XI Curso Nacional de Atualização
em Pneumologia e Tisiologia da SBPT
Rio de Janeiro – Abril, 2009
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Fernanda C Queiroz Mello
Coordenadora do Ambulatório de Tisiologia
Instituto de Doenças do Tórax / Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Relevância
 Reações adversas mais frequentes com o esquema RHZ - Brasil
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intolerância gástrica - 40%
alterações cutâneas - 20%
icterícia - 15%
dores articulares - 4%
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Grupos / Fatores de Risco
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Idade (a partir da quarta década)
Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g)
Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal)
História de doença hepática prévia
• Co-infecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Grupos / Fatores de Risco
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Insuficiência renal crônica
TB disseminada
Atopia
Anemia
Diabetes mellitus
Gravidez, amamentação
História familiar de reação adversa ao tratamento anti-TB
Uso concomitante de outros medicamentos
IUATLD 2004
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores
 Normalmente não determinam a suspensão do tratamento anti-TB.
 5% a 26% dos casos tratados.
 A intolerância gástrica é o efeito adverso menor mais comum.
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores
 A detecção precoce é essencial para menor morbi-mortalidade.
 É necessária a suspensão dos medicamentos anti-TB.
 Pode ser necessária a internação.
 Não re-introduzir as drogas suspeitas no caso de: plaquetopenia,
choque anafilático, insuf. renal aguda, anemia hemolítica, neurite
óptica, hepatite grave, dermatite esfoliativa e agranulocitose.
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Orientação Geral
 Os pacientes devem ser informados da necessidade de retorno à
Unidade de Saúde na presença de sintomas relacionados aos efeitos
adversos do esquema anti-TB.
 Monitoramento laboratorial está indicado naqueles pacientes com
sinais e/ou sintomas e com maior risco de efeitos adversos.
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores x Conduta
 Náusea, vômito, dor abdominal - reformular o horário da
administração da medicação (2h após o café da manhã ou
junto com o café da manhã); considerar o uso de medicação
sintomática; e avaliar a função hepática.
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores x Conduta
 Prurido ou exantema leve - medicar com anti-histamínico.
Rifampicina, Isoniazida
 Dor articular - medicar com analgésicos ou
anti-inflamatórios não hormonais.
Pirazinamida, Isoniazida
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores x Conduta
 Neuropatia periférica - medicar com piridoxina
(vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia.
Isoniazida (comum), Etambutol (incomum)
 Cefaléia, ansiedade, euforia, insônia – orientar.
Isoniazida
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores x Conduta
 Hiperuricemia sem sintomas - orientar dieta hipopurínica.
Pirazinamida
 Hiperuricemia com artralgia - orientar dieta hipopurínica e
medicar com alopurinol e colchicina, se necessário.
Pirazinamida, Etambutol
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
 Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a
um após a resolução do quadro; substituir o esquema nos
casos reincidentes ou graves, por esquemas especiais sem a
medicação causadora do efeito.
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
 Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma suspender o uso do medicamento responsável, e reiniciar
esquema especial sem a referida medicação.
Isoniazida
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
 Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia
hemolítica, agranulocitose, vasculite - suspender a
medicação responsável e reiniciar esquema especial
sem a referida medicação.
 Nefrite intersticial - suspender a medicação responsável e
reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Rifampicina
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
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Efeitos Adversos Maiores x Conduta
 Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal suspender a medicação responsável e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação.
Pirazinamida
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
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Efeitos Adversos Maiores x Conduta
 Neurite óptica - suspender a medicação responsável, e
reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Etambutol
Sintomas – capacidade de distinção das cores vermelho/verde
comprometida, turvação visual e redução da acuidade visual.
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
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Efeitos Adversos Maiores x Conduta

Neurite Óptica
• É dose-dependente, e raramente ocorre nas doses recomendadas de 15 mg/kg/dia ou
25 mg/kg/3x-semana.
• Há recuperação da acuidade visual semanas após a suspensão do medicamento na
grande maioria dos casos.
• Teste de acuidade visual e teste de distinção das cores – início /monitoramento.
• O paciente deve ser orientado sobre os sintomas.
Toman´s Tuberculosis- 2004
Como lidar com a intolerância
medicamentosa no esquema com IV
drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância
medicamentosa no esquema com IV
drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
 É importante considerar o ajuste posológico por peso.
 Elevação assintomática das enzimas hepáticas com reversão
espontânea é descrita em pequeno grupo de pacientes.
 Medicamentos envolvidos: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida
(Etambutol).
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
 Suspensão da terapêutica anti-TB:
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TGP / TGO (ALT/ AST) > 3 x LSN com sintomas (anorexia,
vômitos)
• TGP / TGO (ALT/ AST) > 5 x LSN
•
Icterícia
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
 Investigar: uso de álcool, doença biliar e outros medicamentos
hepatotóxicos
 Reintrodução do esquema RHZE x esquema alternativo com
Estreptomicina, Etambutol e Ofloxacina (SEO) por 12 meses.
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
 Se, após a interrupção do tratamento, houver redução dos níveis
séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se o
retorno ao Esquema Básico.
 TGP / TGO (ALT/ AST) < 2 x LSN
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
Como fazer o retorno?
 Rifampicina + Etambutol, depois a Isoniazida, e por último, a
Pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas.
 O retorno de cada medicamento deverá ser precedida da análise da
função hepática.
 Caso haja reaparecimento de sintomas ou elevação de enzimas
hepáticas, suspender o último medicamento introduzido.
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
 Se a dosagem das enzimas hepáticas não cair para menos de três*
vezes o limite superior da normalidade em quatro semanas, ou em
casos graves de tuberculose, iniciar esquema com 3SEO/9EO.
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Suspensão do Medicamento
 O tempo de tratamento deverá ser considerado a partir da data que foi
possível retomar o esquema completo proposto.
 No impedimento do uso de Rifampicina e de Isoniazida, o esquema
com derivado quinolônico é alternativa, mas como ele é fundamental
para o esquema de Multirresistência, deve ser programada a
supervisão.
 A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina.
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Como lidar com a intolerância medicamentosa no
esquema com IV drogas?
Considerações Finais
• As apresentações isoladas continuarão disponíveis na Rede
de Saúde para manejo dos efeitos adversos.
• Atenção aos efeitos adversos do Etambutol.
• Hepatotoxicidade – alternativas de esquemas.
Obrigada pela atenção!
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