Tamanho do Tubo Endotraqueal
para a Intubação Neonatal
(Endotracheal tube length for neonatal intubation)
Stephen T. Kempley,
John W. Moreiras
Flaudia L. Petrone
Academic Paediatrics Unit, Institute of Cell and Molecular Science,
Barts and the London
School of Medicine and Dentistry, 4 Newark Street,
London E1 2AT, UK
Neonatal Transfer Service for London, Barts and the London NHS Trust, UK
Resuscitation 2008; 77:369-373
Escola Superior de Ciências da Saúde
Unidade de Neonatologia do HRAS-SES-DF
Apresentação:Leonardo Rodrigues da Cruz, Lucas Sampaio V. F. de
Miranda, Helder Nogueira Aires
Coordenação Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
10-7-2008
Ddos Helder, Leonardo e Lucas na Unidade de Neonatologia do HRAS
Introdução
 No neonato enfermo, o posicionamento
adequado do tubo traqueal (TT) é essencial
para administração do surfactante e
ventilação de ambos os pulmões
 Pequenas diferenças no tamanho do tubo
podem levar a intubação do brônquio fonte
direito ou extubação
Introdução
 Métodos clínicos, como a ausculta bilateral
de sons respiratórios, não excluem a
intubação do brônquio fonte direito
 Embora
muitos métodos tenham sido
sugeridos para estimar o tamanho do TT, o
mais recomendado nos guidelines de
ressuscitação é o que utiliza o peso do
paciente em uma fórmula
Introdução
• A regra 7-8-9* recomenda que o nível da
inserção do tubo nos lábios deve ser igual ao
peso em kg mais 6cm
• Em estudo prévio do mesmo serviço, a
localização do TT foi baseada na idade
gestacional (IG)
• O estudo examina o efeito da implementação
dessa diretriz na incidência de tubos malposicionados, validando-a baseada em estudo
de coorte com 200 crianças
* Consultem o eslide no 30
Métodos
 O estudo examinou prospectivamente a
localização do TT em crianças encaminhadas
ao Serviço de Transferência Neonatal de
Londres
 Foram incluídos casos em que a intubação
orotraqueal havia sido realizada no dia da
transferência
 Não foram excluídos pacientes
Métodos
 A maioria das crianças foi intubada por médicos locais
antes da chegada da equipe
 O método usado para estimar o comprimento do tubo
foi registrado individualmente para cada paciente
 Equipes de transporte registraram o comprimento do
TT, o nível em relação aos lábios e às vértebras
torácicas (em radiografias de tórax)
Métodos
 Tubos foram ajustados se os mesmos eram
posicionados abaixo do corpo da 2ª vértebra
ou acima da margem superior da primeira
 Expansão
radiológica
pulmonar
classificada em igual ou desigual
foi
Métodos
 As intervenções consistiram em encorajar o
uso das tabelas baseadas na IG como guia
para o tamanho do TT, palestras de
treinamento para enfermeiras e médicos
juniores e distribuição de tabelas e cartões
 O estudo foi aprovado por comitê de ética do
serviço e termo de consentimento não foi
requerido
Métodos
 A análise estatística usou testes de X² e exato
de Fisher
 A necessidade de reposicionamento do TT foi
comparada em três períodos: auditoria, préeducacional e pós-educacional
Resultados
 As características dos pacientes nas fases pré
e pós educacionais foram semelhantes
(Tabela 1)
 A proporção de tubos com necessidade de
reposicionamento diminuiu de 58% na fase
de auditoria, para 44% na fase préeducacional e 36% na pós-educacional, com
diferença estatisticamente significante entre
a 1ª e a 3º fase(p<0,01)
Características dos pacientes nos períodos antes e após a educação
Tabela 1
Características dos pacientes nos períodos antes e após a educação
As características entre os grupos foram semelhantes
Resultados
 Havia 100 pacientes na fase pré-educacional
e 108 na fase pós-educacional
 Da fase pré-educacional para a pós, o uso das
tabelas de IG foi incrementado de 18 para
32% apenas. A maioria dos staffs ainda
utilizavam a estimativa clínica
Resultados
 O uso do novo protocolo resultou em uma
média de posição da extremidade do tubo
mais alta e perto do alvo T1-T2(p<0,01), com
menor
necessidade
de
reposicionamento(p<0,01) e redução na
incidência
de
expansão
pulmonar
desigual(p<0,05)
Resultados
 Em análise de regressão logística, o uso de
orientação por IG foi o único associado à
redução da necessidade de reposicionamento
(OR 0,19; IC 95% ( 0,09-0,44); p<0,001) e
incidência de expansão pulmonar desigual
Resultados
 39% (82) tiveram seus tubos ajustados.
 O tamanho previsto do tubo estaria satisfatório
para 80% dos casos se a nova diretriz fosse
utilizada, sendo encontrado 56% de adequação
com a regra 7-8-9

 A relação entre comprimento adequado do TT e
IG foi linear, o que não se observou com o peso
(Figura 1)
Correlação entre tamanho satisfatório do tubo traqueal (TT),
corrigido pela idade gestacional (IG) e peso real na época da
intubação
Figura 1
A relação entre comprimento adequado do TT e IG foi linear,
o que não se observou com o peso (relação logarítmica)
Discussão
 Na
intubação neonatal, a estimativa do
comprimento do tubo pode levar a uma inserção
muito profunda, aumentando o risco de intubação
seletiva
 Relação não-linear entre o comprimento adequado
do tubo e o peso do neonato
 Intubação
seletiva leva a administração de
surfactante em apenas um brônquio, aumentando o
risco de colapso pulmonar e enfisema pulmonar
intersticial contralateral
 Recentemente Peterson et al relataram que a regra 7-8-9
Discussão
calculou o tamanho do tubo muito longo para RN abaixo de
750g, mas o fez com acurácia nos RN >750g (no entanto, eles
incluíram apenas 5 RN com peso entre 750g e 100og)
 O presente estudo incluiu infantes de 440g-4,5kg, com 100
infantes pesando menos de 1kg. Isso permitiu determinar
mais claramente a relação entre o comprimento do tubo,
peso e idade gestacional
 Muitos métodos diferentes de peso e idade gestacional
foram sugeridos para prever o comprimento do tubo,
incluindo sonografia, luz de fibra ótica na ponta do tubo,
distância naso-tragus e comprimento do pé; mas nenhum
tinha sido amplamente usados nesse estudo
Discussão
 Estimativa clínica foi imprecisa para prever
comprimento
satisfatório
do
tubo,
possivelmente devido à migração dos tubos
para dentro dos pacientes durante a fixação
ou devido aos operadores tomarem excessivo
cuidado para evitar extubação
Discussão
 Idade gestacional tem vantagens como
parâmetro para prever comprimento do tubo,
pois é uma variável simples conhecida antes
do nascimento do bebê e pode ser usada na
primeira intubação antes mesmo da pesagem
Discussão
 Houve um número de limitações ao estudo
 As radiografias foram avaliadas por uma equipe
que não era cega sobre a posição do tubo ao
descrever patologias pulmonares
 Para reduzir os efeitos de possível viés, somente
anormalidades maiores de expansão pulmonar
(colapso lobar ou pulmonar) foram analisadas
Discussão
 Os achados do estudo somente se relacionam a
intubação orotraqueal, por ser o método
predominante na intubação de emergência em
neonatos
 A experiência do estudo demonstrou a dificuldade em
mudar a prática de grande número de staffs em
muitos hospitais
 Quando staffs dos hospitais participantes usaram as
recomendações, a posição dos tubos foi mais próxima
do alvo adequado, menos tubos foram reposicionados
e houve uma menor incidência de intubação seletiva
Discussão
 Com base no estudo, recomenda-se não mais
ser usada a regra 7-8-9 para determinar o
comprimento do tubo em neonatos,
particularmente nos com menos de 1kg
 Recomenda-se o uso da tabela contida no
estudo para reduzir a incidência de malposicionamento
do
tubo
e
suas
conseqüências (Tabela 2)
Tabela 2
Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional
pós- concepção e peso atual na época da entubação
Tamanho do
Tubo (cm)
Idade gestacional
Peso real (Kg)
Pós-concepção(sem)*
*
Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido.
Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta
fique entre a vértebra T1-T2
Conclusão
 Os guias existentes sobre comprimento do tubo
endotraqueal em neonatos provavelmente
resultaram em muitos tubos sendo inseridos
muito profundamente
 O uso da tabela contida no estudo é sugerida
para auxiliar na escolha do comprimento
adequado do tubo endotraqueal em neonatos
 Radiologia ainda será necessária para confirmar
o posicionamento do tubo
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Summary
Objective: In the newborn infant, accurate endotracheal tube (ETT) placement is essential for
adequate ventilation and surfactant delivery. This study aimed to determine the relationship
between gestation, weight and endotracheal tube length, and to evaluate the promotion of
gestation-based guidelines for ETT length.
Design: A prospective audit of endotracheal tube placement, followed by an education drive to
24 hospitals, and a subsequent repeat audit.
Setting: Neonatal intensive care transfer service.
Patients: Infants referred for inter-hospital transfer between 33 neonatal units.
Interventions: Education drive to local hospitals to encourage use of standardised guidelines
for ETT length based on gestation.
Measurements and main results: Endotracheal tube length, radiological position with respect
to thoracic vertebral bodies and radiological complications were assessed by neonatal transport
team staff. The association between satisfactory ETT length and gestation was linear, whereas
the relationship with weight was non-linear.
In participating centres, use of gestation-based guidelines were associated with a reduction
in tubes needing repositioning (8% vs. 53%, p < 0.01) and in the incidence of uneven lung
expansion (3% vs.17%, p < 0.05). As use of gestation guidelines increased from 18% to only 32%
overall, the intervention did not produce statistically significant changes in the entire patient
population.
Conclusion: Use of gestation-based guidelines on ETT length for neonatal intubation was associated
with a reduction in tube malposition and uneven lung expansion. A table of ETT length
against gestation and weight is provided to assist those carrying out this procedure, which could
be incorporated into neonatal resuscitation training.
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Nota do Editor do site: Dr. Paulo R. Margotto
REGRA 7-8-9 PARA ENTUBAÇÃO
TRAQUEAL EM RECÉM-NASCIDOS
 1979 - Tochen, para determinar a profundidade
da inserção do TET, descreveu a equação:
1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58
 RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm
 RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm
 RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm
 Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela
AAP/ AHA)
J Peterson et al, 2OO6
Consultem também:
Acurácia da Regra 7-8-9 para instalação do tubo
endotraqueal no neonato
Autor(es): J Peterson, et al. Apresentação:Gustavo
Lessa Batista , Liana de Medeiros Machado, Paulo R.
Margotto
RN < 750g requerem apenas 6 cm de inserção.
OBRIGADO!
Ddos Helder, Lucas e Leonardo; Dr. Paulo R. Margotto