Anais do XV Encontro de Iniciação Científica da PUC-Campinas - 26 e 27 de outubro de 2010
ISSN 1982-0178
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL
REFERENCIADA NO MODELO PSICOSSOCIAL:
ESTUDO BIBLIOGRÁFICO
Maria Carolina Magno Pavani
Faculdade de Enfermagem
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Resumo: Durante a evolução histórica da enfermagem psiquiátrica ocorreram transformações assistenciais ao portador de transtornos mentais, oriundos da
Reforma Psiquiátrica, ocorrida em 2001. A pesquisa
teve como objetivo reconhecer a prática assistencial
da enfermagem em saúde mental após a Reforma
Psiquiátrica, por meio de produções bibliográficas
entre os anos 2000 e 2010. Os textos científicos sofreram leitura, análise e interpretação, com o propósito de agrupamento, segundo o foco principal, classificando-os em duas categorias: A Consolidação da
Assistência de Enfermagem em Saúde Mental referenciada no Modelo Psicossocial e A Persistente Assistência de Enfermagem em Saúde Mental Hospitalocêntrica. Constata-se que a assistência de enfermagem fundamentada na reabilitacao psicossocial é
um desafio, já que após nove anos da Reforma Psiquiátrica, ainda identifica-se a presença de traços
compatíveis com o modelo assistencial tradicional/asilar. Depara-se com um processo de trabalho
em enfermagem desarticulado do referencial da reabilitação psicossocial, tendo como impacto um tratamento inadequado/ineficaz ao indivíduo com transtorno mental e seus familiares e uma sociedade resistente quanto à fundamental reinserção deste cidadão na comunidade. A pesquisa apontou como importante a questão da formação adequada do enfermeiro perante este novo saber e fazer, respaldado
pela atenção psicossocial, o que implica na reestruturação do ensino com enfoque na saúde mental, repercutindo em recursos humanos capacitados para
atuar na área e contribuindo para a efetivação do
processo de Reforma Psiquiátrica.
Palavras-chave: Saúde Mental, Enfermagem, Assistência.
Área do Conhecimento: Saúde – Enfermagem
1. INTRODUÇÃO
Historicamente, através dos tempos, considera-se
que a loucura foi concebida de diferentes formas [4].
Inahiá Pinhel
Gestão de Pessoas e Práticas em
Enfermagem e Saúde
Centro Ciências da Vida
[email protected]
Nos anos iniciais do século XVII era vista por uma
perspectiva de aceitação, indicando certo acolhimento pelos indivíduos, que se julgavam normais; os
considerados loucos circulavam pelas cidades e
campos de forma livre nos seus mundos paralelos, a
loucura era mais exaltada do que reprimida. Como as
cidades eram pouco povoadas, os doentes mentais/loucura não eram até então percebidos como um
problema social [7].
Na segunda metade do século XVII, a loucura perpassa o espaço dos excluídos, são percebidos como
a escória da sociedade, por não serem detentores da
ordem da razão, a situação agrava-se, pois os mosteiros, igrejas, casas de caridade e asilos deixam de
abrigar os loucos, marginais, inválidos, velhos na
miséria, sendo o elo entre eles a incapacidade produtiva [4]. Nesta época, o mundo burguês impunha que
o indivíduo fosse produtivo. A crescente industrialização e expansão populacional nos espaços urbanos
segregam este público, considerado intolerável/improdutivo. Para isto, foram construídas “instituições de isolamento” com fortes características excludentes e discriminatórias [2].
Surgem em toda a Europa os hospitais gerais, instalados nos antigos leprosários, onde pacientes eram
obrigados a trabalhos forçados, acorrentados em
terríveis masmorras em conjunto com bandidos e
assassinos [2]. Portanto, os marginais, mendigos,
loucos, velhos e crianças que foram abandonadas,
são encarcerados, por não poderem contribuir com a
produção de riquezas do país. Desta forma são impossibilitados de compartilhar o mesmo espaço físico
[4].
Com as inquietações referentes à indiscriminação da
loucura emergidas do Iluminismo, após um período
de pelo menos cem anos, surge uma separação dos
ditos loucos, com a criação de grandes hospitais de
atendimento ao doente mental, que foram transferidos para receberem assistência hospitalar, reafirmando a condição de excluídos [4].
A nova ordem mundial capitalista trouxe muitas mudanças que foram vivenciadas por todos, inclusive
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pelos doentes mentais. Em conseqüência da ausência de infra-estrutura urbana houve a diminuição da
qualidade de vida, os loucos foram escondidos do
convívio social, não havendo uma preocupação com
os mesmos, uma vez que era característica deste
público não gerar/produzir lucros para a sociedade,
não sendo um meio lucrativo, justificando-se os motivos para não investir na saúde mental [2].
Os doentes não recebiam tratamento psiquiátrico,
não eram tratados como cidadãos, e por séculos
passavam por um sofrimento mental, foram esquecidos e marginalizados.
E desta forma, a psiquiatria adentrou o século XX,
reconhecida pelo modelo assistencial asilar e segregador. Deste modo, nasce a Psiquiatria sob orientação médica com tratamento moral de disciplina, vigilância, julgamento, reeducação e isolamento [2].
Após a II Guerra Mundial, aumenta o número de doentes mentais, o que gera crítica ao atendimento asilar segregador, devido à demanda de necessidades
diferentes vivenciadas até o momento como: farmacológicas, somáticas e sociopsicológicas, emergindo
denúncias ao modelo de exclusão a favor da desinstitucionalização do doente mental [2].
A Itália no início dos anos 1960 é o país de maior
relevância na Europa referente às transformações
assistenciais no campo da saúde mental, devido à
implementações oriundas da proposta de Basaglia,
com o foco de desinstitucionalização do doente mental [1]. Proposta esta consolidada posteriormente,
através do movimento denominado “Psiquiatria Democrática”, que propôs uma reforma sancionada como lei, que incluía a não construção de novos hospitais, a não internação de novos pacientes e a implementação de centros psicossociais comunitários,
entre outros. Este movimento gerou transformações
na assistência do doente mental, com resultados expressivos na diminuição de leitos hospitalares psiquiátricos e a ampliação de recursos assistenciais extrahospitalares [4], que repercutiu internacionalmente,
como proposta a ser implantada na saúde mental.
Perante este novo referencial de atenção em Saúde
Mental, respaldado na desinstitucionalização [8], propõe-se a desconstrução dos manicômios, dos saberes e das estratégias referidas à doença. A assistência tem como objetivo o indivíduo em sofrimento psíquico, que até então o “modelo clínico” evidenciava a
doença, não sendo possível fazer muito; já no processo de desinstitucionalização a ênfase é na “invenção da saúde” e de reprodução social do paciente,
por meio das novas propostas assistenciais.
Os conceitos que permeiam a idéia de desinstitucionalização [1] implicam numa transformação radical
nos modos de pensar e agir dos técnicos, pacientes
e da comunidade, por ser o espaço social, o campo
de reabilitação do paciente.
Esta transformação da forma organizativa dos sistemas de saúde mental rompeu o predomínio cultural
do modelo segregativo clássico da Psiquiatria, no
qual o manicômio constituía a única resposta ao sofrimento psíquico [8]. E nesta perspectiva foram multiplicadas as estruturas extra-hospitalares, médicas e
sociais, que deveriam assistir aos pacientes egressos dos hospitais psiquiátricos e constituir um filtro
contra hospitalizações anteriores.
O processo da Reforma Psiquiátrica no Brasil é contemporâneo à eclosão da Reforma Sanitária, nos
anos 70 do século passado, com este mesmo recorte, em 1989 é encaminhado ao Congresso Nacional
o Projeto de Lei 3.657/89[6], contendo três pontos:
detém a oferta e criação de leitos manicomiais financiados com dinheiro público, extinguindo progressivamente os hospitais psiquiátricos; redireciona os
investimentos para outros dispositivos assistenciais
não-manicomiais, substituindo estes por outras formas assistenciais de caráter extra-hospitalar, integrando o indivíduo a outros serviços de saúde e visando o resgate da cidadania do doente mental e;
torna obrigatória a comunicação oficial de internações feitas contra a vontade do paciente.
Após 12 anos tramitando no Congresso, foi aprovado
por unanimidade no dia 12 de março de 2001, na
Câmara de Deputados, o substitutivo do Projeto de
Lei (PL 3.657/89) do deputado Paulo Delgado, que
dispõe sobre a extinção dos manicômios, a implementação de serviços alternativos e regulamentares,
e internação psiquiátrica compulsória [5].
A luta pela implantação da Reforma Psiquiátrica e
pelo processo de “des-hospitalização” dos pacientes
psiquiátricos [3], está em construção no Brasil; almeja a construção de espaços que possibilitem o encontro, a solidariedade, a afetividade, enfim, espaços de
atenção psicossocial, os quais exigem de todos os
profissionais a necessidade de rever conceitos, métodos e formas de lidar com o sofrimento psíquico, o
que os torna agentes de mudanças para novos hábitos dentro desse novo contexto de atuação.
Para alcançar a consolidação da Reforma Psiquiátrica é necessário exercer a prática assistencial da enfermagem, não apenas fundada nos modelos tradicionais de assistência, mas, sobretudo, calcada no
modelo psicossocial, o que propõem ao profissional
realizar uma reflexão crítica sobre as concepções de
sujeito.
Os espaços para a nova modalidade de assistência,
a “extra-hospitalar”, aparecem através de projetos
inovadores já existentes em alguns municípios brasileiros, sendo denominados Centros de Atenção Psicossocial, os quais devem atender as novas deman-
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das desse sujeito, sendo uma nova forma de viver,
com autonomia e liberdade [3].
Portanto, para que os profissionais atendam as especificidades do serviço de Saúde Mental [3] é necessário utilizar como estratégia, a articulação das
equipes do CAPS com os Conselhos Municipais de
Saúde, de forma que exerçam pressão ao poder público municipal, para que se promova a aquisição de
profissionais, cuja qualificação subsidie este novo
fazer.
São necessárias mudanças no ensino de Enfermagem em Saúde Mental; as instituições formadoras
devem ministrar um conhecimento que estimule não
apenas a aprender, mas aprender a pensar e reaprender a aprender, incluindo a criatividade, a intuição, o imaginário e a sensibilidade na construção do
conhecimento. O enfermeiro atual precisa cada vez
mais, ter um pensamento aberto, que convide à reflexão, à curiosidade, e não à certeza, procurando
explorar as múltiplas possibilidades e a abertura de
novas potencialidades, que exige criatividade e ousadia. É imprescindível aprender a ser, partilhar, comunicar, a ver que o outro, o cliente com transtornos
mentais, é o outro de nós [3].
Para alcançar esta promoção é necessário que o
ensino de enfermagem contemple as metas assistenciais preconizadas pela Reforma Psiquiátrica. E
que a equipe de saúde se proponha a desenvolver
um papel capaz de alcançar tais metas sistematizando uma assistência adequada para a promoção à
saúde mental [6].
2. OBJETIVOS
Esta pesquisa teve como objetivos conhecer por
meio de produções bibliográficas a prática assistencial da enfermagem em Saúde Mental após a Reforma Psiquiátrica; identificar as publicações em relação
à freqüência, país de origem, ano, tipo de publicação
e foco das abordagens e reconhecer o papel do enfermeiro nos serviços de saúde mental.
3. MÉTODOS
Estudo sobre assistência de enfermagem em saúde
mental, por meio de pesquisas bibliográficas nacional, latino-americanas e do caribe, com análise das
publicações em relação à freqüência, país de origem,
ano, tipo de publicação e foco das abordagens.
A identificação de fontes bibliográficas foi realizada
por meio da sessão de automação da Biblioteca do
Campus II da PUC-Campinas e localização das publicações, por meio de fichários e sites eletrônicos,
utilizando a Biblioteca Virtual em Saúde, nas bases
de dados Lilacs, Bdenf e Perienf.
A coleta de dados foi realizada de forma on-line, utilizando os unitermos enfermagem, saúde mental e
assistência, no período de 2000 a 2010 (primeiro
semestre), no idioma português e com texto completo.
Para análise da produção cientifica, foi realizado o
estudo bibliométrico, no qual foram identificados 180
publicações segundo o descritor e/ou unitermo, sendo 155 artigos, 22 teses e 3 monografias.
Posteriormente realizou-se leitura crítica e reflexiva
sobre definições conceituais de assistência de enfermagem em saúde mental e modelo psicossocial
que os autores explicitavam. E, ainda, leitura dos
resumos das publicações, a fim de se definir a inclusão ou exclusão do material de acordo com o interesse específico da pesquisa, sendo critério de descarte a ausência do resumo e texto incompleto, totalizando 18 artigos selecionados.
Finalmente, foi realizada leitura com análise e interpretação dos artigos selecionados, com o propósito
de agrupar os estudos, de acordo com o enfoque
principal dos mesmos, classificando-os em duas categorias: A Consolidação da Assistência de Enfermagem em Saúde Mental referenciada no Modelo
Psicossocial e A Persistente Assistência de Enfermagem em Saúde Mental Hospitalocêntrica.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dentre as semelhanças apresentadas, foi possível
identificar que após nove anos da Reforma Psiquiátrica Brasileira, ainda persiste a existência da assistência ao portador de sofrimento psíquico embasada
no modelo psicossocial, assim como uma assistência
voltada para o modelo tradicional asilar.
A leitura minuciosa dos resumos referente à assistência do enfermeiro na área da Saúde Mental sob o
referencial psicossocial oriundo da Reforma Psiquiátrica, apontou peculiaridades assistenciais específicas/exclusivas, que possibilitam a concretização da
Reforma não somente em leis, mas, também na prática da enfermagem; desta forma, o agrupamento
dos mesmos gerou a categoria A Consolidação da
Assistência de Enfermagem em Saúde Mental referenciada no Modelo Psicossocial.
Esta categoria é fundamentada por ações, cuidados,
atuações e atividades desenvolvidas pelos enfermeiros atuantes da área de saúde mental, subsidiadas
pelo modelo assistencial de reabilitação psicossocial,
ou seja, as semelhanças de todo o processo de trabalho do enfermeiro nos serviços de saúde mental é
contextualizada a partir do novo referencial assistencial.
Itens semelhantes discutidos nos artigos mostram-se
relevantes nesta categoria para solidificar a idéia
desta nova atuação do enfermeiro, sendo a realização do trabalho em equipe imprescindível nos serviços, pois, o torna integral e humanizado, impossibilitando uma prática isolada e desarticulada, favore-
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cendo o atendimento ao usuário da rede de saúde
mental.
Também é possível citar o comprometimento dos
trabalhadores de saúde mental com a desconstrução
e construção acerca do cuidado, fazendo-se necessário o uso e desenvolvimento de diferentes instrumentos inovadores, que priorizem uma assistência
individualizada e humanizada aos portadores de deficiência mental, como a sistematização da assistência
na área de saúde mental; abordagens humanizadas,
por meio do relacionamento interpessoal entre pacientes, enfermeiros e as equipes responsáveis pela
assistência ao doente mental; grupo de terapia comunitária; grupo de sala de espera; relacionamento
terapêutico e criatividade, entre outros.
São instrumentos capazes de proporcionar ao indivíduo em sofrimento psíquico a autonomia, o autocuidado e a reabilitação na comunidade, por meio do
vínculo e confiança desenvolvidos por estes, fundamentais instrumentos da saúde mental.
Os dados revelam incentivos na área de saúde mental para produzir, discutir e implementar diferentes
estratégias de intervenção profissional, percebidas
através de pesquisas desenvolvidas por um grupo de
acadêmicos de enfermagem durante o processo de
ensino-aprendizagem prático; o qual revela atividades passíveis de serem implementadas em outros
serviços de saúde mental, pois proporcionou profunda interação entre os acadêmicos e pacientes, levando à valorização e conforto dos mesmos.
O processo da Reforma Psiquiátrica é sentido e percebido pelos enfermeiros, mediante suas práticas
assistenciais, o qual exige tolerância e acolhimento
das necessidades dos usuários para tornarem-se
humanizadas. A visão de mundo destes profissionais
determinará a escolha de uma tendência e o entendimento do processo saúde-doença, o que implica na
necessidade de rever o objeto de trabalho e a prática
frente às transformações da assistência em saúde
mental, resultando em novas posturas profissionais
frente ao sujeito com transtornos psíquicos e a aquisição de conhecimentos, para além dos adquiridos
nos cursos de graduação.
Também foi possível identificar uma porcentagem
maior dos que contemplam a abordagem oposta à
categoria anterior, possibilitando a criação da segunda categoria, A Persistente Assistência de Enfermagem em Saúde Mental Hospitalocêntrica, sendo nesta, o foco principal, a assistência de enfermagem em
saúde mental referenciada no modelo tradicional.
Esta categoria evidencia as semelhanças da assistência de enfermagem realizada nos atuais serviços
abertos de saúde mental, embasada no modelo biomédico, denuncia que o processo de trabalho dos
enfermeiros ainda privilegia/preserva aspectos deste
modelo. Sendo assim, os papéis dos profissionais
são mais rígidos, preestabelecidos, dirigidos ao controle dos pacientes e aos sintomas da doença.
Dentre estas semelhanças, foi possível identificar,
limites na atuação e dificuldades de adaptação do
profissional, no cumprimento do seu novo papel como enfermeiro atuante em serviços de saúde mental,
como a inserção do enfermeiro na equipe interdisciplinar, o que gera dificuldades nas relações entre os
membros da equipe, resultando no tratamento inadequado ao paciente com transtorno mental.
Devido à ausência de conhecimento dos profissionais sobre a proposta do modelo de reabilitação psicossocial, oriunda da Reforma Psiquiátrica, os estudos apontam, que o conhecimento do enfermeiro
sobre esta Reforma e sua percepção quanto à influência do processo em sua prática cotidiana é identificado por alguns profissionais, porém, de modo insuficiente e às vezes de maneira distorcida.
Nesta direção, foi possível identificar que durante a
formação, o futuro enfermeiro é preparado para incrementar ações técnicas claras e definidas, enquanto o novo modelo exige deste profissional iniciativa,
criatividade e o estabelecimento de vínculos afetivos
e sociais, que possibilitem a realizar atividades assistenciais como: comunicação terapêutica, atendimento grupal e individual, relação de ajuda, relacionamento terapêutico, entre outras.
Sendo estas, relatadas por alguns profissionais da
área de saúde mental como não sistematizadas,
mas, sim, uma assistência voltada para cuidados
gerais, administração de medicamentos e visitas
domiciliares, demonstrando que o objeto e instrumentos de trabalho do enfermeiro, ainda são poucos
visíveis na prática assistencial.
Os profissionais apontam a necessidade de qualificação e treinamento quanto a: utilização de instrumentos assistenciais de saúde mental, incentivos a
desenvolver criatividade para propor programas psicoeducacionais ao individuo com transtorno mental
e/ou familiar, entre outras ações que possibilitem abrir novos horizontes para realizar o processo de trabalho com eficiência.
Pode ser entendido que a enfermagem ainda não
consolidou uma nova identidade profissional nos serviços de saúde mental, comprometidos com a implementação da Reforma Psiquiátrica, pois, na sua
assistência, apresenta traços compatíveis com o
modelo assistencial anterior.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considera-se
que o comprometimento dos
trabalhadores de enfermagem na área, permite a
desconstrução do cuidado hospitalocêntrico e a
construção do cuidado integral e humanizado, por
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meio do desenvolvimento de habilidades e competências técnica e pessoal.
A investigação revela uma contradição do trabalho
assistencial de enfermagem em saúde mental no
contexto da Reforma Psiquiátrica, uma vez que esta
pressupõe um novo desenho de objeto e instrumentos de trabalho, que são ainda pouco visíveis na prática dos enfermeiros.
Com este mesmo recorte, a leitura dos resumos
apontam que os enfermeiros conhecem alguns dos
aspectos da Reforma Psiquiátrica, porém, de modo
insuficiente e, às vezes, de maneira distorcida, estes
ainda não consolidaram uma nova identidade profissional na maioria das instituições de saúde mental,
comprometidas com a implementação da nova assistência.
A pesquisa apontou como importante a questão da
formação adequada do enfermeiro para a realização
do trabalho nos serviços de saúde mental, sendo que
este novo fazer respaldado pela atenção psicossocial
implica na adequação do ensino, repercutindo em
recursos humanos capacitados para atuar na área.
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Iniciação Científica, modalidade
FAPIC/Reitoria da PUC-Campinas.
REFERÊNCIAS
[1] Basaglia, F. (1985), A Instituição negada: Relato
de um Hospital Psiquiátrico, Rio de Janeiro, Graal.
[2] Cavalheri, S. C., (2003), A Constituição dos Modos de Perceber a Loucura por Alunos e Egressos do Curso em Enfermagem, Tese de Doutorado, Escola de Enfermagem de São Paulo, Universidade de São Paulo.
[3] Filho, A., et al. (2009), Atuação do enfermeiro
nos centros de atenção psicossocial: implicações
históricas da enfermagem psiquiátrica. Revista
RENE, vol. 10, n. 2, p. 158-165.
[4] Foucault, M. (1995), Historia da loucura na Idade
Clássica, 4° ed., São Paulo, Perspectiva.
[5] Goulart, M. S. B., (2006), A Construção da Mudança nas Instituições Sociais: A Reforma Psiquiátrica Pesquisas e Práticas Psicossociais, São
João del-Rei vol. 1, n. 1, p. 16-19.
[6] Jorge, M. S.B., et al. (2000), Saúde Mental da
Prática Psiquiátrica Asilar ao Terceiro Milênio.
São Paulo: Lemos.
[7] Resende, H. (1992), Política de Saúde Mental no
Brasil: Uma Visão Histórica, Petrópolis.
[8] Rotelli, N., et. AL., (1990), Desinstitucionalização
Uma Outra Via: A Reforma Psiquiátrica Italiana
no Contexto da Europa Ocidental e dos Países
Avançados,
São
Paulo,
Hucitec.