V. 10, N0 1 | Janeiro/Fevereiro 2013 ISSN 1678-6661
Latino-americana
Pratique a Implantodontia dos novos tempos.
Nesta Edição:
Caderno Científico
Temas em Debate
Perfil Empresarial
Entrevista com Marcelo Moreira
Trend Topics
Atlas de prótese sobreimplantes
Órgão Oficial
V. 10 • No 1 • Janeiro/Fevereiro • 2013
Qualificação:
Qualis Nacional B3 – Medicina I
Qualis Nacional B4 – Odontologia e Interdisciplinar
Qualis Nacional B5 – Medicina II e III
Qualis Nacional B5 – Engenharias II, III e IV
Qualis Nacional B5 – Educação Física
Indexação:
BBO – Bibliografia Brasileira de Odontologia
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
ImplantNews - Vol. 10, n.1 (janeiro/fevereiro/2013) - São Paulo: VM Cultural Editora Ltda., 2004
Periodicidade Bimestral
ISSN - 1678-6661
1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes.
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4
ImplantNews 2013;10(1):4-5
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Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental Medicine/
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USA), Cláudio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu Camarini (UEM-Maringá/
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SP), Laércio W. Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luciano Lauria
Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), Fábio José Barboza Bezerra (ABO-BA),
Dib (Unip/SP), Luis Eduardo Marques Padovan (USC/SP), Marco Antonio Bottino
Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan
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(Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-São Paulo/SP), Hiron Andreaza da
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Cunha (ABO-GO), José Cícero Dinato (UFRGS/RS), José Luiz Cintra Junqueira
G. Araújo (UEM-Maringá/PR), Paulo Martins (FOB-Bauru/SP), Paulo Sérgio Perri
(SLMandic-Campinas/SP), Luiz Fernando Martins André (Unimes-Santos/SP), Luís
de Carvalho (Unesp-Araçatuba/SP), Ricardo Magini (UFSC/SC), Ronaldo Barcellos
Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Mário Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda
de Santana (UFF/RJ), Thomaz Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt
(SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-São Paulo/SP), Ricardo
Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USPBauru/SP),
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• Suécia
Profs. Drs. Ann Elisabeth Wennerberg; Ingemar Abrahamsson;
Tomas Albrektsson.
ImplantNews 2013;10(1):4-5
5
SUMÁRIO
A ImplantNews completa dez anos em 2013. Para começar este
ano especial, preparamos uma série de novas seções que você
acompanha a partir desta edição. Outra novidade é o Atlas de
prótese sobreimplantes, um presente que a ImplantNews está
trazendo para os leitores que nos acompanharam e apoiaram nessa
jornada. O Atlas será publicado em quatro fascículos e o primeiro
módulo da obra já está encartado neste número. Boa leitura!
118
BCAP oferecerá
cursos avançados para
pequenos grupos.
Latin American
Osseointegration
Congress
127
9.
Especial IN 2013.
Editorial
118. Ensino
Brånemark Center inicia atividades a partir de março
Sempre existe uma saída
10.
Ponto de Vista
121. Grupo Perio-Implantar
Desconfie do “eu acho”. Pode acreditar, o fulano
disse
122. Perfil Empresarial
DSP – Liberdade para crescer
12.
Caderno Científico
Um registro da produção dos autores nacionais e
127.
Especial IN 2013
internacionais
139. SBRO
108. Cinco respostas
Marcelo Moreira, do Ateliê Oral, responde a cinco
São Paulo recebe pesquisadores europeus em
junho
perguntas sobre temas importantes da profissão
140. Informativo Abross
110. A Vez do Leitor
Agora, o leitor é quem escolhe o artigo que vai ler
112. Temas em Debate
143. Mercado IN
145. Normas de Publicação
CAD/CAM: suas potencialidades já são bem
exploradas no Brasil?
148. Trend Topics
Dicas, tendências e novidades do mercado
6
ImplantNews 2013;10(1):6-7
CADERNO CIENTÍFICO
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
12.
Osseointegrated implants associated with PRP in the
rehabilitation of irradiated patient with SCC of the
tongue. Case report
Luciano Lauria Dib, Emne Hammoud Gumieiro, Ricardo
Schmitutz Jahn, Luiz Paulo Kowalski, Ulf Nannmark
21.
Comparação do desajuste vertical de infraestruturas
metálicas sobre implantes: fundida versus fresada
Comparison of vertical misfit between cast and CNCmilled frameworks for implant-supported prostheses
Vinicius de Magalhães Barros, Diego da Cunha Fontoura,
José Augusto César Discacciati, Walison Arthuso
Vasconcellos, Célio Soares de Oliveira Júnior, Ricardo
Rodrigues Vaz
31.
41.
49.
Análise de tensões em prótese fixa
dentoimplantossuportada com pilar intermediário
Stress analysis in tooth-implant-supported fixed
prosthesis with pier abutment
Luis Gustavo Lima Lara, Paulo Isaias Seraidarian,
Wellington Correa Jansen, Marcos Daniel Septimio
Lanza, Antonio Carlos Vieira, Marcos Dias Lanza
Oclusão e protocolos de aplicação de cargas funcionais
em implantes unitários posteriores
Occlusion and functional loading protocols for singletooth posterior implants: literature review
Fábio Vidal, Bruno Rescala, Wilson Rosalém Jr.
Emergências médicas no consultório odontológico: o
implantodontista está realmente preparado?
Medical emergencies at the dental office: is the dental
implant practitioner really prepared? A literature review
Luciano Mayer, Fernando Vacilotto Gomes
61.
Cirurgia guiada sem retalho para implante unitário em
região estética
Single-tooth, flapless-guided dental implant surgery in
the esthetic zone
Jaques Luiz, Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão, Luis
Eduardo Marques Padovan, Sérgio Rocha Bernardes
71.
Solução implantossuportada individualizada após
agenesia do incisivo lateral e mesialização do canino
superior: pilar de zircônia e coroa cerâmica cimentada
para pacientes jovens
A customized, implant-supported solution after lateral
incisor agenesis and canine orthodontic mesialization:
zirconia abutment and cemented ceramic crown for
young patients
Valdir Antonio Muglia, Danilo Balero Sorgini, Tatiana
Ramirez Cunha
80.
Estudos longitudinais e sucesso na Implantodontia
Longitudinal studies and success rates in Implant
Dentistry: a literature review
Vittorio Moraschini, Enzo Tetzner, Gustavo Oliveira dos
Santos, Raphael Vieira Monte Alto
89.
O uso do beta-tricálcio fosfato como substituto ósseo
em Odontologia
Beta-tricalcium phosphate as a bone graft substitute in
Dentistry: a literature review
Fernanda Brasil Daura Jorge Boos, Rodrigo dos Santos
Pereira, Eduardo Piza Pellizzer, Idelmo Rangel Garcia
Junior, Eduardo Hochuli Vieira
96.
Avaliação da resistência flexural entre diferentes
métodos de soldagem
Evaluation of flexural strength among different welding
methods
Jeovan da Silva, Takami Hirono Hotta, Wilson
Matsumoto
ImplantNews 2013;10(1):6-7
7
Editorial
SEMPRE
Se você estiver lendo esta coluna é porque o mundo não acabou. Aliás, nunca falaram isto com todas as letras. Era uma interpretação do calendário Maia. Mas, as
EXISTE
UMA SAÍDA
preocupações foram tão grandes que até a Nasa precisou desmentir oficialmente
o fato. E, assim, a humanidade deve caminhar por mais alguns milhares de anos...
Qual a importância da interpretação? Para nós, profissionais que lidamos com o
público, é imensa! Em uma situação imaginária, um paciente comparece ao seu consultório. Os
exames preliminares mostram que uma reabilitação extensa será necessária. A quantidade óssea residual é pequena; ele já não fala e mastiga de modo eficiente. Quer um resultado estético,
mas considera que a idade é um fator limitador.
Quer ter um 2013 diferente? Então, comece trocando os adjetivos: não concorde com o paciente
quando ele diz que é mais velho: pelo contrário, insista que ele é mais experiente. Isto sendo
dito na frente do espelho já o coloca acima de qualquer mocinha de 15 anos. Você deduz com os
fatos que vê, mas tem que ser sempre assim?
Nós aprendemos muito ao longo da profissão, mas quais são os tratamentos que realmente elevam a autoestima? Podemos nos dar ao luxo de fazer isto no consultório? Uma prótese removível
sobreimplantes pode ser a melhor indicação para quem não higieniza direito, mas isto realmente
deixará seu paciente satisfeito? O mundo atual possui tantas convenções que os jovens de hoje
se sentem de mãos amarradas. Por que não quebrar os seus próprios paradigmas?
Planejamos para contingências futuras, mas nossos pacientes querem aproveitar o agora. Equilibre os anseios destes cidadãos com as suas melhores habilidades e recursos. Aprender a
enxergar o outro lado trará benefícios valiosos.
Feliz Ano Novo e sucesso para todos!
Paulo Rossetti
Editor científico
ImplantNews 2013;10(1):9
9
Ponto de Vista
DESCONFIE
DO “EU ACHO”.
PODE ACREDITAR,
O FULANO DISSE
No dia a dia, é muito comum encontrar pessoas que nos fazem afirmações
como: “olha, tenho certeza de que aquela situação é fruto disso e daquilo”,
“eu acho”, “fiquei sabendo que o fulano está falido...”
Ora, partindo da constatação de que o ser humano faz boa parte das suas
colocações baseadas em achismos, formar opinião, tendo como base o “eu
tenho certeza” de outros, tem sido um excelente caminho para a perda de
tempo. Pouco depois, quase sempre essas afirmações ditas confiáveis acabam
por desvanecer, ou seja, viram pó.
É claro que o ser humano se movimenta e cresce através de referências, resultantes do diálogo
com pessoas. Trata-se de uma rotina que faz parte da essência humana, e que hoje (infelizmente)
está se tornando muito mais virtual com a chegada das redes sociais e de outros formatos de
comunicação on-line.
No entanto, o diálogo pessoal ou virtual não impede que usemos mais nosso senso crítico. Algo
que temos dentro de nós, mas que tem sido esquecido por uns e outros que, até por fraqueza
de personalidade, não “sacam nada”.
Quando “ligamos” o senso crítico, ou seja, escutamos com o ouvido do “ver para crer”, mais de
?
80% das elucubrações, fofocas gostosas e comentários nocivos são filtrados e vão para o lixo.
Segundo os analistas de comportamento humano, o senso crítico é uma defesa natural embutida
em nosso espírito de sobrevivência. Quando o usamos, ganhamos em qualidade, pois filtramos
mais o que interessa e aquilo que nos parece confiável.
Bem, não estamos aqui defendendo que pessoas deixem de “achar”, até porque a falta de certeza
também é uma condição de retórica. Mas, vale registrar que, se usarmos a chave do bom senso, certamente vamos crescer de maneira mais consistente, uma vez que nosso cérebro ficará
condicionado e calibrado para agir segundo um determinado foco.
Menos “eu acho” e mais bom senso para todos em 2013.
Haroldo Vieira
Publicitário e Diretor Executivo da ImplantNews
10
ImplantNews 2013;10(1):10
Dib LL • Gumieiro EH • Jahn RS • Kowalski LP • Nannmark U
Osseointegrated implants associated with
PRP in the rehabilitation of irradiated patient
with SCC of the tongue. Case report
ABSTRACT
Background: Young patients with squamous cell carcinoma (SCC) of the oral cavity are an
unusual occurrence. Also, malignant tumour treatment can result in severe mutilation with
unfavourable impact on cosmetic and function. Case report: This is a case of a 23-year-old
man who presented a SCC of the tongue. After oncological treatment with resection and
irradiation, he was rehabilitated using osseointegrated implants associated with platelet rich
plasma in order to improve patient rehabilitation. Discussion: After a six-month healing period
all implants were stable and clinically osseointegrated and masticatory, phonetic and aesthetic
functions were restored. Results show that under controlled procedures, osseointegration is
achievable even in low bone quality in irradiated sites, improving the patient’s quality of life.
Key Words – Squamous cell carcinoma; Platelet-rich plasma; Dental implants.
Luciano Lauria Dib*
Emne Hammoud Gumieiro**
Ricardo Schmitutz Jahn**
Luiz Paulo Kowalski***
Ulf Nannmark****
*Paulista University – Unip; Dental School, São
Paulo.
**Federal University of São Paulo, Department
of Otorhinolaryngology and Head and Neck
Surgery, São Paulo.
***A.C. Camargo Hospital, Head and Neck
Department, São Paulo.
****Oral & Maxillofacial Surgery, University of
Gothenburg, Gothenburg, Sweden.
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ImplantNews 2013;10(1):12-6
Case Report | Caderno Científico
Background
Squamous cell carcinoma (SCC) of the oral cavity is
the sixth most common cancer of the world1, and accounts
for more than 95% of all malignant neoplasms in the oral
cavity2. Generally this type of cancer occurs in the elderly, after the fifth decade of life, mostly related with long
exposure to tobacco and alcohol3.
The treatment of malignant tumours in the oral cavity
can result in patient severe mutilation with unfavourable
impact on cosmetic and poor functional long term results.
Due to changed intraoral conditions, like anatomic site
and oral sequelae of radiotherapy, possibilities to obtain
proper stability and retention for mandible prosthesis are
more difficult4.
Previous irradiation is considered to be a controversial subject related to the use of titanium implants for dental rehabilitation in head and neck cancer patients. There
is no consensus of an ideal time for implant surgery, and
how radiation affects implant survival rates5. However,
new techniques and biomaterials that could increase the
bone healing process have being studied during the last
years and shows promising results for dental rehabilitation
of irradiated patients.
In the current article we will present a case report of
a young-adult patient, with SCC of the tongue, who was
submitted to a large resection of oral tongue and floor
of mouth and full course irradiation therapy, and after
rehabilitated using osseointegrated implants associated
with platelet enriched plasma to improve bone healing.
Case report
In 2003, a 23-year-old male, non-smoker, presented
with a SCC history at the Hospital A. C. Camargo. The
patient stated that six months before he was submitted to
a partial glossectomy and irradiation therapy with a total
dose of 62Gy. During the clinical exam it was revealed an
extensive ulcerative lesion in the remaining tongue with
obvious evidence of clinical recurrence of the SCC,
showing also evidence of bilateral neck metastasis.
Biopsy confirmed the presence of the squamous
cell carcinoma and patient was submitted to a total
glossectomy, involving segmental resection of total
mandible alveolar crest resulting in complete inferior
teeth removing, and bilateral neck dissection. In the
same time, a microsurgical myocutaneous femoral
flap was grafted to cover the large defect. Recovery
was uneventful, although severe functional and
aesthethic defects were produced due to tongue
resection and absence of inferior teeth.
Figure 1
Up: clinical aspect after
initial partial glossectomy
and irradiation therapy.
Observe an extensive
ulcerative lesion in
the remaining tongue
suggesting clinical
recurrence of squamous
cell carcinoma of the
tongue. Down: panoramic
X-ray showing previous
dental condition.
ImplantNews 2013;10(1):12-6
13
Dib LL • Gumieiro EH • Jahn RS • Kowalski LP • Nannmark U
Figure 2
Upper left: surgical resection piece: total glossectomy, segmental resection of mandible alveolar crest and
bilateral neck dissection. Upper right: microsurgical miocutaneous femural flap to cover floor of the mouth
defect. Down: panoramic X-ray showing dental condition after surgical resection.
Figure 3
Upper left: clinical aspect after recovery. Upper right: implant surgery with PRP addition.
Down: clinical and radiographic final results.
14
ImplantNews 2013;10(1):12-6
Case Report | Caderno Científico
It is related in literature
that prognosis of young
patients is generally
worst when compared
with their older
counterparts2. However
the development of
Figure 4
Clinical aspect of full fixed bridge anchored by implants.
new techniques for
treatment possibly will
provide a better impact
Considering the total absence of alveolar crest or
lingual sulcus, it was impossible to use any removable
inferior denture, so the only option to restore masticatory
function would be endosseous implants, nevertheless the
previous irradiation would be a contraindication. In 2006,
considering the low quality of life until that time, patient
accepted the risks of surgery for installation of endosseous
implants. At the Maxillofacial Rehabilitation Center of
Sao Paulo Federal University (Unifesp), under general
anesthesia, six 4.0x13mm Ti-blasted dental implants (Vulcano, Conexão, Sistema de Próteses, São Paulo, Brazil)
were inserted into the remaining and previously irradiated mandibular bone. At the time of implants installation
platelet enriched plasma was used into the bone socket
and over the implants cover screw. Suture was performed
and soft tissue healing occurred uneventfully.
After a six-month healing period, in the second stage
surgery, all implants were stable and clinically osseointegrated and were connected with standard abutments
(Conexão Sistema de Próteses). After impressions a total
inferior fixed bridge was installed promoting a very nice
restoration of masticatory, phonetic and aesthetic functions. Also, an orthodontic device was installed to prevent
an atrophy and medial deviation of maxillary teeth.
Discussion
SCC rarely occurs in young patients, or less than forty
years. Historical incidence of SCC in young adults was
nearly 5% of oral cancers but recent data has shown that
in some populations these cases have been more frequent
every year2. In contrast to older patients, significant pro-
in this condition.
portion of the younger patients with oral SCC have never
smoked or consumed alcohol.
It is related in literature that prognosis of young
patients is generally worst when compared with their
older counterparts2. However the development of new
techniques for treatment possibly will provide a better
impact in this condition.
Besides there are not too many references in the
literature, the impact in the quality of life in these young
patients is huge. We can barely imagine the functional
and psychological traumas to a 23-year old man to pass
through cancer, to lose the tongue and all his teeth. After
the oncological treatment the patient starts a different
life with severe difficulties, as eating, speaking, and also
maintaining his social and professional life as he/she was
used to do before. Thus, it is very important to plan the
rehabilitation at the same time of treatment, in order to
provide not only cure, but also quality of life. The more
aggressive treatment for oral cancer has improved control
and survival time, but also increased the importance of
functional and aesthetic rehabilitation.
Conventional removable prosthesis use has many
restrictions in head and neck cancer patients as very poor
retention, risk of trauma and sometimes ulcers that can
lead to bone exposition and even osteorradionecrosis.
Dental implants were used for the first time in an irradiated patient in 1970 at Gothenburg University, Sweden,
ImplantNews 2013;10(1):12-6
15
Dib LL • Gumieiro EH • Jahn RS • Kowalski LP • Nannmark U
and are a much studied subject. However, the results of
osseointegration are limited due to irradiation, which have
a negative effect on bone tissue6. The irradiated bone is
characterized for the absence of osteoclasts what provokes
delay in the bone resorption, micro-fractures containing
fibrous tissue but without formation of callus, and three
times more incomplete osteons and it is observed intrabone isquemia, multiple emboli, extensive tissue hypoxia
and cellular secondary destruction7. Granstrom5 evaluated
the effect of irradiation dose expressed in cumulative
radiation effect on implant survival, demonstrating that
higher doses increased implant failures. The time from
radiotherapy to implant surgery was also found to influence implant failures.
Although the risk of osteoradionecrosis is also an
issue when considering endosseous implant installation,
recently studies shows that the risk of this contraindication could be reduced when new surface implants and
platelet enriched plasma is used. The search for new
techniques and biomaterials that could increase the osseointegration process is a promising aspect of irradiated
patients’ rehabilitation. Different surfaces have also been
studied showing better results in the integration process.
According to Granstrom and Tjellstrom6 the size and surface of the implants can interfere with the prognosis. In
our case, implants with nanotechnology surface, called
vulcano surface, were used. Also in order to increase the
References
1. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major
cancers in 1985. Int J Cancer 1993;54:594-606.
2. Chitapanarux I, Lorvidhaya V, Sittitrai P, Pattarasakulchai T, Tharavichitkul E,
Sriuthaisiriwong P et al. Oral cavity cancers at a young age: analyses of patient,
tumor and treatment characteristics in Chiang Mai University Hospital. Oral Oncol
2006;42:83-8.
3. Sasaki T, Moles DR, Imai Y, Speight PM. Clinico-pathological features of squamous
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4. Schoen PJ, Raghoebar GM, Bouma J, Reintsema H, Vissink A, Sterk W et al.
Rehabilitation of oral function in head and neck cancer patients after radiotherapy
with implant retained dentures: effects of hyperbaric oxygen therapy. Oral Oncol
2007;43:379-88.
5. Granström G. Osseointegration in irradiated cancer patients: an analysis with respect
16
ImplantNews 2013;10(1):12-6
osseointegration, growth factors – in the form of platelet
rich plasma (PRP) –, were used at the time of implant
surgery. Bone tissue contains numerous growth factors
with potent effects on bone cell metabolism, and it is
possible to be said that the hypovascularization, hypoxia
and hypocellularity caused by the radiation can be in part
attributed to the reduction of growth factors implicated in
the tissue regeneration, like the platelet-derived growth
factor (PGDF) and transforming growth factor (TGF-beta)
in biochemical level8. The blood platelets secrete such
proteins, as PGDF and TGF-beta, and in PRP they can be
increased in up to 338% after centrifugation9. So, the use
of the PRP allows the enlargement of the concentrations of
PDGF and TGF-beta, in the intention of increase the rate
and quantity of bone neoformation10. The results of this
case show that under controlled procedures, osseointegration is achievable even in low bone quality in irradiated
sites, improving the patient’s quality of life.
Acknowledgements: the authors wish to thank Drs. Marcio Abrahão and João Santos
Junior for contribution during surgical procedures and critical revision of the manuscripts.
Corresponding author:
Luciano Lauria Dib
Rua Afonso Brás, 525 – Cj. 81
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Tel.: (11) 3842-2798 – Fax: (11) 3045-3846
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6.
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Comparação do desajuste vertical de
infraestruturas metálicas sobre implantes:
fundida versus fresada
Comparison of vertical misfit between cast and CNC-milled frameworks for implant-supported prostheses
Vinicius de Magalhães Barros*
Diego da Cunha Fontoura**
José Augusto César Discacciati***
Walison Arthuso Vasconcellos****
Célio Soares de Oliveira Júnior*****
Ricardo Rodrigues Vaz******
*Mestre em Prótese Dentária e professor do
Departamento de Odontologia – Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais.
**Especialista em Prótese Dentária – Centro
de Estudos Odontológicos do IPSEMG.
***Doutor em Biomateriais e professor –
Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Minas Gerais.
****Doutor em Dentística e professor –
Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Minas Gerais.
*****Doutor em Reabilitação Oral e
professor – Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Minas Gerais.
******Doutor em Materiais Dentários e
professor – Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Minas Gerais.
RESUMO
A adaptação passiva da infraestrutura da prótese sobreimplantes é um dos parâmetros
mecânicos que podem interferir na longevidade das próteses. Várias complicações no tratamento com implantes osseointegrados podem ser causadas por deficiência na adaptação das
infraestruturas protéticas, podendo ser agravadas pela ausência de ligamento periodontal.
O objetivo deste trabalho foi comparar a desadaptação de infraestruturas metálicas em monobloco parafusadas sobreimplante, confeccionadas pelo sistema de fundição por cera perdida
e fresadas por sistema CAD/CAM. Sobre um modelo mestre de alumínio foram instalados
quatro análogos de minipilares. Sobre estes foram confeccionadas duas barras metálicas:
uma fundida em Co-Cr e outra fresada. O desajuste vertical na interface barra/análogos foi
mensurado utilizando-se um microscópio comparador. Foi calculada a média de desadaptação
em cada um dos pilares (45, 43, 33 e 35) e a média final de desadaptação de cada uma das
barras. Na barra metálica fresada observou-se redução nos valores da desadaptação vertical
em todos os pilares. A barra metálica fundida mostrou uma desadaptação vertical média
(108,6 µm) aproximadamente dez vezes maior do que a barra metálica fresada (9,6 µm).
Unitermos – Implante dentário; Adaptação passiva; Prótese sobreimplante; Infraestrutura
sobreimplantes.
ABSTRACT
Passive fit of an implant framework is one of the mechanical parameters that can affect
treatment longevity. Several complications in dental implant treatment may be due to misfit
of metallic frameworks and can be aggravated by the absence of periodontal ligament. The
objective of this study is to compare the misfit of a metallic, one-piece cast and CNC-milled
implant frameworks. Four implant analogues were placed in a aluminum master model
to receive conical abutments. A Co-Cr alloy was used in both groups. Vertical misfits at
implant-framework interface were measured with an optical microscope. Mean misft levels
were registered at implant positions 45, 43, 33, and 35, as well as for the overall sample.
Individual misfit levels were reduced in CNC-milled frameworks. Cast frameworks showed
a mean vertical misfit level (108.6 micrometers) almost 10 times higher than in the milled
frameworks (9.6 micrometers).
Key Words – Dental implants; Passive fit; Implant-supported prosthesis; Implant-supported
frameworks.
Recebido em dez/2012
Aprovado em dez/2012
ImplantNews 2013;10(1):21-7
21
Barros VM • Fontoura DC • Discacciati JAC • Vasconcellos WA • de Oliveira Jr. CS • Vaz RR
Introdução
Os tratamentos odontológicos antes considerados
de grande complexidade e de pouca aplicabilidade vêm
se tornando cada vez mais difundidos e sedimentados,
principalmente na Implantodontia. Desde o desenvolvimento da Osseointegração, há mais de 40 anos, dentes
perdidos vêm sendo substituídos por implantes dentários
com índice de sucesso superior a 90%1.
Uma das grandes conquistas da reabilitação oral foi a
possibilidade de devolver a capacidade mastigatória com
próteses fixas totais a um rebordo totalmente edêntulo,
o que antes tinha como única possibilidade a confecção
de próteses totais removíveis, que geravam desconforto
e constrangimento a certo grupo de pacientes2.
A instalação da prótese configura a etapa final
da reabilitação com implantes osseointegrados, sendo
parte integrante do seu sucesso. Fatores relacionados a
transmissão de esforços funcionais ao osso, distribuição
das tensões sobre os componentes protéticos e adaptação
passiva da infraestrutura da prótese sobreimplantes têm
sido considerados importantes para a longevidade da
prótese e dos implantes.
A adaptação passiva é definida como o contato simultâneo de todas as superfícies e ausência de tensão antes
da aplicação de cargas3-5. No entanto, é difícil esperar que
todas as superfícies estejam perfeitamente ajustadas, pois
um grau inevitável de imprecisão estaria sempre presente
nas infraestruturas de próteses sobreimplantes.
A adaptação passiva da infraestrutura da prótese
sobreimplantes é um dos parâmetros mecânicos que
podem interferir na longevidade das próteses6-7. Várias
complicações no tratamento com implantes osseointegrados podem ser causadas por deficiência na adaptação
das infraestruturas protéticas, podendo ser agravadas
pela ausência de ligamento periodontal8. Dentre essas,
podemos destacar falhas mecânicas (como: fratura de
componentes ou parafusos protéticos) e ainda falhas biológicas (como: dor, sensibilidade, perda óssea marginal e
da osseointegração)9-11.
Contudo, estudos experimentais em animais e estudos clínicos em humanos, com avaliações de um a cinco
anos, não comprovaram a correlação direta entre falta de
passividade e perda óssea marginal, demonstrando que
talvez haja alguma tolerância biológica dos implantes a
uma desadaptação da ordem de 100 µm12-13.
Ainda que a relação entre o grau de desadaptação
e as consequências mecânicas e biológicas não estejam
completamente estabelecidas14 ou até que orientações
claras sejam apresentadas em relação ao nível de desajuste aceitável, em conjunto com um método para sua
22
ImplantNews 2013;10(1):21-7
confirmação, parece prudente otimizarmos ao máximo
esta adaptação pela combinação de materiais e técnicas,
clínicas e laboratoriais, para fabricação de infraestruturas
de prótese sobreimplantes.
Alguns métodos têm sido propostos para melhorar a
adaptação de infraestruturas de próteses sobreimplantes.
Os métodos podem ser divididos em duas categorias: adição de etapas para refinar a adaptação ou a eliminação
de etapas na fabricação. Dentro da primeira categoria,
podemos incluir: seccionamento e solda, eletroerosão
e união de cilindros pré-fabricados à infraestrutura. Na
segunda categoria, podemos incluir a confecção assistida por computador (CAD/CAM) ou outros métodos de
prototipagem. O potencial da confecção assistida por
computador em melhorar a adaptação se deve ao fato de
eliminarmos algumas etapas de fabricação: enceramento,
inclusão, fundição15.
Proposição
O objetivo deste trabalho foi comparar a desadaptação de infraestruturas metálicas em monobloco parafusadas sobreimplante, confeccionadas pelo sistema de
fundição por cera perdida e fresadas por sistema CAD/
CAM. A hipótese nula é de que não exista diferença
entre a adaptação das infraestruturas obtidas por estas
diferentes técnicas.
Material e Métodos
A partir de um modelo mandibular de acrílico representativo de um paciente totalmente desdentado, o
modelo mestre foi fundido em alumínio; em seguida,
quatro perfurações foram realizadas localizadas estrategicamente simulando as posições dos dentes 45, 43,
33 e 35.
Nestas perfurações, quatro análogos de minipilar da
marca Neodent foram posicionados perpendicularmente
à superfície (90°) e paralelos entre si com o auxílio de um
delineador Bioart, modelo B2, sendo fixados com resina
acrílica autopolimerizável Duralay (Reliance Dental Mfg.
Co., Worth, IL, EUA). Para facilitar sua fixação, os análogos foram conectados a um parafuso de transferente e
este fixado à pinça do delineador (Figura 1).
Sobre o modelo mestre já com os análogos instalados,
foram acoplados quatro cilindros plásticos calcináveis
(Neodent) com seus respectivos parafusos, utilizando-se
um torquímetro manual e torque de 10 N. Estes foram
unidos com barras pré-polimerizadas de resina acrílica
Duralay (Reliance Dental Mfg. Co., Worth, IL, EUA) e foi
finalizado enceramento sobre esta estrutura (Figura 2).
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Figura 1
Instalação do análogo do
minipilar na região do 45.
Figura 2
Vista oclusal da
barra encerada
sobre modelo
mestre.
Figura 3
Vista oclusal da
barra fundida sobre
modelo mestre.
Posteriormente, a estrutura foi incluída
com revestimento fosfatado Heat Shock
(Polidental, Cotia, São Paulo, Brasil) de
acordo com as recomendações do fabricante. Foi realizada fundição com maçarico gás/
oxigênio de liga metálica do sistema Co-Cr
Fit Flex (Talmax, Curitiba, Paraná, Brasil)
seguindo as recomendações do fabricante.
Após fundição, aguardou-se o resfriamento
do cadinho à temperatura ambiente e realizou-se demuflagem e remoção dos resíduos
de revestimento com jato de óxido de alumínio (Figura 3). Não foi realizado qualquer
procedimento de secção e soldagem.
ImplantNews 2013;10(1):21-7
23
Barros VM • Fontoura DC • Discacciati JAC • Vasconcellos WA • de Oliveira Jr. CS • Vaz RR
O mesmo modelo mestre foi enviado à Neodent para
escaneamento e fresagem utilizando o sistema Neoshape.
O modelo foi escaneado utilizando-se escâner modelo
D700 (3Shape), com precisão de 20 microns, sistema de
movimentação em três eixos com captura de imagem por
duas câmeras e um feixe laser. Com o modelo escaneado
e a posição de cada implante definidos, definiu-se o desenho da barra com o auxílio do programa Dental Designer
(3Shape). É nesta etapa que se determina o formato do
perfil da barra, a extensão distal, se haverá retenções ou
não, ou seja, todas as características de anatomia são determinadas nesta etapa. O arquivo no formato stl gerado
na etapa CAD foi enviado a um software CAM, onde foram
definidas as ferramentas, as estratégias de fresagem e
a trajetória que a ferramenta deveria percorrer para se
chegar a uma peça física idêntica ao arquivo virtual 3D,
obtendo-se desta forma a barra fresada sobre o modelo
mestre (Figura 4).
Para mensuração da desadaptação utilizou-se microscópio óptico comparador, com precisão micrométrica,
marca Mitutoyo, modelo TM 500, equipado com mesa de
50 x 50, cabeçotes micrométricos digitais, lente ocular de
20 vezes e lente objetiva de dez vezes, totalizando um
aumento de 200 vezes.
Elegeu-se o microscópio óptico comparador ao MEV
pela simplicidade na sua operação, por permitir uma leitura direta dos dados, sem a necessidade de softwares ou
métodos de mensuração complexos, mas principalmente
por ser suficiente para a visualização desta interface16-17.
As leituras foram feitas em três pontos na vestibular
e três pontos na lingual (P1, P2 e P3) de cada um dos
pilares (45, 43, 33 e 35) e em três séries de medidas (1,
2 e 3) pelo mesmo avaliador. Ambas as barras, fundida e
fresada, foram parafusadas sobre o modelo mestre com
torque de 10 N, aferido com catraca manual (Neodent).
As mensurações foram originalmente realizadas em
escala milimétrica e posteriormente convertidas para
micrometros (µm).
Resultados
Foi calculada a média de desadaptação em cada um
dos pilares (45, 43, 33 e 35) e a média final de desadaptação de cada uma das barras (Tabela 1). Para a barra
fundida, a média de desadaptação dos seis locais (três
na vestibular e três na lingual) e das três sequências
de aferição no pilar 45 foi de 126,5 µm. Para o pilar da
região do 43, a média foi de 122,7 µm; para o pilar 33 foi
de 102,5 µm e para o pilar 35 foi de 83,7 µm. A média
final de desadaptação da barra fundida foi de 108,6 µm.
Para a barra fresada, as médias de cada um dos
pilares foi: pilar 45 (11,7 µm), pilar 43 (8,4 µm), pilar 33
(8,8 µm) e pilar 35 (9,7 µm). A média final de desadaptação
da barra fresada foi de 9,6 µm.
TABELA 1 – MÉDIAS DE DESADAPTAÇÕES AFERIDAS NOS ANÁLOGOS
(MICROMETROS)
Figura 4
Vista oclusal da barra fresada sobre o modelo mestre.
24
ImplantNews 2013;10(1):21-7
Barra fundida
Barra fresada
Análogo 45
125,6
11,7
Análogo 43
122,7
8,4
Análogo 33
102,5
8,8
Análogo 35
83,7
9,7
Média geral de desadaptação
108,6
9,6
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
De maneira geral, podemos afirmar que a barra
fundida apresentou valores de desadaptação dez vezes
maior do que os da barra fresada. Na Figura 5 é possível
observar a representação gráfica destes valores.
Discussão
Vários métodos para avaliação da desadaptação de
infraestruturas metálicas sobreimplantes têm sido apresentados na literatura, desde avaliação da espessura de
material de moldagem colocado entre a infraestrutura e
os análogos18 até métodos bastante complexos, como a
utilização de softwares para determinação da adaptação
tridimensional19-21.
Contudo, estudos têm demonstrado que a adaptação
vertical pode ser mais relevante do que adaptação horizontal e a passividade de instalação da infraestrutura metálica,
ainda que isto não tenha sido confirmado clinicamente9,19.
Além disto, a maioria dos trabalhos levou em consideração
o eixo vertical para avaliação da adaptação da infraestrutura metálica e o termo adaptação passiva normalmente
se remete às avaliações localizadas neste eixo22.
Desta forma, optou-se pela avaliação da desadaptação vertical utilizando-se microscópio óptico, metodologia
semelhante a empregada por alguns autores8-9,23.
Com o objetivo de não se incorporar variáveis dos
procedimentos de moldagem, as barras metálicas utilizadas neste estudo foram confeccionadas diretamente
sobre o modelo mestre. Desta forma não foi empregada
nenhuma técnica de moldagem para obtenção de modelo
de trabalho.
Valores diferentes de desadaptações têm sido propostos como aceitáveis: variando de 10 µm6 até 150 µm11. A
literatura tem mostrado uma desadaptação de 42 a 74 µm
nas infraestruturas fundidas em ligas metálicas áuricas24 e
de menos de 25 µm nas fresadas com o sistema Procera25.
A adaptação da infraestrutura da prótese sobreimplantes é um dos parâmetros mecânicos que podem interferir na longevidade das próteses6-7, ainda que a relação
entre o grau de desadaptação e as consequências mecânicas e biológicas não estejam completamente estabelecidas14. A desadaptação da infraestrutura metálica pode
contribuir para perda óssea peri-implantar, ainda que esta
correlação não tenha sido observada em estudos clínicos,
com avaliações de um a cinco anos, demonstrando que
talvez haja alguma tolerância biológica dos implantes a
uma desadaptação da ordem de 100 µm13. Todavia, a passividade absoluta entre a infraestrutura e os componentes
protéticos parece ser difícil de ser alcançada clinicamente.
A média de desadaptação da barra fundida em
liga metálica do sistema Co-Cr observada neste estudo
(108,6 µm) foi superior à encontrada nas barras metálicas
fundidas sobre cilindros de ouro (46,8 µm18 e 59,2 µm20).
Estes resultados corroboram os de outros autores que
demonstraram que as barras fundidas sobre cilindros de
ouro apresentaram adaptação melhor do que as barras
fundidas em ligas metálicas não nobres15.
Quando comparamos aos resultados de outros autores que avaliaram barras em monobloco em ligas metálicas do sistema Co-Cr, mesma liga utilizada na barra
fundida do presente trabalho, a média de desadaptação
observada neste trabalho (108,6 µm) foi superior à encontrada em um modelo de PPF de três elementos sobre
dois implantes (54,23 µm)23 e em um modelo de prótese
tipo protocolo sobre cinco implantes (66 µm)9. Diante
destas comparações, podemos afirmar que as técnicas
de inclusão e fundição da infraestrutura juntamente
com a habilidade do técnico em prótese dental são de-
Figura 5
Representação gráfica das médias de desadaptação.
ImplantNews 2013;10(1):21-7
25
Barros VM • Fontoura DC • Discacciati JAC • Vasconcellos WA • de Oliveira Jr. CS • Vaz RR
Ainda que atualmente seja
virtualmente impossível obter uma
infraestrutura metálica totalmente
passiva para prótese múltipla
parafusada sobreimplante e, mesmo
que a relação entre o grau de
desadaptação e as consequências
mecânicas e biológicas não estejam
completamente comprovadas,
temos a convicção de que é crucial
buscarmos a melhor adaptação
possível para minimizar as tensões e
a microfenda entre os componentes
protéticos e a infraestrutura.
terminantes para a adaptação da infraestrutura metálica
sobreimplantes. Métodos adicionais, como a solda a
laser e a eletroerosão foram utilizados para obtenção de
estruturas metálicas com níveis aceitáveis de adaptação,
quando ligas metálicas não nobres foram utilizadas para
confecção de prótese sobreimplantes15.
A média de desadaptação da barra fresada em liga
metálica de Ti-6 Al 4V obtida neste trabalho (9,6 µm)
apresentou valores menores aos observados nas barras
fresadas pelo sistema Procera: 26,9 µm18 e 13,3 µm20. Uma
hipótese para a melhor adaptação vertical observada neste
sistema está relacionada ao método de escaneamento e
confecção da barra fresada. No sistema Procera é feito
o escaneamento, com escâner de contato, de uma barra
encerada ou fabricada em acrílico. Com a evolução dos
sistemas CAD/CAM, a barra fresada deste estudo foi obtida pelo escaneamento a laser do modelo e a definição
virtual do desenho da barra, o que pode aumentar o grau
de precisão na confecção da infraestrutura metálica.
26
ImplantNews 2013;10(1):21-7
Quando comparamos as médias de desadaptação da
barra metálica fundida (108,6 µm) com a da barra fresada
(9,6 µm) obtidas neste estudo (Tabela 1), fica evidente a
melhor adaptação da barra fresada, corroborando com os
resultados de vários autores15,18,20-21. A média de desadaptação da barra metálica apresentou um valor dez vezes
maior do que a barra metálica fresada. Esta diferença
nos valores de adaptação pode ser atribuída ao maior
número de etapas para confecção da barra metálica fundida, desde seu enceramento, inclusão e fundição, pois a
maior dificuldade consiste na compensação da contração
de fundição da liga metálica do sistema Co-Cr que apresenta valores de aproximadamente 2,3% devido à elevada
temperatura de fusão.
O método CAD/CAM pode resultar em barras metálicas com melhor adaptação vertical, especialmente nos
casos de grande reabsorções e de arcos grandes e com
curvatura acentuada, já que estes fatores interferem negativamente na adaptação de estruturas fundidas devido
às dificuldades inerentes à técnica de cera perdida. Além
disso, pode favorecer a resistência final devido à não
utilização de solda26.
As técnicas de fresagem assistidas por computador
(CAD/CAM) parecem ser altamente precisas e o método
mais consistente na fabricação de infraestrutura metálica
sobreimplantes. Além disso, apresentam como vantagem
a menor dependência da habilidade técnica e, portanto,
menos sensível a erros desta natureza15.
Ainda que atualmente seja virtualmente impossível
obter uma infraestrutura metálica totalmente passiva para
prótese múltipla parafusada sobreimplante e, mesmo que
a relação entre o grau de desadaptação e as consequências mecânicas e biológicas não estejam completamente
comprovadas, temos a convicção de que é crucial buscarmos a melhor adaptação possível para minimizar as
tensões e a microfenda entre os componentes protéticos
e a infraestrutura.
Conclusão
Nas condições deste estudo podem ser feitas as
seguintes conclusões:
• Houve uma redução nos valores da desadaptação
vertical em todos os pilares quando se utilizou a barra
metálica fresada.
• A barra metálica fundida apresentou uma desadaptação vertical (108,6 µm) aproximadamente dez vezes
maior do que a barra metálica fresada (9,6 µm). Desta
forma, a hipótese nula não foi confirmada.
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou
os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos
como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter
ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações
vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo
e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
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Agradecimentos: à Neodent, pela confecção da barra fresada.
Endereço para correspondência:
Vinicius de Magalhães Barros
Av. Francisco Sales, 1.614 – Sala 1.101 – Santa Efigênia
30150-221 – Belo Horizonte – MG
Tel.: (31) 4102-0700
[email protected]
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27
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Análise de tensões em prótese fixa
dentoimplantossuportada com pilar
intermediário
Stress analysis in tooth-implant-supported fixed prosthesis
with pier abutment
Luis Gustavo Lima Lara*
Paulo Isaias Seraidarian**
Wellington Correa Jansen***
Marcos Daniel Septimio Lanza****
Antonio Carlos Vieira*****
Marcos Dias Lanza******
*Especialista em Prótese Dentária – UFMG; Mestre
em Odontologia, área de concentração em Clínicas
Odontológicas com ênfase em Prótese Dentária –
PUC/MG.
**Professor pós-graduação – PUC/MG; Doutor em
Odontologia Restauradora – Unesp.
***Professor pós-graduação – PUC/MG; Doutor em
Materiais Dentários – USP, São Paulo.
****Mestre em Odontologia, área de concentração
em Clínicas Odontológicas com ênfase em Prótese
Dentária – PUC/MG; Doutor em Reabilitação Oral
– FOB-USP.
*****Mestre em Engenharia de Estruturas – UFMG.
******Professor pós-graduação – UFMG; Doutor em
Reabilitação Oral – FOB-USP.
RESUMO
Em algumas situações clínicas em que pacientes parcialmente edêntulos apresentam a indicação
para prótese fixa de cinco elementos dentoimplantossuportada, o implante pode se tornar algumas
vezes o pilar intermediário dessa prótese. Esse tipo de prótese deve ser feito com cautela, tendo em
vista possíveis complicações biomecânicas, pelas diferenças de mobilidade entre dente e implante
e pela diferença na absorção e na distribuição das cargas funcionais. O objetivo desse trabalho
foi analisar, por meio do método dos elementos finitos (MEF), as tensões geradas em uma prótese
fixa dentoimplantossuportada de cinco elementos, modelada pelo programa computacional Ansys
Revisão 5.7, sendo composta por dois dentes como pilares terminais, dois pônticos e um implante
como pilar intermediário unidos de forma rígida. Foi aplicada uma carga vertical com valor nominal
de 100 Newtons (N), distribuída uniformemente nas superfícies oclusais dos dentes posteriores.
Pôde-se observar em uma análise qualitativa que o maior deslocamento da prótese no sentido
oclusogengival foi na região dos pônticos, com valor máximo de deslocamento de 6,4 micrometros
(µm). A tensão equivalente de Von Mises SEQV foi de 77,4 Megapascal (MPa) notando uma distribuição de tensões semelhante por toda infraestrutura metálica, na região entre as coroas protéticas. Concluiu-se que a infraestrutura metálica rígida exerce papel fundamental na distribuição
e absorção das tensões e no deslocamento do conjunto protético e o implante intermediário não
atua como fulcro de uma alavanca Classe I.
Unitermos – Pilar intermediário; Implante dentário; Prótese parcial fixa; Dente natural.
ABSTRACT
In some clinical situations, partially edentulous patients can have indication for a five-element
implant-supported prosthesis, with one of those implants being the pier abutment. This type of
prosthesis should be constructed with caution, because of possible biomechanical uncertainties,
due to different displacement behaviors and the distribution of the functional loads involved in
the process. The aim of this work was to analyze by Finite Element Method (FEM) the global
behavior of stresses and displacements involved in a tooth-implant-supported fixed prosthesis with
five elements, having two teeth as terminal abutments, two bridges and an implant working as an
intermediate abutment. The Ansys 5.7 program has been used as a computational tool. A nominal
vertical load of 100 N has been applied, uniformly distributed, on the occlusive surfaces in the
posterior teeth. It is possible to conclude, in a qualitative analysis, that the prosthesis showed a
higher displacement in the occlusion-gingival direction of the bridges, with a value around 6,4 µm.
The equivalent Von Misses stresses (SEQV) showed a maximum value of 77,4 MPa in the metallic
bar among the prosthetic crowns. It can be concluded that the infra-structure has an important
function in the distribution and absorption of stresses and displacements of the whole prosthetic
set and the implant did not work as pier abutment.
Key Words – Pier abutment; Dental implants; Fixed partial prosthesis; Natural teeth.
Recebido em set/2012
Aprovado em out/2012
ImplantNews 2013;10(1):31-8
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Lara LGL • Seraidarian PI • Jansen WC • Lanza MDS • Vieira AC • Lanza MD
Introdução
Material e Métodos
Em determinadas situações clínicas ocorrem casos
de pacientes parcialmente edêntulos com indicação
para prótese fixa em que se utilizam a união de dentes
com implantes. Entretanto, esse tipo de conexão deve
ser feito com cautela, tendo em vista possíveis complicações biomecânicas pelas diferenças de mobilidade e
forma de absorver e distribuir as cargas funcionais entre
dentes e implantes1. O sucesso de tal procedimento está
diretamente associado aos cuidados especiais no planejamento criterioso visando à minimização de possíveis
incompatibilidades.
Uma prótese fixa de cinco elementos, seja dentossuportada ou dentoimplantossuportada, geralmente possui
dois pilares terminais, dois pônticos e um pilar intermediário (central). Pilar intermediário é definido como um
pilar (dente ou implante) localizado entre dois pilares
terminais e que auxilia no suporte da prótese fixa2-3.
Em próteses fixas dentoimplantossuportadas de cinco elementos, quando o implante é pilar intermediário,
alguns autores relatam que devido a esse implante possuir
menos movimentos que os dentes pilares terminais, por
causa da diferença de união ao osso, poderia agir como
fulcro de uma alavanca Classe I4-5, recebendo maior
tensão que seria transmitida ao osso e aos componentes
protéticos6, aumentando o risco de complicações, como a
perda da cimentação da prótese, que normalmente ocorre
no pilar terminal menos retentivo, principalmente sob
cargas laterais5.
Outros autores relatam que, nesse caso, poderia ser
utilizada uma conexão semirrígida quando o implante for
pilar intermediário, para evitar que ele atue como fulcro4-5.
O uso de conexão semirrígida também poderia compensar
a diferença de mobilidade entre dente e implante7, entretanto, deve ser utilizado com cautela devido ao aumento
de tensões na prótese7-8 e devido ao aumento significativo
de falhas quando comparadas as conexões do tipo rígida9.
Existe também um risco de intrusão dentária quando
se utiliza esse tipo de união semirrígida em prótese fixa
dentoimplantossuportada4-5. Portanto, as conexões rígidas
teriam preferência9-12 e poderiam evitar essa possível
intrusão dentária13-14.
Neste trabalho, o programa Ansys Revisão 5.7 (Ansys
IncR, Pennsylvania, EUA) foi utilizado para desenvolver
a modelagem tridimensional de um modelo de segmento
unilateral de uma maxila, composta por uma prótese fixa
metaloporcelana de cinco elementos com um canino como
pilar terminal anterior, um pré-molar como pilar terminal
posterior, duas coroas de pré-molares como pônticos e um
implante como pilar intermediário.
O primeiro pré-molar superior e o canino superior
foram modelados utilizando as medidas anatômicas
descritas na literatura15. Foram desenvolvidas também
as estruturas anatômicas adjacentes como osso alveolar cortical, osso esponjoso e ligamento periodontal. O
implante que foi modelado era da ITI Straumann, de
10,00 mm de comprimento, 4,1 mm de diâmetro, com
plataforma de 4,8 mm.
Adaptado ao implante existe um intermediário
protético do tipo pilar sólido (ITI Strauman) com uma
altura de 4,0 mm, que recebeu uma coroa protética de um
pré-molar superior, seguindo as especificações do fabricante de acordo com o diâmetro da plataforma.
A partir de keypoints conectados por linhas (Figura
1), esses pontos foram interpolados por meio de splines
(união de dois ou mais pontos através de linhas curvas),
sendo determinadas as superfícies (áreas) e, a seguir,
por meio do conjunto dessas áreas determinaram-se os
volumes que compõem as estruturas a serem analisadas.
Nestes volumes, as cores estão associadas aos diversos
tipos de materiais (Figura 2).
Proposição
Esse estudo teve por objetivo avaliar pelo método dos
elementos finitos a geração de tensões em uma prótese
fixa dentoimplantossuportada de conexão rígida com
implante como pilar intermediário.
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Figura 1
Linhas do modelo.
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Figura 2
Volumes do modelo.
Figura 3
Malha de elementos finitos no modelo.
A conexão do tipo rígida foi escolhida para esse estudo por já existir consenso na literatura mostrando que a
conexão semirrígida em próteses fixas dentoimplantossuportadas (PFDIS) gera níveis mais elevados de tensões7-8,
sendo preferível a do tipo conexão rígida9-11. Essa união
rígida foi simulada por meio de uma infraestrutura metálica de liga não nobre de níquel-cromo (NiCr).
A interface osso/implante foi considerada homogênea, isotrópica e linearmente elástica com 100% de
osseointegração, com 1,0 mm de espessura da cortical
alveolar, simulando a lâmina dura constituída por uma
camada contínua em toda a superfície do implante e cuja
propriedade elástica é de osso cortical maduro.
A partir da geometria básica criada e da atribuição
das propriedades elásticas e coeficiente de Poisson dos
diversos materiais e estruturas associadas16 (Tabela 1),
procede-se a geração da malha de elementos finitos. A
análise pelo MEF ocorre por cálculos matemáticos e se
baseia no princípio de que figuras complexas podem ser
divididas em um número finito de elementos, os quais
são interligados por pontos denominados de nós. Neste
estudo foram adotados os elementos Solid92 e Shell93. O
elemento Solid92 simula o comportamento estrutural para
modelos 3-D. Este elemento (tetraédrico) é constituído por
dez nós. A configuração do elemento Shell93 (quadrático)
simula o comportamento estrutural de cascas finas para
modelos 3-D e é constituído por oito nós.
O critério utilizado para a geração da malha de elementos finitos é baseado no tamanho máximo da aresta
do elemento. Esse critério é especificado por meio de uma
variável denominada Esize, que determina, em última
análise, a quantidade de nós e elementos da malha. Para
esse estudo foram adotados os seguintes valores: Esize
= 1,0 mm em todo o domínio dos volumes que representam osso cortical e esponjoso; Esize = 0,5 mm em todo o
domínio dos volumes que representam tecidos do dente,
estruturas da prótese e implante. Esse critério contempla,
além do exposto, a necessidade de evitar a geração de
elementos distorcidos. Desta maneira, os modelos são
compostos por 409.042 nós e 289.701 elementos (Figura
3 e Tabela 2).
TABELA 1 – PROPRIEDADES ELÁSTICAS DOS VÁRIOS MATERIAIS QUE COMPÕEM
O MODELO
Módulo de
elasticidade (MPa)
Coeficiente
de Poisson
Titânio
110.000,0
0.35
Osso cortical
13.700,0
0.30
Osso esponjoso
1.370,0
0.30
170,0
0.45
Níquel-Cromo
204.000,0
0.30
Dentina
18.600,0
0.31
Porcelana
66.900,0
0.29
Material
Ligamento periodontal
TABELA 2 – DADOS QUANTITATIVOS DO MODELO
Keypoints
644
Linhas
1558
Áreas
1081
Volumes
176
Nós
409.042
Elementos
289.701
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As propriedades elásticas dos materiais foram adotadas no regime linear, em cuja hipótese, deformação dos
corpos elásticos é proporcional à forca aplicada. Além
disso, essas propriedades foram consideradas constantes
e isotrópicas (iguais em todas as direções). Uma carga
vertical considerada nominal de 100 N foi aplicada na face
oclusal de todos os dentes posteriores, distribuída uniformemente, simulando uma função mastigatória com bolo
alimentar interposto, para posterior análise de tensões e
deformações das estruturas (Figura 4). Esse conceito de
carga nominal refere-se a uma carga para comparações
a partir da tensão de escoamento dos materiais contidos
neste modelo com a força de mordida fisiológica unilateral17. A carga de 100 N foi dividida pelas superfícies
oclusais dos dentes posteriores, proporcionalmente, de
acordo com a quantidade de elementos das respectivas
superfícies.
Resultados
O modelo foi assim idealizado e submetido a uma
carga vertical e seu efeito foi avaliado quantitativamente
em MPa (N/mm2) e qualitativamente por meio do gradiente de cores das imagens geradas, possibilitando uma
compreensão ampla e significativa da distribuição destas
tensões no tecido ósseo, bem como nos componentes
protéticos e estruturas associadas.
Os resultados quantitativos estão resumidos na Tabela 3, mostrando os valores de deslocamento vertical (UY)
e tensão equivalente de Von Mises (SEQV).
Na análise da biomecânica de modelos de elemento
finito pôde-se observar que as estruturas se deslocam
de acordo com a direção do carregamento. Os maiores
deslocamentos verticais (UY) de baixa intensidade foram
observados nos dois pônticos da prótese. O pôntico localizado na distal do implante deslocou 6,4 µm e o pôntico
localizado na mesial do implante deslocou 6,2 µm, ambos
no sentido oclusogengival (UY), Figura 5.
TABELA 3 – RESULTADOS QUANTITATIVOS
Deslocamento
vertical UY (µm)
Tensão SEQV
(MPa)
Prótese fixa dentoimplantossuportada
(pôntico posterior)
6,4
77,46
Metal
8,4
78,06
Porcelana
10,0
69,69
Cortical/implante/dente
4,1
20,29
Material
Figura 4
Carregamento nodal equivalente a 100 N para cargas axiais.
Na análise quantitativa linear física (regime elástico
para os materiais) e geométrica (pequenos deslocamentos), os valores de tensão são linearmente proporcionais
às deformações dos elementos. Os resultados fornecidos
pelo programa de elementos finitos mostram um estado
triplo de tensões (XYZ) para cada um dos elementos que
compõem a malha.
A interpretação qualitativa de resultados é realizada
por meio do gradiente de cores que representam níveis
que estão entre o valor máximo e mínimo, indicando a
intensidade de tensão ocorrida em uma região. As tensões
denominadas de SEQV correspondem à tensão equivalente de Von Mises, onde a cor vermelha indica o nível
máximo e o azul o nível mínimo.
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Figura 5
Deslocamento vertical (UY).
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Notou-se uma flexão de toda a prótese no mesmo
sentido da aplicação da carga, ou seja, de oclusal para
gengival, principalmente nos dentes posteriores. O
canino deslocou menos, pois não recebeu carga axial
diretamente. Na Figura 6 também foi possível verificar
que os pônticos deslocaram mais após a aplicação da
carga vertical.
As Figuras 7 e 8 mostram o deslocamento no sentido
mesiodistal (UX), nas quais se pôde notar que a região
cervical do canino, a região medial do implante e a região
mais apical do pré-molar apresentaram menor valor de
deslocamento nesse sentido, pois segundo o gradiente de
cores estão na faixa de transição entre o maior valor de
deslocamento negativo e o menor valor de deslocamento
positivo, ou seja, mais próximo de zero.
Em uma análise qualitativa no modelo, a tensão
SEQV de Von Mises foi de 77,46 MPa, localizada na região de interseção entre a coroa do implante e o pôntico
mais posterior (Figuras 9 e 10). Todavia, pôde-se observar
que existe uma distribuição de tensão semelhante em
todo o conjunto, entre pilares e pônticos unidos de forma
rígida, segundo o gradiente de cores.
Na plotagem do modelo, quando se remove as estru-
Figura 6
Perspectiva do deslocamento vertical máximo (UY).
turas metálicas e cervicais que compõem a PFDIS, pudemos verificar que a tensão máxima (MX) SEQV ocorre na
face vestibular da região da plataforma do implante, na
junção com a cortical óssea, com valores de 20,29 MPa
(Figura 11). Podem-se considerar tensões geradas nos
pilares terminais (dentes) como mínimas, de acordo com
o gradiente de cores.
Na análise das tensões equivalentes de Von Mises
(SEQV) geradas no metal após a remoção das demais
estruturas protéticas, notou-se que a tensão máxima
encontra-se na região entre pilar natural posterior e pôntico mais posterior, com valor de 78,06 MPa. No entanto,
pôde-se notar, segundo o gradiente de cores, uma distribuição uniforme de tensão por toda barra metálica, na
região de interseção entre cada coroa protética. É possível
observar também a flexão da infraestrutura metálica, com
maior intrusão dos pônticos (Figura 12).
A análise de tensão máxima de Von Mises (MX)
gerada na porcelana isoladamente foi de 69,69 MPa localizada na distal do pilar canino, entretanto, analisada
a distribuição de tensões em todo o conjunto protético,
pôde-se observar homogeneidade de valores nas interseções entre pônticos e pilares (Figura 13).
Figura 7
Deslocamento mesiodistal (UX).
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Figura 8
Deslocamento mesiodistal (UX). Faixa colorida representa regiões mais
próximas de zero, sendo consideradas as possíveis regiões de fulcro.
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Figura 9
Modelo completo mostrando tensão SEQV.
Figura 10
Modelo sem osso mostrando a tensão SEQV.
Figura 11
Tensão SEQV no implante.
Figura 12
Tensão SEQV na infraestrutura metálica.
Figura 13
Tensão SEQV na porcelana.
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Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Discussão
Sabe-se que todo dente possui um eixo de rotação
(fulcro) dentro da raiz clínica que é determinado pela
altura do osso alveolar remanescente18. Para esse modelo,
pôde ser evidenciado que o fulcro pode ocorrer em mais
de uma região, dependendo da direção e da localização do
carregamento (Figura 8). Dessa forma, discorda da teoria
que o implante intermediário funcionaria como fulcro
de uma alavanca Classe I em casos de PFDIS de cinco
elementos com dentes como pilares terminais e implante
como pilar intermediário5. Foi observado também que as
tensões foram bem distribuídas, de maneira uniforme, por
toda prótese, indo de acordo com estudos que justificam
e orientam a escolha pela conexão rígida, para melhor
distribuição das tensões9-11,14. Dessa forma, contradiz estudos que indicariam a conexão semirrígida para evitar
que o implante intermediário atue como fulcro4-5. Além
disso, ao utilizar a conexão rígida, estaria evitando uma
possível intrusão dentária13-14 e um provável aumento de
tensões na prótese7-8. Portanto, justifica-se o uso de conexão rígida, visto que a conexão semirrígida apresenta
um aumento significativo de falhas quando comparadas
as do tipo rígida9.
Estudos relatam que a diferença de mobilidade entre
dente e implante e a diferença no mecanismo de absorção
e dissipação das tensões poderiam ser compensadas por
vários fatores, como por exemplo, a pequena flexão da
infraestrutura metálica4,19-20. Esse estudo confirma essa
afirmação, visto que essa mínima flexão da barra de
níquel-cromo (NiCr), devido ao seu alto módulo de elasticidade, desempenhou papel importante na absorção e na
distribuição das tensões, visualizada de maneira uniforme
por toda barra metálica, concordando com estudos que
justificam o uso de ligas com alto módulo de elasticidade
para tal finalidade19.
No trabalho de eletromiografia17 avaliando a intensidade de força fisiológica bilateral e unilateral foi encontrado um resultado de 430 N unilateralmente. Dessa forma,
de acordo com a Tabela 4, pôde-se fazer uma comparação
para as cargas funcionais a partir do limite de escoamento
dos materiais. Essa tabela permite observar a porcelana
utilizada nesse estudo, com propriedades específicas,
quando submetida à aplicação de cargas funcionais,
apresentando valores de tensão (299,66 MPa) maior que
seu limite de escoamento (140 MPa). Dessa forma, o maior
carregamento admissível para tal porcelana seria de 200 N,
o que implica em menor capacidade de suportar tensões, se
comparado a força gerada em uma mastigação fisiológica.
Entretanto, como esse valor de tensão de escoamento é
um valor obtido da porcelana isolada, é provável que
mesmo essa porcelana, ao se unir ao metal, funcionando
como um conjunto metal/porcelana, suporte as tensões
geradas dentro de um padrão funcional. O implante e o
metal utilizado nesse estudo possuem valores de tensão
de escoamento (275 MPa e 427 Mpa, respectivamente)
maiores que os valores de tensões geradas por cargas
funcionais (87,24 MPa e 335,65 Mpa, respectivamente),
suportando melhor uma mastigação funcional. Sendo
assim, podem suportar um carregamento admissível muito
maior que o carregamento funcional (1.368 N e 547 N,
respectivamente).
A literatura ainda é escassa a respeito de tratamento com implante utilizado como pilar intermediário.
Devem-se aguardar mais estudos para discussões futuras
no que tange a essa modalidade terapêutica.
Conclusão
Diante dos resultados apresentados e de posse das
análises qualitativas e quantitativas do presente estudo,
pôde-se concluir que:
• O implante intermediário não atuou como fulcro de
uma alavanca Classe I.
• Todos os pilares da prótese podem apresentar uma região de fulcro dependendo da direção e da localização
do carregamento.
• A liga de NiCr utilizada na infraestrutura metálica
deste trabalho exerceu papel fundamental na distribuição e na absorção das tensões e no deslocamento do
conjunto protético, apresentando distribuição uniforme
das tensões por toda prótese. Sugere-se que PFDIS de
TABELA 4 – COMPARAÇÃO PARA AS CARGAS FUNCIONAIS A PARTIR DO LIMITE DE ESCOAMENTO DOS MATERIAIS
Materiais
SEQV (MPa) Tensão de escoamento (SE) SEQV (MPa)
Carga de 100 N
MPa (Lanza, 2008)
Carga de 430 N
SE/SEQV = K
K x 100 N
Porcelana
69,69
140
299,66
2,00
200
Metal
78,06
427
335,65
5,47
547
Implante
20,29
275
87,24
13,68
1.368
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conexão rígida com implante como pilar intermediário
pode ser uma opção de tratamento.
• Mais estudos são necessários a respeito de PFDIS com
implante como pilar intermediário.
ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações
vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo
e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
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os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos
como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter
Endereço para correspondência:
Luis Gustavo Lima Lara
Rua Professora Josefina Bento, 215 – Bairro Angola
32604-074 – Betim – MG
Tel.: (31) 3532-4465/3594-4040
[email protected]
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Dent 1992;67(2):236-45.
Exopro se une à Zimmer
A P-I Brånemark-Exopro, empresa responsável
pela fabricação e comercialização de produtos desenvolvidos pelo professor P-I Brånemark, o descobridor
do princípio da Osseointegração, passou a fazer parte
da Zimmer Holdings, líder mundial em Ortopedia.
Foram mais de dois anos de análise e avaliação
de mercado, que levaram a Zimmer a investir na
Exopro, por meio da Zimmer Dental. A meta é buscar a liderança do mercado mundial de implantes,
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ImplantNews 2013;10(1):31-8
realizando investimentos para tornar a P-I uma das
marcas mais importantes, proporcionando inúmeros
benefícios aos clientes.
A Zimmer Dental tem sede na Califórnia, Estados
Unidos, e ocupa a quinta posição mundial com market
share de aproximadamente 10%. É a empresa que mais
cresce no segmento de implantes dentários e a segunda maior empresa do mundo em biomateriais para
Implantodontia (produtos para regeneração tecidual).
Revisão da Literatura | Caderno Científico
Oclusão e protocolos de aplicação de cargas
funcionais em implantes unitários posteriores
Occlusion and functional loading protocols for single-tooth posterior
implants: literature review
Fábio Vidal*
Bruno Rescala**
Wilson Rosalém Jr.**
RESUMO
Com a evolução da Implantodontia, há uma demanda crescente por alternativas de tratamento que possibilitem menor tempo para a resolução dos casos clínicos. Uma oclusão bem equilibrada e protocolos de
carregamento adequados desempenham um papel fundamental no sucesso e na longevidade dos implantes
e das próteses. O presente trabalho visou, por meio de uma revisão da literatura atual, reportar a evolução
dos conceitos de oclusão e dos protocolos de carregamento aplicados aos casos reabilitados com implantes
unitários nas regiões posteriores de mandíbula e maxila. Apesar da falta de consenso, a literatura, de modo
geral, sugere prudência ao adotar protocolos de carregamento imediato ou precoce de implantes unitários,
preferencialmente evitando contatos oclusais durante o período de osseointegração.
Unitermos – Oclusão; Prótese sobreimplante; Carga imediata.
ABSTRACT
Recent advances on Implant Dentistry led to an increasing demand for alternatives with less chairside
time to finish clinical cases. A well balanced occlusion and adequate loading protocols play a fundamental
role on the success and longevity of implants and prostheses. The present paper aims to report, through
a review of the current literature, the evolution of the concepts regarding occlusion and loading protocols applied to clinical cases using single-tooth implants on posterior regions. Despite the absence of a
consensus about the theme, the current literature suggests, in general, caution when choosing to adopt
immediate or premature loading of single-tooth implants placed on posterior regions, preferably avoiding
occlusal loads during the osseointegration period.
Key Words – Occlusion; Dental implant prosthesis; Immediate loading.
*Doutor em Periodontia – Uerj;
Professor do Programa de
Pós-graduação em Odontologia
– Universidade Estácio de Sá.
**Doutores em Periodontia
– Uerj; Professores –
Universidade Estácio de Sá.
Recebido em out/2012
Aprovado em out/2012
ImplantNews 2013;10(1):41-5
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Vidal F • Rescala B • Rosalém Jr. W
Introdução
A sobrecarga oclusal é frequentemente considerada
uma das principais causas de perda óssea peri-implantar
e de falha das próteses implantossuportadas1. Diversos
estudos têm apontado que mesmo implantes já osseointegrados podem apresentar perda óssea peri-implantar e
perda da osseointegração quando submetidos a cargas
oclusais excessivas ou desfavoráveis2-3.
Os efeitos de uma carga oclusal excessiva na osseointegração ainda não estão claramente entendidos. O
problema chave parece ser a determinação de quando a
carga no implante irá exceder a amplitude fisiológica de
adaptação óssea, o que poderá causar a falha do implante4.
Ainda assim, os altos índices de sucesso obtidos nas reabilitações implantossuportadas, juntamente com uma demanda cada vez maior dos pacientes por tratamentos mais
rápidos, têm feito com que as empresas e os profissionais
busquem novas tecnologias em tratamento de superfícies
e desenhos de implantes para permitir um carregamento
prematuro ou mesmo imediato dos implantes.
Dessa forma, o objetivo do presente trabalho foi
realizar uma revisão abrangente da literatura e discutir
a importância da obtenção de uma oclusão balanceada e
estável para a longevidade de implantes e próteses implantossuportadas, bem como a evolução dos protocolos
de carregamento dos implantes, que evoluíram da reabilitação em dois tempos com carregamento progressivo até
chegarem à aplicação de carga imediata em elementos
unitários posteriores.
Revisão da Literatura
As primeiras publicações avaliando o uso clínico de
implantes dentários já indicavam que uma carga oclusal
excessiva poderia levar à perda óssea peri-implantar e
perda da osseointegração mesmo em implantes inicialmente saudáveis2-3. Este conceito continua encontrando
suporte na literatura atual5. Além disso, a sobrecarga
oclusal pode levar a outras complicações, como afrouxamento dos parafusos de fixação das próteses; fratura do
material estético, do parafuso de fixação da prótese ou
mesmo do próprio implante6.
Ao mesmo tempo, diversos trabalhos sugerem que o
sucesso e a longevidade das reabilitações implantossuportadas podem ser atingidos por meio de uma oclusão
biomecanicamente controlada, associada a um bom controle de placa2-3,7.
Existem diversas diferenças importantes entre dentes naturais e implantes. Os implantes não possuem as
vantagens da presença do ligamento periodontal, logo, os
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ImplantNews 2013;10(1):41-5
conceitos de oclusão em próteses sobreimplantes buscam
alcançar modelos oclusais que minimizem os esforços sobre as próteses e, consequentemente, sobre os implantes
(para revisão, consultar8). Uma das principais diferenças
entre dentes e implantes diz respeito à capacidade de
adaptação às forças oclusais. Dentes naturais podem
movimentar-se fisiologicamente de 25-100 µm, enquanto implantes podem apresentar micromovimentos entre
3-5 µm9. Na presença de forças laterais ou oblíquas em
dentes, a resultante de forças se concentra no 1/3 apical,
enquanto nos implantes as tensões concentram-se na
crista óssea. O mesmo também é observado no caso de
hábitos parafuncionais, como o apertamento10. Outra desvantagem resultante da ausência de ligamento periodontal é a menor capacidade de percepção de interferências
oclusais encontrada nos implantes em comparação com
dentes naturais11. A presença de hábitos parafuncionais
como bruxismo e apertamento também é altamente relacionada ao insucesso3 e deve ser idealmente identificada
previamente à terapia com implantes.
Outro fator determinante no sucesso dos implantes é a qualidade óssea. É bem documentado na literatura
que implantes instalados em áreas de baixa qualidade
óssea apresentam mais falhas, principalmente quando
submetidos à sobrecarga oclusal12. Por causa disso, com
o intuito de diminuir os riscos de falhas após a instalação
das próteses, por muito tempo foi proposto o carregamento
progressivo dos implantes, com aumento gradual da carga
oclusal ao longo de até seis meses após a reabertura13.
Esse protocolo tinha como objetivo permitir tempo de
desenvolvimento e adaptação do osso às cargas funcionais
e permitiria obter, ao longo prazo, maior densidade óssea
e menor perda marginal14.
Oclusão sobreimplantes
Os princípios básicos de oclusão sobreimplantes derivam dos conceitos de oclusão sobredentes e determinam
que haja idealmente: estabilidade bilateral em MIH/RC;
força e contatos oclusais distribuídos uniformemente;
ausência de interferências oclusais durante as excursões
mandibulares; guia anterior8.
Ao mesmo tempo, a oclusão ideal nas próteses sobreimplantes apresenta algumas particularidades importantes, tais como: oclusão implantoprotegida com forças
reduzidas e contatos suaves sobre os implantes; anatomia
oclusal diferenciada, com mesa oclusal reduzida (entre
30-40%), sulcos rasos e cúspides baixas; forças oclusais
direcionadas em sentido axial e contatos oclusais reduzidos ou inexistentes em implantes com biomecânica
desfavorável15.
Alterações nas características de morfologia das su-
Revisão da Literatura | Caderno Científico
perfícies oclusais podem direcionar as cargas em sentido
axial, o que é mais favorável e permite melhor resistência
ao estresse compressivo7. Além disso, a diminuição da altura e da inclinação das cúspides reduz a intensidade das
forças transmitidas às próteses16. Este conceito reforça a
importância do bom planejamento protético e da interação
com o técnico em prótese dentária nas reabilitações de
casos sobreimplantes.
No caso de coroas unitárias, especialmente em
dentes posteriores, que recebem maiores esforços mastigatórios, a preocupação com sobrecargas oclusais é
ainda maior. Alguns autores recomendam a adoção de
uma oclusão implantoprotegida, reduzindo a intensidade
dos contatos sobre os implantes, às expensas dos dentes
adjacentes8,15.
Reabilitação de segmentos posteriores
com implantes unitários
A utilização de implantes unitários em regiões posteriores apresenta-se atualmente como uma excelente
alternativa para repor dentes perdidos, especialmente
nos casos de extremos livres, apresentando altos índices
de sucesso17-18.
Inicialmente, a reabilitação com implantes obedecia ao protocolo padrão que previa cirurgia em dois
estágios com espera de três a seis meses até submeter
os implantes às cargas oclusais2,19-20. Com a confirmação
dos bons resultados ao longo prazo, protocolos de instalação imediata ou precoce (antes do término do período
de osseointegração) de provisórios sem contatos oclusais
nos implantes mandibulares e maxilares começaram a
ser empregados21-23. Esses protocolos obtiveram índices
de sucesso entre 75-100%22-24, mostrando que implantes
submetidos à carga imediata podem, em alguns casos,
apresentar comportamento e previsibilidade semelhantes aos implantes instalados de acordo com protocolos
convencionais, porém, com grandes variações entre os
pacientes22-24.
A observação de índices de sucesso aceitáveis da
provisionalização imediata ou precoce levou a terapias
ainda mais ousadas, com a utilização de carga imediata
funcional sobre os implantes unitários em região posterior, obtendo percentuais de sucesso de até 98%24-25 e
respostas semelhantes, no que diz respeito aos níveis
ósseos marginais e saúde peri-implantar, às encontradas
quando se adota o protocolo convencional de reabilitação,
aguardando o período de osseointegração.
Um estudo clínico randomizado, que acompanhou 52
pacientes parcialmente edentados por até cinco anos26, observou que não houve diferença quanto aos níveis ósseos
e dos tecidos moles peri-implantares quando comparados
implantes posteriores que receberam provisórios imediatos em infraoclusão até 48 horas após a cirurgia, com implantes que receberam provisórios após dois meses de sua
instalação. Os implantes tinham como pré-requisito para
participar do estudo ter alcançado torque de instalação
30 Ncm2. Ambos os grupos apresentaram perda óssea
peri-implantar significativa após dois, oito e 14 meses da
instalação e um dos implantes que recebeu carga imediata
foi perdido após dois meses. Ao final de cinco anos eram
observados tecidos periodontais saudáveis e estáveis
em ambos os grupos, tendo sido observada perda óssea
peri-implantar de 1,2 mm (média) para os dois grupos e
recessão média de 0,2 mm na vestibular dos implantes
submetidos à carga imediata.
Uma revisão sistemática de estudos clínicos randomizados27 (RCTs), com o intuito de avaliar diferentes
estratégias de carregamento de implantes, analisou:
- A eficácia de implantes com carregamento imediato (até
uma semana após instalação); prematuro (entre uma
semana e dois meses após instalação) e convencional
(após dois meses da instalação).
- A eficácia de implantes com carga imediata e próteses
com contato oclusal versus implantes com carga imediata e próteses sem contato oclusal.
A observação de índices de sucesso aceitáveis
da provisionalização imediata ou precoce
levou a terapias ainda mais ousadas, com a
utilização de carga imediata funcional sobre os
implantes unitários em região posterior, obtendo
percentuais de sucesso de até 98%24-25 e
respostas semelhantes, no que diz respeito aos
níveis ósseos marginais e saúde peri-implantar,
às encontradas quando se adota o protocolo
convencional de reabilitação, aguardando
o período de osseointegração.
ImplantNews 2013;10(1):41-5
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Vidal F • Rescala B • Rosalém Jr. W
Baseados na análise de 22 RCTs, totalizando 976
pacientes acompanhados por até um ano, os autores
concluíram que é possível obter sucesso com carregamento imediato ou prematuro de implantes em pacientes
selecionados. No entanto, os autores ressaltam que nem
todos os profissionais conseguiram obter resultados ótimos
utilizando essas estratégias de carregamento. Os estudos analisados não deixaram claro se é preferível evitar
contatos oclusais durante a fase de cicatrização óssea.
As evidências encontradas sugeriram que implantes
unitários instalados na região posterior, que receberam
carregamento imediato, apresentaram mais falhas do que
os implantes que respeitaram o protocolo convencional
de carregamento. Porém, estes implantes apresentaram
menos falhas do que os implantes que receberam carregamento precoce. O estudo sugere que, no caso onde
se pretende submeter um implante unitário posterior às
cargas oclusais antecipadamente, o melhor é que isso
seja feito até uma semana depois da instalação (ao invés
de um a dois meses depois da mesma) e que o alto grau
de estabilidade primária deve ser um dos pré-requisitos
para ativação prematura de implantes.
Resultados semelhantes foram descritos em um estudo clínico controlado e randomizado com um total de 117
pacientes acompanhados por dois anos28. Os pacientes
que receberam provisórios imediatos sem contato oclusal
apresentaram o mesmo índice de sucesso dos pacientes
reabilitados pelo protocolo de único estágio cirúrgico,
com carregamento dos implantes apenas após o período
de osseointegração (100%). Enquanto pacientes que receberam provisórios imediatos com carga oclusal tiveram
93,3% de sucesso ao fim de dois anos.
Discussão
A crescente busca por protocolos de reabilitação
com implantes que permitam menor tempo de tratamento, juntamente com as observações que sobrecargas
oclusais podem ser prejudiciais ao sucesso dos casos,
torna fundamental que sejam estabelecidos critérios de
carregamento e de oclusão ideal em próteses unitárias
implantossuportadas de forma bem definida e baseada
em evidências científicas.
Diversos autores são enfáticos em afirmar que as
sobrecargas oclusais representam o principal componente
responsável por falhas dos implantes e próteses2-3,5-6. Entretanto, avaliando a literatura disponível, observam-se
resultados contraditórios, inclusive com autores considerando que a sobrecarga oclusal não aumenta a perda
óssea marginal em implantes4,26 e que outros fatores, como
pobre higiene oral e tabagismo29 e baixa qualidade óssea12,
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ImplantNews 2013;10(1):41-5
seriam mais importantes do que as cargas oclusais. Cabe
ressaltar que a maior parte dos trabalhos disponíveis são
estudos in vitro e retrospectivos. No que diz respeito
à oclusão de próteses unitárias implantossuportadas,
apesar de na prática clínica serem adotados diversos
padrões oclusais considerados ideais8,15-16, ainda não há
um conceito de oclusão para próteses implantossuportadas totalmente embasado por evidências científicas8 e,
sim, uma adaptação de conceitos adotados em próteses
dentossuportadas.
Por fim, as perspectivas futuras apontam para a adoção rotineira de protocolos de carga imediata e carregamento precoce de implantes unitários, mesmo em regiões
posteriores. Deve-se, entretanto, observar que apesar
dos estudos mostrarem possibilidade de sucesso desses
protocolos21-28, ainda são necessários maiores acompanhamentos longitudinais e, principalmente, a definição de critérios rígidos de seleção dos casos nos quais o protocolo de
carga imediata em unitários (funcional ou não funcional)
pode ser indicado sem aumentar os riscos de insucesso.
Uma revisão recente30 recomenda que apenas nos casos
onde haja boa qualidade óssea, implantes com tratamento
de superfície, ancorados com torque maior que 35 Ncm2
através de uma técnica cirúrgica atraumática e sem necessidade de enxertos e membranas, deve ser indicado
o protocolo de carga imediata funcional em implantes.
A mesma revisão também recomenda que os pacientes
sejam saudáveis sistemicamente e não fumantes.
Conclusão
Baseado na literatura consultada foi possível especular que a intensidade de carga oclusal e a qualidade óssea
estão relacionadas com a longevidade dos implantes e das
próteses. A sobrecarga oclusal resultante de contatos prematuros, cantiléveres exagerados, hábitos parafuncionais
e desenhos oclusais incorretos pode funcionar como um
fator limitador do sucesso no longo prazo.
Sempre que possível, deve ser buscada uma oclusão equilibrada e implantoprotegida, para minimizar os
esforços sobre os implantes e as próteses. A qualidade
óssea é um fator determinante na definição de qual é o
protocolo de carregamento mais indicado a cada caso.
Uma pobre qualidade óssea contraindica protocolos de
carga imediata ou precoce e sugere tempos de cicatrização
mais prolongados, juntamente com uma exposição dos
implantes às cargas oclusais de modo mais cuidadoso.
Parece ser mais prudente, quando se optar pela instalação
imediata de provisórios sobre os implantes posteriores,
que os mesmos não recebam cargas oclusais ao longo do
período de cicatrização óssea.
Revisão da Literatura | Caderno Científico
Por fim, cabe ao profissional não ceder às pressões
em busca de tratamentos mais rápidos e selecionar adequadamente a conduta mais previsível para cada paciente. Assim como, cabe aos pesquisadores desenvolverem
estudos clínicos longitudinais controlados com o objetivo
de determinar quais protocolos de reabilitação e padrões
oclusais são mais favoráveis para se obter sucesso no
longo prazo.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para a pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou
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os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos
como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter
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Endereço para correspondência:
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22631-000 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2492-1208
[email protected]
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ImplantNews 2013;10(1):41-5
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Revisão da Literatura | Caderno Científico
Emergências médicas no consultório
odontológico: o implantodontista está
realmente preparado?
Medical emergencies at the dental office: is the dental implant
practitioner really prepared? A literature review
Luciano Mayer*
Fernando Vacilotto Gomes**
RESUMO
O implantodontista e sua equipe podem se deparar com alguma emergência médica durante
o exercício de sua atividade profissional, o que deve ser considerado mesmo durante procedimentos não invasivos. Sabe-se da importância de um controle rápido e eficaz das situações
de urgência e emergência que poderão ocorrer no consultório odontológico. Em vista disso,
através desta revisão da literatura, procuramos alertar e orientar o cirurgião-dentista, em
especial o implantodontista, sobre as principais situações de emergências médicas que
poderão ocorrer no consultório odontológico, apresentando os sinais e os sintomas das
mesmas e as formas de tratamento e/ou os primeiros cuidados que deverão ser tomados
para a manutenção da vida do paciente.
Unitermos – Tratamento de emergência; Implante dentário; Ressuscitação cardiopulmonar.
ABSTRACT
Dental implant practitioners and related staff can be faced with a medical emergency
throughout their professional activity and this must be considered even during non-invasive
procedures. The importance of a fast and effective control upon urgency and emergency
situations that may occur at the dental office is well known. Thus, through this literature
review, the dental implant practitioner can be advised on major medical emergencies that
may occur in the dental office, with its accompanying signs and symptoms, and what treatment forms and/or first actions must be taken to keep the patient’s life.
Key Words – Emergency treatment; Dental implants; Cardiopulmonary resuscitation.
*Cirurgião-dentista, implantodontista,
doutorando em CTBMF – Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul, PUCRS; Professor
do Curso de Especialização em Implantodontia
– Agor/RS; Membro do Colégio Brasileiro de
CTBMF.
**Cirurgião-dentista, cirurgião, traumatologista
bucomaxilofacial e mestrando em CTBMF –
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
UFRGS/RS.
Recebido em nov/2012
Aprovado em dez/2012
ImplantNews 2013;10(1):49-56
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Mayer L • Gomes FV
Introdução
A possibilidade do cirurgião-dentista e de sua equipe
enfrentarem alguma emergência médica no exercício da
sua atividade profissional deve sempre ser considerada,
mesmo durante procedimentos não invasivos. De modo
geral, o cirurgião-dentista não está preparado para lidar
com tais situações, muito provavelmente pela falta de
treinamento para o tratamento de emergências ambulatoriais – fato que pode ser resultado do ensino deficiente,
ainda na fase da graduação em Odontologia.
Muito embora tais situações possam ocorrer durante
procedimentos clínicos, o número de ocorrências eleva-se
durante os tratamentos cirúrgico-odontológicos. Nesse
caso, a ansiedade e a possibilidade de uma abordagem
menos conservadora tornam o paciente mais susceptível
a experimentar alguma alteração, não só comportamental,
mas também de ordem sistêmica.
Verifica-se a necessidade de uma criteriosa anamnese, onde devem constar todos os dados de sua história médica e odontológica pregressa, das alterações sistêmicas
que possui, das medicações que faz uso, dos procedimentos já realizados e de suas experiências pós-operatórias.
Segundo a resolução CFM N°1451/95, define-se
por urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde
com ou sem risco potencial de vida, necessitando de
assistência médica imediata. Já a emergência é a condição de agravo à saúde que implica em risco iminente de
vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico
imediato1.
Em uma pesquisa realizada na Grã-Bretanha e na
Austrália, autores2 demostraram que cerca de dois terços
dos graduandos em Odontologia, mesmo com treinamento, sentiram-se despreparados para conduzir uma situação
de urgência durante o início de sua atuação profissional.
No Brasil, alguns currículos de graduação em Odontologia ainda não preconizam o treinamento de suporte
básico de vida (SBV) para os seus estudantes e muitos
desconhecem as formas mais adequadas de abordagem
frente a este tipo de necessidade.
Dessa forma, através desta revisão da literatura,
os autores buscam alertar e auxiliar graduandos e profissionais no que diz respeito aos sinais e sintomas, ao
diagnóstico e aos primeiros procedimentos que competem
ao cirurgião-dentista frente às principais situações de
urgências e emergências médicas na clínica odontológica.
Revisão da Literatura
Na Grã-Bretanha avaliou-se a prevalência dos incidentes emergenciais ocorridos nos consultórios odontoló50
ImplantNews 2013;10(1):49-56
gicos, demonstrando ocorrência de um evento a cada 3,6
a 4,5 anos. Isso sugere que o clínico atenderá entre nove
e 11 emergências médicas após 40 anos de profissão3.
O mesmo estudo revelou que a maioria delas (52,2%)
ocorreu durante procedimentos conservadores (devido
ao tempo operacional gasto), seguidas de cirurgias dentoalveolares (23,5%) em função do estresse fisiológico e
psicológico.
Outro trabalho que aplicou um questionário para
1.093 dentistas demonstrou que a síncope vasovagal foi a
que preponderou. Os resultados apontaram que em 36,7%
das vezes as emergências ocorreram durante o tratamento
odontológico, em 23,1% ocorreram antes do tratamento,
em 20% das vezes após a administração de anestésico
local e em 16,4% após o procedimento clínico3.
Existem várias situações que podem desencadear
uma emergência médica, em especial, na cadeira do
dentista. Dentre elas, as de natureza cardíaca como: a
angina, o infarto agudo do miocárdio (IAM), a disritmia
e a síncope; as de origem vascular como: a hipertensão,
a hipotensão, os sangramentos simples e as hemorragias;
as de natureza pulmonar como: a obstrução das vias
aéreas por materiais odontológicos, a asma, o enfisema
pulmonar e a hiperventilação; as de origem metabólica
como: a hipoglicemia, a hiperglicemia, as alterações sistêmicas pelos anestésicos locais e até mesmo situações
como a intoxicação; e, por último, as de origem alérgica
como: a anafilaxia, a urticária, o edema de glote e o
bronco espasmo4.
Fatores como o aumento da expectativa de vida dos
pacientes e o uso de fármacos cada vez mais potentes
sugerem um aumento na probabilidade do cirurgião-dentista enfrentar uma situação de emergência. No entanto,
a administração de anestésicos locais ainda é o principal
fator causal, seguida da alteração de consciência (síncope)5-10. A justificativa encontrada se dá pelo metabolismo
dos anestésicos locais no fígado e nos rins e pela presença
dos vasoconstritores, que estariam contraindicados para
hipertensos, diabéticos, pacientes com alterações de tireoide e para portadores de algumas doenças cardíacas5.
Nos casos de intoxicação por anestésicos locais, a
primeira reação é de excitação com ansiedade, seguidas
de convulsão e de confusão mental. O processo evolui
para depressão respiratória, com comprometimento cardiovascular, hipotensão, hipoventilação ou apneia e inconsciência. As reações alérgicas são extremamente raras
e estão vinculadas à administração endovenosa acidental
do fármaco anestésico, sendo que o paciente apresenta
náusea, vômito, fenômeno angioneurótico (aumento de
volume generalizado na região cervical, podendo ser
acompanhado de dor com grande possibilidade de obs-
Revisão da Literatura | Caderno Científico
trução de via aérea), crise de asma e anafilaxia3.
Com relação às situações de perda de consciência,
como na síncope, os sinais vitais são norteadores, podendo ocorrer a diminuição dos batimentos cardíacos e a
queda da pressão arterial (PA) associada à instabilidade
respiratória. Se não há mudança na frequência cardíaca
(FC) nem há redução da PA, uma hipotensão ortostática
pode ser a causa. Havendo uma diminuição na PA e uma
alteração na FC, pode-se estar frente a uma arritmia; e,
quando se identifica a diminuição da PA com o aumento
da FC, pode ser indicativo de um quadro de hipo ou
hiperglicemia2-3.
A avaliação do risco do paciente é o primeiro passo
na prevenção das emergências médicas. Sendo assim,
existem alguns sistemas de classificação, como o utilizado pela Associação Americana de Anestesiologia (ASA),
que auxilia os profissionais da saúde quanto ao plano de
tratamento, à necessidade de avaliação médica específica
ou à necessidade de atendimento hospitalar11-13.
Um estudo14 apontou que alterações neurológicas
como a hemorragia intracraniana iniciam com cefaleia
acompanhada por perda da consciência, dilatação pupilar
e flacidez das extremidades, a mortalidade se aproxima
de 70%, sendo que a etiologia mais comum é a hipertensão. Os pacientes mais suscetíveis ao acidente vascular
cerebral (AVC) são os com arteriosclerose, hipertensão,
diabetes, hipercolesterolemia, presença de malformação vascular, fumantes, pacientes com idade avançada,
pacientes do sexo feminino e pacientes que utilizam
contraceptivos orais. Os pacientes que apresentarem PA
elevada (em torno de 180 por 100 mmHg), associada a
cefaleia, são de risco potencial para um AVC6 (Tabela 1).
TABELA 1 – RELAÇÃO DOS SINAIS VITAIS E SUAS MARGENS DE NORMALIDADE
E DE RISCO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EM CONSULTÓRIO
ODONTOLÓGICO
Normal
Borderline
Cuidado
Pulso
(por minuto)
60 – 100
50 – 60
100 – 120
< 50
> 120
Pressão sistólica
(mmHg)
90 – 140
80 – 90
140 – 190
< 80
> 200
Pressão diastólica
(mmHg)
60 – 90
50 – 60
90 – 110
< 50
> 120
Taxa respiratória
(por minuto)
12 – 20
10 – 12
24 – 36
< 10
> 36
Sinais vitais
Outra alteração neurológica importante é a convulsão, que pode estar relacionada a uma crise de hiperglicemia, ao uso de drogas, à abstinência ao álcool, à intoxicação anestésica, à malformação vascular, a presença de um
tumor cerebral ou a uma crise epilética. Normalmente, o
paciente informa na anamnese sobre problemas e, nesses
casos, as situações de estresse devem ser evitadas durante
o tratamento. A melhor prevenção para esta situação é
a explicação passo a passo do tratamento dentário e, se
necessário, a utilização de medicamentos para o controle
da ansiedade6,8,14.
No tratamento de situações relacionadas às alterações respiratórias é de suma importância que se tenha
a disposição pontas de sucção adequadas acopladas a
bombas de vácuo, máscara de oxigênio e bolsa de ressuscitação ou Ambu (unidade de bolsa para infusão de ar),
como também, o esfigmomanômetro e o estetoscópio. A
administração de soluções endovenosas necessita de um
treinamento específico, optando-se preferencialmente o
uso por via oral. As preparações orais hiperglicemiantes,
anti-histamínicos, antialérgicos, corticoides, broncodilatadores, vasodilatadores e analgésicos são drogas que
devem estar presentes na montagem de um kit emergencial básico11-12.
A prevenção é uma unanimidade entre os autores
que estudam o manejo de emergências no consultório
odontológico, estando indicada a utilização do suporte
básico de vida como um instrumento para o dentista e
sua equipe11,15. Se o nível de procedimentos inclui o uso
de sedação parenteral ou anestesia geral, o treinamento
em suporte avançado de vida (SAV) faz-se necessário e
deve ser realizado por uma equipe médica. Outra forma
de facilitar o tratamento de situações emergenciais é ter a
pronta disposição os telefones e os endereços de clínicas
ou hospitais mais próximos do consultório11 e do serviço
de resgate (Samu – 192).
Ressuscitação cardiopulmonar (RCP)
A definição e o tratamento de problemas que coloquem em risco a vida do paciente tornam-se prioritários,
antes mesmo do estabelecimento de qualquer diagnóstico.
Sendo assim, o conhecimento sobre a história médica
pregressa e a realização do exame físico tornam-se necessários. Segundo o suporte básico de vida, devemos
seguir três passos essenciais quando da ressuscitação
cardiopulmonar12-13. O protocolo mais recente (2010) que
rege a ressuscitação cardiopulmonar13 alterou a antiga sequência deste procedimento de ABC (airways, breathing,
circulation) para CAB, ou seja, quando do diagnóstico de
uma parada cardiorrespiratória, a primeira ação para a
reanimação do paciente é iniciar pela massagem cardíaca,
ImplantNews 2013;10(1):49-56
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consenso por eles estabelecidos de 30 massagens para
duas respirações (30:2).
• (C) Circulation (circulação): observar a presença
de pulso palpável e/ou movimentação torácica. As
características do pulso normal ou lento/ausente denotam, respectivamente, perfusão adequada ou não.
A perfusão circulatória cerebral é sensível a pequenas
variações e uma hipoperfusão pode manifestar-se por
sinais de confusão, agitação e letargia. A ausência total
do pulso é indicativa da necessidade da realização de
compressões torácicas. Se houver presença de pulso,
mesmo que fraco, não estão indicadas as compressões
torácicas. Quando a hipoperfusão associa-se a presença de pulso, deve-se observar a pressão arterial; se
estiver baixa, deve-se colocar o paciente em posição
de Tremdelemburg, com as pernas mais elevadas que
a cabeça.
• (A) Airways (vias aéreas): observar queda posterior de
língua e ou mandíbula, tecidos moles, corpo estranho
nas vias aéreas superiores (VAS), edema e sangramentos. O exame inicia-se com a determinação do
nível de consciência através de perguntas e chamados.
Dessa forma, os pacientes que respondem, possuem
permeabilidade de VAS e perfusão cerebral adequada. A maior parte dos pacientes odontológicos não
responsivos enquadram-se na síncope vasovagal. Se o
quadro de síncope associa-se a alterações respiratórias
ou ausência de pulso, um serviço de emergência deve
ser acionado imediatamente.
• (B) Breathing (respiração): a respiração anormal
caracteriza-se por ausência de visualização dos movimentos dos músculos intercostais. Pacientes com
dificuldade respiratória devem receber oxigênio suplementar através de Ambu ou outro método.
Segundo o guia para o manuseio de Emergências
Médicas Americano10, as situações mais comuns são a
síncope vasovagal, a angina de peito, o infarto agudo do
miocárdio, a hipertensão, a hipotensão ortostática e as reações de hipersensibilidade por medicações ou anestésicos
locais5. Outras situações como as de estresse emocional
são fatores importantes e estão relacionadas ao medo ou
a ansiedade do procedimento odontológico9,11.
As principais situações de emergência que podem
ocorrer no consultório odontológico são:
• Lipotímia
É definida como um mal-estar passageiro, acompanhada de palidez, sudorese aumentada, zumbidos auditivos e visão turva, sem levar à perda total de consciência7.
A incidência desse tipo de acometimento é maior em
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adultos jovens e do sexo masculino. A melhor conduta
frente a um paciente ansioso é a prevenção, avaliando-se
o grau de ansiedade, orientando a realização de ingestão
de alimentos antes da consulta, posicionando a cadeira
em situação supina e não permitindo a observação do
procedimento7.
• Síncope
É a perda súbita e transitória da consciência, devido
à isquemia cerebral transitória generalizada causada pela
redução na irrigação de sangue para o cérebro12.
Normalmente, induzida pelo estresse que leva a
liberação aumentada de catecolaminas. O paciente pode
queixar-se de uma sensação subjetiva de mal-estar, de
calor, de náuseas, de palpitação e, algumas vezes, essas
sensações são seguidas de vômito. A queda do fluxo sanguíneo cerebral é decorrente da queda na pressão arterial,
que corresponde à manifestação de tontura e fraqueza.
Se os níveis pressóricos se mantiverem baixos, o quadro
evolui para a perda da consciência e, em alguns casos,
observa-se inclusive a instalação de um quadro convulsivo
decorrente de isquemia6,7,11.
A melhor prevenção para a síncope é a preparação
do paciente para que possa ser submetido ao tratamento
proposto através da explicação e exposição do que será
feito, sempre de forma clara e objetiva, visando-se acalmar o paciente11. Ocorrendo a síncope, suspende-se o
procedimento, coloca-se o paciente em posição de Trendelemburg, onde os membros inferiores ficam a um nível
mais elevado do que o tronco e a cabeça e administra-se
oxigênio a 100% (3 a 5 L/min) através de uma máscara
nasal6,7,10-11.
• Hipoglicemia e hiperglicemia
Aproximadamente, 3% a 7% dos pacientes acometidos por diabetes mellitus (DM) estão predispostos a
variações no nível de glicose circulantes no sangue16.
O diagnóstico de DM é estabelecido quando os níveis
de glicemia são superiores a 140 mg/dL, podendo ser
do Tipo I (insulino-dependente) e Tipo II (não insulinodependente).
As situações de emergência enfrentadas por estes
pacientes são decorrentes de erros na dosagem da medicação utilizada para controle das taxas de glicose ou
longos períodos sem a ingestão de alimentos. Outras
situações, principalmente a hipoglicemia no DM Tipo I,
podem alterar os níveis de glicose no soro devido a uma
diminuição da ingestão calórica ou ao aumento do consumo de energia. A hiperglicemia leva, normalmente, à
desidratação pela perda osmótica de grande quantidade
de urina, manifestando-se com poliúria e polidipsia. Ape-
Revisão da Literatura | Caderno Científico
sar dos altos níveis de glicose, as células não têm como
utilizar esse substrato energético, fazendo uso então dos
triglicerídeos, que resultam em um quadro de cetoacidose
gerado pela queda do pH sanguíneo. Se este quadro não é
revertido, em uma fase mais avançada, pode se instalar o
coma diabético, caracterizando-se pela expiração forçada
(na tentativa de exalar dióxido de carbono e reverter a
acidose metabólica), pelo hálito cetônico, pelo distúrbio
visual e também pela taquicardia6-7,10-11,16.
A hipoglicemia é definida com taxas de glicose
inferiores a 50 mg/dL, podendo ocorrer após duas horas
da administração da insulina e se manifesta por taquicardia, sudorese, confusão mental, dificuldade para falar,
letargia e, por fim, a perda de consciência. Se o paciente
referir estes sintomas deve-se suspender o procedimento
e oferecer carboidratos de rápida absorção como sucos,
refrigerantes ou água com açúcar. Se não obtiver melhora,
está indicada a administração de glicose endovenosa ou
glucagon intramuscular9.
• Reações de hipersensibilidade
A prevenção começa com um adequado diagnóstico
e uma técnica correta de tratamento, pois o erro na identificação do problema, a dose mal calculada e a administração por vias erradas dos fármacos de uso odontológico
pode agravar a situação ou trazer sequelas graves14.
Durante a administração dos anestésicos locais é
importante o conhecimento do mecanismo de ação destas
drogas e sua dosagem correta, tipo de vasoconstritor e a
toxicidade do sal anestésico6,8,11.
As reações alérgicas que envolvam vias aéreas superiores são graves e necessitam de intervenção imediata. A
dificuldade respiratória, a alteração na fala e a respiração
ruidosa são manifestações de edema e obstrução parcial
de vias aéreas. Em um estágio mais avançado, a anafilaxia
generalizada, a cianose das extremidades e das mucosas,
a taquicardia, a queda da PA e a inconsciência podem se
instalar. Se o quadro alérgico for limitado à pele, um antihistamínico deve ser recomendado. Porém, se envolver o
trato respiratório, o paciente deve ser colocado em decúbito
dorsal com a cabeceira elevada, administrando-se oxigênio, adrenalina e anti-histamínico por via intramuscular.
Se houver sinais de obstrução de laringe, com a perda de
consciência e a incapacidade de ventilação, a cricotomia ou
cricotiroidostomia tem indicação, desde que seja realizada
por um profissional treinado6-8,11. Os pacientes asmáticos
têm maior possibilidade de sofrer anafilaxia quando comparados com outros pacientes alérgicos6-7,10.
É importante o cirurgião-dentista observar sinais e
sintomas apresentados pelo paciente durante todas as
fases do tratamento odontológico clínico-cirúrgico. Muitas
vezes, os próprios pacientes relatam experiências como
sendo de anafilaxia, mas quando questionados cautelosamente durante a anamnese, referem evidências claras de
terem apresentado uma síncope vasovagal6-7. Verifica-se,
pois, a diferença entre as duas entidades na Tabela 2.
A crise de anafilaxia começa com uma reação generalizada envolvendo rapidamente o sistema respiratório
e circulatório. Além da taquicardia há exacerbação dos
sintomas alérgicos, especialmente nasal e faríngeo. Outros sintomas comuns são broncoespasmos, urticária e
angioedema. Os sintomas abdominais são menos comuns
e, quando presentes, incluem: diarreia, vômitos e cólicas.
As dificuldades respiratórias, a hipotensão e a arritmia
podem preceder o colapso5-7,10.
TABELA 2 – RELAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS DA SÍNCOPE VASOVAGAL E DA
ANAFILAXIA
Sinais e sintomas
Síncope vasovagal
Anafilaxia
Pulso
Lento
Rápido
Pressão sanguínea
Normal
Baixa
Edema
Ausente
Presente
Cor da face/temperatura
Pálido/frio
Vermelho/quente
Distúrbios respiratórios
Ausentes
Presentes
Sudorese
Presente
Ausente
• Angina pectoris
Conceitualmente estabelecida como dor ou desconforto torácico expressado pelo paciente como aperto no
peito. A dor deve ser bem definida pelo paciente, pois o
desconforto pode ser pela má-postura, refluxo esofagiano,
presença de artrite reumatoide, problemas respiratórios
ou ansiedade7,17.
A oferta de oxigênio para o músculo cardíaco depende muito da capacidade de seu transporte no sangue,
assim como, do fluxo coronariano. A angina é uma dor
que ocorre na região torácica, logo abaixo do osso esterno,
resultante de uma diminuição temporária do fluxo sanguíneo nas artérias coronarianas. Na maioria das vezes,
a dor é amenizada pelo simples repouso ou pelo uso de
medicamentos vasodilatadores coronarianos sem causar
complicações residuais. Entretanto, durante uma crise de
dor no peito podem ocorrer alterações no ritmo cardíaco,
recidivas de IAM e até mesmo morte súbita7,17.
Deve-se, sempre que possível, identificar a origem
da sintomatologia dolorosa, suspender o tratamento
e colocar o paciente em uma posição semirreclinada.
Pode-se, também, administrar dinitrato de isossorbida
5 mg, administrar oxigênio a 100% (3 a 5 L/min), conferir
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Como verificamos na revisão da literatura, a situação do cirurgiãodentista, principalmente no Brasil, é precária no que se refere ao
treinamento para atendimento de emergências médicas em consultório.
Mesmo em países onde existe o treinamento nas faculdades, os
profissionais não se sentem preparados para enfrentar estas situações2.
o pulso e a pressão arterial. Se o quadro for revertido,
manter o oxigênio por mais cinco minutos e remarcar o
procedimento dentário. Quando há evolução para IAM,
depois de tomadas as medidas anteriores, administrar
dois a três comprimidos de ácido acetil salicílico (AAS)
100 mg (amassados ou para mastigar) e monitorar os sinais vitais9,11. Durante este atendimento inicial, solicita-se
o resgate do paciente por uma equipe médica especializada (Samu – 192), informando a condição em que o
paciente se encontra, sinais e sintomas avaliados, assim
como, os cuidados que estão sendo tomados enquanto
aguarda-se o serviço de resgate.
Discussão
Como verificamos na revisão da literatura, a situação
do cirurgião-dentista, principalmente no Brasil, é precária no que se refere ao treinamento para atendimento de
emergências médicas em consultório. Mesmo em países
onde existe o treinamento nas faculdades, os profissionais
não se sentem preparados para enfrentar estas situações2.
Na função de profissional da saúde, o cirurgião-dentista necessita de treinamento adequado para lidar com as
situações de emergências médicas. Para isso, há a necessidade de orientação sobre o suporte básico de vida desde
os cursos de graduação, visando-se enfrentar as situações
de urgência e emergência no consultório odontológico.
Da mesma forma, é importante a integração com as demais áreas de saúde, principalmente a Enfermagem, a
Medicina e áreas afins.
No Brasil, algumas instituições têm realizado esse
treinamento, como hospitais universitários, corpo de
bombeiros e instituições privadas. Entretanto, a maior preocupação do cirurgião-dentista está no reconhecimento
dos sinais e sintomas das emergências e em saber quais
as condutas corretas, bem como a utilização de drogas
para a manutenção da vida do paciente. Enumeramos
as situações mais comuns como síncope vasovagal, hipo
e hiperglicemia, reações de hipersensibilidade e angina
pectoris. Com isso, observamos que muitos sinais e sinto54
ImplantNews 2013;10(1):49-56
mas se assemelham, o que torna necessário maior conhecimento das alterações dos sinais vitais, da utilização das
vias de acesso (subcutânea, endovenosa e intramuscular),
a aquisição de equipamentos de primeiros socorros e de
medicamentos específicos11,15,18.
É importante considerar que boa parte das emergências no consultório odontológico ocorre durante os
procedimentos clínico-cirúrgicos, sendo este o dia a dia
do implantodontista. Tal fato reforça a necessidade de
um treinamento específico deste profissional, tendo-se
em vista que o acúmulo de conhecimento teórico sobre
o correto manejo em situações de emergências permitirá
adequado e pronto atendimento ao paciente acometido.
No entanto, em algumas situações, o despreparo do profissional torna-o incapaz de realizar os primeiros socorros
frente ao quadro clínico apresentado pelo paciente. Esta
situação pode dificultar o tratamento subsequente, diminuindo as chances de sucesso quanto ao prognóstico do
doente2,3,18-19.
Outro fator importante é a necessidade do cirurgiãodentista possuir em um local de fácil acesso no seu consultório um kit com materiais, instrumentais e medicamentos de primeiros socorros20. Entre eles, pode-se citar:
uma cânula de Guedel, importante para desobstrução de
via aérea; Ambu e máscara facial; cilindro de oxigênio e
máscara nasal; abaixador de língua; medicamentos como
ampola de adrenalina injetável, ampola de corticosteroides, analgésicos opioides e não opioides, comprimidos
de anti-histamínicos, comprimidos de vasodilatadores
coronarianos, sprays de bronco dilatadores, assim como,
seringas e agulhas descartáveis. Este kit possibilita o manejo adequado no momento da emergência, facilitando o
trabalho subsequente pela equipe médica e favorecendo
o prognóstico do paciente (Tabela 3).
A área de atuação do cirurgião-dentista apresenta diversas estruturas importantes, sensíveis ao toque e friáveis
ao manejo inadequado. Sendo assim, muitos pacientes
experimentam experiências desconfortáveis quando do
tratamento odontológico, possibilitando a ocorrência de
náusea, vômito, ansiedade extrema e, algumas vezes,
dificuldade em permitir o atendimento, o que facilita a
ocorrência de situações indesejadas. Observando-se as
terapêuticas propostas para emergências em consultório
odontológico, coincide a suspensão do tratamento que
está sendo realizado, o controle dos sinais vitais e, em casos mais extremos, a solicitação de um serviço de resgate
de emergência. Estas ações, instintivamente realizadas
por profissionais preparados, podem ser vitais para a sobrevivência de um paciente. Fato que não é consumado
por uma equipe despreparada ou que não apresente um
conhecimento teórico-prático adequado.
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TABELA 3 – RELAÇÃO DE COMPLICAÇÕES, SEUS SINAIS CLÍNICOS E FORMA DE TRATAMENTO AINDA NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO
Complicações
Sinais e sintomas
Tratamento
Iniciar RCP (ressuscitação cardiopulmonar) e acionar o resgate.
Paciente não responsivo, ausência de pulso, (C) circulation = massagem cardíaca.
Parada
ausência de fluxo ventilatório, ausência de (A) airways = liberar as vias áreas.
cardiorrespiratória
movimentos torácicos.
(B) breathing = respiração.
OBS: a cada 30 compressões, faz-se duas ventilações.
1. Suspender medicamento.
Eritema, urticária, prurido, angioedema,
2. Admnistrar epinefrina 0,5 ml (IM).
dispneia, cianose, náuseas, vômitos, dor
3. Administrar oxigênio a 100% (3 a 5 L/min).
Hipersensibilidade
abdominal, incontinência urinária e
4. Administrar anti-histaminico (VO).
parada cardíaca.
5. Monitorar sinais vitais (pulso e PA).
OBS: acionar o resgate em situações mais graves ou em dificuldade de manejo do paciente.
1. Suspender o tratamento odontológico.
2. Colocar o paciente em posição confortável.
Dor torácica
Aperto em região do esterno e dor intensa 3. Administrar um comprimido de vasodilatador coronariano sublingual (dinitrato de isossorbida 5 mg).
(Angina pectoris) na região.
4. Administrar oxigênio a 100% (3 a 5 L/min).
5. Monitorar sinais vitais.
6. Acionar o resgate se a dor persistir.
1. Suspender o tratamento odontológico.
2. Posicionar o paciente sentado na cadeira.
Desconforto
Respiração ofegante e com chiado, dispneia, 3. Administrar bronco dilatador spray (metaproterenol, isoproterenol).
4. Administrar oxigênio a 100% (3 a 5 L/min).
respiratório
taquicardia, tosse e ansiedade.
5. Monitorar sinais vitais.
6. Acionar o resgate se o desconforto persistir.
1. Suspender o tratamento odontológico.
Tonturas, zumbido, amortecimento dos
2. Posicionar o paciente sentado.
dedos e lábios, respiração ofegante e curta,
3. Acalmar o paciente verbalmente.
Síndrome da
dor torácica, xerostomia, palpitações,
4. Fazer com que o paciente respire gás carbônico, colocando um saco de papel próximo ao rosto.
hiperventição
taquicardia, mialgia, espasmos, tremor e
5. Administrar Diazepan 10 mg (VO) se necessário.
ansiedade extrema.
6. Monitorar sinais vitais.
1. Suspender o tratamento odontológico.
Obstrução de via aérea, dificuldade
2. Posicionar o paciente sentado e pedir para tossir o objeto.
Corpo estranho
respiratória, tentativa de expelir algum
3. Se inconsciente, acionar o resgate.
em via aérea
material, cianose, perda de consciência.
4. Colocar o paciente em posição supina e comprimir o abdômen (manobra de Heimlich), inspecionar a boca, tentando ventilar.
5. Administrar oxigênio a 100% (3 a 5 L/min) até chegar o resgate.
1. Suspender o tratamento odontológico.
2. Colocar o paciente em decúbito lateral.
Desconforto gástrico, náusea, mal-estar
3. Se o vômito cessar e não houver sintomas de aspiração (monitorar os sinais vitais por 30 minutos).
Náusea e vômito
e vômito.
4. Se houver aspiração: acionar o resgate, administrar 2, monitorar sinais vitais e transportar para hospital.
5. Se houver hipóxia: iniciar RCP (ressuscitação cardiopulmonar) e acionar o resgate.
1. Suspender o tratamento odontológico.
2. Posicionar o paciente em supino com os membros inferiores levemente acima da cabeça (Trendelemburg).
Ansiedade
Diminuição da PA, bradicardia, náuseas,
3. Acalmar o paciente e explicar os fatos.
(lipotimia)
hipotensão, sudorese intensa.
4. Administrar oxigênio a 100% (3 a 5 L/min).
5. Avaliar sinais vitais.
1. Suspender o tratamento odontológico.
2. Posicionar o paciente em supino com os membros inferiores levemente acima da cabeça (Trendelemburg).
Diminuição da PA, bradicardia, náuseas,
3. Monitorar sinais vitais.
Síncope
hipotensão, sudorese intensa e perda de
4. Observar respiração.
vasovagal
consciência momentânea.
5. Administrar oxigênio a 100% (3 a 5 L/min).
6. Se houver perda de consciência prolongada, acionar o resgate.
1. Suspender o tratamento odontológico.
2. Posicionar o paciente em supino com os membros inferiores levemente acima da cabeça (Trendelemburg).
Diminuição da PA, bradicardia, náuseas,
3. Monitorar sinais vitais.
Hipotensão
hipotensão, sudorese intensa sem perda de
4. Normalizando a pressão arterial, retornar o paciente sentado.
ortostática
consciência.
5. Dispensar o paciente acompanhado.
6. Solicitar avaliação médica para realizar as próximas intervenções.
1. Suspender tratamento odontológico.
Movimentos tônico-clônicos do tronco e ex2. Colocar o paciente em posição supina (preferencialmente no chão).
tremidades, perda da consciência, vômitos,
3. Proteger de objetos próximos.
Convulsões
obstrução das vias aéreas, perda do controle
4. Se estiver inconsciente: chamar resgate e monitorar sinais vitais.
dos esfíncteres anal e urinário.
5. Se estiver consciente: aspirar vias aéreas, monitorar sinais vitais, administrar oxigênio a 100% (3 a 5 L/min).
1. Suspender a administração do anestésico local.
2. Colocar o paciente em posição supina.
Intoxicação por
Fala lenta e confusa, tremor, cefaleia, visão
3. Monitorar sinais vitais.
anestésicos locais turva, convulsões e vômito.
4. Administrar oxigênio a 100% (3 a 5L/min).
5. Se os sintomas não melhorarem, acionar o resgate.
Fome, náusea, alteração de comportamento, 1. Colocar o paciente em posição supina.
prostração, taquicardia, transpiração, pali2. Monitorar sinais vitais.
Hipoglicemia
dez, ansiedade, mudança de comportamen- 3. Oferecer ao paciente alimentos doces (sucos, balas etc.).
to, confusão mental e hipotensão.
4. Se estiver inconsciente: acionar o resgate.
IM: intramuscular; VO: via oral; PA: pressão arterial; Resgate: SAMU, serviço médico de emergência (192).
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Conclusão
Faz-se necessário o estabelecimento de um protocolo de atendimento para pacientes com potencial à
emergência. O cirurgião-dentista deve reconhecer tais
situações, através de sinais e sintomas, e utilizar os recursos de seu conhecimento para a manutenção da vida do
paciente. É necessário que seja incluído, nos currículos
das faculdades, treinamento de suporte básico de vida e
familiarização do profissional ao atendimento de situações
de urgência e emergência no consultório odontológico.
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56
ImplantNews 2013;10(1):49-56
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou
membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos
como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter
ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não estamos empregados por entidade comercial que tenha
patrocinado o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos
como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma qualquer entidade
com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Luciano Mayer
Rua Felipe Neri, 296/403 – Bairro Auxiliadora
90440-150 – Porto Alegre – RS
Tel.: (51) 3388-8452
[email protected]
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Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Cirurgia guiada sem retalho para
implante unitário em região estética
Single-tooth, flapless-guided dental implant surgery in
the esthetic zone
Jaques Luiz*
Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão**
Luis Eduardo Marques Padovan***
Sérgio Rocha Bernardes****
*Mestre em Implantodontia e professor dos Cursos
Pós-graduação – Ilapeo, Curitiba/PR.
**Mestre e doutor em Diagnóstico Bucal e Estomatologia –
Faculdade de Odontologia de Bauru, USP/SP; Professora dos Cursos
de Pós-graduação – Ilapeo, Curitiba/PR.
***Mestre e doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
– Unesp, Araçatuba/SP; Professor – Universidade do Sagrado
Coração, Bauru/SP; Professor doutor Colaborador de Implantodontia
– Hospital de Reabilitação de Anomalias Crânio-faciais da
Universidade de São Paulo – HRAC-USP.
****Mestre em Reabilitação Oral – Universidade Federal de
Uberlândia; Doutor em Reabilitação Oral – Forp-USP; Professor dos
Cursos de Pós-graduação – Ilapeo – Curitiba/PR.
RESUMO
A cirurgia guiada sem retalho, associada a um planejamento computadorizado,
realizada por meio de guia cirúrgico prototipado representa um dos grandes
avanços da Implantodontia moderna, no sentido de melhorar a previsibilidade
estético-funcional na colocação de implantes, proporcionando grande precisão
no tratamento. Suas principais vantagens incluem a redução do tempo cirúrgico,
maior preservação dos tecidos, diminuição dos sintomas pós-operatórios, como
dor, edema e inflamação, permitindo uma cicatrização mais rápida. Portanto,
essa técnica oferece ganho estético imediato, redução da morbidade do paciente,
maior precisão cirúrgica, conforto ao paciente e segurança do profissional. O
objetivo desse trabalho foi descrever cada etapa da técnica da cirurgia guiada
sem retalho, ilustrado por um caso clínico com reabilitação unitária em área
estética.
Unitermos – Cirurgia assistida por computador; Cirurgia sem retalho; Implantes
dentários; Estereolitografia.
ABSTRACT
The computer-planned, flapless surgery along with a stereolithographicguided dental implant placement represents one of the great achievements of
contemporary Implant Dentistry to improve esthetics and precision. Its main
advantages include chairside time reduction, more tissue preservation, less
postoperative symptoms such as pain, edema, and inflammation, which allows
for a faster healing process. Thus, there are immediate esthetic benefits, less
patient morbidity, more patient comfort, and safety for the dental practitioner.
The aim of this paper is to describe each surgical step in flapless-guided surgery
through a clinical case of a single unit in the esthetic zone.
Key Words – Computer-assisted surgery; Flapless surgery; Dental implants;
Stereolithography.
Recebido em dez/2012
Aprovado em dez/2012
ImplantNews 2013;10(1):61-8
61
Luiz J • Fontão FNGK • Padovan LEM • Bernardes SR
Introdução
A introdução do conceito da carga imediata em Implantodontia permitiu acelerar o tempo de tratamento com
menor intervenção cirúrgica e, aliado ao uso de implantes com interface cone-morse, reduziu-se a perda óssea
crestal. Todos esses aspectos contribuíram para melhorar
significativamente o conforto do paciente, a satisfação e a
aceitação, solucionando problemas estéticos, funcionais
e psicológicos1-2.
O sucesso das reabilitações orais e a manutenção dos
casos reabilitados estão diretamente relacionados com
o correto diagnóstico do desenvolvimento de um plano
de tratamento detalhado. O preparo prévio indicado nos
casos planejados para procedimentos cirúrgicos guiados
foi idealizado complementando o que já é rotineiramente
aplicado nas reabilitações orais. Toda rotina de diagnóstico e preparo protético já recomendada nas reabilitações é
nominada como planejamento reverso. O objetivo dessa
etapa deve ser o restabelecimento da harmonia do aparelho estomatognático3.
Com a introdução de sistemas de imagem tridimensional (tomografia computadorizada), associados aos
conceitos de estereolitografia, tornou-se possível, por
meio de modelagem computacional, a confecção de guias
cirúrgicos posicionados diretamente sobre a mucosa ou o
dente. Diante desse avanço tecnológico, surgiram propostas de cirurgia guiada sem abertura de retalho. Sistemas
computadorizados no formato CAD/CAM têm chegado
em forma de softwares comerciais para planejamento e
colocação de implantes dentários4-11. Desse modo, por
meio de softwares específicos, aliados a imagens de alta
resolução, o cirurgião consegue executar uma “cirurgia
virtual” através da confecção prévia de um guia tomográfico apropriadamente projetado na tela do computador
que, por sua vez, orienta o posicionamento dos “implantes
virtuais” em relação aos outros implantes, ao alvéolo, às
estruturas críticas, à oclusão e à estética prospectivas12-13.
Em relação à cirurgia convencional, a técnica da
cirurgia guiada para inserção de implantes sem retalho
que é um procedimento mais rápido e menos invasivo
para restaurar qualquer tipo de edentulismo tem se tornado cada vez mais popular1,8,14. Ela apresenta muitas
vantagens, entre as quais redução do tempo cirúrgico,
maior preservação dos tecidos, diminuição dos sintomas
pós-operatórios, como dor, edema e inflamação, permitindo uma cicatrização mais rápida. Portanto, essa técnica
oferece ganho estético imediato, redução da morbidade do
paciente, maior precisão cirúrgica, conforto ao paciente e
segurança do profissional. Além disso, há possibilidade de
realizar o tratamento reverso, sempre buscando o melhor
62
ImplantNews 2013;10(1):61-8
resultado protético possível3,8,12,14-20.
Apesar dessas vantagens, a técnica da cirurgia
guiada sem retalho apresenta algumas desvantagens,
uma vez que o cirurgião trabalha em campo fechado e
sempre há o risco de angulações equivocadas das posições
dos implantes, podendo incorrer em complicações. Daí a
necessidade de se realizar com muito critério cada etapa
da técnica para obter precisão nos resultados6,11,21-22. Em
função disso, o objetivo desse trabalho foi descrever cada
etapa da técnica da cirurgia guiada sem retalho, ilustrado
por um caso clínico com reabilitação unitária.
Relato de Caso Clínico
Um paciente de 35 anos, gênero masculino, compareceu à clínica do Instituto Latino Americano de Pesquisa
e Ensino Odontológico (Ilapeo) a fim de reabilitar, com
implante dentário, o incisivo central superior esquerdo
que havia sido perdido por fratura devido a um acidente.
O paciente queixava-se que sua prótese fixa não o agradava esteticamente e o incomodava muito porque não
conseguia um acesso fácil para higienização. Diante da
avaliação clínica e radiográfica foi proposta a instalação
de um implante osseointegrado, utilizando a técnica de
cirurgia guiada sem abertura de retalho.
Inicialmente, foram realizadas moldagens do arco
superior e inferior, avaliando função e estética do caso
para a instalação de implante segundo a posição ideal.
Procedeu-se então com a confecção do guia tomográfico com material incolor para que se pudesse avaliar a
adaptação do guia na superfície oclusal dos dentes. É de
fundamental importância o ajuste do guia tomográfico,
na cavidade bucal, para que ocorra perfeita adaptação
sobre os dentes durante sua inserção e remoção. Em seguida, foram feitas cinco perfurações com broca esférica
de 2 mm de diâmetro em pontos aleatórios na flange
vestibular e palatina. As perfurações foram preenchidas
com guta-percha, para gerar marcas hiperdensas, que
servirão para o alinhamento das imagens tomográficas do
guia tomográfico e da maxila, no momento da conversão
das imagens Dicom (Figura 1). Com o guia tomográfico
em posição, foi realizado um registro interoclusal, com
silicone de condensação Speedex (Altstätten SG, Suíça),
tendo espessura de 5 mm de alívio entre os dentes antagonistas. Esse registro teve o objetivo de manter o guia
tomográfico em posição estável durante a tomografia e
evitar a superposição das imagens dos dentes maxilares e
mandibulares (Figura 2). O próximo passo foi a aquisição
das imagens tomográficas baseadas na técnica de escaneamento duplo: realizou-se uma tomografia do paciente
com o guia e o registro interoclusal em posição e, em
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
seguida, um escaneamento apenas do guia tomográfico.
O escaneamento duplo permite segmentar e alinhar as
imagens do paciente e do guia tomográfico, possibilitando
a visualização do guia em posição e sua relação com a
estrutura óssea do paciente.
Os exames tomográficos foram executados de forma
padronizada, sempre no mesmo aparelho e pelo mesmo
operador: posição da cabeça do paciente com o plano oclusal paralelo ao solo e o plano sagital mediano perpendicular
ao solo. Para isso, foi utilizado um tomógrafo computadorizado por feixe cônico, da marca I-Cat (Imaging Sciences,
Hatfield, EUA). Os fatores de aquisição para as tomografias
foram constantes: 5 mAs, 120 kV, tamanho de voxel de
250 µm, com tempo de exposição de 26 segundos. As
imagens da tomografia computadorizada tipo feixe cônico
(TCFC) em arquivo Dicom foram convertidas por meio do
software DentalSlice Converter (Bioparts, Brasília, Brasil)
e inseridas no software de planejamento DentalSlice (Bioparts, Brasília, Brasil). O planejamento cirúrgico/protético
virtual foi realizado com base nas informações de altura e
espessura óssea, sendo determinada a posição dos implantes e as configurações, como diâmetro, comprimento, quantidade e altura de transmucoso dos componentes protéticos
(Figuras 3). Após o término da “cirurgia virtual”, o arquivo
foi enviado para o laboratório de prototipagem (Bioparts,
Brasília, Brasil) que confeccionou o guia cirúrgico prototipado por estereolitografia com base nas informações do
planejamento. Nesse guia cirúrgico há anilhas metálicas
embutidas na resina, que servem como orientação para as
peças cirúrgicas pré-fabricadas (Figura 4).
Figura 1
Guia tomográfico com as marcações de guta-percha.
Figura 2
Guia tomográfico com registro interoclusal em posição,
no momento da tomografia.
Figuras 3
Planejamento virtual.
ImplantNews 2013;10(1):61-8
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Luiz J • Fontão FNGK • Padovan LEM • Bernardes SR
Figura 4
Guia cirúrgico prototipado dentossuportado em posição, no momento da cirurgia.
Procedimento cirúrgico
Foi utilizada medicação pré-operatória conforme
protocolo do Ilapeo, duas cápsulas de amoxicilina 500 mg
uma hora antes do procedimento cirúrgico, um diazepan
0,5 mg e dois celestone 0,2 mg, além dos cuidados com
antissepsia intra e extrabucal. O guia cirúrgico foi desinfetado por meio químico (povidine e imersão em chlorhexidine a 0,12% – Digluconato de Chlorhexidine 0,12%,
Itapeva, Brasil). O paciente foi anestesiado com solução
anestésica à base de cloridrato de mepivacaína 2% com
epinefrina 1:100.000 (Mepivacaína, DFL, Rio de Janeiro,
Brasil). O guia cirúrgico foi posicionado sobre os dentes
e verificou-se sua estabilidade (Figura 4). Utilizando-se
do kit cirúrgico Neoguide (Neodent, Curitiba, Brasil), a
instrumentação cirúrgica foi realizada com sequência
progressiva de diâmetros de broca, observando-se o guia
correspondente ao diâmetro de cada broca e o diâmetro do
implante correspondente ao da última broca. Nesse caso
descrito foi utilizado implante Titamax cone-morse medular
(Neodent, Curitiba, Brasil) com 3,75 mm de diâmetro e
15 mm de comprimento. Esse implante tem o corpo cilíndrico, ou seja, a área cervical tem o mesmo diâmetro que
o corpo do implante, permitindo-se utilizar anilhas guia
compatíveis com o diâmetro do implante e o montador
para que ele seja guiado desde o início da inserção sem
que ocorra desvio da trajetória de inserção (Figura 5).
Figura 5
Instalação guiada do implante cone-morse.
64
ImplantNews 2013;10(1):61-8
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Após a instalação do implante foi selecionado o
pilar protético para confecção da prótese provisória imediata por meio do kit de seleção protética cone-morse
(Neodent, Curitiba, Brasil). O kit apresenta a réplica dos
pilares protéticos com diversas alturas de transmucoso e
angulações de 17º e 30º. Foi então selecionado um munhão para prótese cimentada (munhão anatômico lateral
cone-morse) com altura de 1,5 mm de transmucoso (Figura 6). O critério para a seleção da altura do transmucoso
foi baseado no limite da gengiva marginal livre e na área
de assentamento da prótese no munhão, considerando
também a altura da crista óssea dos dentes vizinhos.
Realizou-se uma tomada radiográfica periapical para
conferência da posição dos elementos protéticos. Quando
se definiu a forma do munhão foi confeccionado, ainda
fora da boca, um casquete em acrílico para confecção de
uma provisória. Esse casquete foi capturado diretamente
sobre o munhão em posição na boca com resina acrílica
autopolimerizável (Figura 7).
Após a instalação da prótese provisória, o paciente
foi submetido a exames clínicos incluindo sessões de
higienização, controle de placa e pequenos ajustes oclusais, com retornos semanais nos primeiros 30 dias e, em
seguida, mensais.
O controle radiográfico foi realizado por meio de
radiografias periapicais digitais obtidas imediatamente
após a inserção do implante e com sete meses de acompanhamento (Figuras 8). Para tanto foi utilizado o sensor
Sidexis CCD e o aparelho de raios X intrabucal digital,
da marca Heliodent Vario (Sirona, Bensheim, Alemanha),
operando com 7 mA e 85 kVp.
A
Figura 6
Munhão instalado.
Figura 7
Prótese provisória instalada.
B
Figuras 8
A. Radiografia
periapical
imediatamente
após a instalação
do implante.
B. Sete meses de
acompanhamento.
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Luiz J • Fontão FNGK • Padovan LEM • Bernardes SR
Exame tomográfico pós-operatório e análise
de sobreposição das imagens tomográficas
Resultados e Discussão
O paciente foi submetido a uma TCFC pós-operatória
para realizar estudos comparativos do posicionamento
real e virtual do implante (aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa, sob o protocolo nº 0001273 PUCPR). Por
meio de um software específico, as imagens dos implantes
planejados e dos instalados foram sobrepostas para avaliação dos eventuais desvios de posicionamento. Foram
calculadas medidas dos desvios angulares, as distâncias
lineares entre os pontos apicais e coronais dos implantes
em relação às posições dos implantes instalados e o planejamento (Figuras 9).
A
B
Figuras 9
Exemplo de tela de alinhamento das imagens do
planejamento virtual dos implantes (cor rosa) e do que foi
executado (cor amarela) no software DentalSlice.
66
ImplantNews 2013;10(1):61-8
Acompanhando a evolução da área Médica, a Informática veio somar também nos planejamentos virtuais da
Odontologia para que pacientes com perdas dentárias
fossem reabilitados e tivessem o sistema estomatognático restabelecido. A evolução das técnicas cirúrgicas e a
possibilidade de realizar cirurgias guiadas sem abertura
de retalhos representaram grandes vantagens para se
alcançar um menor desconforto no trans e pós-operatório
para o paciente e a redução do tempo cirúrgico. É inegável
a segurança que a utilização da técnica proporciona no
que diz respeito ao posicionamento tridimensional do
implante, sendo que o planejamento virtual com modelo
3D permite melhor relação com a prótese. Vários trabalhos relatam a respeito das vantagens atribuídas à técnica
de cirurgia guiada sem retalho: maior previsibilidade
cirúrgico-protética, possibilidade de confecção da prótese
antes da cirurgia, procedimento pouco invasivo, menor
sangramento, menos tempo de cirurgia, menor inflamação e sintomatologia dolorosa, processo cicatricial mais
favorável, maior segurança para o profissional e satisfação
para o paciente12,15-18,20,23.
Contudo, cabe ressaltar que a técnica apresenta algumas limitações que devem ser observadas: o paciente deve
apresentar boa abertura bucal, dependendo da posição
do implante, quantidade suficiente de mucosa queratinizada e adequada disponibilidade óssea23. Além disso,
a cirurgia guiada deve ser executada por profissional
que tenha ampla experiência na instalação de implantes
com as técnicas convencionais, pois necessita de maior
sensibilidade no transoperatório, assim como um vasto
conhecimento de anatomia e áreas afins.
No presente trabalho, o paciente relatou satisfação
com a técnica. Apreciou a rapidez do ato cirúrgico e o
pós-operatório sem edema, sem sintomatologia dolorosa
ou outras complicações. Analgésico foi administrado
apenas no primeiro dia. O acompanhamento clínico-radiográfico, de cinco meses, não demonstrou alterações no
implante e na prótese. Sinais como inflamação e mobilidade do implante foram ausentes. Houve osseointegração
do implante instalado e o controle radiográfico após sete
meses revelou média de perda óssea de 0,5 mm em relação
à radiografia inicial. Esses resultados justificam-se não
apenas por ter utilizado implante de conexão cone-morse,
que propicia um menor número de brocas para instrumentação e para instalação do implante, mas também pelo fato
da cirurgia guiada sem retalho ser minimamente invasiva,
preservando os tecidos gengivais e, consequentemente,
a crista óssea. Esses resultados são concordantes com
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
É de fundamental importância que o operador tenha conhecimento prévio
de técnica convencional para instalação de implantes com cirurgia guiada.
Nesse caso clínico observou-se que a técnica foi confiável quando respeitados
todos os critérios descritos e dentro dos padrões da literatura internacional.
os obtidos por pesquisadores24, média de perda óssea de
0,5 mm ± 0,1 mm, com um acompanhamento de um ano,
de implantes inseridos por meio de cirurgia flapless, com
guia cirúrgico prototipado. Por outro lado, após três anos
de instalação de 97 implantes (46 pacientes) por meio de
cirurgia guiada, outros pesquisadores observaram uma
reabsorção óssea marginal de 1,0 mm durante o primeiro
ano de carga, de 0,4 mm durante o segundo ano e de
0,1 mm durante o terceiro ano25.
A previsibilidade cirúrgico-protética, buscando o
resultado estético/funcional ideal, muitas vezes, é melhorada com o emprego da técnica de cirurgia guiada
sem retalho12-13,22. No caso relatado optou-se pelo uso
dessa técnica também por envolver região estética. A
instalação de implantes em região estética é um desafio
para os clínicos. O acesso a softwares de planejamento
auxiliam o clínico na avaliação da morfologia óssea para
a colocação de um implante com alto índice de precisão
de imagens tridimensionais.
No presente caso clínico, a precisão da transferência do planejamento virtual para o campo operatório foi
avaliada por meio da sobreposição dos modelos CAD
tridimensionais pré e pós-operatórios, metodologia semelhante empregada em vários trabalhos5,8-9,11,13,21-22,26-27.
Utilizando essa metodologia já consagrada na literatura,
aplicando a técnica da cirurgia guiada sem retalho com
guia cirúrgico prototipado dentossuportado para a instalação do implante na região correspondente ao dente
21, observou-se um desvio angular de 0,50o e desvios das
distâncias coronal e apical de 1,15 mm e de 1,19 mm,
respectivamente. Esses resultados podem ser considerados excelentes quando comparados com os descritos na
literatura. Alguns estudos clínicos5,6,9,12-13,21-22,26 avaliaram
as variações entre os implantes planejados e executados
em cirurgias guiadas sem retalho, utilizando guia cirúrgico prototipado dentossuportado observou-se média de
desvio angular que variou de 1,84º a 7,9º.
O sucesso do tratamento restaurador envolvendo
implantes osseointegrados, no que diz respeito à estética e
à função, depende da exata inserção e localização desses
implantes. Em função da exigência crescente em relação
à estética, há necessidade cada vez maior da realização
de trabalhos clínicos de precisão, envolvendo a técnica
de cirurgia guiada.
Conclusão
É de fundamental importância que o operador tenha conhecimento prévio de técnica convencional para
instalação de implantes com cirurgia guiada. Nesse caso
clínico observou-se que a técnica foi confiável quando respeitados todos os critérios descritos e dentro dos padrões
da literatura internacional.
A técnica se mostrou viável com planejamento virtual por meio do guia cirúrgico prototipado. Assim, foi
possível instalar um implante na posição planejada, com
segurança, rapidez, conforto ao paciente e previsibilidade
cirúrgica e protética.
Com o presente trabalho observou-se que a cirurgia
guiada sem retalho pode ser de grande valia quando aplicada para casos de reabilitação unitária em área estética.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou
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como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter
ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações
vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo
e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
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80710-150 – Curitiba – PR
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Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Solução implantossuportada individualizada
após agenesia do incisivo lateral e mesialização
do canino superior: pilar de zircônia e coroa
cerâmica cimentada para pacientes jovens
A customized, implant-supported solution after lateral incisor agenesis
and canine orthodontic mesialization: zirconia abutment and cemented
ceramic crown for young patients
Valdir Antonio Muglia*
Danilo Balero Sorgini**
Tatiana Ramirez Cunha**
RESUMO
A reposição de um incisivo lateral superior ausente pode representar um verdadeiro desafio estético.
Dentre as opções disponíveis, a instalação de uma prótese unitária implantossuportada proporciona
bons resultados, tanto esteticamente, quanto funcionalmente. Assim, o objetivo deste artigo foi
apresentar um caso clínico, no qual um paciente com agenesia do incisivo lateral superior teve
a reposição deste dente, através de prótese unitária implantossuportada com conexão protética
cone-morse e pilar estético de zircônia. Como resultado, foi obtida uma restauração que supriu
as necessidades estéticas e funcionais de um paciente jovem.
Unitermos – Osseointegração; Implante dentário; Cerâmica a base de óxido de zircônio; Prótese
dentária fixada por implante.
ABSTRACT
The replacement of a missing upper lateral incisor can be a real esthetic challenge. Among the
available options, the insertion of a single implant-supported prosthesis can provide good results,
both aesthetically and functionally. Thus, the purpose of this study is to present a case in which
a patient with agenesis of upper lateral incisor received a Cone-Morse connection design with a
screwed zirconia abutment and a final cemented crown. In this way, both funcional and esthetic
demands were addressed for this young patient.
Key Words – Osseointegration; Dental implants; Zirconia oxide ceramics; Implant-supported
prosthesis.
*Professor doutor do Departamento de
Materiais Dentários e Prótese – Faculdade
de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
**Alunos de mestrado na área de
Reabilitação Oral – Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
Recebido em nov/2012
Aprovado em dez/2012
ImplantNews 2013;10(1):71-8
71
Muglia VA • Sorgini DB • Cunha TR
Introdução
A reabilitação com prótese implantossuportada na
área estética é difícil de ser solucionada, por razões que
são bem documentadas na literatura e com evidências
científicas reconhecidas por muitos clínicos. As mais
prevalentes entre essas são a falta de osso na região
vestibular e o tecido mole interproximal inadequado.
Entretanto, as exigências estéticas dos clínicos, bem como
as expectativas dos pacientes continuam a crescer junto
com os avanços nos desenhos dos componentes e das
técnicas clínicas1. Portanto, a colocação de implante na
região anterior representa um grande desafio que deve
ser identificado e considerado para alcançar o sucesso
do tratamento. A literatura mostra que uma arquitetura
gengival ideal suportada por um rebordo ósseo residual é
essencial para desenvolver uma estrutura sadia ao redor
da restauração definitiva2.
A previsibilidade do tratamento reabilitador oral
com o uso de implantes osseointegráveis, documentada
em estudos longitudinais com mais de 95% de sucesso,
possibilitou que o tratamento funcional de pacientes
desdentados totais se estendesse à reposição estética de
dentes unitários na região anterior3.
Para um paciente com agenesia do incisivo lateral
superior, a reposição deste elemento, do ponto de vista
ortodôntico, pode ser efetuada pelo fechamento do espaço
e posterior reanatomização do canino em incisivo lateral,
com o auxílio de materiais estéticos, diretos ou indiretos;
ou pela manutenção do espaço na juventude, e pela
decisão sobre o tratamento a ser seguido após o final da
fase de crescimento.
Várias opções de tratamento estão disponíveis para a
resolução desses casos, entre elas, a prótese parcial fixa,
a prótese fixa adesiva e o implante osseointegrável – a
melhor opção atualmente oferecida pela Odontologia2,
pois evita desgaste de dentes adjacentes hígidos e facilita
a higienização do paciente, pois não bloqueia as faces
interproximais dos dentes.
A opção pelo implante possibilita a instalação de
prótese provisória imediatamente após a primeira fase
cirúrgica do implante dentário, pois foi verificado que
implantes restaurados imediatamente apresentam o tecido mole com características clínicas semelhantes aos
implantes carregados convencionalmente. Não foi verificado nenhuma evidência que pudesse sugerir alguma
complicação à mucosa peri-implantar devido à restauração imediata4. A restauração imediata foi adotada para
melhorar a estabilidade do tecido durante o período de
cicatrização, pois a presença de uma restauração provisória dá um suporte imediato para os tecidos gengivais su72
ImplantNews 2013;10(1):71-8
pracristais, mesmo na presença de um pilar transmucoso
longo, devido a posição subcristal do ombro do implante5.
Para tal propósito, é importante selecionar um sistema de implante que apresente características favoráveis
ao carregamento imediato, tanto na parte endóssea, como
em sua fase protética. Na parte endóssea, o implante
deve apresentar uma macroestrutura com passo de rosca
progressivo para proporcionar maior transmissão de carga
ao osso esponjoso, protegendo o osso cortical, reduzindo
assim a reabsorção óssea peri-implantar6. O contato osso/
implante na posição final deve ser máximo, assim como
a estabilidade inicial, para que este implante possa ser
carregado imediatamente7.
A superfície deste implante, junto com a sua macroestrutura, deve apresentar algum tratamento capaz de
proporcionar uma microestrutura viável para as células
osseoindutoras, como banhos ácidos e jateamento com
nanopartículas. Esta superfície, através de sua microestrutura, deverá permitir o seu molhamento pelo suprimento sanguíneo em poucos minutos, que proporcionará
a formação de uma rede de fibrina mais rapidamente,
facilitando a migração de células osseoindutoras para a
superfície do implante, criando condições ideais para o
espraiamento celular, que resulta em maior contato osso/
implante8. Isto promove um aumento na formação óssea
e acelera a osseointegração, favorecendo o carregamento
imediato do implante9.
Na fase protética, principalmente por se tratar de
uma reabilitação unitária, deve-se ter como objetivo aumentar a estabilidade na interface implante/componente
protético e, para isso, o melhor implante a ser selecionado
é aquele que possui a interface protética interna, com característica cone-morse. Esta fornece uma conexão estável
entre implante e pilar, gerando uma soldadura fria entre
esses elementos10, microgap menor e mais centralizado
e aumento da resistência aos micromovimentos, proporcionando uma união rígida11.
Esta interface cônica apresenta um desenho preciso
de tal forma que, durante a instalação do pilar junto ao
implante, ocorra íntima adaptação entre as superfícies
sobrepostas. Com um microgap mínimo e mais centralizado entre os dois componentes, o pilar apresenta maior
resistência aos movimentos rotacionais e, em cargas horizontais, que representam o fator crítico em elementos
unitários11.
Outra característica importante é o sistema de implante possuir plataforma switching, onde a transição
entre o implante e o componente protético ocorre em uma
posição central, proporcionando o estabelecimento de
uma base horizontal larga para o crescimento de tecidos
moles e duros no ombro do implante12 em curto prazo.
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Esse deslocamento interno da junção implante/componente protético para longe da borda externa do implante
e do osso circundante (plataforma switching ou shifting)
tem sido documentado como uma maneira de diminuir
o efeito da posição do microgap em relação ao processo
inflamatório presente no tecido conjuntivo e nos tecidos
circundantes13-14. Foi encontrado em um estudo que após
um ano de inserção de uma restauração denominada
como definitiva, os valores médios encontrados para a
perda da crista óssea foram de 0,22 mm ± 0,53 mm para
cada implante que apresentava sua conexão protética
com desenho de sua plataforma modificada, enquanto
os implantes controles mostraram uma perda óssea de
2,02 mm ± 0,49 mm15. Resultados semelhantes foram
encontrados e em um deles foi registrada perda óssea de
0,76 mm, enquanto que na área controle dos implantes a
perda óssea foi de 2,53 mm16.
A busca de estética máxima é fundamental para
as restaurações dentárias anteriores. Os componentes
protéticos de implantes confeccionados em cerâmica são
preferíveis aos de metal, uma vez que fornecem melhor
translucidez e reduzido risco de uma aparência não natural ou acinzentada através dos tecidos, especialmente em
pacientes com biotipo gengival fino17. Óxido de zircônio
(zircônia) é comumente utilizado para a confecção de
pilares cerâmicos de implantes devido à sua alta resistência à fratura18, baixa condutividade térmica, baixa
corrosão, alta biocompatibilidade e a interação favorável
com tecidos moles e duros19. Muitos tipos diferentes de
componentes protéticos de zircônia estão disponíveis no
mercado para os sistemas de implantes de duas partes.
No entanto, há poucos dados disponíveis sobre o tamanho
do gap marginal na interface implante/pilar, que pode
oferecer um nicho para bactérias orais20-23. A presença de
bactérias no gap implante/pilar tem sido associada com a
inflamação crônica dos tecidos20 e a reabsorção do
osso alveolar peri-implantar24-25. A aderência bacteriana também pode ser influenciada pelo material
utilizado para pilares de implantes. Os estudos in
vivo da colonização microbiana em discos de titânio
e zircônia mostraram que a zircônia tinha probabilidade significativamente menor de colonização26.
Nos últimos anos, as várias empresas de implantes introduziram pilares confeccionados em
zircônia com formato anatômico, para ser usado
em espaços interdentais incomuns ou em condições
oclusais ou estéticas difíceis e para modificações
individuais dos tecidos moles. Além das questões
biológicas, tem sido mostrado que o desajuste
marginal entre um implante e um pilar é capaz de
causar o afrouxamento do parafuso e facilita o risco
de fratura do pilar27. De fato, as desadaptações marginais
resultam na transmissão de altas tensões para o osso
alveolar e componentes dos implantes dentários28. Em
estudo laboratorial foi encontrado que a conexão implante/componente protético de titânio mostrava um encaixe
significativamente melhor do que para as três conexões
de zircônia estudas e seus gaps eram em média três a
sete vezes maiores se comparados com o gap existente
na interface implante/componente protético de titânio29.
Apesar desses dados, a literatura recomenda o uso de
componentes protéticos confeccionados em zircônia;
porém, sugere que ele deve ser utilizado com cuidados
para restaurações unitárias na região estética30.
O objetivo desse trabalho foi demonstrar, por meio
de um relato de caso clínico, uma alternativa para se
reabilitar uma área anodôntica unitária na região anterior de uma maxila com implante cônico, com conexão
protética do tipo cone-morse e componente protético
confeccionado em zircônia, especificando as vantagens
e as limitações deste modelo de reabilitação protética
implantossuportada.
Relato de Caso Clínico
Paciente jovem, sexo feminino, com 21 anos, saudável e sem alterações sistêmicas relevantes, apresentou
durante a anamnese a vontade de colocar um dente no
espaço do canino para resolver a ausência do incisivo
lateral superior esquerdo. A paciente relatou que durante
o tratamento com Ortodontia, o canino foi tracionado e
posicionado no espaço onde deveria estar o incisivo lateral (Figura 1). Ao exame físico e com o auxílio de uma
radiografia panorâmica observou-se a possibilidade de
colocação, no espaço do canino, de um implante de conexão protética cone-morse, com diâmetro de 3,5 mm e
Figura 1
Vista frontal do caso clínico com o espaço anodôntico na região do dente 13.
ImplantNews 2013;10(1):71-8
73
Muglia VA • Sorgini DB • Cunha TR
comprimento de 9,5 mm (Ankylos, Dentsply Friandent).
Realizou-se a instalação do implante sem a necessidade
de enxertos ósseos e biomateriais ou manobras cirúrgicas
de enxerto gengival, posicionando-se a plataforma do
implante 1 mm abaixo da crista óssea. O torque de instalação de 35 Ncm permitiu a restauração imediata sobre
um pilar standard reto (Figura 2). A coroa provisória em
resina acrílica foi reembasada e cimentada com cimento
provisório a base de óxido de zinco. Após três meses foi
observado clinicamente que a mucosa peri-implantar
apresentava-se saudável (Figuras 3 a 5). Foi então executada a moldagem de transferência com silicone de
adição para a obtenção do modelo de trabalho (Figuras
6 e 7). Com este modelo foi realizada a seleção de um
componente protético estético de zircônia (Figura 8). Este
pilar foi preparado e sobre o mesmo foi confeccionada
uma infraestrutura em zircônia pelo sistema CAD/CAM
(Figuras 9 e 10). Em seguida, procedeu-se a prova da
infraestrutura e, esta estando correta, foi arrastada de sua
posição por meio de uma moldagem com alginato (Figura
11). Obtido o modelo com a infraestrutura em posição, a
coroa pôde ser confeccionada e levada à cavidade bucal
para a verificação da cor e a conferência do ponto de parada em cêntrica e da guia lateral (Figuras 12 e 13). Após
estas conferências, esta coroa livre de metal foi cimentada
(Figura 14). O controle clínico foi realizado semanalmente
no primeiro mês, quinzenalmente no segundo e mensalmente nos seguintes. Após 30 dias foi possível observar
a saúde dos tecidos periodontais e peri-implantares, boa
adaptação da coroa cerâmica e adequado contorno dos
tecidos moles marginais (Figura 15) que favorecem a
estética e permitem a satisfação do paciente quanto aos
resultados estéticos obtidos. No exame radiográfico periapical pôde-se observar a osseointegração do implante,
o componente protético e a coroa em perfeita adaptação
junto ao tecido ósseo e entre si (Figura 16).
Figura 2
Implante instalado com coroa provisória cimentada.
Figura 3
Aspecto clínico após três meses da colocação do implante
ainda com a coroa provisória, recuperando o volume e o
formato dos tecidos peri-implantares e o formato dental.
Figura 4
Aspecto clínico após três meses de colocação do implante com o pilar standard.
Já é possível observar o formato e a saúde dos tecidos peri-implantares.
Figura 5
Conformação do perfil de emergência gengival com a coroa
provisória, que atua conduzindo o contorno gengival, proporcionando
a formação de uma arquitetura aos tecidos peri-implantares.
74
ImplantNews 2013;10(1):71-8
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Figura 6
Posicionamento do transferente para moldagem.
Figura 7
Molde com transferente e análogo do implante.
Figura 8
Pilar balance Cercon posicionado no modelo.
Figura 9
Vista frontal com o pilar balance Cercon posicionado no implante.
Figura 10
Prova do coping.
Figura 11
Coping arrastado em molde com alginato.
ImplantNews 2013;10(1):71-8
75
Muglia VA • Sorgini DB • Cunha TR
Figura 12
Coroa finalizada posicionada no modelo.
Figura 13
Coroa e pilar.
Figura 14
Coroa cimentada no dia da instalação.
Figura 15
Coroa em posição após 30 dias.
Discussão
Figura 16
Radiografia
periapical com a
coroa cimentada
após um ano.
76
ImplantNews 2013;10(1):71-8
Tem sido definido na literatura que uma prótese
sobreimplante estética é aquela que está em harmonia
com as estruturas faciais periorais do paciente. Os tecidos
estéticos peri-implantares, incluindo altura, saúde, cor,
volume, contorno, devem estar em harmonia com a dentição saudável adjacente e a restauração deve mimetizar
o aspecto natural da(s) unidade(s) dentária(s) ausente(s)
em cor, forma, textura, tamanho e propriedades ópticas2.
O tratamento com implantes na região anterior da
maxila é um procedimento avançado e complexo, que
requer um planejamento abrangente e uma execução
cirúrgica precisa, baseada em uma abordagem guiada
pela restauração5. A seleção apropriada do paciente é fundamental na obtenção de resultados estéticos. No caso de
prótese do tipo carga imediata, o complexo dentogengival
deve apresentar-se normal (3 mm de margem gengival
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
livre por vestibular e 4,5 mm na região interproximal), a
posição dentária centrada, com as tabuas ósseas vestibular
e lingual e biotipo gengival de moderado a espesso12.
O tipo e o tamanho do implante devem ser baseados
na anatomia do sítio e na restauração planejada. Uma
escolha inapropriada do corpo do implante e na dimensão
da plataforma pode resultar em complicações nos tecidos
duros e/ou moles. Para a reposição unitária em sítios sem
deficiências teciduais, resultados previsíveis podem ser
alcançados, incluindo a estética, pois o suporte ao tecido
é fornecido pelos dentes adjacentes4-5.
Foram as análises desses estudos que possibilitaram
realizar o planejamento e a execução desse caso clínico,
que incluiu a colocação de um implante cônico de diâmetro reduzido com tratamento de superfície e conexão
protética do tipo cone-morse associado ao conceito de
plataforma switching. A correta indicação do tipo de
implante a ser utilizado na maxila colabora muito para
o aumento das taxas de sucesso destes casos. Temos
no mercado, implantes com desenhos específicos para
aumentar a estabilidade primária, favorecendo o processo inicial de cicatrização óssea ao redor do implante
e posteriormente a osseointegração, que só será consolidada pelos estímulos transmitidos ao osso pelas forças
mastigatórias fisiológicas5. O implante do tipo cônico
utilizado no caso baseia-se na geometria para favorecer
a estabilidade primária e a consequente cicatrização
óssea. Outro detalhe importante em relação ao implante
selecionado é a conexão protética cone-morse que, associada ao conceito da platforma switching, apresenta uma
série de vantagens quando comparada aos outros tipos
de conexões, principalmente, as de hexágono externo e
interno10. As principais vantagens que a conexão conemorse apresenta são: maior estabilidade do componente
protético e consequente eliminação do problema de afrouxamento dos parafusos; menor gap entre o implante e o
componente protético, proporcionando a diminuição dos
efeitos indesejáveis das toxinas bacterianas sobre o osso
peri-implantar; distância entre a interface implante/componente protético e a crista óssea, uma característica da
plataforma switching, que proporciona a preservação da
crista óssea e com isso mantém a estabilidade dos tecidos
moles peri-implantares; a possível instalação do implante
abaixo da crista óssea pode proporcionar o recobrimento
da plataforma do implante com tecido ósseo, porque no
tipo de implante utilizado existe tratamento de superfície
em toda a plataforma.
Nos dentes naturais, o tecido conjuntivo está inserido
ao cemento através das fibras colágenas, enquanto que
nos implantes essa inserção é impossível de acontecer.
Ao redor dos componentes protéticos, ocorre uma adesi-
vidade do epitélio juncional e da inserção conjuntiva com
baixa resistência mecânica. Caso não haja bioadesividade,
haverá migração dos tecidos moles em sentido apical até
o nível do implante24. Portanto, a escolha de materiais
biocompatíveis passa a ser importante para o sucesso
do tratamento. Para a obtenção de tratamento com alto
resultado estético na região anterior é importante a seleção de um componente protético fabricado em óxido de
zircônio estabilizado por óxido de ítrio. Este componente
oferece boa estabilidade mecânica, apresenta excelente
biocompatibilidade19, diminui a adesão de placa26, proporciona a formação de tecido mole peri-implantar denso e
restauração completamente livre de metal com qualidade
dinâmica de luz comparável aos dentes naturais. Deve-se
salientar que a limitação desse componente é a presença
de gap maior quando comparado ao gap presente entre
a interface implante/componente protético de titânio29.
Entretanto, devido ao número limitado de estudos científicos bem conduzidos, uma revisão sistemática concluiu
que os componentes protéticos de zircônia podem ser
utilizados, mas com cuidados, para a confecção de reabilitação unitária na área estética30. Por estas razões, para
este caso clínico foi escolhido o componente protético de
zircônia, mas sabendo que a literatura recomenda o seu
uso com cautela.
A restauração imediata foi adotada, como encontrado
na literatura, para melhorar a estabilidade do tecido durante o período de cicatrização, pois a presença de uma
restauração provisória deu um suporte imediato para os
tecidos gengivais supracristais, mesmo na presença de
um pilar transmucoso longo, devido a posição subcristal
do ombro do implante.
O uso dos implantes dentários na zona estética é
bem documentado na literatura. Diversos estudos clínicos controlados mostram que as taxas de sobrevivência
e sucesso são similares às relatadas em outras regiões
dos maxilares19. Entretanto, a maioria destes estudos não
inclui parâmetros estéticos bem definidos.
Atualmente, a literatura não é conclusiva sobre certas
abordagens cirúrgicas com objetivos estéticos, como a
cirurgia sem retalho e a colocação imediata ou tardia do
implante, com ou sem carga imediata na região anterior
da maxila.
Conclusão
A reposição unitária com implante na região anterior
da maxila é um desafio significativo ao cirurgião-dentista
devido as suas implicações estéticas. De acordo com o
caso clínico relatado, concluímos que o resultado estético
da reposição de dentes anteriores através de prótese uniImplantNews 2013;10(1):71-8
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Muglia VA • Sorgini DB • Cunha TR
tária implantossuportada é previsível, desde que ocorra
bom planejamento, sempre iniciado pelo planejamento
da prótese, e que todos os passos, cirúrgicos e protéticos,
sejam realizados de forma adequada.
ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações
vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo
e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
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os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos
como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter
Endereço para correspondência:
Valdir Antonio Muglia (Forp-USP)
Av. do Café, s/n – Bairro Monte Alegre
14040-904 –Ribeirão Preto – SP
Tel.: (16) 3602-0271
[email protected]
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Moraschini V • Tetzner E • dos Santos GO • Alto RVM
Estudos longitudinais e sucesso na
Implantodontia
Longitudinal studies and success rates in Implant Dentistry:
a literature review
RESUMO
Atualmente, observamos maior procura pelos tratamentos através dos implantes osseointegráveis para a reabilitação dos dentes perdidos. Isto deve-se a uma crescente conscientização
dos pacientes em relação ao sucesso e aos benefícios dos implantes. Com isso, torna-se
fundamental a busca por técnicas, materiais e protocolos que forneçam maior segurança
e previsibilidade aos tratamentos, bem como a necessidade da realização de mais estudos
longitudinais. O primeiro estudo avaliando os implantes osseointegráveis foi publicado
em 1981 e, desde então, inúmeros outros trabalhos foram realizados. Contudo, estudos
longitudinais que realizaram um acompanhamento a longo prazo ainda são escassos. Desta
forma, o objetivo do presente trabalho foi realizar, através de uma revisão da literatura, a
busca de estudos longitudinais avaliando o desempenho clínico dos implantes, bem como
os parâmetros e as escalas de sucesso utilizados por eles.
Unitermos – Implantes dentários; Estudos longitudinais; Sucesso dos implantes;
Sobrevivência dos implantes.
Vittorio Moraschini*
Enzo Tetzner**
Gustavo Oliveira dos Santos***
Raphael Vieira Monte Alto****
ABSTRACT
Nowadays, there is an increasing demand for dental implant treatment to replace lost
teeth. This can be due to great patient awareness about the related success and benefits
of this therapy. Thus, the use of well-established materials, techniques, and protocols for
predictable outcomes, as well as new longitudinal studies, is mandatory. The first study
on osseointegrated implants was published in 1981 and since then several papers were
presented. However, long-term studies are scarce. In this way, the aim of this paper is to
review longitudinal studies regarding the long-term performance of dental implants along
with its scales and parameters used to define success levels.
Key Words – Dental implants; Longitudinal studies; Implant success; Implant survival.
Recebido em out/2012
Aprovado em dez/2012
80
ImplantNews 2013;10(1):80-5
*Mestre em Clínica Odontológica –
Universidade Federal Fluminense, UFF.
**Mestrando em Clínica Odontológica –
Universidade Federal do Espírito Santo, Ufes.
***Especialista em Periodontia – ABO;
Mestre em Clínica Odontológica e professor
adjunto – UFF; Doutor em Dentística – Uerj.
****Especialista em Dentística – UFF; Mestre
em Clínica Odontológica e professor adjunto
– UFF; Doutor em Dentística – Uerj.
Revisão da Literatura | Caderno Científico
Introdução
Desde os primórdios da civilização, o homem vem
manifestando a preocupação em repor os dentes perdidos. Inúmeras técnicas e materiais foram utilizados no
passado, embora muitas vezes com baixos índices de
sucesso, razão pela qual muitos foram abandonados ou
substituídos.
Até a década de 1960, os procedimentos para implantar os dentes eram realizados de forma empírica, ou
seja, baseados no sucesso e insucesso1. Somente a partir
de 1964, através da descoberta da Osseointegração2 e,
consequentemente, da realização da primeira publicação científica1 demonstrando a possibilidade do uso de
implantes de titânio em forma de parafuso para a ancoragem de próteses implantossuportadas, a Implantodontia
começava a deixar de ser uma ciência experimental para
transformar-se em uma ciência melhor compreendida e
baseada em evidências científicas.
Contudo, muitos insucessos ocorreram até que os
implantes pudessem ser confiáveis e seguros; e para isso,
os estudos longitudinais foram e são fundamentais.
A maioria dos estudos avaliando os implantes dentários realiza um acompanhamento clínico com foco na
sobrevivência dos mesmos, ou seja, realizam apenas
uma análise quantitativa sem discutir as complicações
biológicas que ocorreram durante o período de acompanhamento3.
Os primeiros estudos longitudinais4-5 avaliando os
implantes osseointegráveis foram publicados na década
de 1980. Hoje, com mais de 30 anos de evidências científicas, a utilização clínica dos implantes vêm demonstrando
bons resultados através de inúmeros trabalhos científicos.
O objetivo deste trabalho foi buscar, através de uma
revisão da literatura, os estudos longitudinais disponíveis
na literatura, bem como discutir os parâmetros e as escalas
de sucesso disponibilizados por eles.
Revisão da Literatura
Quando lemos trabalhos longitudinais sobre os implantes osseointegráveis, devemos estar familiarizados
com alguns termos frequentemente utilizados. Rotineiramente nesses estudos são empregados os termos
sucesso e sobrevivência. Porém, tais termos ainda geram
confusão para alguns profissionais quanto a diferença de
seus significados6.
O termo sobrevivência significa apenas o número ou
percentual de implantes que apresentam-se fisicamente
nos seus locais de instalação, independente da situação
biológica, ou seja, apenas uma classificação quantitativa7.
Desde a popularização
dos implantes
osseointegráveis,
inúmeros autores
propuseram parâmetros
e escalas para
definirem o sucesso
dos implantes. Porém,
até hoje, inexiste uma
padronização ou um
consenso na literatura
mundial, o que dificulta
a classificação e a
comunicação entre os
profissionais10.
Os defensores deste método dizem ser uma forma mais
simples de apresentação dos resultados8.
Por outro lado, o termo sucesso possibilita uma
análise qualitativa das condições biológicas e complicações mecânicas ocorridas com o implante no período de
observação7.
Para que o sucesso ou fracasso de um implante possa
ser avaliado, alguns parâmetros tornam-se necessários9.
Desde a popularização dos implantes osseointegráveis, inúmeros autores propuseram parâmetros e escalas
para definirem o sucesso dos implantes. Porém, até hoje,
inexiste uma padronização ou um consenso na literatura
mundial, o que dificulta a classificação e a comunicação
entre os profissionais10.
Em um trabalho clássico e vastamente referenciado
na literatura mundial11 foram propostos alguns critérios
para que fosse estabelecido o sucesso de um implante.
Foram eles: a) imobilidade do implante; b) ausência de
radiolucidez na região peri-implantar ao exame radiográfico; c) perda óssea vertical anual inferior a 0,2 mm
após o primeiro ano em função; d) ausência de abcesso,
dor, parestesia ou violação do canal mandibular; e) taxa
de sucesso de 85% após cinco anos de observação e 80%
no período de dez anos.
ImplantNews 2013;10(1):80-5
81
Moraschini V • Tetzner E • dos Santos GO • Alto RVM
Outros autores12 propuseram parâmetros clínicos
periodontais para avaliar o sucesso dos implantes, foram
eles: a) profundidade de sondagem; b) nível de inserção;
c) faixa de gengiva queratinizada; d) supuração; e) sangramento a sondagem; f) índices gengivais e de placa.
Um trabalho prospectivo longitudinal avaliou os
parâmetros clínicos periodontais relacionando-os ao
sucesso ou insucesso dos implantes osseointegráveis.
Foram avaliados os seguintes parâmetros: índice de placa,
espessura de mucosa queratinizada, índice de inflamação
gengival, profundidade de sondagem e altura do pilar
protético (abutment) em relação a mucosa gengival. Foram avaliados 46 pacientes com um número total de 238
implantes instalados. Os autores concluíram após nove
anos de acompanhamento que os índices periodontais
quando aplicados aos tecidos peri-implantares possuem
valor limitado e pouca expressão clínica quando utilizados para avaliar o sucesso dos implantes a longo prazo13.
Apesar de os índices periodontais serem frequentemente utilizados para avaliar os implantes dentários, os
mesmos por si só não definem o sucesso ou fracasso dos
implantes. Tais índices devem estar relacionados a outros
fatores, como exsudato ou sobrecarga protética14.
Um outro autor15, também tentando obter parâmetros para o estabelecimento de um índice de saúde
peri-implantar, sugeriu os seguintes critérios: ausência de
queixas subjetivas persistentes, tais como dor, sensação de
corpo estranho e/ou disestesia (alteração na sensibilidade
táctil), ausência de infecção peri-implantar recorrente com
supuração, ausência de mobilidade e, por fim, ausência
de radiolucidez contínua em torno do implante.
Em 2008, foi proposto e aceito no Congresso Internacional dos Implantodontistas (Icoi)8, Tabela 1, realizado
na cidade de Pisa, Itália, que um implante bem-sucedido
seria aquele que não apresentasse reabsorção óssea maior
que 2,0 mm desde a radiografia inicial, independente da
data, acompanhados por radiografias de rotina.
Os primeiros estudos longitudinais avaliando os
implantes osseointegráveis foram publicados em 1983.
Hoje, com mais de 30 anos de evidências científicas, a
utilização clínica dos implantes vêm demonstrando bons
resultados através de inúmeros trabalhos científicos4-5.
Contudo, para que os dados relacionados com as
taxas de sobrevivência e sucesso possam ser devidamente analisados, um tempo mínimo de cinco anos de
acompanhamento seria o aconselhável16. Até o presente
momento, poucos trabalhos realizaram um acompanhamento superior a dez anos17.
A maioria dos estudos longitudinais avalia apenas
a sobrevida dos implantes, ou seja, realiza apenas uma
análise quantitativa, subestimando a importância dos
dados referentes a saúde dos mesmos. Em uma revisão
sistemática, que incluiu 260 estudos, 60% destes eram em
relação a sobrevida e apenas 15,7% estudaram o sucesso10.
Em 2002, foram realizadas duas revisões sistemáticas
analisando estudos longitudinais de até cinco anos. Na
primeira foi observada uma taxa de sobrevida dos implantes de 97,5% até a cirurgia de segundo estágio18. No
outro trabalho, foi observada uma sobrevida de 96,5% para
1.583 implantes instalados em diversas regiões da boca19.
TABELA 1 – ESCALA DE SAÚDE PARA OS IMPLANTES DENTÁRIOS PROPOSTA PELO ICOI*
Escala de qualidade
I Sucesso (saúde ótima)
a) Ausência de dor ou sensibilidade em função.
b) Ausência de mobilidade.
c) Perda óssea radiográfica < 2 mm a partir da cirurgia inicial.
d) Ausência de exsudato.
II Sobrevivência satisfatória
a) Sem dor durante atividade.
b) Ausência de mobilidade.
c) 2-4 mm de perda óssea radiográfica.
d) Ausência de exsudato.
III Sobrevivência comprometida
a) Sem dor durante atividade.
b) Ausência de mobilidade.
c) 2-4 mm de perda óssea radiográfica.
d) Ausência de exsudato.
IV Falha (clínica ou absoluta)
a) Dor durante atividade.
b) Presença de mobilidade.
c) Perda óssea radiográfica > 1/2 de extensão do implante.
d) Exsudatos não controlados.
e) Não está mais na boca.
*International Congress of Oral Implantologists8.
82
Condições clínicas
ImplantNews 2013;10(1):80-5
Revisão da Literatura | Caderno Científico
Em um estudo retrospectivo17 que avaliou o nível de reabsorção óssea e a
sobrevida de 3.462 implantes do sistema Brånemark (NobelBiocare), em
640 pacientes durante 20 anos de acompanhamento, foi encontrada média
de 2,5 mm de reabsorção óssea marginal e taxa de 98,2% de sobrevivência
dos implantes. Com esses resultados, os autores concluíram que os
implantes deste sistema apresentam uma perda óssea marginal estável
durante os anos, bem como, uma alta taxa de sobrevida.
Em um estudo retrospectivo17 que avaliou o nível
de reabsorção óssea e a sobrevida de 3.462 implantes do
sistema Brånemark (NobelBiocare), em 640 pacientes durante 20 anos de acompanhamento, foi encontrada média
de 2,5 mm de reabsorção óssea marginal e taxa de 98,2%
de sobrevivência dos implantes. Com esses resultados,
os autores concluíram que os implantes deste sistema
apresentam uma perda óssea marginal estável durante
os anos, bem como, uma alta taxa de sobrevida.
Visando avaliar as taxas de sucesso, sobrevida e nível
de reabsorção óssea marginal ao redor de 316 implantes
sustentando overdentures mandibulares foi realizado um
estudo retrospectivo com 12 anos de acompanhamento.
Como resultados foram encontradas taxa de 97,2% de
sucesso, 98,5% de sobrevivência e média de perda óssea
marginal de 2,67 mm. Os autores concluíram que os resultados apresentados demonstram alta taxa de sucesso
neste tipo de tratamento20.
Também visando avaliar o desempenho de 212
implantes de diferentes sistemas (NobelBiocare/Southern Implants/Steri-oss) sustentando próteses do tipo
overdenture com diferentes tipos de attachments, em
106 pacientes, foi conduzido um estudo randomizado
controlado (RCT) durante dez anos de acompanhamento.
Durante o período de acompanhamento foi relatada uma
taxa de 100% de sucesso e nenhum implante foi perdido21.
Em um estudo recente que avaliou durante dez anos
a sobrevida de 158 implantes do sistema NobelBiocare que
receberam carregamento protético imediato, os autores
obtiveram uma taxa de sucesso de 34,9% – de acordo com
a escala do Icoi8 – e sobrevida de 97,2%. Foi encontrada
também média de reabsorção óssea de 1,95 mm, levando
a conclusão que o tratamento apresentou bons resultados
durante o período de acompanhamento21.
No que diz respeito ao comprimento dos implantes,
apesar de alguns trabalhos relatarem menor taxa de sucesso dos implantes curtos14,22 e da utilização dos mesmos
ainda ser controversa23, tais implantes possuem grande
utilidade em casos no qual as condições ósseas residuais
não permitem a instalação de implantes longos 23-24,
evitando assim cirurgias reconstrutivas e, consequentemente, maior tempo de tratamento, maior morbidade
e maior custo24.
O termo implantes curtos é muitas vezes subjetivo.
Enquanto alguns autores definem os implantes curtos
como sendo implantes menores que 7 mm25 outros consideram curtos implantes menores que 10 mm26.
Em 2011, foi realizada uma revisão sistemática de
literatura avaliando implantes curtos  10 mm. Um total
de 35 estudos em humanos foi incluído na revisão, totalizando 14.722 implantes avaliados. Destes, 659 falharam,
perfazendo assim uma taxa de 4,5% de insucessos. As
dimensões dos implantes avaliados e suas respectivas
taxas de insucessos foram: 6 mm (4,1%), 7 mm (5,9),
7,5 mm (0%), 8 mm (2,5%), 8,5 mm (3,.2%), 9 mm (0,6%) e
10 mm (6,5%). A maioria dos insucessos, cerca de 57,9%,
ocorreu antes da reabilitação protética. De acordo com
os autores não houve diferença estatística entre as falhas de implantes curtos e implantes de tamanho padrão
(standard), bem como nos procedimentos cirúrgicos de
uma ou duas fases. Houve maior tendência de falhas
nos implantes instalados na região da maxila e implantes
usinados se comparados com os implantes instalados na
mandíbula e implantes com tratamento de superfície. Os
autores concluíram, também, que os implantes curtos
quando indicados para casos de pouca disponibilidade
óssea possuem um prognóstico a longo prazo semelhante
aos implantes de tamanho standard23.
ImplantNews 2013;10(1):80-5
83
Moraschini V • Tetzner E • dos Santos GO • Alto RVM
Buscando descobrir se existe diferença na performance clínica de diferentes sistemas de implantes,
uma revisão sistemática foi realizada avaliando estudos
randomizados controlados com acompanhamento de até
cinco anos. A partir dos estudos incluídos na revisão, seis
diferentes sistemas de implantes com diferentes tratamentos de superfícies foram avaliados. Com base na análise
dos estudos, os autores concluíram não haver evidência
científica de que um tipo particular de implantes possui
maior taxa de sucesso em relação aos outros a longo prazo.
No entanto, tais autores concluíram também que essas
conclusões foram baseadas em estudos muitas vezes com
alto risco de viés, com poucos participantes e com períodos de acompanhamento relativamente curtos e sugerem
que novos estudos controlados devem ser conduzidos27.
Discussão
Para que a sobrevivência e o sucesso dos implantes
possam ser devidamente analisados, são necessários no
mínimo cinco anos de acompanhamento16. Contudo, outros autores argumentaram que um período de cinco anos
ainda pode ser pouco confiável para passar informações
confiáveis, como a taxa de sobrevida dos implantes28.
No que diz respeito ao comprimento dos implantes,
um trabalho concluiu que os implantes curtos possuem
maior taxa de insucesso se comparados aos implantes de
maior comprimento22. Esta conclusão está em desacordo
com outro trabalho que não encontrou diferenças estatisticamente significativas quando compararam os resultados
da sobrevida entre implantes curtos e longos24.
Um estudo longitudinal concluiu que houve maior
número de perdas de implantes e maior nível de reabsorção óssea em pacientes fumantes e portadores de doenças
sistêmicas – como diabetes e pacientes com histórico de
doença periodontal7. Quanto ao tabaco, esta conclusão
está suportada por outro trabalho que analisou a influência do tabaco na sobrevivência e no sucesso dos implantes29. Em contrapartida, foi publicada recentemente uma
84
ImplantNews 2013;10(1):80-5
revisão sistemática que analisou o impacto da diabetes e
da glicemia na osseointegração. Esta concluiu que ainda
não existem evidências científicas que confirmem a interação negativa da doença com a sobrevida dos implantes30.
Conclusão
Com base na revisão de literatura realizada, pôde-se
concluir que:
• Existem poucos estudos longitudinais de longo prazo
avaliando o desempenho dos implantes osseointegráveis.
• Apesar de existirem inúmeros parâmetros e escalas
de sucesso disponíveis na literatura, até o prezado
momento, não existe uma padronização ou um consenso entre as mesmas, o que de certa forma dificulta
a comunicação entre os profissionais.
• Dentro das limitações dessa revisão sistemática, podemos afirmar que os implantes osseointegráveis são
seguros e apresentam altas taxas de sobrevivência e
sucesso a longo prazo; desde que utilizados dentro de
um correto plano de tratamento e um criterioso programa de manutenção.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os
membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como
avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho,
não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou
perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos
de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também
não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou
realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Vittorio Moraschini
Rua Gavião Peixoto, 183 – Sala 1.101 – Icaraí
24230-126 – Niterói – RJ
Tel.: (21) 3026-8190
[email protected]
Revisão da Literatura | Caderno Científico
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85
Revisão da Literatura | Caderno Científico
O uso do beta-tricálcio fosfato como
substituto ósseo em Odontologia
Beta-tricalcium phosphate as a bone graft substitute in
Dentistry: a literature review
Fernanda Brasil Daura Jorge Boos*
Rodrigo dos Santos Pereira**
Eduardo Piza Pellizzer ***
Idelmo Rangel Garcia Junior****
Eduardo Hochuli Vieira*****
RESUMO
A correção de defeitos ósseos consiste na restauração das estruturas perdidas, podendo
ser substituídos por implantes aloplásticos ou enxertia de ossos. Devido às conhecidas
desvantagens da remoção dos enxertos autógenos, grande parte das pesquisas em
Odontologia busca desenvolver materiais, aloplásticos ou não, capazes de substituir
osso suplantando essas limitações. O beta-tricálcio fosfato (β-TCP) é um substituto
ósseo sintético, biocompatível, osteocondutor, disponível em forma de grânulos que
pode ser utilizado em reconstruções alveolares. Neste trabalho, buscamos realizar uma
revisão da literatura sobre as características do β-TCP e discorrer sobre sua aplicação
na Odontologia.
Unitermos – Substitutos ósseos; Odontologia; Transplante ósseo.
ABSTRACT
The correction of bone defects is the restoration of lost structures which can be replaced
by alloplastic implants or bone grafts. Due to the known disadvantages of removal of autogenous grafts, most researches in dentistry aim to develop alloplastic or non-alloplastic
materials able to replace bone without these limitations. Beta-Tricalcium Phosphate
(β-TCP) is a synthetic granular bone substitute, biocompatible, osteoconductive, which
can be used in the alveolar reconstruction. In this work, we perform a literature review
on the β-TCP characteristics and discuss its application in dentistry.
Key Words – Bone substitutes; Dentistry; Bone transplantation.
*Mestranda em Odontologia, área de concentração:
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Faculdade
de Odontologia de Araçatuba, Unesp.
**Mestrando em Odontologia, área de concentração:
Implantodontia – Faculdade de Odontologia de
Araçatuba, – Unesp.
***Professor adjunto da Disciplina de Prótese
Parcial Removível e Implantodontia – Faculdade de
Odontologia de Araçatuba, Unesp.
****Professor adjunto do Departamento de Cirurgia e
Clínica Integrada e coordenador do Programa de Pósgraduação em CTBMF e Implantodontia – Faculdade de
Odontologia de Araçatuba, Unesp.
*****Professor assistente e doutor da Disciplina de
Cirurgia, Departamento de Diagnóstico e Cirurgia –
Faculdade de Odontologia de Araraquara, Unesp.
Recebido em dez/2012
Aprovado em dez/2012
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Boos FBDJ • Pereira RS • Pellizzer EP • Garcia Jr. IR • Vieira EH
Introdução
Revisão da Literatura
Com a perda dos dentes, os estímulos que mantêm
o osso alveolar desaparecem, entrando em processo degenerativo. Ocorre, primeiramente, o estreitamento de
largura da crista óssea e, consequentemente, a diminuição
do trabeculado e, em seguida, diminuição da altura1-3.
O material de enxerto ideal deve ser osteogênico para
estimular osteoblastos vivos a formar osso novo, osteocondutivo para servir como arcabouço para a invasão de vasos
provenientes do osso vizinho, além de ser osteoindutivo
para estimular células mesenquimais pluripotenciais a se
diferenciar em osteoblastos4.
Dentro deste contexto, o enxerto autógeno é o mais
compatível e o que mostra melhores resultados, pois suas
propriedades biológicas desencadeiam uma série de eventos que culminam na sua revascularização, incorporação
e remodelação, permitindo a reabilitação com implantes
osseointegráveis de forma mais previsível5. Entretanto,
apresenta como desvantagens a morbidade do sítio doador; que pode incluir hematoma, edema, infecção e lesões
vasculonervosas; e o aumento do tempo cirúrgico6.
Outras opções reconstrutoras são o osso alógeno, o
osso xenógeno e os materiais aloplásticos, o que consequentemente minimiza o grau de morbidade. No entanto,
estes materiais não apresentam as propriedades osteogênicas dos enxertos autógenos7.
Dentre os materiais aloplásticos, o beta-tricálcio
fosfato (β-TCP) é utilizado desde a década de 1970, sendo
considerado um substituto ósseo sintético biocompatível,
osteocondutor, poroso, radiopaco e substituído por osso
de seis a 18 meses após a sua implantação8-9.
Este trabalho teve o propósito de fazer uma revisão
sobre a utilização do beta-tricálcio fosfato como substituto
ósseo, abordando tanto estudos em animais quanto em humanos e discorrer sobre a sua aplicação em Odontologia.
De um total de 346 artigos encontrados, após uma
análise, segundo os critérios de inclusão e exclusão, foram
selecionados 15. Os dados foram analisados, cruzados e
debatidos para a realização da redação com os resultados
concludentes.
As cerâmicas de fosfato de cálcio são reconhecidamente biocompatíveis, com propriedades bioativas e
constituição química inorgânica semelhante à do osso
natural10. As diferenças entre as várias marcas comerciais
se devem a proporção de cálcio e fósforo, cristalinidade,
temperatura de sinterização e outras características físicas, o que pode influenciar os resultados biológicos11.
A hidroxiapatita (HA) [Ca10(PO4)6(OH)2] e o betatricálcio fosfato (β-TCP) [Ca3(PO4)] são cerâmicas de
fosfato de cálcio largamente utilizadas com ótima atividade osteocondutiva12-13. Além de apresentarem diferenças na composição química, a hidroxiapatita é pouco ou
não reabsorvível, enquanto o β-TCP é mais prontamente
reabsorvido14.
Diversos estudos têm avaliado clínica e histologicamente os efeitos da implantação de cerâmicas de
fosfato de cálcio em diferentes sítios anatômicos. Estudos
em defeitos ósseos na diáfise de fêmur de ratos foram
preenchidos com β-TCP de fase pura. Após quatro dias,
análises histológicas mostraram presença de fibroblastos
permeando partículas do biomaterial. Observou-se formação óssea circundando a área de enxerto após sete dias e
neoformação óssea com angiogênese entre as partículas
após 14 dias. A formação de osso medular foi visualizada
após 28 dias e degradação das partículas com substituição
por tecido ósseo foi evidente após 56 dias15.
Outro grupo de pesquisadores16 realizou defeitos em
tíbias de mini pigs e preencheram com α-TCP ou β-TCP.
Em seguida, foram instalados implantes ITI (Straumann)
e, após 46 semanas, os autores ainda observaram incompleta osseointegração dos mesmos. A análise histomorfométrica apresentou taxa de contato osso/implante
inferior a 25%. Embora, o β-TCP tenha mostrado taxa de
reabsorção mais rápida até a vigésima semana, 95-97%
de α e β-TCP haviam sido reabsorvidos somente após 86
semanas.
Um estudo comparativo foi realizado entre o osso
bovino inorgânico (Bio-Oss) e a cerâmica porosa β-TCP
(Cerasorb) em defeitos ósseos mandibulares de cães. Foi
realizado o preenchimento das cavidades e analisadas em
dois períodos: 12 e 24 meses. Histologicamente, as amostras obtidas apresentaram neoformação óssea evidente
nos sítios preenchidos com ambos os materiais, embora
Material e Métodos
Trata-se de um estudo de revisão da literatura realizado por meio de buscas nas bases de dados Scielo, PubMed,
MedLine, Cochrane e Bireme, no período de janeiro de
2000 a maio de 2012, utilizando os seguintes descritores:
beta tricalcium phosphate, dentistry, sinus augmentation
e sinus lift.
Os critérios de inclusão foram: artigos clínicos, laboratoriais e de revisão que estudavam ou comparavam
o reparo ósseo do beta-tricálcio fosfato em animais e
humanos. Foram excluídas as réplicas e os estudos cujo
idioma não fosse o inglês, o espanhol ou o português.
90
ImplantNews 2013;10(1):89-92
Revisão da Literatura | Caderno Científico
as partículas de Bio-Oss tenham ocupado grande parte
do volume tecidual. Por outro lado, apenas resíduos de
Cerasorb foram observados após 12 meses e nenhum sinal
de suas partículas após 24 meses, indicando completa
reabsorção do biomaterial17.
Estudos realizados em humanos procuravam demonstrar o potencial da cerâmica β-TCP (Cerasorb) como
material de enxerto substituto ao osso autógeno. Enxertos
em seios maxilares, bilateralmente, foram realizados em
20 pacientes. O Cerasorb foi usado no lado experimental
e osso autógeno no lado controle, randomizadamente.
Implantes foram colocados seis meses após os procedimentos. As análises histológicas e histomorfométricas
não demonstraram diferenças significantes entre o lado
experimental e o lado controle em termos de quantidade
e velocidade de ossificação18.
Um estudo clínico e prospectivo, em humanos,
procurou avaliar os resultados da utilização de β-TCP
(Cerasorb) e osso autógeno do mento, em cirurgias de
elevação do seio maxilar. Após seis meses de reparação,
implantes ITI foram instalados e, no mesmo momento,
foram realizadas biópsias com uma broca trefina de
3,5 mm. As características clínicas no momento da implantação diferenciavam especialmente em relação à aparência clínica e à resistência da broca, entre os grupos19.
Resultados semelhantes foram obtidos por outro
grupo de pesquisadores que compararam os efeitos da
cerâmica β-TCP (Cerasorb) e de enxerto ósseo autógeno
como materiais de preenchimento do seio maxilar. A membrana do seio foi cirurgicamente elevada bilateralmente
para inserção dos biomateriais20.
Espécimes de biópsias obtidas em seios maxilares
enxertados com β-TCP (Cerasorb) demonstraram, histologicamente, formação óssea em meio ao biomaterial com
envolvimento de algumas partículas por tecido conjuntivo
fibroso após seis meses de reparação. Por meio de reações
de imuno-histoquímica, os autores identificaram numerosas células osteoblásticas em meio ao tecido conjuntivo
fibroso permeando as partículas de Cerasorb, além de
ocasionais células osteoclásticas mono e binucleadas,
positivas para a enzima fosfatase ácida tartarato-resistente
(TRAP), no tecido conjuntivo fibroso e na superfície das
partículas de Cerasorb. As frequências de ambos os tipos
celulares diminuíram apicalmente com o aumento da
distância vertical da superfície óssea maxilar21.
O método hidrotermal de produção de hidroxiapatita
foi utilizado por um grupo de pesquisadores22 para a produção de β-TCP. Uma cerâmica com microestrutura de cristais
alongados de 20 µm de comprimento foi obtida e denominada de β-TCP Rod-shaped (RS β-TCP), diferenciando-se
das demais β-TCP que apresentam microestrutura granular.
Para avaliar as respostas teciduais frente a esse biomaterial,
implantou-se cilindros de β-TCP convencional (C β-TCP) e
de RS β-TCP em fêmur de coelhos para avaliação histológica nas áreas de enxerto após 24 semanas. Os resultados
mostraram que sítios de RS β-TCP exibiram maior formação
óssea e degradação de partículas do biomaterial e que nos
sítios de C β- TCP a quantidade de osso neoformado foi
menor, além desse osso mostrar maiores áreas de medula
óssea. Análise in vitro de discos de RS β-TCP e C β-TCP
incubados com células osteoclásticas de camundongo mostrou lacunas de reabsorção óssea em ambos os materiais,
embora as concentrações de cálcio tenham sido maiores
no meio de cultura com RS β-TCP do que com C β-TCP23.
Embora as cerâmicas β-TCP convencionais permitam
praticamente a completa substituição por osso neoformado,
sua microestrutura granular não suporta forças maiores, o
que limita sua utilização quando utilizada em blocos para
preenchimento de defeitos alveolares laterais sujeitos a
compressão por forças musculares. Na tentativa de se obter
maior resistência mecânica de blocos de enxerto, realizaram-se estudos em blocos de RS β-TCP, os quais também
apresentam interconectividade dos poros essenciais para a
neoformação óssea, e os implantaram em defeitos laterais
de mandíbula em coelhos. Análise histomorfométrica revelou que blocos de R β-TCP apresentaram maior estabilidade
dimensional que cerâmica β-TCP convencional (Osferion),
a qual sofreu colapso do bloco após 12 semanas24.
Discussão
Para que as limitações da remoção dos enxertos
autógenos sejam superadas, os cirurgiões podem lançar
mão da utilização de biomateriais de origem sintética que
possibilitam, em muitos casos, a diminuição ou a eliminação do uso de materiais de origem biológica.
Dentro deste grupo de materiais sintéticos, podemos
enquadrar as cerâmicas de fosfato de cálcio: hidroxiapatita e o beta-tricálcio fosfato. A hidroxiapatita é pouco
ou não reabsorvível, enquanto o β-TCP é totalmente
reabsorvido em um período relativamente rápido (seis
a 18 meses).
Esta afirmativa vai de acordo com pesquisas que
sugerem o β-TCP de alta pureza como um material de excelente osteocondutividade e que sua degradação ocorre
concomitantemente à neoformação óssea15. Estes dados
são vistos por outros autores onde resíduos de Cerasorb
foram observados após 12 meses e nenhum sinal de suas
partículas após 24 meses, indicando completa reabsorção
do biomaterial17.
Outros estudos demonstram resultados onde se pode
observar partículas de Cerasorb sustentando a invasão e
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Boos FBDJ • Pereira RS • Pellizzer EP • Garcia Jr. IR • Vieira EH
diferenciação de numerosas células osteoprogenitoras e
que a escassez de osteoclastos ao redor das partículas do
biomaterial pode significar que sua degradação ocorra
predominantemente por dissolução química. Este mesmo estudo propõe que a abundante presença de células
osteoblásticas, em meio ao tecido conjuntivo fibroso,
poderia levar à substituição gradativa desse tecido por
tecido ósseo a longo prazo21.
De acordo com as pesquisas apresentadas, o Cerasorb é um material de enxerto satisfatório, apresentando
características clínicas comparáveis às do osso autógeno18.
Estes resultados vão de acordo com outras pesquisas onde
se demonstrou que o Cerasorb provou ser um efetivo
substituto ao osso autógeno, pois, após seis meses do
preenchimento com o material cerâmico, o tecido ósseo
da elevação do seio maxilar estava forte e adequado para
a ancoragem de implantes, de forma semelhante aos seios
preenchidos com osso autógeno20.
Com relação à instalação de implantes em sítios
enxertados com beta-tricálcio fosfato, pesquisas apontam
que o ideal é a inserção dos implantes em período mais
tardio, cerca de cinco a seis meses após preenchimento
com α ou β-TCP16. Esses resultados corroboram que a microestrutura deste biomaterial, além de afetar a atividade
de células ósseas, também interfere nas propriedades
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92
ImplantNews 2013;10(1):89-92
mecânicas de blocos de enxerto de β-TCP. Logo, alenta-se
a indicação dos biomateriais cerâmicos nos procedimentos
de enxerto ósseo odontológico24.
Conclusão
Concluiu-se que o β-TCP apresenta ótima capacidade osteocondutiva e que sua degradação ocorre
concomitantemente à neoformação óssea, sendo um
excelente material de enxertia óssea, especialmente em
reconstruções inlay.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou
os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos
como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter
ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade
comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem
trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para um entidade
com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Fernanda Brasil Daura Jorge Boos
Rua Paranaguá, 1.900 – Apto. 501 – Jardim Higienópolis
86020-030 – Londrina – PR
[email protected]
Periodontal Regeneration. J Periodont 2005;76:1601-22. Review.
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da Silva J • Hotta TH • Matsumoto W
Avaliação da resistência flexural entre
diferentes métodos de soldagem
Evaluation of flexural strength among different welding methods
RESUMO
A técnica de soldagem, muito utilizada em prótese parcial fixa, permite a união das partes metálicas,
favorecendo a adaptação da prótese e a distribuição das forças mastigatórias, minimizando falhas
no tratamento reabilitador. O objetivo deste trabalho foi avaliar a resistência flexural dos métodos
de soldagem com chama direta, laser e TIG, utilizando uma liga de NiCr. Um grupo controle (M)
foi confeccionado fundindo os corpos de prova em monobloco. Foram confeccionados três grupos:
chama direta (C), laser (L) e TIG (T), onde os corpos de prova foram seccionados transversalmente.
Em razão das características das soldagens laser e TIG que ocorrem apenas perifericamente, foram
realizados outros dois grupos: laser (L1) e TIG (T1), em que os corpos de prova foram seccionados
em chanfro de 45º. Os corpos de prova tiveram suas extremidades unidas com resina duralay e
cada grupo passou pelo seu respectivo processo de soldagem, torneamento, simulação de cocção
da porcelana e, finalmente, submetidos aos testes de flexão. Os valores numéricos registrados
foram de 1,79 GPa (M), 1,37 GPa (C), 0,99 GPa (T), 1,26 GPa (T1), 1,03 GPa (L) e 1,09 GPa (L1).
Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística (Anova – p < 0,5). Concluiu-se que todos
os grupos laser e TIG apresentaram resultados semelhantes entre si; os grupos laser e TIG com
preenchimento foram semelhantes ao grupo chama e todos os grupos soldados foram diferentes
estatisticamente do grupo controle.
Unitermos – Prótese dentária; Soldagem; Prótese parcial fixa; Soldagem à laser.
ABSTRACT
Soldering methods used to join fixed partial dentures favor prosthesis fit and distribution of masticatory forces, minimizing failures in the oral rehabilitation process. The aim of this work was to
evaluate the flexural strength of different soldering methods as brazing, TIG, and laser welding
using a Ni-Cr alloy. A control group (M) was made using one-piece castings. Also, other three
groups were made by brazing (C), TIG (T), and laser (L) being sectioned in a transversal direction.
Another two groups were ssectioned in a 45-degree chanfer configuration. The specimens were
joined with acrylic resin and submitted to flexural tests. The numerical values were 1,79 GPa (M),
1,37 GPa (C), 0,99 GPa (T), 1,26 GPa (T1), 1,03 GPa (L) e 1,09 GPa (L1). The Anova test (p=0.05)
was performed to identify possible significant differences among groups. The conclusions were:
all Laser and TIG groups were statistically similar with the brazing group and all the experimental
groups were statistically different from the control group.
Key Words – Dental prosthesis; Soldering; Fixed partial denture; Laser welding.
Recebido em out/2012
Aprovado em dez/2012
96
ImplantNews 2013;10(1):96-104
Jeovan da Silva*
Takami Hirono Hotta**
Wilson Matsumoto***
*Mestre em Reabilitação Oral,
Departamento de Materiais Dentários e
Prótese – Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
**Professor associado, Departamento de
Materiais Dentários e Prótese – Faculdade
de Odontologia de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo.
***Professor doutor, Departamento de
Materiais Dentários e Prótese – Faculdade
de Odontologia de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo.
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Introdução
O sucesso de uma reabilitação oral está relacionado
com a utilização de técnicas e materiais adequados que
possibilitem que uma prótese fixa suportada por dentes ou
implantes apresente uma distribuição uniforme de forças
e uma adaptação exata e passiva1-2. A dificuldade em se
obter uma boa adaptação das peças protéticas, principalmente quando extensas ou com estruturas metálicas fundidas em monobloco, seja pela contração de solidificação
da liga ou por falta de paralelismo entre os retentores3, é
considerada uma causa comum de insucesso das próteses
fixas. Nestas condições, o emprego da soldagem é bem
indicado, tendo em vista proporcionar melhor adaptação
que as fundições em monobloco com comprimento semelhante4-5, apesar de existirem novas tecnologias como
os sistemas CAD/CAM que não requerem a utilização
de soldagem. Além do que este sistema encontra-se fora
do alcance de grande parte dos laboratórios e clínicas
odontológicas6.
A engenharia tem contribuído para o surgimento de
novas técnicas e equipamentos de soldagem, como uma
alternativa à técnica convencional com maçarico7 ou chama direta. Dentre essas novas possibilidades destacam-se
a solda a laser8 e a solda a arco elétrico em atmosfera de
gás inerte – TIG (tungsten inert gas)9.
O processo de soldagem a laser produz um feixe de
luz de alta energia suficiente para provocar a fusão do
próprio metal unindo as extremidades10. Já a soldagem
TIG que ocorre em atmosfera inerte gera descarga elétrica entre um eletrodo de tungstênio e a peça a soldar,
promovendo a união das extremidades por fusão7.
Os diferentes métodos de soldagem apresentam suas
vantagens e desvantagens. O processo de soldagem por
chama direta apresenta oxidação, porosidade e sobreaquecimento, que é causado pelas altas temperaturas necessárias para a fluidez da solda até o preenchimento do
espaço a ela destinado, o que pode conduzir às distorções5.
Algumas condições, como locais de cantiléver e próteses
parciais fixas com grandes espaços, podem contraindicar
o uso da soldagem convencional11.
A solda a laser apresenta vantagens sobre a convencional por produzir energia concentrada em um
tempo operacional muito curto, gerando assim menos
distorção; entretanto, apresenta resultados de resistência
variáveis8,12-13, o que não ocorre com a solda TIG cujos
valores de resistência são semelhantes aos do monobloco
com menos porosidades e com facilidade de utilização,
sendo então indicado para locais com exigência de alta
resistência9,12-14.
O objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar a re-
sistência flexural entre três métodos de soldagem: chama
direta, TIG e laser utilizando equipamentos produzidos
especificamente para a classe odontológica.
Material e Métodos
Os corpos de prova foram produzidos a partir de
padrões de cera pré-fabricados (Ceras Babinete – Maringá/PR, Brasil), utilizados para formar o conduto de
alimentação (Sprue) para fundições com diâmetro de
3,0 mm e comprimento de 40 mm para o grupo controle
em monobloco e 22 mm de comprimento para cada metade
dos corpos nos demais grupos. Houve a necessidade de
um aumento no seu comprimento, devido ao processo de
torneamento que exigia um aumento de 7 mm em uma
das extremidade para que o corpo de prova pudesse ser
pinçado pelo torno e no mínimo 3 mm de aumento na sua
outra extremidade para confecção de um furo de centro,
necessário para estabilizar o corpo durante o torneamento.
Os corpos de prova cilíndricos, de 3 mm de diâmetro,
foram fundidos em liga de Ni-Cr (Verabond 2, Aalba Dent,
Califórnia, EUA) e agrupados de acordo com o método de
soldagem, o tipo de junta e um grupo controle, sendo que
cada grupo era composto por dez corpos de prova. Foram
formados o grupo soldagem chama direta com secção
transversal sem chanfrado (C), o grupo soldagem laser com
secção transversal sem chanfrado (L), o grupo soldagem
TIG com secção transversal sem chanfrado (T), o grupo
soldagem TIG com secção transversal e com chanfrado
de 45º (T1), o grupo soldagem laser com secção transversal e com chanfrado de 45º (L1) e o grupo monobloco ou
controle sem secção transversal (M). As distâncias entre
as extremidades dos corpos de prova a serem soldadas
era de 0,3 mm para o grupo C, 0,1 mm para os grupos T e
T1 e, justapostos (0,0 mm) para os grupos L e L1, padronizadas pelo uso de um dispositivo de resina acrílica que
fixava os corpos de prova nas distâncias pré-estabelecidas
por espaçadores metálicos de 0,3 mm e 0,1 mm. Após a
remoção dos espaçadores, as extremidades dos corpos de
prova eram unidas com resina acrílica autopolimerizável
(Duralay, Reliance Co, EUA) e aguardava-se dez minutos
para a completa polimerização (Figuras 1). Após a inclusão
padronizada, todos os espécimes foram levados ao forno
para a completa remoção da resina duralay, jateados com
partículas de óxido de alumínio, 50 µm, (Asfer, São Caetano
do Sul, Brasil) para limpeza da região e, então, submetidos
a um dos métodos de soldagem.
Os corpos de prova do grupo C foram soldados pelo
método da chama direta utilizando maçarico para solda,
com orifício de 1 mm de diâmetro (Draeger, Labordental,
São Paulo, Brasil). A mistura butano-propano/oxigênio foi
ImplantNews 2013;10(1):96-104
97
da Silva J • Hotta TH • Matsumoto W
regulada em 11 e 17 lb/pol², seguindo as orientações do
fabricante. Sobre o local a ser soldado aplicou-se o fluxo
para limpeza e proteção da superfície (Vera flux, Aalba
Dent, Califórnia, EUA). O conjunto peça/revestimento
era aquecido até a peça tornar-se vermelho brilhante
quando, então, a vareta de solda (Vera solder, Aalba Dent,
Califórnia, EUA) era fundida e fluía para o interior da
junta (Figuras 2).
Figuras 1
A. Dispositivo de
acrílico para fixar
os corpos de prova
durante a união.
B. Espaçador metálico
interposto entre os
corpos de prova.
C. Espaço
padronizado.
D. União com resina
duralay.
Figuras 2
A/B. Soldagem
convencional com
chama direta.
C. Visão aproximada
do local soldado.
98
ImplantNews 2013;10(1):96-104
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
A soldagem pelo método TIG foi realizada com soldadora modelo NTY 60 (Kernit, Indaiatuba, São Paulo, Brasil) de acordo com as orientações do fabricante: os corpos
de prova eram posicionados em uma mesa específica da
soldadora. Na extremidade lateral do corpo de prova era
adaptado o polo positivo e o polo negativo era conectado
ao eletrodo de tungstênio, a uma distância de 0,5 mm
da peça. O gás argônio era liberado, automaticamente,
com a abertura do arco elétrico formando uma região
livre de oxigênio em um tempo de pré-fluxo e pós-fluxo
de 2,0 segundos. No grupo T foram realizados quatro
disparos sempre em sentido diametralmente oposto, com
energia de 60 amperes, em um tempo de 120 ms. Para o
grupo T1 soldou-se, inicialmente, o centro do corpo de
prova com dois disparos de 40 amperes, em um tempo de
120 ms (Figuras 3). O preenchimento foi realizado com a
mesma liga em forma de varetas, em uma regulagem de
60 amperes e 120 ms (Figuras 4).
Figuras 3
Soldagem da parte central do grupo T1.
Figuras 4
Soldagem de preenchimento do grupo T1.
ImplantNews 2013;10(1):96-104
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da Silva J • Hotta TH • Matsumoto W
A soldagem laser foi realizada com a Soldadora
Desktop (Dentaurum, Alemanha), ajustada em 360 v, foco
4 e pulso de 12 ms, com quatro disparos de feixes de laser
iniciais em regiões diametralmente opostas, mais oito
disparos intercalados entre os quatro disparos anteriores
com ajuste de 350 V, foco 7 e pulso de 12 ms, para o grupo
L (Figuras 5). Os corpos de prova do grupo L1 tiveram seus
centros soldados com quatro disparos com ajuste de 350 v,
foco 2 e pulso de 8 ms. O restante do espaço formado pelo
chanfrado foi preenchido com as varetas fundidas (Vera
Bond 2, Aalba Dent, Califórnia, EUA) com a soldadora
ajustada em 350 v, foco 7 e 12 ms, sem padronização do
número de disparos durante o preenchimento (Figuras 6).
Após a soldagem e a desinclusão, os corpos de prova foram torneados em torno industrial (Torno Universal
0,60 cm entre pontas, Box Ford) para padronização do
diâmetro em 2,8 mm e acabamento de superfície, jateados
com óxido de alumínio de 50 µm a uma pressão de 80 lb/
pol e submetidos a uma ciclagem térmica em forno para
porcelana (FV-1new; EDG, São Paulo, Brasil) simulando
a cocção da porcelana (Tabela 1). Após isso, os corpos de
prova foram submetidos ao teste de flexão do tipo três
pontos na máquina de ensaio universal (EMIC DL 2000,
São José dos Pinhais, PR, Brasil) onde foi acoplada uma
célula de carga de 500 kg a uma velocidade de 0,5 mm/
min. Previamente, foram feitas marcações que identificavam o centro do corpo de prova, o local da solda e o
local onde o corpo de prova deveria se apoiar. A força,
realizada por uma ponta de aço de 3,0 mm de diâmetro,
foi aplicada sobre o local soldado até ocorrer a fratura do
espécime (Figuras 7). As forças necessárias para fraturar
as barras foram registradas e os resultados analisados
estatisticamente pelo teste Anova a um fator (método de
soldagem) usando-se um programa comercialmente disponível (SPSS 12.0 for Windows – SPSS Inc, Chicago, Ill,
EUA), seguido pelo teste de Student-Newman-Keuls para
comparações múltiplas entre as médias dos grupos. O
nível de significância adotado em todos os testes foi de 5%.
Figuras 5
Grupo L: A. Corpo
de prova justaposto.
B. Corpo de prova
soldado sem
preenchimento.
Figuras 6
Grupo L1:
A. Centro do corpo
unido. B. Corpo
de prova sendo
preenchido.
C. Corpo de prova
completamente
preenchido.
100
ImplantNews 2013;10(1):96-104
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Figuras 7
A. Dispositivo de ensaio de resistência flexural. B. Posicionamento do dispositivo. C. Aplicação de forças até a fratura do corpo de prova.
TABELA 1 – PROGRAMAÇÃO DO FORNO PARA SIMULAÇÃO DE SINTERIZAÇÃO
DA CERÂMICA
Oxidação
metal
Resultados
Os valores médios de resistência flexural e desvios
padrão dos grupos M, C, T, L, T1 e L1 estão listados na
TI
600
403
403
403
403
403
Tabela 2.
De acordo com os resultados em GPa, em ordem deTF
982
900
890
890
870
830
crescente de valores médios, estão ordenados os grupos
Elevador
Direto
6
6
6
6
6
M, C, T1, L1, L e T.
P.TF
5
1
1
1
1
2
A análise estatística, teste Anova seguido pelo teste
de
Duncan,
mostrou igualdade entre os grupos laser e
Vácuo
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
TIG, com e sem preenchimento, porém, os grupos L1 e
V. Temp.
55
80
80
60
60
60
T1, com preenchimento, mostraram-se iguais ao grupo C
que apresentou os maiores valores médios de resistência
flexural, dentre os grupos soldados. Houve diferença
estatística entre o grupo controle (M) e os grupos experimentais (Tabela 3).
TABELA 2 – VALORES, EM GPa, DA RESISTÊNCIA À FLEXÃO
Os valores médios de resistência
Tipo de solda
flexural demonstram que apesar de não
Grupo M
Grupo C
Grupo T Grupo T1 Grupo L Grupo L1
Amostra
haver diferença estatística significante
entre os métodos de soldagem, o grupo
X (DP)
1,79 (0,32) 1,37 (0,43) 0,99 (0,27) 1,26 (0,37) 1,03 (0,21) 1,09 (0,28)
C e o grupo T1 apresentaram valores
médios acima dos outros grupos.
TABELA 3 – TABELA DE ANÁLISE DE VARIÂNCIA PARA UM FATOR DE VARIAÇÃO COM O VALOR DE F PARA
OS SEIS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Os grupos L e L1 não mostraram
resultados diferentes para a resistênFv
SQ
GL
Variância
F
P
cia flexural. Entretanto, no método de
Tratamento
4515967,599
5
903193,5199
8,515202702
0,0001*
soldagem TIG, o grupo T1 mostrou
Resíduo
5727691,023
54
106068,3523
tendência a um melhor desempenho,
ou seja, quando preenchido houve um
Total
10243658,62
59
aumento da resistência.
* diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Opaco 1
Opaco 2
Ombro
Dentina
Glaze
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101
da Silva J • Hotta TH • Matsumoto W
O grupo de soldagem por chama direta apresentou
valores de resistência mais elevados dentre os grupos soldados, porém, este grupo também obteve o maior desvio
padrão (Figura 8).
Figura 8
Gráfico em blox plot avaliando a resistência flexural nos grupos C
(chama direta), L (laser), L1 (laser com chanfrado), M (monobloco),
T (TIG) e T1 (TIG com chanfrado).
Discussão
Como o sucesso de uma reabilitação oral está relacionado com a utilização de técnicas e materiais adequados que possibilitem que uma prótese fixa apresente
distribuição uniforme de forças e uma adaptação exata e
passiva1-2, deve ser considerado o emprego da soldagem
em próteses parciais fixas com quatro ou mais elementos para minimizar a desadaptação da peça devido à
contração das ligas metálicas utilizadas3-4,10.
Apesar de sistemas que não requerem o uso de
soldagem, como o CAD/CAM, serem constantemente
pesquisados e referenciados na literatura científica, ainda,
é uma tecnologia restrita a alguns profissionais devido ao
custo, à dificuldade de acesso aos equipamentos e à necessidade de qualificação profissional6, por isso, a técnica
de soldagem ainda é amplamente utilizada.
O emprego da soldagem justifica-se pela vantagem
de se trabalhar com segmentos da prótese, reduzindo
possíveis falhas durante a elaboração da estrutura metálica e permitindo melhor adaptação da peça, distribuição
102
ImplantNews 2013;10(1):96-104
uniforme de forças e, consequentemente, minimização de
traumas e falhas na prótese5. No entanto, como diversos
problemas relacionados ao processo de soldagem têm sido
relatados na literatura, considerando-se o tipo de liga15,
oxidação das faces a serem unidas pela solda, porosidade
na junta e o superaquecimento do local de união durante
o processo de soldagem16, a soldagem pode ser considerada, ainda, um processo que demanda mais estudos e
pesquisas com materiais, técnicas e equipamentos.
Assim, com o crescimento do uso das ligas não nobres
e pelo fato da fundição de peças protéticas em monobloco nem sempre oferecer adaptação desejável, persiste a
preocupação em soldar segmentos metálicos com ligas
e com técnicas que não produzam peças com pontos de
fragilidade no local de união e que sejam viáveis do ponto
de vista prático e comercial.
Além disso, os trabalhos protéticos devem atender às
necessidades exigidas pela força de mastigação e resistir
às altas cargas advindas da força de mordida direcionadas
em todos os sentidos, sendo a força no sentido oclusogengival a de maior magnitude. Como a prótese fixa recebe
grande quantidade de tensão, considerando a presença
de um vão livre formado pelo(s) pôntico(s), quanto maior
a sua extensão, maior a necessidade de resistência em
virtude da concentração destas forças paralelas ao longo
do dente e que geram forças de flexão nas próteses17.
Como o sucesso das próteses fixas submetidas à soldagem
depende da resistência à deflexão, o presente estudo, em
concordância com outro18, considerou que o ensaio que
melhor simula esta condição clínica é o de compressão
gerando cargas de resistência flexural.
Considerando-se as características dos diferentes
tipos de ligas19 tem-se verificado que estes apresentam
suas vantagens e desvantagens com relação à rigidez, resistência e módulo de elasticidade, assim como, desvantagens durante o processo de soldagem como, por exemplo,
apresentar potencial para oxidação. No presente trabalho,
os corpos de prova foram confeccionados com liga de
Ni-Cr buscando-se avaliar diferentes métodos de soldagem, como previamente sugerido por outros autores20.
O grupo C, de solda convencional, apresentou
corpos de prova com excelentes valores de resistência,
conferindo a este método validade para sua utilização
pelos laboratórios, como prática eficiente. Os resultados
mostraram, neste grupo, a presença de um alto desvio
padrão, indicando ser esta uma técnica muito sensível.
Na técnica de soldagem convencional com uso de
ligas não nobres há facilidade de ocorrer oxidação do
local de soldagem e essa ocorrência pode ser minimizada
pela aplicação de fluxo que, entretanto, pode, ocasionalmente, ficar aprisionado no interior da junção devido à
Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
incapacidade de dissolução pela chama, criando uma
área de defeitos e consequente fragilidade18, que pode ser
observada na interface de fratura dos corpos de prova com
menor valor de resistência à flexão, ao microscópio ótico.
Essa dificuldade de dissolver o fluxo promove também o sobreaquecimento do metal, gerando maiores
distorções, o que caracteriza esta técnica como de difícil
execução, necessitando de profissional habilidoso para
realizá-la6,18. Apesar das deficiências da técnica, ainda é
a que mais tem sido utilizada pelos laboratórios, principalmente, devido ao baixo custo. No presente trabalho, os
resultados obtidos pela aplicação do teste de resistência
flexural e pela análise estatística mostraram diferença
apenas entre os grupos testados e o grupo controle. Os
grupos T e L, sem preenchimento, mostraram os menores
valores de resistência. Na prática, esse resultado poderia
ser justificado pelo fato de na soldagem a laser ou a TIG,
a solda ficar posicionada na periferia da área e não no
seu interior. Se essa técnica fosse aplicada em um caso
clínico de prótese protocolo, não haveria tanto inconveniente quanto à resistência flexural, tendo em vista que
os procedimentos laboratoriais pós-soldagem envolveriam
apenas a acrilização da mesma sem exposição da estrutura
a altas temperaturas, como no caso de uma prótese fixa
convencional que requer a aplicação de cerâmica a altas
temperaturas, que poderia provocar a eliminação de bolhas de ar que interfeririam no aspecto final da cerâmica.
Os valores obtidos para os grupos L1 e T1 mostraram-se, numericamente, superiores aos dos grupos L e T,
apesar de estatisticamente não significantes, no entanto,
pôde-se observar que os grupos soldados com preenchimento (L1 e T1) tiveram valores médios, estatisticamente,
semelhantes aos do grupo C, que apresentou os maiores
valores de resistência flexural dentre os grupos soldados.
Isso sugere que o preenchimento melhorou o desempenho
das duas técnicas, tornando-as tão resistentes quanto às
soldagens feitas pelo método tradicionalmente usado.
Na prática laboratorial é de consenso que a técnica
à chama é bem sensível, necessitando principalmente
de profissionais habilidosos e com experiência para o
bom desempenho do procedimento que envolve a união
de superfícies transversais irregulares e pequenas; as
técnicas a laser e a TIG, desde que bem conduzidas na
calibração dos equipamentos, não requerem tanta precisão por parte do operador, minimizando a ocorrência de
resultados não satisfatórios. Apesar disso, é mais comum a
utilização da técnica à chama, porque não há necessidade
de equipamentos específicos, já que são utilizados para
fundição e soldagem.
Apesar de trabalhos anteriores, com o método de
soldagem TIG, terem sido realizados com máquinas
adaptadas pela engenharia para trabalhos protéticos, os
resultados mostraram-se semelhantes ou até superiores
quando comparados com outros métodos12-14,21. Na presente pesquisa, os resultados foram condizentes com os
de trabalhos anteriores, havendo igualdade estatística
entre os grupos de solda laser, chama direta e TIG que
apresentaram resistência semelhante, diferenciando-se
apenas do grupo controle, com a ressalva de que neste
caso, o equipamento de solda TIG foi parametrizado para
a Odontologia.
Quando se utiliza a energia produzida pelo maçarico,
na técnica de chama direta, ela produz uma grande área
de zona afetada pelo calor (ZAC), em torno de 2 mm,
enquanto que a energia do laser produz apenas 0,5 mm
de ZAC, por ser uma fonte de calor altamente concentrada, localizada e rápida (milissegundos)5. As soldagens
realizadas nos grupos TIG apresentaram as mesmas
características que as soldagens pela técnica laser. Esse
fato diferencia a soldadora (NTY, Kernit) das soldadoras
utilizadas em pesquisas anteriores que tinham de ser reguladas com uma amperagem muito baixa para produzir
baixa energia e, consequentemente, por um período maior
de tempo, variando de três a 12 segundos11-12,21, gerando
maior ZAC e, portanto, maiores distorções, à semelhança
do que ocorre com a soldagem por chama direta5,11,19.
Isso explica o fato de que os corpos do grupo C com
maior resistência fraturavam sempre na região da ZAC,
havendo ainda separação completa das duas metades
fraturadas, enquanto que os corpos de prova com baixa
resistência fraturavam nos locais soldados, devido às
porosidades. Os grupos TIG e laser tinham suas fraturas
sempre nos locais de solda, mas sem haver a separação
completa das metades, mostrando ductilidade do metal
proporcionada por mínima mudança estrutural e também
pela ausência de uma liga de solda, já que a união nestes
dois métodos acontece por fusão das duas extremidades.
Como no processo de soldagem, o grande desafio é a
busca por peças estruturalmente iguais às peças fundidas
em monobloco, ou seja, com um mínimo de mudança estrutural possível e que quanto maior a ZAC maior o risco
de distorções das peças, pode-se então considerar que,
de acordo com esses parâmetros, a soldagem a laser e a
soldagem TIG são mais adequadas que a soldagem por
maçarico, tendo em vista que a última utiliza um terceiro
material para efetuar a soldagem, o que não ocorre nas
outras duas técnicas, melhorando a resistência da área
de solda, tanto em relação à resistência da peça quanto
em relação à adesão da cerâmica à estrutura metálica.
Os resultados obtidos do teste de resistência e da
análise microscópica dos locais de fratura sugeriram que
as técnicas são aceitáveis para o uso clínico. Nos grupos T
ImplantNews 2013;10(1):96-104
103
da Silva J • Hotta TH • Matsumoto W
e L ocorreu apenas a fusão periférica dos corpos de prova
e nos corpos de prova dos grupos T1 e L1 ocorreu a fusão
completa do local de união. Apesar da soldagem ter sido
periférica nos grupos T e L houve igualdade estatística
para todos os grupos soldados, porém, a média do grupo
T1 foi superior, mostrando que o preenchimento parece
influenciar os resultados da resistência flexural, ao menos para a solda TIG, embora os resultados tenham sido
estatisticamente semelhantes.
Com os resultados de resistência à flexão mostrados neste trabalho pôde-se concluir que os métodos de
soldagem TIG e laser produziram resultados excelentes,
mostrando-se promissores como técnicas operacionalmente fáceis de serem executadas.
Conclusão
Por meio da metodologia utilizada, das condições
experimentais descritas e de acordo com os resultados
obtidos pelos testes de resistência à flexão dos três
métodos de confecção das soldagens em próteses fixas,
concluiu-se que os grupos laser e TIG apresentaram
Referências
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2002.
2. Misch CE. Prótese sobre implante. São Paulo: Ed. Santos, 2006.
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Prótese Fixa, 3ª ed., São Paulo:Quintessence Ed, 1998.
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alloys. Pós-Grad Rev Fac Odontol 2000;3:16.
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7. Marques PV. Tecnologia da soldagem. Belo Horizonte: ESAB, 1991. p. 352.
8. Gordon TE, Smith DL. Laser welding of prostheses – an initial report. J Prosthet Dent
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9. Ueno AH. Avaliação da resistência ao dobramento de juntas soldadas por dois métodos:
arco elétrico em atmosfera de argônio e convencional a maçarico, em liga de metal não
nobre à base de NiCr [dissertação]. Bauru: Universidade de São Paulo, Faculdade de
Odontologia de Bauru, 1994.
10. Dinato JC. Determinação da resistência a flexão de ligas odontológicas, utilizadas em
prótese parcial fixa soldadas por brasagem e a laser [dissertação]. São José dos Campos:
Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
1999.
104
ImplantNews 2013;10(1):96-104
resultados semelhantes entre si, os grupos laser e TIG
com preenchimento foram semelhantes com os do grupo
chama e todos os grupos soldados foram diferentes estatisticamente do grupo controle.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou
os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos
como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter
ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações
vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo
e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Agradecimentos: à engenheira Ana Paula Macedo pela análise estatística. À empresa Kernit
por disponibilizar o aparelho de soldagem TIG.
Endereço para correspondência:
Wilson Matsumoto (Forp-USP)
Avenida do Café, s/n – Bairro Monte Alegre
14040-904 – Ribeirão Preto – SP
Tel.: (16) 3602 4411
[email protected]
11. Vallittu PK. Brazing joints of gold alloys used in porcelain-fused-to-metal restorations
and their resistance to deflection fatigue. J Oral Rehabil 1997;24(6):444-8.
12. Wang RR, Welsch GE. Joining titanium materials with tungsten inert gas welding, laser
welding, and infrared brazing. J Prosthet Dent 1995;74(5):521-30.
13. Rocha R, Pinheiro AL, Villaverde AB. Flexural strength of pure Ti, Ni-Cr and Co-Cr
alloys. Braz Dent J 2006;17(1):20-3.
14. Hart CN, Wilson PR. Evaluation of welded titanium joints used with cantilevered
implant-supported prostheses. J Prosthet Dent 2006;96(1):25-32.
15. Bagley JL. State of the industry: part I. Survey on materials. Dent Lab 1979;54(1):16-22.
16. Blustein R, DePaul BM, Barnhart Jr. RC, Green KA. A reliable technique of post soldering
of nonprecious ceramic units. J Prosthet Dent 1976;36(1):112-4.
17. Aydin AK, Tekkaya AE. Stresses induced by different loadings around weak abutments.
J Prosthet Dent 1992;68(6):879-84.
18. Anusavice KJ, Okabe T, Galloway SE, Hoyt DJ, Morse PK. Flexure test evaluation of
pre soldered base metal alloys. J Prosthet Dent 1985;54(4):507-17.
19. Anusavice KJ, Phillips RW. Materiais dentários. 11a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
20. Townsend LWA, Vermilyea SG, Griswold WH. Soldering no noble alloys. J Prosthet.
Dent 1983;50(1):51-3.
21. Gabrielli ACR. Emprego da soldagem TIG em ligas de níquel, cromo, cobalto e titânio
para uso odontológico [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo,
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, 1999.
Cinco respostas
A cada edição convidaremos um grande nome da Odontologia para responder a cinco
perguntas sobre os grandes temas da profissão. Para a estreia deste espaço, chamamos
Marcelo Moreira, do Ateliê Oral. Recentemente, ele lançou o livro “Arquitetura do Sorriso”,
com Marcelo Kyrillos e Luís Calicchio. Veja como foi a entrevista:
“O trabalho artístico
e artesanal jamais
deixará de existir”
Cinco respostas com Marcelo Moreira
O que é mais difícil: construir ou reconstruir
sorrisos?
Não diria que teria o mais fácil ou o mais difícil. Quando se tem
protocolos e trabalho bem definidos, o resultado do tratamento se
torna bastante previsível. O que faz a diferença é uma boa análise
estética do rosto do paciente, que deve ser multidisciplinar, pois
cada especialista pode acrescentar um detalhe diferente, que valorize ainda mais o rosto do paciente. Outro fator, que a meu ver é o
mais importante, é a expectativa do paciente, o que ele realmente
espera de um tratamento estético e o que ele já teve de possíveis
frustrações com tratamentos anteriores.
Se tivesse que opinar realmente sobre as duas possibilidades, diria
que um paciente para reconstrução é mais fácil, porque ele não
tem uma boa referência e quando você devolve o sorriso, ele já se
encanta de imediato, enquanto aquele que já possui um sorriso
bacana, normalmente, foca muito mais em detalhes, tornando o
desafio maior.
108
ImplantNews 2013;10(1):108-9
Cinco Respostas
Como você administra as consultas de manutenção do sorriso?
Há tempo para isto no século 21?
São consultas frequentes e muito importantes, pois além de cuidados básicos, temos
de estar atentos ao padrão oclusal desse paciente.
Sempre temos de observar os movimentos excursivos de cada paciente e verificarmos
se está ocorrendo algum tipo de interferência.
As consultas de manutenção sempre tiveram e vão continuar tendo muita importância
no contexto de uma clínica e na vida dos pacientes.
Decisões em equipe são complicadas: é melhor um “quebrapau” ou a passividade?
Depende da situação, cada caso é um caso. Diria que como em qualquer lugar, o
melhor é a busca de um consenso ou harmonia.
Acho que a passividade não satisfaz a nenhuma das partes. Temos sempre que ter
colocações que acrescentem em nossas vidas e em nossas rotinas. Quem sempre
concorda com tudo, nem sempre acrescenta em um trabalho em equipe.
Quando é melhor fazer resina e não faceta laminada?
Você consegue desfazer o nó na cabeça do paciente?
Em nossa clínica, adotamos o protocolo de porcelanas; portanto, sempre optamos
por fazer os trabalhos no laboratório, por entendermos que obtemos um nível de trabalho mais elevado, uma vez que o técnico em prótese tem mais facilidade em fazer
os trabalhos fora da boca do que nós dentistas que temos que realizar na boca, com
o paciente deitado, querendo fechar a boca, se mexendo, com horário de consulta,
enfim... São vários os fatores que possibilitam um melhor resultado com facetas indiretas em porcelana.
Faceta laminada pelo CAD/CAM ou totalmente manual?
O computador já tem mesmo alma de artista?
CAD/CAM não é mais futuro e sim presente. Temos de mergulhar nessa tecnologia,
pois é uma possibilidade de realizarmos maior número de trabalhos com um ótimo
padrão de qualidade e dessa maneira atendermos a um número maior de pacientes.
Acredito que muitas pessoas poderão ter acesso a uma Odontologia de ponta, uma
vez que a máquina faz o que antigamente um protético levava anos de aprendizado
em bancada e treinamento manual para atingir o mesmo padrão.
Logicamente, o trabalho artístico e artesanal jamais deixará de existir, pois em muitos
casos, principalmente trabalhos unitários e parciais, em que os dentes íntegros são
referência para a reabilitação dos dentes comprometidos, temos de ter um requinte
técnico maior pela necessidade de caracterização desses trabalhos em específico.
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109
A Vez do Leitor
Com a proposta de abordar os temas que mais despertam o interesse
dos implantodontistas, a seção A Vez do Leitor trará a revisão dos
artigos mais importantes da atualidade. A grande novidade é que,
a partir de agora, quem escolhe os artigos é você, leitor!
Levantamento de assoalho: Bio-Oss puro ou com osso autógeno misturado?
Jensen S, Schou S, Stavropoulos A, Terheyden H, Holmstrup P. Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss or
Bio-Oss mixed with autogenous bone as graft: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2012;23:263-73.
Pergunta clínica: na cirurgia de levantamento
do assoalho do seio maxilar (técnica da janela
lateral), posso usar Bio-Oss isolado ou preciso
adicionar osso autógeno também? Há necessidade de reabilitar o paciente com implantes
osseointegrados?
Método de investigação: revisão sistemática
dos artigos em que o Bio-Oss foi usado; 35
trabalhos foram selecionados (mínimo de dez
pacientes cada).
A interação dos autores: buscar trabalhos em
que o Bio-Oss isolado ou misturado ao osso autógeno foi usado no mesmo paciente, que tinha
necessidade de usar próteses sobreimplantes.
Assim, a comparação é mais precisa.
Resultados: dentre os aspectos mais importantes, pôde-se observar após período de um ano
de uso das próteses (veja no quadro ao lado):
110
ImplantNews 2013;10(1):110-1
Fatores
Resultados
Sobrevivência
das próteses
Não existem estudos comparativos dentro do mesmo
estudo. Um estudo com Bio-Oss autógeno (80:20)
mostra taxa de 95%.
Sobrevivência
dos implantes
Um estudo comparativo:
• Bio-Oss isolado: 96%.
• Bio-Oss + autógeno (mandíbula): 94%.
Regeneração óssea
Estudos comparativos: Bio-Oss isolado ou com osso
autógeno induzem proporções comparáveis de nova
formação óssea. Entretanto, o material consiste
principalmente de Bio-Oss.
Contato osso/implante,
resistência mecânica
Testes biomecânicos não conduzidos.
Contato osso/implante comparável nas duas
modalidades.
Biodegradação
Limitada ou inexistente. A adição de osso autógeno
não mostra influência, mas estudos longitudinais são
necessários.
Estabilidade volumétrica do
enxerto
Nunca foi comparada para as duas modalidades dentro
do mesmo estudo.
Frequência de
complicações
Nunca foi comparada dentro do mesmo estudo.
A Vez do Leitor
A opinião do leitor
Agora é com você! Acesse www.inpn.com.br/a-vez-do-leitor e vote no
artigo que você quer ver publicado na próxima edição da ImplantNews.
Um resumo especial do trabalho mais votado será apresentado. Confira abaixo
quais são os artigos que você pode escolher:
Biomechanical rationale for six splinted implants in bilateral canine, premolar, and
molar regions in an edentulous maxilla
Quantos implantes posso colocar na maxila sem prejuízo
mecânico? Faz diferença?
Implant Dentistry 2012
Long-term changes in graft height after maxillary sinus augmentation, onlay bone
grafting, and combination of both techniques: a long-term retrospective cohort study
Dez anos depois, quais biomateriais ainda estariam no seio
maxilar?
Clinical Oral Implants Research 2012
A 10-year evaluation of implants placed in fresh extraction sockets: a prospective
cohort study
Dez anos depois, implantes colocados em alvéolos frescos
provocariam quais reações nos níveis das papilas
peri-implantares?
J Periodontology 2012
ImplantNews 2013;10(1):110-1
111
CAD/CAM: suas potencialidades
já são bem exploradas no Brasil?
Conheça a opinião de três especialistas no assunto.
Fernando Esgaib Kayatt
Especialista em Implantodontia,
Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial; Mestre e doutor
em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial – Unesp/Araçatuba.
[email protected]
Infelizmente, as potencialidades
do CAD/CAM ainda não são devidamente exploradas no País. Por uma
simples razão: porque o Brasil não
permite. Existem fortes barreiras que
criam uma espécie de isolamento do
País. São entraves de ordem tributária
que dificultam o acesso aos materiais
e aos equipamentos importados e
também as regras determinadas pela
Anvisa. Cito como exemplo a personalização do abutment de zircônio,
com a qual tenho trabalhado há mais
de dois anos no exterior, disponível há
apenas dois meses no Brasil.
Além dos entraves de ordem
112
ImplantNews 2013;10(1):112-4
burocrática governamental, existe
ainda mais um problema: o desinteresse dos importadores/fornecedores
em suprir os materiais indispensáveis
para o uso desta tecnologia. Neste
sentido, a baixa lucratividade de
quem importa os insumos contribui
para este desinteresse. Isso acaba
prejudicando a potencialização do
uso desta tecnologia, provocando
desestímulo entre os profissionais que
desejam investir em aperfeiçoamento,
melhoria e crescimento em suas áreas
de atuação, buscando disponibilizar
aos pacientes os mais modernos e
produtivos recursos proporcionados
pelo avanço tecnológico no mundo.
Graças aos seus profissionais, o
Brasil tem dado passos gigantescos
na modernização das práticas em
consultórios, clínicas e laboratórios.
O avanço da Implantodontia é um
belo exemplo deste potencial. Por
outro lado, porém, o estado brasileiro
não acompanha a evolução na mesma
velocidade. Ficamos de mãos atadas
em muitos momentos, pois temos
buscado o aperfeiçoamento profissional cada vez mais constante; e o que
aprendemos, não podemos colocar
em prática diante destas barreiras.
Por causa disso, vivenciamos
no Brasil uma situação curiosa: em
alguns lugares esta tecnologia é
utilizada tão bem quanto no exterior.
Em outros, os entraves dificultam o
acesso à tecnologia, o que limita a
atuação profissional. A maior prejudicada, sem sombra de dúvida, é a
população brasileira.
No Laboratório de Prótese Dentária, nosso pensamento é de que
esta tecnologia veio para acrescentar
maior qualidade (precisão e reprodução) nos trabalhos realizados. Entendo que o CAD/CAM não veio para
tirar ninguém do mercado e sim para
acrescentar tecnologia ao trabalho.
Pelo ponto de vista clínico/profissional, esta tecnologia veio para
que o CD faça com que o seu trabalho
seja realizado de forma mais rápida e
precisa, sem deixar de lado a estética,
personalizando todos os passos, em
benefício tanto pessoal quanto dos
nossos pacientes.
Três fatores são marcantes na
Odontologia: a Implantodontia, os
sistemas adesivos e o CAD/CAM.
Quem perder este bonde estará em
breve fora do mercado. Assim, entendo
que o sistema CAD/CAM se constitui
em um grande avanço que podemos
disponibilizar em consultório.
Temas em Debate
Jeferson Calgaro
CEO Amanngirrbach Brasil.
[email protected]
Já existem diversas clínicas e laboratórios no Brasil explorando o potencial dos sistemas CAD/CAM. Nos
últimos quatro anos, tivemos grande
evolução nas aplicações InHouse,
ou seja, onde a solução completa é
implantada dentro de cada estrutura,
seja ela de pequeno ou grande porte.
A vantagem está no grande espectro
de soluções que hoje já realizam até
90% dos tratamentos protéticos, e o
mais importante, com baixo custo.
Ainda assim, existem empresas que
continuam a oferecer ao mercado
opções de scanners aliados a centros
de usinagem, um modelo de negócio
que tem enfraquecido mundialmente
em virtude de logística, aquisição de
máquinas de grande porte e qualificação técnica, que resultam em um grau
de investimento muito alto, onerando
assim o produto final.
Os profissionais brasileiros já
optaram pelo processo completo,
assim podem controlar seu padrão de
qualidade e, acima de tudo, oferecer
mais agilidade a seus clientes.
Logicamente que a absorção da
tecnologia está intimamente ligada
a dedicação de cada profissional a
essa nova realidade. Assim como
no processo manual temos uma
discrepância de qualidade final, o
mesmo acontece com as possibilidades dentro do sistema CAD/CAM. É
importante frisar que as máquinas
reproduzem o talento individual de
cada operador.
Por isso, entendemos que ainda estamos rompendo paradigmas,
principalmente quando falamos no
trinômio qualificação x aplicações
x materiais. Estamos na fase de
formação de mão de obra, qualificando profissionais designers para
utilização dos softwares CAD. A
Amanngirrbach firmou parceria com
o Instituto Federal do Paraná, que
possui certificação técnica de alto
nível, que incluiu na grade curricular
do curso técnico de prótese, o módulo de prótese digital. Outro ponto
são as aplicações ou os produtos
disponíveis nos softwares CAD, suas
medidas e padrões que ainda são
conhecidos por muitos profissionais.
Neste sentido, a Ammangirrbach
criou em sua sede o HOT (House of
Training), um centro de treinamento
dentro dos padrões europeus, para
treinar os operadores da tecnologia
CAD/CAM para que explorem todo o
potencial do seu equipamento, pois
as atualizações têm sido rápidas.
Concluindo esse raciocínio, não podemos deixar de falar dos materiais
que oferecem diversas possibilidades, como: acrílico, cera, zircônia,
compósitos, vitro cerâmicos e até
metal pré-sinterizado que já está
sendo comercializado na Europa,
devendo chegar logo ao Brasil.
As indústrias não param de investir em tecnologia, onde quem sai
ganhando são os profissionais que
veem o potencial produtivo chegando
ao seu alcance. A tecnologia CAD/
CAM já está chegando também aos
consultórios com soluções de scanners intraorais, mas essa realidade
ainda precisa ser aprimorada.
Sendo assim, seria um equívoco
imaginar que não exploramos todas
as possibilidades do sistema CAD/
CAM no Brasil, mas sim temos limitações para acompanhar a velocidade
das novidades que se apresentam,
pois mesmo estando em um processo
de crescimento rápido, ainda existem
graves problemas de educação e
acesso a formação profissional. Sem
contar toda a burocracia que temos
em legalizar novas tecnologias junto
aos órgãos reguladores.
ImplantNews 2013;10(1):112-4
113
Rodrigo Monsano
Técnico em Prótese Dentária; Especialista
em Prótese Sobreimplante; Atual responsável
pelo setor de Trabalhos Personalizados do
Laboratório Kim/SP.
[email protected]
114
ImplantNews 2013;10(1):112-4
Como técnico dental, a impressão que tenho sobre a utilização e o
desenvolvimento dos sistemas CAD/
CAM no Brasil é promissora.
Pelo que percebo em viagens
que faço ao exterior, ministrando
cursos ou me aprimorando em treinamentos, nós, os brasileiros, não
estamos muito defasados em acesso
as melhores tecnologias; talvez, estejamos sim um pouco atrasados em
relação aos últimos lançamentos.
O que realmente nota-se e que
faz uma diferença brutal em nosso
País para que este acesso as tecnologias seja cada vez maior são os
valores praticados.
Sistemas que são extremamente
acessíveis em países da Europa e dos
EUA, principalmente, chegam até as
nossas mãos por valores muito mais
altos, o que inviabiliza a aquisição
destes maquinários para a maioria
dos laboratórios.
Espero que este cenário modifique-se com o passar dos anos. O ideal
seria que houvesse um custo menor
na compra do sistema, para que então houvesse um consumo maior dos
materiais e das peças de reposição.
E porque não pensar nos moldes de acesso a estas tecnologias
em comodato? Creio que também
possa ser uma estratégia interessante. Enquanto isso não acontece,
uma saída interessante para quem
ainda não possui um sistema CAD/
CAM próprio, mas gosta de oferecer
o melhor a seus clientes, talvez, seja a
terceirização, já praticada por muitos
laboratórios no Brasil.
Quanto ao receio que muitos têm
sobre “perder” mercado, particularmente acredito ser um pensamento
pequeno. Não há como lutar contra
a tecnologia, o que é necessário é
adequar-se a ela e utiliza-la da melhor maneira possível. O diferencial
sempre estará no cuidado com o
manejo e no capricho, na delicadeza
do acabamento, da maquiagem ou
da estratificação, quando se trata de
fresados estéticos.
Agora, quanto a parte pertinente
as estruturas para próteses ou implantes realmente a diferença é brutal.
Estruturas bem feitas nada mais
são do que cálculos de engenharia,
que muitas vezes são executados de
maneira empírica pelo homem; já as
máquinas executam estes cálculos e
nos mostram desenhos muito mais
interessantes e precisos.
Sistemas como o Sirona, que
facilitam o processo para consultórios,
também são extremamente interessantes para melhorar os resultados,
apenas acho que deveriam ser realizados mais treinamentos para os
escaneamentos em si e também para
os acabamentos na fase cerâmica
(depois da fresagem obtida), para que
desta maneira pudessem ser obtidos
resultados de adaptação e estética
ainda melhores dos que os que já são
conseguidos hoje.
Para concluir, digo que aqui
no Laboratório Kim, onde trabalho,
acreditamos tanto nestas tecnologias
e temos visto um avanço tão grande
e resultados tão surpreendentes e de
maneira mais rápida que no prazo de
um ano adquirimos dois novos sistemas o Zirkonzahn (italiano) e o Sirona
(alemão). E ambos seguem em funcionamento constante, a todo vapor, o
que prova que realmente o Brasil está
preparado para este avanço.
Os melhores da
Implantodontia
eleitos por você.
A ImplantNews vai comemorar 10 anos
de história elegendo os melhores artigos
já publicados e seus respectivos autores.
E quem será responsável por essa seleção
Top é você.
Acesse www.toptenimplantnews.com.br e
vote nos seus preferidos. Os melhores artigos serão republicados na edição especial
10 anos ImplantNews, em setembro.
Além do acesso aos artigos na íntegra,
você concorrerá, ao término de cada votação que participar, a uma cesta de produtos DentalBooks.
Informações adicionais e regras do sorteio
em www.toptenimplantnews.com.br.
Informe Publicitário
Brånemark Center
Fotos: divulgação
Com o aval do professor P-I Brånemark, é criada
em São Paulo uma estrutura internacional para a
atualização científica dos cirurgiões-dentistas.
BCAP oferecerá cursos avançados
para pequenos grupos.
Auditório principal.
Quatro salas de aula para imersão personalizada.
A
partir de março, começa a operar em São Paulo
o Brånemark Center – Aperfeiçoamento Profissional (BCAP), um núcleo de ensino avançado
totalmente voltado a profissionais que atuam na área
da Reabilitação Oral. A proposta é oferecer aprimoramento de alto nível para profissionais que gostariam
de estar com mestres brasileiros e estrangeiros, mas
que não dispõem de tempo para programas seriados
de longo prazo.
Com sede na Av. Brasil, o centro vai oferecer cursos de imersão com carga horária de dois a três dias,
nas áreas de Periodontia, Cirurgia, Implantodontia,
Prótese, CTBMF, Cirurgia Ortognática, Ortodontia,
Estética Dental, Marketing e administração de serviços em saúde. Equipado com tecnologia de última
geração, o BCAP conta com uma bem montada estrutura, com salas confortáveis destinadas a receber
pequenos grupos, com o objetivo de proporcionar a
aproximação entre mestres e alunos.
O BCAP foi idealizado por Laércio Vasconcelos e
Haroldo Vieira. Diretor há mais de 20 anos da Clínica
Brånemark de São Paulo, Vasconcelos foi discípulo direto do próprio P-I Brånemark e um dos responsáveis
por trazer a Implantodontia para o Brasil. Vieira, por
sua vez, é diretor da VM Comunicação, que realiza
diversos eventos de grande porte na Odontologia,
entre eles o IN 2013. Ele também dirige a VM Cultural, responsável pela publicação de revistas como
a ImplantNews, a PerioNews e a OrtodontiaSPO.
Acompanhe, ao lado, uma conversa com Laércio
Vasconcelos sobre a criação do BCAP e as novidades
que estão por vir.
Show room de tecnologias e serviços.
Empresas parceiras:
118
ImplantNews 2013;10(1):118-9
Sala interativa de professores.
Jaime Oide
Ensino
Executivos de empresas parceiras visitam as obras do BCAP. Da esq. para a dir.: Marcos Araújo, da Sirona; Danilo
Cury, do Lab. Nicolau; Débora Furlani, da Geistlich; Haroldo Vieira, da ImplantNews; Joaquim Caetano, da Biomet3i;
Laércio Vasconcelos, Jarmila Kloubova, Roberto Pohl e Rafael Vasconcelos, do BCAP; e Poul Sorensen, da Geistlich.
ImplantNews – Como surgiu a ideia da criação deste
novo Centro de informação profissional?
Laércio W. Vasconcelos – O BCAP surgiu da constatação por muitos anos de que para se praticar uma boa
Implantodontia é preciso de treinamento constante,
visto que são procedimentos invasivos, complexos
e que os pacientes anseiam por boas e seguras soluções. Este projeto surgiu para aproximar colegas
que precisam de informação, com mestres experientes, principalmente no contexto do planejamento
cirúrgico-protético.
IN – Qual é a proposta dos cursos que serão ministrados no BCAP?
LV – A proposta será sempre discutir temas de alta
relevância clínica, reunindo presencialmente pequenos grupos de colegas. O público-alvo é o cirurgiãodentista interessado no aperfeiçoamento profissional,
mas que não tem interesse em fazer cursos de longa
duração. Pela experiência que tivemos no passado,
os cursos de dois ou três dias com teoria baseada
em evidências científicas, testadas clinicamente e
demonstrações através de cirurgias ao vivo, podemos
afirmar que determinados temas complexos serão
esclarecidos e melhor assimilados.
IN – Qual é a relação do professor P-I Brånemark
com o Centro?
LV – Logo no início dos planos para a criação do BCAP,
levamos a ideia para o professor Brånemark, que a
aprovou imediatamente. Ele sempre foi um entusiasta
[
Patrícia Bella Costa, da
Colgate, e Elias Rosa, do
Ero Prótese, que visitaram
as obras em outro momento.
do ensino para pequenos grupos. Combinamos que,
dentro da disponibilidade dele, realizaremos participações via internet para discutir temas importantes
relacionados aos cursos.
IN – Já existe uma programação de cursos? Quando
eles terão início?
LV – Os cursos começarão a partir da segunda quinzena de março, com uma programação já definida,
constituída de 24 atividades de imersão. A programação completa estará em breve disponível no nosso
site (www.bcapbrasil.com.br).
IN – Qual é a infraestrutura que o BCAP está disponibilizando para o público?
LV – A sede física do BCAP, localizada na Av. Brasil,
ao lado do Parque Ibirapuera, foi planejada para oferecer conforto e comodidade, através de salas de aulas
tipo estúdio, auditório com piso em desnível para o
melhor aproveitamento visual, centro de tradução
simultânea, centro cirúrgico grau 2 integrado, cinco
consultórios de apoio, além de radiodiagnóstico com
tomografia e laboratório CAD/CAM.
Adicionalmente, teremos no BCAP uma área de
show room de tecnologias e serviços oferecidos
pelos nossos apoiadores: Biomet3i, Colgate, EroPrótese, Geistlich, Laboratório Nicolau, Sirona,
Welfare, entre outras empresas. Nossa estrutura
também oferecerá um excelente serviço de alimentação para os alunos, eliminando a necessidade de
deslocamentos.
Mais de 200 profissionais já se cadastraram para receber em primeira mão a programação de cursos. Caso
também pretenda receber antes, basta se cadastrar no endereço eletrônico – www.bcapbrasil.com.br –
e, em breve chegará via e-mail, o Programa de Cursos de Imersão, que terá início em março deste ano.
ImplantNews 2013;10(1):118-9
]
119
Perio-Implantar
Por Lilian Smeke
Em atividade desde agosto de 2012, o Grupo PerioImplantar congrega mais de cinco mil profissionais da área
no Facebook para promover o debate dos principais temas
que envolvem a pesquisa científica e a prática clínica da
Implantodontia e da Periodontia.
A partir desta edição, a ImplantNews apresenta alguns dos
temas discutidos nas últimas semanas.
Luis Macieira mostra a diferença entre conversor e interface
(base) de titânio em próteses sobreimplantes de zircônia.
Luis Macieira
Sequência para tratamento da peri-implantite com um ótimo
resultado e acompanhamento de dois anos.
http://www.inpn.com.br/link-132
Joel Alves
Que tal um pouco de tratamento da peri-implantite? 1) Peri-implantite no implante #22. 2) Detalhe
do posicionamento vestibularizado. 3) ACC dos
dentes em volta para troca das coroas e igualar
as zênites. 4) Alisamento das roscas do implante. 5) Detalhe dos
ACCs. 6) Logo após as suturas. 7) ETCS no implante após oito
meses. 8) Coroas totais definitivas e mucosa do #22 com linha
mucogengival e queratina, após dois anos da cirurgia inicial.
André Vilela Andrade apresentou um artigo sobre citocinas
e fatores de crescimento envolvidos na Osseointegração de
implantes de titânio, comparando aparelhos piezoelétricos e
motores convencionais.
André Vilela Andrade
Este trabalho mostra o que não se enxerga na
piezocirurgia. Porcos são operados no mesmo dia,
uma perna com broca, outra com equipamento
piezoelétrico e verifica-se que a Osseointegração e a formação
óssea é muito mais rápida no lado do piezo. A concentração de
BMP e TGF chega a ser quase 18 vezes maior, com menor trauma,
menor inflamação, maior vascularização, entre outras vantagens.
http://www.inpn.com.br/link-131
http://www.inpn.com.br/link-133
Participe das discussões do Grupo Perio-Implantar no Facebook. Acesse www.perio-implantar.com.br.
ImplantNews 2013;10(1):121
121
Liberdade para crescer
Apostando na versatilidade de seu sistema e em uma divulgação mais eficiente,
a DSP Biomedical avança conquistando mais espaço no mercado. Acompanhe
a entrevista com Célio Gilson Netzel, proprietário da empresa.
A DSP Biomedical passou quase dez anos atuando
no mercado de forma tímida e discreta. De repente, uma
mudança no quadro societário deu um novo rumo para a
empresa, que passou a investir mais na qualidade e na
divulgação de seus produtos, além de adotar uma postura
comercialmente mais arrojada. Foi um renascimento.
O responsável por essa transformação é o empresário
Célio Gilson Netzel, que atribui a mudança à possibilidade de dirigir seu negócio com maior liberdade, sem a interferência dos inúmeros sócios que fundaram a empresa.
“A empresa passou a ter uma linha única de pensamento”.
122
ImplantNews 2013;10(1):122-5
Netzel recebeu a equipe da ImplantNews para uma
entrevista em Campo Largo, no Paraná. Ele falou sobre
a trajetória e a transformação da DSP nos últimos anos,
além de expor sua análise sobre o futuro do mercado de
implantes. Acompanhe!
ImplantNews – Como os implantes
odontológicos entraram na sua vida?
Célio Gilson Netzel – Minha formação é na área de Engenharia. Iniciei
minha trajetória pela Ortopedia. Eu
conheci, em Curitiba, um médico e
professor chamado Sílvio Baras, que
infelizmente já faleceu. Foi ele quem
me ajudou a adquirir o conhecimento
tecnológico de se trabalhar com metal
para que fosse inserido no corpo humano. Juntamente com outro sócio,
criamos uma empresa para atuar no
mercado ortopédico.
No entanto, por causa de problemas
pessoais, o Sílvio precisou se afastar
da sociedade. Então, pedimos a ele
que nos sugerisse outro ramo onde
nossa empresa pudesse atuar. O Sílvio recomendou que partíssemos para
o mercado de implantes dentários,
que teria um enorme potencial a ser
explorado. Isso aconteceu em 1994.
Com essa informação, eu comecei a
correr atrás, pesquisando e conhecendo melhor o mercado. Na época,
tínhamos poucas marcas sendo
comercializadas no Brasil. Passei
algum tempo visitando consultórios
odontológicos, conhecendo pessoas,
investigando os kits cirúrgicos e
estudando o produto, o material, as
medidas etc.
Ao contrário de muitas empresas
brasileiras, que quando surgiram
passaram um longo período apenas
produzindo itens da área protética, eu
migrei rapidamente para os implantes. Criamos uma empresa chamada
LifeTech. Fornecíamos nossos produtos para outras empresas de implante
e não vendíamos diretamente aos
cirurgiões-dentistas.
Em 2000, decidimos criar a marca
DSP e entrar no mercado com nossos produtos. Mas, é importante
ressaltar que esse período de seis
anos no LifeTech foi importante para
que pudéssemos adquirir knowhow e
tecnologia para o aprimoramento de
nossos produtos.
Fotos: Milto Evaldo Ribeiro
Perfil Empresarial
Sozinho a frente da DSP, Netzel passou a investir em qualidade e divulgação.
IN – Os sócios da LifeTech são os
mesmos que criaram a DSP?
Netzel – Não, a DSP foi criada por
um grupo maior de sócios. Eram
engenheiros e implantodontistas de
São Paulo e Curitiba. Com o tempo,
o grupo foi sendo reduzido e hoje sou
o único proprietário.
Apesar de estarmos ativos desde
2000, foi só nos últimos três anos que
a empresa se tornou mais conhecida.
Isso aconteceu porque nos primeiros
anos não realizávamos investimentos
em divulgação. Até pouco tempo, nós
não participávamos de eventos e não
investíamos em publicidade. Por isso,
nossa marca não era conhecida.
Curiosamente, muitas pessoas acham
que a DSP é uma empresa nova porque ouvem falar dela há pouco tempo.
No entanto, já estamos na estrada há
mais de 12 anos.
IN – E o que aconteceu para que vocês mudassem a postura e passassem
a investir em divulgação?
Netzel – A mudança começou com
a saída do último sócio. A empresa
passou a ter uma linha única de pensamento. A partir daí, fizemos uma
série de mudanças na embalagem,
no catálogo e na linha de produtos.
Além disso, temos hoje uma estrutura
totalmente nova em nossa fábrica,
com a ampliação de nossa capacidade
de produção, a reestruturação da sala
limpa, o investimento em controle de
qualidade etc.
IN – Qual foi a aposta da DSP ao desenvolver seu sistema de implantes?
Netzel – A DSP apostou na versatilidade. Hoje, existe uma grande quantidade de fabricantes, o que significa
que há uma enorme variedade nos
ImplantNews 2013;10(1):122-5
123
Outro problema que estamos vivendo é o número excessivo de fabricantes no mercado de implantes.
Esse fenômeno derrubou o preço dos implantes de forma perigosa, de maneira que estamos
vulneráveis à ação de especuladores estrangeiros. Em qualquer lugar do mundo, a indústria se
movimenta a partir de inovação e pesquisa. Porém, para isso acontecer, a indústria precisa ter uma
rentabilidade que suporte esses investimentos. Ou seja, se esse ciclo não for quebrado, a indústria
brasileira, que hoje já é reconhecida internacionalmente, vai acabar perdendo valor.
modelos disponíveis no mercado.
Nossa filosofia é fornecer esse produto
diferenciado, com alta tecnologia empregada e com vasta disponibilidade
de opções para aquele cliente que já
está acostumado com determinado
procedimento. A ideia é permitir que
o implantodontista consiga, dentro de
um padrão de uso, migrar para nossa
marca sem precisar trocar o instrumental e fazer novos cursos.
Por isso, desenvolvemos um sistema
que hoje é um dos maiores do mercado, em termos de modalidade. Nós
temos uma gama de implantes muito
grande, com grande versatilidade de
componentes protéticos. Ao longo de
nossa história, já tivemos alguns itens
que saíram de linha, mas mantemos
um estoque regulador por questão
de respeito ao cliente. A nossa linha
é extremamente moderna, com o que
há de mais atual em termos de design.
Parte dos implantodontistas tem a
percepção de que os implantes são
todos iguais. Isso não é verdade. Os
implantes são diferentes, porque a
postura dos fabricantes também é
diferente. A qualidade do implante
pode variar tanto com relação ao
material utilizado, como com os níveis
de tolerância na produção.
IN – Em termos de desenvolvimento
de produtos, como vocês trabalham?
Netzel – Nós temos uma diretoria
científica que trabalha diretamente
124
ImplantNews 2013;10(1):122-5
com o desenvolvimento de produtos.
Adicionalmente, temos consultores
científicos que nos dão o embasamento sobre os nossos produtos. Temos
parcerias com profissionais de diversas universidades e em instituições
de ensino para o desenvolvimento de
tecnologia brasileira.
IN – A DSP oferece cursos em todos
os estados brasileiros?
Netzel – Como não atendemos comercialmente todos os estados, damos preferência a realizar os cursos
onde estamos presentes. Estamos
nas regiões Sul e Nordeste, além
dos estados de São Paulo, Rio de
Janeiro e Goiás. Nas demais regiões,
atendemos com televendas. Mas,
expandir nossa atuação, tanto na
área comercial quanto nos cursos, é
meta para 2013.
IN – Como você analisa o mercado
de implantes?
Netzel – O mercado brasileiro está
passando por uma série de modificações. No passado, ele estava marcado por uma indústria internacional
muito forte e uma indústria nacional
fraquíssima. Devido a abertura de
mercado, conseguimos trazer tecnologia para nossas indústrias e passamos
a competir de igual para igual com os
produtos importados.
Muita gente estima que a indústria
nacional represente hoje 80% do
mercado. Eu discordo. Eu vejo 90%
do mercado nas mãos das empresas
brasileiras. E essa fatia continua crescendo ano a ano.
Em 2012, o Brasil enfrentou um problema sério: o crescimento da economia brasileira ficou muito abaixo da
expectativa. O mercado de implantes
sentiu muito esse problema. A explicação é que o governo concedeu
vantagens para o financiamento de
automóveis, imóveis e eletrodomésticos da linha branca, o que fez com
que a população emergente ficasse
endividada e os gastos com a saúde
acabaram ficando de lado.
Outro problema que estamos vivendo
é o número excessivo de fabricantes
no mercado de implantes. Esse fenômeno derrubou o preço dos implantes
de forma perigosa, de maneira que
estamos vulneráveis à ação de especuladores estrangeiros. Em qualquer
lugar do mundo, a indústria se movimenta a partir de inovação e pesquisa. Porém, para isso acontecer, a indústria precisa ter uma rentabilidade
que suporte esses investimentos. Ou
seja, se esse ciclo não for quebrado,
a indústria brasileira, que hoje já é
reconhecida internacionalmente, vai
acabar perdendo valor.
Se isso não mudar, os estrangeiros
apresentarão produtos com novas
tecnologias e os brasileiros não terão
condições de investir em qualidade
para desenvolver um produto à altura.
Perfil Empresarial
“As pessoas tendem
a vincular a qualidade
duro nesse sentido, mais aberto aos
produtos de outras empresas. Eu vejo
essa transformação como algo muito
positivo.
do produto ao tamanho
da empresa, e isso é
um erro. Nem sempre
a maior empresa tem
o melhor produto”.
O implantodontista brasileiro perde
muito com isso; assim, ele deve ter
em mente que um produto complexo, como o implante, não pode ser
escolhido apenas em função do preço.
IN – E o que a DSP oferece como diferencial para não entrar na guerra
de preços?
Netzel – É evidente que para sobreviver no mercado você precisa
oferecer condições vantajosas de
preço e de qualidade. Sendo assim, a
DSP elegeu como diretriz para nossa
administração que jamais sacrificaria
a qualidade de nossos produtos. Se
chegarmos em um ponto em que formos obrigados a diminuir a qualidade
para baratear o produto e competir
com outras empresas, isso significa
que aquele mercado não serve mais
para nós. Dessa forma, adotamos
como estratégia a atuação em duas
faixas de preço, com linhas específicas para cada uma delas.
É importante que se diga, no entanto,
que a DSP não tem por objetivo ser
a maior empresa do mercado. Nosso
objetivo é ter o melhor produto do
Brasil. Nós trabalhamos a vida toda
de forma muito coerente e temos conseguindo um crescimento de 20% ao
ano, o que nos deixa muito satisfeitos,
mas não temos como filosofia o crescimento a qualquer preço.
As pessoas tendem a vincular a qualidade do produto ao tamanho da empresa, e isso é um erro. Nem sempre a
maior empresa tem o melhor produto.
Eu uso isso na minha vida pessoal,
quando estou fazendo compras. É
preciso experimentar cada uma das
marcas, sem preconceito, para descobrir qual é o melhor negócio.
Eu percebo que o implantodontista
está se tornando cada vez mais ma-
IN – E como fica a convivência com
as empresas irregulares, que oferecem produtos sem certificação?
Como resolver este sério problema
brasileiro?
Netzel – Em primeiro lugar, é preciso
que se diga: só existe mercado onde
existe comprador. Ou seja, esses fabricantes irregulares só conseguem
atuar porque há cirurgiões-dentistas
dispostos a trabalhar com produtos
que possuem essa origem. Então, o
primeiro passo a ser dado é a conscientização desses profissionais.
É difícil para nós lutar contra isso. A
Polícia Federal e a Anvisa trabalham
para reprimir, mas os irregulares
estão sempre pensando em maneiras de burlar e os compradores dão
um jeito de receber. Não há como
competir nesse mercado paralelo,
porque os custos dos irregulares são
totalmente diferentes dos nossos.
Então, não existe competição, apenas
convivência.
IN – Que outro problema você enxerga como ameaça para o mercado
de implantes?
Netzel – A exemplo do que aconteceu
com os fabricantes, os implantodontistas também estão sofrendo com o excesso de concorrência no atendimento
dos pacientes. O que acontece é que o
crescimento ano a ano do segmento de
implantes está atraindo muita gente.
Não há problema se esses profissionais que estão entrando no mercado
estiverem dispostos a fazer um trabalho sério, com responsabilidade
e competência. O que me preocupa
é que, infelizmente, há muita gente
buscando apenas o lucro rápido. Devemos lembrar que a imagem de toda
a Implantodontia pode ser prejudicada a cada caso fracassado.
ImplantNews 2013;10(1):122-5
125
IMPLANTODONTIA CLÍNICA DE ALTA PERFORMANCE.
Latin American
Osseointegration
Congress
Um evento que ultrapassa fronteiras em benefício da evolução de todos.
Expo Center Norte – a casa do mais completo encontro da Implantodontia de todos os tempos.
INCard 2013
VIP Descontos
Mais vantagens para
o participante do
Clube dos 2.500.
Prof. Dr. P-I Brånemark
Presidente de Honra
Marco Antônio Bottino
Patrono do IN 2013
César Arita
(in memoriam)
Presidente do IN 2013
Em setembro, o mundo passa por aqui.
Junte-se aos melhores implantodontistas da América Latina no IN 2013.
Comissão Organizadora Central
Laércio W.
Vasconcelos
128
12
128
Hugo Nary Filho
Paulo Rossetti
Wellington
Bonachela
Jamil A. Shibli
Paulo Perri
de Carvalho
O Latin American Osseointegration Congress é um encontro cuja principal
proposta é discutir variáveis e tendências com aqueles que atuam na área da Reabilitação Oral com ou sem implantes, principalmente os especialistas que buscam
reciclagem profissional de alto nível.
De 25 a 28 de setembro deste ano, São Paulo vai receber a quinta edição deste
encontro, o IN 2013, um evento que fará toda a diferença para o crescimento e a
evolução na especialidade.
Para esta edição, como de costume, estará presente um time de ministradores
nacionais e internacionais que pensam e praticam a melhor Implantodontia. Sob
o tema “Implantodontia clínica de alta performance”, cerca de 6.000 participantes
vão ver, rever e discutir os avanços e as possibilidades dos vários procedimentos
e as técnicas da Reabilitação Oral com implantes, buscando padronizar e elevar
o nível dessa especialidade no âmbito da América Latina. Tudo isso através de
um programa bastante objetivo e dinâmico, focado na qualidade de conteúdo, e
desenhado cuidadosamente para o máximo aproveitamento dos participantes do
Brasil e dos países vizinhos.
A programação científica, cujo volume está 20% maior do que a oferecida no IN 2011,
é composta de 30 cursos internacionais de imersão – apresentados por brasileiros e/ou
estrangeiros –, além de conferências especiais, mesas-redondas temáticas, Corporate Session, Prêmio Nacional César Arita de Pesquisa Científica, Painéis científicos,
Exposição Promocional e muito mais.
Vamos, juntos, no IN 2013, rever conceitos, técnicas e procedimentos buscando uma padronização de qualidade e segurança na prática da Implantodontia
latino-americana.
Esperamos por você e seus colegas em setembro de 2013.
Marco A. Bianchini
Antonio Wilson
Sallum
Carlos Eduardo
Francischone
Sérgio J. Jayme
Barbro Brånemark
Darwin Justiniano
Pereyra
11229
129
Um evento sem fronteiras, democrático e que
Confira o que você vai ver no IN 2013.
Totalizando mais de 400 atividades previstas, a programação científica chama a atenção para os cursos internacionais de imersão, ministrados por brasileiros e/ou estrangeiros. Os 30 cursos oferecidos trazem a mesma qualidade
e carga horária, independente de temas, filosofias e origem dos apresentadores.
Ministradores internacionais confirmados
Andrea Mombelli
(Suíça)
Tema: Avanços no tratamento de infecções periodontais e peri-implantares
Franck Renouard
(França)
Tema: Fatores humanos: a
primeira causa de complicações em Implantodontia
Myron Nevins (EUA)
Tema: Fatores biológicos e
clínicos para implantes em
paciente periodontalmente
comprometido
Burton Langer (EUA)
Tema: A prevenção de
deformações estéticas sobreimplantes e as respectivas técnicas de regeneração
óssea
Friedrich W.
Neukam
(Alemanha)
Tema: Técnicas de regeneração em Implantodontia
Stefan Renvert
(Suécia)
Tema: Diagnóstico
e tratamento da
peri-implantite
Christoph
Hämmerle (Suíça)
Tema: Tomada de decisão
referente ao uso de implantes em Odontologia reconstrutiva: local, quantidade e
comprimento
David Cochran (EUA)
Tema: 1) Configurações
do conjunto implante/pilar
e a perda óssea marginal;
2) Regeneração óssea com
BMP-2 e como estamos
usando-a clinicamente para auxiliar na
colocação de implante
Eric Van Dooren
(Bélgica)
Tema: Novas oportunidades
de aperfeiçoamento na zona
estética
1 0
13
130
Georg Watzek
(Áustria)
Tema: Implantes para adolescentes: oportunidades,
vantagens e riscos
Iñaki Gamborena
(Espanha)
Tema: Sintonia estética
nos casos complexos com
implantes
John Brunski (EUA)
Tema: Biomecânica em
próteses implantossuportadas: da bancada (laboratório/animal) para testes de
resultados clínicos
Joseph Kan (EUA)
Tema: Substituição imediata de dentes anteriores:
arte, ciência e limitações
Thomas Balshi e
Stephen Balshi (EUA)
Tema: Nenhuma solução óssea
para função imediata dos maxilares severamente atróficos
Tiziano Testori
(Itália)
Tema: Carga imediata: estado da arte
Torsten Jemt
(Suécia)
Tema: Experiência
a longo prazo de
implantes dentários
Zvi Artzi (Israel)
Tema: Levantamento de
seio maxilar: técnicas, biomateriais, casos complexos
e como lidar com as complicações
une ciências e tecnologias no mesmo nível.
Cursos internacionais de imersão.
São 30 temas e ministradores com atividades de quatro horas/aula, oferecidas em auditórios com a mesma capacidade e lugar garantido.
Ministradores brasileiros confirmados
Arthur Belém Novaes
Junior
Tema: Biomateriais em Periodontia e Implantodontia
Christian
Coachman
Tema: Como o di-silicato
de lítio pode simplificar os
seus procedimentos restauradores sobreimplantes
Cláudio L.
Sendyk
Tema: Reabilitação Oral:
arquitetura e decoração do
sorriso
Diego Klee de
Vasconcellos
Tema: Próteses
implantossuportadas em
áreas estéticas: segurança
e eficácia baseadas em evidências
Flávio
Domingues
das Neves
Tema: CAD/CAM na prótese odontológica
Hugo Nary Filho
Tema: Análise crítica de
procedimentos avançados
José Alfredo
Mendonça
Tema: Os desafios
do incisivo central
José Geraldo
Malaguti
Tema: Ciência e arte em
Implantodontia
Julio Cesar Joly
Tema: Por que devemos
apostar na reconstrução
tecidual estética?
Sebastião Alves
Ribeiro Filho
Tema: Obtenção de papila
entre dois implantes em região estética e rhBMP-2
Sérgio J. Jayme
Tema: Regeneração óssea
de A a Z. Do autógeno à
proteína morfogenética
Sidney Kina
Tema: Materiais cerâmicos
na execução de próteses
sobreimplantes. Como
decidir?
Waldemar D.
Polido
Tema: Enxertos ósseos em
Implantodontia – clínica e
evidências
Veja em www.in2013.com.br o conteúdo
detalhado dos cursos internacionais de imersão.
Todos os participantes do IN 2013, pela taxa de adesão ao evento, têm o direito de escolher 2 (dois) cursos, sem
pagamento adicional.
E mais: frenquentar 120 conferências especiais, cinco mesas-redondas temáticas, Plantão de Dúvidas, Corporate
Session com 80 atividades, Prêmio Nacional César Arita de Pesquisa Científica, Fórum sobre o ensino da Implantodontia, 300 painéis científicos e a ExpoIN 2013.
131
131
13
Principais temas da programação científica:
• Conceitos atuais em biomateriais e bioengenharia tecidual: as perspectivas mudaram?
• Como incorporar a biomecânica na prática clínica
• Planejamento e seleção dos implantes: como, onde e quando? Resultados longitudinais
• Como usar efetivamente o CAD/CAM para próteses sobreimplantes
• Novos conceitos em estética sobreimplantes
• Os avanços mais recentes nos tratamentos das infecções periodontais e peri-implantares
• Como prevenir as deformações estéticas sobre os implantes
• Configurações implante/pilar e a perda óssea marginal
• O que sabemos sobre a preservação clínica do alvéolo de extração
• Resultados sobre o uso de rhBMP-2
• O que nós sabemos sobre o uso de implantes em crianças e adolescentes? Resultados longitudinais
• Substituição imediata em dentes anteriores: o que funciona e o que não funciona
• Carga imediata em dentes posteriores: estado atual da arte
• Implantes zigomáticos: até onde podemos ir?
• Implantes em pacientes periodontalmente comprometidos
• Maxilas atróficas e implantes osseointegrados: qual a melhor solução restauradora?
• Levantamento no seio maxilar: técnicas, materiais, resultados e complicações
Dimensão do evento:
• Previsão de até 6.000 participantes.
• 30 cursos internacionais de imersão – apresentados por brasileiros e/ou estrangeiros.
• 120 conferências especiais sobre procedimentos clínicos.
• Cinco mesas-redondas temáticas.
• Plantão de dúvidas.
• Corporate Session, com cerca de 80 atividades.
• Salas de informação nos estandes de empresas patrocinadoras.
• Prêmio Nacional César Arita de Pesquisa Científica.
• Fórum sobre o ensino da Implantodontia.
• 300 painéis científicos com premiação ao mérito.
132
Por que você não pode perder.
Veja aqui por que profissionais com percepções e necessidades
diferentes estarão no IN 2013 e junte-se a eles.
“Será um momento para aprimorar os conhecimentos científicos e manter-me informada sobre as últimas tendências do mercado odontológico na feira
expositora.”
“O IN 2013 traz grandes pesquisadores nacionais e
internacionais que com certeza acrescentarão muito
em meus conhecimentos profissionais.”
Rodrigo S. Sugahara – Ibiúna/SP
Ingrid Albuquerque Self – João Pessoa/PB
“As expectativas com os cursos são grandes, e também com a feira, que nos dá a oportunidade de conhecer as novidades do mercado.”
“Será uma excelente oportunidade de aprimoramento profissional na área da Implantodontia, onde
manterei contato através das conferências e dos cursos.”
Diógenes da Silva e Silva – Teresina/PI
Edson Parra Nani Filho – São Paulo/SP
“A atualização é fundamental para a realização da
Implantodontia, principalmente na minha profissão,
que repasso estes novos conceitos aos meus alunos.”
“Na edição de 2013, estou ansioso para ver a apresentação de Tiziano Testori, com um tema bastante
moderno, Carga imediata: estado da arte.”
João Leahy – Itabuna/BA
Oswaldo Baptista de Souza Jr. – Porto Alegre/RS
“É um evento grandioso, no qual vemos de perto o
que vem sendo praticado em questão de excelência
na Europa e no mundo, bem como evoluções e novidades
de materiais e equipamentos.”
Luis Fernando Berg – Santos Dumont/MG
“Minha expectativa é das melhores, pois ciência,
pesquisa e reencontro com amigos é o que terei com
certeza.”
Norberto Francisco Lubiana – Vitória/ES
“Este ano, a grade de cursos está fantástica e já fiz
minha inscrição para o curso ‘Experiência a longo
prazo de implantes dentários’, do professor Torsten Jemt
(Suécia).”
Silvio Luiz Pimentel – Taubaté/SP
“Tenho participado desse congresso desde as edições
anteriores e acho de suma importância para quem
quer se manter atualizado e fazer uma Odontologia de
qualidade.”
Ricardo G. Moreno – Fortaleza/CE
“Esta será minha primeira participação no evento,
estou ansiosa por esta oportunidade de negócios na
feira e atualização com estes renomados ministradores
dos cursos.”
Vanessa Gomes Andrade Chiaramelli – São Sebastião do Paraíso/MG
“No evento, poderemos presenciar a apresentação
dos maiores expoentes pesquisadores e mestres de
todos os continentes.”
Ricardo César Nishiyama – Rolim de Moura/RO
“Este evento vem estabelecendo um marco de integração para a comunidade latino-americana, com
ministradores de alta qualidade do Brasil e do exterior.”
Octávio P. Souza Filho – Nova Iguaçu/RJ
“É a primeira vez que irei participar do IN, pois a
grade científica foi cuidadosamente preparada pela
comissão organizadora, com a presença de palestrantes
conceituados.”
Gustavo Gomes de Oliveira – Ponte Nova/MG
“Este evento, além de ter uma excelente programação científica, com palestrantes de renome mundial,
possui uma organização exemplar.”
Luciano Cincurá – Salvador/BA
“Estou certo de que esse evento irá acrescentar
muito na profissão, espero encontrar novas técnicas,
boas palestras e conhecer a feira expositora com produtos de última geração.”
Fortunato Filho – Caruaru/PE
“O local escolhido e o transporte corresponderam às
minhas expectativas e a feira comercial compensa
como investimento financeiro.”
Carlos Henrique Fonseca – Sinop/MT
“É uma oportunidade e um privilégio trazer para dentro
de nossos consultórios as tendências daquilo que há de
melhor na Implantodontia no Brasil e no mundo.”
Lariessa Corradi – Cascavel/PR
11333
133
ExpoIN 2013.
Exposição Internacional de Produtos
e Serviços para Implantodontia.
Um show de lançamentos, promoções e bons negócios, à
disposição dos melhores implantodontistas da América Latina.
A maior exposição de produtos e serviços da América Latina para a prática da Implantodontia,
a ExpoIN 2013, vai reunir o melhor da tecnologia internacional em um mesmo espaço.
Serão cerca de 100 empresas expositoras distribuídas em uma área de 14.000 m², permitindo
que os mais de 6.000 participantes previstos possam visitar os estandes com todo conforto, tranquilidade e fazer bons negócios.
Durante os quatro dias de evento, o participante do IN 2013 vai conhecer melhor novos sistemas
de implantes, tecnologias CAD/CAM que já permitem planejamento protético prévio, sistemas de
radiodiagnóstico, novos biomateriais, materiais protéticos de última geração, além de uma série
ç q
g
de serviços
que vão de cursos de reciclagem
até boas p
parcerias com laboratórios de p
prótese.
1 4
13
134
Prêmio Nacional
César Arita de Pesquisa Científica.
Um incentivo que contribui para a evolução da Reabilitação Oral no Brasil.
O Prêmio Nacional César Arita
de Pesquisa Científica, instituído pelos
editores das revistas ImplantNews e
PerioNews como uma forma de homenagear o pesquisador César Arita, falecido em 2012, e dar continuidade ao
seu trabalho de incentivo à pesquisa,
vai reconhecer e premiar, durante o
IN 2013, os pesquisadores que mais
contribuem para a evolução da Reabilitação Oral no Brasil.
As inscrições já estão abertas e
vão até o dia 28 de fevereiro.
Para saber mais sobre os prêmios oferecidos, regulamento e participar, acesse
www.in2013.com.br. No site, você também encontrará tudo o que precisa saber para
inscrever, a partir de 4 de março, painéis científicos.
Livro Oficial do IN 2013 traz
soluções para casos complexos.
GRÁTIS para os primeiros 2.500 inscritos.*
O livro oficial do IN 2013 promete superar todas as expectativas em
m
relação às obras publicadas nas edições anteriores do Latin American Os-seointegration Congress.
Sob o tema “Situações complexas na Implantodontia: soluções clínicass
especializadas”, a obra, que conta com a organização de Paulo Rossetti e
a
Wellington Cardoso Bonachela, discute situações clássicas e complexas da
clínica.
Os leitores encontrarão seções com dicas de diagnóstico e planejamento,,
a
situações como traumatismo dentário, prognóstico dos dentes após terapia
periodontal, como e qual tipo de biomaterial pode ser indicado para cada te-rapia. Estes capítulos funcionam como um guia para atividade no consultório..
e
O livro do IN 2013 também contará com a colaboração de outros autores que
apresentarão soluções clínicas para casos complexos.
*Para garantir o seu, sem custos, basta participar da promoção Clube doss
2.500, válida até 15/3. Após o evento, o livro será comercializado por R$ 300..
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clí
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lííni
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icas
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12 aauto
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utores
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de capítulos.
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pí
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s.
autores
135
11335
Adesão até 15 de março garante 2 (dois)
cursos de imersão e mais benefícios.
Antecipe sua adesão e não perca esta excelente oportunidade.
Visando ampliar ou reciclar conhecimentos, a taxa de adesão no IN 2013 dá direito a 2 (dois) cursos
internacionais de imersão – apresentados por brasileiros e/ou estrangeiros – de sua escolha.
Se desejar, você ainda poderá frequentar até mais 4 (quatro) cursos de imersão ministrado por brasileiros e/ou estrangeiros, mediante pagamento de taxa adicional – R$ 150, por curso.
Além dos 2 (dois) cursos que tem direito, pela taxa de adesão, você terá livre acesso a mais de 300
horas de atividades científicas.
Os primeiros 2.500 inscritos até 15 de março de 2013 entram, automaticamente, para o Clube
dos 2.500 do IN 2013, garantindo uma série de benefícios exclusivos:
GRÁTIS: um exemplar do livro oficial do IN 2013 (valor após o evento: R$ 300).
Crachá personalizado, entregue em domicílio.
Certificado on-line específico por curso frequentado.
Pagamento facilitado da taxa de adesão em até seis vezes sem juros no cartão de crédito.
Não perca tempo e entre para o Clube.
Taxas de adesão oficiais e inscrição a cursos:
Categoria
Assinantes ImplantNews e PerioNews
Alunos de pós-graduação
Participantes dos eventos “20 anos da
Osseointegração - 2009” e “IN 2011”
Sócios de entidades apoiadoras: ABO,
Abross, Alao, SBRO, ABCD, APCD, Aorp,
APDESP
Demais profissionais
Condições de pagamento
780,
780,
De
16/março
a 15/maio
880,
880,
980,
980,
De 16/julho
a
15/setembro
1.100,
1.100,
780,
880,
980,
1.100,
1.200,
870,
980,
1.080,
1.200,
1.250,
960,
Boleto: 4x
Cartão: 6x
1.050,
Boleto: 3x
Cartão: 5x
1.150,
Boleto: 2x
Cartão: 4x
1.250,
Boleto: à vista
Cartão: 3x
1.300,
Cartão
à vista
Até
15/março
De 16/maio
a 15/julho
Informações adicionais: Secretaria Executiva IN 2013
Tel.: (11) 2168-3400 – [email protected]
www.in2013.com.br
1 6
13
136
No evento*
1.200,
1.200,
Serão aceitas adesões on-line até o dia
15 de setembro. Após essa data, novas
adesões só poderão ser confirmadas
no local do evento, se houver vagas
disponíveis.
* Sujeito a disponibilidade de vagas.
Cursos adicionais: R$ 150, por curso
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você terá acesso a descontos exclusivos
de até 40% na compra de produtos
durante o evento. Garanta o seu!
Eventos
São Paulo recebe pesquisadores
europeus em junho
Francesca Vailati, Peter Gehrke e Urs Brodbeck vêm ao Brasil, à convite
da SBRO, para falar sobre avanços em prótese e estética dental.
O XVIII Encontro Nacional da Sociedade Brasileira de Reabilitação Oral, que acontecerá entre os dias 27 e 29 de junho, contará com uma programação científica de altíssimo
nível, que trará o melhor conteúdo mundial nas diversas áreas de Reabilitação Oral. O
evento será realizado no Anhembi, em São Paulo, e terá palestras de professores nacionais
e estrangeiros.
Coordenada por Dario Adolfi, a programação científica terá ênfase em prótese estética,
com temas que envolvem procedimentos avançados auxiliados pelas novas tecnologias.
“Planejado para acontecer em grande estilo, o Encontro Nacional da SBRO volta a São
Paulo renovado, ampliado e, sobretudo, oferecendo uma programação científica há muito
esperada. Dimensionado para 900 participantes, esse encontro, confirmado para junho
de 2013, no Anhembi, será uma rica experiência para todos nós”, explica a presidente do
evento, Gisseli Ávila.
Três pesquisadores e professores europeus já foram confirmados para o evento.
Eles ministrarão cursos internacionais com duas horas de duração: Francesca Vailati
(Suíça), que falará sobre “Reabilitação adesiva total: por que, quando e como?”; Peter
Gehrke (Alemanha), que apresentará o tema “Prótese sobreimplante CAD/CAM: seguir a
R-(evolução)?”; Urs Brodbeck (Suíça), que abordará “Restaurações cerâmicas: um conceito
da prática – para a prática”.
Na parte dos cursos nacionais, além da presença de Dario Adolfi, o evento contará
com a participação de Fábio Hiroshi Fujiy, Francis Lima, José Geraldo Malaguti, Juvenal
de Souza Neto, Laerte Balduino Schenkel, Leonardo Buso, Marcio Bittencourt, Marcio
Seto, Maristela Lobo, Messias Rodrigues, Oswaldo Scopin, Sérgio Dias e Victor-Clavijo.
No XVIII SBRO, os participantes também poderão conferir a feira expositora, com
cerca de 60 empresas, que apresentará os últimos lançamentos em produtos e serviços.
Uma excelente oportunidade de realizar negócios e manter contatos.
Francesca Vailati
(Suíça)
Peter Gehrke
(Alemanha)
Urs Brodbeck
(Suíça)
“A programação científica do encontro tem como proposta oferecer uma agenda de
atualização nos vários campos da Reabilitação Oral que contemple todas as etapas
do tratamento. Dessa forma, esperamos que os temas apresentados no evento ofereçam aos participantes o acesso a procedimentos avançados com o auxílio de novas
tecnologias” – Dario Adolfi, coordenador da Comissão Científica.
“Vamos oferecer uma programação com ênfase em Prótese Estética, que vai ficar
marcada na boa história dos grandes eventos internacionais” – Gisseli Ávila, presidente do Encontro.
Para mais informações, acesse www.encontrosbro.com.br ou ligue para: (11) 2168-3400 e fale com Jaquelyne.
ImplantNews 2013;10(1):139
139
Informativo Abross
Boletim no 2
1/2013
Academia Brasileira de Osseointegração
Com a palavra,
o presidente
O ano de 2013 chegou e, junto ao novo ano, mais possibilidades de trabalho,
atividades e atualizações constantes. Por isso, temos de estar melhor preparados
para encarar os desafios que vêm pela frente. Nós, da Abross, dentro da nossa
missão, queremos levar aos nossos associados mais e melhores informações das
nossas atividades. Confira aqui as principais e um feliz ano a todos!
Sérgio J. Jayme
Presidente Abross
Parceria com a AO
No início deste ano, a Academia
Brasileira de Osseointegração firmou
parceria inédita com a Academy of
Osseointegration (AO), dos Estados
Unidos. Antigo sonho acalentado
pela entidade, as negociações se
intensificaram no X Encontro Internacional da Academia Brasileira de
Osseointegração – Abross 2012, que
aconteceu em junho do ano passado, e
foram conduzidas por Sérgio J. Jayme,
Ronald Cardoso, Samy Tunchel, Jamil
A. Shibli, Júlio Sá Ferreira e Arthur
Belém Novaes Jr.
Um dos principais pontos da
parceria é o convênio firmado com a
AO para a participação de cerca de 80
especialistas ligados à Abross no AO
Meeting, com taxas de adesão bastante reduzidas. O AO Meeting é um
dos mais importantes eventos sobre
Implantodontia no mundo e aconte-
cerá de 7 a 9 de março, em Tampa, na
Flórida. “Quem atua com reabilitação
oral com implantes não pode perder
esta oportunidade, pois ali serão mostradas as novas tendências da área
e a evolução desta ciência”, informa
Sérgio Jayme.
De acordo com o convênio firmado, a taxa de inscrição ao AO Meeting 2013 para os sócios da Abross
interessados em participar será de
US$ 485 para adesões realizadas até
21 de janeiro, um desconto considerável, tendo em vista que o valor para os
que não são membros é de US$ 880
(veja tabela para os sócios Abross).
Além disso, os associados poderão
contar com os serviços da Tob Tur,
agência de viagem que facilitará todo
o trabalho de deslocamento – Tel.: (11)
3531-7766 – www.tob.com.br.
No decorrer do ano, novos benefícios serão anunciados. Aguardem!
Como se tornar sócio
Se você tem interesse em fazer
parte do grupo oficial da Abross, envie
um e-mail para Ana Rosas – [email protected].
Confira também, no site www.abross.
org.br, as atividades desenvolvidas e
as outras vantagens de ser um associado Abross.
Até 21/1
De 22/1 a 11/2
Depois de 11/2
US$ 485
US$ 585
US$ 735
Saiba mais sobre a Abross e seus benefícios em: www.abross.org.br
140
ImplantNews 2013;10(1):140
Mercado IN
Talladium muda nome da empresa no Brasil
Desde 1o de dezembro do ano passado, a Talladium Internacional Implantology está com uma nova
identidade corporativa no mercado brasileiro: Mangran
Internacional. A alteração decorre de um processo evolutivo da marca no Brasil, visando ampliar e fortalecer
as iniciativas da empresa.
O objetivo é oferecer aos profissionais produtos
inovadores com tecnologia europeia, marcada, inicialmente, pela comercialização do produto principal: Ucla
Dinâmico – solução original.
Mais informações, acesse:
http://talladiumbrasil.com.br/.
Talmax e Zirkonzahn promovem
A parceria entre a Talmax e a Zirkonzahn trouxe para
Curitiba o 1o Encontro Latino Americano Zirkonzahn &
Friends. Nos dias 26 e 27 de outubro, no Expo Unimed,
localizado na Universidade Positivo, profissionais de todo
o Brasil e da América Latina reuniram-se para discutir as
últimas tendências das reconstruções estéticas realizadas
em zircônia.
Foram realizadas palestras que abordaram diversos
aspectos essenciais do trabalho com zircônia, e mostraram como os TPDs podem obter o máximo do material
em seus laboratórios. Enrico Steger, Luis Macieira,
Salvatore Conte, Michael Bergler, Edson Alves e Luiz
Fernando Filther compartilharam experiências, casos
clínicos atendidos e muitos trabalhos, nos quais a técnica
aliada à experiência foram essenciais para oferecer os
melhores resultados.
Para o diretor de marketing da Talmax, Vorlei de Oliveira, todo o conteúdo compartilhado pelos profissionais
“ampliou as possibilidades dos participantes e permitiu
um encontro ímpar para todos, além da troca de ideias
e experiências”.
Divulgação
evento exclusivo sobre zircônia
Enrico Steger, fundador da Zirkonzahn,
em sua apresentação.
ImplantNews 2013;10(1):143
143
Normas de Publicação
Como enviar seus trabalhos
Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente.
A revista ImplantNews é um periódico científico que adota o sistema de revisão por pares para seleção dos trabalhos a serem
publicados e segue em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico de Citação), visando à padronização
universal de expressões científicas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos deverão ser enviados com
o formulário de Conflito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cessão de Direitos Autorais.
IMPORTANTE:
Envie seu trabalho apenas pelo correio, para:
ImplantNews
Att. Cecilia Felippe Nery (Editora)
Rua Gandavo, 70 – Vila Clementino
04023-000 – São Paulo – SP
ATENÇÃO: para o envio de Notas Prévias, indique por fora
do envelope “Seção Nota Prévia”.
Contendo CD identificado (com todo o material do artigo),
impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de
Cessão de Direitos Autorais/Formulário de Conflito de Inte-
resse devidamente preenchidos e Termo de Consentimento
do Paciente, quando necessário.
Em caso de dúvida, entre em contato com a redação:
(11) 2168-3400 – <[email protected]>.
NOTAS PRÉVIAS
APRESENTAÇÃO
A Nota Prévia deverá conter: título em português e inglês,
nome(s) e titulação do(s) autor(es), resumo/abstract,
unitermos/key words, introdução e/ou proposição,
material e métodos, discussão, conclusão e referências
bibliográficas. O autor deverá enviar o Termo de Cessão
de Direitos Autorais de acordo com o item 2.7.1. Para a
publicação deverão ser observados os itens das “Normas
de Publicação”.
Limites: texto com, no máximo, 5.000 caracteres (com
espaços), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela
pequena e 5 referências bibliográficas.
Revisão/edição: os trabalhos serão revisados pelo
editor científico e um parecerista do Conselho Científico,
especialista na área do artigo. O editor se reserva o
direito de editar os trabalhos para melhorar a clareza e
compreensão dos leitores.
Aderência às Normas de Publicação: trabalhos não preparados de acordo com as normas serão devolvidos aos autores
antes do processo de revisão.
Introdução: resumir o princípio e o propósito do estudo,
fornecendo apenas as referências pertinentes. Mostre
claramente a hipótese testada.
Material e métodos: apresente detalhes suficientes para
permitir a confirmação das observações. Métodos publicados
deverão ser referenciados e discutidos brevemente, à menos
que hajam modificações. Indique os métodos estatísticos,
quando aplicável.
Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela
e ilustrações. Não repita no texto todos os dados das tabelas
e ilustrações; enfatize apenas observações importantes.
Discussão: enfatize os aspectos novos e importantes e
as conclusões que se seguem. Não repita em detalhes
dados ou outro material fornecido na Introdução ou nos
Resultados. Compare suas observações com outros
estudos relevantes; aponte as implicações e limitações.
Conclusão: faça de forma a reforçar ou refutar a hipótese.
Agradecimentos: pessoas com contribuições substanciais
ao trabalho. Especifique patrocinadores, agências de
fomento (citando número do processo). Inclua uma
declaração se existe ou não interesse ou vínculo comercial
dos autores com o trabalho.
Referências bibliográficas: siga rigorosamente as normas
de citação numérica Vancouver; as referências são de
inteira responsabilidade dos autores.
estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.
2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo
de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es)
ou pelo autor responsável.
2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais:
[Local e data]
Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho
intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à
apreciação da revista ImplantNews para nela ser publicado,
declaro(amos) concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho
tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews
a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer
reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou
meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia
e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à
revista ImplantNews. Declaro(amos) serem verdadeiras as
informações do formulário de Conflito de Interesse. No caso
de não aceitação para publicação, essa cessão de direitos
autorais será automaticamente revogada após a devolução
definitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por
parte do autor, de ofício específico para esse fim.
[Assinatura(s)]
Importante: autores e coautores deverão preencher individualmente o formulário com informações próprias. Estas deverão
ser acrescentadas ao final do artigo, em forma de texto,
como Nota de Esclarecimento.
2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de
responsabilidade única e exclusiva de seus autores.
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
1. OBJETIVO
A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se
à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem
como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão
da literatura na área de Implantodontia e de especialidades
multidisciplinares que a envolvam.
2. NORMAS
2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos,
não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro
periódico.
2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via
correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word
for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com
informações para contato (endereço, telefone e e-mail do
autor responsável).
2.2.1. O CD deve estar com a identificação do autor responsável,
em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta retroprojetor
(própria para escrever na superfície do CD).
2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não
será devolvido.
2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais
do trabalho publicado.
2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação trabalhos
redigidos em português.
2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à apreciação
do Conselho Científico, que decidirá sobre a sua aceitação. Os
nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo e
Conflito de Interesse
Sim Não
Eu recebi apoio financeiro para pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho
Eu, ou os membros da minha família, recebemos
honorários de consultoria ou fomos pagos como
avaliadores por organizações que possam ter ganho ou
perda com a publicação deste trabalho
Eu, ou os membros da minha família, possuímos ações
ou investimentos em organizações que possam ter
ganho ou perda com a publicação deste trabalho
Eu recebi honorários de apresentações vindos de
organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho
Você está empregado pela entidade comercial que
patrocinou o estudo?
Você possui patentes ou royalties, trabalhou como
testemunha especializada, ou realizou atividades para
uma entidade com interesse financeiro nesta área?
(forneça uma descrição resumida)
[Assinatura]
2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições oficiais de ensino
e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à aprovação
pelo Comitê de Ética. A experimentação envolvendo pesquisa
com humanos deve ser conduzida de acordo com princípios
éticos (Declaração de Helsinki, versão 2008 – http://www.wma.
net/en/20activities/10ethics/10helsinki/index.html).
ImplantNews 2013;10(1):145-6
145
2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lábios,
dentes, faces etc., com identificação ou não, deverão conter cópia
do Formulário de Consentimento do Paciente, assinado por este.
3. APRESENTAÇÃO
3.1. Estrutura
3.1.1. Trabalhos científicos (pesquisas, artigos e teses) –
Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es),
titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou
revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s),
resultados, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título
em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês
(key words) e referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços),
4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no máximo, 4 gráficos
e 16 figuras).
3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em
português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es),
resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da
literatura, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título
em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês
(key words) e referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços),
10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no
máximo, 4 gráficos e 16 figuras).
3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter
título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s)
autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição,
relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, nota de
esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract),
unitermos em inglês (key words) e referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com espaços), 2 tabelas ou quadros e 34 imagens (sendo, no máximo,
2 gráficos e 32 figuras).
3.2. Formatação de página:
a. Margens superior e inferior: 2,5 cm
b. Margens esquerda e direita: 3 cm
c. Tamanho do papel: carta
d. Alinhamento do texto: justificado
e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm
f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas
g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado
h. As páginas devem ser numeradas
3.3. Formatação de texto:
a. Tipo de fonte: times new roman
b. Tamanho da fonte: 12
c. Título em português: máximo de 90 caracteres
d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais
e. Resumos em português e inglês: máximo de 250
palavras cada
f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores
em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)
3.4 Citações de referências bibliográficas
a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no
qual somente os números índices das referências, na forma
sobrescrita, são indicados no texto.
b. Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.:
4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula
(ex.: 7, 12, 21).
c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação.
Exemplos:
Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”
Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e
local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”;
“Outros autores1-3 concordam...”
146
ImplantNews 2013;10(1):145-6
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográficas por
trabalho.
4.2. A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade única e exclusiva dos autores.
4.3. A apresentação das referências bibliográficas deve seguir
a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors
(www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals”.
4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo
com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.
nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico
ou grifo/sublinhado.
4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de
entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem
ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto
ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos
diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e
páginas do artigo logo após o título do periódico.
Exemplo:
“1. Lorato DC. Influence of a composite resin restoration on the
gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.
2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50.
3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental
plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”
4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.
4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os
seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al.
4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente
necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas
na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé.
4.7. Exemplos
4.7.1. Livro:
Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J,
Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J
Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.
4.7.2. Capítulo de livro:
Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné
resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth
movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73.
4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es):
Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses:
anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.
4.7.4. Organização ou sociedade como autor:
Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art.
Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.
4.7.5. Artigo de periódico:
Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp
1988;17(1/2):183-9.
4.7.6. Artigo sem indicação de autor:
Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J
Prosth Dent 1980;43(4):419-22.
4.7.7. Resumo:
Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with
and without flowable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002.
4.7.8. Artigo citado por outros autores apud:
Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ
1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.
4.7.9. Dissertação e tese:
Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-
escolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade
Estadual de Campinas;1997.
4.7.10. Trabalho apresentado em evento:
Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico.
In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD
- São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p. 18.
4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet:
Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of
desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus
faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from
Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited
30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
5. TABELAS OU QUADROS
5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro”
no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos.
5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser
posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva
no texto ou em documento anexo.
5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no
corpo do texto na ordem de sua numeração.
5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em
sua legenda.
6. IMAGENS (Figuras e Gráficos)
6.1. Figuras
6.1.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser
numeradas com algarismos arábicos.
6.1.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou
folha impressa à parte.
6.1.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto
na ordem de sua numeração.
6.1.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.
6.1.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso
de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente
não poderá ser identificado ou estar reconhecível em fotografias,
a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual
deve acompanhar o trabalho enviado.
6.1.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística,
utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/
câmera fotográfica.
6.1.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução
mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima
de 10 cm.
6.1.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint),
editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas
(Excel).
6.2. Gráficos
6.2.1. Devem constar sob a denominação “Figura”, numerados
com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em
arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.
6.2.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo
ou folha impressa à parte, ordenadas sequencialmente com
as figuras.
6.2.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto,
na ordem de sua numeração.
6.2.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em sua legenda.
6.2.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor,
curva ou outra forma gráfica devem vir acompanhadas dos
respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução
com precisão.
Trend Topics
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ser salvos e exportados para os registros dos pacientes.
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