Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Indicadores de Qualidade nas Unidades de Cuidados
Intensivos para Adultos
Dissertação de Mestrado em Gestão de Serviços de Saúde
Ana Filipa Gomes Pimenta de Matos
Orientador
Professor Doutor Carlos Peixeira Marques
Vila Real, 2014
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Indicadores de Qualidade nas Unidades de Cuidados
Intensivos para Adultos
Dissertação de Mestrado em Gestão de Serviços de Saúde
Ana Filipa Gomes Pimenta de Matos
Orientador
Professor Doutor Carlos Peixeira Marques
Composição do júri:
Professora Doutora Maria José de Matos Rainho, Professora Auxiliar da UTAD
Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues, Professor Coordenador com
Agregação na Escola Superior de Enfermagem da UTAD
Professor Doutor Carlos Duarte Coelho Peixeira Marques, Professor Auxiliar da UTAD
Vila Real, 2014
Este trabalho foi expressamente elaborado como
dissertação original para efeito de obtenção do
grau de Mestre em Gestão, sendo apresentado na
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
iii
Ao meu pai.
v
AGRADECIMENTOS
Esta é talvez das páginas mais difíceis na realização deste trabalho, pois todos os
intervenientes no seu processo foram peças elementares neste puzzle que em determinados
momentos mais se assemelhava a um “quebra-cabeças”. A todos o meu mais profundo
agradecimento e não menos importante, reconhecimento.
Ao Professor Carlos Marques, que apesar da sobrecarga de trabalho, desmistificou a
dificuldade das várias etapas deste trabalho, através de ensinamentos valiosos, sugestões e
revisão do estudo.
Ao painel de peritos, pela sua colaboração e empenho na realização deste estudo.
Aos amigos Francisco e Jandira, que sempre estiveram disponíveis para colmatar as minhas
falhas, aconselhar e apoiar nesta caminhada.
À minha “amiga do coração” Carla, que me acompanhou e compreendeu sem reservas,
mostrando-se verdadeira, no seu rigor e incentivo desmesurado.
À São, pelo seu apoio e amizade incondicionais, transmitindo ensinamentos nas suas doces
palavras.
À Teresa, sempre disponível e incansável.
À minha metade da laranja, que em tantos momentos preencheu as lacunas de disponibilidade
e paciência com gestos de apoio e compreensão.
À Kyara, que sempre me devolveu um sorriso e um abraço após períodos de ausência
incompreendida.
Por fim, uma especial referência aos meus pais, que ao longo do meu processo de
desenvolvimento pessoal e profissional sempre me incentivaram e me mostraram que não
devemos nunca parar no tempo.
Simplesmente, “obrigada”.
vii
RESUMO
Na atual realidade das instituições e serviços de saúde, em particular das unidades de
cuidados intensivos, a escassez de uma cultura de qualidade normalizada e mensurável, a par
da falta de divulgação de experiências devidamente avaliadas, tornam-se motivo de
preocupação crescente. Este contexto foi o fundamento para a realização de um estudo
quantitativo, transversal do tipo exploratório e descritivo com vista à avaliação, garantia e
melhoria da qualidade nas unidades de cuidados intensivos.
Através de um grupo de peritos, utilizando a metodologia Q, foram identificados os domínios
fundamentais que devem integrar um modelo de gestão da qualidade assistencial, bem como
indicadores que permitam orientações e que possibilitem a monitorização da qualidade numa
unidade de cuidados intensivos portuguesa, em particular o Serviço de Cuidados Intensivos,
Cuidados Intermédios do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE. Com a
seleção dos domínios e indicadores pelo grupo de peritos, foi desenvolvida uma ferramenta
que permitiu, em primeiro lugar, medir o seu nível de qualidade.
Foram determinados vinte e cinco indicadores de qualidade pelo painel de peritos que, depois
de aplicados, permitiram avaliar de forma positiva a qualidade de cuidados numa unidade de
cuidados intensivos portuguesa, nomeadamente o Serviço de Cuidados Intensivos, Cuidados
Intermédios.
No seu processo de avaliação da qualidade, o Serviço de Cuidados Intensivos, Cuidados
Intermédios apresentou, na maioria dos indicadores, uma qualidade de excelência, cumprindo
todos os critérios pré-determinados.
Medir e avaliar a qualidade nas unidades de cuidados intensivos, tornou-se a chave-mestra
para uma adequada organização, planeamento e coordenação/controlo das atividades
desenvolvidas cujo principal objetivo é a própria medição dos resultados, dos processos e da
estrutura utilizada, assim como as potenciais repercussões e influências geradas.
Palavras chave: Qualidade em saúde, unidades de cuidados intensivos, indicadores de
qualidade.
ix
ABSTRACT
Considering the current reality of healthcare services and organizations, particularly intensive
care units, the lack of a culture of standardized and measurable assessment of quality, along
with the failure to disclose properly evaluated experiences, becomes a growing concern.
Involved in this problem, it was performed a cross-sectional study of exploratory and
descriptive kind for the assessment, assurance and quality improvement in portuguese
intensive care units.
A group of experts , using the Q methodology , identified the key areas to be included in a
management model of quality assessment , as well as guidelines and indicators to enabling
quality monitoring in a portuguese intensive care unit, in particular Intensive and Intermediate
Care Unit of the Hospital Centre of Tras-os-Montes and Alto Douro, EPE. With the selection
of the domains and indicators by this group of experts, it was developed a tool that allowed at
first, the measurement of its level of quality.
Twenty five quality indicators were determined by the panel of the experts that after being
assessed could positively evaluate the quality of care of a portuguese intensive care unit,
intermediate care.
This intensive care unit, in the process of quality assessment, presented in most indicators an
excellence of quality, fulfilling all the pre-determined criteria.
Measuring and evaluating quality in intensive care units, has become the keystone for proper
organization, planning and coordination/control of the developed activities whose primary
purpose is the actual measurement of results, processes and structure used, as well as potential
impacts and generated influences.
Keywords: Healthcare quality, intensive care units, quality indicators.
xi
ÍNDICE
DEDICATÓRIA .......................................................................................................................... v
AGRADECIMENTOS .................................................................................................................. vii
RESUMO .................................................................................................................................. ix
ABSTRACT ............................................................................................................................... xi
ÍNDICE DE TABELAS ................................................................................................................. xv
ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................................. xvii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.......................................................................................... xix
INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO ........................................................................... 5
1.1. Definição de Qualidade em Saúde: do Conceito à Avaliação de Resultados ............ 5
1.1.1. Garantia e melhoria contínua da qualidade na saúde ........................................... 9
1.1.2. Avaliação da qualidade em saúde ....................................................................... 12
1.2. Gestão da Qualidade: dos Princípios aos Sistemas de Monitorização ...................... 17
1.2.1. Elementos do sistema ......................................................................................... 17
1.2.2. Sistemas de monitorização de gestão da qualidade.............................................. 20
1.3. Avaliação da Qualidade em Medicina Intensiva ....................................................... 23
1.3.1. As unidades de cuidados intensivos .................................................................... 25
1.3.2. Indicadores de qualidade no doente crítico ......................................................... 27
CAPÍTULO II - ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ............................................................. 35
2.1. Metodologia ................................................................................................................ 35
2.1.1. Objetivos ........................................................................................................... 35
2.1.2. Tipo de estudo ................................................................................................... 36
2.1.3. Organização da investigação .............................................................................. 37
2.1.4. População, amostragem e utilização de peritos ................................................... 38
2.1.5. Método e instrumento de recolha de dados ......................................................... 40
2.1.6. Unidade de análise para aplicação dos domínios e indicadores selecionados e
avaliação da qualidade assistencial ..................................................................... 44
2.1.7. Análise e tratamento de dados ............................................................................ 48
2.1.8. Fontes de dados e procedimentos éticos.............................................................. 49
xiii
CAPÍTULO III - APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................ 51
3.1. Definição do concourse ............................................................................................... 51
3.2. Definição do Q-set para a aplicação do questionário Q-Sort ao painel de peritos .... 54
3.3. Análise de clusters ...................................................................................................... 54
CAPÍTULO IV - CONCLUSÕES, LIMITAÇÕES E PERSPETIVAS DE ESTUDOS FUTUROS.............. 63
4.1. Conclusões .................................................................................................................. 63
4.2. Limitações do estudo .................................................................................................. 65
4.3. Perspetivas de trabalhos futuros ................................................................................ 65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................ 67
ANEXOS .................................................................................................................................. 75
Anexo A - Pedido de autorização e deferimento do Conselho de Administração do
CHTMAD, EPE para a realização do estudo ........................................................... 77
Anexo B - Lista de indicadores de qualidade que definem o concourse .................................... 85
Anexo C - Questionário aplicado ao painel de peritos na 1ª reunião presencial ......................... 147
Anexo D - Questionário aplicado ao painel de peritos na 2ª reunião presencial ......................... 173
Anexo E - Ferramenta de avaliação e monitorização da qualidade proposta aos órgãos
decisores do SCICI ................................................................................................. 179
Anexo F - Autorização para aplicação da ferramenta de avaliação e monitorização da
qualidade do SCICI ................................................................................................ 183
Anexo G - Totalidade das variáveis utilizadas para o cálculo da avaliação da qualidade
assistencial do SCICI, de acordo com os indicadores selecionados pelo painel
de peritos ................................................................................................................ 187
xiv
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Atributos de um sistema de saúde que definem a sua qualidade ................................... 7
Tabela 2. Descrição das UCIs e dos rácios enfermeiro/doente ..................................................... 26
Tabela 3. Estudos e indicadores selecionados ............................................................................. 52
Tabela 4. Indicadores selecionados pelo grupo de peritos na primeira reunião presencial ............ 54
Tabela 5. Média de cada perito por cluster ................................................................................. 55
Tabela 6. Lista final de indicadores selecionados pelo painel de peritos na segunda reunião
presencial .................................................................................................................. 58
Tabela 7. Indicadores selecionados pelo painel de acordo com dimensão, inclusão nos
estudos referidos na revisão da literatura e posicionamento nos clusters ..................... 59
Tabela 8. Resultados da avaliação da qualidade assistencial do SCICI com a ferramenta de
avaliação e monitorização da qualidade desenvolvida ................................................ 60
xv
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Processo de desenvolvimento de estratégias para a qualidade ...................................... 10
Figura 2. Passos metodológicos para o desenvolvimento de um sistema de monitorização de
qualidade ................................................................................................................... 21
Figura 3. Desenho da investigação ............................................................................................. 38
Figura 4. Quadro Q-Sort para 13 questões .................................................................................. 43
Figura 5. Fluxograma com processo de definição do concourse para a aplicação da
metodologia Q-Sort na população em estudo.............................................................. 53
Figura 6. Distância entre clusters................................................................................................ 55
Figura 7. Histograma: Análise de frequência de pontuações dos indicadores na divisão de 6
clusters ...................................................................................................................... 56
Figura 8. Dendograma, seleção final de indicadores (método de máxima distância
euclidiana) ................................................................................................................. 57
xvii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality
CHTMAD - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
cit. - citado
CVC - Cateter Venoso Central
DGS - Direção-Geral da Saúde
EPE - Empresa Pública Empresarial
ERS - Entidade Reguladora da Saúde
ESICM - European Society of Intensive Care Medicine
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
n.º - número
p. - página
PDCA - Plan, Do, Check, Act
PNS - Plano Nacional de Saúde
SCICI - Serviço de Cuidados Intensivos, Cuidados Intermédios
SEMICYUC - Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
SINAS - Sistema Nacional de Avaliação em Saúde
UCIM - Unidade de Cuidados Intermédios
UCIP - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
UCIs - Unidades de Cuidados Intensivos
WHO - World Health Organization
xix
INTRODUÇÃO
A avaliação da qualidade assistencial, é uma das maiores áreas de interesse e preocupação nas
instituições de saúde, apresentando-se a monitorização, melhoria e garantia da qualidade
como um dos objetivos a atingir atendendo às perspetivas da conjuntura atual (Feldman,
Gatto & Cunha, 2005).
De acordo com o Plano Nacional de Saúde (PNS) 2004/2010, a cultura da qualidade dos
serviços é escassa, nomeadamente na resposta dada às expectativas legítimas dos cidadãos
utilizadores. Por outro lado, a divulgação de experiências devidamente avaliadas é
insuficiente, principalmente as promotoras de sucesso (Ministério da Saúde, 2004).
Também no atual PNS (2012-2016), encontramos referência a perspetivas para a promoção da
qualidade através de ciclos de melhoria contínua com identificação sistemática de problemas
e oportunidades com o objetivo de os solucionar ou melhorar, estabelecer padrões desejáveis
e realistas, identificar e atuar sobre os pontos críticos, planear e implementar as mudanças,
monitorizar e avaliar. Estes processos devem ser multidisciplinares, não punitivos, da
iniciativa dos profissionais e estarem associados a planos de desenvolvimento profissional e
das instituições (Campos, Saturno & Carneiro, 2010).
Os diagnósticos efetuados e publicados referentes ao desempenho dos serviços de saúde têm
demonstrado a existência de um grande desequilíbrio entre o nível da prestação dos
profissionais e a adequação dos contextos organizacionais, bem como a afirmação de
lideranças em que estes trabalham, revelando défice organizacional dos serviços de saúde.
Além disso, os principais agentes de decisão, investigadores em saúde e líderes de opinião,
convergem na constatação da escassez (ou mesmo inexistência) de indicadores válidos e
fiáveis que suportem a gestão estratégica e operacional do Sistema de Saúde (Ministério da
Saúde, 2004).
1
Introdução
A existência de uma prática institucional normalizada é reconhecidamente um meio de
garantir a qualidade na prática assistencial na saúde, promovendo a adequação de
procedimentos ao ritmo da evolução do conhecimento científico e da inovação tecnológica,
coordenado por sistemas de monitorização de qualidade. Formalizar estes sistemas implica a
compreensão de políticas, responsabilidades, canais de comunicação, e ações a desenvolver.
Envolve trabalho pluridisciplinar de um grupo ou serviço, empenhamento da gestão de topo,
técnicas específicas de controlo de qualidade e formação no processo de mudança. É uma
procura incessante de melhores soluções em resposta às necessidades e expectativas dos
utentes numa filosofia global, assente em estruturas organizacionais capazes de garantir que
as atividades decorram de forma controlada. É a base da gestão de qualidade total, pois
estabelece a disciplina necessária ao sistema de valores (Sociedad Española de Medicina
Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias [SEMICYUC ], 2011).
Assim, é fundamental e de extrema importância o desenvolvimento de planos de gestão da
qualidade adequados e adaptados aos diferentes serviços e especialidades na área da saúde,
nomeadamente as unidades de cuidados intensivos (UCIs) que, dado o seu cariz intrínseco de
especificidade, aspiram a uma melhor qualidade dos seus serviços com o menor risco possível
para o utente.
Do ponto de vista estrutural, as UCIs são um serviço heterogéneo. Ao avaliarmos a
importância de fatores não clínicos (e estudos apoiam esta afirmação) no desempenho das
UCIs, verificamos a existência de enormes inconstâncias, quer dentro do mesmo país, quer
entre diferentes países. Observam-se diferenças nos dados dos doentes admitidos em termos
de gravidade, patologia e diagnóstico, o que propicia a confluência de algumas dessas
diferenças. Mas mesmo que os fatores não clínicos fossem passíveis de serem controlados, as
diferenças iriam persistir. Mantêm-se as diferenças na construção das UCIs, do seu
posicionamento a nível de organograma funcional do hospital, no modo como são geridas e,
não menos importante, no número e formação dos profissionais que nelas exercem funções
(Moreno, Matos, Caixinha, Fevereiro & Almeida, 1997).
Por este pressuposto, é imperativo que as UCIs desenvolvam uma cultura da qualidade,
desenvolvendo um sistema de gestão da qualidade total, em que envolve toda a organização.
No presente contexto, foi elaborado o atual trabalho de investigação que procura contribuir
para a criação de um modelo de gestão de avaliação e melhoria da qualidade das UCIs, na sua
2
Introdução
vertente tridimensional; por um lado, as UCIs apresentam processos e atividades exclusivas,
dependentes maioritariamente das suas características; por outro lado, encontram-se
integradas num departamento, com o qual estabelecem relações; finalmente, exibem uma
natureza transdepartamental, através da transferência de doentes de/e para vários locais e com
urgência sistemática de deslocações para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos
(Moreno et al., 1997).
Assim, com vista à garantia e melhoria da qualidade nas UCIs, pretendemos identificar
domínios fundamentais que devem integrar um modelo de gestão da qualidade assistencial,
bem como indicadores que permitam orientações e que possibilitem a monitorização da
qualidade numa UCI portuguesa, em particular o Serviço de Cuidados Intensivos, Cuidados
Intermédios (SCICI) do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro [CHTMAD], EPE.
Neste contexto, surge a pergunta de investigação: Quais os domínios e indicadores essenciais
para a formulação de um modelo de gestão da qualidade clínica numa unidade de cuidados
intensivos para adultos portuguesa?
Tendo em linha de conta que todos os métodos de avaliação de qualidade e de melhoria da
qualidade em cuidados intensivos devem focar três pilares fundamentais - estruturas,
processos e resultados (Donabedian, 1993) - os objetivos deste estudo são: 1) Identificar,
através de um grupo de peritos, os domínios e indicadores que devem integrar um modelo de
gestão da qualidade, adaptados à realidade de uma UCI para adultos portuguesa nível III,
nomeadamente o SCICI do CHTMAD, EPE; 2) Desenvolver uma ferramenta para a avaliação
da qualidade numa UCI através dos domínios e indicadores selecionados; 3) Avaliar a
qualidade assistencial de uma UCI portuguesa com o instrumento de avaliação criado.
Como se pretende conhecer uma realidade num contexto de trabalho, optamos por elaborar
um estudo quantitativo, transversal do tipo exploratório e descritivo.
Destacam-se, ao longo do estudo, as seguintes etapas metodológicas: 1) Referencial teórico,
com a identificação e sistematização dos conceitos em estudo, tendo em conta as definições
de “qualidade” e “qualidade em saúde”, a problemática da avaliação da qualidade em saúde e,
mais especificamente, a avaliação da qualidade nas UCIs através de indicadores de qualidade;
2) Aplicação da metodologia Q-Sort a um painel de peritos na área da medicina intensiva,
partindo de uma lista de domínios e indicadores de qualidade pré-definida, obtida através da
revisão da literatura; 3) Apresentação dos resultados aos órgãos decisores de gestão do SCICI,
3
Introdução
do CHTMAD, EPE; 4) Avaliação da qualidade do SCICI do CHTMAD, EPE, através dos
domínios e indicadores selecionados pelo painel de peritos e autorizados pelos órgãos de
gestão decisores.
Na finalização deste estudo de investigação, serão discutidos os resultados, apresentadas as
suas conclusões e propostas recomendações para estudos futuros e para a melhoria de
avaliação da qualidade, baseadas nos resultados da investigação.
Segundo Moreno e colaboradores (1997), a avaliação das atitudes dos profissionais de saúde,
dos processos e dos resultados é, na maioria das vezes, imprecisa, pontual e intuitiva. No
entanto, segundo os mesmos autores, ela pode e deve ser exata, sistemática e rigorosa. Para
que este fim seja atingido, é necessário a utilização de uma terminologia comum que
pressuponha o conhecimento profundo de definições ligada a este tema.
4
CAPÍTULO I
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1.1. Definição de Qualidade em Saúde: do Conceito à Avaliação de
Resultados
Disseminada a partir da indústria desde meados do século XX e tendo tido como referência as
experiências desenvolvidas nesta área, a qualidade (Deming 1986; Juran, 1989) é um domínio
onde, à semelhança de muitos outros, como sejam o financiamento, a relação mercado
oferta/procura, a previsibilidade de necessidades, o impacto e visibilidade social, por exemplo,
as “idiossincrasias” do sistema definem, moldam e adaptam uma realidade transposta de
outras áreas de atividade, para o sistema de saúde (Sousa, 2010).
Um dos principais fatores que tem condicionado a adoção e implementação de critérios de
avaliação de qualidade nos sitemas de saúde prende-se com o facto destes conceitos terem
sido importados da área industrial e essa importação e aplicação na saúde não poder ser feita
de forma linear, devendo respeitar a especificidade dos destinatários, bem como a existência
do vasto conjunto de definições associadas ao conceito “qualidade em saúde” e as
terminologias que lhe estão subjacentes (Berwick, 1996; Blumenthal, 1996; Deming, 1994;
Sousa, 2010).
Hoje em dia, não haverá nenhuma intervenção na área da saúde, ou que sobre ela incida, que
não teça considerações, questione ou manifeste preocupação sobre a qualidade na saúde, seja
numa perspetiva global e genérica, seja nas suas diferentes dimensões e atributos (Biscaia,
2007), existindo na literatura, inúmeras definições de qualidade, concetualizada em termos de
cuidados de saúde e de sistemas de saúde (World Health Organization [WHO], 2006).
5
Capítulo I - Enquadramento Teórico
De acordo com o PNS respeitante a 2011-2016 (Campos et al., 2010), embora a definição de
qualidade seja sempre dependente da perspetiva e valores de quem a define, é de extrema
importância a escolha de uma formulação que sirva de referência.
O Institute of Medicine dos Estados Unidos da América, em 1990, definia qualidade em
saúde como o grau em que os serviços de saúde para os indivíduos e as populações aumentam
a probabilidade de obter os resultados esperados de saúde e são coerentes com o
conhecimento profissional corrente (Lohr, 1990). Em 1997, o Department of Health (UK)
apresentava como definição de qualidade em saúde, fazer as coisas certas à primeira, à pessoa
certa, no tempo certo. Para melhor complementar esta definição, o PNS 2011-2016
acrescenta: “no sítio certo ao mais baixo custo”. O mesmo PNS adotou, no entanto, a
formulação proposta pelo Programa Ibérico, em 1990, classificando-a como uma das mais
completas, que define a qualidade em saúde como a prestação de cuidados acessíveis e
equitativos, com um profissional ótimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e consiga
a adesão e satisfação dos utentes (Saturno, Imperatori & Corbella, 1990).
Outras definições propostas, nomeadamente por Palmer e pela Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) referem-se, respetivamente, à qualidade
na saúde como “…a produção de saúde e satisfação de uma população, com as limitações da
tecnologia existente, os recursos disponíveis e as características dos utentes” (Palmer, 1982,
p.761), e “…o modo como os serviços de saúde, com o atual nível de conhecimentos,
aumentam a possibilidade de obter resultados desejados e reduzem a possibilidade de
obtenção de resultados indesejados” (JCAHO, 1993).
Na área da saúde, a aparente unanimidade bem como a relativa naturalidade e facilidade em
lidar com conceitos e metodologias relativamente recentes, suscita algumas questões. A
qualidade na saúde deverá ser analisada no contexto de um sistema de saúde, inserido numa
sociedade complexa, em permanente evolução (Biscaia, 2007).
Donabedian (1990), propôs os sete atributos de um sistema de saúde que definem a sua
qualidade: eficácia, efetividade, eficiência, otimalidade, aceitabilidade, legitimidade e
equidade (Tabela 1).
6
CapítuloI - Enquadramento Teórico
Tabela 1.
Atributos de um sistema de saúde que definem a sua qualidade
Eficácia
Capacidade de um sistema de saúde de melhorar o resultado de interesse quando aplicado em
circunstâncias ótimas.
Efetividade
Capacidade de um sistema de saúde de melhorar o resultado de interesse quando aplicado em
circunstâncias rotineiras.
Eficiência
Medida de custo exigido para atingir qualquer melhoria num sistema de saúde.
Otimalidade
Ponto máximo da relação entre os benefícios dos cuidados de saúde e os seus custos.
Aceitabilidade
A adaptação dos cuidados de saúde aos desejos, expectativas e valores dos doentes e suas famílias.
Legitimidade
Aceitabilidade dos cuidados de saúde pela comunidade e sociedade.
Equidade
Grau de justiça na divisão dos cuidados de saúde e dos seus benefícios entre os membros de uma
população.
Fonte: Adaptado de Donabedian, 1990
Em 2006, a Organização Mundial de Saúde reúne, integradamente, como atributos da
qualidade na saúde, alguns dos atributos de Donabedian (efetividade, eficiência,
aceitabilidade e equidade) acrescentando a acessibilidade e a segurança. Na dinâmica dos
serviços de saúde, qualquer que sejam as tomadas de decisão, deverão ser respeitadas estas
diversas dimensões (Barros, 1998).
Além disso, a qualidade na saúde na essência da sua especificidade, apresenta ainda algumas
características que a diferenciam de outros setores, pois busca satisfazer – e diminuir – as
necessidades, não respondendo somente à procura. Visa oferecer mais do que as carências,
devendo ser proativa, de modo a prevenir e a dar resposta (WHO, 2009).
O próprio sistema de saúde apresenta vários e diferentes grupos de profissionais com
interesses e motivações distintas que, dependendo do seu posicionamento no “sistema”,
possuem definições e medições de qualidade próprias, podendo igualmente diferir nas
dimensões analisadas, nos objetivos definidos, nos indicadores, medidas selecionadas e nos
padrões utilizados como referência (Brook, McGlynn & Cleary, 1996).
A título de exemplo, os profissionais de saúde caracterizam, tendencialmente, a qualidade em
termos dos atributos, resultados dos cuidados prestados e da sua efetividade. Os financiadores,
gestores e decisores políticos focam mais a sua atenção nas medidas e indicadores gerados
pelo desempenho organizacional, baseando-se na globalidade da população tratada. Por sua
vez, os utentes/doentes tendem a valorizar essencialmente os aspetos relacionais decorrentes
do contacto com a organização e, consequentemente, com os profissionais de saúde, a
7
Capítulo I - Enquadramento Teórico
acessibilidade e o “balanço” entre as expectativas e o resultado final dos cuidados recebidos
(Bowers, Swan & Koehler, 1994).
Assim, a qualidade dos serviços de saúde deve ser analisada numa perspetiva de rede (Eiriz &
Figueiredo, 2004; Ovretveil, 1992), surge como uma exigência de todos (Pisco, 2007) e temse tornado uma preocupação crescente (Barros, 1999). Este último autor refere ainda que:
Diversos factores estão na origem dessa preocupação: a problemática da contenção de
custos (ou pelo menos do seu crescimento), maior atenção da população aos aspectos
de qualidade, sendo esta cada vez mais um factor de escolha; e a alteração dos
mecanismos de financiamento, na sua componente de pagamento aos prestadores, com
a introdução de risco financeiro para os prestadores tem gerado receios de que estes
reajam com uma diminuição da qualidade. (p.2)
Campos e Carneiro (2010) referem como fatores que podem condicionar a qualidade em
saúde: a) evolução social, política, ambiental, científica e tecnológica extraordinária; b)
incerteza e imprevisibilidade de ocorrências como epidemias e catástrofes, alterações
climáticas e terrorismo; c) características do sistema de saúde; d) determinantes da procura de
cuidados (envelhecimento, doença crónica, mais informação, expectativa e exigência) e da
capacidade de resposta (recursos humanos, especialização crescente, trabalho multidisciplinar
e intersetorial); e) novos conceitos de resultados (outcome) em saúde e de qualidade de vida.
Segundo o atual PNS 2012-2016, a qualidade em saúde depende também da intervenção
dirigida às estruturas de prestação de cuidados (recursos humanos e materiais, instalações e
organização), dos processos decorrentes da própria prestação de cuidados (qualidade técnica,
adequação/validade da informação produzida, integração e continuidade de cuidados) e dos
resultados (reabilitação/recuperação do doente, controlo da doença crónica, capacitação,
educação, literacia em saúde, mudança de comportamentos e satisfação com os cuidados),
(Campos et al., 2010).
Para Lopes e Capricho (2007), a qualidade é uma ferramenta estratégica intemporal que
possibilita uma evolução com alicerce e elementos basilares, tais como: fazer bem, saber
exigir e continuamente melhorar, pelo que a qualidade deverá ser um sinónimo de estratégia
de gestão, centrando-se na excelência do produto ou serviço e na satisfação das necessidades
dos clientes. O envolvimento dos colaboradores é preponderante, numa atitude proativa a
fomentar, devendo este conceito integrar a cultura organizacional.
8
CapítuloI - Enquadramento Teórico
1.1.1. Garantia e melhoria contínua da qualidade na saúde
Segundo Silva (2004), é no contexto de novas realidades trazidas pelo processo de aceleração
histórica que atinge os hospitais, que se exige uma nova estratégia de gestão, onde os
princípios e as ferramentas de melhoria contínua de qualidade se inscrevem.
A forma como a qualidade é abordada e as pressões exercidas nas instituições de saúde,
dependem do sistema de saúde em que se encontram. Nos países europeus, segundo Count e
Meurer (2001), tem-se observado uma preocupação em implementar modelos de melhoria de
qualidade de uma forma consistente. De acordo com os mesmos autores, tal facto deve-se ao
tipo de financiamento, sendo este governamental, havendo, deste modo, a capacidade de
desenvolver projetos de melhoria pelo tempo necessário.
Assente nos pressupostos de Adami (2000), a definição e fixação de objetivos permite uma
monitorização, garantia e consequente melhoria da qualidade. A implementação de medidas
após a análise dos problemas através de ações corretivas concretas e passíveis de correção
verificam os resultados finais e possibilitam a avaliação da estratégia de garantia de qualidade
adotada (Adami, 2000).
A melhoria da qualidade deve basear-se na mudança, através da análise de um processo de
intervenção assente num modelo cíclico dividido em três categorias: análise, estratégias e
implementação (Figura 1), (WHO, 2006). Este modelo, similar ao ciclo de Deming – Plan,
Do, Check, Act (PDCA), procura compreender o problema, planear, tomar a ação, estudar os
resultados e planear novas ações como resposta (WHO, 2006), tendo como ponto de partida,
as necessidades e expectativas dos consumidores e a criação de um movimento contínuo de
melhorias dentro da organização (Pires, 2007). Este modelo procura ainda o aumento da
produtividade, a redução de custos e preços, a conquista de novos mercados, a ampliação do
negócio e o aumento de postos de trabalho. Finalmente, este modelo aponta ao gestor um
caminho e uma atitude, tornando-o sempre atento às necessidades dos consumidores,
antecipando os seus gostos e necessidades (António & Teixeira, 2007).
9
Capítulo I - Enquadramento Teórico
Estratégia
4. Objetivos de qualidade
5. Escolher intervenções para
a qualidade
Análise
Implementação
1. Envolvimento dos decisores
2. Análise situacional
3. Confirmação dos objetivos
para a saúde
6. Processo de implementação
7. Monitorização do progresso
Figura 1. Processo de desenvolvimento de estratégias para a qualidade
(Adaptado de WHO, 2006)
A gestão deste processo de mudança, revela um grande desafio para todos os seus
intervenientes, com especial relevo para os decisores políticos e profissionais de saúde. Assim,
aos órgãos políticos e executivos é exigida uma política com aposta inequívoca no
desenvolvimento profissional contínuo, desenvolvimento esse que garanta a sustentabilidade
do sistema de qualidade em saúde (Biscaia, 2007; Pisco, 2007). Aos profissionais de saúde,
compete-lhes assumir a liderança ética, técnica e científica neste processo, garantindo de
forma transparente a adequação dos cuidados de saúde a qualidade e a sua autorregulação
(Biscaia, 2007). O utente, interveniente major no sistema de saúde, destaca-se pela sua
mudança de papel face à organização e aos seus processos. O aumento exponencial no seu
grau de exigência implicou mudanças, não só ao nível das atitudes e comportamentos dos
profissionais, mas também ao nível das políticas organizacionais praticadas (Henochowicz &
Hetherington, 2006).
De acordo com Ovretveit (2003), a melhoria contínua da qualidade na saúde e a sua garantia,
além de ter como objetivos a correção de erros, deve também procurar reduzir a variabilidade
indesejada, sendo um processo contínuo num quadro de responsabilidade e participação
coletiva.
10
CapítuloI - Enquadramento Teórico
A introdução de políticas de melhoria contínua da qualidade na saúde, tem como principais
objetivos: i) procurar promover e manter a saúde das populações; ii) estruturar os serviços de
saúde de modo a satisfazer as necessidades dessas populações; iii) assegurar a competência
dos profissionais de saúde; iv) garantir que os recursos financeiros, humanos, equipamentos e
informação sejam utilizados de forma racional e eficiente; v) assegurar a satisfação dos
utilizadores dos cuidados de saúde (WHO, 2006).
Para a prossecução da melhoria contínua da qualidade dos cuidados torna-se necessário
efetuar, de forma estruturada e sistemática, a identificação de problemas e a garantia da sua
solução. Este processo é baseado na identificação dos problemas, no estabelecimento de
prioridades, na procura das melhores soluções aplicáveis, visando a resolução dos mesmos
(Sousa, 2010).
Também no atual PNS 2012-2016, encontramos referência a perspetivas para a promoção da
qualidade através de ciclos de melhoria contínua com identificação sistemática de problemas
e oportunidades com o objetivo de os solucionar ou melhorar, estabelecer padrões desejáveis
e realistas, identificar e atuar sobre os pontos críticos, planear e implementar as mudanças,
monitorizar e avaliar. Estes processos devem estar associados a planos de desenvolvimento
profissional a par com as instituições, ser da iniciativa dos próprios e também
multidisciplinares (Campos et al., 2010).
Na mesma linha de orientação, o referido plano preconiza uma monitorização, benchmarking
e avaliação (interna e externa), incluindo processos de acreditação, de avaliação e de
identificação de boas práticas que devem realizar-se ao nível do profissional, da equipa, do
serviço, da instituição e da decisão política, de forma clara, com o intuito de fomentar a
responsabilidade social e promovê-la junto do cidadão. Recomenda a definição de objetivos,
indicadores e metas, modelos de organização e de prestação, que permitam a comparabilidade
e a identificação de boas práticas, padrões de estrutura, processo e de resultado (Campos et al.,
2010).
Existem seis domínios de intervenção onde se pode atuar ao nível da qualidade, sendo
geralmente os domínios onde também se focalizam os problemas: Liderança, Informação,
Compromissos
com
utentes
e
população,
Normas
e
Regulamentos,
Capacidade
Organizacional e Modelos de Cuidados de Saúde. São domínios de interligação e que
11
Capítulo I - Enquadramento Teórico
pretendem facilitar o processo de decisão na escolha da melhor estratégia a implementar,
tendo em conta o contexto e os atores envolvidos (WHO, 2006).
Não obstante, a concretização dos princípios referentes ao desenvolvimento contínuo da
qualidade ao nível da componente prática, pode evidenciar diversas falhas, das quais Pires
(2007) destaca: i) dificuldades relacionadas com contextos estruturais e normativos
demasiado rígidos; ii) desenvolvimento independente de programas de qualidade não
coordenados, em vários sectores; iii) falta de envolvimento e de suporte ao nível da gestão; iv)
dificuldade em manter os profissionais constantemente motivados na manutenção da
qualidade; v) e finalmente, construção de programas de desenvolvimento contínuo da
qualidade como projetos autónomos (e marginais) em relação às outras atividades da
instituição.
Para que o objetivo de melhorar a qualidade de uma organização se cumpra, não basta apenas
“querer a qualidade”. Para Mezomo (2001), a única arma de implementação da melhoria da
qualidade é a decisão, pressupondo o conhecimento das suas etapas, barreiras, a identificação
do tempo necessário para a sua operacionalização, liderança, técnicas de melhorias que
envolvam a monitorização dos processos e resultados e, finalmente, uma comunicação e
colaboração eficientes.
Preconiza-se para 2016 que os serviços/departamentos adquiram uma visão de
desenvolvimento assente na melhoria da qualidade e integrada numa partilha de
responsabilidade em rede, com valorização da complementaridade entre serviços de
proximidade, de polivalência e de especialidade, sendo esta parte da identidade e dos
objetivos das instituições, alcançando assim padrões de excelência e referência. (Campos et
al., 2010).
1.1.2. Avaliação da qualidade em saúde
Verificamos, no dia a dia das organizações, um vasto leque de mecanismos de avaliação,
interna e externa, que permitem conhecer e comparar os diferentes profissionais, planos de
saúde, populações, regiões, países ou estratégias terapêuticas, nomeadamente guias de
orientação clínica, tendo como referência uma norma, a melhor evidência disponível por uma
prática de excelência (Ovretveit, 2003).
12
CapítuloI - Enquadramento Teórico
Como modelos de avaliação da qualidade, destacamos, sumariamente, os modelos de
Maxwell e de Donabedian, por serem os mais utilizados e conhecidos e também por
apresentarem como denominador comum a operacionalização da qualidade em saúde em
forma de dimensões, o que possibilita análises mais pormenorizadas e integradas nas
organizações de saúde.
De acordo com Melzer (2006), Maxwell, no início da década de 90, ofereceu um dos
principais contributos para o debate relacionado com a avaliação da qualidade, sendo a sua
influência visível, quer ao nível das práticas e/ou das políticas de avaliação da qualidade.
Maxwell (1992) defendia um modelo multidimensional, pois ao operacionalizar o conceito de
qualidade em seis dimensões distintas (efetividade, eficiência, aceitabilidade, acessibilidade,
equidade e segurança), tornou capaz a sua medição e avaliação.
Já Donabedian, desenvolveu um modelo de avaliação da qualidade assente em três
dimensões: estrutura, processo e resultados (Donabedian, 1966), sendo consensual a sua
utilização como métodos de avaliação e melhoria contínuas (Moreno et al., 1997) na saúde,
constituindo um paradigma predominante nesta área (Sousa, 2010).
A estrutura é caracterizada pelo espaço físico, recursos materiais, recursos humanos e modelo
organizativo do trabalho. O processo é constituído pelo conjunto de intervenções realizadas
por todos os profissionais e que passam pelo diagnóstico, terapêutica e ações preventivas. Aos
resultados estão associados a efetividade e eficiência ou desempenho financeiro através da
avaliação dos diferentes níveis de saúde, custos associados e satisfação dos utilizadores do
sistema (Brook et al., 1996; Donabedian, 1980).
De acordo com o autor deste modelo, a relação entre os cuidados que os doentes recebem e os
resultados que daí advêm, torna-se a chave para avaliar, monitorizar e consequentemente,
melhorar a qualidade em saúde (Donabedian, 2002).
Da complexa combinação que envolve o processo, a tecnologia e a interação humana, que
caracteriza o moderno sistema de prestação de cuidados de saúde, é esperado que traga
benefícios significativos para os doentes e, neste contexto, surge uma multiplicidade de
abordagens da avaliação da qualidade nas instituições com utilização de conceitos como:
acreditação e certificação das organizações; auditorias clínicas; benchmarking; clinical
governance; avaliação de desempenho; outcome research, entre outros (Sousa, 2010).
13
Capítulo I - Enquadramento Teórico
Neste âmbito, como referiu a Comissão Europeia em 2000, à semelhança do que se passa a
nível internacional, a preocupação relacionada com a avaliação da qualidade no sistema de
saúde, de âmbito público, privado ou social, assume cada vez maior relevância. Verificamos
também que esta preocupação se manifesta não só ao nível dos órgãos decisores e
administrações, mas também ao nível dos serviços, profissionais de saúde e, finalmente, dos
próprios utentes.
Segundo as orientações e evidência do eixo-estratégico – Qualidade em Saúde do atual PNS,
a avaliação da qualidade dos cuidados e dos serviços deve integrar áreas distintas e
complementares, como: a) informação e envolvimento, assegurando a disponibilização de
informação pelos prestadores aos cidadãos; b) cuidados e apoio personalizados, garantindo a
efetividade e adequação; c) segurança dos equipamentos e instalações; d) garantia da
qualificação e competência dos profissionais; e) gestão do risco, padrões de segurança e
notificação de mortes e outros incidentes na organização; f) gestão adequada da organização
(UK Care Quality Commission, 2009).
Concomitantemente, deve ser avaliada a própria política de qualidade, através de nomeação
de entidades externas e independentes, responsáveis pela monitorização, elaboração de
recomendações e publicitação regular de resultados (Campos et al., 2010).
De acordo com a alínea b) do artigo 36º do Decreto-Lei nº 127/2009, de 27 de maio, incumbe
à Entidade Reguladora da Saúde (ERS) “Promover um sistema de classificação de saúde
quanto à sua qualidade global, de acordo com os critérios objectivos e verificáveis, incluindo
os índices de satisfação dos utentes” (p.3327)
Para além da obrigação legal que lhe assiste, a ERS considera o acesso à informação, no que
aos serviços de saúde diz respeito, um direito importante dos cidadãos. Assim, assumiu a
responsabilidade de criar, de raiz, um sistema que permitisse avaliar diversas dimensões da
qualidade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde de Portugal.
Ainda a nível nacional e de acordo com o Relatório Final realizado pelo Grupo Técnico para a
Reforma Hospitalar (Despacho nº 10601/2011, de 24 de agosto), sendo a saúde uma
componente ativa da competitividade nacional, torna-se imprescindível a inserção da
qualidade como instrumento de planeamento dos cuidados e serviço prestados, do controlo
estatístico e da melhoria contínua e persistente da estrutura, dos processos de trabalho e dos
resultados.
14
CapítuloI - Enquadramento Teórico
De entre os fatores que incentivaram e continuam a despertar a atenção da avaliação da
qualidade em saúde, destacamos: i) as questões de custo/benefício; ii) o desenvolvimento de
novas orientações políticas centradas na exigência de responsabilidade perante a sociedade;
iii) a pressão por parte dos doentes, que se encontram cada vez mais informados e, por isso,
mais exigentes; iv) o peso dos “media” que cada vez mais dedicam especial atenção às
questões de erro clínico e eventos adversos; v) o interesse crescente na mensuração dos
resultados clínicos e do grau de satisfação dos doentes (Campos et al., 2010; Marshal &
Davies, 2001).
As auditorias clínicas e a avaliaçãos dos resultados (outcome research) bem como os
diferentes modelos de acreditação têm sido os instrumentos mais utilizados e de maior
evidência científica nos processos de avaliação da qualidade (Mainz, 2003; Veillard et al.,
2005).
Segundo Romano (2005), o conceito de acreditação encontra-se ligado a um sistema de
avaliação externa com cumprimento de padrões de qualidade explícitos e previamente
estabelecidos, sendo esta avaliação realizada de forma periódica e voluntária e objetivando o
desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua de qualidade.
A acreditação das instituições de saúde teve o seu início em Portugal no ano de 1999 e
segundo o Programa Nacional de Acreditação em Saúde (Ministério da Saúde, 2009) é uma
das propriedades estratégicas do Ministério da Saúde.
Sendo o principal responsável político pela qualidade dos cuidados que são prestados no
sistema de saúde português, o principal objetivo deste ministério assenta no reconhecimento
público da qualidade atingida nas organizações prestadoras de cuidados de saúde, através de
uma avaliação objetiva da competência por pares (Ministério da Saúde, 2009). Além disso,
procura fomentar uma cultura de melhoria da qualidade, sendo entendida não como um fim
em si mesmo, mas, antes, como uma ferramenta para o desenvolvimento da estratégia da
qualidade, constituindo um estímulo para a aplicação de boas práticas, de procedimentos
normalizados da qualidade e segurança, de metodologias de avaliação do risco e de estudos de
custo-efetividade, na prestação dos cuidados de saúde. As auditorias clínicas, prática
recuperada e relançada no Reino Unido como um dos conceitos fundamentais em que se
materializa o movimento de Clinical Governance (Ritchie, Downie, Boynton & Warner,
2005), podem definir-se como um processo de avaliação e melhoria da qualidade através da
15
Capítulo I - Enquadramento Teórico
revisão sistemática de informação resultante dos cuidados prestados e da sua comparação com
critérios e padrões previamente definidos, sendo este processo realizadointer-pares (UK
National Health Service Wales, 2003).
No contexto de um serviço nacional de saúde, é dado algum espaço à flexibilidade, deixando
que cada instituição possa escolher o método em que quer estar envolvida, por julgar ser o
melhor face às suas características particulares (Boto, Costa & Lopes, 2008) mas,
simultaneamente, olha-se cada vez mais para os resultados como medida de desempenho das
instituições (e não tanto, como antes, para estrutura e processo), (Griffith, Knutzen &
Alexander, 2002).
Apesar do crescente uso de medidas de resultados na avaliação da qualidade das organizações
e da prestação efetiva dos cuidados ao utente, essa abordagem ainda apresenta limitações
metodológicas relevantes. Verificamos a existência de uma situação antagónica, havendo uma
lacuna nas referências que servem como medida e parâmetros de comparação, fundamentais
para a avaliação da qualidade e dos resultados observados (Travassos, Noronha & Martins,
1999).
De acordo com Almeida (1997), quando crescem as pressões sobre a disponibilidade de
recursos para políticas sociais, ou quando a procura pela equidade é o objetivo central das
propostas de reforma, aumenta a importância da avaliação dos cuidados de saúde prestados,
principalmente quando muitas das propostas e iniciativas procuram transferir para o jogo de
forças de mercado a definição das melhores alternativas associadas.
Segundo Carneiro (2003), a análise da variabilidade na prática clínica e, maioritariamente,
dos resultados decorrentes da prestação de cuidados de saúde, tem hoje um estatuto central na
avaliação da qualidade em saúde. Tendo em conta a variabilidade na prática clínica, os
esforços têm-se centrado no desenvolvimento de normas de orientação clínica, as
denominadas guidelines, cujo principal objetivo assenta na definição de práticas de excelência
baseadas na medicina de evidência. No que concerne à análise de resultados clínicos e
económicos em saúde, esta área encontra-se intimamente ligada à noção anglo-saxónica de
outcomes research.
Sousa (2010), refere que esta nova abordagem pretende analisar e compreender os resultados
de uma intervenção clínica, assim como os fatores que a influenciam, permitindo uma
perspetiva focalizada e global da qualidade em saúde.
16
CapítuloI - Enquadramento Teórico
1.2. Gestão da Qualidade: dos Elementos aos Sistemas de Monitorização
Na atual conjuntura da globalização, face às exigências dos utentes e à crescente concorrência
dos serviços privados de saúde, torna-se importante que, para poderem ter sucesso, as
organizações sejam capazes de acrescentar valor naquilo que produzem e que apostem no
melhor desempenho (Lopes & Capricho, 2007).
Portugal, país que não fugiu a esta realidade, confrontado com a escassez de recursos para
manter o atual nível de gastos com a saúde, capacitou como insuficiente o caminho da simples
aplicação de metodologias e de programas isolados da gestão, quer seja pela ação dirigida ao
conjunto dos hospitais ou das organizações prestadoras de cuidados.
Como alternativa, defende atualmente a forma mais avançada da gestão da qualidade, inserida
estrategicamente, ao mesmo nível da gestão financeira, utilizada como instrumento de
planeamento dos cuidados e serviço prestados, do controlo estatístico e da melhoria contínua
e persistente da estrutura, dos processos de trabalho e dos resultados (Despacho nº
10601/2011, de 24 de agosto).
No entanto, não é apenas a caracterização setorial que poderá determinar a intenção e a
decisão em implementar um sistema de qualidade na área da saúde, em particular, num
hospital. Se considerarmos o impacto de fatores externos, como a evolução da procura de
serviços de saúde, o desenvolvimento da rede de prestação de cuidados primários, o
crescimento exponencial da atividade das seguradoras na área e as políticas governamentais,
estão reunidas as condições para uma necessidade subjacente de um sistema que permita um
conceito de qualidade integrada da prestação dos serviços de saúde (Sousa, 2011).
Neste contexto, o conceito de sistema da qualidade é um subsistema da gestão porque atribui
sistematicamente recursos e responsabilidades, de modo a que a organização para a qualidade
se torne viável, efetiva e competitiva (Pires, 2007).
1.2.1. Elementos do sistema
Segundo Chiavenato (2003), durante a aplicação de um determinado método de gestão, são
necessárias alterações profundas no cerne de uma organização, podendo estas ser tanto de
natureza física como estratégica.
17
Capítulo I - Enquadramento Teórico
Os casos de sucesso ao nível hospitalar apresentam uma forte componente de planeamento e
estratégia da implementação e desenvolvimento do sistema de gestão da qualidade (Ruiz,
2004). A exigência de liderança a todos os níveis de gestão/chefia, a definição de processos
de controlo envolvendo todas as funções hospitalares operacionais e de suporte
(nomeadamente o desenvolvimento e avaliação dos processos de tratamento do doente),
constituem para esse efeito, aspetos fundamentais.
Rocha (2006), refere que um sistema de gestão da qualidade assenta na identificação das
atividades chave da organização e no estabelecimento de prioridades para monitorizar e
melhorar processos, centrada e orientado para a satisfação dos clientes. De acordo com este
autor, este modelo de qualidade, organiza e integra atividades de melhoria e através da
estrutura fornecida organiza o planeamento, medição e análise de processos, estruturas e
resultados, tendo como alicerce uma abordagem da organização de forma sistemática e
sistémica (Rocha, 2006).
O conceito de sistema de gestão da qualidade determina o conjunto das medidas
organizacionais capazes de transmitir a máxima confiança de que um determinado nível de
qualidade aceitável está a ser alcançado ao mínimo custo (Pires, 2007).
Juran e Gryna (1991), referem como pontos fundamentais para a instituição de um sistema de
gestão da qualidade, a denominada trilogia Juran: planeamento, controlo e melhoria da
qualidade.
Bittar (1999), atribui como componentes básicos para a obtenção de bons resultados num
sistema de gestão da qualidade:
a) A definição de um sistema de informações que permita, em tempo real, a recolha e
tratamento de dados que possibilitem o conhecimento de variáveis internas e externas,
facilitando o planeamento, organização, coordenação e avaliação;
b) A estrutura física, organizacional e material adequada e baseada nas necessidades
locais;
c) A construção de normas e procedimentos de todas as áreas e subáreas da instituição,
nomeadamente a elaboração de protocolos clínicos devidamente documentados e
arquivados, bem como processos implementados, são de enorme relevância;
18
CapítuloI - Enquadramento Teórico
d) Recursos humanos motivados e sob constante formação contínua (incluindo
desenvolvimento de líderes comprometidos, participação efetiva do corpo clínico,
criação de canais de comunicação);
e) Padronização de materiais permanentes, material de consumo, medicamentos,
impressos e processos;
f) Revisão ágil e constante dos processos, inovação e criatividade gerencial, tecnológica
e estrutural como metas;
g) Ser realista na avaliação de processos, procurando-se a objetividade (utilizar
ferramentas da clínica, da epidemiologia, da administração e da sociologia);
h) Utilização do benchmarking tanto interna como externamente para comparação de
processos e resultados (criação de indicadores próprios, qualitativos e quantitativos,
simples e passíveis de utilização no mercado, baseando-se em parâmetros locais e
regionais);
i) Lembrar que qualidade sempre deve estar atrelada a baixos custos e a alta
produtividade.
Para que um sistema de gestão da qualidade seja estabelecido, uma das primeiras etapas
consiste em determinar as necessidades que esse sistema deve satisfazer, tornando a sua
escolha o mais eficiente possível. A título de exemplo, Rooney e van Ostenberg (1999)
destacam que as exigências de um sistema de gestão da qualidade voltado para a certificação,
não são as mesmas que as de um sistema cujo objetivo é a acreditação. Enquanto para a
certificação, o foco se concentra mais no controlo dos processos, nas especificações do
desempenho de um produto e menos na avaliação dos resultados, para a acreditação, as
exigências tendem a direcionar-se para a avaliação da capacidade do serviço em medir e
manter um programa de melhoria de desempenho.
Através da sua interligação, integração a nível organizacional e coordenação, os elementos de
um sistema de gestão da qualidade procuram estabelecer e alcançar o cumprimento dos
objetivos definidos na política de qualidade que poderão estar descritos ou não num manual
da qualidade (Morgado, 2006).
De acordo com Pires (2007), na documentação ou análise de um sistema de qualidade
deveremos considerar três aspetos diferentes e complementares: i) o sistema existe, está
definido e é visível, ou seja, está suficientemente documentado; ii) a política e os
procedimentos são entendidos e seguidos a todos os níveis da organização; iii) o sistema é
19
Capítulo I - Enquadramento Teórico
eficaz, isto é, permite atingir os objetivos e todos os problemas de uma forma sistemática, de
acordo com os procedimentos definidos e da forma mais económica.
Em termos práticos, na formalização de um sistema de qualidade, devem identificar-se os
aspetos técnicos e os aspetos de gestão de cada atividade, após o que devemos definir
responsabilidades e elaborar os procedimentos adequados.
Vilcot e Leclet (2006), concluem que na aplicação de políticas viradas para a melhoria da
qualidade hospitalar há um facto que não pode ser negligenciado e é aplicável a todas as
iniciativas. Um projeto/sistema só terá sucesso com o total apoio e colaboração dos
profissionais de saúde e quatro itens devem ser respeitados: i) prever e decidir as ações que
devem ser implementadas; ii) desenvolver o projeto tal como planeado; iii) controlar e provar
que o desenrolar do projeto decorre como previsto; iv) Reagir após a avaliação das ações já
realizadas com vista a melhorá-las, simplificá-las, prevendo as ações futuras.
Para que o sistema se atualize e adapte constantemente a novas exigências, é necessária a sua
revisão periódica, com base na sua adequabilidade e extensão para tratar dos problemas
surgidos, ou previsivelmente a surgir (Pires, 2007).
1.2.2. Sistemas de monitorização de gestão da qualidade
A monitorização da qualidade consiste na identificação de aspetos relevantes dos serviços que
se oferecem e na medição sistemática e planificada de indicadores sobre a sua qualidade com
o objetivo de identificar oportunidades de melhoria ou problemas de qualidade. Esta é, pois,
uma atividade fundamental da gestão da qualidade (Saturno, 2008, cit. por Campos et al.,
2010).
Tal como refere o atual PNS 2011-2016 (Campos et al., 2010), esta metodologia:
…implica a seleção de indicadores e o estabelecimento de um plano de monitorização
com a periodicidade das medições e o método com que se vão realizar. Esta actividade
permite saber o nível de qualidade de um serviço que prestamos para a compararmos
com outros centros ou com padrões pré estabelecidos, identificar áreas problemáticas
que têm que ser corrigidas ou, pelo contrário, de excelência, que possam ser
disseminadas como exemplo de boas práticas ou, ainda, documentar o resultado de
mudanças introduzidas. (p.118)
20
CapítuloI - Enquadramento Teórico
A monitorização permite assegurar-nos de que o “básico está bem”. As variações que se
produzem nos sucessivos resultados de um indicador não podem ser interpretadas diretamente,
uma vez que estas variações podem ser originadas pelo acaso e, geralmente, apenas nos
referimos a elas como causas sistémicas ou devido a aspetos relacionados com pessoas,
profissionais, organização, ambiente... aí falamos de causas extra-sistémicas. Estas últimas
são as que identificam os aspetos sobre os quais devemos trabalhar para melhorar a qualidade
da atenção prestada (SEMICYUC , 2011, pp. 24-25).
Quando falamos de sistemas de monitorização, formulamos as seguintes perguntas: “De tudo
o que fazemos, o que é mais importante? E como asseguramos que o que estamos a fazer
apresenta um nível de qualidade correcto?” (SEMICYUC , 2011, pp. 24-25). Por este motivo,
e segundo a mesma fonte, os sistemas de monitorização podem interpretar-se como
“percursores de oportunidades de melhoria”. Os passos a seguir para desenvolver um
sistema de monitorização são os representados na Figura 2.
Definir o processo
Identificar aspetos
mais relevantes
Desenhar
indicadores
Estabelecer
standards
Recolher e tabular
Identificar e colocar
em marcha medidas
corretivas
Comparar com o
standard
Procurar
Não
Conseguido
Identificar problemas
ou oportunidades de
melhoria
Sim
Não
Definir o processo
Figura 2. Passos metodológicos para o desenvolvimento de um sistema de monitorização de qualidade
(Adaptado de SEMICYUC, 2011)
- Definir o processo - Consiste em especificar o âmbito da assistência a que se submeterá a
monitorização. Convém definir as atividades, profissionais, estruturas, circuitos, etc, que
21
Capítulo I - Enquadramento Teórico
intervêm no processo. Este garantirá que nenhum aspeto importante que seja suscetível de
melhoria seja colocado de parte.
Quando se trata de um serviço, corresponde a uma fase de dimensão que procura
apresentar um mapa completo da realidade do mesmo. Se o ponto de partida é um ciclo de
melhoria, o processo já está definido em si mesmo.
- Identificar os aspetos mais relevantes - Trata-se de priorizar os aspetos mais importantes
relacionados com o processo ou processos definidos anteriormente. Podem utilizar-se
diferentes critérios de prioridade como: a) número de usuários ou doentes afetados; b) risco
desta atividade para o doente; c) atividade identificada como problemática.
- Desenhar indicadores e estabelecer standards - O indicador de qualidade é a medida
quantitativa que se utiliza como guia para controlar e valorizar a qualidade de aspetos
importantes da prática assistencial.
- Comparar com o standard previamente estabelecido - A comparação irá estabelecer-se com
o standard de referência e também com os resultados das medições anteriores deste
indicador. No primeiro caso, devem identificar-se as situações abaixo do standard (saber
quando se está abaixo do nível requerido) e em segundo deverá ser valorizada a evolução
no tempo e o comportamento do indicador.
- Interpretação de resultados - Quando o resultado da comparação é uma situação abaixo do
standard ou se verifica que existe uma deterioração de resultados, este deve ser encarado
como uma chamada de atenção ou sinal de alarme. Como se referiu anteriormente, deve
considerar-se a existência ou não, de uma situação devida ao acaso (causa sistémica) ou se
é observado um problema ou situação passível de melhoria (causa extra-sistémica), em
cujo caso se deverá atuar.
Por vezes, a situação é clara e evidente, mas em outros momentos será necessário iniciar os
passos do ciclo de avaliação, caso as causas do problema não sejam determinadas. Ocorre,
pois, o momento em que um sistema de monitorização se complementa com o ciclo de
avaliação para obter os resultados previstos por um programa de avaliação e melhoria da
qualidade.
Uma vez identificadas as causas, propostas e implementadas as ações de melhoria, deve
continuar-se com a medição sistemática do indicador e observando se este produziu as
22
CapítuloI - Enquadramento Teórico
melhorias desejadas. Neste caso, verifica-se a presença de um novo indicador de “baixo
controlo”.
A monitorização tem como finalidade derradeira a identificação de problemas, situações de
melhoria potencial ou desvios nos diferentes processos (SEMICYUC , 2011).
1.3. Avaliação da Qualidade em Medicina Intensiva
A qualidade é um termo esquivo na sua definição, no entanto, a maioria dos profissionais de
saúde pensa ser capaz de a reconhecer. Esta é definida e relacionada com a adequação ao
propósito, ausência de defeitos e conformidade com as especificações, que diariamente se
procura encontrar na oferta de serviços em Medicina Intensiva (Provonost & Rubenfeld,
2009).
É hoje consensual que todos os métodos de avaliação e melhoria da qualidade nas
organizações de saúde devem focar três alvos: as estruturas, os processos e os resultados
(Moreno, 2000). No entanto, existem ainda outros modelos propostos que complementam o
método anteriormente exposto, dos quais se referem os cinco domínios do National Quality
Measures Clearinghouse (NQMC), (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ],
s.d.).
Similar ao modelo de Donabedian, neste modelo é ainda inserida a experiência do
atendimento do ponto de vista do utente e o seu acesso ao modelo de melhor prática. Este
modelo de qualidade não se aplica exclusivamente aos utentes inseridos no sistema mas
também aqueles que o procuram.
Atendendo apenas ao modelo descrito por Donabedian, as estruturas das organizações de
saúde e mais especificamente das UCIs são extremamente heterogéneas, quer a nível das
UCIs da Europa, quer dentro do mesmo país (Moreno, 2000; Pronovost & Rubenfeld, 2009).
Segundo Moreno (2000), verificam-se diferenças nas características dos doentes admitidos e
mesmo após o controlo de fatores relacionados com os utentes (gravidade, diagnóstico e
comorbilidades), essas diferenças persistem na construção das UCIs, no seu posicionamento
no organigrama funcional do hospital, no modelo de gestão e no número de profissionais que
nelas trabalham.
23
Capítulo I - Enquadramento Teórico
A avaliação dos processos é particularmente importante, quando se reconhece a utilidade de
intervenções específicas na melhoria da qualidade do tratamento do utente de uma forma
robusta e quantificável. A sua definição provém da área de administração, podendo dizer-se
que é um conjunto de ações com um objetivo comum, ou seja, uma série de medidas
coordenadas, conduzidas pela estrutura do setor, essencialmente recursos humanos, com a
aplicação da tecnologia disponível (Gallesio, 2008). A avaliação desta componente é
agravada pela natureza tridimensional da maioria das unidades de saúde (Carlet, 1996).
Segundo Moreno (2000), elas apresentam, por um lado, processos e atividades próprias que
dependem maioritariamente das suas características e, por outro lado, estão integradas num
departamento, com o qual se relacionam. Além disso, a sua atividade possui uma natureza
transdepartamental, com doentes a ser transferidos de/e para outros locais e com necessidade
frequente de deslocações, criando-se assim uma interrelação complexa entre várias unidades
de saúde, em que todas são simultaneamente fornecedoras e clientes umas das outras.
Estudos recentes revelaram resultados conflituosos, tornando ainda mais difícil a resolução da
medição e análise da qualidade baseada em processos (The NICE-SUGAR Study
Investigators, 2009). Não obstante, existem duas fortes razões que suportam a monitorização
dos processos na vertente dos cuidados. A primeira, relaciona-se com o efeito Hawthorne, que
sugere que a performance melhora sob monitorização (Gale, 2004; Martin, Wolf, Thibodeau,
Dzau & Braunwald, 1980). A segunda, considera que a medição dos processos melhora a
continuidade do atendimento ao destacar a importância de cada elo da cadeia de cuidados
executados pela equipa multidisciplinar (Pronovost & Rubenfeld, 2009). A qualidade dos
processos resultará da formulação e implementação de protocolos. Falta, no entanto,
demonstrar que a alteração de práticas e estruturas ancestrais conduz a uma melhoria dos
processos e, em última análise, dos resultados (Moreno, 2000).
Os resultados centrados no utente, são o critério último da avaliação dos dois primeiros
componentes em medicina intensiva, sendo medidas de qualidade final. A mortalidade e a
qualidade de vida após a alta são, neste campo, os marcadores de qualidade fundamentais
valorizados pelos utentes e pelas fontes pagadoras. Quase por definição, um tratamento de
qualidade resulta na melhoria de resultados no doente (patient outcome), sendo a mortalidade
ou probabilidade de morte avaliada em determinado período, a medição mais comum (Angus
& Carlet, 2002). No entanto, em medicina intensiva, o uso desta metodologia demonstrou
algumas limitações, havendo extensa evidência na literatura que aborda a falta de fiabilidade
24
CapítuloI - Enquadramento Teórico
desta ferramenta, relacionada com o erro da sua aplicação, definição de gravidade da doença e
risco (Chassin, Hannan & DeBuono, 1996; Escarce & Kelley, 1990; Hofer & Hayward, 1996;
Park et al., 1990; Thomas & Hofer, 1998). Atualmente, a ênfase é colocada na redução da
variação mas em conjunto com uma melhoria contínua dos cuidados, sendo, neste contexto,
os instrumentos de gestão mais utilizados, as normas (planeamento, validação e garantia da
qualidade estrutural), os protocolos (qualidade dos processos) e os indicadores (qualidade dos
resultados), (Moreno, 2000).
1.3.1. As unidades de cuidados intensivos
Embora Florence Nightingale tenha percebido, em 1852, a importância de agrupar na mesma
área da enfermaria, os doentes com necessidade de maiores cuidados, o aparecimento e
desenvolvimento da medicina intensiva apenas ocorreu um século depois, em 1952, numa
epidemia de poliomielite gravíssima que paralisou centenas de doentes (Moreno, 2000).
A necessidade de novas abordagens terapêuticas e tecnológicas, fruto de um trabalho
multidisciplinar,
impulsionou
simultaneamente
um
avanço
tecnológico
marcante,
nomeadamente a construção de ventiladores mecânicos, apelidados na época de verdadeiros
“pulmões de aço”, com uma taxa de sucesso de 60% nos casos mais graves. Após esta
descoberta, alguns países europeus desenvolvem, assim, as primeiras UCIs, descobrindo que
doentes com patologia respiratória de outras etiologias, podiam também beneficiar de um
tratamento semelhante.
Em Portugal, a realidade da medicina intensiva iniciou-se na década de sessenta, surgindo as
primeiras unidades nas cidades do Porto e Coimbra, desenvolvendo-se nas décadas seguintes.
Segundo Moreno (2000), foi um crescimento turbulento, sem um adequado planeamento ou
integração de meios e estruturas, condicionado pelos interesses locais. No final dessa década,
apesar dos altos e baixos, os cuidados ao doente crítico eram prestados em salas de
reanimação ou de cuidados especiais (na época assim designadas), geralmente anexadas ao
serviço de urgência (Moreno, 2000).
O levantamento mais recente da evolução das UCIs em Portugal, foi efetuado em 2001 pela
Direção Geral de Saúde (DGS), referindo que, à data, existiam 50 UCIs, com um total de 413
camas, no entanto, apenas 80% (331) destas se encontravam ativadas, sendo classificadas,
25
Capítulo I - Enquadramento Teórico
após avaliação, como locais qualificados para assumir a responsabilidade integral pelos
doentes com disfunções de órgãos, suportando, prevenindo e revertendo falências com
implicações vitais (DGS, 2003).
A medicina intensiva é definida, neste contexto, como uma área diferenciada e
multidisciplinar das áreas médicas, cujo principal objetivo se baseia no suporte e recuperação
de funções vitais, de modo a criar condições para tratar a doença subjacente e proporcionar ao
utente uma vida futura com qualidade (DGS, 2003). Para tal, é necessária a concentração de
tecnologia, saberes e competências em áreas dotadas de modelos organizacionais adequados
(DGS, 2003).
A classificação das áreas onde se praticam cuidados intensivos, adotada atualmente pela DGS,
foi desenvolvida pela Sociedade Europeia de Cuidados Intensivos na década de 80, tendo sido
testada no início da década de 90, e mais tarde validada através do estudo multicêntrico
europeu EURICUS I (Moreno & Reis Miranda, 1998). Esta classificação, baseada no rácio
enfermeiro-doente, é estratificada por três níveis de cuidados (Tabela 2).
Tabela 2.
Descrição das UCIs e dos rácios enfermeiro/doente
Nível
Descrição
I
Visa basicamente monitorização, normalmente não invasiva. Pressupõe capacidade de
assegurar manobras de reanimação e a articulação com outras unidades/serviços de
nível superior.
Tem capacidade de monitorização invasiva e de suporte de funções vitais: pode
proporcionar de modo ocasional ou permanente o acesso a meios de diagnóstico e
especialidades médico-cirúrgicas diferenciadas (neurocirurgia, cirurgia torácica,
cirurgia vascular…), pelo que se deve garantir a sua articulação com unidades de nível
superior.
Corresponde aos denominados Serviços de Medicina Intensiva/UCI, que devem ter
preferencialmente quadros próprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas
(médica e enfermagem), assistência médica qualificada por intensivistas por 24 horas.
Pressupõe acesso aos meios de monitorização e de diagnóstico e terapêutica
necessários. Deve dispor e implementar medidas de controlo contínuo de qualidade e
ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos. Por definição, UCI nível III
são UCI polivalentes, em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar, em
colaboração, os cuidados integrais para com os doentes por que é responsável.
II
III
Rácio
Enfermeiro-Utente
1/3
1/1.6
1/1
Fonte: Adaptado de DGS, 2003
O modelo de gestão de cada UCI deverá ser definido em conformidade com a missão da
instituição e do próprio serviço, podendo ocorrer variações entre instituições, sem que para
isso se coloquem em causa os princípios. Do ponto de vista estrutural e de organização, a UCI
reconhece-se pela sua identidade, autonomia funcional, missão e liderança e deve ter: a)
Diretor de serviço, que assume a responsabilidade por todas as decisões relacionadas com os
26
CapítuloI - Enquadramento Teórico
doentes; b) Enfermeiro chefe; c) Quadro funcional próprio; d) Médicos com preparação
específica a tempo inteiro; e) Assistência médica qualificada nas 24 horas; f) Enfermeiros
com preparação para trabalho em UCIs; g) Técnicos, administrativos e auxiliares; h)
Dimensão e características arquitetónicas adequadas; i) Equipamento adequado (DGS, 2003).
Por definição, todas as UCIs, nível III, são polivalentes, ou seja, deverão ser capazes de
assegurar, em colaboração, os cuidados integrais para com os doentes pelos quais é
responsável (DGS, 2003).
1.3.2. Indicadores de qualidade no doente crítico
O Decreto-Lei n.º 212/2006, de 27 de outubro, alterado pelo Decreto-Lei n.º 234/2008, de 02
de dezembro, conferiu à DGS, de entre as várias atribuições, a promoção do desenvolvimento,
implementação, coordenação e avaliação de instrumentos, atividades e programas de melhoria
contínua da qualidade clínica e organização.
Dados estes considerandos, medir e avaliar a qualidade nos serviços de saúde e nos programas
de melhoria contínua, torna-se a chave-mestra para que ocorra uma adequada organização,
planeamento e coordenação/controlo das atividades desenvolvidas cujo principal objetivo é a
própria medição dos resultados, dos processos e da estrutura utilizada, assim como as
potenciais repercussões e influências geradas. Este interesse transformou-se numa
metodologia de trabalho à medida que se foram desenvolvendo ferramentas que permitiram,
em primeiro lugar, medir o nível de qualidade.
Os primeiros registos documentados de uma avaliação da qualidade em saúde remontam à
segunda metade do século XIX, no momento em que Florence Nightingale estudou as taxas
de mortalidade dos hospitais militares aquando da guerra da Crimeia. Também, Ernest
Codman, co-fundador do Colégio Americano de Cirurgiões, é considerado um percursor nesta
temática, quando em 1912 desenvolveu um método de classificação e medição da qualidade
cirúrgica.
Em 1918, foi publicado o primeiro “documento padrão” pelo Colégio de Cirurgiões,
iniciando-se assim o movimento de padronização dos hospitais americanos através de um
conjunto de normas que especificavam os valores standard mínimos que um hospital deveria
cumprir para uma prestação de cuidados com qualidade (Neto & Gastal, 1997).
27
Capítulo I - Enquadramento Teórico
A criação da Joint Commission on The Accreditation of Hospitals, em 1951, destacou-se
como um novo marco no cumprimento de standards de qualidade pré-estabelecidos na área
da saúde, mais especificamente, em centros hospitalares. Ao longo da sua evolução e
desenvolvimento de novas metodologias no âmbito da qualidade em saúde, esta organização
estendeu a sua área de atuação ao nível de outras organizações de saúde, motivo pelo qual,
alterou o seu nome para Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO).
Nos anos 80, esta instituição, exigiu a todos os centros que se encontravam sob um programa
de acreditação, planos de qualidade integrados a nível global, estabelecendo-se, em 1986, um
standard que implementava os sistemas de monitorização e, consequentemente, o seu
desenvolvimento metodológico. Apesar de algumas resistências, os sistemas de monitorização
da qualidade foram concebidos como uma valorização global de todo um serviço de saúde e
não apenas das áreas problemáticas detetadas. Esta metodologia pressupõe, ainda hoje, a
realização um novo processo de “dimensionamento” num determinado serviço de saúde ou
centro, o estabelecimento das principais áreas de ação e a criação de indicadores que
permitam medir esse mesmo processo. Estes indicadores, avaliados periodicamente, permitem
a visão agrupada da qualidade de um serviço ou organização, bem como a possibilidade de
atuação em áreas consideradas deficitárias.
Em 1990, o University Hospital Consortium, nos Estados Unidos da América, que concentra
mais de 50 hospitais universitários de todo o país, realizou um compêndio de indicadores
clínicos que abrangem a maioria das especialidades médicas. Também em 1991, após
sucessivas atualizações, J. G. Carrol publica “Monitoring with indicators”.
Finalmente, foi em 1995, através do Australian Council of Healthcare Standards, que se
introduziu no seu programa de avaliação, os indicadores clínicos das UCIs, elaborados
paralelamente com a Sociedade de Cuidados Intensivos Australiana e da Nova Zelândia.
Em Portugal, foi desenvolvido o Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SINAS), um
sistema de avaliação da qualidade global dos estabelecimentos prestadores de cuidados de
saúde, desenvolvido pela ERS, como resposta à alínea b) do artigo 36.º do Decreto-Lei nº
127/2009, de 27 de maio, que a incumbe de “promover um sistema de classificação de saúde
quanto à sua qualidade global, de acordo com os critérios objectivos e verificáveis, incluindo
os índices de satisfação dos utentes” (p.3327).
28
CapítuloI - Enquadramento Teórico
Este projeto procura ainda agregar todas as exigências apresentadas no ponto 3.75 do
memorando, determinado entre o Governo Português, a Comissão Europeia, o Banco Central
Europeu e o Fundo Monetário Internacional, que preconiza a formulação de um sistema que
permita a comparação do desempenho das instituições com base num conjunto abrangente de
indicadores.
O SINAS é um sistema modular de avaliação da qualidade, a nível multidimensional, que
procura obter mais e melhor informação sobre a qualidade sistema de saúde, uma melhoria
contínua dos cuidados prestados e um incremento da capacidade de análise do utente. Num
dos vários módulos deste sistema, o desempenho dos estabelecimentos de saúde é analisado
em diversas áreas clínicas, através de um conjunto de indicadores, nomeadamente a área
respeitante às unidades de cuidados intensivos. A informação disponibilizada reflete o
resultado do cálculo de indicadores de avaliação selecionados no âmbito de procedimentos e
patologias específicas, sendo os resultados apresentados no contexto da área clínica
correspondente (ERS, 2013).
Os indicadores constituem, através desta evolução, a unidade básica de um sistema de
monitorização da qualidade, sendo instrumentos de medida que indicam a presença de um
fenómeno ou sucesso e também a sua intensidade (AHRQ, 2003). São a medida quantitativa
que se utiliza como guia para controlar e valorizar a qualidade de aspetos importantes da
prática assistencial, mais especificamente a qualidade da estrutura, dos processos e dos
resultados dos cuidados, análogos à classificação das dimensões da qualidade de Donabedian
(Donabedian, 1992; Skews, Meehan, Hunt, Hoot & Armitage, 2000). O seu desenho deve
contemplar a descrição de diferentes aspetos que assegurem a sua validade, fiabilidade
(SEMICYUC , 2011) e basear-se na melhor evidência científica disponível e deve pelo menos,
na ausência de evidência empírica, basear-se na opinião de peritos (Geraedts et al., 2005).
As UCIs são classificadas como a área hospitalar que constitui um risco substancial de
mortalidade e morbilidade (Berenholtz, Dorman, Ngo & Pronovost, 2002). A doença
subjacente dos doentes críticos pode, parcialmente, determinar o resultado dos cuidados e,
neste campo, o controlo da qualidade dos cuidados é muito importante na redução dos riscos
dos efeitos iatrogénicos e organizacionais. Os indicadores, como instrumento de medição,
permitem uma visão do estado atual dessa qualidade e guiam eventuais ações de melhoria
(Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2005).
29
Capítulo I - Enquadramento Teórico
Tendo como base a multiplicidade dos vários indicadores de qualidade existentes na literatura,
foram realizados vários estudos na área da medicina intensiva relacionados com esta temática,
a saber.
Em 2002, Berenholtz e colaboradores efetuaram uma revisão sistemática da literatura, tendo
como principais objetivos: i) identificar as intervenções que melhoram o resultado final dos
doentes numa UCI; ii) avaliar medidas de qualidade potenciais no impacto, fiabilidade,
variabilidade e força de evidência que suportem cada medida através do método Delphi,
categorizando-as como resultado, processo, acesso ou complicações; iii) selecionar uma lista
de medidas de qualidade que possam ser aplicadas na melhoria dos cuidados. Neste estudo,
foram identificados, além de milhares de citações, 66 estudos correspondentes aos critérios da
pesquisa (Medline e Chochrane Library de 1965 a 2000). Foram selecionadas seis medidas de
resultados (mortalidade na UCI, demora média na UCI superior a 7 dias, demora média na
UCI, média de dias de ventilação mecânica, tratamento inadequado da dor, satisfação do
doente e familiares), seis medidas de processos (analgesia eficaz, uso adequado de
concentrado eritrocitário, prevenção de pneumonia associada ao ventilador, sedação adequada,
profilaxia de úlcera gastro-intestinal e profilaxia de trombose venosa profunda, quatro
medidas de admissão/alta (atraso na admissão, atraso na alta, número de cirurgias canceladas
e atrasos na admissão de doentes urgentes por falta de vaga na UCI), e três medidas de
avaliação de complicações (taxa de readmissões não programadas, taxa de infeções
relacionadas com cateter venoso central (CVC), taxa de infeções por microrganismos
resistentes), (Berenholtz et al., 2002).
Em 2003, Pronovost e colaboradores procuraram desenvolver e implementar um conjunto de
indicadores válidos, fiáveis e com medidas práticas de qualidade no atendimento nas UCIs,
estimando, com base no desempenho atual, oportunidades potenciais para atingir melhorias.
Foram incluídas neste estudo 13 UCIs e aplicados 3 instrumentos de recolha de dados após
testes-piloto, validação e respetivas alterações prévias à sua implementação: o team leader,
visita diária e formulários de controlo de infeção. Foram avaliadas as seguintes medidas:
sedação adequada, prevenção de pneumonia associada ao ventilador, profilaxia de úlcera
péptica, profilaxia de trombose venosa profunda e transfusões de sangue adequadas. O estudo
verificou, nos seus resultados finais, uma variação no desempenho quer entre UCIs, quer na
mesma UCI e concluiu que para melhorar a qualidade do atendimento, o desempenho dos
30
CapítuloI - Enquadramento Teórico
profissionais deve ser avaliado, sugerindo ser viável a implementação de um conjunto de
indicadores de qualidade numa coorte de hospitais (Pronovost et al., 2003).
Em 2007, na Holanda, foi realizado um estudo na tentativa de desenvolver um conjunto de
indicadores capaz de medir a qualidade dos cuidados nas UCIs dos hospitais holandeses e de
avaliar a fiabilidade do registo desses indicadores. Através de pesquisa na literatura desde
2000 a 2005, de indicadores sugeridos por um painel de peritos e seleção do set de
indicadores por esse mesmo painel de peritos com um questionário e estratificação do
consenso, foram selecionados 11 indicadores fiáveis (6 meses de registo efetivo dos mesmos
em 18 UCIs do país) num total de 65 indicadores inicialmente encontrados quer na literatura,
quer pela sugestão do painel de peritos. Como indicadores de estrutura, permaneceram: i)
intensivista nas 24 horas; ii) ratio enfermeiro-doente; iii) prevenção de erros de medicação;
iv) satisfação do doente/família. Como indicadores de processo, foram selecionados: i)
demora média na UCI; ii) duração de ventilação mecânica; iii) dias de UCI com todas as
camas ocupadas; iv) valores adequados de glicose. Os indicadores de resultado finais foram:
i) razão de mortalidade standardizada (APACHE II); ii) incidência de úlceras de decúbito; iii)
número de extubações não planeadas (De Vos, Graafmans, Keesman, Westert & van der
Voort, 2007).
Em 2009, a Indian Society of Critical Care Medicine (ISCCM), através de um grupo de 7
peritos, define um conjunto de indicadores de qualidade que permitam avaliar as UCIs do país
e efetuar posteriormente benchmarking, quer a nível nacional quer internacionalmente.
Consultadas 11 UCIs relativamente a parâmetros a incluir e respetivas bases de dados
existentes, foram selecionados 17 indicadores: razão de mortalidade standardizada (SMR),
pneumotórax iatrogénico, incidência de falência renal aguda em doentes não-coronários,
incidência de úlceras de decúbito, demora média na UCI, aderência a protocolos vigentes na
UCI, taxa de readmissão, número de quedas, erros de medicação, eventos adversos, taxa de
picadas acidentais nos profissionais de saúde, taxa de reintubação, pneumonia associada ao
ventilador, bacteriémia por CVC, infeção de sonda vesical, satisfação dos profissionais,
satisfação do doente (Rangnathan et al., 2009).
Em 2010, na Alemanha, a Germany Society for ICU Medicine (DGAI), em cooperação com a
Quality Assurance in ICU Medicine of the German Interdisciplinar Association for ICU
Medicine and Emergency Medicine (DIVI) e a German Society for Internal Medical ICU
Medicine (DGII), efetuou uma revisão acerca das possibilidades da introdução de um sistema
31
Capítulo I - Enquadramento Teórico
de gestão da qualidade nas UCIs a nível nacional. Este grupo científico, de acordo com a sua
experiência, procurou selecionar um número aceitável de indicadores, cuja relevância do seu
resultado se tenha revelado cientificamente eficaz. O desenvolvimento do set de indicadores
selecionado neste documento encontra-se estreitamente ligado ao desenvolvimento do set de
indicadores de qualidade selecionados no documento emanado pela Sociedade Espanhola de
Medicina Intensiva. Na primeira versão de consenso, foi selecionado um set de 10
indicadores: elevação do leito a 45º, monitorização da sedação, analgesia e delirium,
ventilação mecânica protetiva, desmame ventilatório e ensaio de respiração espontânea,
antibioterapia precoce e adequada, hipotermia terapêutica após paragem cardíaca, nutrição
entérica precoce, documentação das reuniões com familiares, uso de solução alcoólica na
desinfeção das mãos, presença de intensivista nas 24 horas (Braun et al., 2010).
Em 2011, a SEMICYUC elaborou o documento de consenso “Indicadores de Calidad en el
enfermo crítico”. O grupo coordenador da elaboração deste documento, de forma
independente, levou a cabo uma revisão bibliográfica exaustiva de cada um dos indicadores
existentes na literatura, através de uma revisão sistemática de diferentes bases de dados
eletrónicas, incluindo PubMed/MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library, desde janeiro de
2005 a março de 2011. Foram realizadas várias rondas via eletrónica e posteriormente 4
reuniões presenciais dos peritos, definindo-se ao fim de 24 meses, o documento final de
consenso com um total de 120 indicadores incluídos.
Em 2012, a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) emana documento
resultante de um painel Delphi modificado com a obtenção de consenso superior a 90%,
constituído por 18 peritos com interesse autoproclamado na área. Após a identificação de
todos os indicadores de qualidade comummente utilizados, estes foram refinados através de
vários processos interativos. De um total de 111 indicadores encontrados inicialmente, estes
foram separados em 102 itens separados. No final de 5 rondas de debate, foram selecionados
9 indicadores com um consenso superior a 90% no grupo nominal: 3 indicadores de estrutura:
1) preenchimento de todos os requisitos para o tratamento de doentes críticos de acordo com
lei vigente no país; 2) disponibilidade de intensivista nas 24 horas; 3) sistema de notificação e
eventos adversos; 2 de processo: 1) ronda diária multidisciplinar; 2) Procedimento de
Handover standardizado na alta do doente; e 4 indicadores de resultado: 1) taxa de
mortalidade standardizada (SMR); 2) taxa de readmissões após alta nas 48 horas; 3) taxa de
infeções relacionadas com cateter venoso central; 4) taxa de extubações não programadas.
32
CapítuloI - Enquadramento Teórico
Curiosamente, verificou-se neste grupo de peritos, uma maior facilidade de consenso nos
indicadores de processo do que nos de estrutura e de resultado (Rhodes et al., 2012).
Em 2013, é lançada numa segunda edição pelo mesmo grupo de trabalho da sociedade alemã,
um novo set de indicadores, desta vez baseado nos indicadores emanados pela ESICM: ronda
diária dos profissionais de saúde com documentação objetivos terapêuticos diários,
monitorização
de
sedação,
analgesia
e
delirium,
ventilação
mecânica
protetiva,
desmame/outras medidas para prevenir pneumonia associada ao ventilador, antibioterapia
precoce e adequada, hipotermia terapêutica após paragem cardíaca, nutrição entérica precoce,
documentação das reuniões com familiares, uso de solução alcoólica na desinfeção das mãos,
presença de intensivista nas 24 horas (Braun et al., 2013).
De acordo com o exposto, verificamos que o desenvolvimento de indicadores de qualidade
nas unidades de cuidados intensivos ocorre, de modo estruturado, em vários países, com base
na melhor evidência científica e com o intuito de melhorar a qualidade de atendimento do
doente crítico (Braun et al., 2010). Desta forma, a qualidade das estruturas, dos processos e os
resultados será sistematicamente expandida.
33
CAPÍTULO II
ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
2.1. Metodologia
Segundo Baranãno (2008), a metodologia é a análise sistemática e crítica dos pressupostos,
princípios e procedimentos lógicos que modelam a investigação de determinado problema,
devendo indicar o tipo de estudo a realizar, as técnicas utilizadas para a obtenção de dados e
quais os métodos a aplicar para a exploração de dados obtidos.
As opções metodológicas serão fundamentadas ao longo deste capítulo, desde a definição do
problema até à análise, tratamento e discussão dos dados recolhidos. Com a delimitação do
tema de investigação e a formulação do problema, a metodologia pretende planear uma
investigação, permitindo, no final deste processo, obter respostas às questões colocadas e
cumprir os objetivos delineados. Assim, pretendeu-se, através deste estudo, responder à
seguinte questão de investigação:
“Quais os domínios e indicadores que devem integrar um modelo de gestão da qualidade
numa unidade de cuidados intensivos portuguesa, nomeadamente no Serviço de Cuidados
Intensivos, Cuidados Intermédios do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro,
EPE?”
2.1.1. Objetivos
A resolução dos objetivos delineados para este estudo e a decisão pela sua realização emergiu
da observação e constatação da escassez da cultura da qualidade nos serviços hospitalares,
nomeadamente a divulgação de experiências devidamente avaliadas, tal como o evidencia o
35
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
PNS 2004/2010 (Ministério da Saúde, 2004) e como o preconiza o PNS vigente (2011-2016),
(Campos et al., 2010). Tendo em linha de pensamento os pressupostos anteriormente
enunciados e o objetivo principal deste estudo, identificar os domínios e indicadores de
qualidade que devem integrar um modelo de gestão da qualidade no SCICI, foram delineados
os seguintes objetivos específicos i) desenvolver um instrumento aplicável e reflexivo de um
processo de avaliação da qualidade assistencial do SCICI, tendo em conta os diferentes
domínios assistenciais; ii) avaliar a qualidade do SCICI com os domínios e indicadores
selecionados.
2.1.2. Tipo de estudo
A abordagem escolhida, mediante o tipo de estudo que se pretendia realizar, foi a quantitativa,
pois de acordo com Fortin, Côté e Filion (2009), a abordagem quantitativa, baseada na
perspetiva teórica do positivismo, deve constituir um processo dedutivo pelo qual os dados
numéricos fornecem conhecimentos objetivos no que concerne às variáveis em estudo.
Como se pretende conhecer uma realidade num contexto de trabalho, optou-se por elaborar
um estudo quantitativo do tipo exploratório e descritivo. Trata-se de um estudo exploratório
porque vai proporcionar uma visão geral acerca de determinado problema, neste caso
específico, os domínios e indicadores que permitem a avaliação da qualidade do SCICI do
CHTMAD, EPE.
Indo de encontro à questão de investigação, o estudo será descritivo quanto aos fins a que se
propõe. Inclui pesquisa de opinião e expõe características de determinada população ou
fenómeno, neste caso, o resultado final da avaliação da qualidade do SCICI através de um
conjunto de domínios e indicadores selecionados.
Quanto à sua dimensão temporal, trata-se de um estudo transversal, uma vez que a recolha de
dados foi efetuada apenas num determinado período de tempo, nomeadamente, de 01 de
janeiro a 30 de dezembro de 2013.
36
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
2.1.3. Organização da investigação
Após a reflexão do trabalho de investigação que se pretendeu desenvolver, a metodologia
surgiu pela sua adequabilidade na identificação de domínios e indicadores de qualidade
capazes de contribuir para a construção de um modelo de gestão da qualidade na saúde na
área da medicina intensiva.
A elaboração desta tese incluirá as seguintes etapas metodológicas:
- Referencial teórico, com a identificação e sistematização dos conceitos em estudo, tendo em
conta as definições de “qualidade” e “qualidade em saúde”, a problemática da avaliação da
qualidade em saúde e, mais especificamente, a avaliação da qualidade nas UCIs através de
indicadores de qualidade.
- Aplicação da metodologia Q-Sort a um painel de peritos na área da medicina intensiva,
partindo de uma lista de domínios e indicadores de qualidade pré definida, obtida através da
revisão da literatura. O resultado será a seleção de domínios e indicadores a apresentar aos
órgãos decisores de gestão do SCICI, do CHTMAD, EPE.
- Apresentação dos resultados aos órgãos decisores de gestão do SCICI, do CHTMAD, EPE,
nomeadamente diretor de serviço e enfermeira-chefe, para que estes, em conformidade,
autorizem a posterior avaliação da qualidade assistencial do serviço, através dos domínios e
indicadores selecionados pelo painel.
- Avaliação da qualidade do SCICI do CHTMAD, EPE, através dos domínios e indicadores
selecionados pelo painel de peritos e autorizados pelos órgãos de gestão decisores. O
resultado será a determinação do nível de qualidade de cuidados prestados ao doente crítico
nas diferentes áreas assistenciais do SCICI, abrangidas pelos domínios e indicadores
selecionados.
Na finalização deste estudo de investigação, serão discutidos os resultados, apresentadas as
suas conclusões e propostas recomendações para o estudo e para a melhoria de avaliação da
qualidade, baseadas nos resultados da investigação.
A relação das etapas metodológicas referidas anteriormente, encontra-se esquematizada na
Figura 3.
37
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
Enquadramento Teórico
Investigação Empírica
Definição do problema e
justificação do estudo
Metodologia de investigação
Objetivos do estudo
Tipo de estudo
Questões de investigação
Definição da população
Fundamentação teórica
Elaboração do instrumento de
recolha de dados
Tratamento e análise dos dados
Reflexões finais
Figura 3. Desenho da investigação
2.1.4. População, amostragem e utilização de peritos
Segundo Fortin (2003), a população é o conjunto de todos os sujeitos ou outros elementos de
um grupo que se encontra bem definido, tendo em comum uma ou várias características
semelhantes, sendo este o alicerce da investigação. O conjunto de critérios deve ser definido e
a população alvo será depois constituída mediante a satisfação desses critérios, para se poder
posteriormente efetuar generalizações.
Foi delineada para este estudo uma população constituída por oito peritos nas diferentes áreas
da medicina intensiva. De acordo com Green, Jones, Hughes e Williams (1999), um perito
pode ser definido como um especialista no seu campo ou alguém que tem conhecimento
acerca de um tema específico.
A seleção destes peritos e a sua heterogeneidade em áreas de conhecimento em que o
investigador está interessado, foi um dos aspetos mais importantes para o desenvolvimento e
qualidade dos resultados, uma vez que neste estudo não foi utilizada uma amostra
representativa da população.
38
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
A dimensão do painel gerado dependeu do objetivo principal deste estudo de investigação:
identificar os domínios e indicadores capazes de avaliar a qualidade assistencial do SCICI, do
CHTMAD, EPE e do período de tempo de recolha de dados. Aplicando este pressuposto, os
peritos selecionados foram escolhidos tendo em consideração a sua área de conhecimento a
nível assistencial, tendo sido identificados três grandes grupos: gestão, formação e controlo da
qualidade.
Destacam-se como principais características de cada um dos membros da população de
peritos selecionados:
a) Perito1 – Diretor clínico do CHTMAD, EPE, Diretor de Serviço do SCICI, Assistente
Hospitalar de Doação de Órgãos, especialidade em Medicina Interna e subespecialidade de
Medicina Intensiva;
b) Perito 2 – Assistente Hospitalar Graduada, Coordenadora da Comissão de Controlo de
Infeção Hospitalar, subespecialidade em Medicina Intensiva, Responsável pela Unidade de
Infeto-Contagiosas do CHTMAD, EPE;
c) Perito 3 – Assistente Hospitalar de Medicina Interna, subespecialidade de Medicina
Intensiva, Formador da Sociedade Europeia de Cuidados Intensivos, Assistente Hospitalar
de Doação de Órgãos, Responsável Clínico de Formação do SCICI;
d) Perito 4 – Assistente Hospitalar Graduada, especialidade em Medicina Interna, subespecialidade em Medicina Intensiva, responsável pelo Follow-up do Doente Crítico na
Consulta Externa;
e) Perito 5 – Especialidade em Anestesiologia, subespecialidade em Medicina Intensiva,
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Responsável pela Aplicação de Indicadores de
Qualidade no SCICI;
f) Perito 6 – Especialidade em Enfermagem Médico-Cirúrgica com a componente de Gestão
há mais de duas décadas, Pós-Graduação em Gestão dos Serviços de Saúde, Enfermeira
Chefe do SCICI;
g) Perito 7 – Especialidade em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Pós-Graduação em Gestão
dos Serviços de Saúde, Responsável de Formação da Equipa de Enfermagem do SCICI;
h) Perito 8 – Especialidade em Medicina Interna, subespecialidade em Medicina Intensiva.
39
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
Não foi do interesse do investigador manter o anonimato total, uma vez que o conhecimento
dos elementos que integram o painel motivou outros a participar. No entanto, foi preservado o
anonimato das respostas, permitindo a todos os membros do painel a possibilidade de
expressar a sua opinião para os outros elementos sem se sentirem influenciados ou
pressionados pelos membros considerados mais influentes.
2.1.5. Método e instrumento de recolha de dados
Como referido anteriormente, foi utilizada para a recolha de dados a metodologia Q
desenvolvida por Stephenson (1935). Consistindo num conjunto de técnicas de investigação,
quantitativas e qualitativas, para o estudo sistemático da subjetividade (Brown, 1993), esta
metodologia apresenta como uma das suas principais vantagens, a capacidade de analisar
simultaneamente várias questões pertencentes ao mesmo domínio, não como informação
individualizada mas através da coerência mútua dos respondentes (Brouwer, 1999), motivo
pelo qual foi selecionada para o presente estudo.
Além do exposto, a Q-Sort apresenta ainda, segundo Thomas e Watson (2002), outras
vantagens: i) oferece a possibilidade de estudar em profundidade pequenas amostras; ii) pode
ajudar nos estudos exploratórios; iii) captura a subjetividade com a mínima interferência do
investigador; iv) apresenta guias bem desenvolvidos na literatura teórica bem como o suporte
à sua utilização; v) os respondentes não precisam ser selecionados aleatoriamente; vi) as suas
técnicas de análise ajudam a proteger os respondentes da influência do investigador.
A execução da metodologia Q envolve os seguintes passos: 1) definição do concourse,
conceito técnico desta metodologia que corresponde ao conjunto total de afirmações que os
respondentes podem efetuar acerca de determinado tema ou domínio (Brown, 1993); 2)
definição do Q-set, conjunto de afirmações desenhado a partir do concourse, também
denominado de Q sample; 3) definição do P-set, população de respondentes, que deverá ser
inferior ao número total de afirmações do Q-set; 4) Q-sorting, instrumento de recolha de
dados propriamente dito; 5) análise e interpretação dos resultados.
A primeira etapa deste processo de recolha de dados, baseou-se na elaboração de uma coleção
inicial de afirmações relacionada com a problemática em estudo, sendo esta denominada de
concourse. Foi efetuada uma identificação de todos os indicadores de uso corrente que se
40
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
relacionam com a qualidade e a segurança dos cuidados nas UCIs para adultos através de uma
revisão de todos os artigos encontrados na Web, introduzindo as palavras chave: “indicadores
de qualidade”, “medicina intensiva” e “unidades de cuidados intensivos”, sendo a pesquisa de
artigos reduzida a publicações na área de emergência e medicina intensiva, de 2000 a 2013.
A seleção dos artigos baseou-se nos seguintes critérios: a) utilização como métodos de
recolha de dados a revisão bibliográfica e a utilização de grupos de consenso (peritos ou
organizações; a) presença de métodos utilizados para a seleção de indicadores de qualidade
em UCIs para adultos; b) seleção de indicadores de qualidade em UCIs como resultado final
do estudo; c) utilização de indicadores na avaliação da qualidade em UCIs para adultos;
A recolha e análise bibliográfica, permitiu obter um conjunto de áreas assistenciais e
indicadores distintos que devem integrar um programa de gestão da qualidade dos cuidados
numa UCIs para adultos.
A cada área assistencial de avaliação de qualidade em medicina intensiva, corresponde um
conjunto de indicadores. Os indicadores que as integram consistem em procedimentos
descritos na bibliografia revista como importantes para a garantia da qualidade de cuidados
em ambiente de cuidados intensivos (SEMICYUC), 2011).
Segundo a SEMICYUC (2011), as definições que compõem cada indicador selecionado e que,
com eles, levam a cabo a medição da prática assistencial, definem-se em:
a) Dimensão - Característica ou atributo da atenção assistencial, para que esta seja
considerada de qualidade;
b) Justificação - Utilidade do indicador como medida de qualidade. Relaciona-se com a
validade: a saber, o que vamos medir? Tem sentido? Servirá para identificar áreas de melhoria
assistenciais?;
c) Fórmula - Expressão matemática que refletirá o resultado da medição. Habitualmente
expressa-se em forma de percentagem, mas também poderá surgir como número absoluto;
d) Explicação de termos - Definição de aspetos do indicador expressados na fórmula que
podem ser ambíguos ou sujeitos a diversas interpretações;
41
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
e) População - Descrição da unidade de estudo que vai ser objeto de medida. Pode referirse a doentes, intervenções, visitas, diagnósticos, etc. Em algumas situações será necessário
introduzir critérios de exclusão na população definida;
f) Tipo - Refere-se à classificação de indicadores segundo a aproximação da avaliação.
Identificam-se como:

Estrutura: indicadores que medem aspetos relacionados com os recursos tecnológicos,
humanos ou organizativos, necessários para a prática assistencial, assim como a
disponibilidade de protocolos;

Processo: são indicadores que avaliam a maneira como se desenvolve a prática
assistencial, realizada pelos recursos disponíveis, protocolos e evidência científica;

Resultado: neste caso os indicadores medem a consequências do processo
assistencial, em termos de complicações, mortalidade, situações perdidas, falhas nos
circuitos, qualidade de vida, etc.
g) Fonte de dados - Define qual será a origem da informação e a sequência de obtenção
de dados necessária para poder quantificar o indicador;
h) Standard: Reflete o nível desejado de cumprimento para cada indicador;
i) Comentários: Item reservado para as reflexões da validade do indicador, ou colocar em
evidência determinados fatores de confusão que deverão ter-se em conta na hora de
interpretar os resultados. Inclui também as referências bibliográficas mais importantes
consultadas para a elaboração do indicador e para o estabelecimento do nível standard
(SEMICYUC, 2011).
Em cada indicador foi empregue uma palavra-chave, associando-se a outros termos, com o
intuito de anotar os resultados. Foi efetuada uma análise resumida de todos eles, ampliando-se
a sua globalidade de modo a constituir elemento de relevância para os objetivos deste estudo.
Finalmente, da totalidade dos domínios e indicadores identificados e descritos no documento
de consenso, foram eliminados para o presente estudo os indicadores impossíveis de serem
avaliados na UCI nível III portuguesa (DGS, 2003) selecionada. A lista consolidada de
domínios e indicadores representativos do universo em estudo definiu o concourse a expor ao
painel de peritos na primeira reunião presencial.
42
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
Foram realizadas duas reuniões presenciais e efetuado o preenchimento individual de um
questionário, sendo este o instrumento utilizado em cada uma delas, por oito peritos para a
recolha de dados. Os peritos selecionados exercem, atualmente, funções na área da medicina
intensiva ligados a cargos de gestão e/ou da qualidade, nomeadamente no SCICI do
CHTMAD, EPE.
Na primeira reunião, realizada a 24 de outubro de 2013, foi utilizado um questionário com
perguntas fechadas, com uma lista pré definida de domínios de qualidade assistencial,
selecionados através de revisão da literatura, já descrita anteriormente. Cada domínio
apresenta a totalidade de indicadores de qualidade que completam a sua avaliação. Foi
entregue a cada perito a lista de indicadores que definem o concourse, sendo este inquirido
acerca da inclusão ou não de cada um dos indicadores para determinado domínio.
O resultado obtido foi a identificação dos domínios e indicadores para a criação do Q-set
utilizado num questionário Q-Sort que o painel de peritos preencheu na reunião seguinte,
sendo delineado pelo painel a inclusão de indicadores no Q-Set com percentagem de consenso
igual ou superior a 75%.
Na segunda reunião, realizada a 7 de novembro de 2013, foi entregue aos membros do painel
um questionário Q-Sort com a lista de domínios e indicadores que constituíram o Q-set,
previamente selecionados por consenso.
Para que este questionário atingisse os objetivos a que se propunha o perito deveria cumprir
na íntegra os passos metodológicos para a sua execução. A Q-Sort tem como alicerce um
quadro Q-Sort pré-definido (Figura 4), que se aproxima de uma distribuição normal.
-4
-3
-2
-1
0
1
Figura 4. Quadro Q-Sort para 13 questões
43
2
3
4
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
Os passos para o seu correto preenchimento, segundo Brown (1993), eram os seguintes:

O perito deve ler atentamente todos os indicadores que se encontram na lista de cada
domínio para se familiarizar com eles;

Após ter tomado conhecimento de todos os indicadores de cada domínio, o perito deve
selecionar o indicador que considera como “o mais importante” e colocá-lo na posição
“4” do quadro;

O passo anterior deve ser repetido, agora com o indicador considerado como “o menos
importante”, colocando-o na posição “-4”;

Seguidamente, deve selecionar os dois indicadores mais importantes, no grupo dos
restantes e colocá-los na coluna “3”, por ordem decrescente de grau de importância na
mesma coluna;

Repetir o mesmo procedimento e selecionar os dois indicadores menos importantes, no
grupo dos restantes e colocá-los na coluna “-3”, por ordem decrescente de grau de
importância na mesma coluna;

Repetir este processo pendular, alternando entre o grupo de indicadores “mais
importantes” e “menos importantes”, até que estes se esgotem;

Após a distribuição de todos os indicadores, o perito deve proceder a uma revisão
cuidadosa, efetuando as alterações que achar necessárias, para que o quadro final de
cada domínio reflita, o mais rigorosamente possível, o seu ponto de vista.
Foram considerados para análise e tratamento de dados os valores atribuídos a cada indicador,
na tabela Q-Sort, selecionando, para a elaboração da ferramenta de avaliação do qualidade do
SCICI, os indicadores com mais valores positivos, ou seja, mais consensuais.
2.1.6. Unidade de análise para aplicação dos domínios e indicadores
selecionados e avaliação da qualidade assistencial
O CHTMAD, EPE, atualmente é constituído por quatro unidades hospitalares: o Hospital de S.
Pedro, em Vila Real, onde está localizada a sede social, o Hospital D. Luís I, em Peso da
Régua, o Hospital Distrital de Lamego e o Hospital Distrital de Chaves. Esta unidade
hospitalar está inserida numa área de 120.000 m2, e compreende um edifício hospitalar,
44
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
monobloco de nove pisos, com cerca de quinze anos e uma área conjunta total de 30.000 m2,
com oito pavilhões de construção antiga.
O atual Serviço de Cuidados Intensivos do CHTMAD, EPE é uma unidade recente, criada de
raiz e que se encontra em funcionamento nas novas instalações desde 06 de agosto de 2011,
daí que cumpra todos os requisitos ideais não só em termos de estrutura física, mas também
de um aporte tecnológico moderno e atualizado. Localiza-se no piso 0, próximo da Unidade
de Cuidados Intensivos Coronários e sobre o Serviço de Urgência, onde irá ter acesso direto
através de escadas interiores à sala de emergência, longe de ruídos, local arejado e com luz
natural e de fácil acesso pelo interior. A admissão de um doente transferido é feita pelo acesso
do serviço de urgência.
Relativamente à instalação do SCICI, podemos considerar que comporta duas áreas
diferentes: 1) a Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP), composta por oito camas
em pleno funcionamento, com possibilidade para mais uma cama, sendo ela, um isolamento
devidamente sujeito a variações de pressão; 2) a Unidade de Cuidados Intermédios (UCIM),
composta por quinze camas (apenas seis a funcionar), duas com capacidade para intensiva,
com possibilidade para mais uma cama, sendo ela, um isolamento devidamente sujeito a
variações de pressão.
A equipa multidisciplinar desta unidade de análise dispõe de quadro com sete médicos
titulados em Medicina Intensiva pela Ordem dos Médicos, cinco oriundos da Especialidade de
Medicina Interna, dois de Especialidade de Anestesiologia sendo um deles Diretor do Serviço
(categoria de Assistente Hospitalar Graduado em Medicina Interna), e ainda um médico
interno da subespecialidade de Medicina Intensiva. Todos têm regime de dedicação exclusiva
com horários de 42 horas semanais.
O Diretor do Serviço tem a responsabilidade de toda a gestão e orgânica, delega funções
sempre que entendido conveniente, respeitando os interesses do doente, da instituição e do
serviço.
A Enfermeira Chefe possui a Especialidade Médico-Cirúrgica, é responsável pela gestão da
área de enfermagem e trabalha em parceria com o Diretor de Serviço.
A equipa de enfermagem é constituída por 32 elementos em sistema de horário roulement,
sendo a sua distribuição neste momento de 6 elementos por turno, 4 para a UCIP e 2 para a
45
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
UCIM. Este rácio de enfermeiro/utente (2:1) na UCIP e (3:1) na UCIM, permite comprovar o
elevado grau de exigência na prestação de cuidados e está sempre sujeito a flexibilização em
função das maiores necessidades de camas intensivas ou intermédias.
A equipa de assistentes hospitalares é constituída por 10 elementos, com trabalho organizado
por turnos, 2 no turno da manhã, 2 no turno da tarde e 2 no turno da noite.
Finalmente, o SCICI apresenta um secretariado clínico autónomo, responsável por todos os
procedimentos de carácter burocrático, de acordo com plano de trabalho específico que
assume uma importância decisiva no projeto de trabalho do serviço.
A articulação entre os diferentes grupos profissionais é efetuada dentro das elementares regras
de respeito pela área de competência de cada um, assim como é privilegiado um clima
relacional que propicia um bom ambiente de trabalho.
O funcionamento do serviço depende de todo este conjunto de pessoas que constituem a
equipa multidisciplinar (enfermeiros, médicos e auxiliares). Funciona como um sistema, onde
todos os seus membros fazem falta e onde cada um tem um papel importante e específico para
o bom funcionamento da mesma e para a evolução do estado de saúde/doença da pessoa
cuidada.
Apresenta:

Cobertura médica e de enfermagem permanente cada 24 horas;

Doentes polivalentes, médico-cirúrgicos;

Serviço de Nível III (DGS, 2003);

Trabalho médico programado para maior cobertura possível ao serviço com
intensivistas, com horários desfasados, em turnos de duração variável;

Trabalho de enfermagem desenvolvido por turnos, pensado em função da relação
otimizada entre a gravidade dos doentes admitidos e a análise das cargas de trabalho
assistencial: sistema TISS (Therapeutic Intervention Score System) com determinação
de WUR (Work Utilization Ratio = relação trabalho planeado/trabalho verificado). Esse
trabalho está organizado em três turnos diários (08.00-15,30 horas; 15.00-22,30 horas;
22.00-08,30 horas) com relação enfermeiro/cama 1:2;

Apoio de auxiliares de ação médica em trabalho por turnos;
46
Capítulo II - Enquadramento Metodológico

Apoio de secretariado clínico autónomo do serviço em horário regular;

Apoio permanente cada 24 horas por parte de técnicos de radiologia e laboratório de
patologia clínica;

Apoio dos meios de imagem disponíveis no CHTMAD, EPE;

Disponibilidade de meios endoscópicos, broncoscópicos;

Apoio das várias valências hospitalares, com quem tem acordos de colaboração
modelos de consultadoria, entre outros.
Não tem área intermédia de retaguarda, mas funciona, por vezes, como modelo de área
intensiva mista, admitindo doentes de nível intermédio sobretudo doentes incluídos no
modelo organizativo institucional de doenças cerebrovasculares, na sua vertente de cuidados
intensivos. Desde a sua implementação, em 2001, o projecto institucional de Medicina
Intensiva contempla critérios explícitos de admissão de algumas situações padronizadas em
protocolo, de doentes com doenças cerebrovasculares.
A missão do SCICI apresenta-se nos seguintes objetivos:

Prestar serviços e cuidados de saúde de elevada qualidade e profissionalismo,
assumindo a responsabilidade integral pelos doentes com disfunções de órgãos,
suportando, prevenindo e revertendo falências com implicações vitais;

Dominar técnicas que exigem grande preparação teórica e experiência de execução para
a prática da Medicina Intensiva;

Dominar técnicas ou medidas de suporte avançado de funções vitais introduzidas em
doentes críticos ou potencialmente críticos;

Elevar o nível técnico e científico de toda a equipa através de planos de formação
contínua;

Orientar a atividade no sentido de satisfazer as necessidades dos utentes, oferecendo um
serviço com elevados padrões de qualidade;

Fomentar a interação com os utentes, no sentido da melhoria contínua e da excelência
dos serviços prestados;
47
Capítulo II - Enquadramento Metodológico

Fomentar o comprometimento dos colaboradores com a organização, no sentido da
melhoria contínua, assegurando a sua formação adequada e promovendo a comunicação
a todos os níveis;

Garantir uma gestão de instalações, equipamentos e materiais que promova o equilíbrio
entre o desenvolvimento da atividade da organização, designadamente a adequação dos
serviços e as infraestruturas às necessidades dos utentes, os recursos e o ambiente.
2.1.7. Tratamento e análise de dados
A metodologia de análise, sendo uma etapa de grande importância em qualquer trabalho de
investigação, através de métodos adequados, permite alcançar um determinado objetivo ou
fim, dando coerência e significância ao referencial teórico de forma a validar o estudo (Fortin
et al., 2009).
Tendo em conta os objetivos do estudo, foram estudados os resultados originados pela
pesquisa bibliográfica na definição do concourse e o preenchimento efetivo dos questionários
efetuado pelos peritos do painel. Foi utilizada estatística descritiva na apresentação dos dados
referentes ao número de artigos científicos identificados na Web e que corresponderam aos
critérios de seleção para a definição do concourse. O somatório dos resultados encontrados
será descrito em formato de fluxograma, apresentando-se o resultado final dos artigos que
corresponderam aos critérios de seleção. Nos resultados do primeiro questionário foi utilizada
a mesma técnica de análise (estatística descritiva). Os dados foram apresentados em número
de menções e percentagem de respostas positivas, uma vez que foi determinado pelo painel de
peritos a inclusão de resultados com taxa de resposta igual ou superior a 75%.
Relativamente ao segundo questionário, é habitual utilizar métodos correlacionais para
analisar resultados de Q-sorts quando se procura evidenciar consensos ou padrões de resposta
(Brown, 1993). No entanto, para o objetivo deste trabalho, foi mais adequado aplicar um
método que produzisse agrupamentos de indicadores, pelo que a análise de clusters a partir de
uma matriz de distâncias entre indicadores foi uma escolha natural. Com a população de
indicadores selecionados pelo grupo de peritos no primeiro questionário, considerando que os
valores obtidos pela ordenação eram intervalares, considerou-se adequada a utilização do
48
Capítulo II - Enquadramento Metodológico
método de distância máxima sobre a medida de distância euclidiana quadrada (Hair, Black,
Babin & Anderson, 2010).
Para a avaliação da qualidade do SCICI através dos indicadores selecionados, foi efetuado um
estudo retrospetivo e recolhidos os dados relativos aos doentes admitidos no SCICI no
período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012, através de dados de processo de cada
doente e dados registados em impresso próprio do serviço denominado a nível interno de
“pancarta médica”. Foram recolhidos os dados demográficos, categoria médica, dados
epidemiológicos e dados necessários ao preenchimento do numerador e denominador de cada
indicador de qualidade selecionados e autorizados pelos órgãos decisores de gestão do SCICI.
Para a avaliação dos indicadores n.º 77 e n.º 78, foi colhida uma amostra aleatória de 30
doentes e avaliado todo o seu processo clínico. Foi avaliada apenas esta amostra de doentes
por não ser possível a recolha de dados destes registos na população total, no período de
realização do estudo. Os dados foram apresentados em tabela onde constaram os valores
standard de cada indicador e o valor determinado pela avaliação dos dados referentes ao
SCICI.
Todos os dados foram inseridos e submetidos a análise através do software SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences), versão 21.0.
2.1.8. Fontes de dados e procedimentos éticos
Para a recolha de dados deste estudo, foi solicitada a devida autorização ao Conselho de
Administração do CHTMAD, EPE que, após deliberação e avaliação do projeto de estudo,
deferiu o pedido (Anexo A).
49
CAPÍTULO III
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
3.1. Definição do concourse
Para a definição do concourse, através de uma pesquisa bibliográfica, foram identificados sete
artigos que corresponderam aos critérios de seleção delineados na metodologia. Dos artigos
selecionados, cinco apresentam revisão da literatura, participação de sociedades e a utilização
de peritos para a determinação de indicadores de qualidades para as UCIs, sendo que apenas
dois apresentam apenas a revisão de literatura e a utilização de peritos como método de
recolha de dados.
A recolha e análise bibliográfica, permitiu obter um conjunto de cinquenta indicadores que
devem integrar um programa de gestão de qualidade dos cuidados numa UCI. De notar a
sobreposição de seleção de alguns indicadores nos diferentes estudos. Contudo, observa-se
uma variabilidade relativamente ao número e tipos de indicadores aplicados, não existindo
ainda um consenso generalizado (Tabela 3).
51
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
Tabela 3.
Estudos e indicadores selecionados
Lista de Indicadores
1
Intensivista nas 24 horas
Pneumonia associada ao ventilador
Demora média na UCI
Satisfação do doente e familiares
Taxa de readmissões
Bacteriémia por CVC
Analgesia eficaz
Sedação adequada
Mortalidade na UCI
Profilaxia de úlcera gastro-intestinal
Profilaxia de trombose venosa profunda
Número de extubações não programadas
Razão de mortalidade standardizada (APACHE II)
Incidência de úlceras de decúbito
Prevenção de erros de medicação
Eventos adversos
Ventilação mecânica protetiva
Desmame ventilatório e ensaio de respiração espontânea
Antibioterapia precoce e adequada
Hipotermia terapêutica após paragem cardíaca
Nutrição entérica precoce
Documentação das reuniões com familiares
Uso de solução alcoólica na desinfeção das mãos
Elevação do leito a 45º
Ronda diária multidisciplinar
Demora média na UCI superior a 7 dias
Atraso na admissão
Atraso na alta
Número de cirurgias canceladas
Atrasos na admissão de doentes urgentes por falta de vaga na UCI
Taxa de infeções por microrganismos resistentes
Uso adequado de concentrado eritrocitário
Dias de UCI com todas as camas ocupadas
Ratio enfermeiro-doente
Média de dias de ventilação mecânica
Valores adequados de glicose
Taxa de reintubação
Infeção de sonda vesical
N.º de quedas
Pneumotórax iatrogénico
Taxa de reintubação
Infeção de sonda vesical
N.º de quedas
Satisfação dos profissionais
Pneumotórax iatrogénico
Incidência de falência renal aguda em doentes não-coronários
Aderência a protocolos vigentes na UCI;
Taxa de picadas acidentais nos profissionais de saúde
Preenchimento de todos os requisitos para o tratamento de doentes
críticos de acordo com lei vigente no país
Procedimento de Handover standardizado na alta do doente
*Descrição dos estudos realizados:
Estudo 1 - Berenholtz et al., 2002
Estudo 2 - De Vos et al. 2007
Estudo 3 - Rangnathan et al., 2009
Estudo 4 - Braun et al., 2010
Estudo 5 - Rhodes et al., 2012
Estudo 6 - ERS, 2013
Estudo 7- Braun et al., 2013
52
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
2
x
x
x
Estudos realizados*
3
4
5
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
6
7
x
x
x
x
x
x
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x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
A totalidade desta prévia identificação de áreas assistenciais e de indicadores considerados
relevantes para a avaliação da qualidade em UCIs para adultos, foi identificada no documento
de consenso elaborado pela SEMICYUC (2011), sendo encontrados um total de 120
indicadores de qualidade. Destes, foram excluídos 15 indicadores pelo fato de não poderem
ser avaliados em UCIs para adultos, nível III (DGS, 2003). Os 105 indicadores remanescentes,
definiram o concourse a utilizar na primeira reunião presencial com o painel de peritos
(Anexo B). Os passos e resultados descritos encontram-se esquematizados em formato de
fluxograma (Figura 5).
Revisão bibliográfica com inclusão de critérios de seleção
7 artigos encontrados
Documento de consenso SEMICYUC
120 indicadores
Excluídos 15 indicadores
(DGS, 2003)
105 indicadores
Definição de Concourse
Figura 5. Fluxograma com processo de definição do concourse para a aplicação da
metodologia Q-Sort na população em estudo
Comparativamente, Rhodes e colaboradores (2012) identificaram um total de 111 indicadores
de qualidade comummente utilizados, tendo sido obtido no final um total de 102 itens
separados.
53
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
3.2. Definição do Q-set para a aplicação do questionário Q-Sort ao painel
de peritos
Após a definição do concourse, como resultados do questionário (Anexo C) aplicado na
primeira reunião presencial com o grupo de peritos, evidencia-se a seleção de 68 indicadores
de qualidade com taxa de consenso igual ou superior a 75%. A definição do Q-set para a
aplicação do questionário Q-Sort ao painel de peritos é apresentada na Tabela 4.
Tabela 4.
Indicadores selecionados pelo grupo de peritos na primeira reunião presencial
Menções
8 Menções
(100%)
7 Menções
(87,5%)
6 Menções
(75%)
Indicadores selecionados para o Q-Set pelo painel de peritos (n.º)
1, 10, 12, 25, 26, 27, 29, 30, 32, 34, 35, 50, 51, 52, 53, 56, 76, 77, 78, 99, 100, 102, 105
3, 4, 6, 8, 9, 21, 23, 28, 31, 33, 36, 37, 39, 40, 42, 48, 49, 66, 68, 79, 81, 82, 85, 92, 97, 98, 103
16, 38, 45, 67, 71, 72, 73, 75, 80, 86, 87, 88, 90, 91
Similares aos resultados encontrados, relativamente ao número de indicadores determinados
para a formulação do Q-set, apresentam-se os dados do estudo efetuado por De Vos e
colaboradores (2007), com uma totalidade de 65 indicadores selecionados.
3.3. Análise de clusters
No questionário Q-Sort aplicado ao grupo de peritos na segunda reunião presencial (Anexo
D), foi efetuada a análise de clusters a partir de uma matriz de distâncias entre indicadores.
Utilizando o método de distância máxima na matriz de distâncias euclidianas, a distância
entre clusters reduz-se substancialmente até à divisão em seis clusters, tendo reduções pouco
significativas a partir daí (Figura 6).
54
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
Figura 6. Distância entre clusters (método de distância máxima)
A Tabela 5 apresenta a média de cada perito em cada um dos clusters, evidenciando-se nos
clusters 3 e 5 os valores mais positivos (verde), ou seja, maior consenso entre peritos no que
respeita à importância do indicador. De realçar que nos dois clusters, foi obtido consenso de
todos os peritos, à exceção de um, motivo que sustentou a seleção dos clusters referidos.
Tabela 5.
Média de cada perito por cluster
Perito 4
Perito 2
Perito 1
Perito 6
Perito 7
Perito 3
Perito 5
Perito 8
Cluster 3
2,93
2,00
3,40
1,60
1,47
-0,53
1,07
3,07
Cluster 5
3,30
3,10
-0,10
1,20
1,20
3,00
0,70
-2,30
Cluster 1
-2,81
-0,19
-0,56
-0,25
-0,88
0,88
0,25
2,75
Cluster 2
-2,70
-2,00
3,10
0,70
2,30
-0,30
1,30
-3,30
Cluster 4
-1,57
-2,14
-3,00
-3,29
1,00
3,00
0,43
-3,43
Cluster 6
2,20
-0,70
-3,50
-0,10
-3,30
-3,20
-2,20
,20
A Figura 7 representa a frequência de pontuações obtidas pelos indicadores de cada cluster na
tarefa de ordenação. É notória a concentração de pontuações positivas nos indicadores do
55
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
cluster 3. O cluster 5 também apresenta mais pontuações positivas do que negativas, ao
contrário dos clusters 1, 2, 4 e 6.
Figura 7. Histograma: Análise de frequência de pontuações dos indicadores na divisão de 6 clusters
A solução de seis clusters parece ser ajustada, na medida em que podem ser propostos vinte e
cinco indicadores mais consensuais pertencentes aos clusters 3 e 5. (Figura 8).
56
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
Figura 8. Dendograma, seleção final de indicadores (método de máxima distância euclidiana)
57
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
Apontando como referência a classificação das dimensões de Donabedian, os indicadores
selecionados através da análise de clusters são capazes de avaliar e valorizar a qualidade de
aspetos importantes da prática assistencial, particularmente a qualidade da estrutura, dos
processos e dos resultados dos cuidados (Donabedian, 1992; Skews et al., 2000).
Foram selecionados como indicadores mais consensuais pelo grupo de peritos, doze
indicadores de processo (indicadores 6, 8, 23, 32, 39, 56, 67, 73, 78, 81, 82 e 97), dez
indicadores de resultado (indicadores 10, 21, 25, 27, 34, 35, 68, 77, 92) e três indicadores de
estrutura (indicadores 98, 99 e 102). Pode ainda observar-se que, através dos indicadores
selecionados, a avaliação da qualidade da estrutura é considerada menos relevante,
comparativamente à avaliação da qualidade dos processos e dos resultados .
Na Tabela 6 é apresentada a lista final de indicadores selecionados pelo painel de peritos.
Tabela 6.
Lista final de indicadores selecionados pelo painel de peritos na segunda reunião presencial
Domínios/Área Assistencial
Indicadores mais consensuais
Insuficiência respiratória aguda
Indicador n.º 6 – Posição semi-sentada em doentes com ventilação
mecânica invasiva;
Indicador n.º 8 – Prevenção de doença tromboembólica;
Indicador n.º 10 – Reintubação;
Indicador n.º 21 – Polineuropatia do doente crítico;
Indicador n.º 23 – Fibrinólise IV no acidente isquémico agudo;
Indicador n.º 25 – Bacteriémia relacionada com cateter venoso central
Indicador n.º27 – Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP)
Indicador n.º 32 – Início precoce de antibioterapia na sepsis grave
Indicador n.º 34 – Manutenção de níveis adequados de glicemia
Indicador n.º 35 – Hipoglicemia grave;
Indicador n.º 39 – Nutrição entérica precoce;
Indicador n.º 56 – Identificação do delirium;
Neurointensivismo e traumatologia
Doenças infeciosas
Metabolismo e nutrição
Sedação e analgesia
Transplantes
Enfermagem
Bioética
Planificação, organização e gestão
Formação contínua, docência e investigação
Indicador n.º 67 – Monitorização de dadores potenciais de órgãos;
Indicador n.º 68 – Diagnóstico de morte encefálica;
Indicador n.º 73 – Pressão do cuff;
Indicador n.º 77 – Erros de medicação;
Indicador n.º 78 – Cumprimento do protocolo de lavagem das mãos;
Indicador n.º 81 – Adequação aos cuidados de fim de vida;
Indicador n.º 82 – Informação aos familiares dos doentes;
Indicador n.º 92 – Demora na admissão;
Indicador n.º 97 – Plano de integração ao profissional do serviço;
Indicador n.º 98 – Presença do intensivista no serviço nas 24 horas;
Indicador n.º 99 – Sistema de notificação de eventos adversos;
Indicador n.º 102 – Existência de protocolos básicos;
Indicador n.º 105 – Formação contínua.
A tabela de indicadores finais contempla a descrição de diferentes aspetos que avalia os
diferentes domínios/áreas assistenciais (SEMICYUC, 2011) e na ausência de evidência
empírica, baseou-se na opinião de peritos (Geraedts et al., 2005).
58
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
Através da análise dos resultados, verificamos que a obtenção de consenso foi apenas possível
num número reduzido de indicadores, comparativamente à totalidade dos mesmos em estudo,
o que também se observa em alguns estudos apresentados na revisão da literatura (Braun et al.,
2010; De Vos et al., 2007; Rhodes et al., 2012).
Podemos observar que o painel de peritos selecionou como importantes catorze dos
indicadores de qualidade presentes nos estudos referidos na revisão da literatura (Tabela 7),
(Berenholtz et al., 2002; Braun et al., 2010; Braun et al., 2013; De Vos et al., 2007; Pronovost
et al., 2003; Rangnathan et al., 2009; Rhodes et al., 2012). Verificamos ainda que dos catorze
indicadores referidos, nove pertencem ao cluster 3, sendo este o cluster de obtenção de maior
consenso entre peritos, comparativamente ao cluster 5.
Tabela 7.
Indicadores selecionados pelo painel de acordo com dimensão, inclusão nos estudos referidos na revisão
daliteratura e posicionamento nos clusters
Indicador selecionado
Dimensão
Inclusão no estudo
Inclusão no
cluster
3
Posição a 30º
Processo
Braun et al., 2010; ERS, 2013
Prevenção de doença tromboembólica
Processo
Berenholtz et al., 2002; ERS, 2013
3
Bacteriémia relacionada com CVC
Resultado
5
Pneumonia Associada ao Ventilador
Resultado
Início precoce da Antibioterapia na
sepsis grave
Manutenção de níveis adequados de
glicemia
Nutrição entérica precoce
Processo
Berenholtz et al., 2002; Rangnathan et al.,
2009; Rhodes et al., 2012
Berenholtz et al., 2002; Braun et al., 2013;
ERS, 2013; Rangnathan et al., 2009
Braun et al.,2010; Braun et al., 2013;
Resultado
De Vos et al., 2007
3
Processo
Braun et al., 2010; Braun et al., 2013
5
Erros de medicação
Resultado
De Vos et al., 2007; Rangnathan et al., 2009
3
Cumprimento do protocolo de lavagem
das mãos
Informação aos familiares
Processo
Braun et al., 2010; Braun et al., 2013
3
Processo
3
Demora na admissão
Resultado
Berenholtz et al., 2002; De Vos et al., 2007;
Rangnathan et al., 2009
Berenholtz et al., 2002
Presença de intensivista
Estrutura
5
Sistema de notificação de eventos
adversos
Existência de protocolos básicos
Estrutura
De Vos et al., 2007; Braun et al., 2010; Braun
et al., 2013; Rangnathan et al., 2009; Rhodes
et al., 2012
Rangnathan et al., 2009; Rhodes et al., 2012
Estrutura
Rangnathan et al., 2009
3
3
3
5
5
Depois de determinada a lista final de indicadores selecionada pelo painel, foi elaborada a
ferramenta de avaliação e gestão da qualidade para o SCICI, que envolveu a recolha de dados
da pancarta médica, do processo de cada doente admitido no período em estudo (Anexo E),
esta foi apresentada aos órgãos de gestão que autorizaram a avaliação da qualidade de acordo
com os domínios e indicadores selecionados (Anexo F).
59
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
O resultado final da avaliação da qualidade do SCICI, comparativamente ao valor standard de
cada indicador, é apresentado na Tabela 8. A totalidade das variáveis utilizadas para o cálculo
de cada indicador segue em anexo (Anexo G).
Tabela 8.
Resultados da avaliação da qualidade assistencial do SCICI com a ferramenta de avaliação e monitorização da
qualidade desenvolvida
Domínios/Área
Assistencial
Insuficiência
Respiratória Aguda
Neurointensivismo
e Traumatologia
Doenças Infeciosas
Metabolismo e
Nutrição
Sedação e
Analgesia
Transplantes
Enfermagem
Bioética
Planificação,
Organização e
Gestão
Formação Contínua,
Docência e
Investigação
Indicadores mais consensuais
Indicador n.º 6 – Posição semi-sentada em doentes com ventilação
mecânica invasiva
Indicador n.º 8 – Prevenção de doença tromboembólica
Indicador n.º 10 – Reintubação
Indicador n.º 21 – Polineuropatia do doente crítico
Indicador n.º 23 – Fibrinólise IV no acidente isquémico agudo
Indicador n.º 25 – Bacteriémia relacionada com cateter venoso central
Valor Standard
SCICI
97%
Sem registo no
período de estudo
100%
11,8%
0,06%
100%
5 episódios por
1000 dias de CVC
8 episódios por
1000 dias de VM
41,6%
89,5%
0%
100%
100%
Indicador n.º 32 – Início precoce de antibioterapia na sepsis grave
Indicador n.º 34 – Manutenção de níveis adequados de glicemia
Indicador n.º 35 – Hipoglicemia grave
Indicador n.º 39 – Nutrição entérica precoce
Indicador n.º 56 – Identificação do delirium
90%
<12-13%
<50%
100%
4 episódios por
1000 dias de CVC
12 episódios por
1000 dias de VM
100%
80%
0,5%
100%
90%
Indicador n.º 67 – Monitorização de dadores potenciais de órgãos
Indicador n.º 68 – Diagnóstico de morte encefálica
Indicador n.º 73 – Pressão do cuff
100%
5-30%
95%
Indicador n.º 77 – Erros de medicação
Indicador n.º 78 – Cumprimento do protocolo de lavagem das mãos
Indicador n.º 81 – Adequação aos cuidados de fim de vida
Indicador n.º 82 – Informação aos familiares dos doentes
Indicador n.º 92 – Demora na admissão
Indicador n.º 97 – Plano de integração ao profissional do serviço
Indicador n.º 98 – Presença do intensivista no serviço nas 24 horas
Indicador n.º 99 – Sistema de notificação de eventos adversos
Indicador n.º 102 – Existência de protocolos básicos
5%
90%
100%
100%
5%
100%
100%
100%
100%
100%
15,3%
Sem registo no
período de estudo
0%
70%
100%
100%
0%
100%
100%
100%
63%
Indicador n.º 105 – Formação contínua.
>75%
97%
Indicador n.º27 – Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP)
Através da tabela de avaliação da qualidade do SCICI no período em estudo, destaca-se a falta
de registo para o cálculo de dois indicadores de qualidade, quatro indicadores com valores
inferiores ao valor standard e dezassete indicadores que preenchem todos os critérios de
qualidade na sua área assistencial.
Como referiu a AHRQ (2003), os indicadores de qualidade selecionados funcionaram como
instrumentos de medida que indicam a presença de um fenómeno ou sucesso e também a sua
intensidade. A relação entre a prática assistencial e os resultados obtidos na avaliação da
qualidade do SCICI através dos indicadores enumerados, permite a comparabilidade e a
identificação de boas práticas, padrões de estrutura, de processo e de resultado (Campos et al.,
60
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
2010) e, tal como refere Moreno (2000), os indicadores podem ser instrumentos de gestão
utilizados para desencadear uma melhoria contínua da qualidade assistencial.
A identificação de problemas (falta de registo, valor abaixo do standard) permite o
estabelecimento de prioridades, na procura das melhores soluções aplicáveis, como referiu
Sousa (2010).
Finalmente, com a análise de resultados efetuada, determinou-se a primeira etapa de um
processo de intervenção, baseado no modelo cíclico preconizado pela WHO (2006): análise,
estratégias e implementação. Os dados recolhidos apontam ao gestor um caminho e uma
atitude na melhoria contínua da qualidade (António & Teixeira, 2007).
61
CAPÍTULO IV
CONCLUSÕES, LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS DE ESTUDOS
FUTUROS
Neste capítulo final, pretende-se apresentar as principais conclusões deste estudo de
investigação, evidenciando o seu contributo como agente resolúvel da problemática em
estudo: a avaliação e gestão da qualidade das UCIs portuguesas através da seleção de
domínios/áreas assistenciais e indicadores de qualidade. São também abordadas as limitações
ao longo do estudo e apresentadas novas propostas a incluir num estudo de investigação
futuro.
4.1. Conclusões
Vários estudos demonstraram que a utilização de indicadores e de sistemas de qualidade,
melhora significativamente a qualidade dos cuidados de saúde (Hickey et al., 2004; Lagoe &
Westert, 2004). No entanto, outros demonstraram que alguns indicadores frequentemente
utilizados como medida de qualidade, não apresentam qualquer relação com este conceito e
que o desenvolvimento de um ranking dos hospitais, não quantifica os ganhos potenciais que
podem ser alcançados (Brown & Lilford, 2006; Gibberd, Hancock, Howley & Richards,
2004).
De acordo com De Vos e colaboradores (2007), o principal objetivo da formalização de
indicadores de qualidade é a sua utilização como método de comparação dentro de uma UCI
ao longo do tempo e com outras UCIs a nível nacional.
A utilização da análise de clusters, a partir dos resultados de uma tarefa de ordenação de
indicadores através da metodologioa Q-sort, permitiu determinar um conjunto de indicadores
63
Capítulo IV - Conclusões, Limitações e Perspetivas de Estudos Futuros
mais consensuais no universo em estudo. Foram selecionados vinte e cinco indicadores de
qualidade pelo painel de peritos, que depois de aplicados puderam avaliar positivamente a
qualidade de cuidados numa UCI portuguesa, nomeadamente o SCICI. De destacar a seleção
de um número reduzido de indicadores da dimensão da qualidade da estrutura,
comparativamente às dimensões de processo e de resultado.
Através da resenha bibliográfica efetuada, no que concerne à temática da avaliação da
qualidade em saúde, mais especificamente nas UCIs, pudemos observar que o painel de
peritos selecionou como importantes catorze dos indicadores de qualidade presentes nos
estudos já efetuados nesta área, estando nove destes incluídos no cluster 3, o cluster de maior
consenso.
Foram selecionados, de acordo com a terminologia de Donabedian (1969), indicadores de
processo, de resultado e de estrutura. No entanto, através da análise dos resultados,
verificamos que a obtenção de consenso foi apenas possível num número reduzido de
indicadores, comparativamente à totalidade dos mesmos em estudo, o que também se observa
nos estudos apresentados no referencial teórico (Braun et al., 2010; De Vos et al., 2007;
Rhodes et al., 2012).
Relativamente à aplicação da ferramenta de avaliação e gestão da qualidade dos cuidados nas
diferentes áreas assistenciais através do conjunto de indicadores selecionados pelo painel de
peritos, esta demonstrou ser capaz de uma recolha de dados fidedigna e fiável, evidenciando
as áreas de qualidade, de maior atenção e de eventuais ações de melhoria.
O SCICI, no seu processo de avaliação da qualidade, apresentou na maioria dos indicadores
(dezassete num total de vinte e cinco) uma qualidade de excelência, cumprindo todos os
critérios pré determinados. Destacam-se como áreas de maior atenção assistencial, as áreas de
“Insuficiência Respiratória Aguda” e de “Enfermagem”, pois apresentam dois indicadores de
qualidade sem possibilidade de avaliação por inexistência de registos.
Como áreas assistenciais do SCICI passíveis de implementação de ações de melhoria,
identificaram-se as áreas de “Formação contínua, docência e investigação” de “Doenças
Infeciosas”, com um valor de qualidade avaliada em três indicadores, inferior aos valores
standard preconizados.
Baseados nestes pressupostos, a formalização de indicadores de qualidade selecionados por
64
Capítulo IV - Conclusões, Limitações e Perspetivas de Estudos Futuros
um painel de peritos, pode, simultaneamente, medir e melhorar a qualidade dos cuidados
prestados ao doente crítico no SCICI.
Em suma, este estudo reflete o primeiro passo de uma iniciativa promissora da utilização de
domínios e indicadores na melhoria da qualidade assistencial numa UCI portuguesa. Descreve
o consenso de um painel de peritos em Medicina Intensiva acerca de um conjunto de
domínios e indicadores que devem ser utilizados para avaliar, gerir e melhorar a qualidade e
segurança dos cuidados prestados ao doente crítico numa UCI.
4.2. Limitações do estudo
Este estudo foi realizado numa única UCI portuguesa, podendo não apresentar o mesmo
conjunto de indicadores selecionados, se aplicado noutra população de peritos com as mesmas
características. Além disso, constituiu também uma limitação a utilização de uma lista pré
definida de indicadores, o que poderá originar a ausência de indicadores de qualidade que
possam não estar incluídos na totalidade da pesquisa bibliográfica efetuada.
4.3. Perspetivas de trabalhos futuros
A pesquisa bibliográfica revelou que a utilização de indicadores por populações de UCIs
nacionais poderá produzir um efeito vantajoso a nível de benchmarking e uniformização da
avaliação e gestão da qualidade dos cuidados prestados ao doente crítico nas suas diferentes
áreas assistenciais, como preconiza o PNS 2011-2016 (Campos et al., 2010).
Como visão futura, perspetiva-se a seleção de indicadores de qualidade por um grupo de
peritos a nível nacional, através de uma metodologia Delphi com Q-Sort, objetivando-se a
obtenção de consenso que permitirá uma avaliação e gestão da qualidade de UCIs portuguesas,
de acordo com as normas vigentes e preconizadas pelo atual PNS (Campos et al., 2010).
65
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73
ANEXOS
75
Anexo A
Pedido de autorização e deferimento do Conselho de Administração do CHTMAD,
EPE, para a realização do estudo
77
Exmo. Sr. Presidente do Conselho de Administração do
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE
Assunto: Pedido de autorização para recolha de dados, associados ao estudo de investigação
“Indicadores de Qualidade nas Unidades de Cuidados Intensivos para Adultos”, no âmbito do
Curso de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde da Universidade de Trás-os-Montes e Alto
Douro (UTAD) 2012/2013.
Ana Filipa Gomes Pimenta de Matos, Enfermeira Graduada a exercer funções no Serviço de Cuidados
Intensivos e Cuidados Intermédios, do Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, a
frequentar o Curso de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde da UTAD, vem por este meio
solicitar a Vossa Ex.ª a autorização para a realização da colheita de dados no âmbito do estudo de
investigação com o tema “Indicadores de qualidade nas Unidades de Cuidados Intensivos para Adultos
portuguesas”, sob orientação do Professor Doutor Carlos Peixeira Marques.
Disseminada a partir da indústria desde meados do século XX e tendo tido como referência as
experiências desenvolvidas nesta área, o interesse crescente pela qualidade é um fenómeno
relativamente recente nos sistemas de saúde (Deming 1986; Juran, 1989) e deve ser analisada numa
perspetiva de rede (Ovretveil, 1992; Eiriz & Figueiredo, 2004). Surge como uma exigência de todos
(Pisco, 2007) e tem-se tornado uma preocupação crescente.
Barros (1999) refere que: “Diversos fatores estão na origem dessa preocupação: a problemática da
contenção de custos (ou pelo menos do seu crescimento), maior atenção da população aos aspectos de
qualidade, sendo esta cada vez mais um factor de escolha; e a alteração dos mecanismos de
financiamento, na sua componente de pagamento aos prestadores, com a introdução de risco
financeiro para os prestadores tem gerado receios de que estes reajam com uma diminuição da
qualidade.
Campos e Carneiro (2010) referem como fatores que podem condicionar a qualidade em saúde:
a)
evolução social, política, ambiental, científica e tecnológica extraordinária;
b)
incerteza e imprevisibilidade de ocorrências como epidemias e catástrofes, alterações
climáticas e terrorismo;
c)
características do sistema de saúde;
d)
determinantes da procura de cuidados (envelhecimento, doença crónica, mais informação,
expectativa e exigência) e da capacidade de resposta (recursos humanos, especialização
crescente, trabalho multidisciplinar e intersectorial);
e)
novos conceitos de resultados (outcome) em saúde e de qualidade de vida.
79
Segundo o atual PNS 2011-2016, a qualidade em saúde depende também da intervenção dirigida às
estruturas de prestação de cuidados (recursos humanos e materiais, instalações e organização), dos
processos decorrentes da própria prestação de cuidados (qualidade técnica, adequação/validade da
informação
produzida,
integração
e
continuidade
de
cuidados)
e
dos
resultados
(reabilitação/recuperação do doente, controlo da doença crónica, capacitação, educação, literacia em
saúde, mudança de comportamentos e satisfação com os cuidados.
A existência de uma prática institucional normalizada é reconhecidamente um meio de garantir a
qualidade na prática assistencial na saúde, promovendo a adequação de procedimentos ao ritmo da
evolução do conhecimento científico e da inovação tecnológica, coordenado por sistemas de
monitorização de qualidade. Formalizar estes sistemas implica a compreensão de: políticas,
responsabilidades, canais de comunicação, ações a desenvolver. Envolve trabalho pluridisciplinar de
um grupo ou serviço; empenhamento da gestão de topo; técnicas específicas de controlo de qualidade
e formação no processo de mudança. É uma procura incessante de melhores soluções em resposta às
necessidades e expectativas dos utentes numa filosofia global, assente em estruturas organizacionais
capazes de garantir que as atividades decorram de forma controlada. É a base da gestão de qualidade
total, pois estabelece a disciplina necessária ao sistema de valores (SEMICYUC , 2011).
Assim, é fundamental e de extrema importância o desenvolvimento de planos de gestão da qualidade
adequados e adaptados aos diferentes serviços e especialidades na área da saúde.
Todos os serviços, nomeadamente as unidades de cuidados intensivos, dado o seu cariz intrínseco de
especificidade, aspiram a uma melhor qualidade dos seus serviços com o menor risco possível para o
utente.
Por este pressuposto é imperativo que as unidades de cuidados intensivos desenvolvam uma cultura da
qualidade, desenvolvendo um sistema de gestão da qualidade total, envolvendo toda a organização.
No presente contexto, foi elaborado o atual trabalho de investigação que objetiva a contribuição para
um modelo de gestão da qualidade e de um instrumento aplicável e reflexivo de um processo de
avaliação e melhoria da qualidade no Serviço de Cuidados Intensivos, Cuidados Intermédios do
CHTMAD, na sua vertente tridimensional. Referimo-nos a tridimensional, porque por um lado as
unidades de cuidados intensivos apresentam processos e atividades exclusivas, dependentes
maioritariamente das suas características; por outro lado, encontram-se integradas num departamento,
com o qual estabelecem relações; e finalmente, exibem uma natureza transdepartamental, através da
transferência de doentes de/e para vários locais e com urgência sistemática de deslocações para
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (Moreno et al., 1997).
80
Assim, com vista à garantia e melhoria da qualidade do SCICI, pretendemos identificar domínios
fundamentais que devem integrar um modelo de gestão da qualidade clínica, bem como indicadores
que permitam orientações e que possibilitem a avaliação e monitorização da qualidade no SCICI.
Tendo em linha de conta que todos os métodos de avaliação de qualidade e de melhoria da qualidade
em cuidados intensivos devem focar três pilares fundamentais: as estruturas, os processos e os
resultados (Donabedian cit. Moreno, 1997) os objetivos deste estudo são:
1) Identificar, através de um grupo de peritos, os domínios e indicadores que devem integrar
um modelo de gestão da qualidade adaptados à realidade de uma unidade de cuidados intensivos para
adultos portuguesa nível III, nomeadamente o serviço de Cuidados Intensivos, Cuidados Intermédios
do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro;
2) desenvolver uma ferramenta para a avaliação da qualidade numa unidade de cuidados
intensivos através dos domínios e indicadores selecionados.
3) avaliar a qualidade assistencial de uma UCI portuguesa com o instrumento de avaliação
criado.
A delimitação do estudo consiste em propor a um grupo de peritos pertencentes ao staff do Serviço de
Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro,
EPE os domínios essenciais para monitorização e avaliação da qualidade dos cuidados ao doente
crítico, para que estes, por consenso, selecionem os considerados mais importantes. Pretendemos
também conhecer, recorrendo ao mesmo painel de profissionais, os indicadores que devem integrar
um modelo de gestão da qualidade dos cuidados em ambiente de cuidados intensivos para adultos,
adaptado à realidade institucional.
Destacam-se ao longo do estudo as seguintes etapas metodológicas:
1. Referencial teórico - identificação e sistematização dos conceitos em estudo, tendo em conta as
definições de “qualidade” e “qualidade em saúde”, a problemática da avaliação da qualidade em saúde
e mais especificamente, a avaliação da qualidade nas unidades de cuidados intensivos através de
indicadores de qualidade.
2. Aplicação da metodologia Q-Sort a um painel de peritos na área da medicina intensiva partindo de uma lista de domínios e indicadores de qualidade pré-definida, obtida através da revisão
da literatura.
3 - Apresentação dos resultados aos órgãos decisores de gestão do SCICI, do CHTMAD - Os
resultado obtidos serão apresentados aos órgãos de gestão decisores do SCICI, do CHTMAD, EPE;
81
5. Avaliação da qualidade do SCICI do CHTMAD, EPE - Avaliar a qualidade do SCICI do
CHTMAD, através dos domínios e indicadores selecionados pelo painel de peritos e autorizados pelos
órgãos de gestão decisores.
Em síntese, pretendemos contribuir para a criação de um modelo de gestão da qualidade no SCICI que
seja capaz de refletir os domínios que interferem diretamente na qualidade dos cuidados e que, ao
serem implementados, contribuam para a sua garantia e/ou melhoria, estando este adaptados à
realidade institucional. Este modelo pode também integrar um sistema de gestão da qualidade total
numa unidade de cuidados intensivos. Por ser um estudo exploratório, o possível modelo, sendo de
fácil e simples implementação nos serviços de cuidados intensivos para adultos, será passível de ser
monitorizado e avaliado, interna (auditorias) e externamente (através da certificação ou acreditação).
O processo de recolha será efetuado pela investigadora, ao longo do mês de Outubro/novembro de
2013, em duas reuniões presenciais (ver instrumento de recolha de dados em anexo) a programar com
os elementos do painel de acordo com a sua disponibilidade, que desde já se compromete a assegurar a
confidencialidade dos resultados.
Por último, a investigadora compromete-se ainda a tornar acessível ao CHTMAD, EPE, os resultados
da investigação.
Seguem em anexo, os questionários que serão aplicados ao painel de peritos para a necessária recolha
de dados (Anexos I e II).
Desde já, os mais sinceros agradecimentos pela disponibilidade e atenção para análise do assunto,
estando a investigadora à inteira disponibilidade para fornecer quaisquer outros esclarecimentos
adicionais através do email: [email protected].
Sem outro assunto, com os melhores cumprimentos.
Vila Real, 3 de junho de 2013.
Pede deferimento,
82
83
Anexo B
Lista de indicadores de qualidade que definem o concourse
85
DOMÍNIO I: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
INDICADOR Nº 1
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INCIDÊNCIA DE BAROTRAUMA
Segurança
O aparecimento de barotrauma em doentes que necessitam de ventilação mecânica invasiva, é uma variável que se
associa de forma independente ao aumento de risco de morte nesta população.
nº de doentes com VM invasiva > 12 h que apresentam barotrauma
________________________________________________________ x 100
nº de doentes com VM invasiva > 12 horas
- Considera-se barotrauma ao aparecimento de pelo menos um destes achados em relação à ventilação mecânica:
- enfisema intersticial;
- pneumotórax;
- pneumomediastino;
- enfisema subcutâneo.
- Exclui-se especificamente, o barotrauma associado a colocação de cateter central e traumatismo torácico.
Doentes críticos com ventilação mecânica invasiva (VMI) por um período de tempo superior a 12 horas, dados da
alta do serviço de medicina intensiva (SMI) durante o período de revisão.
Resultado
Documentação clínica
< 3%
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INDICADOR Nº 2
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de
termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MUDANÇA DE TRAQUEIAS DO VENTILADOR AOS 7 DIAS
Segurança e eficiência
A mudança rotineira de traqueias associa-se a um aumento de pneumonia associada ao ventilador. É
desaconselhada a mudança das traqueias por rotina, excetuando o mau funcionamento das mesmas. Se
esta mudança for efectuada, não deve realizar-se por períodos inferiores a 7 dias. É uma medida que
diminui custos, de fácil aplicação e de monitorização em todas as unidades.
nº de circuitos utilizados
______________________________________________ x 100
nº total de dias de VM/7
Dias de VM/7: corresponde ao total de blocos de 7 dias de ventilação
Todos os doentes com VM, durante o período de revisão
Processo
Documentação clínica e de enfermagem. Registo de consumíveis
< 100%
A mudança rotineira de traqueias, realiza-se todavia, em 55% dos casos.
Referências:
Branson, R.D. (2005). The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. Respir Care., 50 (6), 774-785.
Han, J., & Liu, Y. (2010). Effect of ventilator circuit changes on ventilator-associated pneumonia: A systematic
review and meta-analysis. Respir Care., 55 (4), 467-474.
Kaynar, A.M., Mathew, J.J., Hudlin, M.M., Gingras, D.J., Ritz, R.H., Jackson, M.R., Kacmarek, R.M., & Kollef,
M.H. (2007). Attitudes of respiratory therapists and nurses about measures to prevent ventilator- associated
pneumonia: a multicenter, cross-sectional survey study. Respir Care., 52 (12), 1687-1694.
87
INDICADOR Nº 3
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
REGISTO DE COMPLICAÇÕES DURANTE O DECÚBITO VENTRAL NO SÍNDROME DE
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA NO ADULTO (ARDS)
Segurança
A utilização da posição de decúbito ventral em doentes com ARDS melhora de forma significativa a sua
oxigenação, permitindo o uso de parâmetros de ventilação mecânica mais seguros. No entanto, ainda não foi
possível demonstrar que reduza de forma significativa a sua mortalidade. Recentemente, sugere-se uma diminuição
da mesma nos grupos de doentes com hipoxemia grave.
A taxa de complicações associadas a esta técnica é muito baixa, mas é de todo conveniente efetuar o registo das
mesmas.
nº de doentes com ARDS e decúbito ventral em quem se registaram complicações graves
____________________________________________________________________ x 100
nº doentes com ARDS e decúbito ventral
-Existência de um registo de complicações graves que inclua:
- extubação acidental;
- remoção acidental de cateteres intravasculares
- aparecimento de úlceras de decúbito (relacionadas com a posição ventral)
- obstrução do tubo endotraqueal
Todos os doentes em que se utiliza a posição de decúbito ventral e com ARDS, durante o período de revisão.
Processo
Documentação clínica e de enfermagem.
100%
Referências:
Fessler, H.E., & Talmor, D.S. (2010). Should prone positioning be routinely used for lung protection during
mechanical ventilation?. Respir Care, 55 (1), 88-99.
Mancebo, J., Fernández, R., Blanch, L., Rialp, G., Gordo, F., Ferrer, M., Rodríguez, F., Garro, P., Ricart, P.,
Vallverdú, I., Gich, I., Castaño, J., Saura, P., Domínguez, G., Bonet, A., & Albert, R.K. (2006). A multicenter
trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.,
173 (11), 1233-1239.
Martínez, O., Nin, N., & Esteban, A. (2009). Prone position for the treatment of acute respiratory distress syndrome:
A review of current literature. Arch Bronconeumol, 45 (6), 291-296.
Sud, S., Friedrich, J.O., Taccone, P., Polli, F., Adhikari, N.K., Latini, R., Pesenti, A., Guérin, C., Mancebo, J.,
Curley, M.A., Fernandez, R., Chan, M.C., Beuret, P., Voggenreiter, G., Sud, M., Tognoni, G., & Gattinoni, L.
(2010). Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia:
Systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med., 36 (4), 585-599.
INDICADOR Nº 4
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PROVA DE TOLERÂNCIA A VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
Segurança e eficiência
A disponibilidade de um protocolo de desconexão da ventilação mecânica (VM) e a realização diária de provas de
tolerância à ventilação espontânea em doentes sob VM, diminui de forma significativa o tempo total de VM,
diminuindo os riscos associados à mesma.
nº de doentes com VM e prova diária de desconexão
______________________________________________ x 100
nº total de doentes com VM
Prova de desconexão: intenção de desconexão programada do ventilador mediante uma prova de ventilação
espontânea com qualquer uma das seguintes opções:
- prova com peça em T;
- utilização de Pressão de suporte (PSV) de 7 cmH 2O;
- pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) de 5 cm H 2O.
Exclui-se especificamente a utilização de ventilação mandatória intermitente (SIMV)
Todos os doentes entubados durante o período de revisão e que cumpram os seguintes critérios:
resolução da doença de base;
oxigenação e pH adequados;
temperatura inferior a 38ºC;
estabilidade hemodinâmica sem necessidade de aminas vasoactivas em doses elevadas;
adequada função da musculatura respiratória;
estado metabólico e eletrolítico adequado;
estado mental com ausência de ansiedade ou delírio.
Processo
Documentação clínica.
>75%
Foi considerado mais fiável para a medição do indicador, eleger como unidade de análise o doente com VM e não
dias de VM, uma vez que é frequente o registo informatizado da realização de prova de desconexão, permitindo
deste modo aplicar com mais facilidade os critérios de exclusão. Recomenda-se a avaliação diária da realização
desta prova nos doentes que cumprem os critérios de inclusão anteriormente descritos (considera -se correto se >
80% dos dias).
Referências:
Esteban, A., Frutos, F., Tobin, M.J., Alía, I., Solsona, J.F., Valverdú, I., Fernández, R., De la Cal, M.A., Benito, S.,
& Tomás, R. (1995). A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish
Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med., 332 (6), 345- 350.
Girard, T.D., Kress, J.P., Fuchs, B.D., Thomason, J.W., Schweickert, W.D., Pun, B.T., Taichman, D.B., Dunn, J.G.,
Pohlman, A.S., Kinniry, P.A., Jackson, J.C., Canonico, A.E., Light, R.W., Shintani, A.K., Thompson, J.L.,
Gordon, S.M., Hall, J.B., Dittus, R.S., Bernard, G.R., & Ely, E.W. (2008). Efficacy and safety of a paired
88
sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and
Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet, 371 (9607), 126-134.
Robertson, T.E., Sona, C., Schallom, L., Buckles, M., Cracchiolo, L., Schuerer, D., Coopersmith, C.M., Song, F., &
Buchman, T.G. (2008). Improved extubation rates and earlier liberation from mechanical ventilation with
implementation of a daily spontaneous-breathing trial protocol. J Am Coll Surg., 206 (3), 489-495.
INDICADOR Nº 5
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
DESCONTAMINAÇÃO DIGESTIVA SELETIVA (DDS) EM DOENTES DE RISCO
Segurança e eficiência
A utilização de DDS em doentes de risco que necessitam de ventilação mecânica (VM) por mais de 48 horas, tem
demonstrado reduzir a incidência de pneumonia associada ao ventilador e também a mortalidade, sem aumentar o
risco de aparecimento de multirresistências.
nº de doentes de risco com VM tratados com DDS
______________________________________________ x 100
nº total de doentes de risco com VM
DDS: consiste numa combinação de tratamento tópico (pasta de antibióticos aplicada na cavidade oral e solução de
antibióticos administrada através da SNG) durante o tempo de duração da ventilação mecânica, juntamente com
cefotaxima IV durante os primeiros 4 dias.
Doentes de risco: doentes submetidos a ventilação mecânica em que se prevê que esta se irá manter mais de 48
horas.
Todos os doentes submetidos a VM por mais de 48 horas, durante o período de revisão.
Processo
Documentação clínica.
80%
Referências:
De La Cal, M.A., Cerdá, E., García-Hierro, P., van Saene, H.K., Gómez-Santos, D., Negro, E., & Lorente, J.A.
(2005). Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive
tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Ann Surg., 241 (3), 424-430.
De Smet, A.M., Kluytmans, J.A., Cooper, B.S., Mascini, E.M., Benus, R.F., van der Werf, T.S. (2009).
Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med., 360 (1), 20-31.
Liberati, A., D'Amico, R., Pifferi, S., Torri, V., Brazzi, L., & Parmelli, E. (2009). Antibiotic prophylaxis to reduce
respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev., 4,
CD000022.
Sánchez García, M. (2010). Debates in intensive medicine: Pro: selective decontamination. Med Intensiva, 34 (5),
325-333.
INDICADOR Nº 6
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
POSIÇÃO SEMI-SENTADA EM DOENTES COM VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) INVASIVA
Segurança e eficiência
A posição semi-sentada diminui a incidência de pneumonia associada ao ventilador
nº de dias em VM invasiva e posição igual ou superior a 30º
______________________________________________ x 100
nº dias de VM invasiva
Posição semi-sentada: aquela em que o doente mantém um ângulo igual ou superior a 30º
Todos os doentes submetidos a VM por mais de 48 horas, durante o período de revisão.
Critérios de exclusão:
doentes ventilados em decúbito ventral
contra-indicações clínicas.
Processo
Documentação clínica.
97%
É aconselhada a medição deste indicador através de dias de amostragem
Referências:
Alexiou, V.G., Ierodiakonou, V., Dimopoulos, G., Falagas, M.E. (2009). Impact of patient position on the incidence
of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care, 24 (4), 515522.
Drakulovic, M.B., Torres, A., Bauer, T.T., Nicolas, J.M., Nogué, S., Ferrer, M. (1999). Supine body position as a
risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised trial. Lancet, 354
(9193), 1851-1858.
Torres, A., Serra-Batlles, J., Ros, E., Piera, C., Puig de la Bellacasa, J., Cobos, A., Lomeña, F., & Rodríguez-Roisin,
R. (1992). Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of
body position. Ann Intern Med., 116 (7), 540-543.
van Nieuwenhoven, C.A., Vandenbroucke-Grauls, C., van Tiel, F.H., Joore, H.C., van Schijndel, R.J., van der
Tweel, I., Ramsay, G., Bonten, M.J. (2006). .Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent
ventilator-associated pneumonia: A randomized study. Crit Care Med., 34 (2), 396-402.
89
INDICADOR Nº 7
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
SUBSTITUIÇÃO DE SISTEMAS DE HUMIDIFICAÇÃO
Segurança e eficiência
A mudança rotineira dos sistemas de calor e humidade não está indicada excetuando se ocorrer algum mau
funcionamento, sujidade ou antes de 48 horas de funcionamento. A substituição desnecessária ou antes do tempo
pode influenciar o número de pneumonias associadas ao ventilador.
nº de doentes com nariz artificial e mudança adequada
______________________________________________ x 100
nº doentes com nariz artificial
Mudança adequada: indicadores de substituição
Mais de 48 horas;
Mau funcionamento;
sujidade
Todos os doentes com nariz artificial, durante o período de estudo
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
Processo
Documentação clínica.
100%
O tempo de mudança dos sistemas de humidificação será sempre > a 48 horas e adaptar-se-á às recomendações
específicas de cada sistema de humidificação
Referências:
Boisson, C., Viviand, X., Arnaud, S., Thomachot, L., Miliani, Y., & Martin, C. (1999). Changing a hydrophobic
heat and moisture exchanger after 48 hours rather than 24 hours: A clinical and microbiological evaluation.
Intensive Care Med., 25 (11), 1237-1243.
Lorente, L., Blot, S., & Rello, J. (2010). New Issues and Controversies in the Prevention of Ventilator- associated
Pneumonia. Am J Respir Crit Care, 182 (7), 870-876.
Muscedere, J., Dodek, P., Keenan, S., Fowler, R., Cook, D., Heyland, D., & VAP Guidelines Committee and the
Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilatorassociated pneumonia: prevention. J Crit Care., 23 (1), 126- 137.
INDICADOR Nº 8
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PREVENÇÃO DE DOENÇA TROMBOEMBÓLICA
Segurança
A utilização de medidas profiláticas para a trombose venosa profunda (TVP) durante o internamento no serviço de
medicina intensiva associa-se a um decréscimo da morbi-mortalidade associada a doença tromboembólica.
nº de doentes com profilaxia de TVP
______________________________________________ x 100
nº doentes admitidos
Profilaxia de TVP: utilização durante o internamento no SMI de:
Heparina fraccionada;
Heparina não fraccionada;
Fondaparinux;
Anticoagulação completa;
Sistemas de compressão (pneumática ou não) dos membros inferiores.
Todos os doentes com alta do SMI durante o período de estudo
Critérios de exclusão:
Absolutos: doentes admitidos para procedimentos com hospitalização < 1 dia.
Uso de profilaxia farmacológica: existência de contra-indicações para o uso de anti-coagulantes;
Uso de medidas mecânicas: presença de lesões nos membros inferiores.
Processo
Documentação clínica.
90%
É aconselhada a medição deste indicador por periodos.
Referências:
Chan, C.M., & Shorr, A.F. (2010).Venous thromboembolic disease in the intensive care unit. Semin Respir Crit
Care Med., 31 (1), 39-46.
Cook, D.J., & Crowther, M.A. (2010). Thromboprophylaxis in the intensive care unit: Focus on medical - surgical
patients. Crit Care Med., 38 (2 Suppl), S765-82.
Crowther, M.A., & Cook, D.J. (2008). Preventing venous thromboembolism in critically ill patients. Semin Thromb
Hemost, 34 (5), 469-474.
90
INDICADOR Nº 9
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
Extubação não programada
Segurança
A extubação não programada associa-se a uma taxa elevada de reintubações e a um aumento do risco de pneumonia
nosocomial e de morte
nº de extubações não programadas
______________________________________________ x 100
nº total de dias de VM invasiva
Extubação não programada inclui:
Extubação acidental: extubação não prevista ou não desejada que se produz por mau funcionamento do
próprio tubo (obstrução ou rutura do cuff) ou por manobra inadequada dos profissionais de saúde;
Auto-extubação: extubação não prevista ou não desejada, ocasionada pela ação dp próprio doente.
Todos os dias de ventilação mecânica (VM) invasiva através de tubo endotraqueal, durante o período de avaliação.
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
Resultado
Documentação clínica.
15 episódios x 1000 dias de VM
Os estudos efetuados revelam uma percentagem de 3-14% dos doentes com VM.
É aconselhada a medição deste indicador através de dias de amostragem
Referências:
Bouza, C., Garcia, E., Diaz, M., Segovia, E., & Rodriguez, I. (2007). Unplanned extubation in orally intubated
medical patients in the intensive care unit: a prospective cohort study. Heart Lung, 36 (4), 270-276.
Chang, L.Y., Wang, K.W., & Chao, Y.F. (2008). Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult
intensive care patients: a case-control study. Am J Crit Care, 17 (5), 408-415.
Curry, K., Cobb, S., Kutash, M., & Diggs, C. (2008). Characteristics associated with unplanned extubations in a
surgical intensive care unit. Am J Crit Care, 17 (1), 45-51.
Tanios, M.A., Epstein, S.K., Livelo, J., & Teres, D. (2010). Can we identify patients at high risk for unplanned
extubation? A large-scale multidisciplinary survey. Respir Care., 55 (5), 561-568.
INDICADOR Nº 10
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
REINTUBAÇÃO
Segurança e efetividade
As reintubações aumentam significativamente a morbi-mortalidade dos doentes críticos (pneumonia, infeção, lesões
anatómica, etc.)
nº de reintubações
______________________________________________ x 100
nº total de extubações programadas
Reintubação: necessidade de reintubar dentro das primeiras 48 horas pós-extubação.
Todas as extubações programadas, realizadas durante o período de revisão.
Critérios de exclusão:
Extubações por limitação do tratamento do suporte vital;
Reintubação por reintervenção cirúrgica.
Resultado
Documentação clínica.
< 12%-13%
Considerar que uma taxa de reintubações baixa pode indicar tempos de ventilação mecânica excessivamente
prolongados.
Referências:
Frutos-Vivar, F., Esteban, A., Apezteguia, C., González, M., Arabi, Y., Restrepo, M.I., Gordo, F., Santos, C.,
Alhashemi, J.A., Pérez, F., Peñuelas, O., & Anzueto, A. (2011). Outcome of reintubated patients after
scheduled extubation. J Crit Care., 2 [Epub ahead of print].
Frutos-Vivar, F., Ferguson, N.D., Esteban, A., Epstein, S.K., Arabi, Y., Apezteguía, C., González, M., Hill, N.S.,
Nava, S., D'Empaire, G., Anzueto, A. (2006). Risk factors for extubation failure in patients following a
successful spontaneous breathing trial. Chest., 130 (6), 1664-1671.
Gowardman, J.R., Huntington, D., & Whiting, J. (2006). The effect of extubation failure on outcome in a
multidisciplinary Australian intensive care unit. Crit Care Resusc., 8 (4), 328-333.
Kulkarni, A.P., & Agarwal, V. (2008). Extubation failure in intensive care unit: Predictors and management. Indian
J Crit Care Med., 12 (1), 1-9.
91
INDICADOR Nº 11
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
INTRODUÇÃO PRECOCE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) NÃO INVASIVA, NA AGUDIZAÇÃO
DA DOENÇA PULMONAR CRÓNICA OBSTRUTIVA (DPCO)
Efetividade e eficiência
A utilização da VM não invasiva na agudização da DPCO tem demonstrado reduzir a mortalidade, a demora
hospitalar, a necessidade de entubação orotraqueal e aumenta o êxito do tratamento.
nº de doentes com diagnóstico de agudização
da DPCO e tratados com VM não invasiva precocemente
______________________________________________ x 100
nº doentes com diagnóstico de agudização de DPCO, dados da alta da UCI
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
VM não invasiva precoce: aplicada durante as primeiras 2 horas após a admissão
Todos os doentes com diagnóstico de DPCO agudizada dados da alta da UCI, durante o período de revisão.
Critérios de exclusão:
Presença de coma (ECG  8)
Processo
Documentação clínica.
95%
Referências:
Fernández-Vivas, M,. González-Díaz, G., Caturla-Such, J., Delgado-Vílchez, F.J., Serrano-Simón, J.M., CarrilloAlcaraz, A., Vayá-Moscardó, J., Galcerá-Tomás, J., Jaime-Sánchez, F.A., & Solera-Suárez, M. (2009). Use of
non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Multicenter study in intensive care units. Med Intensiva,
33 (4), 153-160.
Gorini, M., Ginanni, R., Villella, G., Tozzi, D., Augustynen, A., & Corrado, A. (2004). Non-invasive negative and
positive pressure ventilation in the treatment of acute on chronic respiratory failure. Intensive Care Med, 30 (5),
875-881.
Ram, F.S., Picot, J., Lightowler, J., & Wedzicha, J.A. (2004). Non-invasive positive pressure ventilation for
treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev., 3, CD004104.
Ram, F.S., Wellington, S., Rowe, B., & Wedzicha, J.A. (2005). Non-invasive positive pressure ventilation for
treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev., 20
(3), CD004360.
INDICADOR Nº 12
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
VENTILAÇÃO PROTETIVA NA LESÃO PULMONAR AGUDA (LPA)/ SINDROME DE DIFICULDADE
RESPIRATÓRIA AGUDA (ARDS)
Segurança
A ARDS e LPA tornam-se ainda mais complicadas pela lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. As
estratégias de ventilação que visam a proteção pulmonar podem ter como resultado uma melhor sobrevivência.
nº de doentes com LPA/ARDS e ventilação pulmonar protetiva
______________________________________________ x 100
nº doentes com LPA/ARDS sob VM
Lesão Pulmonar Aguda: lesão pulmonar acompanhada da relação entre PaO 2/FiO2 < 300 independentemente da
PEEP e que cumpre os critérios da Conferência de Consenso(1)
Ventilação Pulmonar Protetiva: ventilação com Vt < 8 ml/kg (peso ideal) e Pressão plateau < 30 cm H2O
Doentes com LPA/ARDS em VM invasiva > 24 horas no SMI durante o período de estudo.
Processo
Documentação clínica do SMI/ registos de enfermagem.
95%
Referências:
(1)
Bernard, G.R., Artigas, A., Brigham, K.L., Carlet, J., Falke, K., Hudson, L., Lamy, M., Legall, J.R., Morris, A.,
& Spragg, R. (1994). The American-European Consensus Conference on ADRS. Definitions, mechanisms,
relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med, 149, 818-824.
Checkley, W., Brower, R., Korpak, A., Thompson, B.T. & Acute Respiratory Distress Syndrome Network
Investigators. (2008). Effects of a clinical trial on mechanical ventilation practices in patients with acute lung
injury. Am J Respir Crit Care Med, 177 (11), 1215-1222.
Meade, M.O., Cook, D.J., Guyatt, G.H., Slutsky, A.S., Arabi, Y.M., Cooper, D.J., Davies, A.R., Hand, L.E., Zhou,
Q., Thabane, L., Austin, P., Lapinsky, S., Baxter, A., Russell, J., Skrobik, Y., Ronco, J.J., Stewart, T.E., &
Lung Open Ventilation Study Investigators. (2008). Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment
maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress
syndrome: A randomized controlled trial. JAMA, 299 (6), 637-645.
Petrucci, N., & Iacovelli, W. (2007). Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome.
Cochrane Database Syst Rev., 3, CD003844.
92
DOMÍNIO II: NEUROINTENSIVISMO E TRAUMATOLOGIA
INDICADOR Nº 13
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
TRAUMA POTENCIALMENTE GRAVE (TPG) ADMITIDOS NO SERVIÇO DE MEDICINA
INTENSIVA (SMI)
Efetividade e segurança
A avaliação de doentes com TPG por um intensivista, independentemente da sua localização, pode melhorar o seu
nível de atenção.
nº de TPG avaliados por um intensivista
______________________________________________ x 100
nº total de TPG no hospital (urgências e SMI)
TPG: aquele que apresenta lesões graves, expressadas por um Revised Trauma Score (RTS) (1) na avaliação inicial 
11 pontos e/ou Injury Severity Score (ISS)(2)  16
Doentes com TPG dados de alta do hospital durante o período revisto
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
(1)
Champion, H.R., Sacco, W.J., Copes, W.S., Gann, D.S., Gennarelli, T.A., & Flanagan, M.E. (1989). A revision of
the Trauma Score. J Trauma, 29 (5), 623-629.
(2) Baker, S.P., O'Neill, B., Haddon, W., & Long, W.B. (1974). The injury severity score: A method for describing
patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma, 14 (3), 187-196.
Alerta seguridad Fundación Avedis Donabedian. (s.d.). Traumatismo infravalorado en urgencias.
http://fad.onmedic.net/Portals/0/SeguridadAt/Alerta%202%20Trauma_v2.PDF
Alted López, E., Bermejo Aznárez, S., & Fernández, M.C. (2009). Updates on severe traumatic brain injury
management. Med Intensiva, 33 (1), 16-30.
Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, & Congress of Neurological Surgeons.
(2007). Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma, 24 (Suppl 1), S1-106.
Marco, P. (1999). Asistencia al paciente politraumatizado: El liderazgo del intensivista. Med Intensiva, 23, 111-113.
INDICADOR Nº 14
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
Entubações traqueais no trauma crâneo-encefálico grave com ECG < 9 durante as primeiras 24 horas
Segurança
O controlo inadequado da hipoxemia no traumatismo crâneo-encefálico (TCE) grave aumenta a lesão cerebral
secundária, agravando o prognóstico vital e funcional destes doentes.
A entubação traqueal no TCE grave é uma indicação estabelecida nas guias de prática clínica.
nº de TCE graves entubados
______________________________________________ x 100
nº de TCE graves
TCE grave: define-se como aquele com uma pontuação na ECG < 9.
Deve ser avaliado apenas nas primeiras 24 h após o acidente.
Doentes com TCE grave (ECG < 9) com alta do SMI durante o período de estudo.
Critérios de exclusão: doentes admitidos no SMI acima das 24 horas após o acidente.
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
Alted López, E., Bermejo Aznárez, S., & Fernández, M.C. (2009). Updates on severe traumatic brain injury
management. Med Intensiva, 33 (1), 16-30.
Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, & Congress of Neurological Surgeons.
(2007). Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma, 24 (Suppl 1), S1-106.
93
INDICADOR Nº 15
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
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INCIDÊNCIA DE ARDS NO TRAUMATISMO GRAVE (TG)
Efetividade e segurança
A ARDS é uma complicação nos doentes com trauma grave, que se associa a uma elevada morbi-mortalidade.
Embora se relacione com outros factores, a ressuscitação precoce e adequada no traumatismo grave pode influenciar
a incidência desta complicação.
nº de doentes com TG e ARDS
______________________________________________ x 100
nº total de doentes com TG com alta do SMI
ARDS(1): falência respiratória de início agudo caracterizada por uma PaO 2 < 200 mmHg, presença de infiltrados
radiológicos pulmonares bilaterais com uma pressão capilar pulmonar (PCWP) < 18 mmHg ou sem sinais clínicos
ou radiológicos de elevação da pressão da aurícula esquerda.
Traumatismo Grave: aquele que produz lesões graves, expressado por um Revised Trauma Score (RTS) na seleção
inicial  11 pontos e/ou Injury Severity Score (ISS)  16
Todos os doentes com trauma grave com alta do SMI durante o período de revisão
Processo
Documentação clínica
10%
Referências:
(1)
Bernard, G.R., Artigasm A., Brighamm, K.L., Carlet, J., Falke, K., Hudson, L., Lamy, M., Legall, J.R., Morris,
A., & Spragg, R. (1994). The American-European Consensus Conference on ADRS. Definitions, mechanisms,
relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med, 149, 818-824.
Ingraham, A.M., Xiong, W., Hemmila, M.R., Shafi, S., Goble, S., Neal, M.L., & Nathens, A.B. (2010). The
attributable mortality and length of stay of trauma-related complications: a matched cohort study. Ann Surg,
252 (2), 358-362.
Marina-Martínez, L., Sánchez-Casado, M., Hortiguela-Martin, V., Taberna-Izquierdo, M.A., Raigal-Caño, A.,
Pedrosa-Guerrero, A., Quintana-Díaz, M., Rodríguez-Villa, S. (2010). Registro de Trauma grave de la
provincia de Toledo): General view and mortality. Med Intensiva, 34 (6), 379-387.
Navarrete-Navarro, P., Ruiz-Bailén, M., Rivera-Fernández, R., Guerrero-López, F., Pola-Gallego-de-Guzmán,
M.D., Vázquez-Mata, G. (2000). Acute respiratory distress syndrome in trauma patients: ICU mortality and
prediction factors. Intensive Care Med, 26 (11), 1624-1629.
O'Toole, R.V., O'Brien, M., Scalea, T.M., Habashi, N., Pollak, A.N., & Turen, C.H. (2009). Resuscitation before
stabilization of femoral fractures limits acute respiratory distress syndrome in patients with multiple traumatic
injuries despite low use of damage control orthopedics. J Trauma, 67 (5), 1013-1021.
Wu, J., Sheng, L., Ma, Y., Gu, J., Zhang, M., Gan, J., Xu, S., & Jiang, G. (2008). The analysis of risk factors of
impacting mortality rate in severe multiple trauma patients with posttraumatic acute respiratory distress
syndrome. Am J Emerg Med, 26 (4), 419-424.
INDICADOR Nº 16
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
MORTALIDADE NO TRAUMATISMO CRÂNEO-ENCEFÁLICO (TCE) GRAVE
Segurança
O tratamento standardizado e baseado nas guias de prática clínica tem demonstrado reduzir a mortalidade de forma
significativa no TCE grave.
nº de TCE graves falecidos
______________________________________________ x 100
nº total de TCE graves com alta do SMI
TCE grave: escala de coma de Glasgow (ECG) < 9
Explicação de termos
“ óbito intrahospitalar” independentemente do local onde se produz.
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Todos os doentes com TCE grave com alta do SMI, durante o período de revisão.
Resultado
Documentação clínica
< 40%
Referências:
Alted López, E., Bermejo Aznárez, S., & Fernández, M.C. (2009). Updates on severe traumatic brain injury
management. Med Intensiva, 33 (1),16-30.
Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, & Congress of Neurological Surgeons.
(2007). Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma, 24 (Suppl 1), S1-106.
Mauritz, W., Steltzer, H., Bauer, P., Dolanski-Aghamanoukjan, L., & Metnitz, P. (2008). Monitoring of intracranial
pressure in patients with severe traumatic brain injury: An Austrian prospective multicenter study. Intensive
Care Med., 34 (7), 1208-1211.
Reviejo, K., Arcega, I., Txoperena, G., Azaldegui, F., Alberdi, F., & Lara, G. (2002). Análisis de factores
pronósticos de la mortalidad en el traumatismo craneoencefálico grave. Proyecto Poliguitania. Med Intensiva
26 (5), 241-247.
Comentários
94
INDICADOR Nº 17
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
OSTEOSSÍNTESE PRECOCE NAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÉMUR
Segurança, continuidade assistencial e efetividade.
A estabilização precoce das fraturas do fémur nos doentes poli-traumatizados diminui a mortalidade ao reduzir as
complicações associadas: sepsis, disfunção de órgãos, embolia gorda, tromboembolismo pulmonar, deterioração do
e estado nutricional, úlceras de decúbito, etc. Além disso, permite mobilizar o doente precocemente, diminui a
necessidade de analgesia, facilita os cuidados de enfermagem e reduz o tempo de internamento.
nº de fraturas do fémur intervencionadas nas primeiras 24 h
______________________________________________ x 100
nº fraturas do fémur com indicação cirúrgica
24 horas: período de tempo decorrido desde o momento da fratura até à intervenção cirúrgica
Fratura de fémur com indicação cirúrgica: fratura diafisária e fechada do fémur
Critérios de exclusão: aqueles em que a cirurgia é contraindicada por instabilidade do doente
Doentes com fratura diafisária e fechada do fémur, dados de alta do SMI, durante o período revisto
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
Bone, L.B., Johnson, K.D., Weigelt, J., & Scheinberg, R (2004). Early versus delayed stabilization of femoral
fractures: a prospective randomized study. 1989. Clin Orthop Relat Res., 422, 11-1 6.
Dunham, C.M., Bosse, M.J., Clancy, T.V., Cole, F.J. Jr, Coles, M.J., Knuth ,T., Luchette, F.A., Ostrum, R., Plaisier,
B., Poka, A., Simon, R.J., & EAST Practice Management Guidelines Work Group. (2001). Practice
management guidelines for the optimal timing of long-bone fracture stabilization in polytrauma patients: The
EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma, 50 (5), 958-967.
O'Brien, P.J. (2003). Fracture fixation in patients having multiple injuries. Can J Surg, 46 (2),124-128.
Stelfox, H.T., Bobranska-Artiuch, B., Nathens, A., & Straus, S.E. (2010). Quality indicators for evaluating trauma
care: a scoping review. Arch Surg, 145 (3), 286-295.
INDICADOR Nº 18
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
FIXAÇÃO CIRÚRGICA PRECOCE NAS FRATURAS EXPOSTAS
Segurança
A estabilização precoce de fraturas (Fx) expostas diminui a mortalidade ao reduzir as complicações associadas,
especialmente, ao risco de infecção da ferida. Além disso, permite mobilizar precocemente o doente, diminui as
necessidades de analgesia, facilita os cuidados de enfermagem e reduz o tempo de internamento.
nº de Fx expostas com fixação cirúrgica precoce nas 24 h pós-admissão
______________________________________________ x 100
nº de Fx expostas assistidas
Precoce (24 horas): período de tempo decorrido desde o momento da fratura até à intervenção
A fixação cirúrgica inclui o fixador externo
Fratura exposta: toda a lesão na qual o foco da fratura está em comunicação com o exterior por uma solução de
continuidade entre a pele e os restantes tecidos.
Todos os doentes com fraturas expostas (fémur, tíbia e extremidades superiores), dados da alta do SMI durante o
período revisto.
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
Border, J.R. (1995). Death from Severe Trauma: Open Fractures to Multiple Organ Dysfunction Syndrome. J
Trauma, 39 (1),12-22.
Evans, C., Howes, D., Pickett, W., & Dagnone, L. (2009). Audit filters for improving processes of care and clinical
outcomes in trauma systems. Cochrane Database Syst Rev, 7 (4), CD007590.
Kazakos, K.J., Verettas, D.J., Tilkeridis, K., Galanis, V.G., Xarchas, K.C., & Dimitrakopoulou, A. (2006). External
fixation of femoral fractures in multiply injured intensive care unit patients. Acta Orthop Belg, 72 (1), 39-43.
Muñoz Sánchez, M.A., Rincón Ferrari, M., Murillo Cabezas, F., Jiménez, P., Navarrete Navarro, P., & Grupo Gitan.
(2002). Traumatismos graves: análisis de calidad asistencial. Med Intensiva, 26, 7-12.
Stelfox, H.T., Bobranska-Artiuch, B., Nathens, A., & Straus, S.E. (2010). Quality indicators for evaluating trauma
care: a scoping review. Arch Surg, 145 (3), 286-295.
95
INDICADOR Nº 19
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
ARTERIOGRAFIA CEREBRAL PRECOCE NA HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEIA
Efetividade e segurança
A tendência atual considera a exclusão precoce de aneurisma em contexto de HSA, com o objectivo de diminuir a
taxa de hemorragia, que é máxima durante os primeiros dias da HSA, evitando desta forma as suas complicações
mais graves. Este aspeto é suportado com um nível de evidência II
nº de doentes com HSA com arteriografia realizada antes das 48 h
______________________________________________ x 100
nº total de doentes com HSA admitidos no SMI
Arteriografia: aquela que é realizada para diagnóstico e tratamento definitivo de exclusão de aneurisma cerebral,
independentemente do hospital de admissão
48 horas: tempo decorrido desde o início dos sintomas de HSA (não desde a admissão)
Doentes com HSA espontânea admitidos no SMI, durante o período de estudo, independentemente da gravidade da
mesma na admissão hospitalar.
Critérios de exclusão:
Doentes que não são admitidos na fase aguda ( < 48 h de evolução)
Ordens de limitação do tratamento de suporte vital
Processo
Documentação clínica
90%
Referências:
Suarez, J.I., Tarr, R.W., & Selman, W.R. (2006). Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med, 354 (4),
387-396.
Guerrero López, F., De la Linde Valverde, C.M., & Pino Sánchez, F.I. (2008). General management in intensive
care of patient with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Med Intensiva, 32 (7), 342-353.
Bederson, J.B., Connolly, E.S. Jr, Batjer, H.H., Dacey, R.G., Dion, J.E., Diringer, M.N., Duldner, J.E. Jr, Harbaugh,
R.E., Patel, A.B., Rosenwasser, R.H., & American Heart Association. (2009). Guidelines for the management of
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Astatement for healthcare professionals from a special writing group of the
Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 40 (3), 994-1025.
INDICADOR Nº 20
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
ADMINISTRAÇÃO DE NIMODIPINA
Efetividade e segurança
A administração de nimodipina tem demonstrado ser eficaz, (nível de evidência I), na redução de sequelas
neurológicas isquémicas nos doentes com HSA. O mecanismo parece mais relacionado com um mecanismo celular
direto do que com uma redução de vasospasmo cerebral.
nº de doentes com HSA tratados com nimodipina
______________________________________________ x 100
nº total de doentes com HSA admitidos no SMI
HSA: espontânea, não traumática
Tratamento com nimodipina: via oral ou IV iniciado nas primeiras 24 horas do diagnóstico
Todos os doentes com HSA espontânea atendidos no SMI, durante o período de estudo e independentemente da
gravidade da mesmo na admissão hospitalar.
Critérios de exclusão: intolerância ao tratamento por hipotensão grave.
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Bederson, J.B., Connolly, E.S. Jr, Batjer, H.H., Dacey, RG., Dion, J.E., Diringer, M.N., Duldner, J.E. Jr, Harbaugh,
R.E., Patel, A.B., Rosenwasser, R.H., & American Heart Association. (2009). Guidelines for the management
of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group
of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 40 (3), 994-1025.
Dorhout Mees, S.M., Rinkel, G.J., Feigin, V.L., Algra, A., van den Bergh, W.M., Vermeulen, M., & van Gijn, J.
(2007). Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev, 18 (3),
CD000277.
Guerrero López, F., De la Linde Valverde, C.M., & Pino Sánchez, F.I. (2008). General management in intensive
care of patient with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Med Intensiva, 32 (7), 342-353.
Rabinstein, A.A., Lanzino, G., & Wijdicks, E.F. (2010). Multidisciplinary management and emerging therapeutic
strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol, 5, 504-519.
96
INDICADOR Nº 21
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
POLINEUROPATIA DO DOENTE CRÍTICO
Segurança
A polineuropatia do doente crítico (PDC), é especialmente frequente nos doentes sépticos com disfunção de órgãos,
submetidos a sedação e relaxamento muscular. Associa-se não só a um aumento da mortalidade, mas também a um
aumento do tempo de ventilação mecânica, sendo responsável por sequelas a longo prazo.
nº de doentes com VM más de 72 h e PDC
______________________________________________ x 100
nº total de doentes com VM mais de 72 h
Polineuropatia do doente crítico (PDC): aparecimento de clínica e critérios neurofisiológicos diagnósticos de
polineuropatia
Todos os doentes com VM mais de 72 h, durante o período revisto
Resultado
Documentação clínica
< 50%
Referências:
Amaya Villar, R., Garnacho-Montero, J., & Rincón Ferrari, M.D. (2009). Neuromuscular abnormalities in critical
illness. Med Intensiva, 33 (3), 123-133.
Bird, S.J. (2007). Diagnosis and management of critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy. Curr
Treat Options Neurol, 9 (2), 85-92.
Garnacho-Montero, J., Amaya-Villar, R., García-Garmendía, J.L., Madrazo-Osuna, J., & Ortiz-Leyba, C. (2005).
Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in
septic patients. Crit Care Med, 33 (2), 349-354.
Latronico, N., Shehu, I., & Seghelini, E. (2005). Neuromuscular sequelae of critical illness. Curr Opin Crit Care, 11
(4), 381-390
INDICADOR Nº 22
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
TAC IMEDIATO NO ACIDENTE ISQUÉMICO
Efetividade e adequaçãoo
A trombólise IV, dentro das primeiras 3 horas de inicio do acidente isquémico, tem mostrado ser eficaz, reduzindo o
défice neurológico e melhorando a qualidade de vida.
nº de doentes com acidente isquémico susceptíveis de fibrinólise com TAC
realizado nas primeiras 2 horas
____________________________________________________ x 100
nº doentes com acidente isquémico susceptíveis de fibrinólise
com TAC realizado
2 primeiras horas: tempo decorrido desde a evolução dos primeiros sintomas do acidente (não desde a admissão)
Susceptível de fibrinólise: segundo critérios standardizados (1)
Todos os doentes com acidente isquémico susceptíveis de fibrinólise admitidos no SMI, durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
(1) National Institute of Neurological Disorders, & Stroke rt-PA Stroke Study Group. (1995). Tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 333, 1.581-1.587.
Adams, H.P. Jr, Del Zoppo, G., Alberts, M.J. (2007). Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical
Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American
Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation,
115 (20), 478-534.
Holloway, R.G., Vickrey, B.G., Benesch, C., Hinchey, J.A., Bieber, J., & National Expert Stroke Panel. (2001).
Development of performance measures for acute ischemic stroke. Stroke, 32 (9), 2058-2074.
Navarrete Navarro, P., Pino Sánchez, F., Rodríguez Romero, R., Murillo Cabezas, F., & Jiménez Hernández, M.D.
(2008). Current management of acute isquemic stroke. Med Intensiva, 32 (9), 431-443.
Reeves, M.J., Parker, C., Fonarow, G.C., Smith, E.E., & Schwamm, L.H. (2010). Development of stroke
performance measures: definitions, methods, and current measures. Stroke, 41 (7), 1573-1578.
97
INDICADOR Nº 23
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
FIBRINÓLISE IV NO ACIDENTE ISQUÉMICO AGUDO
Efetividade
Atualmente, a fibrinólise IV realizada nas primeiras 3 horas de início dos sintomas, constitui um tratamento eficaz
na redução da incapacidade destes doentes, traduzindo-se numa melhor qualidade de vida dos mesmos. Alguns
estudos têm já, ampliado a janela de terapêutica para as 4,5 horas.
nº de doentes com acidentes isquémicos fibrinolisados
______________________________________________ x 100
nº total de doentes com acidentes isquémicos
Fibrinólise: administração de fibrinolíticos segundo os critérios standardizados.
Todos os doentes com acidente isquémico agudo atendo pelo SMI, durante o período de estudo
Critério de exclusão: contraindicação para a fibrinólise
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
(1) National Institute of Neurological Disorders, & Stroke rt-PA Stroke Study Group. (1995). Tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 333, 1.581-1.587.
(2) Wardlaw, J.M., Del Zoppo, G., Yamaguchi, T., & Berge, E. (2003). Thrombolysis for acute ischaemic stroke.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 3.
Adams, H.P. Jr, Del Zoppo, G., Alberts, M.J. (2007). Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical
Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American
Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation,
115 (20), 478-534.
Hacke, W., Kaste, M., Bluhmki, E., Brozman, M., Dávalos, A., Guidetti, D., Larrue, V., Lees, K.R., Medeghri, Z.,
Machnig, T., Schneider, D., von Kummer, R., Wahlgren, N., Toni, D., & ECASS Investigators. (2008).
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 359 (13), 1317-1329.
Navarrete Navarro, P., Pino Sánchez, F., Rodríguez Romero, R., Murillo Cabezas, F., & Jiménez Hernández, M.D.
(2008). Current management of acute isquemic stroke. Med Intensiva, 32 (9), 431-443.
Reeves, M.J., Parker, C., Fonarow, G.C., Smith, E.E., & Schwamm, L.H. (2010). Development of stroke
performance measures: definitions, methods, and current measures. Stroke, 41 (7), 1573-1578.
INDICADOR Nº 24
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
UTILIZAÇÃO DE POTENCIAIS SOMATO-SENSORIAIS EVOCADOS (PES) NA ENCEFALOPATIA
PÓS-ANÓXICA
Adequação
A realização de PES pode permitir-nos estimar o prognóstico a longo prazo da encefalopatia pós-anóxica a partir do
terceiro dia (especificidade 100%).
A ausência bilateral do componente N20 dos PES em doentes com ausência de reflexo fotomotor e resposta à dor
podem orientar o tratamento destes doentes, incluindo a limitação de esforço terapêutico (LET)
nº de doentes com encefalopatia pós-anóxica e realização de PES
______________________________________________ x 100
nº total de doentes com encefalopatia pós-anóxica*
PES: realização ótima a partir do 3º dia
Todos os doentes com encefalopatia pós-anóxica durante o período revisto.
Critérios de inclusão: todos os doentes com encefalopatia pós-anóxica com mais de 3 dias de duração e ausência de
reflexo fotomotor e resposta à dor.
Critérios de exclusão: morte encefálica.
Processo
Documentação clínica
90%
Referências:
Guérit, J.M. (2010). Neurophysiological testing in neurocritical care. Curr Opin Crit Care, Feb 17.
Lee, Y.C., Phan, T.G., Jolley, D.J., Castley, H.C., Ingram, D.A., & Reutens, D.C. (2020). Accuracy of clinical signs,
SEP, and EEG in predicting outcome of hypoxic coma: A meta-analysis. Neurology, 74 (7), 572-580.
Rothstein, T.L. (2009). The utility of median somatosensory evoked potentials in anoxic-ischemic coma. Rev
Neurosci, 20 (3-4), 221-233.
Young, G.B. (2009). Clinical practice. Neurologic prognosis after cardiac arrest. N Engl J Med, 361 (6), 605-611.
*Recomendaciones de la 6o Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. (2003). Estado vegetativo persistente
postanoxia en el adulto. Med Intensiva, 27 (8), 544-555.
98
DOMÍNIO III - DOENÇAS INFECCIOSAS
INDICADOR Nº 25
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
BACTERIÉMIA RELACIONADA COM CATÉTER VENOSO CENTRAL
Efetividade e segurança
A utilização de cateteres venosos centrais (CVC) é uma prática indispensável no tratamento de doentes críticos. A
infecção é uma das complicações mais importantes relacionadas com o seu uso. Nos SMI, as bacteriémias por CVC,
são a principal causa de bacteriémias nosocomiais e são a terceira causa de infecção nosocomial depois da
pneumonia e da infecção urinária. Embora o seu impacto real não esteja muito bem estabelecido, apresentam uma
mortalidade relacionada em torno dos 10% e prolongam a estadia em UCI em 5-8 dias associando também a um
importante consumo de recursos. É uma infecção com oportunidade de ser prevenida.
nº de episódios de bacteriémia
______________________________________ x 1000 dias de CVC
nº total de dias de CVC
Bacteriémia por CVC: segundo critérios CDC utilizados no ENVIN-UCI
Todos os dias de CVC nos doentes com mais de 24 horas de internamento em SMI, admitidos durante o período de
estudo
Resultado
Documentação clínica ou programa ENVIN
4 episódios por 1000 dias de CVC
Fonte standard: resultados do Estudio ENVIN-UCI. Informe del año 2009.
http://hws.vhebron.net/envin-helics/
Referências:
Garner, J.S., Jarvis, W.R., Emori, T.G., Horan, T.C., & Hughes, J.M. (1988). CDC definitions for nosocomial
infections, 1988. Am J Infect Control, 16 (3), 128-140.
Palomar Martínez, M., Alvarez Lerma, F., Riera Badía, M.A., León Gil, C., López Pueyo, M.J., Díaz Tobajas, C.,
Sierra Camerino, R., Benítez Ruiz, L., Agra Varela, Y., & Grupo de Trabajo del Estudio Piloto «Bacteriemia
Zero». (2010). Prevention of bacteriema related with ICU catheters by multifactorial intervention: A report of
the pilot study. Med Intensiva, 34 (9), 581-588.
Palomar, M., Vaque, J., Alvarez Lerma, F., Pastor, V., Olaechea, P., & Fernández-Crehuet, J. (2008). Nosocomial
infection indicators. Med Clin (Barc), 131 (Suppl 3), 48-55.
Pronovost, P., Needham, D., Berenholtz, S., Sinopoli, D., Chu, H., Cosgrove, S., Sexton, B., Hyzy, R., Welsh, R.,
Roth, G., Bander, J., Kepros, J., & Goeschel, C. (2006). An intervention to decrease catheter - related
bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med, 355 (26), 2725-2732.
Pronovost, P.J., Goeschel, C.A., Colantuoni, E., Watson, S., Lubomski, L.H., Berenholtz, S.M., Thompson, D.A.,
Sinopoli, D.J., Cosgrove, S., Sexton, J.B., Marsteller, J.A., Hyzy, R.C., Welsh, R., Posa, P., Schumacher, K.,&
Needham, D. (2010). Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive
care units: Observational study. BMJ, 340, c309. doi: 10.1136/bmj.c309.
INDICADOR Nº 26
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) RELACIONADA COM SONDA VESICAL
Efetividade e segurança
A ITU relacionada com a sonda vesical é uma das infeções nosocomiais mais frequentes nas Unidades de Cuidados
Intensivos ( habitualmente a segunda, seguida da pneumonia associada ao ventilador). O seu impacto sobre a
mortalidade é menor do que nas outras infecções nosocomiais, no entanto, produz um aumento importante da
demora hospitalar e de custos.
Como as restantes infecções nosocomiais, é uma infecção com oportunidade para ser prevenida.
nº de episódios de ITU
______________________________________ x 1000 dias de sonda vesical
nº total de dias de sonda vesical
Infecção do trato urinário: segundo os critérios publicados pelo CDC e utilizados no estudo ENVIN-UCI
Todos os dias de sonda vesical nos doentes com mais de 24 horas de internamento em SMI, admitidos durante o
período de estudo
Resultado
Documentação clínica ou programa ENVIN
4 a 5 episódios por 1000 dias de sonda vesical
Fonte standard: resultados do Estudo ENVIN-UCI. Ano 2009. http://hws.vhebron.net/envin-helics/
Referências:
Bagshaw, S.M., & Laupland, K.B. (2006). Epidemiology of intensive care unit-acquired urinary tract infections.
Curr Opin Infect Dis, 19 (1), 67-71.
Garner, J,S., Jarvis, W.R., Emori, T.G., Horan, T.C., & Hughes, J.M. (1988). CDC definitions for nosocomial
infections 1988. Am J Infect Control, 16 (3), 128-140.
Hooton, T,M., Bradley, S.F., Cardenas, D.D., Colgan, R., Geerlings, S.E., Rice, J.C., Saint, S., Schaeffer, A.J.,
Tambayh, P.A., Tenke, P., & Nicolle, L.E. (2009). Infectious Diseases Society of America. Diagnosis,
prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical
Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 50 (5), 625-663.
Olaechea, P.M., Insausti, J., Blanco, A., & Luque, P. (2010). Epidemiology and impact of nosocomial infections.
Med Intensiva, 34 (4), 256-267.
99
INDICADOR Nº 27
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR (VAP)
Efetividade e segurança
A VAP é habitualmente uma infecção nosocomial mais frequente em Unidades de Cuidados Intensivos. A
importância do seu seguimento deriva tanto da sua repercussão sobre a mortalidade dos doentes críticos
(aproximadamente um terço dos doentes que desenvolvem VAP e falecem na sequência da própria infecção), como
da morbilidade que origina, com prolongamento do internamento em UCI numa média de quatro dias e aumento de
custos.
Como as restantes infecções nosocomiais, é uma infecção com oportunidade de ser prevenida.
nº de episódios de VAP
______________________________________ x 1000 dias de VM
nº total de dias de VM invasiva
Pneumonia associada ao ventilador: segundo os critérios publicados no CDC, que por sua vez são objectivos no
estudo ENVIN-UCI e pelo documento de consenso realizado pelo GTEI-SEMICYUC
Todos os dias de VM invasiva nos doentes com mais de 24 horas de internamento em SMI, admitidos durante o
período de estudo
Resultado
Documentação clínica ou programa ENVIN
12 episódios por 1000 dias de
Fonte standard: resultados do Estudo ENVIN-UCI. Ano 2009.
http://hws.vhebron.net/envin-helics/
Referências:
Garner, J,S., Jarvis, W.R., Emori, T.G., Horan, T.C., & Hughes, J.M. (1988). CDC definitions for nosocomial
infections 1988. Am J Infect Control, 16 (3), 128-140.
Lisboa, T., & Rello, J. (2009). Ventilator-associated pneumonia prevalence: To benchmark or not to benchmark.
Crit Care Med, 37 (9), 2657-2659.
Olaechea, P.M., Insausti, J., Blanco, A., & Luque, P. (2010). Epidemiology and impact of nosocomial infections.
Med Intensiva, 34 (4), 256-267.
Rello, J., Lode, H., Cornaglia, G., Masterton, R., & VAP Care Bundle Contributors. (2010). A European care bundle
for prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med, 36 (5), 773-380. Epub 2010 Mar 18.
INDICADOR Nº 28
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
RESSUSCITAÇÃO PRECOCE NA SEPSIS GRAVE/CHOQUE SÉPTICO
Efetividade
A sepsis grave (SG)/ choque séptico (CS) são uma patologia frequente nos SMI, com elevada morbilidade,
mortalidade e um elevado consumo de recursos
Diferentes medidas terapêuticas demonstram ser efetivas na diminuição da mortalidade do doente crítico durante as
primeiras horas de início do quadro
nº de doentes com SG/CS em quem se optimiza a ressuscitação precoce
_____________________________________________________ x 100
nº doentes com SG/CS com alta do SMI
Definições SG e CS segundo os critérios standardizados (1)
Optimização da ressuscitação inicial. Durante as primeiras 6 horas devem alcançar-se os seguintes parâmetros
PAM: > 65 mmHg
Diurese: > 0,5 ml/kg/h
PVC: 8-12 mmHg ou 12-15 se ventilaçãoo mecânica
Primeiras 6 horas: desde o início do quadro independentemente da localização do doente: urgência, SMI e outros
(diagnóstico de SG ou CS)
Todos os doentes com SG/CS, com alta do SMI no período do estudo
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
(1)
Levy, M.M., Fink, M.P., Marshall, J.C., Abraham, E., Angus, D., Cook, D., Cohen, J., Opal, S.M., Vincent, J.L.,
Ramsay, G., & 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. (2003).
International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med, 29 (4), 530-538.
Dellinger, R.P., Levy, M.M., Carlet, J.M., Bion, J., Parker, M.M., Jaeschke, R., Reinhart, K., Angus, D.C., BrunBuisson, C., Beale, R., Calandra, T., Dhainaut, J.F., Gerlach, H., Harvey, M., Marini, J.J., Marshall, J., Ranieri,
M., Ramsay, G., Sevransky, J., Thompson, B.T., Townsend, S., Vender, J.S., Zimmerman, J.L., & Vincent, J.L.
(2008). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Intensive Care Med, 34 (1), 17-60.
Ferrer, R., Artigas, A., Levy, M.M., Blanco, J., González-Díaz, G., Garnacho-Montero, J., Ibáñez, J., Palencia, E.,
Quintana, M., De la Torre-Prados, M.V., & Edusepsis Study Group. (2008). Improvement in process of care
and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA, 299 (19), 2294-2303.
Levy, M.M., Dellinger, R.P., Townsend, S.R., Linde-Zwirble, W.T., Marshall, J.C., Bion, J., Schorr, C., Artigas, A.,
Ramsay, G., Beale, R., Parker, M.M., Gerlach, H., Reinhart, K., Silva, E., Harvey, M., Regan, S., Angus, D.C.,
& Surviving Sepsis Campaign. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guidelinebased performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med, 38 (2), 367-374.
100
INDICADOR Nº 29
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INADEQUADO NA INFEÇÃO ADMITIDA NO SMI
Efetividade e segurança
A administração de antibiótico empírico inadequado na infeção associa-se a uma maior mortalidade
nº de doentes com infecção e com tratamento antibiótico empírico inadequado
______________________________________ x 100
nº doentes com infecção
Tratamento empírico: administração de antibiótico nas primeiras 24 horas de início da infeção e em que se
desconhece o microrganismo responsável
Tratamento antibiótico empírico inadequado:
1.
Quando o antibiograma posterior ao início do tratamento comprova que:
Nenhum dos antibióticos administrados apresentam atividade face ao microrganismo identificado
segundo os standards aceites;
O microrganismo identificado é resistente ao antibiótico administrado.
2.
Não se administra na dose e pela via correta
3.
Não tem uma boa penetração no foco de infeção
Todos os doentes com infeção com alta do SMI durante o período de estudo
Critérios de exclusão: infeção sem identificação microbiológica.
Resultado
Documentação clínica
10%
Referências:
Alvarez-Lerma, F., Alvarez, B., Luque, P., Ruiz, F., Dominguez-Roldan, J.M., Quintana, E., Sanz-Rodriguez, C., &
ADANN Study Group. (2006). Empiric broad-spectrum antibiotic therapy of nosocomial pneumonia in the
intensive care unit: a prospective observational study. Crit Care, 10 (3), R78.
Gaieski, D.F., Mikkelsen, M.E., Band, R.A., Pines, J.M., Massone, R., Furia, F.F., Shofer, F.S., & Goyal, M.
(2010). Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early
goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med, 38 (4), 1045-1053.
Garnacho-Montero, J., Ortiz-Leyba, C., Herrera-Melero, I., Aldabó-Pallás, T., Cayuela-Dominguez, A., MarquezVacaro, J.A., Carbajal-Guerrero, J., & Garcia-Garmendia, J.L. (2003). Mortality and morbidity attributable to
inadequate empirical antimicrobial therapy in patients admitted to the ICU with sepsis: A matched cohort
study. Crit Care Med, 31 (12), 2742-2751.
Levy, M.M., Dellinger, R.P., Townsend, S.R., Linde-Zwirble, W.T., Marshall, J.C., Bion, J., Schorr, C., Artigas, A.,
Ramsay, G., Beale, R., Parker, M.M., Gerlach, H., Reinhart, K., Silva, E., Harvey, M., Regan, S., Angus, D.C.,
& Surviving Sepsis Campaign. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guidelinebased performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med, 38 (2), 367-374.
INDICADOR Nº 30
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INFEÇÕES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À METICILINA (MRSA)
Efetividade e segurança
O desenvolvimento de resistências bacterianas é um problema crescente. A nível do SMI é especialmente importante
devido à dificuldade de um controlo adequado da infeção (doentes críticos, múltiplas manobras invasivas, falta de
assepsia, admissão de portadores) e ao uso frequente de antibióticos.
O aparecimento de microrganismos multirresistentes, e mais concretamente de Staphylococcus aureus resistente à
meticilina (MRSA), tem sido associado a um aumento de morbi-mortalidade dos doentes críticos. A aplicação de
uma política antibiótica adequada e de um sistema de controlo da infeção pode ajudar a reduzir a magnitude do
problema.
nº de episódios de infeção por MRSA
______________________________________ x 100
nº total de infeções*
Infeção por MRSA: critérios CDC utilizados no ENVIN-UCI
Incluem-se as seguintes infeções*: pneumonias associadas ao ventilador; infeções urinárias relacionadas com sonda
vesical; bacteriémias primárias e bacteriémias relacionadas com cateteres vasculares
Resistência a meticilina/oxaciclina: S. Aureus com CMI> 2 g/ml
Todos os doentes com alta que tenham permanecido mais de 24 horas no SMI, durante o período de estudo
Resultado
Documentação clínica
< 2,5%
Referencias:
Estudio ENVIN-UCI. Informe del año 2009 http://hws.vhebron.net/envin-helics/.
Garner, J.S., Jarvis, W.R., Emori, T.G., Horan, T.C., & Hughes, J.M. (1988). CDC definitions for nosocomial
infections, 1988. Am J Infect Control, 16 (3), 128-140.
McLaws, M.L., Pantle, A.C., Fitzpatrick, K.R., & Hughes, C.F. (2009). More than hand hygiene is needed to affect
methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical indicator rates: Clean hands save lives, part IV. Med J Aust,
191 (8 Suppl), S26-31.
Thompson, D.S., Workman, R., & Strutt, M. (2008). Decline in the rates of meticillin-resistant Staphylococcus
aureus acquisition and bacteraemia in a general intensive care unit between 1996 and 2008. J Hosp Infect, 71
(4), 314-319.
101
INDICADOR Nº 31
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INDICAÇÃO DE ISOLAMENTOS
Segurança e adequação
Evitar a transmissão cruzada de infeções/colonizações por microrganismos de risco epidemiológico.
nº de doentes com indicação para isolamento e isolados
______________________________________ x 100
nº total de doentes com indicação para isolamento
Isolamento: aplicação de medidas de isolamento de contacto.
Indicação de isolamento:
1.
Isolamento preventivo:
Doentes transferidos do SMI de outros hospitais;
Doentes transferidos de unidades de hospitalização do próprio ou de outros hospitais, com factores
de risco (hospitalização prolongada, úlceras de decúbito, infeção de ferida cirúrgica)
Doentes vindos de unidades básicas de saúde;
Doentes com antecedentes de culturas positivas de microrganismos de risco epidemiológico ( M.
Tuberculosis,
Meningococo,
MRSA,
gram-negativos
produtores
de
BLEE,
Pseudomonas/Acinetobacter multirresistentes, Enterococo resistente à vancomicina, Gripe A...)
2.
Isolamento documentado:
Qualquer doente com alguma cultura positiva a microrganismos de risco epidemiológico
Todos os doentes com indicação de isolamento com alta do SMI, durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica e Serviço de Microbiologia
100%
Referências:
Coia, J.E., Duckworth, G.J., Edwards, D.I., Farrington, M., Fry, C., Humphreys, H., Mallaghan, C., Tucker, D.R.,
Joint Working Party of the British Society of Antimicrobial Chemotherapy, Hospital Infection Society, &
Infection Control Nurses Association. (2006). Guidelines for the control and prevention of meticillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. J Hosp Infect, 63 (Suppl 1), S1-S44.
Cooper, B.S., Stone, S.P., Kibbler, C.C., Cookson, B.D., Roberts, J.A., Medley, G.F., Duckworth, G., Lai, R., &
Ebrahim, S. (2004). Isolation measures in the hospital management of methicillin resistant Staphylococcus
aureus (MRSA): Systematic review of the literature. BMJ, 329 (7465), 533.
Loveday, H.P., Pellowe, C.M., Jones, S.R., & Pratt, R.J. (2006). A systematic review of the evidence for
interventions for the prevention and control of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (1996-2004): Report
to the Joint MRSA Working Party (Subgroup A). Hosp Infect, 63 (Suppl 1), S45-S70.
Tacconelli E.Screening and isolation for infection control. (2009). J Hosp Infect, 73 (4), 371-377.
INDICADOR Nº 32
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INÍCIO PRECOCE DE ANTIBIOTERAPIA NA SEPSIS GRAVE
Efetividade e segurança
A administração precoce de antibióticos melhora o prognóstico da sepsis grave. As guias de prática clínica
recomendam a administração de antibiótico na primeira hora do diagnóstico de sepsis ( grau E de recomendação)
nº de doentes com sepsis grave e administração
precoce de antibiótico
______________________________________ x 100
nº total de doentes com sepsis grave
Sépsis grave: definida segundo critérios standardizados (1)
Administração precoce: intervalo entre a identificação da sepsis grave (em qualquer lugar que seja identificada:
SMI, internamento ou urgência) e a administração de antibióticos inferior a uma hora
Todos os doentes com sepsis grave com alta do SMI, durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
100%
Prévia à administração de antibioterapia é necessária a obtenção de hemoculturas e amostra em função da suspeita
do foco infecioso.
Referências:
(1)
Levy, M.M., Fink, M.P., Marshall, J.C., Abraham, E., Angus, D., Cook, D., Cohen, J., Opal, S.M., Vincent, J.L.,
Ramsay, G., & 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. (2003).
International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med, 29 (4), 530-538.
Dellinger, R.P., Levy, M.M., Carlet, J.M., Bion, J., Parker, M.M., Jaeschke, R., Reinhart, K., Angus, D.C., Brun Buisson, C., Beale, R., Calandra, T., Dhainaut, J.F., Gerlach, H., Harvey, M., Marini, J.J., Marshall, J., Ranieri,
M., Ramsay, G., Sevransky, J., Thompson, B.T., Townsend, S., Vender, J.S., Zimmerman, J.L., & Vincent, J.L.
(2008). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Intensive Care Med, 34 (1), 17-60.
Ferrer, R., Artigas, A., Suarez, D., Palencia, E., Levy, M.M., Arenzana, A., Pérez, X.L., Sirvent, J.M., & Edusepsis
Study Group. (2009). Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational
study. Am J Respir Crit Care Med, 180 (9), 861-866.
Gaieski, D.F., Mikkelsen, M.E., Band, R.A., Pines, J.M., Massone, R., Furia, F.F., Shofer, F.S., & Goyal, M. (2010).
Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goaldirected therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med, 38 (4), 1045-1053.
102
DOMÍNIO IV - METABOLISMO E NUTRIÇÃO
INDICADOR Nº 33
Nome do indicador
Dimensão
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTÉRICA TOTAL (NPT)
HIPERGLICEMIA
DISFUNÇÃO HEPÁTICA
Segurança
A NPT tem-se associado a diferentes complicações no doente crítico, sendo as mais frequentes, a hiperglicemia e a
disfunção hepática. No caso da disfunção hepática podem estar implicados outros fatores, como a sépsis. O controlo
destas complicações é necessário, uma vez que o seu tratamento pode diminuir a morbilidade e a demora hospitalar.
nº de complicações (hiperglicemia/disfunção hepática)
em doentes com NPT
______________________________________ x 100
nº total de dias de NPT
Complicações atribuídas à NPT (excluindo outras causas)
hiperglicemia: valores de glicemia plasmática superiores a 180 mg/dL em qualquer uma das avaliações;
disfunção hepática: bilirrubina > 2 mg/dL ou GOT, GPT ou fosfatases alcalinas  2 vezes o seu valor
normal ou INR  2 vezes o seu valor normal (se não está sob terapêutica anticoagulante)
Todos os doentes no SMI que recebam NPT durante o período de estudo
Resultado
Documentação clínica
Hiperglicemia  10%
Disfunção hepática  25%
Referências:
Grau, T., & Bonet, A. (2009). Caloric intake and liver dysfunction in critically ill patients. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care, 12, 175-179.
Grau, T., Bonet, A., Rubio, M., Mateo, D., Farré, M., Acosta, J.A., Blesa, A., Montejo, J.C., De Lorenzo, A.G.,
Mesejo, A., & Working Group on Nutrition and Metabolism of the Spanish Society of Critical Care. (2007).
Liver dysfunction associated with artificial nutrition in critically ill patients. Crit Care, 11 (1), R10.
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer, S., Chittock, D.R., Su, S.Y., Blair, D., Foster, D. (2009). Intensive
versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med, 360, 1283-1297.
Preiser, J.C., Devos, P., Ruiz-Santana, S., Mélot, C., Annane, D., Groeneveld, J., Iapichino, G., Leverve, X.,
Nitenberg, G., Singer, P., Wernerman, J., Joannidis, M., Stecher, A., & Chioléro, R. (2009). A prospective
randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive
care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med, 35 (10), 1738-1748.
INDICADOR Nº 34
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MANUTENÇÃO DE NÍVEIS ADEQUADOS DE GLICEMIA
Efetividade e segurança
A hiperglicemia tem-se relacionado em doentes críticos com o aumento da morbi-mortalidade e as complicações
infeciosas. O controlo apertado de glicemias com insulina em perfusão para manter valores entre 80 e 110 mg/dL
tem demonstrado resultados contraditórios no que concerne ao seu efeito na mortalidade, evidenciando-se uma
elevada incidência de hipoglicemias graves. Actualmente, recomenda-se a manutenção de níveis de glicemia entre
80-150 mg/dL com insulinoterapia, evitando-se protocolos dirigidos para valores estritos de glicemia (80-110
md/dL).
nº de doentes com valores de glicemias > 150 mh/dL e em tratamento com insulina
______________________________________ x 100
nº de doentes com indicação de controlo de glicemia
e glicemia > 150 mg/dL
Indicação de tratamento com insulina: se glicemia > 150 mg/dL
Doentes com indicação de controlo de glicemias:
ventilação mecânica
pós-operatório
sepsis grave/choque séptico
síndrome de disfunção múltipla de órgãos
submetidos a NPT
diabéticos tipo I e II
Todos os doentes que precisam de controlo de glicemia no período do estudo
Resultado
Documentação clínica
80%
Referencias:
Finfer, S., Chittock, D.R., Su, S.Y., & NICE-SUGAR Study Investigators. (2009). Intensive versus conventional
glucose control in critically ill patients. N Engl J Med, 360, 1283-1297.
Preiser, J.C., Devos, P., Ruiz-Santana, S., Mélot, C., Annane, D., Groeneveld, J., Iapichino, G., Leverve, X.,
Nitenberg, G., Singer, P., Wernerman, J., Joannidis, M., Stecher, A., & Chioléro, R. (2009). A prospective
randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive
care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med, 35 (10), 1738-1748.
Van den Berghe, G., Wilmer, A., Hermans, G., et al. (2006). Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J
Med , 354, 449-461.
Van den Berghe, G., Wilmer, A., Milants, I. et al. (2006). Intensive insulin therapy in mixed medical/surgical
intensive care units: benefit versus harm. Diabetes, 55, 3151-319.
103
INDICADOR Nº 35
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
HIPOGLICEMIA GRAVE
Segurança
Não existe nenhuma ferramenta universal que facilite a infusão de insulina endovenosa com efetividade sem
comprometer a segurança dos doentes. Por esse motivo, devemos medir a percentagem de hipoglicemias graves,
com o intuito de estabelecer medidas adequadas que nos permitam reduzi-las ao máximo
nº total de determinações de glicemia com valores < 49 mg/dL
___________________________________________________ x 100
nº total de determinações de glicemias realizadas
São quantificadas todas a determinações realizadas em doentes que necessitam de controlo de glicemias
Doentes com indicação de controlo de glicemias:
ventilação mecânica
pós-operatório
sepsis grave/ choque séptico
síndrome de disfunção múltipla de órgãos
diabéticos tipo I e II
Todos as determinações de glicemias realizadas em doentes que necessitam de controlo de glicemia durante o
período de estudo
Resultado
Documentação clínica
0,5%
Referências:
Arabi, Y.M., Tamim, H.M., & Rishu, A.H. (2009). Hypoglycemia with intensive insulin therapy in critically ill
patients: Predisposing factors and association with mortality. Crit Care Med, 37 (9), 2536-2544.
Brunkhorst, F.M., Engel, C., Bloos, F., Meier-Hellmann, A., Ragaller, M., Weiler, N., Moerer, O., Gruendling, M.,
Oppert, M., Grond, S., Olthoff, D., Jaschinski, U., John, S., Rossaint, R., Welte, T., Schaefer, M., Kern, P.,
Kuhnt, E., Kiehntopf, M., Hartog, C., Natanson, C., Loeffler, M., Reinhart, K. & German Competence Network
Sepsis (SepNet). (2008). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med,
358 (2), 125-139.
Finfer, S., Chittock, D.R., Su, S.Y. et al., & NICE-SUGAR Study Investigators. (2009). Intensive versus
conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med, 360, 1283- 1297.
Preiser, J.C., Devos, P., Ruiz-Santana, S., Mélot, C., Annane, D., Groeneveld, J., Iapichino, G., Leverve, X.,
Nitenberg, G., Singer, P., Wernerman, J., Joannidis, M., Stecher, A., & Chioléro, R. (2009). A prospective
randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive
care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med, 35 (10), 1738-1748.
INDICADOR Nº 36
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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IDENTIFICAÇÃO DE DOENTES EM SITUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL
Efetividade e segurança
A avaliação do risco nutricional (RN) é o primeiro passo para o tratamento de doenças relacionadas com a
desnutrição. Permite detectar a população suscetível de realizar uma avaliação nutricional completa posterior e
tratamento nutricional complementar. A identificação de doentes com RN deve realizar-se de forma rotineira na
admissão e repetir-se, segundo o grau de risco, de forma periódica durante o internamento hospitalar.
nº de doentes com avaliação inicial de RN
______________________________________ x 100
nº de doentes com alta do SMI
A avaliação do RN pode realizar-se com escalas validadas para este fim (ej. NRS 2002).
Em caso de não utilizar as escalas, considera-se que um adulto apresenta risco nutricional se se verificar um destes
fatores:
malnutrição presente ou possível (perda de peso involuntário > 10% do peso corporal habitual nos
últimos 3-6 meses ou  5% do peso corporal habitual em 1 mês ou peso corporal 20% abaixo do peso
ideal) e presença de doença crónica ou necessidades metabólicas aumentadas.
Ingestão inadequada mantida durante pelo menos 7 dias (disfunções na deglutição e/ou absorção
adequadas)
Ingestão oral alterada (nutrição entérica ou parentérica, cirurgia recente, presença de doença)
Avaliação inicial: realizada nas primeiras 48 horas (posteriormente é recomendável a reavaliação em intervalos
regulares)
Todos os doentes admitidos no SMI, durante o período de estudo.
Critérios de exclusão: doentes com admissão no SMI < 48 horas.
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
ASPEN Board of Directors and the American College of Critical Care Medicine. (2009). Guidelines for the
Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical
Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). 33, 277-316.
Kondrup, J., Allison, S.P., Elia, M., Vellas, B., Plauth, M., Educational and Clinical Practice Committee, &
European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). (2003). ESPEN guidelines for nutrition
screening 2002. Clin Nutr, 22 (4), 415-421.
Kondrup, J., Rasmussen, H.H., Hamberg, O., Stanga, Z., & Ad Hoc ESPEN Working Group. (2003). Nutritional
risk screening (NRS 2002): A new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr, 22 (3),
321-336.
104
INDICADOR Nº 37
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Efetividade
A avaliação do estado nutricional (EN) é a primeira ligação do tratamento nutricional. Permitirá reconhecer se existe
ou não desnutrição, classificá-la e quantificá-la, elaborar um diagnóstico nutrício-metabólico, avaliar as
necessidades nutricionais, eleger a via de administração, vigiar as repercussões da nutrição e avaliar a eficácia de
determinada terapêutica nutricional.
nº de doentes com risco nutricional e avaliação do EN
__________________________________________ x 100
nº doentes admitidos no SMI com risco nutricioanl
Nos doentes com risco nutricional (RN) avaliados com escalas validadas para este fim (ej. NRS 2002) ou detecção
de presença de fatores condicionantes comentados no indicador 36, deve realizar-se uma avaliação do estado
nutricional mediante:
1.
Avaliação Global Subjetiva (VGS)
2.
Em caso de não se utilizar a VGS deve realizar-se
anamnese geral e nutricional
avaliação física
determinações antropométricas: peso, altura
determinação de parâmetros bioquímicos: relacionados com o metabolismo proteico, glucídico e lipídico
e com o estado de determinadas vitaminas e minerais.
Todos os doentes admitidos no SMI, com risco nutricional durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Acosta Escribano, J., Gómez-Tello, V., & Ruiz Santana, S. (2005). Nutritional assessment of the severely ill patient.
Nutr Hosp, 20 (Suppl 2), 5-8.
Barbosa-Silva, M.C.G., & Barros, A.J.D. (2006). Indications and limitations of the use of subjective global
assessment in clinical practice: An update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 9 (3), 263-269.
Planas, M., Bonet, A., & Farré, M. (2002). Valoración nutricional. Influencia de la malnutrición sobre las funciones
fisiológicas. En Monografías de Medicina Crítica Práctica SEMICYUC. García de Lorenzo A. Soporte
Nutricional en paciente grave. EdikaMed.
INDICADOR Nº 38
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
NECESSIDADES CALÓRICO-PROTEICAS EM DOENTES CRÍTICOS
Adequação e segurança
O doente grave, apresenta um estado hipermetabólico com aumento do consumo dos diferentes substratos. As suas
necessidades calóricas dependem dos fatores antropométricos, do tipo de patologia e da sua gravidade, além da
existência ou não de malnutrição. Existe evidência clínica suficiente de que tanto o excesso como o défice de aporte
calórico, aumentam o risco de infeção e de disfunção orgânica, pelo que se recomenda o cá lculo de necessidades
calóricas nestes doentes.
nº de doentes com NA e cálculo correto de necessidades
__________________________________________ x 100
nº total de doentes com nutrição artificial
O cálculo das necessidades calóricas (RMR) pode realizar-se por:
1.
calorimetria indireta
2.
fórmulas de estimativa
A. Equação de Harris-Benedict com fator de correção segundo as patologias
B. Equação de Pen State em doentes com ventilação mecânica.
3.
Ajuste de peso e grau de stress
Entre 25-30 Kcal/kg como aporte calórico ao doente grave
Os aportes nitrogenados aumentam com a intensidade da lesão e calculam-se
1.
Em relação às Kilocalorias não proteicas/gramas de nitrogénio: 1 gr/N por cada 80/120 Kcal. Em lesões
mais graves, maior aporte nitrogenado e menor aporte calórico
2.
Entre 0,15-0,25 g N2/kg/dia
Todos os doentes que recebam nutrição artificial no SMI, durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
85%
Referências:
ASPEN Board of Directors, American College of Critical Care Medicine, & Society of Critical Care Medicine.
(2009). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 33 (3), 277-316.
Faisy, C., Guerot, E., Diehl, J.L., Labrousse, J., & Fagon, J.Y. (2003). Assessment of resting energy expenditure in
mechanically ventilated patients. Am J Clin Nutr, 78 (2), 241-249.
Frankenfield, D., Hise, M., Malone, A., Russell, M., Gradwell, E., Compher, C., & Evidence Analysis Working
Group. (2007). Prediction of resting metabolic rate in critically ill adult patients: Results of a systematic review
of the evidence. J Am Diet Assoc, 107 (9), 1552-1561.
Kreymann, K.G., Berger, M.M., Deutz, N.E., Hiesmayr, M., Jolliet, P., Kazandjiev, G., Nitenberg, G., van den
Berghe, G., Wernerman, J., DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner, C., Hartl, W.,
Heymann, C., Spies, C., & ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). (2010). ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 25 (2), 210-223.
Ortiz Leyba, C., Gómez-Tello, V., & Serón Arbeloa, C. (2005). Requeriments of macronutrients and micronutrients.
Nutr Hosp, 20 (Suppl 2), 13-17.
105
INDICADOR Nº 39
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
NUTRIÇÃO ENTÉRICA PRECOCE
Efetividade e segurança
O início precoce (nas primeiras 24-48 horas) de nutrição entérica (NE) está relacionado a uma redução das
complicações infeciosas e da mortalidade em doentes críticos
nº de doentes com NE e início precoce
__________________________________________ x 100
nº de doentes com NE
Início precoce: início da NE nas primeiras 24 horas de admissão no SMI
Indicação de Nutrição Entérica: todos os doentes em que não seja possível uma dieta oral completa e não exista
contraindicação para nutrição entérica.
Todos os doentes com alta do SMI, durante o período de estudo e que tenham recebido NE durante o internamento.
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Doig, G.S., Heighes, P.T., Simpson, F., Sweetman, E.A., & Davies, A.R. (2009). Early enteral nutrition, provided
within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a
meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med, 35 (12), 2018-2027.
Kreymann, K.G., Berger, M.M., Deutz, N.E., Hiesmayr, M., Jolliet, P., Kazandjiev, G., Nitenberg, G., van den
Berghe, G., Wernerman, J., DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner, C., Hartl, W.,
Heymann, C., Spies, C., & ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). (2006). ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 25 (2), 210-223.
McClave, S.A., Martindale, R.G., Vanek, V.W., McCarthy, M., Roberts, P., Taylor, B., Ochoa, J.B., Napolitano, L.,
Cresci, G., ASPEN Board of Directors, American College of Critical Care Medicine, & Society of Critical Care
Medicine. (2009). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 33 (3), 277-316.
Ortiz Leyba, C., Montejo Gonzalez, J.C., Jiménez Jiménez, F.J., Lopez Martinez, J., García de Lorenzo y Mateos,
A., Grau Carmona, T., Acosta Escribano, J., Mesejo Arizmendi, A., Fernandez Ortega, F., Ordoñez Gonzalez,
F.J., Bonet Saris, A,, Blesa Malpica. A., & Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricion de la SEMICYUC.
(2005). Recommendations for nutritional assessment and specialized nutritional support of critically ill patients.
Nutr Hosp, 20 (Suppl 2), 1-3.
INDICADOR Nº 40
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MONITORIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTÉRICA
Efetividade
A tolerância à nutrição entérica (NE) permitirá alcançar com efetividade o objectivo de aporte calórico aos doentes.
É importante identificar a presença de fatores que podem atuar como barreiras potenciais para conseguir a tolerância
a fim de atuar sobre os mesmos. Também é de grande importância o conhecimento, definição e manuseio adequado
de complicações que podem surgir durante a NE.
nº de doentes com NE corretamente monitorizados
__________________________________________ x 100
nº de doentes admitidos com NE
A monitorização da NE inclui:
controlo da quantidade administrada em 24 horas
controlo da posição da sonda de nutrição entérica
controlo da posição do doente: semi-sentado 30-45º
identificação e manuseio das complicações gastrointestinais da NE: aumento do volume de resíduo
gástrico, obstipação, diarreia associada a nutrição entérica, vómitos, regurgitação, distensão abdominal,
broncoaspiração da dieta.
Controlo de glicemias segundo o SMI
Ionograma/24 h
Triglicerídeos, colesterol, proteinograma/7 dias
Todos os doentes admitidos no SMI, com NE durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Kreymann, K.G., Berger, M.M., Deutz, N.E., Hiesmayr, M., Jolliet, P., Kazandjiev, G., Nitenberg, G., van den
Berghe, G., Wernerman, J., DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner, C., Hartl, W.,
Heymann, C., Spies, C., & ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). (2006). ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 25 (2), 210-223.
McClave, S.A., Martindale, R.G., Vanek, V.W., McCarthy, M., Roberts, P., Taylor, B., Ochoa, J.B., Napolitano, L.,
Cresci, G., ASPEN Board of Directors, American College of Critical Care Medicine, & Society of Critical Care
Medicine. (2009). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 33 (3), 277-316
Ortiz Leyba, C., Montejo Gonzalez, J.C., Jiménez Jiménez, F.J., Lopez Martinez, J., García de Lorenzo y Mateos,
A., Grau Carmona, T., Acosta Escribano, J., Mesejo Arizmendi, A., Fernandez Ortega, F., Ordoñez Gonzalez,
F.J., Bonet Saris, A,, Blesa Malpica. A., & Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricion de la SEMICYUC.
(2005). Recommendations for nutritional assessment and specialized nutritional support of critically ill patients.
Nutr Hosp, 20 (Suppl 2), 1-3.
106
INDICADOR Nº 41
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
ADEQUAÇÃO DO USO DA NUTRIÇÃO PARENTÉRICA
Segurança e efetividade
O suporte nutricional é imprescindível no doente crítico para evitar a rápida desnutrição que produz stress
metabólico. A NPT é uma alternativa quando não se pode utilizar, por qualquer motivo, de maneira completa ou
parcial o tubo digestivo. O objetivo da NPT é administrar os macro e micronutrientes para satisfazer as necessidades
nutricionais do doentes crítico. A NPT pode suportar 100% as necessidades calóricas ou de modo a complementar a
NE.
nº de doentes com indicação para nutrição parentérica
__________________________________________ x 100
nº total de doentes que necessitam de nutrição parentérica
Indicações de NP:
todos os doentes admitidos no SMI que não tenham perspectiva de serem alimentados por via oral ou
entérica nos próximos 3 dias
repouso intestinal
hipercatabolismo e stress metabólico grave se a NE é insuficiente
complemento a nutrição oral ou entérica por qualquer motivo
Todos os doentes admitidos no SMI que necessitam de NP durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
Segundo ICOMEP 25% dos doentes admitidos no SMI
Referências:
Bonet, A., Grau, T., & Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina
Intensiva Critica y Unidades Coronarias. (2005). Multicenter study on incidence of total parenteral nutrition
complications in the critically-ill patient. ICOMEP study. Part I. Nutr Hosp, 20 (4), 268-277.
Singer, P., Berger, M.M., Van den Berghe, G., Biolo, G., Calder, P., Forbes, A., Griffiths, R., Kreyman, G.,
Leverve, X., Pichard, C., & ESPEN. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin
Nutr, 28 (4), 387-400.
INDICADOR Nº 42
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PROFILAXIA DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL EM DOENTES COM VENTILAÇÃO
MECÂNICA INVASIVA
Segurança e efetividade
A hemorragia gastrointestinal (HGI) é uma complicação relativamente pouco frequente nos doentes crítico. A
principal causa são as lesões agudas da mucosa gástrica relacionadas com o stress. Diferentes estratégias têm
demonstrado ser efetivas na prevenção da (HGI) nos doentes críticos selecionados, tais como os submetidos a
ventilação mecânica invasiva mais de 48 horas. O surgimento de HGI aumenta o risco de mortalidade e aumenta o
tempo de internamento.
nº de doentes com VM invasiva > 48 horas
e que recebem profilaxia de HGI
__________________________________________ x 100
nº total de doentes com VM invasiva > 48 h
com alta do SMI
Profilaxia da HGI: administração de forma protocolizada desde que se inicia VM invasiva de alguns dos seguintes:
inibidores de bomba de protões ou,
antagonistas receptores de H2 ou,
nutrição entérica com intenção de prevenção de HGI
Nenhuma administração durante > 24 horas será contabilizada como não profilática.
Todos os doentes admitidos no SMI, com risco nutricional durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
Ali, T., & Harty, R.F. (2009). Stress-induced ulcer bleeding in critically ill patients. Gastroenterol Clin North Am,
38 (2), 245-265.
Cook, D.J., Griffith, L.E., Walter, S.D., Guyatt, G.H., Meade, M.O., Heyland, D.K., Kirby, A., Tryba, M., &
Canadian Critical Care Trials Group. (2001). The attributable mortality and length of intensive care unit stay of
clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care, 5 (6), 368-375.
Ojiako, K., Shingala, H., Schorr, C., & Gerber, D.R. (2008). Famotidine versus pantoprazole for preventing bleeding
in the upper gastrointestinal tract of critically ill patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care, 17
(2), 142-147.
107
DOMÍNIO V – CUIDADOS NEFROLÓGICOS
INDICADOR Nº 43
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MONITORIZAÇÃO DE TÉCNICAS DE DEPURAÇÃO EXTRACORPÓREA CONTÍNUA
Efetividade e segurança
Apesar de as técnicas de depuração extracorpórea contínuas (DEC) não tenham demonstrado ser mais efetivas que
as técnicas intermitentes em relação à mortalidade poderiam ter melhores resultados (melhor tolerância) e adaptar-se
melhor aos recursos disponíveis nos doentes críticos. DEC está especialmente indicada em doentes que apresentam
disfunção cardiovascular, falência multiorgânica e hipertensão intracraniana. As técnicas contínuas deveriam ter em
consideração a monitorização de determinados parâmetros para assegurar a sua efetividade e segurança.
nº total de tratamentos com DEC corretamente monitorizadas
__________________________________________ x 100
nº total de tratamentos com DEC
Monitorização adequada:
1.
prescrição da dose de diálise em função do peso do doente
2.
média de duração do filtro (horas)
3.
tempo não programado sem tratamento (horas/dia)
4.
tempo efetivo de tratamento
5.
perdas hemáticas estimadas por coagulação do sistema (ml/dia)
6.
dose de diálise diária real por doente, absoluta (ml/kg/dia) e relativa (% da dose prescrita)
7.
incidência de alterações eletrolíticas em tratamentos prolongados por mais de 48 horas ( Na, K, Cl, P,
Mg, HCO3)
8.
incidência de complicações (mecânicas, hemorrágicas, infeciosas, hipotermia)
Um tratamento inclui todas as sessões que se realizam sem mudanças da modalidade ou procedimento
Todos as depurações extra-renais realizadas durante o período de revisão
Processo
Documentação clínica
80-90%
Referências:
Bagshaw, S.M., Berthiaume, L.R., Delaney, A., & Bellomo, R. (2008). Continuous versus intermittent renal
replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis. Crit Care Med, 36 (2),
610-617.
Ghahramani, N., Shadrou, S., & Hollenbeak, C. (2008). A systematic review of continuous renal replacement
therapy and intermittent haemodialysis in management of patients with acute renal failure. Nephrology
(Carlton), 13 (7), 570-578.
Herrera Gutiérrez, M.E. (2009). Intermittent versus continuous renal replacement techniques: pro continuous. Med
Intensiva, 33 (2), 88-92.
Rabindranath, K., Adams, J., Macleod, A.M., & Muirhead, N. (2007). Intermittent versus continuous renal
replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst Rev, 18 (3), CD003773.
INDICADOR Nº 44
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
USO DE DOPAMINA NA FALÊNCIA RENAL AGUDA (FRA)
Efetividade e segurança
A dopamina em doses renais (< 5g/kg/min não tem demonstrado a sua eficiência na profilaxia nem no tratamento
de FRA (grau de evidência A).
nº de doentes tratados com doses renais de dopamina
__________________________________________ x 100
nº total de doentes com alta do SMI tratados
com fármacos vasoativos
Dose renal de dopamina: perfusão de dopamina em doses < 5mgr/kg/min que se indica para a profilaxia da falência
renal aguda e/ou como tratamento da mesma.
Todos os doentes admitidos no SMI durante o período de estudo
Critérios de exclusão: uso de dopamina para outra indicação diferente de FRA.
Processo
Documentação clínica
0%
Referências:
Abay, M.C., Reyes, J.D., Everts, K., & Wisser, J. (2007). Current literature questions the routine use of low-dose
dopamine. AANA J, 75 (1), 57-63.
Bellomo, R., Chapman, M., Finfer, S., Hickling, K., & Myburgh, J. (2000). Low-dose dopamine in patients with
early renal dysfunction: A placebo-controlled randomised trial. Australian and new Zealand Intensive Care
Society (ANZICS) Clinical Trial Group. Lancet, 356, 2139-2143.
Friedrich, J.O., Adhikari, N., Herridge, M.S., & Beyene, J. (2005). Meta-analysis: Low-dose dopamine increases
urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med, 142 (7), 510-524.
Holmes, C.H.L., & Walley, K.R. (2003). Bad medicine: Low-dose dopamine in the ICU. Chest, 123,1266-1275.
Joannidis, M., Druml, W., Forni, L.G., Groeneveld, A.B., Honore, P., Oudemans-van Straaten, H.M., Ronco, C.,
Schetz, M.R., & Woittiez, A.J. (2010). Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the
intensive care unit Expert opinion of the working group for nephrology, ESICM. Intensive Care Med, 36 (3),
392-411.
Kellum, J.A., & Decker, J.M. (2001). Use of dopamine in acute renal failure: A meta -analysis. Crit Care Medicine,
29, 1526-1531.
108
INDICADOR Nº 45
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INCIDÊNCIA DE FALÊNCIA RENAL AGUDA (FRA) EM DOENTES CRÍTICOS NÃO CORONÁRIOS)
Efetividade e segurança
O desenvolvimento de falência renal aguda no doente crítico não coronário é uma complicação grave que multiplica
por dois, a probabilidade de morte do doente. Implica também um aumento do consumo de recursos
nº de doentes não coronários com FRA
__________________________________________ x 100
nº total de doentes não coronários com alta do SMI
Doentes não coronários: todo o doente cujo diagnóstico principal não é síndrome coronário agudo
FRA segundo os critérios RIFLE:
aumento da creatinina no sangue x3 ou diminuição do filtrado glomerular renal (FGR) > 75% ou
creatinina > 4 mg/dL (elevação  0,5 mg/dL) ou
diurese < 0,3 ml/kg/h (24 h) ou anúria (12 h)
Todos os doentes admitidos no SMI durante o período de estudo cujo diagnóstico principal não é síndrome
coronário agudo
Critério de exclusão: <12 anos; insuficiência renal crónica
Resultado
Documentação clínica
8%
Referências:
Bellomo, R., Kellum, J.A., & Ronco, C. (2007). Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to
consensus and validation of the RIFLE criteria. Intensive Care Med, 33 (3), 409-413.
Herrera-Gutiérrez, M.E., Seller-Pérez, G., Maynar-Moliner, J., Sánchez-Izquierdo-Riera, J.A., & Grupo de Trabajo
"Estado actual del fracaso renal agudo y de las técnicas de reemplazo renal en UCI. (2006). Estudio FRAMI
Epidemiology of acute kidney failure in Spanish ICU. Multicenter prospective study FRAMI. Med Intensiva,
30 (6), 260-267.
Hoste, E.A., & Schurgers, M. (2008). Epidemiology of acute kidney injury: How big is the problem? Crit Care
Med, 36 (4 Suppl), S146-S151.
Schetz, M. (2004). Epidemiología de fracaso renal agudo en la unidad de cuidados intensivos. In A. Net & A.
Roglan, Depuración extrarenal en el paciente grave (pp. 99-108). Barcelona: Masson.
Venkataraman, R., & Kellum, J.A. (2005). Acute renal failure in the critically ill. Curr Opin Anaesthesiol, 18 (2),
117-122.
INDICADOR Nº 46
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INCIDÊNCIA DE FALÊNCIA RENAL (FRA) NO DOENTE CORONÁRIO AGUDO
Efetividade e segurança
O desenvolvimento de FRA no doente coronário agudo, ainda que seja uma complicação pouco frequente,
multiplica por dois a probabilidade de morte. Implica também um aumento do consumo de recursos
nº de doentes coronários com FRA
__________________________________________ x 100
nº total de doentes coronários com alta do SMI
Doentes coronários: todo o doente cujo diagnóstico principal é o síndrome coronário agudo
FRA segundo os critérios RIFLE:
aumento da creatinina no sangue x3 ou diminuição do filtrado glomerular renal (FGR) > 75% ou
creatinina > 4 mg/dL (elevação  0,5 mg/dL) ou
diurese < 0,3 ml/kg/h (24 h) ou anúria (12 h)
Todos os doentes admitidos no SMI com diagnóstico de síndrome coronário agudo durante o período de estudo
Resultado
Documentação clínica
1,5%
Referências:
Bellomo, R., Kellum, J.A., & Ronco, C. (2007). Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to
consensus and validation of the RIFLE criteria. Intensive Care Med, 33 (3), 409-413.
Herrera-Gutiérrez, M.E., Seller-Pérez, G., Maynar-Moliner, J., Sánchez-Izquierdo-Riera, J.A., & Grupo de Trabajo
"Estado actual del fracaso renal agudo y de las técnicas de reemplazo renal en UCI. (2006). Estudio FRAMI
Epidemiology of acute kidney failure in Spanish ICU. Multicenter prospective study FRAMI. Med Intensiva,
30 (6), 260-267.
Hoste, E.A., & Schurgers, M. (2008). Epidemiology of acute kidney injury: How big is the problem? Crit Care
Med, 36 (4 Suppl), S146-S151.
Schetz, M. (2004). Epidemiología de fracaso renal agudo en la unidad de cuidados intensivos. In A. Net & A.
Roglan, Depuración extrarenal en el paciente grave (pp. 99-108). Barcelona: Masson.
Venkataraman, R., & Kellum, J.A. (2005). Acute renal failure in the critically ill. Curr Opin Anaesthesiol, 18 (2),
117-122.
109
INDICADOR Nº 47
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PREVENÇÃO DE NEFROTOXICIDADE INDUZIDA POR CONTRASTE NA CORONARIOGRAFIA
Segurança
A nefrotoxicidade por contraste radiológico é uma causa frequente de falência renal aguda. O uso de contraste
radiológico está associado a um aumento da morbilidade, mortalidade e aumento de demora média de internamento.
O principal fator de risco para o desenvolvimento de nefrotoxicidade é a insuficiência renal aguda (IR) préexistente. A correta hidratação prévia e posterior ao procedimento tem demonstrado reduzir o risco de
nefrotoxicidade.
nº de doentes com IR pré-existente submetidos a coronariografia
com correta hidratação
__________________________________________________ x 100
nº de doentes com IR pré-existente submetidos a coronariografia
Insuficiência renal pré-existente: creatinina > 2 mg/dL
Correta hidratação: administração de S. Fisiológico 0,9% 1mg/kh/h durante as 12 horas prévias e posteriores ao
procedimento (1B). Em situações urgentes pode utilizar-se bicarbonato isotónico (2B)
Doentes com IR pré-existente submetidos a coronariografia durante o período de revisão.
Critério de exclusão: doentes que necessitam de técnicas de depuração extra-renal prévia ao procedimento.
Processo
Documentação clínica
90%
Referências:
Gleson, T.G. (2004). Bulugahapitiya. Contrast-induced nephropathy. Am J Roetgenol, 183 (6), 1673-1689.
Kelly, A.M., Dwamena, B., Cronin, P., Bernstein, S.J., & Carlos, R.C. (2008). Meta-analysis: Effectiveness of drugs
for preventing contrast-induced nephropathy. Ann Intern Med, 148 (4), 284-294.
Levine, G.N., Kern, M.J., Berger, P.B., Brown, D.L., Klein, L.W., Kereiakes, D.J., Sanborn, T.A., Jacobs, A.K., &
American Heart Association Diagnostic and Interventional Catheterization Committee and Council on Clinical
Cardiology. (2003). Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary Revascularization. Ann Intern
Med , 139, 123-136.
Solomon, R., Werner, C., Mann, D., D’Elia, J., & Silva, P. (1994). Effects of saline, mannitol, and furosemide to
prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med, 331, 1416-1420.
Venkataraman, R. (2008). Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med, 36 (4 Suppl), S166-S171.
INDICADOR Nº 48
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
ESTRATIFICAÇÃO DA FALÊNCIA RENAL AGUDA (FRA) EM DOENTES CRÍTICOS
Adequação
A correta estratificação de FRA precisa de ferramentas diagnósticas fáceis, precisas e úteis à cabeceira do doente. No
doente crítico não nos devemos basear em chaves plasmáticas de moléculas que podem variar a sua concentração não só
em função da clearance renal mas também em função da sua produção, pelo que se recomenda além do cálculo do
filtrado glomerular (GRF), calcular a excreção fraccionada do sódio (EFNa). A escala RIFLE permite estratificar a
gravidade da FRA no doente crítico
nº de doentes com FRA dados de alta do SMI e estratificados segundo a escala RIFLE
_______________________________________________________________________ x 100
nº de doentes diagnosticados de FRA, dados de alta do SMI
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
Doentes diagnosticados com falência renal aguda, dados de alta do SMI durante o período de estudo
Critérios de inclusão: todos os doentes em que o diagnóstico principal ou secundário na informação na nota de alta seja o
de insuficiência renal aguda
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Bellomo, R., Ronco, C., Kellum, J.A., Mehta, R.L., Palevsky, P., & Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. (2004).
Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs:
The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care,
8 (4), R204-R212.
Kellum, J.A. (2008). Acute kidney injury. Crit Care Med, 36 (4 Suppl), S141-S145.
Mehta, R.L., & Chertow, G.M. (2003). Acute renal failure definitions and classification: Time for change? J Am Soc
Nephrol, 14 (8), 2178-2187.
110
DOMÍNIO VI - SEDAÇÃO E ANALGESIA
INDICADOR Nº 49
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MONITORIZAÇÃO DA SEDAÇÃO
Efetividade e segurança
A sedação inadequada (tanto por defeito como por excesso) comporta eventos adversos sobre os doentes com
ventilação mecânica (VM). Pode influenciar negativamente prolongando a VM e aumentando a morbimortalidade, o
tempo de internamento e o consumo de recursos. A utilização de escalas de sedação validadas tem demonstrado ser
útil no manuseio destes doentes, recomendando-se a sua utilização nas guias de prática clínica.
nº de períodos de 6 horas com sedação monitorizada
__________________________________________ x 100
nº de períodos de 6 horas com VM e sedação contínua
(dias de VM e sedação contínua x 4)
Monitorização: avaliação do nível de sedação com alguma das escalas validadas a cada 6 horas, ou quando varia a
situação clínica.
Critérios de exclusão:
- ventilação mecânica > de 12 horas de sedação contínua.
Todos os períodos de 6 horas (ou dias x 4), de doentes ventilados mecanicamente e submetidos a sedação contínua
durante o período de revisão.
Processo
Documentação clínica (registo de enfermagem)
95%
Referências:
Celis-Rodríguez, E., Besso, J., Birchenall, C., De la Cal, M.A., Carrillo, R., Castorena, G. et al., & Federación
Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. (2007). Clinical practice
guideline based on the evidence for the management of sedoanalgesia in the critically ill adult patient. Med
Intensiva, 31 (8), 428-471.
Chamorro, C., Martínez-Melgar, J.L., Barrientos, R., & Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la
SEMICYUC. (2009). Monitoring of sedation. Med Intensiva, 32 (1), 45-52.
Estébanez-Montiel, M.B., Alonso-Fernández, M.A., Sandiumenge, A., Jiménez-Martín, M.J., & Grupo de Trabajo
de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. (2008). Prolonged sedation in Intensive Care Units. Med Intensiva,
32 (1), 19-30.
Jacobi, J. et al., Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical
Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), & American College of
Chest Physicians. (2002). Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med, 30, 119-141.
Pun, B.T., & Dunn, J. (2007). The sedation of critically ill adults: Part 1: Assessment. The first in a two- part series
focuses on assessing sedated patients in the ICU. Am J Nurs, 107 (7), 40-48.
Sessler, C.N., & Pedram, S. (2009). Protocolized and target-based sedation and analgesia in the ICU. Crit Care Clin,
25 (3), 489-513.
INDICADOR Nº 50
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
SEDAÇÃO ADEQUADA
Efetividade e segurança
A sedação inadequada (tanto por defeito como por excesso) acarreta eventos adversos sobre os doentes
mecanicamente ventilados
Níveis inadequadamente baixos de sedação aumentam as necessidades de oxigénio, promovem a dor e agitação,
dificultam a ventilação mecânica (VM) e aumentam o risco de extubação acidental.
A sedação excessiva promove a hipotensão, bradicardia, íleo, estase venosa, dificulta a avaliação neurológica,
aumenta o tempo de ventilação mecânica, tempo de internamento e consumo de recursos.
nº de doentes com VM e sedação adequada
__________________________________________ x 100
nº de doentes com VM e sedação no SMI
Sedação adequada: manutenção de pelo menos 80% dos resultados sucessivos das escalas de sedação, dentro do
limite prescrito para aquele doente
Todos os doentes sob ventilação mecânica, submetidos a sedação contínua no período de estudo
Resultado
Documentação clínica
85%
Referências:
Celis-Rodríguez, E., Besso, J., Birchenall, C., De la Cal, M.A., Carrillo, R., Castorena, G. et al., & Federación
Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. (2007). Clinical practice
guideline based on the evidence for the management of sedoanalgesia in the critically ill adult patient. Med
Intensiva, 31 (8), 428-471.
Estébanez-Montiel, M.B., Alonso-Fernández, M.A., Sandiumenge, A., Jiménez-Martín, M.J., & Grupo de Trabajo
de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. (2008). Prolonged sedation in Intensive Care Units. Med Intensiva,
32 (1), 19-30.
Jacobi, J. et al., Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical
Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), & American College of
Chest Physicians. (2002). Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med, 30, 119-141.
Sessler, C.N., & Pedram, S. (2009). Protocolized and target-based sedation and analgesia in the ICU. Crit Care Clin,
25 (3), 489-513.
111
INDICADOR Nº 51
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO
Efetividade e eficiência
A suspensão da sedação diariamente em doentes críticos submetidos a ventilação mecânica (VM) associa -se a uma
diminuição de duração da VM, internamento em cuidados intensivos e não se associa a sequelas psicológicas
tardias.
nº de dias em que se retira a sedação
__________________________________________ x 100
nº de dias de ventilação mecânica com sedação baixa
Retirada de sedação: suspensão/diminuição do regime de sedação até que o doente esteja consciente, obedeça a
ordens ou pareça agitado
Todos os dias de VM com sedação baixa, durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
80%
A equipa de pesquisa deseja ressalvar que a bibliografia consultada, faz referência expressa à não existência de
critérios de exclusão para a “interrrupção diária de sedação” para este tipo de doentes. Apesar disso, o standard de
80% permitiria excluir patologias tais como hipertensão intracraneana, status asmático, ARDS e outras situações nas
quais a interrupção diária de sedação poderia considerar-se não indicada.
Referências:
Girard, T.D., Kress, J.P., Fuchs, B.D., Thomason, J.W., Schweickert, W.D., Pun, B.T., Taichman, D.B., Dunn, J.G.,
Pohlman, A.S., Kinniry, P.A., Jackson, J.C., Canonico, A.E., Light. R.W., Shintani, A.K., Thompson, J.L.,
Gordon, S.M., Hall, J.B., Dittus, R.S., Bernard, G.R., & Ely, E.W. (2008). Efficacy and safety of a paired
sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and
Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet, 371 (9607), 126-134.
Kress, J.P., Pohlman, A.S., O'Connor, M.F., & Hall, J.B. (2000). Daily interruption of sedative infusions in critically
ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med, 342 (20), 1471-1477.
Mehta, S., Burry, L., Martinez-Motta, J.C., Stewart, T.E., Hallett, D., McDonald, E., Clarke, F., Macdonald. R.,
Granton, J., Matte, A., Wong, C., Suri, A., Cook, D.J., & Canadian Critical Care Trials Group. (2008). A
randomized trial of daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: A pilot trial.
Crit Care Med, 36 (7), 2092-2099.
Schweickert, W.D., Gehlbach, B.K., Pohlman, A.S., Hall, J.B., & Kress, J.P. (2004). Daily interruption of sedative
infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med, 32 (6), 12721276.
INDICADOR Nº 52
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MANUSEIO DA ANALGESIA NO DOENTE NÃO SEDADO
Efetividade e segurança
Os doentes críticos são submetidos a estímulos múltiplos geradores de dor. O controlo inadequado da dor ocasiona
stress e aumenta a morbilidade. A ausência de dor deve ser um objetivo de qualidade assistencial nos SMI. A
monitorização da dor deve incluir a medição da mesma através de uma escala validada, até ser possível conseguir e
manter um nível de analgesia desejado
nº de doentes monitorizados segundo protocolo
__________________________________________ x 100
nº de doentes suscetíveis de analgesia, sem sedação
Doentes suscetíveis de analgesia: todos os doentes admitidos no SMI
Monitorização segundo protocolo:
deve realizar-se pelo menos uma medição de 4h ( ou mais frequente nos doentes que referem dor)
não se permite mais de uma medição de VAS ou NRS superior a 3 cada 24 h.
Todos os doentes admitidos no SMI, durante o período de estudo suscetiveis de analgesia
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Celis-Rodríguez, E., Besso, J., Birchenall, C., De la Cal, M.A., Carrillo, R., Castorena, G. et al., & Federación
Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. (2007). Clinical practice
guideline based on the evidence for the management of sedoanalgesia in the critically ill adult patient. Med
Intensiva, 31 (8), 428-471.
Jacobi, J. et al., Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical
Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), & American College of
Chest Physicians. (2002). Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med, 30, 119-141.
Pardo, C., Muñoz, T., Chamorro, C., & Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. (2008).
Monitoring of pain. Recommendations of the Analgesia and Sedation Work Group of SEMICYUC. Med
Intensiva, 32 (1), 38-44.
Sessler, C.N., & Pedram, S. (2009). Protocolized and target-based sedation and analgesia in the ICU. Crit Care Clin,
25 (3), 489-513.
112
INDICADOR Nº 53
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MANUSEIO DA ANALGESIA NO DOENTE VENTILADO
Efetividade e segurança
A dor é um sintoma prevalente no SMI que afeta mais de 70% dos doentes e deve ser tratada de forma adequada. O
controlo inadequado da dor ocasiona stress e aumenta a morbilidade. Nos doentes com incapacidade de expressar
dor, tal sintoma pode passar despercebido.
nº de doentes com VM e analgesia prescrita
__________________________________________ x 100
nº de doentes com VM e deterioração cognitiva
Analgesia prescrita: administração de analgésicos de acordo com protocolo vigente no serviço, tendo em conta a
indicação, tipo de fármaco, dose, via e intervalo.
Deterioração cognitiva: doente incapaz de expressar ou manifestar a presença de dor e/ou submetido a sedação
farmacológica.
Todos os doentes admitidos no SMI com VM e deterioração cognitiva, durante o período de estudo.
Critérios de exclusão:
1.
morte cerebral;
2.
estado vegetativo.
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Celis-Rodríguez, E., Besso, J., Birchenall, C., De la Cal, M.A., Carrillo, R., Castorena, G. et al., & Federación
Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. (2007). Clinical practice
guideline based on the evidence for the management of sedoanalgesia in the critically ill adult patient. Med
Intensiva, 31 (8), 428-471.
Chamorro, C., Romera, M.A., & Silva, J.A. (2003). Importancia de la sedoanalgesia en los enfermos en ventilación
mecánica. Med Intensiva, 1 (Supl 1), 1-2.
Pardo, C., Muñoz, T., Chamorro, C., & Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. (2008).
Monitoring of pain. Recommendations of the Analgesia and Sedation Work Group of SEMICYUC. Med
Intensiva, 32 (1), 38-44.
Sessler, C.N., & Pedram, S. (2009). Protocolized and target-based sedation and analgesia in the ICU. Crit Care Clin,
25 (3), 489-513.
Sessler, C.N., & Varney, K. (2008). Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest, 133 (2), 552-565.
INDICADOR Nº 54
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
USO INADEQUADO DE RELAXAMENTO MUSCULAR
Segurança
A utilização incorreta de fármacos bloqueantes neuromusculares pode associar-se a complicações graves. As guias
de prática clínica recomendam a utilização de relaxantes musculares apenas em determinadas situações clínicas
(dificuldade para a ventilação mecânica (VM), tétanos, aumento da pressão intracraneana e aumento do consumo de
oxigénio) e sempre quando os outros métodos fracassaram. (grau de recomendação C)
nº de doentes em VM e P02/FiO2 > 200
com relaxamento contínuo
__________________________________________ x 100
nº de doentes com VM e P02/FiO2 > 200
Relaxamento muscular contínuo: inclui a administração de bólus em intervalo igual ou superior a 2 horas e/ou
perfusão contínua de relaxantes musculares
Todos os doentes com VM e P0 2/FiO2 > 200, durante o período de estudo.
Critérios de exclusão:
1.
ARDS durante as primeiras 48 horas de ventilação mecânica
2.
Tétanos
3.
Hipertensão intracraneana
Processo
Documentação clínica
2%
Referências:
Mehta, S., Burry, L., Fischer, S., Martinez-Motta, J.C., Hallett, D., Bowman, D., Wong, C., Meade, M.O., Stewart,
T.E., Cook, D.J., & Canadian Critical Care Trials Group. (2006). Canadian survey of the use of sedatives,
analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med, 34 (2), 374-380.
Murray, M.J. et al., Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of
Critical Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists, & American College of
Chest Physicians. (2002). Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult
critically ill patient. Crit Care Med, 30 (1), 142-156.
Papazian, L., Forel, J.M., Gacouin, A., Penot-Ragon, C., Perrin, G., Loundou, A., Jaber, S., Arnal, J.M., Perez, D.,
Seghboyan, J.M., Constantin, J.M., Courant, P., Lefrant, J.Y., Guérin, C., Prat, G., Morange, S., Roch, A., &
ACURASYS Study Investigators. (2010). Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med, 363 (12), 1107-1116.
Sandiumenge, A., Anglés, R., Martínez-Melgar, J.L., Torrado, H., & Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de
la SEMICYUC. (2008). Use of neuromuscular blockers in the critical patient. Med Intensiva, 32 (1), 69-76.
113
INDICADOR Nº 55
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MONITORIZAÇÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR (BNM)
Efetividade e segurança
A utilização de fármacos bloqueantes neuromusculares associa-se a complicações graves.
A monitorização do bloqueio neuromuscular permite a adequação da dose administrada e dos efeitos indesejáveis,
recomendando-se o uso de guias de prática clinica.
nº de doentes com BNM continuo monitorizados
__________________________________________ x 100
nº de doentes com BNM contínuo
Monitorização de BNM: avaliação clínica e realização de medições de TOF (train of four)
BNM contínuo: administração de bólus em intervalos iguais ou inferiores a 2 horas ou perfusão contínua de
relaxantes musculares
Todos os doentes com BNM contínuo, durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Ariño-Irujo, J.J., Calbet-Mañueco, A., De la Calle-Elguezabal, P.A., Velasco-Barrio, J.M., López-Timoneda, F.,
Ortiz-Gómez, J.R., Fabregat-López, J., Palacio-Abizanda, F.J., Fornet-Ruiz, I., & Pérez-Cajaraville, J. (2010).
Neuromuscular blockade monitoring. Part 1. Rev Esp Anestesiol Reanim, 57 (3), 153-160.
Chamorro, C., Silva, J.A., & Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. (2008). Monitoring of
neuromuscular blocking. Med Intensiva, 32 (1), 53-58.
Mehta, S., Burry, L., Fischer, S., Martinez-Motta, J.C., Hallett, D., Bowman, D., Wong, C., Meade, M.O., Stewart,
T.E., Cook, D.J., & Canadian Critical Care Trials Group. (2006). Canadian survey of the use of sedatives,
analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med, 34 (2), 374-380.
Murray, M.J. et al., Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of
Critical Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists, & American College of
Chest Physicians. (2002). Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult
critically ill patient. Crit Care Med, 30 (1), 142-156.
Sandiumenge, A., Anglés, R., Martínez-Melgar, J.L., Torrado, H., & Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de
la SEMICYUC. (2008). Use of neuromuscular blockers in the critical patient. Med Intensiva, 32 (1), 69-76.
INDICADOR Nº 56
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
IDENTIFICAÇÃO DO DELÍRIO
Efetividade
O delírio tem uma incidência elevada, associa-se a uma morbilidade importante e aumento dos custos nos doentes
críticos. A sua identificação é difícil sendo recomendável a utilização de sistemas que nos permitam reconhecê-lo e
tratá-lo de forma adequada.
A escala Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) e o Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC) tem demonstrado a sua utilidade no diagnóstico do delírio nos doentes críticos.
nº de doentes com ventilação mecânica (VM) e
avaliação da presença de delírio
__________________________________________ x 100
nº de doentes com VM por mais de 48 horas
Avaliação da presença de delírio: avaliação diária através da escala de CAM-ICU ou ICDSC.
Todos os doentes com VM superior a 48 horas, durante o período de estudo.
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
Critérios de exclusão: Richmond Agitation Sedation Scale < -2 ou o equivalente a outra escala.
Processo
Documentação clínica
90%
Referências:
Celis-Rodríguez, E., Besso, J., Birchenall, C., De la Cal, M.A., Carrillo, R., Castorena, G. et al., & Federación
Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. (2007). Clinical practice
guideline based on the evidence for the management of sedoanalgesia in the critically ill adult patient. Med
Intensiva, 31 (8), 428-471.
Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, R., Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G.R., &
Inouye, S.K..(2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion
assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Crit Care Med, 29, 1370-1379.
Palencia Herrejón, E. (2010). Diagnosis of delirium in the critical ill. Med Intensiva, 34 (1), 1-3.
Palencia-Herrejón, E., Romera, M.A., Silva, J.A., & Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC.
(2008). Delusion in the critical patient. Med Intensiva, 32 (1), 77-79.
Toro, A.C., Escobar, L.M., Franco, J.G., Díaz-Gómez, J.L., Muñoz, J.F., Molina, F., Bejarano, J., Yepes, D.,
Navarro, E., García, A., Wesley, A., Ely, E, & Esteban, A. (2010). Spanish version of the CAM-ICU
(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit). Pilot study of validation. Med Intensiva, 34 (1),
14-21.
114
DOMÍNIO VII – HEMODERIVADOS
INDICADOR Nº 57
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
CONSENTIMENTO INFORMADO (CI) NA TRANSFUSÃO DE COMPONENTES SANGUÍNEO
Satisfação e adequação
A administração de hemoderivados é um procedimento terapêutico que supõe um risco sobre a saúde do doente. A
legislação atual requer a solicitação de CI por escrito antes do procedimento. A ausência de CI viola o direito de
autonomia dos doentes ou dos seus familiares.
nº de doentes a quem se administra hemoderivados no SMI com CI escrito
_____________________________________________________________________ x 100
nº de doentes a quem se administra hemoderivados no SMI
Hemoderivados: concentrados de hemácias, plasma e plaquetas.
Documento escrito: onde consta a necessidade de uma transfusão, os seus benefícios, riscos e alternativas. O
documento deve ser compreendido e assinado pelo doente ou pelo seu representante legal. Pode ser diretamente
recolhido na história clínica.
Urgência vital: aquelas situações clínicas que requerem a transfusão de hemoderivados de forma imediata sem que
seja possível a informação do doente, representante ou familiares.
Todos os doentes a quem se administram hemoderivados no SMI pela primeira vez durante o período de estudo.
População excluída: doentes em situação de urgência vital ( isso não exclui a informação ao doente e à família logo
que possível)
Processo
Documentação clínica
95%
Recomenda-se solicitor pelo CI por cada uma das indicações de transfusão (podendo incluir a transfusão de várias
unidades de hemoderivados)
Referências:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica. BOE 15 noviembre 2002. http://www.boe.es/boe/
dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf
Real Decreto 1854/1993. BOE 20 noviembre 1993; num 278 (página 32630) http://www.boe.es/boe/dias/1993/
11/20/pdfs/A32630-32636.pdf
Solsona, J.F., Cabré, L., Abizanda, R., Campos, J.M., Sainz, A., Martín, M.C., Sánchez, J.M., Bouza, C., Quintana,
M., Saralegui, I., Monzón, J.L., & Grupo de Bioética de la SEMICYUC. (2002). Recomendaciones del grupo
de bioética de la SEMICYUC sobre el Consentimiento Informado en UCI. Med. Intensiva, 26 (5), 254-255.
INDICADOR Nº 58
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
TRANSFUSÃO INADEQUADA DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Efetividade e segurança
Considera-se que o PFC é o componente sanguíneo mais erroneamente transfundido. O PFC pode ter os mesmos
eventos adversos que os concentrados de hemácias. Raramente ou nunca está indicado transfundir PFC em doentes
sem hemorragia e sem alargamento dos tempos de coagulação.
nº de doentes transfundidos com PFC sem hemorragia e com tempos de coagulação normais
________________________________________________________________________ x 100
nº de doentes transfundidos com PFC
Tempos de coagulação normais: Tempo de protrombina (TP)> 70% e/ou tempo parcial de tromboplastina (TTPA)
1,5 vezes o controlo.
Todos os doentes transfundidos com PFC durante o período de estudo.
Critério de exclusão: doentes que não sangram mas que vão ser submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos
nos quais se pretende reverter com PFC o efeito da anticoagulação oral (dicumarinicos/varfarina) ou o défice de
fatores congénitos para os quais não existem concentrado purificado e inativado disponível; e a púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT).
Processo
Documentação clínica
0%
Referências:
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies.
(2006). Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: An updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant
Therapies. Anesthesiology, 105,198-208.
Nuttall, G.A., Stehling, L.C., Beighley, C.M., Faust, R.J., & American Society of Anesthesiologists Committee on
Transfusion Medicine. (2003). Current transfusion practices of members of the american society of
anesthesiologists: a survey. Anesthesiology, 99, 1433-1443.
Ortiz, P., Mingo, A., Lozano, M., Vesga, M.A., Grigols, J.R., Castrillo, A., Algora, M., Romón, I., Cárdenas, J.M.,
& Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. (2005). Guide for transfusion of blood components. Med Clin,
125, 389-396.
The Blood Observational Study Investigators on behalf of the ANZICS-Clinical Trials Group. (2010). Transfusion
practice and guidelines in Australian and New Zealand intensive care units. Intensive Care Med, 36 (7), 11381146.
Wong, M.P., Droubatchevskaia, N., Chipperfield, K.M., Wadsworth, L.D., & Ferguson, D.J. (2007). Guidelines for
frozen plasma transfusion. BC Medical Journal, 49, 311-319.
115
INDICADOR Nº 59
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
TRANSFUSÃO INADEQUADA DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
Efetividade e segurança
A transfusão de CP é comum em doentes críticos. As suas indicações estão circunscritas a doentes sangrantes com
trombocitopenia e/ou disfunção plaquetária (plaquetopatia). A transfusão de plaquetas apresenta os mesmos riscos
que a transfusão de glóbulos rubros ou plasma, acrescentando-se que o doente é submetido a dadores múltiplos e
não podem ser congelada (mais possibilidade de contaminação bacteriana).
nº de doentes sem hemorragia sem LTP e/ou plaquetopatia e transfundidos com CP
____________________________________________________________________ x 100
nº de doentes transfundidos com CP
“Limiar transfusional de plaquetas” LTP): 50.000/ml.
Plaquetopatia ou disfunção plaquetária:considera-se plaquetopatia se o doente cumpre alguns dos seguintes critérios:
ingestão nos 10 dias prévios de antiagregantes plaquetários
ter estado submetido a circuitos extracorporais.
Todos os doentes submetidos a transfusão com CP, durante o período de estudo.
Critério de exclusão: doentes que não sangram mas que vão ser submetidos a cirurgia ou a procedimentos invasivos
e têm valores de plaquetas inferiores a 50 000/ml (<100 000/ml se cirurgia do sistema nervoso central ou do globo
ocular) ou plaquetopatia.
Processo
Documentação clínica
0%
Referências:
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies.
(2006). Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: An updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant
Therapies. Anesthesiology, 105,198-208.
Nuttall, G.A., Stehling, L.C., Beighley, C.M., Faust, R.J., & American Society of Anesthesiologists Committee on
Transfusion Medicine. (2003). Current transfusion practices of members of the american society of
anesthesiologists: a survey. Anesthesiology, 99, 1433-1443Ortiz P, Mingo A, Lozano M, Vesga MA, Grigols
JR, Castrillo A, Algora M, Romón I, Cárdenas JM por la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. [Guide
for transfusion of blood components]. Med Clin 2005; 125: 389-96.
The Blood Observational Study Investigators on behalf of the ANZICS-Clinical Trials Group. (2010). Transfusion
practice and guidelines in Australian and New Zealand intensive care units. Intensive Care Med, 36 (7), 11381146.
Wong, M.P., Droubatchevskaia, N., Chipperfield, K.M., Wadsworth, L.D., & Ferguson, D.J. (2007). Guidelines for
frozen plasma transfusion. BC Medical Journal, 49, 311-319.
INDICADOR Nº 60
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
TRANSFUSÃO INADEQUADA DE CONCENTRADO ERITROCITÁRIO (CE)
Efetividade e segurança
A transfusão com limiar de hemoglobina > 9 mg/dL não tem demonstrado a sua eficácia em reduzir a
morbimortalidade. As políticas transfusionais restritivas (Hb < 7 mg/dL) diminuem a morbimortalidade aos 30 e 60
dias, em doentes jovens (menores de 55 anos) e com gravidade intermédia (APACHE < 20).
nº de doentes transfundidos com hemoglobina pré-transfusional > 7 mg/dL
________________________________________________________ x 100
nº de doentes transfundidos
O período de janela máximo entre a determinação da hemoglobina transfusional e a transfusão do primeiro
concentrado será de 24 horas.
Todos os doentes transfundidos no SMI, durante o período de estudo
Critérios de exclusão:
hemorragia maciça: síndrome coronário agudo; sepsis grave/choque séptico em fase de ressuscitação;
hipoxemia grave
morte encefálica ou eminência da mesma
gravidez
população pediátrica (idade < 16 anos): instabilidade hemodinâmica, hemorragia aguda e patologia
cardiovascular
Processo
Documentação clínica
3%
Referências:
Hajjar, L.A., Vincent, J.L., Galas, F.R., Nakamura, R.E., Silva, C.M., & Santos, M.H. (2010). Transfusion
requirements after cardiac surgery: The TRACS randomized controlled trial. JAMA, 304 (14), 1559-1567.
Hébert, P.C., Wells, G., Blajchman, M.A., Marshall, J., Martin, C., Pagliarello, G., Tweeddale, M., Schweitzer, I., &
Yetisir, E. (1999). A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical
care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J
Med, 340, 409-417.
Lacroix, J., Hébert, P.C., Hutchison, J.S., Hume, H.A., Tucci, M., Ducruet, T., TRIPICU Investigators, Canadian
Critical Care Trials Group, & Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network. (2007).
Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med., 356 (16), 1609-1619.
Leal Noval, S.R., Muñoz Gómez, M., & Campanario García, A. (2004). Transfusión en el paciente crítico. Med
Intensiva, 28, 464-469.
Marik, P.E., & Corwin, H.L. (2008). Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: A systematic review
of the literature. Crit Care Med, 36, 2667-2674.
The Blood Observational Study Investigators on behalf of the ANZICS-Clinical Trials Group. (2010). Transfusion
practice and guidelines in Australian and New Zealand intensive care units. Intensive Care Med, 36 (7), 11381146.
116
DOMÍNIO VIII – TOXICOLOGIA
INDICADOR Nº 61
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INDICAÇÃO
E
MÉTODO
DE
DESCONTAMINAÇÃO
DIGESTIVA
CORRETAMENTE NA INTOXICAÇÃO AGUDA
Efetividade e adequação
No “arsenal” terapêutico do intoxicado, a DD ocupa um lugar privilegiado.
(DD)
APLICADO
A DD adequada diminui a toxicidade das intoxicações por via oral. O seu atraso diminui a eficácia desta medida. A
aplicação nos doentes sem indicação, pode aumentar a morbimortalidade.
A sua correta indicação e utilização virá definida por: tipo de medicamento, dose, tempo desde a sua ingestão e o
estado clínico.
nº DD corretas em intoxicação medicamentosa
________________________________________________ x 100
nº total de intoxicações medicamentosas, dados de alta do SMI
Descontaminação digestiva: qualquer substância administrada ou procedimento aplicado, com a intenção de evitar a
absorção digestiva de um tóxico: carvão ativado, polietilenoglicol, aspiração/lavagem gástrica.
Aplicação correta do algoritmo de indicações e métodos: significa que se têm seguido os critérios estabelecidos (1).
Correta, significa que não houve descontaminação por não haver indicação ou que houve descontaminação por
haver indicação e que foi utilizado o método adequado e espécifico no citado algoritmo.
Intoxicados por via oral com alta do SMI durante o período de revisão.
Critérios de exclusão: ingestão de cáusticos, ácidos ou alcalinos e substâncias corrosivas em geral. Quadro clínico
sugestivo de abdómen agudo. Intoxicação leve. Intervalo excessivo entre ingestão e atenção médica
Processo
Documentação clínica
> 90%
É necessário proteger a via aérea e assegurar uma ventilação adequada.
Referências:
(1) Amigó M, Nogué S, Sanjurjo E, Faro J, Ferró I, Miró O. [Efficacy and safety of gut decontamination
in patients with acute therapeutic drug overdose]. Med Clin (Barc). 2004 Apr 10;122(13):487-92.
Vale JA, Kulig K; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres
and Clinical Toxicologists. Position paper: gastric lavage.J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(7):933-43
Zimmerman JL.Poisonings and overdoses in the intensive care unit: general and specific management
issues. Crit Care Med. 2003 Dec;31(12):2794-801
INDICADOR Nº 62
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
STOCK MÍNIMO DE ANTÍDOTOS NO SMI E/OU SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR
Segurança
Necessidade de definir e protocolizar a existência de um stock mínimo de antídotos segundo um nível assistencial
que corresponda a cada centro. A falta de antídotos essenciais, pode aumentar a morbi-mortalidade dos doentes
intoxicados.
nº de antídotos recomendáveis existentes (acessíveis adequadamente)
_____________________________________________________ x 100
nº de antídotos recomendáveis segundo nível do hospital
Antídoto: fármaco que se utiliza para contrastar o efeito de um tóxico, ou que se utiliza para o tratamento específico
de um doente intoxicado. Fácil disposição e acessibilidade para os profissionais de saúde durante as 24 horas diárias
nos 365 dias do ano.
Quantidade suficiente: para tratar o doente durante as 24 horas.
Antídotos recomendáveis: lista elaborada por comités de especialistas, ajustado ao nível do hospital. Consideram-se
como não existentes os antídotos fora de validade.
Todo o serviço de atenção urgente que pode assistir um doente intoxicado: Assistência primária, Hospital de nível I,
II, III, 061, SEM ou transporte hospitalar medicalizado.
Estrutura
Registo do serviço de farmácia ou responsável pelo stock de antídotos
95%
Referências:
Burns, M.J., & Schwartzstein, R.M. (2005). General approach to drug intoxications in adults. UpToDate.
http://uptodateonline.com.
Lloret, J., Nogue, S., & Jiménez, X. (2004). Protocols, Codis d’Activació i Circuits d’atenció urgent a Barcelona
Ciutat. Malalt amb intoxicacions agudes greus. Barcelona: Consorci Sanitari de Barcelona.
Nogué, S., Munné, P., Soy, D., & Millá, J. (1998). Availability, use and cost of antidotes in Catalonia. Med Clin
(Barc), 110 (16), 609-613.
Ries, N.L., & Dart, R.C. (2005). New developments in antidotes. Med Clin North Am, 89 (6), 1379-1397.
117
INDICADOR Nº 63
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
DEPURAÇÃO EXTRA-RENAL ADEQUADA E PRECOCE NA INTOXICAÇÃO AGUDA
Segurança
A depuração extra-renal é uma técnica de extração do tóxico já absorvido. No doente intoxicado tem indicações
escassas, mas em alguns casos é uma opção terapêutica muito útil (Anexo II). Se colocada em prática requer uma
utilização específica, pessoal qualificado, controlos frequentes e representa sempre um risco para o doente.
nº de depurações artificiais indicadas de forma correta
_______________________________________________ x 100
nº total de depurações artificiais no mesmo período no SMI
Depuração extra-renal: refere-se a diálise peritoneal, hemodiálise, hemoperfusão, hemofiltração, hemodiafiltração,
plasmaferése e exanguinotransfusão.
Indicação correta: baseada nos critérios de Lloret et al. (Anexo III)
Adequada: indicada e correta. Catéteres que permitam um elevado fluxo de sangue ( > 100 mL/min) e colocados em
veias de grande calibre (femoral, jugular e subclávia). Área adequada (SMI ou unidade de diálise) com equipa e pessoal
qualificado. Ótimos controles clínicos do doente durante a realização da técnica.
Precoce: o intervalo entre o qual o doente reúne critérios para aplicar a depuração extra-renal do tóxico sendo o seu
início inferior a 3 horas
Técnicas de depuração extra-renal realizadas no SMI por intoxicação aguda durante o período de estudo.
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
De Pont, A.C. (2007). Extracorporeal treatment of intoxications. Curr Opin Crit Care, 13 (6), 668-673.
Lloret, J., Nogue, S., & Jiménez, X. (2004). Protocols, Codis d’Activació i Circuits d’atenció urgent a Barcelona
Ciutat. Malalt amb intoxicacions agudes greus. Barcelona: Consorci Sanitari de Barcelona.
Nogué, S., Munné, P., Soy, D., & Millá, J. (1998). Availability, use and cost of antidotes in Catalonia. Med Clin (Barc),
110 (16), 609-613.
Anexo I – Critérios clínicos para indicar uma técnica de depuração extra-renal
Intoxicação com sinais clínicos de gravidade (coma, convulsões, insuficiência respiratória, insuficiência cardiorrespiratória, falência
multiorgânica)
Insuficiência do órgão de excreção do tóxico ( hepática ou renal)
Previsão do desenvolvimento de lesões estruturais (neurológicas, hepáticas, renais) ou de uma situação de risco vital (arritmias malignas), quer
seja pela dose absorvida ou pelas concentrações do tóxico no sangue
Ausência de resposta ao tratamento do suporte geral
Ausência de resposta ao antídoto ou ausência de antídoto
Tipo de técnica
Hemodiálise
Hemoperfusão
Plasmaferése
Reabastecimento sanguíneo
Agente tóxico
2,4 dicloro-fenoxi-acético
Fenobarbital
Etilenoglicol
Lítio
Metanol
Procainamida
Salicilatos
Tálio
Teofilina
Valproato
Fenobarbital
Carbamazepina
Digitoxina
Digitoxina
Tiroxina
Metahemoglobinizantes
Nível plasmático orientador tributário de indicar a técnica
> 10 mg/dL
> 100 mg/dL
> 0,5 g/dL
>2,5 mEq/dL
>0,5 g/dL
>20 microg/mL
>80 mg/dL
>0,5 mg/dL
>60 mg/L
>1 g/L
>100 mg/dL
>60 microgr/mL
>60 ng/mL
>60 ng/mL
não estabelecida
Metahemoglobina > 40%
118
INDICADOR Nº 64
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INDICAÇÃO CORRETA DE DIURESE FORÇADA
Efetividade, adequação, segurança e continuidade
A diurese forçada é uma técnica de depuração renal que no doente intoxicado tem indicações escassas, mas que em
alguns casos é uma terapêutica útil. A sua prática requer controlo e representa sempre um risco para o doente.
nº de diureses forçadas indicadas corretamente
___________________________________________________________ x 100
nº total de diureses forçadas realizadas no mesmo período de tempo
Diurese forçada: é uma técnica que mediante perfusões endovenosas de fluidos, permite aumentar o filtrado glomerular
de produtos tóxicos e/ou reduzir a reabsorção tubular.
Aplicação correta: a indicação correta baseia-se nos critérios de Lloret et al. (Anexo II). Foram suprimidas as indicações
controversas.
As indicações desta técnica são pouco frequentes. A sua aplicação requer o controlo do balanço hídricoelectrolítico, a
pressão venosa central, a diurese e a evolução clínica. Risco de hipervolémia, edema pulmonar ou cerebral, trocas
iónicas ou de pH.
Hospitais de nível I, II e III. São excluídos os centros de assistência primária e meios de transporte medicalizados.
Processo
Documentação clínica
> 95%
Referências:
Lloret, J., Nogue, S., & Jiménez, X. (2004). Protocols, Codis d’Activació i Circuits d’atenció urgent a Barcelona
Ciutat. Malalt amb intoxicacions agudes greus. Barcelona: Consorci Sanitari de Barcelona.
Nogué, S., Munné, P., Soy, D., & Millá, J. (1998). Availability, use and cost of antidotes in Catalonia. Med Clin (Barc),
110 (16), 609-613.
Anexo II
Tipo de diurese
Nível plasmático orientador tributário de indicar a
técnica
>50 mg/dL
> 3,5 mg/dL
> 7,5 mg/dL
não estabelecida
> 100microgr/L
> 1 ng/mL
> 1,5 mEq/L
>0,1 mg/L
>0,3 mg/L
Agente tóxico
Alcalina
Salicilato
2,4 dicloro-fenoxi-acético
Fenobarbital
Metocrop
Metotrexato
Amatoxinas
Lítio
Paraquat
Tálio
Alcalina forçada
Neutra forçada
INDICADOR Nº 65
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MORTALIDADE POR INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA AGUDA (IMA) OU POR INTOXICAÇÃO
NÃO MEDICAMENTOSA AGUDA (INMA)
Efetividade. Adequação
Avaliar o resultado global do processo assistencial do doente intoxicado por medicamentos (IMA); ou o processo
assistencial do doente com uma intoxicação não medicamentosa ou por drogas de abuso (INMA)
nº de doentes falecidos por IMA (ou por INMA)
____________________________________________________________________ x 100
nº total de doentes com IMAs (ou INMAs) atendidas no mesmo período de tempo
Intoxicação medicamentosa aguda (IMA): ingestão oral de um ou vários medicamentos, dose tóxica e não
fracionada, acidental ou voluntária, acompanhada ou não de bebidas alcoólicas. Inclui a administração endovenosa
de insulina e de outros fármacos. Exclui-se a co-ingestão ou consumo associado de outras drogas de abuso (heroína ,
cocaína, ecstasy, etc) ou de produtos de uso doméstico, agrícola ou industrial.
Intoxicação não medicamentosa aguda (INMA): intoxicação resultante da ingestão, inalação ou absorção
endovenosa de produtos não medicamentosos (domésticos, agrícolas, industriais) ou drogas de abuso (álcool etílico,
heroína, cocaína, ecstasy...) quer seja de forma acidental ou voluntária. Inclui a intoxicação por consumo de plantas
ou cogumelos e o envenenamento por animais venenosos terrestres (serpentes, aranhas, escorpiões) ou marinhos
(aranhas do mar e medusas...)
Todos os serviços que possam atender ou admitir doentes intoxicados: assistência primária, hospital nível I, II e III,
transporte medicalizado
Resultado
Informações clínicas ou da comissão de Toxicovigilância
IMA < 1%; INMA < 3%
Referências:
Palomar, M., & Socias, A. (2006). Epidemiología de las intoxicaciones agudas que requieren ingreso en UCI. In A
Net & L. Marruecos, Intoxicaciones Agudas Graves (pp. 17-26). Barcelona: Ars Médica.
Schwake, L., Wollenschlager, I., Stremmel, W., & Encke, J. (2009). Adverse drug reactions and deliberate selfpoisoning as cause of admission to the intensive care unit: A 1-year prospective observational cohort study.
Intensive Care Med, 35 (2), 266-274.
Zimmerman, J.L. (2003). Poisonings and overdoses in the intensive care unit: General and specific management
issues. Crit Care Med, 31 (12), 2794-2801.
119
DOMÍNIO IX – TRANSPLANTES
INDICADOR Nº 66
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
DADORES REAIS
Efetividade
Os serviços de medicina intensiva são a primeira ligação para conseguir o maior número possível de órgãos.
nº de dadores reais
__________________________________________ x 100
nº de mortes encefálicas no SMI
Dador real: dador que se traslada para a sala de cirurgia para a extração de órgãos (ainda que nenhum órgão seja
posteriormente transplantado)
Dador potencial: sujeitos diagnosticados de morte encefálica que não tenham contraindicação absoluta para doação.
Morte encefálica: situação clínica caracterizada pelo cessar completo e irreversível das funções encefálicas, tanto do
tronco do encéfalo como de ambos os hemisférios cerebrais.
Os dadores reais são dados como perdas:
contraindicação clínica
negação familiar e judicial
problemas durante a manutenção do dador
Todas as mortes encefálicas durante o período de estudo.
Resultado
Documentação clínica e coordenação de transplantes
60%
Referências:
Escudero, D (2009). Brain death diagnosis. Med Intensiva, 33 (4), 185-195.
Escudero, D., Matesanz, R., Soratti, C.A., Flores, J.I., & Nombre de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y
Trasplante. (2009). General considerations on brain death and recommendations on the clinical decisions after
its diagnosis. Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante. Med Intensiva, 33 (9), 450-454.
Guide of recommendations for Quality Assurance Programmes in the Deceased Donation Process Developed by:
Dopki project Funded by the European Commision. (2009). http://www.ont.es/publicaciones/Documents/
DOPKI%20GUIA.pdf
Programa de calidad en la donación de órganos. El Modelo español de Coordinación y Trasplantes Editorial Grupo
Aula Médica S.L. (2008). http://www.ont.es/publicaciones/Documents/modeloespanol.pdf .
Seller Pérez, G., Herrera-Gutiérrez, M.E., Lebrón-Gallardo, M., & Quesada-García, G. (2009). General planning
for the maintenance of the organ donor. Med Intensiva, 33 (5), 235-242.
Seller Pérez, G., & Hinojosa Pérez, R. (2009). Maintenance of the organ donor. Med Intensiva, 33 (5), 233-234.
NDICADOR Nº 67
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MONITORIZAÇÃO DE DADORES POTENCIAIS DE ÓRGÃOS
Adequação
O objetivo da manutenção do dador de órgãos é conseguir o maior número de órgãos viáveis e otimizar o seu
funcionamento. Para isso é necessária a existência no SMI de um protocolo de manutenção de dadores
multiorgânicos. As frequentes e importantes alterações hemodinâmicas, metabólicas e da termorregulação próprias
desta entidade, podem colocar em perigo a viabilidade dos órgãos que serão posteriormente transplantados.
nº total de mortes encefálicas potenciais dadoras monitorizadas corretamente
_________________________________________________________________ x 100
nº total de mortes encefálicas potenciais dadoras
Morte encefálica: situação clínica caraterizada pelo cessar completo e irreversível das funções encefálicas, tanto do
tronco do encéfalo como de ambos os hemisférios cerebrais.
Dador potencial: sujeito em morte encefálica que não apresenta contra-indicações absolutas à doação.
Monitorização correta: são requerimentos mínimos:
tensão arterial invasiva
pressão venosa central
frequência cardíaca
temperatura central
diurese
gases do sangue
hemograma e coagulação
parâmetros bioquímicos: ionograma, glicose, provas de função hepática e renal, sistemático e sedimento
urinário.
Todas as mortes encefálicas, dados de alta do SMI durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Salim, A., Martin, M., Brown, C., Rhee, P., Demetriades, D., & Belzberg, H. (2006). The effect of a protocol of
aggressive donor management: Implications for the national organ donor shortage. J Trauma, 61 (2), 429-433.
Salim, A., Velmahos, G.C., Brown, C., Belzberg, H., & Demetriades, D. (2005). Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for transplantation. J Trauma, 58 (5), 991994.
Seller Pérez, G., & Hinojosa Pérez, R. (2009). Maintenance of the organ donor. Med Intensiva, 33 (5), 233-234.
Seller Pérez, G., Herrera-Gutiérrez, M.E., Lebrón-Gallardo, M., & Quesada-García, G. (2009). General planning
for the maintenance of the organ donor. Med Intensiva, 33 (5), 235-242.
120
Wood, K.E., Becker, B.N., McCartney, J.G., D'Alessandro, A.M., & Coursin, D.B. (2004). Care of the potential
organ donor. N Engl J Med, 351 (26), 2730-2739.
INDICADOR Nº 68
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA
Efetividade
Mais de 95% dos órgãos que se transplantam em Espanha, provêm de dadores em morte encefálica (ME). Estes
dados, confirmam a importância da ME como entidade geradora de órgãos para transplante. Um correto e amplo
conhecimento clínico sobre o diagnóstico de ME contribuirá sem dúvida para o aumento do número de dadores e
como tal, o número de transplantes.
nº total de ME diagnosticadas
__________________________________________ x 100
nº total de falecidos no SMI
Morte encefálica: situação clínica caraterizada pelo cessar completo e irreversível das funções encefálicas, tanto do
tronco do encéfalo como de ambos os hemisférios cerebrais.
O diagnóstico pode realizar-se exclusivamente mediante uma exploração clínica neurológica, ou associando testes
diagnósticos
Todas as mortes encefálicas diagnosticadas durante o período de estudo
Resultado
Documentação clínica e coordenação de transplantes
5-30%
Resultados inferiores a 5% representam um nível baixo de diagnósticos.
Referências:
Escudero, D (2009). Brain death diagnosis. Med Intensiva, 33 (4), 185-195.
Escudero, D., Matesanz, R., Soratti, C.A., Flores, J.I., & Nombre de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y
Trasplante. (2009). General considerations on brain death and recommendations on the clinical decisions after
its diagnosis. Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante. Med Intensiva, 33 (9), 450-454.
Real Decreto 2070/1999, de 30 de Diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización
clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y
tejidos. BOE 3/2000 de 04-01-2000, pág. 179-190.
Wijdicks, E.F.M. (2001). The diagnosis of brain death. N Engl J Med, 344, 1215-1221.
121
DOMÍNIO X – ENFERMAGEM
INDICADOR Nº 69
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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REMOÇÃO DE SONDA DE NUTRIÇÃO ENTÉRICA (SNE) POR OBSTRUÇÃO
Segurança
O incumprimento de cuidados estabelecidos para a administração de fármacos e alimentação entérica por sonda
pode produzir a sua obstrução, com consequências clínicas que vão desde o risco de broncoaspiração, a interrupção
de padrões de tratamento. Tudo isto aumenta a morbilidade e os custos.
nº de SNE que devem ser retiradas por obstrução
__________________________________________ x 100
nº total de SNE que se retiram
Obstrução SNE: perda de permeabilidade de SNE, obrigando a sua remoção
Todos os doentes portadores de SNE, durante o período de estudo
Resultado
Documentação clínica /registos de enfermagem
4%
Referências:
Bourgault, A.M., & Halm, M.A. (2009). Feeding tube placement in adults: Safe verification method for blindly
inserted tubes. Am J Crit Care, 18 (1), 73-t6.
Magnuson, B.L., Clifford, T.M., Hoskins, L.A., Bernard, A.C. (2005). Enteral nutrition and drug administration,
interactions, and complications. Nutr Clin Pract, 20 (6), 618-622.
Marcos, M., Ayuso, D., González, B., Carrión, M.I., Robles, P., Muñoz, F., & De la Cal, M.A. (1994). Análisis de
la retirada accidental de tubos, sondas y catéteres como parte del programa de control de calidad. Enferm
Intensiva, 5, 115-120.
Phillips, N.M., & Nay, R. (2008). A systematic review of nursing administration of medication via enteral tubes in
adults. J Clin Nurs, 17 (17), 2257-2265.
Williams, N.T. (2008). Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Syst Pharm, 65 (24),
2347-2355.
Yardley, I.E., & Donaldson, L.J. (2010). Patient safety matters: reducing the risks of nasogastric tubes. Clin Med. 10
(3), 228-230.
INDICADOR Nº 70
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
ASPIRAÇÕES BRÔNQUICAS ADEQUADAS
Segurança
O uso de uma técnica correta na realização de aspirações brônquicas contribui para a redução de PAV. A PAV
associa-se a uma maior mortalidade e morbilidade dos doentes, com uma aumento do tempo de internamento e de
custos. O seguimento destas recomendações baseadas na evidência científica ajuda a reduzir a mortalidade por esta
causa.
nº de aspirações realizadas segundo as recomendações
__________________________________________ x 100
nº total de aspirações realizadas por via aérea artificial
Recomendações segundo a evidência:
aspirar as secreções apenas quando necessário
utilizar uma sonda de aspiração que ocupe menos de metade da via aérea artificial
usar uma pressão de aspiração o mais baixa possível durante a aspiração, normalmente a rondar os 80 120 mmHg
O procedimento não deverá durais mais de 15 minutos
Hiperoxigenar e hiperventilar antes e depois da aspiração brônquica pelo menos 30 minutos
Utilizar uma técnica e material estéril (sonda estéril durante a aspiração, uso de luvas posteriormente à
lavagem das mãos)
Aspiração da orofaringe para finalizar o procedimento.
Comprovar a pressão do cuff.
Via aérea artificial: tubo endotraqueal e cânula de traqueostomia.
Todos as aspirações realizadas em doentes com via aérea artificial, durante o período de estudo.
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Caruso, P., Denari, S., Ruiz, S.A., Demarzo, S.E., & Deheinzelin, D. (2009). Saline instillation before tracheal
suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med, 37 (1), 32-38.
Coffin, S.E., Klompas, M., Classen, D., Arias, K.M., Podgorny, K., Anderson, D.J. et al. (2008). Strategies to
prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 29 (Suppl 1),
31-40.
Pedersen, C.M., Rosendahl-Nielsen, M., Hjermind, J., & Egerod I. (2009). Endotracheal suctioning of the adult
intubated patient--what is the evidence? Intensive Crit Care Nurs, 25 (1), 21-30.
Tablan, O.C., Anderson, L.J., Besser, R., Bridges, G., & Hajjeh, R. C. (2004). DC guidelines for prevent health care
associated pneumonia. 53 (RR03), 1-36. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm.
122
INDICADOR Nº 71
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INFORMAÇÃO DE ENFERMAGEM AOS FAMILIARES
Satisfação e adequação
Uma necessidade prioritária da família é a de receber informação por parte da equipa multidisciplinar. O staff de
enfermagem é aquele que apresenta uma maior visão global do doente e maior contato com a família. A transmissão
regrada de informação ajuda a diminuir a ansiedade e o stress da família e pode conseguir uma maior colaboração
do familiar no processo de atenção ao doente crítico.
nº de famílias informadas por enfermagem
__________________________________________ x 100
nº de doentes com alta do SMI
A informação dada deve contemplar o mínimo dos seguintes aspetos:
informação sobre os cuidados de enfermagem realizados pelo doente
informação de situação anímica e de conforto do doente/integração no aspeto físico, psíquico e
emocional
suporte emocional a familiares
frequência diária
espaço físico adequado (informação ao pé da cama, de acordo com a situação do doente)
documentação da história da informação dada
exclui informar sobre o prognóstico, diagnóstico e tratamento, considerando que os temas são competência do
médico.
Famílias de todos os doentes admitidos no SMI durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
Hidalgo Fabrellas, I., Vélez Pérez, Y., & Pueyo Ribas, E. (2007). Qué es importante para los familiares de los
pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva, 18 (3), 106-114.
Nelson, D.P., & Plost, G. (2009). Registered nurses as family care specialists in the intensive care unit. Crit Care
Nurse, 29 (3), 46-52.
Olsen, K.D., Dysvik, E., & Hansen, B.S. (2009). The meaning of family members' presence during intensive care
stay: a qualitative study. Intensive Crit Care Nurs, 25 (4), 190-198.
Zaforteza, C., Gastaldo, D., De Pedro, J.E., Sánchez-Cuenca, P., & Lastra, P. (2005). The process of giving
information to families of critically ill patients: A field of tension. Int J Nurs Stud, 42 (2), 135-145.
Zaforteza, C., Sánchez, C., & Lastra, P. (2008). Análisis de la literatura sobre los familiares del paciente crítico: es
necesario desarrollar investigación en cuidados efectivos. Enferm Intensiva,19 (2), 61-70.
INDICADOR Nº 72
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR ASSISTIDO
Segurança, adequação e continuidade assistencial
O transporte intra-hospitalar do doente crítico e a sua movimentação para realizar intervenções diagnósticas ou
terapêuticas, aumenta o risco de complicações por descontinuidade nos cuidados. O transporte deve realizar-se com
sistemas de suporte vital e monitorização de acordo com os critérios de qualidade e segurança clínica, fazer -se com
equipamento adequado e pessoal experiente suficiente para a resolução clínica de imprevistos que comprometam a
vida do doente. É imprescindível o registo de eventos adversos mais graves que podem ocorrer no transporte intra hospitalar.
Existência de um protocolo de transporte intra-hospitalar assistido
O protocolo deve contemplar:
Avaliação/benefício do doente
Monitorização e equipamento mínimo (estratificação segundo gravidade)
Profissionais acompanhantes com definição de competências
Lista de verificação
Registo de eventos adversos graves incluindo pelo menos: morte, paragem cardíaca recuperada,
extubação acidental, remoção acidental de cateteres, vias, drenagem e sondas, interrupção da
administração de oxigénio, quedas.
Censo de protocolos atualizados do serviço
Estrutura
Registo de protocolos
Sem ou 100%
Referências:
Beckmann, U., Gillies, D.M., Berenholtz, S.M., Wu, A.W., & Pronovost, P. (2004). Incidents relating to the intrahospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident
Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care Med, 30 (8), 1579-585.
Fanara, B., Manzon, C., Barbot, O., Desmettre, T., & Capellie, G. (2010). Recommendations for the intra - hospital
transport of critically ill patients. Crit Care, 14 (3), R87.
Löw, M., & Jaschinski, U. (2010). Intrahospital transport of critically ill patients. Anaesthesist, 58 (1), 95-105.
Warren, J., Fromm, R.E. Jr, Orr, R.A., Rotello, L.C., & Horst, H.M. (2004). Guidelines for the inter and
intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med, 32 (1), 256-262.
Winter, M.W. (2010). Intrahospital transfer of critically ill patients; a prospective audit within Flinders Medical
Centre. Anaesth Intensive Care, 38 (3), 545-549.
123
INDICADOR Nº 73
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PRESSÃO DO CUFF
Segurança
Uma função fundamental do cuff é selar a via aérea, evitando assim a aspiração de conteúdo da faringe para a
traqueia. Deste modo, uma pressão demasiado baixa no cuff não permite uma ventilação eficaz, aumenta o risco de
broncoaspiração e em consequência a PAV e por último, facilita a extubação acidental ou deslocação da via aérea
artificial. Por outro lado, uma pressão muito elevada pode causar isquemia, o que aumenta o risco de lesões
traqueobrônquicas.
nº de controlos de medição da pressão do cuff dentro do limite
__________________________________________ x 100
nº total de controlos de pressão do cuff
Recomendações segundo a evidência:
manter a pressão do cuff na via aérea artificial entre 20-30 mmH2O
controlo da pressão do cuff uma vez turno e sempre que se mobilize o tubo endotraqueal.
Todas as avaliações de pressão do cuff realizadas durante o período em estudo em doentes com via aérea artificial e
existência de cuff.
Processo
Documentação clínica
95%
Referências:
Duguet, A., D'Amico, L., Biondi, G., Prodanovic, H., Gonzalez-Bermejo, J., & Similowski, T. (2007). Control of
tracheal cuff pressure: A pilot study using a pneumatic device. Intensive Care Med, 33, 128-132.
Rose, L., & Redl, L. (2008). Minimal occlusive volume cuff inflation: A survey of current practice. Intensive Crit
Care Nurs, 24 (6), 359-365.
Rose, L., & Redl, L. (2008). Survey of cuff management practices in intensive care units in Australia and New
Zealand. Am J Crit Care, 17 (5), 428-435.
Sole, M.L., Penoyer, D.A., Su, X., Jimenez, E., Kalita, S.J., Poalillo, E., et al. (2009). Assessment of endotracheal
cuff pressure by continuous monitoring: A pilot study. Am J Crit Care, 18 (2), 133-143.
Tablan, O.C., Anderson, L.J., Besser, R., Bridges, G., & Hajjeh, R. (2004). CDC guidelines for prevent health care
associated pneumonia, 53 (RR03), 1-36. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm.
Valencia, M., Ferrer, M., Farré, R., Navajas, D., Badía, J.R., Nicolás, J.M., et al. (2007). Automatic control of
tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position: a randomized trial. Crit Care Med,
35 (6), 1543-1549.
INDICADOR Nº 74
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
MANUSEIO DOS ALARMES DE MONITORIZAÇÃO
Segurança e adequaçãoo
O manuseio incorreto de alarmes aumenta a morbi-mortalidade, devido a um atraso na resposta que o profissional
deve dar, diminuindo assim a qualidade do cuidado e segurança do doente.
O manuseio adequado dos alarmes de monitorização exige uma formação específica do staff.
nº de doentes monitorizados que apresentam algum
evento adverso por inadequação dos alarmes
__________________________________________ x 100
nº de doentes monitorizados
Evento adverso: qualquer situação não desejada em doentes críticos em relação à não adequação de alarmes de
monitorização que produz algum dano.
Inadequação de alarmes:
alarme não atendido pelo profissional
não adaptado especificamente para cada doente
alarme anulado sem atenção adequada
alarme não audível
volume de alarme excessivo durante o período de descanso do doente
Todos os doentes admitidos e monitorizados no SMI durante o período de estudo.
Período de estudo: recomenda-se trabalhar com dias de amostragem.
Resultado
Documentação clínica, registos de enfermagem
5%
Referências:
American College of Clinical Engineering Healthcare Technology Foundation. (2007). Impact of Clinical Alarms on
Patient Safety. Journal of Clinical Engineering, 22-33.
Blum, J.M., Kruger, G.H., Sanders, K.L., Gutierrez, J., & Rosenberg, A.L. (2009). Specificity improvement for
network distributed physiologic alarms based on a simple deterministic reactive intelligent agent in the critical
care environment. J Clin Monit Comput, 23 (1), 21-30.
Görges, M., Markewitz, B.A., & Westenskow, D.R. (2009). Improving alarm performance in the medical intensive
care unit using delays and clinical context. Anesth Analg, 108 (5), 1546-1552.
Korniewicz, D.M., Clark, T., & David, Y. (2008). A national online survey on the effectiveness of clinical alarms.
Am J Crit Care, 17 (1), 36-41.
Phillips, J., & Barnsteiner, J.H. (2005). Clinical alarms: Improving efficiency and effectiveness. Crit Care Nurs Q,
28 (4), 317-323. (Abstract)
124
INDICADOR Nº 75
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
QUEDAS ACIDENTAIS
Segurança e satisfação
As quedas acidentais podem provocar lesões aos doentes além de influir negativamente na qualidade percebida.
É um evento evitável. A utilização de protocolos relacionados com a segurança do doente e medidas de restrição
podem diminuir a sua incidência
nº de quedas que se produzem
__________________________________________ x 1000
nº de internamento
Contabilizam-se as quedas nos doentes, sentados ou que deambulam sem o apoio necessário. Incluem-se as quedas
registadas durante o transporte dos doentes
Todos os doentes admitidos no SMI, durante o período de estudo
Resultado
Documentação clínica, registo específico de quedas
0%
Referências:
Flanders, S.A., Harrington, L., Fowler, R.J. (2009). Falls and patient mobility in critical care: Keeping patients and
staff safe. AACN Adv Crit Care.
Kolin, M.M., Minnier, T., Hale, K.M., Martin, S.C., & Thompson, L.E. (2010). Fall Initiatives: Redesigning Best
Practice. J Nurs Adm, 40 (9), 384-391.
Maccioli, G.A., Dorman, T., Brown, B.R., Mazuski, J.E., McLean, B.A., Kuszaj, J.M., Rosenbaum, S.H., Frankel,
L.R., Devlin, J.W., Govert, J.A., Smith, B., Peruzzi, W.T., & American College of Critical Care Medicine,
Society of Critical Care Medicine. (2003). Clinical practice guidelines for the maintenance of patient physical
safety in the intensive care unit: Use of restraining therapies--American College of Critical Care Medicine Task
Force 2001-2002. Crit Care Med, 31, 2655-2676.
INDICADOR Nº 76
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
REALIZAÇÃO DOS REGISTOS DE ENFERMAGEM NO SMI
Continuidade assistencial
Os registos de enfermagem formam parte da documentação e história clínica do doente. Garantem a qualidade e
continuidade dos cuidados de enfermagem. Evita erros ou repetição de procedimentos. Recolhe a atividade
planificada e realizada pela enfermeira, assim como toda a informação que se gera da sua relação com o doente.
Melhora a comunicação interdisciplinar. Constituem documentos legais.
nº de registos devidamente realizados
__________________________________________ x 100
nº de registos avaliados
Registos de enfermagem: gráficos informatizados ou em papel, onde se reconhece toda a informação sobre o doente,
desde a sua admissão até à sua alta, assim como todos os documentos anexos aceites pela comissão de
documentação clínica do hospital.
Devidamente realizados:
registo de todos os dados especificados na normativa de uso da história clínica de cada hospital
breve resumo por turno do estado do doente e registo de toda a atividade planificada e realizada por
enfermagem. Tudo devidamente assinado pelo profissional de enfermagem responsável pelo doente.
Todos os registos de doentes com alta do SMI, durante o período de estudo.
Resultado
Documentação clínica
100%
Referências:
González Sánchez JA, Cosgaya García O, Simón García MJ, Blesa Malpica AL. Registros de enfermería:
convencional frente a informatizado. Unidad de cuidados críticos. Enferm Intensiva. 2004;15(2):53-62
Perpiñá Galvan J. Análisis de los registros de enfermería del Hospital General Universitario de Alicante
y pautas para mejorar su cumplimentación Enferm Clin. 2005;15:95-102.
Del Olmo-Núñez SM, Casas-De la Cal L, Mejías-Delgado A. El registro de enfermería: un sistema de
comunicación. Enferm Clin. 2007; 17(3): 142-5.
Donati A, Gabbanelli V, Pantanetti S, Carletti P, Principi T, Marini B, Nataloni S, Sambo G, Pelaia P.
The impact of a clinical information system in an intensive care unit. J Clin Monit Comput. 2008
Feb;22(1):31-6.
125
INDICADOR Nº 77
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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ERROS DE MEDICAÇÃO NO SERVIÇO DE MEDICINA INTENSIVA (SMI)
Segurança
Os erros de medicação são dos incidentes mais frequentes no SMI e associam-se a um aumento da morbilidade,
mortalidade, internamento e custos. A comunicação destes erros permite realizar ações no sentido da prevenção.
nº total de erros de medicação notificados
__________________________________________ x 100
nº total de administrações de medicação
Nº total de administrações: realiza-se calculando a média de doentes num ano de SMI e calculando a média de
administrações de medicação por doente (aprox. 15 administrações diárias).
Erro de medicação: aquele que ocorre em qualquer uma das fases de utilização do medicamento.
Todos os doentes admitidos no SMI, durante o período de estudo
Critérios de exclusão: reações adversas aos medicamentos.
Resultado
Observação direta
Impresso de comunicação de “erros de medicação”. Documentação clínica
5%
Referências:
Holzmuller, C.G., Pronovost, P.J., Dickman, F., Thompson, D.A., Wu, A.W., Lubomski, L.H., Fahey, M.,
Steinwachs, D.M., Engineer, L., Jaffrey, A., Morlock, L.L., & Dorman, T. (2003). Creating the Web-Based
Intensive Care Unit Safety Reporting System (ICUSRS). J Am Med Inform. doi:10.1197/jamia. M1408
Lacasa, C., Humet, C, & Cot, R. (1998). Errores de Medicación. Ed. EASO. 2001. Programa de garantía de calidad
en el Servicio de Farmacia del Hospital de Barcelona (II). Farm Hosp., 22 (6), 271-278.
SEMICYUC. (2007). Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico.
SYREC 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. http://www.seguridaddelpaciente.es/
contenidos/castellano/SYREC.pdf .
Valentin, A., Capuzzo, M., Guidet, B., Moreno, R., Metnitz, B., Bauer, P., Metnitz, P., Research Group on Quality
Improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), & Sentinel Events Evaluation
(SEE) Study Investigators. (2009). Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units:
multinational prospective study. BMJ, 338, b814.
INDICADOR Nº 78
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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CUMPRIMENTO DO PROTOCOLO DE LAVAGEM DAS MÃOS
Segurança e efetividade
A lavagem das mãos é uma medida principal para reduzir as infeções nosocomiais. Estas infeções elevam a
morbilidade, a mortalidade e implicações nos custos por si só da própria patologia de base do doente. A utilização
de soluções alcoólicas diminui a incidência de infeção nosocomial em 40%.
nº de lavagem das mãos realizado pelos profissionais
___________________________________________________ x 100
nº de oportunidades de lavagem das mãos no serviço
Recomendações segundo a evidência:
Lavagem higiénica:
Procedimento: com água e sabão neutro. Duração: 20 seg
Indicação: antes do início do turno, de comer, ter contato com algum doente, manipular sistemas que
devem ser estéreis, preparar medicação o alimentos, realizar algum procedimento de curta duração
(menos de 10 min) e sempre que haja sujidade visível. Depois de ir ao WC, comer, manipular material
contaminado com secreções, tocar num doente ou no final do turno. Antes e depois do contato com
feridas e manipulação de sistemas de drenagem.
Entre doente e doente.
Lavagem antisséptica:
procedimento com solução hidroalcoólica. Duração: 2 min
indicação: antes de realizar procedimentos invasivos de larga duração (20 min) e qualquer manobra que
realizemos a doentes imunodeprimidos
o uso de luvas não exclui a lavagem das mãos
Todo o profissional de saúde durante o período de estudo (médico, enfermeiro, assistente operacional, restante staff
que contatar com o doente)
Processo
Observação direta
90%
Referências:
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. (2005). Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en
atención sanitaria. Unas manos limpias son manos más seguras. OMS. Disponible en
http://www.inicc.org/guias/HHWho.pdf.
Centers for Disease Control and Prevention. (2002). Guidelines for hand hygiene in health-care settings:
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, 51 (No. RR-16). Disponible en:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5116a1.htm.
Elola, P., Aroca, J., Huertas, M.V., Díez, J., Rivas, L., Martínez, G., et al. (2008). Programa de formación sobre la
higiene de las manos. Estudio comparativo aleatorizado del lavado higiénico y el uso de soluciones alcohólicas.
Enferm Clin, 18 (1), 5-10.
Joint Commission. (2009). Measurement hand hygiene adherence overcoming the challenges. Disponible en:
http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/68B9CB2F-789F-49DB-9E3F
2FB387666BCC/0/hh_monograph.pdf.
Kampf, G., Löffler, H., &Gastmeier, P. (2009). Hand hygiene for the prevention of nosocomial infections. Dtsch
Arztebl Int, 106 (40), 649-655.
126
INDICADOR Nº 79
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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REMOÇÃO ACIDENTAL DE CATÉTERES VASCULARES
Segurança e efetividade
A remoção acidental de cateteres afeta de forma direta a segurança do doente, supõe um aumento de risco de
complicações, um aumento de cargas de trabalho, internamento e por conseguinte um aumento do custo económico
(recursos materiais e humanos).
nº de cateteres vasculares retirados acidentalmente
__________________________________________ x 1000 dias
nº de dias de cateteres vasculares
Catéter removido acidentalmente inclui:
remoção pelo doente;
remoção pelo staff ao realizar alguma manobra;
obstrução do cateter.
Critérios de inclusão:
cateter venoso central (inserção central ou periférica) e arterial
cateteres inseridos no SMI ou fora dele.
Todo os dias de cateter vascular em doentes com alta do SMI que tenham permanecido mais de 24 horas, durante o
período de estudo
Resultado
Documentação clínica
Catéter arterial: 15 catéteres por 1000 dias
Catéter venoso central: 6 catéteres por 1000 dias
Referências:
Amo, M.D., Carmona, F.J., Gómez, I., Bonilla, G., & Gordo, F. (2004). Valoración de la eficacia de la implantación
de un protocolo de canulación arterial como método de garantía de calidad. Enferm Intensiva, 15, 159-164.
Arias-Rivera, S., Sánchez-Sánchez, M.M., Sánchez-Izquierdo, R., Gallardo-Murillo, M.J., Santos-Díaz, R.I., &
Frutos-Vivar, F. (2008). Implementación de un protocolo de sedación dirigido por enfermería: Efecto sobre el
nivel de sedación y la retirada accidental de tubos y catéteres. Enferm Intensiva, 19 (2), 71-77.
Carrion, M.I., Ayuso, D., Marcos, M., Robles, M.P., De la Cal, M.A., Alía, I., & Esteban, A. (2000). Accidental
removal of endotracheal and nasogastric tubes and intravascular catheters. Critical Care Med , 28, 63-66.
Goñi, R., García, M.P., Vázquez, M., Margall, M.A., & Asiain, M.C. (2004). Evaluación de la calidad de los
cuidados en la UCI a través de un plan de enfermería informatizado. Enferm Intensiva, 15, 76-85.
Lorente, L., Huidobro, M.S., Martin, M.M., Jiménez, A., & Mora, M.L. (2004). Accidental catheter removal in
critically ill patients: A prospective and observational study. Critical Care, 8 (4), 229-233.
INDICADOR Nº 80
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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REVISÃO DO CARRO DE REANIMAÇÃO
Segurança e adequação
A correta manutenção dos carros de reanimação asseguram a disponibilidade do material em caso de ser necessário
o seu uso. É um nível de controlo preventivo perante a potencial resposta a uma emergência.
nº revisões realizadas segundo o protocolo
__________________________________________ x 100
nº de revisões indicadas (dias x 3)
Revisão do carro de reanimação, ajustada ao protocolo, inclui:
tempo: 3 vezes/dia (turnos de enfermagem de 8 horas)
conteúdo:
o
comprovar selagem do carro
o
se selado, assinatura e data da revisão;
o
se não selado, comprovar lista quantitativa dos fármacos, material de via aérea e suporte
circulatório
o
controlo do monitor, desfibrilhador efetuando-lhe o teste funcional ( segundo as instruções de
funcionamento de cada monitor, respeitando as normas do fabricante
Todas as revisões do carro previstas (3/dia) durante o período de estudo
Critério de exclusão: a revisão do carro que se realiza depois de saber que foi utilizado
Processo
Folha específica de controlo do carro de reanimação
100%
Referências:
Agency for Healthcare Research and Quality: www.ahrq.gov
Calvo Macías, C et al.. (2007). Material del carro de reanimacion cardiopulmonar pediátrica. An Pediatr (Barc), 66,
51-54.
Joint Commission. Estándares internacionales de acreditación de hospitales. 2000.
Requisito: Cumplimiento norma UNE 60601.Requisitos de seguridad para equipos de electromedicina ( Normativa
de la sociedad española de electromedicina e ingeniería clínica, SEEIC).
Rodríguez-Borrajo, S. et al. (2008). Conocimientos de las enfermeras de hospitalización del plan de atención a las
situaciones de amenaza vital inmediata. Enferm Clin., 18, 190-196.
127
DOMÍNIO XI – ÉTICA
INDICADOR Nº 81
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
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ADEQUAÇÃO DOS CUIDADOS DE FIM DE VIDA
Efetividade e satisfação
A adequação dos cuidados de fim de vida deve ser contemplado em todos os doentes no SMI, onde uma
percentagem importante falece pela decisão de limitação do tratamento de suporte vital (LTSV).
Existe uma enorme variabilidade na prática clínica nos cuidados de fim de vida. A existência de protocolos baseados
nas recomendações das sociedades científicas pode diminuir a variabilidade e melhorar a qualidade
nº de doentes falecidos no SMI com LTSV a quem se aplicou o protocolo
__________________________________________ x 100
nº total de doentes falecidos no SMI com LTSV
Os requisitos mínimos a cumprir no protocolo de cuidados no fim de vida:
justificação de LTSV;
omissão ou remoção do tratamento de suporte vital;
sedação na LTSV;
incorporação de instruções prévias;
uso de formulários LTSV;
aconselhamento e suporte dos familiares;
processo de comunicação.
Todos os doentes falecidos no SMI com LTSV, durante o período de estudo
Processo
Documentação clínica
100%
A medição deste indicador implica a existência de um protocolo específico para os doentes em fim de vida no SMI e
a sua aplicação a doentes falecidos com LTSV.
Referências:
Cabré, L.l., Abizanda, R., Baigorri, F., Blanch, L., Campos, J.M., Irribaren, S., Mancebo, J., Martín, M.C., Martínez,
K,, Monzón, J.L., Nolla, M., Rodriguez, A., Sánchez, J.M., Saralegui, I., Solsona, J.F., & Grupo de trabajo de
la SEMICYUC. Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC). Med Intensiva, 30, 1-5.
Clarke, E.B., Curtis, J.R., Luce, J.M., Levy, M., Danis, M., Nelson, J., Solomon, M.Z., & Robert Wood Johnson
Foundation Critical Care End-Of-Life Peer Workgroup Members. (2003). Quality indicators for end-of-life
care in the intensive care unit. Crit Care Med., 31 (9), 2255-2262.
Monzón Marín, J.L., Saralegui Reta, I., Abizanda i Campos, R., Cabré Pericas, L., Iribarren Diarasarri, S., Martín
Delgado, M.C., Martínez Urionabarrenetxea, K., & Grupo de Bioética de la SEMICYUC. (2008). Treatment
recommendations at the end of the life of the critical patient. Med Intensiva, 32 (3), 121-133.
Truog, R.D., Campbell, M.L., Curtis, J.R., Haas, C.E., Luce, J.M., Rubenfeld, G.D., Rushton, C.H., Kaufman, D.C.,
& American Academy of Critical Care Medicine. (2008). Recommendations for end-of-life care in the
intensive care unit: a consensus statement by the American College [corrected] of Critical Care Medicine. Crit
Care Med, 36 (3), 953-963.
INDICADOR Nº 82
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INFORMAÇÃO AOS FAMILIARES DOS DOENTES NO SMI
Satisfação
A informação aos doentes é um direito regulado pela legislação atual. Uma percentagem importante de doentes
críticos não é capaz de receber esta informação, por este motivo a informação em muitas situações deve ser dada aos
familiares ou representantes. No caso dos doentes no SMI, dada a gravidade e variabilidade da sua situação clínica,
a informação dada, deve cumprir uma série de requisitos
nº de doentes/família informados que cumprem os requisitos
__________________________________________ x 100
nº de doentes admitidos no SMI
Família: familiares diretos, agregados ou representantes legais do doente;
Requisitos da informação à família:
se o doente é capaz, deve ser informado;
- ser diária (incluindo fins de semana e feriados) e com tempo necessário para poder explicar as mudanças mais
relevantes e para responder a todas as dúvidas dos familiares. Inclui a informação na admissão do doente;
- num sitio confortável e com suficiente privacidade;
- a informação deve ser dada pelo médico responsável do doente; deverá ser explícito quem deve dar essa
informação na ausência do médico responsável.
- Recomenda-se o registo de informação dada na documentação clínica.
Todos os doentes admitidos no SMI, durante o período de estudo
critérios de exclusão:
o
doentes sem familiares ou representantes;
o
doentes que expressam o desejo de não informar a família.
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Abizanda Campos, R., Bernat Adell, A., Ballester Arnal, R., Bisbal Andrés, E., Vidal Tegedor, B., Cubedo Bort, M.,
& Reig Valero, R. (2008). Information strategies in a polyvalent Intensive Care Unit. Med Intensiva, 32 (5),
216-221.
Davidson, J.E., Powers, K., Hedayat, K.M., Tieszen, M., Kon, A.A., Shepard, E., Spuhler, V., Todres, I.D., Levy,
128
M., Barr, J., Ghandi, R., Hirsch, G., Armstrong, D., American College of Critical Care Medicine Task Force
2004-2005, & Society of Critical Care Medicine. (2007). Clinical practice guidelines for support of the family
in the patient-centered intensive care unit: American College of Critical Care Medicine Task Force 2004-2005.
Crit Care Med, 35 (2), 605-622.
Halpern, N.A., Raoof, N.D., Voigt, L.P., & Pastores, S.M. (2008). Challenging family dialogues within the intensive
care unit: An intensivist's perspective. J Hosp Med., 3 (4), 354-356.
Ley 41/2002, 15 noviembre. Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica. BOE.
INDICADOR Nº 83
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
INCORPORAÇÃO DE INSTRUÇÕES PRÉVIAS NA TOMADA DE DECISÕES
Adequação e satisfação
Os documentos com “instruções prévias” (DIP), facilitam o respeito pela autonomia dos doentes incapazes.
A legislação atual estabelece e regula a obrigação de incorporar as instruções prévias na tomada de decisões.
É dever dos médicos explorar a existência de DIP no processo de tomada de decisões, nos doentes que não podem
expressar as suas preferências.
nº de doentes incapazes com instruções prévias na tomada de decisões
__________________________________________________________ x 100
nº total de doentes incapazes
Doente incapaz: doente incapaz de tomar decisões.
Instruções prévias: implica a pesquisa de DIP que cumprem os requisitos legais.
Deve ter-se em linha de conta outro tipo de instruções prévias não reguladas legalmente (documentos escritos,
instruções orais...)
Todos os doentes incapazes admitidos no SMI, durante o período de estudo.
Processo
Documentação clínica: deve figurar explicitamente por parte do médico responsável, que houve pesquisa da
existência ou não de DIP, antes de tomar decisões num doente incapaz.
100%
Referências:
Lautrette, A., Peigne, V., Watts, J., Souweine, B., & Azoulay, E. (2008). Surrogate decision makers for incompetent
ICU patients: A European perspective. Curr Opin Crit Care, 14 (6), 714-71 9.
Ley 41/2002, 15 noviembre. Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica. BOE.
Lillyard, A.R. (2007). Ethics review: 'Living wills' and intensive care--an overview of the American experience. Crit
Care, 11 (4), 219.
Saralegui Reta, I., Monzón Marín, J.L., & Martín, M.C. (2004). Instrucciones previas en Medicina Intensiva. Med
Intensiva, 28, 256-261.
Silveira, M.J., Kim, S.Y., & Langa, K.M. (2010). Advance directives and outcomes of surrogate decision making
before death. N Engl J Med., 362 (13), 1211-1218.
Whetstine, L.M. (2007). Advanced directives and treatment decisions in the intensive care unit. Crit Care, 11 (4),
150.
INDICADOR Nº 84
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
CUMPRIMENTO DO “DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO INFORMADO” (DCI)
Satisfação
Toda a atuação na área de saúde requer o consentimento prévio do doente ou familiares. A sua ausência, torna
vulnerável o principio da autonomia. Ainda que o consentimento, regra geral, seja verbal, a legislação estabelece
que deverá ser por escrito em determinadas circunstâncias (cirurgia, procedimentos invasivos e outros que coloquem
suponham riscos ou inconvenientes notórios).
nº de DCI bem documentados
__________________________________________ x 100
nº de procedimentos realizados e tributados de CI
DCI bem documentados: documento em que consta a identificação e assinatura, do médico e doente/familiar e uma
breve descrição do procedimento e possíveis riscos, assim como possíveis alternativas se as houver.
Procedimentos tributados de DCI: o grupo de bioética da SEMICYUC recomenda os seguintes:
traqueostomia;
transfusão de hemoderivados não urgente;
intervenção cirúrgica urgente;
técnicas de depuração extra-renal;
pacemaker não urgente
plasmaferése;
angiografias.
Critérios de exclusão: doentes incapazes e sem possibilidade de contato com familiares ou representantes.
Todos os procedimentos realizados (dos enunciados anteriormente) durante o período de estudo.
Processo
Documentação clínica
100%
Referências:
Clark, P.A. (2007). Intensive care patients' evaluations of the informed consent process. Dimens Crit Care Nurs, 26
(5), 207-226.
Davis, N., Pohlman, A., Gehlbach, B., Kress, J.P., McAtee, J., Herlitz, J., & Hall, J. (2003). Improving the process
129
of informed consent in the critically ill. JAMA, 289 (15), 1963-1968.
Fan, E., Shahid, S., Kondreddi, V.P., Bienvenu, O.J., Mendez-Tellez, P.A., Pronovost, P.J., & Needham, D.M.
(2008). Informed consent in the critically ill: A two-step approach incorporating delirium screening. Crit Care
Med, 36 (1), 94-99.
Ley 41/2002, 15 noviembre. Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica. BOE.
Solsona, J.F., Cabré, L., Abizanda, R., Campos, J.M., Sainz, A., Martín, M.C., Sánchez, J.M., Bouza, C., Quintana,
M., Saralegui, I., Monzón, J.L., & gGupo de Bioética de la SEMICYUC. (2002). Recomendaciones del grupo
de bioética de la SEMICYUC sobre el Consentimiento Informado en UCI. Med. Intensiva, 26 (5), 254-255.
INDICADOR Nº 85
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO DE SUPORTE VITAL (LTSV)
Adequação e satisfação
O objetivo da LTSV é evitar o encarniçamento terapêutico. A LTSV estabelece-se como uma percentagem
importante dos doentes admitidos no SMI. A decisão de LTSV nunca deve tomar-se de forma individual, de modo
que deverá cumprir requisitos imprescindíveis, tanto científicos como de consenso.
nº de indicações de LTSV que cumprem requisitos
__________________________________________ x 100
nº de indicações de LTSV totais
Considera-se LTSV, tanto a remoção de medidas de terapêuticas como a sua não introdução.
Consideram-se requisitos para a sua indicação:
fundamentar-se na melhor evidência científica possível e disponível;
ter em linha de conta a “vontade” do doente, bem como a existência de “instruções prévias”;
consenso do grupo assistencial;
informar e consultar os familiares.
Na documentação clínica deve ficar registado todos os requisitos anteriores: decisão de LTSV, fundamentação
clínica, a existência ou não de consenso, comunicação ou não com a família e se houve existência de condições
prévias.
Todos os doentes admitidos no SMI, q quem foi aplicado LTSV, durante o período de estudo
Critérios de exclusão:
decisão de não admitir um doente no SMI;
a LTSV pode excepcionalmente ser tomada de forma individual.
Processo
Documentação clínica
100%
No caso de discrepâncias na tomada de decisões entre profissionais e familiares é recomendável consultar o comité
de ética hospitalar.
Referências:
Cabré, L., Mancebo, J., Solsona, J., Saura, P., Gich, I., Blanch, L., et al. (2005). Multicenter study of the multiple
organ dysfunction syndrome in intensive care units: The usefulness of Sequential Organ Failure Assessment
scores in decision making. Intensive Care Med, 31 (7), 927-933.
Cabré, L., Solsona, J.F., & Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC. (2002). Limitación del esfuerzo
terapéutico en Medicina Intensiva. Med Intensiva, 26, 304-311.
Esteban, A., Gordo, F., Solsona, J.F., Alía, I., Caballero, J., Bouza, C., Alcalá-Zamora, J., Cook, D.J., Sanchez, J.M.,
Abizanda, R., Miró, G., Fernández Del Cabo, M.J., De Miguel, E., Santos, J.A., & Balerdi, B. (2001).
Withdrawing and withholding life support in the intensive care unit: A Spanish prospective multi-centre
observational study. Intensive Care Med, 27 (11), 1744-1749.
130
INDICADOR Nº 86
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
UTILIZAÇÃO DE MEDIDAS DE CONTENÇÃO
Segurança e adequação
As medidas de contenção (físicas e/ou farmacológicas), utilizam-se em muitas ocasiões no SMI, umas vezes por
segurança do próprio doente e outras para evitar danos da equipa multidisciplinar.
Dadas as conotações éticas que a sua utilização implica (uso em doentes incapazes, impossibilidade de contar com a
aprovação da família, possibilidade de abuso por parte dos profissionais, assim como as possíveis consequências não
desejáveis do ponto de vista clínico, a sua introdução deve estar regulamentada por um protocolo.
nº de contenções ajustadas ao protocolo
__________________________________________ x 100
nº contenções realizadas
A contenção do doente pode ser física ou farmacológica.
A prescrição apenas deve ser efetuada pelo clinico responsável, embora possa ser iniciada por enfermagem.
O protocolo deve contemplar como mínimo:
definição de contenção e tipo;
indicação de situações em que deve realizar-se contenção;
seguimento do doente submetido a contenção; porquê e quando;
documentação da história clínica.
Todos os tipos de contenção realizados durante o período de estudo.
Critério de exclusão: não deve ser considerada contenção as medidas de imobilização de caráter terapêutico
(trações), nem as imobilizações por ordem judicial.
Processo
Documentação clínica
(A ordem de contenção deve figurar tanto na documentação clínica como na de enfermagem).
100%
A medição deste indicador implica a existência de um protocol específico para a indicação e manuseio da contenção.
Referências:
Hofsø, K., & Coyer, F.M. (2007). Part 1. Chemical and physical restraints in the management of mechanically
ventilated patients in the ICU: Contributing factors. Intensive Crit Care Nurs, 23 (5), 249-255.
Hofsø, K., & Coyer, F.M. (2007). Part 2. Chemical and physical restraints in the management of mechanically
ventilated patients in the ICU: A patient perspective. Intensive Crit Care Nurs, 23 (6), 316-322.
Maccioli, G.A., Dorman, T., Brown, B.R., Mazuski, J.E., McLean, B.A., Kuszaj, J.M., Rosenbau, S.H., Frankel,
L.R., Devlin, J.W., Govert, J.A., Smith, B., Peruzzi, W.T., American College of Critical Care Medicine, &
Society of Critical Care Medicine. (2003). Clinical practice guidelines for the maintenance of patient physical
safety in the intensive care unit: Use of restraining therapies--American College of Critical Care Medicine Task
Force 2001-2002. Crit Care Med, 31 (11), 2665-2676.
Martin, B., & Mathisen, L. (2005). Use of physical restraints in adult critical care: A bicultural study. Am J Crit
Care, 14 (2), 133-142.
131
DOMÍNIO XII – PLANIFICAÇÃO, ORGANIZAÇÃO E GESTÃO
INDICADOR Nº 87
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
RONDA DIÁRIA PELA EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
Segurança
O trabalho de equipa é imprescindível para oferecer uma atenção segura aos doentes. As rondas clínicas diárias
multidisciplinares têm demonstrado diminuir o risco de eventos adversos, facilitar o trabalho de equipa e melhorar a
comunicação entre profissionais.
nº de dias em que se realizam rondas clínicas multidisciplinares
_________________________________________________ x 100
365
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
Rondas multidisciplinares: presença de staff médico e de enfermagem.
Rondas clínicas: revisão da situação clínica dos doentes e tomada de decisões.
Todos os dias do ano.
Processo
Plano funcional do SMI.
80%
Referências:
Curtis, J.R., Cook, D.J., Wall, R.J., Angus, D.C., Bion, J., Kacmarek, R., Kane-Gill, S.L., Kirchhoff, K.T., Levy,
M., Mitchell, P.H., Moreno, R., Pronovost, P., & Puntillo, K. (2006). Intensive care unit quality improvement:
a "how-to" guide for the interdisciplinary team. Crit Care Med, 34 (1), 211-218.
Kim, M.M., Barnato, A.E., Angus, D.C., Fleisher, L.A., & Kahn, J.M. (2010). The effect of multidisciplinary care
teams on intensive care unit mortality. Arch Intern Med, 170 (4), 369-376.
Miller, A., Scheinkestelm, C., Limpus, A., Joseph, M., Karnik, A., & Venkatesh, B. (2009). Uni and
interdisciplinary effects on round and handover content in intensive care units. Hum Factors, 51 (3), 339-353.
Puntillo, K.A., & McAdam, J.L. (2006). Communication between physicians and nurses as a target for improving
end-of-life care in the intensive care unit: Challenges and opportunities for moving forward. Crit Care Med, 34
(11 Suppl), S332-S340.
INDICADOR Nº 88
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PASSAGEM DE TURNO REGRADA
Segurança
O intercâmbio multidisciplinar de informação relacionada com o doente é um componente essencial para a
segurança, contribui para melhorar a efetividade das medidas e o cuidado centrado no doente no SMI. A elevada
frequência de transmissão de informação, a gravidade do doente e a grande quantidade de dados a transmitir tornam
mais difícil este intercâmbio de informação no doente crítico. A comunicação verbal pode ser afetada por
interrupções e limitações de tempo podendo perder-se informação muito valiosa para a continuidade assistencial.
nº de passagens de informação/turno regradas
__________________________________________ x 100
nº total de passagens de turno entre profissionais
Passagem de turno regradas: aquela que se produz entre profissionais (médico-médico; enfermeira-enfermeira) de
forma rotineira (mudança de turno) e que contempla:
identificação do profissional responsável pela atenção do doente;
tempo e lugar pré-estabelecido para a passagem de informação;
informação clínica relevante incluindo a situação atual do doente;
informação sobre a tomada de decisões;
procedimentos e exames complementares pendentes/sob avaliação;
informação transmitida ao doente/familiares;
dados mais relevantes que deverão estar acessíveis na documentação clínica.
Todos as passagens de informação rotineiras realizados durante um período de tempo.
Critérios de exclusão: passagens de informação a outros profissionais implicados no tratamento do doente.
Processo
Plano funcional do SMI
90%
Referências:
Arora, V.M., Manjarrez, E., Dressler, D.D., Basaviah, P., Halasyamani, L., & Kripalani, S. (2009). Hospitalist
handoffs: A systematic review and task force recommendations. J Hosp Med, 4 (7), 433-440.
Benham-Hutchins, M.M., & Effken, J.A. (2010). Multi-professional patterns and methods of communication during
patient handoffs. Int J Med Inform, 79 (4), 252-267.
Riesenberg, LA., Leisch, J., & Cunningham, J.M. (2010). Nursing handoffs: A systematic review of the literature.
Am J Nurs, 110 (4), 24-34.
Solet, D.J., Norvellm, J.M., Rutan, G.H., & Frankel, R.M. (2004). Lost in translation: Challenges and opportunities
in physician-to-physician communication during patient handoffs. Acad Med, 80 (12), 1094-1099.
132
INDICADOR Nº 89
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
SUSPENSÃO DE CIRURGIA PROGRAMADA
Segurança e eficiência
A suspensão de intervenções cirúrgicas (IC) programadas por falta de camas no SMI pode supor um risco para o
doente, diminui a satisfação e aumenta o tempo de internamento e os custos.
nº de IC programadas e suspendidas por falta de cama,
previamente reservada no SMI
__________________________________________ x 100
nº total de IC programadas e com cama reservada no SMI
IC programada e suspendida por falta de cama no SMI: aquela que não se realiza no dia previsto pelo motivo
referido
Todas as intervenções cirúrgicas programadas com cama previamente reservada no SMI durante o período de
estudo.
Critérios de exclusão: cirurgias programadas com reserva no SMI que no final da intervenção se considera
desnecessário a sua admissão no SMI (reavaliação do risco ou êxito)
Resultado
Registo de gestão do SMI
Registos cirúrgicos
10%
Referências:
Galván, M.A., & Flores, N.G. (2006). La suspensión de cirugía programada como un indicador de calidad en la
atención hospitalaria. Rev Hosp M Gea Glz, 7 (2), 59-62.
Pronovost, P.J., Berenholtz, S.M., Ngo, K., McDowell, M., Holzmueller, C., Haraden, C., Resar, R., Rainey, T.,
Nolan, T., & Dorman, T. (2003). Developing and pilot testing quality indicators in the intensive care unit.
Journal of Critical Care, 18, 145-155.
van Houdenhoven, M., Nguyen, D.T., Eijkemans, M.J., Steyerberg, E.W., Tilanus, H.W., Gommers, D., Wullink,
G., Bakker, J., & Kazemier, G. (2007). Optimizing intensive care capacity using individual length-of- stay
prediction models. Crit Care, 11 (2), R42.
Williams, T., & Leslie, G. (2004). Delayed discharges from an adult intensive care unit. Aust Health Rev, 28 (1), 8796.
INDICADOR Nº 90
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
ALTA PRECOCE OU INADEQUADA DO SMI
Segurança e adequação
O número limitado de camas dos SMI, o aumento de doentes críticos, favorece o fenómeno de alguns doentes terem
alta precoce ou inadequada.
A alta precoce ou inadequada associa-se a um aumento do número de eventos adversos, reingressos, demora
hospitalar, custos e mortalidade hospitalar.
nº de doentes com alta precoce ou inadequada do SMI
__________________________________________ x 100
nº total de doentes com alta do SMI
Alta precoce ou inadequada:
doentes com alta de forma não programada: não consensual em sessão de discussão clínica ou forçada
para admitir outro doente (durante a noite)
doentes com alta sem cumprir os critérios standardizados
Todos os doentes com alta do SMI no período de estudo
Critérios de exclusão: limitação de tratamento de suporte vital
Processo
Documentação clínica
1%
As equipas de emergencia médicas ou o seguimento destes doentes por profissionais de intensivos poderiam reduzir
o impacto negative nestes doentes.
Referências:
(1)
Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the American College of
Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine (1999). Critical Care Medicine, 27, 633-638.
Daly, K., Beale, R., & Chang, R.W.S. (2001). Reduction in mortality after inappropriate early discharge from
intensive care unit: Logistic regression triage model. BMJ, 322, 1274-1276.
Hanane, T., Keegan, M.T., Seferian, E.G., Gajic, O., & fessa, B. (2008). The association between nighttime transfer
from the intensive care unit and patient outcome. Crit Care Med, 36 (8), 2232-2237.
Priestap, F.A., & Martin, C.M. (2006). Impact of intensive care unit discharge time on patient outcome. Crit Care
Med, 34 (12), 2946-2951.
133
INDICADOR Nº 91
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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ATRASO NA ALTA DO SMI
Eficiência, acessibilidade e adequação
O atraso na alta de doentes críticos relaciona-se com o aumento de custo inadequado, reduzindo o número de camas
disponíveis para novas admissões.
Pode aumentar a morbilidade dos doentes e dificulta a relação com a família.
A gestão adequada de camas e a programação precoce de altas reduz o atraso na alta.
nº de internamentos com atraso da alta no SMI
__________________________________________ x 100
nº total de internamentos
Atraso da alta: intervalo de tempo superior a 12 horas desde a indicação da alta até à sua saída do SMI.
Todos os internamentos de doentes com alta do SMI no período de estudo.
Critérios de exclusão:
internamentos de doentes com alta para outros centros;
internamentos de doentes em que, por motivo médico, se decide atrasar a alta do SMI previamente
indicada
Resultado
Documentação clínica
9%
Referências:
Lin, F., Chaboyer, W., & Wallis, M. (2009). A literature review of organisational, individual and teamwork factors
contributing to the ICU discharge process. Aust Crit Care, 22 (1), 29-43.
Pronovost, P.J., Berenholtz, S.M., Ngo, K., McDowell, M., Holzmueller, C., Haraden, C., Resar, R., Rainey, T.,
Nolan, T., & Dorman, T. (2003). Developing and pilot testing quality indicators in the intensive care unit.
Journal of Critical Care, 18, 145-155.
Williams, T.A., Leslie, G.D., Brearley, L., Leen, T., & O'Brien, K. (2010). Discharge delay, room for
improvement? Aust Crit Care, 23 (3), 141-149.
INDICADOR Nº 92
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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DEMORA NA ADMISSÃO NO SMI
Acessibilidade, eficiência e segurança
A demora de admissão de um doente crítico no SMI, associa-se a um aumento da mortalidade e morbilidade, assim
como um aumento de custos monetários. Habitualmente, está relacionado com a falta de camas no SMI
nº de doentes críticos que são admitidos com
uma demora > 4 horas
__________________________________________ x 100
nº total de doentes com alta do SMI
Demora: intervalo de tempo decorrido desde a indicação de admissão pelo médico do SMI e a admissão no SMI
Todos os doentes com alta do SMI durante o período de estudo
Critérios de exclusão: doentes transferidos de outro centro
Resultado
Documentação clínica
5%
A demora na admissão não isenta o intensivista de dar atenção ao doente crítico, independentemente do local do
hospital, onde este se encontra.
Referências:
Cardoso, L.T., Grion, C.M., Matsuo, T., Anami, E.H., Kauss, I.A., Seko, L., & Bonametti, A.M. (2011). Impact of
delayed admission to intensive care units on mortality of critically ill patients: A cohort study. Crit Care, 15 (1),
R28.
Carter, A.W., Pilcher, D., Bailey, M., Cameron, P., Duke, G.J., & Cooper, J. (2010). Is ED length of stay before
ICU admission related to patient mortality? Emerg Med Australas, 22 (2), 145-150.
Chalfin, D.B., Trzeciak, S., Likourezos, A., Baumann, B.M., Dellinger, R.P, & DELAY-ED Study Group. (2007).
Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit
Care Med, 35 (6), 1477-1483.
Restrepo, M.I., Mortensen, E.M., Rello, J., Brody, J., & Anzueto, A. (2010). Late admission to the ICU in patients
with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality. Chest, 137 (3), 552-557.
Vidal Tejedor, B., Micó Gómez, M., Abizanda Campos, R., Alvaro Sánchez, R., Belenguer Muncharaz, A., Mateu
Campos, L., & Andrés, E.B. (2008). Bias in time delay in ICU admission as a mortality risk factor or "lead time
bias". Med Intensiva, 32( 6), 272-276.
134
INDICADOR Nº 93
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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PESQUISA DE QUALIDADE PERCECIONADA NA ALTA DO SMI
Satisfação
A atenção centrada no doente, constitui um dos principais objetivos da atenção assistencial.
As pesquisas de satisfação, são um dos métodos mais utilizados para conhecer a qualidade percepcionada pelos
doentes e familiares e estabelecer medidas que permitam melhorar os resultados.
nº de pesquisas entregues e contestadas
__________________________________________ x 100
nº de doentes com alta do SMI
Alta inclui: alta para o internamento, domiciliária, para outro hospital ou morte.
Serão contabilizados os reinternamentos
Pesquisa de qualidade contestada: pesquisa com mais de 70% dos itens contestados pelo próprio doente ou
familiares.
Todos os doentes com alta do SMI durante o período de estudo
Critérios de exclusão: internamento em UCI com < 24 horas.
Processo
Registos de enfermagem
50%
Recomenda-se que a pesquisa de satisfação inclua itens sobre: 1. Condições ambientais; 2. Relações com o pessoal
medico; 3 Relação com o pessoal de enfermagem; 4. Aspetos relacionados com as visitas; 5. Informação recebida.
Referências:
Dodek, P.M., Heyland, D.K., Rocker, G.M., & Cook, D.J. (2004). Translating family satisfaction data into quality
improvement.Crit Care Med, 32, 1922-1926.
Heyland, D.K., Rocker, G.M., Dodek, P.M., Kutsogiannis, D.J., Konopad, E., Cook, D.J., Peters, S., Tranmer, J.E.,
& O'Callaghan, C.J. (2002). Family satisfaction with care in the intensive care unit: Results of a multiple center
study. Crit Care Med, 30 (7), 1413-1418.
Pérez, M.D., Rodríguez, M., Fernández, A., Calatán, M., & Montejo, J.C. (2004). Valoración de grado de
satisfacción de los familiares de pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Med Intensiva, 28
(5), 234-249.
Santana Cabrera, L., Ramírez Rodríguez, A., García Martul, M., Sánchez Palacios, M., Martín González, J.C., &
Hernández Medina, E. (2007). Satisfaction survey administered to the relatives of critical patients. Med
Intensiva, 31 (2), 57-61.
Wasser, T., Pasquale, M.A., Matchett, S.C., Bryan, Y., & Pasquale, M. (2001). Establishing reliability and validity
of the critical care family satisfaction survey. Crit Care Med, 29, 192-196.
INDICADOR Nº 94
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
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INFORMAÇÃO DE ALTA DO SMI
Efetividade
A codificação estandardizada do diagnóstico principal, diagnósticos secundários e procedimentos de alta do SMI
constitui uma ferramenta essencial para a gestão e melhoria da qualidade. Também evita a perda de informação do
produto gerado no SMI. Para isso é necessário que na informação da alta se recolha corretamente a informação
relacionada.
nº de doentes com alta do SMI
com informação necessária para a codificação
__________________________________________ x 100
nº total de doentes com alta do SMI
Informação requerida para a codificação:
diagnóstico principal: relacionado com a admissão hospitalar
diagnósticos secundários: diagnósticos evolutivos ou complicações. Sem comorbilidades. Recomenda-se
até 5
procedimentos: realizados ou não pelo staff do SMI durante o internamento na unidade.
Todos os doentes com alta do SMI durante o período de estudo.
Processo
Serviço de documentação clínica
100%
Referências:
Abizanda Campos, R., Ferrándiz Sellés, A., & Reig Valero, R. (2008). Patient data management systems or unit data
management systems. Two clinical management perspectives in Intensive Medicine. Med Intensiva, 32 (7),
354-360.
Andersen, J.S., Drenck, N.E., & Keiding, H. (2007). Diagnosis Related Groups in intensive care units--cost model
for critically ill patients. Ugeskr Laeger, 169 (8), 727-730.
Barrientos Veja, R. (2003). Nuestra experiencia con los grupos relacionados por el diagnóstico en una unidad de
cuidados intensivos. Med Intensiva, 27, 391-398.
Conthe Gutiérrez, P., García Alegría, J., Pujol Farriols, R., Alfageme Michavilla, I., Artola Menéndez, S., Barba
Martín, R., Cañones Garzón, P.J., Casado Pérez, P., De Alvaro Moreno, F., Escosa Royo, L., Jovell Fernández,
A., León Gil, C., Lisbona Gil, A., Márquez Vázquez, R., Pastor Rodríguez-Moñino, A., & Pérez Martínez,
D.A. (2010). Consensus for hospital discharge reports in medical specialities. Med Clin (Barc), 134 (11), 505510.
Raya Pugnaire, A. et al. (1987). Clasificación y codificación de enfermedades y técnicas en medicina Intensiva. Med
Intensiva, 11 (2), 20-27.
135
INDICADOR Nº 95
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
RAZÃO DE MORTALIDADE ESTANDARDIZADA
Segurança, efetividade e eficiência
A mortalidade bruta não é um bom indicador de qualidade por não valorizar as diferenças entre “case mix” nem a
gravidade da patologia
A taxa de mortalidade estandardizada permite a auditoria comparativa.
Taxa de mortalidade hospitalar observada
__________________________________________ x 100
taxa de mortalidade hospitalar esperada
(valor médio +/- intervalo de confiança)
-
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
Taxa de mortalidade hospitalar observada: nº de doentes admitidos no SMI que falecem no hospital/ nº
de doentes admitidos no SMI por unidade de tempo
Taxa de mortalidade hospitalar esperada: soma aritmética das probabilidade individuais de morte de
doentes admitidos no SMI segundo a pontuação de gravidade/nº de doentes admitidos no SMI
Baseia-se na comparação dos resultados com os previstos pelo modelo.
Todos os índices preditivos de risco de morte vêm denominados de mortalidade hospitalar.
Todos os doentes admitidos no SMI durante o período de estudo
Critérios de exclusão:
doentes que falecem nas primeiras 24 horas de admissão ao SMI
doentes pós-operatório de cirurgia cardíaca (por não dispor de nenhum sistema validado para este tipo de
doentes)
Resultados
Documentação clínica
Taxa = 1(+/- 0,10)
Os principais critérios para a seleção deveriam ser a exatidão (validação e fiabilidade) do modelo e a bondade do
ajuste (calibração e descriminação).
Referências:
Cook, D.A., Duke, G., Hart, G.K., Pilcher, D., & Mullany, D. (2008). Review of the application of risk-adjusted
charts to analyse mortality outcomes in critical care. Crit Care Resusc, 10 (3), 239-251.
Gordo, F., Núñez, A., Calvo, E., & Algora, A. (2003). Mortalidad intrahospitalaria tras el alta de una unidad de
cuidados intensivos (UCI) en pacientes que han precisado ventilación mecánica. Med Clin (Barc), 121, 241244.
Pitches, D.W., Mohammed, M.A., & Lilford, R.J. (2007). What is the empirical evidence that hospitals with higher risk adjusted mortality rates provide poorer quality care? A systematic review of the literature. BMC Health
Serv Res, 20 (7), 91.
INDICADOR Nº 96
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
TAXA DE AUTÓPSIAS
Efetividade e segurança
Importância de correlação clínica-patológica. As autópsias contribuem para a formação científica necessária em
situações similares futuras, sendo estudado até à morte. Constituem uma ferramenta para análise de eventos
adversos.
nº de doentes a quem se realiza autópsias
__________________________________________ x 100
nº total de doentes falecidos no SMI
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
Todos os doentes falecidos no SMI durante o período de estudado.
Critério de exclusão: doentes falecidos com parte judicial
Processo
Documentação clínico
Serviço de anatomia patológica
10%
Referências:
Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Intensiva. (1997). Para a acreditação docente de um SMI
considera-se desejável uma taxa > 10% sobre os doentes falecidos. Acreditación docente de los Servicios de
medicina Intensiva. Med Intensiva, 21, 392-339.
Esteban, A., Alia, I., Fernández, P., & Palomino, R. (1991). Evolución del porcentaje de autopsias en una Unidad de
Cuidados Intensivos. Med Intensiva, 15,127-130.
Magret Iglesias, M., Vidaur Tello, L., Fernández Olsina, S., García Fontgivell, J.F., Blázquez Vilàs, S., Alonso
Rubio, S., Díaz Santos, E., Sirvent Calvera, J.J., & Rello J. (2006). Discrepancies between clinical and
pathological diagnosis in a polyvalent intensive care service. Med Intensiva, 30 (3), 95-100.
O índice de necropsies realizadas nos SMI observado nos diferentes estudos é variável, oscilando entre 25-50%
http://remi.uninet.edu/2004/01/REMIA011.htm.
136
INDICADOR Nº 97
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PLANO DE INTEGRAÇÃO (PI) AO PROFISSIONAL DO SMI
Adequação, segurança.
Os profissionais de saúde que são admitidos no SMI, de modo fixo ou eventual, com qualquer tipo de contrato,
sentiriam um maior reconhecimento se conhecessem o SMI como organizado desde o primeiro dia de trabalho.
Além disso, podem melhorar a segurança ao informar sobre determinados aspetos específicos neste âmbito.
nº de profissionais ligados ao SMI com PA
__________________________________________ x 100
nº de profissionais ligados ao SMI
Profissional ligado: qualquer profissional ligado, laboral ou comercialmente ao SMI (médico, delegado, enfermeiro,
assistente operacional ou administrativo) de maneira fixa ou temporal.
PA: plano escrito onde se explica de forma explicita a organização do SMI, a sua missão, valores e filosofia,
principais objetivos, membros e que responsabilidades e atributos estes apresentam. Também se explica no PA
quem reporta a quem. Inclui aspetos específicos sobre a segurança do doente.
Todos os profissionais ligado ao SMI durante o período de estudo
Processo
Departamento de recursos humanos do hospital
100%
Referências:
Alonso Ovies, A., Alvarez Rodríguez, J., García Gálvez, M.M., Velayos Amo, C., Balugo Huertas, S., & Alvarez
Morales, A. (2010). Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los
pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva.
Med Clínica, 135 (Supl1), 45-53.
Morrison, A.L., Beckmann, U., Durie, M., Carless, R., & Gillies, D.M. (2001). The effects of nursing staff
inexperience (NSI) on the occurrence of adverse patient experiences in ICUs. Aust Crit Care, 14, 116-121.
INDICADOR Nº 98
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PRESENÇA DE INTENSIVISTA NO SMI NAS 24 HORAS
Adequação, segurança e eficiência
A presença de intensivista “full-time” nas 24 horas no SMI garantem a qualidade assistencial, reduzindo a
mortalidade e o tempo de internamento dos doentes críticos
nº de dias com intensivista de presença física nas 24 horas
__________________________________________ x 100
365
Intensivista: médico com título de especialista em medicina intensiva, excluindo médicos em período de formação
Considera-se necessária a presença física.
Todos os dias do ano durante o período de estudo
estrutura
Departamento de recursos humanos e registo de turno
100%
Referências:
Angus, D.C., Shorr, A.F., White, A., Dremsizov, T.T., Schmitz, R.J., Kelley, M.A, & Committee on Manpower for
Pulmonary and Critical Care Societies (COMPACCS). (2006). Critical care delivery in the United States:
distribution of services and compliance with Leapfrog recommendations. Crit Care Med, 34 (4), 1016-1024.
Arabi, Y. (2008). Pro/Con debate: should 24/7 in-house intensivist coverage be implemented?. Crit Care, 12 (3),
216.
Gajic, O., Afessa, B., Hanson, A.C., Krpata, T., Yilmaz, M., Mohamed, S.F., Rabatin, J.T., Evenson, L.K., Aksamit,
T.R., Peters, S.G., Hubmayr, R.D., & Wylam, M.E. (2008). Effect of 24-hour mandatory versus on- demand
critical care specialist presence on quality of care and family and provider satisfaction in the intensive care unit
of a teaching hospital. Crit Care Med, 36 (1), 36-44.
Pronovost, P., Angus, D., Dorman, T., Robison, K., Dremsizov, T., & Young, T. (2002). Physician staffing patterns
and clinical outcomes in critically ill patients: A systematic review. JAMA, 288, 2151-2162.
137
INDICADOR Nº 99
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS (EA)
Segurança
Os eventos adversos (EA) são frequentes no âmbito da medicina intensiva e relacionam-se com uma mortalidade
importante, morbilidade, aumento do tempo de internamento e consumo de recursos. Além disso, diminui a
satisfação dos doentes e familiares.
Os sistemas de notificação de EA são uma ferramenta que permite a análise dos mesmos e estabelece ações de
melhoria. Aumenta ainda a cultura de segurança.
Existência de um sistema de notificação e registo de EA no SMI.
Sistema de notificação:
voluntário e anónimo
possibilidade de notificação por parte de todos os profissionais
deve incluir pelo menos os eventos sentinela e análise
existir feed-back/semestral: boletins, alertas
pode funcionar de forma simultânea com outros sistemas de vigilância para EA específicos: infeções,
quedas, contenções, etc.
Registos hospitalares
Estrutura
Registos SMI1
100%
Referências:
Needham, D.M., Thompson, D.A., Holtzmulller, C.G., Dorman, T., Luboms, L.H., Morlock, L.L., & Pronovost, P.J.
(2004). A system factors analysis of airway events from the Intensive Care Unit Safety Reporting System
(ICUSRS). Crit Care Med, 32 (11), 2227-2233.
Pronovost, P.J., Thompson, D.A., Holzmueller, C.G., Lubomski, L.H., Dorman, T., Dickman, F., Fahey, M.,
Steinwachs, D.M., Engineer, L., Sexton, J.B., Wu, A.W., & Morlock, L.L. (2006). Toward learning from
patient safety reporting systems. J Crit Care, 21 (4), 305-315.
Winters, B.D., Berenholtz, S.M., & Pronovost, P. (2007). Improving patient safety reporting systems. Crit Care
Med, 35 (4), 1206-1207.
Wu, A.W., Pronovost, P., & Morlock, L. (2002). ICU incident reporting systems. J Crit Care, 17 (2), 86-94.
INDICADOR Nº 100
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
REINTERNAMENTOS NÃO PROGRAMADOS NO SMI
Segurança e eficiência
Uma taxa de reinternamentos elevada pode refletir altas prematuras, uma atenção incorreta na alta ou uma má
resposta ao tratamento apesar de uma atenção adequada. Taxas baixas podem refletir internamentos no SMI
excessivamente prolongados (critérios de alta inadequados).
Em geral, o reinternamento relaciona-se com um internamento hospitalar mais longo, um aumento do consumo de
recursos e uma maior morbi-mortalidade.
nº de doentes com reinternamento não programado
< 48 horas
__________________________________________ x 100
nº total de doentes com alta do SMI
Reinternamento não programado: reinternamento por causa não prevista; relacionado ou não, e independentemente
de onde tenham decorrido as ultimas 48 horas.
Todos os doentes com alta do SMI durante o período de estudo
Critérios de exclusão:
morte
alta com indicação de LTSV
Resultado
Serviço de medicina intensiva
4%
O indice de reinternamento observado nos diferentes estudos oscila entre os 4-14% (media 7%).
Referências:
Campbell, A.J., Cook, J.A., Adey, G., & Cuthbertson, B.H. (2008). Predicting death and readmission after intensive
care discharge. J Anaesth, 100 (5), 656-662.
Elliott, M. (2006). Readmission to intensive care: a review of the literature. Aust Crit Care, 19 (3), 96-98.
Frost, S.A., Tam, V., Alexandrou, E., Hunt, L., Salamonson, Y., Davidsonm P.M., Parrm M.J., & Hillman, K.M.
(2010). Readmission to intensive care: development of a nomogram for individualising risk. Care Resusc, 12
(2), 83-89.
Hillman, M.J. (2009). Severity of illness and risk of readmission to intensive care: a meta -analysis. Resuscitation, 80
(5), 505-510.
138
DOMÍNIO XIII – INTERNET, FORMAÇÃO CONTÍNUA, DOCÊNCIA E
INVESTIGAÇÃO
INDICADOR Nº 101
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
ACESSO A FONTES MÉDICAS RELEVANTES EM FORMATO ELETRÓNICO
Adequação
Grande parte da informação médica relevante encontra-se concentrada num número relativamente pequeno de bases
de dados. O acesso “on-line” a estas fontes electrónicas de informação contribui para uma maior eficiência no tempo
dedicado a realizar buscas de informação científica e aumenta a qualidade dos dados obtidos, promovendo a tomada
de decisões clinicas adequadas à evidência científica atualizada.
Ao mesmo tempo este recurso facilita a interatividade com outros colegas e hospitais, acedendo a documentação
clinica de interesse.
Existência de acesso “on-line”.
Dispor de um acesso “on-line” contínuo (24 horas)a fontes electrónicas de informação científica, independentemente
da via ou da titularidade.
Não aplicável
Estrutura
Memória da Unidade1
100%
A variabilidade da prática clínica, a complexidade de decisões do SMI e a disponibilidade de meios informáticos
atuais, justifica por si só este indicador.
INDICADOR Nº 102
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
EXISTÊNCIA DE PROTOCOLOS BÁSICOS
Adequação
A boa prática clínica é favorecida pela estandardização dos processos de acordo com a evidência científica existente,
mediante protocolos atualizados periodicamente. Os protocolos têm de adequar as diretrizes de atuação às
possibilidades diagnósticas e terapêuticas do local onde trabalhamos e o seu objetivo é o de homogeneizar a
assistência prestada em cada centro e servir como ferramenta que facilite e agilize a tomada de decisões.
Existência de protocolos básicos devidamente utilizados
Protocolo: deve contemplar como mínimo a avaliação, diagnóstico, terapêutica e os circuitos assistenciais utilizados.
Protocolos básicos:
critérios de admissão e alta do SMI
síndrome coronário agudo (SCA)
tratamento de arritmias graves e bloqueios
traumatismo crâneoencefálico (TCE)
sedação e manuseio da dor
ventilação mecânica invasiva e não invasiva e desmame
sepsis grave e tratamento de infeções em geral
limitação do tratamento de suporte vital
adequação dos cuidados de fim de vida
uso de medidas de contenção
nutrição entérica e parentérica
depuração extrarrenal
morte encefálica
síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS)
suporte vital
profilaxia de hemorragia digestiva alta
profilaxia de trombose venosa profunda
intoxicações agudas
transporte intra-hospitalar
Atualização: referido ao período de vigência estabelecido que obriga à sua revisão. Em geram recomenda-se um
período de 3 a 5 anos.
Censo de protocolos atualizados do serviço
Estrutura
Registo de protocolos
100%
Apenas se considera cumprido o standard quando se dispõe dos 19 protocolos referidos e com as carateristicas de
conteúdo e atualização descrita na explicação de termos.
Exclui-se da lista de protocolos básicos, os correspondentes a patologias que nao fazem parte da “pasta” dos
serviços de medicina intensive.
O grupo de trabalho recomenda que além destes processos, se protocolizem todas as situações clínicas que prevêm
variabilidade na prática médica atual
139
INDICADOR Nº 103
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PARTICIPAÇÃO EM PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO
Adequação
A investigação em biomedicina deve considerar-se como uma inversão indispensável para o êxito de qualquer
estratégia orientada a melhorar a saúde dos cidadãos e a competitividade das organizações de saúde.
A participação em projetos de investigação com financiamento competitivo identifica os serviços com uma atividade
investigadora consolidada.
Número de projetos de investigação em ativo no serviço durante os últimos 3 anos.
Projeto de investigação:
investigação com financiamento competitivo: projetos financiados através de programas de investigação
da união europeia, entre outros.
Ensaio clínico: aprovado por um comité de ensaios clínicos e regulado pela lei.
Todos os projetos de investigação gerados pelo serviço durante o período de estudo
Critérios de exclusão: estudos pós-comercialização
Resultado
Documento acreditado do organismo responsável pela convocatória da investigação
Memória de atividades de investigação do serviço
1 trabalho de investigaçãoo/3 anos
Este indicador está desenhado para avaliar a participação em projetos de investigação, não para identificar unidades
de excelência.
O grupo redator considera este indicador altamente recomendável para os hospitais docentes e fundamentalmente
para os que têm acreditação docente (MIR)
INDICADOR Nº 104
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS DO SMI
Adequação
A formação e a investigação são componentes essenciais para o desempenho correto e efetivo de um exercício
profissional de qualidade; sem elas dificilmente se podem planear objetivos profissionais para resolver um problema
ou satisfazer uma necessidade.
As publicações em forma de comunicações em congressos ou artigos originais em revistas de prestígio são
indicadores dos resultados de investigação realizada num determinado serviço
Nº de publicações ou comunicações realizadas pelo serviço nos últimos anos
Publicação: artigo original publicado em revistas indexadas (nacionais ou internacionais). Apenas serão
considerados aquelas em que figure algum membro do serviço. Inclui-se: editoriais e revisões sistemáticas.
Excluem-se: cartas ao diretor.
Comunicações em congressos: comunicações aceites em congressos nacionais ou internacionais promovidos por
uma sociedade científica ou referenciados no Pubmed, e nas quais figure algum membro do serviço como autor
Publicações do serviço durante o período de estudo
resultado
Memória do serviço
1 publicação ou 4 comunicações/3 anos para hospitais de nível I e II (ou não docentes)
3 publicações ou 12 comunicações /3 anos para hospitais de nível III (ou docentes)
Notas: ao tratar-se de um indicador que mede a atividade investigadora, excluem-se as publicações que são
consideradas fonts secundárias, excetuando-se as revisões sistemáticas.
O grupo redator considera este indicador altamente recomendável para os hospitais docents e fundamentalmente
para os que têm acreditação docente (MIR).
INDICADOR Nº 105
Nome do indicador
Dimensão
Justificação
Fórmula
Explicação de termos
População
Tipo
Fonte de dados
Standard
Comentários
FORMAÇÃO CONTÍNUA
Adequação, satisfação profissional
A formação contínua é um elemento essencial para o desempenho correto e efetivo de um profissional de qualidade.
Ele é especialmente importante em áreas em que a evidência científica se traduz rapidamente em modificações da
prática clínica. Constitui uma ferramenta para a melhoria da satisfação profissional contribuindo para o alcance dos
objetivos estabelecidos na carreira profissional.
nº de profissionais no serviço com obtenção
de créditos de formação nos últimos 36 meses
__________________________________________ x 100
nº de profissionais do serviço
Profissionais do serviço: profissionais médicos e de enfermagem contratados em horário laboral ou atenção contínua
Obtenção de créditos: créditos/ 3 anos
Formação: conteúdo docente relacionado com a especialidade.
Profissionais do serviço no período estudado
Resultado
Memória de atividades docentes
>75%
Nota: a obtenção de créditos deve provir de organismos acreditados nacionais ou internacionais (comissão de
formação do serviço nacional de saúde, European Acreditation Council for CME EACCME ou ACCME).
140
Número
Nome do Indicador
Dimensão
Tipo
Standard
Segurança.
Segurança e
eficiência.
Resultado
< 3%
Processo
<100%
Segurança.
Processo
100%
Processo
>75%
Processo
80%
Processo
97%
Segurança.
Processo
100%
8.
Incidência de barotrauma
Mudança de traqueias do ventilador aos
7 dias
Registo de complicações durante o
decúbito ventral no ARDS
Prova de tolerância a ventilação
espontânea
Descontaminação digestiva seletiva
(DDS) em doente de risco
Posição semi-sentada em doentes sob
ventilação mecânica invasiva
Substituição dos sistemas de
humidificação (intercâmbio de calor e
humidade)
Prevenção de doença trombo-embólica
Segurança.
Processo
9.
Extubação não programada
Segurança
Resultado
90%
15 episódios x 1000
dias de VM
Reintubação
Segurança e
efetividade.
Resultado
<12%-13%
Efetividade e
eficiência.
Processo
95%
Segurança.
Processo
95%
DOMÍNIO I - INSUFICIÊNCIA RESPIRTÓRIA AGUDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10.
11.
12.
Número
13.
DOMÍNIO II - NEUROINTENSIVISMO E
TRAUMATOLOGIA
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Introdução precoce de VNI na
agudização de doença pulmonar crónica
obstrutiva
Ventilação pulmonar protetiva na lesão
pulmonar aguda (LPA)/ síndrome de
dificuldade respiratória aguda (ARDS)
Segurança e
eficiência.
Segurança e
eficiência.
Segurança e
efetividade.
Nome do Indicador
Dimensão
Tipo
Standard
Trauma potencialmente grave (TPG),
atendidos pelo Serviço de Medicina Intensiva
Entubações traqueais no traumatismo crâneoencefálico (TCE) grave com ECG<9 durante
as primeiras 24 horas
Incidência de síndrome de dificuldade
respiratória no adulto com traumatismo grave
Mortalidade no traumatismo crâneoencefálico (TCE) grave
Efetividade e
segurança.
Processo
95%
Processo
95%
Efetividade e
segurança.
Resultado
10%
Segurança.
Resultado
< 40%
Processo
95%
Processo
95%
Processo
90%
Processo
100%
Resultado
< 50%
Processo
95%
Processo
100%
Processo
90%
Osteossíntese precoce nas fraturas diafisárias
do fémur
Fixação cirúrgica precoce nas fraturas abertas
Arteriografia cerebral precoce na hemorragia
subaracnoídea
21.
Administração de nimodipina na hemorragia
subaracnoídea
Polineuropatia do doente crítico
22.
TAC imediato no acidente isquémic
23.
Fibrinólise IV no acidente isquémico agudo
Utilização de potenciais somato-sensoriais
evocados (PES) na encefalopatia pós-anóxica
20.
24.
141
Segurança.
Segurança,
continuidade
assistencial e
efetividade.
Segurança.
Efetividade e
segurança.
Efetividade e
segurança.
Segurança.
Efetividade e
adequação
Efetividade.
Adequação.
DOMÍNIO III – D OENÇAS INFECCIOSAS
Número
Nome do indicador
Dimensão
Tipo
25.
Bacteriémia relacionada com cateter venoso
central
Segurança e
efetividade
Resultado.
26.
Infeção do trato urinário (ITU) relacionada
com sonda vesical
Segurança e
efetividade.
Resultado.
27.
Pneumonia associada ao ventilador
Segurança e
efetividade.
Resultado.
Efetividade.
Processo.
95%
Resultado.
10%
Resultado.
< 2,5%
Processo.
100%
Processo.
100%
Ressuscitação precoce na sepsis grave/choque
séptico
Antibioterapia empírica inadequada na
infecção nosocomial
Infeções por staphylococcus aureus resistente a
meticilina (MRSA)
28.
29.
30.
31.
Indicação de isolamentos
32.
Inicio de antibioterapia precoce na sepsis
grave
DOMÍNIO IV - METABOLISMO E NUTRIÇÃO
Número
Nome do indicador
37.
Complicações da nutrição parentérica
total (NPT):
hiperglicemia
disfunção hepática
Manutenção de níveis apropriados de
glicemia
Hipoglicemia grave
Identificação de doentes em situação de
risco nutricional
Valorização do estado nutricional
38.
Necessidades calórico-proteicas
39.
Nutrição entérica precoce
40.
Monitorização de nutrição entérica
Adequação da utilização de nutrição
parentérica
Profilaxia da hemorragia
gastrointestinal em doentes com
ventilação mecânica invasiva
33.
34.
35.
36.
41.
42.
DOMÍNIO V - CUIDADOS
NEFROLÓGICOS
Número
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Segurança e
efetividade.
Segurança e
efetividade.
Segurança e
efetividade.
Segurança e
efetividade.
Standard
4 episódios por
1000 dias de
CVC
4,5 episódios por
1000 dias de
sondagem
12 episódios por
1000 dias de VM
Dimensão
Tipo
Standard
Segurança
Resultado
Hiperglicemia 10%
Disfunção hepática <25%
Processo
80%
Resultado
0,5%
Processo
100%
Processo
100%
Processo
85%
Processo
100%
Processo
100%
Efetividade
Processo
25%
Segurança e
efetividade,
Processo
95%
Efetividade e
segurança
Segurança
Efetividade e
segurança
Efetividade
Adequação e
segurança.
Efetividade e
segurança
Efetividade.
Nome do indicador
Dimensão
Tipo
Standard
Monitorização de técnicas de
depuração contínua extra-corpórea
Uso de dopamina na falência renal
aguda (FRA)
Incidência de falência renal aguda
nos doentes não coronários
Incidência de falência renal no
doente coronário
Prevenção de nefrotoxicidade
induzida pelo contraste na
coronariografia
Estratificação da falência renal
aguda (FRA) nos doentes críticos
Efetividade e
segurança
Segurança e
efetividade
Segurança e
eficiência
Segurança e
efetividade
Processo.
80-90%
Processo.
0%
Resultado.
8%
Resultado.
1,5%
Segurança
Processo.
90%
Segurança
Processo
100%
142
Número
DOMÍNIO VI - SEDAÇÃO E
ANALGESIA
49.
50.
51.
Segurança e
efetividade.
Segurança e
efetividade.
Efetividade e
segurança.
Sedação adequada
Interrupção diária de sedação
53.
Manuseio da analgesia no doente
ventilado
54.
Número
57.
DOMÍNIO VI IHEMODERIVADOS
Monitorização da sedação
52.
56.
58.
59.
60.
Número
DOMÍNIO VIII - TOXICOLOGIA
Dimensão
Manuseio da analgesia no doente não
sedado
55.
61.
62.
63.
Uso inadequado de relaxamento
muscular
Monitorização do bloqueio
neuromuscular
Identificação do delírio
Tipo
Standard
Processo
95%
Resultado
85%
Processo
80%
Efetividade e
segurança.
Processo
100%
Efetividade e
segurança.
Processo
100%
Segurança.
Processo
2%
Processo
100%
Processo
90%
Tipo
Standard
Processo
95%
Processo
0%
Processo
0%
Processo
3%
Efetividade e
segurança.
Efetividade.
Nome do indicador
Dimensão
Consentimento informado na
Satisfação e
transfusão de componentes sanguíneo
adequação.
Transfusão inadequada de plasma
Efetividade e
fresco congelado
segurança
Transfusão inadequada de
Efetividade e
concentrado de plaquetas
segurança
Transfusão inadequada de
Efetividade e
concentrado de hemácias
segurança
Nome do indicador
Dimensão
Tipo
Standard
Efetividade e
adequação.
Processo
>90%
Segurança.
Estrutura
95%
Segurança.
Processo
100%
Processo
>95%
Indicação e método de
descontaminação digestiva (DD)
aplicado corretamente na intoxicação
aguda
Stock mínimo de antídotos no serviço
de medicina intensiva e/ou no serviço
de farmácia hospitalar
Depuração extra-renal adequada e
precoce na intoxicação aguda
64.
Indicação correta de diurese forçada
Efetividade,
adequação,
segurança e
continuidade.
65.
Mortalidade por intoxicação
medicamentosa aguda (IMA) ou por
intoxicação não medicamentosa aguda
(INMA)
Efetividade e
adequação.
Resultado
IMA<1%;
INMA<3%
Nome do Indicador
Dimensão
Tipo
Standard
66.
Dadores reais
Efetividade.
Resultado
60%
67.
Monitorização de potenciais dadores
Adequação
Processo
100%
Efetividade.
Resultado
5-30%
Número
DOMÍNIO IX –
TRANSPLANTES
Nome do indicador
de órgãos
68.
Diagnóstico de morte encefálica
143
Número
69.
70.
DOMÍNIO X - ENFERMAGEM
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
DOMÍNIO XI - BIOÉTICA
Número
81.
82.
83.
84.
85.
86.
DOMÍNIO XII - PLANIFICAÇÃO, ORGANIZAÇÃO E
GESTÃO
Número
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
Nome do Indicador
Remoção de sonda de nutrição
entérica (SNE) por obstrução
Aspirações brônquicas adequadas
Informação de enfermagem aos
familiares
Transferência intra-hospitalar
assistida
Pressão do cuff do TOT
Manuseamento dos alarmes de
monitorização
Quedas acidentais
Cumprimento dos registo de
enfermagem no serviço de
medicina intensiva
Erros de medicação no serviço de
medicina intensiva
Cumprimento do protocolo de
lavagem das mãos
Remoção acidental de cateteres
vasculares
Dimensão
Tipo
Segurança.
Resultado
Segurança
Processo
Satisfação e adequação.
Processo
Segurança, adequação e
continuidade
assistencial.
Segurança
Resultado
Continuidade
assistencial.
Resultado
Segurança.
Resultado
Segurança e efetividade.
Processo
95%
5%
0%
100%
5%
90%
15
catéteres
x
arterialx1000dias
Segurança e efetividade.
Resultado
Revisão do carro de reanimação
Segurança e adequação.
Processo
6 cateteres venosos
centrais x1000dias
100%
Nome do Indicador
Dimensão
Tipo
Standard
Efetividade e satisfação.
Processo
100%
Satisfação.
Processo
100%
Adequação e satisfação.
Processo
100%
Satisfação
Processo
100%
Adequação e satisfaçãos
Processo
100%
Segurança e adequação.
Processo
100%
Adequação dos cuidados de fim
de vida
Informação aos familiares de
doentes no serviço de medicina
intensiva
Incorporação de instruções
prévias na tomada de decisões
Cumprimento do documento de
“consentimento informado”
Limitação de esforço terapêutic
Utilização de medidas de
contenção
Nome do indicador
Rondas diárias pela equipa multidisciplinar
Passagem de turno regrada na transmissão
de informação
Suspensão de cirurgia programada
Alta precoce ou inadequada do serviço de
medicina intensiva
Atraso na alta do serviço de medicina
intensiva
Demora na admissão do serviço de medicina
intensiva
Grau de satisfação de qualidade entendida
no momento da alta do serviço de medicina
intensiva
Informação da alta do serviço de medicina
intensiva
Taxa de autópsias
Plano de integração de um profissional no
serviço de medicina intensiva
Presença de intensivista no serviço de
medicina intensiva nas 24 horas
Sistema de notificação de efeitos adversos
Readmissões não programadas no serviço
de medicina intensiva
100.
Processo
Resultado
96.
99.
100%
95%
100%
Segurança e satisfação.
Razão de mortalidade standardizada
98.
4%
Estrutura
Segurança e adequação.
95.
97.
Standard
144
Dimensão
Segurança.
Segurança e eficiência.
Tipo
Processo
Processo
Standard
80%
90%
Segurança e adequação.
Eficiência, acessibilidade
e adequação.
Acessibilidade,
eficiência e segurança.
Efetividade.
Resultado
Processo
10%
1%
Resultado
9%
Resultado
5%
Satisfação.
Processo
50%
Efetividade.
Processo
100%
Segurança, efetividade e
eficiência.
Efetividade, segurança.
Adequação, segurança.
Resultados
Processo
Processo
Taxa=
0,1)
10%
100%
Adequação, segurança e
eficiência.
Segurança.
Segurança e eficiência.
Estrutura
100%
Estrutura
Resultado
100%
4%
1(+/-
DOMÍNIO XIII INTERNET
Número
Dimensão
Tipo
Standard
Acesso a fontes médicas relevantes, em
formato electrónico
Adequação.
Estrutura
100%
101.
Número
DOMÍNIO XIII - FORMAÇÃO
CONTÍNUA, DOCÊNCIA E
INVESTIGAÇÃO
Nome do Indicador
102.
103.
Nome do indicador
Existência de protocolos
básicos
Participação em
projetos de investigação
Dimensão
Tipo
Standard
Adequação.
Estrutura
100%
Adequação
Resultado
1 trabalho de investigação/3anos
104.
Publicações científicas
do SMI
Adequação
Resultado
105.
Formação contínua
Adequação
Resultado
145
1 publicação ou 4
comunicações/3anos para
hospitais de nível I e II (ou não
docentes).
3 publicações ou 12
comunicações/3 anos para
hospitais de nível III (ou
docentes)
> 75%
Anexo C
Questionário aplicado ao painel de peritos na 1ª reunião presencial
147
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
Indicadores de Qualidade numa Unidade de Cuidados Intensivos
para Adultos
Tese de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde
ANA FILIPA GOMES PIMENTA DE MATOS
2012/2013
Questionário aplicado ao painel de peritos na 1ª reunião presencial
LISTA DE DOMÍNIOS E INDICADORES
DOMÍNIO I : INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Data ___/___/___
INDICADOR Nº 1 – Incidência de barotrauma
Seleção inicial dos indicadores:
Data ___/___/___
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 2 – Mudança de traqueias do ventilador aos 7 dias
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 3 – Registo de complicações durante o decúbito ventral no síndrome de
dificuldade respiratória no adulto (ARDS)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 4 – Prova de tolerância a ventilação espontânea
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
151
INDICADOR Nº 5 – Descontaminação digestiva seletiva (DDS) em doentes de risco
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 6 – Posição semi-sentada em doentes com ventilação mecânica invasiva (VM)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 7 – Substituição de sistemas de humidificação
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 8 – Prevenção de doença tromboembólica
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 9 – Extubação não programada
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
152
INDICADOR Nº 10 – Reintubação
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 11 – Introdução precoce de ventilação mecânica (VM) não invasiva, na
agudização da doença pulmonar crónica obstrutiva (DPCO)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 12 – Ventilação protetiva na lesão pulmonar aguda (LPA)/ Síndrome de
Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO II: NEUROINTENSIVISMO E TRAUMATOLOGIA
INDICADOR Nº 13 - Trauma Potencialmente Grave (TPG) admitidos no Serviço De Medicina
Intensiva
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
153
INDICADOR Nº 14 – Entubações traqueais no trauma crâneo-encefálico grave com ECG < 9 durante as
primeiras 24 horas
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 15 – Incidência de ARDS no Traumatismo Grave (TG)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 16 – Mortalidade no traumatismo crâneo-encefálico (TCE) grave
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 17 – Osteossíntese precoce nas fraturas diafisárias do fémur
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 18 – Fixação cirúrgica precoce nas fraturas expostas
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
154
INDICADOR Nº 19 – Arteriografia cerebral precoce na hemorragia sub-aracnóideia
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 20 – Administração de nimodipina
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 21 – Polineuropatia do doente crítico
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 22 – TAC imediato no acidente isquémico
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 23 – Fibrinólise no acidente isquémico agudo
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
155
INDICADOR Nº 24 – Utilização de potenciais somato-sensoriais evocados (PES) na encefalopatia pósanóxica
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO III - DOENÇAS INFECCIOSAS
INDICADOR Nº 25 – Bacteriémia relacionada com cateter venoso central (CVC)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 26 – Infeção do trato urinário (ITU) relacionada com sonda vesical
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 27 – Pneumonia Associada ao ventilador (VAP)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
156
INDICADOR Nº 28 – Ressuscitação precoce na sepsis grave/choque séptico
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 29 – Tratamento antibiótico empírico inadequado na infeção admitida no SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 30 – Infeções por staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 31 – Indicação de isolamentos
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 32 – Início precoce de antibioterapia na sepsis grave
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
157
DOMÍNIO IV - METABOLISMO E NUTRIÇÃO
INDICADOR Nº 33 – Complicações da nutrição parentérica total (NPT): Hiperglicemia/Disfunção
Hepática
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 34 – Manutenção de níveis adequados de glicemia
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 35 – Hipoglicemia grave
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 36 – Identificação de doentes em situação de risco nutricional
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 37 – Avaliação do estado nutricional
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
158
INDICADOR Nº 38 – Necessidades calórico-proteicas em doentes críticos
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 39: Nutrição entérica precoce
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 40 – Monitorização da nutrição entérica
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 41 – Adequação do uso da nutrição parentérica
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 42 – Profilaxia de hemorragia gastrointestinal em doentes com ventilação mecânica
invasiva
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
159
DOMÍNIO V – CUIDADOS NEFROLÓGICOS
INDICADOR Nº 43 – Monitorização de técnicas de depuração extracorpórea contínua
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 44 – Uso de dopamina na falência renal aguda (FRA)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 45 – Incidência de falência renal aguda (FRA) em doentes críticos não coronários
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 46 – Incidência de falência renal aguda (FRA) no doente coronário agudo
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 47 – Prevenção de nefrotoxicidade induzida por contraste na coronariografia
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
160
INDICADOR Nº 48 – Estratificação da falência renal aguda (FRA) em doentes críticos
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO VI - SEDAÇÃO E ANALGESIA
INDICADOR Nº 49 – Monitorização da sedação
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 50 – Sedação adequada
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 51 – Interrupção diária da sedação
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 52 – Manuseio da analgesia no doente não sedado
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
161
INDICADOR Nº 53 – Manuseio da analgesia no doente ventilado
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 54 – Uso inadequado de relaxamento muscular
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 55 – Monitorização do bloqueio neuromuscular (BNM)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 56 – Identificação do delírio
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO VII – HEMODERIVADOS
INDICADOR Nº 57 – Consentimento informado (CI) na transfusão de componentes sanguíneos
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
162
INDICADOR Nº 58 – Transfusão inadequada de plasma fresco congelado (PFC)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 59 – Transfusão inadequada de concentrado de plaquetas (CP)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 60 – Transfusão inadequada de concentrado erotrocitário (CE)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO VIII – TOXICOLOGIA
INDICADOR Nº 61 – Indicação e método de descontaminação digestiva (DD) aplicado corretamente na
intoxicação aguda
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 62 – Stock mínimo de antídotos no SMI e/ou serviço de farmácia hospitalar
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
163
INDICADOR Nº 63 – Depuração extra-renal adequada e precoce na intoxicação aguda
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 64 – Indicação correta de diurese forçada
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 65 – Mortalidade por intoxicação medicamentosa aguda (IMA) ou por intoxicação não
medicamentosa aguda (INMA)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO IX – TRANSPLANTES
INDICADOR Nº 66 – Dadores reais
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 67 – Monitorização de dadores potenciais de órgãos
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
164
INDICADOR Nº 68 – Diagnóstico de morte encefálica
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO X – ENFERMAGEM
INDICADOR Nº 69 – Remoção de sonda de nutrição entérica (SNE) por obstrução
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 70 – Aspirações brônquicas adequadas
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 71 – Informação de enfermagem aos familiares
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 72 – Transporte intra-hospitalar assistido
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
165
INDICADOR Nº 73 – Pressão do cuff
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 74 – Manuseio de alarmes de monitorização
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 75 – Quedas acidentais
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 76 – Realização de registos de enfermagem
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 77 – Erros de medicação no SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
166
INDICADOR Nº 78 – Cumprimento do protocolo de lavagem das mãos
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 79 – Remoção acidental de cateteres vasculares
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 80 – Revisão do carro de reanimação
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO XI – ÉTICA
INDICADOR Nº 81 – Adequação dos cuidados de fim de vida
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 82 – Informação aos familiares dos doentes no SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
167
INDICADOR Nº 83 – Incorporação de instruções prévias na tomada de decisões
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 84 – Cumprimento do documento de consentimento informado (CI)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 85 – Limitação do tratamento de suporte vital (LTSV)
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 86 – Utilização de medidas de contenção
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO XII – PLANIFICAÇÃO, ORGANIZAÇÃO E GESTÃO
INDICADOR Nº 87 – Ronda diária pela equipa multidisciplinar
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
168
INDICADOR Nº 88 – Passagem de turno regrada
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 89 – Suspensão de cirurgia programada
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 90 – Alta precoce ou inadequada no SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 91 – Atraso na Alta do SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 92 – Demora na admissão do SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
169
INDICADOR Nº 93 – Pesquisa de qualidade percepcionada na Alta do SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 94 – Informação de Alta do SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 95 – Razão de mortalidade estandardizada
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 96 – Taxa de autópsias
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 97 – Plano de integração ao profissional do SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
170
INDICADOR Nº 98 – Presença de intensivista no SCICI nas 24 horas
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 99 – Sistema de notificação de eventos adversos
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 100 – Reinternamentos não programados no SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
DOMÍNIO XIII – INTERNET, FORMAÇÃO CONTÍNUA, DOCÊNCIA E INVESTIGAÇÃO
INDICADOR Nº 101 – Acesso a fontes médicas relevantes em formato eletrónico
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 102 – Existência de protocolos básicos
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
171
INDICADOR Nº 103 – Participação em projetos de investigação
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 104 – Publicações científicas do SCICI
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
INDICADOR Nº 105 – Formação contínua
Seleção inicial dos indicadores:
Este indicador deve ser incluído na seleção?
Sim
Não
172
Anexo D
Questionário aplicado ao painel de peritos na 2ª reunião presencial
173
Questionário aplicado ao painel de peritos na 2ª reunião presencial
Data ___/___/___
LISTA DE DOMÍNIOS E INDICADORES
DOMÍNIO I: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
A - Incidência de barotrauma
B - Registo de complicações durante o decúbito ventral na síndrome de dificuldade respiratória no adulto (ARDS)
C - Prova de tolerância a ventilação espontânea
D - Posição semi-sentada em doentes com ventilação mecânica invasiva (VM)
E - Prevenção de doença tromboembólica
F - Extubação não programada
G - Reintubação
H-Ventilação protetiva na lesão pulmonar aguda (LPA)/ Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS)
DOMÍNIO II: NEUROINTENSIVISMO E TRAUMATOLOGIA
-4
-3
-2
-1
0
A - Mortalidade no traumatismo crâneo-encefálico (TCE) grave
B - Polineuropatia do doente crítico
C- Fibrinólise no acidente isquémico agudo
175
1
2
3
4
DOMÍNIO III: DOENÇAS INFECCIOSAS
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
2
3
4
2
3
4
A - Bacteriémia relacionada com cateter venoso central (CVC)
B - Infeção do trato urinário (ITU) relacionada com sonda vesical
C - Pneumonia Associada ao ventilador (VAP)
D - Ressuscitação precoce na sepsis grave/choque séptico
E - Tratamento antibiótico empírico inadequado na infeção admitida no SCICI
F - Infeções por staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
G - Indicação de isolamentos
H - Início precoce de antibioterapia na sepsis grave
DOMÍNIO IV: METABOLISMO E NUTRIÇÃO
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-3
-2
-1
0
1
A - Complicações da nutrição parentérica total (NPT): Hiperglicemia/Disfunção Hepática
B - Manutenção de níveis adequados de glicemia
C - Hipoglicemia grave
D - Identificação de doentes em situação de risco nutricional
E - Avaliação do estado nutricional
F - Necessidades calórico-proteicas em doentes críticos
G - Nutrição entérica precoce
H - Monitorização da nutrição entérica
I -Profilaxia de hemorragia gastrointestinal em doentes com ventilação mecânica invasiva
DOMÍNIO V: CUIDADOS NEFROLÓGICOS
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-3
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0
1
A - Incidência de falência renal aguda (FRA) em doentes críticos não coronários
B - Estratificação da falência renal aguda (FRA) em doentes críticos
176
DOMÍNIO VI: SEDAÇÃO E ANALGESIA
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4
A - Monitorização da sedação
B - Sedação adequada
C - Interrupção diária da sedação
D - Manuseio da analgesia no doente não sedado
E - Manuseio da analgesia no doente ventilado
F - Identificação do delírio
DOMÍNIO IX: TRANSPLANTES
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A - Dadores reais
B - Monitorização de dadores potenciais de órgãos
C - Diagnóstico de morte encefálica
DOMÍNIO X: ENFERMAGEM
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0
A - Informação de enfermagem aos familiares
B - Transporte intra-hospitalar assistido
C - Pressão do cuff
D - Quedas acidentais
E - Realização de registos de enfermagem
F - Erros de medicação no SCICI
G - Cumprimento do protocolo de lavagem das mãos
H - Remoção acidental de cateteres vasculares
I – Revisão do carro de reanimação
177
1
DOMÍNIO XI: ÉTICA
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0
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2
3
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3
4
A - Adequação dos cuidados de fim de vida
B - Informação aos familiares dos doentes no SCICI
C - Incorporação de instruções prévias na tomada de decisões
D - Limitação do tratamento de suporte vital (LTSV)
E - Utilização de medidas de contenção
DOMÍNIO XII: PLANIFICAÇÃO, ORGANIZAÇÃO E GESTÃO
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0
1
2
A - Ronda diária pela equipa multidisciplinar
B - Passagem de turno regrada
C - Alta precoce ou inadequada no SCICI
D - Atraso na Alta do SCICI
E - Demora na admissão do SCICI
F - Informação de Alta do SCICI
G - Plano de integração ao profissional do SCICI
H - Presença de intensivista no SCICI nas 24 horas
I - Sistema de notificação de eventos adversos
J - Reinternamentos não programados no SCICI
DOMÍNIO XIII: INTERNET, FORMAÇÃO CONTÍNUA, DOCÊNCIA E INVESTIGAÇÃO
-4
-3
-2
-1
0
A - Acesso a fontes médicas relevantes em formato eletrónico
B - Existência de protocolos básicos
C - Participação em projetos de investigação
D - Publicações científicas do SCICI
E - Formação contínua
178
1
2
3
4
Anexo E
Ferramenta de avaliação e monitorização da qualidade proposta aos
órgãos decisores do SCICI
179
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto
Douro(CHTMAD), EPE
Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados
Intermédios (SCICI)
A preencher pelo administrativo:
N.º ___/______
Data de admissão ___/___/___
Data de alta ___/___/___
UCIM
UCIP
UCIM / UCIP
Se sim, data de transferência: ___/___/___
UCIP / UCIM
Se sim, data de transferência: ___/___/___
UCIM / UCIP
Se sim, data de transferência: ___/___/___
Assinatura do Administrativo: _______________________ Data ___/___/___
A preencher pelo médico:
Diagnóstico de admissão: ______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Sofa admissão ______
Sofa alta
______
Saps III
______
Saps II
______
Apache II
______
Diagnóstico de alta:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sepsis
Sepsis grave
Choque séptico
Admin. precoce de ATB :
AVC Isquémico:
Sim
Não
Trombólise:
Sim
Não
Polineuropatia do doente crítico:
Sim
Não
Profilaxia de hemorragia gastrointestinal:
Sim
Não
Profilaxia TVP:
SiM
Não
VAP:
Sim
Não
Bacteriémia CVC:
Sim
Não
ITU:
Sim
Não
Sim
LET: Sim
Não
Não
Assinatura do Médico: ___________________________
181
A preencher por enfermagem:
Data de EOT ___/___/___
Sedação
Sim
Não
Dias de VM: _______dias
Analgesia prescrita
Sim
Não
Avaliação de Delirium
Sim
Não
Se sim, n.º de episódios de delirium avaliados: ______
Doente ventilado
Sim
Não
1.º dia de desmame ventilatório___/___/___
VNI
Sim
Não
Posição = ou > a 30º :
N.º de dias de registo: _______dias
Reintubação
Sim
Não
Auto-extubação
Sim
Não
Doente extubado ao ______ dia de internamento.
CVC
Sim
Não
N.º de CVC ´S ______ Dias de CVC _______
Sonda Vesical
Sim
Não
Dias de sonda vesical______
Hemofiltração
Sim
Não
N.º de dias ______.
Nutrição Entérica
Sim
Não
Dia de introdução ao ______.º dia.
Nutrição Parentérica
Sim
Não
Glicemias > a 150mg/dL Sim
Não
Se sim, n.º de Glicemias > a 150mg/dL _______ (valor médio
estimado)
Admin. de Insulina
Sim
Não
Se sim, n.º Admin. de insulina _______ (valor médio estimado)
Insulinoterapia Intensiva Sim
Não
Se sim, n.º de dias _______
Glicemias < a 90 mg/dL Sim
Não
N.º de admin. terapêutica ________ ( média de 2 dias)
Melhorado
Mesmo estado
Falecido
Morte Cerebral
Transferido para o Serviço de _________________________________
Assinatura do Enfermeiro:___________________________
182
Anexo F
Autorização para aplicação da ferramenta de avaliação e monitorização da qualidade
do SCICI
183
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD), EPE
Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI)
INFORMAÇÂO
A introdução de indicadores de qualidade assistencial e organizativa nos serviços de acção médica,
constitui um factor de diferenciação dos proprios serviços e das instituições de saúde. O objectivo
final traduz-se pela monitorização continua da actividade do próprio serviço, utilizando instrumentos
que permitem melhorar as práticas dos serviços, possibilitar a comparação entre centros de referencia,
avaliar a eficiência, obter um standard de qualidade de acordo com as normas internacionais. Nesse
contexto, a obtenção da acreditação pela Join Comission International por parte do CHTMAD,
constituiu um enorme salto qualitativo que transformou positivamente o próprio CHTMAD, enquanto
instituição de saúde, com repercussão evidente na prestação de cuidados aos doentes. O projecto de
trabalho: Indicadores de Qualidade nas Unidades de Cuidados Intensivos para Adultos, da autoria
da Enfermeira Filipa Pimenta Matos, profissional do SCICI, contribui de forma extraordinária para a
implementação e validação de indicadores de qualidade em ambiente de doentes críticos, permitindo
um salto qualitativo relevante na avaliação e evolução do serviço e da instituição.
Considero este projecto de enorme interesse, prioritário no processo de implementação e avaliação da
qualidade do SCICI, já incluida nos compromissos assumidos institucionalmente no âmbito da
Entidade Reguladora da Saúde (ERS).
Vila Real, 29 de Novembro de 2013
O Director do Serviço
Francisco Esteves
185
Anexo G
Totalidade das variáveis utilizadas para o cálculo da avaliação da qualidade
assistencial do SCICI, de acordo com os indicadores
selecionados pelo painel de peritos
187
Lista de variáveis utilizadas para o cálculo dos indicadores de qualidade selecionados
pelo painel de peritos e para a avaliação da qualidade do SCICI, no período do estudo –
1 de janeiro a 31 de dezembro de 2012
Indicador n.º 6:
- nº de dias em ventilação mecânica invasiva e posição igual ou superior a 30º: sem registo.
- n.º de dias de ventilação mecânica invasiva: 1884.
Indicador n.º 8:
- n.º de doentes com profilaxia de trombose venosa profunda: 252
- nº de doentes admitidos: 252
Indicador n.º 10:
- n.º de reintubações: 35
- n.º total de extubações programadas: 296
Indicador n.º 21:
- n.º de doentes com ventilação mecânica mais de 72 horas e polineuropatia do doente crítico: 10
- n.º total de doentes com ventilação mecânica mais de 72 horas:172
Indicador n.º 23:
- n.º de doentes com acidentes isquémicos fibrinolisados: 33
- n.º total de doentes com acidentes isquémicos: 33
Indicador n.º 25:
- n.º de episódios de bacteriémia:11
- n.º total de dias de cateter venoso central: 2242
Indicador n.º 27:
- n.º de episódios de pneumonia associada ao ventilador: 14
- n.º total de dias de ventilação mecânica:1759
Indicador n.º 32:
- n.º de doentes com sepsis grave e administração precoce de antibiótico: 74
- n.º total de doentes com sepsis grave: 178
Indicador n.º 34:
- n.º de doentes com valores de glicemias > 150 mg/dL e em tratamento com insulina: 292
- n.º de doentes com indicação de controlo de glicemia >150 mg/dL: 326
Indicador n.º 35:
- n.º total de determinações de glicemia com valores < 49 mg/dL: 0.
- n.º total de determinações de glicemias realizadas: 1147.
Indicador n.º 39:
- n.º de doentes com nutrição entérica e início precoce: 144
- n.º de doentes com nutrição entérica: 144
Indicador n.º 56:
- n.º de doentes com ventilação mecânica e avaliação da presença de delirium: 255.
- n.º de doentes com ventilação mecânica mais de 48 horas: 255.
Indicador n.º 67:
- n.º total de mortes encefálicas potenciais dadoras monitorizadas corretamente: 10
- n.º total de mortes encefálicas potenciais dadoras: 10
189
Indicador n.º 68:
- nº. total de mortes encefálicas diagnosticadas: 10
- n.º total de falecidos no SCICI: 65
Indicador n.º 73:
- n.º de controlos de medição da pressão do cuff dentro do limite: sem registo.
- n.º total de controlos de pressão do cuff: sem registo.
Indicador n.º 77 :
- n.º total de erros de medicação notificados:0
- n.º total de administrações de medicação: 3996
Indicador n.º 78:
- n.º de lavagens das mãos realizadas pelos profissionais: 62.
n.º de oportunidades de lavagem das mãos do SCICI: 88.
Indicador n.º 81:
- n.º de doentes falecidos no SCICI com limitação do tratamento de suporte vital: 55.
- n.º total de doentes falecidos no SCICI com limitação do tratamento de suporte vital: 55.
Indicador n.º 82:
- n.º de doentes/família informados que cumprem os requisitos: 326
- n.º de doentes admitidos no SCICI:326
Indicador n.º 92:
- n.º de doentes críticos que são admitidos com uma demora > a 4 horas: 0.
- n.º total de doentes com alta do SCICI: 262
Indicador n.º 97:
- n.º de profissionais ligados ao SCICI com plano de integração: 51.
- n.º de profissionais ligados ao SCICI: 51.
Indicador n.º 98:
- nº de dias com intensivista de presença física nas 24 horas: 365.
Indicador n.º 105:
- n.º de profissionais no SCICI com formação nos últimos 36 meses: 45.
- n.º de profissionais do SCICI: 46.
190