Ficha Médica • Está em tratamento médico? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?_____________________________________________________________________________________________________________________ • Levará remédios para o Acampamento? ______ Quais?____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • Doses e horários a serem ministrados: __________________________________________________________________________________________________________________________ • Em caso de febre, o que deverá tomar?________________________________________________________________________________________ A partir de quantos graus? ___________ Dose: ______________________________________ • É alérgico(a) à Penicilina?________ Possui outros tipos de alergia?__________________________________________________________________ Quais?____________________________________________________________________________________________________________________ • Medicações usuais, nos casos de: Alergia: ___________________________ Dor de garganta: ___________________________ Dor de ouvido: _______________________ Tosse: __________________________________ Dor de cabeça: ___________________________ Diarreia _____________________________ Outros : _____________________________________________________________________ • Já tomou vacina antitetânica?______ Quando?______________________________________ • Apresenta algum defeito físico ou psicossomático?______ Qual?____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • Alguma restrição alimentar? ________Qual?____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • Já teve, ou é propenso à convulsão?________ Asma? _________ Disritmia?______________ Bronquite? ________ Sonambulismo? ________ Outros? ______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • Sabe nadar? ( ) SIM ( ) NÃO Autorização para natação: ( ) NÃO ( ) SIM -­‐ COM BÓIA ( ) SEM BÓIA ( ) OBS. O(A) Acampante autorizado a nadar com bóia, deverá levar a mesma! • Há algum mal, que a prática de esportes possa agravar?_____ Qual? ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • Em caso de menina, já teve menstruação?________ No caso de cólicas menstruais, deverá ser medicada com: __________________________________________________________________________________________________________________________ • Possui algum convênio médico e/ou hospitalar?_________ Qual?_______________________ • Levará para o Acampamento o documento relativo ao convênio?____________________________________________________________________ Em caso afirmativo este documento deverá ser colocado no fundo da mala do Acampante. Observações Gerais: __________________________________________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________________ Concordo com todos os itens esclarecidos neste documento e atesto a veracidade de todas as informações prestadas! São Paulo, ______ de____________________ de _______. ___________________________________________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL NOME DO RESPONSÁVEL: _____________________________________________________________________________ N° DO R.G.: _____________________________________________________________________________ CPF: _______________________________________