Caso clínico: Leishmaniose
visceral
HRAS/HMIB/ESC/SES/DF
Ana Karla Leite
Nathalia Gasparini
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23/7/2013
Anamnese
Data de admissão: 21.06.13
Identificação: KAS, 6 anos, masculino, natural e procedente
de Unaí – MG. Peso 19,5 kg.
Informante: mãe.
SES 001234556
Queixa principal: Febre há 8 dias.
Anamnese
HDA:
Febre há 8 dias, não aferida, sem horário de predileção,
intermitente, que melhorava com o uso de antitérmico,
associada a sudorese noturna.
Dor abdominal, pior à E, intermitente, de leve intensidade,
sem relação com alimentação, também há 8 dias. Nega
fatores de melhora/piora.
Relata também fraqueza e sonolência.
Nega vômitos. Eliminações fisiológicas.
Anamnese
Revisão de sistemas:
Nega lesões de pele;
Nega perda de peso;
Nega dor abdominal prévia;
Refere tosse seca episódica, pior à noite;
Hábito intestinal diário.
Anamnese
APP:
Nega comorbidades; nega internações prévias;
Nega transfusões; nega alergias; nega traumas; nega
cirurgias prévias.
APF:
Mãe, 30 anos, hígida;
Pai, 31 anos, hígido;
3 irmãos hígidos (idades: 8 anos; 2 anos-gêmeas).
Anamnese
AFP:
Gestação e parto sem intercorrências;
Nascido de parto normal, a termo, IG 40+3, peso ao nascer
3510g, Apgar 9 e 10;
Vacinação atualizada;
DNPM adequado (andou com 1 ano e 2 meses, falou com 1
ano).
Anamnese
Hábitos de vida:
Reside em casa de alvenaria, com 5 cômodos, 6 moradores,
com saneamento básico completo, com rua asfaltada;
Refere contato com cães de rua;
Escolaridade: cursando 1º ano do Ensino Fundamental;
Alimentação: Refere 6 refeições diárias, balanceadas. Refere
ingesta de frutas e verduras, moderadamente. Nega uso de
leite in natura.
Discutir a anamnese.
Exame Físico
Ectoscopia: REG, hipocorado 2+/4+, anictérico, hidratado,
acianótico, eupneico, afebril.
Sinais Vitais: FC 100 / FR 18
Pele: sem lesões de pele.
Orofaringe: discreta hiperemia, com secreção clara, tonsilas
sem secreção purulenta. Dentes em estado de conservação
ruim.
Otoscopia: NDN.
Exame Físico
AR: MVF bilateralmente, sem RA.
ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico 2+/6+ mais audível em
foco mitral.
Abdome: globoso, distendido, RHA+, baço palpável a 8 cm
do RCE, de consistência pouco endurecida, borda romba,
dor a palpação esplênica. Blumberg e Giordano negativos.
Extremidades: TEC < 3 seg.
Discutir exame físico.
Quais exames complementares pedir?
Hemograma completo
Exames laboratoriais
Exames laboratoriais
Exames laboratoriais
EAS 21/06/13: normal
Sorologia para dengue: NR
Radiografia de tórax e abdome
Exames laboratoriais
Discutir exames complementares.
Prescrição da admissão
- Dieta oral livre
- Glucantime 5 ml 1x/dia
- Dipirona SOS
Evolução
Durante toda a internação, evoluiu sem queixas álgicas, sem
novos episódios de febre, sem dor a palpação do abdome e com
baço de consistência habitual, palpável a cerca de 4,5 cm do RCE.
22.06: Prescrito ampicilina + sulbactam 750 mg 6/6h (realizada
por 2 dias) – justificativa encontrada no prontuário: neutropenia
febril.
25.06: A palpação do abdome detectou fígado a 2,5 cm do RCD.
11.07: Recebe alta sem queixas. Baço palpável a 1 cm do RCE e
fígado a 2 cm do RCD.
Hepatoesplenomegalia Febril
Infecciosas:
Virais:
• Mono-like (CMV,
Mononucleose,
Toxoplasmose, Hepatites,
HIV)
• Tuberculose
Protozoários:
• Esquistossomose
• Malária
• Calazar
Bacterianas:
• Endocardite
Fungos
• Blastomicose
• Paracoccidioidomicose
Hepatoesplenomegalia Febril
Colagenoses:
• Artrite Reumatóide Juvenil
• Lúpus eritematoso sistêmico
Hipertensão Portal:
• Síndrome de Hipertensão portal
• Insuficiência Cardíaca Prolongada
Neoplásicas:
• Leucemia
• Linfoma
Hepatoesplenomegalia Febril
Metabólica:
• Doença de Gaucher
• Doença de Niemann-Pick
• Amiloidose
• Mucopolissacaridoses
• Galactosemia
Hematológica:
• Anemias hemolíticas
LEISHMANIOSE VISCERAL
Leishmaniose Visceral
• Antropozoonose infecciosa, crônica e
sistêmica causada por um protozoário
do gênero Leishmania
• Descrita primeiro na Índia (kala-azar:
doença negra)
• Endêmica, sendo uma das 6 principais
endemias para a OMS
• Incidência: 500.000/ano no mundo
• Letalidade: 50.000/ano no mundo
Leishmaniose Visceral
Epidemiologia
Leishmaniose Visceral
No Brasil
• Primeiros diagnósticos em 1913
• Brasil é responsável por 90% dos casos
do continente americano
• 19 das 27 UF tem LV
• De 2000 a 2002, a Região Nordeste foi
responsavel por 77% dos casos
• Inicialmente rural, atualmente é
predominantemente urbana e
periurbana
Leishmaniose Visceral
Epidemiologia
Leishmaniose Visceral
Epidemiologia
• Mais freqüente em crianças menores de
10 anos (54,4%) devido imaturidade
imunológica celular + desnutrição + maior
exposição ao vetor, peri-domicílio
• 41% em menores de 5 anos
• O sexo masculino é mais afetado (60%)
Leishmaniose Visceral
Etiologia
• Protozoário intracelular obrigatório de
células do sistema fagocíticomononuclear
• Família Trypnosomatidae
• Gênero e subgênero Leishmania
• Espécie chagasi-L
Leishmaniose Visceral
Etiologia
• Forma:
-Promastigota (flagelada): tubo digestivo
do inseto vetor
-Amastigota: tecidos dos mamíferos
Leishmaniose Visceral
Etiologia
Vetor
• Insetos denominados flebotomíneos
• Espécies: a Lutzomyia longipalpis e
Lutzomyia cruzi
• “Mosquito palha, tatuquiras, birigui”
• A atividade é crepuscular e noturna
• Transmissão é através da picada dos
vetores
Leishmaniose Visceral
Etiologia
Reservatório
• O cão é o principal.
Leishmaniose Visceral
Ciclo
• No intestino médio do flebótomo,
amastigotas viram promastigotas
• Durante novo repasto: deposição de
promastigotas com a saliva do flebótomo,
no interior da derme do hospedeiro
• Promastigotas invadem macrófagos da
derme e viram amastigotas no interior do
vacúolo
Leishmaniose Visceral
Ciclo
• Multiplicam-se até o rompimento dos
macrófagos e invadem novos macrófagos
por disseminação hematogênica (e
linfática)
• Alvo: sistema fagocitário monocítico
(SFM): linfonodos, fígado, baço e medula
óssea
Leishmaniose Visceral
Ciclo
Leishmaniose Visceral
Suscetibilidade e Imunidade
• A ligação parasito-macrófago pelo receptor
CR3 de complemento induz a supressão da
IL-12, responsável pela ativação Th1 e inibe a
ação dos metabólitos do oxigênio, da célula
fagocítica
• Essa supressão da imunidade mediada por
células permite a disseminação e
multiplicação do parasita
Leishmaniose Visceral
Suscetibilidade e Imunidade
• A imunidade é determinada
por uma adequada resposta
Th1 (IFN-g)
• Suscetibilidade é mediada
por Th2 (IL-4), com ativação
de linfócitos B
• Causa destruição, traduzida por
hipoplasia medular e pancitopenia
periférica
• Anemia: bloqueio MO, sequestro
esplênico, hemólise, autoanticorpos,
parasitoses intestinais concomitantes,
carência nutricional
• Leucopenia: depressão medular,
sequestro esplênico, autoimunidade.
Ausência de eosinófilos e basófilos.
Neutrófilos reduzidos
• Trombocitopenia: o bloqueio na
produção de plaquetas é mais acentuado
em casos mais graves
Leishmaniose Visceral
Patogenia
Medula
Leishmaniose Visceral
Patogenia
Baço
• Esplenomegalia exuberante devido à
congestão dos sinusóides e hiperplasia
do sistema retículo-endotelial,
principalmente de macrófagos e
plasmócitos
Leishmaniose Visceral
Patogenia
Fígado
• Hepatomegalia com hipertrofia e
hiperplasia difusa das células de
Kupffer, geralmente com
preservação da histoarquitetura
dos lóbulos hepáticos
Leishmaniose Visceral
Patogenia
• Parasitismo dos macrófagos
pulmonares pneumonitetosse
• Parasitismo placas de Payer do
intestino  diarréia
• Parasitismo glomerular 
Proteinúria, Cilindrúria, Hematúria
Leishmaniose Visceral
Incubação
• Período de Incubação: 10 dias a 24 meses.
Média: 2 a 6 meses.
• Crianças e idosos são mais susceptíveis.
Leishmaniose Visceral
Manifestações clínicas
• Assintomática
• Oligossintomática: com progressão para
cura (febre baixa, palidez leve, diarréia,
tosse seca e pequena
hepatoesplenomegalia)
Leishmaniose Visceral
Manifestações clínicas
• Oligossintomática com progressão para forma
clássica: BEG, febre com duração < 4 semanas,
palidez, diarréia, tosse e hepatoesplenomegalia
moderada
• Clássica: febre, hepatoesplenomegalia, com
esplenomegalia volumosa, perda de peso, tosse,
diarréia, dor e distensão abdominal
•
Caso não haja tratamento, evolui com febre contínua e
comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a
desnutrição, edema/anasarca. Além de hemorragias
(epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia, ascite e
envolvimento renal. O óbito geralmente é determinado por
infecções bacterianas (OMA, piodermites, ITU, respiratórias)
e/ou sangramentos
Leishmaniose Visceral
Manifestações clínicas
• 1) Período inicial: febre diária com duração de
15 a 21 dias e estado geral preservado;
hepatoesplenomegalia e anemia discretas;
• 2) Período de estado: manifestações clínicas
exacerbadas, com perda de peso, febre diária,
palidez, diarréia, anorexia, adinamia, astenia,
edema de membros inferiores, tosse, epistaxe
e hepatoesplenomegalia pronunciada com
baço maior que o fígado;
Leishmaniose Visceral
Manifestações clínicas
• 3) Período final:
Hepatoesplenomegalia
proeminente, com baço podendo
atingir a fossa ilíaca direita,
caquexia pronunciada e anemia
intensa. Nesta fase, advém as
principais complicações
causadoras de óbitos.
Leishmaniose Visceral
Laboratório
•
•
•
•
•
Anemia
Trombocitopenia
Leucopenia com predominância de células linfomonocitárias
Inversão da relação albumina/globulina
Elevação dos níveis das aminotransferases (duas a três vezes
os valores normais), das bilirrubinas e dos níveis de uréia e
creatinina
Leishmaniose Visceral
Laboratório
• Imunofluorescência Indireta (Títulos ≥ 1:80) e ELISA reativos
• Intradermorreação de Montenegro negativa (torna-se positivo
após a cura na maioria, de seis meses a três anos após o
término do tratamento)
• O aspirado de medula óssea e do baço geralmente mostram
presença de formas amastigotas do parasita (pode ser feito
aspirado do fígado e linfonodos também)
• Método do PCR (amplificação do DNA do parasita) de
material da MO, baço, linfonodos e sangue periférico,
constitui-se em uma nova perspectiva para diagnóstico da LV
Leishmaniose Visceral
Diagnóstico
Leishmaniose Visceral
Alerta
Leishmaniose Visceral
Gravidade
Sinais de gravidade:
• Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;
• Presença de icterícia;
• Presença de fenômenos hemorrágicos;
• Presença de edema generalizado;
• Sinais de toxemia;
• Desnutrição grave;
• Presença de qualquer comorbidade, inclusive
infecção bacteriana.
Leishmaniose Visceral
Toxemia
Leishmaniose Visceral
Internação
Leishmaniose Visceral
Antibiótico
Leishmaniose Visceral
Antibiótico
Leishmaniose Visceral
Suporte
Leishmaniose Visceral
Tratamento
•
imunomoduladores representam alvos potenciais para o tratamento
Leishmaniose Visceral
Tratamento
Letalidade no Brasil de 10% (MS, 2003);
Letalidade com tratamento: 1 a 5%, por resistência a quimioterapia,
toxicidade dos medicamentos ou complicações (MURRAY, 2000).
Bibliografia
1. Leishmaniose visceral grave. Normas e condutas. Ministério
da saúde. 2006
2. Moreira, E. A. Aspectos hematológicos de pacientes com
leishmaniose visceral. 2012
3. Machado, L. S. Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes
internados com leishmaniose visceral no HRAS. 2010
4. Queiroz, M. J. A. Leishmaniose visceral: características
clínico-epidemiológicas em crianças de área endêmica. 2004
5. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral.
Ministério da saúde. 2006
6. Cavalcante, M. H. L. Hepatoesplenomegalia, nem tudo é
calazar. 2011
OBRIGADA!
Saúde da Criança-Internato-ESCS/SES/DF-Grupo C