Auditoria, Prevenção
e sustentabilidade no
Sistema de Saúde
Tânia Kadima M. Ferreira
[email protected]
VII Congresso Brasileiro de Auditoria em Sistemas de Saúde
Auditoria Médica
Instrumento de cidadania que viabiliza a assistência
médica de qualidade a um valor justo e baseado na
melhor evidência científica disponível na Medicina.
Finalidade - preservação dos padrões de qualidade de
atendimento e controle dos custos e gastos com atenção
à saúde dos beneficiários.
Histórico no Brasil
1923 - inicio da atividade (provavelmente) - Decreto Legislativo 4682 prestação de serviços médicos aos filiados às caixas de
aposentadoria e pensões;
1974 - atividades restringiam-se às revisões de contas e de prontuários;
nesse ano é criado o Ministério da Previdência e Assistência
Social;
1977 - instrumento de controle técnico e formal desencadeada por
denuncias de irregularidades e fraudes;
1983 - reconhecimento do cargo de médico auditor; nessa mesma década
estabelecido o controle e a avaliação sobre os serviços privados;
Histórico no Brasil
1993 - criação do Sistema Nacional de Auditoria do Ministério da Saúde
(Lei 8689)- atualmente DENASUS - Departamento Nacional de
Auditoria do SUS (esfera federal, estadual e municipal);
1998 - • crescimentos de planos privados;
• regulamentação saúde suplementar (Lei 9656);
• regulamentação da auditoria no sistema privado – Resolução
nº8 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar;
• abertura de mercado para auditoria;
• ações relacionadas à gestão médica e economia (tomada de
decisão);
• resultado de uma medicina de mais qualidade e mais efetiva
(foco no paciente);
Histórico no Brasil
1999 - Resolução nº15 do CONSU altera Resolução nº8 e define:
“O
gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado
pelas operadoras do plano de saúde através de controle, ou
regulamentação, tanto no momento da demanda quanto da
utilização dos serviços assistências, em compatibilidade com
o disposto no Código de Ética Médica.”
2001- normalização do exercício da auditoria médica pelo Conselho
Federal de Medicina.
2005 - fundada Associação Brasileira de Auditoria Médica a partir das
sociedades estaduais;
Pilares
Ciência
Bom senso
Ética
Moral
AUDITOR
Legislação
Regulamentação
Evolução
Evolução no mesmo compasso que a
demandando atualização constante do auditor.
Conhecimento em diversas áreas:
medicina,
Economia da saúde
Negociação
Legislação
Epidemiologia
Conceitos jurídicos
Relacionamento
interpessoal
Medicina
preventiva
Contabilidade
Medicina baseada em evidências
Fluxograma para a avaliação de
tecnologias médicas
Pesquisa sobre
eficácia e
efetividade
Decisão clínica
Efeitos na saúde
Pesquisa sobre
custo- efetividade
Custos da atenção
saúde
Guias de conduta
Clínica
Avaliação tecnológica
em saúde
Fonte: Adaptado de US Congress/OTA.1994.
Decisões sobre
registro e difusão
(financiamento)
Auditoria Médica
Tipos
Pré-auditoria
Avaliação dos procedimentos médico-assistenciais antes de sua
realização pelo médico auditor.
Auditoria concorrente
Avaliação por análise pericial ligada ao procedimento que envolve o
cliente e com acompanhamento do processo de atendimento ao
paciente ainda internado.
Auditoria de contas hospitalares
Avaliação da fatura após alta do paciente; com verificação do
prontuário e conforme dados de acompanhamentos da internação.
Relação entre auditoria e
medicina preventiva
As atenções antes concentradas na auditoria de contas médicas e
no modelo assistencialista e hospitalocêntrico, hoje,
são
direcionadas ao planejamento de ações de prevenção.
ANS vem induzindo as operados de plano de saúde a desenvolver
ações preventivas.
Agência Nacional de Saúde
Suplementar(ANS)
Criada pela Lei n° 9.961/2000
Agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável
pelo setor de planos de saúde no Brasil.
Promove:
defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde;
 regula as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações
com prestadores e consumidores;
 contribui para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
Conceitos
‘Prevenir’ tem o significado de "preparar; chegar antes de;
dispor de maneira que evite dano, mal; impedir que se
realize"(Ferreira, 1986).
Prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada
no conhecimento da história natural a fim de tornar
improvável o progresso posterior da doença" (Leavell &
Clarck, 1976).
As ações preventivas definem-se como intervenções
orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas,
reduzindo sua incidência e prevalência nas populações.
Estratificação da Prevenção em
três níveis (modelo das doenças
infectocontagiosas)
Prevenção primária
Objetiva evitar doenças em pessoas “sadias” e constitui-se
de ações de promoção da saúde (educação em saúde) e
proteção específica. Exemplo: vacinação.
Prevenção secundária
Destina-se a diagnosticar doenças precocemente, visando
o tratamento precoce. Exemplo: check up; screenig com
mamografia para câncer de mama; sangue oculto na fezes;
Prevenção terciária
Destina-se a uma melhor recuperação do doente dentro do
que a gravidade da doença permite, objetivando a
qualidade de vida e autossuficiência.
Classificação das medidas
preventivas de Gordon
Universais
Ações recomendadas para todas as pessoas, por exemplo:
alimentação saudável, cinto de segurança.
Seletivas
Para grupos selecionados (sexo, faixa etária, ocupação), onde
há maior risco de desenvolver uma determinada doença, por
exemplo: vacina contra gripe para idosos.
Indicadas
Para pessoas onde o alto risco para desenvolvimento da
doença é descoberto através de um exame (presença de fator
de risco), por exemplo: screening com mamografia.
Classificação das Medidas
Preventivas
**
Prevenção Terciária
Prevenção Indicada
Prevenção Secundária
Prevenção Seletiva
*Prevenção
Primária
Prevenção Universal
* Maior alcance populacional – resultado difícil de medir
** Pequena parte da população – alto consumo de recursos impacto maior na redução
de custos
Classificação de medidas
preventivas - ANS
I- Linhas de cuidado por fases da vida
•
•
•
•
•
•
Saúde do recém nascido
Saúde da criança
Saúde do adolescente
Saúde da mulher
Saúde do homem
Saúde do Idoso
II- Linhas de cuidado por agravos
Ex: hipertensão, diabetes etc.
III- Linhas de cuidado por especificidades
Ex: saúde bucal, saúde do trabalhador, saúde mental etc.
Integração: Auditoria, Prevenção e
Sustentabilidade
Mútua dos Magistrados do Estado do Rio de Janeiro
(autogestão) - entidade associativa
associados, sem fins lucrativos.
com 4.954
Inovação Promovendo Sustentabilidade –
Qualidade de vida
Gestão com foco Integral no bem estar do Associado
Centro de Diagnose e Tratamento Desembargador
Paulo Cesar Salomão
2006/ 2012
Redefinição do negócio em torno de
condições de saúde
Redefinir o negócio em torno de condições de saúde (unidade
básica de análise) - valor da assistência à saúde;
Escolher a extensão e os tipos de serviços prestados;
Organizar-se em torno de unidades de prática medicamente
integradas;
Criar uma estratégia distinta em cada unidade de prática;
Mensurar resultados, experiência, métodos e atributos de pacientes
por unidade de prática.
(Repensando a Saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos - Michael E.Porter)
Check up - Anual
Consulta com médico clínico e com nutricionista, exames laboratoriais,
teste ergométrico, ultrassonografia e doppler de carótidas.
2006 até set/2012 - 3.810 check-ups realizados com levantamento do
perfil epidemiológico para detecção de demandas e implantação de
novos programas.
Ano/
2008
2009
2010
2011
Média
Perfil
Patologia
Dislipidemia
274
234
181
220
227,25
31,85%
HAS
218
188
181
170
189,25
26,52%
D.M
74
53
40
45
53
7,42%
Excesso de
Peso
132
199
188
136
163,75
22,95%
Esteatose
118
91
59
14
70,50
9,88%
010%
032%
023%
Dislipidemia
HAS
DM
Excesso de peso
Esteatose
007%
027%
Check up
Custo Médio por associado:
Sexo masculino = R$1.295,66
Sexo feminino = R$1.264,31
Internações por Doenças Crônicas - (Jan-Set/2012)
Doenças Crônicas
Associados
Sem Check Up
10
1930
Com Check Up
4
539
Sem Check Up
Com Check Up
Obs: Faixa etária = ou > que 40 anos
Nutrição
Avaliação e orientação nutricional personalizada,
podendo quando necessário o atendimento ser
domiciliar.
2009 a set/2012 – 164 associados
finalizaram o projeto e apenas 13 não
apresentaram melhora nos indicadores
(clínico e laboratorial).
Custo Médio por associado = 04 consultas com a
nutricionista.
Ambos os sexos = R$ 308,00
.
Vacinação
Quantitativo de Doses Aplicadas nas Campanhas Vacinação 2006 a set/ 2012
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012/set
Total
620
534
647
882
1101
1066
670
5520
871
450
437
491
423
205
159
3036
0
171
234
155
113
96
89
858
252
121
94
93
98
127
72
857
0
0
1
10
402
353
138
904
0
0
0
1
0
0
0
1
42
12
42
Gripe/H1N1
Hepatite B
HPV
Pneumonia
Antitetânica
Meningite
Hepatite A+B
Total
1743
1276
1413
1632
2137
1889
1140
11218
1079
1331
1410
1228
802
5850
Associados
Vacinados
Associados Vacinados Contra
Pneumonia por Público Alvo
• Associados a partir de 60 anos
821
associados
vacinados
Público alvo
Doses aplicadas no público alvo
Cobertura vacinal
Período 2006 a set/ 2012
• Associados na faixa etária de 50-59 anos
Público alvo
Doses aplicados no público alvo
Cobertura vacinal
Período 2010 a set/ 2012
1259
714
56,71%
459
107
23,31%
Vacinação
Resultado da vacinação contra gripe (anual) e pneumonia.
 Diminuição das internações por pneumonia: 20 internações (2006)
20
para 03 (set/2012).
-85%
3
2006
2012/set
 Diminuição dos óbitos por pneumonia: 08 óbitos (2006) para
0 (set/2012).
8
-100%
0
2006
set/yy
Saúde da Mulher
Campanha anual, visando o diagnóstico precoce do câncer
de mama e útero.
Percentual de Associadas com Idade ≥ 50
anos sem mamografia
032%
060%
2008
2011
OBS:
Após início do programa houve queda no número de associadas que não
realizaram o exame de mamografia.
Estudos mostram queda importante na mortalidade de câncer de mama com
rastreamento quando comparado com a história natural da doença.
Saúde do Homem
Campanha semestral, visando o diagnóstico precoce de
câncer de próstata, além de outras doenças do aparelho
genital masculino.
Percentual de Associados com idade ≥ 40
anos sem exames de PSA
013%
023%
2008
2011
OBS: Após início do programa houve queda no número de
associados que não realizaram o exame de PSA.
Saúde do Adolescente
Programa da prevenção da obesidade e síndrome metabólica na infância
e adolescência.
Público Alvo = 467 associados
 176 associados (entre 09 a 17 anos) atendidos no
programa de jul/2009 a set/2012.
 prevalência de excesso de peso = 45% (35% EUA, 33,6% Europa)
Resultado do rastreamento dos fatores que predispões à Síndrome
Metabólica
IMC ≥ percentil 85
44,8%
Cintura abdominal > P90
30,11%
HDL ≤ 40 mg/dl
14,20%
Insulina ≥ 15 McUi/ml
15,34%
Pressão arterial ≥ P95
14,77%
Síndrome Metabólica
5,58%
Cardiovascular
 Público alvo portadores de doença cardiovascular, estabelecida ou
com fatores de risco para seu desenvolvimento, são acompanhados
por cardiologistas;
 Objetivo: controle da doença e melhora da qualidade de vida;
 Redução das internações – de 83 internações (2006), 37 (2011) e
17 (setembro/2012).
Internação por DCV - (Jan-Set/2012)
DCV
Associados
S/ Check-Up
15
1706
C/ Check-Up
2
477
83
- 44,57%
-45,94%
DCV
37
17
S/ Check-Up
C/ Check-Up
2006
2011
set/yy
Obs: Faixa etária = ou > 50 Anos de idade
Câncer de Pele
Exame clínico realizado por médico oncologista com a
finalidade de diagnóstico precoce e tratamento de lesões
de pele.
263 atendimentos realizados no período 2010 a set/ 2012
 Resultado do Programa – 31 lesões malignas
diagnosticadas
(31 carcinomas basocelulares e 05 melanomas)

Afecção da Coluna / Ortopedia
 Diagnóstico e tratamento de lesões da coluna e ortopedia
(neurocirurgião, ortopedista e fisioterapeutas especializados);
 251 associados atendidos no programa de prevenção e tratamento
das afecções da coluna (período de ago/2010 a set/2012);
 125 associados atendidos no programa de prevenção e tratamento
das doenças ortopédicas (período de fev a set/2012).
Internações por Afecção de Coluna (Jan-Set/2012)
Neuro
Associados
Sem Check Up
7
1930
Com Check Up
0
539
Internações de Causas Ortopédicas (Jan-Set/2012)
Ortopedia
Associados
S/Check Up
56
3364
C/Check Up
7
539
Ortopedia
Sem Check Up
Com Check Up
S/Check Up
C/Check Up
Obs: Faixa etária ≥ 40 anos de idade
Obs: Faixa etária ≥ 20 anos de idade
Afecção da Coluna
Evolução dos gastos com materiais especiais em procedimentos
cirúrgicos de coluna
Ano
Período
Número de
Associados
Total do Custo
Custo Médio
2010
Janeiro à Julho
09
R$ 399.847,74
R$ 44.427,52
2010
* Agosto à Dezembro
06
R$ 236.167,28
R$ 39.361,21
2011
* Janeiro à Dezembro
05
R$ 124.523,49
R$ 24.904,69
2012
* Janeiro à Setembro
07
R$ 259.453,45
R$ 37.647,79
* Programa de Prevenção e Tratamento das Afecções da Coluna foi iniciado em agosto de 2010
Custo Médio por Cirurgia
39361,21000
44427,52000
37.647,79
24904,69000
Custo Médio
Evolução da sinistralidade
Melhor desempenho entre as operadoras de autogestão
Mútua x Outras Operadoras de Saúde
94,75%
95,20%
92,00%
90,00%
89,20%
90,60%
89,75%
81,50%
83,60%
81,30%
81,50%
2008
Mútua (Operadora de autogestão)
2009
2010
Outras (Operadoras de autogestão)
78,37%
2011
Seguradora Especializada em Saúde
Dados extraídos das publicações da ANS - Caderno de Informação da Saúde Suplementar
(dez/2011) e Balancete da Mútua (dez/2011)
Sustentabilidade
 Gestão de pessoas
 Foco no cliente externo
 Qualidade do serviço prestado
O que os
clientes
querem
O que
buscamos
O que a
empresa
quer
Gestão de pessoas
Fator de sucesso – talento humano: capacidade combinada e a
vontade de alcançar os objetivos da organização.
Integração entre as necessidades dos colaboradores e os
objetivos da empresa (satisfação de ambos).
Foco no cliente externo
Antecipar oportunidades que agregam valor aos clientes.
Buscar ações que orientem ao cliente, mas alinhadas ao
objetivo da empresa.
Qualidade do serviço prestado
Sete pilares da qualidade:
1. Eficácia: assistência médica – melhoria na saúde e no bem estar;
2. Eficiência: relação entre o beneficio e custo econômico;
3. Efetividade: relação entre o beneficio real e o potencial esperado;
4. Adequação ou otimização: relação entre as necessidades reais de
saúde (comprováveis epidemiologicamente e o atendimento pelo
sistema de saúde);
5. Conformidade ou aceitabilidade: adequação da atenção da saúde às
expectativas e valores do paciente.
6. Legitimidade: adequar satisfatoriamente um serviço à população;
7. Equidade: justa distribuição dos serviços e benefícios para a
população.
Obrigada!
[email protected]
Auditoria, Prevenção
e sustentabilidade no
Sistema de Saúde
Tânia Kadima M. Ferreira
[email protected]
VII Congresso Brasileiro de Auditoria em Sistemas de Saúde