias necessita uma mulher durante a gravidez?
) A contpGementuç&oalimentar durante a gravidez beneficia a saúde e as condições nutricionais da mãe?
Os costumes interferem com a boa nutrição durante a gravidez?
Há pesquisa em andamento sobre uma cápsula de baixo custo
e de fácil fabricação que libera pequenas quantidades de Cerro
durante 8 a 10 horas, diminuindo, portanto, a ocorr$ncia de
efeitos colaterais. Além disso, as mulheres precisariam tomar
apenas uma cápsula por dia (184).
As mukheres grávidas sáo mais suscetíveis à malária, que pode
causar ou agravar a anemia. Nas regiões onde a malária é comum, as mulheres devem começar a tomar medicamentos
preventivos assim que descobrirem sua gravidez (49). No momento, a cloroquina é o érnico medicamento contra a malária
considerado seguro para o feto. Pesquisadores estão testando
novos medicamentos para as áreas resistentes à cloroquina
(226). Nas regióes onde a cloroquina é eficaz, ela atua rapidamente e traz poucos efeitos colaterais. Não é cara e é de prescrição fáicil (194). Contudo, com frequência, as mulheres grávidas não tomam as doses recomendadas porque se sentem
bem e porque se preocupam, considerando que qualquer
medicamento prejudicará seus bebês (50).
[email protected] fornecedores de serviços de saúde devem
suspeitar de pré-eclâmpsia quando a mulher apresentar rosto
e mãos inchados, fortes dores de cabeça, vômitos no final da
gravidez, tonturas ou visáo obnubilada. Se as parteiras tradicionais notarem qualquer um desses sintomas, devem encaminhar a mulher a uma enfermeira-parteira assistente, que
possaverificar se a pressão sanguínea estáalta e se há proteína
na urina. O aumento da pressão sanguínea significa que há
necessidade de tratamento e, possivelmente, de hospitalização, particularmente, quando se encontra proteína na urina. O exame de detecção de pré-eclâmpsia é mais importante
durante a primeira gravidez e nos três últimos meses de todas
as gestaçóes (ver pág. 4).
Wecgóes. Se os fornecedores de serviços de saúde da comunidade examinarem as mulheres, poderão detectar sinais de
doenças sexualmente transmissíveis e encaminhá-las para o
tratamento. Embora essas doenças com freqoência náo apre-
sentem sintomas, corrimentos vaginais mal-cheirosos sugerem gonorréia ou infecqão por Ch!amydia, as doenqas sexualmente trans~issíveismais comuns. Feridas vaginais podem
indicar sífilis, herpes ou cancróide (263, 326).
A gravidez também pode farer surgir rkovamente uma tuberculose inativa (215). Assim, os assistentes de saüde da comuhidade devem encaminhar para exame as mulheres grávidas
que apresentarem tosse e febre persistentes.
O comprimento do canal do parto. A medida precisa da distância da sínfise do púbis até o promontorio pode auxiliar os profissionais de salide a descobrirem gestaçóes múltiplas ou um
feto que esteja crescendo de forma demasiadamente lenta.
Em qualquer desses casos, a mulher precisa de cuidados especiais. O profissional de Saúde compara o crescimento do Gtero da mulher a um gráfico-padráo. Assim, é neêessáirio que o
profissional possa ler um gráifico simples. 0 s profissionais de
Saúde podem usar uma fita métrica ou um cordão marcado
com nós para obter essa medida (178). Para ser eficiente, o
processo requer uma estimativa precisa da duraçLio da gravidez - em geral uma tarefa difícil
e um gráifico-padráo do
crescimento fetal tipico da área ou da região (32).Al6i-n disso,
quando o profissional julgar que se trata de uma gravidez normal, pode utilizar a medida do canal do parto para calcular a
época do mesmo.
-
A Educação Duramte a Gravidez
A educação pre-nata! oferece às mulheres as informaçbes de
que necessitam para auxiliarem a si mesmas a terem uma gravidez segura. 0 5 fornecedores de serviços de saúde da comunidade e os meios de comunicação de massa podem prestar
informações às mulheres e suas famílias sobre:
C h sinais de urna -&idem de alto risca. Os fornecedores devem
ensinar as mulheres o que esperar numagravidez normal e como obter assistência se surgirem os sinais de alerta (ver quadro, pág. 12).
Preparação para o parto. Os fornecedores podem auxiliar as
mulheres grâvidas a phairejarem onde darão % luz, quem estarp
presente e quem fornecerá transporte e tratamento de emergência, se necessário. A mulher e sua família devem ter certeza de que terão à sua disposição água limpa, um cobertor ou
lençol limpo e roupas limpas para a mulher e seu bebQ.
Dieta adequada. Embora não haja dúvidas de que aumentam ar
necessidades nutricionais durante a gravidez, ainda há uma
polêrnica considerável sobre a quantidade de alimentos de
que as mulheres grávidas necessitam e quanto pejo debem
ganhar durante a gravidez (99,167,408). Contudo, o aumento
de peso é importante e os fornecedores de serviços de saúde
devem dizer às mulheres grávidas que devem comer mais do
que o usual, e quais alimentos locais fornecerão os nutrientes
suficientes. Os fornecedores devem desencorajar as atividades claramente prejudiciais- como Íumar, ingerir bebidas alcoólicas, mascar bétel e evitar alimentos nutritivos-, mas devem evitar alterar os costumes !oca& que não são prejudiciais.
Práticas que possam parecer irrelevantes em termos médicos
podem dar a mulher um sentido de segurança e conforto (44).
Atividde física, Os fornecedoras de servicos de sa8de devem
oferecer Bs mulheres diretrizes simples e adaptadas às condi~Õeslocais sobre a quantidade segura de aitividade iisica durante a gravidez. Por exemplo, um determinado programa pode sugerir que as mulheres que ultrapassaram os seis meses
de gravidez náo devem caminhar mais de meia hora de uma
veznem levantar objetos pesados.
Alívio para enjoo$ matinais, azia e dores nas costas. A mulher
que obtiver um bom aconselhamento sobre como alivliar seus
desconfortos no inicio da gravidez procurar5 a mesma fonte
para obter outras informaçóes mais tarde (168).
69 planejamento familiar e ã amamentaçáia. Os fornecedores de
serviços de saúde a nível comunitário podem discutir e enêo15
porque o atendimento é também inadequado ou mesmo incom-
País e Ano
Sri Lanka 1987
República Dominiçana f 986
hiberia 1986
Burundi 1987
Tailândia 1987
Brasil 1986
Equador 1987
Colombia 1986
Senegal 1986
Guatemala 1987b
Marrocos 1987
Area
Urbana
Area
Rural
97
NA
91
96
94
86
97
NA
77
78
74
82
83
95
56
48
51
58
59
46
26
13
Total
97
95
83
79
77
74
70
69
63
34
25
entrev~stadoreçperguntaram as mullheres: "Durante sua última gravidez, a
senhora foi examinada por alguém?" Os dados cobrem apenas as gestaçóes que
ocorreram no espaço de cinco anos antes do levaniamento e apenas aquelas
examinadas por um fornecedor treinado de serviços de saúde.
bMiilheres examinadas por medico ou enfermeira.
Fontes: Demographic and Healtl? Çurvevs (Levantamentos de Demografia e Çaúde) (74,80,92,101,260,269,342,434).
os servisos de pairo em geral não o são. Em Adis-Abeba, na Etidpia,
por exemplo, onde a renda anual média per capita C de UÇ$141,
para os partos realizados em hospitais exige-se um depósito inicial
de US$50 (201).
Algumas mulheres náa usam sewiqx modernos de assistência ao
parto porque associam os hospitais à morte. Na verdade, os casos
complicados são em geral encaminhados para hospitais ou centros
de saúde - com frequência tarde demais - e muitas mulheres
realmente chegam a morrer nesses locais. Contudo, algumas morrem, em parte, pelo menos devido ao fato de que muitas dessas
instalaçóes se encontram lotadas, sem pessoal suficiente, malequipadas e com suprimentos inadequados (175,204,237,338) ou
Um número maior de mulheres
obter6 um bom atendimento de
sahde maternase esse ateomdfmento for ai domicllio. Na foto, urna
Gornccedaarade eeuvi$crs de saúde
na Somilia examina cama mulher
grávida em sua casa.
Vantlu, US AlD)
evitam a assisthcia pré-natal e o parto em hospitais ($9). !Ekalgumas carfturas, as mulheres casadas precisam da permissão de seus
marida~s,de suas sogras ou de outros parentes para saírem de casa,
para se utilizarem de serviços de salíde, e, particularmente, para se
internarem num hospital ou "lar para espera". Se os parentes e
mai'idos relutarem para acompanhar as mulheres ou se estiverem
ausentes quando as mufheres necessitarem de assistência emergencial, as mulheres podem não ter a oportunidade de utilizar os
serviqos disponíveis.
Uma forma óbvia de se encorajar a utiliraçáio do atendimento moderno é a melhoria dos serviyos. Arem disso, quando possivel, os
programas também precisam convencer os líderes da comunidade
e os membros influentes daCamfBiadequeseus sewiços são impoaiantes. 0 s líderes da comunidade que apdiam os servisos de saínde
modernos podem convencer os maridos e os parentes de que a assistência é vital.
8 naimero de mulheres que recebe assistê.ncia pós-parto 6 ainda
menor do que o das que recebematendimento pré-natal ou durante o p a r h Por exemplo, em 1982, apenas cerca de 5 par cento das
mulheres que haviam dado a luz recentemente na Costa Rica tiveram pelo menos um contato com serviços de saúde pbs-parto, embora 97 por cento das mulheres tivessem dado P luz em hospital ou
clínica. Mesmo na jamaica, onde clínicas rn6weis oferecem atendimento pós-parto, apenas 37 por cento das parturientes, em 1981,
receberam algum tipo de atendimento pós-parto '(407). No Equador, 29 por cento das mulheres grdvidas em 1977 receberam aten-
flin~iilV~f6~AZt~"B,'+T"7"7Po"~(5"I-iii.oamSs~$R6"S
"o,aWYM;gh$Td5"6
um médico, mas apenas 4,5 por cento das mulheres que deram $
luz receberam um atendimento pós-parto (331).
i
Com frequência, as mulheres náovisiiam clínicas pós-parto por rai
zóes culturais. Em paises táo distintos como Vieiiná, Guatemala e
Bigéria, as primeiras semanas ou meses após o parto são uma époj
ca de descanso e espera-se que as parturientes fiquem em casa (26:
81,103,136). Nesses países, os fornecedores de servisos de saúdd
gevem visitar as parturientes em suas residências.
1
rajar o planejamento familiar durante as visitas pré-natais (42,
358)). Eles tambÉm devem encorajar a amamentaçáo, porque
ela traz benefícios substanciais para a salide infantil e para o
espaçamento entre os nascimentos.
A maioria dos partos são assistidos por parteiras tradicionais.
Essas parteiras ou os próprios membros da família assiste? a
até 70 por cento de todos os partos d o M u n d o (222,350). E vital, portanto, a cooperação entre as parteiras tradicionais e o
sistema moderno de serviços de salide.
A Osganhaçáa do Atendimento na Comunidade
O atendimento que as mulheres recebem durante o trabalho
de parto e o parto, com frequência determina se viverão ou
mosreráo. U m atendimento adequado pode virtualmente eliminar a probabilidade de ínfecçaíes pós-parto e prevenir muitas mortes e doenças decorrentes de comp1icações d o trabaIho de parto e d o parto. Segundo algumas estimativas, um meihor atendimento durante o trabalho de parto e o parto poderia ~ r e v e n i de
r 50 a 80 por cento das mortes maternas (91,204,
23?, 250,322, 388). Mksmo nos países desenvolvidos, o atendimento d a uma grande diferença. Por exemplo, num grupo
religioso dos EUA. que recusa assistência pré-natal e ao parto,
a taxa de mortalidade materna em 1975-82 era superior a 800
por 100.000 nascidos vivos
uma taxa mais elevada d o que
em muitos países em desenvolvimento (187).
-
A melhora d o atendimento ao parto na comunidade é crucial,
porque a maioria dos partos ocorre em casa. A maioria dos
países não conta com clinicas e hospitais suficientes para todos os partos, nem tem condi@es financeiras d e construir,
equipar e contratar pessoal para unidades em nlimero suficiente no futuro próximo. A k m disso, por várias razões, muitas mulheres preferem dar à luz em casa, em ambiente familiar. Outras preferem dar à luz em casa para que possam cumprir c e r i m h i a s rituais. Outras, ainda, preferem das à luz em
casa porque temem os hospitais.
1
,
I
,
I
As iniciativas a nível comunitário são parte de uma estratégia mais ampla de prevenção de mortes maternas.
A Organização Mundial d e Saúde ( O M S ) e o Banco
Mundial, seguindo a abordagem endossada pelo Congresso International sobre a Maternidade Segura, realizado em 1987, em Nairóbi (3551, estão concentrando sua
atenção em iniciativas de baixo-custo de prevenção das
cinco principais causas de morte materna-trabalho de
parto interrompido, hemorragia, toxemia, infecção e
complicações decorrentes d o aborto. Além de atividades a nivel comunitário, a QMS e o Banco Mundial estão
particularmente empenhados em melhorar os hospitais
distritais e as maternidades rurais para q u e possam
atender emergências obstétricas, com o treinamento
de mais parteiras e com o melhoramento das comunicaç8es e dos transportes entre as comunidades rurais e os
hospitais distritais.
Para maiores informações sobre a estratégia da OMS e
d o Banco Mundial, consulte:
Starrs, A. Preveting the tragedy o f rnaternaídeaths. A
prevenção da tragédia das mortes maternas (355)
I
Nas regiões onde a maioria dos partos ocorre em casa, as iniciativas de se melhorar a assistência ao parto em geral têm envolvido:
A organização e o treinamento de profissionais que trabalham na comunidade e que assistem à maior parte dos partos, e
A organização de um sistema que encaminhe as mulheres
que apresentarem complicações inesperadas a unidades
que forneçam atendimento de emergência.
Na comunidade, a assistência ao parto pode ser organizada d e várias formas, dependendo de quais recursos e pessoal se,encontrem disponíveis e c o m o o pessoal foi t r e i nado. E controversa a questão se as parteiras tradicionais
p o d e m ser t r e i n a d a s para assistirem a partos e m casa
d e forma segura. Contudo, como essas parteiras se encontram disponíveis em tantas regiões e como são tão aceitas
na comunidade, muitos programas as treinam (ver págs.
22-25).
Parteiras treinadas e pessoal mais extensivamente treinado
trabalham em cqnjunto em muitas comunidades. Em Serra
Leoa, partes da India e em outras áreas, parteiras tradicionais treinadas assistem a partos normais e encaminham as
mulheres q u e apresentam complicaçóes a enfermeiras-parteiras assistentes (959, 192). Na Malásia, parteiras tradicionais treinadas e enfermeiras-parteiras que trabalham n o setor público assistem, juntas, a partos normais. A enfermeira-parteira assiste o parto e a parteira tradicional cuida da
placenta, c o n f o r m e o costume local. Elas encaminham as
mulheres q u e apresentam complicações aos hospitais regionais (206, 337).
Em outros lugares, não há enfermeiras-parteiras e as parteiras tradicionais assistem a quase todos os partos, enviando
os casos complicados diretarnente aos centros d e encaminhamento. Por exemplo, na região de Fortaleza, n o Brasil,
parteiras tradicionais assistem a alguns partos nas casas das
parturientes, e a outros, nas unidades obstétricas da comunidade. Cada unidade tem uma ambulância para que as mu1 lheres q u e apre~entaremcomplicaçóes possam ser rapidamente transportadas para o hospital (33, 175). No Sudáo,
parteiras da comunidade, com seis meses de treinamento,
assistem ZI maioria dos partos. Se surgirem cornplicaç6es,
as parteiras procuram o auxíiio das parteiras e dos medicas
d o centro d e saúde mais próximo (33).
cionais foram substiitos países euroos palses, as muO U e m suas casas
omplicados são encamios, com a assistência de
o Parto Normais
lemas sérios. Qualue obtêm o atendi-
Herz, P. e Measham, A. R. The Safe Motherhood IniW j v e : Proposals for Action. A iniciativa da Maternidade Segura: Propostas para Acão. (159)
W o r i d Health Organization. Organização Mundial
d e Saríde. ífelping women off the road t o death. Auxiliando a Salvar Mulheres da Morte. (418)
POPULATION REPORTS
mento pré-natal das mull-teres, além dos seus registros sobre
trabalho de parto e pautos (65, 709, 389, 2721. a3 pessoal do
hospital, pot- sua vez, deve enviar relatiórios de aêompanhamento aos profissionais da comunidade, Informando-os o
que houve com a paciente, como esta e se o encamimhamento
ocorreu a tempo.
Lidando com Ernergkncias
Chega a 10 por cento o namero de mulheres que têm gestaçóes aparentemente normais e que apresentam comp!icaçóes
sérias durante o trabalho de parto e o parto (235,215'1). Se essas
mulheres estiverem dando à luz em casa, elas preclsam ser rapidamente removidas para uma unidade de atendimento médico que possa lidar com essas complicações. Assim, as parteiras e os membros da comunidade devem reconhecer os
sinais das complicaç6es mais comuns (ver quadro, p6g. 12) e
saber o que fazer quando ocorrerem.
Registros de rotina simples auxiliam os fornecedores de assistência da comunidade a lidarem com as complicações mais
comuns que envolvem risco de vida: hemorragia, trabalho de
parto prolongado e eclâmpsia. Esses registros devem cobrir:
(11 corno tratar a mulher imediatamente e (2) como obter
transporte e encaminhar a mulher a urna enfermeira-parteira
ou a um médico.
Parteiras tradicionaisou familiares reaiizam 70 por cento de todas 05 partos. Na
foto, uma partem empkka boliviana sacode sua cliente num cobertor - uma
pritica tradicional destinada a colocar o feto na posiqáo correta.
(Cerni, UNICEF)
Auxiliar fisicamente a mulher durante o parto- por exempto, posicionando-a de forma a facilitar seu esforço de dar
A luz, puxando vagarosamente a cabeça do bebê para fora
da abertura vaginal e verificando a placenta após o parto
para se certificar de que esteja completa.
Fazer com que a rnull?er amamente imediatamente após o
parto (10,277,291).
Lidando com 0 Brabafho de Parto e o Parto de Alto
As mulheres que correm alto risco de complicaçóes podem
dar à luz em maternidades da comunidade, se necessário, embora o parto num hospital bem equipado seja mais seguro. §e
essas mulheres apresentarem problemas, as enfermeirasparteiras assistentes ou as parteiras que atuam nas maternidades podem fornecer-lhes um acompanhamento próximo. Essas profissionais podem providenciar transporte rapidamente, estabilizar as mulheres antes do transporte e, possivelmente, conversar pelo rádio ou pelo telefone com os médicos
do hospital para o qual as mulheres são encaminhadas.
Os registros sobre o trabalho de parto e o parto são instrumentos uteis para as parteiras alfabetizadas que assistem a
partos de alto-risco. Em geral, numa única página, essas informações graficamente organizadas fornecem dados como a
proporção da dilatação cervical, a força das contraçóes, os batimentos cardíacos do feto, a pulsação, a pressão sanguínea e
a temperatura da mãe. Essas informaçbes lerhbram aos assistentes como acompanhar esses indicadores e os auxiharn a
identificar auaisauer anormalidades. Também auxiliam os
profissionais' dos Sentros comunitários a reconhecerem quando o trabalho de parto se prolonga de forma anormal e há necessidade de encaminhamento para um hospital. Essas Enformaçóes tamb6m são uma forma fácil de comunicar dados vitais aos centros para onde as mulheres deverão ser encaminhadas (47,58, 82,110,294, 358,419,420).
,
Quando as mulheres são transferidas para hospitais, os profissionais da comunidade devem enviar as fichas de acompanha-
Por exemplo, os registros de rotinas para o tratamento da hemorragia podem incluir a realizacão de massagem manual
suave na região rrterina, a administração de uma dose oral ou
de injeqão de ergometrina, ou a remoção manual de uma placenta retida. Como a arnamentação acarreta contraçóes uterinas que evitam a hemorragia em alguns casos, os profissionais
de Saúde devem encorajar as mulheres a amamentarem imediatamente após o parto. Se nenhuma dessas medidas impedir ou interromper a hemorragia, os profissionais podem com e p r a repor o volume sanguíneo com expansores de plasma
por via intravenosa antes de remover a mulher para um hospita! (711,215,399). Se não houver transporte disponível, essas
medidas podem ser a única esperança de salvar avida de uma
mulher.
É controversa a questão se parteiras tradicionais ou enfermeiras-parteiras assistentes devem fornecer esses medicamentos
e tratamentos. Apenas alguns programaspermitem que fornecedores de serviços de saúde da comunidade assumam essas
responsabiiidades. Por exemplo, parteiras da comunidade nb
Sudáo e parteiras treinadas em Serra Leoa administram ergometrina por via oral quando a mulher apresenta hemorragia
(4,741). Na Tanzânia e na República do Malavi assistentes médicos realizam exrraç6es a vácuo e cesarianas (35, 200). Nenhum programa avaliou formalmente o nível de segurança e
de eficiência com que parteiras treinadas e pessoal pasamédico podem realizar tais tarefas.
Como os programas devem decidir sobre quais tratamentos
os fornecedores de atendimento de saúde da comunidade de-
Qual i a melhor forma de trabalho conjunto entre fornecrdores
modernos e tradiczonais de assutência ao parto no sentido de mrZhorar essa asszstêncza?
Qual é a rapidez exzgida para o tratamento d u vcirias
~
cornphcaçóes? Como devem ser orga.rzizados os serviços no ~ e n t i d ode que
forneça assis&zcza adequada a tempo?
Quais aspectos da assL;stência moderna ao parto fazem com que as
podem ser melhorados para
mulheres a evitem? Como os sen~i_ços
que atraiam mazs clientes?
E m p a i s situações os fornecedores de serviços de saúde a niueI
comunitrirzo, treznados durante u m breve perzódo, podem uplzcm
znjeçóes, fornecer outros medicamentos ou mesmo udmms/ru?
vem fornecer? Essa decisão depende de respostas a várias perguntas:
Com que rapidez e com que grau de seguranga uma mulher pode ser encaminhada a um hospital?
Que suprimentos e instaiaçóes médicas podem-se tornar
disponíveis para a comunidade?
Que tipo de treinamento e de supervisão o programa pode
propiciar aos fornecedores de atendimento de saaíde na
comunidade?
Esse treinamento fornecerá a esses profissionais conhecimentos suficientes para que possam decidir corretamente
quando devem tratar e quando devem encaminhar pacientes para um hospital?
Em relação às parteiras tradicionais, a decisão
depender de quais tratamentos a comunidade e
fornec;arn. Muitas comunidades tradicionais têm complexas
redes de fornecedores de atendimento de saijde que se especializam em tarefas diferentes, como reparar ossos ou aplicar
injecóes. De acordo com algumas tradicóes locais, não sáo as
parteiras quem devem dar injeçBes ou remover placentas retidas (267,287).
A Orga8aiaagB6a daa Transporte e
Haver& sempre algumas mulheres cujas vidas dependam do
transporte slpido 9th um hospital. A falta de com~rnical5;óese
de meias de transrsoãte confiáveis, Freauentemente, impede o
atendimento ob&étrico de emesgêniia. Por exemplo; Serra
Leoa tem tr&s centros de encaminhamento a nfvel de província e diversos centros para maternidade rurais. A maior paute
das partos são assistidos por parteiras tradicionais treinadas
para que encaminhem emergências para esses centros. Contudo, os encaminhamentos são raros porque 80 por cento da
popula8;ãlovivem em pequenos vilarejos sem estradas (43.
I
Figura 3. O Sistema de B
Quando possfvel, os fornecedores de assistência de saúde a
nível comunit&rio podem conseguir, junto a Ifderes da cornub
nidade, que haja,vefculos locais à disposiqáo para transporte
de emerg&-icia. As vezes, eles podem conseguir usar vefcu!os, telefones ou rádios de ondas curtas de propriedade de
outros órgãos que atuam na cornuriidade.
Diversos programas criaram soluçóes inovadoras para problemas de transporte e comunicação. Por exemplo, numa comunidade localizada em área rural da Sounália, as parteiras colocavam uma bandeira ao Ia& da estrada quando alguma mulher necessitava de transporte até o hospital. Membros da comunidade que tinham sarros ou caminhiies, alertados pela
bandeira, levavam as mulheres até ao hospital (323). Na Republica do Malavi, a British Aid desenvolveu uma conexáo de
ambulância para bicicletas que carrega uma maca destacável
(119). No Sudão, mensageiros carregavam moedas coloridas
especiais quando procuravam auxílio. Uma moeda verde indicava trabalho de parto prolongado; urna moeda vermelha, hemorragia; e uma moeda branca, duvidas no diagnóstico (33,
141).
Nas áreas onde houver possibilidade, os centros de encaminhamento devem ter urna ambulância ou uma equipe de obstetrícia de emergência para atender casos de erner@ncia. Por
exemplo, em 1974, o Hospital-Maternidade de Katsina, na região Noroeste da Nigéria, estabeleceu uma equipe de obstetrícia de emergencia equipada com uma ambulâincia. Uma
avaliação realizada depois de nove meses concluiu que apenas 5 por cento das mulheres que haviam recorrido à equipe
de emergência morreram, em comparaçáo a 19 por cento das
mulheres que deram à luz no hospital mas náo recorreram A
equipe (336).
Quando os exames de detecção pr6-natal identificam uma
mulher aue amesenta a orobabilidade'de desenvoive; complicag5es durante o tabalho de
parto, providenciar o transporte
com antecedência pode auxiliá-laa chegar ao hospital antes
do infcio do trabalho de parto.
Por exemplo, na Costa do Marfim, parteiras do setor paíblico
fornecem vales de gasolina as
mulheres que têm gestacóes
de alto risco (192). Em Zâmbia,
as mulheres encaminhadas a
hospitais recebem passagens
gratuitas para o 6nibus (119).
69 ATENDIMENTO
Às MuacliiEaEs
NO$ CENTROS
DE ENCAMINHAMENTO
A assistência à maternidade na
comunidade é essencial, mas
as mulheres que enfrentam alto risco de complicaçiies obstk'cricas ou que apresentam
problemas inesperados necessitam de mais atendimento do
que a comunidade pode fornecer. Assim, há necessidade
de centros de encaminhamento, ligados a comunidade
por Iransporte e cornunicaçóes. Através do fornecimento
do tipo de atendimento de que
cada mulher necessita, uma rede de encaminhamento utiliza
seus recursos para assistir o
maior nijmero possivel de mulheres (ver Figura3). Uma rede
de encaminhamento tem qua-
-
tro componentes essenciais:
(1) Atendimento a nível comunitário, que inclui exames e
acompanhamento pré-natais para detecção de complicaç0es,
assistência a partos normais e atendimento pós-parto para todas as mulheres (ver págs. 12-19);
(2) Centros de encaminhamento
clínicas ou hospitais com pessoal treinado e equipado para lidar com compticações decorrentes da gravidez, do trabalho de parto, do parto e
do pós-parto;
(3) U m hospital central equipado e com pessoal adequado para lidar com complicaçóes sérias e raras decorrentes da gravidez, do trabalho de parto, do parro e do pós-parto. O hospital
central também deve treinar médicos, enfermeiras, parteiras
e pessoal auxiliar; e
(4) Meios de transporte e de comunicação rápidos e coniiáveis
entre as comunidades e os centros de encaminhamento e entre os centros de encaminhamento e o hospital central.
-
Centros de Encaminhamento
Os centros de encaminhamento são geralmente clínicas ou
hospitais localizados em área rurai ou em distritos centrais.
Com frequência, são estabekcidos em hospitais já existentes,
depois de receberem equipamento$ para unidades obstétricas e de se treinar pessoai. Além do atendimento de rotina
maternidade, os centros de encaminhamento fornecem tratamentos médicos de emergência e cirirrgkos. A Organização
Mundial de Saúde (OMS) identificou oito sewicos que os centros de encaminhamento devem fornecer (355, 409,421). 0 s
centros para a maternidade a nível comunitário também podem ser capazes de fornecer alguns desses serviços. 0 s encarregados do planejamento dos programas precisam decidir
sobre auais serviços devem ser fornecidos nas cIínicas da comunidade, quando existirem, e quais serviços devem ser fornecidos apenas nos centros de encaminhamento (ver págs.
.
18-19). ~ssesoito serviços são:
(1)lintervençóescirúrgicas- cesarianas, curetagem de abscessos pélvicos e abdominais, correção de laceracóes cervicais e
vaginais profundas, remoção de gestacões ect~picas,limpeza
do útero ap6s aborto incompleto, sinfisiotomias e, em casos
de compticações graves, a ruptura da membrana amniótica
para induzir ou apressar o trabalho de parto.
(2) Anesiesia
geral, Bocal ou raquidiana.
(3) Tratamentos médicos
aplicação de injeções intravenosas; tratamento de traumatismo, infecções, pré-eclâmpsia e
ataques eclâmpticos; e indução do trabalho de parto.
(4) Transfusão de sangue
transfusão de sangue ou administração de outros fluidos por via intravenosa para tratamento
de hemorragias ou para cirurgia.
(5) Procedimentos manuais para diagnóstico e tratamento remoção manual de placentas retidas, parto por extração a vácuo ou fórceps, e o uso de partográficos (segistroç grkficos da
dilatacão cervical) para acompanhar o trabalho de parto.
-
-
-
N u m a ár eu espec@ica, quais procedzmentos emergenciais de
tendzmento podem ser fornecidos nos centros comunztámos e quazs
procedzmento~podem ser forneczdos nos centros de encamznhamento ou no hospztal cential?
Qual é a melhor forma de se controlar a qualzdade da asszstêrzcza
fornecida em centros de encamanhamento?
Como os centms de encamznhamento podem colaborar n o sentido
de se garantir que os encamznhamentos provenaentes das comunadades sejam adequados e realzzados a tempo?
Quaw sáo os custos e a ejkêncza em relação ao custo dos vár zos
componentes da asszstêncza a saúde materna? E m especral, qual é
a contmbuzçáo do atendzmento preventzvo n a comunzdade em
comparaçáo ao atendzmento de emergêncza e dos casos de alto rzsco
no centro de encamznhamento?
IbTumaárea especljcica, as mulheres utilizaráo os "lares para espera"? As comunidades contribuzráo para a sua manutençáo? Que
caracteristicas dos .'lares para espera" podem torná-los atraentes
para as mulheres e suas jamllias?
POPULATPON REPO
-
(6) PBanejamento familiar
ligadura de trompas, vasectornia,
inserção e remoção de dispositivos intra-uterinos (DIU) e de
Niorplant, e outros métodos de pianejamento famifiar.
(7') Akndimento especial para bebês recém-nascidos ressuscitamento, estufas, prevençáo de baixo teor de a&car rio sangue e tratamento de infecçóes.
(8) Atendimento a mulheres,que correm alto risco - "'lqres para
espera" destinados a mulheres, localizados nas ~toxirnidades
dos centros de encaminhamento (ver abaixo).
-
Um quarto especial mobiliado com camas também deve ser
colocado à disposição das mulheres que faráo partos vaginais
normais (355,409).
Os "lares para cspera" - casas ou cormitórics próniiros aos
c~?trc?s
c e enc~*ninclcmento
- são uma forma de mAhorar o
atendimento obstétrico nas áreas que não contam com transporte satisfatório. As mulheres que apresentam probabilidade
de terem complicaçóes podem ficar nessas casas durante as
últimas semanas da gravidez. Os centres de encaminhamento
às vezes fornecem combustível e água, enquanto que as mulheres e suas famílias fornecem roupa de cama, utensílios de
cozinha e alimentos. Naturalmente, os "lares para espera"
podem funcionar apenas nos locais em que os exames prénatais detectam as muiheres que correm alto risco e onde os
fornecedores de serviços de saúde têm condições de avallar
quando se iniciará o trabalho de parto (792,234,409, 421).
Hospitais de vários países tem estabelecido "lares para espera". Por exemplo, o Hospital ltuk Mbang. próximo a Oyó, no
Nordeste da Nigéria, estabeleceu um "lar para espera" no início da década de 1960. Esse "lar" auxiliou a reduzir a mortalidade materna entre os partos realizados no hospital de 10 por
1.000 nascidos vivos para menos de um por 1.000 (215). Em
1980, o Hospital da Província de Alotau, em Papua, Nova Guine, estabeleceu um "lar para espera" aberto a qualquer mulher residente em vilarejo distante que já havia tido quatro ou
mais gestaçóes. Entre 2980 e l982,43 por cento das I80 mulheres que estiveram no lar haviam tido partos complicados, mas
apenas uma mulher morreu. Nove por cento delas precisaram
de cesarianas. Um número muito maior delas teria morrido se
tivessem dado à luz em suas ilhas longínquas (29). Provaveimente, os "lares para espera" são utilizados de forma mais extensiva em Cuba. Em 1984, havia 85 "lares para espera" com
1.461 leitos (60). "Lares para espera" também têm sido montados no Brasil, no Chile, na C o l h b i a , no Quênia, na Repablica do Malavi, em Uganda, no Zaire e em outros países (97,12,
234,421).
0 ATENDIMENTO . 4 ~ &O MRI"ú3
Quer dê à [uz em casa ou num centro de encaminhamento, a
mulher necessita de assistência pós-parto em casa. Crenças tradicionais com frequ&nciadeterminam que as mulheres fiquem
em casa durante o período pós-parto(296). Mesmo nas áreas onde as atividades femininas não sejam restritas após darem 21 luz,
muitas mulheres querem ficar em casa e cuidar de seus bebês.
Um número maior de mulheres poderá obter atendimento pósparto se os assistentes de saúde da comunidade Ihes presiarem
assisl@nciaem suas casas.
Um atendimento moderno após o parto tem quatro objetivos
importantes:
Detecção precoce de infecções ou hemorragias maternas, e
encaminhamento ou tratamento para lidar com esses probiemas.
Detecção precoce e encaminhamento dos bebês que apresentarem infecçajes ou outros problemas.
eAconseihamentosobre o planejamento familiar e fornecimento de métodos de ptanejannento familiar, e
e Educaçáo sobre ~utciiçáo,repouso, amamentqão e cuidados com o bebê, além de orientação sobre amamenâação.
0
A necessidade de alimentação e repouso suplementares
após o parto e especialmente durante a amamentação.
Alguns programas fornecem alimentos às mulheres durante o
período pós-parto. A alimentação suplementar pode repor os
nutrientes perdidos durante a gravidez e pode formar reservas
de gordura para a próxima gravidez (59). A alirnentação.suplementar também pode auxiliar a fornecer a energia extra de que
necessitam as mulheres que amamentam - um suplemento de
500 calorias/quilo por dia, segundo a OMS (408).Além disso, a
alimentação suplementar pode aumentar o peso ao nascer dos
bebês nascidos posteriormente, pois melhora as reservas nutricionais da mãe (381).
Visitas Postwiores
Profissionais de saúde devem examinar as parturientes na semana seguinte ao
parto e, se passível, talvez seis semanas e trés meses após o parto. Essas visitas
constituem boas ocasióes para as mulheres receberem orientação sobre o planejamento familiar e para os bebês serem pesados e imunizados, como ilustra
essa equipe m6vel na Malásia.
(I. Abcede, OMS)
Os Fornecedoresde serviços de saúde devem visitar as mulheres
durante a primeira semanaapós o parto. Infecçóes no útero, nos
seios ou no trato urinário são comuns após o parto, e essa é a
melhor oportunidade para se detectarem esses problemas. 0 s
sintomas das infecçóes uterinas com frequência não se desenvolvem até 24 horas ou mais após o parto. Ao mesmo tempo, os
antibióticos são mais eficazes contras as infecções uterinas
quando administrados nos primeiros quatro dias após o surgimento dos sintomas (218).
A maisria dss programas treina os ior.iecedores de a:endimcnto ca comunidade Dara identificar e encaminhar para tratamento
com antibióticos a i mulheres portadoras de infecções. Por exemplo, parteiras tradicionais de Karawa, no Zaire, foram orientadas
a encaminharem ao hospital as mulheres que apresentavam debre, dores abdominais ou corrimento vaginal de cheiro desagradável (97). Nas áreas onde o encaminhamento não for possível,
os fornecedores de atendimento de saúde da comunidade podem ter que fornecer antibióticos de amplo espectro. A eficácia
e a segurança dessa decisão ainda não foram bem estudadas.
A primeira semana após o parto é também uma boa ocasião para
conversar com as mulheres sobre o planejamento familiar, a
amamerltaçâo e a nutrição. O aconselhamento e a educação devem cobrir:
Os benefícios à máe e ao filho resultantes do espaçamento
de pelo menos dois anos entre os partos e da prevenção das
gestações após 35 anos de idade ou depois do quarto filho.
Os benefícios anticoncepcionais e de saúde decorrentes da
amamentação, inclusive informações sobre quando a mulher que amamenta nacessita iniciar o planejamento familiar
e quais são os melhores métodos (ver Populaiion leports,
"Guia para a Orientação", 1-35,dezembro de 1987).
Quais métodos de planejamento familiar se encontram disponíveis e onde, alem de suas vantagens e desvantagens. 0 s
fornecedores podem entregar suprimentos, como anticoncepcionais orais ou preservativos, que as mulheres podem
comeyar a usar no momento adequado.
Muitos programas visitam as mulheres novamente seis semanas
e três meses após o parto. Nessa época muitas mulheres querem iniciar o uso de um método de planejamento familiar e os
bebês necessitam de imunizações (ver Pspulation Reports, "lmunizando as Crianças do Mundo", L-5, março-abril de 1986). Em
geral, o útero da mulher retoma ao normal aproximadamente
seis semanas após o parto. Portanto, a visita na sexta semana
após o parto é também a época em que algumas enfermeiras,
parteiras e médicos examinam o útero e a vagina para detectarem sinais de infecção, fragmentos retidos da placenta e outros
problemas. Nas regiões onde as mulheres alimentam seus bebês apenas com leite materno durante seis meses ou mais, uma
visita posterior pode ser uma ocasião melhor para oferecer o
planejamento familiar.
Qualquer fornecedor de serviços de saláde que examinar mulheres no wós-warto wode-lhes exdicar e fornecer o ~laneiamento familiar. As barteias tradicionais de muitos paíse's dist;ibuem
anticoncepcionais orais, preservativos e espermicidas (207,333,
350,428,438,439). A mulher deve evitar os anticoncepcionais
orais durante as seis primeiras semanas de amamentação. Se ela
auiser usar uma ~ í l u l anticoncewcional
a
de~ois
disso. as minioílhas de progestina são as me1ho;es. ~nfermeirase p&soai pa;amédico de países como Bangladesh, Paquistáo, Filipinas, Coréia
do Sul, Sri-Lanka, Tailândia e Turquia inserem DIUs de forma segura (129,293).
Técnicas e idéias modernas devem ser integradas As crenças e
oráticas tradicionais. Em muitas reeióes.
Darteiras tradicionais
"
ou parentes fornecem a assistência pós-parto, e há frequentemente muitas receitas e proibições culturais que as mulheres
devem seguir no pós-parto. As práticas benéficas devem ser encorajadas; as práticas prejudiciais, desencorajadas; e as práticas
que não forem nem benéficas nem prejudiciais devem ser levadas em consideração no planejarnento do fornecimento da assistência. Por exemplo, em muitas sociedades étnicas tradicionais da China, as mulheres não deixam suas casas, não se banham, nem permitem a entrada de homens em seus quartos durante o primeiro mês após o parto (297).Em tais culturas, apenas
fornecedores de serviços de salide do sexo feminino podem visitar mulheres no pós-parto.
O impacto da assistência pós-parto é difícil de se avaliar. Em primeiro lugar, nenhum programa de saúde materna deveria operar sem oferecer assistência pós-parto. Em segundo lugar, a ênfase dos programas de pós-parto pode ser diferente. Um programa que se concentre no planejamento familiar pode ser avaliado diferentemente daquele que enfatize a amamentação. Em
parte devido àfaltade pesquisas, não há padroes universais para
o número e a época das visitas pós-parto, para se determinar
quem deve fornecer a assistencia pós-parto ou sobre o que exatamente deve ser feito durante as visitas nesse período.
@ Por que tão poucm mulheres recebem assistência pós-parto?
i) Atd que ponto o atendimento p6s-parto previne infecçues pbs$arto? @ais aspectos do a b n d k e n t o pós-parto são important.es
para a prevenção de infecções?
Osfo~necedoresde serviços de saúde a nivel comunitário
encorajam a amamenta@o contínua e o pla?zejamentofàmiEia+
darante as visitas pós-parto? Qual é a melhor propamação para
essas vzsitas?
Quer sejam parteiras, enfermeiras, enfermeiras-parteiras assistentes ou parteiras tradicionais, todos os profissionais de saúde
materna precisam de treinamento. Os fornecedores de atendimento à saúde da comunidade precisam de treinamento para assistirem as mulheres com segurança antes, durante e após o par-
POPULATION REPORTS
-
to. Muitos programas em todo o Mundo mostram que o treinamento oode auxiliar as rparteirastradicionais a orestarem uma assistência mais segura ao pdrco. Ao mesrnofempo, as parteiras, as
enfermeiras e, àis vezes, as enferrneiras-parteiras assistentes necessitam de treinamento para supervisionar os fornecedores de
assistência da comunidade e para lidar com complicações da
gestação, do trabaiho de parto e do parto.
O Treinamento de Parteiras Tradicionais
O treinamento das paateiras tradicionais sobre serviços de saúde modernos pode ser a forma mais rápida de se melhorar o
atendimento obstétrico, particularmente, para as mullwres das
áreas rurais. Em muitos lugares, há muito mais parteiras tradicionais do que médicos ou parteiras, o que faz com que as parteiras
tradicionais sejam os fornecedores mais acessíveis de atendimento à saúde materna. Mesmo nas regiões onde há parteiras
treinadas ou médicos, as mulheres frequentemente preferem as
parteiras tradicionais (165,219,267,350). Além de estarem familiarizadas com os rituais que envolvem o nascimento, as parteiras tradicionais geralmente trabalham a um custo menor do aue
o dos profissionvais modernos e podem aceitar pagamento em
espécie (206,296,350, 369).
Alguns profissionais de Sabde não crêem muito no treinamento
de parteiras tradicionais (233). Argumentam que as parteiras tradicionais podem ser eficazes apenas quando treinadas para uma
habilidade espeêiífica ou quando sua função se limita, em grande
parte, a realizar encaminhamentos. Eles também acrescentam
aue as oarteiras tradicionais analfabetas não ~ o d e mcoletar os
dados ~ecessáriospara a administraçáo de um'programa de saúde materna. Apontam ainda para a escassez de avaiiacão que
examinem o desempenho das parteiras tradicionais em-termos
de saúde materna.
Contudo, em sua maioria, os sistemas de serviços de saúde estão' começando a envolver as parteiras tradicionais no atendimento moderno à saúde materna. Muitos governos, agências internacionais e inslituiçóes privadas treinam parteiras tradicionais (ver Population ports, "Parteiras Tradicionais e o Planejamento Familiar", J-22, maio de 1980). Alguns consideram esse
treinamento como uma medida temporária, necessáriaapenas até
aue haia um número maior de enfermeiras. arte iras. médicos e
h'ospitáis. Outros o consideram como um Somponente permanente do sistema de saúde materna. A duração do treinamento
em geral vai desdevários dias até três meses. Em geral, os cursos
de menor duração realizados na comunidade estão atualmente
substituindo os cursos de duraçáo maior nos centros regionais.
Na maioria das vezes, o treinamento é fornecido por enfermeiras-parteiras assistentes, enfermeiras ou parteiras (10, 96,229).
A maior parte desses programas de treinamento ensina as parteiras tradicionais a:
Fornecerem atendimento pré-natal ou a encaminharem as
mulheres para a obtenção desse atendimento,
Reconhecerem desde o início as mulheres que correm risco
de complicaçóes durante o parto, e encaminhá-las para que
obtenham atendimento adequado.
Terem higiene satisfatória durante o parto, inclusive cuidados adequados com o cordão umbilical, e
Reconhecerem e encaminhar as mulheres que apresentem
problemas nos dias seguintes ao parto.
Alguns programas também treinam parteiras tradicionais a oferecerem o planejamento familiar (102, 165, 229, 350, 376,410).
Além disso, nas áreas onde a AIDS já foi detectada, as parteiras
tradicionais e todas as outras pessoas que prestam assistência às
parturientes precisam saber como se proteger e as suas ciientes
do vírus da imunodeficiência humana (HIV), que causa a AIDS.
O treinamento deve enfatizar a importânciade se usar luvas limpas durante os partos. Se não houver luvas a disposição, as pessoas que realizam partos devem lavar suas mãos cuidadosamente após os mesmos. Se tiverem ferimentcs abertos nas
mãos, náo deveráo realizar partos. 0 s participantes do treinamento também devem aprender a esterilizar ou a descamr os
instrumentos utilizados após cada parto.
mas têm examinado as mortes perinatais (16.5, 219). Nenhuma
delas focalizou os efeitos do treinamento sobre a salíide materna. Nenhuma avaliou os efeitos da duração, dos conreúdos ou
dos estilos diferentes de treinamento ou o tipd de supervisão
que as parteiras tradicionaiç recebem após 0 treinamento.
A maioria das avaliasóes do desempenho das parteiras tradicionais mostra melhorias com o treinamento. Tendo-se como base
entrevistas realizadas com parteiras tradicionais e suas clientes,
c~nclui-seque as parteiras tradicionais apresentam uma probabilidade maior do que as parteiras náo-treinadas de encarninharem as muilheres para a obtencção de atendimento prÉ-natal, de
lavarem as máos antes do pario, de usarem instrumento esterilizado Dara cortar o cordão umbilical. e nara encaminharem mulhereç que apresentam complicaçóeS para pessoat de saúde
com treinamento mais especializado (34,42,48,86,198,211,229,
306,309,319, 359,369,396).
Contudo, nem todos os programas de treinamento conseguiram mudar o compoutamento das parteiras Pradicionai~(9, 42,
78,211). Avaiiaçóes recentes do treinamento
cionais na Libéria e no SUE da India, por exemplo, concluiram
que as parteiras tradicionais treinadas não apresentavam uma
probabilidade maior do que as parteiras tradicionais náotreinadas de encaminharem os casos complicados (211). Segundo urna das poucas avaliações em que parteiras tradicionais fow m realmente observadas, em Bangladesh, cometeram erros
potencialmenteprejudiciais. Algumas cortavam o cordão umbilical muito curto, algumas coiocavam os pés descalços contra o
perineo da mulher, algumas repetidamente examinavam a vagina sem terem lavado as mãos ou deixavam de aplicar um antisséptico ao cordáo umbilicaf (78).
As avaliaçóes que examinaram mudanças na mortalidade perinatal e, particularmente, nas mortes decorrentes do tétano neonatal mostram resultados conflitantes. Em geral, as mortes decorrentes do tétano neonatal diminuem depois do treinamento das
parteiras tradicionais (40,113,165,211,219,229,308,325). Contudo, a maioria dos programas que treinam parteiras tradicionais
também oferecem toxóide tetânico, e os efeitos dos dois não
podem ser separados (325). Além disso, poucos estudos sobre
as mortes decorrentes do tétano neonatai compararam áreas
que contam com parteiras tradicionais treinadas e áreas servidas
por parteiras tradicionais náo-treinadas.
Um estudo reaiizado em 1982, em Bangladesh, realizou, separadamente, treinamento de parteiras tradicionais e imunizacão
contra o tétano. Conforme se esperava, os recém-nascidos i&nizados eram os que apresentavam a menor probabilidade de
morrerem de tétano. Contudo, os recém-nascidos de partos
realizados por parteiras tradicionais treinadas apresentavam a
menor taxa de mortalidade, entre todas as outras causas importantes, e a menor taxa total de moatalidade (308). Embora muitos
das detathes não se encontrem disponíveis, esse estudo sugere
que o treinamento das parteiras tradicionais pode reduzir s h s tanciahnente a mortalidade neonatal (325).
Melhorando o Treinamento das Parteiras Tradicionais
O que pode ser feito para melhorar o desempenho das parteiras
ta;adicionais?0 s programas mais bem-sucedidos:
(I) Solicitam a membros da comunidade que ajudem a selecionar parteiras tradicionais para o treinamento,
(2) Usam métodos de treinamento que permitem que os encarregados do treinamento aprendam das parteiras tradicionais da mesma forma que estas aprendem deles,
(3) Supervisionam cuidadosamente as parteiras tradicionais
após o treinamento, e
(4) Fornecem suprimentos disponíveis localmente para tornar
os partos mais higiênicos e mais seguros.
Avaliaçties do Treinamento das Parteiras Tradicionais
O envolvimento da comunidade. As parteiras tradicionais podem
introduzir mais facilmente novas pp-áticas se suas comunidades
endossaram e encorajaram seu treinamento. Uma forma de envolvimento das comunidades é a seleção, pelas próprias comunidades, das parteiras tradicionais para 0 treinamento, como
ocorreu no Afeganistáo, em Bangladesh, em Serra Leoa, na Tanzânia e em outros países (10, 78,229,410).
A maior parte das avaiia~õesdo treinamento das parteiras tradicionais tem-se concentrado no desempenho das mesmas. AQgu-
Antes de planejarem um programa de treinamento, os responsáveis por esse planejarnento precisam descobrir quem são as
POPULAHION REPORTS
parteiras ou parteiros tradicionais locais - seu sexo, sua idade,
nívei de aFabetização, condiçáo social e o número de partos que
realizam todos os anos. De país para país e mesmo dentro da mesma comunidade, há uma variedade extraordinária nessas questões. Por exemplo, em alguns lugares, poucas parteirastradicionais realizam a maioriados partos. Essas parteiras são candidatas
6bvias para o treinamento. Nas regiões onde, tradicionalmente,
quem em geral realiza os partos são os parentes da mulher, nunca uma única pessoa faz muitos pat-fos, e o treinamento de poucas parteiras tradicionais pode não fazer muita diferença. Há
também comunidades que não têm parteiras tradicionais (350).
Nas regiões onde o treinamento de parteiras tradicionais for
apropriado, os programas devem treinar as parteiras tradicionais em práticas compatíveis com as tradicóes locais. Por exernpio, numa região do Haiti as pessoas acreditam que, se uma parteira tradicional visitar urna mulher grávida antes do parto, o bebê pode nascer deformado ou a murher pode apresentar um trabalho de parto difícil. Consequentemente, um programa de
treinamento para parteiras tradicionais nessa região não cobria
o atendimento pré-natal (40).
Podem surgir mal-entendidos sérios quando as comunidades
não são consultadas e envolvidas no processo. Por exemplo, no
Peru, quem selecionava as parteiras tradicionais para o treinamento eram profissionais que trabalhavam em hospitais e não iíderes comunitários. Consequentemente, diversas parteiras iradicionais náo receberam pern;iissão para praticarem em suas comunidades (86). Em Sirur, na lndia, e em partes de Gana e Zâmbia, as famílias erroneamente pensavam que o governo pagava
as parteiras tradicionais e assim pararam de pagá-las por seus
serviços (303, 368). A obtenção do apoio da comunidade também auxilia 0 programa a conquistar a confiança das parteiras
tradicionais que, caso contrário, poderiam considerar que as redes de encaminhamento e as práticas modernas estão competindo com seus serviqos.
e treinamento. O treinamento de parteiras tradicionais, que são, em sua maioria, analfabetas e idosas, requer estratégias especiais. Em geral, as aulas expositivas não são eficazes.
Ao invés disso, as parteiras tradicionais, como a maioria dos
adultos, aprendem melhor em pequenos grupos com o uso de
urna variedade de métodos de treinamento que enfatizam a participação, tajs como rode-glaying ("desempenho de papéis"),
demonstrações, discussóes e prática (10,102,í65,381,229,288,
376). Como as parteiras tradicionais são, em geral, idosas, os responsáveis pelo treinamento podem precisar adequar seu treinamento àquelas que não enxergam ou não ouvem bem. Além disso, os recursos visuais devem ser cuidadosamente pié-testados.
O projeto Pachod, realizadoem Maharastra, na India, por exemplo, asa figuras desenhadas pelas próprias parteiras tradicionais
porque seus pares compreendem meihor essas figuras do que
as desenhadas pelos responsáveis pelo treinamento (309). Se as
parteiras tradicionais, como qualquer indivíduo, forem tratadas
com desrespeito ou com desprezo, elas tenderão menos a
aprender e a cooperar mais tarde.
Os programas de treinamento devem partir dos conhecimentos
que as parteiras jáfêm e aperfeiçoá-los. Em muitos casos, as parteiras tradicionais já esa3.o fornecendo um bom atendimento. Por
pautos realizados em casa em Adis-Abeexemplo, entre os 3.
ba, em 1983, a proporc;ão de mortalidade materna para mulheres
assistidas por parteiras tradicionais não-treinadas era um-tergo
da proporçao referente às mulheres atendidas por amigas ou parentes (201).O treinamento deve ser, portanto, interativo, permitindo 3s parteiras tradicionais que discutam os problemas que
têm tido que enfrentar e suas soluç6es. Um dos propósiios do
treinamento deve ser o interc3mbio de conhecimentos entre as
parteiras e entre estas e os responsáveis pelo treinamento (181).
Infelizmente, os responsáveis pelo treinamento raramente recebem preparo especial para ensinar as parteiras tradicionais.
Em geral, parteiras e enfermeiras são encarregadas do treinamenro depois de apenas um dia, ou menos, de orientação. Esses
profissionais raramente recebem qualquer tipo de supervisão.
Conseqúentemente, elas freqiaentemente ensinam as parteiras
tradicionais da mesma forma em que elas pr6prias foram treinadas com aulas exipositbas (4 6 5 . Alérni disso, os encarre~ados
-
cer irrelevantespara as parteiras tradicionais (181). As parteiras e
as enfermeiras-parteiras assistentes com frequencia têm menos
experiência em realizar partos do que as parteiras tradicionais
que estão encarregadas de treinar. Não é de se admirar, portanto, que as parteiras tradicionais possam não confiar no que suas
mestras dizem. Uma possível soluçáo é treinar parteiras tradicionais para que treinem outras parteiras tradicionais.
O programa encarregado de treinar parteiras de comunidades
no Sudáo é um exemplo de um método de treinamento inovador. O programa começou em 1921 treinando parteiras tradicionais. Atualmente, contudo, o programa treina jovens mulheres
de cada vilareio, a maioria delas analfabetas, para que se tornem
parteiras. Emdiversos centros rurais de treinamento, os encarregados do treinamento. entre os auais muitas ioarteiras dos vilaGjos, ensinam as aprendizes a rdconhecered remédios pelo
gosto, pelo cheiro e pela aparência. As participantes frequentemente memorizam os fatores de risco e as rotinas de tratamento
através de canqóes ou rimas. Praticam a realização de partos em
bonecas (33,140,365).
Supervisão. Uma vez treinadas, as parteiras tradicionais necessitam de encorajamento e apoio de outros fornecedores de serviços de saúde para que continuem a praticar o que aprenderam.
Elas precisam saber o que estão fazendo adequadamente e como podem melhorar. Necessitam de treinamento de atualização
periódico. Além disso, necessitam manter contato com outros
fornecedores de serviços de saúde, pelos quais precisam também ser respeitadas para que possam sentir-se como parte importante do sistema de serviços de saúde materna. A supervisão
é difícil porque os meios de transporte e de comunicação podem ser precáriose porque os programas em geral não pagam às
parteiras tradicionais treinadas por eles. O treinamento, que ieva ao registro profissional perante o setor público, como ocorre
no Egito, pode auxiliar a incorporar as parteiras tradicionais ao
sistema de serviços de saúde materna (359,372).
Programas na índia, na Síria, no ZirrSPbuc e em outres regiões
supervisionam zs pa-teiras tradicio~aisctrav5s das vis:tas r c ~ ~ i ! a rei que elas são solicitadas a fazerem ao centro de saúdekais
próximo. Nessas ocasiões, elas discutem os problemas, obtêm
mais suprimentos e registram os nascimentos e os partos realizados (102,165,309).
Esse tipo de supervisão nem sempre é bem-sucedido. Em Eangladesh, por exemplo, embora o programativesse oferecido um
pagamento às parteiras que haviam participado do treinamento
para que visitassem os centros de saúde todos os meses, nenhuma parteira tradicional fez essas visitas durante o primeiro ano.
Não se conhecem as razões disso (165).
Em alguns lugares, supervisores visitam regularmente as parteiras tradicionais. Em áreas das Filipinas, por exemplo, as parteiras
tradicionais eram acompanhadas por supervisores em suas visitas domiciliares, que também organizavam reunióes mensais de
grupo com elas (239). Em AI Jabin, no lêmen, uma parteira tradicional treinada se tornava a supervisara das outras, fazendo visitas regulares a seus vilarejos, reabastecendo-as de suprimentos
e lidando com as emerg&ncias(262).
Esse tipo de supervisão também tem seus pontos fracos. Os supewisores que visitam as parteiras tradicionais precisam de treinamento, de supervisão e de apoio. As viagens as áreas remotas
ande as parteiras tradicionais a t u m levam tempo e dinheiro.
Quando os programas acrescentam esse tipo de supervisão às
outras tarefas das enfermeiras-parteiras assistentes ou quando
não reembolsam seias despesas com viagens, a supervisão pode
ficar seriamente comprometida. Por exemplo, num programa
nicarapiiense. no final da década de 1970, os su~ervisoresestavam ekarregados de visitar regularmente as parteiras tradicionais. Contudo, o rtlinistério da Saúde não fornecia dinheiro para
o transpoute e as visitas não foram realizadas (156).
Kits para o partes. Quase todos os programas de treinamento fornecem Bs parteiras tradicionais kits para o parto quando terminam o curso. Esses kits contêm objetos que auxiliam as partei~as
a realizarem partos mais higienicos e mais seguros. Qáo desde
kits simples que contêm lâminas de barbear limpas, gaze e antisséptico Dara os cuidados com o cordão umbilical, até kifs elaborados, Que incluem remédios e equipamentos para partos complicados. Alguns programastambém Incluem nos kits suprimenPOPULATION REPORTS
tos de planejamento fasniiliar, qomprimidos de ferro, remédios
contra a malária, sais de reideakaçãa oral e outros mediçamentos. Os programas em geral iarnecem àis paBliekas tuadicionais
ki$ Bsara o parto como sirial dedue hioncluirarnseu treinamento.
0Fundo das Na@es klnjdaç pah a Bwf$ncia(BJNIÇEF) produz kfts
que têm sido amplamente distr/buídos. Eles contem @é26objetos, inclusive tesouras, bandagens, bacias de metal e toalhas. Os
programas ?odem requerer aEombinaçao de equipamentos que
melhor se adapic-màs sues neccsidades (96,765,273,409,4?J).
Indelizmenta, as parteiras tradicionais páia usam seus Mts para
parto. No Paquisitálo, um estudo concl~~iu
que 37 por cento das
parteiras tradicidnaís treinadas nunca Cevavam seus kifs para a
realizaçâo de pams, e 21 por cento os [ w a y m apenas aigumas
vezes (3061. Relatos semelhantes prov6m da India, de Gana e do
Haiti (40,42, 57,165). As parteiras tradicionais podem não utilizar
seus kifs porque não sabem o que fazer com todos os ~bjetos,
porque seus suprimentos terminam, ou porque os consideram
sfmbolos de seu treiname~to,como diplomas, e assim preferem
guardá-los a utilizá-los.
Há diversas solug0es F a z esses problemas. Os cursos de treinrmento devem ensinar as parteiras tradicionais a usarem todos as
objetos de seus kits 1517,273,425). Além disso, se os kits forem
C O R S ~ ~ ~ Ude
~~
produtos
OS
locais,
as pauteiras tradicionais podem
obter novos suprimentos mais facilmente. Em Manicaland, no
Zimbabue, por exemplo, clínicas e hospitais organizam pacotes
de lâminas de barbear esterilizadas, material para amarrar o cordão umbilical, algodão e um vidro de álcool. 0 s fornecedores
de serviços de saMe eniregam esses pacotes às mulheres durante suas visitas pré-natais. As parteiras tradicionais podem tender mais a usarem os kits quando as clientes os fornecem (102).
No Nepal, durante visitas pré-natais, parteiras tradicionais treinadas diziam à família que parte do preço do atendimento ao
parto era uma nova Iâmina de barbear. As parteiras tradicionais
utilizam a lâmina esterilizadapara cortar o cordáo umbilical e entálo o enterram juntamente com a placenta apíps o parto (323). Em
Bangladesl~,a partir de 7983, mulheres e profisçionais de Saúde
podiam comprar k h para o parto por um preço baixo em farmácias e outros pontos de venda. Mais de 36.000 kits foram vendidos. Inicialmente. os kifseram caros demais oara muitas mulheres e profissionais de Saúde, porque sua produção não era
subsidiada. Mais tarde, houve problemas com a produyâo. Por
essas razóes, o Programa de Marketing Social de Bangladesh decidiu intermmper as vendas em 1987 (100).
Em resposta aos problemas decorrentes dos Mts para o parto já
preparados, a Organizaçáo Mundial de Saaíde (OMS) elaborou
diretrizes para que sejam preparados na própria comunidade. A
OMS sugere que as parteiras tradicionais tenham pelo menos:
(1)sabáo e palitos para limpar suas unhas e mãos; (2) uma lâmina
de barbear esterilizada, algodão e fita de algodáo para cortar,
limpar e amarrar o cordão umbilical; (3) um lençol, uma toalha
ou pedaço de tecido para propiciar uma superfície limpa para o
parto; e (4) um outro pedaço de tecido, uma toalha ou cobertor
para enxugar e embrulhar o bebê. Naturaimente, as parteiras
tradicionais devem aprender durante o treinamento a esterilizar
a lâmina de barbear ou outro instrumento cortante ou, preferivelmente, ter lâminas em número suficiente para que possam
descartá-las depois de cada utilízaçáo (425).
pessoas e uma enfermeiraou aççistente de enfermagem para cada 2.500 pessoas (4041).Além disso, embora â maioria dos kabitantes dos países em $eser?voCvirnenloviva em áireas rurais, a
maioria dos médicos e euifetimeiras vive e irabalha nas cidades.
Mesmo nas regiões onde h6 médicos, enrermeiras e parieiras, a
falta de luvas Bimpas, de solut;des aniiissépticas, de medicamentos adequados e de len~08slimpos frequentemente leva a um
atendimenro insatisfatório (204, 237).
iras e pa&t.lras. AlgCimas escolas de Enfermagem e de Qbstetricia estão revendo sem cuusícuQosde
Obstetrícia com o objetivo de dar mais atenc;Zo ao atendimento
materno a nivei da comunidade. Nas Filipinas, por exemplo, o
Jshns Hopkins Program lar Internationa1Education in Gynecology and Bbsretriirs (JHPIEG0) (Programa da Jobns Hopkins para a Educaqão Internacional em GEnecoBogia e Qbstettfcia), em
cooperaçáo com o Ministério da Saláde, oferece lreipamento
em atendimento obst61rico para áreas rurais a professores de
Enfermagem. Os professores estão agora revenda e rearganimando os currícuBos de Enfermagem. Uma das metas é oferecer
aos estudantes de Enfermagem uma maior experiência obstétrica a nívd comunitário (6).
O treinamento de eder
Náio hâ concordância sobre quais procedimentos podem ser
realizados por enfermeiras e parteiras. Reconhecendo que as
enfermeiras e as parteiras dos centros rurais freqileniemente
trabalham sem supervisão ou contato diretoç com médicos, aiguns argumentam que enfermeiras e parteiras devem ser treinadas para que possam prescrever antibióticos, iniciar infusd$s e
transfusóes intravenosas, remover placentas retidas, realizar extraçóes a vácuo e administrar medicaçáo intwenosa, inclusive
Vahm e Eugomeirina. Outros argumentam que apenas os médicos têm os conhecimentos e a experiência necessários para a
realizac$ío segura desses procedimentos (427).
Escolas de Enfermagem em alguns países já estão reescrevendo
seus currículos no sentido de qye cubram tarefas até então realizadas apenas por médicos. Na Africa, o iConseho Internacional
de Enfeameíras está coordenando uma série de seminários, de
tr&s anos de duraqão, para associações de Enfermagem de 10
paises, com o objetiva'r de trocar inda'rsrnaçdes e auxiliar a rydeftnir as técnicas e as habilidades de que as enfermeiras da Airica
necessitam (61).
Programas estabelecidos -.mCamarões, ne República do i14a!zvi,
na Nigéria, na Tanzânia, no Zaire e em outros países treinam Dai.teira& enfermeiras para realizarem alguns p;ocedimesatos &tétricos anteriormente realizados apenas por médicos. Enfermeiras e parteiras que aiuarn em maternidades rurais desses países,
às vezes, aprendem a realizar paritos com apresentaqáo de nádegas e partos múltiplos, a tratar hemorragias pós-partoe a realizar
extrações a vácuo, cesarianas e sinfisiotomias (97,202,395).
A elaboração de novos códigos que regulam a prática profissional de enfermeiras e parteiras pode ser s primeiro passo para
meEhorar o treinamento para os postos da comunidade. NO Malavi, o Governo preparou ieis que regulam a prática profissional
das parteiras para que elas possam realizar, de forma legal, extra@es a váiçuo, transfusóes de sangue e remoção manuai de piacentas retidas. Atmlmente, s treinamento que recebem, programado em conjunto com a OMS, cobre essas habilidades (2
8 treinamento de fornecedores auxiliares de serviços
Há uma necessidade premente de se melhorar o treinamento de
médicos, parteiras e enfermeiras. Segundo vários estudos reafizados em países em desenvolvimento, até a metade de todas as
mortes maternas têm sido atribuídas a açbes incorretas ou inadequadas por parte do pessoal médico, em alguns casos porque
não havia equipamentos ou suprimentos adequados (73,204,
250,280,478).
Além disso, O treinamento formal de parteiras, enfermeiras, auxiliares e médicos em gerai enfatiza o atendimento hospitalar
moderno. Apenas poucos programas preparam esses profissionais para fornecerem atendimento de saúde materna em comunidades rurais.
O problema de treinamento inadequado é intensificadodevido
à falta de suprimentos e equipamentos. Por exemplo, em 1981, a
região ao sul do Saara tinha apenas um médico para cada 27.000
POPULATION REPORTS
Desde a década de 9960,programas de âmbito naciona! de saúde ,materno-infantil em vários países, inclusive no Meganistáo,
na India, no NepaE, no Peru e em Serra Leoa, tCm treinado enfermeiras-parteiras para que tuabalhem em comunidades rurais. 0
treinamento em geral dura de 6 a 18 meses e se concentra em habilidades técnicas ao invés de teoria. 8 s proiissionais que concluem o treinamento devem fornecer atendjmento pré-natal e
pós-parto em áreas rurais e realizar partos. As vezes, eles também supervisionam e treinam parteiras tradicionais (714, 182,
220,278, 344).
esses programas de treinamento tenha sido
formalmente avaliado, alguns problemas foram registrados. Um
problema comum é que esses programas com frequência recrutam jovens solteiras e esperam que elas trabalhem longe de casa. Em muilos países, é cultura[mente inaceitável que mulheres
jovens e solteiras viajem e vivam sozinhas em vilarejos distantes
0
@ Qual é o grau d i eficiência do keinamento para fornecedores de
atendimento de saúde a nível comunitá~io,inclusive o de parteiras
tradicionais, para a prevenção de doenças e mortes maternas?'
Que tipo e que quantidade de supervisáo após o treinamento são
necessários para que se garanta que o pessoal de saúde de todos os
níveis atue dentro dos padrões desejávezs e mantenha as técnicas
aprendidas?
@ Que iipo de curso de atualizaçáo se faz necesshrio? Com que
fieaiiêncza ?
s a d e da comunidade?
@ais prcíticns tradicionazs locazs são úteis à saúde maternoinfantil? Como essas práticas podem ser incorporadas ao
treinamento.?
(182). kiém cisso, e T Serra Leoa, por exemplo, as parteiras :radicionais mzis veir.as e ex~erieqtcsraramente pediem auxr!io para
lidarem com casos con$icados às enferm6iras-parteiras akistentes mais jovens e menos experientes (396). Contudo, o programa de treinamento para as parteiras de vilarejos no Sudão
tem sido muito bem-sucedido. Embora treine mulheres jovens
sem experiencia anterior, as mulheres são originárias das comunidades em que irão atuar (33,141). Em grande parte d o país elas
têm substituído as parteiras tradicionais mais velhas.
Alguns programam treinam fornecedores auxiliares de serviços
de saúde em procedimentos obstétricos em geral realizados
apenas porparteiras ou médicos. Por exemplo, na Tanzânia e no
Malavi, auxiliares médicos com quatro anos de treinamento realizam certos procedimentos obstétricos, inclusive cesarianas
135).
~, Em Paoua Nova Guiné. o Ministério da Saúde e o IHPIEGO
estão des&volvendo um programa de aprendizagem a longa
distância para fornecedores auxiliares de serviços de saúde. Como parte de um curso sobre saúde reiprodutiva e pkinejarnento
familiar, esses profissionais de Saúde aprenderão a lidar com
gestações complicadas através de cursos transmitidos por rádio
de ondas cuaí-as.A[ém disso, o Ministério da Saúde desenvolveu
um manuiat de rotinas de atendjmento obstétrico para foinecedores auxiliares de serviços de saúde (6,253).
íreinaoonienta de méc$ico~.
Os países em desenvoivimento necessitam urgentemente de médicos que tenham recebido treinamento Gpecial para atriarem como educadores, administuadores e cIlnicos em hospitais distritais (409). As escolas de Medi-
cina raramente treinam os médicos em atendimento preventivo,
como, por exemplo, exames pué-natais de rotina. Assim, eles
não são preparados para supervisionarem outros profissionais.
Além disso, poucas escolas médicas ensinam os clínicos gerais a
realizarem procedimentos cirúrgicos comuns, inclusive cesarianas. Como resultado, a maioria dos médicos dos hospitais rurais
aprende esses procedimentos no próprio trabalho.
Atualmente poucos programas estão auxiliando as escolas médicas nos pakes em des&volvimento a melhorarem a formação
em Obstetrícia Dara a comunidade. O Programa sobre Tecnologia Clínica da ~ j r ~ a n i z a ç ãMundial
o
de Sazde (OMS)está encorajando as escolas médicas dos países que não contam corn fosmação de especialistas a darem mais ênfase a formação prática
em cirurgia. O programa identificou procedimentos cirúrgicos e
anestésicos necessários e viáveis na maioria dos hospitais distritais. Cirurgias obstétricas, tais como cesarianas, são urna das
áreas cobertas (391). Em Gana, duas escolas de Medicina estão
pianejando rever seu currículo de Obstetrícia em nível de pósgraduaqão. O novo currícuio cobrirá técnicas de administração
e serviços médicos adequados ao nível comunitário em Gana e
fornecerá aos residentes experiência de trabalho nos hospitais
distritais @a).
O treinamento tambkrn deve propiciar aos médicos que se familiarizem com os princípios e os métodos da Medicina tradicional
na área em que atuarão. A maioria dos habitantes dos países em
desenvolvimento procura, em primeiro lugar, os fornecedores
de serviços de saúde tradicionais quando têm problemas de saúser úteis. Os
de. Além disso, muitas ~rátikastradicionais ~ o d e m
programas de saúde materna envolvem, cadavez mais, os fornecedores de servicos de saúde tradicionais. Eles reconhecem que
os médicos que-trabalham com populações tradicionais precisam compreender suas crenças para que possam se comunicar
corn seus clientes. Por essas razões, as escolas de Medicina na
China, em Gana, em Mali e na Nigéria oferecem alguma formação teórica e prática sobre Medicina tradicional (361).
O treinamento de fornecedores de atendimento de saúde tradicional para que auxiliem no fornecimento de serviços de saúde
modernos e o treinamento de fornecedores modernos para que
atuem de forma mais efetiva na comunidade- arnbas as tarefas
podem ser vitais para a melhora da saúde materna. Combinados, os recursos e os compsornissos da comunidade e do sistema moderno de atendimento ao parto podem salvar asvidas das
mães e prevenir doenças. Como quase toda mulher engravida
em alguma ocasião, e como muitas mulheres não terão contato
com muitos outros fornecedores de servicos de saúde, os DTOgramas de saúde materna têm, ao mesmotempo, um desafio e
uma oportunidade - o desafio de fevar um bom atendimento a
todas as mulheres e a oportunidade de tornar as vidas das mulheres mais saud~veis,mais seguras e mais felizes.
Um asterisco (*) denota u m artigo q u e foi de particular interesse no preparo deste ni5irnero d e
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