1º Ten Al MARCOS ROBERTO DAMO ZÖHLER
A IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA PRÉVIA NA AGILIDADE DAS COMISSÕES
DE LISURA E CONTAS MÉDCIAS
RIO DE JANEIRO
2010
1º Ten Al MARCOS ROBERTO DAMO ZOHLER
A IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA PRÉVIA NA AGILIDADE
DAS COMISSÕES DE LISURA E CONTAS MÉDICAS
Trabalho de conclusão de curso apresentado à escola
de saúde de exército com requisito parcial para
aprovação no Curso de Formação de Oficiais do
Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares
Orientador: 1o Ten QCO VANESSA DOS REIS NUNES
RIO DE JANEIRO
2010
D163i
Damo-Zöhler, Marcos Roberto
A importância da Auditoria Prévia nos procedimentos eletivos na
agilidade das Comissões de Lisura e Contas Médicas / Marcos Roberto
Damo Zöhler. - Rio de Janeiro, 2010.
27 f. : il. color. ; 30 cm
Orientador: Vanessa dos Reis Nunes
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de
Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações
Complementares às Ciências Militares, 2010.
Referências: f. 26-27.
1. Brasil - Exército. 2. Auditoria Médica. 3.Auditoria Prévia. I. Nunes,
Vanessa dos Reis. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 657.8322
1º Ten Al MARCOS ROBERTO DAMO ZOHLER
A IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA PRÉVIA NA AGILIDADE
DAS COMISSÕES DE LISURA E CONTAS MÉDICAS
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
VANESSA DOS REIS NUNES - 1o Ten QCO EsSEx
Orientador
DARCILENE AUXILIADORA DUARTE – 1o Ten QCO EsSEx
Coorientador
Dr. MARCIO MACEDO SOARES
Avaliador
RIO DE JANEIRO
2010
AGRADECIMENTOS
Somos frutos de nossos esforços, nossas abdicações e em inúmeras
ocasiões privamos as pessoas que nos amam de nosso convívio. Portanto, as
vitórias nunca serão épicos solitários, carregamos o suor dos nossos, e a lacuna
deixada no tempo que necessitamos estar afastados.
Agradeço ao ser supremo pelo dom de viver e entender a vida com
suas peculiaridade e com a possibilidade de errar na medida certa permitindo as
condições para corrigir, à minha família que me ensinou a importância
incondicional da educação pelo esforço de meus pais, Roque e Mariasinha e
meus irmãos, Marcio e Raquel, que honram o sangue que carrego, e que me
ensinaram sobre nossos laços fortes, estando presente sempre quando deles
precisei. Minha filha, Amanda, minha melhor parcela, luz que iluminou meu
caminho nos momentos de escuridão. Letícia, amada e conceito de companheira,
que me ensinou amar, me fez sentir especial quando minha auto confiança
esmorecia e dividiu voluntariamente os fardos pesados.
A Família Militar que me acolheu na figura de todos os amigos, ou
seja irmãos, pois detemos ligação fraternal, e seus pilares sobre os quais construí
minha vida profissional, por eles saberei honrar a confiança em mim depositada.
Por fim, àqueles que colocaram as pedras no meu caminho, quanto mais altas,
pontiagudas, maior o gosto da vitória. Pouco lembro deles, nomes ou fisionomias,
porém sinto a passagem importante e necessária em minha vida pelo simples fato
que amo muito todos aqueles meus entes.
“Ao falhar na preparação, você está preparado
para fracassar.” (Sun - Tzu)
RESUMO
Objetivo: Revisar a legislação pertinente às Comissões de Auditoria e Contas
Médicas, auditoria médica e identificar a importância da auditoria prévia, visando
procedimentos eletivos encaminhados a OMS. Revisar conceitos sobre o assunto
e publicações no meio civil. Métodos: Pesquisa bibliográfica, através de
publicações sobre o tema em questão, na rede mundial de computadores, acervo
literários em bibliotecas e publicações utilizadas pelo Exército Brasileiro.
Resultados: A auditoria de contas médicas, através da auditoria prévia, adquire
mais agilidade e melhor otimização de recursos financeiros e humanos, evitando
possíveis atrasos devido a discussão a cerca de valores destinados aos
procedimentos médicos, demostrando resultados positivos na economia do
FUSEx. Conclusão: A determinação prévia do custo de procedimentos eletivos,
permite melhor alocação de recursos, tornando-se um instrumento importante
frente a necessidade de destinar exames para melhores custos, sem confrontar a
legislação pertinente. Não obstante, os procedimentos adotados pela auditoria
prévia não ferem a legislação vigente. Além disso, possibilitam a identificação de
prestadores com excelência na execução dos procedimentos solicitados.
Palavras-Chaves: Auditoria Médica. FUSEx. Exército Brasileiro.
ABSTRACT
Objective: To review the legislation regarding the Audit and Accounts, Medical,
medical audit and identify the importance of due diligence, seeking elective
procedures referred to WHO. Review concepts and publications on the subject
among civil. Methods: Bibliographic search through publications on the topic in
question, the global network of computers, literary collection in libraries and
publications used by the Brazilian Army. Results: The audit of medical bills,
through due diligence, get faster and better optimization of financial and human
resources, avoiding possible delays due to discussion about values for medical
procedures, demonstrating positive results in the economics of FUSEX.
Conclusion: A prior determination of the cost of elective procedures, allow better
allocation of resources, becoming an important tool against the need for better
tests to allocate costs, without opposing the legislation. Nevertheless, the
procedures adopted by the previous audit did not hurt the law. Additionally, they
allow the identification of providers with excellence in implementing the procedures
requested.
.Key
Words:
Medical
Audit.
FUSEX.
Brazilian
army.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CEM
Código de Ética Médica
CFM
Conselho Federal de Medicina
CLCM
Comissão de Lisura e Contas Médicas
CREMERJ
Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro
DGP
Departamento Geral do Pessoal
EB
Exército Brasileiro
EsSEx
Escola de Saúde do Exército
FUSEx
Fundo de Saúde do Exército
GE
Guia de Encaminhamento
ICEFEx
Inspetoria de Contabilidade de Finanças do Exército
INPS
Instituto Nacional de Previdência Social
IR
Instrução Regulatória
MBE
Medicina Baseada em Evidências
MS
Ministério da Saúde
OCS
Organização Civil de Saúde
OMS
Organização Militar de Saúde
PSA
Prestador de Saúde Autônomo
SIRE
Sistema de Registro de Encaminhamento
SUS
Sistema Único de Saúde
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇAO................................................................................................. 09
2 REFERENCIAL TEÓRICO.............................................................................. 12
3 METODOLOGIA CIENTÍFICA......................................................................... 13
3.1 TIPO DE PESQUISA ................................................................................... 13
3.2 MÉTODO UTILIZADO PARA A COLETA DE DADOS................................. 13
4 OBJETIVO....................................................................................................... 14
5 DESENVOLVIMENTO.....................................................................................
5.1 CONCEITOS.................................................................................................
5.1 HISTÓRICO...................................................................................................
5.2 PROCESSO DE AUDITORIA........................................................................
15
15
17
19
6 CONCLUSÃO.................................................................................................. 24
REFERÊNCIAS ................................................................................................. 26
1 INTRODUÇÃO
Enfrentamos desafios históricos na administração de planos de saúde,
em virtude da modificação sócio-econômica, principalmente do aumento da
expectativa de vida, fruto do avanço tecnológico da medicina e de suas áreas
afins. O destino de recursos para manutenção dos sistemas de saúde necessitam
de otimização, por conseguinte, reduzindo-se gastos dispensáveis, inclusive
possíveis falhas nos processos de pagamentos. Em curso de evolução contínua,
ocorre tempo hábil para adaptação às novas problemáticas impostas, porém, a
cerca dos gastos com a Saúde e, além disso, com a expectativa de vida do
brasileiro, a velocidade de modificação foi de forma muito acelerada,
impossibilitando manobras controladoras de maneira imediata. Assim como no
Brasil, o Exército Brasileiro (EB), através do Fundo de Saúde do Exército (FUSEx)
teve de se adequar à atual conjuntura.
A partir de então, os administradores dos planos de saúde e
instituições vinculadas ao SUS, lançaram medidas de controle da destinação de
recursos, com o mesmo vigor com qual foram surpreendidos pela demanda dos
mesmos. Com o EB não poderia ser diferente, surgiam as Comissões
responsáveis pela verificação da lisura nos processos de pagamento das
empresas destinadas à execução de tais serviços: COMISSÕES DE LISURA E
CONTAS MÉDICAS (CLCM). Associado ao controle dos procedimentos, houve a
instituição de Sistema de Registro de Encaminhamento (SIRE), possibilitando
controle central dos procedimentos encaminhados para Organizações Civis de
Saúde (OCS), com melhor alocação de recursos e possibilitando maior controle
dos gastos em saúde.
Ordem atual: Auditorias Médicas. Entre seus campos de atuação, a
auditoria prévia possui papel importante na condução de todo o caminho do
procedimento solicitado, pois representa a fase inicial de todo o percurso do
paciente.
Além disso, algumas variáveis estão diretamente associadas na
capacitação de profissionais destinados a este serviço e, pela sua importância,
deve ser melhor explorado. Dentre elas, a valorização individual, uma vez que
cada indivíduo único e subjetivo, participa da construção e desenvolvimento do
coletivo (PATRÍCIO, 2004).
Gastos crescentes em saúde, incoerências plotadas na revisão das
contas médicas, e em procedimentos realizados sem necessidade, formam o
cerne das problemáticas em auditora médica. Tais correções desoneram os
sistemas de saúde orientando os profissionais para otimização dos procedimentos
solicitados visando a resolução do problema do paciente.
Agilidade das Comissões de Lisura e Contas Médicas está relacionada
à melhor exploração dos instrumentos legais, contornando as barreiras impostas
para melhor otimização de recursos. Exames ou procedimentos eletivos, portanto
com previsibilidade, ainda produzem trabalho dispendioso às CLCM, além de
obrigar o profissional auditor contestar a lisura contábil do processo, dispendendo
tempo demasiado, em muitas ocasiões, necessitando do afastamento de
profissionais especializados do atendimento aos pacientes, a fim de resolver tais
problemas.
O intuito de agilizar todo o processo e otimizar utilização de
profissionais especialistas, além de determinar quais prestadores possuem
condição técnica e financeira mais atrativa ao FUSEx, seja pelas visitas
periódicos às OCS e prestadores, ou pelo apoio direito ao questionamento dos
gastos em saúde, associado aos interesses dos paciente, sempre mostrou um
grande desafio.
Porém, a redução de custos pode estar associado com perda da
qualidade do serviço prestado, a qual não passa despercebido pelo paciente. Não
obstante, a pauta de redução dos custos encontra impedimentos legais constante
no CEM, referente ao ato médico e a liberdade para decisões sem interferência
de terceiros ou planos de saúde.
A importância da exploração do assunto, torna-se imprescindível para
identificar todos os possíveis instrumentos cerceados pela legislação vigente, com
a intenção de facilitar o trabalho das CLCM, reduzindo tempo para pagamento e
atritos dispensáveis entre prestadores e componentes do processo de lisura e
pagamento. Além disso, associado a reestruturação do FUSEx, cresce a
responsabilidade de alocar os recursos existentes, ainda mais, pelo crescente
volume de procedimentos realizados em instituições civis de saúde (OCS), na
qual reside os maiores problemas a cerca da atuação da auditoria médica, pois os
procedimentos eletivos tem a característica da previsibilidade de custos.
A auditoria prévia caracteriza-se como instrumento legal, importante
temporalmente no caminho que segue o paciente encaminhado às OCS, ainda
pouco explorado.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
A legislação sobre auditoria médica âmbito EB, deve seguir balizado
pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), portanto, vale-se das resoluções deste
órgão controlador de classe, associadas às publicações legislativas com
referência ao tema em questão.
O parecer 1614-CFM, do ano de 2001 versa especificamente sobre a
atuação legal do médico auditor, além do código de ética médico, em seus artigos
9o, 81o, 118o, 119o, 120o, 121o. Na legislação do EB, encontramos portarias que
regulamentam o serviço de auditoria, cito 759-DGP de 20 de dezembro de 2002,
institui as CLCM.
Não obstante, as obras científicas escassas, pouco exploradas,
impedem o melhor desenvolvimento acadêmico sobre auditoria médica, momento
crucial na formação dos profissionais. Alguns Militares, vislumbrando tal
deficiência, produziram manual com o intuito de sanar algumas dúvidas, adotado
como referencial a cerca do assunto: MANUAL DE AUDITORIA E CONTAS
MÉDICAS, confeccionado por Militares do Hospital Geral de Juiz de Fora,
publicado no ano de 2005.
As publicações em meio civil e trabalhos científicos configuram com
pouca relevância sobre auditoria prévia. Destaca-se a publicação: A Auditoria
Médica como nova Especialidade, de WALTER NEY JUNQUEIRA, publicado no
ano de 2001.
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE PESQUISA
Pesquisa bibliográfica.
3.2 MÉTODO UTILIZADO PARA A COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada através dos sites de busca na rede
mundial de computadores, sites do EB, instituições correlacionadas e da
biblioteca da Escola de Saúde do Exército (EsSEx).
Foram analisadas publicações em revistas, conclusões de cursos e
periódicos, legislações federais e do EB e artigos científicos.
A coleta de material, também, foi realizada por meio de consulta a
biblioteca do CREMERJ.
4 OBJETIVO
−
Destacar alguns conceitos sobre Auditoria de Contas Médicas;
−
Revisar Legislação Militar vigente a cerca do assunto;
−
Analisar trabalhos científicos sobre economia de gastos após instituição de
auditoria prévia;
−
Salientar a importância das auditorias prévias na agilidade do processo de
lisura;
−
Relatar passos do processo de conferência dos procedimentos em auditoria;
−
Identificar perfil dos médicos auditores.
5 DESENVOLVIMENTO
5.1 CONCEITOS
Nos Estados Unidos da América a profissão de auditor médico
encontra-se consolidada, com a designação de “utilization review”, com tradução:
revisão de utilização, o qual cumpre função na integralidade típico de
especialidades.
A etimologia da palavra Auditor: Dicionário A. L. Sá significa examinar
ou examinando contas/balanço, do dicionário Aurélio Auditore significa ouvidor/
perito contador. (JUNQUEIRA, 2001)
Os princípios que norteiam a atividade (PATRICIO, 2004):
Independência: defesa da atividade e não de empresas;
Soberania: sem influências de terceiros;
Imparcialidade: atividade norteado pela legislação;
Objetividade: amparo legal das glosas;
Atualização técnica: permanente atualização como médico;
Cautela / Zelo profissional: atitude pautada pela ética médica;
Sigilo e descrição: informações sobre o paciente.
Afim de definir alguns termos utilizados neste trabalho, transcrevem-se
conceitos da literatura atual (Folhas 03 e 04 das Instruções Reguladoras para a
Assistência Médico-Hospitalar aos Beneficiários do Fundo de Saúde do Exército IR 30-38, 28 de fevereiro de 2008):
“Auditoria médica - é a atividade da OMS que, por meio de
atos médicos, destina-se a controlar e avaliar os recursos e
procedimentos adotados, visando sua adequabilidade,
correção, qualidade, eficácia e economicidade dos serviços
prestados, em consonância com o Código de Ética Médica e a
Resolução nº 1.614/2001, do Conselho Federal de Medicina;
Auditoria prévia - é a auditoria realizada de forma preliminar,
analisando as solicitações de procedimentos e exames feitas
pelos profissionais de saúde habilitados, a fim de
desencadear o processo de autorização mediante emissão da
correspondente guia de encaminhamento;
Auditoria concorrente - é a auditoria feita enquanto o paciente
estiver hospitalizado ou sendo atendido de forma
ambulatorial, enfocando os custos e a adequação dos
serviços prestados;
Auditoria a “posteriori” - é a auditoria feita após a alta do
paciente ou término de seu atendimento, utilizando-se da
análise dos documentos e relatórios diversos, incluindo os
provenientes das auditorias concorrente e prévia, bem como
das contas médicas propriamente ditas, a fim de identificar
sua conformidade;” (IR 30-38)
5.2 HISTÓRICO
A preocupação com contas médicas tem início em 1910, através da
associação médica americana (PREGER et al, 2005). No brasil, após a unificação
das caixas de assistência médica, surge o INPS, seguido da universalização da
assistência médica. Posteriormente através, do decreto de lei 73/66, a assistência
em saúde poderia ser realizada pela iniciativa privada, recebendo devida
remuneração pelos serviços. Paralelamente a evolução da assistência em saúde,
surgiu devido a demanda e aos elevados custos operacionais , a necessidade de
suplementar os serviços , desde aquela época, em ascensão (PAES & MAIA
2005).
Na década de 70, devido possíveis irregularidades o MS estabeleceu
controle formal e técnico dos serviços, através da ordem 030.32 INPS, de 26 de
dezembro de 1976. Uma década após, os sistemas privados visaram a
necessidade de instituir controle sobre os gastos com a saúde (MENDES, 1996).
A partir de então, o auditor médico passou a estabelecer equilíbrio entre os
serviços prestados e custos de operação.
Para fornecer maior arsenal legal e resolver empasses, surgiram
pareceres:
I. Parecer nº 02/94 do CFM – referente ao fornecimento do prontuário para
auditoria;
II. Parecer nº 03/94 do CFM – reporta-se à visita a pacientes hospitalizados,
no leito hospitalar, por auditores;
III. Parecer nº 21/94 do CFM – relaciona-se com o encaminhamento de
prontuários médicos para a auditoria do SUS;
IV. Parecer nº 01/96 do CFM – refere-se ao impedimento ético de
interferência na escolha terapêutica do médico assistente;
V. Parecer nº 18/96 do CFM – dispõe sobre as atividades de fiscalização das
ações e serviços de saúde e sobre a autonomia e limitações do médico auditor,
responsável pela fiscalização das questões assistenciais;
VI. Parecer nº 20/96 do CFM – refere-se ao direito do paciente aos meios
diagnósticos e à autonomia profissional do médico;
VII. Resolução nº 1466 de setembro de 1996 do CFM - relaciona as
atividades do médico auditor;
VIII. Parecer nº 17/97 do CFM – reporta-se à interferência direta do auditor
nas atividades médicas;
IX. Parecer nº 11/99 do CFM – define autorização de exames pelo médico
auditor, mudança ou solicitação de procedimentos, exame de pacientes e outras
funções do auditor.
A quantidade de publicações, geralmente, denota o desenvolvimento
de determinada especialidade médica, porém, devido a auditora de contas
médicas compreender o ramo recente da medicina, suas publicações são
escassas, concentrando-se, a maioria no sudeste do Brasil, particularmente em
São Paulo - SP (BESERRA, 2009).
Com a intensificação dos trabalhos em auditoria, houve a necessidade
de legislação mais especifica, além dos artigos destinados ao assunto no
CODIGO DE ÉTICA MEDICA (artigos 79, 81, 118, 119, 120, 121), originada do
CFM, com a resolução 1614/2001. No âmbito do EB, não obstante, algumas
publicações surgiram visando elucidar e dirimir dúvidas a cerca do assunto.
5.3 PROCESSO DE AUDITORIA
No campo operacional do médico auditor, podemos dividir a atuação do
em três níveis (PAES & MAIA, 2005):
I
- ANTERIOR AO ATO MÉDICO: Identificar a diferença orçamentária de
procedimentos semelhantes com o mesmo objetivo, visto a indicação do médico
assistente, profissional que solicita procedimento. Tal análise deve passar pelo
crivo de especialista na área.
II
- ATO MÉDICO: Auditoria realizada em ambiente de OCS, visualizando o
atendimento realizado aos pacientes em procedimentos ou internados.
III – LISURA TÉCNICA E CONTÁBIL: Instância que vislumbra possíveis
falhas nos processos prévios.
O presente trabalho refere-se aos procedimentos em saúde realizados
em estabelecimentos ou profissionais, devidamente credenciados, fora do
ambiente EB e de suas OMS, cerne da discussão. Deve ser guiada pelo
balizamento de sua legislação, através das CLCM. Tais comissões estão
normatizadas pela portaria 759-DGP de 20 de dezembro de 2002:
Art. 20. A Comissão de Lisura de Contas Médicas destina-se a
efetuar revisão técnica, ética e contábil das contas
hospitalares e ambulatoriais, procedentes de prestadores
contratados / credenciados pelo Sistema de Saúde do
Exército, para evitar possíveis distorções, controlar a
qualidade dos serviços e, sobretudo, zelar pelo criterioso
emprego dos recursos financeiros (port 759-dgp 20 dez 2002)
Tal Comissão necessita de nomeação pelo direto da OMS, composta
por, no mínimo, 03 (três) oficiais, além de auxiliares. A partir da solicitação do
procedimento pelo médico assistente, a auditoria prévia examina a requisição e
autoriza o procedimento, caso não realizado na OMS.
De posse da autorização o paciente encaminha-se ao FUSEx da OMS.
Neste momento avalia-se o direito à realizar o procedimento, solicitando
autorização via internet direito para o DGP, através do SIRE. Após registrado, o
encaminhamento fornecido ao paciente para a OCS que preferir.
Realizado procedimento, a OCS prestadora do serviço, ou o
profissional: PSA, envia a primeira cópia do encaminhamento, juntamente com a
fatura referente aos atendimentos realizados no mês que antecede. Tal caminho,
após este evento passa pela CLCM, sendo procedido à auditoria contábil e
técnica, a GE está apta para a auditoria, podendo modificar o valor original,
conforme analise do médico auditor.
Os problemas encontrados nas faturas apresentadas pelo prestador,
devem ser informados, visto que a maioria refere-se a diferenças em valor
cobrado, recebe a denominação de GLOSA.
A respeito das atividades referentes as CLCM, encontramos na
legislação vigente:
“Art. 6º A Uat (unidade de atenção) deve definir, por meio de
triagem, se o atendimento será realizado na própria UAt, em
outra UAt, em OCS ou por PSA.”
“§ 2º No prosseguimento do atendimento, a UAt deverá
promover o adequado acompanhamento do paciente e das
despesas decorrentes, por intermédio de auditorias prévia,
concorrente e a posteriori, nos termos das normas
específicas e orientações do Departamento-Geral do Pessoal
(DGP).” (IR 30-38)
Portanto, a importância de inciar o processo de atendimento às
necessidades do médico assistente, na forma de reduzir o ônus à união, quando
inevitável, e encaminhar às OMS assim que possível, passa pelo crivo de controle
do médico auditor. Além disso, os estabelecimentos e profissionais credenciados
ao FUSEx da OMS, devem manter os serviços dentro dos padrões de qualidade,
também dos requisitos administrativos para sua vinculação junto aos órgãos de
administração direta da União. Afim de assegurar a perfeita condição de
atendimento à Família Militar por estes profissionais, a Auditoria concorrente deve
ser praticada, no andamento do atendimento ao beneficiário.
Em virtude da previsibilidade dos procedimentos eletivos, não serem
realizadas em algumas OMS, maior controle pode ser realizado com estes
encaminhamentos. Com o intuito de abranger maior possibilidade de profissionais
credenciados, as seções do FUSEx das OMS estão impossibilitadas de negar o
credenciamento, de acordo com orientação das ICEFEx. Para tanto, deve publicar
anualmente, em jornal de grande circulação a disponibilidade para novos
prestadores de serviços. Tais procedimentos evitam o benefício de terceiros,
porém ao passo que os profissionais especialistas realizam suas visitas
periódicas aos estabelecimentos, visualizam as condições de atendimento,
consequentemente, a qualidade dos exames realizados. Entretanto, existe a
possibilidade, no momento da autorização dos exames pela auditoria prévia,
destinar procedimentos aos profissionais com capacidade para executá-las de
forma a atingir melhor custo-benefício. Em relação ao custo, facilmente
determinado entre aqueles que demonstram excelência na qualidade dos
exames.
Na atuação do serviço de auditoria deve ser respeitada a legislação a
cerca do ato médico, ou seja o médico auditor não pode arbitrar pela conduta
técnica do assistente, no entanto, pode determinar qual melhor prestador, aquele
que possibilita melhor eficiência com menores custos.
A atividade de auditoria prévia encontra amparo nos seguintes artigos
do CEM, permite inclusive a visita in loco, dos procedimentos realizados pelo
paciente (Parecer CFM 1614/2001):
I. artigo 6:
sobre sigilo médico e comunicação a quem de direito sobre
suas atitudes;
II. artigo 7:
visitação do estabelecimento prestador de serviço, in loco;
III. artigo 8:
Alteração de tratamento quando convenientes ao paciente, que
deve ser informado ao médico assistente;
IV. artigo 9:
Comunicar ao médico assistente sobre incoerências na
prestação do serviço;
V. artigo 12
Proibido ao médico auditor intermediar contratado e contratante
a cerca de benefícios mútuos que limitam o exercício da medicina;
O gerenciamento de custos mostra a importância para a saúde pública
e para os planos de saúde da atividade do médico e otimização de recursos. Nos
últimos 20 anos os recursos destinados à saúde onera o estado em torno de U$
70,00 – 80,00/habitante, correspondendo à 1,5% - 2,5% do PIB brasileiro. O
ingresso de planos de saúde complementando os gastos adiciona em torno de U$
200,00/habitante. (JUNQUEIRA, 2001)
No mesmo assunto, a respeito dos gastos evitáveis, a estatística
evidencia que 80% dos exames não hospitalizados, de acordo com a Sociedade
Brasileira de Clinica Médica. Há 10 anos cada paciente era contemplado com 3,5
exames por paciente para elucidar diagnóstico. Atualmente esse número
praticamente dobrou para 06 exames por paciente.
O advento da Medicina Baseada em Evidências (MBE), trouxe maior
controle na conduta dos profissionais, com a importância das condutas baseadas
em fatos concretos, minimizando as decisões profissionais pautadas somente
pela experiência profissional. As correntes filosóficas da Auditoria Médica utilizam
a MBE para nortear as condutas referentes a exames, na tentativa de reduzir
solicitação
de
exames
desnecessários.
Portanto,
quando
se
trata
de
gerenciamento em saúde no centro de todos os processos estão os exames e
procedimentos de alto custo, além dos medicamentos destinados a tratamento de
doenças com elevado impacto social.
Outra estratégia utilizada por planos de saúde voltados para maioria da
população, portanto com menor poder aquisitivo, consiste na triagem pelo médico
generalista da necessidade de encaminhar os pacientes para profissionais
especializados, os quais solicitam exames de alto custo, exclusivamente.
Fica claro que os esforços devem ser destinados à otimização de
custos sem afetar a resolubilidade e para agilizar o processamento da auditoria
médica, devem ser evitadas as GLOSAS, na maioria das vezes com o simples
acerto prévio dos valores. O EB não visa o beneficiamento de profissionais sem
considerar seus custos e benefícios, por isso determinar o encaminhamento para
aquele que ofertar valor inferior sem sofrer a perda de qualidade configura um
método salutar.
A atuação do médico, no entanto, ultrapassa capacidade puramente
técnica (PREGER et al, 2005), tão pouco a redução de custo do procedimento
pelas incoerências encontradas, evidenciada tal preocupação através do
recrutamento de profissionais experientes. Dentre os escassos estudos sobre o
assunto, destaca-se a tentativa de mostrar o perfil do médico auditor no estado do
RS, com os seguintes resultados: 83,8% do sexo masculino, com faixa de idade
preponderante de 41 a 50 anos, formados em média há 21,96 +/- 7,68 anos, com
tempo de atuação em auditoria médica de 7,24 +/- 6,62 anos, e 88,7% possuem
títulos universitários e/ou cursos de especialização médica nas mais diversas
áreas de atuação. Percentual de 60% encontram-se satisfeitos como pessoa e
como profissional, estando bem fisicamente. No grupo entrevistado, não existem
médicos com menos de 33 anos de idade nem formados há menos de 7 anos .
6 CONCLUSÃO
A prática da Medicina passa por provações. Neste cenário, os
profissionais ou planos de saúde pautados pela ética médica e exercício pleno da
medicina sobressaem-se. A medicina tecnológica obteve avanço substancial nos
últimos anos, seduzindo os profissionais com as possibilidades de diagnóstico
com inúmeros procedimentos, atualmente, de custo elevado. Entretanto, a clínica
com sinais e sintomas bem definidos possibilitam o diagnóstico sem necessidade
de exames complementares em grande parcela das patologias. Um exemplo
clássico é o que ocorre nas infecções do trato urinário, onde a clínica, somente,
indica o tratamento, reservando exames para pacientes sem melhora após
intervenção terapêutica, ou com algumas complicações associadas.
É possível perceber que muitos profissionais adotam a solicitação de
exames para agilizar a consulta e aumentar a produtividade. (PENA, 2008)
Em âmbito do EB, esse fator pode ser facilmente corrigido pela
orientação aos gestores sobre a importância do tempo de exame clínico, além da
valorização do médico generalista, através de exames abrangentes, somando
visão superficial de diversas especialidades. Após detalhada consulta, perdurando
a dificuldade no diagnóstico, o encaminhamento ao especialista se torna
imperativo, evitando consultas desnecessários à outros profissionais, reduzindo
assim a pressão sobre a agenda.
Sobre auditoria prévia, fica visível a necessidade de prevenir erros,
otimizar recursos, avaliar o serviço prestado, sem, por conseguinte, ferir a
legislação. Deve-se determinar os profissionais com condições adequadas de
prestar serviços com custos otimizados na equipe multidisciplinar de auditora.
Visto que, pode-se utilizar os especialistas no trabalho in loco, maximizando o
controle dos procedimentos.
Em estudo realizado sobre terapia intensiva inexiste correlação clínica
ou prognóstica com a solicitação de exames, tendo a média de 11,5 exames /
paciente durante a internação (MACHADO, 2006). A inclusão de diretrizes para a
solicitação de exames em UTI da Nova Zelândia revelou um decréscimo de
16,6% no total de exames e de 21,9% na solicitação de gasometrias arteriais
(MEHARI, 1997).
Os países desenvolvidos possuem a preocupação com o destino
adequado dos recursos, mesmo aqueles sem planos de saúde e abrangentes
como o SUS/Brasil, ou como o FUSEx/SAMMED no EB. Em virtude da
especialidade em auditoria configurar ramo recente da medicina, a utilização de
profissionais com larga experiência profissional para chefiar tais processos
permite menor possibilidade de equívocos.
Portanto, essa preocupação deve ser avaliada de todas as formas,
tanto sob a luz da legislação, como a ética médica. Afim de alocar os recursos
referentes a saúde da melhor forma.
REFERÊNCIAS
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