Emmanuelle Moreira Gomes
.
INFLUÊNCIA DAS PRESSÕES INTRA-ESOFAGIANAS NA PRODUÇÃO
DA VOZ ESOFÁGICA EM INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À
LARINGECTOMIA TOTAL: ESTUDO PILOTO.
Trabalho
apresentado
à
banca
examinadora para conclusão do Curso de
Fonoaudiologia
da
Faculdade
de
Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.
Belo Horizonte
2007
Emmanuelle Moreira Gomes
INFLUÊNCIA DAS PRESSÕES INTRA-ESOFAGIANAS NA PRODUÇÃO
DA VOZ ESOFÁGICA EM INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À
LARINGECTOMIA TOTAL: ESTUDO PILOTO.
Trabalho
apresentado
à
banca
examinadora para conclusão do Curso de
Fonoaudiologia
da
Faculdade
de
Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.
Orientadora: Fga. Laélia Cristina Caseiro
Vicente. Mestre em Distúrbios da
Comunicação pela PUC/SP.
Co-orientadora: Dra. Luciana Dias
Moretzsoh.
Doutora
em
Medicina
(Gastroenterologia) pela UFMG.
Belo Horizonte
2007
Gomes, Emmanuelle Moreira
Influência das pressões intra-esofagianas na
produção da voz esofágica em indivíduos submetidos à
laringectomia total: estudo piloto / Emmanuelle
Moreira Gomes – Belo Horizonte, 2007.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) –
Universidade Federal de Minas Gerais. Curso de
Fonoaudiologia.
The influence of intra-esophageal pressures in
esophageal voice production at total laryngectomized people:
pilot study.
1. Laringectomia. 2. Voz esofágica. 3. Manometria. 4.
Neoplasias laríngeas. 5. Fonoterapia.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe do Departamento: Profa. Ana Cristina Côrtes Gama
Coordenadora do Curso de Graduação: Profa. Letícia Caldas Teixeira
iii
Emmanuelle Moreira Gomes
INFLUÊNCIA DAS PRESSÕES INTRA-ESOFAGIANAS NA PRODUÇÃO
DA VOZ ESOFÁGICA EM INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À
LARINGECTOMIA TOTAL: ESTUDO PILOTO.
Presidente da banca: Prof. Dr. ________________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. José Maria Porcaro Salles
Aprovada em: 07/12/2007
iv
Dedicatória
Aos meus pais, Nazário e Nilce
Por sempre acreditarem no meu potencial e por serem o meu maior exemplo de força,
responsabilidade e fé. Vocês têm parte desta vitória!!!
Aos meus avós
Pelo exemplo de perseverança e doação.
Ao meu noivo, Gustavo
Pela paciência, amor e incentivo.
Ao meu irmão, Daniel
Pelo carinho e pelos exemplos de coragem frente às mudanças que a vida oferece.
Ao meu irmão, David
Pelas palavras que me impulsionaram a querer vencer.
À minha sobrinha, Júlia
Para incentivá-la a sempre querer buscar o conhecimento.
Aos meus tios e tias
Por se alegrarem com as minhas realizações.
v
Agradecimentos
A Deus
Por ter me dado forças para eu chegar até aqui.
À Professora Laélia Cristina Caseiro Vicente
Exemplo de profissionalismo, dedicação, companheirismo e disponibilidade.
A Professora Luciana Dias Moretzsohn
Pelo interesse e apoio.
Aos pacientes
Pela participação nesta pesquisa e pelo exemplo de força e amor à vida.
A todos vocês o meu MUITO OBRIGADA!
vi
Sumário
Dedicatória........................................................................................................................ v
Agradecimentos................................................................................................................ vi
Lista de figuras................................................................................................................. viii
Lista de tabelas e quadros................................................................................................ ix
Lista de abreviaturas e símbolos...................................................................................... x
Resumo............................................................................................................................ xi
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 1
1.1 Objetivos..................................................................................................................... 3
2 REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................... 4
3 MÉTODOS..................................................................................................................... 10
3.1 Caracterização da amostra......................................................................................... 10
3.2 Exame de manometria................................................................................................ 11
3.3 Análise estatística ...................................................................................................... 14
4 RESULTADOS.............................................................................................................. 15
5 DISCUSSÃO.................................................................................................................. 20
6 CONCLUSÕES.............................................................................................................. 25
7 ANEXOS........................................................................................................................ 26
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 30
vii
Lista de figuras
Foto 1. Manomêtro e cateter “solid state” (Sigma instrumentos Ltda, Brasil)................ 12
Foto 2: Cateter “solid state” com 4 sensores (Sigma Instrumentos Ltda, Brasil)............ 12
Figura 1: Modelo de registro do exame de manometria................................................. 13
Gráfico 1. Média das pressões intra-esofagianas em indivíduos laringectomizados
durante a deglutição de água (mmHg).......................................................................... 15
Gráfico 2. Média das pressões intra-esofagianas em indivíduos laringectomizados
durante a tentativa de emissão da vogal /a/ sustentada (mmHg)................................. 17
Gráfico 3. Comparação entre as médias de pressão (mmHg) de indivíduos
laringectomizados totais durante a deglutição de água e nas tentativas de emissão da
vogal /a/ sustentada....................................................................................................... 18
viii
Lista de tabelas e quadros
Quadro 1. Caracterização dos sujeitos da pesquisa...................................................... 11
Quadro 2. Valores de pressão do esôfago em indivíduos laringectomizados totais
durante a deglutição de água (mmHg).......................................................................... 14
Tabela 1. Média e desvio padrão (DP) dos valores individuais de pressão em mmHg na
deglutição de água dos 8 participantes......................................................................... 15
Quadro 3. Valores de pressão do esôfago de indivíduos laringectomizados totais
durante a tentativa de emissão da vogal /a/ sustentada (mmHg)................................ .16
Tabela 2. Média e desvio padrão (DP) dos valores individuais de pressão em mmHg na
tentativa de emissão da vogal /a/ prolongada por meio da voz esofágica dos 8
participantes.................................................................................................................. 17
Tabela 3. Média e desvio padrão (DP) das pressões do segmento faringoesofágico dos
pacientes laringectomizados totais durante as tentativas de emissões esofágicas e na
deglutição de água (mmHg).......................................................................................... 18
ix
Lista de abreviaturas e símbolos
1. SFE: Segmento Faringoesofágico
2. EES: Esfíncter Esofágico Superior
3. EEI: Esfíncter Esofágico Inferior
4. EMM: Eletromanometria
5. DP: Desvio Padrão
6. ml: Mililitro
7. mmHg: Milímetro de Mercúrio
x
Resumo
Introdução: A perda da voz laríngea é um dos maiores impactos na laringectomia total
e a voz esofágica é o método de comunicação mais utilizado no Brasil, sendo, portanto,
necessários estudos para seu aprimoramento. Objetivos: Determinar a média dos
valores de pressão exercidos pelo segmento faringoesofágico do indivíduo
laringectomizado total durante as tentativas de produção da voz esofágica e na
deglutição de água; verificar se há diferenças entre as pressões intra-esofagianas de
indivíduos reabilitados e não reabilitados com a voz esofágica e identificar se
determinados valores de pressão esofagiana são preditivos para a aquisição da voz.
Métodos: Participaram 8 sujeitos laringectomizados totais os quais foram divididos em
dois grupos, sendo o grupo A composto por aqueles reabilitados com a voz esofágica e
o gruo B pelos não reabilitados por este tipo de comunicação. Para registro das
pressões intra-esofágicas foi realizado o exame de manometria no Instituto Alfa de
Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
Foi realizada a média das pressões após mensuração das tentativas de emissão da
vogal /a/ sustentada e durante a deglutição de água. Os resultados foram analisados
qualitativamente e estatisticamente por meio do teste não paramétrico de Mann
Withney (teste U), sendo considerado o valor de p < 0,05. Resultados: Não foram
encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as pressões intraesofágicas dos dois grupos, sendo que o valor médio de pressão exercida pelo
segmento faringoesofágico nos indivíduos reabilitados foi de 45,0 mmHg durante as
tentativas de emissão da vogal /a/ e 42,4 mmHg durante a deglutição. Nos não falantes
estes valores foram de 41,1 mmHg e 45,7 mmHg, respectivamente. Desta forma se
observou que os valores encontrados não foram muito discrepantes. Conclusão:
Neste estudo piloto, os valores de pressão intra-esofagiana não foram determinantes
para o sucesso da terapia para aquisição da voz esofágica, visto que não foram
encontradas diferenças entre as médias de pressão dos dois grupos estudados. No
entanto, como o tamanho da amostra estudada é pequeno não é possível a
extrapolação dos dados para todos os laringectomizados totais, sendo necessário o
aumento do número de sujeitos para maior confiabilidade do estudo
xi
1
1 INTRODUÇÃO
O de câncer de laringe corresponde a 25% dos tumores malignos que acometem
a região de cabeça e pescoço representando o tipo mais comum nesta área. Desses,
aproximadamente 2/3 surgem nas pregas vocais e o restante acomete a região
supraglótica. Quando comparado às demais doenças malignas, ele representa cerca
de 2% das ocorrências. É mais comum em indivíduos do sexo masculino e com idades
entre 50 e 70 anos (INCA, 2007).
Em casos avançados a laringectomia total é indicada como tratamento
operatório de eleição, sendo realizada, pela primeira vez, no século XIX por Theodore
Bilroth, em 1873. Com a evolução dos tratamentos operatórios, novas técnicas mais
conservadoras surgiram, sendo que, quanto mais precoce o diagnóstico de tumor,
menos modificações anatomofisiológicas o indivíduo será submetido. (Behlau et al,
2005).
A perda da voz laríngea é um dos maiores impactos na laringectomia total e a
reabilitação fonoaudiológica visa a restauração da comunicação oral a fim de melhorar
a qualidade de vida e a reinserção social destes indivíduos.
Os
laringectomizados
totais
podem
desenvolver
diferentes
formas
de
comunicação oral após a operação, tais como a fala bucal, as vozes faríngea,
eletrolaríngea, traqueoesofágica e a esofágica.
A voz esofágica é o método mais utilizado no Brasil, pois tem baixos custos e é
mais fisiológica e natural que os demais. Ela é gerada pelo segmento faringoesofágico
que é composto por fibras dos músculos cricofaríngeo, constritor da faringe inferior e
esofágico superior. Acredita-se que a preservação do músculo cricofaríngeo, durante a
operação, e a tonicidade do segmento são fundamentais para o desenvolvimento da
voz e que o fluxo aéreo da fala vai depender das pressões internas do esôfago e do
seu volume de ar (Furia et al, 2000).
Fisiologicamente, a voz esofágica é produzida quando o indivíduo introduz o ar
pela boca até que este atinja a porção superior do esôfago, sendo então expulso e
modificado pelos ressoadores e articuladores.
Existem três diferentes métodos para produção deste tipo de comunicação
alaríngea que são deglutição, aspiração ou injeção de ar para o esôfago. O que difere
nesses métodos é a forma como o ar é introduzido no esôfago, mas o mecanismo de
2
vibração e produção da voz é igual para todos. A escolha de determinado método vai
depender da facilidade e aprendizado do sujeito, sendo que alguns indivíduos optam
pela utilização de mais de um método durante a fala.
Contudo, a voz esofágica apresenta sucesso terapêutico variado, pois seu
aprendizado sofre influências do tipo e extensão da operação, estado emocional do
indivíduo, correto aprendizado, realização de radioterapia e alterações no esôfago.
Desta forma, várias causas podem interferir no prognóstico da reabilitação vocal do
laringectomizado total e devem ser consideradas no processo terapêutico (Schaefer,
1982; Valeiras et al, 2002; Mendenhall, 2002).
A
compreensão
das
condições
anatomofisiológicas
do
segmento
faringoesofágico, após o tratamento operatório do câncer de laringe, deve ser do
conhecimento do fonoaudiólogo, e deve ser pesquisada quando o insucesso
terapêutico ocorrer após seis meses de aprendizado da voz esofágica a fim de evitar
frustrações por parte do paciente por não conseguir adquirir um meio de comunicação
alaríngea.
Alguns autores discutem se há relação entre a pressão do esôfago e a produção
da voz esofágica, sendo controvérsa na literatura a diferença de pressões entre os
indivíduos que produzem e os que não produzem a voz, e se esta pressão exerce
influência na aquisição do método (Dantas, 2001; Ricz, 2007).
Poucas são as pesquisas que abordam este tema e desta forma, faz-se
necessária a realização de novos estudos sobre a influência da pressão intraesofagiana na produção da voz esofágica, pois acredita-se que os achados poderão
servir como elementos preditivos para elaboração de planejamento fonoterapêutico, de
tal forma que indivíduos com pressão inferior à pressão encontrada nos falantes
esofágicos
poderão
ser
encaminhados
para
outras
formas
de
reabilitação
comunicativa, caso seja encontrada relevância clínica nos achados.
A compreensão dos motivos pelos quais alguns indivíduos adquirem voz
esofágica e outros não, sempre foi um desafio para os especialistas e tal inquietação
visa promover uma forma de comunicação alaríngea eficiente e em um menor tempo
de reabilitação, possibilitando a reintegração social do laringectomizado total.
3
1.1 Objetivos
1. Determinar
a
média
dos
valores
de
pressão
exercidos
pelo
segmento
faringoesofágico do laringectomizado total durante as tentativas de produção da voz
esofágica e na deglutição;
2. Verificar se há diferenças entre as pressões intra-esofagianas de indivíduos que
produzem a voz esofágica e dos que não conseguem produzí-la;
3. Identificar se determinados valores de pressão esofagiana são preditivos para a
aquisição da voz.
4
2
REVISÃO DE LITERATURA
Na produção da voz esofágica há aproximação circular das paredes da faringe,
no nível do músculo cricofaríngeo e na altura da quinta vértebra cervical, e em seguida
há afastamento das mesmas. No momento desta aproximação, os bons falantes
esofágicos criam uma zona de constrição da coluna de ar bem definida, porém nos
maus falantes não é observada a formação dessa coluna de ar (Robe et al, 1956 apud
Brok et al, 1998).
A tonicidade do segmento faringoesofágico (SFE) é o fator mais importante para
a produção esofágica e, desta forma, deve-se preservar o músculo cricofaríngeo
durante a laringectomia (Simpson et al, 1972).
O esfíncter esofágico superior regula a passagem de material entre a faringe e o
esôfago. Fisiologicamente, ele permite a passagem de material para o esôfago durante
a deglutição e impede o regurgitamento para a faringe. Ele é composto pelo músculo
cricofaríngeo e pela porção caudal do músculo constritor faríngeo inferior (Asoh, 1978
apud Kahrilas et al, 1987).
O prognóstico da reabilitação com voz esofágica correlaciona-se ao adequado
mecanismo de deglutição. Alterações na integridade do esôfago interferem, portanto,
na aquisição da mesma. Em pacientes que foram submetidos à radioterapia pode ser
observada rigidez de esôfago que dificulta a deglutição e aumenta a resistência à
introdução de ar no esôfago. Em casos de hipertonia de esôfago e/ou faringe tem-se
como opção a miotomia dessas estruturas (Thawly et al, 1978).
Em estudo realizado com 357 laringectomizados totais observou-se que o
desenvolvimento da voz esofágica sofre influência de vários fatores, dentre eles, o grau
de instrução do paciente; a radioterapia; o tipo de cirurgia realizada e o grau de
motivação do paciente (Schaefer, 1982)
As emissões esofágicas nos bons falantes ocorrem quando o SFE se aproxima,
na ejeção do ar, e forma uma coluna de ar vibrante na região. Os indivíduos que não
conseguiram adquirir a voz esofágica, geralmente apresentam disfunções no SFE que
impedem a suave injeção e ejeção do ar (Gatenby et al, 1985).
Estudo manométrico, com 14 voluntários não submetidos à laringectomia,
mostrou que a eructação ocorre sob uma seqüência de eventos. Primeiro há o
relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI), seguido do refluxo gastroesofágico e
do relaxamento do esfíncter esofágico superior (EES), depois ocorre o refluxo de ar
5
proveniente da região do esôfago e da faringe que é interrompido por contração
peristáltica. O relaxamento do EES associado à eructação aconteceu de forma distinta
ao relaxamento induzido pela deglutição, pois houve associação com o peristaltismo e
aumento da pressão esofágica proximal, fato que ocorre de maneira oposta na
deglutição. Na rápida injeção de ar no esôfago pôde-se observar o aumento da pressão
intraluminal e uma cadeia de acontecimentos caracterizada por relaxamento do EES,
seguida do relaxamento do EEI e da geração de peristaltismo secundário (Kahrilas et
al, 1986).
O EES abre e fecha em períodos de curto tempo, pouco mais de um segundo,
em estreita sintonia com a rápida onda peristáltica originada na faringe. A
eletromanometria (EMM) é o principal método prático para o estudo desta estrutura. Ela
mostra se a pressão está normal, elevada ou baixa e se a abertura e fechamento do
esfíncter acontecem de forma adequada e nos períodos estimados. A EMM é o único
método que revela as condições dinâmicas da fisiologia da faringe, dos esfíncteres e
do esôfago, em repouso e na deglutição, e permite a mensuração de fenômenos que
ocorrem na via digestiva alta. Dessa forma, é um método quantitativo e qualitativo
(Bretan, 1987).
A realização de videofluoroscopia associada à insuflação do esôfago em 75
laringectomizados totais mostrou que pode haver correlações entre fatores anatômicos
do SFE e a aquisição das vozes esofágica e traqueoesofágica. A hipo e hipertonicidade
e os espasmos faringoesofágicos podem interferir no processo. Assim, indivíduos com
hipo e hipertonicidade do SFE podem ter boa insuflação do esôfago, porém tendem a
produzir a voz esofágica de má qualidade e baixa intensidade o que pode determinar o
insucesso na aquisição dos métodos (Sloane, 1991).
Para haver comunicação esofágica é necessário que o ar, após ser deglutido,
seja regurgitado. Essa regurgitação leva á passagem de uma coluna de ar pelo SFE e
consequentemente à vibração dos tecidos e à produção sonora. Esta é transmitida
para a cavidade oral e transformada em palavras. A aquisição deste tipo de
comunicação não é facilmente alcançada (Jassar, 1999).
A aquisição da voz esofágica tem como uma de suas desvantagens o longo
tempo de aprendizado, pois dura no mínimo cerca de 6 meses e, além disso, apresenta
sucesso terapêutico variado podendo ser 25% a até 70% (Fúria, 2000).
6
Em estudo feito com 8 laringectomizados totais no qual foram realizados dois
exames de manometria, em intervalos de 6 e 12 meses, observou-se ausência de
alterações na motilidade do esôfago destes indivíduos. Sugere-se, portanto, que é no
ato cirúrgico que se estabelecem as condições para alterações da motilidade por,
principalmente lesões na inervação do esôfago, nervo vago, o que pode comprometer a
sua coordenação e amplitude de contração. Foi calculada a média e o desvio padrão
(DP) das pressões do SFE durante a deglutição de 5 ml de água, sendo no primeiro
exame equivalente a 19,5 ± 4,6 mmHg (média ± DP) e no segundo 24,1 ± 5,6 mmHg
(média ± DP). As médias relativas à duração do relaxamento do EEI também foram
medidas, sendo 78,0 ± 1,5 s (média ± DP) no primeiro exame e 7,1 ± 2,2 s (média ±
DP) no segundo. Os valores mensurados não foram estatisticamente significantes e,
assim, sugere-se que não houve progressão das alterações motoras do esôfago nestes
indivíduos (Dantas, 2000).
O EES é definido como uma zona de alta pressão intra-luminal, composto pelo
músculo cricofaríngeo, situado entre a faringe e o esôfago cervical. Fisiologicamente
ele evita que o ar entre pelo tubo digestivo durante a inspiração e evita o refluxo
gastroesofágico. Sabe-se que o EES relaxa durante a deglutição para permitir a
passagem do alimento e durante a eructação para permitir o retorno do ar para o
esôfago (Sivarao, 2000).
Um estudo realizado com 25 indivíduos laringectomizados totais teve como
objetivo comparar as pressões intraesofágicas de 10 sujeitos reabilitados com a voz
esofágica com a de 15 incapazes de produzí-la. Utilizou-se o método manométrico
para mensuração da pressão intraesofágica dos participantes durante a pronuncia da
vogal /a/ prolongada, sendo o procedimento repetido por três vezes. Em algumas
tentativas de emissão, ocorreu deglutição de ar caracterizada pela propagação da
contração esofágica para a parte distal do esôfago. As pressões intraesofágicas foram
maiores nos indivíduos reabilitados (26,4 ± 10,1 mmHg, média ± DP) quando
comparados com os não reabilitados (13,7 ± 7,2 mmHg, média ± DP). A contração
conseqüente da deglutição de ar também foi maior nos reabilitados. Isso
provavelmente reflete a capacidade, encontrada nestes indivíduos, de reterem ar no
esôfago sem que haja eructação ou propagação (Dantas, 2001).
Estudo realizado com 25 pacientes, laringectomizados totais, comparou-se por
meio do método manomético, a motilidade do esôfago dos indivíduos que produzem a
7
voz esofágica e dos que não produzem, para isso, utilizou-se como grupo controle
indivíduos com voz laríngea. Apesar de não ter sido encontrada significância
estatística, percebeu-se que a amplitude de contração do esôfago foi menor nos
pacientes que adquiriram a voz quando comparados com os que não adquiriram. As
pressões do EES foram menores nos pacientes laringectomizados quando comparados
com o grupo controle (61,2 ± 20,8 mmHg, média ± DP) e não existiram diferenças
significativas de pressão do EES entre os falantes esofágicos (22,0 ± 14,3 mmHg,
média ± DP) e os não falantes (35,1 ± 24,8 mmHg, média ± DP) (Dantas, 2002).
Em estudo realizado com 173 laringectomizados totais submetidos à radioterapia
no pós-operatório, 50% dos participantes tiveram como método de eleição para
reabilitação vocal o uso da laringe eletrônica. A pesquisa ressalta que o sucesso da
reabilitação depende de vários fatores, dentre eles a realização de radioterapia. Além
disso, destaca a maior facilidade de aquisição da voz traqueoesofágicas (27%) quando
comparadas com as emissões esofágicas (5%) (Mendenhall, 2002).
Um estudo realizado com 70 laringectomizados totais mostrou que os fatores
anatômicos, a extensão da cirurgia, o tipo de reconstrução e a submissão à
radioterapia interferem na aquisição da voz esofágica. Acredita-se que a radioterapia
modifique a estrutura dos tecidos do esôfago alterando a pressão na região do SFE o
que pode dificultar a emissão vocal. Outros fatores como motivação e adequado
treinamento também foram destacados (Valeiras et al, 2002).
Em
estudo
realizado
com
15
laringectomizados
totais
e
15
não
laringectomizados, grupo controle, pesquisou-se, por meio da manometria, a presença
de alterações, decorrentes da laringectomia nas pressões de repouso e de máxima
contração do EES, além de modificações na coordenação entre contração e
relaxamento da faringe e do músculo cricofaríngeo. Em relação ao EES, observou-se,
no grupo de laringectomizados, diminuição da pressão de repouso (16,2 ± 5,4 mmHg,
média ± DP) quando comparada ao grupo controle (33,3 ± 5,5 mmHg, média ± DP),
diminuição da máxima pressão de contração (46,1 ± 26,3 mmHg, média ± DP e 90,3 ±
12,0 mmHg, média ± DP, respectivamente), da extensão de relaxamento, da
coordenação de movimentos do esfíncter e da extensão do mesmo, sendo que estes
resultados não foram estatisticamente significantes. Essas funções anormais da
motilidade esofagiana se destacaram na porção proximal do esôfago (Choi, 2003).
O estudo manométrico do SFE, em indivíduos que não se submeteram a
laringectomia, registra uma pressão positiva que desaparece no inicio da deglutição,
8
caindo para zero devido ao relaxamento do músculo cricofaríngeo. Esse músculo e do
tipo estriado esquelético e, dessa forma, não consegue manter contração contínua por
longos períodos (Costa, 2003).
Em estudo realizado com indivíduos laringectomizados totais foi observado
ausência de insuflação da porção superior do esôfago em 26,7% indivíduos que não
desenvolveram a voz esofágica o que mostra ser necessária a formação de uma
coluna de ar bem definida no esôfago para que haja aquisição do método (Fouquet,
2003).
Em estudo realizado com 20 pacientes submetidos à laringectomia total, sendo
12 considerados bom falantes esofágicos, 8 incapazes de produzir este tipo de
comunicação, pesquisou-se a ocorrência de alterações na contração do esôfago
proximal pós laringectomia. Utilizou-se grupo controle composto de 12 pacientes com
voz laríngea. Registraram-se, por meio da manometria, as contrações esofágicas na
deglutição de água e a seco. A amplitude de contração nos laringectomizados totais
que produzem a voz esofágica foi de 43,7 ± 23,3 mmHg, média ± DP para a deglutição
de água e 41,8 ± 24,6 mmHg, média ± DP para deglutição de saliva. Para os
laringectomizados totais não fluentes, esses valores foram de 28,5 ± 13,2 mmHg,
média ± DP e 29,2 ± 11,1 mmHg, média ± DP, respectivamente. Os valores
mensurados não foram estatisticamente significantes, porém foi observada relevância
estatística quando comparados com os do grupo controle. O tempo de duração das
contrações do esôfago também foi mensurado, sendo menor nos laringectomizados
quando comparados com o grupo controle (2,2 ± 0,7 s, média ± DP e 2,6 ± 0,5 s, média
± DP, respectivamente). Assim, não existiram diferenças entre a amplitude de
contração dos pacientes reabilitados e dos não reabilitados com a voz, porém, a
amplitude e duração das contrações esofagianas proximais foram menores quando
comparadas com o grupo controle (Dantas, 2005).
A manometria esofágica permite a coleta de dados quantitativos e qualitativos
referentes a pressão, coordenação e motilidade do esôfago. Ela mede, por meio de
cateteres, a resistência exercida por um segmento em contração ou por uma zona de
alta pressão (Vergara, 2005).
No estudo realizado com 20 laringectomizados totais que estavam em terapia
por no mínimo 6 meses para aquisição de voz esofágica, dividiu-se os participantes em
dois grupos, os reabilitados (12) e os não reabilitados com a voz (8). Eles foram
submetidos ao método manométrico para mensuração das pressões do EES, da
9
amplitude e duração das pressões intraluminares e da área abaixo da curva obtida pela
onda de pressão do SFE. Para isso foi solicitado que os participantes tentassem emitir
a vogal /a/ prolongada, o monossílabo “pa” e a frase “papai papou pipoca.” O grupo de
bons falantes obteve uma pressão média do SFE no repouso de 11,83 mmHg e os não
falantes de 9,92 mmHg. Durante as tentativas de emissão da vogal /a/, os participantes
apresentaram um valor médio de pressão do SFE de 34.29 ± 26,9 mmHg, média ± DP,
sendo que as amplitudes foram maiores nos falantes esofágicos quando comparados
com os não falantes (de 10mmHg a 110 mmHg e de 10 mmHg a 70 mmHg,
respectivamente). Não existiram diferenças estatisticamente significantes e, portanto, a
pressão do SFE não se mostrou um fator decisivo para a produção da voz esofágica.
Além disso, o tempo de duração médio da vogal /a/ da amostra foi de 1,6 ± 0,72 s,
média ± DP. Acredita-se que o SFE propulsiona o ar em direção à faringe para que
esta vibre e produza o som da voz. Dessa forma, a faringe seria a principal estrutura
relacionada com a emissão da voz esofágica. Assim, o estudo concluiu que não há
diferenças na pressão do SFE em repouso e nas tentativas de emissão da voz
esofágica entre os indivíduos reabilitados e os não reabilitados com este tipo de
comunicação alaríngea (Ricz, 2007).
10
3
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal realizado em uma amostra de conveniência
composta por 8 sujeitos laringectomizados totais em tratamento fonoaudiológico, por no
mínimo seis meses, no Ambulatório de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da
UFMG para aquisição da voz esofágica. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
e Pesquisa (COEP) e possui o registro de número 489/07.
Foram excluídos desta pesquisa os sujeitos submetidos à faringectomia total e à
esofagectomia, com câncer de boca, com alterações gastrointestinais, aqueles que
possuem anomalias nas fossas nasais que dificultem a realização do exame e os
participantes com menos de seis meses de fonoterapia para aquisição da voz
esofágica. Não houve restrição quanto ao gênero, raça, classe ou grupo social.
3.1 Caracterização da amostra
Foram identificados 25 indivíduos que poderiam compor a amostra, sendo que 1
não conseguiu realizar o exame por incoordenação do movimento de deglutição
durante a manometria, 7 se recusaram em participar da pesquisa e 9 não foram
encontrados por meio do endereço e telefone cadastrados no Hospital. Desta forma, a
amostra foi constituída de 7 indivíduos do sexo masculino e 1 do sexo feminino com
idades variando entre 50 e 78 anos, média de 64,6 anos. O tempo médio de fonoterapia
foi de 22,6 meses.
As informações necessárias referentes aos critérios de inclusão dos sujeitos
foram obtidas por meio de uma breve anamnese elaborada pelas autoras (anexo 1) e
da análise dos prontuários dos pacientes do Ambulatório de Fonoaudiologia do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
Os participantes foram divididos em dois grupos, sendo o grupo A composto por
4 indivíduos laringectomizados totais que utilizam a voz esofágica como meio de
comunicação e o grupo B composto por 4 indivíduos laringectomizados totais que não
obtiveram sucesso na aquisição da voz esofágica em um período de até 6 meses de
fonoterapia.
Cada indivíduo recebeu o convite para participar da pesquisa no mesmo dia e
horário de seu atendimento fonoaudiológico, ou por meio de ligação telefônica, sendolhe informado sobre os riscos e benefícios do trabalho. Aqueles que concordaram em
11
participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo
3) que autorizou a realização da coleta de dados nos prontuários e a realização do
exame de manometria.
Quadro 1 – CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA PESQUISA
Tempo de
Tempo de
Tipo de
cirurgia
terapia
comunicação
65a
4a 1m
1a 10m
2
69a
1a
3
63a
4
Sujeito
Idade
EC
RxT
1
VE
Não
Não
1a 1m
VE
Sim
Sim
4a 4m
2a 9m
VE
Sim
Sim
55a
2a
1a 4m
VE
NC
Sim
5
63a
6a
1a 8m
FB
Sim
Sim
6
50a
12 a
2a 11m
FB + VF
Sim
Sim
7
78a
4a 6m
1a 7m
FB
NC
Sim
8
74a
4a 5m
1a 11m
FB
Sim
NC
Legenda:
a – anos
m – meses
FB – fala bucal
VE – voz esofágica
VF – voz faríngea
NC – nada consta
EC – Esvaziamento cervical
Rd - Radioterapia
3.2 Exame de manometria
Para se atingir o objetivo do presente estudo, o segmento faringoesofágico (SFE)
foi analisado por meio do exame de manometria na qual foram comparadas as
pressões intraluminares do esôfago cervical dos dois grupos. Esse registro foi realizado
por uma gastroenterologista e acompanhado por uma fonoaudióloga e uma discente do
curso de Fonoaudiologia, pesquisadoras responsáveis, no Instituto ALFA de
Gastroenterologia da UFMG situado na Avenida Alfredo Balena, 110, 2o andar, Bairro
12
Santa Efigênia, Belo Horizonte em dia e horário preestabelecidos pelas pesquisadoras.
Utilizou-se o manômetro e cateter “solid state” (Sigma instrumentos Ltda, Brasil) o qual
possui quatro sensores distantes 5 cm entre si e posicionados em diferentes direções
(Foto 1 e 2). Foram estudadas a atividade peristáltica do corpo esofagiano distal, a
atividade peristáltica do corpo esofagiano proximal e a coordenação faringo-esofagiana.
Vale ressaltar que para se realizar a medida de pressão do SFE com este instrumento é
necessário o registro de valores dos quatro sensores para posteriormente se extrair a
média das pressões do segmento.
Foto 1: Manômetro e cateter “solid state” (Sigma Instrumentos Ltda, Brasil)
Foto 2: Cateter “solid state” com 4 sensores (Sigma Instrumentos Ltda, Brasil).
13
O exame foi realizado com os participantes em posição sentada e após
anestesia tópica com xilocaina gel na cavidade nasal, foi introduzido o cateter através
da narina, com posicionamento de todos os sensores de pressão na cavidade gástrica.
Esperou-se cerca de 5 minutos para iniciar o procedimento de avaliação a fim de que o
participante se familiarizasse com o cateter.
Foi realizada então a retirada lenta e intermitente deste até o ponto de maior
pressão do esfíncter inferior de forma a calibrar a medição do segmento gástrico,
conforme o protocolo utilizado para registro do exame no serviço, porém este dado não
foi considerado na pesquisa. Após a padronização, seguiu-se com o posicionamento
dos sensores a 1 cm do esfíncter esofágico superior (EES) a fim de se estudar as
pressões deste, sendo realizada a retirada lenta e intermitente do cateter até que o
primeiro sensor alcançasse a região (canal1), onde então foi solicitado que o
participante deglutisse por duas vezes 5 ml de água por vez, em intervalos não
inferiores a 20 segundos, onde foram registrados os valores de pressão para essa
função. Em seguida, com os sensores nas mesmas posições, foram registradas as
pressões do EES durante a tentativa de emissão da vogal “a” sustentada, por meio da
voz esofágica, utilizando para isso o método de introdução do ar no esôfago de maior
facilidade para cada sujeito. Foram solicitadas 2 emissões esofágicas, sendo
considerada a curva de maior amplitude para obtenção da pressão (figura 1).
Figura 1: Modelo de registro do exame de manometria.
14
Após o registro do primeiro sensor, foi realizada a retirada lenta e intermitente do
cateter até que o segundo sensor se posicionasse no EES. Repetiram-se as duas
deglutições e as duas emissões da vogal “a” prolongada e realizou-se o registro das
pressões. Tal procedimento foi repetido até que o terceiro e o quarto sensor estivessem
posicionados no EES sucessivamente.
Ao final do exame, foi realizada a retirada completa do cateter.
Os valores e as médias de pressão do EES mensurados pelos diferentes
sensores nos dois grupos, foram anotados em protocolo específico elaborado pelas
autoras (anexo 2).
3.1 Análise estatística
Para análise estatística, foi utilizado o software Minitab for Windows versão 14.
As ferramentas estatísticas utilizadas para descrever os dados foram a média e desvio
padrão, para cada grupo. Para comparar os dois grupos foi utilizado o teste não
paramétrico de Mann Withney (teste U), já que não temos certeza da suposição de
normalidade dos dados e a amostra foi considerada pequena. O nível de significância
adotado foi de 5%, ou seja, consideramos como significativos os resultados em que o
valor-p do teste for menor que 0,05.
15
4
RESULTADOS
Quadro 2 – VALORES DE PRESSÃO DO ESÔFAGO EM INDIVÍDUOS
LARINGECTOMIZADOS TOTAIS DURANTE A DEGLUTIÇÃO DE ÁGUA (mmHg).
Sujeitos
Sensor 1
Sensor 2
Sensor 3
Sensor 4
1
24,8
41,7
24,8
39,7
46,0
41,9
50,3
16,9
2
26,1
27,0
19,6
20,5
11,2
16,3
31,2
10,7
3
61,1
34,7
15,7
11,1
56,2
58,2
132,2
94,0
4
60,7
36,8
63,5
27,3
92,8
56,2
51,2
55,5
5
44,1
37,3
93,8
91,2
77,7
70,9
63,2
61,2
6
50,8
49,3
56,0
54,7
72,0
59,8
41,2
38,9
7
9,3
15,1
48,3
7,7
22,6
20,7
12,4
9,0
8
26,0
48,8
38,5
53,9
37,6
48,7
37,9
63,7
Legenda:
falante esofágico
não falante esofágico
16
Tabela 1 – MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) DOS VALORES INDIVIDUAIS DE
PRESSÃO EM mmHg NA DEGLUTIÇÃO DE ÁGUA DOS 8 PARTICIPANTES.
SUJEITOS
FALANTES
ESOFÁGICOS
Média
DP
NÃO FALANTES ESOFÁGICOS
Média
DP
1
35,8
12,0
67,4
20,3
2
20,3
7,5
52,8
10,5
3
57,9
40,3
18,1
13,4
4
55,5
19,4
44,4
11,7
Gráfico 1: MÉDIA DAS PRESSÕES INTRA-ESOFAGIANAS EM INDIVÍDUOS
LARINGECTOMIZADOS DURANTE A DEGLUTIÇÃO DE ÁGUA (mmHg).
80
70
(mmHg)
60
Indivíduos reabilitados
com a voz esofágica.
50
40
Indivíduos não
reabilitados com a voz
esofágica.
30
20
10
0
1
2
3
Indivíduos
4
17
Quadro 3 – VALORES DE PRESSÃO DO ESÔFAGO DE INDIVÍDUOS
LARINGECTOMIZADOS TOTAIS DURANTE A TENTATIVA DE EMISSÃO DA VOGAL
/a/ SUSTENTADA (mmHg).
Sujeitos
Sensor 1
Sensor 2
Sensor 3
Sensor 4
1
43,2
31,1
45,9
36,0
29,1
35,0
2,2
17,1
2
54,3
68,9
53,1
52,6
65,3
55,2
36,5
36,9
3
43,2
69,3
38,7
34,5
43,0
37,6
32,0
32,7
4
118,6
34,2
24,8
23,8
33,1
10,4
27,6
173,8
5
53,1
49,4
58,6
49,7
61,7
43,4
92,7
64,7
6
14,8
30,3
34,2
37,2
44,8,
34,1
10,9
16,8
7
13,2
13,6
13,6
13,2
13,8
14,6
9,4
6,7
8
25,2
31,0
169,7
67,1
48,7
77,0
30,4
74,6
Legenda:
falante esofágico
não falante esofágico
18
Tabela 2 – MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) DOS VALORES INDIVIDUAIS DE
PRESSÃO EM mmHg NA TENTATIVA DE EMISSÃO DA VOGAL /a/ PROLONGADA
POR MEIO DA VOZ ESOFÁGICA DOS 8 PARTICIPANTES.
FALANTES
ESOFÁGICOS
Média
DP
SUJEITOS
NÃO FALANTES ESOFÁGICOS
Média
DP
1
30,0
14,3
59,2
15,3
2
52,9
11,6
25,5
10,9
3
41,4
12,1
12,3
2,7
4
55,8
58,2
65,5
46,9
Gráfico 2: MÉDIA DAS PRESSÕES INTRA-ESOFAGIANAS EM INDIVÍDUOS
LARINGECTOMIZADOS DURANTE A TENTATIVA DE EMISSÃO DA VOGAL /a/
SUSTENTADA (mmHg).
70
60
Indivíduos reabilitados
com a voz esofágica
(mmHg)
50
40
Indivíduos não
reabilitados com a voz
esofágica.
30
20
10
0
1
2
3
Indivíduos
4
19
Tabela 3: MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) DAS PRESSÕES DO SEGMENTO
FARINGOESOFÁGICO
DOS
PACIENTES
LARINGECTOMIZADOS
TOTAIS
DURANTE A TENTATIVAS DE EMISSÕES ESOFÁGICAS E NA DEGLUTIÇÃO DE
ÁGUA (mmHg).
Falantes esofágicos
Vogal /a/
Deglutição de água
Não falantes esofágicos
Média
DP
Média
DP
45,0
31,3
41,1
33,4
42,4
27,2
45,7
22,8
Gráfico 3: COMPARAÇÃO ENTRE AS MÉDIAS DE PRESSÃO (mmHg) DE
INDIVÍDUOS LARINGECTOMIZADOS TOTAIS DURANTE A DEGLUTIÇÃO DE ÁGUA
E NAS TENTATIVAS DE EMISSÃO DA VOGAL /a/ SUSTENTADA.
46
45,7
45
45
44
42,4
43
42
41,1
Deglutição
41
40
39
38
Falante
Tentativa de emissão
esofágica
Não falante
20
5
DISCUSSÃO
Após a laringectomia total os indivíduos podem desenvolver diferentes formas de
comunicação oral, tais como a fala bucal, a voz faríngea, a voz eletrolaríngea, a voz
traqueoesofágica e a voz esofágica. No Brasil o método mais utilizado é a voz
esofágica, visto requer menores custos e é mais fisiológica e natural que os demais
A aquisição desse tipo de comunicação alaríngea é dependente de diversos
fatores, dentre eles, o grau de instrução do paciente; a radioterapia; o tipo de cirurgia
realizada e o grau de motivação do paciente (Thawly et al, 1978; Schaefer, 1982;
Valeiras et al (2002); Mendenhall, 2002). Valeiras et al (2002), acrescenta ainda que a
extensão da cirurgia e o tipo de reconstrução também podem interfererir no processo.
No entanto, reconhecer as causas do insucesso na aquisição da voz esofágica muitas
vezes não é tão fácil. Mas cabe aos profissionais da saúde envolvidos diretamente com
esses pacientes rastrear os possíveis fatores que interferem no prognóstico da
reabilitação vocal e buscar meios para minimizá-los e promover uma comunicação
alaríngea eficiente, o que permitirá o retorno ao convívio social e familiar de forma mais
satisfatória.
Assim, neste trabalho estudou-se as influências das pressões do segmento
faringoesofágico (SFE) na produção deste tipo de comunicação, na tentativa de
relacioná-las ao sucesso ou insucesso fonoterapêutico.
A escolha do tema desta pesquisa foi motivada pelo grande número de
indivíduos que não obtém bons resultados fonoterapêuticos, mesmo após seis meses
de terapia para aquisição da voz alaríngea. Segundo Fúria (2000), este é o tempo
mínimo para o indivíduo adquirir a voz esofágica e o índice de insucesso varia entre 25
a 70%. Jassar (1999) também afirma que a voz esofágica não é facilmente adquirida.
Neste
estudo,
observou-se
que
o
tempo
médio
para
aquisição
e
aperfeiçoamento deste tipo de comunicação dentre os indivíduos pesquisados foi de 22
meses, não sendo identificado o tempo apenas para aquisição da voz alaraíngea, desta
forma, não é possível comparar com o descrito na literatura.
Escolheu-se a manometria esofágica como exame preditivo para este trabalho,
visto que é capaz de quantificar os valores de pressão do SFE. Segundo Bretan (1987),
este é o principal método para estudo do esfíncter esofágico superior (EES), pois
oferece dados qualitativos e quantitativos. Vergara (2005), ressalta que a mensuração
dos referidos valores pode ser feita por meio da contração do SFE ou por uma zona de
21
alta pressão. Portanto, a manometria é ideal para medir as pressões do EES durante
as tentativas de emissão da vogal /a/ com voz esofágica e a deglutição de água.
Neste estudo não foi encontrada significância estatística quando se comparou o
grupo de falantes e dos não falantes esofágicos em relação à pressão intra-esofágica
durante a deglutição de água. No entanto, como o tamanho da amostra estudada foi
pequeno, a análise qualitativa dos dados remete maior confiabilidade para o estudo.
Assim, ao se analisar a tabela 1, observa-se que os valores de pressões intraesofágicas não são muito discrepantes entre os dois grupos. No entanto, percebe-se
que três dos indivíduos reabilitados obtiveram pressões superiores aos não reabilitados
com a voz esofágica. Da mesma forma, a tabela 2 mostra que 50% dos falantes
esofágicos estudados obtiveram pressões intra-esofágicas maiores que a dos não
falantes durante as tentativas de emissão da voz.
Quando comparadas as tabelas 1 e 2, observou-se que as pressões do SFE nos
indivíduos reabilitados com a voz esofágica são maiores durante as tentativas de
emissão da vogal sustentada quando comparada com a deglutição. Isso sugere que os
indivíduos reabilitados têm maior controle da movimentação do SFE que pode ter sido
adquirido pelo correto aprendizado do método na fonoterapia e pela motivação dos
sujeitos como sugere Schaefer (1982) e Valeiras (2002).
A tabela 3 mostra que os valores médios de pressão na deglutição de água são
semelhantes entre os falantes e não falantes, 42,4 mmHg e 45,7 mmHg,
respectivamente. Isso sugere que não existem diferenças entre as pressões do
esôfago de indivíduos reabilitados e não reabilitados com a voz esofágica. Estes
resultados discordam com Dantas (2002), em que os valores médios de pressão do
SFE são maiores nos falantes do que nos não falantes esofágicos, sendo 35,1 mmHg e
22,0 mmHg, respectivamente. Discordam também de Dantas (2005), em que foram
encontrados valores discrepantes entre as pressões dos dois grupos, sendo 43,7
mmHg para os falantes e 28,5 mmHg para os não falantes. No entanto, esse estudo,
apesar da pouca confiabilidade diante do número reduzido da amostra estudada,
concorda com Dantas (2002) e Dantas (2005) em relação à não relevância estatística.
Na tabela 3 também se observa que existe proximidade entre os valores das
médias de pressão do SFE dos falantes, 45,0 mmHg, e não falantes, 41,0 mmHg.
Porém, estes achados discordam de Dantas (2001), pois este não encontrou
proximidade entre os valores mensurados, sendo a pressão intra-esofágica de falantes,
26,4 mmHg, e não falantes esofágicos, 13,7 mmHg. No entanto, os resultados
22
encontrados neste estudo estão de acordo com o trabalho Ricz (2007), visto que os
valores médios de pressão intra-esofágica encontrados por esta foram bastante
semelhantes, sendo 11,83 mmHg nos falantes esofágicos e 9,92 mmHg nos não
falantes.
Pode-se observar que os valores de pressão encontrados na literatura e no
neste estudo, tanto para deglutição de água quanto para as tentativas de emissão
esofágica, são bastante divergentes. No entanto, foi observado durante o exame, que
três indivíduos do grupo sem comunicação esofágica conseguiram introduzir o ar no
esôfago e produzir pequenas eructações, as quais promoveram valores de pressão
próximos aos falantes esofágicos. Mesmo no que não produziu eructação foi observado
que a tentativa de emissão da voz esofágica gerou pressão no SFE, porém com valor
inferior, 12,3 mmHg , aos do grupo de não falantes. Isso sugere que o registro obtido
pela monometria possa ter sofrido interferência da pressão referente à deglutição de ar
e não somente da eliminação deste. Assim, o fato de os valores de pressões
intraesofágicas desses sujeitos terem sido bastante próximos dos falantes esofágicos,
reforça a idéia de Schaefer (1982) e Valeiras et al (2002) sobre a interferência de vários
fatores para a aquisição do método.
Diante disso, há que se fazer um questionamento em torno dos fatores que
determinam o insucesso na aquisição do método em 50% dos indivíduos pesquisados.
Assim, além do aprendizado e motivação, as alterações no mecanismo de deglutição
também podem interferir no processo. A realização de radioterapia é tida na literatura
como um fator desfavorável no prognóstico fonoterapêutico, pois determina maior
rigidez dos tecidos do SFE e, portanto, maior dificuldade na introdução do ar no
esôfago, no entanto, esta não parece ter sido um fator de interferência neste estudo
(Thawly et al , 1978; Mendenhall, 2002; Valeiras, 2002).
Dessa forma, para que haja emissão da voz esofágica é necessária a
conservação da função do SFE durante a intervenção cirúrgica, visto que segundo
Asoh (1978), é o EES que regula a passagem do ar entre o esôfago e a faringe. Para
Gatenby et al (1985) e Jassar (1999), este ar é ejetado após aproximação do SFE
criando uma zona vibrante de alta pressão na região. Segundo Kahrilas (1986) e
Sivarao (2000), este mecanismo funciona por meio de uma seqüência sincronizada de
relaxamento e contração desta estrutura que, segundo Bretan (1987) acontece em um
curto intervalo de tempo. Para Costa (2003), esse pequeno intervalo se deve ao fato de
o músculo cricofaríngeo ser do tipo estriado e que, desta forma, não consegue manter
23
a contração por muito tempo. No presente estudo, o SFE não foi analisado
morfologicamente e, desta forma, não pode ser anulada a hipótese de que alterações
nesta estrutura possam ter interferido nos resultados encontrados. Assim, sugere-se
que qualquer alteração no SFE que modifique este mecanismo pode dificultar, ou até
mesmo impossibilitar, a aquisição do método. Além disso, é possível que tenha
ocorrido incoordenação dos movimentos do esôfago durante as tentativas de emissão
da voz esofágica o que talvez justifique a não aquisição do método pelos não falantes,
visto que estes conseguiram introduzir o ar para o SFE, mas não realizaram emissões
esofágicas..
Dessa forma, os valores de pressão encontrados nos dois grupos podem ter
sofrido influência de possíveis alterações na anatomofisiologia e tonicidade do esôfago,
visto que estes fatores não foram pesquisados. Segundo Simpson et al (1978), a
tonicidade deste órgão é um dos fatores mais importantes para o sucesso na
reabilitação vocal dos laringectomizados totais. Sloane (1991), também ressalta que a
influência da tonicidade do esôfago para o sucesso na aquisição da voz e acrescenta
que indivíduos com hipo ou hipertonicidade do SFE tendem ter uma voz com baixa
intensidade.
Para Choi (2003), existem alterações significativas nas pressões do esôfago e
na coordenação entre os movimentos de contração e relaxamento entre a faringe e o
músculo cricofaríngeo dos indivíduos laringectomizados totais quando comparados
com indivíduos com laringe. Isso reforça a idéia de que possam ter ocorrido
modificações nas estruturas do esôfago dos indivíduos estudados, mas que estas não
determinam diferenças de pressão intra-esofágica entre os dois grupos. Além disso,
acredita-se que a extensão cirúrgica e o tipo de reconstrução utilizada possam também
exercer influências na aquisição da voz esofágica. Dessa forma, cabe ao fonoaudiólogo
estar sempre atento a todos os fatores envolvidos na reabilitação vocal desses
indivíduos, evitando assim, que pacientes sem condições anatomofisiológicas para
aquisição do método se submetam a longos períodos de fonoterapia. Assim, esse
profissional tem que estar ciente da extensão operatória, ser capaz de avaliar esses
fatores e sugerir a melhor forma de comunicação para estes sujeitos.
Apesar deste estudo mostrar que as pressões do SFE não exercem relação
direta com a reabilitação vocal dos sujeitos da pesquisa, Dantas (2000) mostra que
alguns laringectomizados totais podem apresentar alterações na motilidade e
coordenação do esôfago decorrentes de lesões no nervo vago durante o ato operatório,
24
o que interfere na contração e relaxamento do SFE e consequentemente na produção
da voz esofágica. Portanto, é necessário maior estudo desta estrutura, visto que se
acredita não ser a pressão que determina o sucesso ou insucesso da reabilitação vocal
destes indivíduos, mas sim a integridade morfofisiológica do SFE.
Assim, faz-se necessário que esta investigação seja realizada por métodos
diferentes, além da manometria, tal como por meio da videofluoroscopia utilizada por
Sloane (1991) para análise anatomofisiológica do esôfago. Isso pode ser comprovado
por meio das conclusões do estudo de Robe et al (1956), no qual se observou que
durante a produção da voz esofágica os bons falantes criam uma coluna de ar bem
definida, ao contrário dos maus falantes, sugerindo que esta possa exercer influência
na reabilitação vocal destes indivíduos. Fouquet (2003) também sugere a importância
da coluna de ar para a produção da voz esofágica após observar ausência de
insuflação da porção superior do esôfago em 26,7% indivíduos que não desenvolveram
a voz esofágica.
Ressalta-se que os resultados encontrados, não permitem que seja realizada a
extrapolação dos dados para todos os laringectomizados totais visto que se trata de um
estudo preliminar em que o número de sujeitos é bastante reduzido. Mesmo assim, os
achados sugerem que não existem diferenças entre as pressões do SFE nos indivíduos
reabilitados e não reabilitados com a voz esofágica e que, desta forma, estas pressões
não são fatores determinantes para o sucesso fonoterapêutico destes indivíduos. Fazse necessário, portanto, o aumento da amostra para garantia de maior confiabilidade
dos resultados.
25
6
CONCLUSÕES
Diante dos achados obtidos na manometria esofágica e da comparação dos
dados pode-se concluir que:
1. O valor médio de pressão exercida pelo segmento faringoesofágico nos
falantes esofágicos foi de 45,0 mmHg durante as tentativas de produção da
voz esofágica e 42,4 mmHg durante a deglutição. Nos não falantes esofágicos
estes valores são 41,1 mmHg e 45,7 mmHg, respectivamente;
2. Não houve diferença entre as pressões intra-esofágicas dos indivíduos que
produzem a voz esofágica e dos que não conseguem produzi-la, participantes;
3. Os valores de pressão esofagiana não são preditivos para a aquisição da voz
esofágica.
26
7
ANEXOS
Anexo 1
PROTOCOLO DE ANAMNESE E ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS
1. Dados do paciente
Nome: __________________________________________________________
Data de nascimento: ____/ ____/ ____
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Tipo de cirurgia:___________________________________________________
Data da cirurgia: ____/ ____/ ____
Radioterapia: ( ) Sim ( ) Não
Esvaziamento cervical: ( ) Sim ( ) Não
Tempo de Fonoterapia: _______________
2. Dados da emissão
Tipo de comunicação utilizada:
( ) fala bucal ( ) voz esofágica ( ) voz traqueoeofágica ( ) voz eletrolaríngea
Produz a voz esofágica: ( ) Sim
( ) Não
Faz uso freqüente da voz esofágica: ( ) Sim ( ) Não
A quanto tempo se comunica por meio de voz esofágica :
( ) Menos de 6 meses
( ) Mais de 6 meses
3. Dados morfofuncionais
Alterações no esôfago: ( ) sim ( ) não
Refluxo gastroesofágico: ( ) sim ( ) não
Câncer de boca: ( ) sim ( ) não
Faringectomia parcial: ( ) sim ( ) não
Alterações gastrontestinais: ( ) sim ( ) não
Faz uso de medicamentos para alterações de esôfago e/ou gastrointestinais: ( ) sim ( )
não
27
Anexo 2
PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO MANOMÉTRICA DO ESÔFAGO
1. Identificação do participante
Nome:
Data da avaliação: ____/ ____/ ____
Sexo: ( ) Feminino
( ) Masculino
2. Dados da avaliação:
VALORES DE PRESSÃO (mmHg)
DEGLUTIÇÃO
SENSOR DO CATETER
R*
DE ÁGUA
1
1
2
1
2
2
1
3
2
1
4
2
EMISSÃO
DA VOGAL
* R: Registros
MÉDIA DOS VALORES DE PRESSÃO
DEGLUTIÇÃO DE ÁGUA
EMISSÃODA VOGAL
(mmHg)
(mmHg)
28
Anexo 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
A voz esofágica é um dos métodos mais utilizados para a reabilitação de
indivíduos que foram submetidos à laringectomia total (retirada da laringe, onde ficam
as pregas vocais). No entanto, muitos indivíduos, mesmo após seis meses de terapia
fonoaudiológica, têm dificuldades em produzir as emissões esofágicas.
Sabe-se que vários são os fatores que interferem no aprendizado da voz
esofágica. Diante disso, quero convidar-lhe a participar da pesquisa intitulada
“Influência das pressões intra-esofagianas na produção da voz esofágica em indivíduos
submetidos à laringectomia total”, realizada por mim, Emmanuelle Moreira Gomes,
aluna do curso de Fonoaudiologia da UFMG, orientada pela professora Laélia Cristina
Caseiro Vicente e co-orientada pela professora Luciana Dias Moretzsohn.
Esta pesquisa tem como objetivo analisar se as pressões internas do esôfago
(tubo por onde passam os alimentos) interferem na aquisição do método, ou seja, se as
pessoas que produzem a voz esofágica têm maior pressão no esôfago do que as que
não produzem. Isso poderá ser importante na definição dos indivíduos que têm maiores
chances de sucesso na terapia fonoaudiológica.
Para isso, o Sr(a) será submetido à avaliação da pressão do esôfago realizada
por meio de um exame chamado manometria. Este é realizado por uma médica
gastroenterologista que irá introduzir um cateter (“sonda”) em suas narinas até o
esôfago (aproximadamente até o final do pescoço) será solicitado que o Sr(a) beba 60
ml de água e após tente produzir a vogal /a/ sustentada (longa) com a voz esofágica,
assim, o aparelho medirá as pressões exercidas por este orgão.
Durante a realização do exame o Sr(a) poderá sentir leve desconforto devido à
introdução da sonda pelo nariz. Além disso, exitem riscos de pequenos sangramentos
durante a colocação da mesma, caso isso ocorra, o exame será imediatamente
interrompido e o Sr(a) será avaliado(a) pelo médico e as devidas providências clínicas
serão tomadas.
Para realização da pesquisa o Sr(a) deverá comparecer, uma única vez, ao
Instituto Alfa de Gastroenterologia , 2o andar do Hospital das Clínicas da UFMG,
situado na Avenida Professor Alfredo Balena, 110, Santa Efigênia, Belo Horizonte.
Os dados referentes à sua história clínica serão também coletados pelas
pesquisadoras por meio da análise do seu prontuário no Ambulatório de
Fonoaudiologia da UFMG (sua ficha).
Acredita-se que a pesquisa irá contribuir para o conhecimento sobre a
interferência da pressão do esôfago durante a produção da voz esofágica. Isso poderá
determinar a conduta fonoterapêutica ideal para os indivíduos submetidos à retirada da
laringe.
Os resultados encontrados serão destinados a realização do trabalho de
conclusão do curso da aluna Emmanuelle Moreira Gomes e à publicações em revistas e
eventos científicos. Nós asseguramos que ninguém será identificado, sendo mantido o
caráter confidencial da informação, de modo que os nomes não serão citados em
hipótese alguma.
Caso o Sr(a) tenha que comparecer ao local de pesquisa em data diferente de
29
sua consulta fonoaudiológica e/ou outras consultas no Hospital das Clínicas da UFMG,
as passagens de ônibus serão pagas pelas pesquisadoras.
É importante destacar que o participante poderá desistir da pesquisa a qualquer
momento sem que isso interfira no acesso aos atendimentos oferecidos pelo Hospital
das Clínicas.
Em caso de dúvidas, entrar em contato com Emmanuelle Moreira Gomes pelo
telefone 9769-2869, ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
de Minas Gerais, pelo telefone (31) 3499-4592 ou no endereço: Av. Antônio Carlos,
6627- Unidade Administrativa II - 2º andar, Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG.
_________________________________
Emmanuelle Moreira Gomes
Acadêmica em Fonoaudiologia pela UFMG
_________________________________
Laélia Cristina Caseiro Vicente
Mestre em Distúrbios da Comunicação (Fonoaudiologia)
Prof. no Curso de Fonoaudiologia da UFMG
Orientadora da pesquisa
_________________________________
Luciana Dias Moretzsohn
Doutora em Medicina (Gastroenterologia)
Prof. no Curso de Medicina da UFMG
Co-orientadora da pesquisa
Eu_____________________________________RG:
__________________
considero que fui suficientemente esclarecido sobre os objetivos, benefícios, riscos e
anonimato da minha identidade, concordo em participar do estudo e consinto em ser
submetido(a) à avaliação manométrica e que os dados obtidos sejam apresentados e
publicados no meio científico.
Belo Horizonte, ______ de ___________________ de 2007.
Assinatura do participante
30
8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Abstract
Introduction: The loss of larynx voice is one of the biggest impacts of total
laryngectomy and esophageal voice is the communication method most used in Brasil,
therefore, more researches are necessary for its improvement. Objectives: Find the
pressure values average done by the faringoesophageal segment of total
laryngectomized people during the attempts to produce esophageal voice and water
deglutition; Verify if there are differences in the intra-esophageal pressures of
rehabilitated and not rehabilitated people with the esophageal voice and identify if some
esophageal pressure values are required for voice acquisition. Methods: Eight total
laringectomized people participated, they were divided in two groups (group A –
rehabilitated with the esophageal voice and group B – not rehabilitated by this kind of
communication). To register the intra-esophageal pressures the manometric exam was
done at Instituto Alfa de Gastroenterologia of Hospital das Clínicas of Universidade
Federal de Minas Gerais. The calculation of pressures value average was done during
the attempts to speak the supported vowel /a/ and during water deglutition. The results
were analysed qualitatively and statiscally using the not parametric test of Mann
Withney (U test), considering the value of p < 0,05. Results: Comparing the two
groups, were not found any important differences in the intra-esophageal pressures.
The average pressure value done by the faringoesophageal segment of rehabilitated
people was 45,0 mmHg during the attempts to speak the vowel /a/ and 42,4 mmHg
during the deglutition. In the not speaking group the values were 41,1 mmHg and 45,7
mmHg respectively. This show that there are not great differences in the values of the
two groups. Conclusion: The intra-esophageal pressure values were not determinative
for the success of the esophageal voice acquisition therapy, because were not found
differences in the average pressure of the two groups. However, as the size of the
sample in this research was small, the data can’t be surpassed to all total
laringectomized ones. It’s necessary to increase the sample size to take the research
more trustworthy.
Bibliografia consultada
Rother ET, Braga ERA. Como elaborar a sua tese: estrutura e referências. São Paulo:
2001. 86p