AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE PACIENTES
COM CÂNCER DE MAMA
Eliana Rezende Adami *
Márcia Regina Chizini Chemin**
Cícero Andrade Urban***
Waldir Sousa****
*, **Programa de Pós Graduação em Bioética, Mestrado em Bioética, PUC-PR: Pontifícia Universidade Católica
do Paraná, Rua Imaculada Conceição, 1155, Prado Velho, Curitiba – PR, Brasil.
E-mail [email protected] E-mail: [email protected]
***Doutor em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade Federal do Paraná. Professor do PPG em Bioética
da PUCPR. Linhas de pesquisa: bioética clínica, metodologia científica, pesquisa clínica, câncer de mama, cirurgia
oncoplástica e reconstrutora da mama, linfonodo sentinela e pesquisa com células-tronco adultas na regeneração
de tecidos. PUC-PR: Pontifícia Universidade Católica do Paraná PR, Brasil. (coorientador).
E-mail [email protected]
****Doutor em Teologia pela PUC-Rio. Professor do PPG em Teologia e em Bioética da PUCPR. Linhas de
pesquisa: teologia e sociedade; fundamentos da bioética ; bioética clínica e humanização. PUC-PR: Pontifícia
Universidade Católica do Paraná PR, Brasil. (orientador),
E-mail [email protected]
RESUMO
O Câncer de mama causa alterações físicas, sociais e emocionais gerando um grande impacto
na vida das mulheres, que pode ser mensurado por escalas de qualidade de vida. Objetivo:
Avaliar a qualidade de vida no pré-operatório de pacientes com câncer de mama utilizando
como instrumento de medida o questionário SF-36. Materiais e Métodos: Pesquisa transversal
exploratória descritiva de abordagem qualitativa e quantitativa realizada em uma amostra com
40 (quarenta) pacientes com câncer de mama com indicativo de mastectomia parcial ou total
no Centro da Mama, em Curitiba/PR, no período de abril a julho de 2014. Resultados: Após
análises dos domíneos indicativos de qualidade de vida pelo SF-36 foram encontrados os
seguintes resultados de média: capacidade funcional 76,76, aspectos físicos 72,79, dor 74,03,
estado geral 60,44, vitalidade 51,18, aspectos sociais 70,96, aspectos emocionais 74,51 e saúde
mental 47,29. Conclusão: Na maioria dos domíneos os escores médios calculados apresentam
a média com valores acima do escore 50, com exceção do domíneo saúde mental que apresentou
a menor pontuação com 47,29 pontos e, ainda, vitalidade com 51,18 pontos, sendo portanto
esses dois domíneos relevantes afetando a qualidade de vida dessas pacientes avaliadas. Tirando
esses dois domíneos, no geral, essas pacientes apresentam bom indicativo de qualidade de vida.
Na busca da melhoria da qualidade da assistência a mulheres com câncer da mama, os
indicadores de qualidade de vida poderão auxiliar na prática clínica, nortear estratégias de
intervenção terapêutica, avaliar sucesso da intervenção pós cirurgia e tratamento oncológico,
além de criar parâmetros para definição de ações promovendo de saúde individual ou coletiva
Palavras chave: Qualidade de Vida. SF-36. Câncer de Mama. Mastectomia. Pré-operatório.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum
entre as mulheres, as quais tem apresentado sobrevida de 5 anos acima de 80% , como resultado
de um diagnóstico precoce . Estima-se que em 2014, 57.120 mulheres receberão o diagnóstico
de câncer de mama no Brasil (INCA, 2014). O autoexame de mama e a mamografia são
procedimentos utilizados para o diagnóstico precoce desse tipo de câncer, sendo a mamografia
o método mais sensível para a detecção de câncer de mama em estágio pré-invasivo.
O câncer de mama é considerado de bom prognóstico se diagnosticado e tratado
oportunamente, sendo o principal fator que dificulta o tratamento o estágio avançado em que a
doença é descoberta. Em nosso país, a maioria dos casos é diagnosticada em estágios avançados
(III e IV), correspondendo a cerca de 60% dos diagnósticos, por isso o número de mastectomias
realizadas no Brasil é considerado alto (Makluf et al., 2006). Em tais condições observa-se uma
diminuição das chances de sobrevida, comprometimento dos resultados do tratamento e,
conseqüentemente, perdas na qualidade de vida das pacientes (Thuler & Mendonça, 2005;
INCA, 2006).
Estudos prospectivos que avaliaram a qualidade de vida de mulheres submetidas à
mastectomia demonstraram que elas sentiram piora não só na imagem corporal, mas também
na vida sexual, limitações no trabalho e até mesmo mudanças nos hábitos e atividades de vida
diária (Engel et al., 2004; Ganz et al., 2004).
Outros estudos demonstraram redução da qualidade de vida nos domínios emocional,
social e sexual não somente no período de um a dois anos após o tratamento inicial, mas também
após cinco anos. Sugerem, por isso, que o cuidado psico-oncológico oferecido às pacientes deve
ser mantido mesmo após o término do tratamento clínico (Holzner et al., 2001).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde é definida como “estado de
completo bem-estar físico, mental e social e não somente pela ausência de doença ou
enfermidade”. Atualmente, o conceito tornou-se mais abrangente e passou a ser denominado
qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) (Pompeu; Meneses, 2008).
A QVRS refere-se à percepção que o indivíduo possui em relação à sua doença e seus
efeitos na própria vida, incluindo a satisfação pessoal associada ao seu bem estar físico,
funcional, emocional e social (Lana et al, 2007).
O conceito de qualidade de vida (QV) é bastante complexo e, em geral, saúde é aceita
como parte essencial desta, que engloba um conceito multidimensional que reflete a avaliação
subjetiva de satisfação pessoal em relação ao bem-estar físico, funcional, emocional e social
(Pompeu; Meneses, 2008). A qualidade de vida (QV) é definida como “a maneira pela qual o
indivíduo interage (com sua individualidade e subjetividade) com o mundo externo; portanto,
a maneira como o sujeito é influenciado e influencia o meio”. Desta afirmativa, tem-se a
qualidade de vida como o equilíbrio entre as forças internas e externas (Goulart & Sampaio,
2004).
A proposta desse artigo é avaliar a qualidade de vida no pré-operatório de pacientes com
câncer de mama.
JUSTIFICATVA
Além disso, devem ser levados em consideração os significados da mama na vida da
mulher. Quando ela recebe a notícia que será necessário ser submetida a uma mastectomia
“retirar a mama”, a comunicação por ela recebida é a de que irá perder o “seio”, lugar
privilegiado das representações culturais de feminilidade, sexualidade e maternidade. Por isso
podemos dizer que o câncer de mama é uma ameaça que pode abalar a identidade feminina,
sentimento que fundamenta a existência da mulher. Compreender a mulher doente nesta teia de
significados é importante para que o tratamento se oriente para uma mulher fragilizada em sua
sexualidade, maternidade e feminilidade (Quintana et al., 1999).
Ao levarmos em conta os significados e representações que o seio adquire em nossa
sociedade em relação à maternidade, nutrição física que a mãe proporciona ao seu filho, ele
representa também as trocas simbólicas e afetivas entre ambos e a nutrição psíquica mãe-filho
que alimenta e exercita as várias possibilidades de maternagem da mulher. Sobre isso há toda
uma construção teórica e prática em psicologia e em psicanálise que enfatiza o seio como objeto
pelo qual a mãe estabelece contato com seu filho e lhe proporciona não só o alimento, mas
também o prazer e o acolhimento. Ter o seio mutilado pode significar, para muitas mulheres, a
impossibilidade de continuar sendo acolhedora e nutridora de seus entes queridos.
Ainda que, por muito tempo, o seio tenha sido mais valorizado quanto aos aspectos
relacionados à maternidade, atualmente, em nossa cultura, essa valorização está voltada ao seu
significado de feminilidade. Ele é fortemente explorado como ícone de forte apelo sexual, idéia
que é reforçada pela mídia.
Frente a essa realidade, a mulher com câncer de mama continua suscetível a prejuízos
em sua experiência de sentir-se mulher, uma vez que seu seio foi atingido pela doença e
mutilado pelo tratamento.
Assim, o câncer de mama e seu tratamento interferem na identidade feminina, levando,
geralmente, a sentimentos de baixa auto-estima, de inferioridade e medo de rejeição do parceiro.
Ao afastarem-se do ideal de mulher, as doentes de câncer de mama julgam-se incapazes de
poder gratificar e proporcionar experiências positivas, tanto a seus companheiros quanto a seus
filhos (Quintana et al., 1998).
Compreensão e monitoramento das sequelas agudas e de longo prazo do tratamento se
tornam da mais alta prioridade (Harrington et al., 2010; Ganz et al., 2011; Richardas et al.,
2011) . Sintomas adversos dolorosos podem durar por muitos anos após a cirurgia de câncer de
mama, impactando a qualidade de vida pós-operatória (Macdonald et al., 2005; Grtner et al.,
2009 ; Peuckmann et al., 2009 ; Anderson et al., 2011).
Considerando esses aspectos que envolvem a mulher com câncer de mama e para
entender suas aflições, conflitos, dores e expectativas torna-se necessário compreender os
aspectos físicos, sociais e psicológicos envolvidos para que se possa contribuir para qualidade
de vida dessas pacientes.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa transversal exploratória descritiva de abordagem qualitativa
e quantitativa. Segundo Rodrigues (2007), o método quantitativo, conforme o próprio termo
indica, significa quantificar opiniões, dados, nas formas de coleta de informações, assim como
também o emprego de recursos e técnicas estatísticas desde a mais simples até o uso mais
complexo, sem que haja interferência do pesquisador. A coleta dos dados foi realizada após
aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEUA) da PUC–PR
(Pontifícia Universidade Católica do Paraná) sob número 570.862, em uma amostra de 40
(quarenta) pacientes com câncer de mama com indicativo de mastectomia parcial ou total no
Centro da Mama, localizado em Curitiba/PR, no período de abril a julho de 2014, através da
aplicação do Questionário SF 36 de Qualidade de vida.
Os critérios de inclusão foram pacientes com câncer de mama que seriam submetidas a
mastectomia parcial ou total que concordaram em participar da pesquisa, assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE). E os critérios de exclusão foram as pacientes que
não estão incluídos no quadro de câncer de mama e ou que, se incluídos, não concordaram em
participar da pesquisa.
As participantes foram informadas sobre a pesquisa por um dos orientadores, que é
médico, e a pesquisadora, recebendo todas as informações necessárias, e ao aceitarem participar
da mesma, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Para a coleta de dados foi utilizado o Questionário SF 36 relacionado à Qualidade de
Vida, que visa analisar a QV das mulheres que serão submetidas a mastectomia total ou parcial
no pré operatório. A QV é um conceito recente, que engloba e transcende o conceito de saúde,
considerada a medida que faltava na área da saúde.
O SF-36 é um questionário genérico, com conceitos não específicos para uma
determinada idade, doença ou grupo de tratamento e que permite comparações entre diferentes
patologias e entre diferentes tratamentos. Considera a percepção dos indivíduos quanto ao seu
próprio estado de saúde e contempla os aspectos mais representativos da saúde (Martinez,
2002). É também de fácil administração e compreensão, do tipo auto-aplicável (Martinez,
2002). Segundo Ware, Gandek, IQOLA, Project Group (Martinez, 2002), o SF-36 é um
questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 escalas ou
componentes:capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado
geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3
itens), saúde mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições
de saúde atual e de um ano atrás. Avalia tanto aspectos negativos de saúde (doença ou
enfermidade), como aspectos positivos (bem-estar). Os dados são avaliados a partir da
transformação das respostas em escores de 0 a 100, de cada componente, não havendo um único
valor que resuma toda a avaliação, resultando em um estado geral de saúde melhor ou pior. Há
de se ressaltar que neste estudo o questionário foi aplicado com o propósito de se verificar a
QV no pré-operatório de pacientes com câncer de mama que seriam mastectomizadas avaliando
a variação (positiva ou negativa) no pré-operatório. O SF-36 foi traduzido para o português e
validado por Ciconelli (1997).
A validade do SF-36 também é confirmada e demonstrada por meio do uso em pesquisas
de diversas nacionalidades e distintas patologias, permitindo assim comparações de um grupo
com um modelo populacional ou entre diferentes enfermidades (Lopes; Ciconelli; Reis, 2007).
O SF-36 foi constituído para indicar o padrão psicométrico de comparação entre grupos
que envolvem conceitos genéricos de saúde, não sendo específico para determinada idade,
doença ou tratamento. Ele representa definições múltiplas da saúde, inclusive função e
deficiência orgânica, desconforto e bem estar, relatórios objetivos e reclamações subjetivas, de
solenidade-avaliação favorável e desfavorável da condição de saúde (Ciconelli et al., 1999).
Assim, sendo QV é uma construção eminentemente interdisciplinar, a contribuição de
diferentes áreas do conhecimento pode ser de fato valiosa e mesmo indispensável, o seu
desenvolvimento poderá resultar em mudanças nas práticas assistenciais e na consolidação de
novos paradigmas do processo saúde-doença, o que pode ser de grande validade para a
superação de modelos de atendimento eminentemente biomédicos, que negligenciam aspectos
socioeconômicos, psicológicos e culturais importantes nas ações de promoção, prevenção,
tratamento e reabilitação em saúde (Seidl; Zannon, 2004).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para avaliar a qualidade de vida, conforme o questionário SF-36, de uma amostra (n=40)
de pacientes no pré-operatório de câncer de mama, foram aplicados métodos estatísticos
descritivos e inferenciais. Na estatística descritiva foram determinadas as seguintes medidas de
tendência central e variação: média, mediana, primeiro quartil, terceiro quartil, desvio padrão e
erro padrão. Visto que os valores referentes aos domínios do SF-36 não apresentaram
distribuição normal, foram aplicados testes de hipóteses baseados em métodos nãoparamétricos, analisando a variância (ANOVA) seguido do teste de Kruskal-Wallis e Dunn's
Multiple Comparison Test. Foi previamente fixado o nível alfa = 0.05 para rejeição da hipótese
de nulidade. Todo o processamento estatístico foi suportado pelo software Prisma versão 5.0 e
BioEstat versão 5. Quando necessário doi utilizado o teste de “t”student para amostras
independentes (p<0,05).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao analisar todos os aspectos a capacidade funcional obteve média de 76,76, com pontuação
máxima 100. Os aspectos físicos teve 100 como máxima, e 25 como mínima, obteve uma média de
72,79. No domínio dor, a pontuação máxima foi 100,0, com mínimo de 20.0 e média de 74,03. O estado
geral de saúde obteve média de 60,44, com mínimo de 25.0 e máxima de 112.0. O domínio vitalidade
apresentou a média de 51,18, mínima de 15,0 e máxima de 112,0. Nos aspectos sociais a média foi de
70,96, a mínima 12.5 e máxima 112,50. O domínio aspectos emocionais ficou com média 74,51, mínima
de 33 e máxima de 100,0. Na saúde mental obteve-se a pontuação média de 47,29, mínima de 16,8 e
máxima de 100. Destacando que a saúde mental dessas pacientes encontra-se com uma
diferença estatisticamente relevante quando comparadas com os outros parâmetros.
Tabela 1: Aspectos quantitativos da avaliação da qualidade de vida (SF-36), n=40.
Tabela 1: Mediana e desvio interquartílico (1º quartil ao 3º quartil), desvio padrão e erro desvio padrão da avaliação
da qualidade de vida (SF-36), n=40.
Ao considerar todos os domíneos do SF-36 a avaliação da associação entre estado geral,
vitalidade e saúde mental foram os três domíneos que apresentaram uma variação significativa
com p<0.05, enquanto que os outros domínios não sofreram significativa variação (p >0.05),
apresentam níveis semelhantes de qualidade de vida. Conforme figura de todos domíneos.
Todos aspectos
SF-36 (raw scale)
100
80
60
C FUNCIONAL
A FÍSICOS
DOR
E GERAL
VITAL
A SOCIAIS
A EMOCION
S MENTAL
40
20
0
Legenda: C FUNC: Capacidade Funcional; A FISICOS: Aspectos Físicos; E GERAL: Estado Geral de Saúde;
VITALID: Vitalidade; A SOC: Aspectos Sociais; A EMOC: Aspectos Emocionais; S MENTAL: Saúde Mental.
Estatisticamente revelevante p<0.05
Ao comparar os domíneos dor com saúde mental e dor com vitalidade obteve-se uma
variação significativa entre as médias de p<0,05, conforme visualizado na fig.2., o que não
ocorreu quando correlacionou-se saúde mental e vitalidade, mostrando que os pacientes com
câncer de mama tem o domíneo saúde mental afetada e diminuição da vitalidade. Enquanto que
a dor não afeta a qualidade de vida no pré-operatório. Na fig.3., ao correlacionar dor e vitalidade
obteve-se uma variação significativa da média de p<0,0001, e estado geral e vitalidade obtevese uma variação significativa de p<0,05, enquanto que ao comparar dor e estado geral não
obteve-se variação significativa. Mostrando que os domíneos estado geral e vitalidade afetam
com significância estatística a QV dessas pacientes no pré-operatório.
Figura 2 e 3: ANOVA seguida de Kruskal-Wallis test e Dunn's Multiple Comparison Test da avaliação da
qualidade de vida (SF-36), n=40.
⃰
Fig.2
Fig.3
100
SF-36 (raw scale)
80
60
40
20
0
80
60
40
20
VI
TA
L
L
R
L
S
E
G
D
O
VI
TA
M
EN
D
O
TA
L
R
0
ER
A
SF-36 (raw scale)
100
Legenda: S MENTAL: Saúde Mental; VITALID: Vitalidade; E geral: Estado Geral.
Ao correlacionar dor com aspectos físicos, saúde mental e vitalidade, o aspecto dor
obtém um escore alto mostrando que não afeta a qualidade de vida das pessoas, enquanto o
domíneo saúde mental e vitalidade apresentam uma variação da média de p<0.0001(Fig.2)
sendo portanto relevante. Ao correlacionarmos o domíneo dor com estado geral e vitalidade
ocorre o mesmo da Fig 2 apresentando igualmente uma variação da média de p<0.0001(Fig.3).
Portanto a saúde mental, vitalidade e estado geral dessas pacientes apresentam escores em
níveis que afetam a qualidade de vida dessas pacientes.
Figura 4 e 5: ANOVA seguida de Kruskal-Wallis test Dunn's Multiple Comparison Test da avaliação da
qualidade de vida (SF-36), n=40.
Fig.5
Fig. 4
100
S F-36 (raw scale)
SF-36 (raw scale)
100
80
60
40
80
60
40
20
20
L
TA
S
M
IO
A
EM
OC
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A
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CO
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FÍ
NA
S
S
S
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CI
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A
A
TA
AI
O
C
SI
FÍ
A
L
S
S
R
O
D
L
0
0
Legenda: A Físicos: Aspectos Físicos; A Sociais: Aspectos Sociais; A Emocional: Aspectos Emocionais; S
Mental: Saúde Mental.
Quando compara-se dor e saúde mental, aspectos físicos e saúde mental, aspectos
sociais e saúde mental, obtém-se uma variação significativa da média p<0,0002 (Fig.4).
Enquanto que ao comparar-se dor com aspectos físicos e aspectos sociais, não se obteve uma
variação significativa da média, ocorrendo o mesmo com aspectos físicos e socias (Fig.4),
mostrando que a saúde mental dessas pacientes encontra-se significamente afetada ao ser
comparada com vários aspectos do SF-36. Na fig. 5 ao se comparar aspectos físicos com
aspectos sociais, aspectos físicos com aspectos emocionais e aspectos socias com aspectos
emocionais não mostraram variação significativa da média. Já ao comparar-se esses aspectos
com saúde mental obteve-se uma variação significativa da média de p<0,0012.
Figura 6 e 7: ANOVA seguida de Kruskal-Wallis test Dunn's Multiple Comparison Test da avaliação da
qualidade de vida (SF-36), n=40.
Fig. 6
Fig. 7
SF-36 (raw scale)
80
100
80
60
60
40
40
20
20
0
O
R
C
FU
N
D
C
IO
A
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A
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C
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A
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LI
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IA
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D
E
A
ID
IS
0
Legenda: Idade; Vitalidade; A Sociais: Aspectos Sociais; Saúde Mental; C Funcional: Capacidade Funcional;
Dor.
A fig.6 indica que a idade não apresentou alteração da média com significância
estatística em relação aos domíneos vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Enquanto que
a fig.7 indica variação significativa da média de p<0,0001 nos domíneos capacidade funcional
e dor. Ao correlacionar-se vitalidade e aspectos sociais, sáude mental e aspectos sociais
apresenta uma variação significativa da média de p< 0,0002 demonstrado na fig. 6. Ao
comparar-se idade com capacidade funcional e idade com dor demonstrou uma variação
significativa da média de p< 0,0001 (fig. 7).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O sofrimento psicológico da mulher que passa pela circunstância de ser portadora de
um câncer de mama e de ter de acolher um tratamento difícil, transcende ao sofrimento
configurado pela doença em si. É um sofrimento que comporta representações e significados
atribuídos à doença ao longo da história e da cultura e adentra às dimensões do ser feminino,
interferindo nas relações interpessoais, principalmente nas mais íntimas e básicas da mulher.
Considerar estes aspectos nas propostas de atenção à mulher com câncer de mama é mais que
necessário, é indispensável.
Incluir medidas de qualidade de vida na prática clínica parece ser um grande desafio.
Portanto diante do impacto, tanto físico quanto emocional e social, causado pelo câncer da
mama, essas medidas parecem ser cruciais para avaliar determinadas intervenções e as
conseqüências da doença na vida dessas mulheres. A busca, na melhoria da assistência a essas
mulheres, pelos profissionais de saúde, deve ser ponto central no programa de tratamento e a
qualidade de vida é um aspecto importante a ser mensurado, pois avalia as várias dimensões da
doença e cria parâmetros para práticas assistenciais cotidianas nos serviços de saúde.
Quanto à qualidade de vida, através do questionário SF-36 concluiu-se que a maioria dos
domíneos indicam boa qualidade de vida (escore acima de 50), com exceção do domíneo saúde
mental que apresentou a menor pontuação com 47,29 pontos, sendo portanto esse domíneo
relevante, afetando a qualidade de vida dessas pacientes com câncer de mama.
Apesar dos efeitos devastadores produzidos pelo adoecimento e pelo tratamento,
observa-se nessas mulheres uma expectativa otimista com relação ao futuro. Nota-se que estão
"cheias de vida" e esperança, e que reagem à adversidade mais com sentimentos de luta e
enfrentamento do que com uma "entrega resignada" à situação-limite imposta pela doença. Essa
postura parece-nos essencial na construção de estratégias de enfrentamento mais eficazes diante
da situação de adoecimento e tratamento.
As mulheres incluídas nesse estudo, além do SF-36, responderam a escala de bem estar
espiritual e foram avaliadas no pós-operatório no qual responderam questionário sobre
humanização e escala de dor, para que se possa estabelecer uma relação entre o atendimento
humanizado, a percepção de dor, espiritualidade e a qualidade de vida.
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