Curso: Escalas Neurológicas
Organização: Dra. Elsa Azevedo
Dia 6-2 das 17h00 às 19h00
Prelectores:
Elsa Azevedo – Neurologista, Serviço de Neurologia do Hosp. S.
João, Porto
Miguel Rodrigues – Neurologista, Serviço de Neurologia do Hosp.
S. Bernardo, Setúbal
Pedro Miguel Castro – IFE Neurologia, Serviço de Neurologia do
Hosp. S. João, Porto
Programa:
- Introdução (Elsa Azevedo)
- Características e utilidade de uma escala (Miguel Rodrigues)
- Escalas clínicas de AVC
- Escalas para caracterização de défices (Elsa Azevedo)
- Escalas clínicas funcionais, globais e de qualidade de
vida (Miguel Rodrigues)
- Aplicação prática das escalas - vídeos de casos clínicos para
certificação (Elsa Azevedo, Miguel Rodrigues, Pedro Castro)
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Apresentações:
 Características e utilidade de uma escala - Miguel
Rodrigues
A necessidade de medir o impacto da doença no indivíduo levou à
criação de escalas, que são instrumentos de avaliação clínica em
que um ou vários itens são pontuados de forma a criar um sistema
de medida dividido em intervalos regulares. O hábito de cada
investigador desenvolver a sua própria escala levou a que já em
1987 houvesse 230 instrumentos para medir a mobilidade do
doente. A clinimetria é a disciplina metodológica ligada à qualidade
das medidas em Medicina e é a base para a determinação das
características de uma escala.
As escalas existentes para avaliação do AVC podendo ser divididas
em escalas que avaliam défices, resultado funcional, resultado
global e qualidade de vida. Estes diferentes tipos de escala não são
mutuamente exclusivos e permitem analisar as várias dimensões da
doença.
Os critérios de qualidade de uma escala são: validade de conteúdo,
validade comparada (de critério), consistência interna, validade
construtiva, reprodutibilidade (concordância e fiabilidade),
capacidade de resposta (responsiveness), efeito de chão e tecto e
interpretabilidade. Estes critérios permitem avaliar as escalas e
ajudam na escolha adequada para cada estudo clínico.
Os participantes no curso tomarão contacto com estes conceitos,
com o objectivo de compreender e avaliar o desempenho de uma
escala de avaliação de AVC.
 Escalas clínicas de AVC - Escalas para caracterização de
défices - Elsa Azevedo
As escalas de caracterização dos défices neurológicos no doente
com AVC são instrumentos clínicos que permitem objectivar a
gravidade do défice, através da sua quantificação, e possibilitam a
estandardização da avaliação. Estas escalas são válidas para
prever o tamanho da lesão e a gravidade do AVC, tendo valor
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prognóstico a curto e a longo prazo. Adicionalmente, as escalas de
défices servem para monitorizar o estado do doente, útil no
planeamento dos cuidados e na avaliação dos resultados de
intervenções terapêuticas, e permitem uma linguagem comum para
troca de informações entre os profissionais de saúde.
Embora se faça referência a diversas escalas de caracterização de
défices, incidir-se-á particularmente na escala de AVC do National
Institute of Health (NIHSS). Esta escala foi inicialmente desenhada
como instrumento de investigação, para medir o estado neurológico
inicial nos ensaios clínicos da fase aguda do AVC. Actualmente, a
escala é utilizada generalizadamente na valorização do AVC agudo,
na determinação do tratamento mais apropriado e na previsão do
prognóstico do doente. É uma escala com 11 itens de exame
neurológico para avaliação do efeito do AVC agudo no nível de
consciência, linguagem, negligência, perda de campo visual,
movimentos oculares, força muscular, ataxia, disartria e perda
sensitiva. A avaliação completa de um doente requer menos de 10
minutos.
 Escalas clínicas funcionais, globais e de qualidade de
vida - Miguel Rodrigues
O impacto do AVC no doente não se reduz à soma dos défices que
resultaram do evento. A complexa interacção com os aspectos
contextuais psicológicos, familiares e sociais levam a que doentes
com défices semelhantes possam ter diferente incapacidade e
deficiência.
São abordadas as características das principais escalas funcionais
(Barthel, Functional Independence Measure e Stroke Impact Scale),
globais (Rankin modificado, Glasgow Outcome Scale, International
Stroke Trial Measure) e de qualidade de vida.
Pretende-se que os participantes no curso adquiram a capacidade
de combinar as diferentes tipos de escalas para obter resultados
mais completos e robustos na apreciação clínica diária ou em
estudos clínicos.
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 Aplicação prática das escalas - vídeos de casos clínicos
para certificação - Dra. Elsa Azevedo, Dr. Miguel
Rodrigues, Dr. Pedro Castro
A escala do AVC do NIH (NIHSS) foi elaborada pelo NINDS para
avaliação e quantificação dos défices neurológicos no doente com
AVC. A escala de Rankin modificada, por seu lado, visa avaliar a
capacidade funcional do doente, nomeadamente, o seu grau de
independência. Ambas constituem ferramentas essenciais para o
profissional de saúde que trata doentes com AVC.
Neste módulo de aplicação prática pretende-se treinar os
formandos na aplicação prática das escalas NIHSS e Rankin
modificada. Com efeito, a cada escala corresponderá uma
demonstração exemplificativa e um teste utilizando casos clínicos
em suporte audio-visual:
A. Escala de NIHSS
1. Demonstração 10:00 min
2. Teste 10:00min
B. Escala de Rankin Modificada
1. Demonstração 10:00 min
2. Teste 10:00 min
A execução de cada teste será auxiliada com a escala em suporte
de papel.
No final, o formando deverá ser capaz de (1) avaliar e quantificar os
défices
neurológicos
em
doentes
com
AVC,
usando
consistentemente a escala NIHSS; (2) avaliar e quantificar o grau
de funcionalidade do doente com AVC aplicando a escala de
Rankin modificada.
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ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
0 – Assintomático.
1 – Sintomas ligeiros que não condicionam o estilo de vida (faz o que fazia antes).
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2 – Deficiência ligeira, condicionando alguma restrição no estilo de vida, mas
mantendo a capacidade para autosuficiência (independente nas actividades da vida
diária - AVD).
3 – Deficiência moderada, condicionando uma restrição significativa no estilo de
vida e impedindo uma existência totalmente independente (dependência de outros
para AVD, mas marcha autónoma).
4 – Deficiência moderadamente grave, condicionando uma vida claramente
dependente, incapaz de marcha autónoma, embora não exigindo cuidados e atenção
permanentes.
5 – Deficiência grave: totalmente dependente, acamado, incontinente, exigindo
cuidador contínuo nas 24 horas.
6 - Morte
NIHSS – escala AVC
1a – nível de consciência
0 – consciente
1 – sonolento
2 – estuporoso
3 – coma
1b – orientação (mês e idade)
0 – ambas correctas
1 – 1 correcta
2 – nenhuma correcta
1c – ordens verbais (abrir e fechar os olhos, apertar e largar a mão não parética)
0 – cumpre ambas
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1 – cumpre 1
2 – não cumpre nenhuma
2 – campos visuais (estímulos ou ameaça nos 4 quadrantes de cada olho)
0 – normal
1 – hemianópsia parcial
2 – hemianópsia completa
3 – hemianópsia bilateral
3 – olhar conjugado (seguir dedo ou face do examinador, ou r. oculocefálico)
0 – normal
1 – parésia parcial
2 – desvio forçado do olhar
4 – paralisia facial (comando ou dor)
0 – normal
1 – minor
2 – parcial (face inf.)
3 – completa (face sup+inf )
5a – força membro superior esquerdo
(10’’ sentado 90, deitado 45)
0 – não baixa
1 – baixa parcial/, não chega a pousar
2 – pousa, mas aguenta algum tempo
3 – não vence a gravidade, cai logo
4 – sem movimento, mesmo pousado
NT – amputação ou fusão articular
5b – força membro superior direito
(10’’ sentado 90, deitado 45)
0 – não baixa
1 – baixa parcial/, não chega a pousar
2 – pousa, mas aguenta algum tempo
3 – não vence a gravidade, cai logo
4 – sem movimento, mesmo pousado
NT – amputação ou fusão articular
6a – força membro inferior esquerdo
(5’’ deitado 30)
0 – não baixa
1 – baixa parcial/, não chega a pousar
2 – pousa, mas aguenta algum tempo
3 – não vence a gravidade, cai logo
4 – sem movimento, mesmo pousado
NT – amputação ou fusão articular
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6b – força membro inferior direito
(5’’ deitado 30)
0 – não baixa
1 – baixa parcial/, não chega a pousar
2 – pousa, mas aguenta algum tempo
3 – não vence a gravidade, cai logo
4 – sem movimento, mesmo pousado
NT – amputação ou fusão articular
7 – ataxia dos membros
(dedo-nariz, calcanhar-joelho)
0 – normal
1 – ataxia em 1 membro
2 – ataxia em 2 membros
NT – amputação ou fusão articular
8 – sensibilidade (alfinete face, tronco, membro superior e inferior, comparar 2 lados)
0 – normal
1 – hipostesia ligeira
2 – hipostesia marcada (ausência de reacção de todo 1 lado ou hipostesia bilateral)
9 – linguagem
(nomear, descrever uma figura, ler uma frase)
0 – sem afasia
1 – afasia ligeira a moderada
2 – afasia grave
3 – sem discurso, afasia global
10 – disartria (avaliar clareza do discurso ao repetir lista de palavras)
0 – articulação normal
1 – disartria ligeira a moderada;
2 – muito pouco perceptível; mutismo
NT – entubado ou outra barreira física
11 – extinção (estímulos visuais e tácteis bilaterais simultâneos; anosognosia)
0 – sem extinção
1 – extinção parcial
2 – extinção total
SCORE TOTAL - ___________________
Data: ___________ Hora_________ Examinador: ___________________
Notas de preenchimento
1a: nível de consciência
Responder, mesmo se obstáculos de interpretação
 Responde a estímulo minor: 1
 Responde a estímulo vigoroso: 2
 Resposta reflexa, ausência total de
8

resposta: 3
1b – orientação (mês e idade)
 Doentes afásicos/ estuporosos: 2
 Disartria grave: 1
 “Barreira de linguagem”(tubo,etc) sem ser por afasia: 1
1c – ordens verbais (abrir e fechar os olhos, apertar e largar a mão não parética)
 Valorizar as tentativas de resposta (não completadas por défice motor)
 Se afásico, fazer pantomina para mostrar o gesto pretendido
2 – campos visuais (estímulos ou ameaça nos 4 quadrantes de cada olho)
 Basta doente olhar para lado onde se mexe os dedos para aceitar que viu esse
campo
 Hemianópsia parcial, ex. quadrantanópsia: 1
 Se problema prévio num olho, classificar pelo outro
 Se está cego bilateralmente: 3
 Estimular simultaneamente os 2 lados; se extinção dar 1 e ajuda a classificar o item
11
 Coma: 3
3 – olhar conjugado (seguir dedo ou face do examinador, ou r. oculocefálico)
 Testar só olhar horizontal
 Ver olhar voluntário ou com r.oculocefálico (alt.consc.)
 Se desvio conjugado do olhar que reverte parcialmente voluntária ou reflexamente:
1
 Parésia isolada do III, IV ou VI: 1
 Nistagmo, estrabismo antigo: 0
 Desvio forçado do olhar que não reverte com reflexo oculocefálico:2
4 – paralisia facial (comando ou dor)
 Parésia facial minor: apagamento da comissura nasolabial/assimetria do sorriso
 Simetria do esgar à dor se necessário
 3 só se coma ou enfarte do tronco
5 e 6





– força membros
testar 1 lado de cada vez
contar alto até 10 ou 5
No afásico tentar imitar
Começar pelo lado não parético
Coma: 4
7 – ataxia dos membros
(dedo-nariz, calcanhar-joelho)
 Testa lesão cerebelo unilateral
 Olhos abertos
 Valorizar ataxia desproporcionada para a parésia
9

Considera-se ausente se o doente não entende ou está plégico ou em coma
8 – sensibilidade (alfinete face, tronco, MS, MI; comparar 2 lados)
 Estuporoso ou afásico ver esgar ou retirada à dor, score provável de 1 ou 0
 Enfarte do tronco com hipostesia bilateral: 2
 Se o doente não responde e está quadriplégico: 2
 Doente em coma: 2
 Hipostesia marcada só se não sente picada na face, MS e MI: 2
9 – linguagem
(nomear, descrever uma figura, ler uma frase); compreensão já vista acima
 Afasia ligeira a moderada: perda de fluência, da facilidade de compreensão; sem
limitação significativa da expressão de ideias
 Afasia grave: toda a comunicação é feita por expressões fragmentadas
 Doente entubado: pedir para escrever
 Se interferência da visão: colocar objectos nas mãos do doente e pedir para
caracterizar
 Doente em coma: 3
 Doente estuporoso ou não colaborante: escolher classificação, 3 só se mutismo e
não cumprir qualquer ordem verbal
10 – disartria (avaliar clareza do discurso ao repetir lista de palavras)
 Coma: 2
 Afasia global sem discurso: 2
 Alteração articulação por outras causas (dentes, etc.): 1
11 – extinção ou desatenção, dantes ‘neglet’ (estímulos visuais e tácteis bilaterais
simultâneos; anosognosia)
 Hemi-desatenção visual, táctil ou espacial: 1
 Hemi-desatenção para + que 1 modalidade, ou não reconhece a sua própria mão, ou
orientação espacial só para um lado, anosognosia: 2
 Dificuldade avaliação por afasia mas parece reparar nos 2 lados: 0
 Coma: 2
10
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