Universidade de Lisboa
Faculdade de Medicina de Lisboa
Estudo Epidemiológico de Candidíase Invasiva na Unidade
de Cuidados Intensivos do Hospital Egas Moniz-Centro
Hospitalar Lisboa Ocidental
Ana Gomes Paróla
Mestrado em Microbiologia Clínica
2008-2010
A impressão desta dissertação foi aprovada pela Comissão Coordenadora
do Conselho Científico da Faculdade de Medicina de Lisboa, em reunião de
dia 15 de Março de 2011
Universidade de Lisboa
Faculdade de Medicina de Lisboa
Estudo Epidemiológico de Candidíase Invasiva na Unidade
de Cuidados Intensivos do Hospital Egas Moniz-Centro
Hospitalar Lisboa Ocidental
Ana Gomes Paróla
Mestrado em Microbiologia Clínica
Dissertação orientada pela Professora Doutora Graciete Freitas
Co-orientação pela Professora Doutora Maria Manuel Lopes
Todas as afirmações efectuadas no presente documento são da exclusiva
responsabilidade do seu autor, não cabendo qualquer responsabilidade à
Faculdade de Medicina de Lisboa pelos conteúdos nele apresentados.
Agradecimentos
Nada que envolva um trabalho desta envergadura pode existir sem esforço, ajuda e
compreensão de inúmeras pessoas.
Por isso, nesta jornada devo agradecer…
À Professora Graciete e à Professora Mané pela sua orientação nestes anos de caos, mesmo
que organizado
À Helena Brás e à Lavínia pela sua preciosa ajuda no Laboratório de Micologia
Ao Dr. Eduardo Monteiro, à Dra. Isabel Rio de Carvalho e à Dra. Teresa Pacheco por terem
acreditado neste projecto de tese
À Dra. Helena Farinha pelo incentivo na finalização deste projecto
Ao Dr. Pedro Santos e Dr. João Furtado pela ajuda preciosa na recolha dos dados
populacionais, com sacrifício pessoal para ambos
Aos colegas da Farmácia do Hospital Egas Moniz, em especial à Paula Chambel, Luísa Fetal
e Ricardo Soares, pelo seu ombro amigo e opiniões francas
Ao Nuno, pelas noites mal dormidas, quando já grávida de meses, ficou firme ao meu lado
Aos meus pais, pelas múltiplas correcções do texto, quando o cansaço já batia à porta
Como diz Jorge Luís Borges no seu Livro de Areia …‖ Ninguém pode ler 2 mil livros. Vivo
há quatro séculos e não terei ultrapassado a meia dúzia. Aliás o que importa não é ler, mas
reler‖
I
Resumo
Resumo
Desde o início da década de 80 que os fungos têm emergido como agentes patogénicos,
especialmente em doentes hospitalizados e imunocomprometidos. A mortalidade associada a
este tipo de infecção é elevada, estando relacionada com diferentes tipos de fungos, sobretudo
dos géneros Candida, Cryptococcus, e Aspergillus. Em Portugal, os dados epidemiológicos
são escassos, pelo que o estudo epidemiológico de candidíase invasiva se reveste de alguma
importância.
Como tal, propusemo-nos estudar a epidemiologia de Candidíase Invasiva (CI) na Unidade de
Cuidados Intensivos do Hospital Egas Moniz, durante o ano de 2009 (Maio a Dezembro),
com recolha de dados populacionais e respectiva análise estatística. Realizaram-se testes de
susceptibilidade dos isolados frente ao voriconazol, fluconazol, caspofungina, anidulafungina
e anfotericina B, através de 3 métodos: microdiluição, Etest® e método difusão em disco.
Observou-se uma incidência de 12,8% de CI. A distribuição de espécies foi a seguinte: C.
albicans, 59,3%, C. glabrata, 15,5%, C.krusei, 12,4%, C. tropicalis, 9,7% e C. parapsilosis,
3,1%. Resistência ao fluconazol ocorreu numa percentagem minoritária dos isolados,
nomeadamente em C. krusei e C. glabrata. Não se observou qualquer isolado resistente ao
voriconazol ou à anfotericina B. Relativamente às equinocandinas estudadas, verificou-se
CIMs mais elevadas em isolados de C. parapsilosis e C. guilliermondii. Os Etest® e teste de
difusão em discos apresentaram uma concordância categórica com o método de referência
superior a 93,34% para todos os fármacos testados. Erros Major, Minor e Muito Graves foram
observados infrequentemente.
Não se observaram diferenças significativas face a dados apresentados na literatura
internacional, relativamente à epidemiologia e presença de factores de risco na nossa
população. Constatou-se um peso relativo das espécies não-albicans de cerca de 40%, na
II
Resumo
etiologia de CI. Em termos microbiológicos, foram identificadas resistências esperadas para o
fluconazol e não susceptibilidade às equinocandinas, com resultados discrepantes entre
metodologias empregues.
Palavras-chave: Candidíase Invasiva, Cuidados Intensivos, Epidemiologia, Susceptibilidade
aos Antifúngicos.
III
Resumo
Abstract
Since the early 80's, fungi have emerged as pathogens, especially in hospitalized and
immunocompromised patients. The mortality associated with this type of infection is high and
is related with different types of fungi, especially Candida, Cryptococcus, and Aspergillus
spp.. In Portugal, the epidemiological data are scarce, so the implementation of
epidemiological studies in this area is of some importance.
As such, we decided to study the epidemiology of Invasive Candidiasis (IC) in the Intensive
Care Unit of the Hospital Egas Moniz, during 2009 (May to December), through populational
data collection and respective statistic analysis. We proceeded to the testing of antifungal
susceptibility to voriconazole, fluconazole, caspofungin, anidulafungin and amphotericin B,
using three methods: microdilution, Etest ® method and disk diffusion.
We found an incidence of IC of 12.8%. The species distribution was as follows: C. albicans,
59,3%, C. glabrata, 15,5%, C.krusei, 12,4%, C. tropicalis, 9,7% and C. parapsilosis, 3,1%.
Resistance to fluconazole occurred in a minority percentage of the isolates, namely in C.
krusei and C. glabrata. There were no resistant isolates to voriconazole or amphotericin B.
Regarding echinocandins, we observed higher MICs for C. parapsilosis and C. guilliermondii
isolates. The Etest® and disk diffusion test showed a high percentage of categorical
agreement with the reference method, over 93.34%, for all drugs tested. Major, Minor and
Very Major Errors were very infrequently seen.
There were no significant differences regarding the epidemiology and the presence of risk
factors in our population compared with data presented in international literature. Nonalbicans species corresponded to about 40% of all isolates responsible for IC. In
microbiological terms, we identified expected resistance to fluconazole and non-susceptibility
to echinocandins, with discrepant results between methodologies used.
IV
Resumo
Key Words: invasive candidiasis, intensive care, epidemiology, antifungal susceptibility.
V
Índice Geral
Índice Geral
Agradecimentos ......................................................................................................................... I
Resumo ..................................................................................................................................... II
Índice ...................................................................................................................................... VI
Índice Tabelas e Gráficos ...................................................................................................... IX
Abreviaturas ........................................................................................................................... XI
I – Introdução Geral ................................................................................................................ 1
1. Infecções em Unidades de Cuidados Intensivos. Infecções fúngicas
História e considerações gerais .................................................................................. 1
2. Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas ............................................................... 9
2.1 Infecções por Candida spp. -Conceitos e definições ............................................... 9
2.2 Incidência de infecções fúngicas invasivas ........................................................... 12
2.3 Papel das leveduras como agentes patogénicos em Cuidados Intensivos ............. 13
2.4 Factores de risco da infecção fúngica .................................................................... 18
2.5 Factores de virulência ............................................................................................. 20
2.6 Susceptibilidade in vitro aos antifúngicos ............................................................. 30
2.7 Mecanismos de resistência aos azóis ..................................................................... 35
2.8 Mecanismos de resistência às equinocandinas ...................................................... 40
2.9 Mecanismos de resistências aos polienos .............................................................. 42
3. Tratamento de Infecções Fúngicas Invasivas ................................................................. 46
4. Métodos disponíveis para avaliação de susceptibilidade aos antifúngico .................... 51
II– Estudo Experimental
Objectivos do Estudo ............................................................................................................. 53
VI
Índice Geral
1. Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do Hospital Egas Moniz .................... 54
1.1 Materiais e métodos ............................................................................................. 54
1.1.1 População em estudo .......................................................................................... 54
1.1.2 Tratamento prévio das amostras ......................................................................... 55
1.1.3 Identificação de fungos ....................................................................................... 55
1.1.4 Tratamento de dados e análise estatística ........................................................... 55
1.2 Resultados ............................................................................................................ 56
1.2.1 Caracterização da população em estudo ............................................................. 56
1.2.2 Distribuição das espécies responsáveis por Candidíase Invasiva........................ 62
1.2.3 Padrão de utilização de terapêutica antifúngica .................................................. 65
1.3 Discussão .............................................................................................................. 67
1.3.1 Incidência de Candidíase Invasiva e caracterização da população em estudo ... 67
1.3.2 Distribuição das espécies de Candida spp........................................................... 78
1.3.3 Padrão de utilização de terapêutica antifúngica .................................................. 83
2. Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos....................................................................... 87
2.1 Materiais e métodos ............................................................................................. 87
2.1.1 Agentes antifúngicos .......................................................................................... 87
2.1.2 Preparação do inóculo de leveduras ................................................................... 87
2.1.3 Método de Microdiluição ................................................................................... 87
2.1.4 Método de difusão em discos ............................................................................. 91
2.1.5 Etest® ................................................................................................................. 92
2.1.6 Controlo de Qualidade ......................................................................................... 94
2.1.7 Tratamento de dados e análise estatística ........................................................... 95
2.2 Resultados ............................................................................................................ 97
VII
Índice Geral
2.3 Discussão ............................................................................................................ 102
2.3.1 Susceptibilidade aos antifúngicos...................................................................... 102
2.3.2 Concordância entre métodos de avaliação de susceptibilidade aos antifúngicos
.................................................................................................................................... 110
3. Conclusões finais ............................................................................................................. 122
Bibliografia Geral ................................................................................................................ 127
Anexos ................................................................................................................................... 151
VIII
Índice Geral
Índice de Tabelas e Gráficos
Tabela 1. Critérios de diagnóstico de infecção fúngica invasiva ........................................... 11
Tabela 2. Características demográficas da população em estudo e estatística de internamento
.................................................................................................................................................. 58
Tabela 3. Tipo de cirurgia prévia à admissão ........................................................................ 58
Tabela 4. Tipos de causas de admissão na UCI ..................................................................... 59
Tabela 5. Ponto de Partida de episódios de CI ....................................................................... 60
Tabela 6. Padrão de utilização de antibioterapia (AB) prévia (nºdias) na população estudada
.................................................................................................................................................. 60
Tabela 7. Distribuição de leveduras de acordo com origem e espécie ................................... 62
Tabela 8. Tipo de terapêutica instituída ................................................................................. 65
Tabela 9. Padrão de utilização de terapêutica antifúngica prévia (nºdias) na população
estudada. ................................................................................................................................... 66
Tabela 10. A análise descritiva da terapêutica prévia com antifúngicos e emergência de
isolados resistentes .................................................................................................................. 66
Tabela 11. Critérios de Interpretação para o método de microdiluição ................................. 90
Tabela 12. Critérios de Interpretação para método de difusão em discos .............................. 92
Tabela 13. Critérios de Interpretação de acordo com CLSI ................................................... 94
Tabela 14. Susceptibilidade in vitro de 4 estirpes Candida spp. para controlo de qualidade 98
Tabela 15. Susceptibilidade in vitro de Candida spp. através de 3 métodos: Microdiluição,
Etest®, Difusão em Disco ....................................................................................................... 99
Tabela 16. Percentagem de isolados distribuídos pela categoria de susceptibilidade ........... 100
Gráfico 1. Curva de distribuição de idades na população estudada ...................................... 56
IX
Índice Geral
Gráfico 2. Curva de distribuição de duração de internamento (dias) na população estudada . 56
Gráfico 3. Tipos de admissão na UCI ..................................................................................... 57
Gráfico 4. Causas de admissão na UCI ................................................................................. 57
Gráfico 5. Tipo de co-morbilidades observadas na população em estudo ............................ 59
Gráfico 6. Distribuição das espécies responsáveis por CI ..................................................... 62
X
Índice Geral
Abreviaturas
ALS – Aglutinin Like Sequence
AM3 –Antibiotic Medium 3
ATCC – American Type Culture Collection
CAD – Coronary Arterial Disease (doença arterial coronária)
CI – Candidíase Invasiva
CIM - Concentrações Inibitórias Mínimas
CIM50 - Concentração Inibitória Mínima, que inibiu 50% dos isolados
CIM90 - Concentração Inibitória Mínima, que inibiu 90% dos isolados
CLSI - Clinical Laboratory Standards Institute
DD – Difusão em Discos
DHC – Doença Hepática Crónica
DM – Diabetes Mellitus
DMSO – DiMethyl SulfOxide
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
ECMM - European Confederation of Medical Mycology
EM – Erro Major
EMG – Erro Muito Grave
EORTC/MSG - European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive
Fungal Infections Cooperative Group/National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Mycoses Study Group
ET - Etest®
EUCAST - European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
HEM – Hospital Egas Moniz
XI
Índice Geral
HTA – HiperTensão Arterial
IC – Insuficiência Cardíaca
IDSA - Infectious Diseases Society of America
IRA – Insuficiência Renal Aguda
IRC – Insuficiência Renal Crónica
LDL – Low Density Lipoproteins
M – erro Minor
MD – MicroDiluição
MOF – Multiple Organ Failure
NA – Não Aplicável
NS – Não Susceptível
NT/OT – NasoTraqueal/OroTraqueal
pós- op. CT – pós-operatório Cirurgia Torácica
R - Resistente
RPMI 1640 - Roswell Park Memorial Institute 1640
S - Susceptível
SAP - Secretory Aspartyl Proteinase
S-DD – Susceptível Dose-Dependente
TBA – TraqueoBronquite Aguda
TP – Tuberculose Pulmonar
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
VIH – Vírus Imunodeficiência Humana
XII
História e considerações gerais
I –Introdução Geral
1.Infecções em Unidades de Cuidados Intensivos. Infecções fúngicas
História e considerações gerais
O nascimento da medicina crítica acompanhou a história da medicina e a evolução hospitalar,
bem como a introdução de novos conceitos científicos, económicos e funcionais.
A existência de hospitais (em latim hospitale ou domus Dei) ascende à Idade Média. A
medicina medieval apoiou-se nas obras de grandes sábios da Antiguidade e nos ensinamentos
da medicina árabe, observando-se alguns trabalhos contemporâneos das escolas de Salerno e
Montpellier. Contudo, a hospitalização era tradicionalmente voluntária, reservada para os
mais desfavorecidos da sociedade, muitas vezes com cariz caritativo
(140)
. A provisão de
cuidados de saúde nos hospitais era, até os finais do século XIX, obrigatória somente em
situações de epidemias e em casos de doenças infecciosas, como sífilis e lepra (59).
A introdução de sistemas/‖seguros‖ de saúde, quer privados quer públicos, e o aumento do
número de hospitais, vieram alterar o paradigma da medicina hospitalar, aumentando o
número de hospitalizações
(59)
. O desenho e a funcionalidade dos hospitais tornam-se, assim,
relevantes na provisão de cuidados.
Florence Nightingale popularizou a existência de enfermarias abertas, tectos altos, janelas em
cada lado, com cerca de 30 camas. Este tipo de alas permitia ventilação cruzada e entrada de
luz (devido aos tectos altos e janelas em cada lado), de acordo com o conceito de infecção da
época (63).
Para além disso, este tipo de enfermarias permitia o recurso a uma pequena equipa de
enfermagem, fomentando a camaradagem entre doentes. Florence Nightingale reconheceu,
-1-
História e considerações gerais
todavia, a existência de doentes com condições específicas que punham em risco a sua vida e
que requeriam cuidados de enfermagem mais específicos. Surge, assim, o primeiro conceito
de ―Unidade de Cuidados Intensivos‖ – quartos privados para doentes críticos, com
necessidade de atenção redobrada por parte da equipa de enfermagem (147).
O conceito de Florence Nightingale depressa se revelou ineficaz em determinadas situações,
com limitações no acesso a instalações sanitárias para os doentes, falta de privacidade, pouca
flexibilidade na deslocação de camas, conforme o género dos doentes, e impedimento da
expansão dos hospitais devido a problemas arquitectónicos, entre outros (63).
O início do século XX é relevante na alteração de alguns paradigmas sobre infecção e
assepsia(97). A primeira e segunda guerras mundiais revelam-se propulsoras de conhecimento
científico, incluindo técnicas cirúrgicas e aplicação dos conhecimentos em anestesia, ambos já
em desenvolvimento desde os finais do século XIX (63).
O período entre guerras permite o florescimento de alterações de mentalidade. Neste período,
observa-se a consolidação dos hospitais como locais de tratamento clínico de excelência e
especializado (59,63).
É neste âmbito que nascem as primeiras Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). O médico
W.E. Dandy abre uma unidade com 3 camas para pós-operatório de doentes neurocirúrgicos.
Em 1927, surge a primeira unidade de cuidados de recém-nascidos prematuros, em Chicago
(147)
.
Neste período, observa-se ainda uma tentativa de tornar os hospitais em crescimento mais
funcionais, em termos arquitectónicos. Nos anos 30, observa-se uma subdivisão de
enfermarias de internamento em secções mais pequenas, com colocação de camas
paralelamente à parede e não perpendicularmente, como anteriormente preconizado (63).
-2-
História e considerações gerais
A compartimentalização de enfermarias torna-se generalizada na década de 30-40 e verificase um abandono da teoria miasmática de infecção. A percepção de infecção, inclusivamente
de infecção hospitalar (nosocomial), surgiu no séc. XVI
(140)
. No séc. XVIII, verificou-se a
publicação de trabalhos e o desenvolvimento de pesquisa na compreensão da infecção
hospitalar. Esta área foi enriquecida com os conhecimentos de Louis Pasteur, William
Halsted, Johann Mikulicz-Radecki, entre outros. O avanço dos conhecimentos médicos em
bacteriologia e a teoria dos germes enfatizaram a necessidade de criação de técnicas de
assepsia, em vez da ventilação de alas, previamente defendida(63, 97). São também estudados e
desenhados materiais, incluindo camas e outros, com superfícies mais adequadas aos
procedimentos assépticos defendidos (63).
A segunda guerra mundial, devastadora, trava o desenvolvimento hospitalar até aqui
implementado, mas permite a criação de alas de trauma, especializadas em ressuscitação e
cuidados intensivos cirúrgicos (147).
No período pós-guerra, o mundo depara-se com necessidades em infra-estruturas e recursos
humanos, e a área da saúde não é excepção. A reconstrução é levada a cabo por entidades
públicas e/ou privadas. Elevam-se novas preocupações, identificando-se necessidades de
alterações arquitectónicas para diminuir o risco de infecções cruzadas nos doentes
hospitalizados
(63)
. Diversos estudos revelam uma percentagem significativa de doentes com
infecções adquiridas no hospital, sendo Staphylococcus aureus meticilina resistente,
reconhecido como um agente etiológico relevante. Planeia-se, por isso, o desenvolvimento de
áreas específicas para tratamento de feridas cirúrgicas, a compartimentalização e rearranjo de
enfermarias para aumentar a flexibilidade organizativa de camas e de recursos humanos, a
implementação de ventilação mecânica, cuidados ambulatórios, com diminuição de dias de
hospitalização, entre outras medidas (63).
-3-
História e considerações gerais
Em 1948-49, uma epidemia de poliomielite, que assola os Estados Unidos e Europa, conduz a
necessidades de cuidados aumentadas em doentes com paralisia respiratória. AS UCIs
revelam-se de importância extrema na instituição de ventilação manual (através de tubos de
traqueostomia) e provisão de cuidados a este tipo de doentes (147).
Avanços científicos em ventilação manual e mecânica permitem a organização e
implementação de Unidades de Cuidados Intensivos respiratórios e polivalentes. A partir da
década de 60-70, observa-se um grande desenvolvimento de Unidades de Cuidados Intensivos
(147, 166)
. Esta alteração radical na estrutura organizacional dos hospitais continua até a década
de 70, quando a situação económica mundial revela a necessidade de poupança (147).
Actualmente, a arquitectura hospitalar desenvolve-se a par e passo com a necessidade de
controlo de infecções hospitalares graves. Nos dias de hoje, um novo hospital é construído,
enquadrando os ensinamentos do passado e incorporando conceitos como controlo de risco de
infecção hospitalar (127). A associação entre a construção e o risco de aspergilose invasiva em
doentes imunocomprometidos é conhecida há décadas, assim como a associação entre
legionelose adquirida no hospital e água potável
(127)
. A contaminação do ambiente hospitalar
tem sido associada à transmissão de Staphylococcus aureus meticilina resistente e
enterococos resistentes à vancomicina, entre outros microrganismos (7, 145).
A instalação de ventilação com filtros de alta eficiência (HEPA), a existência de quartos com
pressão negativa, o correcto acondicionamento de tanques com água potável, a
implementação de medidas de esterilização do ambiente (ar e água), a existência de chãos e
paredes facilmente laváveis com detergentes e a utilização de materiais com superfícies
planas sem poros, bem como o acesso fácil a lavatórios devidamente equipados para lavagem
de mãos, aliados à educação dos doentes e profissionais de saúde em medidas de controlo de
-4-
História e considerações gerais
infecção específicas, são directivas que têm vindo a ser aplicadas em muitas instituições
hospitalares (63,127).
Paralelamente, as UCIs ganharam um papel preponderante na medicina actual, dados os
avanços técnico-científicos (farmacoterapia, cirurgias invasivas, técnicas de monitorização
não invasivas, avanços laboratoriais, entre outros) registados nas últimas duas décadas,
embora o reconhecimento desta especialidade se tenha dado somente nos anos 80. As UCIs
também se têm debatido com grandes problemas no controlo de infecções, sobretudo
adquiridas no meio hospitalar. As preocupações com bactérias Gram-, como Pseudomonas
aeruginosa, e Gram+, como Staphylococcus aureus, existem já há algumas décadas (7, 94).
Desenvolvimento mais lento verificou a disciplina de micologia médica. A história da
micologia médica começa, de facto, na 1ª metade do século XIX, com a descoberta da
primeira micose humana por Gruby e Remak (um caso de tinea favosa). Por outro lado,
Gruby e Schöenlein identificam, em 1939, Trichophyton schoenleinii como um agente
fúngico patogénico no homem. No fim do século XIX, já Raimond Jacques Sabouraud tinha
realizado um estudo extenso sobre fungos patogénicos em infecções fúngicas humanas por
dermatófitos, e Robin tinha descoberto Candida albicans (C. albicans) como agente
etiológico de mucosite (42,46).
Nos Estados Unidos, a descoberta de Blastomyces dermatitidis (B. dermatitidis), em 1894, e
Sporothrix schenckii (S. schenkii), em 1896 foram dois marcos históricos da micologia
médica. Paralelamente, foram publicados os primeiros dois casos de infecção por
Coccidioides immitis (C. immitis), na Califórnia
(42)
. Caspar Gilchrist e Benjamin R. Schenk
seguem as pisadas dos europeus Louis Pasteur e Robert Koch. Os contributos destes autores
foram decisivos para a história da infecção por B. dermatitidis, C. immitis e S. schenckii com
-5-
História e considerações gerais
atribuição de nomenclatura, descrição morfológica do fungo e das manifestações da doença
(42)
.
É também neste período que Busse, Buschke e Sanfelice identificam a levedura Cryptococcus
neoformans (C. neoformans) (42).
No início do séc. XX, observou-se uma grande expansão desta disciplina, com identificação
de agentes etiológicos de outras infecções fúngicas como Histoplasma capsulatum,
Phialophora verrucosa e Absidia corymbifera (Mucor corymbifera) (42, 45).
Os conhecimentos sobre B. dermatitidis, C. immitis e S. schenckii sedimentaram-se.
Adicionalmente, foram reportados os primeiros casos de meningite por C. neoformans.
Verificou-se ainda distanciação nos estudos levados a cabo pelos europeus, mais centrados
nas micoses superficiais, contraposto por um desenvolvimento mais acentuado dos
conhecimentos sobre micoses profundas nos Estados Unidos (42, 45).
Na década 20, deu-se a primeira tentativa de descoberta e implementação de testes
diagnósticos laboratoriais, com o nascimento do primeiro laboratório de micologia médica na
Universidade de Columbia, entre outros centros de investigação a nível mundial (42).
A década seguinte permitiu a implementação de sistemas de classificação mais adequados,
com correcta diferenciação de agentes patogénicos. Recorrem-se a estudos epidemiológicos e
ecológicos para correcta caracterização da história natural da doença dos diferentes tipos de
infecção fúngica já conhecidos (42, 45).
O despoletar da segunda guerra mundial é outro marco histórico para o desenvolvimento da
micologia médica. Datam de 1940 e 1946 os primeiros casos conhecidos de CI – endocardite
por Candida spp., num doente utilizador de drogas endovenosas, e meningite por Candida
spp., num doente com antibioterapia prévia de duração prolongada. São também
documentados os primeiros casos de mucormicose rino-cerebral (42,45).
-6-
História e considerações gerais
Os avanços científicos dão-se tanto no conhecimento da epidemiologia das doenças fúngicas
como no desenvolvimento de testes laboratoriais. São também desta década os primeiros
estudos sobre acitividade antifúngica de algumas substâncias, nomeadamente benzimidazol
(primeiro imidazol) e cicloheximida (42).
Nas décadas 50-60, a comunidade científica reconheceu, enfim, o papel das infecções
fúngicas na sociedade. Procurou-se uma redução drástica da mortalidade associada a este tipo
de infecções (entre 50 e 100%). As descobertas de nistatina (primeiro fármaco antifúngico a
ser utilizado nos humanos), de anfotericina B e de flucitosina iniciaram o tratamento
adequado de infecções fúngicas
(42)
. É revelada a relação entre agentes fúngicos oportunistas,
como Aspergillus spp., Candida spp., Mucor spp. e C. neoformans, e terapêutica antibiótica,
imunossupressora ou citotóxica, e condições subjacentes do hospedeiro (entre as quais
presença de neoplasias, diabetes e transplantes). Começou, desta forma, a descobrir-se a
relação entre infecções fúngicas oportunistas e doentes imunocomprometidos e a tentar
desvendar os mecanismos imunológicos implicados
(42, 45)
. Assuntos como patogénese e
interacção fungo-hospedeiro começam a ser estudados com maior atenção.
São igualmente realizados os primeiros ensaios clínicos com terapêutica antifúngica, sendo a
anfotericina B o agente antifúngico mais promissor até então desenvolvido. Contudo, a
comunidade científica debate-se com problemas de formulação adequada, aparecimento de
reacções adversas graves e falência terapêutica em situações clínicas severas (42).
Os anos 70 permitiram o crescimento exponencial da micologia médica, nas áreas
laboratorial, taxonómica, epidemiológica e clínica. O crescimento da incidência e prevalência
das infecções fúngicas oportunistas deveu-se, em parte, ao aumento de uso de antibióticos de
largo espectro e de terapêuticas imunossupressoras agressivas, ambos responsáveis por um
aumento de susceptibilidade do hospedeiro aos agentes etiológicos fúngicos. O
-7-
História e considerações gerais
desenvolvimento de uma nova classe de fármacos, que inclui o cetoconazol, e a utilização de
terapêutica combinada anfotericina B + flucitosina, para o tratamento da meningite
criptocócica, são contributos relevantes no florescimento da micologia médica como a
conhecemos hoje em dia (42, 46). É também na década de 70, mais propriamente em 1975, que
a Organização Mundial de Saúde reconhece, na sua 28ª Assembleia Geral, a importância
sanitária e as implicações médico-sociais das micoses (46).
Os anos 80 e 90 são anos de viragem, com a descoberta do vírus da imunodeficiência humana
e o aparecimento de uma nova classe de imunodeprimidos – doentes com SIDA. Esta
pandemia deslocou e desdobrou esforços, deixando pouco espaço para o crescimento da
micologia médica. Pouco a pouco, retomou-se esta área com o desenvolvimento de novos
fármacos da classe dos imidazóis e novas classes de fármacos (42).
Ensaios clínicos, estudos multicêntricos de avaliação da terapêutica antifúngica, estudos
genéticos, desenvolvimento de testes laboratoriais com base em conhecimentos de
imunohistoquímica encontram-se em crescimento, nos dias de hoje (42).
-8-
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
2. Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
2.1 Infecções por Candida spp. - Conceitos e definições
As espécies do género Candida são ubiquitárias e algumas delas constituem a nossa flora
microbiológica. Contudo, apenas 10% das espécies descritas se encontram relacionadas com
infecção no ser humano (40, 46).
As infecções por espécies do género Candida spp. são frequentes na espécie humana,
abrangendo desde infecções mucocutâneas até infecções invasivas com envolvimento de
qualquer órgão e elevadas taxas de mortalidade. A CI é, de facto, uma infecção relacionada
com os avanços técnico-científicos da medicina e das ciências farmacêuticas actuais (40).
A realidade é que Candida spp. faz parte da flora endógena normal da pele e dos tractos
gastrointestinal e genito-úrinário, estando documentada colonização temporária ou
permanente do tracto gastrointestinal em cerca de 40 a 50% dos seres humanos
(40, 50)
. A
colonização é um pré-requisito para o desenvolvimento de candidíase. Alterações na flora
endógena das superfícies da pele e mucosas, bem como perda da integridade da barreira do
tracto gastrointestinal podem conduzir a um crescimento excessivo de Candida spp. ou
permitir a translocação destas leveduras através do intestino. A exposição contínua a outros
factores de risco permitirá invasão e disseminação do fungo. A transmissão exógena do fungo
também se encontra documentada, correspondendo, no entanto, a uma via de transmissão
secundária, de menor relevância. A colonização exógena pode, inclusivamente, coexistir com
colonização endógena (40, 50).
Não
existe,
por
isso,
consenso
na
definição
de
CI,
excepto
para
doentes
imunocomprometidos. A European Organization for Research and Treatment of
Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group em conjunto com o National Institute
of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) publicaram
-9-
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
definições normalizadas de infecção fúngica invasiva, para uso no contexto de realização de
estudos clínicos ou epidemiológicos. Estas definições restringiram-se a doentes com cancro
ou que sofreram transplante de células hematopoiéticas. Os dois grupos de trabalho
consideraram 3 níveis de probabilidade de diagnóstico: infecção provada, provável ou
possível, tendo em consideração factores do hospedeiro, sintomatologia clínica e evidência
micológica (10, 37, 40).
Estas definições apresentam algumas limitações, nomeadamente a dificuldade de transposição
para a prática clínica (10, 37, 40). Este problema subsiste na definição de candidemia e candidíase
disseminada, vulgarmente denominadas de CI. A candidemia pode ser definida como, pelo
menos, uma hemocultura positiva com sinais clínicos temporalmente relacionados. A
candidíase disseminada pode definir-se como a existência de um achado histo ou
citopatológico com evidência de leveduras de Candida spp. ou de uma cultura positiva obtida
de amostras biológicas provenientes de locais anatómicos normalmente estéreis (10).
A candidemia é, na prática clínica, interpretada como um sinal evidente de candidíase
disseminada. Todavia, existe alguma controvérsia envolvendo a interpretação de uma
hemocultura positiva para Candida spp.. De facto, nem todos os doentes com uma
hemocultura positiva para Candida spp. apresentam o mesmo risco de desenvolvimento de
candidíase disseminada. Diversos factores do hospedeiro podem ser relevantes na
interpretação de hemoculturas positivas. Da mesma forma, o isolamento de Candida spp. em
amostras de urina, expectoração ou pus de feridas abertas, pode ser de difícil interpretação,
quanto à presença de infecção invasiva por Candida spp. (10).
Estes factos colocam desafios na correcta interpretação de todos os dados microbiológicos,
sendo difícil distinguir colonização por Candida spp. de infecção em doentes críticos
internados em UCIs.
- 10 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
Tabela 1. Critérios de diagnóstico de infecção fúngica invasiva – adaptado de Ascioglu, S., et
al.(10)
Factores do
Hospedeiro
Microbiológicos
Clínicos




Neutropenia <500neutrofilos/mm3 por um período superior a 10 dias;
Febre persistente  96h refractária a terapêutica antibiótica adequada;
Neutropenia prolongada nos 60 dias antecedentes;
Uso recente ( <30 dias) ou recorrente de terapêutica
imunossupressora;
 SIDA;
 Infecção fúngica provada ou provável num episódio anterior de
neutropenia;
 Sintomas de rejeição aguda de transplante;
 Uso prolongado de corticosteróides ( 3 semanas) nos 60 dias
antecedentes.
 Resultados positivos em amostras biológicas provenientes de locais
normalmente estéreis;
 2 Resultados positivos de leveduras na urina na ausência de cateter
urinário;
 Hemocultura positiva para Candida spp..
Infecção do tracto respiratório
Major – Infiltrados radiológicos;
Minor – Sintomas de tosse, dispneia, hemoptise, dor torácica, efusão
pleural;
Infecção do Sistema Nervoso Central
Major – Evidência radiológica;
Minor – Sintomas neurológicos focais, alterações mentais, alterações
da bioquímica e da contagem de células do líquido cefalorraquidiano;
Infecção fúngica disseminada
Lesões da pele papulares ou nodulares sem outra explicação;
Achados intraoculares consistentes com diagnóstico de endoftalmite
ou corioretinite fúngica;
Candidíase crónica disseminada
Abcessos no fígado e baço demonstrados por TAC, RM ou ecografia
em concomitância com níveis de ALT elevados;
Candidemia
Os critérios clínicos não são necessários para candidemia ―provável‖,
não se encontra definida candidemia ―possível‖.
Consequentemente, é necessário compreender a epidemiologia deste tipo de infecção
invasiva, conhecer os factores de risco associados e os sintomas clínicos e relacioná-los com a
evidência micológica.
- 11 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
2.2 Incidência de infecções fúngicas invasivas
Desde o início da década de 80 que os fungos têm emergido como agentes patogénicos,
especialmente em doentes hospitalizados e imunocomprometidos. Dados recentes, nos
Estados Unidos, revelam que a sepsis devida a fungos aumentou 207% entre 1979 e 2000 (86).
Dados de um estudo realizado por Sands et al. indicaram que a sepsis foi responsável por 2%
de todas as hospitalizações e que 59% dos doentes com sepsis necessitaram de internamento
em UCIs
(86, 114)
. Entre 1979 e 1987, os microrganismos Gram- foram os agentes etiológicos
predominantemente causadores de sepsis. Em 2000, 52,1% dos casos de sepsis foram
provocados por bactérias Gram+, 37,6% dos casos por bactérias Gram- e 4,6 % dos casos por
fungos
(86)
. A mortalidade associada a este tipo de infecção é elevada e está relacionada com
diferentes tipos de fungos, sobretudo leveduras dos géneros Candida e Cryptococcus, e
fungos filamentosos do género Aspergillus. Aliás, Candida spp. é a quarta causa de infecção
nosocomial da corrente sanguínea (candidemia), responsável por 8 a 10% de todas as
infecções da corrente sanguínea adquiridas no hospital
(40, 114)
. Um estudo europeu EPIC
(European Study on the Prevalence of Nosocomial Infections in Critically Ill) reportou que a
(40, 52)
CI foi responsável por 17% das infecções adquiridas no hospital
representou cerca de 10-20% de todas as formas de candidíase
. A candidemia
(40)
. Diversos factores têm
contribuído para o incremento de infecções fúngicas invasivas. Os mais importantes incluem:
aumento da população imunodeprimida, utilização de antibióticos de largo espectro e de
citotóxicos, e aumento do número e técnicas de transplantes
(40, 114)
. Dados oficiais norte-
americanos revelam que a mortalidade atribuível a CI ronda os 15-35% nos adultos, e 10-15%
em recém-nascidos e população pediátrica, embora os números sejam muito díspares
consoante as populações estudadas e o desenho dos estudos (34, 52, 90).
- 12 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
Em Portugal, os dados epidemiológicos são escassos. Porém, um estudo epidemiológico num
hospital no Porto revelou uma incidência de 2 casos por cada 1000 admissões hospitalares,
com mortalidade elevada, de 39,3% (32).
2.3 Papel das leveduras como agentes patogénicos em Cuidados Intensivos
Dentro do género Candida, C. albicans é das espécies mais bem estudadas e frequentemente
associada a infecção no humano, sendo bem conhecidas as características clínicas das
infecções por esta levedura. Conduz frequentemente a infecções mucocutâneas, orofaríngeas
ou vulvovaginais. Nas últimas décadas, outras espécies deste género tem vindo a ser
estudadas e caracterizadas, devido à crescente incidência de infecções por Candida nãoalbicans (40).
A CI encontra-se associada a sepsis severa, choque séptico e falência de múltiplos órgãos (86).
Em doentes neutropénicos, a candidemia pode originar complicações graves como candidíase
crónica disseminada, de tratamento difícil. Dados estatísticos revelam que doentes com CI
podem necessitar de um prolongamento médio de ventilação mecânica invasiva, de 10 dias, e
um prolongamento médio de 30 dias de internamento hospitalar
(40, 52, 114, 141)
. Diversos
estudos indicam um risco superior de desenvolvimento de CI em doente com idades extremas,
diabéticos, oncológicos (particularmente com neutropenia), do sexo masculino, sob
administração de antibióticos de largo espectro, submetidos a procedimentos cirúrgicos
extensos e a utilização de dispositivos médicos invasivos como cateter venoso central e
cateter urinário (50, 114, 141).
Cerca de 90% das infecções a Candida spp. são atribuíveis a C. albicans, C. glabrata, C.
parapsilosis, C. tropicalis e C. krusei. A incidência de C. albicans tem vindo a diminuir,
correspondendo a cerca de 50-70% consoante região geográfica, com a emergência de
- 13 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
espécies não-albicans, como C. parapsilosis e C. glabrata. A taxa de incidência de cada
espécie é variável consoante a região geográfica
(93, 114, 118)
. Estudos epidemiológicos em
países como Estados Unidos, Reino Unido, França, Alemanha e Noruega, observaram que C.
glabrata foi o segundo agente etiológico mais frequente de CI. Pelo contrário, em Espanha,
Israel e América Latina, C. parapsilosis foi o segundo agente etiológico mais frequente de CI
(57, 84, 85, 111, 114, 118, 153, 164)
. Alguns dados apontam para taxas de mortalidade variáveis
consoante a espécie de Candida spp. implicada, com taxas de mortalidade superiores em
infecções por C. krusei e C. glabrata, e inferiores por C. parapsilosis
(40, 114)
. Um número
alargado de estudos propôs-se identificar factores de risco associados a resultados clínicos
negativos, ou mesmo fatais. Factores como idade e gravidade de co-morbilidades
relacionaram-se com resultado clínico desfavorável, enquanto factores como ausência ou
atraso na administração do tratamento antifúngico, e presença de cateteres foram preditivos
independentes de morte por candidemia (40, 114).
C. dubliniensis, descrita primeiramente em 1995 por Sullivan et al., apresenta características
morfológicas e fisiológicas muito similares a C. albicans, pelo que a sua diferenciação em
laboratório tem sido alvo de intensa pesquisa. As técnicas de biologia molecular parecem ser
as mais fidedignas na correcta identificação e diferenciação desta espécie
(53)
. A utilização de
meios de cultura específicos, menos onerosos na prática clínica, também têm sido debatidos,
para diferenciação das duas espécies. Sugeriu-se inclusivamente que a utilização do meio
CHROMagar Candida® poderia diferenciar, com elevadas especificidade e sensibilidade, as
colónias (verde escuro C. dubliniensis e verde claro C. albicans) destas duas espécies,
podendo esta característica ser utilizada como marcador fenotípico presuntivo de C.
dubliniensis
(91)
. Outros testes fenotípicos têm sido averiguados, com bons resultados e os
métodos automatizados ou semi-automatizados também têm sido alvo de escrutínio
- 14 -
(91, 146)
.A
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
evolução destas tecnologias tem permitido um reconhecimento mais adequado desta espécie,
com identificação correcta variável entre 60 a 98%, consoante o método utilizado. O
VITEK® foi um dos métodos que demonstrou maior fiabilidade (126).
Esta espécie encontra-se tradicionalmente associada a candidíase orofaríngea sobretudo em
doentes VIH+. Todavia, têm-lhe sido atribuídos diversos casos, raros, de candidemia em
doentes oncológicos e num doente pediátrico, e candidíase pulmonar num doente oncológico
(68, 114, 146)
.
Paralelamente, outras espécies como C. guilliermondii, C. famata, C. kefyr, C. lusitaniae, C.
norvegensis, C. inconspicua e C. rugosa, apresentaram taxas de isolamento superiores na
última década, relacionando-se com formas invasivas de candidíase (40, 114, 116, 153).
A distribuição das espécies pelo tipo de infecções que provocam varia consoante diversos
factores, incluindo factores do hospedeiro. Diversos autores descreveram um risco aumentado
de candidemia por C. glabrata em idades mais avançadas
(114, 118)
. Outros autores
relacionaram a candidemia por C. glabrata com a utilização de antibióticos de largo espectro,
utilização profiláctica ou empírica de fluconazol, utilização de cateter venoso central,
administração de nutrição parentérica e internamento na UCI. A administração de
piperacilina-tazobactam e vancomicina associou-se significativamente com candidemia
causada por C. glabrata e C. krusei (114).
A relação entre a utilização de terapêutica com fluconazol e emergência de
infecção/colonização por C. glabrata tem sido escrutinada. Todavia, alguns estudos têm
contestado a relação causal entre estes dois factores, demonstrando que existem outros
factores do hospedeiro mais relevantes para o desenvolvimento de infecções por C. glabrata
(40)
. A observação de existência de taxas mais elevadas de colonização orofaríngea por C.
glabrata em determinadas subpopulações, designadamente doentes oncológicos e em idades
- 15 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
avançadas, permite concluir que a idade avançada e a gravidade de co-morbilidades possuam
uma correlação superior com desenvolvimento de candidemia por C. glabrata (85, 114).
C. parapsilosis coloniza a pele e apresenta grande facilidade de formação de biofilmes em
cateteres ou outros dispositivos invasivos. Encontra-se, por isso, associada a infecções
invasivas relacionadas com dispositivos médicos e soluções contaminadas
(50, 114, 155)
.
Encontra-se igualmente associada a infecções invasivas em algumas subpopulações, como
crianças e recém-nascidos (114, 155).
C. tropicalis apresenta maior relevância em doentes hematoncológicos e doentes
neutropénicos. Está documentado que, nestes doentes, a fungemia causada por C. tropicalis é
responsável por um internamento mais prolongado em UCIs, quando comparado com doentes
com fungemia causada por C. albicans, podendo causar miosite e mialgia severa (40, 114).
Por seu turno, C. krusei é relevante em determinadas subpopulações, nomeadamente em
doentes oncológicos. Apresenta resistência intrínseca ao fluconazol, pelo que se avaliou a
ocorrência da emergência deste agente com a utilização generalizada do fármaco, mas a
incidência global da infecção por este agente tem-se mantido estável ao longo dos anos (24%). É um dos agentes frequentes de endoftalmite fúngica e está associada a diarreia nos
recém-nascidos (40, 50, 114).
O isolamento de espécies mais raras de Candida spp. é cada vez mais frequente
(153)
. C.
guilliermondii causa CI e encontra-se associada ao desenvolvimento de endocardite fúngica
em doentes utilizadores de drogas intravenosas. Alguns autores encontraram relação entre o
desenvolvimento de infecção invasiva por este agente e realização de cirurgia
cardiovascular/abdominal prévia ou utilização de dispositivos médicos invasivos
(35, 114)
. Por
outro lado, C. rugosa tem sido associada a candidemia na presença de cateteres intravenosos
ou infecção fúngica invasiva em doentes queimados
- 16 -
(35, 50, 114)
. Ambas as espécies são
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
particularmente comuns na América Latina, com incidências que rondam os 4-5% de todas as
candidemias (114).
C. lusitaniae, C. norvegensis, C. inconspicua e C. kefyr encontram-se também associadas a
infecção disseminada (35). C. norvegensis e C. inconspicua são fenotipicamente semelhantes a
C. krusei e existe evidência de serem intrinsecamente resistentes ao fluconazol. Existem casos
reportados de infecção causada por C. inconspicua em doentes com VIH e doentes
hematoncológicos. C. norvegensis foi isolada em amostras biológicas na Noruega, Japão e
Holanda
(114)
. Outras espécies raras têm sido isoladas no ser humano, designadamente: C.
zeylanoides, C. sake, C. valida, C. intermedia, C. humicola, C. pelliculosa, C. viswanathii, C.
pulcherrima, C. lipolytica e C. haemulonii (35, 40, 116).
Recentemente, a utilização de técnicas de biologia molecular permitiu, ainda, identificar
novas espécies responsáveis por infecções no ser humano, fenotipicamente relacionadas com
C. glabrata, C. parapsilosis e C. guilliermondii
(35, 77, 78, 155)
. Desdes os anos 90, que se
reconhece C. parapsilosis como um ―complexo de 3 espécies‖: C. parapsilosis, C.
orthopsilosis e C. metapsilosis. Apesar desta descoberta, ainda hoje em dia pouco é conhecido
sobre as duas últimas espécies desta tríade. Diversos surtos de infecções causadas por C.
othopsilosis foram reportados, mas a incidência de infecção em humanos, bem como o perfil
de susceptibilidade a antifúngicos encontram-se mal esclarecidos. Estudos retrospectivos e
prospectivos têm tentado esclarecer estas questões, identificando C. orthopsilosis e C.
metapsilosis em menos de 10% dos isolados previamente classificados como C. parapsilosis.
Estes estudos observaram ainda taxas de susceptibilidade elevadas aos azóis, Concentrações
Inibitórias Mínimas (CIMs) relacionáveis com as descritas na literatura para C. parapsilosis,
para a anfotericina B, assim como CIMs mais baixas relativamente a C. parapsilosis para as
equinocandinas
(77)
. Adicionalmente, foi descoberta uma outra espécie que pode causar
- 17 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
infecções invasivas, nomeadamente da corrente saguínea, Lodderomyces elongisporus, uma
espécie capaz de formar ascosporos, mas fenotipicamente muito similar a C. parapsilosis. Por
isso, esta espécie tem sido erroneamente identificada como C. parapsilosis e diversas
infecções têm sido erradamente atribuídas a este último agente etiológico (78).
De diversos pontos do globo, foram também reportadas infecções pelas espécies C.
nivariensis e C. bracarensis, fenotipicamente relacionadas com C. glabrata. Estudos
retrospectivos demonstraram a existência de casos raros de infecção causada por estas
espécies, atribuídas erradamente a C. glabrata. Entre os casos reportados, encontrou-se
resistência aos azóis e equinocandinas, mas os estudos são contraditórios. Lockhart et al. não
conseguiram corroborar estes achados, observando, todavia, resistência de C. bracarensis e C.
nivarensis à anfotericina B (80).
Quanto a C. guilliermondii, encontra-se descrita uma espécie similar, C. fermentati, não
existindo, contudo, informação clínica relevante acerca da mesma. Um estudo retrospectivo
por Lockhart et al., verificou que uma pequena percentagem de isolados identificados como
C. guillermondii correspondiam, na realidade, a isolados de C. fermentati. Quanto ao perfil de
susceptibilidade destes isolados não se verificou CIMs elevadas contra equinocandinas,
observando-se, contudo, CIMs mais elevadas para o fluconazol (79).
2.4 Factores de risco da infecção fúngica
Inúmeros estudos têm tentado, através de análise multivariada, determinar factores de risco
associados ao desenvolvimento de CI, de forma a compreender os mecanismos
patofisiológicos envolvidos neste tipo de infecção. Entre as variáveis estudadas, têm sido
identificados factores extrínsecos e intrínsecos ao hospedeiro, especificamente exposição
prévia a antibióticos, tempo de internamento, presença de neutropenia, utilização de
- 18 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
dispositivos médicos invasivos (cateteres como cateter urinário e cateter venoso central,
procedimentos de hemodiálise, entre outros), procedimentos cirúrgicos, como cirurgia gastroabdominal extensa, entre outros
(39, 40, 114, 141)
. Contudo, a colonização por Candida spp. é um
dos principais factores de risco implicado no desenvolvimento de infecção invasiva. Já na
década de 1980, Solomkin et al. demonstraram a contaminação de Candida spp. a partir da
cavidade abdominal para outros locais do organismo, antecedendo o desenvolvimento de
candidemia
(40)
. Desde então, outros autores evidenciaram que o crescimento fúngico de
Candida spp. na cavidade peritoneal é preditivo de infecção fúngica, assim como a presença
de leveduras em grandes quantidades nas fezes de doentes oncológicos e recém-nascidos
prematuros é um factor de risco para o desenvolvimento subsequente de candidemia.
Adicionalmente, outros estudos comprovaram que a colonização de múltiplos locais do
organismo por Candida spp. é um factor de risco independente para o desenvolvimento
posterior de CI
(40, 114, 141)
. Alguns autores realizaram análises genotípicas, relacionando
geneticamente espécies colonizadoras e responsáveis por infecção invasiva, em doentes
neutropénicos e não neutropénicos.
Apesar de estudos epidemiológicos demonstrarem que apenas 5 a 15% dos doentes
hospitalizados se encontraram colonizados por Candida spp. à entrada, esta proporção
facilmente aumenta com o aumento de tempo de internamento e exposição a factores de risco.
Dos doentes internados em UCIs, cerca de 86% ficam colonizados por Candida spp., embora
somente cerca de 5 a 30% destes doentes desenvolvam CI (40).
Do exposto facilmente se compreende a dimensão multifactorial da infecção por Candida
spp.. Não obstante, o agente patogénico possui alguns mecanismos que lhe permitem actuar e
iludir as defesas do hospedeiro. Assim, a relação agente patogénico–hospedeiro será de
extrema importância para a completa compreensão dos mecanismos patofisiológicos da CI.
- 19 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
2.5 Factores de virulência
Candida spp. possui a capacidade de produzir factores de virulência que lhe permitem
colonizar superfícies sintéticas (dispositivos médicos) ou mucocutâneas e, secundariamente,
invadir os tecidos do hospedeiro, por disrupção da integridade da membrana celular. Os
mecanismos de invasão do hospedeiro têm sido avaliados sobretudo em C. albicans e em
populações neutropénicas, como doentes oncológicos sob quimioterapia. O mecanismo
primordial para invasão por C. albicans envolve a colonização das superfícies mucocutâneas.
Em doentes oncológicos, C. albicans coloniza frequentemente o tracto gastrointestinal,
ocorrendo translocação dos fungos, no contexto de neutropenia, induzida por quimioterapia,
devida a danos na mucosa intestinal. Os três mecanismos implicados na translocação fúngica
são: disrupção do equilíbrio da flora intestinal com crescimento de microrganismos
patogénicos; aumento da permeabilidade da barreira intestinal; deficiências no sistema
imunitário do hospedeiro (70).
O grau de relevância destes mecanismos para a invasão fúngica ainda permanece
desconhecido. Porém, estudos em modelos animais evidenciaram a importância de factores
como a manutenção do equilíbrio da flora intestinal e da integridade de mucosa em conjunto
com a contagem total de neutrófilos na prevenção da invasão fúngica
(70)
. Estudos sobre
outros intervenientes do sistema imunitário do hospedeiro como macrófagos, células
dendríticas, monócitos e linfócitos não conseguiram estabelecer, na totalidade, as interacções
entre C. albicans e hospedeiro. De facto, alguns estudos enfatizaram o papel da fagocitose na
morte de C. albicans. Estudos em modelos animais tentaram ainda revelar as complicadas
relações entre o sistema imunitário do hospedeiro, como a libertação de citocinas e actuação
dos linfócitos T, e a prevenção da invasão fúngica. Os resultados sugerem que a resposta
imunitária Th1, com libertação de interferão gama, IL-23 e IL-12, entre outras citocinas, pode
- 20 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
estar implicada na prevenção de infecções sistémicas, enquanto uma resposta Th2 poderá a
aumentar a susceptibilidade do hospedeiro a infecções invasivas ou sistémicas. A resposta
celular inata parece ser muito relevante na prevenção de infecções de mucosas (162).
Diversos tipos de alterações morfológicas indutíveis são conhecidos desde longa data no
género Candida e em outros fungos, entre as quais o dimorfismo. Entende-se por dimorfismo
a variação que consiste na passagem reversível, da fase leveduriforme para a fase filamentosa,
dependente das condições de desenvolvimento. A fase filamentosa de C. albicans associa-se,
geralmente, à formação do tubo germinativo, considerado a projecção inicial das hifas
(69)
.O
estudo dos factores condicionantes do dimorfismo conduziu a resultados interessantes,
revelando a associação da passagem à fase micelar com a temperatura, nutrientes do meio,
nomeadamente proteínas, alterações de pH e concentrações de CO2 de 5,5%
(69)
. Estudos in
vitro e em modelos animais revelaram que as formas com hifas ou pseudo hifas são relevantes
na invasão do hospedeiro e que podem contribuir eficazmente para um aumento da
capacidade de virulência do fungo. As alterações morfológicas de C. albicans encontram-se
relacionadas com a expressão do gene UME6, regulador transcripcional da fase filamentosa.
Adicionalmente, a pseudohifa parece funcionar como uma forma ―intermediária‖ entre a
forma leveduriforme e a fase micelar (21). Dentro do género Candida, C. dubliniensis, espécie
filogeneticamente relacionada com C. albicans, possui, também, a capacidade de formar hifas
verdadeiras e tubo germinativo (53).
Alguns autores formularam a hipótese que a formação de hifas permite, para além de um
acréscimo na capacidade de invasão das células hospedeiras, a indução de citotoxicidade e/ou
aumento da resistência à fagocitose
(48)
. Já se encontram descritos outros genes responsáveis
- 21 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
pela formação de hifas ou pseudohifas em Candida spp. correlacionando-se com a capacidade
de virulência das espécies (168).
A actividade proteolítica de Candida tem sido implicada na invasão tecidular, encontrando-se
já identificadas diversas famílias de genes, nomeadamente a família SAP (Secretory Aspartyl
Proteinase), que contém 10 genes e que expressam proteinases. As saps tratam-se de
antigénios imunodominantes que conferem virulência a Candida spp., degradando diversas
proteínas humanas, como albumina, hemoglobina e imunoglobulina A. Esta actividade
proteolítica, que pode ocorrer a diferentes pHs, foi relacionada com a capacidade de invasão
tecidular de Candida albicans
(14, 48, 69, 75)
. Estudos in vitro demonstraram que os genes
SAPs1-3 são expressos pelas formas leveduriformes, enquanto os genes SAPs 4-6 são
expressos por fungos com hifas (14, 48). Outras espécies não-albicans como C. lusitaniae, C.
dubliniensis, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis e C. guilliermondii também
expressam proteínases
(168)
. C. tropicalis possui os genes SAP1-4, enquanto C. dubliniensis
apresenta 7 proteinases (com elevada homologia às proteinases de C. albicans)
já
identificadas (75, 168). Em C. albicans, a perda dos genes SAP2, 4 e 6 conduziu a uma redução
importante do crescimento fúngico, adivinhando o papel fulcral da família de genes SAP no
crescimento de Candida (48).
Por outro lado, alguns autores demonstraram que a parede celular de Candida representa um
papel importante na invasão tecidular e na virulência do fungo. Sabe-se que a parede celular
de C. albicans não é constante do ponto de vista antigénico
(23, 101)
. As suas características
antigénicas variam de acordo com inúmeras condições, em resposta ao meio onde se encontra.
Conhecem-se já diversos antigénios/proteínas, como manano, enolase, proteinases e
fosfolipases que podem estar implicados na invasão das células do hospedeiro
(23)
. A parede
celular de C. albicans é composta por polissacáridos, proteínas e lípidos, que formam uma
- 22 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
rede tridimensional. Esta engloba as glicoproteínas beta-D-glucano (beta-1,6-glucano e beta1,3-glucano), manano e quitina
(23)
. Os hidratos de carbono correspondem a 80% da
composição da parede celular de C. albicans (101).
O manano encontra-se correlacionado com invasão em doentes com candidemia
(101)
. A
mananemia (antigenemia) plasmática é transitória e o manano pode formar imunocomplexos
com diversos anticorpos em circulação (129). Sabe-se que este componente da parede celular de
Candida exibe actividade imunossupressora, apresentando variabilidade (em termos de
composição) entre espécies de Candida, estirpes virulentas e avirulentas e entre hifas ou
formas
leveduriformes.
Alguns
autores
documentaram
a
relação
de
fragmentos
polissacarídicos do manano e a capacidade de diminuição da resposta celular do hospedeiro,
através da realização de estudos in vitro e em animais
(101)
. Estudos genéticos evidenciaram
que a produção de manano é mediada por 3 genes: MNT1, PMT1 e PMT6
(168)
. Todavia,
encontra-se ainda mal compreendida a função deste componente celular, como factor de
virulência de Candida.
As proteínas da parede celular de Candida encontram-se ligadas covalentemente à matriz da
parede celular e englobam dois tipos: ligadas ao beta-1,6-glucano através do radical
glicofosfatidilinositol ou as ligadas directamente ao beta-1,3-glucano (proteínas Pir - proteins
with internal repeats)
(23)
. A expressão destas proteínas pode diferir entre formas
leveduriformes, micelares, ou consoante o meio circundante. Entre estas proteínas estão
abrangidas
adesinas,
quitinases
(envolvidas
na
biossíntese
da
parede
celular),
glucanosiltransferases e proteinases, entre outras. As funções e capacidade antigénica de
diversas proteínas da matriz da parede celular têm sido estudadas e, em alguns casos, as suas
actividades ligadas à filamentação e capacidade de invasão tecidular (23, 48, 168).
- 23 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
Outras proteínas como a hwp-1 e als3 situam-se no tubo germinativo de C. albicans e são
sintetizadas exclusivamente durante a produção de hifas
(129)
. Entre estas, a hwp-1 é uma
adesina relevante na CI, tendo sido descrita como factor de virulência
(69)
. Paralelamente, a
als3 pertence à família de genes ALS (Aglutinin Like Sequence), que codifica para
glicoproteínas implicadas na adesão da levedura à superfície celular do hospedeiro. São já
conhecidos oito genes desta família. A regulação destes genes é modificada por diversas
condições, designadamente alterações do meio de crescimento, morfogénese ou fase do
crescimento da levedura. A als3 demonstrou estar implicada na adesão endotelial ou epitelial
da levedura. Por seu turno, a als1 e als5 ligam-se ao epitélio bucal e fibronectina,
respectivamente (69).
Outras espécies não-albicans como C. dubliniensis, C. glabrata, C. tropicalis e C.
parapsilosis apresentam proteínas da parede celular com homologia com antigénios, como a
hwp1, expressada na parede do tubo germinativo de C. albicans
(129)
. Em C. tropicalis e C.
dubliniensis foram também identificadas 3 genes da família ALS, igualmente implicados na
adesão às células do hospedeiro. Em C. glabrata, foi identificado o gene EPA-1, também
responsável pela produção de uma adesina (168).
Os mecanismos de adesão a ligandos do hospedeiro são complexos, mas verificou-se que
estão envolvidos diversos ligandos, incluindo componentes da matriz extracelular,
fibronectina, entactina, vitronectina, laminina e colagénio, e proteínas plasmáticas como
fibrinogénio, plasminogénio e factores do complemento (23).
De momento, alguns dos antigénios supracitados têm sido estudados para o desenvolvimento
de métodos de diagnóstico imunológicos, mas as suas funções necessitam de esclarecimento
futuro.
- 24 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
Outros antigénios específicos do género Candida têm sido igualmente avaliados, com a
finalidade de diagnóstico. Entre estes, um dos mais promissores é a enolase, antigénio com 48
kDa, expresso somente durante a invasão tecidular em doentes com candidemia e inexistente
na fase de colonização por Candida spp.
(73, 129, 169)
. Trata-se de uma enzima glicolítica,
presente no citoplasma celular e, em menor quantidade, na camada interior da parede celular
(23, 73)
de C. albicans e outras espécies do género Candida.
papel da enolase como factor de virulência
. Alguns autores documentaram o
(23,169)
. A enolase liga-se ao plasminogénio
humano, substância convertida em plasmina pela acção de diversas enzimas, como a
urocinase ou activador de plasminogénio. A plasmina apresenta funções relevantes na
migração celular, degradação da matriz extracelular ou na fibrinólise. A ligação da enolase
fúngica ao plasminogénio, mostrou, em estudos in vitro com C. albicans, encontrar-se
associada à activação de plasminogénio, com consequente aumento da permeabilidade da
barreira celular (67).
Adicionalmente, foram reconhecidas enzimas secretadas com actividade hidrolítica,
particularmente as fosfolipases. Estas enzimas correlacionam-se com um aumento de
virulência e foram classificadas em diversas classes (A, B, C ou D) de acordo com o éster que
clivam
(168)
. As fosfolipases B possuem grande relevância no género Candida, sendo
expressas por outros géneros como C. neoformans e Aspergillus fumigatus (A. fumigatus) (69).
Encontram-se identificados 5 genes de fosfolipases classe B, no entanto os genes PLB1 e
PLB2 têm sido encontrados em estirpes de indivíduos infectados, correlacionando-se com
infecção e invasão sistémica. Porém, o papel destas enzimas não se encontra totalmente
determinado (23, 95).
- 25 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
Para além de enzimas e antigénios de superfície, foram já identificados alterações de
metabolismo e produtos secundários do metabolismo de Candida, que podem encontrar-se
relacionados com a virulência e a proliferação de espécies deste género
(13, 18)
. O D-arabinitol
é um metabolito que tem sido avaliado para utilização em diagnóstico (169). C. albicans produz
quantidades mais elevadas deste metabolito (através da conversão de glucose neste poliol) em
doentes com infecção invasiva, relativamente a doentes colonizados ou sem infecção.
Contudo, os níveis plasmáticos de D-arabinitol encontram-se mais elevados em doentes com
função renal diminuída, pelo que os dados são de difícil interpretação (169).
Bernard et al. comprovaram que as espécies C. albicans, C. parapsilosis e C. tropicalis
produzem este metabolito in vitro, ao contrário das espécies C. glabrata e C. krusei,
sugerindo que pode ter funções fisiológicas importantes, como a manutenção/alteração da
osmolaridade celular, permitindo o crescimento em diversos tipos de solutos
(18)
. Wong et al.
evidenciaram a correlação entre os níveis plasmáticos no ser humano (tendo em consideração
a excreção urinária do metabolito) e a infecção por C. albicans (169).
O switch fenotípico é outro mecanismo que tem sido utilizado para explicar a capacidade de
virulência de Candida. As alterações fenotípicas das colónias de C. albicans de lisas e brancas
para colónias rugosas e acinzentadas (opacas), observado em 1987 por Soll et al., têm sido
alvo de diversos estudos genotípicos
(81)
. Sabe-se que estas alterações fenotípicas se
encontram implicadas no ciclo de vida do fungo e na sua capacidade replicativa. Neste tipo de
alteração fenotípica encontra-se envolvida a expressão da proteína wor1. Diversos
mecanismos transcripcionais foram implicados na expressão desta proteína
(2,
81)
.
Interessantemente, alguns estudos revelaram que alterações fenotípicas podem correlacionarse com capacidade de infecção invasiva, tratando-se de uma forma de resposta ao stress
- 26 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
ambiental a que o agente patogénico possa estar sujeito. Diversos autores colocaram a
hipótese que o switch para colónias opacas possa beneficiar a capacidade de colonização das
mucosas e de infecção de nichos específicos
(2, 81)
. Alguns estudos identificaram diferenças
significativas entre os tipos de colónias (brancas ou opacas), no que concerne à sua relação
com o hospedeiro
( 2, 81)
. De facto, in vitro, as colónias opacas parecem conseguir fugir à
fagocitose, por não secretarem substâncias quimioatractivas dos leucócitos. Por outro lado, as
colónias brancas respondem a ferormonas de forma diferente das colónias opacas. Só as
colónias opacas possuem a capacidade de reprodução sexuada. Contudo, em resposta à
produção de ferormonas, as colónias brancas formam biofilmes, pressupondo-se que este
facto pode facilitar o crescimento do fungo, por permitir a aproximação e o reconhecimento
de células opacas, capazes de reprodução sexuada. As relações entre as defesas do hospedeiro
e as diversas formas fenotípicas de C. albicans, continuam a ser alvo de escrutínio intenso (81).
Outros tipos de alterações fenotípicas têm sido descritas noutras espécies de Candida, mas o
seu papel como factor de virulência não se encontra totalmente estabelecido (49).
A capacidade de ligação a superfícies inertes deve merecer a nossa atenção, com particular
detaque na capacidade de formação de biofilmes. A existência de biofilmes é conhecida desde
há longa data, mas só recentemente foi aceite, pela comunidade médica, como uma ―entidade‖
a recear. A formação de biofilmes encontra-se melhor estudada no caso de bactérias. O
biofilme é definido como uma ―comunidade‖ microbiana (várias microcolónias da mesma
espécie ou de diferentes espécies) caracterizada por células ligadas irreversívelmente a um
substrato, a uma interface ou umas às outras
(23, 36, 156)
. Esta ―comunidade‖ encontra-se
embebida numa matriz de substâncias extracelulares poliméricas (produzidas pelos
microrganismos nela contidos) e apresenta um fenotipo alterado relativamente à taxa de
- 27 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
crescimento e transcripção genética
(23, 36)
. As células em biofilmes possuem características
diferentes das células em suspensão, no que respeita a comunicação intercelular ou quorum
sensing
(36, 156)
. Os biofilmes são particularmente resistentes em meios onde ocorre rápida
passagem de fluidos (logo a tensão de corte é elevada) e as microcolónias que fazem parte do
biofilme deformam-se e oscilam à passagem do fluido. No entanto, poderão separar-se do
biofilme, em situações de aumento excessivo da tensão de corte, com risco de causarem
êmbolos infecciosos
(36)
. Os atributos do biofilme permitem-lhe também resistir a agentes
antimicrobianos (desinfectantes, antibióticos e antissépticos) (36, 142, 156).
A relação entre a formação de biofilmes e o aparecimento de infecção tem sido estudada
exaustivamente. Evidências epidemiológicas demonstraram que a formação de biofilmes
possui um papel no desenvolvimento de quadros infecciosos. Todavia, os mecanismos através
dos quais o quadro infeccioso se desenvolve encontram-se mal compreendidos, sendo
sugerido por alguns autores o destacamento de microrganismos, ou agregados de
microrganismos, dos biofilmes em dispositivos invasivos, resultando em consequentes
infecções do tracto urinário ou da corrente sanguínea; a resistência às defesas do sistema
imunitário do hospedeiro; provisão de um nicho ecológico para desenvolvimento de
microrganismos resistentes a agentes antimicrobianos (36).
No género Candida, a formação de biofilmes é relevante em diversas situações clínicas,
designadamente endocardite e colonização de dispositivos invasivos como cateter venoso
central, cateteres urinários, próteses dentárias, válvulas cardíacas protésicas e outros
dispositivos biomédicos (36, 160).
A formação de biofilmes tem sido estudada sobretudo em C. albicans. Estudos in vitro
demonstraram que as formas leveduriformes aderem primariamente a uma superfície e
crescem numa camada basal. Esta camada pode conter algumas hifas ou pseudohifas e cadeias
- 28 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
tubulares longas de células. À medida que o biofilme amadurece formam-se, na matriz
extracelular, hidratos de carbono e proteínas
(23, 102)
. Entre os hidratos de carbono, o
componente mais relevante é o beta-1,3-glucano. A matriz possui ainda outros componentes
como fósforo, hexosamina e ácido urónico. Nobile et al. evidenciaram o papel da proteína
reguladora zap1 na maturação da matriz extracelular de biofilmes de C. albicans,
nomeadamente na biogénese de beta-1,3-glucano, um componente major desta matriz
(102)
.
Outros autores constataram que os biofilmes possuem um aumento de resistência a agentes
antimicrobianos que actuam neste componente (102, 156, 160).
A maturação do biofilme é acompanhada da produção de álcoois, como produtos secundários,
pensando-se que alguns possam estar implicados na sinalização celular e no quorum sensing
(23, 102)
. A produção de adesinas possui também um papel relevante na formação e maturação
de biofilmes de Candida spp.(23,
160)
. Fujibayashi et al. identificaram diversas espécies de
Candida cuja adesão a superfícies foi comprometida pela actuação de imunoglubulina antiCandida albicans, revelando o papel fundamental da adesão para a colonização e formação de
biofilmes por Candida spp. (51).
A formação de biofilmes tem sido descrita em diversas espécies de Candida, entre as quais C.
albicans, C. lusitaniae, C. krusei, C. parapsilosis, C. glabrata e C. pelliculosa. Hasan et al.
utilizaram um modelo murino para compreender a capacidade infecciosa de estirpes com
elevada taxa de formação de biofilmes. Neste estudo in vivo, os autores identifcaram as
estirpes produtoras de biofilmes e observaram a disseminação de C. albicans por diversos
orgãos, nos doentes com este tipo de estirpes. Paralelamente, verificaram existir correlação
entre a produção de biofilmes e redução de taxa de crescimento. Estudaram, ainda, a
variabilidade na formação/composição de biofilmes entre diversas estirpes de C. albicans, C.
lusitaniae, C. krusei, C. parapsilosis, C. glabrata e C. pelliculosa. Os dados obtidos
- 29 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
permitiram concluir que a formação de biofilme é variável consoante a espécie, e mais
relevante nas espécies C. albicans, C. lusitaniae e C. krusei. Constataram, ainda, variabilidade
elevada na formação de biofilmes entre estirpes diferentes de C. albicans e C. parapsilosis,
explicável, possivelmente, por diferenças na composição de hifas, blastósporos e pseudohifas
(60)
. Estes resultados são discrepantes de dados apresentados por Tamura et al.
(150)
. Estes
autores identificaram que espécies não-albicans apresentaram biofilmes com propriedades
hidrofóbicas e aderência significativamente superiores a biofilmes prouzidos por C. albicans.
Todavia, é de ressalvar que a variabilidade na composição de biofilmes e na capacidade de
formação de biofilmes poderá estar também relacionada com o local do organismo do
hospedeiro onde a espécie de Candida é isolada. Hasan et al. evidenciaram que estirpes de C.
glabrata isoladas da urina possuíam elevada capacidade de formação de biofilmes, ao
contrário de estirpes de C. glabrata isoladas de hemoculturas, com capacidade mais reduzida
de formação de biofilmes (60).
2.6 Susceptibilidade in vitro aos antifúngicos
Diversos estudos epidemiológicos, como o programa SENTRY e programa ARTEMIS,
conseguiram elucidar a comunidade científica relativamente a perfis de susceptibilidade de
Candida spp. contra diversos antifúngicos (93, 116).
O fluconazol demonstrou ser activo contra grande parte das espécies de Candida, com taxas
de susceptibilidades superiores a 90%. A utilização generalizada de fluconazol na prática
clínica conduziu a alguma preocupação, no que respeita à emergência de resistência no género
Candida, nomeadamente à emergência de resistência cruzada com outros antifúngicos
triazólicos (itraconazol, voriconazol e posaconazol), mas que não tem sido fundamentada por
estes programas de vigilância epidemiológica mundiais (93, 116).
- 30 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
A nível mundial, observou-se um decréscimo de susceptibilidade (menor que 75%) nas
espécies C. glabrata, C. guilliermondii, C. rugosa e C. norvegensis
(116)
. Esta última é
fenotipicamente semelhante a C. krusei e existe evidência de ser intrinsecamente resistente ao
fluconazol. Dados europeus revelam taxas de resistência de C. glabrata de cerca de 16%,
embora os estudos de vigilância global apontem para valores mais elevados
(114)
. Quanto a C.
krusei, apesar da resistência intrínseca ao fluconazol, diversos estudos de avaliação de
susceptibilidade revelam diversos isolados com susceptibilidade dose- dependente, apontando
(92 ,96, 116)
para taxas de resistência (de acordo com as CIMs encontradas) entre 30% a 70%
.
Apesar de estudos isolados reportarem taxas de resistência significativas em isolados de C.
albicans
(32, 84)
, estudos epidemiológicos à escala mundial não revelam estas tendências
(31, 92,
93, 96, 116)
.
De acordo com o estudo ARTEMIS, a susceptibilidade das diversas espécies de Candida ao
voriconazol foi superior quando comparado com a do fluconazol, com excepção de C.
tropicalis, sendo de 98% para C. albicans, 82% para C. glabrata, 83% para C. krusei, 96,8%
para C. parapsilosis e 91% para C. guilliermondii
(116)
. Quanto às espécies resistentes ao
fluconazol, observou-se uma susceptibilidade superior a 75% nos casos de C. krusei, C.
norvegensis e C. dubliniensis. A actividade do voriconazol foi mais reduzida contra espécies
resistentes ao fluconazol de C.albicans, C. glabrata, C. tropicalis e C. rugosa
(116)
. Mallié et
al. verificaram, num estudo multicêntrico francês com recurso ao Etest®, que espécies
susceptíveis dose-dependentes ao fluconazol apresentaram uma taxa de susceptibilidade de
99% ao voriconazol, na concentração de 2µg/mL, enquanto que espécies resistentes ao
fluconazol apresentaram uma taxa de susceptibilidade de cerca de 71%, ao voriconazol (84).
Por outro lado, C. rugosa apresentou taxas elevadas de resistência, tanto ao fluconazol como
ao voriconazol, podendo atingir os 60% e 38%, respectivamente (115, 116). Estas tendências são
- 31 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
mais relevantes na América Latina e Ásia, porque na Europa e na América do Norte, a
susceptibilidade desta espécie ao voriconazol permanece elevada, mesmo em isolados
resistentes aos fluconazol
(35, 115)
. De qualquer forma, a susceptibilidade reduzida aos triazóis
deste agente deve ser tida em consideração, quando é necessário escolher uma terapêutica
antifúngica, adoptando-se, preferencialmente, uma política mais conservadora, até execução
de teste de susceptibilidade do isolado (115).
Por seu turno, a anfotericina B apresenta óptima actividade contra o género Candida sem
evolução negativa temporalmente, observando-se, contudo, a emergência de algumas espécies
resistentes. Existe ainda alguma dificuldade na avaliação da resistência à anfotericina B pelo
método da micro diluição (preconizado pelo CLSI - Clinical Laboratory Standards Institute),
com a dificuldade de definição de pontos de corte (26). O Etest® (AB Biodisk) parece conduzir
a resultados mais fidedignos e correlacionados com o que ocorre in vivo (108).
C. lusitaniae pode desenvolver rapidamente resistência secundária, por switch fenotípico,
após exposição ao fármaco, mas CIM≥1µg/mL foi encontrada infrequentemente nesta espécie
(35, 114, 148)
. Normalmente, as estirpes resistentes à anfotericina B são bastante sensíveis a
derivados triazólicos como o fluconazol
(35)
. Todavia, algumas estirpes resistentes podem
apresentar desafios, por baixa susceptibilidade quer à anfotericina B quer a derivados
triazólicos (148, 171). Encontra-se já documentada uma percentagem significativa de isolados de
C. glabrata e C. krusei com susceptibilidade reduzida à anfotericina B
(114)
. No estudo
SENTRY (1997-2000), Pfaller et al. identificaram 17,4% e 27,8% de isolados resistentes de
C. glabrata e C. krusei, respectivamente. Estudos de cinética evidenciaram uma actividade
fungicida mais lenta, em relação a estas espécies, quando comparadas com C. albicans. Tal
indicia a necessidade de utilização de doses mais elevadas para tratamento de infecções
- 32 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
causadas por aqueles dois agentes
(114, 118)
. Encontram-se também reportados casos de
resistência primária ou secundária à anfotericina B em estirpes de C. tropicalis (148).
A resistência em C. albicans é extremamente rara, embora Nolte et al. tenham descrito uma
estirpe de C. albicans deficiente em ergosterol, isolada numa hemocultura de um doente com
leucemia. Na África do Sul foram identificadas diversas estirpes de C. albicans resistentes à
anfotericina B (16% dos isolados), reconhecendo-se um clade distinto de C. albicans nesta
região. Na Europa e na América do Norte, somente uma pequena percentagem de isolados de
C. albicans pertence a este clade (114, 148).
Alguns autores observaram ainda casos raros de infecção invasiva por C. guilliermondii com
falência clínica e resistência comprovada à anfotericina B. Isolados de C. parapsilosis
resistentes a anfotericina B foram também detectados, embora raramente
(35, 148)
. O
desenvolvimento de infecção invasiva causada por C. rugosa em doentes sob terapêutica com
anfotericina B sugere também reduzida susceptibilidade desta levedura ao fármaco
(115)
.
Quanto a outras espécies raras, alguns isolados de C. kefyr, C. lipolytica, C. orthopsilosis e C.
metapsilosis demonstraram CIMs elevadas contra a anfotericina B
(35 ,77)
. No entanto, este
fármaco revelou a melhor actividade, in vitro e in vivo, contra C. pelliculosa,
comparativamente a outros agentes antifúngicos (35).
C. famata também apresenta alguns desafios para os clínicos, pois estudos de susceptibilidade
in vitro revelaram CIMs mais elevadas para equinocandinas, à semelhança de C.
guilliermondii e C. parapsilosis, bem como susceptibilidade reduzida ao fluconazol.
Encontram-se reportados na literatura internacional casos de falência clínica à anfotericina B
lipossómica e falência clínica ao fluconazol. Foi evidenciada resistência in vitro à anfotericina
B (35).
- 33 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
O grupo das equinocandinas apresenta uma óptima actividade fungicida contra todas as
espécies de Candida, (CIMs≤2µg/mL em 98,8%) mesmo em espécies resistentes aos triazóis
(119)
. Moudgal et al. e Vazquez et al. detectaram isolados de C. parapsilosis que exibiam
fenótipo de multirresistência às classes de triazóis e equinocandinas
(114)
. Diversos autores
identificaram CIMs ligeiramente mais elevadas (actividades similares mas variações de uma a
duas diluições entre os fármacos desta classe) em todas as espécies de Candida para a
caspofungina e micafungina, comparativamente à anidulafungina
(133)
. As espécies C.
guilliermondii e C. parapsilosis poderão apresentar CIMs mais elevadas a todos os
antifúngicos desta classe (114). Também C. famata e C. lusitaniae apresentaram valores modais
de CIMs entre 0,25 e 0,5µg/mL e 0,12 a 0,5µg/mL, respectivamente (119).
Alguns estudos reportaram isolados com CIMs muito elevadas, atingindo valores superiores a
8µg/ml (11, 119, 133). Verificaram-se alguns casos de C. glabrata, C. albicans e C. tropicalis com
CIMs elevadas às equinocandinas, comparativamente ao esperado globalmente (valor modal).
Nas espécies C. glabrata, C. albicans e C. parapsilosis estão ainda descritos diversos casos de
resistência clínica à caspofungina, com terapêuticas prolongadas, encontrando-se já
documentado um surto de CI por C. parapsilosis resistente à caspofungina, numa unidade de
Queimados nos Estados Unidos
(11, 114)
. A utilização de terapêutica prolongada com
caspofungina para tratamento de candidíase orofaríngea por C. albicans em doentes com
SIDA tem resultado, igualmente, em casos raros de falência clínica e desenvolvimento de
resistência a este antifúngico (11, 114). Hakki et al. descreveram um caso de falência terapêutica
à caspofungina num doente oncológico (leucemia mieloblástica aguda) com candidemia por
C. krusei e posterior desenvolvimento de endoftalmite
(11)
. Igualmente, Pelletier et al.
descreveram outro caso de falência terapêutica à caspofungina, num doente com CI por C.
krusei
(133)
. No caso da anidulafungina, o estudo multicêntrico publicado por Reboli et al.
- 34 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
(dados originados em ensaios clínicos) evidenciaram a persistência de CI em oito dos doentes
tratados com anidulafungina (134).
2.7 Mecanismos de resistência aos azóis
Os fármacos pertencentes a esta classe terapêutica possuem actividade contra o citocromo P450 fúngico, através da inibição da enzima lanosterol 14-α-desmetilase. Esta enzima permite a
conversão do lanosterol em ergosterol, e a sua inibição interrompe a síntese membranar na
célula fúngica. Estes agentes influem ainda num passo posterior da síntese do ergosterol,
através da inibição da ∆20dessaturação
(33, 138)
. A cascata de biossíntese de ergosterol poderá
variar entre espécies de Candida spp.. Na passada década, foram descobertos diversos
mecanismos de resistência aos azóis em leveduras do género Candida, com particular enfoque
no fluconazol: (1) alteração na enzima lanosterol desmetilase; (2) alterações na esterol
∆5,6desaturase; (3) produção de bombas de efluxo de antifúngicos energia-dependentes (49).
(1) A enzima lanosterol 14-α-desmetilase é codificada pelo gene ERG11 e mutações pontuais
neste gene estão na origem de alterações da enzima alvo, com decréscimo de afinidade dos
derivados azólicos para esta. A expressão excessiva de ERG11 resulta na produção em massa
de enzima, criando, por outro lado, necessidade de uma concentração superior de fluconazol a
nível intracelular. Obviamente, este evento conduz a uma diminuição da inibição da enzima
lanosterol 14-α-desmetilase. Por outro lado, a perda de um alelo, mutações pontuais,
recombinação mitótica, entre outros mecanismos, neste gene, podem conduzir ao
desenvolvimento de uma estirpe resistente, homozigótica para o gene mutado ( 33, 138, 158).
- 35 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
(2) A deficiência na enzima ∆5,6desaturase trata-se de outro mecanismo descrito para
resistência aos derivados azólicos. A deficiência nesta enzima permite a produção de 14metilfecosterol, com manutenção de viabilidade mesmo com inibição da enzima lanosterol
14-α-desmetilase. Esta enzima é codificada pelo gene ERG3. Em C. glabrata, não se
evidenciou resistência em isolados com deficiência em ∆5,6desaturase
(49)
. Outros autores
também não evidenciaram sobre-expressão do gene ERG11 sob pressão farmacológica
(161)
.
Em C. albicans, mutantes homozigóticos para ERG3 evidenciaram resistência ao fluconazol
(138)
.
(3) A produção de bombas de efluxo activas pode ser conseguida através de dois mecanismos:
regulação dos genes MDR, com expressão de transportadores de efluxo – bombas MFS
(Major Facilitators Superfamily), resultando em CIMs elevadas para o fluconazol; regulação
dos genes CDR, resultando em resistência secundária cruzada aos derivados triazólicos (33, 62).
O factor de transcrição PDR (pleiotropic drug resistance) parece também ser relevante neste
último tipo de mecanismo de resistência, contribuindo para a expressão dos genes CDR (158).
Os genes MDR codificam para bombas que actuam por um mecanismo dependente de um
potencial de membrana. Os genes CDR codificam para o transporte de ATP. Este mecanismo
é bem conhecido em C. glabrata - consegue criar bombas de efluxo dependentes de ATP
(ATP-binding cassette efflux pumps), para a expulsão de antifúngicos, através da expressão
dos genes CDR1 e CDR2
(33, 62, 158)
. Outros genes têm vindo a ser envolvidos neste
mecanismo de resistência, como o SNQ2, dependendo da espécie implicada
(33, 62, 161)
. Como
tal, a exposição de C. glabrata a concentrações sub-terapêuticas de fluconazol pode resultar
em resistência cruzada entre os diversos derivados triazólicos, conforme notado por diversos
autores (33, 62). Em C. glabrata, encontram-se ainda descritos outros mecanismos de resistência
- 36 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
aos derivados triazólicos, que não parecem ser relevantes noutras espécies de Candida.
Investigadores evidenciaram, recentemente, o papel de mutantes petite, que sofrem alterações
fenotípicas substanciais, na resistência desta espécie aos derivados triazólicos. Estes mutantes
produzem colónias pequenas em meios fermentativos, mas não são capazes de crescer em
meios não fermentativos. Estes defeitos devem-se a perdas no ADN mitocondrial ou a
mutações no genoma nuclear que afectam a actividade mitocondrial ou actividade respiratória
das leveduras. Trata-se de um fenótipo particular, pensando-se que o decréscimo da
actividade respiratória possa estar implicada na resistência aos derivados triazólicos. O estudo
destes mutantes tem resultado em descobertas inesperadas. Vandeputte et al. evidenciaram a
existência de um mutante petite hipersensível ao fluconazol. Verificou-se que esta estirpe
sobrexpressava os genes PDR1 e CDR1, implicados na resistência aos azóis, apesar da sua
hipersusceptibilidade, conduzindo, por isso, a dados contraditórios
(158)
. Assim, os
mecanismos subjacentes quer à resistência ou à hipersusceptibilidade destes mutantes
merecem estudos futuros.
Para além disso, Bard et al. reportaram seis isolados de C. glabrata que utilizam o colesterol
do hospedeiro em substituição do ergosterol fúngico
(12)
. Enquanto C. krusei e C. albicans
possuem diversos esterois intermediários em comum, C. glabrata só possui lanosterol como
único esterol intermediário na biossíntese do ergosterol
(71, 104)
. Foi possível identificar
deficiências nos genes ERG1 e ERG7, responsáveis pela produção de enzimas inactivas e
consequente deficiência na cascata de biossíntese do ergosterol
(12)
. As implicações deste
achado não se encontram totalmente estabelecidas.
A resistência de C. krusei ao fluconazol aparenta ser mediada pela diminuição da afinidade da
enzima alvo, lanosterol 14-α-desmetilase, ao agente antifúngico, de acordo com estudos
conduzidos por Orozco et al.
(104)
. Para além disso, o citocromo P-450 de C. krusei apresenta
- 37 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
particularidades relativamente ao citocromo P- 450 de C. albicans. Assim, a enzima alvo do
fluconazol é diferente em termos qualitativos nas duas espécies. Outros investigadores
observaram outros mecanismos de resistência, como diminuição da acumulação de fluconazol
na célula fúngica e alterações da ∆5,6dessaturase. Estudos com itraconazol revelaram a
existência de estirpes de C. krusei resistentes, por diminuição da acumulação de fármaco na
célula fúngica, em oposição a estirpes sensíveis
(104)
. Não se pode excluir que estirpes de C.
krusei com CIMs mais baixas ao fluconazol (dose-dependente, por exemplo) possam utilizar
estes mecanismos para diminuirem a susceptibilidade ao fluconazol
(96)
. De qualquer forma,
no género Candida, estes mecanismos podem actuar individual, sequencial ou
concertadamente.
Outros investigadores têm perseguido hipóteses diferentes, considerando outros possíveis
mecanismos de resistência, entre os quais a produção excessiva de saps por C. albicans,
conforme documentado num doente com VIH exposto a doses sub-terapêuticas de fluconazol,
ou a alterações da expressão de proteínas associadas ao glucano (Glucan Associated Proteins
– GAP) como enolase, fosfogliceromutases ou β-(1,3)-glucanases, e da incorporação destes
componentes na parede fúngica em estirpes de C. albicans resistentes ao fluconazol
(6)
. Estes
achados sugerem que a exposição de C. albicans ao fluconazol pode alterar a composição e
utilização de proteínas a nível da parede fúngica, permitindo o escape desta levedura ao
antifúngico e até ao hospedeiro, reflectindo, talvez, alterações metabólicas inespecíficas,
independentemente do factor de stress envolvido. Todavia, estes dados carecem de estudos
mais elucidativos (6).
A interacção de biofilmes com agentes antimicrobianos tem igualmente gerado estudos
elucidativos na compreensão de mecanismos de resistência a antifúngicos.
- 38 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
Os mecanismos de resistência propostos e estudados pela comunidade científica englobam a
penetração diminuída do agente antimicrobiano na matriz do biofilme; a alteração da taxa de
crescimento de microrganismos formadores do biofilme; o aumento da densidade e/ou
envelhecimento celular afectando a resistência a fármacos; ou outras formas de alterações
fisiológicas que condicionem o modo de crescimento do biofilme (36).
Uma das dificuldades na avaliação de susceptibilidade de biofilmes a antifúngicos é a
inexistência de protocolos padronizados
(64, 160)
. Alguns autores referem, contudo, que
fármacos fungicidas (ex: anfotericina B, caspofungina e anidulafungina) possuem maior
actividade contra biofilmes, observando-se CIMs mais baixas do que para derivados
triazólicos,(64, 156) em que as CIMs contra biofilmes podem ser até 20000x superiores às CIMs
observadas em inóculos de células em suspensão
(160)
. Não obstante, a actividade destes
agentes contra biofilmes permanece reduzida. Os fármacos apresentam CIMs consideradas
resistentes, e a sua acção de inibição da actividade metabólica dos biofilmes vai decrescendo
com a maturação/envelhecimento do biofilme (64, 156). Uma das hipóteses colocadas é a de que
ocorre a ligação de antifúngico aos beta-glucanos da matriz extracelular do biofilme. Nett et
al. demonstraram, em trabalhos anteriores, a ligação do fluconazol aos beta-glucanos. Desta
forma, o biofilme ―sequestra‖ o fármaco (como fluconazol e anfotericina B) evitando a sua
actuação sobre as células fúngicas (160).
Vediyappan et al. introduziram recentemente novos dados, relativos a mecanismos de
resistência de biofilmes a antifúngicos, através de estudos in vitro. Estes autores observaram
que a exposição ao fluconazol não condicionou a regulação significativa de genes (160).
Nailis et al. estudaram a actividade do fluconazol e anfotericina B sobre biofilmes de C.
albicans. Para tal, utilizou concentrações muito elevadas de fluconazol, observando a sua
actividade contra biofilmes maduros. Os biofilmes maduros demonstraram tolerância a altas
- 39 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
concentrações de fluconazol. Pelo contrário, biofilmes jovens demonstraram redução em
número de células, quando expostos a doses elevadas de fluconazol. Estes autores estudaram
igualmente a expressão de genes, obtendo resultados similares aos de Vediyappan et al., em
relação ao fluconazol (99).
Muito permanece ainda desconhecido sobre mecanismos de resistência de biofilmes a
antifúngicos. Este desconhecimento condiciona também o tratamento de infecções em que a
formação de biofilmes possui um papel fulcral.
2.8 Mecanismos de resistência às equinocandinas
As equinocandinas possuem como molécula-alvo a β-1,3-glucano sintetase. A inibição desta
enzima permite a disrupção da parede celular do fungo, com consequente instabilidade
osmótica e lise celular
(33)
. A β-1,3-glucano sintetase trata-se de um complexo enzimático
constituído por, pelo menos, duas subunidades: fksp e rho1p. A primeira é codificada por
diversos genes: FKS1, FKS2 e FKS3 (55).
Têm sido reportados casos de falência clínica à caspofungina, com identificação de diversos
mecanismos de resistência. Encontram-se descritas mutações em diferentes regiões do gene
FKS1, na espécie C. albicans. As mutações mais relevantes foram encontradas em regiões
delimitadas do gene, nomeadamente nas posições 645 e 641
(11)
. Foram também encontradas
mutações no gene FKS2. Mutações nestes genes foram igualmente reportadas em estirpes de
C. glabrata, C. krusei e C. tropicalis (9, 11, 54). Nas espécies C. guilliermondii e C. parapsilosis,
a susceptibilidade reduzida parece estar relacionada com polimorfismos naturais na região
fks1p, à semelhança do que ocorre noutras espécies por resistência secundária (98). Estudos de
cinética comprovaram que estas mutações conduziram a diminuição da afinidade do
complexo enzimático β-1,3-glucano sintetase para a caspofungina
- 40 -
(55)
. Observou-se também
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
que as mutações supracitadas condicionam o aparecimento fenotípico de CIMs mais elevadas,
quando comparadas com outras mutações descritas
(54)
. Por outro lado, as mutações nas
posições 641 e 645 conferiram uma capacidade catalítica inferior da β-1,3-glucano sintetase
(55)
.
Interessantemente, os isolados com estas mutações exibiam CIMs elevadas para todos os
antifúngicos desta classe, e os estudos de cinética conduzidos evidenciaram resistência
cruzada dentro do grupo terapêutico das equinocandinas. Estudos mais aprofundados de
Garcia-Effron et al. revelaram diferenças subtis na diminuição de afinidade da subunidade
fks1p para os diferentes antifúngicos desta classe, consoante as mutações encontradas (55).
Baixench et al. demonstraram, por testes de genotipagem de estirpes de C. albicans, que a
utilização prolongada de caspofungina contribuiu para a alteração de marcadores polimórficos
(CDC3, EF3 e HIS3) destas. Assim, reportaram a evolução até à homozigotia para o marcador
CDC3. A perda de heterozigotia, sob pressão farmacológica, pode ter implicações clínicas
relevantes e persistir no tempo. Este tipo de mecanismo também tem sido implicado na
resistência de C. albicans ao fluconazol. De qualquer forma, as implicações deste mecanismo
na resistência a antifúngicos não se encontram clarificadas (11).
Outros autores implicaram a activação de mecanismos compensatórios, como a síntese
aumentada de quitina para evitar ou diminuir a disrupção da parede celular, na resistência à
caspofungina in vitro (98).
Estudos de mecanismos de resistência de biofilmes a esta classe de fármacos têm também
sido prolíficos em resultados. Vediyappan et al. verificaram que a exposição de biofilmes de
C. albicans à caspofungina conduziu à sobre-expressão, entre outros, dos genes HWP1,
ALS3, ECE1, intimamente relacionados com a formação de hifas e biofilmes, sugerindo
tratar-se de um mecanismo de defesa contra os efeitos deletérios da caspofungina (160).
- 41 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
2.9 Mecanismos de resistência aos polienos
Sabe-se que o agente pertencente a esta classe – anfotericina B - actua na membrana celular
do fungo através da ligação ao ergosterol, considerando-se diversos mecanismos que
permitem a sua acção fungicida. Por um lado, a anfotericina B pode ligar-se a enzimas
membranares como a H+ ATPase, com consequente diminuição das reservas energéticas do
fungo. Infelizmente, pode também ligar-se à Na+/K+ ATPase de células mamíferas,
justificando, em parte, a sua toxicidade no ser humano. Por outro lado, pode conduzir a
peroxidação lipídica, com aumento da fragilidade/permeabilidade da membrana celular
fúngica, ou a extravasamento de Ca2+. Estes mecanismos podem explicar parcialmente a
toxicidade da anfotericina B no ser humano, mas não são suficientes para explicar a gravidade
de alguns sintomas reportados
(19)
. Estudos in vitro permitiram observar a ligação da
anfotericina B a receptores das LDL e às próprias LDL, factos comprovados por posteriores
estudos em modelos animais. Estes dados foram muito relevantes na construção de
formulações de anfotericina B mais inócuas, resultando em diversos tipos de formulações
lipídicas (1, 19, 38). Para além disso, diversos autores constataram relações dose-dependentes na
toxicidade do composto, concluindo-se que doses elevadas de anfotericina B podem actuar na
célula mamífera e danificar o colesterol
(1, 19)
. Os compostos lipídicos permitem, contudo,
utilização de doses mais elevadas e tornam-se mais selectivos para os lípidos fúngicos (1, 38).
Toda a investigação nesta área permitiu a criação de diversos modelos explicativos e mais
elucidativos do mecanismo de acção da anfotericina B: (A) Interacção com esteróis da
membrana; (B) formação de um canal transmembranar (aquoso ou não aquoso, consoante a
concentração de antifúngico, e tempo dependente); (C) destruição da integridade da
membrana por inserção de monómeros ou outras formas de agregados de anfotericina B na
- 42 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
bicamada membranar. Todos estes mecanismos resultam num aumento de permeabilidade a
catiões monovalentes e extravasamento de catiões através de canais transmembranares. Nem
todos estes modelos explicativos foram demonstrados experimentalmente (19).
A transferência da substância activa, anfotericina B, das membranas lipídicas para a
membrana da célula fúngica também tem sido amplamente estudada. Shimizu et al.
identificaram diversos factores implicados neste processo. Constataram que o lipossoma se
liga à parede celular da célula fúngica de Saccharomyces cerevisiae de forma temperatura
dependente, pois observaram que o fármaco foi transferido para a membrana da célula fúngica
e demonstrou actividade antifúngica a 35ºC, mas que a transferência para a membrana da
célula fúngica e a actividade fungicida foram reduzidas, a 4ºC. Para além disso, estes autores
observaram não ser necessário a ocorrência de disrupção do lipossoma para a transferência de
anfotericina B para a célula fúngica. Adicionalmente, o fármaco apresentou uma afinidade
superior para o ergosterol em relação ao constituinte lipídico do lipossoma, logo, a
composição em lípidos da membrana celular fúngica parece ter relevância na transferência do
fármaco do lipossoma (constituinte - colesterol), para a membrana celular fúngica
(constituinte- ergosterol). Também a fluidez da membrana lipossómica parece ter relevância
na transferência de anfotericina B para a membrana fúngica. Assim, quanto maior a fluidez da
membrana lipossómica, maior a libertação da anfotericina B. O lipossoma permite, ainda, a
estabilização da substância activa e consequente retenção de actividade biológica. Todos estes
factores podem contribuir para a eficácia in vivo (144).
Da mesma forma, os mecanismos de resistência do género Candida à anfotericina B carecem
de elucidação. Alguns autores observaram resistência à anfotericina B em estirpes deficientes
em ergosterol
(138)
. Liu et al. colocaram a hipótese que tal actividade se possa dever à sobre-
expressão dos genes SOD2, YHB1, AOX1, AOX2, CTA1 e GSH1 que codificam para
- 43 -
Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
proteínas, que respondem ao stress oxidativo causado pela anfotericina B. Estes autores
verificaram, ainda, a sub-regulação de genes responsáveis pela biossíntese de ergosterol,
como ERG3 e ERG11, inferindo que a célula fúngica poderia utilizar outros esteróis como
resposta à pressão farmacológica imposta pela anfotericina B. Também observaram a
expressão de genes envolvidos na regulação do metabolismo do ferro e metabolismo dos
ácidos gordos como resposta à pressão farmacológica exercida quer pela anfotericina B quer
pela caspofungina
(76)
. As implicações destas observações não se encontram esclarecidas.
Sanglard et al. evidenciaram resistência à anfotericina B em mutantes homozigóticos ERG11,
com deficiência na enzima lanosterol 14-α-desmetilase. Este mecanismo de resistência
permite a evasão do fungo à actividade de outro tipo de antifúngicos, como os derivados
triazólicos
(138)
. A comunidade científica concorda que a resistência a polienos se encontra
frequentemente, mas não sistematicamente, associada à resistência a derivados triazólicos,
pelo que o mecanismo supracitado, aliado a diminuição/inexistência de ergosterol e
substituição por outros produtos intermediários parecem ser de grande relevância na
resistência aos polienos (33, 62, 138).
Estirpes de C. lusitaniae resistentes à anfotericina B foram estudadas por Young et al.,
identificando-se dois genes que poderão estar implicados na resistência desta espécie a este
polieno: ERG3, que codifica para a enzima ∆5,6desaturase, e ERG6, que codifica para a C24metiltransferase. No entanto, os resultados obtidos são contraditórios
(171)
. Vandeputte et al.
evidenciaram mais uma vez o papel do gene ERG6 na resistência do género Candida à
anfotericina B, mais concretamente de C. glabrata. Estes autores observaram a produção de
pseudohifas por estirpes de C. glabrata resistentes à anfotericina B, sugerindo maior
capacidade de virulência destas estirpes. Evidenciaram que uma única mutação no gene ERG6
foi responsável por uma série de alterações fenotípicas que conduziram a resistência à
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Epidemiologia e etiologia das infecções fúngicas
anfotericina B, com aumento da susceptibilidade aos azóis, sugerindo-se que a mutação neste
gene diminuiu a actividade de efluxo da parede celular fúngica e aumentou a permeablidade
ao azol (159).
No que toca a mecanismos de resistência por biofilmes, Vediyappan et al. demonstraram que
a exposição de biofilmes de C. albicans à anfotericina B conduziu à sobre-expressão de
inúmeros genes, quando comparado com células em suspensão, nomeadamente relacionados
com a biossíntese de aminoácidos. Para além disso, verificaram que a anfotericina B se ligou
ao biofilme maduro, designadamente aos beta-glucanos(160). Nailis et al. constataram que a
anfotericina B revelou actividade contra biofilmes maduros em concentrações na ordem dos
32mg/L, em concordância com dados apresentados em estudos prévios. Contudo, observou-se
a sobrevivência/persistência de um pequeno número de células. Estes autores observaram,
adicionalmente, diminuição da expressão dos genes CDR1 e MDR1 em biofilmes maduros,
relativamente a biofilmes jovens, quando em contacto com anfotericina B (99).
- 45 -
Tatamento de infecções fúngicas invasivas
3. Tratamento de infecções fúngicas invasivas
A terapêutica apropriada em infecções fúngicas invasivas é um factor preditivo de bom
prognóstico das mesmas
(58)
. As evidências reunidas ao longo de diversos anos de estudo do
género Candida permitiram, a painéis de peritos, a elaboração de recomendações relativas ao
melhor tratamento antifúngico em infecções fúngicas em Cuidados Intensivos
(107)
. A
terapêutica pode ser classificada em 4 géneros: profiláctica, pré-emptiva, empírica ou
curativa/documentada. A terapêutica profiláctica cobre todas as situações em que o doente
não se encontra infectado. Na terapêutica pré-emptiva, o tratamento é iniciado com base na
avaliação de factores de risco do hospedeiro e marcadores de infecção. Como tal, o doente
encontra-se em risco elevado de desenvolver uma infecção fúngica e o tratamento antifúngico
é iniciado. A terapêutica empírica justifica-se em doentes com sinais clínicos de infecção mas
em que o clínico não consegue isolar a fonte de infecção. Na terapêutica
curativa/documentada, existe evidência microbiológica aliada a evidência clínica de infecção
fúngica invasiva. O microrganismo causador de infecção encontra-se devidamente
identificado (58).
A terapêutica profiláctica é utilizada em diversos tipos de doentes, nomeadamente doentes
neutropénicos com patologias hematoncológicas, após transplante de medula óssea, e
receptores de orgãos sólidos, como fígado e pâncreas, evidenciando resultados favoráveis
(83,
107, 114)
. No contexto de Cuidados Intensivos, alguns estudos apontam para benefícios claros
em doentes submetidos a cirurgia abdominal extensa, com consequente prevenção de
colonização e invasão intra-abdominal por Candida spp.
(107, 163)
. No entanto, a comunidade
científica permanece dividida, pois os diversos estudos realizados utilizam diferentes
desenhos, diferentes populações e diferentes antifúngicos (doses e formulações). Pfaller et al.
referem benefícios claros em sub-populações seleccionadas de doentes. Estes autores
- 46 -
Tatamento de infecções fúngicas invasivas
advertem, todavia, para a possibilidade de emergência de estirpes resistentes ao fluconazol e
de espécies não-albicans em doentes submetidos a profilaxia. Os resultados na mortalidade
dos doentes carecem também de esclarecimentos futuros (58).
As terapêuticas empírica e pré-emptiva não possuem dados substanciados por ensaios
aleatorizados, pelo que a utilização deste tipo de estratégias permanece controverso (58, 163). A
utilização de terapêutica empírica possui, contudo, força de evidência superior em doentes
neutropénicos, dado que a utilização de uma formulação lipídica de anfotericina B ou de
caspofungina se encontra recomendada pela IDSA (Infectious Diseases Society of America)
com força de recomendação A-I (107).
Quanto à terapêutica documentada, os fármacos de primeira linha no tratamento de infecções
fúngicas invasivas devem ser seleccionados de acordo com a gravidade da situação clínica do
doente. Dados retrospectivos apontam para diferenças significativas entre doentes
hemodinamicamente estáveis ou instáveis (sepsis, choque séptico, sepsis grave ou síndrome
de resposta inflamatória sistémica), pelo que a utilização de antifúngicos de espectro mais
alargado no último grupo de doentes pode ser benéfica. Para além disso, é importante focar as
diferenças de perfil de farmacocinética/farmacodinâmica dos doentes em Cuidados
Intensivos, com variações importantes do volume de distribuição e excreção renal de muitos
fármacos (58).
Assim sendo, Spellberg et al. propuseram um algoritmo para o tratamento de CI com base no
estado hemodinâmico do doente. Em doentes hemodinamicamente estáveis, sem disfunção de
orgãos, o fluconazol pode ser considerado como terapêutica de primeira linha. A decisão é
baseada no perfil de segurança favorável do fármaco, nos estudos de susceptibilidade
mundiais realizados por diversos autores, com demonstração de actividade importante contra
Candida spp., e no baixo custo deste fármaco (58). A IDSA também recomenda a utilização de
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Tatamento de infecções fúngicas invasivas
fluconazol em doentes não neutropénicos com candidemia (força de recomendação A-I). No
entanto, a utilização deste fármaco deve ser preterida se o doente tiver sido exposto
recentemente a um azol, se se encontrar previamente colonizado por espécies resistentes ao
fluconazol, ou se o doente estiver numa área geográfica em que a probabilidade de infecção
por espécies resistentes/com susceptibilidade reduzida aos azóis for elevada (C.
krusei/C.glabrata)
(58, 90, 107)
. Pelo contrário, em doentes hemodinamicamente instáveis, a
utilização de equinocandinas parece ser a alternativa mais adequada, conforme Reboli et al. e
IDSA (força de recomendação A-III)
(58, 107, 134)
. A utilização de uma formulação lipídica de
anfotericina B pode ser considerada em alternativa (força de recomendação da IDSA A-I). A
anfotericina B convencional apresenta problemas de segurança e toxicidade, não sendo
recomendada em doentes críticos
(90)
. A transição de equinocandina para fluconazol é
recomendada pela IDSA em candidemias em doentes não neutropénicos, clinicamente
estáveis ou com infecção por estirpes que provavelmente apresentam susceptibilidade ao
fluconazol (por exemplo C. albicans)
(107)
. A utilização de voriconazol pode ser considerada
em estirpes de C. krusei ou C. glabrata susceptível ao voriconazol (recomendação B-III pela
IDSA)
(107)
. Em infecções por C. parapsilosis, o tratamento inicial com fluconazol é
recomendado pela IDSA, com uma força de recomendação B-III
(58, 107)
. A terapêutica deve
ser mantida durante 14 dias, indicando-se também a remoção de dispositivos invasivos como
cateteres intravenosos (107).
A utilização de fluconazol como terapêutica padrão é co-substanciada por diversos estudos
clínicos bem desenhados. Por seu turno, a utilização de equinocandinas em doentes
hemodinamicamente instáveis é corroborada pela eficácia e segurança evidenciadas em
ensaios clínicos aleatorizados
(58, 90, 107)
. As equinocandinas apresentam um perfil de
segurança favorável, sendo relevante enfatizar, contudo, a probabilidade de interacções
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Tatamento de infecções fúngicas invasivas
medicamentosas que requerem ajuste de dose (89, 90). O papel do voriconazol é mais reduzido,
pois diversos estudos evidenciaram um perfil de susceptibilidade não previsível em algumas
espécies resistentes ao fluconazol. Apresenta, além disso, maior risco de interacções
medicamentosas, menor tolerância em relação a outros antifúngicos e menor previsibilidade
em termos farmacocinéticos
(89, 90)
. Pode, contudo, preencher um nicho importante em
infecções por C. krusei, C. guilliermondii e C. glabrata susceptível, em doentes que podem
fazer o switch de terapêutica endovenosa para terapêutica administrada por via oral
(90, 107)
.A
utilização de anfotericina B deve ser preterida em doentes com infecção por C. lusitaniae,
pelas evidências expostas nos capítulos anteriores (107).
Em doentes neutropénicos, as recomendações são semelhantes, mas a força de recomendação
pela IDSA altera-se em alguns pontos fulcrais. Nesta população, a utilização de fluconazol já
apresenta uma força de recomendação bastante menor, ganhando as equinocandinas
(caspofungina) e as formulações lipídicas de anfotericina B um papel mais preponderante,
mesmo em relação ao voriconazol. Os dados de estudos aleatorizados são reduzidos nesta
população e a utilização preferencial de formulações lipídicas de anfotericina B ou de
caspofungina na prática clínica não é totalmente co-substanciada pelos diversos estudos. A
subida de neutrófilos parece ser um factor crucial no sucesso da terapêutica antifúngica,
facilmente perceptível pelos mecanismos de defesa do hospedeiro utilizados para combater
infecções fúngicas (107).
Em infecções urinárias ou pielonefrites a utilização de fluconazol é preferencial, excepto em
caso de leveduras com perfil de susceptibilidade desfavorável. Em situações mais
desfavoráveis como candidíase crónica disseminada, osteomielite por Candida spp.,
candidíase do sistema nervoso central, endocardite e endoftalmite recomenda-se a utilização
de antifúngicos com espectro mais alargado e com actividade fungicida, mas o fluconazol em
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Tatamento de infecções fúngicas invasivas
altas doses mantém um papel preponderante na terapêutica de manutenção, que é
extremamente prolongada (107).
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Métodos disponíveis para avaliação de susceptibilidade a
antifúngicos
4. Métodos disponíveis para avaliação de susceptibilidade a antifúngicos
Somente em 1992 surge a primeira tentativa de padronização de protocolos para avaliação de
susceptibilidade a antifúngicos pelo actual CLSI, baseado num método de macrodiluição em
caldo (adaptado posteriormente a microdiluição). O primeiro documento M27-A foi aprovado
em 1997, para fungos leveduriformes
(108)
. Na Europa, o EUCAST (European Committee on
Antimicrobial Susceptibility Testing) procedeu ao desenvolvimento de um protocolo
padronizado, que se provou ser equivalente ao preconizado pelo CLSI. Este protocolo
constitui uma metodologia alternativa, com diferenças subtis em termos metodológicos (108).
O método de difusão em discos é simples, desenvolvido para fungos leveduriformes e
padronizado pelo CLSI no documento M44-A. No entanto, só possui pontos de corte para o
fluconazol e voriconazol (27, 66).
Outros métodos têm vindo a ser desenvolvidos e comercializados para utilização na prática
diária. Entre estes, um dos mais conhecidos, pela sua facilidade de implementação e boa
concordância com o método padronizado de microdiluição, é o Etest®. Trata-se de um
método simples, tendo já sido utilizado para determinação de CIMs de fungos leveduriformes
e filamentosos
(66)
. Por seu turno, o Sensititre YeastOne® baseia-se no método de
microdiluição, mas utiliza um substracto cromogénico para facilitar a interpretação da CIM.
Este método permite a determinação de CIMs para fluconazol, voriconazol, itraconazol,
posaconazol, anfotericina B, flucitosina e caspofungina
(66, 108)
. Outro método disponível é o
ATB Fungus 2®. Este método, igualmente baseado no método de microdiluição, permite a
determinação de CIMs de fungos leveduriformes para fluconazol, flucitosina, anfotericina B e
itraconazol. Pode utilizar a leitura visual ou automatizada (41, 152).
Existem ainda métodos totalmente automatizados como o VITEK®, que utiliza
espectrofotometria para leitura da CIM. Possui a vantagem relevante de se encontrar acoplado
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Métodos disponíveis para avaliação de susceptibilidade a
antifúngicos
à identificação da levedura na amostra biológica. Diversos estudos revelaram que o VITEK®
apresenta elevada reprodutibilidade e concordância com o método padronizado pelo CLSI (126,
130)
.
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Estudo Experimental - Objectivos
II Estudo Experimental
Objectivos do Estudo
1. Determinar a incidência de CI na UCI do Hospital Egas Moniz (HEM), durante o ano de
2009 (período de Maio a Dezembro);
2. Estudar a distribuição das diferentes espécies de Candida spp. responsáveis por CI;
3. Avaliar o comportamento dos diferentes isolados frente aos antifúngicos mais
frequentemente utilizados no tratamento da CI.
- 53 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
1. Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do Hospital Egas Moniz
1.1. Materiais e Métodos
1.1.1 População em estudo
Neste estudo, a candidemia foi definida como pelo menos uma hemocultura positiva e a
candidíase disseminada como uma cultura positiva obtida de amostras biológicas provenientes
de locais normalmente estéreis. As amostras de Candida spp. de doentes que preencheram os
critérios supracitados foram obtidas na UCI do HEM, e foram colhidas durante o ano de 2009
(período Maio a Dezembro).
As amostras biológicas provieram de diferentes locais do organismo, especificamente:
sangue, biópsias de tecido, incluindo pele e tecidos moles, e tracto genito-urinário. Foram
ainda analisadas amostras provenientes do tracto respiratório, nomeadamente secreções
brônquicas, lavados broncoalveolares e expectoração, e amostras obtidas de pontas de
cateteres (linhas periféricas ou cateteres centrais). A presença de Candida numa amostra
respiratória, mesmo após vários exames repetidos só foi considerada como infecção após
eliminação de outra etiologia (tuberculose, pneumonia por vírus ou bactérias e outras
etiologias).
As amostras foram avaliadas pelo Laboratório de Microbiologia do HEM, e enviadas para o
Laboratório de Micologia da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, caso se
verificasse a identificação de leveduras do género Candida. Foi ainda preenchida uma ficha
clínica do doente com a seguinte informação: idade, etnia, género, data de admissão,
condições médicas subjacentes, exposição a procedimentos médicos invasivos, utilização de
- 54 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
antibioterapia e terapêutica imunossupressora, data de diagnóstico, data de início de
terapêutica antifúngica, evolução e resultado – ver Anexo I.
1.1.2. Tratamento prévio das amostras
Os isolados foram armazenados a – 20ºC em meio Saboraud líquido com 15% de glicerol, até
recuperação por subcultura. Esta foi realizada em meio Sabouraud dextrose ágar
suplementado com cloranfenicol, durante 24-48h a 35ºC, para assegurar a pureza e
viabilidade dos isolados (26).
1.1.3 Identificação de fungos
Todos os isolados de Candida spp. foram identificados no Laboratório de Microbiologia do
HEM, tendo as culturas sido enviadas para a Faculdade de Farmácia.
1.1.4 Tratamento de dados e análise estatística
Para calcular a taxa de incidência de CI, foi recolhido o número de doentes internados no
período em estudo. A taxa de incidência foi calculada em percentagem.
A análise estatística foi processada no software EPI Info 2000 3.5 e no software SPSS, PAWS
Statistic 18.0., usando como critério de significado estatístico, um nível de significância de
5% (p0,05 e IC de 95%). Foram efectuadas análises exploratórias dos dados mediante o
cálculo das frequências absolutas e relativas, medidas de localização e dispersão. A
associação estatística entre as variáveis foi determinada através de testes de 2, Teste Exacto
de Fisher, Teste t de Student, ANOVA ou Teste Kuskall-Wallis, conforme aplicável.
- 55 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
1.2 Resultados
Durante o período de estudo foram recebidas, no Laboratório de Micologia da Faculdade de
Farmácia da Universidade de Lisboa, 68 amostras. Estas amostras provêem de 46 doentes
internados numa Unidade de Cuidados Intensivos, concluindo-se desde já que, de alguns
doentes, se isolou diferentes espécies de Candida spp., numa mesma amostra, ou em
diferentes amostras e espaços temporais.
1.2.1 Caracterização da população em estudo
Quanto aos dados populacionais, poderemos referir que a nossa população apresenta uma
média de 71 anos de idade (Gráfico 1) e média de duração de internamento de 29,89 dias
(Gráfico 2). Tratou-se maioritariamente de uma amostra caucasiana (97,8%) do sexo
masculino (63%),
Gráfico 2. Curva de distribuição de duração de internamento (dias) na
população estudada
Gráfico 1. Curva de distribuição de idades na população estudada
Detectaram-se 28 casos de CI em 26 doentes, num universo de 218 doentes internados na UCI
durante o período de estudo, correspondendo a uma taxa de incidência de CI de 12,8%.
Quanto à incidência de candidemia, foi detectado um caso durante o período de estudo
(0,46%). A taxa de letalidade foi de 19,2 % (5 em 26 doentes). A razão de mortalidade
- 56 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
proporcional foi de 11,1% (5 casos num total de 45 mortes por outras causas, numa população
de 218 doentes internados no período de estudo). As características demográficas e clínicas da
população em estudo encontram-se espelhadas na Tabela 2.
Em relação às causas de internamento,
poderá
referir-se
que
o
80%
internamento/transferência na/para UCI
deveu-se sobretudo a causas médicas
15%
13%
0%
(80,2%) - Gráfico 3, com especial
Médica
relevância para a sepsis (57%), a
pneumonia (54%) e insuficiência respiratória
Cirurgia
urgente
Cirurgia
coronária
Cirurgia
electiva
Gráfico 3. Tipos de admissão na UCI
(61%) - Gráfico 4.
57%
61%
54%
9%
9%
11%
15%
22%
Gráfico 4. Causas de admissão na UCI
- 57 -
9%
9%
9%
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
Tabela 2. Características demográficas da população em estudo e estatística de internamento
Duração
Sexo
Idade
Vent.
Cateteres
nº dias
internamento
Masculino
Feminino
Cateter
nº dias
Mecânica
27,32
nº dias
Traqueostomia
Entubação
nº dias
urinário
Média
71,93
30,10
N
29
29
Mediana
74,00
17,00
14,00
11,00
10,00
17,50
Mínimo
40
3
4
2
3
1
Máximo
89
175
175
120
120
65
Intervalo
49
172
171
118
117
64
% Total
63,0%
Média
69,47
29,50
N
17
16
Mediana
75,00
15,50
16,00
10,50
16,00
15,00
Mínimo
38
2
3
2
5
3
Máximo
92
145
49
49
49
56
Intervalo
54
143
46
47
44
53
% Total
37%
Média
71,02
29,89
N
46
45
Mediana
74,50
16,00
15,00
11,00
14,50
17,00
Mínimo
38
2
3
2
3
1
Máximo
92
175
175
120
120
65
Intervalo
54
173
172
118
117
64
25
20,14
23
62,5%
19
62,2%
18,20
15
15,00
23,90
40
57,1%
21,46
17,35
15
33,3%
42,9%
21,41
32
57,1%
19,53
3
40,6%
37
20
66,6%
13
37,8%
23,20
6
59,4%
14
37,5%
21,37
21,63
9
35
Total
% Total
87%
80,4%
69,5%
19,5%
76%
Tabela 3. Tipo de cirurgia prévia à admissão
Na maioria dos casos, a sepsis e a pneumonia
foram causas de admissão catalogadas como
médicas,
não
tendo
os
doentes
sofrido
intervenções cirúrgicas. Os doentes cirúrgicos
admitidos (n=11) realizaram diversos tipos de
- 58 -
Tipo cirurgia
Frequência
Percentagem
Abdominal
4
36,4
Neurocirúrgica
4
36,4
Urológica
1
9,1
Torácica
1
9,1
Abdominal/vascular
1
9,1
Total
11
100,0
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
cirurgia, conforme espelhado na Tabela 3. Contudo, diversos doentes cirúrgicos foram
internados na UCIP, devido a sepsis, bacteriemia, traqueobronquite aguda, ou seja,
complicações pós-cirúrgicas relevantes - Tabela 4.
Tabela 4. Tipos de causas de admissão na UCI
Infecção
Médica
Sepsis
Pneumonia
Bacteriemia
Não (%)
44
0
11
0
11
Sim (%)
59
68
8
11
11
urinária
Inf.
TBA
IRC
pós-op
pós-op
agudizada
CT
vascular
22
0
33
11
0
22
3
3
Insuf.Resp.
IRA
56
22
5
70
Cirúrgica
A população estudada apresentou ainda diversas co-morbilidades relevantes (Gráfico 5),
designadamente hipertensão arterial (61%), diabetes mellitus (26%), doença pulmonar
obstrutiva crónica (39%), insuficiência cardíaca (41%) e doença coronária (28%). Será
relevante referir que mais de 10% da população apresentou mais do que 3 co-morbilidades.
Esta população apresentou ainda doença auto-imune, em 11% dos casos, e desenvolveu
neutropenia, em 8,7% dos casos. Observou-se frequentemente o recurso a terapêutica
imunossupressora (33,3%).
HTA
DM
61%
78%
IRC
DHC
26,%
DPOC
28%
15%
Neoplasia
TP
41%
39%
22%
9%
VIH+
Auto-imune
IC
CAD
11% 2% 2%
Outra
Gráfico 5. Tipo de co-morbilidades observadas na população em estudo
- 59 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
Desta população, somente 26 doentes possuem diagnóstico de candidíase. A presença de
Candida numa secreção respiratória só foi considerada infecção após exclusão de outras
etiologias. O ponto de partida da infecção, considerando o diagnóstico de candidíase, pode ser
observado na Tabela 5.
Tabela 5. Ponto de Partida de episódios de CI
Candidíase
Ponto
Origem Amostras
(N
Partida
Episódios)
Tracto
Cateter
Hemocultura
Urocultura
Outra
respiratório
Pulmão
19
0
0
1
19
0
Urinário
6
1
0
5
0
2
Hematogéneo
3
0
1
0
1
2
Na Tabela 6 podemos ver o tipo de terapêutica antibiótica utilizada nesta população e o nº
dias de terapêutica prévia ao resultado microbiológico (considerada toda a terapêutica
realizada no mês anterior). Deve salientar-se a utilização generalizada de antibióticos de largo
espectro na nossa população. Para além disso, observou-se a instituição de terapêutica
tuberculostática em 2 doentes da população estudada.
Tabela 6. Padrão de utilização de antibioterapia (AB) prévia (nºdias) na população estudada.
Vancomicina
Carbapenem
Quinolonas
Penicilinas
Piperacilina
Aminoglicosideos
Macrólidos
Polimixinas
Cefalosporinas
Clindamicina
Metronidazol
Linezolide
N(Doentes)
37
13
19
20
14
27
11
5
9
4
4
Média
8,32
9,54
7,74
6,60
11,50
10,33
7,73
25,80
5,56
10,25
7,50
Mediana
7,00
6,00
7,00
6,00
8,50
8,00
8,00
23,00
3,00
9,00
7,50
Moda
3
1
2
2
5
1
8
9
2
4
2
Mínimo
1
1
1
1
3
1
2
9
2
4
2
Máximo
25
41
22
19
32
38
13
53
14
19
13
Nota: nos doentes que não fizeram qualquer terapêutica antifúngica, foi considerada o nº total de dias de utilização de AB.
- 60 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
Considerando especificamente a subpopulação com diagnóstico de candidíase, verificou-se a
prevalência de co-morbilidades como hipertensão arterial (69,2%), doença pulmonar
obstrutiva crónica (46,2%), insuficiência cardíaca (42,3%) e diabetes mellitus (30,8%). A
subpopulação com diagnóstico de candidíase apresentou uma média de idade de 72,3 anos,
similar à média da população geral estudada, uma mediana de 74,5 anos e uma moda de 77
anos. O diagnóstico de candidíase foi mais prevalente no sexo masculino. Relativamente à
utilização de procedimentos invasivos, a utilização de cateter venoso central foi observada em
100% da população com diagnóstico de candidíase. A ventilação mecânica foi utilizada em
88,5% (n=23) desta população, enquanto a entubação nasogástrica foi utilizada em 80,8%
(n=21), predominantemente mais do que 10 dias. A utilização de cateter urinário foi bastante
prevalente nesta subpopulação (n= 19/73,1%), com um padrão de utilização frequentemente
superior a 10 dias. Dos doentes traqueostomizados (n=9), 6 (66,7%) desenvolveram
candidíase. É ainda de salientar a elevada prevalência de candidíase em doentes neoplásicos
(n=6 de um total de 10). Após análise estatística da população não se observou qualquer
associação estatisticamente significativa entre co-morbilidades identificadas, factores de risco
identificados na literatura internacional e desenvolvimento de CI, comparando os dados de
doentes sem diagnóstico de candidíase e com diagnóstico de candidíase.
Nesta subpopulação, a utilização de antibioterapia foi relevante, mas sem diferenças
significativas (em termos de distribuição) da população que não desenvolveu candidíase.
Alguns dados são, todavia, pertinentes referir. A utilização de carbapenemes foi relativamente
frequente (n=22), sendo que 57,7% utilizou este grupo farmacoterapêutico por um período
superior a 5 dias, previamente ao diagnóstico de CI. Dos 26 doentes com diagnóstico de
candidíase, 12 utilizaram previamente piperacilina+tazobactan, o que correspondeu a 60% de
todos os doentes que utilizaram este antibiótico (Tabela 6). O número médio de dias de
- 61 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
utilização de piperacilina+tazobactan foi de 7,3 dias, nesta subpopulação. Pelo contrário, a
utilização de cefalosporinas foi mais prevalente nos doentes que não desenvolveram CI
(66,6%), encontrando-se descrita somente em 3 doentes com diagnóstico de CI, e por um
período de utilização inferior a cinco dias, previamente ao diagnóstico de candidíase.
1.2.2 Distribuição das espécies
A distribuição de espécies, de acordo com as amostras recebidas (n=68), foi a seguinte: C.
albicans, 72,1% (n= 49), C. glabrata, 7,4% (n=5), , C.krusei, 7,4% (n=5), C. parapsilosis,
4,4% (n=3), C. tropicalis, 4,4% (n=3), C. lusitaniae, 2,9% (n=2) e C. guilliermondii, 1,4%
(n=1) – Tabela 7.
Tabela 7. Distribuição de leveduras de acordo com origem, espécie e número de doentes em
que foram isoladas
Espécie
N Doentes
Origem
Hemocultura
Urocultura
Cateter
Secreções brônquicas
Outros
C. albicans
1
14
4
27
3
36
C. glabrata
0
1
1
2
1
5
C.krusei
0
0
1
4
0
4
C. lusitaniae
0
0
0
2
0
2
C.parapsilosis
0
0
1
2
0
2
C. tropicalis
0
1
0
1
1
3
C. guilliermondii
Total (%)
0
0
1
0
0
1
1 (1,5)
16 (23,5)
8 (11,8)
38 (55,9)
5 (7,3)
NA
Considerando os episódios de CI, a distribuição das espécies encontra-se descrita no Gráfico
6, demonstrando a importância de espécies não-albicans.
9,70%
3,10%
C. albicans
12,40%
C. glabrata
59,30%
C. krusei
C. tropicalis
15,50%
C. parapsilosis
Gráfico 6. Distribuição das espécies responsáveis por CI
- 62 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
É interessante verificar que 6 episódios (21,4%) de CI se deveram a infecções mistas isto é,
por mais do que uma espécie de Candida. As espécies não-albicans foram relevantes neste
tipo de infecções, sobretudo C. krusei e C. glabrata. Observaram-se 2 infecções mistas de C.
albicans + C.krusei, 1 de C. albicans + C. parapsilosis, 1 de C. glabrata + C. tropicalis, 1 de
C. krusei + C. glabrata e 1 de C. albicans + C. glabrata.
Na população estudada, o isolamento de determinadas espécies aparentou estar associado a
utilização de procedimentos invasivos, presença de co-morbilidades ou utilização de
determinada
antibioterapia
prévia,
embora
não
se
tenha
encontrado
associação
estatisticamente significativa entre estes factores e o desenvolvimento de CI.
Na amostra estudada, o isolamento de C. albicans foi relevante nos doentes com ventilação
mecânica, já que 84,2% (n=32) da população com crescimento de C. albicans utilizou
ventilação mecânica invasiva. A entubação nasogástrica demonstrou igualmente relevância
em doentes com isolamento de C. albicans, dado que 86,1% (n=31) dos doentes a utilizou.
Adicionalmente, nos doentes com IRC e CAD, o isolamento de C. albicans foi relevante,
isolando-se em amostras de 42,9% e 53,8% destas subpopulações, respectivamente. Na
subpopulação com CAD (n=13), somente 2 doentes desenvolveram candidíase por C.
albicans, com ponto de partida pulmonar.
Não se observou crescimento da espécie C. lusitaniae em doentes com ventilação mecânica
ou entubação nasogástrica, apesar da origem das amostras biológicas (secreções respiratórias),
pensando-se que a presença destes dois factores não tenha sido relevante para a
colonização/infecção por C. lusitaniae.
- 63 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
Os 4 doentes com culturas positivas para C. krusei utilizaram carbapenemes (meropenem),
com uma média de 5,5 dias de utilização. Estes doentes apresentaram uma mediana de 43 dias
de utilização de cateter central, contrariando a mediana de dias de utilização deste dispositivo
na população estudada, que foi inferior. Contudo, C. krusei foi mais frequentemente isolada
em amostras respiratórias.
No caso de C. glabrata, 3 dos cinco doentes com amostras positivas para esta levedura
possuíam CAD como co-morbilidade. Todos desenvolveram candidíase, com diversos pontos
de partida.
Considerando variáveis como sexo e idade, verificou-se a relação não surpreendente entre
aparecimento de Candida spp. em urocultura e o sexo (p0,05), com 65% de uroculturas
positivas de Candida spp. pertencentes à população feminina.
A utilização de antibióticos de largo espectro foi prevalente nos doentes com isolamento de C.
albicans, nomeadamente de vancomicina ou linezolide (n=20) e de carbapenemes (n=28).
Observou-se uma diferença no padrão de utilização de quinolonas, quando comparado o
isolamento de C. albicans vs. espécies não-albicans. Em 80,5% (n=29) dos doentes, em que
se verificou isolamento de C. albicans, não foram administradas quinolonas (Tabela 7).
Constatou-se que Candida não-albicans foi isolada frequentemente em doentes com
administração prévia deste grupo terapêutico. C. lusitaniae desenvolveu-se em dois doentes
com IRC, num universo de 7 doentes com IRC. Estes doentes também utilizaram quinolonas
como antibioterapia prévia, entre outros fármacos, correspondendo a 15,4% dos doentes que
utilizaram este tipo de antibioterapia (Tabela 6).
- 64 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
1.2.3 Padrão de utilização de terapêutica antifúngica
Verificou-se a instituição de terapêutica antifúngica em grande parte da população estudada
(n=32). Pelo contrário, em 14 doentes não foi utilizada qualquer terapêutica antifúngica, não
tendo os resultados microbiológicos sido valorizados clinicamente.
Relativamente ao padrão de utilização de antifúngicos, o fluconazol foi o antifúngico
seleccionado mais frequentemente, tendo sido utilizado em 63% (n=24) dos cursos de
antifúngicos (ntotal=38) instituídos nesta população, seguido da caspofungina (n=8/21%),
voriconazol (n=3/8%) e, por último, anfotericina B lipossómica (n=3/8%). Alguns doentes
realizaram (n=5) mais do que um curso de terapêutica antifúngica na UCI.
A anidulafungina foi utilizada num doente integrado num ensaio clínico, tendo sido feito o
switch para caspofungina após 4 dias de terapêutica. A média de nº de dias de terapêutica foi
de 13,9 dias, com uma mediana de 16 dias e uma moda de 16 dias. Poderemos classificar os
cursos de antifúngico instituídos (n=38) de acordo com os seguintes tipos: empírica,
profiláctica ou dirigida (curativa/documentada) - Tabela 8.
Tabela 8. Tipo de terapêutica instituída
Tipo antifúngico
Tipo Terapêutica
Empírico
Profilaxia
Dirigida
Fluconazol
9
2
13
Voriconazol
2
0
1
Equinocandinas
5
0
3
Polienos
2
0
1
Na tabela 9 encontra-se resumido o padrão de utilização de terapêutica antifúngica prévia (nº
dias) ao resultado microbiológico positivo para Candida.
- 65 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
Tabela 9. Padrão de utilização de terapêutica antifúngica prévia (nºdias) na população
estudada.
FLUCONAZOL CASPOFUNGINA VORICONAZOL ANFOTERICINA B
N (doentes)
6
1
0
2
Média
10
16
16
Mediana
8,5
16
16
Moda
9
Intervalo
17
Mínimo
3
Máximo
21
No universo de doentes (n=8) que realizaram terapêutica antifúngica prévia ao isolamento de
Candida, quer por instituição de diversos cursos de antifúngicos ou exposição a antifúngicos
no mês anterior na UCI ou noutro serviço clínico, verificou-se a emergência de espécies nãoalbicans, algumas com padrões de resistência/susceptibilidade interessantes. A análise
descritiva da terapêutica prévia com antifúngicos e emergência de isolados com
resistência/susceptibilidade reduzida encontra-se espelhada na Tabela 10.
Tabela 10. Análise descritiva da terapêutica prévia com antifúngicos e emergência de isolados
resistentes.
Isolado
N
Origem Amostra
Terapêutica prévia (n)
Padrão de resistência
C. lusitaniae
1
Secreções respiratórias
Fluconazol (1)
-
C. glabrata
2
C. parapsilosis
2(a)
C. guilliermondii
1
Cateter
C. krusei
2(a)
Secreções respiratórias
Secreções respiratórias (1)
Fluconazol (2)
Urocultura (1)
Secreções respiratórias (1)
1 –S-DD Fluconazol
1 –S –Fluconazol
Caspofungina (1)
2 –NS Anidulafunginab
Fluconazol
NS- Equinocandinasc
Fluconazol (1)
1-R- Fluconazol
Anfotericina B Lipossómica (1)
1-S-DD- Fluconazol
Cateter (1)
(a) amostras provenientes do mesmo doente em espaços temporais diferentes;
(b) categorizados como NS pelo método Etest®
(c) categorizado como NS pelo método Etest®, CIM=2µg/mL pelo método de microdiluição;
- 66 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
1.3 Discussão
Como sabemos, as infecções por espécies do género Candida spp. são frequentes na espécie
humana, porém a colonização é um pré-requisito para o desenvolvimento de candidíase (40).
Não
existe,
como
tal,
consenso
na
definição
de
CI,
excepto
para
doentes
imunocomprometidos, conforme referido anteriormente. Consideram-se 3 níveis de
probabilidade de diagnóstico: infecção provada, provável ou possível, levando em linha de
conta os factores do hospedeiro, sintomatologia clínica e evidência micológica (10, 37) - Tabela
1. Estas definições apresentam algumas limitações, com dificuldade de transposição para a
prática clínica. Existe, pois, controvérsia envolvendo a interpretação de colheitas positivas
para Candida spp. quer em hemoculturas, quer em amostras de urina, expectoração ou pus de
feridas abertas
(10)
. Estes factos colocaram-nos desafios na correcta interpretação de todos os
dados microbiológicos, sendo difícil distinguir colonização por Candida spp. de infecção em
doentes críticos internados em UCIs e, por conseguinte, avaliar dentro da nossa população
quais os doentes com diagnóstico de CI. Foi por isso necessário recorrer quer aos dados
microbiológicos e ficha de recolha de dados (Anexo I) utilizada neste estudo, quer aos
diagnósticos disponíveis no processo clínico electrónico do doente e perfil farmacoterapêutico
dos doentes.
1.3.1 Incidência de CI e caracterização da população em estudo
No período em estudo, observámos uma incidência de CI de 12,8%. Quanto à incidência de
candidemia, foi bastante mais baixa, de 0,46%. A taxa de letalidade foi de 19,2% (5 em 26
doentes). A razão de mortalidade proporcional foi de 11,1% (5 casos num total de 45 mortes
por outras causas numa população de 218 doentes).
- 67 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
Dados de 790 UCIs dos Estados Unidos revelaram que Candida spp. foi responsável por
cerca de 5 a 10% de infecções da corrente sanguínea. O estudo europeu EPIC (European
Study on the Prevalence of Nosocomial Infections in Critically Ill) reportou que a CI foi
responsável por 17% das infecções adquiridas no hospital
(40, 52)
. A candidemia representou
cerca de 10-20% de todas as formas de candidíase (40).
O estudo SENTRY realizado entre 1997 e 1999, em que se avaliaram as infecções da corrente
sanguínea nos Estados Unidos, Canadá, América Latina e Europa verificou que a candidemia
constituiu 3% de todas as infecções sanguíneas adquiridas na comunidade e 9% das
nosocomiais ou associadas a cuidados de saúde
(52)
. Em UCIs observam-se incidências
geralmente superiores às observadas numa enfermaria, rondado a candidemia os 10% de
incidência. Uma revisão francesa revelou uma incidência média de 6,1/1000 admissões em
medicina intensiva (39).
Outros autores referem que a incidência geral de CI se situa à volta dos 2% em doentes
críticos, existindo, contudo, subpopulações de alto risco em que a incidência pode chegar aos
35%. Nos Estados Unidos, dados concluem que Candida causa cerca de 10% das sepsis em
Unidades de Cuidados Intensivos (34).
Estudos observacionais revelaram ainda que as formas mais frequentes de candidíase são
candidemia, infecções relacionadas com cateter, infecções intra-abdominais e infecções do
tracto urinário (90).
Em Portugal, o estudo epidemiológico num hospital no Porto (não só em Cuidados
Intensivos) revelou uma incidência de 2 casos por cada 1000 admissões hospitalares, com
mortalidades elevadas, de 39,3%
(32)
. Dados oficiais norte-americanos revelam que a
mortalidade atribuível a CI ronda os 15-35% nos adultos. Contudo, os estudos
- 68 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
epidemiológicos são heterogéneos na avaliação da mortalidade a Candida spp., revelando
dados díspares, entre 5 a 71% de mortalidade (34, 52, 90, 114, 141).
A comparação dos nossos dados com os de estudos internacionais supracitados poderá não ser
adequada, por diferenças no tamanho e heterogeneidade das amostras, desenho dos estudos e
tipo de análise estatística conduzida. Alguns estudos na literatura internacional apresentam
taxas de incidência considerando o n.º doentes/dia (16, 31), dados que não nos foi possível obter.
A taxa de letalidade observada neste estudo encontra-se aquém da avaliação da mortalidade
descrita no estudo epidemiológico português. Há que referir que, nesse estudo, a mortalidade
foi calculada para todos os episódios de fungemia observados, quer por Candida spp. ou por
outros géneros, considerando-se uma amostragem superior através da avaliação de todas as
hemoculturas positivas para fungos, provenientes de todos os serviços clínicos daquele
hospital (32). Todavia, a percentagem de CI, no nosso estudo, encontra-se de acordo com dados
provenientes de alguns estudos conduzidos em UCIs, como é o caso do estudo EPCAN,
levado a cabo em 73 UCIs espanholas, em que se observou uma incidência de 6,3% de CI (52).
Pelo contrário, a incidência de candidemia neste estudo é mais baixa do que seria de esperar,
de acordo com o estudo EPCAN - 3,9% de candidemia (52), tendo-se observado um único caso
no período de estudo. De facto, dos 3 doentes com diagnóstico de CI disseminada, somente
um doente apresentou uma hemocultura positiva. Os outros doentes apresentaram infecções
intra-abdominais graves, por mais de uma espécie de Candida. Assim, tal como observado em
estudos epidemiológicos internacionais, verificou-se neste estudo que as formas de candidíase
com ponto de partida do tracto urinário ou intra-abdominal foram relevantes na nossa
população (Tabela 5). Tal poderá relacionar-se com os motivos de internamento em UCI.
Como esperado, a sepsis e pneumonia foram causas de admissão médica muito relevantes
(Gráfico 4/Tabela 4). No entanto, o número de doentes cirúrgicos admitidos, com realização
- 69 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
de diversos tipos de cirurgias, não é de menosprezar (n=11). Entre estas, as cirurgias
abdominal e neurocirúrgica foram bastante prevalentes (Tabela 3).
No que toca às infecções do tracto urinário, deverá referir-se que cerca de 69,5% (n=33) da
população estudada utilizou cateter urinário, com uma média de 21 dias de utilização (Tabela
2), dos quais 6 doentes tiveram diagnóstico de candidíase de ponto de partida urinário. Porém,
não se encontrou nenhuma associação estatística entre a utilização de cateter urinário e/ou o
número de dias de utilização e desenvolvimento de CI. A colonização do tracto urinário de
doentes em UCIs por Candida encontra-se bem descrita(20,
34, 39, 40, 114, 141)
, tendo estado
patente, na nossa amostra, em16 doentes com uroculturas positivas para Candida spp., com
uma valorização clínica de 37,5% (n=6) das uroculturas (Tabela 5). Tal prática encontra-se
adequada, pois o significado clínico de candidúria, sobretudo em doentes cateterizados é
controverso
(20, 22)
. De qualquer forma, a candidúria encontra-se associada a mortalidade
superior, sobretudo em doentes com co-morbilidades, muito embora a presença de
candidemia concomitante seja relativamente infrequente
(20, 22)
. Há que considerar que a
formação de biofilmes por Candida é relevante em diversas situações clínicas, incluindo
colonização de dispositivos invasivos como cateteres urinários, e evidências epidemiológicas
sugerem que estas entidades possam representar um papel no desenvolvimento de quadros
infecciosos
(20, 22, 36, 160)
. Aliás, diversos estudos têm associado o aparecimento de candidúria
com determinados factores de risco como sexo feminino, instrumentação do tracto urinário,
diabetes mellitus, entre outros
(20)
. Não é surpreendente verificar que a candidúria também se
relacionou na nossa amostra com o sexo feminino (p0,05), com 62,5% de uroculturas
positivas de Candida spp. pertencentes à população feminina. Tal associação não ficou
demonstrada para a subpopulação com diabetes mellitus.
- 70 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
Considerando doentes cirúrgicos, diversos estudos indicam um risco superior de
desenvolvimento de CI em determinadas subpopulações de doentes submetidas a
procedimentos cirúrgicos extensos e/ou a instrumentação com dispositivos médicos invasivos
(40, 90, 114, 157)
.
Em estudos de Blumberg et al. e Wey et al. a cirurgia abdominal prévia demonstrou um risco
relativo 7.3 superior para desenvolvimento de CI. Os autores identificaram ainda a utilização
de cateter central, insuficiência renal aguda, administração de nutrição parentérica, utilização
de múltiplos antibióticos e isolamento de Candida spp. em diversas amostras biológicas,
como factores de risco independentes de desenvolvimento de CI (141).
A CI de ponto de partida pulmonar foi também muito frequente nesta população, se não a
mais frequente. O isolamento de Candida spp. a partir de amostras respiratórias,
nomeadamente lavados broncoalveoloares ou secreções brônquicas, é julgado de forma
diversificada de acordo com diversos autores e de acordo com o tipo de doentes considerados.
Estudos mais antigos em doentes neutropénicos demonstraram que o isolamento de Candida
spp. a partir de amostras respiratórias poderia representar um verdadeira infecção, em parte
devido ao papel defensivo dos glóbulos brancos polimorfonucleares, deplectados neste tipo de
população. A presença de febre persistente e resistente a antibióticos, bem como presença de
infiltrados pulmonares, em conjunto com isolamento de Candida spp. em amostras
broncoscópicas podem representar condições que põem em risco a vida
(135)
. Em doentes não
neutropénicos, a avaliação deste tipo de amostras e a sua valorização clínica é muito mais
difícil, podendo significar colonização e não infecção. Alguns autores argumentam que um
lavado broncoalveolar pode ser considerado uma amostra proveniente de um local
normalmente estéril e que a pneumonia por Candida é uma entidade a recear (39, 157). Por estes
factos, a avaliação clínica destas amostras descartou infecção em cerca de 50% dos doentes
- 71 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
com amostras respiratórias positivas e a presença de Candida numa secreção respiratória só
foi considerada infecção após exclusão de outras etiologias.
Importa ainda referir o tipo de doente admitido na UCI durante o período em estudo. A
população estudada apresentou como co-morbilidades relevantes hipertensão arterial, diabetes
mellitus, doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca, doença coronária, entre
outras. Esta população apresentou menos frequentemente doença auto-imune e neutropenia
(Gráfico 5). A percentagem de doentes com história de neoplasia ou neoplasia activa foi de
21,7%, não se observando a existência de doenças hematoncológicas na nossa população.
Contudo, deve realçar-se a elevada prevalência de candidíase em doentes neoplásicos (n=6, de
um total de 10). A utilização de terapêutica imunossupressora, nomeadamente corticoterapia
em altas doses, foi relativamente frequente (33,3%).
Se pensarmos que múltiplos estudos indicam um risco superior de desenvolvimento de CI
e/ou candidemia em doentes com idades extremas (prematuros e idade superior a 70 anos),
diabéticos, oncológicos (particularmente com neutropenia), sob administração de antibióticos
de largo espectro, doentes do sexo masculino, sob utilização de terapêutica imunossupressora
e sob ventilação mecânica invasiva, (31, 32, 40, 85, 114, 141) facilmente observamos a prevalência de
alguns destes factores na população analisada. A estadia prolongada em UCI também tem
sido associada, como factor de risco independente, ao desenvolvimento de CI
(40, 90, 141)
. Não
podemos esquecer que a análise e interpretação de parâmetros, considerados como factores de
risco na literatura internacional, deve ser cuidadosa, pois os resultados obtidos podem
depender da heterogeneidade da população em estudo, desenho de estudo e tipo de análise
estatística desenvolvida. No nosso estudo, avaliámos a relação entre o desenvolvimento de CI
e alguns destes factores, com o objectivo de observar as tendências na nossa população.
- 72 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
A nossa população apresentou uma média de idades de 71 anos, com um claro desvio da
curva de distribuição normalizada de Gauss à direita (Gráfico 1), tratou-se maioritariamente
de uma amostra do sexo masculino (63%) e com uma média de duração de internamento de
29,89 dias (Tabela 2). Observou-se um claro desvio da curva de distribuição dos dias de
internamento à esquerda (Gráfico 2). Apesar da média de dias de internamento ser 29,89 dias,
a mediana foi relativamente mais baixa, e 52% da população não esteve internada mais do que
16 dias. Análises conduzidas em UCIs revelam dados contraditórios relativamente à média de
dias após admissão hospitalar em que se observou a ocorrência de casos de CI
(31, 32, 90)
. Esta
avaliação não foi realizada no nosso estudo, tratando-se de uma limitação do mesmo.
Para além disso, o isolamento de C. albicans foi relevante em algumas subpopulações com
co-morbilidades, como IRC e CAD. O isolamento de C. glabrata também demonstrou
importância na subpopulação com CAD. Relativamente à insuficiência renal, esta comorbilidade encontra-se descrita como factor minor predisponente ao desenvolvimento de CI
(39)
. Quanto à doença arterial coronária, a relação entre as duas variáveis poderá ser bastante
mais complexa e envolver mecanismos imunofisiológicos. Investigadores descreveram o
potencial aterogénico de alguns agentes patogénicos, incluindo fungos, com implicações quer
na iniciação quer na progressão da doença aterogénica
(4)
. Esta hipótese é corroborada por
achados micológicos em placas ateroescleróticas. Jegier et al. identificaram ADN de C.
albicans em amostras de tecido aórtico, em doentes com CAD e estenose aórtica. C. albicans
relacionou-se com a expressão de moléculas de adesão com actividade pro-inflamatória. O
estudo de Jegier et al. foi conduzido em doentes sem história de candidíase ou outro tipo de
infecções nos últimos 3 meses, ou sujeitos a qualquer tipo de terapêutica imunossupressora
(65)
. Contudo, existem estudos em modelos animais que contradizem estes resultados. Assim,
argumenta-se que o ADN de diversos agentes patogénicos se pode alojar em tecidos
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Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
saudáveis, sem implicações clínicas ou consequências pro-inflamatórias
(65, 167)
. De qualquer
forma, um aumento de predisposição para aparecimento de Candida spp. em doentes com
doença arterial coronária parece improvável. Deverá ser salientado que co-morbilidades
cardíacas são, todavia, muito frequentes em doentes em ambiente de Cuidados Intensivos (110).
A utilização de ventilação invasiva foi bastante prevalente na nossa população, com utilização
em 80,4% dos casos (Tabela 2). Este facto poderá estar ligado ao tipo de causas de
internamento mais frequentemente observadas na UCI: sepsis, pneumonia e insuficiência
respiratória agudizada.
O isolamento de C. albicans foi relevante nos doentes com ventilação mecânica. A associação
descrita é fundamentada por diversas fontes bibliográficas
(34, 40, 114)
. A ventilação mecânica
pode funcionar como uma porta de entrada para a colonização e posterior infecção por
Candida albicans (114). Não se observou aumento de prevalência de isolamento de C. albicans
em doentes com utilização prolongada de ventilação mecânica. É de salientar que não foram
avaliados o número de dias de utilização de procedimentos invasivos até ao isolamento de
espécies de Candida, pelo que qualquer associação estatística observada teria algumas
limitações de interpretação. A entubação nasogástrica também demonstrou relevância em
doentes com isolamento de C. albicans. Neste caso, a explicação mais plausível para esta
tendência seria que a utilização de sonda nasogástrica permite a colonização da mucosa do
tracto gastrointestinal e, em última análise, promove a translocação da levedura através da
mucosa gastrointestinal. Diversos factores de risco independentes referidos na literatura
internacional poderão estar a causar algum viés nesta tendência, nomeadamente a
administração de protectores da mucosa gástrica e a utilização de nutrição parentérica
(40, 114)
.
A utilização de nutrição parentérica e protectores da mucosa gástrica ocorrem,
- 74 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
frequentemente, em simultâneo com a utilização de entubação nasogástrica. Estes dados não
foram recolhidos, não sendo possível avaliar o seu impacto na nossa população.
Pelo contrário, os dois doentes com isolamento de C. lusitaniae não apresentaram CI,
encontrando-se colonizados a nível do tracto respiratório, sem utilização de ventilação
invasiva ou entubação nasogástrica. Tal facto indicia que a colonização do tracto respiratório
por este agente poderá ocorrer, independentemente da utilização de determinado tipo de
dispositivos invasivos. A epidemiologia de infecções fúngicas por C. lusitaniae encontra-se
ainda hoje mal compreendida, sendo difícil a associação deste tipo de infecção a factores de
risco independentes. O estudo europeu conduzido pela European Confederation of Medical
Mycology (ECMM) só reportou dois casos de candidemia por C. lusitaniae em cerca de 2000
casos, durante um período de 28 meses
(154)
. Os resultados do estudo ARTEMIS apresentam
uma maior percentagem de isolamento deste agente, considerando um muito maior número de
amostras biológicas (116). Esta espécie tem sido isolada em amostras humanas de sangue, urina
e orofarínge, entre outras. A colonização endógena por Candida spp. destas zonas anatómicas
é, de resto, conhecida, fundamentando, em parte, as nossas conclusões
(40, 50)
. Sanchez et al.
reportaram a aquisição exógena (nosocomial) de C. lusitaniae na orofarínge e em amostras de
fezes em doentes internados, sem desenvolvimento de infecção por este agente. Estes
investigadores não identificaram factores de risco independentes quer para a colonização quer
para a infecção por este agente, mas evidenciaram o papel da aquisição exógena nosocomial
por esta espécie, numa população imunodeprimida (137).
Também a tendência de isolamento por C. lusitaniae em doentes com IRC é de difícil
explicação, embora Parkins et al. tenham associado a pré-existência de falência renal com o
risco aumentado de mortalidade devido a candidemia
(110)
. Outros autores referem que a
hemodiálise aumenta o risco de colonização por Candida, sendo o índice de risco de 18,1 (39).
- 75 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
A colonização de linhas vasculares por parte deste agente também se encontra documentada
(150)
. De facto, um dos doentes em questão sofreu um episódio de agudização da sua
insuficiência renal, com necessidade de suporte dialítico contínuo, mas estes dados não se
encontram descritos para todos os doentes com IRC da nossa amostra. Como tal, não nos é
possível retirar qualquer conclusão destes dados, podendo tratar-se de uma coincidência o
isolamento desta espécie em doentes com esta co-morbilidade.
Poderia ter sido relevante a avaliação de outros factores descritos na literatura internacional
como factores de risco de desenvolvimento de CI, tais como utilização de protectores da
mucosa gástrica e nutrição parentérica, técnicas dialíticas, bem como o número de antibióticos
utilizados em simultâneo. Estes factos são obviamente limitações do estudo por nós
desenvolvido. Para avaliação da importância relativa de factores de risco preditores de
infecção fúngica, seria necessário uma estratégia de investigação diferente.
Poderemos salientar que 58% (n=27) dos doentes realizaram antibioterapia de largo espectro
com um carbapenem + vancomicina ou linezolide. Metade dos doentes tratados com estes
antibióticos desenvolveu candidíase. Também a piperacilina+tazobactan foi utilizada
frequentemente. Importa, contudo, relevar que a administração de piperacilina+tazobactam e
vancomicina têm sido associadas significativamente ao desenvolvimento de candidemia
causada por C. glabrata e C. krusei
(114)
. Na nossa população, não seria possível realizar este
tipo de análise, pois só foi verificado um caso de candidemia por C. albicans.
Um estudo por Giuliano et al. refere uma correlação entre a utilização de piperacilina e o
aumento de leveduras nas fezes e consequente diminuição de bactérias anaeróbias, com
identificação dos agentes C. glabrata e C. tropicalis nas fezes (56). Por outro lado, Pultz et al.
avaliaram o impacto da utilização de antibioterapia inibidora de anaeróbios obrigatórios,
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Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
como piperacilina+tazobactan, ceftriaxona, metronidazol e clindamicina, na colonização do
tracto gastrointestinal por C. glabrata, observando aumento da colonização com a utilização
destes fármacos, ao contrário de antibióticos como a levofloxacina e o cefepime (131).
Na nossa população verificou-se uma tendência para o isolamento de espécies não-albicans
em doentes que utilizaram previamente quinolonas. Paralelamente, a utilização de
cefalosporinas foi mais prevalente nos doentes que não desenvolveram CI. Os dados
apresentados são corroborados por diversos estudos. Análises recentes do impacto da
terapêutica com cefalosporinas de largo espectro na flora intestinal de indivíduos,
identificaram alterações não significativas de C. albicans na flora microbiológica
(106)
.
Alvarez et al. avaliaram, através de uma meta-análise, o risco de sobre-infecção por agentes
patogénicos, incluindo Candida spp., após exposição a diversos antibióticos de largo espectro.
Entre as limitações desta meta-análise, enumeram-se a não avaliação do impacto da
ceftriaxona e da ceftazidima (duas cefalosporinas de 3ª geração) e a dificuldade de realização
de análise estatística. Esta meta-análise revelou um percentagem relevante de doentes sob
terapêutica com ciprofloxacina (25%) ou cefotaxima (8,9%), que desenvolveu sobre-infecção
por Candida spp., sem especificação do tipo de espécies mais frequentemente isoladas. Os
carbapenemes, cefepime e piperacilina+tazobactan foram responsáveis por uma muito menor
percentagem de casos de sobre-infecção (na ordem dos 1,5 a 2,7%). De qualquer forma, a
utilização de antibióticos associou-se com maior frequência a sobre-infecções causadas por
bactérias do género Enterococcus (3). Um estudo eslovaco retrospectivo evidenciou o papel da
terapêutica com quinolonas no desenvolvimento de sobre-infecção por fungos em doentes
oncológicos, independentemente das espécies isoladas. Neste estudo, as espécies não-albicans
foram responsáveis por 26,8% de todas as fungemias registadas e C. albicans por 43,9% (72).
- 77 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
1.3.2 Distribuição das espécies de Candida spp.
Outros dados epidemiológicos relevantes caracterizados no nosso estudo incluem a
distribuição das espécies isoladas, locais de isolamento e susceptibilidade a antifúngicos.
Estudos internacionais revelam que cerca de 90% das infecções são atribuíveis a C. albicans,
C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis e C. krusei. A incidência de C. albicans tem vindo a
diminuir, correspondendo a cerca de 50% a 70% consoante região geográfica, com a
emergência de espécies não-albicans, como C. parapsilosis e C. glabrata, com taxas de
incidência e importância variáveis consoante a região geográfica
(85, 93, 114, 118, 154, 164)
. Estudos
em Cuidados Intensivos revelaram percentagens mais baixas de incidência de C. albicans
(16,
52)
. Igualmente, diversos autores que avaliaram a distribuição de espécies isoladas em
hemoculturas (candidemia), verificaram baixas taxas de incidência de C. albicans, com
emergência de C. glabrata, C. parapsilosis e C. tropicalis (57, 93, 111, 154).
Esperar-se-ia, por isso, conformidade com os dados de vigilância epidemiológicos obtidos em
estudos internacionais, nomeadamente o Programa ARTEMIS e Estudo SENTRY, entre
outros (93, 116, 118). Seria de prever uma percentagem menos significativa de CI causada por C.
albicans, com crescimento da importância das espécies não-albicans, como C. glabrata, C.
parapsilosis, C. tropicalis e C. krusei. Seria também esperado um aumento da identificação
de espécies mais raras como C. guilliermondii, C. kefyr, C. rugosa, C. lusitaniae e C. famata
(57, 111, 116, 164)
. Apesar de alguns casos raros de candidemia por C. dubliniensis reportados na
literatura internacional
(68,114,148)
, não se previa relevância desta espécie na nossa população.
Os resultados obtidos (Gráfico 6) demonstraram que C. albicans correspondeu a 59,3% das
espécies de Candida responsáveis por CI, em concordância com dados epidemiológicos
internacionais e também nacionais
(111, 118, 153)
. No estudo ARTEMIS, C. albicans
correspondeu a 65,6% de todos os isolados de Candida, (116) o que se encontra de acordo com
- 78 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
a taxa de isolamento observada no nosso estudo para esta levedura, de 72,1% (Tabela 7).
Todavia, os dados do programa ARTEMIS incluem isolados de diversas amostras biológicas,
mas os isolados considerados como colonização não foram incluídos na avaliação. Uma taxa
de isolamento de C. albicans relativamente similar à nossa foi também observada por Mallié
et al. num estudo francês multicêntrico, em que se avaliaram inúmeros tipos de amostras
biológicas, pesem embora diferenças significativas na distribuição de isolamentos de espécies
não-albicans, relativamente ao nosso estudo (84).
Nos doentes com diagnóstico de CI, as espécies não-albicans corresponderam a 40,7% dos
isolados (Gráfico 6), com particular relevância para C. glabrata, C. krusei e C. tropicalis.
Não obstante, C. albicans manteve-se relevante como agente patogénico na nossa UCI. O
isolamento mais frequente de C. albicans em amostras respiratórias era expectável,
correspondendo a 71% de todos isolamentos em amostras respiratórias (Tabela 7). Estes
dados encontram-se em concordância com os do estudo ARTEMIS
(116)
. Este facto pode
explicar a relevância de C. albicans na nossa amostra, dado que as amostras provenientes do
tracto respiratório corresponderam a 55,9% de todas as amostras recolhidas. A frequência de
C. albicans em uroculturas (87,5%) não era, todavia, esperada, contrariando estudos
epidemiológicos conduzidos em doentes com candidúria, que revelam taxas de isolamento
entre os 20 a 70%
(20)
. Poderá salientar-se que C. glabrata e C. tropicalis foram também
isoladas em uroculturas na nossa população, dando origem a CI de ponto de partida urinário,
em concordância com diversos estudos epidemiológicos que colocam estes agentes
infecciosos como causadores relevantes de candidúria, a seguir a C. albicans (20, 22).
Diversos autores relacionaram a candidemia por C. glabrata com a utilização de antibióticos
de largo espectro, utilização profiláctica ou empírica de fluconazol, utilização de cateter
venoso central, administração de nutrição parentérica e o internamento na UCI. Outros
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Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
descreveram um risco aumentado de candidemia por C. glabrata em idades mais avançadas
(40, 49, 85, 114, 118)
. No estudo epidemiológico europeu conduzido pela ECMM, a incidência de CI
por C. glabrata também demonstrou ser elevada em doentes cirúrgicos, embora sem se
observar uma associação estatisticamente significativa (153).
Seria, por isso, de esperar que C. glabrata fosse importante num ambiente de Cuidados
Intensivos. De facto, a nossa população apresentou alguns dos factores supracitados. O estudo
ARTEMIS revelou a importância de C. glabrata em hemoculturas e uroculturas
(116)
, mas C.
glabrata foi isolada de forma heterogénea em amostras biológicas da nossa população, não se
observando prevalência de isolamento em uroculturas e qualquer isolamento em hemocultura.
Apesar destes dados, observámos uma taxa de incidência de 15,5% na subpopulação com CI,
em concordância com estudos epidemiológicos internacionais (entre 10 a 25%) (84, 93, 116, 164).
Paralelamente, C. parapsilosis poderia ser, também, relevante num ambiente de Cuidados
Intensivos, pela facilidade de formação de biofilmes em cateteres ou outros dispositivos
invasivos
(22, 40)
. Os dados epidemiológicos internacionais referem taxas de incidência que
variam, em média, entre 4 e 15%, em diversos tipos de populações (84, 93, 116, 164).
Existem, todavia, dados discordantes obtidos por González et al. que referem uma taxa de
incidência muito superior, na ordem dos 37,9%, em hemoculturas
(57)
. Também Costa-de-
Oliveira et al. revelam uma taxa de isolamento elevada em hemoculturas, de 25,6% (32). Deve
frisar-se que o isolamento de C. parapsilosis no sangue tem demonstrado grande relevância
na população pediátrica, onde chega a atingir taxas de incidência que podem rondar os 50%
(111, 118)
. Dados do estudo SENTRY reportaram que C. parapsilosis só causou infecção em
12% dos doentes com mais de 65 anos, demonstrando maior relevância na população
pediátrica
(118)
. No nosso estudo, observou-se isolamento de espécies não-albicans, de forma
heterogénea, em cateter venoso central ou linhas periféricas, na mesma proporção que C.
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Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
albicans. A taxa de isolamento de C. parapsilosis foi bastante baixa, quando comparada com
alguns dos dados supracitados, mas este agente demonstrou uma taxa de incidência de 3,1%
na subpopulação com CI, similar à observada noutros estudos epidemiológicos internacionais
(84, 93, 116, 164)
. A média de idades da nossa população também pode explicar, em parte, o
reduzido papel de C. parapsilosis, observado no nosso estudo.
Deve notar-se, todavia, a baixa detecção de Candida em hemoculturas, no nosso estudo.
Como sabemos, o diagnóstico convencional de candidíase inclui a demonstração da invasão
tecidular pelo fungo e/ou o seu isolamento em localizações anatómicas habitualmente estéreis.
Infelizmente, a cultura dos fungos pode ser morosa e a microscopia directa exige experiência
do operador, sendo importante encontrar meios de diagnóstico mais eficazes e precoces
(128,
170)
. A CI pode ocorrer com hemoculturas negativas ou que positivam tardiamente, com
consequências nefastas para o doente, conforme comprovado em estudos mais antigos de
Berenguer et al. e estudos mais recentes de Yera et al.. Estes investigadores demonstraram
que a utilização simultânea de técnicas de centrifugação das hemoculturas ou de testes
serológicos, aumenta a sensibilidade diagnóstica em doentes com hemoculturas negativas
(17,
170)
. Também Pfaller e Diekema reportaram diferenças nas taxas de solamento de C. glabrata
consoante os sistemas ou meios de cultura utilizados para isolamento de microrganismos a
partir de hemoculturas
(114)
. Por isso, existe já alguma variedade de métodos serológicos para
Candida spp.. A detecção de ADN é uma técnica promissora, mas a metodologia ainda não se
encontra padronizada. Existe risco de contaminação, devido à complexidade de execução e
sensibilidade da técnica, bem como dificuldade de distinção entre colonização e infecção.
Diversos autores avaliaram a utilização de técnicas combinadas, identificando que a
combinação de técnicas de detecção de ADN com técnicas imunológicas conduziram a um
aumento da sensibilidade e da especificidade diagnósticas. Analogamente, a detecção
- 81 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
combinada de anticorpos e/ou antigénios, produziu resultados muito promissores com
aumento da sensibilidade e especificidade das técnicas
(128, 129)
. As dificuldades diagnósticas
identificadas em diversos estudos encontram-se espelhadas na baixa percentagem de
isolamento de Candida em hemoculturas, apesar do diagnóstico de CI em 26 doentes.
Não deixa de ser interessante observar o isolamento de C. guilliermondii e C. lusitaniae,
espécies consideradas raras mundialmente, numa amostra de pequenas dimensões. Todavia,
nenhum destes doentes desenvolveu CI. É igualmente interessante observar uma diminuta
quantidade de isolados de C. tropicalis (Tabela 7). O estudo ARTEMIS refere que C.
tropicalis foi isolada frequentemente em UCIs, enfermarias médicas e serviços
hematoncológicos, facto não observado no nosso estudo
(116)
.
De facto, C. tropicalis
apresenta maior relevância em doentes hematoncológicos e doentes neutropénicos (40, 114). Está
documentado que, nestes doentes, a fungemia causada por C. tropicalis é responsável por um
internamento mais prolongado em UCIs, quando comparado com doentes com fungemia
causada por C. albicans
(114)
. Na nossa população não se observou a presença de doença
hematoncológica concomitante. Este facto poderá ter contribuído para o isolamento modesto
desta espécie. C. tropicalis não foi inclusivamente isolado em nenhum doente neutropénico da
nossa população. Todavia, esta espécie foi responsável por cerca de 10% dos episódios de CI,
em conformidade com dados epidemiológicos mundiais, que referem taxas de incidência na
ordem dos 5% a 10% (84, 93, 116, 164).
Quanto a C. krusei, o programa ARTEMIS verificou uma taxa de isolamento mais baixa, 22,5%, relativamente à observada na nossa população (116). A incidência global da infecção por
este agente tem-se mantido estável ao longo dos anos (2-4%), de acordo com inúmeros
estudos em populações heterogéneas
(84, 85, 93, 114, 116, 164)
, apesar da resistência intrínseca ao
- 82 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
fluconazol. Tal como C. tropicalis, C. krusei apresenta maior relevância em doentes
hematoncológicos e receptores de transplantes de medula óssea
(114)
. Embora a nossa
população não tenha revelado este tipo de co-morbilidades, C. krusei foi responsável por
12,4% dos episódios de CI. Adicionalmente, observou-se isolamento de C. krusei num doente
que realizou fluconazol, como terapêutica empírica prévia, na UCI. Este doente teve dois
episódios de CI por dois agentes patogénicos, C. krusei e C. albicans, após esta terapêutica,
tendo sido necessário a utilização de anfotericina B lipossómica e, posteriormente, de
caspofungina. Estes dados e a importância relativa de C. krusei em infecções mistas
contribuíram, com certeza, para a percentagem mais elevada de CI por C. krusei constatada no
nosso estudo. Este tipo de infecções têm sido descritas por diversos autores, designadamente
por Tortorano et al., que descreveram 51 casos de candidemia por duas espécies de Candida,
predominantemente por C. albicans + C.glabrata, no estudo europeu conduzido pela ECMM.
Estes autores descreveram ainda mortalidade elevada devido a este tipo de infecções
(153)
. As
infecções mistas foram, por isso, relevantes na nossa amostra e poderão ter estado implicada
na taxa de letalidade e razão de mortalidade proporcional observadas.
1.3.3 Padrão de utilização de terapêutica antifúngica
Hoje em dia, sabe-se que a terapêutica antifúngica adequada a utilizar no tratamento de
infecções fúngicas invasivas é um factor preditivo de bom prognóstico
(58)
. A terapêutica
profiláctica pode ser utilizada no contexto de Cuidados Intensivos, em doentes seleccionados,
designadamente submetidos a cirurgia abdominal extensa, embora a comunidade científica
permaneça dividida quanto a esta questão
(58, 107, 163)
. Uma meta-análise, conduzida por van
Till et al. evidenciou a heterogeneidade dos estudos publicados neste campo, assim como o
debate na escolha do tipo de terapêutica profiláctica mais adequada. A sua investigação
- 83 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
revelou redução da mortalidade e morbilidade relacionadas com infecções fúngicas com a
utilização de terapêutica profiláctica, contudo, a efectividade da terapêutica profiláctica,
nomeadamente a descontaminação do tracto gastro-intestinal, foi inversamente proporcional
ao número de doentes cirúrgicos incluídos
(157)
. A utilização de terapêuticas empírica e pré-
emptiva permanecem controversas, embora existam nichos de utilização do primeiro tipo de
terapêutica, em doentes neutropénicos (58, 107). Os conceitos, apesar de diferentes, são de difícil
distinção na prática diária. Tal facto conduziu à classificação do tipo de terapêutica utilizada,
recorrendo somente ao conceito de terapêutica empírica, conforme especificado pelas
justificações clínicas introduzidas na prescrição informatizada dos doentes ou preenchimento
do Anexo I.
Quanto à terapêutica documentada, o algoritmo proposto por Spellberg indica que a escolha
do antifúngico deve basear-se no estado hemodinâmico do doente. Em doentes
hemodinamicamente estáveis, sem disfunção de orgãos, o fluconazol pode ser considerado
como terapêutica de primeira linha. No entanto, a utilização deste fármaco deve ser preterida
caso haja exposição recente a um azol, se verifique colonização prévia por espécies resistentes
e/ou caso a epidemiologia geográfica indique elevadas taxas de infecções por leveduras
resistentes ao fluconazol. Pelo contrário, em doentes hemodinamicamente instáveis, a
utilização de equinocandinas parece ser a alternativa mais adequada
(58, 107)
. Em doentes
neutropénicos, as equinocandinas, designadamente a caspofungina e as formulações lipídicas
de anfotericina B ganham um papel de destaque, embora a utilização de fluconazol seja
plausível (61, 107).
Como tal, o padrão de utilização de antifúngicos na nossa população (ver Tabela 8) encontrase de acordo com o descrito nas recomendações internacionais por painéis de peritos, sendo o
fluconazol o antifúngico seleccionado mais frequentemente, seguido da caspofungina, e por
- 84 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
último o voriconazol e anfotericina B lipossómica. Adicionalmente, dos oito cursos de
antifúngico descritos com caspofungina, seis foram utilizados em doentes em sepsis, ou seja
doentes hemodinamicamente instáveis.
A caspofungina foi
ainda utilizada mais
frequentemente como terapêutica empírica e o fluconazol como terapêutica dirigida.
A utilização de terapêutica empírica foi muito frequente (48,6% dos casos de terapêutica
instituída), facto corroborado pelo número de doentes com instituição de terapêutica sem
diagnóstico confirmado de CI (18,8% dos doentes). Todavia, esta terapêutica foi instituída
num número reduzido de doentes neoplásicos (n=3 de um universo de 10 doentes). Por outro
lado, o diagnóstico de candidíase comprovou-se em 10 dos 18 dos doentes (55,5%) que
iniciaram terapêutica empírica. Se pensarmos que um atraso na terapêutica, por dados
microbiológicos indisponíveis, por exemplo, pode resultar num aumento de mortalidade,
conforme observado em alguns estudos epidemiológicos
(110, 172)
, facilmente se explica esta
atitude terapêutica. A elevada percentagem de terapêutica empírica instituída no nosso estudo,
com confirmação posterior de diagnóstico de candidíase leva-nos, por isso, a inferir que a
terapêutica antifúngica foi instituída atempadamente. O tempo médio desde os resultados
microbiológicos e início de terapêutica dirigida/documentada não foi, todavia, determinado.
A terapêutica profiláctica foi instituída em reduzida percentagem com fluconazol,
nomeadamente em 5% dos doentes, tendo sido seleccionada num doente neutropénico e
noutro doente para descontaminação intestinal, embora não estivesse descrita história prévia
de cirurgia. Nenhum dos dois doentes desenvolveu estirpes resistentes nem espécies nãoalbicans sob terapêutica com fluconazol, não alimentando as preocupações da comunidade
científica sobre a possibilidade de emergência de estirpes resistentes ao fluconazol e de
espécies não-albicans, em doentes submetidos a profilaxia (114, 157).
- 85 -
Caracterização da Candidíase Invasiva na UCI do HEM
O padrão de utilização de antifúngicos descrito na nossa população difere de alguns estudos
epidemiológicos anteriores, nomeadamente na América do Sul (Brasil), salientando-se,
contudo, o período deste estudo (2003 a 2004)
(31)
. O tempo médio de dias de terapêutica
descrito neste estudo, 14 dias, é similar ao observado no nosso estudo, 13,9 dias.
Relativamente ao estudo desenvolvido por Costa-de-Oliveira et al., é necessário salientar o
tipo de amostra estudada, que difere substancialmente da nossa população. Nesse estudo, a
utilização de terapêutica profiláctica foi muito mais frequente, tendo-se observado sobretudo
em doentes neoplásicos. A utilização de fluconazol foi prevalente, mas a caspofungina foi
utilizada em muito menor percentagem. Será necessário realçar que esse estudo abrange todos
os serviços clínicos de um hospital no Porto, pelo que não é exequível uma comparação com a
nossa população, exclusivamente de UCIs (32).
Zilberberg et al. descreveram um padrão de utilização de antifúngicos numa UCI, semelhante
ao constatado no nosso estudo, enfatizando-se, todavia, a percentagem acrescida de
caspofungina administrada no estudo supracitado, quando comparado com o observado no
nosso estudo. Estes autores verificaram que a escolha do antifúngico foi maioritariamente
apropriada, mas que existiram problemas a nível das doses de triazóis seleccionadas e de
atraso de mais de 24h na instituição de terapêutica antifúngica (172).
Também Massanet et al. avaliaram recentemente a compliance da prática clínica com as
recomendações internacionais através da análise dos padrões de utilização de antifúngicos em
9 UCIs. Os resultados foram similares aos descritos por Zilberberg, identificando-se a não
descalação da terapêutica e a utilização de fluconazol em doentes expostos previamente a
azóis, como potenciais problemas (87). Estes autores denotaram uma utilização mais acentuada
de equinocandinas, nomeadamente caspofungina, relativamente ao observado no nosso
estudo.
- 86 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
2. Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
2.1 Materiais e Métodos
2.1.1 Agentes antifúngicos
Os antifúngicos foram obtidos através das indústrias farmacêuticas produtoras dos mesmos:
os pós de fluconazol, voriconazol e anidulafungina dos Laboratórios Pfizer, o pó de
caspofungina dos Laboratórios Merk & Co.. A anfotericina B foi obtida através da compra de
Fungizone® - preparação de anfoterina sódica deoxicolato para administração intravenosa.
2.1.2 Preparação do inóculo de leveduras
O inóculo foi preparado, a partir 5 colónias com ≥1 mm de diâmetro. Seguidamente, foram
suspensas em 5mL de solução salina. Procedeu-se à homogeneização durante 15s e ajustou-se
espectrofotometricamente ao padrão de 0,5 McFarland (correspondente a 0,125 de densidade
óptica), num comprimento de onda de 530 nm. Os inóculos foram utilizados até duas horas
após a sua preparação, tendo sido conservados a 4ºC.
2.1.3 Método Microdiluição
Meios de cultura
O meio RPMI 1640 é o recomendado neste tipo de técnica, tendo sido produzido de acordo
com a constituição descrita no documento M27–S3 do CLSI, com glutamina, fenol e sem
bicarbonato de sódio. O meio é tamponado com ácido N-morfolino propanosulfónico
(MOPS), devendo assegurar-se um pH entre 6,9 e 7,1 até à concentração final de 0,165mol/L,
à temperatura ambiente
(29)
. No caso dos testes de susceptibilidade à anfotericina B,
recorremos ao meio AM3, também de acordo com as recomendações do CLSI
- 87 -
(26, 29, 82, 136)
.
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Ambos os meios, produzidos no Laboratório de Micologia da Faculdade de Farmácia, foram
suplementados com glucose até uma concentração final de 20g/L, permitindo melhor
visibilidade aquando da leitura das microplacas (26, 29).
Preparação das soluções-mãe de antifúngicos
A preparação das soluções-mãe e intermediárias de antifúngicos considerou a actividade dos
antifúngicos em pó ou em solução cedidos pelos laboratórios produtores, através da seguinte
fórmula:
Peso (mg)=
Volume desejado (mL)x Concentração desejada (µg/mL)
Actividade antifúngico (µg/mL)
O fluconazol e a caspofungina foram diluídos em água destilada estéril, enquanto as soluções
de anfotericina B, voriconazol e anidulafungina foram preparadas com DMSO
(26, 29)
. A
preparação da solução-mãe de anfotericina B teve um passo adicional: ressupensão do pó da
ampola de Fungizone® em água e diluição posterior a uma concentração de 1,6mg/mL (149).
As soluções-mãe de fluconazol e caspofungina estavam 10x concentradas, relativamente às
concentrações requeridas para a técnica de microdiluição. Pelo contrário, as substâncias com
baixa solubilidade em água (anfotericina B, voriconazol e anidulafungina), requereram
concentrações superiores, nomeadamente 100x, relativamente às concentrações requeridas
nos ensaios, de forma a evitar possíveis precipitações em diluições subsequentes. As
soluções-mãe foram conservadas a -60ºC, por um período de seis meses, em frascos
esterilizados de polietileno ou polipropileno. Não foi realizada filtração, pois seria necessário
assegurar que não ocorreria adsorção dos antifúngicos ao filtro utilizado (26, 29).
As diluições subsequentes procederam-se em meio RPMI 1640 para todos os antifúngicos,
excepto anfotericina B, cuja solução foi diluída em meio AM3. Para os antifúngicos
- 88 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
fluconazol e caspofungina procedeu-se a uma diluição de 1:5. Para os antifúngicos
voriconazol, anfotericina B e anidulafungina procedeu-se a 2 diluições consecutivas - 1:10 e
1:5.
Preparação das microplacas (26, 29)
As microplacas possuem 96 poços de fundo em U. Com uma micropipeta, procedeu-se à
distribuição de 100µL de meio RPMI ou AM3 nas cúpulas 2 a 12. Posteriormente, adicionouse à cúpula 1 200µL de solução de antifúngico preparada anteriormente. Fizeram-se diluições
1:2 até à cúpula 10, rejeitando-se 100µL. O poço 1 continha a concentração mais elevada de
antifúngico e o poço 10 a mais baixa. Os poços 11 e 12 serviram de controlo de crescimento
das leveduras e de esterilidade do meio, respectivamente.
Inoculação das microplacas (26, 29)
Primeiro, a suspensão do inóculo foi diluída 1:50, seguida de uma diluição de 1:20 em meio
RPMI 1640, o que resultou numa concentração de 1x103 a 5x103 UFC/mL. De seguida,
procedeu-se à inoculação das microplacas com 100 µL de inóculo. Tal resultou numa diluição
de 1:2 na concentração do inóculo, entre 0,5x103 a 2,5x103 UFC/mL. Para avaliação da
anfotericina B utilizou-se o meio AM3.
Leitura das microplacas (26, 29)
A incubação realizou-se a 35ºC durante 24h a 48h dependendo do antifúngico testado. As
microplacas foram lidas com a ajuda de um espelho de leitura. O crescimento em cada poço
foi comparado com o poço de controlo de crescimento (poço 11), definindo-se uma pontuação
numérica, de acordo com a seguinte escala: 0 opticamente limpa; 1 ligeiramente turva; 2
grande decréscimo na turvação (aproximadamente 50% de turvação); 3 ligeira redução na
turvação; 4 ausência de redução na turvação. Para a anfotericina B, a CIM é definida como a
mais baixa concentração em que há ausência de crescimento (0), o que corresponde a uma
- 89 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
inibição de 100%. A leitura foi realizada às 24h. No caso do azóis, a determinação das CIMs
pode ser menos nítida e está definida como a mais baixa concentração de antifúngico que
origina um score 2 ou seja grande decréscimo na turvação (aproximadamente 50% de
inibição). A utilização desta escala permite a distinção entre isolados resistentes e de
susceptibilidade intermédia. A leitura do teste de susceptibilidade ao fluconazol e voriconazol
foi realizada às 48h. Quanto às equinocandinas, a leitura foi realizada às 24h. A CIM
encontra-se definida como a mais baixa concentração de antifúngico que origina um score 2.
Critérios de Interpretação
Para classificação dos isolados, quanto à susceptibilidade in vitro aos antifúngicos testados,
recorremos aos pontos de corte estabelecidos pelo CLSI no documento M27-A3 e descritos
abaixo na Tabela 11.
Tabela 11. Critérios de Interpretação de acordo com CLSI para o método de microdiluição (26,
29)
Intervalos das CIMs (µg/mL)
Susceptível dose dependente Resistente
Antifúngico
Susceptível
Fluconazol
≤8
16-32
≥64
Voriconazol
≤1
2
≥4
Caspofungina
≤2
>2
Anidulafungina
≤2
>2
Não susceptível
Para a anfotericina B não se encontram definidos quaisquer valores críticos, sugerindo-se
contudo a utilização do ponto de corte de 1µg/mL. Assim, uma CIM<1µg/mL sugere um
isolado potencialmente sensível, enquanto uma CIM1µg/mL sugere um isolado resistente (26,
29)
.
- 90 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
2.1.4 Método de difusão em discos
Meios de cultura
O meio Mueller-Hinton é o recomendado neste tipo de técnica, de acordo com o documento
M44-A do CLSI, tendo sido suplementado com glucose até uma concentração final de 20g/L
e um pH entre 7,2 e 7,4. O meio foi ainda suplementado com azul de metileno a uma
concentração de 0,5µg/mL. Esta operação permite melhor visibilidade aquando da leitura dos
diâmetros. As placas de ágar utilizadas possuíam um diâmetro de 90 mm e uma profundidade
de 4 mm (27, 28). O meio foi preparado no Laboratório de Micologia da Faculdade de Farmácia.
Discos de antifúngicos
Foram obtidos discos impregnados com anfotericina B (100µg), fluconazol (25µg) e
voriconazol (1µg) (Bio-Rad Laboratories, Amadora, Portugal) e foram acondicionados no
frigorífico à temperatura ≤8ºC, de acordo com o laboratório fabricante, até ao prazo de
validade das embalagens.
Inoculação das placas de ágar
Para inoculação da placa, procedeu-se de acordo com o preconizado para o método Etest®
(Folheto Informativo Etest®, AB BIODISK, Solna, Suécia) que consiste na impregnação de
uma zaragatoa no inóculo de leveduras previamente preparado. A zaragatoa deve estar
humedecida, sem excesso de líquido. A placa de ágar Mueller-Hinton foi inoculada
recorrendo à aplicação da zaragatoa por toda a superfície da placa, com formação de estrias. O
processo foi repetido mais duas vezes rodando a placa de ágar cerca de 60º, de forma a
assegurar uma distribuição uniforme do inóculo. Por último, foi aplicada a zaragatoa nos
bordos da placa de ágar, descrevendo uma circunferência. De seguida, foram aplicados os
discos impregnados com os agentes antifúngicos, com auxílio de uma pinça, não se
- 91 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
excedendo a aplicação de cinco discos por placa de 90 mm. Procedeu-se à incubação das
placas a 35-37ºC, durante um período de 24h.
Leitura dos diâmetros
A leitura dos diâmetros realizou-se de acordo com o documento M44–S2, considerando-se
80% de inibição de crescimento para aferição do diâmetro de inibição para os fármacos
fluconazol e voriconazol ( 27, 28). Não existem pontos de corte definidos para a anfotericina B,
pelo que se utilizaram diversas referências bibliográficas, para definição dos critérios de
interpretação (100, 139).
Critérios de interpretação
Os critérios de intrepretação encontram-se mencionados na Tabela 12.
Tabela 12. Critérios de Interpretação de acordo com CLSI para método de difusão em discos,
Negri et al. e Saubolle et al. (27, 28, 100, 139)
Zona de diâmetro (mm)
Antifúngico
Susceptível
Susceptível dose dependente
Resistente
Anfotericina B
>10
-
≤10
Fluconazol
≥19
15-18
≤14
Voriconazol
≥17
14-16
≤13
2.1.5 Etest®
Meios de cultura
O meio RPMI 1640 é um dos recomendados neste tipo de técnica, tendo sido produzido de
acordo com a constituição descrita no documento M27–S3 do CLSI. No caso do teste de
susceptibilidade à anfotericina B, recorremos ao meio AM3. Ambos os meios foram
- 92 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
produzidos no Laboratório de Micologia da Faculdade de Farmácia e suplementados com
glucose até uma concentração final de 20g/L e 15% de ágar.
Acondicionamento das tiras teste
O acondicionamento das tiras teste realizou-se de acordo com as recomendações do fabricante
(Folheto Informativo Etest®, AB BIODISK, Solna, Suécia), a -20ºC, até ao prazo de validade
das embalagens.
Inoculação das placas de ágar
Para inoculação da placa, procedeu-se de de acordo com o preconizado para o método Etest®,
(Folheto Informativo Etest®, AB BIODISK, Solna, Suécia) e descrito anteriormente para o
método de difusão em discos. Procedeu-se à aplicação das tiras Etest® na superfície da placa,
com auxílio de uma pinça. Procedeu-se à incubação das placas a 35ºC, durante um período de
24-48h.
Leitura das elipses de inibição
A leitura das elipses de inibição realizou-se de acordo com as instruções do fabricante
(Folheto Informativo Etest®, AB BIODISK, Solna, Suécia), considerando-se a CIM como a
concentração obtida quando a elipse de inibição e crescimento intercepta a tira de Etest®.
Para a anfotericina B, a CIM foi lida no ponto de uma inibição de 100% de crescimento. Para
os azóis, caspofungina e anidulafungina a CIM foi lida no primeiro ponto de inibição
significativa/decréscimo importante no crescimento, considerando 80% de inibição de
crescimento. A leitura das CIMs realizou-se às 24h ou 48h, consoante as espécies de Candida.
- 93 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Critérios de Interpretação
Os critérios de interpretação são idênticos aos utilizados para o método de microdiluição tabela 13.
Tabela 13. Critérios de Interpretação de acordo com CLSI (26,29)
Intervalos das CIMs (µg/mL)
Susceptível dose dependente Resistente
Antifúngico
Susceptível
Fluconazol
≤8
16-32
≥64
Voriconazol
≤1
2
≥4
Caspofungina
≤2
>2
Anidulafungina
≤2
>2
Não susceptível
Para a anfotericina B não se encontram definidos quaisquer valores críticos, sugerindo-se,
contudo, a utilização do ponto de corte 1µg/mL. Assim, uma CIM<1µg/mL sugere um isolado
potencialmente sensível, enquanto uma CIM1µg/mL sugere um isolado resistente (26, 29).
2.1.6 Controlo de Qualidade
Selecção das estirpes de referência
As estirpes de referência foram seleccionadas de acordo com as recomendações dos
documentos M27–S3, M44-A e recomendações do fabricante (Folheto Informativo Etest®,
AB BIODISK, Solna, Suécia), considerando os antifúngicos testados. Assim, o controlo de
qualidade foi realizado com as estirpes Candida parapsilosis ATCC 22019, Candida krusei
6258, e recorreu-se à estirpe de referência Candida albicans ATCC 90028 (26, 27). Para alguns
fármacos, não existem intervalos de valores definidos para avaliação de estirpes de referência.
O controlo com a estirpe de referência C. albicans ATCC 90028 para a anfotericina B, pelo
método de microdiluição, foi realizado às 24h. Contudo, o intervalo de CIMs para esta estirpe
só se encontra documentado para um período de incubação de 48h
- 94 -
(29)
. Utilizou-se também a
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
estirpe de referência C. lusitaniae ATCC 200950. A utilização deta estirpe de referência é
sugerida pelo CLSI, quando se utiliza o meio AM3, para avaliação da reprodutibilidade e
adequabilidade do meio (26).
Acondicionamento das estirpes de referência
As estirpes de referência foram subcultivadas em meio Sabouraud dextrose ágar
suplementado com cloranfenicol, a 35ºC durante 24-48h. Para um armazenamento por um
período de tempo reduzido, as estirpes foram mantidas entre 2 a 8ºC. Para um armazenamento
prolongado, recorreu-se à congelação das estirpes a -70ºC em meio Saboraud líquido
suplementado com 15% de glicerol. Antes do armazenamento, comprovou-se a viabilidade e
pureza destas após incubação de 24h (26).
Teste das estirpes de referência e de controlo de qualidade
Recorreu-se aos procedimentos atrás descritos (microdiluição, teste de difusão em discos e
Etest®) após subcultura a partir das estirpes armazenadas (incubação 24-48h), com a
finalidade de avaliar a manutenção das suas CIMs.
2.1.7 Tratamento de dados e análise estatística
Para tratamento dos dados microbiológicos, analisou-se a CIM50, CIM90, intervalo de CIMs e
percentagem de isolados resistentes
(57, 164)
. Avaliou-se a distribuição de espécies pelas
diferentes amostras biológicas e a concordância de resultados entre os métodos utilizados.
Para esta última análise, recorreu-se aos valores interpretativos descritos pelo CLSI,
determinando-se o acordo categórico (%) entre método de difusão em disco/ método Etest® e
os resultados obtidos pelo método de microdiluição (padrão)
(100)
. Considerou-se ainda a
percentagem de concordância dos resultados obtidos pelos diferentes métodos (Etest® e
método de microdiluição) em duas diluições. Definiram-se erros major (EM) como isolados
- 95 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
considerados resistentes pelo método difusão em disco/Etest® e considerados susceptíveis
pelo método de microdiluição. Erros muito graves (EMG) definiram-se como isolados
considerados sensíveis pelo teste de difusão em disco/ Etest® e resistentes pelo método de
microdiluição. Erros minor (M) ocorreram quando o resultado de um dos testes foi sensível
ou resistente, e do outro teste foi susceptível dose dependente (100, 130).
- 96 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
2.2 Resultados
Das 68 amostras recebidas foram analisadas 60. Tal deveu-se ao facto de algumas amostras
terem sido incorrectamente identificadas/enviadas ou por não ter sido possível, pela
deterioração da amostra, realizar qualquer tipo de determinação de susceptibilidade.
Relativamente à susceptibilidade aos antifúngicos dos isolados estudados, resistência ou
susceptibilidade dose-dependente foi observada raramente. A resistência ao fluconazol
ocorreu numa percentagem minoritária dos isolados, nomeadamente em isolados de C. krusei
e C. glabrata. Todavia, a percentagem de isolados resistentes diferiu consoante o teste de
susceptibilidade utilizado (Tabelas 15 e 16). Não se observou qualquer isolado resistente ao
voriconazol, incluindo isolados resistentes ao fluconazol, ou à anfotericina B. O mesmo não
poderá ser dito relativamente às equinocandinas estudadas, observando-se CIMs elevadas em
isolados de C. parapsilosis e C. guilliermondii. Não deixa, contudo, de ser pertinente referir a
―resistência‖ cruzada (não susceptibilidade) observada no isolado de C. guilliermondii, de
acordo com o método Etest®. Os resultados relativos aos isolados de C. parapsilosis
diferiram consoante o teste de susceptibilidade utilizado, evidenciando-se, não obstante, CIMs
elevadas para ambas as equinocandinas.
No caso da anfotericina B e do voriconazol, 90% das espécies de Candida apresentaram
CIMs ≤0,25µg/mL, pelo método preconizado pelo CLSI. 90% das espécies de Candida foram
inibidas por concentrações de anidulafungina ≤0,063µg/mL. Pelo contrário, a caspofungina
apresentou uma CIM90 ≤0,5µg/mL.
Considerando cada uma das espécies, C. albicans revelou CIMs90 ≤0,5µg/mL, ≤0,125µg/mL,
≤0,25µg/mL, ≤0,25µg/mL e ≤0,063µg/mL para fluconazol, voriconazol, anfotericina B,
caspofungina e anidulafungina, respectivamente. As espécies C. krusei e C. glabrata
apresentaram prevalentemente CIMs mais elevadas ou idênticas a 0,25µg/mL para o
- 97 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
voriconazol, se considerarmos o método de microdiluição. Pelo método Etest®, foram
observadas CIMs mais elevadas no caso de C. glabrata, com CIM ≥0,75µg/mL em 3 dos 4
isolados. Estes isolados apresentaram, paralelamente, resistência ou susceptibilidade dosedependente ao fluconazol. Através deste método, C. krusei revelou CIM=0,5µg/mL contra o
voriconazol, em 2 dos 3 isolados testados. A caspofungina evidenciou CIMs mais elevadas
que a anidulafungina, especialmente considerando as espécies não-albicans C. glabrata e C.
krusei, não excedendo, todavia, CIMs de 0,5µg/mL para ambas as espécies. A anfotericina B
revelou CIMs≤0,125µg/mL em espécies não-albicans, como C. tropicalis, C. parapsilosis, C.
guilliermondii e C. glabrata.
O controlo de qualidade realizado encontra-se resumido na Tabela 14, com cálculo de valores
médios.
Tabela 14. Susceptibilidade in vitro de 4 estirpes de Candida spp. para controlo de qualidade
(28, 29)
Estirpes
Testadas
Anfotericina B
Método
Microdiluição
CIM µg/mL*
Método Difusão
em Disco
Diâmetro em
mm*
Candida
parapsilosis
ATCC 22019
0,75(24h)
Candida krusei
ATCC 6258
0,38 (24h)
Candida
albicans
ATCC 90028
0,25 (24h)
Fluconazol
1
16
Voriconazol
0,03
0,25
Caspofungina
0,5 (24h)
0,25 (24h)
Anidulafungina
1 (24h)
0,12 (24h)
Fluconazol
-
-
30
Voriconazol
-
24
32
* Valores Médios
- 98 -
0,5
Candida
lusitaniae
ATCC 200950
0,75 (24h)
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Tabela 15. Susceptibilidade in vitro de Candida spp. através de 3 métodos: Microdiluição,
Etest®, Difusão em Disco
MD (µg/mL)
Espécie
Antifúngico
Todas espécies (n=60)
Fluconazol
Voriconazol
Caspofungina
Anidulafungina
Anfotericina B
C. albicans (n=44)
Fluconazol
Voriconazol
Caspofungina
Anidulafungina
Anfotericina B
ET (µg/mL)
DD (mm)
Intervalo
R
50%
90%
Intervalo
R
50%
90%
Intervalo
R
0,125-64
0,03-0,5
0,016-4
0,016-2
0,03-0,5
2
0
1
0
0
0,25
0,03
0,125
0,016
0,063
8
0,25
0,5
0,063
0,25
0,25-256
0,012-1
0,023-32
0,002-32
0,002-0,5
4
0
1
4
0
1
0,038
0,125
0,006
0,19
24
0,5
0,5
0,125
0,38
17-43
22-44
0
0
14-24
0
0,125-1
0,03-0,25
0,016-0,5
0,016-0,125
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,5
0,19
0,25
0,012
0,25
0
0
0,002-0,38
0,75
0,032
0,125
0,004
0,19
23-43
29-44
0
0,5
0,125
0,25
0,063
0,25
0,25-2
0,012-0,75
0,023-0,38
0,002-0,064
0,03-0,5
0,125
0,03
0,125
0,016
0,063
4-64
0,063-0,5
0,063-0,5
0,03-0,063
0,063-0,125
1
0
0
0
0
3-64
0,094-1
0,032-0,5
0,006-0,032
0,19-0,38
1
0
0
0
0
17-38
28-43
0
0
15-19
0
32-64
0,125-0,5
0,25-0,5
1
0
0
3
0
0
17-18
22-31
0
0
Anidulafungina
0,016-0,063
0
Anfotericina B
C. lusitaniae (n=2)
Fluconazol
Voriconazol
Caspofungina
Anidulafungina
Anfotericina B
C..parapsilosis (n=3)
Fluconazol
Voriconazol
Caspofungina
Anidulafungina
Anfotericina B
C. tropicalis (n=3)
Fluconazol
Voriconazol
Caspofungina
Anidulafungina
Anfotericina B
0,063-0,25
0
64-256
0,038-1
0,125-0,5
0,0060,125
0,19-0,5
0
14-19
0
0,5-2
0,03-0,03
0,063-0,5
0,063-0,063
0,063-0,125
0
0
0
0
0
1,5-2
0,023-0,023
0,25-0,25
0,016-0,064
0,064-0,125
0
0
0
0
0
27-35
32-39
0
0
17-17
0
0,5-1
0,03-0,03
0,5-4
0,5-1
0,03-0,063
0
0
1
0
0
0,75-2
0,023-0,096
0,38-0,75
3-8
0,125-0,25
0
0
0
3
0
23-35
28-43
0
0
15-21
0
0,125-2
0,03-0,5
0,016-0,125
0,016-0,063
0,03-0,03
0
0
0
0
0
0,75-1
0,032-0,75
0,032-0,38
0,008-0,016
0,064-0,125
0
0
0
0
0
27-31
27-29
0
0
15-16
0
8
0,25
2
2
0,03
0
0
0
0
0
8
0,38
≥32
≥32
0,047
0
0
1
1
0
22
22
0
0
18
0
C. glabrata (n=4)
Fluconazol
Voriconazol
Caspofungina
Anidulafungina
Anfotericina B
C. krusei (n=3)
Fluconazol
Voriconazol
Caspofungina
14-24
0
0
C. guilliermondii (n=1)
Fluconazol
Voriconazol
Caspofungina
Anidulafungina
Anfotericina B
- 99 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Torna-se ainda pertinente a análise de isolados distribuídos pela categoria de susceptibilidade
consoante o teste de susceptibilidade utilizado, bem como a concordância de resultados entre
os métodos utilizados (Tabela 16).
Tabela 16. Percentagem de Isolados distribuidos pela categoria de susceptibilidade
Isolados (%)
Discrepância (N)
Antifúngico
Método
S
SDD
R
Fluconazol
MD
88,34a
6,67
3,34
ET
90
3,34
DD
93,34
MD
Concordância Categórica
Concordância
(%)
2 diluições (%)
EMG
EM
M
6,67
0
0
2
96,67
66,67
6,67
0
1
0
2
95
NA
98,34a
0
0
ET
98,34a
0
0
0
0
0
100
88,34
DD
100
0
0
0
0
0
100
NA
Anfotericina B
MD
100
0
0
B
ET
100
0
0
0
0
0
100
80
DD
100
0
0
0
0
0
100
NA
MD
98,34
-
1,67
ET
98,34
-
1,67
1
1
-
98,34
73,34
DD
-
-
-
-
-
-
NA
NA
MD
100
-
0
ET
93,34
-
6,67
0
4
0
93,34
68,34
DD
-
-
-
_
_
_
NA
NA
Voriconazol
Caspofungina
Anidulafungina
(a) Num isolado de C. albicans não foi possível determinar a CIM para o Fluconazol e Voriconazol de acordo com método de diluíção. Neste mesmo
isolado não foi possível determinar a CIM para o Voriconazol pelo método Etest®;
Facilmente observamos diferenças relevantes entre os dois métodos Etest® e teste de difusão
em discos, quando comparamos os resultados com o método de microdiluição. O Etest® e o
teste de difusão em discos apresentaram uma concordância categórica superior a 93,34% para
todos os fármacos testados. Ambos os testes apresentaram 100% de concordância categórica
relativamente ao método padrão, em relação aos fármacos voriconazol e anfotericina B.
- 100 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Considerando a concordância em duas diluições, as divergências do Etest® relativamente ao
método padronizado pelo CLSI aumentam. Assim, a percentagem de concordância decai para
66,6% no que concerne o fluconazol. A concordância entre os dois métodos é superior a 80%
para outros antifúngicos testados, voriconazol e anfotericina B, mas não demonstra resultados
similares nas equinocandinas, revelando percentagens de concordância idênticas à observada
para o fluconazol.
Importa ainda referir o tipo de erros detectados, quando comparados os Etest® e teste de
difusão em discos com o método de microdiluição. EMG foram observados infrequentemente
(n=2), nomeadamente na avaliação do fluconazol através do teste de difusão em discos e na
avaliação da susceptibilidade às equinocandinas pelo Etest®.
Os EM e M foram igualmente infrequentes (n=5/n=4), tendo-se observado EM na avaliação
da susceptibilidade às equinocandinas pelo Etest® e M na avaliação do fluconazol através dos
dois métodos não padronizados pelo CLSI.
- 101 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
2.3 Discussão
2.3.1 Susceptibilidade aos antifúngicos
Diversos estudos epidemiológicos, como o estudo SENTRY e programa ARTEMIS,
identificaram a manutenção de taxas de actividades muito elevadas (>90%) do fluconazol
contra grande parte das espécies de Candida
(93, 116)
. Observou-se, porém, um decréscimo de
susceptibilidade (75%) nas espécies C. glabrata, C. guilliermondii, C. rugosa e C.
norvegensis (116). As taxas de resistência de C. glabrata ao fluconazol diferem de acordo com
áreas geográficas, oscilando acima dos 16%
(114, 116)
. Conforme reportado por diversos
autores, C. krusei apresentou, surpreendentemente, taxas de susceptibilidade (isolados S-DD)
entre 30% a 70%, sensivelmente (92, 96, 116). C. albicans tem permanecido altamente sensível a
este antifúngico
(31, 92, 93, 96, 116)
. Esperava-se, por isso, que o fluconazol demonstrasse
actividade contra grande parte das espécies de Candida, com taxas de susceptibilidades
superiores a 90%, excepto em possíveis isolados de C. krusei, C. glabrata, C. guilliermondii,
C. rugosa e C. norvegensis. De facto, o fluconazol demonstrou, no nosso estudo, enorme
robustez, com uma taxa de resistência global reduzida, de 3,34%, de acordo com o método
padronizado pelo CLSI.
Os isolados resistentes pertenceram às espécies C. glabrata e C. krusei. É de reforçar, que, tal
como identificado por diversos autores
(92, 96, 116)
, C. krusei apresentou CIMs consideradas
dose-dependente, em 66,6% dos casos, de acordo com o método de microdiluição. O método
Etest® considerou todos os isolados resistentes e o método de difusão em discos considerou
os 3 isolados susceptível dose-dependente ao fluconazol.
A resistência de C. krusei ao fluconazol, considerada intrínseca, aparenta ser mediada por
diminuição da afinidade da enzima alvo, lanosterol 14-α-desmetilase, ao agente antifúngico.
- 102 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Encontram-se descritos outros mecanismos de resistência (104). Não se exclui, hoje em dia, que
estes mecanismos possam ocorrer em estirpes S-DD
(96)
. Assim, a validade prática dos testes
de susceptibilidade contra o fluconazol, em C. krusei, é reduzida.
Numa análise mais detalhada da susceptibilidade a este fármaco, verificamos algumas
diferenças em relação a parâmetros como CIM90 e valores modais de CIMs descritos na
literatura. Matar et al. descreveram CIM90 para C. albicans na ordem dos 0,25µg/mL contra o
fluconazol pelo método de microdiluição, similar ao observado no nosso estudo, de 0,5µg/mL
(Tabela 15). Os mesmos autores descreveram CIM90, para o mesmo agente, de 2µg/mL pelo
método Etest®. Observámos, neste caso, valores idênticos para o Etest® (1,5µg/mL) (88).
O panorama de susceptibilidade ao voriconazol é muito favorável, com taxas de
susceptibilidade superiores a 83%, de acordo com o reportado no programa ARTEMIS, se
considerarmos C. glabrata e C. krusei, e superior a 90%, sem contar com estas espécies (116).
Nas espécies resistentes ao fluconazol, tem-se constatado mundialmente uma susceptibilidade
ao voriconazol superior a 75% nos casos de C. krusei, C. norvegensis e C. dubliniensis, mas
actividade mais reduzida contra outras espécies como C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis e
C. rugosa
(116)
. Mallié et al. reportaram susceptibilidade muito favorável de C. glabrata ao
voriconazol, na ordem dos 71% a 99%, conforme se tratavam de isolados resistentes ou S-DD
ao fluconazol (84).
Previa-se, por isso, um óptimo perfil de susceptibilidade na maior parte das espécies de
Candida e não foi encontrado nenhum isolado resistente a este antifúngico, de acordo com os
3 métodos realizados (Tabela 15). Matar et al. e Quindós et al. descreveram CIM90 na ordem
dos 0,03µg/mL para Candida albicans, contra o voriconazol, pelo método de microdiluição,
um pouco aquém do observado no nosso estudo (0,125µg/mL), mas similar ao observado por
- 103 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Pfaller et al., em estudos mais antigos
(88, 132)
. Os mesmos autores (Matar et al.) descreveram
CIM90 para o mesmo agente de 0,047µg/mL pelo método Etest®
(88)
. Pelo contrário,
observámos valores significativamente mais altos para o Etest® (0,19µg/mL) na nossa
amostra. Ainda pelo método Etest®, observaram-se CIMs mais elevadas no caso de C.
glabrata, com CIM ≥0,75µg/mL em 3 dos 4 isolados analisados, de forma idêntica ao
constatado por Maillé et al., e similar à CIM90 apresentada por Quindós et al. (1µg/mL), na
sua meta-análise
(84,
132)
. Estes isolados apresentaram paralelamente resistência ou
susceptibilidade dose-dependente ao fluconazol. Ao contrário do relatado por Panackal et al. e
Maillé et al., não observámos nenhum isolado de C. glabrata com CIM≥2µg/mL (84, 105).
A produção de bombas de efluxo activas tem sido implicada como mecanismo de resistência
cruzada ao fluconazol e voriconazol. Sabe-se que C. glabrata consegue criar bombas de
efluxo dependentes de ATP, para a expulsão de antifúngicos, e que a exposição de C.
glabrata a concentrações sub-terapêuticas de fluconazol pode resultar em resistência cruzada
entre os diversos derivados triazólicos
(33, 62)
. Dos cinco doentes com isolamento de C.
glabrata, constatou-se, em dois casos, história de terapêutica antifúngica prévia,
nomeadamente fluconazol (Tabela 10). As CIMs destes isolados contra o fluconazol foram de
4 e 16µg/mL, susceptível e susceptível dose-dependente, respectivamente. Ambos os doentes
tiveram um episódio de CI, com necessidade de nova terapêutica antifúngica. Estes isolados
apresentaram CIMs de 0,063 e 0,25µg/mL, contra o voriconazol pelo método de
microdiluição, respectivamente. Por seu turno, o Etest® revelou uma CIM mais elevada, de
0,75µg/mL, para o isolado S-DD ao fluconazol. Não se observou, por isso, qualquer tipo de
resistência cruzada, sendo significativo, todavia, a detecção de CIMs mais elevadas de C.
glabrata para o voriconazol, pelo método Etest®, iguais ou superiores à CIM90 para todas as
espécies testadas (Tabela 15).
- 104 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Para C. krusei, constatou-se um intervalo de CIMs entre 0,125 e 0,5µg/mL, pelo método de
microdiluição. Também aqui se verificaram CIMs≥CIM90 observada para todas as espécies,
em concordância com dados apresentados por Quindós et al.(132).
Devemos, porém, reforçar que nenhum isolado apresentou CIM≥1µg/mL pelo método de
microdiluição, e que só um isolado de C. glabrata apresentou CIM=1µg/mL, pelo Etest®.
Num isolado de C. albicans não foi possível determinar a CIM pelo método de microdiluição,
tanto para o fluconazol como voriconazol, e pelo Etest®, para o voriconazol.
Por seu turno, a anfotericina B não tem revelado uma evolução negativa temporalmente,
mantendo óptima actividade contra o género Candida. Encontra-se descrito o rápido
desenvolvimento de resistência secundária de C. lusitaniae por switch fenotípico, após
exposição ao fármaco, embora CIMs≥1µg/mL sejam infrequentes
(35, 114, 148)
. Estudos
epidemiológicos identificaram também uma tendência de redução de susceptibilidade de
isolados de C. glabrata e C. krusei à anfotericina B (114, 148). No estudo SENTRY, Pfaller et al.
identificaram 17,4% e 27,8% de isolados de C. glabrata e de C. krusei resistentes à
anfotericina B, respectivamente
(118)
. Encontram-se também reportados casos de resistência à
anfotericina B em estirpes de C. tropicalis, C. guilliermondii (com falência clínica e
resistência comprovada à anfotericina B), C. parapsilosis e alguns isolados de C. kefyr, C.
lipolytica, C. orthopsilosis e C. metapsilosis
(35, 77, 115, 148)
. A resistência em C. albicans é
extremamente rara, embora tenha sido identificada com frequência preocupante na África do
Sul (16% dos isolados), reconhecendo-se um clade distinto de C. albicans nesta região (114).
No nosso estudo, a anfotericina B demonstrou excelente actividade contra todas as espécies
de Candida, com uma CIM90≤0,25µg/mL e CIMs≤0,125µg/mL em espécies não-albicans,
como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii e C. glabrata. Curiosamente, os únicos
- 105 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
isolados com CIMs>0,25µg/mL foram de C. albicans, mas não se observou nenhum isolado
com CIM>0,5µg/mL. C. lusitaniae evidenciou CIMs díspares, mas ainda assim ≤0,125
µg/mL. Pelo Etest®, não se observou nenhum isolado com CIM>0,5 µg/mL, a CIM90 para
todas as espécies foi de 0,38µg/mL e as espécies C. lusitaniae e C. tropicalis apresentaram
CIMs≤ 0,125µg/mL. Estes resultados encontram-se em concordância com os observados por
Diekema et al., no seu estudo de avaliação de susceptibilidade de espécies raras de Candida
(35)
. Não se observou a emergência de C. tropicalis ou C. lusitaniae após terapêutica prévia
com anfotericina B. Os valores determinados encontram-se abaixo dos apresentados na metaanálise de Quindós et al., pese embora o facto de estes autores terem compilado resultados,
determinados
com
diversos
métodos:
Neosensitabs® e Sensistitre® YeastOne
microdiluição
(CLSI),
EUCAST,
Etest®,
(132)
. Dados apresentados por Swinne et al. também
referiram CIMs90 superiores para as espécies não-albicans testadas, tendo inclusivamente
observado isolados de C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei e C. tropicalis com
CIMs≥1µg/mL,
(149)
o que não foi verificado no nosso estudo. Constatou-se, porém, um
episódio de re-infecção por C. krusei, após terapêutica com anfotericina B lipossómica para
um episódio anterior de CI causada pelo mesmo agente (Tabela 10). Para os dois isolados em
causa, as CIMs contra a anfotericina B foram de 0,125µg/mL e 0,063µg/mL, observando-se
uma redução no valor da CIM de C. krusei, no isolado pós-terapêutica com anfotericina B
lipossómica.
Quanto ao grupo das equinocandinas, apresenta uma óptima actividade fungicida contra todas
as espécies de Candida (119). Diversos autores identificaram CIMs ligeiramente mais elevadas
em Candida spp. para a caspofungina e micafungina, comparativamente à anidulafungina (133).
- 106 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
As espécies C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. famata e C. lusitaniae apresentaram, em
estudos epidemiológicos, CIMs mais elevadas, transversalmente a todos os antifúngicos desta
classe
(119, 133)
. Verificaram-se casos de C. glabrata, C. albicans e C. tropicalis com CIMs
elevadas às equinocandinas, comparativamente ao esperado globalmente (valor modal). Nas
espécies C. glabrata, C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e C. krusei estão ainda
descritos casos de resistência clínica à caspofungina, com terapêuticas prolongadas
(11, 54, 114)
.
No caso da anidulafungina, Reboli et al. evidenciaram a persistência de CI em oito dos
doentes tratados com anidulafungina
(134)
. No seguimento destes case reports, identificaram-
se mutações no genes FKS (FKS1, FKS2 e FKS3) que codificam para a β-1,3-glucano
sintetase, um complexo enzimático, e a enzima alvo destes fármacos
(33, 54, 55)
. Encontram-se
descritas mutações em diferentes regiões do gene FKS1, na espécie C. albicans e mutações no
gene FKS2, em estirpes de C. glabrata. Este tipo de mecanismo de resistência encontra-se
também descrito em estirpes de C. krusei
(11, 54)
. Nas espécies C. guilliermondii e C.
parapsilosis, a susceptibilidade reduzida parece relacionar-se com polimorfismos naturais na
região fks1p
(98)
. Contudo, dado a frequência rara destes acontecimentos, não era de esperar
que o mesmo ocorresse neste estudo, esperando-se, obviamente, uma óptima actividade
fungicida contra todas as espécies de Candida, mesmo em espécies resistentes aos triazóis.
Os nossos resultados diferiram consoante o método utilizado. A percentagem de
susceptibilidade observada pelo método de microdiluição foi de 100% e 98,34% para a
anidulafungina e caspofungina, respectivamente. Considerando o Etest®, a susceptibilidade
foi sensivelmente mais baixa, de 98,34% e 93,34% para a caspofungina e anidulafungina,
respectivamente. A caspofungina evidenciou CIMs mais elevadas que a anidulafungina,
factos corroborados pela literatura internacional
(133)
. A CIM90 para todas as espécies foi de
0,5µg/mL para a caspofungina e 0,063µg/mL para a anidulafungina. Olhando para o valor
- 107 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
modal para todas as espécies, a caspofungina apresentou um valor modal de 0,12µg/mL e a
anidulafungina de 0,015µg/mL, o que ainda reforça mais as diferenças de CIMs observadas
entre as duas equinocandinas. Devemos, contudo, notar que os valores modais para C.
albicans e espécies não-albicans são discrepantes para os dois fármacos, sobretudo se
considerarmos as espécies C. parapsilosis e C. guilliermondii. Assim, caspofungina e
anidulafungina apresentaram valores modais de 0,12µg/mL e 0,015µg/mL, e CIM90 de
0,25µg/mL e 0,063µg/mL, para a espécie C. albicans, respectivamente. Foi notória a
discrepância observada para a caspofungina, no nosso estudo, relativamente aos valores
apresentados por Pfaller et al. (119). Todavia, Messer et al. reportaram CIMs90 para C. albicans
similares às observadas no nosso estudo
(92)
. Por seu turno, as espécies não-albicans
apresentaram valores modais de 0,5µg/mL e 0,063µg/mL, para a caspofungina e
anidulafungina, respectivamente, claramente superiores para ambas as equinocandinas. Em
estudos mais antigos, Pfaller et al. reportaram C. glabrata, C. tropicalis e C. krusei com
valores modais de CIM entre 0,015 e 0,06µg/mL, para este grupo terapêutico
(119)
. No nosso
estudo, a caspofungina apresentou CIMs claramente mais elevadas às reportadas por estes
autores para espécies não-albicans.
No entanto, o intervalo de CIMs observado, no nosso estudo, para todas as espécies, foi de
0,016-4µg/mL e de 0,016-2µg/mL para caspofungina e anidulafungina, respectivamente,
demonstrando ser relativamente similar entre as duas equinocandinas, tal como reportado em
estudos prévios de Andes et al. (5).
Deve reforçar-se a NS cruzada observada no isolado de C. guilliermondii, pelo Etest®, com
discrepância de resultados entre este método e o método padronizado pelo CLSI. De qualquer
forma, ambos os fármacos exibiram CIM=2µg/mL, para este isolado, pelo método
padronizado. C. guilliermondii é considerada uma espécie rara e um estudo conduzido por
- 108 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Diekema et al. identificaram isolados de C. guilliermondii com menor susceptibilidade às
equinocandinas, com CIMs mais elevadas (2 a 16x) que as observadas para outras espécies
de Candida; 5,2% resistentes à anfotericina B, com CIMs entre 2 µg/mL e 64 µg/mL; e uma
CIM90=8µg/mL para o fluconazol. Interessantemente, o nosso isolado exibiu uma CIM
relativamente elevada para o fluconazol (8µg/mL), em comparação com a CIM90 para todas as
espécies, e baixa quer para o voriconazol quer para a anfotericina B, de 0,25µg/mL e
0,03µg/mL, respectivamente, em concordância com o reportado por Diekema et al. (35).
Os resultados relativamente aos isolados de C. parapsilosis diferiram consoante o teste de
susceptibilidade utilizado. Assim, a percentagem de NS para a caspofungina e anidulafungina
foi de 33,3% e 0%, respectivamente, de acordo com o método de microdiluição. As CIMs
foram, em ambos os casos, iguais ou superiores a 0,5µg/mL, com um intervalo de 0,5-4µg/mL
e 0,5-1µg/mL, respectivamente. Se considerarmos o método Etest®, verificamos diferenças
substanciais no padrão de NS de C. parapsilosis: 0% para a caspofungina e 100% para a
anidulafungina, com intervalos de CIMs de 0,38 a 0,75µg/mL e 3 a 8µg/mL, para
caspofungina e anidulafungina, respectivamente. Estes dados são concordantes com
evidências microbiológicas descritas na literatura internacional (119, 133).
Um novo artigo científico de Arendrup et al. veio evidenciar o risco de estirpes de Candida
poderem conter a(s) mutação(ões) fks, sem a(s) evidenciarem fenotipicamente, com
CIMs>2µg/mL, reportando EMG em diversos testes, incluindo no método padronizado pelo
CLSI e no Etest® (8).
O estudo epidemiológico português de Costa-de-Oliveira et al. evidenciou percentagens de
resistência superiores às verificadas no nosso estudo, chegando a atingir os 20% de C.
albicans S-DD ou resistente ao fluconazol, e 10% de C. albicans S-DD ou resistente ao
voriconazol. Estes investigadores verificaram ainda elevada percentagem de resistência
- 109 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
(100%) de C. parapsilosis à caspofungina. Contrariamente ao nosso estudo, estes autores
consideraram isolados com CIMs ≥2µg/mL como resistentes
(32)
. Ao contrário das nossas
constatações, um isolado de C. lusitaniae exibiu resistência à anfotericina B, não sendo
evidente se se tratou de resistência primária ou secundária ao fármaco (32).
As nossas constatações demonstram, apesar de tudo, óptima actividade dos ―velhos‖ fármacos
fluconazol e anfotericina B, salvo determinados nichos, e encontram-se maioritariamente em
concordância com observações de investigadores a nível mundial.
2.3.2 Concordância entre métodos de avaliação de susceptibilidade aos
antifúngicos
Existem diversos métodos disponíveis, incluindo métodos padronizados pelo CLSI ou pelo
EUCAST, e métodos automatizados que têm vindo a ser desenvolvidos e comercializados
para utilização na prática diária. É verdadeiramente pertinente uma avaliação cuidada dos
vários tipos de testes disponíveis e da sua fiabilidade e limitações.
Neste estudo permitimo-nos realizar uma análise de concordância de resultados, dado termos
realizado diversos tipos de métodos. Uma análise da concordância categórica entre os 3
métodos realizados apurou uma concordância categórica superior a 93,34% entre o Etest® e o
método de difusão em discos, relativamente ao método de microdiluição, para todos os
fármacos testados (Tabela 16). Estes achados encontram-se de acordo com estudos levados a
cabo por Torres et al. e Negri et al.(100, 151). Pfaller et al. referenciaram inclusivamente uma
baixa percentagem de EMG, EM e M entre o método de microdiluição e teste de difusão em
discos, para o fluconazol. Considerando as diferentes espécies, estes autores verificaram que a
concordância entre o método de microdiluição e o teste de difusão em discos era menor para
C. glabrata, C. parapsilosis e C. tropicalis, o que não foi inteiramente constatado no nosso
- 110 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
estudo (122), dado que verificámos um EMG e um EM para C. glabrata, mas não se constatou
qualquer erro para as espécies C. parapsilosis e C. tropicalis. Observámos, contudo, um erro
Minor para C. krusei.
Negri et al. referenciaram uma concordância categórica entre o Etest® e o método de difusão
em discos relativamente ao método de microdiluição muito similar à observada por nós, para
a anfotericina B, mas relativamente menor para o fluconazol. A sua avaliação de EMG, EM e
M revelou uma percentagem significativa de M para o fluconazol, com 4% de falsos
susceptíveis observados pelo método de difusão em discos, devido a uma pobre diferenciação
de isolados S-DD
(100)
. Estas observações encontram-se em concordância com as nossas
constatações. Igualmente, Matar et al. reportaram percentagens significativas de M e de EMG
devido a menor correlação (≤83%) entre isolados considerados resistentes pelo método de
microdiluição e considerados susceptíveis, susceptíveis dose-dependente ou resistentes pelo
método de difusão em discos. Também constataram que isolados considerados S-DD pelo
método difusão em discos eram, na realidade, S-DD ou resistentes pelo método de
microdiluição. Considerando os diâmetros dos halos, na avaliação de susceptibilidade do
fluconazol, verificaram um intervalo entre 0 e 47 mm
(88)
. No nosso estudo, observámos
valores entre 17 e 43 mm para o fluconazol, revelando dificuldade de determinação de
espécies consideradas resistentes pelo método de microdiluição (Tabela 15). A utilização de
meio Mueller Hinton suplementado com azul de metileno, bem como a utilização de períodos
de incubação de 24h, têm sido apontados como passos relevantes na metodologia para uma
correcta avaliação dos halos de inibição e diminuição dos chamados fenómenos de trailing,
ou arrastamento
(113, 121)
. Também a correcta utilização de estirpes de referência e o controlo
de qualidade adequado são muito relevantes, tal como demonstrado por Barry et al.. A
utilização da estirpe Candida krusei 6258 é desaconselhada no controlo de qualidade de testes
- 111 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
de difusão em discos para o fluconazol, pelo risco de não surgir halo de inibição ou zonas de
(15)
diâmetro ≤18 mm
. Não se verificaram EM devido a determinação de falsos resistentes
(Tabela 14 e Tabela 16). Todavia, o teste de difusão em discos revelou, no nosso estudo,
concordância pobre com o método de microdiluição para as espécies C. glabrata e C. krusei.
Independentemente deste facto, este método revelou-se, neste estudo, muito reprodutível na
avaliação de isolados susceptíveis, relativamente ao voriconazol e anfotericina B, como
observado por Matar et al. e Negri et al. (88, 100). Deve ser realçado que não existem pontos de
corte de diâmetros de halos de inibição preconizados para a anfotericina B. Para a definição
de susceptibilidade baseámo-nos em dados antigos, propostos por Saubolle e Hoeprich. No
seu artigo científico publicado em 1978, propuseram um ponto de corte de susceptibilidade de
≥10 mm para a anfotericina B, mediante a realização da correlação entre as CIMs observadas
pelo método de microdiluição e o teste de difusão em discos(139). Este ponto de corte tem sido
utilizado por outros autores em estudos de avaliação de susceptibilidade Candida spp. à
anfotericina B
(100)
. Os intervalos para o diâmetro dos halos de inibição, observados por
Saubolle e Hoeprich, foram semelhantes aos observados no nosso estudo. Verificámos um
intervalo entre 14 e 24 mm e um valor modal de 18 mm. Dados de Saubolle e Hoeprich
revelaram um intervalo entre 13 e 18 mm e valor modal de 16 mm. Verificámos o
aparecimento de 3 isolados com halos de inibição de 14 mm. Os resultados do método de
microdiluição verificaram CIMs de 0,125µg/mL para os 3 isolados. O Etest® determinou
CIMs entre os 0,19 e 0,5µg/mL. Em dois dos casos, trataram-se de isolados de C. krusei.
Estes dados encontram-se de acordo com um estudo recente de Espinel-Ingroff et al., em que
referiram a necessidade de rever os pontos de corte para a anfotericina B, considerando que
CIMs≤1µg/mL se correlacionam com diâmetros ≥15 mm e CIMs≥2µg/mL se correlacionam
com diâmetros ≤13 mm (44).
- 112 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
Noutro estudo publicado pelo mesmo autor, onde avaliou o método de difusão em discos e
outros métodos comerciais, observou-se maior reprodutibilidade com tempos de incubação de
48h, uma boa actuação do meio Mueller-Hinton e correlação entre CIMs e diâmetros testados
pelo método de difusão em disco (R=0,681)
(43)
. Devemos referir que, no nosso estudo, o
período de incubação para a anfotericina B foi de 24h. Não obstante, a controvérsia
relativamente aos pontos de corte mais adequados na avaliação da susceptibilidade à
anfotericina mantém-se.
Quanto aos métodos de microdiluição e o Etest®, diversas questões se encontram por
resolver, incluindo a avaliação de susceptibilidade à anfotericina B. A utilização do meio
AM3 tem gerado algumas críticas devido a risco superior de variabilidade interlotes e
diminuição da reprodutibilidade dos métodos. Também os ponto de cortes de CIMs para estes
métodos ainda não se encontram definidos para a anfotericina B, apesar de trabalhos de Rex
et al., e, mais recentemente, de Park et al., na tentativa de realização de correlação entre dados
in vitro e in vivo
(109)
. De qualquer forma, este último autor identificou o meio AM3 como
superior ao clássico meio RPMI, para avaliação das CIMs pelo método de microdiluição.
Constatou valores de CIMs mais elevados para o Etest®, com 48% dos isolados com
CIMs≥0,38µg/mL
(109)
. Por seu turno, Lozano-Chiu et al. não verificaram diferenças
significativas nas CIMs obtidas pelo método de microdiluição, com o meio AM3, apesar da
variação de lotes utilizados, pressupondo que a variabilidade interlote pode ser, de facto, uma
falsa questão (82). Sugeriram, contudo, que o ponto de corte, com o meio AM3, para o método
de microdiluição deveria ser reduzido para ≤0,5µg/mL, por realizar uma separação mais
eficiente entre isolados resistentes e sensíveis
(82)
. As técnicas de citometria de fluxo
reportaram grande fiabilidade do meio AM3 para determinadas espécies de Candida, como C.
- 113 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
albicans e C. parapsilosis, mas menor fiabilidade na detecção de isolados resistentes de C.
krusei, C. glabrata, C. lusitaniae e C. tropicalis (24).
Para a anfotericina B, o Etest® tem revelado, em alguns estudos, superioridade, relativamente
ao método de microdiluição, na separação de isolados susceptíveis de resistentes, conforme
constatado por diversos autores
(108)
. Neste método permanecem algumas questões
relativamente ao melhor meio, se RPMI se AM3. Peyron et al. observaram maior facilidade
de discriminação de isolados resistentes de C. lusitaniae com o meio RPMI,(112) ao invés de
outros estudos que reportaram resultados muito favoráveis com o meio AM3
(47, 74, 165)
. Num
estudo publicado em 1998, Pfaller et al. não encontraram superioridade na avaliação de
isolados resistentes e distinção destes, com a utilização do meio AM3, relativamente ao meio
RPMI
(120)
. Wanger et al. observaram, interessantemente, alguma discrepância na
concordância espécie a espécie, com a utilização dos dois meios, face ao método de
microdiluição (165).
No nosso caso, utilizando o meio AM3 apoiados nos diversos estudos publicados, e
observámos uma concordância categórica de 100% e concordância em duas diluições de 80%,
com o método padronizado pelo CLSI. Estes factos encontram-se em concordância com os
verificados por outros autores, designadamente Negri et al., que observou uma concordância
categórica de 97% e concordância em duas diluições de 83%, utilizando, embora, o meio
RPMI (100). Tal como notado pelos autores supracitados, o intervalo de CIMs que é permitido
determinar no teste de microdiluição e no Etest® é muito diferente, considerando todos os
fármacos testados, e, como tal, pode conduzir a alguma discrepância nos resultados das CIMs
em isolados susceptíveis. Devemos salientar que, tal como notado por Wanger et al. e
Chatuverdi et al., observámos uma concordância em duas diluições inferior a 80% para os
isolados de C. krusei, mas não para C. glabrata e C. lusitaniae
- 114 -
(24, 165)
. Não obstante, deverá
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
ser enfatizado que num dos isolados de C. krusei, que apresentou inclusivamente um halo de
inibição de 14 mm pelo teste de difusão em discos, se verificou um valor de Etest® de
0,5µg/mL, superior ao observado pelo teste de microdiluição. O doente em questão, realizou
terapêutica com anfotericina B lipossómica, verificando-se posteriormente um novo episódio
de CI por C. krusei, com necessidade de um segundo curso de antifúngico com caspofungina.
O segundo isolado apresentou uma CIM, pelo Etest®, de 0,38µg/mL e um halo de inibição de
18 mm.
Estudos de Clancy e Nguyen, entre outros, têm sugerido a diminuição do ponto de corte de
resistência para ≥0,38µg/mL (109). Estudos de correlação in vivo e in vitro levados a cabo por
Park et al. não conseguiram comprovar a utilização deste ponto de corte para o Etest®
(109)
.
Tal como os dados publicados por estes investigadores, muitos dos nossos isolados ―caíram‖
nesta CIM. Assim, a definição de novos pontos de corte é uma questão extremamente
pertinente, embora não seja perceptível quais os mais adequados para cada tipo de teste.
Por sua vez, uma avaliação da concordância entre os dois testes para os dois triazóis testados
revela uma concordância categórica de 96,67% para o fluconazol e 100% para o voriconazol.
Quanto à concordância em duas diluições, revelou-se inferior para ambos os fármacos, de
66,67% e 88,34%, respectivamente. Estes resultados encontram-se parcialmente de acordo
com os dados observados por Negri et al., que reportaram uma percentagem de concordância
em duas diluições de 64% para o fluconazol
(100)
. Tal como estes investigadores, observámos
erros M, mas não EM para o fluconazol (Tabela 16), o que também terá contribuído para a
elevada percentagem de concordância categórica. Negri et al. observaram uma percentagem
de falsos resistentes para o Etest®, enquanto nós observámos M, com categorização de
resistente pelo Etest® e S-DD pelo método de microdiluição. Os erros supracitados
- 115 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
contribuíram para uma quantidade significativa de discrepâncias em duas diluições, tendo
conduzido a uma percentagem de concordância em duas diluições inferior a 70%. Dados de
Matar et al. também revelaram a prevalência de M quando testaram triazóis. O chamado
fenómeno de arrastamento (trailing) poderá estar na base das discrepâncias entre métodos, e
foi observado em ambos os fármacos no estudo de Matar et al. (88).
No nosso estudo, não evidenciámos discrepâncias tão marcadas para o voriconazol como para
o fluconazol, o que se repercutiu na percentagem de concordância em duas diluições (Tabela
16), mas que, ainda assim, provou ser inferior à reportada por Matar et al. (88). Outros autores
também comprovaram percentagens de concordância em duas diluições elevadas (Pfaller et
al., e Chryssanthou et al.) (25, 123).
Um estudo antigo de Sewell et al. referiu diferenças entre as percentagens de concordância
em duas diluições para o método de midrodiluição, quando comparado com o método de
macrodiluição. O factor contributivo para estas discrepâncias foi o tempo de incubação
utilizado no método de microdiluição (24h ou 48h), sobretudo em espécies como C. glabrata
e C. tropicalis
(143)
. O tempo ideal para a leitura das CIMs tem vindo a ser debatida pelo
CLSI, verificando-se que as leituras às 24h podem obter CIMs clinicamente mais
significativas, devido aos fenómenos de arrastamento (trailing), que podem ocorrer mais
frequentemente com tempos de incubação mais alargados. Estima-se que cerca de 5% dos
isolados possam demonstrar este tipo de comportamento para o fluconazol. Os pontos de corte
para o fluconazol foram definidos com base em estudos que utilizaram a leitura às 48h. Dados
de Pfaller, Rex e Revankar, entre outros autores, comprovaram que os mesmos pontos de
corte poderiam ser utilizados para a leitura às 24h para o fluconazol
(26)
. Para o voriconazol,
ainda não existem estudos suficientes que comprovem a utilização da leitura às 24h pelo
método de microdiluição
(26)
. Matar et al. demonstraram que a concordância entre o método
- 116 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
microdiluição e Etest®, para os dois triazóis, é superior se a leitura for realizada às 24h. Deve,
contudo, ressalvar-se que utilizaram, no seu estudo, meio Mueller Hinton, em vez de RPMI
(88)
.
Outros aspectos relevantes na avaliação da susceptibilidade aos triazóis, designadamente
voriconazol, são os pontos de corte que se encontram, neste momento, estabelecidos para os
métodos microdiluição e difusão em discos. As categorias criadas basearam-se numa séries de
ensaios clínicos e correlações entre os dados in vivo e in vitro, com especial atenção para
parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos (117, 125). Contudo, existem alguns problemas
com estas categorizações, conforme apontado por diversos micologistas. Primeiro de tudo, a
utilização da categoria S-DD poderá ser pouco pertinente e poderá convidar o clínico, à
semelhança do realizado para o fluconazol, a escalar doses, num fármaco com uma cinética
não linear. Por outro lado, um ponto de corte de resistência ≥4µg/mL poderá não ser
suficiente para diferenciar espécies resistentes in vivo, já que a escolha dos pontos de corte
considerou maioritariamente dados de C. albicans
(9)
. Em resposta a estas fragilidades, dados
de Pfaller et al. revelaram que 99% dos isolados de Candida avaliados foram inibidos por
concentrações ≤1µg/mL (92% para C. glabrata e 100% para C. krusei). Por outro lado,
isolados de C. glabrata com CIM ≥4µg/mL revelaram, concomitantemente, resistência ao
fluconazol. Aliás, observou-se, em estudos in vitro, uma correlação muito significativa entre
as CIMs de voriconazol e fluconazol para esta espécie. Pfaller et al. observaram que, cerca de
39% dos isolados resistentes ao fluconazol, apresentaram CIMs≥4µg/mL, 44% apresentaram
CIMs≥2µg/mL e 17% CIMs≤1µg/mL. Para além destes dados, os resultados in vivo
demonstraram eficácia entre 72 a 92%, excepto para C. glabrata (55%). Da aplicação da regra
90/60, o voriconazol obteve resposta clínica em isolados com CIMs≥4µg/mL, em 60% dos
casos. Este conjunto de dados permitiu o estabelecimento de pontos de corte para o
- 117 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
voriconazol, pelo método de microdiluição
(117)
. Estes dados, compilados com informação de
estudos prévios, como do programa ARTEMIS
(123)
, permitiram ainda a proposta de
estabelecimento de ponto de cortes para o voriconazol pelo método de difusão em discos, pois
os dois métodos, microdiluição e difusão em discos, demonstraram uma concordância
categórica muito elevada para as 3 categorias preconizadas
(117, 123)
. No nosso estudo, também
evidenciámos concordância categórica de 100% entre os dois métodos, distribuição das
espécies por CIMs≤1µg/mL e distribuição dos diâmetros para valores >17 mm, aliás ≥22 mm
(Tabela 15).
As questões levantadas por Arendrup et al., permanecem, contudo, pertinentes e novos
desafios poderão ser encontrados na reavaliação de pontos de corte para o voriconazol, pelas
metodologias supracitadas (9).
Alguns desafios prendem-se ainda com outra classe de fármacos, as equinocandinas. Estes
fármacos têm sido alvo de intensa pesquisa na tentativa de permitir uma utilização de
metodologias de avaliação de susceptibilidade in vitro com adequada correlação in vivo.
Apesar de já existirem dados relativos à avaliação de susceptibilidade destes fármacos pelo
método de difusão em disco, não nos foi possível utilizar este método, por indisponibilidade
de discos comercializados.
Assim, realizámos somente a avaliação de susceptibilidade por 2 métodos – microdiluição e
Etest®, tendo obtido resultados interessantes para ambos os fármacos testados. Verificou-se
uma concordância categórica entre 93,34 e 98,34% (Tabela 16). A concordância em duas
diluições demonstrou ser bastante menor, de 68,34% para a anidulafungina e de 73,34% para
a caspofungina (Tabela 16). Os valores de concordância em duas diluições apresentados por
Chryssanthou et al. demonstraram, igualmente, percentagens menores às exibidas para o
- 118 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
voriconazol, por exemplo, com 87% de concordância em duas diluições (leitura às 48h), ainda
assim superior ao observado no nosso estudo (25). Estes autores constataram CIMs pelo Etest®
muito inferiores às observadas pelo método de microdiluição, para a caspofungina.
Verificaram ainda a categorização inadequada de um isolado de C. guilliermondii,
considerado susceptível pelo Etest® e NS pelo método de microdiluição. Uma das
observações mais relevantes foi que se obteve maior correlação entre os métodos com tempos
de leitura às 24h para ambos os métodos, quando comparado com a leitura às 48h (25).
No nosso estudo, foram observadas CIMs com um valor modal de 0,006µg/mL, pela
metodologia Etest® para a homóloga anidulafungina, em comparação com o valor modal de
0,016µg/mL obtido pelo teste de microdiluição. Para a caspofungina, ambos os métodos
apresentaram um valor modal de 0,125µg/mL. Observámos erros relevantes nesta classe, pelo
método Etest®, para as espécies C. guilliermondii e C. parapsilosis, com 5 EM e 1 EMG. Ao
contrário dos autores supracitados, não verificámos CIMs mais baixas para C. guilliermondii
pelo Etest®, mas sim num isolado de C. parapsilosis, no que concerne a caspofungina. O
método Etest® referenciou como não susceptíveis à anidulafungina todos os isolados de C.
parapsilosis, em desacordo com as CIMs obtidas pelo método de microdiluição.
Os pontos de corte propostos pelo CLSI continuam a gerar alguma discussão, por se tratar de
um assunto tão recente. Novos dados obtidos em modelos animais, sobre diferenças na
farmacodinâmica de determinadas espécies, revelaram a necessidade de utilização de doses
mais elevadas deste grupo terapêutico para tratamento de C. parapsilosis
(5)
. Garcia-Effron et
al. e Odabasi et al. evidenciaram o potencial papel do soro no aumento significativo das
CIMs, implicando, especialmente, a eficácia da anidulafungina e micafungina
(55, 103)
. Os
primeiros autores sugeriram, por isso, um ponto de corte de não susceptível >0,5µg/mL para
estes dois fármacos, reforçando que este ponto de corte não iria criar muitos falsos
- 119 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
―resistentes‖, dado que 99% dos isolados testados tinham CIMs≤0,5µg/mL
(55)
. Da mesma
forma, Arendrup et al. são da opinião que será necessário a utilização de pontos de corte mais
baixos para diferenciar adequadamente estirpes susceptíveis de não susceptíveis. Estes autores
verificaram a existência de isolados de Candida, com mutações no gene FKS, mas com
CIMs≤2µg/mL. Para além disso, avaliaram a concordância dos diversos métodos disponíveis,
incluindo o método de microdiluição e Etest®, face à detecção de mutantes fks e a correcta
diferenciação de estirpes selvagens. Reportaram uma percentagem elevada de isolados
mutantes incorrectamente identificados como isolados susceptíveis, de acordo com os pontos
de corte propostos pelo CLSI
(8)
. Quando utilizados os pontos de corte propostos por estes
autores, as estirpes mutantes foram consideradas susceptíveis somente em cerca de 10% dos
casos. Os mesmos autores reportaram uma percentagem inferior de EM pelo método de
microdiluição, relativamente ao Etest®, mas superior de EMG, para todas as equinocandinas
testadas. A avaliação da anidulafungina resultou em menor número de EMG e EM,
relativamente às outras equinocandinas testadas, com idêntica actuação de ambos os métodos
(8)
. Estes dados reforçam a dificuldade, no nosso estudo, de avaliação dos resultados
microbiológicos produzidos quer pelo Etest® quer pelo método de microdiluição. Será
relevante enfatizar a percentagem superior de mutantes não susceptíveis classificados como
susceptíveis pelo método de microdiluição, de acordo com o estudo supracitado. À luz dos
pontos de corte sugeridos por Garcia-Effron et al.para a anidulafungina, os nossos isolados de
C. parapsilosis e C. guilliermondii seriam considerados não susceptíveis à anidulafungina,
quer pelo Etest®, quer pelo método de microdiluição. Todavia, é pertinente realçar que a
correlação entre a mutação FKS e a elevação de CIMs pode ser clinicamente relevante, mas
desconhece-se se a mesma mutação em isolados com CIMs baixas terá a mesma relevância
clínica
(124)
. Esta questão é deveras pertinente, sobretudo se considerarmos que uma meta-
- 120 -
Perfil de susceptibilidade aos antifúngicos
análise identificou taxas de sucesso terapêutico com caspofungina no tratamento de CI por C.
parapsilosis e por C. guilliermondii, superiores a 70%, apesar de todas as limitações inerentes
a este tipo de análise e impossibilidade de correlação com dados in vitro (30).
Esta área apresenta-se em constante evolução, afigurando-se pertinentes todas as questões
anteriormente focadas. Face ao exposto, parece-nos prematuro a utilização de pontos de corte
tão abrangentes como 2µg/mL, pelo menos para algumas espécies de Candida.
- 121 -
Conclusões finais
3. Conclusões Finais
Os fungos têm emergido como agentes patogénicos, especialmente em doentes hospitalizados
e imunocomprometidos. Candida spp. tem sido considerada a quarta causa de infecções da
corrente sanguínea, responsável por 8 a 10% de todas as infecções da corrente sanguínea
adquiridas no hospital. Em UCIs observam-se incidências geralmente superiores às
observadas numa enfermaria, pois diversos estudos indicam um risco superior de
desenvolvimento de CI em doente com idades extremas, oncológicos, sob administração de
antibióticos de largo espectro, submetidos a procedimentos cirúrgicos extensos e a utilização
de dispositivos médicos invasivos, por exemplo. Este tipo de doentes são internados com
frequência em UCIs. Para além disso, dados oficiais norte-americanos revelam que a
mortalidade atribuível a CI ronda os 15-35% nos adultos. Logo, existe um esforço continuado
para uma melhor caracterização desta problemática devido às elevadas mortalidade e
morbilidade associadas a este tipo de infecções.
O estudo epidemiológico por nós desenvolvido, com o intuito de podermos contribuir para um
melhor conhecimento do que se passa em Portugal, permite-nos realçar alguns pontos:

Observou-se uma incidência de CI de 12,8%, com uma taxa de letalidade de 19,2% e
razão de mortalidade proporcional de 11,1%. Pelo contrário, a incidência de
candidemia, foi baixa, de 0,46%;

O isolamento da espécie C. albicans manteve-se muito frequente na nossa população,
correspondendo a 87,5% dos agentes isolados em uroculturas e 71% em amostras
respiratórias. Esta espécie foi responsável por cerca de 60% de todos os episódios de
CI;
- 122 -
Conclusões finais

As CI causadas por espécies não-albicans foram frequentes, correspondendo a cerca
de 40% dos casos de CI;

As infecções mistas tiveram grande expressão na nossa reduzida amostra, de 21,4%;

As formas mais frequentes de candidíase foram infecções de ponto de partida
pulmonar, infecções intra-abdominais e infecções do tracto urinário;

Não se observaram diferenças significativas face a dados apresentados na literatura
internacional, relativamente à epidemiologia e distribuição das espécies responsáveis
por CI;

Verificou-se relação entre o isolamento de Candida spp. em urocultura e o sexo, com
65% de uroculturas positivas de Candida spp. pertencentes à população feminina;

Notou-se uma tendência para o isolamento de espécies não-albicans, em doentes que
utilizaram previamente quinolonas;

O padrão de terapêutica antifúngica demonstrou concordância com as recomendações
de paineis de peritos, com utilização prevalente de fluconazol;

Constatou-se a diminuída actividade do fluconazol contra as espécies C. glabrata e C.
krusei, mas este fármaco manteve óptima actividade contra o género Candida;

Os fármacos voriconazol e anfotericina B revelaram óptima actividade contra Candida
spp.. O voriconazol demonstrou óptima actividade contra C. glabrata e C. krusei;

Constatou-se não susceptibilidade das espécies C. guillermondii e C. parapsilosis às
equinocandinas, com resultados discrepantes entre metodologias empregues;

Os Etest® e teste de difusão em discos apresentaram uma concordância categórica
com o método de referência superior a 93,34% para todos os fármacos testados. A
concordância em duas diluições entre o Etest® e o método de referência revelou-se
inferior para todos os fármacos, entre os 66,67% e 88,34%;
- 123 -
Conclusões finais

Erros Major, Minor e Muito Graves foram observados infrequentemente,
nomeadamente na avaliação do fluconazol e das equinocandinas.
Como tal, poderemos constatar conformidade dos resultados apresentados no nosso estudo
com dados epidemiológicos descritos em diversos estudos internacionais. Verificámos ainda a
prevalência na nossa população de diversos factores de risco preditivos de CI, descritos por
outros autores. Contudo, a interpretação dos dados populacionais e microbiológicos e
comparação com dados apresentados por outros autores revelou-se difícil por heterogeneidade
de amostras, desenhos de estudo e metodologias empregues. Deveremos realçar o peso da CI
na mortalidade geral da população estudada, com uma percentagem de razão de mortalidade
proporcional de 11,1%. A nossa população revelou-se idosa e com inúmeras co-morbilidades
associadas, factos que terão contribuído para este valor. Paralelamente, as infecções mistas
tiveram grande expressão na nossa população, o que também poderá ter contribuído para a
taxa de letalidade e razão de mortalidade proporcional observadas neste estudo.
O isolamento da espécie C. albicans manteve-se muito frequente na nossa população,
demonstrando a sua relevância clínica em UCIs. Por outro lado, as espécies não-albicans
também demonstraram uma importância relativa significativa, embora de forma discrepante.
C. parapsilosis não demonstrou grande relevância na nossa população, ao contrário de C.
glabrata, C. krusei e C. tropicalis. Alguns factos poderão ter contribuído para estas
discrepâncias. As quinolonas poderão estar implicadas, pois a utilização deste tipo de
antibioterapia poderá contribuir para o isolamento de determinadas espécies de Candida,
designadamente C. glabrata, que foi o segundo agente mais relevante de CI na nossa
população. Adicionalmente, o número de doentes cirúrgicos foi relativamente elevado,
encontrando-se descrito 2 episódios de CI de ponto de partida intra-abdominal num universo
- 124 -
Conclusões finais
de 28. Estes factos também parecem ter contribuído para a importância relativa de espécies
não-albicans, nomeadamente C. glabrata. Diversos autores referem que a CI por C.
parapsilosis é mais relevante na população pediátrica, logo a sua baixa incidência na nossa
amostra poderá dever-se à idade média da população estudada.
O padrão de utilização da terapêutica antifúngica demonstrou concordância com as
recomendações de paineis de peritos, apesar da grande frequência de instituição de terapêutica
empírica. A utilização de fluconazol foi prevalente, sendo interessante constatar a elevada
taxa de incidência de CI por C. krusei, observada na nossa população.
Em termos microbiológicos, foram identificadas resistências esperadas para o fluconazol, mas
em menor percentagem que antecipado por dados na literatura internacional, com actividade
reduzida contra as espécies C. glabrata e C. krusei. O fluconazol, voriconazol e anfotericina
B revelaram óptima actividade contra Candida spp., ressalvando, contudo, algumas
fragilidades das metodologias empregues. O voriconazol demonstrou óptima actividade
contra C. glabrata e C. krusei, apesar de se terem observado CIMs mais elevadas,
relativamente às outras espécies de Candida. A observação de não susceptibilidade das
espécies C. guillermondii e C. parapsilosis às novas equinocandinas encontra-se de acordo
com inúmeros estudos internacionais. Nestas duas espécies deve, contudo, realçar-se os
resultados de susceptibilidade discrepantes entre metodologias empregues, no estudo das
equinocandinas, assuntos que têm apaixonado os microbiologistas a nível mundial. Este
assunto permanece em discussão cerrada e os dados apresentados, apesar da pequena
amostragem, são relevantes, sugerindo a necessidade de revisão dos pontos de corte propostos
para estes fármacos, sobretudo se consideramos as espécies supracitadas. Os antifungigramas
possuem cada vez mais provas de resultados fidedignos, com boa correlação in vitro e in vivo,
amplamente corroborado pelas concordâncias categóricas observadas entre metodologias.
- 125 -
Conclusões finais
Este estudo revela, contudo, fragilidades em alguns pontos dos métodos utilizados, para
diferentes grupos terapêuticos, espelhados na percentagem mais reduzida de concordância, em
duas diluições, entre o método de microdiluição e o método Etest®, assim como nos erros
detectados nos métodos não padronizados, Etest® e método de difusão em discos.
A pequena amostragem estudada demonstrou a importância dos testes de susceptibilidade e da
sua introdução na prática clínica. Face ao exposto, considera-se pertinente o aprofundamento
do conhecimento da susceptibilidade do género Candida a antifúngicos, em Portugal, com
estudos multicêntricos.
- 126 -
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Anexo I – Ficha de recolha de dados
Isolado de _________________
Local de Isolamento ________________________
Data da Colheita ___/___/___
Sexo F □ M  Processo _______________
Data de Nascimento ___/___/___ Data de Admissão Hospitalar ___/___/___
Data de Admissão na UCI ___/___/___
Tipo de Admissão
Médica □ Cirurgia Urgente
Data de Saída da UCI ___/___/___
Cirurgia (até 30 dias antes da admissão) Abdominal □
□
Vascular □
Coronária □Cirurgia Electiva □ 
Infecção Urinária
Infecção Cirúrgica □ Outra □
IRA □
Pneumonia □
□ Outra □
HTA □ Diabetes Mellitus □IRC □ DHC □ 
□Traqueobronquite □
DPOC □ Neoplasia □ TP □ VIH+ □
Insuficiência respiratória □
D. Auto-imune □ IC □ CAD □
□ Pós op. vascular imediato □
IRC agudizada
Cardíaca □  Neurocirurgia
Outra □
Pós op. cardiotorácico imediato □
Exposição a Meios Invasivos
Cateteres
 □
Sim □
Não □
nº___
nº Dias ___
Situação Imunológica
Sem Evidência de Imunodeficiência 
Ventilação Mecânica 
□
de ___/___/___ a ___/___/___
Cateter Urinário
□
de ___/___/___ a ___/___/___
□
Entubação NT/OT □ 
Traqueostomia

□
Neutropenia «500
 □
Terapêutica Imunossupressora

□
Outra

□
Terapêutica Antimicrobiana
Mudança
Tipo de
Data de
Data de
Antimicrobiano
Agente
Local de
Isolado
Infecção
Resultado§
de
Terapêutica*
□
Co-morbilidades
Causa de admissão
Sepsis /choque séptico / Sepsis severa /MOF □
Bacteriemia □
Torácica □
Coronária
Início
Fim
Antimicrobiano+
1)
2)
3)
4)
5)
* Indicar se Empírica; Dirigida; Sem Indicação Formal; Profilaxia;
+ Indicar se: Falência; Toxicidade; Dirigida com TSA;
§ Indicar se Melhorado; Agravado; Não avaliável
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