UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO-DOURO
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL NA
RESOLUÇÃO DA ROTURA DE LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL EM CANÍDEOS
AVALIAÇÃO DE UM NOVO IMPLANTE
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
RUI PEDRO MARTINS DE FREITAS
ORIENTADOR
Professor Doutor Ignacio Durall Rivas
Facultat de Veterinària - Universitat Autònoma de Barcelona
COORIENTADOR
Professor Doutor Luís Maltez da Costa
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
VILA REAL, 2013
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO-DOURO
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL NA
RESOLUÇÃO DA ROTURA DE LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL EM CANÍDEOS
AVALIAÇÃO DE UM NOVO IMPLANTE
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
RUI PEDRO MARTINS DE FREITAS
ORIENTADOR
Professor Doutor Ignacio Durall Rivas
Facultat de Veterinària - Universitat Autònoma de Barcelona
COORIENTADOR
Professor Doutor Luís Maltez da Costa
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
COMPOSIÇÃO DO JÚRI
Professora Doutora Isabel Ribeiro Dias
Professor Doutor José Eduardo Pereira
Professora Doutora Maria Conceição Fontes
VILA REAL, 2013
iii
DECLARAÇÃO
NOME: RUI PEDRO MARTINS DE FREITAS
C.C.: 13350917
TELEMÓVEL: (+351) 914967211
CORREIO ELECTRÓNICO: [email protected]
DESIGNAÇÃO DO MESTRADO: MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
TÍTULO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA:
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL NA RESOLUÇÃO DA ROTURA
DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CANÍDEOS.
AVALIAÇÃO DE UM NOVO IMPLANTE.
ORIENTADORES:
PROFESSOR DOUTOR IGNACIO DURALL RIVAS
PROFESSOR DOUTOR LUÍS MALTEZ DA COSTA
ANO DE CONCLUSÃO: 2013
DECLARO QUE ESTA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO É RESULTADO DA MINHA
PESQUISA E TRABALHO PESSOAL E DAS ORIENTAÇÕES DOS MEUS SUPERVISORES.
O SEU CONTEÚDO É ORIGINAL E TODAS AS FONTES CONSULTADAS ESTÃO
DEVIDAMENTE MENCIONADAS NO TEXTO, E NA BIBLIOGRAFIA FINAL. DECLARO
AINDA QUE ESTE TRABALHO NÃO FOI APRESENTADO EM NENHUMA OUTRA
INSTITUIÇÃO PARA OBTENÇÃO DE QUALQUER GRAU ACADÉMICO.
VILA REAL, 30 DE MAIO DE 2013.
RUI PEDRO MARTINS DE FREITAS
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus pais
Aos meus avós
v
vi
AGRADECIMENTOS
Este trabalho dissertativo é, nada mais, nada menos, que o culminar de uma vida de estudo
para a qual contribuíram imensas pessoas das mais diversas maneiras. Considero ser uma
tarefa ingrata agradecer nestas linhas a todas essas pessoas, e certamente não conseguirei
fazer-lhes a devida justiça.
Começo por agradecer aos Drs. Ignacio Durall e Luís Maltez, orientadores deste trabalho, que
através dos seus vastos conhecimentos e experiência me aconselharam, da melhor das
formas, de modo a concluir esta dissertação com sucesso.
Uma palavra também a todos aqueles que tive o prazer de conhecer, e com quem convivi,
durante os meses de estágio, contribuindo direta ou indiretamente para a realização deste
trabalho. Um agradecimento que se estende a toda a equipa do Hospital Veterinário VetOeiras
e do Hospital Clínico Veterinário da Universidade Autónoma de Barcelona, em especial aos
Drs. Cármen Díaz-Bertrana, Luís Chambel, Rui Ferreira de Almeida, Pedro Fontecha, Patrícia
Guerreiro, Telma Martins, Cláudia Rodrigues e Jenny Chitu. Agradeço ainda à Ana Oliveira e
Annick Martin pelo companheirismo e amizade.
A toda a equipa do Hospital Veterinário de Trás-os-Montes quero agradecer terem-me
recebido nas minhas primeiras semanas de contacto com a realidade veterinária quotidiana.
Obrigado pelos ensinamentos, pela paciência e pelos momentos de convívio no vosso meio.
Ao Dr. Rui Onça quero agradecer-lhe, além da disponibilidade por me ter recebido tão
prontamente, o seu bom humor sempre presente, a sua capacidade de trabalho e de ensinar
os seus pupilos de forma tão generosa e pura.
Um especial agradecimento ao Prof. Luís Cardoso, pelo respeito que nutre pelos seus alunos,
olhando-os de igual. Agradeço os seus conselhos, o seu sentido de humor, e as suas palavras
de motivação que ao longo do percurso académico me acompanharam nas mais diferentes
tarefas.
Lembro também a importância da minha família de praxe, um obrigado muito especial à minha
madrinha, Raquel Carvalho e à minha afilhada Ana Costa.
Não podia faltar a referência aos meus grandes amigos, alguns acompanharam-me ao longo
de toda a vida, outros apenas tive a sorte de conhecer em Vila Real mas ficarão para sempre.
Um grande obrigado ao António Fernandes, Lázaro Pereira, Hélio Duarte Oliveira, Luís
Cristóvão, Alfredo Teixeira, Leandro Rocha, Vânia Teixeira, Moisés Gonçalves, António
vii
Castro, Nuno Ribeiro, Diogo Marques, Paulo Afonso, Pedro Daniel Oliveira e Cristiano
Ferreira. De referir também as boas recordações com amigos como o Hélder Valente, Ricardo
Silva, Carlos Costa, Jorge Lopes, Marcos Silva, Cláudia Morgado e Joana Sousa.
Uma palavra muito especial de agradecimento a duas pessoas que fazem parte dos meus
horizontes há relativamente pouco tempo, mas cujas palavras já me ensinaram para sempre,
obrigado Paula Couceiro e Manuel Castro. E um incontornável agradecimento, à pessoa que,
todos os dias, me apresenta o meu mundo pelo seu prisma, aconselhando, encorajando e
motivando, permitindo-me ser uma pessoa melhor e fazendo-me desejar a sua presença a
meu lado, doravante. Dedico um beijo muito especial à Andreia Couceiro e Castro.
Agradeço a toda a minha família, dedicando um sentido abraço aos meus primos, Pedro Filipe
Fernandes, Paulo Fernandes, Miguel Oliveira, Corália Fernandes, Cláudia Novais, Sandra
Fernandes, Romeu Oliveira, Luciana Sousa e Gabriel Cunha pelos mais diversos momentos
de convívio numa vida plena. Um beijo aos meus padrinhos, João Fernandes e Joaquina
Oliveira por estarem sempre presentes em todos os momentos.
Agradeço à minha irmã, Susana, por todos os bons e maus momentos passados, que juntos
nos fizeram crescer e encarar a vida com outros olhos.
Agradeço aos meus avós pelo exemplo de uma vida humilde e de trabalho. Em especial quero
agradecer aos meus avós maternos, por terem sido os meus segundos pais e se terem
dedicado à minha educação de forma tão empenhada, transmitindo-me ensinamentos
intemporais.
Por fim, agradeço aos meus pais. Aqueles que durante toda a vida fizeram os mais variados
sacrifícios, e me ensinaram os valores que regem uma vida virtuosa, no sentido de me
proporcionarem as condições para que neste momento pudesse terminar este ciclo.
viii
RESUMO
A rotura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é uma das principais causas ortopédicas de
visita ao veterinário. A rotura tanto pode ser traumática como degenerativa, representando
esta última a maioria do casos. Pode ocorrer em animais de qualquer porte, idade ou raça,
embora seja mais comum em jovens adultos de raças grandes. Investigações relativas à
patogenia RLCCr referem variados mecanismos que conduzem à sua consumação. No
entanto, ainda nenhum destes mecanismos mostrou ser transversal aos mais diversos casos
de RLCCr, mantendo-se a patogenia indefinida e polémica, acreditando-se que a
degenerescência do ligamento cruzado cranial (LCCr) é uma doença multifatorial. Deste
modo, o estabelecimento de estratégias preventivas da RLCCr torna-se bastante difícil.
Para o diagnóstico de RLCCr recorre-se a métodos simples como o exame físico e exame
radiográfico. Os testes de gaveta e de compressão tibial são bastante fiáveis para evidenciar
a típica subluxação cranial da tíbia aquando da RLCCr. Em caso de dúvida a artrotomia
exploratória é um procedimento muito comum, embora a artroscopia tenha vindo a ganhar
muitos apologistas.
A decisão terapêutica baseia-se em fatores dependentes do animal, do proprietário, e do
Médico Veterinário. O principal objetivo do tratamento passa por minorar a evolução da
doença articular degenerativa. Para animais com peso inferior a 15Kg sem lesão de menisco
o tratamento pode ser conservativo. Para os restantes recomenda-se cirurgia para estabilizar
a articulação e tratar a eventual lesão meniscal. Desde meados do século passado têm sido
descritas as mais variadas metodologias cirúrgicas de resolução da RLCCr. Estas começaram
por mimetizar o LCCr, primeiro de forma intracapsular e depois extracapsular. Já na década
de 1980 surgiram os procedimentos que alteram a biomecânica do joelho de modo a tornar
desnecessária a existência do LCCr. No começo do presente século surgiu a técnica Tibial
Tuberosity Advancement (TTA), descrita por Montavon e Tepic, que promove o avanço da
tuberosidade tibial de modo a tornar o tendão patelar perpendicular ao plateau tibial,
eliminando assim a subluxação cranial da tíbia em relação ao fémur, durante as mais
diferentes fases da marcha.
Nenhuma das técnicas cirúrgicas descritas para resolução da RLCCr demonstra ser
claramente mais valiosa que as restantes, quer seja intracapsular, extracapsular ou altere a
biomecânica do joelho. Assim sendo, o mais importante passa mesmo por operar o joelho
afetado com RLCCr, independentemente da técnica, visto qualquer um dos procedimentos
cirúrgicos apresentar prognósticos muito mais favoráveis que a não intervenção.
ix
Os Drs. Ignacio Durall e Díaz-Bertana da Universidade Autónoma de Barcelona, apoiando-se
na teoria da técnica TTA, desenvolveram um implante para realizar o avanço da tuberosidade
tibial em animais com RLCCr. Iniciaram a aplicação do referido implante em 2011, e o
presente trabalho apresenta os resultados das primeiras 40 intervenções em joelhos com
RLCCr. Este novo implante apresenta diversos argumentos capazes de o tornar uma
alternativa perfeitamente válida ao implante de TTA convencional desenvolvido por Tepic e
Montavon.
Palavras-chave: Rotura do Ligamento Cruzado Cranial, Meniscos, Doença Articular
Degenerativa, Avanço da Tuberosidade Tibial, Angulo do Plateau Tibial, Canídeos.
x
ABSTRACT
The cranial cruciate ligament rupture (CrCLR) is one of the main orthopedic reasons to visit
the veterinary surgeon. The rupture can be traumatic or degenerative, representing the last
one the majority of the cases. It can occur in dogs of any size, age or breed, though it is more
common in young adult dogs belonging to big size breeds. The research about CrCLR
indicates several mechanisms leading to is occurrence. However, none of the described
mechanisms showed transverse significance to the different cases of CrCLR. So, the
pathogeny remains undefined and polemic. Currently, the most accepted theory is that the
CrCLR is a multifactorial disease. Because of this, it is very difficult to establish preventive
strategies to avoid the disease.
Simple methods like physical and radiographic examination are usually sufficient to diagnose
the CrCLR, usually. Both cranial drawer and tibial compression tests are very reliable to elicit
the typical cranial subluxation of the tibia in the presence of CrCLR. When in doubt the
exploratory arthrotomy is a very common procedure to confirm the diagnostic, though the
arthroscopy is increasing popularity.
The therapeutic decision is based upon elements depending on the dog, the owner and the
veterinary. The main goal of the treatment is to retard the evolution of the articular joint
disease. For animals below 15Kg, without meniscal injury, the treatment can be conservative.
To the remaining cases it is recommended surgery to stabilize the joint and treat the eventual
meniscal injury. Since the 1950’s have been described many and different surgical procedures
to treat the CrCRL. The first techniques described intended to replace the intrapsular cranial
cruciate ligament (CrCL), and the following ones tried to mimetize the CrCL function through
an extracapsular stabilization. In the 1980’s was described the first technique aiming to change
the biomechanics of the stifle so that the CrCL is no more necessary. In the beginning of the
current century emerged the Tibial Tuberosity Advancement (TTA) technique, described by
Montavon and Tepic, to promote the advance of the tibial tuberosity enough to create an angle
of 90º between the patelar tendon and the tibial plateau. And so, eliminate the cranial
subluxation of the tibia relative to the femur during the different stances of gait.
None of the described techniques to treat the CrCLR presents a bigger value when compared
to the others, whether it is an intracapsular or extracapsular technique or even a procedure to
change the biomechanics of the stifle. So, the most important is to operate the affected stifle,
regardless of the selected technique, because any of them presents a prognosis meaningful
better than a non-operated one.
xi
The Drs. Ignacio Durall and Díaz-Bertrana from the Autonomous University of Barcelona,
based upon the TTA theory have developed an implant to realize the tibial tuberosity
advancement in stifles affected by CrCLR. They began to apply their implant in 2011, and this
work presents the results of the first 40 interventions of stifles with CrCLR. This new implant
presents diverse arguments capable to place it as a valid alternative to the conventional TTA
implant developed by Tepic and Montavon.
Key-Words: Cranial Cruciate Ligament Rupture, Menisci, Articular Joint Disease, Tibial
Tuberosity Advancement, Tibial Plateau Angle, Dogs.
xii
ÍNDICE GERAL
DECLARAÇÃO ..................................................................................................................... iv
DEDICATÓRIA ....................................................................................................................... v
AGRADECIMENTOS ........................................................................................................... vii
RESUMO .............................................................................................................................. ix
ABSTRACT ........................................................................................................................... xi
INDÍCE DE FIGURAS ......................................................................................................... xv
ÍNDICE DE TABELAS ......................................................................................................... xvi
LISTA DE ABREVIATURAS .............................................................................................. xvii
1.
INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 3
2.
ANATOMIA DO JOELHO .............................................................................................. 4
2.1. LIGAMENTOS CRUZADOS ....................................................................................... 7
3.
PATOGENIA DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ................................10
4.
SINAIS CLÍNICOS.........................................................................................................15
5.
DIAGNÓSTICO .............................................................................................................15
6.
TRATAMENTO .............................................................................................................24
6.1. TRATAMENTO CONSERVATIVO .............................................................................24
6.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO .....................................................................................24
6.2.1. PROCEDIMENTOS QUE MIMETIZAM O LCCr ..................................................25
6.2.1.1. PROCEDIMENTOS INTRACAPSULARES ...................................................25
6.2.1.2 PROCEDIMENTOS EXTRACAPSULARES ...................................................27
6.2.2. PROCEDIMENTOS QUE ALTERAM A BIOMECÂNICA DO JOELHO ................31
6.2.2.1 CRANIAL TIBIAL WEDGE OSTEOTOMY......................................................31
6.2.2.2 TIBIAL PLATEAU LEVELING OSTEOTOMY .................................................32
6.2.2.3 TIBIAL TUBEROSITY ADVANCEMENT ........................................................34
6.2.2.4 TRIPLE TIBIAL OSTEOTOMY .....................................................................46
CAPÍTULO II ........................................................................................................................49
7.
OBJETIVOS .................................................................................................................50
8.
MATERIAL E MÉTODOS ..............................................................................................51
9.
RESULTADOS ..............................................................................................................58
xiii
10.
DISCUSSÃO .............................................................................................................60
11.
CONCLUSÃO ............................................................................................................63
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................65
xiv
INDÍCE DE FIGURAS
FIGURA 1 CÁPSULA ARTICULAR DO JOELHO ......................................................................................... 4
FIGURA 2 ILUSTRAÇÃO DOS LIGAMENTOS E MENISCOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ..................... 5
FIGURA 3 VISTA DORSAL DOS MENISCOS E LIGAMENTOS DO JOELHO ................................................ 6
FIGURA 4 ILUSTRAÇÃO DOS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO............................................ 7
FIGURA 5 LIGAMENTOS CRUZADOS E DE MENISCO............................................................................... 8
FIGURA 6 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS FORÇAS INTERVENIENTES NO JOELHO ................. 12
FIGURA 7 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DE MENISCO ........................................................................ 14
FIGURA 8 CÃO COM RLCCR, SENTANDO-SE COM O MEMBRO EM POSIÇÃO NÃO FISIOLÓGICA ...... 16
FIGURA 9 PROJEÇÃO LATERAL DUM JOELHO COM EFUSÃO ............................................................... 17
FIGURA 10 TESTE DE GAVETA ............................................................................................................. 18
FIGURA 11 TESTE DE COMPRESSÃO TIBIAL ........................................................................................ 18
FIGURA 12 RADIOGRAFIA MÉDIO-LATERAL NEUTRA .......................................................................... 19
FIGURA 13 CORTE SAGITAL POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE UM JOELHO NORMAL .................... 20
FIGURA 14 ECOGRAFIA DE JOELHO ..................................................................................................... 21
FIGURA 15 EXAME ARTROSCÓPICO DO LCCR.................................................................................... 22
FIGURA 16 EXAME ARTROSCÓPICO DE MENISCO ............................................................................... 22
FIGURA 17 LESÃO DE MENISCO MEDIAL DO TIPO ASA DE BALDE ....................................................... 25
FIGURA 18 TÉCNICA OVER-THE-TOP. ................................................................................................. 26
FIGURA 19 POSIÇÃO FINAL DAS TRÊS SUTURAS NA TÉCNICA DE IMBRICAÇÃO RETINACULAR ......... 27
FIGURA 20 POSIÇÃO FINAL DAS TRÊS SUTURAS NA TÉCNICA DE THREE-IN-ONE ............................ 28
FIGURA 21 ILUSTRAÇÃO DA TÉCNICA TIGHTROPE .............................................................................. 29
FIGURA 22 CABEÇA DA FÍBULA TRANSPOSTA CRANIALMENTE .......................................................... 30
FIGURA 23 LOCALIZAÇÃO DAS OSTEOTOMIAS NA TÉCNICA CTWO .................................................. 32
FIGURA 24 SEGUNDO SLOCUM, DURANTE O APOIO DE PESO ............................................................ 33
FIGURA 25 O ESTUDO LEVADO A CABO POR TEPIC E MONTAVON. ................................................... 34
FIGURA 26 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA FLEXÃO DO JOELHO EM RELAÇÃO AO PTA .......... 35
FIGURA 27 REPRESENTAÇÃO DOS TRÊS MÉTODOS EMPREGUES PARA DETERMINAR O ÂNGULO DO
JOELHO .......................................................................................................................................... 36
FIGURA 28 MÉTODO DA TANGENTE COMUM PARA DETERMINAÇÃO DO PTA ................................... 37
FIGURA 29 REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DUM MODELO USADO PRÉ-CIRURGICAMENTE .................... 38
FIGURA 30 ILUSTRAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA DA TTA COM IMPLANTES KYON ..................................... 39
FIGURA 31 GUIA KYON SOB FORMA DE TRANSPARÊNCIA................................................................. 42
FIGURA 32 RADIOGRAFIA DA MMT ..................................................................................................... 43
FIGURA 33 ILUSTRAÇÃO DA PLACA DE OSTEOSSÍNTESE DESENVOLVIDA PELOS DRS. IGNACIO
DURALL E DÍAZ-BERTRANA PARA APLICAÇÃO NA TÉCNICA TTA................................................ 44
FIGURA 34 ILUSTRAÇÃO DAS CAIXAS .................................................................................................. 44
FIGURA 35 ILUSTRAÇÃO REPRESENTATIVA DO IMPLANTE DESENVOLVIDO PELOS DRS. IGNACIO
DURALL E DÍAZ-BERTRANA PARA REALIZAÇÃO DA TTA ............................................................. 45
FIGURA 36 RADIOGRAFIA DE REVISÃO QUATRO SEMANAS APÓS CIRURGIA DE TTA........................ 46
FIGURA 37 POSIÇÃO DAS OSTEOTOMIAS E ILUSTRAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA DA TTO ......................... 47
FIGURA 38 EXEMPLO DE EXAME RADIOGRÁFICO MÉDIO-LATERAL DO JOELHO................................. 51
FIGURA 39 ARTROTOMIA EXPLORATÓRIA ........................................................................................... 52
xv
FIGURA 40 OBSERVA-SE A OSTEOTOMIA BICORTICAL DA TÍBIA, ........................................................ 53
FIGURA 41 ADIANTAMENTO DA TUBEROSIDADE TIBIAL ...................................................................... 54
FIGURA 42 IMPLANTE JÁ FIXADO. ........................................................................................................ 54
FIGURA 43 FINALIZA-SE A APLICAÇÃO DO IMPLANTE.......................................................................... 55
FIGURA 44 EXAME RADIOGRÁFICO PÓS-CIRÚRGICO DE TTA ............................................................ 56
FIGURA 45 CONTROLO RADIOGRÁFICO 8 MESES APÓS CIRURGIA. ................................................... 59
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA 1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA INTERVENCIONADA......................................................... 57
xvi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APT – Ângulo do Plateau Tibial
ATT – Avanço da Tuberosidade Tibial
CTWO – Cranial Tibial Wedge Osteotomy
DAD – Doença Articular Degenerativa
DTC – Deslocamento Tibial Cranial
Dto. – Direito
Esq. – Esquerdo
F – Fêmea
HCV-UAB – Hospital Clinic Veterinari - Universitat Autónoma de Barcelona
LCCd – Ligamento Cruzado Caudal
LCCr – Ligamento Cruzado Cranial
MMT – Modified Maquet Technique
MP – Meniscectomia Parcial
MT – Meniscectomia Total
M - Macho
PCTF – Ponto de Contacto Tíbio-Femoral
Post-Op – Pós Cirúrgico
Pre-Op – Pré Cirúrgico
PTA – Patellar Tendon Angle
RLCCr – Rotura do Ligamento Cruzado Cranial
TPLO – Tibial Plateau Leveling Osteotomy
TTA – Tibial Tuberosity Advancement
TTO – Triple Tibial Osteotomy
xvii
xviii
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
1. INTRODUÇÃO
Uma das primeiras descrições anatómicas do ligamento cruzado cranial (LCCr) encontra-se
postulada num papiro egípcio datado de 3000AC. Hippocrates (460-370AC) descreveu a
subluxação do joelho humano causado pela lesão do LCCr. No entanto, o ligamento foi
batizado por Claudius Galen (129-199 AC) como “ligamenta genu cruciate”. Todavia, apenas
no século XIX principiaram as investigações biomecânicas do LCCr e seus mecanismos
lesionais. Sendo ainda no final deste século e início do seguinte que, de forma incipiente, se
empreendeu na técnica cirúrgica para a sua resolução (Zantop et al. 2006; Moore et al. 2012).
O primeiro relato duma rotura de ligamento cruzado cranial (RLCCr) no cão aconteceu em
1926, sendo apenas na década de cinquenta registada a primeira cirurgia corretiva. Desde
então, numerosas técnicas cirúrgicas para reparação da RLCCr têm sido avançadas, sendo
o processo de seleção da mesma dependente de uma panóplia de fatores inerentes ao animal,
proprietário e Médico Veterinário (Tomlinson 2005). Com o avançar das décadas
empreendeu-se um estudo aprofundado sobre a patogenia desta lesão, no sentido de
compreender melhor a sua génese e assim atuar de forma preventiva, no entanto, permanece
atualmente um tema controverso e indefinido.
A lesão relativa ao LCCr é atualmente o principal motivo de claudicação no membro posterior,
e uma das principais causas ortopédicas de visita ao veterinário. Hoje em dia, a afeção do
LCCr atinge valores muito elevados como se pode comprovar nos EUA, país cujo gasto com
esta condição ultrapassa largamente a barreira dos mil milhões de dólares anuais (Griffon
2006). Os proprietários devem ser bem aconselhados pelo seu médico veterinário, pois é uma
doença complexa e a informação disponibilizada, por exemplo na internet, embora vasta, pode
ser enganadora (Taggart et al. 2010).
Cães com dor crónica, como a provocada pela RLCCr, têm naturalmente uma qualidade de
vida comprometida. Os membros afetados por esta enfermidade demonstram um significativo
aumento da sensibilidade a estímulos sensoriais, um reduzido apoio de peso pelo membro
afetado e naturalmente uma marcha alterada. Assim sendo a intervenção do Médico
Veterinário é imprescindível para um retorno do membro à função (Arnault et al. 2009).
Os objetivos deste trabalho passam por proceder a uma revisão bibliográfica sobre a
patogenia da RLCCr, o seu diagnóstico, bem como as técnicas para o seu tratamento até às
mais atuais. Pretende-se também analisar a eficácia dum implante recentemente
desenvolvido na Universidade Autónoma de Barcelona pelos Drs. Ignacio Durall e Díaz-
1
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Bertrana, cuja aplicação tem vindo a ser levada a cabo desde Janeiro de 2011 em cães com
RLCCr, segundo os princípios da técnica de Avanço da Tuberosidade Tibial.
A recolha das informações, integrantes da componente prática deste trabalho, foi feita ao
longo do estágio levado a cabo no Serviço de Traumatologia e Ortopedia, no Hospital Clínico
Veterinário da Universidade Autónoma de Barcelona (HCV-UAB). Este estágio foi realizado
durante os meses de Fevereiro, Março e Abril do corrente ano sob a supervisão do Dr. Ignacio
Durall. Durante este período tive e oportunidade de assistir a toda a casuística que recorreu
ao serviço de Traumatologia e Ortopedia do HCV-UAB, tanto ao nível de consultas, como
cirurgias e posteriores revisões. A minha função passou pela integração no referido serviço,
auxiliando e participando nas mais diversas tarefas como: primeira consulta; exames
radiográficos; tratamentos; preparação cirúrgica; ajudante de cirurgia; consultas de revisão ou
de rotina; entre outras.
2
CAPÍTULO I
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
2. ANATOMIA DO JOELHO
A articulação do joelho, ou femorotíbiopatelar, é uma articulação sinovial condilar complexa,
sendo as articulações sinoviais caracterizadas por possuírem cavidade articular, cápsula
articular, fluido sinovial e cartilagem articular (Evans et al. 2012). Na verdade o joelho é
composto por duas articulações distintas, contudo, estreitamente interdependentes e
complementares, são elas a articulação femoropatelar, que assegura a coaptação da rótula
sobre a tróclea do fémur, e a articulação femorotibial que opõe os côndilos do fémur à
extremidade proximal da tíbia (Barone 2000).
A cápsula articular do joelho (Figura 1) é a maior do cão, formando três cavidades
comunicantes, a cavidade femoropatelar e duas cavidades femorotibiais, uma lateral e outra
medial (Evans et al. 2012). A cápsula articular é composta por uma lâmina fibrosa externa que
se fixa nos bordos da articulação, e uma lâmina sinovial interna, vascular, produtora do fluido
sinovial, que se introduz entre as apófises articulares, formando assim uma cavidade sinovial
própria para cada côndilo (König et al. 2005).
Figura 1 Cápsula articular do joelho (Evans et al. 2012).
A incongruência existente entre a tíbia e o fémur é preenchida por dois discos
fibrocartilaginosos com origem na lâmina fibrosa, os meniscos (Figura 2), um lateral e outro
medial, adjacentes aos respetivos côndilos (Evans et al. 2012). A superfície proximal destes
é fortemente côncava para se adaptar aos côndilos do fémur, sendo a superfície distal plana
sobre os côndilos da tíbia (Barone 2000). O bordo abaxial dos meniscos é espesso e convexo
enquanto o bordo axial é côncavo e fino (Evans et al. 2012).
4
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Os meniscos têm como função a absorção de energia e transferência de forças através da
articulação, estabilização e lubrificação da articulação, e por fim, prevenir a colisão das
superfícies ósseas articulares (Slatter 2003).
Figura 2 Ilustração dos ligamentos e meniscos da articulação do joelho (Evans et al. 2012).
A cartilagem articular é geralmente hialina e recobre as superfícies ósseas articulares. A
cavidade articular encontra-se repleta de fluido sinovial cuja função passa por lubrificar as
superfícies articulares, compostas por cartilagem hialina ou fibrocartilagem. Tendo em
consideração que ambas carecem de vasos sanguíneos e nervos, o fluido sinovial tem ainda
o propósito de transportar nutrientes, remover os produtos resultantes do metabolismo, bem
como permitir a circulação de leucócitos na cavidade articular (Evans et al. 2012).
Distalmente à patela, a camada fibrosa da região cranial da cápsula articular contém uma
considerável quantidade de gordura, o corpo adiposo infrapatelar, que aumenta em espessura
distalmente (Evans et al. 2012).
Ambos os meniscos estão ancorados à tíbia através de quatro ligamentos menisco-tibiais,
dois craniais e dois caudais (Figura 3). O menisco lateral possui ainda o ligamento meniscofemoral, a única ligação entre os meniscos e o fémur. O ligamento transverso, ou intermeniscal, é uma banda fibrosa que une os dois ligamentos meniscotibiais craniais. Estes
ligamentos meniscais são ricamente inervados e irrigados por vasos sanguíneos. A inervação
destes sugere a existência de uma função sensorial, podendo auxiliar na propriocepção e
proteção da articulação em relação ao excesso de carga (Slatter 2003; Evans et al. 2012).
5
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Figura 3 Vista dorsal dos meniscos e ligamentos do joelho(Evans et al. 2012).
A patela é um osso sesamoide intercalado no tendão de inserção do músculo quadriceps
femoral. A porção do tendão que segue distalmente à patela até à sua inserção na
tuberosidade tibial é o chamado tendão patelar. Este está separado da lâmina sinovial da
cápsula articular por uma significativa quantidade de tecido adiposo. A patela é mantida na
tróclea femoral essencialmente devido à espessa fáscia lata e à fáscia femoral medial.
Auxiliando esta função temos os ligamentos femoropatelares lateral e medial, sendo estes
finas bandas de tecido laxo que se confundem com fáscia femoral, prolongam-se desde o
bordo patelar até à fabela respetiva. Os bordos medial e lateral da patela prolongam-se pela
respetiva fáscia femoral através das fibrocartilagens parapatelares medial e lateral (Slatter
2003; Evans et al. 2012).
O suporte primário à articulação do joelho é proporcionado pelos ligamentos femorotibiais, ou
seja, os ligamentos colaterais e os ligamentos cruzados (Figura 4). Os ligamentos colaterais
desenvolvem-se a partir da lâmina fibrosa da cápsula articular, embora sejam inteiramente
extra-articulares, estes são primeiramente responsáveis por limitar os movimentos de varus e
valgus da tíbia. Os seus efeitos são mais pronunciados em extensão. O ligamento colateral
medial origina-se no epicôndilo medial do fémur e estende-se distalmente até à sua inserção
no bordo medial da tíbia estando no seu percurso bastante aderido à cápsula articular bem
como ao menisco medial. O ligamento colateral lateral origina-se no epicôndilo lateral do
fémur, proximal à inserção do músculo poplíteo, passando superficialmente ao seu tendão,
dirigindo-se caudodistalmente para se inserir na cabeça da fíbula. Este ligamento encontrase unido à cápsula articular apenas através de tecido conjuntivo laxo, não existindo união com
o menisco lateral. Em flexão o ligamento colateral lateral está e permite a rotação interna da
6
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
tíbia, quando retorna à extensão este regressa a uma posição tensa e promove a rotação
externa da tíbia (Slatter 2003; Evans et al. 2012).
Figura 4 Ilustração dos ligamentos da articulação do joelho (Evans et al. 2012).
2.1. LIGAMENTOS CRUZADOS
Os ligamentos cruzados invaginam através da cápsula articular e estão recobertos por uma
membrana da lâmina sinovial (tecido conjuntivo denso, fibroblastos e adipócitos) ou seja, são
intra-articulares, porém, extra-sinoviais. Estão localizados centralmente na fossa intercondilar.
O LCCr origina-se na região caudomedial do côndilo lateral do fémur e dirige-se distalmente
num trajeto diagonal, para se inserir na região intercondilar cranial da tíbia. Por sua vez, o
ligamento cruzado caudal (LCCd) origina-se na fossa intercondilar, junto à face lateral do
côndilo medial do fémur e prolonga-se caudodistalmente, inserindo-se na face lateral da
incisura poplítea na tíbia com algumas fibras a inserirem-se no adjacente côndilo lateral da
tíbia (Figura 5) (Slatter 2003; Evans et al. 2012).
Os ligamentos cruzados são estruturas multifasciculares cuja unidade de base é o colagénio
(Muir 2011). Limitam o movimento craniocaudal da tíbia em relação ao fémur, bem como, à
medida que a articulação flete, são progressivamente sobrecarregados com forças de valgus
ou varus, sendo fulcrais na limitação destes movimentos. O LCCd, além de ligeiramente mais
espesso, é maior que o LCCr (Slatter 2003). Até as suas fibrilhas de colagénio são mais
espessas que no LCCr, sendo o LCCd mais estreito na sua porção central, aumentando em
espessura na direção das suas inserções femoral e tibial (Muir 2011). Está dividido em dois
componentes funcionais, a porção cranial, relativamente maior, está tensa em flexão e laxa
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
em extensão, já a porção caudal está tensa em extensão e laxa em flexão. O LCCd impede
secundariamente a hiperextensão e limita os movimentos de valgus e varus quando em flexão
(Slatter 2003).
Figura 5 Ligamentos cruzados e de menisco (Evans et al. 2012).
O LCCr está divido em dois componentes funcionais, uma banda craniomedial e uma porção
caudolateral maior, os seus nomes derivam da sua inserção ao nível do plateau tibial. A banda
craniomedial está tensa em todos os movimentos, no entanto a porção caudolateral apenas
está tensa quando o joelho está em extensão, encontrando-se relaxada em flexão. Esta última
apenas contribui para a estabilização do joelho quando a banda craniomedial se encontra
danificada ou severamente retesada. A sua função primordial passa por evitar o deslocamento
cranial da tíbia assim como a hiperextensão, limitando também a rotação interna da tíbia ao
torcer contra o LCCd. Em flexão permite evitar um varus ou valgus excessivo por parte da
tíbia (Slatter 2003; Muir 2011). Na região em que ambos os ligamentos cruzados contactam,
as suas fibras estão mais densamente organizadas, bem como é a região em que o
revestimento sinovial não existe (Muir 2011).
A irrigação sanguínea dos ligamentos cruzados deve-se predominantemente ao corpo
adiposo infrapatelar e à membrana sinovial que os rodeia. A descoberta de vários pequenos
orifícios nesta membrana sinovial sugere que os ligamentos cruzados são simultaneamente
nutridos pelo fluido sinovial (de Rooster et al. 2006).
O LCCr possui elementos mecanorreceptores e várias fibras nervosas aferentes com funções
de proteção da integridade articular. No entanto, o excesso de movimento é prevenido
8
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
também por um complexo sistema de arcos reflexos que envolvem os grupos musculares
adjacentes ao joelho (Slatter 2003; Houlton 2007).
9
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
3. PATOGENIA DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A RLCCr além de ser uma das condições mais comuns no joelho, originando claudicação, é
uma das principais causas de doença articular degenerativa (DAD) no mesmo (Venzin 2004;
Griffon 2006; Comerford 2007; Houlton 2007; Houlton 2008; Hayashi 2011). Os mecanismos
exatos desta enfermidade mantêm-se indefinidos e controversos (Houlton 2007; Houlton
2008; Hayashi 2011).
O trauma por si só pode provocar RLCCr (Houlton 2007; Houlton 2008; Hayashi 2011),
estando implicado em cerca de 20% dos casos, bastando para tal uma força sensivelmente
quatro vezes superior ao peso do animal. A RLCCr traumática pode ter diferentes etiologias,
pode suceder por hiperextensão do joelho, pode também suceder por excessiva rotação
interna do joelho na presença de flexão parcial, ou ainda por compressão tibial que força a
tíbia cranialmente em relação ao fémur. Neste quadro encontramos tipicamente cães com
idade até 4 anos de raças gigantes ou grandes (Venzin 2004; Comerford 2010; Grierson
2011). Mas normalmente existe uma história crónica de claudicação progressiva, consistente
com um processo degenerativo associado a outros fatores, ocorrendo RLCCr tipicamente em
idades compreendidas entre os 5 a 7 anos (Venzin 2004; Comerford 2007; Hayashi 2011) ou
7 a 10 anos segundo outros (Grierson 2011). Com a idade perde-se a organização das fibras
de colagénio bem como progridem as alterações metaplásicas das células, culminando numa
perda de resistência por parte do LCCr (Slatter 2003).
A nível genético a predisposição racial também está bem documentada. Cães de raças
grandes ou gigantes, numa idade de jovem adulto, estão mais predispostas à lesão do LCCr,
contudo, pode ocorrer em cães de qualquer raça, tamanho ou idade. As raças Rottweiler,
Terra Nova, Labrador Retriever, Mastiff, Akita, Boxer, Bulldog, American Staffordshire Terrier,
São Bernardo, Chow Chow são claramente predispostas à lesão do LCCr, enquanto o
Greyhound ou raças condrodistróficas como, Dachshund, Schnauzer Miniatura, Shih Tzu,
Pekingnese tem demonstrado consistentemente uma baixa incidência (Slatter 2003; Houlton
2007; Houlton 2008; Witsberger et al. 2008; Griffon 2010; Muir 2011). Um estudo aponta para
um LCCr com aparência fibrocartilaginosa no Greyhound, enquanto no Labrador Retriever
essa tendência é significativamente menor, assim como aponta para um diâmetro das fibrilhas
de colagénio do LCCr menor no Labrador que no Greyhound (Comerford et al. 2006; Houlton
2007). Sugerindo o diâmetro das fibrilhas como um marcador para uma carga alterada no
membro (Houlton 2007).
A nível imunológico, artropatias como a artrite imunomediada, sinovite imunitária e sepsis
articular podem despoletar lesão do LCCr (Comerford 2010). Fenómenos autoimunes têm
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
sido apontados como um fator causador de lesão do LCCr (Griffon 2006; Houlton 2007).
Tendo em consideração que o LCCr é extra-sinovial, o colagénio tipo I que o compõe tem
potencial para atuar como antigénio, pois normalmente é preterido pela vigilância imunitária,
havendo então produção de anticorpos anti-colagénio (Houlton 2007), embora não suficiente
para provocar RLCCr como fator etiológico primário (Danielsson 2004; Doom et al. 2008;
Comerford 2010; Cook 2010; Griffon 2010). O componente imunomediado pode ser alicerçado
pela presença na sinóvia de: células inflamatórias; moléculas com papel na maturação de
células inflamatórias e na apresentação de antigénios; aumento da deposição de
imunoglobulinas; expressão do complexo maior de histocompatibilidade II. No entanto não se
conhece qual o antigénio que desencadeia esta sinovite persistente (Lawrence et al. 1998;
Doom et al. 2008; Comerford 2010; Griffon 2010). As artropatias inflamatórias parecem
predispor à degenerescência do LCCr devido à libertação de mediadores inflamatórios e
enzimas proteolíticas. A libertação de colagenases da lâmina sinovial para o fluido sinovial
pode alterar significativamente a estrutura dos ligamentos cruzados (Griffon 2006; Muir et al.
2006; Comerford 2010; Cook 2010). Porém, tanto parece haver uma resposta linfocítica
proliferativa ao colagénio tipo I em indivíduos com RLCCr, como em indivíduos saudáveis
(Comerford 2010). Relembremos agora que um dos intuitos da lâmina sinovial, que recobre
os ligamentos cruzados, passa por protegê-los dos efeitos nocivos do ambiente sinovial
(Houlton 2008), bem como proteger o ambiente sinovial dos ligamentos cruzados, pois está
bem patente que quando o contacto existe, se desencadeia uma panóplia de reações imunes
que porá em causa quer a articulação no seu todo quer o LCCr em particular (Cook 2010).
Todavia, um estudo recente demonstrou a livre passagem de moléculas desde o fluido sinovial
até aos ligamentos cruzados em animais saudáveis (Comerford 2010). Mesmo assim,
permanece a dúvida sobre se as alterações imunológicas são percursoras ou consequência
da RLCCr (Comerford 2010). Recentemente, o sequestro de bactérias foi proposto como um
mecanismo que despoleta a componente inflamatória da lesão do LCCr, sugerindo como
comum a translocação de bactérias para as articulações, sendo estas consideradas um fator
causador de artrite (Muir et al. 2007; Griffon 2010).
Os mecanismos vasculares são também uma causa postulada como potenciadora da lesão
do LCCr, pois o suprimento sanguíneo à região central do LCCr é marginal, e um estado de
hipóxia pode naturalmente ser o suficiente para enfraquecê-lo (Houlton 2007).
A inatividade relativa a uma vida sedentária foi associada com lesão não traumática do LCCr,
devido a um enfraquecimento do LCCr, mas também de outros mecanismos estabilizadores
tais como músculos, ligamentos e tendões (Griffon 2010; Hayashi 2011).
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Acredita-se ser o microtrauma sistemático uma das causas de instabilidade do LCCr, e o
movimento cranial da tíbia um dos seus principais mecanismos. Sabendo que o mecanismo
extensor (músculo quadriceps femoral) promove compressão femorotibial, que o
deslocamento tibial cranial (DTC) é provocado pelo apoio de peso e contração do músculo
gastrocnémio, e que este é contrariado pelos músculos flexores e mecanismos passivos
(ligamentos femorotibiais, meniscos e cápsula articular), qualquer alteração da conformação
músculo-esquelética do membro (luxação medial de patela, genu varum, angulo do plateau
tibial (APT) elevado, hiperextensão tarsal, deformação proximal da tíbia, estenose da incisura
intercondilar, deformação distal do fémur) pode levar a um desequilíbrio entre os mecanismos
extensores e flexores da articulação, promovendo assim um uso excessivo dos mecanismos
passivos, potenciando uma futura lesão do LCCr e meniscos (Figura 6) (Venzin 2004; Griffon
2006; Comerford 2007; Griffon 2010). Numa análise feita entre as raças Greyhound e
Labrador Retriever ambos apresentavam os mesmos padrões de marcha, no entanto, a força
Figura 6 Representação esquemática das forças intervenientes no joelho (Griffon 2010).
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
que os músculos flexores do joelho imprimiam no Greyhound era o dobro em relação ao
Labrador Retriever (Griffon 2010).
A própria lesão do LCCr devido a um microtrauma sucessivo é multifatorial, sendo o APT um
fator fulcral por amplificar a magnitude do deslocamento cranial da tíbia, porém, outros
parâmetros morfológicos intervêm (Venzin 2004; Griffon 2006). De facto o APT tem sido objeto
de muito debate nos últimos anos, estudos sugerem que cães com RLCCr têm um APT
elevado, no entanto alguns falharam na tentativa de o fundamentar, enquanto outros não
evidenciaram qualquer tipo de associação. Slocum foi o primeiro a pôr em hipótese a relação
entre o deslocamento cranial da tíbia, devido a um APT elevado, e a RLCCr (Venzin 2004).
Outros concluíram ainda que embora o APT possa estar associado à lesão do LCCr, muitos
cães com APT elevado não desenvolvem a lesão (Houlton 2007). Efetivamente, está provado
que quanto maior o APT, maior será o deslocamento cranial da tíbia (Comerford 2007),
contudo, mantém-se elevado o ceticismo em relação a ser suficiente como fator único na
patogenia da RLCCr (Venzin 2004). Num outro estudo provou-se ser de sobremaneira
preponderante o tamanho da tuberosidade tibial, relegando o APT para um papel secundário,
ao atestar que cães com uma tuberosidade tibial mais ampla têm uma radical diminuição na
probabilidade de sofrerem RLCCr, pois neste mesmo trabalho não se vislumbraram diferenças
significativas entre o APT de animais saudáveis e afetados (Inauen 2009).
Segundo Vezzoni, o ângulo da articulação do joelho em estação mostrou ser maior em cães
com lesões do LCCr não traumáticas que em lesões traumáticas. Sugerindo-se que um ângulo
maior do joelho exacerba o efeito do APT elevado (Venzin 2004).
A influência hormonal também tem um papel na RLCCr. Recetores de estrogénios foram
identificados na superfície das células do LCCr levando a crer que o estrogénio pode reduzir
a incidência de lesão do LCCr em cães (Griffon 2006; Houlton 2007; Muir 2011). Desta mesma
forma a castração também já provou ser um fator de risco para RLCCr (Witsberger et al. 2008),
não só pela alteração hormonal decorrente mas também pelo consequente aumento de peso
e obesidade, pois fêmeas castradas têm o dobro da probabilidade de desenvolverem RLCCr
que inteiras (Venzin 2004; Houlton 2007; Comerford 2010; Hayashi 2011), bem como os
machos castrados têm maior tendência (Venzin 2004). A alteração hormonal desencadeada
pela castração, se efetuada em animais ainda em crescimento, pode levar a deformações na
placa de crescimento e consequente conformação músculo-esquelética (Cook 2010).
A RLCCr bilateral mostra ser mais provável quando existem sinais de osteoartrite na
articulação contralateral, demonstrando-se que 59% dos cães com osteoartrite bilateral
acabaram por romper o LCCr contralateral. Sendo então a osteoartrite contralateral
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
considerada um fator de risco importante para a RLCCr na articulação ipsilateral, nos seis
meses seguintes, não atribuindo valor a fatores como peso, APT, sexo e idade (Grierson
2011). Todavia, um estudo retrospetivo em 511 cães, durante nove anos, mostrou maior
tendência para a rotura bilateral em machos, jovens, com uma idade média de 4 anos, sendo
o Rotweiller uma raça altamente predisposta, ao contrário do Golden Retriever (Grierson
2011). As roturas parciais de LCCr são comuns e consistentemente progridem para uma
rotura total no prazo de um ano após o início da claudicação (Slatter 2003).
A perda da integridade do LCCr e consequente instabilidade do joelho permite uma
sistemática subluxação e redução da articulação femorotibial durante as diferentes fases da
marcha, conduzindo à dilaceração do menisco medial que se encontra firmemente ancorado
(Palmer 2007; Moore et al. 2012). A lesão do menisco medial resultante da instabilidade do
LCCr está reportada em 10-77% dos casos (Plesman et al. 2013), afetando especialmente a
região caudal. Já o menisco lateral raramente se encontra afetado tendo uma incidência de 0
a 2% de todas as lesões de menisco (Glyde 2008). Isto deve-se ao facto do menisco lateral
ter uma inserção mais laxa à tíbia e fémur, permitindo-lhe maior mobilidade, adaptando-se de
forma dinâmica aos ciclos de subluxação e redução femorotibial (Beale 2007; Palmer 2007).
Embora possam existir combinações ou variações, existem quatro tipos básicos de lesões de
menisco, sendo o quinto tipo geralmente uma combinação complexa dos quatro anteriores,
resultando num menisco macerado (Figura 7) (Beale et al. 2003). Assim sendo temos as
lesões: 1 - longitudinal vertical que inclui a típica “asa de balde”; 2 - oblíqua ou em flap; 3 radial ou transversa; 4 - horizontal; 5 – degenerativa ou macerada (Beale 2007). As lesões de
menisco também estão descritas como complicações posteriores à cirurgia de resolução da
Figura 7 Classificação das lesões de menisco. A – longitudinal vertical, B – oblíqua ou flap, C – radial
ou transversa, D – horizontal (Beale et al. 2003).
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
RLCCr devido a uma não resolução da instabilidade, ou simplesmente porque se falhou o seu
diagnóstico (Plesman et al. 2013).
Em suma, acredita-se que a degenerescência do LCCr e consequente rotura seja uma doença
multifatorial, envolvendo vários dos pontos previamente descritos, criando um desequilíbrio
biológico e/ou biomecânico no LCCr. Apesar do grande impacto desta lesão nos dias de hoje,
o desenvolvimento de estratégias preventivas permanece incipiente, muito por culpa da nossa
incapacidade em compreender a origem complexa e multifacetada da lesão em causa (Cook
2010; Griffon 2010).
4. SINAIS CLÍNICOS
Após a RLCCr, e início da instabilidade do joelho, surge uma DAD generalizada com formação
de osteófitos periarticulares, sinovite, atrofia muscular, erosão da cartilagem, lesão meniscal
e espessamento da cápsula articular (Piermattei et al. 2006; Kowaleski 2007; Rodríguez
2011). Nos casos de rotura aguda observa-se efusão da articulação e dor evidente à
manipulação devido à inflamação e artrose. Em casos crónicos nota-se atrofia muscular,
fibrose medial, crepitação, diminuição da amplitude de movimentos da articulação (Buquera
2004; Kowaleski 2007). A claudicação muitas vezes resolve-se apenas com o auxílio de antiinflamatórios e descanso, sendo exacerbada pelo exercício (Beale et al. 2003).
5. DIAGNÓSTICO
Aquando da RLCCr é notada dor e relutância em apoiar peso, mas a maioria dos animais irá
começar a usar o membro num espaço de 2 a 3 semanas (Piermattei et al. 2006). Com o
progredir deste processo a articulação torna-se menos instável, devido à fibrose periarticular
(Griffon 2006; Cook 2010; Hayashi 2011). A melhoria será gradual ao longo de alguns meses
até haver um declínio, muitas vezes resultante de lesão secundária de menisco (Piermattei et
al. 2006). Nesta fase a DAD já está instalada, sendo o processo progressivo e contínuo
(Piermattei et al. 2006). A intensidade das alterações agrava-se com a idade mas em animais
com peso inferior a 15kg estas são significativamente menores (Piermattei et al. 2006;
Kowaleski 2007).
O primeiro ponto-chave é observar o cão sentar e caminhar. Cães com dor e efusão na
articulação não conseguem sentar-se com o joelho totalmente fletido, fazendo-o com o
membro deslocado lateral e/ou cranialmente (Figura 8), assim como tendem a lateralizar o
membro quando em estação, da mesma forma a amplitude de movimentos da articulação vêse em geral reduzida (Tomlinson 2005; Palmer 2009; Muir 2011). Por vezes o proprietário
refere a existência de estalidos provenientes do joelho, sendo isto devido ao livre movimento
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
da região seccionada do menisco quando este está dilacerado, contudo, nem todos os cães
com lesão meniscal vão apresentar estas características. Devemos suspeitar de rotura de
menisco particularmente em cães com RLCCr crónica, especialmente se apresentam
claudicação severa (Beale 2007).
Figura 8 Cão com RLCCr, sentando-se com o membro em posição não fisiológica (Beale 2005).
Animais com roturas parciais geralmente demonstram uma claudicação ligeira a moderada,
porém, alguns podem mesmo denotar incapacidade em apoiar peso. Frequentemente o
simples estado de medo ao visitar o Veterinário pode ser suficiente para mascarar os sinais
clínicos. As roturas parciais bilaterais também são comuns, apresentando nestes casos
historial de claudicação alternada, dificuldade em levantar e caminhar. O desconforto
assimétrico na manipulação de ambos os joelhos, bem como à hiperextensão, é um sinal
fiável que comummente exacerba a claudicação em roturas parciais (Beale et al. 2003). Um
número crescente de animais é afetado por roturas parciais numa idade muito tenra, o que
muitas vezes mimetiza uma displasia de anca concorrente, devendo ser feita uma avaliação
muito cuidada antes de proceder a qualquer tipo de intervenção. Embora os sinais clínicos
sejam em tudo semelhantes a uma rotura total de LCCr, a evolução da osteoartrose é muito
menos dramática. Devendo esta lesão ser tida em consideração quando existe claudicação
do membro, acompanhada de dor na articulação do joelho, não havendo em simultâneo uma
instabilidade significativa (Piermattei et al. 2006).
A palpação é o método de diagnóstico não invasivo mais fiável (Kowaleski 2007). A dor à
manipulação do joelho é sugestiva de lesão do LCCr (Palmer 2009), podendo a crepitação
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
ser evidente e estando esta em geral associada à lesão de menisco (Buquera 2004). Devemos
avaliar o volume do músculo quadriceps pois em roturas crónicas é usual estar atrofiado
(Harasen 2002). Sentir a face medial da articulação, com o cão em estação nos animais com
RLCCr revelará uma fibrose medial se a rotura tiver ocorrido há pelo menos um mês. Isto
deve-se à formação de tecido fibroso na face medial da cápsula articular e ligamento colateral
medial, numa tentativa de estabilizar a articulação (Tomlinson 2005; Piermattei et al. 2006).
Ao avaliar o joelho deve-se prestar atenção a crepitações típicas de lesão de menisco (Palmer
2009). Palpar a efusão do joelho é muito fácil em alguns casos em que há elevada distensão,
e pode ser notada por alguns dias após a RLCCr ocorrer. O melhor local para a identificar é
a face do ligamento patelar. Quanto maior a efusão maior é a perda de definição do ligamento
patelar (Tomlinson 2005; Piermattei et al. 2006).
Com o auxílio radiográfico podemos observar alterações consistentes com RLCCr, ou seja, o
grau de osteoartrose (Piermattei et al. 2006). Embora seja um meio de diagnóstico menos
eficaz para avaliar tecidos moles, na imagem radiográfica, a efusão tem como sinal a
distensão caudal da articulação, bem como o deslocamento cranial do corpo adiposo
infrapatelar que normalmente aparece como um triângulo radiolucente na face cranial da
articulação (Figura 9). Outro sinal evidente de RLCCr é a formação de osteófitos ao longo dos
bordos da tíbia, cristas da tróclea femoral e patela (Tomlinson 2005). A subluxação tibial
cranial pode ser percetível em alguns casos, baseando-se na posição da tíbia em relação ao
Figura 9 Projeção lateral dum joelho com efusão, em que se observa o deslocamento cranial do corpo
adiposo infrapatelar (setas brancas), percebendo-se um aumento de densidade dos tecidos, na região
caudal, devido à existência de fluido ou fibrose (Piermattei et al. 2006)
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
fémur (Kowaleski 2007). Ao realizar-se o exame radiográfico lateral do joelho enquanto se
leva a cabo o teste de compressão tibial demonstra-se um deslocamento cranial da tíbia em
relação ao fémur (Marino et al. 2010) em 97% dos casos com subsequente confirmação de
RLCCr (Harasen 2002). Os pontos anatómicos mais fiáveis para avaliar a subluxação cranial
da tíbia são o aspeto caudal da fossa intercondilar no fémur e a eminência intercondilar na
tíbia (Plesman et al. 2012). Avulsões são raramente observadas e usualmente ocorrem em
animais jovens (Piermattei et al. 2006).
O teste de gaveta (Figura 10) permite avaliar o movimento cranial da tíbia em relação ao
fémur, que se for excessivo é uma evidência da rotura do LCCr. Devemos colocar os nossos
dedos o mais próximo possível do osso, sendo um teste que geralmente não implica sedação.
Com o animal em decúbito lateral, estando o membro afetado voltado para cima, o dedo
indicador de uma das mãos é colocado na região patelar cranial proximal enquanto o polegar
é posicionado caudalmente sob a fabela lateral. O dedo indicador da outra mão é colocado
na face cranial da crista tibial enquanto o polegar se posiciona caudalmente na cabeça da
fíbula.Com os pulsos retos, o fémur é imobilizado enquanto a tíbia é empurrada cranialmente,
sem rotação, e depois caudalmente. Repete-se gentilmente por várias vezes, numa primeira
fase com o joelho em ligeira extensão, de seguida em extensão e depois em flexão. Em
roturas parciais apenas se verifica o movimento cranial da tíbia em flexão (Tomlinson 2005;
Piermattei et al. 2006; Evans et al. 2012).
O teste de compressão tibial (Figura 11) comprime a tíbia e o fémur. Ao existir um LCCr
deficiente a tíbia desloca-se cranialmente em relação ao fémur. O mesmo ocorre durante o
apoio de peso. Pode ser demonstrado ao segurar o joelho ligeiramente fletido, fletindo a região
do metatarso dorsalmente o mais possível sendo depois relaxada. O dedo polegar da mão
oposta posiciona-se no epicôndilo lateral do fémur, enquanto o indicador se encontra
Figura 10 Teste de gaveta (Piermattei et al.
2006).
Figura 11 Teste de compressão tibial
(Piermattei et al. 2006).
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
cranialmente ao fémur, ligamento patelar e tuberosidade tibial, detetando o movimento cranial
da tíbia caso esteja presente (Tomlinson 2005; Piermattei et al. 2006; Kowaleski 2007). Com
a prática este teste revela-se extremamente fiável (Palmer 2009).
O uso radiográfico do teste de compressão tibial (Figura 12) para avaliar quer o deslocamento
distal do sesamoide poplíteo, quer o deslocamento cranial da eminência intercondilar da tíbia
em relação aos côndilos do fémur, para diagnóstico de RLCCr, revelou uma especificidade e
sensibilidade de praticamente 100%. É usual a ausência do sesamoide poplíteo em animais
de peso inferior a 15kg (Baraúna Júnior 2007; Muir 2011).
Figura 12 Radiografia médio-lateral neutra (A) e aquando do teste de compressão tibial (B), nesta há
um evidente deslocamento distal do sesamoide poplíteo (seta branca) e deslocamento cranial da
eminência intercondilar da tíbia relativamente aos côndilos femorais (setas pretas) (Muir 2011).
Devemos comparar sempre com o joelho oposto, embora a rotura bilateral também ocorra,
apresentando estes animais dificuldade em levantar-se, o que se assemelha a uma paresia
dos membros posteriores, conduzindo a uma confusão com uma enfermidade neurológica.
Nestes casos há uma transferência de peso para os membros anteriores. Em cães adultos
não existe movimento cranial da tíbia fisiológico, (Harasen 2002; Tomlinson 2005; Kowaleski
2007; Palmer 2009) já em cachorros existe uma certa lassidão (Piermattei et al. 2006; Palmer
2009), permitindo um movimento de gaveta (1 a 3 mm) com uma paragem abrupta (Slatter
2003). Nos casos crónicos pode ser mais custoso demonstrar o movimento cranial da tíbia
devido à fibrose, o mesmo pode suceder em roturas parciais (Kowaleski 2007) onde muitas
vezes existe apenas um deslocamento da tíbia ligeiro ou nulo (Beale et al. 2003), não
significando isto uma inexistência de lesão do LCCr (Palmer 2009). As mesmas dificuldades
podem surgir em cães grandes, sendo nestes casos aconselhado proceder a uma exploração
sob sedação (Beale et al. 2003).
19
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Na rotura parcial, quando a banda craniomedial é afetada apenas se verifica o movimento
cranial da tíbia quando o joelho está em flexão. No entanto, em casos de rotura da banda
caudolateral os testes que impelem o movimento cranial da tíbia são negativos (Buquera
2004; Kowaleski 2007; Palmer 2009). Em lesões crónicas ou roturas parciais é útil testar a
rotação interna da tíbia e comparando sempre com o membro contralateral (Piermattei et al.
2006). Se ainda assim se suspeita de lesão do LCCr, mas a instabilidade articular não é
significativa, as opções para diagnóstico definitivo passam pela astroscopia, artrotomia,
ressonância magnética, ecografia, tomografia computorizada ou tratamento conservativo com
monitorização zelosa até haver uma progressão dos sinais clínicos (Piermattei et al. 2006;
Kowaleski 2007; Palmer 2009).
A ressonância magnética é uma técnica superior de diagnóstico em tecidos moles, tendo um
imenso valor no que concerne à avaliação dos ligamentos cruzados e meniscos (Figura 13).
As roturas totais de LCCr são evidentes através desta técnica, porém a grande vantagem
prende-se com a capacidade de identificar roturas parciais de LCCr quando não se evidencia
o movimento de gaveta, bem como permite identificar lesões meniscais impercetíveis através
de outras técnicas de imagiologia (Van Bree 2008) sendo mesmo superior à artrotomia e
astroscopia na avaliação destes (Marino et al. 2010). É também um método superior à
radiografia na identificação de osteoartrite precoce, permitindo atuar numa fase incipiente da
doença (Marino et al. 2010).
Figura 13 Corte sagital por ressonância magnética de um joelho normal. LCCr (seta preta) e LCCd
(seta branca) (Marino et al. 2010).
A tomografia computorizada tem como vantagens o facto de não haver sobreposição de
estruturas. Proporciona melhor diferenciação de tecidos moles embora com menor definição
que a ressonância magnética, sendo mais fiável para avaliar estruturas ósseas e bastante
20
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
sensível na identificação de novas formações ósseas. Esta técnica demonstrou ser muito útil
na RLCCr com avulsão óssea, bem como na identificação prematura de alterações
degenerativas (Soler et al. 2007; Van Bree 2008). Num estudo sobre artrografia tomográfica
computorizada, as sensibilidades e especificidades na identificação de RLCCr eram
superiores a 96% e 75% respetivamente, já em lesões de menisco eram manifestamente
reduzidas. É uma técnica ainda muito recente (Marino et al. 2010).
As desvantagens destas duas metodologias anteriormente referidas são o elevado custo dos
equipamentos e da sua manutenção, a necessidade de anestesia geral, bem como a elevada
especificidade dos conhecimentos necessários para retirar delas o máximo partido (Soler et
al. 2007; Van Bree 2008).
A ecografia, por sua vez, é uma técnica que permite avaliar anormalidades nos ligamentos e
lesões ou degenerescências dos meniscos, embora exija elevada experiência e possua
algumas limitações inerentes à anatomia (Soler et al. 2007; Van Bree 2008; Marino et al.
2010). É uma técnica segura, não invasiva e acessível, porém, naturalmente mais pobre que
as duas anteriores (Figura 14) (Soler et al. 2007). Num estudo em que foram identificados, em
40 cães, 49 lesões de menisco através de artrotomia, apenas se identificaram 24 por
ecografia, ou seja, especificidade muito elevada porém sensibilidade de apenas 50% (Kramer
2004), noutra avaliação em 13 animais com RLCCr a sensibilidade foi de 82% e especificidade
de 93% (Arnault et al. 2009). Também foi possível identificar formação de osteófitos
consequentes a uma RLCCr (Arnault et al. 2009), no entanto, demonstra ser uma técnica
insuficiente para avaliar lesões do LCCr, exigindo ecografistas altamente experimentados
(Arnault et al. 2009).
Figura 14 Ecografia de joelho. LCCr (seta branca) com extremidades irregulares, compatível com
RLCCr (Muir 2011).
21
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A artroscopia é uma técnica que devido à magnificação das estruturas, bem como devido à
mobilidade dos instrumentos, permite uma visão precisa, direta e superior das estruturas
anatómicas dentro da articulação (Figura 15), quando comparada com outras técnicas de
imagiologia (Bardet 2006; Moore et al. 2012). O mesmo sucede em relação à artrotomia
(Plesman et al. 2013). Já para outros autores esta superioridade em relação artrotomia não é
evidente (Moore et al. 2012). É uma técnica que, comparando com a artrotomia, implica
tempos de hospitalização e pós-operatório mínimos, é escassamente invasiva permitindo
rápida recuperação, ideal para reavaliação periódica da articulação com reduzido risco de
infeções e complicações. Por outro lado, o equipamento é caro e exige um elevado grau de
treino pois os instrumentos podem ser difíceis de manipular em articulações diminutas, assim
como pode levar a algumas complicações (Bardet 2006).
Figura 15 Exame artroscópico do LCCr. A –
aparência normal do LCCd e LCCr com a banda
craniomedial (bcrm) e caudo lateral (bcdl) e ainda
o côndilo femoral lateral (cfl) (Beale et al. 2003).
Figura 16 Exame artroscópico de menisco. A –
aparência normal; B – ligamento meniscotibial
normal; C – lesão tipo asa de balde; D – lesão
radial; E – menisco macerado (Beale et al.
2003).
A artroscopia é uma técnica útil no diagnóstico de lesões, quer de LCCr, quer de meniscos
(Moore et al. 2012). Num estudo verificou-se que 92% dos exames artroscópicos estavam de
acordo com os resultados da artrotomia posterior (Tomlinson 2005). Animais com lesão do
LCCr necessitam de uma exploração do joelho para determinar a condição dos meniscos.
Através da artroscopia consegue-se remover a região lesionada dos meniscos que é essencial
22
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
para a recuperação do animal, da mesma forma consegue-se eliminar o LCCr rupturado,
assim como se pode proceder à libertação dos meniscos (Tomlinson 2005). Um animal que
padeça de claudicação crónica devido a lesão do LCCr apresenta, ao exame artroscópico,
alterações sinoviais hiperplásicas, formação de osteófitos periarticulares e osteoartrite
avançada (Beale et al. 2003).
A artrotomia continua a ser para muitos cirurgiões a opção de eleição para confirmar não só
o diagnóstico de RLCCr, mas sobretudo para explorar a articulação e avaliar a integridade
dos meniscos. No entanto, tem vindo a ser sugerido que a artrotomia é passível de falhar o
diagnóstico de algumas lesões de menisco medial, dando-se então ênfase à capacidade de
magnificação de estruturas da astroscopia (Plesman et al. 2013).
A análise de fluido sinovial pode ser útil para avaliar o grau e natureza da inflamação
associados à osteoartrite, bem como excluir a possibilidade de sepsis articular. Na sua maioria
os joelhos com RLCCr apresentam contagens celulares compatíveis com osteoartrite. Embora
também seja uma técnica passível de detetar fragmentos de menisco, não é precisa no
diagnóstico da lesão deste (Houlton et al. 2006). Aquando da aspiração do líquido sinovial
avalia-se sempre a sua cor, volume e viscosidade (Roe 2007).
Devemos ainda ter sempre em conta os diagnósticos diferenciais da lesão do LCCr como são
a luxação patelar, osteocondrite dissecante do joelho, avulsão do tendão extensor digital
longo, displasia de anca, rotura do ligamento cruzado caudal (Morgan 2008), panosteíte (em
cães jovens), doença lombossagrada, doença do disco intervertebral, discoespondilite
séptica, lesão do tendão calcâneo, artrite séptica (Beale et al. 2003; Moore et al. 2012).
23
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
6. TRATAMENTO
A abordagem tradicional na terapia de RLCCr pode ser tanto conservativa como cirúrgica
(Alvarez 2011). A decisão terapêutica baseia-se em fatores como o peso do animal, idade,
estatuto sanitário, doenças concorrentes, níveis de atividade, desejos do proprietário e
condições económicas (Slatter 2003; Alvarez 2011). O veterinário deve alertar para a elevada
probabilidade de RLCCr contralateral e fazer os possíveis para o evitar (Alvarez 2011).
6.1. TRATAMENTO CONSERVATIVO
Animais com peso inferior a 15kg com claudicação ligeira e intermitente podem ser tratados
com sucesso através de fármacos analgésicos e anti-inflamatórios, controlo de peso, atividade
condicionada e fisioterapia. Embora cirurgicamente tenham uma recuperação muito mais
rápida, 85% destes apresentarão uma evolução satisfatória. Os animais que não apresentam
melhorias ao cabo de 6 a 8 semanas muito provavelmente possuem lesão de menisco,
recomendando-se então cirurgia (Slatter 2003; Piermattei et al. 2006; Comerford 2007;
Alvarez 2011). O tratamento conservativo não está recomendado aquando da existência de
lesões de menisco devido à sua natureza avascular (Glyde 2008). Animais com peso superior
a 15kg tratados conservativamente mostraram um agravamento da claudicação nos meses
seguintes (Slatter 2003; Piermattei et al. 2006). O tratamento médico conservativo tem como
propósito retardar o mais possível a progressão da doença articular degenerativa através da
administração de fármacos condroprotetores, anti-inflamatórios e até antibióticos (Slatter
2003).
6.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Mais de duzentos métodos para reparação cirúrgica de LCCr estão descritos(Beale 2011).
Uma intervenção cirúrgica precoce está geralmente recomendada no intuito de melhorar o
regresso do membro à função e abrandar a osteoartrose (Hayashi 2011). Inicialmente, o
tratamento da lesão do LCCr passava por remover o remanescente deste, tratar a lesão do
menisco, caso existisse, através de meniscectomia parcial e por fim restaurar cirurgicamente
a estabilidade da articulação (Theyse 2008). A remoção do LCCr lesionado parece ser mais
importante quando este se encontra apenas parcialmente roto, preservando a porção intacta
do mesmo (Moore et al. 2012). Tradicionalmente os métodos para reparação de LCCr
incluíam técnicas intracapsulares e extracapsulares para eliminar os movimentos excessivos
de rotação interna e deslocamento cranial da tíbia (Beale 2011).
24
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Os meniscos, particularmente o medial, devem ser sempre explorados, pois uma lesão não
detetada pode conduzir a uma claudicação permanente. Idealmente apenas a zona lesionada
deve ser removida, em vez da meniscectomia total (Tomlinson 2005; Palmer 2007; Glyde
2008; Alvarez 2011). Lesões de menisco não tratadas são um grande motivo de morbilidade
Figura 17 Lesão de menisco medial do tipo asa de balde, a mais comum (Beale 2007) (Moore et al.
2012).
prolongada e função deteriorada após cirurgia de LCCr (Glyde 2008). A libertação do menisco
medial intacto, proporcionando-lhe maior mobilidade, com o intuito de reduzir a probabilidade
de lesão posterior mantém-se um procedimento controverso. Aparentemente reduz a
incidência de lesões meniscais posteriores, no entanto, é uma técnica que diminui
significativamente os efeitos estabilizadores e de distribuição de forças do menisco medial,
potenciando a evolução da DAD (Palmer 2007; Plesman et al. 2013). Num trabalho em que
se procedeu à secção do ligamento menisco-tibial caudal, concluiu-se a existência de um
impacto negativo na cartilagem articular, que potencia a degeneração do compartimento
articular medial, após osteotomia estabilizadora (Pozzi et al. 2010).
Uma limpeza profusa da articulação remove enzimas destrutivas, produtos de degradação,
células e mediadores inflamatórios, minorando a sinovite e osteoartrose. A artroscopia pode
ser preferida para levar a cabo os procedimentos anteriores (Alvarez 2011).
6.2.1. PROCEDIMENTOS QUE MIMETIZAM O LCCr
6.2.1.1. PROCEDIMENTOS INTRACAPSULARES
A primeira técnica de reparação do LCCr foi descrita por Hey em 1917 (Beale 2011). Nos anos
cinquenta Paatsama modificou-a, surgindo a Técnica de Paatsama que consistia em colher
uma tira de fáscia lata deixando a sua inserção distalmente. Seguidamente faz-se passar esta
tira de fáscia por túneis ósseos perfurados na origem e inserção anatómicas do LCCr, tendo
cuidado para não lesionar o LCCd, sendo ulteriormente ancorado com suturas no ligamento
patelar (Slatter 2003; Piermattei et al. 2006). A técnica Under-and-Over é semelhante à
anterior, realizando-se neste caso um túnel sob o ligamento intermeniscal fazendo-se passar
25
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
o enxerto de fáscia lata pelo túnel distal ao ligamento para o interior da articulação. Este é
depois fixado por cima do côndilo lateral do fémur, como será descrito na técnica seguinte
(Piermattei et al. 2006).
Arnoczky desenvolveu a técnica Over-the-Top (Figura 18) baseada em procedimentos
humanos. Esta técnica passa por recolher uma tira do terço medial do ligamento patelar, parte
da patela e do tendão do quadriceps. Este enxerto é bastante mais resistente que o
proveniente da fáscia lata. Deve ser aplicado apenas em animais atléticos com mais de 25kg.
Este enxerto é então passado pela articulação e de seguida passa por cima do côndilo lateral,
sendo aí suturado ao periósteo, fáscia e ligamento colateral lateral (Slatter 2003; Piermattei
et al. 2006).
Figura 18 Técnica Over-the-Top. A – recolha do enxerto; B – passagem do enxerto pela articulação e
sutura no côndilo lateral (Piermattei et al. 2006).
A Técnica de Hulse utiliza um enxerto do terço lateral do tendão patelar e uma porção do
retináculo lateral, que irá ser passado distalmente ao ligamento inter-meniscal, sendo
posteriormente fixado no côndilo lateral do fémur como na técnica Over-the-Top. Este é um
enxerto relativamente forte, que é ancorado na inserção anatómica do LCCr ao ser passado
distalmente ao ligamento inter-meniscal, estudos clínicos demonstram resultados bons a
excelentes superiores a 90% dos casos (Slatter 2003).
Nenhum dos auto-enxertos atrás referidos se aproxima da resistência, capacidade de carga,
e de absorção de energia do ligamento original (Slatter 2003). Têm como vantagens a
26
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
conveniência de recolher o enxerto do próprio paciente e não haver resposta imunitária
(Slatter 2003).
6.2.1.2 PROCEDIMENTOS EXTRACAPSULARES
A técnica de imbricação da fáscia lata foi inicialmente descrita por Childers em 1966, resumese à sobreposição de duas camadas do retináculo lateral através de suturas Lembert (Slatter
2003; Tomlinson 2005). Tem o efeito de remover qualquer folga à fáscia lata, cingindo os
tecidos, estabilizando assim a articulação ao minimizar os movimentos cranial e de rotação
interna da tíbia (Tomlinson 2005). Ao longo dos anos sofreu vários melhoramentos desde o
aumento do número de suturas até à soma da imbricação medial. É uma técnica que deve ser
utilizada para auxiliar outras metodologias de estabilização e não aplicada isoladamente, pois
os implantes afrouxam com o tempo (Tomlinson 2005; Piermattei et al. 2006).
A Imbricação Retinacular Lateral foi descrita por De Angelis e Lau em 1970 e consistia em
colocar uma forte sutura não absorvível em torno da fabela lateral ancorando-a no terço distal
do ligamento patelar, mimetizando esta o percurso do LCCr mas com trajeto exterior à
articulação (Tomlinson 2005; Piermattei et al. 2006). Esta técnica sofreu várias alterações ao
longo do tempo desde a ancoragem da sutura através de um túnel ósseo na tuberosidade
tibial até à adição de uma sutura semelhante desde a face medial da articulação (Tomlinson
2005).
Figura 19 Posição final das três suturas na técnica de imbricação retinacular modificada (Piermattei et
al. 2006).
27
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A Técnica de Imbricação Retinacular Modificada (Figura 19) baseia-se nas duas
metodologias atrás descritas. Neste caso passa-se uma sutura pela fabela lateral e outra pela
fabela medial que vão ancorar num túnel ósseo perfurado na tuberosidade tibial, uma terceira
sutura é passada desde a fabela lateral para o retináculo ao longo do aspeto lateral da patela,
atuando como sutura de imbricação. Esta sutura de imbricação apenas se usa em cães
pequenos, enquanto em cães com mais de 20kg passa-se antes uma segunda sutura lateral
colocada na região do tubérculo tibial (Piermattei et al. 2006).
A Técnica Three-in-One (Figura 20) é uma ligeira modificação da anterior, e cujas principais
diferenças passam por fazer avançar os músculos sartório caudal e bíceps femoral para
proporcionar um suporte imediato no pós-operatório eliminando o movimento de gaveta. As
diferenças residem na posição das suturas e na não aplicação da sutura da fabela medial em
cães com peso inferior a 15kg (Piermattei et al. 2006).
Figura 20 Posição final das três suturas na técnica de Three-in-One (Piermattei et al. 2006).
Num estudo recente aferiu-se que os pontos capazes de proporcionar uma maior isometria
para a aplicação de uma sutura lateral são o bordo caudal do côndilo femoral lateral, situandose o ponto distal na tíbia, o mais proximal possível (Beale 2011). Na sequência desta
informação foram desenvolvidas duas técnicas. A técnica Tightrope (Figura 21), descrita por
Cook, utiliza os dois pontos referidos anteriormente para aplicar uma sutura sintética
28
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
extracapsular através de dois túneis ósseos, na tíbia e fémur respetivamente (Beale 2011). A
técnica SwiveLock, por Hulse e Beale, é em tudo semelhante à Tightrope, apenas
Figura 21 Ilustração da técnica Tightrope (Beale 2011).
proporcionando um acesso facilitado bem como uma diferente metodologia de fixação de
sutura sem nós. São procedimentos com prognóstico favorável, apenas limitados pelo
tamanho e APT elevados (Beale 2011).
Com o tempo as suturas aplicadas nos procedimentos anteriormente descritos rompem ou
afrouxam, contudo o fundamental é manterem a estabilidade articular por tempo suficiente a
permitir formar uma fibrose periarticular estabilizadora da articulação (Tomlinson 2005). A
administração de fármacos que mitiguem a osteoartrose e estimulem a recuperação após
estabilização extracapsular tem-se revelado encorajadora (Budsberg et al. 2007).
A vantagem destas técnicas prende-se com a sua simplicidade, baixo custo, e tempo de
cirurgia curto, mas em animais com peso superior a 30kg a recuperação pode tardar até seis
meses (Alvarez 2011).
A Transposição da Cabeça da Fíbula (Figura 22) tem vindo a ser mais aceite como
alternativa extra-articular (Piermattei et al. 2006). Esta técnica usa o ligamento colateral lateral
para estabilizar a articulação, alterando a sua inserção anatómica na cabeça da fíbula para
um ponto mais cranial, aproximando a sua orientação final à do LCCr. O procedimento implica
a remoção das inserções ligamentosas da cabeça da fíbula na tíbia para que esta seja
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
deslocada cranialmente até um ponto em que o movimento de gaveta está ausente, sendo
depois fixada novamente à tíbia. Impede também a excessiva rotação interna da tíbia, sendo
uma técnica passível de ser aplicada em cães de qualquer tamanho, com afeção aguda ou
crónica, e com período curto de recuperação. Avaliações a longo termo referem recuperações
boas a excelentes em mais de 90% dos casos intervencionados com esta técnica. Embora
existam estudos que negam a capacidade desta impedir a excessiva rotação interna bem
como o deslocamento cranial da tíbia, não prevenindo a DAD e lesão meniscal, nem
permitindo um regresso à função normal do membro. As complicações mais comuns são a
fratura da cabeça da fíbula, formação de seroma, rotura do ligamento colateral lateral ou dos
meios de fixação da cabeça da fíbula (Slatter 2003; Tomlinson 2005; Piermattei et al. 2006).
Figura 22 Cabeça da fíbula transposta cranialmente com a nova orientação do ligamento colateral
lateral (Piermattei et al. 2006).
Existe também uma técnica de Reposição Artroscópica do LCCr. Embora seja
tecnicamente possível, os enxertos não se mantêm estáveis por muito tempo, acabando por
falhar na maioria dos casos. É necessário investir no melhoramento dos enxertos bem como
no pós-operatório, não sendo de momento uma metodologia eficaz (Tomlinson 2005). Da
mesma forma se tem empreendido na investigação de novos dispositivos que permitem
melhorar técnicas já existentes, como o exemplo duma guia que permite diminuir a inexatidão
dos túneis ósseos perfurados aquando da estabilização intra-articular(Winkels et al. 2010).
30
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A técnica Four-in-One Over-the-Top implica a utilização da técnica Three-in-One
extracapsular em simultâneo com o enxerto de fáscia lata da técnica Over-the-Top (Piermattei
et al. 2006), ou seja, é uma técnica mista ao utilizar procedimentos de estabilização intra e
extra capsular. Assim sendo neste procedimento temos: o avanço dos músculos sartório
caudal e bíceps femoral para criar tração caudal na tíbia; o enxerto de fáscia substitui o LCCr;
uma sutura de imbricação desde a fabella lateral ao tendão patelar distal previne o movimento
de gaveta e protege o enxerto intra-articular; a sutura do defeito criado na fáscia lata promove
imbricação do retináculo lateral (Slatter 2003; Piermattei et al. 2006).
6.2.2. PROCEDIMENTOS QUE ALTERAM A BIOMECÂNICA DO JOELHO
Embora as técnicas anteriormente descritas sejam geralmente consideradas como tendo um
bom prognóstico a longo prazo, estas falham sistematicamente na manutenção da
estabilidade articular, inibição da osteoartrose e prevenção das lesões de menisco (Kim et al.
2008). Contrariamente às técnicas tradicionais abordadas até agora, os procedimentos que
alteram a biomecânica do joelho não pretendem repor o LCCr, mas antes mimetizar a sua
função, ou seja, impedir o excessivo avanço da tuberosidade tibial (Alvarez 2011). Este
objetivo é atingido promovendo uma estabilidade dinâmica na articulação com LCCr deficiente
através da alteração da geometria óssea (Kim et al. 2008).
O teste de compressão tibial foi primordialmente descrito por Henderson em 1978, contudo,
foi apenas em 1983 que a importância do deslocamento tibial cranial (DTC) na biomecânica
do joelho canino com LCCr deficiente, e potencialmente na patogenia da sua rotura, foram
identificados por Slocum(Beale 2011). Foi desta forma que Slocum em 1984 desenvolveu a
técnica Cranial Tibial Wedge Osteotomy (CTWO) (Kim et al. 2008; Beale 2011).
6.2.2.1 CRANIAL TIBIAL WEDGE OSTEOTOMY
Este foi o primeiro procedimento cirúrgico a pretender eliminar a subluxação cranial da tíbia,
durante o apoio de peso, através da redução do APT para um valor entre 0º e 5º. Para Slocum
a magnitude do DTC relaciona-se proporcionalmente com o APT. Inicialmente era realizado
em conjunto com outros procedimentos estabilizadores como a imbricação da fáscia. A CTWO
implica o nivelamento do APT através duma osteotomia cranial em forma de cunha, com
posterior aposição das margens, e estabilização medial por meio de placa de osteossíntese
(Figura 23). Para atingirmos um APT final de 5º a cunha deve ser seccionada com um ângulo
igual ao do APT inicial (Kim et al. 2008; Alvarez 2011). Embora nenhuma relação direta tenha
sido demonstrada
entre o APT elevado e uma maior incidência de RLCCr, este é um
procedimento recomendado para animais com um APT significativo. A grande vantagem da
31
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
CTWO é que pode ser levada a cabo com instrumental cirúrgico geral, além de permitir a
correção de deficiências angulares e torsionais da tíbia proximal. Como desvantagens
apresenta especialmente falhas na fixação e não uniões, a variabilidade do APT pós
operatório, o potencial para provocar uma patela baixa ou encurtamento do membro e
angulações estéticas indesejáveis. Em 96 cães cuja CTWO foi aplicada, 86% revelaram um
retorno funcional do membro bom a excelente (Kim et al. 2008; Alvarez 2011).
Figura 23 Localização das osteotomias na técnica CTWO e estabilização com placa de osteossíntese
(Kim et al. 2008).
6.2.2.2 TIBIAL PLATEAU LEVELING OSTEOTOMY
A partir da técnica anterior surgiu um refinamento, a Tibial Plateau Leveling Osteotomy
(TPLO), patenteada em 1987 e descrita por Slocum em 1993 (Beale 2011). O princípio de
atuação é o mesmo que a CTWO, ou seja, promover uma estabilidade cranio-caudal do joelho
através da redução do APT (Kim et al. 2008) que é tipicamente de 22-25º (Tomlinson 2005).
Desta feita, atinge-se este propósito através de uma osteotomia semicircular na tíbia proximal,
rodando ventral e posteriormente este segmento proximal até obtermos um APT de 5º (Figura
24) (Tomlinson 2005; Kim et al. 2008). Estudos demonstram que esta metodologia provoca
stress no LCCd, levando a crer no seu auxílio à estabilização, ao atuar em certa medida como
o LCCr (Tomlinson 2005; Kim et al. 2008). O valor final do APT permanece controverso.
Estudos apontam para um angulo ideal de 6.5º, porém, este é influenciado por uma série de
fatores como a raça, peso, cronicidade da lesão, massa muscular, entre outros (Kim et al.
2008). Embora a TPLO possa ser realizada em cães de qualquer tamanho, esta está
32
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
especialmente recomendada em animais acima dos 30kg (Alvarez 2011) com APT elevado,
roturas parciais de LCCr, deformações tibiais, animais obesos ou gigantes, ou em ruturas
bilaterais de LCCr (Beale 2011). Como desvantagens temos o preço do instrumental
específico necessário, e também a maior incidência de complicações ao longo da curva de
aprendizagem demorada desta técnica complexa (Alvarez 2011). As complicações existem
em 26-34% dos casos, tais como a fratura da tuberosidade tibial, falha dos implantes, tendinite
patelar, lesão de menisco, infeção, artrite sética, fratura da cabeça da fíbula e osteomielite.
Apresenta como vantagens a precisão geométrica e manutenção da posição da tuberosidade
tibial assim como da articulação femoropatelar. Os resultados da TPLO parecem
encorajadores, através de avaliações subjetivas sobre o retorno à função do membro, este
mostrou ser usado numa fase ainda precoce da recuperação. A TPLO é atualmente a
osteotomia mais comummente levada a cabo para resolver a lesão do LCCr em raças
grandes. Estudos de diversos investigadores não atribuem à TPLO qualquer tipo de vantagem
em relação a outras técnicas de estabilização (sutura extra-capsular ou estabilização intracapsular), embora seja eficaz no que concerne a atrasar a evolução da osteoartrite (Kim et al.
2008).
Figura 24 Segundo Slocum, durante o apoio de peso, a direção das forças no joelho (seta grossa) é
aproximadamente paralela ao eixo longitudinal da tíbia. No joelho com LCCr deficiente (A), a direção
das forças tem um componente tibiofemoral paralelo ao plateau tibial (DTC) e outro componente
compressivo perpendicular ao plateau tibial. Através do nivelamento do plateau por TPLO (B), a direção
das forças é orientada perpendicularmente a este de forma compressiva. No joelho normal o DTC é
neutralizado pelo LCCr, num joelho sujeito à TPLO o DTC está neutralizado pelo novo APT, eliminando
a necessidade do LCCr (Kim et al. 2008).
33
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
6.2.2.3 TIBIAL TUBEROSITY ADVANCEMENT
Em 2002, após análises biomecânicas baseadas numa técnica humana, foi descrita por Pierre
Montavon e Slobodan Tepic a Tibial Tuberosity Advancement (TTA), técnica que pretende
estabilizar dinamicamente o joelho com LCCr lesionado (Kim et al. 2008; Alvarez 2011).
Modelos teóricos do joelho vaticinam que o total das forças da articulação é aproximadamente
paralelo ao tendão patelar. Desta forma, se o tendão patelar estiver orientado
perpendicularmente ao plateau tibial o DTC será neutralizado. Durante o apoio, o ângulo do
joelho é de aproximadamente 135º em extensão, sendo o ângulo entre o tendão patelar e o
plateau tibial (Patellar Tendon Angle) de sensivelmente 105º. Desta forma, reduzir este
ângulo para 90º deverá estabilizar o joelho portador dum LCCr deficiente (Figura 25). Esta
conformação anatómica pode ser alcançada através da TTA, cujo intuito passa então por
modificar o PTA (Patellar Tendon Angle), através do avanço da tuberosidade tibial. O
procedimento implica realizar uma osteotomia longitudinal subjacente à tuberosidade tibial,
avançando-a, até à obtenção do ângulo pretendido (Kim et al. 2008).
Figura 25 O estudo levado a cabo por Tepic e Montavon sugere que o total das forças que atuam na
articulação (seta grossa) é aproximadamente paralelo ao tendão patelar e não ao eixo da tíbia. Assim,
num joelho que padeça dum LCCr deficiente (A), as forças envolvidas na articulação têm um
componente tibiofemoral paralelo ao plateau tibial (DTC) e outro componente compressivo
perpendicular ao plateau tibial (setas estreitas). Após a TTA, o conjunto das forças, durante o apoio de
peso, torna-se perpendicular ao plateau tibial, tomando deste modo apenas uma direção compressiva
e eliminando o DTC (Kim et al. 2008).
34
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Montavon e Tepic propuseram a existência de uma força tangencial tibiofemoral cranial no
caso do PTA ser superior a 90º, e da mesma forma, se este ângulo for inferior a 90º a direção
das forças é num sentido caudal. Concluindo-se então que um avanço da tuberosidade tibial
suficiente para manter o PTA ≤ 90º aquando do apoio de peso, resultaria numa força
tibiofemoral neutra ou ligeiramente caudal, estabilizando assim a articulação (Figura 26) (Muir
2011). Para determinar o avanço necessário, a TTA baseia-se na avaliação radiográfica da
conformação relativa do plateau tibial aquando da extensão do joelho num ângulo de 135º,
sendo importante não ter a tíbia subluxada cranialmente aquando das medições para assim
obter resultados precisos. Este ponto de referência foi evidenciado após observações clínicas
e experimentais da articulação do joelho durante o apoio de peso, refletindo o ângulo
observado aquando do apoio médio na marcha, como determinado através de análises
Figura 26 Representação esquemática da flexão do joelho em relação ao PTA. Em total extensão o
PTA é superior a 90º, e em total flexão o PTA é inferior a 90º. Existe um ponto em que o PTA é de 90º,
o ponto de cruzamento. Neste ponto não existe força tibiofemoral caudal nem cranial. A premissa da
TTA, de acordo com Tepic, passa por alterar a geometria proximal da tíbia de modo a que o PTA seja
sempre ≤90º, ao longo de todo o movimento da articulação, durante o apoio peso (Muir 2011).
cinemáticas.Foi analisado por Bush o efeito de diferentes métodos de avaliação do angulo do
joelho para calcular a magnitude da TTA necessária. Neste estudo avaliou três métodos
distintos (Figura 27), o de Eixos Longos, o da Eminência Intercondilar e o Cinemático. Bush
demonstrou que a aplicação do método de Eixos Longos resulta num valor diferente para a
magnitude da TTA, quando comparado com o método Cinemático ou mesmo com o
Intercondilar. Não evidenciando estes dois últimos métodos diferenças significativas entre si
35
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
no planeamento da TTA. Concluindo então que o método de Eixos Longos resulta num sobreavanço da tuberosidade tibial, o que levará a um excesso de carga sobre o LCCa, sendo o
Intercondilar o mais preciso devido à facilidade em identificar a estrutura anatómica (Bush et
al. 2011).
Figura 27 Representação dos três métodos empregues para determinar o ângulo do joelho. a –
Método de Eixos longos: eixos longos do fémur e tíbia; b – Método da Eminência Intercondilar: grande
trocânter do fémur, ponto médio da eminência intercondilar tibial e ponto médio da articulação tíbiotarsal; c – Método Cinemático: grande trocânter do fémur, ponto médio entre o côndilo femoral lateral
e a cabeça da fíbula, e ponto médio da articulação tíbio tarsal(Bush et al. 2011).
O Método da Tangente Comum (Figura 28) tem vindo a ser sugerido como o mais fiável e
preciso para determinar o PTA, sendo este crucial para calcular a magnitude da TTA
necessária. Acredita-se ser uma metodologia clinicamente mais precisa pois tem em conta a
relação anatómica entre os côndilos femorais e o plateau tibial (Muir 2011). O Método da
Tangente Comum tem como referência o Ponto de Contacto Tibiofemoral (PCTF) instantâneo
entre as duas superfícies articulares, levando em consideração o deslizamento existente entre
ambas as superfícies articulares ao longo dos movimentos de flexão e extensão do joelho
(Dennler et al. 2006; Guindal 2012).
36
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Figura 28 Método da Tangente Comum para determinação do PTA e consequente magnitude da TTA.
O PCTF é definido através do desenho de dois círculos na imagem radiográfica, um deles coincide com
a superfície articular dos côndilos femorais e o outro círculo representa a área de contacto articular do
plateau tibial. É desenhada uma linha unindo o centro de ambos os círculos, e seguidamente é
desenhada uma segunda linha perpendicular à anterior, na cavidade articular. Esta segunda linha
representa a tangente comum aos dois círculos e atravessa perpendicularmente a linha que une os
centros de ambos os círculos no PCTF. Mede-se o ângulo formado entre a margem cranial do tendão
patelar e a tangente comum ao PCTF. Este ângulo representa a inclinação do tendão patelar em
relação à tangente comum ao PCTF (Dennler et al. 2006; Guindal 2012).
Outra forma, mais simples, de determinar a magnitude da TTA necessária passa pela
utilização de um modelo que se aplica à radiografia (Figura 29), posicionando-se tendo em
conta pontos de referência anatómicos (Tepic 2004; Apelt et al. 2007; Kowaleski 2009; Bush
et al. 2011).
Através de estudos em cadáveres e modelos computacionais substanciou-se que, através do
avanço da inserção do tendão patelar, as forças tangenciais tibiofemorais resultavam
teoricamente reduzidas (Kim et al. 2008). Num trabalho realizado em cadáveres demonstrouse a neutralização destas forças através da TTA, onde se evidenciou a necessidade de obter
um angulo de 90±9º entre o tendão patelar e o APT (Apelt et al. 2007). Noutros estudos em
que se abordou o efeito da TTA em joelhos com RLCCr provou-se novamente a capacidade
deste procedimento impedir o DTC, contudo não eliminando completamente o movimento de
gaveta (Hoffmann et al. 2006; Miller et al. 2007; Kipfer et al. 2008). Embora a TTA seja eficaz
para prevenir o DTC ao longo dos vários momentos da marcha, esta revelou-se incapaz de
resolver a rotação da tíbia, dependendo a estabilidade desta das forças musculares. Este
37
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
mesmo trabalho concluiu que a libertação do menisco medial não resultava em nenhum
incremento do DTC ou rotação axial, quando realizado em simultâneo com a TTA (Butler et
al. 2011).
Figura 29 Representação gráfica dum modelo usado pré-cirurgicamente para determinar o avanço
necessário da TTA. Radiografia obtida com o joelho num ângulo de 135º. Neste caso será necessário
um avanço de 12mm. Os pontos de referência são a inserção dos ligamentos cruzados, a margem
cranial da patela e a tuberosidade tibial (Hoffmann et al. 2006).
Um estudo revelou que estabilidade do joelho quando em flexão pronunciada não depende
da integridade do LCCr. A não existência de alterações no alinhamento femorotibial antes e
depois da secção do LCCr corrobora a inexistência de DTC quando a articulação sofre carga
em flexão. Ou seja, nem a TTA nem a TPLO beneficiam a articulação naquela condição (Kim
et al. 2010). No que diz respeito à evolução da osteoartose esta mostrou-se evidente em 55%
dos joelhos submetidos à TTA, embora a funcionalidade dos membros tenha evoluído
marcadamente. Ou seja, o grau de osteoartrose, e a sua progressão após TTA, não estão
relacionados com o retorno à função do membro. A evolução de novas formações ósseas
após TTA tornou-se evidente em joelhos que apresentavam maior grau de lesão cartilaginosa
aquando da intervenção cirúrgica. Na avaliação pré-cirurgica a osteoartrose revelou-se
significativamente superior em joelhos que padeciam de lesão de menisco. Inversamente, não
se evidenciaram diferenças na progressão da osteoartrose entre cães que sofreram
meniscectomia parcial e indivíduos com menisco normal. Surpreendente foi a evidência de
semelhante grau de osteoartrose pré-cirurgica, quer em joelhos com rotura de LCCr total, quer
38
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
parcial (Morgan et al. 2010). Um joelho com LCCr deficiente vê alterados os seus padrões de
contacto e alinhamento patelofemorais, que naturalmente predispõem à evolução da
osteoartrose. Com a TTA é possível restaurar quer o alinhamento patelofemorar quer o
femorotibial, reduzindo as forças retropatelares em 20% devido ao maior braço de momento
(efeito alavanca) do tendão patelar após intervenção, mitigando desse modo a dor e evolução
da DAD (Guerrero et al. 2011).
Em relação à TPLO apresenta vantagens significativas. Preserva o posicionamento natural, e
consequentemente a biomecânica da articulação tibiofemoral. O plateau tibial não sofre
reposicionamento, proporcionando desta forma uma natural transmissão de forças através do
joelho, e particularmente dos meniscos, ao contrário da TPLO que é incapaz de restaurar os
padrões normais de pressão no contacto femorotibal (Boudrieau 2009; Palmer 2009). A TTA
aumenta naturalmente a pressão a que o LCCd está sujeito, embora em menor escala que a
TPLO (Tepic 2004). A TTA reduz as forças que atuam no tendão patelar e em toda a
articulação em geral, de modo oposto à TPLO que aparenta aumentar, resultando daqui
complicações clínicas relevantes (Boudrieau 2009; Kowaleski 2009; Hoffmann et al. 2011).
Figura 30 Ilustração pós-cirúrgica da TTA com implantes KYON, desenvolvidos por Tepic e Montavon
(Kim et al. 2008).
39
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
No entanto, um estudo evidenciou o desenvolvimento de sinais de desmopatia patelar na
maioria dos joelhos sujeitos à TTA (Kuhn et al. 2011). Esta permite reduzir a condromalácia
em casos crónicos de RLCCr, devido à diminuição da pressão retropatelar e preservação da
patela na sua localização natural (Montavon 2004; Boudrieau 2009; Hoffmann et al. 2011).
Um ponto de inserção elevado (proximal) por parte do tendão patelar na tíbia tende a favorecer
a utilização da TTA, pois permite a aplicação de uma caixa e placa maiores, da mesma forma
que permite melhor suporte ósseo, inversamente uma inserção distal favorece a TPLO
(Boudrieau 2009; Palmer 2009). Apontam-se como outras vantagens da TTA o facto de ser
menos invasiva (Theyse 2008; Palmer 2009) e tecnicamente menos exigente que outras
osteotomias (Tepic 2004; Boudrieau 2006; Palmer 2009), não necessitando de instrumental
tão específico quanto a TPLO (Kim et al. 2008). O tempo de cirurgia é mais curto, apresenta
baixa morbilidade pós-operatória, com período de recuperação breve (Montavon 2004;
Boudrieau 2006). Também se mostrou útil a TTA modificada na resolução em simultâneo de
RLCCr e luxação patelar medial, como foi demonstrado em 39 joelhos que padeciam de
ambas (Yeadon et al. 2011). Além de alterar o ângulo do ligamento patelar também tensiona
as fáscias lateral e medial do joelho, proporcionando uma estabilidade articular adicional
(Theyse 2008). As complicações associadas à TTA incluem a falha do implante, fratura da
tuberosidade tibial, fratura de tíbia, luxação patelar iatrogénica, seroma, infeção de pele
superficial, pobre consolidação óssea, artrite sética, rotura do LCCa devido a TTA excessiva,
lesão de menisco, progressão da osteoartrose, e em geral a pobre funcionalidade do membro
a longo termo (Lafaver et al. 2007). Em geral as complicações são agrupadas por gravidade,
maiores ou menores, demonstrando como noutros estudos valores semelhantes à TPLO
(Lafaver et al. 2007; Boudrieau 2009). Num estudo com 114 intervenções resultou 31% de
complicações, das quais apenas 14,9% consideradas maiores como fraturas de tíbia ou
tuberosidade tibial, falha do implante, lesão de menisco subsequente (8,8%), granuloma por
lambedura, artrite sética e luxação de patela medial (Lafaver et al. 2007). Noutro trabalho
foram realizadas 501 cirurgias, com uma taxa de complicações global de 19%, sendo 11,4%
complicações maiores envolvendo fraturas, falha do implante e necessidade de reintervenção,
e sendo 7,6% complicações menores como infeções e inflamações incisionais, seroma, entre
outras. Neste mesmo estudo verificou-se que joelhos cujo menisco não foi libertado aquando
da TTA tinham maior incidência de lesão subsequente, sendo este o maior motivo para
reintervenção. Verificou-se também que animais com elevado peso corporal e acentuado PTA
estavam mais predispostos a sofrer complicações (Wolf et al. 2012). O risco de complicações
mostrou ser diretamente proporcional à idade (Hirshenson et al. 2012). Outras desvantagens
são a elevada proeminência da tuberosidade tibial em alguns casos e a necessidade de
implantes específicos. A caixa utilizada na TTA pode não proporcionar avanço suficiente no
40
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
caso raças muito grandes, ou inclinações de plateau tibial muito pronunciadas (Boudrieau
2009; Palmer 2009), no entanto, já existe uma técnica modificada da TTA que permite um
avanço superior a 12mm (Burns et al. 2008). Deformações angulares ou torsionais da tíbia
não são passíveis de correção através da osteotomia realizada na TTA (Boudrieau 2009;
Palmer 2009). Esta demonstrou em alguns casos clínicos um certo grau de sub-correção,
através do instrumental atualmente existente, inversamente a TPLO tem tendência para
produzir sobre-correção (Palmer 2009).
Estudos retrospetivos atestam que 90 a 95% dos proprietários se mostraram satisfeitos com
o desenlace a longo termo da TTA, resultando esta numa melhoria boa a excelente (Hoffmann
et al. 2006). O pico de força vertical médio em cães com joelhos clinicamente normais é de
74% do peso do animal (Kim et al. 2008). Num estudo prospetivo em 40 cães com LCCr
deficiente este valor era de 32% antes da TTA e de 64% quatro a doze meses após a cirurgia.
Embora ainda longe dos valores fisiológicos, estes resultados são similares aos obtidos
através da TPLO (Voss et al. 2008). Num estudo em 63 cães a maioria apresentou uma
consolidação óssea radiográfica entre 6 a 8 semanas após cirurgia (Boudrieau 2006). Noutros
trabalhos aferiu-se a variabilidade deste período como sendo entre 6 a 12 semanas (Hoffmann
et al. 2006; Lafaver et al. 2007). Testes para analisar a força aplicada na marcha seis meses
após a TTA demonstraram um retorno à função normal ou quase normal (Montavon 2004).
Montavon e colegas, através de análises em tapetes de força, concluiram que a TTA melhora
significativamente a função do membro com LCCr deficiente, sendo o retorno à função de
90%. Verificaram complicações em 25% dos casos (Voss et al. 2008). Hirshenson não
verificou diferenças na magnitude das complicações em animais sujeitos a TTA unilateral ou
bilateral, sendo os valores obtidos semelhantes aos reportados para a TPLO. Afirmando ainda
96% dos proprietários uma melhoria moderada a excelente no caso da TTA bilateral,
tornando-se assim um procedimento a ter em elevada consideração na resolução de RLCCr
bilateral (Hirshenson et al. 2012).
Neste momento os implantes KYON para a TTA (Figura 31), desenvolvidos por Montavon e
Tepic, permitem um avanço da tuberosidade tibial até um máximo de 12mm (Lafaver et al.
2007).
41
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
.
Figura 31 Guia KYON sob forma de transparência onde podemos observar os implantes para
realização da TTA. No topo observamos as placas, existem atualmente placas desde 2 até 8 orifícios,
que correspondem à tuberosidade tibial. Logo abaixo temos as respetivas forquilhas para cada uma
das diferentes placas. No fundo observamos as caixas espaçadoras, que permitem um avanço
respetivo de 3, 6, 9 e 12mm. No fundo à esquerda temos o modelo para aplicar sobre a radiografia que
nos irá auxiliar na determinação do avanço necessário (Lafaver et al. 2007).
42
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Outras modificações da TTA original têm surgido para estabilizar o joelho com LCCr deficiente.
Na Modified Maquet Technique (MMT), a tuberosidade tibial é avançada da mesma forma
que na TTA, no entanto o método de estabilização desta não utiliza a placa nem a forquilha
descritas por Montavon e Tepic (Figura 32). Em vez disso, deixa uma ponte óssea distal, que
pode ou não ser reforçada por cerclage. No entanto evidenciou-se a fragilidade dessa mesma
ponte óssea, investigando agora os autores uma nova osteotomia para a MMT
(Etchepareborde et al. 2011; Brunel et al. 2013)
Figura 32 Radiografia da MMT, aqui aplicada sem cerclage. A – imediatamente pós-cirúrgica. B – três
meses após cirurgia onde podemos observar um estado avançado de mineralização óssea
(Etchepareborde et al. 2011).
Em 2011 os Drs. Ignacio Durall e Díaz-Bertrana patentearam um novo implante para
realização da TTA. Consiste numa placa (Figura 33) com um braço cranial, que é ligeiramente
maior que o braço caudal contendo ambos vários orifícios para aplicação de parafusos. Estes
braços estão unidos distalmente pelo seu vértice e proximalmente existe um braço de união
que possui duas pequenas guias perpendiculares. A guia superior apresenta um espaço
interior maior que a guia inferior. A caixa desenvolvida em conjunto possui um par de janelas
nos bordos que favorecem o contacto ósseo entre os fragmentos ósseos cranial e caudal após
a osteotomia da TTA (Figura 34). Existem caixas de diferentes tamanhos, com duas pequenas
guias por onde corre uma vareta, passando esta posteriormente pelas duas guias da placa.
O facto de a caixa estar montada sobre uma vareta permitirá depois a rotação desta sobre o
seu próprio eixo, podendo orientar-se a caixa em qualquer direção do corte (Rodríguez 2011).
43
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Figura 33 Ilustração da placa de osteossíntese desenvolvida pelos Drs. Ignacio Durall e Díaz-Bertrana
para aplicação na técnica TTA (Rodríguez 2011).
Figura 34 Ilustração das caixas, com a respetiva vareta, em diferentes vistas. À esquerda observamos
as janelas nos bordos da caixa, à direita observamos o aspeto dorsal da caixa, estando esta rodada
90º sobre o eixo da vareta (Rodríguez 2011).
44
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A adaptação da caixa ao corte depende de dois fatores, a colocação da placa na tuberosidade
tibial e a direção do corte. No primeiro caso a guia superior permite que a vareta de desloque
quase 30º crânio-caudalmente e ao mover-se a caixa sobre a vareta esta fica sempre em
posição adequada. Quanto à direção do corte, esta deixa de ser um problema devido à
capacidade de rotação da caixa em torno do eixo da vareta em qualquer sentido. Por outro
lado, o facto de não haver necessidade de aplicar parafusos para fixar a caixa, permite que
esta seja colocada no extremo proximal da osteotomia, evitando o efeito de alavanca sob a
tuberosidade tibial e não debilitando mais esta, ao não haver necessidade de perfurar mais
um orifício. Evitando também as complicações de aplicar parafusos acidentalmente na
articulação.
As principais vantagens que este novo sistema apresenta comparativamente ao existente no
mercado passam pela aplicação da caixa na placa, em vez de o ser no osso, podendo esta
adaptar-se à osteotomia devido à possibilidade de rotação sobre o eixo da vareta. Pode-se
concluir então que este novo implante proporciona um maior espaço ao nível da tuberosidade
tibial, como diminui o risco de fraturas desta. Evita a possibilidade de inserir acidentalmente
um parafuso intra-articular assim como é uma forma mais simples e prática de adaptar a caixa
à superfície da osteotomia. Além do já referido, o custo deste sistema é também uma maisvalia significativa (Rodríguez 2011).
Figura 35 Ilustração representativa do implante desenvolvido pelos Drs. Ignacio Durall e Díaz-Bertrana
para realização da TTA(Rodríguez 2011).
45
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Em 2011 surge, fruto de oito anos de investigação, um implante que pretende tornar a técnica
TTA mais simples e robusta. Graças ao desenvolvimento de novos implantes e materiais
surgiu o titânio poroso. Baseada na Técnica de Maquet Modificada (MMT) usa uma cunha em
titânio poroso que define o grau de avanço da TTA. A estrutura porosa deste material permite
que seja penetrada muito rapidamente pelo crescimento ósseo, promovendo a sua
osteointegração, levando a uma fixação mais sólida do implante e da respetiva TTA. A
estabilização inicial é conseguida através de agulha de Kirschner e uma banda de tensão.
Segundo o autor, este implante maximiza o potencial da TTA apresentando como outras
vantagens a rapidez, simplicidade e robustez. Eliminando assim grande parte das limitações
da TTA convencional (Ness 2011). O preço deste implante representará um inconveniente,
ficam ainda a faltar estudos que avaliem os prós e contras desta prótese.
Figura 36 Radiografia de revisão quatro semanas após cirurgia de TTA utilizando implante em cunha
de titânio poroso (Ness 2011).
6.2.2.4 TRIPLE TIBIAL OSTEOTOMY
A diversidade de osteotomias não se fica pelas descritas até ao momento. Outras técnicas
existem descritas como por exemplo a Triple Tibial Osteotomy (TTO) (Figura 37). Este
procedimento tem o mesmo intuito da TTA, ou seja, alterar a conformação proximal da tíbia
de modo a que o tendão patelar esteja orientado perpendicularmente ao plateau tibial durante
46
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
o apoio de peso. Em primeiro lugar realiza-se uma osteotomia parcial da tuberosidade tibial,
deixando o córtex distal intacto. De seguida é feita uma osteotomia em cunha, sendo o ângulo
desta igual a dois terços do PTA. A redução da cunha permite em simultâneo diminuir o declive
do plateau tibial e avançar a tuberosidade tibial. Existe instrumental próprio para TTO que
facilita o procedimento cirúrgico. No final é aplicada uma placa em “T” para estabilizar a
osteotomia em cunha. Num estudo prospetivo em 64 cães sujeitos à TTO, após 15 meses da
intervenção não foi observada claudicação na maioria dos casos, afirmando os proprietários
que os animais tinham recuperado quase totalmente a normalidade para a maioria das
funções quotidianas. As complicações cifram-se pelos 36% dos casos, incluindo fraturas da
tuberosidade tibial até infeções e lesões de menisco subsequentes. Como vantagens
apresenta uma alteração mínima das superfícies de contacto articulação femorotibial, a
pequena dimensão da osteotomia, manutenção do comprimento do membro, e baixa
dificuldade de procedimentos com o devido instrumental. A variabilidade do PTA pós cirúrgico
representa uma potencial desvantagem (Kim et al. 2008).
Figura 37 Posição das osteotomias e ilustração pós-cirúrgica da TTO(Kim et al. 2008).
47
48
CAPÍTULO II
DESCRIÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA
49
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
7. OBJETIVOS
O objetivo primordial deste trabalho passa por avaliar o sistema desenvolvido
pelos Drs. Ignacio Durall e Día z-Bertrana, cuja base teórica reside na técnica TTA
postulada por Tepic e Montavon para resolução da RLCCr. Este sistema, já
descrito anteriormente, começou a ser aplicado cirurgicamente no começo de
2011 no Hospital Clínico Veterinário da Universidade Autónoma de Barcelona
(HCV-UAB).
Para este trabalho foram estabelecidos os seguintes objetivos:

Recolher as informações clínicas de todos os animais submetidos ao implante de TTA
dos Drs. Durall e Díaz-Bertrana;

Descrever a técnica cirúrgica;

Caracterizar clinicamente a amostra;

Especificar a existência de lesões meniscais;

Quantificar o tempo de recuperação;

Enumerar as complicações (maiores e menores) associadas;

Recolher a opinião dos proprietários;

Definir os prós e contras encontrados nesta metodologia.
50
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
8. MATERIAL E MÉTODOS
Foram revistos os registos médicos de todos os cães sujeitos à aplicação deste novo implante
no HCV-UAB, datando o primeiro caso de Fevereiro de 2011 e o último de Abril de 2013.
Resultando para este trabalho 40 joelhos intervencionados, relativos a 32 animais.
O diagnóstico de RLCCr foi feito maioritariamente através da conjugação de diferentes
métodos não invasivos. Os animais apresentaram-se geralmente com história de claudicação
e dor na articulação, confirmada aquando da exploração. Visualmente procedeu-se através
da observação da marcha do animal bem como do teste de sentar. À exploração física notavase a fibrose medial da cápsula articular, e realizaram-se quer o teste de compressão tibial
quer o teste de gaveta. Por diversas vezes tornou-se difícil retirar conclusões devido à elevada
tensão dos animais, sendo a sedação necessária para evidenciar roturas parciais ou antigas.
A análise radiográfica também se mostrou uma ferramenta útil no processo de diagnóstico.
Realizou-se um exame radiográfico médio-lateral do membro em questão (Figura 38), para
avaliar a evolução da osteoartrose e presença de efusão sinovial, bem como para identificar
por vezes avulsões da inserção do LCCr. Se nesta fase ainda não estivesse confirmado o
Figura 38 Exemplo de exame radiográfico médio-lateral do joelho utilizado como meio auxiliar de
diagnóstico. Apresentava sinais de osteoartrite compatíveis com RLCCr (Imagem cedida pelo Dr.
Ignacio Durall).
51
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
diagnóstico presuntivo de RLCCr propunha-se artrotomia exploratória, e consequente
realização da TTA, caso o diagnóstico intraoperatório o confirmasse. As intervenções
cirúrgicas foram todas executadas pelo Dr. Ignacio Durall e/ou Dra. Díaz-Bertrana.
O procedimento cirúrgico foi realizado com os animais em decúbito dorsal, estando o membro
em causa preparado assepticamente desde a articulação coxofemoral até ao tarso. Realizouse uma incisão de pele parapatelar craniomedial sobre a tuberosidade tibial, medialmente ao
ligamento patelar, continuando-se proximalmente até ao nível da patela e bordo cranial do
fémur e distalmente até à diáfise tibial. A linha de incisão da cápsula articular foi ao mesmo
nível que a anterior, ou seja, uma artrotomia parapatelar medial ao tendão patelar. Neste
momento luxou-se a patela lateralmente e pôde-se então avaliar o estado das estruturas
intrarticulares. Verificou-se o estado do LCCr (Figura 39), retirando-se os fragmentos
roturados, quer a rotura seja total ou parcial. Com o auxílio de um distrator de joelho analisouse a integridade do menisco medial, procedendo-se à meniscectomia no caso de este se
encontrar lesionado. Avaliou-se em simultâneo o grau de artrose intrarticular e no final
recolocou-se a patela na tróclea femoral.
A seleção da placa e caixa a aplicar é feita previamente à cirurgia, através da aplicação do
modelo em forma de transparência sobre a radiografia médio-lateral do joelho, encontrandose este num ângulo de 135º e tendo o cuidado de não ter a tíbia adiantada.
Figura 39 Artrotomia exploratória para inspeção das estruturas intrarticulares do joelho (Imagem cedida
pelo Dr. Ignacio Durall).
52
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
Seguidamente, já com o animal em decúbito lateral sobre o membro intervencionado,
procedeu-se à aproximação da superfície medial da tíbia. Realizou-se a incisão da porção
caudal do músculo sartorius e pes ansenirus (aponevrose de inserção dos músculos gracilis,
semimembranoso e semitendinoso). Esta incisão originou-se caudal e paralelamente à crista
tibial, extendendo-se distalmente até à diáfise da tíbia. Procedeu-se à desinserção do
periósteo para expor a margem óssea cranial ao longo da crista tibial. Os pontos de referência
para a osteotomia bicortical foram a extremidade distal da crista tibial e proximalmente num
ponto cranial ao tendão extensor digital longo, o equivalente humano ao tubérculo de Gerdy.
Tendo em conta que a tíbia tem uma forma triangular, a osteotomia deve realizar-se numa
direção oblíqua à sua superfície, para que resulte daqui uma osteotomia paralela ao bordo
caudal da tíbia. Esta osteotomia é incompleta na extremidade distal para melhor sustentação.
Fez-se nesta extremidade um orifício com o intuito de reduzir o risco de fratura da crista tibial
no momento do seu adiantamento.
Figura 40 Observa-se a osteotomia bicortical da tíbia, incompleta distalmente. Nesta extremidade
realizou-se um orifício com o intuito de reduzir o risco de fratura aquando do adiantamento da
tuberosidade tibial (Imagem cedida pelo Dr. Ignacio Durall).
De seguida procedeu-se gentilmente ao adiantamento da tuberosidade tibial pela linha de
osteotomia, para evitar fraturas da inserção distal desta. Inseriu-se a caixa espaçadora na
extremidade proximal da osteotomia (Figura 41), assegurando que estava assente em
superfície óssea, quer cranialmente (tuberosidade tibial), quer caudalmente (tíbia). Aplicou-se
a placa, passando a vareta através das guias existentes. Os parafusos foram colocados
inicialmente no braço cranial da placa, sobre a crista da tíbia.
O primeiro parafuso aplicado correspondeu ao orifício mais proximal, seguindo depois
distalmente, estes parafusos tinham um diâmetro de 2.0. No braço caudal seguiu-se a mesma
ordem, sendo aqui o diâmetro de 2.7. Com o auxílio de um alicate dobrou-se a vareta
53
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
distalmente à segunda guia da placa, o mais proximal possível. Cortou-se depois o excesso
de vareta com o auxílio de uma cisalha.
Figura 41 Adiantamento da tuberosidade tibial a partir da osteotomia, com inserção da caixa
espaçadora o mais proximalmente possível. Verificar sempre a existência de suporte ósseo nos bordos
cranial e caudal da caixa (Imagem cedida pelo Dr. Ignacio Durall).
Neste momento a tuberosidade tibial já se encontrava adiantada e fixada. Antes de iniciar o
encerramento da incisão lavou-se abundantemente com solução salina estéril quer a
articulação do joelho quer o local de osteotomia, de modo a remover detritos e fragmentos
remanescentes. A cápsula articular foi encerrada com sutura absorvível monofilamentar 1/0
através de um padrão de pontos simples. Iniciou-se distalmente a sutura do pes ansenirus ao
periósteo da crista tibial, seguindo proximalmente para o músculo sartório, com um fio de
sutura semelhante ao anterior de 2/0 e um padrão simples interrompido. O encerramento
Figura 42 Implante já fixado. A vareta da caixa espaçadora foi passada pelas guias da placa. Após
determinado o local de fixação desta começou-se a aplicação dos parafusos craniais de 2.0 mm no
sentido próximo-distal. De seguida inseriram-se os parafusos caudais de 2.7 mm pela mesma ordem
(Imagem cedida pelo Dr. Ignacio Durall).
54
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
dérmico foi levado a cabo rotineiramente, termina-se com agrafos cirúrgicos ou pontos simples
de fio não absorvível.
A
B
C
Figura 43 Finaliza-se a aplicação do implante. A – Com o auxílio de um alicate dobrou-se o excedente
de vareta o mais proximal possível, distalmente à segunda guia; B – Cortou-se o excedente de vareta
com um corta-cavilhas; C – Aspeto final do implante (Imagem cedida pelo Dr. Ignacio Durall).
55
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
No período pós-cirúrgico aplicou-se uma bandagem Robert-Jones modificada. Os animais
seguiram uma medicação de antibiótico e anti-inflamatório não esteroide. Aos sete dias
removeu-se a bandagem e aos dez dias retiraram-se os pontos, analisando-se em cada um
dos momentos anteriores a integridade da ferida e a evolução a curto prazo do apoio de peso
no membro. Nesta fase o exercício tinha de ser moderado, permitindo apenas passeios curtos
com trela. Recomenda-se aos proprietários que podem realizar em casa exercícios
fisioterapêuticos passivos de extensão e flexão da articulação com o animal posicionado em
decúbito lateral.
Quanto à análise radiográfica, foram feitas duas projeções em cada momento de avaliação,
uma médio-lateral e outra caudo-cranial, ambas centradas na articulação do joelho. O primeiro
momento de avaliação radiográfica foi imediatamente após a cirurgia para verificar o sucesso
do avanço e a correta localização do implante. Foram realizados mais dois controlos
radiográficos aquando das consultas de revisão às quatro e oito semanas para avaliar a
consolidação óssea da osteotomia. Nestas revisões observou-se, além da integridade do local
intervencionado, a evolução do apoio de peso bem como a satisfação dos proprietários.
A
B
Figura 44 Exame radiográfico pós-cirúrgico de TTA em membro pélvico direito. A – Projeção médiolateral; B – Projeção postero-anterior (Imagem cedida pelo Dr. Ignacio Durall).
56
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
Tabela 1 Caracterização da amostra intervencionada com o implante TTA de Durall e Díaz-Bertrana
no HCV-UAB, começado em Fevereiro de 2011 a Abril de 2013. (Legenda: MT – Meniscectomia total;
MP - Meniscectomia parcial; Dto. – Direito; Esq. – Esquerdo; F – Fêmea; M – Macho)
ANIMAL
RAÇA
PA1
Box1
Box2
Box2
Dal1
Box3
LR1
SRD1
SRD1
PA2
PA2
LR2
Box4
Can1
LR3
Rot1
Box5
LR4
GR1
Rot2
Rot2
PA3
PT1
SRD2
SRD2
SRD3
Bg1
Bg1
Bul1
LR5
SG1
PC1
PC1
WHWT1
SRD4
LR6
Box6
Box6
Box7
Box8
Pastor Alemão
Boxer
Boxer
Boxer
Dálmata
Boxer
Labrador Retriever
Sem raça definida
Sem raça definida
Pastor Alemão
Pastor Alemão
Labrador Retriever
Boxer
Caniche
Labrador Retriever
Rottweiler
Boxer
Labrador Retriever
Golden Retriever
Rottweiler
Rottweiler
Pastor Alemão
Pitbull Terrier
Sem raça definida
Sem raça definida
Sem raça definida
Beagle
Beagle
Bullmastiff
Labrador Retriever
Schnauzer Gigante
Presa Canari
Presa Canari
W.H. White Terrier
Sem raça definida
Labrador Retriever
Boxer
Boxer
Boxer
Boxer
IDADE
(Anos)
MENISCO
MEMBRO
PESO
(Kg)
SEXO
CASTRAÇÃO
4,5
5,5
1
1,5
12
1,5
5
7
7
6
6,5
6
8,5
10
2
4
4
4
7
3
3
9
3,5
10
10
9
10
10
3
8
5
1,5
2
10
12
1
6,5
7
5
7,5
Ok
Ok
MT
Ok
Ok
MT
Ok
Ok
Ok
Ok
MT
MT
MT
MT
MT
MT
MT
Ok
MT
Ok
MT
Ok
Ok
MT
Ok
Ok
Ok
Ok
MP
Ok
Ok
Ok
Ok
Ok
Ok
Ok
MT
Ok
Ok
Ok
Dto.
Esq.
Esq.
Dto.
Esq.
Esq.
Dto.
Dto.
Esq.
Esq.
Dto.
Esq.
Esq.
Dto.
Esq.
Dto.
Dto.
Esq.
Esq.
Esq.
Dto.
Esq.
Esq.
Dto.
Esq.
Esq.
Dto.
Esq.
Esq.
Esq.
Esq.
Dto.
Esq.
Esq.
Dto.
Esq.
Esq.
Dto.
Dto.
Dto.
37
30
25
25
24
35
29
12
12
33
33
34
34
8
40
42
33
32
40
46
46
29
35
16
16
30
13
13
53
30
37
46
46
9
33
28
36
36
37
35
F
M
F
F
M
M
F
F
F
F
F
F
M
F
M
F
F
M
M
F
F
F
M
M
M
M
F
F
F
F
F
M
M
F
F
M
F
F
M
M
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Não
57
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
9. RESULTADOS
Foram realizadas 40 intervenções para resolver a RLCCr, segundo a técnica TTA, com
aplicação do implante desenvolvido por Durall e Díaz-Bertrana. O primeiro animal sujeito a
este novo procedimento data de Fevereiro de 2011, sendo que esta análise recolhe os dados
de todos os animais operados até Abril de 2013 no HCV-UAB. Assim sendo, foram tratados
cirurgicamente 32 animais, 8 dos quais com intervenção bilateral através desta técnica. Em
dois animais foi diagnosticada a RLCCr bilateral em simultâneo, sendo a TTA realizada com
um intervalo de uma semana. Nos restantes 6 casos diagnosticou-se a RLCCr contralateral
decorridos em média 3,7 meses, sendo o caso mais precoce de apenas um mês de intervalo.
Ter ainda em conta que 2 dos restantes 26 animais com uma única intervenção já tinham sido
operados para RLCCr ao membro contralateral noutras unidades veterinárias, segundo
técnicas diferentes. Contabilizaram-se 16 membros pélvicos direitos e 24 membros pélvicos
esquerdos intervencionadas. Dos 32 animais 14 eram machos e 18 fêmeas. Da amostra, 34%
eram fêmeas esterilizadas, 22% fêmeas inteiras, 34% machos inteiros e 10% machos
castrados. A idade média à cirurgia foi de 6 anos, desde animais com 1 até 12 anos. O animal
mais pesado tinha 53Kg, o mais pequeno tinha 8Kg, com uma média de 30,7 Kg. A raça mais
representada foi o Boxer com 8 exemplares (25%), seguida do Labrador Retriever com 6
animais (18,75%). Houve ainda 3 Pastor Alemão, 2 Rottweiler e 4 sem raça definida, além de
um exemplar de cada uma das seguintes raças: Presa Canari; Schnauzer Gigante; Bullmastiff;
Golden Retriever; Pitbull Terrier; Dálmata; Beagle; Caniche; West Highland White Terrier. A
integridade do menisco revelou-se intacta em 26 joelhos (65%), em 13 (32,5%) foi realizada
uma meniscectomia total e em apenas uma intervenção se procedeu a uma meniscectomia
parcial. Foram aplicadas 16 caixas de 12mm (40%), 18 caixas de 9mm (45%) e 6 caixas de
6mm (15%). No que diz respeito às complicações não se verificou nenhuma de natureza
intracirúrgica.
Dentro das complicações menores, aquela verificada mais comummente foi o seroma em 6
joelhos intervencionados (15%). Verificaram-se dois casos de infeção com supuração (5%),
um dos quais após seroma, ambos se resolveram com administração de antibióticos. Num
caso (2,5%) verificou-se afrouxamento de parafusos, contudo, sem necessidade de reintervenção. Um animal mantinha uma fraca performance ao fim de nove meses (2,5%),
coxeando quando sujeito a exercício mais vigoroso e apoiando o membro algo lateralizado.
Relativamente às complicações maiores, verificou-se a necessidade de uma segunda
intervenção em quatro situações (10%).
58
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
Inicialmente realizava-se uma osteotomia completa, deslocando proximalmente o fragmento
ósseo cerca de 2 a 3 mm para evitar produzir uma patela baixa, bem como diminuir a tensão
do tendão patelar, resultando daqui um movimento de gaveta pós-cirúrgico significativo em 2
casos. Procedeu-se então à re-intervenção destes 2 animais. Removeram-se os parafusos do
braço caudal da placa e deslocou-se esta distalmente de modo a coincidir o primeiro parafuso
da placa com o segundo orifício já existente na metáfise tibial, e assim sucessivamente com
os restantes parafusos. Conferiu-se deste modo mais tensão ao tendão patelar, tornando toda
a articulação mais estável e coesa. Deste momento em diante realizou-se sempre uma
osteotomia incompleta de modo a não permitir um afrouxamento do tendão patelar. A terceira
re-intervenção foi devido à fratura de dois parafusos um mês após o procedimento e
diagnóstico de luxação de rótula. Neste caso foi retirado apenas a placa, permanecendo a
caixa espaçadora, procedeu-se ainda à imbricação capsular para estabilizar a luxação de
rótula e ainda se realizou uma técnica extracapsular para auxiliar a TTA prévia. Além do caso
anterior verificou-se uma segunda luxação de rótula, tratada conservativamente. A quarta reintervenção representa um caso em que houve uma falha da técnica, sendo solucionada com
a execução de uma CTWO.
Desta forma, verificou-se a existência de complicações em 35% dos membros submetidos ao
implante de Durall e Díaz-Bertrana. Uma segunda cirurgia mostrou-se necessária em 10%
das TTA. Ocorreu falha da técnica e/ou implante em 5% (2 casos). Em 95% das intervenções
Figura 45 Controlo radiográfico 8 meses após cirurgia. Observa-se boa consolidação óssea na
osteotomia (Imagem cedida pelo Dr. Ignacio Durall).
59
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
o animal retomou a completa função do membro apenas com a aplicação da TTA através
deste implante. O tempo médio de recuperação, até que fosse atribuído um apoio e marcha
normais ao membro operado, foi de 9 semanas (63 dias). Notando-se membros cujo apoio
era praticamente normal ao fim de 3 semanas.
10. DISCUSSÃO
O objetivo que motiva a realização deste trabalho é o de avaliar o implante para TTA
desenvolvido pelos Drs. Ignacio Durall e Díaz-Bertrana, comparando-o em simultâneo com a
prótese para TTA convencional, através de informações baseadas em diversos estudos.
Neste estudo analisam-se as primeiras 40 intervenções no HCV-UAB com o implante de Durall
e Díaz-Bertrana para tratamento de RLCCr. Todas as operações foram realizadas pelos Drs.
Ignacio Durall e/ou Díaz-Bertrana. Nos casos em que os sinais clínicos se mostram
compatíveis com RLCC parcial, sendo incapaz a demonstração de um movimento de gaveta
conclusivo, opta-se por vezes pela não realização de artrotomia exploratória, deduzindo assim
o estado do menisco como íntegro.
As raças predominantes neste trabalho são o Boxer e o Labrador Retriever, com um peso
médio de 30,7Kg e idade média de 6 anos. A bibliografia confirma os dados recolhidos.
Segundo esta os animais afetados mais usualmente pertencem a raças grandes numa idade
de jovens adultos (Kim et al. 2008; Witsberger et al. 2008). Embora possa ocorrer em animais
de qualquer idade (Muir 2011) e qualquer porte (Houlton 2008), o que também se confirma
pois neste trabalho há animais de 1 a 12 anos de idade e pesos de 8 a 53Kg. As duas raças
mais representadas neste trabalho, Boxer e Labrador Retriever, encontram-se nas mais
comumente referidas como predispostas à RLCCr (Witsberger et al. 2008; Muir 2011). No que
diz respeito à RLCCr bilateral, a bibliografia refere uma incidência de 22% a 61% dos casos,
cujo diagnóstico é feito com intervalos de alguns dias até anos, sendo a média de 5,5 meses
(Muir 2011). Outros estudos referem uma incidência de RLCCr bilateral de 38,7% com um
intervalo de 14,5 meses (Grierson 2011). Neste trabalho verificou-se a presença de RLCCr
bilateral em 10 dos 32 animais, ou seja 31,25%, sendo que 2 destes tiveram apenas a
segunda TTA realizada no HCV-UAB. O intervalo médio entre os dois diagnósticos de RLCCr
foi de 3,7 meses, ou seja, um valor inferior às referências. A maioria dos estudos publicados
refere a baixa probabilidade de animais inteiros sofrerem RLCCr, ao contrário dos animais
castrados/esterilizados (Witsberger et al. 2008; Muir 2011), no entanto observa-se aqui
precisamente o oposto, visto 56% dos animais intervencionados serem inteiros, contra 10%
de machos castrados e 34% de fêmeas esterilizadas. A prevalência da lesão de menisco
medial diagnosticada cirurgicamente foi 35%, valor semelhante a outros estudos que reportam
60
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
valores desde 30,6% a 52% (Hoffmann et al. 2006; Lafaver et al. 2007; Voss et al. 2008;
Hirshenson et al. 2012).
O sistema de Durall e Díaz-Bertrana alega como vantagens, em relação ao implante
convencional, o facto de requerer um acesso mais reduzido e um consequente tempo de
cirurgia mais curto, pois não é necessário fixar o implante na diáfise tibial. Ao possuir dois
braços, um fixado na tuberosidade tibial e outro na metáfise da tíbia, a caixa espaçadora não
suporta praticamente nenhum tipo de força. O facto da caixa espaçadora ser suportada no
seu local através de uma vareta, que se fixa na placa e não através de parafusos no osso,
vem reduzir drasticamente o risco de fraturas da tuberosidade tibial. Da mesma forma, é
também muito reduzida a probabilidade de se inserir um parafuso intra-articular. Outras
vantagens têm que ver com o preço do implante e a não necessidade de instrumental
específico. Neste trabalho também se verificou o seu uso com sucesso para resolução
simultânea de RLCCr e luxação de rótula.
Em 35% dos membros intervencionados foram registadas complicações de natureza variável.
Importante ter em conta que o mesmo membro por vezes padeceu de complicações várias.
Complicações maiores cifraram-se em 10% dos membros operados, estes com necessidade
de segunda intervenção. Estudos referentes à técnica convencional apontam uma taxa de
complicações global de 31,6-59%, sendo o valor de complicações menores de 19,3-21% e de
complicações maiores de 12,3-38%, com uma percentagem de re-intervenção de 11,3% a
12,5% (Hoffmann et al. 2006; Voss et al. 2008; Boudrieau 2009).
Neste trabalho a necessidade de segunda intervenção revelou-se semelhante (10%), sendo
também equivalente o valor de complicações menores (25%). Quanto às complicações
maiores, essas sim demonstraram ser significativamente inferiores. Na técnica convencional
é comum os estudos referirem a fratura e fissura da tuberosidade tibial, lesão da integridade
meniscal, artrite séptica e rotura do implante, introdução de parafuso intra-articular, das quais
não se registou a ocorrência de nenhuma com o implante utilizado. A falha do implante/técnica
em que foi necessária a sua remoção quedou-se pelos 5%, valor semelhante ao documentado
para TTA convencional (Kim et al. 2008).
Embora seja uma técnica mais simples que a convencional também possui a sua curva de
aprendizagem. Podemos verificar isso mesmo através deste trabalho, pois ao dividirmos as
40 intervenções temporalmente em dois grupos verificamos que na segunda metade apenas
se registaram 2 casos de seroma e um caso de luxação de rótula medial tratado
conservativamente. Ou seja, com o tempo e com a experiência acumulada o surgimento de
complicações decai drasticamente.
61
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
À exceção dos casos sujeitos a uma segunda intervenção para remoção do implante e
execução de outra técnica de resolução, os restantes proprietários mostraram-se em geral
satisfeitos com este novo implante no tratamento cirúrgico e recuperação do seu animal. Este
resultado acaba por ser natural, visto apenas um animal demonstrar performance crónica
diminuída quando pontualmente sujeito a exercício mais intenso.
Após a cirurgia existem dois momentos de revisão obrigatórios, com controlo radiográfico, às
4 e 8 semanas. Às oito semanas, apresentando o animal uma boa consolidação radiográfica,
movimento de gaveta negativo, normal apoio de peso sem claudicação aparente, recuperação
da massa muscular, sem dor à manipulação e bom estado geral, é dada alta. Caso contrário
as revisões mantêm-se, acompanhadas do tratamento adequado, o tempo necessário até o
animal se manifestar clinicamente normal. O tempo de recuperação médio foi de 9 semanas.
Visto os controlos serem feitos a cada quatro semanas o período de recuperação atribuído
poderá eventualmente ser excessivo. Um estudo com a TTA convencional em 101 cães refere
uma reavaliação final média às 13,5 semanas (Lafaver et al. 2007). Ainda relativamente à TTA
convencional, como já referido anteriormente, num estudo em 63 cães a maioria apresentou
uma consolidação óssea radiográfica entre 6 a 8 semanas após cirurgia (Boudrieau 2006).
Noutros trabalhos aferiu-se a variabilidade deste período como sendo entre 6 a 12 semanas
(Hoffmann et al. 2006; Lafaver et al. 2007). Posto isto, o tempo de recuperação médio de 9
semanas verificado neste estudo enquadra-se perfeitamente no veículado pela bibliografia.
Tendo em conta que esta é uma unidade hospitalar de referência muitos dos casos regressam
ao seu veterinário de origem após ser dada alta, deixando de ser acompanhados pelos Drs.
Ignacio Durall e Díaz-Bertrana.
Naturalmente este trabalho também possui as suas limitações. Em primeiro lugar por ser um
estudo retrospetivo dos dois primeiros anos de aplicação deste implante no HCV-UAB. Inclui
os erros técnicos próprios da aprendizagem de uma nova técnica cirúrgica. Uma outra
limitação é a ausência de uma classificação precisa acerca da consolidação óssea
radiográfica ao longo das revisões, a elaboração de uma escala concreta de claudicação que
acompanhasse a evolução do animal em diversos momentos, ou idealmente a análise através
de um método capaz de quantificar o apoio do membro intervencionado antes e depois da
operação. Estes elementos poderiam enriquecer de sobremaneira esta análise, facultandolhe mais objetividade. Alguns casos tiveram um seguimento pós cirúrgico de apenas algumas
semanas. Uma avaliação a longo termo seria necessária, não só nestes casos em particular
mas em todos os animais intervencionados, para avaliar entre outros aspetos a evolução de
osteoartrite e a presença de lesões de menisco.
62
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
11. CONCLUSÃO
A RLCCr continua a ser uma doença com prevalência muito elevada, sendo um dos principais
motivos de claudicação e de consequente visita ao traumatologista Veterinário, movimentando
somas avultadas de dinheiro todos os anos no seu tratamento. Tem-se empreendido de forma
aprofundada o estudo da sua patogenia nas últimas décadas, contudo esta continua a ser
controversa e está longe de estabelecida. Atualmente, o mais consensual passa por assumir
a patogenia da RLCCr como multifatorial, não se conseguindo desta forma propor medidas
eficazes no sentido da sua prevenção. Conclui-se então que os serviços veterinários
continuarão doravante a ser bastante requisitados com vista ao tratamento desta lesão.
É uma condição que se diagnostica em geral facilmente, sem necessidade de recorrer a
métodos demasiado complexos ou caros. Bastando para tal o emprego de uma exploração
física metódica e observação atenta do animal, com o posterior recurso ao exame
radiográfico. Em caso de dúvida a artrotomia exploratória é um método muito utilizado, mas a
artroscopia tem vindo a mostrar-se muito útil, conseguindo muitos apreciadores, apesar das
especificidades complexas para a pôr em prática, e exigindo um investimento significativo.
A técnica TTA não apresenta resultados significativamente melhores que outras técnicas para
resolução de RLCCr, quer se tratem de outras osteotomias corretivas ou técnicas
extracapsulares. Embora qualquer uma das técnicas escolhidas seja indubitavelmente uma
mais-valia clínica para o animal que padeça da RLCCr, quer esta seja total ou parcial ainda
em fase incipiente. Idealmente escolher-se-ia a técnica em conformidade com as
particularidades do caso apresentado, no entanto é utópico conseguir dominar e disponibilizar
as diferentes técnicas existentes tendo em conta a sua vastidão. É muito importante a
aprendizagem e execução de uma técnica de forma exemplar, evitando ao máximo os erros
técnicos próprios da curva de aprendizagem. Sendo posteriormente o Veterinário capaz de
adaptar a técnica às especificidades da lesão que se apresenta. Neste sentido creio que a
TTA é uma técnica dinâmica e capaz de solucionar em simultâneo diferentes aspetos de um
joelho com RLCCr.
O implante dos Drs. Ignacio Durall e Díaz-Bertrana para realização de TTA mostra ser uma
alternativa viável. Do ponto de vista da técnica, esta mostra ser de domínio simples e de
adaptação dinâmica. O instrumental a utilizar é de carácter geral, sendo o preço do implante
um fator bastante favorável à sua utilização. No que concerne às complicações estas
mostraram-se muito baixas após ultrapassada a curva de aprendizagem, sendo que mesmo
durante esta, as complicações não foram em nada superiores aos números descritos para a
TTA convencional ou mesmo outras técnicas de resolução da RLCCr. Complicações comuns
63
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE DURALL E DÍAZ-BERTRANA
com o uso de outras técnicas e próteses são praticamente inexistentes com este implante.
Assim sendo, o trabalho levado a cabo pelos Drs. Ignacio Durall e Díaz-Bertrana no
desenvolvimento deste implante mostra, nesta análise, um aproveitamento assinalável,
representando este implante uma alternativa válida e eficaz, a todos os níveis, em relação aos
implantes convencionais.
64
BIBLIOGRAFIA
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