CONFIABILIDADE HUMANA 4º Seminário Nacional de Segurança e Saúde no Setor Elétrico Brasileiro SRO - Vaner Diniz de Souza Msc - Renato Alves da Fonseca CONFIABILIDADE HUMANA COMPARANDO A METOLOGIA MAIS UTILIZADA EM APS (THERP) E A MAIS RECENTE, PROPOSTA PELA NRC (ATHEANA) THERP – Technique for Human Error Rate Prediction O acidente de Three Mile Island, ocorrido em 28 de março de 1979 que resultou no fechamento da Unidade-2, por mostrar na prática uma inter-relação de fatores técnicos e humanos culminaram em um acidente de proporções aparentemente controladas. As previsões relatadas nos estudos do relatório WASH-1400 anteriores ao evento se cumpriram, os fatores humanos levados em conta na análise pré-acidental do THERP tinham sentido. CONFIABILIDADE HUMANA ATHEANA – A Technique for Human Event Analisys A metodologia ATHEANA foi desenvolvida com o propósito de identificar as limitações existentes na Análise da Confiabilidade Humana, possibilitando assim, uma investigação estruturada dos eventos ocasionados por falhas humanas e ações inseguras, que por sua vez, possibilitam uma busca detalhada nos processos que envolvem os erros induzidos pelo contexto, considerando também os erros de comissão e as dependências. CONFIABILIDADE HUMANA ATHEANA – A Technique for Human Event Analisys A metodologia ATHEANA se origina do estudo de eventos operacionais e da tentativa de representar o desempenho humano observado em acidentes e em quase acidentes, com as teorias existentes da cognição humana e dos modelos de confiabilidade humana, dentro do contexto da planta, que envolve, projeto, operação e segurança. CONFIABILIDADE HUMANA VANTAGENS DA METODOLOGIA ATHEANA • Busca mais realisticamente as diversas formas de interação homem/máquina que desempenham papel importante nas respostas aos acidentes, incluindo a identificação e a modelagem de erros de comissão e dependências, • Integra na modelagem, os avanços da psicologia e da engenharia, as condições da planta e os vários aspectos de uma Avaliação Probabilística de Segurança. CONFIABILIDADE HUMANA De modo mais específico a ATHEANA possibilita o seguinte: • Um processo estruturado para desenvolver as tarefas de Avaliação Probabilística de Segurança e de Análise de Confiabilidade Humana, com maior rigor. • Uma metodologia para obtenção de resultados qualitativos e quantitativos na Análise de Confiabilidade Humana, tomando como premissa, que um número significativo de erros humanos ocorre como resultado de erros induzidos pelo contexto, definidos pelas combinações das condições da planta e de outras influências, que podem contribuir em muito para o erro do operador. • Uma análise das perspectivas dos erros humanos realizadas através da retrospectiva de eventos significativos e prospectiva dos diversos processos da planta CONFIABILIDADE HUMANA A IMPORTÂNCIA DO CONTEXTO • Recentes trabalhos na ciência comportamental têm contribuído para o entendimento da natureza interativa entre os erros humanos e a configuração da planta, afetando o comportamento HUMANO, o qual leva a acidentes em plantas de alta tecnologia. • Este entendimento é essencial para analisar os seguintes aspectos: FATORES CENTRADOS NO HOMEM CONDIÇÕES DA PLANTA CONFIABILIDADE HUMANA FATORES CENTRADOS NO HOMEM Também denominados como fatores delimitadores de desempenho centrado no homem. Ou seja, fatores que influenciam diretamente o ser humano. • O projeto da interface homem/máquina, • O conteúdo e o formato dos procedimentos da planta • O treinamento. CONFIABILIDADE HUMANA CONDIÇÕES DA PLANTA São fatores que influenciam de forma indireta induzindo ao erro humano. Condições da planta, que levam à ações e criam ocorrências operacionais relacionadas com as interações homem/máquina, tais como, leitura errônea ou má interpretação dos indicadores, indisponibilidade de equipamentos e outras configurações ou circunstâncias operacionais fora de padrão. CONFIABILIDADE HUMANA CONCLUSÕES As idéias acima, levam a um modo diferente de enquadrar as observações a respeito de acidentes significativos, que foram anteriormente analisados por outras metodologias. Estas idéias são as seguintes: • O comportamento da planta esta fora dos limites esperados. • O comportamento da planta não é conhecido. • Indicações do estado e do comportamento atual da planta não são reconhecidas. • Planos e procedimentos preparados não são aplicáveis e nem auxiliam. CONFIABILIDADE HUMANA REFERÊNCIAS • U. S. Atomic Energy Comission, Reactor Safety Study – Na Assessment of Accidents Risks in U. S. Commercial Nuclear Power Plants. WASH-1400 (NUREG 75/014), Washington DC, 1975 • U. S. Nuclear Regulatory Comission, Technical Basis and Implementation Guidelines for A Technique for Human Event Analysis (ATHEANA – NUREG-1624 ver. 1), May 2000