REDES- Revista hispana para el análisis de redes sociales
Vol.12,#10, Junio 2007
http://revista-redes.rediris.es
Redes sociais e saúde
Joselma C. Cordeiro, Universidade de Pernambuco1
Reseña
Martins, P.H & Fontes, B. (2004). Redes sociais e saúde: novas possibilidades
teóricas. Recife: Editora Universitária da UFPE, 159 p.
Este livro como um dos exemplos de uma praxis participativa na América Latina atual
constitui uma das respostas à formação de uma rede de produção entre pesquisadores
da sociologia e da saúde coletiva que tem como meta a elaboração de saberes
complexo, teórico e prático sobre esse tipo de relação, no estado de Pernambuco, no
nordeste do Brasil.
As atividades de pesquisa e de reflexões conjuntas foram realizadas, por um lado, por
pesquisadores do NUCEM (Núcleo de Cidadania, Exclusão e Processos de Mudança) do
Programa de Pós-Graduação em Sociologia da Universidade Federal de Pernambuco –
UFPE e, por outro, pelos pesquisadores do Departamento de Saúde Coletiva - NESC do
Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães – CPqAM da Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ,
em torno do de um estudo sobre “Redes sociais, cidadania e problemas endêmicos”
financiado pelo Ministério da Saúde - MS e pela Fundação de Pesquisa de Pernambuco
– FACEPE e realizado entre 2003 e 2004.
Este trabalho se propõe a não somente ser uma fonte de reflexão teórica, mas
igualmente um guia para apoiar intervenções de agentes públicos, governamentais e
não-governamentais comprometidos com a construção de redes de cidadania e de
associações solidárias, capazes de legitimar e garantir historicamente os esforços de
mudança da cidadania que os profissionais e intelectuais da saúde, no Brasil, vêm
perseguindo.
1
Médica, Professora Assistente do Departamento de Medicina Social, Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade de Pernambuco. Aluna do Doutorado em Saúde Pública do NESC/CPqAM/ FIOCRUZ. Email: [email protected]. Atual estagiária de doutorado com Bolsa do Centro de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior – CAPES do Ministério da Educação do Brasil, sob orientação do Professor
Tomás Rodrigues Villasante do Departamento de Sociologia II da Universidad Complutense de Madrid.
Para tanto, buscaram estimular o diálogo ou cruzar os caminhos entre a sociologia e a
saúde coletiva a partir da introdução do conceito de rede social. Nesta obra os autores
demonstram ter o entendimento de que o conceito de rede social, mesmo ainda em
fase de sistematização teórica e metodológica, se configura como um recurso poderoso
para explicar o potencial mobilizador da sociedade civil e as perspectivas políticas
inovadoras que as ações solidárias geradas horizontalmente entre indivíduos e grupos
sociais, no interior da sociedade civil, nas instâncias de poder dos governos municipais
e locais, etc., podem oferecer para a compreensão dos desafios de construção da
cidadania democrática neste mundo globalizado e instável desta contemporaneidade.
E, enfatizam que o conceito de rede social é oportuno não só por centrar o foco de
análise sobre os atores sociais fixados em certas posições ou status, mas,
principalmente, sobre a relação propriamente dita. Concorrendo assim, para salientar
que o valor básico da ação social localiza-se não nas preferências ou interesses dos
atores sociais, mas, na relação social em si mesma, ou seja, na sua morfologia,
densidade, intensidade e sentido.
Ressaltam, ainda, que a teoria antiga de rede de Mauss no seu célebre Ensaio sobre a
dádiva de 1924 (Mauss, 2003, Caillé, 2002, apud Martins & Fontes, 2004:36 e 43),
esclarecer a importância fundamental do simbólico para a construção da cidadania.
Assim, na teoria de rede social o que se enfatiza não é o que se ganha ou se perde
materialmente, mas, o que circula na vida social em favor da organização coletiva,
aparecendo, às vezes, como perda, outras, como ganho, não apenas material, mas,
sobretudo, simbólico.
Para os dois coordenadores a escolha dos textos recorreu aos conceitos, redes sociais
e saúde, buscando responder à necessária aproximação dos saberes entre o social e a
saúde a partir de dois enfoques.
Um deles no campo sociológico, revelando a importância de se compreender a saúde
como fato resultante das interações humanas, produto da vida em sociedade, em
oposição aos estudos sociológicos clássicos sobre saúde que eram centrados nas
práticas médicas, nas relações entre médico e paciente (T. Parsons, E. Goffman apud
Martins & Fontes, 2004:09).
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Os autores se perguntaram por que a sociologia acadêmica tem mostrado, até aquele
momento, um desinteresse para o campo disciplinar específico da sociologia da saúde,
prestando pouca atenção às novas significações que as questões da saúde vêm
trazendo para a organização da cidadania e da vida social. E, coloca que isto vem
sendo revisto na medida em que áreas urbanas densamente povoadas e mal
planejadas passam a se constituir em terreno fértil para a proliferação de doenças e
para o aumento dos índices de mortandade com reflexos negativos sobre os
mecanismos de socialização dos indivíduos e de formação da cidadania.
E, para os mesmos, a falência das instituições sociais, como vem mostrando o
recrudescimento da violência e da criminalidade, também vem forçando a introduzir o
sofrimento como assunto que vem penetrando, progressivamente, no domínio
propriamente dos estudos sociológicos. Porém, é assumido que tal perspectiva
inovadora de análise não é facilmente assimilada pelos sociólogos, devido ao fato de
que a sociologia não saber lidar convenientemente com os aspectos simbólicos da vida
social.
O outro enfoque, nos campos da antropologia médica e de disciplinas das ciências da
saúde, como a epidemiologia, a medicina social e da saúde coletiva. Nestes, a
articulação entre saúde e sociedade se faz quando se passa a questionar a definição do
processo saúde-doença como fator meramente biológico. E, mais recentemente, nas
últimas décadas, existe todo um esforço de se implementar mudanças paradigmáticas
tanto
na
prática
como
nos
estudos
sobre
o
campo
da
saúde,
rebatendo
intrinsecamente no campo da sociologia e estimulando este diálogo.
A saúde deixou de ser entendida como ação preventiva para ser compreendida como
promoção, não se referindo mais a uma determinada doença ou desordem, mas, à
qualidade de vida resultante de um complexo processo condicionado por diversos
fatores tais como, entre outros, alimentação, justiça social, ecossistema, renda e
educação (Czeresnia, 2003:46 apud Martins & Fontes, 2004:12).
Reconhece-se que o impacto da afirmação do paradigma da promoção à saúde sobre
a sociologia surge, por um lado, a partir das mudanças institucionais e políticas
representadas pela Atenção Básica, que privilegia a família como objeto da ação
sanitária e pela Vigilância à Saúde que privilegia o território e a intersetorialização das
ações, respondendo a complexidade do objeto saúde a partir da sua definição
afirmativa. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) com a Constituição de 1988, e
o surgimento de programas territorializados como o Programa de Saúde da Família
3
(PSF) ou o Programa de Saúde Ambiental (PSA), representam fatos que quebram com
a cultura médico-hospitalar indiferente às implicações sociais da prática médica.
Essa nova compreensão também questiona a estrutura curricular da formação dos
profissionais de saúde, de modo que se incorpora novo parâmetro mais humanístico,
ético e comunitário e se evita a submissão dos valores das profissões de saúde aos
interesses do mercado, sendo o médico tão mais eficaz e consistente na sua profissão
“quanto mais puder articular o conhecimento teórico e técnico da ciência médica aos
aspectos afetivos, sociais, culturais e éticos da relação profissional-usuário (Kruse,
2001:16-18 apud Martins & Fontes, 2004:13).
A prioridade dada ao caráter interativo pela valorização da família ou dos aspectos
simbólicos, éticos e afetivos na relação entre profissional e usuário no processo de cura
e, também, a intenção de submeter às inovações tecnológicas à primazia do relacional,
permitiu o florescimento de uma cultura de cuidados na saúde mais plural e humana
que se revela em algumas idéias: atenção primária à saúde, interdisciplinaridade e
participação popular na organização e no bem-estar social.
Perseguindo este raciocínio foi composta a primeira sessão do livro com o título:
“Novos paradigmas em sociologia: as redes sociais” onde introduzem os leitores ao
conhecimento dos conteúdos de três textos que buscam elucidar as questões teóricas
sobre redes sociais.
O primeiro, de Paulo Henrique Martins, enfatiza a relação entre rede social e
complexidade numa perspectiva sócio-histórica e, como a teoria da dádiva está
profundamente imbricada na constituição desse conceito.
Para Martins enquanto as mudanças paradigmáticas não ocorrerem, o campo
sociológico continuará prisioneiro das visões dualista de redes sociais, seja do
estruturalismo e do individualismo, que se sabe limitadas para permitir o acesso
teórico ao princípio do paradoxo. E, para ele o paradoxo é constitutivo do objeto
societal.
Propõe que para avançar no resgate da noção de rede numa abordagem mais
complexa e paradoxal, integrando as contradições dos olhares do todo e das partes,
deve-se resgatar as contribuições de certos autores renomados do pensamento
sociológico, para demonstrar que a luta pela construção de um pensamento complexo
vem de longe e para tanto recorre aos autores clássicos da sociologia como:
Durkenheim, Mauss e Elias (apud Martins & Fontes, 2004:31).
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Com Emile Durkheim o autor ressalta a perda de força da dualidade clássica do
pensamento
entre
indivíduo
e
sociedade
em
detrimento
de
uma
abordagem
pluridimensional que, sem negar a o valor do indivíduo, considera a idéia de totalidade
como central na constituição da sociedade, mesmo que para ele a totalidade seja vista
como distinta das partes.
Com Marcel Mauss, seguindo o desenvolvimento da escola sociológica francesa,
Martins pretendeu demonstrar que o caráter prático da noção de rede apenas emerge
com força total quando se incorpora a compreensão da ação social como sistema
aberto a trocas de informações ambivalentes e intensas entre o todo e as partes e
vice-versa.
E, é com a contribuição de Mauss, com a sistematização da teoria da dádiva, que
aparece como de maior relevância o debate teórico sobre paradoxo, ou seja, da
complexidade sistêmica inerente ao vínculo social, que pode explicar que o todo está
na parte e a parte no todo.
Com Norbert Elias, Martins refere a grande contribuição na busca de ultrapassar o
dilema indivíduo versus sociedade, introduzindo a idéia de interdependência entre um
e outro, e na tentativa de superar essa dicotomia clássica propondo, explicitamente, a
noção de redes de função.
O segundo texto, de Breno Fontes que, a partir da teoria do capital social, procura
definir a idéia de rede a partir das experiências de associação voluntária, tendo por
objetivo discutir duas questões básicas. A primeira é quais os prováveis rearranjos
destas instituições provocadas pelas profundas mudanças por que tem passado as
sociedades ocidentais. A segunda é sobre as possíveis relações existente entre os
processos associativos e a estrutura de redes sociais na qual estão inseridos.
A partir de uma revisão da literatura Fontes realiza uma análise exploratória da relação
entre mudanças na macro-estrutura social e rearranjos na estrutura das redes sociais
e as implicações nos processos de mobilização coletiva, uma temática relativamente
ainda pouco exploradas.
Ressalta que a questão central na agenda de pesquisa sobre o impacto das mudanças
sociais nos padrões organizativos das associações voluntárias é o questionamento se
as sociedades contemporâneas estariam assistindo a um processo de fragilização
dessas associações e se isto estaria resultando em deterioração da solidariedade, com
conseqüências sobre o nível de engajamento cívico.
5
Para tanto, discute associações voluntárias comparando a realidade dos países
desenvolvidos e subdesenvolvidos. Para o cenário norte-americano o autor reconhece
que a tese apresentada por Putnam de que o padrão típico de cidadão daquele país
estaria em declínio é polêmica, pois, inúmeros estudos têm demonstrado que o
trabalho voluntário e o espírito de associativismo dos norte-americanos e o nível de
engajamento cívico permanecem vigorosos ou têm aumentado.
Nas sociedades do hemisfério sul o fenômeno do associativismo também estaria em
franca mudança. Para os países da América Latina estaria ocorrendo uma certa perda
de entusiasmo por parte dos analistas sobre a capacidade dos movimentos sociais
produzirem mudanças significativas por um lado e por outro, a produção de 70 e 80
oferecem
uma
visão
bastante
otimista
dos
movimentos
na
luta
contra
as
desigualdades sociais.
Porém, o que modificou, segundo Fontes, foi à forma atual de organização, existe um
novo padrão organizativo, com uma redefinição da prática dos atores sociais, com uma
inserção pronunciada nos processos de participação em gestão pública, uma
associação mais estreita desses movimentos com Ongs, estes em franca expansão,
entidades religiosas, setor público para produção de serviços com a minimização de
práticas antes predominantes de protesto e contestação.
Isto devido a que os atores, para garantirem sua sustentabilidade no angariamento de
recursos, tem que se organizar em redes que ultrapassam as fronteiras dos espaços da
comunidade territorial, associando-se com outros atores das esferas locais, nacionais
ou mesmo internacional.
Para concluir, Fontes propõe que além das pesquisas sobre movimentos sociais,
cidadania, exclusão social e associações voluntárias e seus impactos sobre os
processos de sociabilidade que resultam em engajamento cívico, deveriam ser
estimulados
estudos que privilegiem a abordagem das redes sociais para a
compreensão desses fenômenos com interessantes visões e muitas respostas.
O terceiro, de Jacques Godbout, sociólogo canadense e um dos sistematizadores
contemporâneos do paradigma da dádiva, fazem uma aproximação original da idéia de
rede com a de mercado, revendo sua crítica ao utilitarismo, procurando demonstrar
que, por um lado, esta doutrina não explica em absoluto o princípio da comunidade,
por outro, o utilitarismo tem o mérito de destacar uma posição central da modernidade
entre produtores e usuários, repensando o mercado a partir da teoria das redes
sociais, antes só pensada como aparelho.
6
Neste faz uma distinção teórica pertinente entre aparelhos e redes. Para ele, os
aparelhos constituem ajuntamentos de atores sociais organizados especificamente
para fins de regulação externa de públicos. E, público é definido como um conjunto de
indivíduos que mantêm uma relação de exterioridade com a organização.
Para
Godbout, diferentemente, as redes não possuem público, elas se referem aos
processos de regulação que se dirigem a um conjunto de membros. Sendo, portanto,
autoreguladoras não existindo a ruptura entre o dentro e o fora, ou entre indivíduos e
sociedade.
Para este autor a sociedade moderna funciona a partir das redes sociais primárias
(família, vizinhos), fundamentadas sobre o tempo, onde os vínculos exigem uma
dimensão de obrigação coletiva mais ampla, na qual a dimensão econômica é
relevante, mas está subordinada a outras dimensões como à moral numa das
extremidades, e na outra sobre a rede mercantil, cujos vínculos se afirmam
unicamente pela obrigação do contrato, são desligadas do tempo e alimentadas de
espaços.
Para este autor, ainda, a força das sociedades capitalistas é ter a rede como princípio
de funcionamento, em relação a outras formas de extensão espacial que a humanidade
conheceu anteriormente, todas fundadas mais nos aparelhos, como os impérios.
O título da segunda sessão do presente livro é “Redes sociais, saúde coletiva e controle
da dengue”, onde foi reunido um conjunto de quatro textos diretamente voltados para
as questões da saúde.
No primeiro, Lia Giraldo Augusto, médica e epidemiologista, esclarece os aspectos
decisivos sobre a saúde coletiva e as novas exigências demandadas pelo paradigma da
Promoção da Saúde.
E, o faz apresentando os elementos atuais do debate que
integram a saúde à questão ambiental, considerada condição necessária para o
desenvolvimento humano.
Esta autora inicia seus argumentos inspirados na nova perspectiva para a saúde
pública - a saúde coletiva, como um novo campo de saber, gerado pelos sanitaristas
brasileiros, que, na luta pela democracia, nas décadas de 70 e 80, conformaram um
movimento político-ideológico com orientação do ex-Partido Comunista.
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Nesta perspectiva, a Saúde Coletiva foi concebida como campo de saber e de práticas
que se fazem a partir de uma visão integrada e comprometida socialmente com a vida.
E, em sua evolução, ganhou corpo teórico e contribuições de diversas disciplinas, que
se integram para conhecer o processo saúde-doença, em toda a sua globalidade e
complexidade.
Resgata, a partir de Tabellini (2003) a lógica complexa que preside a saúde onde leva
em conta os fatos da natureza, da sociedade, os valores e ideais de busca de
plenitude, da superação, da beleza, do gozo, do bem-querer e da dignidade humana. E
o ambiente é compreendido, também, a partir de uma visão integradora dos valores
potenciais da natureza, as externalidades sociais e da complexidade do mundo. Nesta
visão o ambiente deixa de ser apenas uma dimensão externa ao homem e passa para
a condição de subsistema integrador das demais dimensões da vida do ser humano.
Para tanto, as relações entre saúde-ambiente é proposta por Tabellini (2003) como um
modelo onde o ambiente é visto como um sistema sócio-ecológico e a causalidade
incorporam a incerteza e nela estão em jogo duas lógicas, a da natureza e a do social.
Este modelo é composto por práticas teóricas e intervenções que integram a saúde, o
ambiente e a produção.
Defende que as sociedades humanas contemporâneas entendendo desenvolvimento
como um processo dinâmico, com rupturas estruturais e reestruturações sucessivas,
estão em princípio dispostas a aceitar que é legítimo reclamar um “desenvolvimento
humano sustentável”, buscando equacionar o equilíbrio entre saúde, ambiente e
desenvolvimento, dentro de um processo democrático, com ampla participação social e
de exercício da cidadania (Duval, 1998).
Realça que como método e prática para a produção de conhecimento e para a
integração operativa na explicação e resolução dos cada vez mais complexos
problemas de saúde, ambiente e desenvolvimento a interdisciplinaridade é requerida
como conseqüência da necessidade de se estabelecer princípios epistemológicos e
metodológicos para diferenciar e articular as relações natureza-sociedade.
No segundo texto dessa sessão, os coordenadores, conjuntamente assinam a
elaboração da definição do conceito de Rede de Vigilância em Saúde, construindo uma
tipologia
de
redes.
E,
justificam
a
construção
desse
modelo
para
articular
institucionalmente às redes interativas diversificadas existentes a partir da mobilização
dos diversos atores / agentes para tornar mais transparentes e eficazes os programas
da esfera pública na saúde.
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Assumindo redes como conceito sociológico importante para se destacar a vida
cotidiana como espaço estratégico para a articulação política e institucional das
comunidades e grupos sociais, contra as tentativas dos modelos econômicos privatistas
e individualistas de colonizar a vida cotidiana em detrimento do espaço público.
E, para compreender melhor essa mudança de perspectiva metodológica em favor das
redes interativas produtoras de solidariedades, dádivas e reciprocidades ampliadas,
ressaltam que é importante compreender a significação do “mundo da vida”, expressão
do filósofo alemão Jürgen Harbermas, que o sociólogo francês Alain Caillé denomina de
“sociabilidades primárias”. Esta expressão serve para designar aquela esfera de
práticas sociais situadas fora do sistema formal – o mercado, o Estado e a Ciência,
constituindo um fenômeno multidimensional e complexo.
Isto
significa
que
cada
sociedade
possui
lógicas
particulares
de
organização
institucional, existindo formas diversas de funcionamentos da realidade social que
chamamos sociedade. Portanto, o uso teórico e metodológico do conceito de rede
social na operacionalização da reforma na saúde, por exemplo, exige considerar que a
Sociedade Civil constitui a base de um sistema autônomo – o da vida, o dos vínculos
primários – que funciona por regras próprias diferentes daquelas presentes nos
sistemas formais do Estado e do Mercado, que funcionam como aparelhos funcionais
(Godbout, 2000).
Assume-se que no Social a lógica racionalista e tradicionalista dos aparelhos,
diferentemente, não funciona eficazmente, e o que prevalece é a imprevisibilidade
orgânica que gera instituições de formato horizontal e aberto a fluxos e refluxos
inerentes aos sistemas complexos. Sendo a instituição típica do Social a rede
interativa.
Por tudo isto as redes autoreguladoras de membros de família, amigos, vizinhos,
constituem o único formato institucional adequados para a organização de modelos
comunitários e associativos que são as bases do “sujeito de escolha” possível em cada
sociedade, ou seja, o modo concreto da existência do sujeito histórico (Caillé, 2000).
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Estas informações são levadas em conta pelos autores para poder entender o
mecanismo de “montagem” das Redes de Vigilância Sanitária. Estas redes atravessam
os campos dos dois mundos – o da vida e o da esfera do poder e do dinheiro. E aí
lançam como uma hipótese interessante, a de saber se é possível pensar na formação
de uma Rede de Vigilância em que a presença da sociedade seja importante,
provocando efeitos de redução da tendência de colonização do mundo da vida a partir
de campos ancorados na racionalidade instrumental.
E, para eles, isto significa admitir que é possível um desenho organizacional de uma
prática de política pública – controle sanitário - a partir de uma colaboração efetiva da
sociedade civil nos campos propositivos e operacionais e também pensar uma
densidade de capital social capaz de provocar processos organizativos na esfera da
sociedade civil, contrabalançando os efeitos de dominação de uma prática de
planejamento e intervenção tecnocrática autoritária.
Concluem que o conceito de rede social é estratégico para se pensar a formação de
uma Rede de Vigilância em Saúde auxiliar do Sistema de Saúde, pois compartilha a
idéia de que o social constitui um sistema que funciona a partir de regras próprias, as
da dádiva, e que a vida comunitária e local não pode ser criada e administrada a partir
de instâncias externas, sejam elas governamentais ou não.
Mas chamam a atenção para que, diferentemente da rede de movimentos, a Rede de
Vigilância
em Saúde apresenta como característica uma maior presença das
instituições formais, sobretudo o Estado e a Ciência, devendo constituir na prática um
sistema de ação mais formalizado que aqueles próprios da Sociedade Civil, mais
marcadamente espontâneos.
Segundo os autores, por terem esta conformação, se constituem como um espaço
intermediário entre Sociedade Civil, o Estado e a Ciência, essas Redes de Vigilância
podem ser vistas como próprias de uma nova forma de organização da vida
denominada
de
esfera
cívica,
um
espaço
híbrido
e
inédito,
propiciado
pela
mundialização, que integra funções de aparelho s e de redes (Caillé, 2000).
E, para responder a um desafio de classificar os tipos de redes predominantes de modo
a compreender o impacto organizacional e político dessas modalidades de práticas
sociais, os autores elaboraram uma tipologia de redes que vão das redes sóciohumanas, como princípio orgânico de outras como a sócio-técnicas, que aparecem no
plano das organizações formais, ou as sócio-institucionais que se reportam às
parcerias entre agências de governamentais e não-governamentais.
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No terceiro texto, Breno Fontes assume a autoria da construção de um recorte teórico
do fenômeno de estruturação de processos de sociabilidade a partir das trajetórias de
formação de redes sociais e especificamente, propondo uma explicação de como as
pessoas constroem círculos sociais, ilustrando o conceito de relés sociais com o
exemplo das práticas profissionais dos agentes comunitários de saúde - ACS. Informa
que este exemplo ilustrativo é fruto de uma pesquisa empírica, em andamento, sobre
“Redes de Vigilância Sanitária”.
Como fenômeno “relé social” é descrito como mecanismo que produz e divulga a
mobilização dos indivíduos para novas redes, criando dessa forma “redes de redes”, a
partir de laços pré-existentes, novas pessoas são acessadas e nos insere em outras
localizações institucionais no nosso espaço de sociabilidade.
Tomado de empréstimo a Ohlemacher (1999), o conceito de relé social introduz a idéia
como instrumento para explicar processos de mobilização e recrutamento de militantes
de movimentos sociais e é empregado como alternativa ao termo “broker”, definido
por Boissevain (1976) como “aquele que recodifica e seleciona um novo canal,
codificando e transmitindo para o seguinte, ligando o ator em uma trilha de novas
sociabilidades”.
Definido como redes que funcionam como contexto para relações face a face
apresentam como as seguintes funções dos relés sociais. Primeiro, funcionam como
conexões entre redes não conectadas anteriormente ou “pontes” estabelecidas a partir
de contatos sociais pré-existentes. Segundo formam o ambiente, a organização e a
estrutura institucional de um grande número de relações face a face, através de
círculos sociais que entrecruzam processos de sociabilidades imaginários de redes
egoconcentradas.
Terceiro, algumas redes (redes de mediação) geram novas redes
(sub-redes) e ao mesmo tempo renovam o conteúdo das redes antigas (redes de
procedência). Como quarta função é apresentada a mobilização de um relé social
ultrapassar as suas próprias fronteiras.
Tomando como exemplo de construção de redes a prática profissional dos Agentes
Comunitários de Saúde coloca como cenário a situação do Brasil que, a partir da
Constituição de 1988, iniciou um processo de redirecionamento no planejamento das
políticas
públicas,
com
o
desenho
descentralizado
das
agências
públicas
e
conseqüentemente com a valorização do local.
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Os governos federais e estaduais, antes os principais formuladores e executores das
políticas, transferem parte importante das suas atribuições aos municípios. É neste
contexto que se situa a Reforma Sanitária Brasileira e a implantação de um Sistema
Único de Saúde – SUS.
O SUS surge como reflexo dessa concepção descentralizada e para o seu controle é
introduzido mecanismo de participação popular, com a implantação dos Conselhos de
Saúde, cuja composição incorpora representantes da sociedade civil, redistribuindo
competências decisórias e aproximando essas agências das populações beneficiárias
dos programas.
Por outro lado, inaugura-se também no país uma nova prática de atenção à saúde,
com equipes de saúde da família e de saúde ambiental. Nesta, considera-se que o
paciente inserido em um contexto familiar e comunitário, sendo enfatizada a
importância do ambiente social na determinação do seu estado de saúde. Assim, a
equipe de saúde age a partir do estabelecimento de “vínculos e da criação de laços de
compromisso e de co-responsabilidade entre si e a população” (Scott, 2001).
O desenho da política do Programa de Saúde da Família (PSF) introduz na prática
médica a variável “comunidade”, a partir do núcleo familiar. As famílias, inicialmente
objeto apenas da atenção do profissional médico, não são agora, simplesmente
“tratadas” de suas doenças a partir do olhar clínico, uma atenção focada. À equipe
tradicional (médico e enfermeiros) acrescenta-se o agente comunitário de saúde, novo
personagem cuja principal característica é morar na comunidade e introduzir no
cotidiano das famílias uma atenção a sua saúde.
Assim, pela própria forma de recrutamento – a exigência de morar na comunidade – o
agente de saúde não se incorpora ã equipe de saúde sozinho, ele traz consigo as suas
redes, as suas experiências de participação em grupos, associações, clubes, em fim a
sua vida na comunidade (Brasil, 2002).
Para o contexto da cidade do Recife, capital do estado de Pernambuco no Nordeste do
Brasil, cenário específico dessa observação, conta com 1800 ACS, atendendo a cerca
de 70% da população, distribuídos em seis Distritos sanitários. Em cada Distrito
Sanitário são colocadas diversas agências de atenção à saúde - os Centros de Saúde
da Família onde se localizam as equipes de atendimento de saúde comunitária (Recife,
2002).
Para o Distrito Sanitário I, local onde foi realizada a pesquisa empírica tem uma
população prevista para o ano de 2003 de 81.419 pessoas e, uma considerável
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concentração de bairros populares, uns com alta densidade demográfica e precária
infra-estrutura urbana e outros com insignificante população residente pelo perfil
comercial ou de serviços. Localiza-se em uma área central da cidade.
Trabalham neste Distrito 130 profissionais, dos quais 74 ACS. Na maioria, esses ACS,
na sua maioria são mulheres e exercem a função, em média, há oito anos, têm idade
média em torno de 35 anos e moram no bairro há mais de 20 anos. A maioria já
completou o segundo grau e um número insignificante freqüenta ou freqüentou a
Universidade.
O Trabalho do ACS é feito a partir de vistas as famílias e tem natureza fortemente
pedagógica voltada para a educação em saúde bem como, encaminhar as pessoas
para o Centro de Saúde e acompanhar o processo de tratamento, quando necessário.
É assinalado como fato importante o número expressivo de ACS que participam de
associações de moradores. Quase a metade dos entrevistados participa de associações
voluntárias, e de forma intensa – 42% são membros de diretorias ou participam de
comissões. Embora não esteja previsto no organograma ou na rotina de trabalho do
programa, as associações voluntárias são um importante aliado para o andamento do
trabalho dessas Agentes.
Para o autor, pela própria natureza do trabalho, os ACS mantêm uma relação intensa
com os diversos atores da comunidade, constituindo o que é designado acima de
círculos sociais – especificamente, para este caso, padrões de sociabilidade atuando
diretamente nos campos das práticas de saúde.
Conclui que ainda não ter informações suficientes para desenhar esses campos, nem
para reconstruir as trajetórias dos atores sociais envolvidos mas, o que se pretende é
com a idéia de relé social, traçar um quadro em que seja possível verificar o lugar dos
ACS na construção desses círculos sociais e seu papel na intermediação entre o Setor
Público e a comunidade.
O quarto texto, desta segunda sessão, é assumido pela Sanitarista Solange Laurentino
e pela Epidemiologista Lia Giraldo Augusto, onde é exemplificado o novo desafio
paradigmático a partir de uma situação concreta - uma pesquisa sobre a percepção da
dengue pela população atingida.
Pretende-se nesta produção apresentar os pontos críticos identificados a partir de uma
análise histórica e técnica dos programas instituídos pelo Ministério Nacional da Saúde.
Foi verificado como se desenvolvem, no nível local, as ações orientadas pelo poder
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público e como a população percebe a doença e as condições sócio-ambientais que
favorecem sua eclosão e manutenção.
Foi realizada uma pesquisa do tipo avaliativa aplicando a triangulação metodológica
dos dados quantitativos e qualitativos, com o objetivo de estabelecer ligações de dados
obtidos por diferentes fontes e reinterpretados à luz do marco teórico utilizado na
sessão anterior.
Para isto, foi realizada uma extensa análise documental para quantificar e situar a
morbidade focada bem como para compreender os fundamentos das estratégias de
controle adotadas pelas instituições oficiais nos últimos anos. A partir desses dados foi
reconstruída a história recente da Dengue, no mundo, no Brasil e em Pernambuco
onde se localiza o município estudado e realizado as considerações críticas aos
programas de controle adotados, no Brasil, nos últimos seis anos.
Também foram utilizadas como referencias as teorias das representações sociais como
uma forma possível de se estudar o conhecimento do senso comum, considerando o
sujeito como parte de um conjunto indissociável com o objeto e a sociedade. A partir
desta perspectiva, buscou-se compreender os processos que ocorrem nos contextos
socioculturais precisos (Santos, 1998) e para tanto foi realizada uma pesquisa com a
população de Glória de Goitá, um pequeno município do estado de Pernambuco, com
27.554 habitantes. Foi, realizado, entrevista com questionário semi-estruturado.
Reconhece-se que a utilização de entrevistas individuais para captar a percepção sobre
determinada problemática é um método limitado, mas justifica-se com a falta de
tempo para a utilização de uma vivência, no local, como observador participante.
Método que mais se aplicaria também pela limitação da percepção da população
quanto à memória remota. Neste sentido, se buscou o desafio de aproximar os
tempos, relacionando a informação atual com os dados registrados nos documentos.
Conclui-se que o modelo de Controle da Dengue desenvolvido no período de 1997 a
2000 não tem sido efetivo conforme o esperado, em virtude do planejamento ser
vertical, paternalista, desconsiderar a percepção da comunidade sobre a doença e por
não ser participativo; de não implementar ações de saneamento ambiental de caráter
coletivo; de priorizar o uso de produtos químicos em detrimento das ações de manejo
ambiental e de educação; de não se promover adequada assistência médica para
confirmação dos casos e de melhoria no sistema de vigilância epidemiológica e por não
considerar os contextos sociais e culturais em seu processo de comunicação.
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Para as autoras os programas de controle de vetores não internalizam o ambiente
como parte do sistema de vigilância e sobre o qual deveriam agir para controlar os
fatores de riscos gerados pelas forças motrizes e pelos contextos socioambientais
desfavoráveis, e era essa a principal orientação que precisava ser introduzida na
prática dos agentes de saúde no nível local.
Bem como, deveria ser estimulada a formação de Redes de Vigilância em Saúde que
compartilhem a idéia de que o social constitui um sistema que funciona a partir de
regras próprias, a da dádiva, porque a vida comunitária e local não pode ser criada e
administrada a partir de instâncias externas, e que essas Redes podem ser um
mecanismo eficaz para resgatar a visão complexa do processo saúde-doença própria
da saúde coletiva (Martins, 2002).
A partir das críticas ao controle da dengue é sugerida uma nova abordagem com
adoção de um modelo sustentável de controle da dengue, o que implicaria,
principalmente, em uma nova consciência ecológica e sanitária da população, para que
seja efetiva, sem criar novos riscos para a saúde e para o ambiente.
Assim, recomendamos esta obra por se constituir um esforço interinstitucional e
interdisciplinar em vencer as barreiras das cátedras e caminhar na busca de uma
transdiciplinaridade necessária para a abordagem dos campos da saúde coletiva e da
sociologia como campos sociais e complexos, tanto para a sua compreensão como para
as ações requeridas para uma intervenção.
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