Síndromes Neurológicas
Paraneoplásicas
André Palmini
Serviço de Neurologia
Hospital São Lucas da PUCRS
Envolvimento não-metastático em
pacientes com neoplasias malignas
• Decorrente de modificações sistêmicas induzidas
pela neoplasia ou seu tratamento (quadro geral,
coagulopatia, inf oportunistas, tto quimio ou radioterápico)
• Caráter imunológico, independente do estágio da
neoplasia e geralmente desacompanhado de
manifestações sistêmicas =
S N PARANEOPLÁSICAS
Nonmetastatic Neurological Complications of Cancer
Different From Immune-mediated Paraneoplastic
Neurological Disorders
Síndromes Paraneoplásicas do
Sistema Nervoso
Grupo
de
síndromes
neurológicas
decorrentes de mecanismos de agressão
imunológica desencadeados por neoplasias
malignas.
4 diferenças básicas:
s.paraneoplásicas vs não-paraneo
• Sx neurológicos geralmente precedem a
identificação da neoplasia
• Mesmo qdo identificada, neoplasia em estágio
inicial, não-metastático
• Sx neurológicos ligados à sínd paraneo
dominam o quadro
• Sínd paraneo geralmente irreversíveis
Suspeita Clínica
• Identificação de contexto clínico (sínd. neurológica)
que reconhecidamente pode representar sínd.
Paraneo
• Ausência de alt; óbvias em exames
complementares sugestivos de outra etiologia
• Presença de anticorpos anti-neuronais específicos
Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas
• Do córtex cerebral à fibra muscular
• Envolvimento pode ser combinado
• Freqüente especificidade por um tipo celular
(ex: cél. Purkinje, canais de cálcio voltagemdependente)
• Relação com presença e tipo de anticorpos
anti-neuronais
• Background imunológico de cada paciente?
Síndromes Paraneo:
clássicas vs não-clássicas
• Conhecer as clássicas
–
–
–
–
–
Degeneração cerebelar paraneoplásica
Encefalite límbica
Opsoclonus-mioclonus
Eaton- Lambert
Dermatomiosite
• Suspeitar, em relação às não-clássicas
• Saber valorizar a presença e a ausência de
anticorpos anti-neuronais
Classification of Immune-mediated
Paraneoplastic Neurological Disorders
Características clínico-laboratoriais
que ajudam na suspeita
• Forma de apresentação e evolução (sub-aguda,
progressão inicial e posterior estabilização)
• Acometimento neurológico geralmente severo
• LCR inflamatório
• Tipo de distribuição anatômica - bem localizada
ou bem “multifocal”
Epidemiologia
• Prevalência geral vs neoplasias específicas
– Timomas: 30%
– Aveno-celular: 3 - 40% !!!
• Identificação das formas clássicas
–
–
–
–
15% das miastenias gravis
60% das S. Eaton-Lambert
50% dos opsoclonus-mioclonus
Tb deg cerebelar e “stiff man”
Relevância do Diagnóstico
• Em 50% dos casos, precede e leva ao
diagnóstico de uma neoplasia maligna
• Formas clássicas de s. paraneo (ou anticorpos
anti-neuronais específicos) sugerem ou
restingem o diagnóstico diferencial
Anticorpos Paraneoplásicos
(antineuronais)
• Sensibilidade variável
• Especificidade elevada
– Relação com progressão da neoplasia
– Diretamente patogênicos vs
desencadeadores de cascatas imunológicas
celulares
Supressão do Tumor pelos
Anticorpos Paraneoplásicos
Paraneoplastic Antibodies
Diagnóstico na Prática:
Contexto 1 - Diagnóstico conhecido de neoplasia
• Síndrome clássica vs não-clássica
• Diagnóstico diferencial com complicações
metastáticas e não-metastáticas
• Líquor: alterações inflamatórias
• Pesquisa anticorpos paraneoplásicos
Diagnóstico na Prática:
Contexto 2 - Não existe diagnóstico de neoplasia
• Síndrome clássica vs não-clássica
• Definir diagnóstico tanto da sínd. paraneo
quanto da neoplasia (possível/provável)
– Líquor
– Anticorpos paraneoplásicos
– Screening oncológico (repetir periodicamente)
Diagnostic Criteria for Paraneoplastic
Neurological Disorder
Encefalite Límbica Paraneoplásica
•
•
•
•
Perda de memória recente
Confusão
Crises epilépticas
Alterações comportamentais
Quatro formas imunológicas:
– Anti-Hu, anti-Ma2: Ca avenocelular, testículo
– Anti-VGKC
– Anti-neuropile
– Sem anticorpos associados
Encefalomielite Paraneoplásica
Envolvimento multifocal do sistema
nervoso central e periférico, incluindo
encefalite límbica, encefalite de tronco
cerebral, mielite, radiculite e neuropatias
periféricas.
Múltiplos anticorpos e tumores.
Degeneração Cerebelar Paraneoplásica
• Tonturas, vertigem e oscilopsia
• Instabilidade de marcha
• Evolução para síndrome cerebelar severa
• Anti-Yo
• Neoplasias ginecológicas
Neuronopatia Sensorial Paraneoplásica
• Dormências e disestesias
• Ataxia sensorial
• Múltiplos anticorpos e tumores
Síndrome de Eaton-Lambert
• Fraqueza proximal
• Arreflexia
• Disautonomia (boca seca, etc...)
• Anti-VGCC (canais de cálcio)
• Ca avenocelular de pulmão
CASO CLINICO
R1 Fábio Oliveira
Preceptor Mauricio Friedrich
Caso Clínico
C.A.K., 79 anos, feminina, branca
QP- Alteração de comportamento.
HDA- Paciente há 20 dias antes da internação iniciou com cefaléia do
tipo tensional de moderada intensidade sem sintomas associados.
Desde então paciente vem apresentando quadro de prostração,
perda do apetite, e alteração de memória recente, confabulação,
apatia, tristeza, com sensações intermitentes de medo inexplicável
HS- ex-tabagista, nega etilismo
HPP- DPOC leve
Exame Físico
BEG, SV estáveis
APCV- RR, 2t, bnf
APR- MV s/ra
ABD-sp
Neuro- s/déficit motor ou sensitivo
equilíbrio e coordenação preservados
Reflexos miotáticos 2+/4+ generalizados
Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral
F.O- sem papiledema
Exames Laboratoriais de rotina:
sem anormalidades significativas
HMTC- 41
HMG-13,6 VCM-81
LEUC-6000 Neut-71%, Mono-6,4%, Linf-21,4%
Glic-92
Creat-0,8
alb-4,1
ac folico >15
Na- 139
K-3,9
Mg-2,6
Vit B12-384
VDRL- N reag
HIV- negativo
TSH- 0,56
IgG-1160 (700 a 1600)
IgM-49 (40 a 230)
Exames Complementares
Líquor:
Leuc-42, linfomonocitos-100%
Eritr-21
Prot-53
Glic-56
Cloret-723
Pesquisa de crypto negativa:
IgG-11,2
IgM-0,15
Alb -29
Rel-1,37
Caso Clínico
Com estes resultados foi iniciado aciclovir por
14 dias, porém no decorrer do caso o PCR para
herpes veio negativo...
Caso Clínico
• Iniciado Pulsoterapia no d14 e imunoterapia
com gamaglobulina 0,4g /dia
• Melhora expressiva dos achados da RMNem
14 dias
Tratamento
• O tratamento do tumor pode resultar em melhora dos
sintomas neurológicos.
• Tratamento com corticóide, ou imunoglobulina, ou
plasmaferese também é utilizado principalmente
associado ao tratamento da neoplasia.
• Devido ao risco de seqüela o tratamento com
imunosupressores não deve aguardar o diagnóstico da
neoplasia, ou identificação do anticorpo. Devendo ser
iniciada tão logo se afaste a possibilidade de encefalite
herpética.
Treatment-responsive limbic
encephalitis identified
by neuropil antibodies:
MRI and PET correlates
Beau M. Ances, et al
Brain 2005; 128:1764-1777