THAÍS MEDEIROS DA SILVA
COMPARAÇÃO EX VIVO DA PRECISÃO DE TRÊS
LOCALIZADORES APICAIS NA DETECÇÃO DO
FORAME APICAL
2012
i
THAÍS MEDEIROS DA SILVA
COMPARAÇÃO EX VIVO DA PRECISÃO DE TRÊS
LOCALIZADORES APICAIS NA DETECÇÃO DO FORAME APICAL
Dissertação apresentada à
Faculdade de Odontologia da
Universidade Estácio de Sá,
visando a obtenção do grau
de Mestre em Odontologia
(Endodontia).
Orientador:
Prof. Dr. Flávio Rodrigues Ferreira Alves
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2012
ii
DEDICATÓRIA
_______________________________________________________________
À minha mãe, Marilda Medeiros da Silva,
Mãe, obrigada por me apoiar em todos os momentos da minha vida e
compartilhar as alegrias e tristezas. Você sempre foi muito dedicada à família e
preocupada com nossa felicidade. Quantas vezes me viu chegar em casa
exausta por ter passado o dia inteiro na faculdade e, com todo carinho, estava
ali para me acolher. Obrigada por fazer parte da minha caminhada. Amo você.
Ao meu pai, Sérgio Antônio Alves da Silva,
Pai muito obrigada, pois graças aos seus esforços, seu trabalho e sua
dedicação, eu pude buscar a realização dos meus sonhos. Amo você.
À minha avó (in memorian), Hilda Medeiros Moreira, que me ensinou a ler e
escrever, e principalmente, me fez entender que o conhecimento é uma das
maiores riquezas que eu posso ter. Infelizmente ela não viveu o suficiente para
me ver chegar até aqui, mas com certeza está me acompanhando onde quer
que esteja.
iii
AGRADECIMENTOS
_______________________________________________________________
Ao meu orientador, Flávio Rodrigues Ferreira Alves,
Professor, foi uma honra tê-lo como orientador. Admiro sua simplicidade e
humildade. Aprecio a igualdade com que trata todas as pessoas e sua
preocupação com o aprendizado do aluno. Sempre que precisei de ajuda, você
estava disponível. Seus conhecimentos e suas experiências me serviram como
lições de vida. Muito obrigada por ter me ajudado a chegar até aqui!
Aos professores, José F. Siqueira Jr., Hélio P. Lopes, Isabela N. Rôças
Siqueira, Julio Cezar M. Oliveira, Mônica Aparecida Schultz, Luciana Armada
Dias, Lúcio de Souza Gonçalves, José Cláudio Provenzano e Milton de Uzeda
pelo apoio na realização desse trabalho e pela constante disposição para
ajudar e esclarecer minha dúvidas.
À toda a minha família, sempre muito unida.
Às minhas colegas de Mestrado, Cínthia Bueno, Juliana Zófoli, Renata
Soares, Luis Renan de Brito e João Paulo Grillo, que compartilharam comigo
conhecimentos, experiências, alegrias, tristezas e desesperos nas épocas de
provas. E também aos demais integrantes do Mestrado e do Doutorado.
iv
Ao meu amigo Janderson Rodrigues, companheiro das horas boas e
ruins, que me ajudou muito durante a fase laboratorial desse trabalho. Pessoa
generosa, sempre de bem com a vida e aluno exemplar.
À Angélica Pedrosa, que sempre me tratou com muito carinho.
Aos meus companheiros de trabalho do Hospital de Força Aérea do
Galeão, principalmente à chefia da Odontologia, na pessoa do Cel Messeder e
do Cel Thompson e à chefia da Endodontia, na pessoa do Cap Rolla, que
confiaram em mim e possibilitaram a realização desse sonho.
v
ÍNDICE
_______________________________________________________________
Pág.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........................................
vii
LISTA DE FIGURAS.....................................................................
viii
RESUMO......................................................................................
ix
ABSTRACT...................................................................................
x
1. INTRODUÇÃO.........................................................................
1
2. REVISÃO DE LITERATURA....................................................
4
3. HIPÓTESE...............................................................................
24
4. OBJETIVOS.............................................................................
25
5. MATERIAIS E MÉTODOS........................................................
26
6. RESULTADOS.........................................................................
33
7. DISCUSSÃO............................................................................
39
8. CONCLUSÃO..........................................................................
48
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................
49
10. ANEXOS.................................................................................
61
vi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
_______________________________________________________________
ADSP
Apex DSP
CA
constrição apical
CX
clorexidina
DP ZX
Dentaport ZX
ED
Elements Diagnostic Unit and Apex Locator
EDTA
ácido etilenodiamino tetra-acético
FA
forame apical
JCD
junção cementodentinária
K
Kerr
KΩ
quiloohm
LAE
localizador apical eletrônico
LAEs
localizadores apicais eletrônicos
MA
Mini Apex Locator
NA
Novapex
NaCl
cloreto de sódio
NaOCl
hipoclorito de sódio
PP
ProPex
PP II
ProPex II
RA A-15
RomiApex A-15
RA D-30
RomiApex D-30
TA ZX
TriAuto ZX
ZX
Root ZX
ZX II
Root ZX II
vii
LISTA DE FIGURAS
_______________________________________________________________
Pág.
Figura 1 - Distância entre a CA e o FA de acordo com a faixa
etária..............................................................................................
5
Figura 2 - Tipos de CA de acordo com a anatomia da região.......
7
Figura 3 - Estruturas morfológicas que compõem o terço apical
da raiz............................................................................................
9
Figura 4 - Preparo das coroas dentárias.......................................
27
Figura 5 - Ponta do instrumento endodôntico posicionada no
FA...................................................................................................
28
Figura 6 - Verificação da medida com um paquímetro digital........
29
Figura 7 - Medição eletrônica de um canal radicular.....................
31
Figura 8 - Gráfico boxplot com as diferenças médias entre a
medição eletrônica e o comprimento real - todos os
grupos............................................................................................
34
Figura 9 - Gráfico boxplot com as diferenças médias entre a
medição eletrônica e o comprimento real - comparando os
LAEs..............................................................................................
35
Figura 10 - Gráfico com as médias das distâncias entre a ponta
do instrumento e o FA obtidas com cada LAE...............................
36
viii
RESUMO
_______________________________________________________________
Objetivo: O presente estudo comparou a precisão dos localizadores apicais
eletrônicos ZX II, ZX Mini e RA A-15 na localização do FA.
Métodos: Para atingir o objetivo, 32 dentes humanos permanentes
unirradiculares, tiveram seu comprimento real determinado pela inserção de um
instrumento endodôntico #10, até que sua ponta fosse visualizada na borda
mais coronal do forame apical, com auxílio de um microscópio estereoscópico
(magnificação de 16x). Os dentes randomizados foram imersos em alginato e
as medições eletrônicas foram feitas em duplicata com cada LAE. As médias
das mensurações foram
calculadas e comparadas com o comprimento real
dos dentes.
Resultados: A diferença média entre esses valores foi de 0,50 mm para o ZX
II, 0,45 mm para o ZX Mini e 0,50 mm para o RA A-15. Com uma tolerância de
0,5 mm, os valores de precisão dos LAEs foram de 62,5%, 56,2% e 50%,
respectivamente. Para uma tolerância de 1,0 mm, os valores foram de 87,5%,
96,87% e 87,5%, respectivamente.
Conclusão: Os LAEs testados não diferem quanto a precisão em detectar o
FA, os três aparelhos apontam em média, 0,49 mm aquém deste ponto.
Palavras-chave: Localizadores apicais eletrônicos; Root ZX II; Root ZX Mini;
RomiApex A-15.
ix
ABSTRACT
_______________________________________________________________
Purpose: This study compared the accuracy of the electronic apex locators ZX
II, ZX Mini e RA A-15 in location of the apical foramen.
Methods: For this, 32 permanent single-rooted human teeth had their actual
length determined by inserting a #10 endodontic instrument until its tip was
visualized in the coronal edge of the apical foramen, with the aid of a
stereoscopic microscope (magnification of 16x). The teeth randomized were
immersed in alginate and electronic measurements were performed in duplicate
with each electronic apex locator. The mean distances were calculated and
compared with the actual length of the teeth.
Results: The average difference between these values was 0,50 mm for the ZX
II, 045 mm for ZX Mini and 0,50 mm for RA A-15. With a tolerance of 0.5 mm,
the accuracy of the electronic apex locators values were 62.5%, 56.2% and
50%, respectively. For a tolerance of 1.0 mm, the values were 87.5%, 96.87%
and 87.5%, respectively.
Conclusions: The electronic apex locators compared did not differ in accuracy
in detecting the apical foramen, the three devices show an average 0.49 mm
below this point.
Keywords: Electronic apex locators; Root ZX; Root ZX Mini; RomiApex A-15.
x
xi
1. INTRODUÇÃO
_______________________________________________________________
Uma das etapas mais importantes durante a terapia endodôntica é a
determinação do limite apical de instrumentação e obturação, ou seja, o ponto
mais apical que os instrumentos e o material obturador devem atingir durante o
tratamento. A resposta dos tecidos perirradiculares está relacionada com a
extensão apical dos procedimentos intracanais, e embora seja uma discussão
baseada em milímetros, ela assume grande importância, visto que influencia
diretamente no sucesso da terapia endodôntica (LOPES & SIQUEIRA, 2010).
A anatomia da região apical é crítica para o tratamento endodôntico
e a complexidade do sistema de canais radiculares dificulta as manobras
terapêuticas, prejudicando a limpeza, modelagem, desinfecção e selamento
apical. Por essas razões, o estudo da morfologia e microbiota dessa região em
particular pode trazer importantes considerações terapêuticas, principalmente
ao que tange ao limite apical de trabalho, variável que influencia diretamente o
sucesso da terapia endodôntica (ALVES et al., 2005).
O método radiográfico tem sido o mais utilizado para determinação
do comprimento de trabalho desde sua introdução na Odontologia. Porém, é
um método com inúmeras limitações como distorções nas imagens,
superposição de estruturas anatômicas e a impossibilidade de determinar a
exata localização da junção cemento dentinária. De acordo com GONÇALVES
REAL et al. (2011), o arco zigomático interfere na qualidade da imagem
radiográfica em 20% dos primeiros molares superiores e 42% dos segundos
molares. Ainda segundo esses autores, a deposição fisiológica de dentina
1
secundária e cemento causa mudanças na localização da CA em relação ao
ápice radiográfico, levando a mensurações inadequadas do comprimento de
trabalho e consequentemente, problemas na instrumentação do sistema de
canais radiculares.
Assim, buscando maior confiabilidade e precisão na determinação
da localização do FA surgiram as técnicas eletrônicas, alvos constantes de
estudos e avanços na Endodontia. A ideia inicial de utilizar corrente elétrica
para estabelecer o comprimento de trabalho surgiu em 1918 (CLUSTER), o
desenvolvimento dos LAEs só foi possível pois a resistência elétrica entre o
ligamento periodontal e a mucosa oral é constante (6,5 KΩ). As duas
primeiras gerações de LAEs eram sensíveis ao conteúdo do canal
radicular e aos irrigantes utilizados durante o tratamento, visando corrigir
esse problema, em 1989 surgiram os aparelhos de terceira geração.
Baseados no método da diferença entre impedâncias, estes LAEs não
eram afetados pelos eletrólitos e seus resultados clínicos eram
aceitáveis. Em 1991, KOBAYASHI et al. criaram o “ratio method”,
aumentando a precisão das medições feitas com os LAEs, surgem assim
os aparelhos de quarta geração, utilizados atualmente.
Desde então, o emprego dos LAEs se difundiu na prática
clínica, tanto de especialistas quanto de clínicos gerais. A cada dia, um
aparelho novo surge no mercado, porém a literatura científica não
acompanha a velocidade de tais lançamentos. A principal dificuldade
enfrentada pelos clínicos e pelos pesquisadores é a falta de uma
2
informação clara da parte dos fabricantes, em relação a quais estruturas
anatômicas seus aparelhos são capazes de localizar (CA ou FA).
Atualmente, carecemos de estudos que comprovem a segurança e
precisão desses novos aparelhos.
3
2. REVISÃO DE LITERATURA
_______________________________________________________________
Em seu trabalho clássico publicado em 1955, KUTTLER analisou a
anatomia dos ápices radiculares, avaliando sua forma, direção e diâmetro,
localização do FA, seu tamanho e a espessura de cemento apical utilizando a
microscopia ótica. A amostra foi composta por 268 dentes, sendo 95%
extraídos de cadáveres. Alguns dentes possuíam cáries superficiais, mas
nenhum possuía lesão perirradicular. Foram utilizados apenas dentes cuja
idade do cadáver no momento da sua morte era conhecida. Baseado na idade,
o autor dividiu a amostra em dois grupos: Grupo I - dentes de indivíduos entre
18 e 25 anos; grupo II - dentes de indivíduos com mais de 55 anos. O autor
encontrou no grupo I uma distância média entre o centro do FA e a parte mais
estreita do canal radicular de 524 µm, e no grupo II, 659 µm. Além disso, a
distância entre o vértice radicular e o centro do FA era de 495 µm nos jovens e
de 607 µm nos idosos (Figura 1).
O estudo anteriormente citado também demonstrou que o ponto de
junção entre o canal dentinário e o canal cementário nem sempre está
detectável. Em 57% da amostra do grupo I e em 74% do grupo II esse ponto de
união era preciso e visivelmente distinguível num aumento de 21 vezes. Em
31% da amostra do grupo I e 56% do grupo II, um aumento de 56 vezes foi
necessário para a visualização da JCD. Em 6% dos cortes histológicos feitos
no grupo I e em 4% do grupo II, o ponto de união entre o canal dentinário e o
cementário existia, mas sua localização era confusa, não sendo possível sua
4
determinação. A JCD não foi passível de detecção em 6% da amostra do grupo
I e em 4% do grupo II (KUTTLER, 1955).
Em 1956, GREEN realizou um estudo dos ápices radiculares de 400
dentes anteriores, tanto maxilares quanto mandibulares. O autor utilizou o
microscópio estereomicroscópico objetivando a visualização de variações na
morfologia da região. Entre outras variações anatômicas, o autor analisou a
distância entre o FA e o ápice dentário. A distância encontrada nos incisivos
mandibulares foi de 0,20 mm e nos outros dentes a medida foi de 0,30 mm.
CHAPMAN (1969) realizou um estudo microscópico sobre a região
apical de dentes anteriores humanos extraídos. Não houve registro sobre a
idade dos pacientes e a amostra foi dividida em dentes maxilares e
mandibulares. Nos dentes maxilares, a distância média entre o ápice radicular
e o FA foi de 0,36 mm e de 0,34 mm nos dentes mandibulares. O autor notou
que a maioria das CA (92,5%) estavam localizadas entre 0,50 e 1,00 mm do
ápice radicular.
Em 1972, BURCH & HULEN analisaram a relação entre o FA e o
ápice anatômico de raízes dentárias. Os autores concluíram que em 92,4% da
amostra, a distância média entre essas estruturas anatômicas foi de 0,59 mm.
No ano de 1984, DUMMER et al., mensuraram as distâncias entre o
ápice e o FA e entre o ápice e a CA. A amostra foi constituída de 270 dentes
permanentes humanos extraídos, todos apresentando ápice completamente
formado. A idade dos indivíduos não foi registrada. Como resultado, após a
análise microscópica, os autores encontraram uma distância média de 0,38 mm
entre o ápice dentário e o FA. Entre a CA e o FA a distância média foi de 0,51
5
mm. Logo, a distância média entre a CA e o ápice dentário foi de 0,89 mm.
Além das mensurações realizadas pelos autores, foram encontrados quatro
tipos distintos de CA nesse estudo, que foram classificadas como: tipo A: a
“tradicional” constrição; tipo B: constrição afunilada com a porção mais estreita
do canal muito próxima do ápice radicular; tipo C: com mais de uma constrição
e tipo D: quando a constrição é seguida por uma porção estreita e paralela do
canal (Figura 2). A forma predominante foi a do tipo A, seguida pelos tipos B, C
e D. Segundo os autores, é impossível estabelecer a posição da CA durante o
tratamento endodôntico, mas o uso de métodos combinados como a
radiografia periapical e o LAE, pode aumentar a taxa de sucesso na etapa da
medição do comprimento de trabalho.
Figura 2 - Tipos de CA de acordo com a anatomia da região
Fonte: Revista Brasileira de Odontologia, vol. 62, pág. 174, 2005.
6
STEIN & CORCORAN (1990) analisaram através de imagens
digitalizadas, a anatomia da região apical e suas mudanças histológicas com a
idade. Eles utilizaram 87 dentes com polpas vitais e 24 com polpas
necrosadas, perfazendo um total de 111 dentes. Os autores avaliaram a
distância entre a JCD e a abertura foraminal e encontraram uma média de 0,72
mm em pacientes de todas as idades e 0,82 mm em pacientes com mais de 55
anos.
MIZUTANI et al. (1992) estudaram a anatomia da porção apical de
dentes anteriores da maxila, utilizando cortes histológicos horizontais. A
amostra total foi composta por 90 dentes, sendo 30 incisivos centrais, 30
incisivos laterais e 30 caninos. As distâncias médias encontradas entre o ápice
radicular e a CA foram de 0,86 mm nos incisivos centrais, 0,82 mm nos laterais
e 1,01 mm nos caninos.
Em 1995, GUTIERREZ & AGUAYO analisaram, por meio da
microscopia eletrônica, ápices radiculares com o objetivo de avaliar o número
de foraminas presentes. A amostra utilizada foi de 140 dentes, 70 maxilares e
70 mandibulares. Os autores encontraram uma variação de 1 a 16 aberturas
foraminais por espécie, dependendo do tipo de dente. O distanciamento
dessas aberturas ao ápice ou vértice radicular variou de 0,2 mm a 3,8 mm. Eles
afirmam, assim como DUMMER et al. (1984) e WU et al. (1992) , que não há
como estabelecer clinicamente a posição da CA durante a terapia endodôntica,
uma vez que a abertura foraminal está localizada antes do ápice radicular mas
7
em distâncias variadas. Sua posição seria apenas estimada e a ocorrência de
sobreinstrumentação um acontecimento comum.
Em 2009, MARTOS et al. realizaram um estudo laboratorial e
encontraram a CA localizada de 0,5 a 0,75 mm coronariamente a abertura
foraminal, e a uma distância média de 0,69 mm do ápice anatômico. O mesmo
estudo encontrou maiores distâncias nos dentes posteriores (0,82 mm),
enquanto dentes anteriores apresentaram menores distâncias (0,39 mm).
A anatomia é a base da ciência e a arte da cura. O canal radicular é
formado pelo canal dentinário e pelo canal cementário. Ambos têm o perfil de
cone, unidos pelos vértices truncados. O canal dentinário apresenta maiores
dimensões do que o cementário. O canal dentinário é cônico com conicidade
pouco acentuada, tendo o menor diâmetro voltado para o ápice radicular,
sendo formado pelas paredes dentinárias que se estendem da embocadura
até a JCD. O canal cementário é acentuadamente cônico e curto, estendendose da JCD até o FA. Do ponto de vista clínico, o comprimento do canal
cementário corresponde à distância existente entre a CA e o FA (KUTTLER,
1955) (Figura 3).
8
Figura 3 - Estruturas morfológicas que compõem o terço apical da raiz
Fonte: Revista Brasileira de Odontologia, Vol. 62, pág 172, 2005.
Do ponto de vista biológico, é necessário que o preparo químico e
mecânico atinja toda a extensão do canal radicular, visto que bactérias podem
estar localizadas próximas ou mesmo no FA. Do ponto de vista mecânico, dada
a anatomia da região apical da raiz, é necessária a confecção de um batente
apical que proporcione o travamento do material obturador, impedindo seu
extravasamento para os tecidos perirradiculares (ALVES et al., 2005).
Tradicionalmente na ciência endodôntica, a CA tem sido considerada
o ponto ideal para o término do preparo químico e mecânico e obturação dos
canais radiculares, por ser uma região de estreitamento natural do canal
radicular, além de a provável localização da JCD (GROVE, 1931; SCHILDER,
1967; PINEDA & KUTTLER, 1972; RICUCCI & LANGELAND, 1998; WU et al.,
1992). Porém, a localização dessa junção é variável e nem sempre ela pode
ser detectada clinicamente. Em determinados casos, essa junção nem sempre
representa o diâmetro mais constrito do canal e além disso, a CA nem sempre
9
está presente (BAUGH & WALLACE, 2005). Outra constatação de grande
importância terapêutica é que a distância entre a JCD e o FA varia, em geral,
de 0,5 a 1mm em indivíduos de diferentes idades. A localização do FA não
coincide, em mais de 60% dos casos, com o ápice radicular, sendo que a
distância entre essas estruturas varia de 0 a 3 mm (KUTTLER, 1955; DUMMER
et al., 1984; WU et al., 1992). Diante do exposto, verificamos que é
praticamente impossível estabelecer com precisão a localização do FA,
baseando-se no ápice radiográfico.
Uma vez que a CA nem sempre está presente, um outro ponto de
referência que o endodontista poderia utilizar para a determinação do
comprimento de trabalho seria o FA (WU et al., 1992). Entretanto, localizá-lo
clinicamente ou através de radiografias periapicais é um desafio, já que sua
posição é variável e na maioria das vezes não coincide com a ápice radicular.
DUMMER et al. (1984) encontraram uma distância de 0,36 mm entre o FA e o
ápice radicular analisando dentes anteriores. Ainda de acordo com KUTTLER
(1955), a distância entre o ápice radicular e o FA aumenta conforme o indivíduo
envelhece, devido a deposição fisiológica de cemento na região apical. Em
indivíduos entre 18 e 55 anos, essa distância é em média 0,48 mm e em
indivíduos com mais de 55 anos, essa distância média sobe para 0,60 mm.
Na prática, é difícil localizar tanto a CA quanto o FA. Para SIQUEIRA
(2011), é praticamente impossível identificar o FA em radiografias quando
existe um desvio dessa estrutura anatômica na direção vestibular ou lingual.
Ainda nos dias atuais, o ápice radiográfico é utilizado como ponto de
referência para a determinação do comprimento de trabalho, porquanto essa é
10
uma estrutura anatômica usualmente visível nas radiografias. Durante a
odontometria, o término do ápice radiográfico é identificado e o comprimento
de trabalho determinado numa distância entre 0,5 e 1mm aquém desse ponto
de referência. No entanto, o que temos é apenas uma estimativa da possível
localização da JCD (KUTTLER, 1955; DUMMER et al., 1984; WU et al., 1992).
É importante ressaltar que, quando utilizamos exclusivamente radiografias para
a determinação do comprimento de trabalho, a possibilidade de ocorrência de
sobreinstrumentação ou subinstrumentação deve ser considerada. No primeiro
caso, o instrumento endodôntico pode estar além do FA e aquém do ápice
radiográfico, uma vez que o desvio do FA em relação ao ápice radicular é
comum (KUTTLER, 1955). Essa situação pode não ser identificada
radiograficamente e comprometer o sucesso da terapia endodôntica. A
subinstrumentação pode ocorrer, uma vez que apenas determinamos um ponto
aquém do ápice radiográfico, sem precisar a localização do FA. O canal
principal do sistema pode não estar sendo instrumentado completamente, e
caso a infecção esteja ausente, o sucesso pode ser alcançado. Porém, se
estivermos diante de um canal infectado, ele deve ser idealmente
instrumentado em sua totalidade, uma vez que micro-organismos podem estar
bem próximos ou até mesmo no próprio FA, sendo sua persistência, a principal
causa do insucesso dos tratamentos (SIQUEIRA, 2011).
A análise radiográfica tem sido utilizada amplamente para obtenção do
comprimento de trabalho durante a terapia endodôntica, porém esse método
possui limitações (GUISE et al., 2010). Dentre elas, temos como as mais
importantes, o fornecimento de imagens bidimensionais a partir de objetos
11
tridimensionais e a sobreposição de estruturas anatômicas como o arco
zigomático . Outros métodos tem sido propostos, como sensibilidade tátil e a
técnica do cone de papel absorvente, mas eles são imprecisos, empíricos e
portanto, desaconselhados (TAMSE et al., 1980).
Para GONÇALVES REAL et al. (2011), devido as variações na anatomia
do terço apical das raízes dentárias, a interpretação radiográfica
exclusivamente não é confiável para estabelecer o comprimento de trabalho e
a determinação eletrônica é necessária. Inúmeras publicações tem apoiado
essa ideia, demonstrando que dispositivos atuais de quarta geração podem
determinar com precisão a localização do FA, independente do status pulpar e
presença de umidade (GORDON & CHANDLER, 2004; NEKOOFAR et al.,
2006; SIQUEIRA, 2011).
Em 1918, CLUSTER idealizou o uso de corrente elétrica para medir
o comprimento do canal radicular. O autor utilizou um miliamperímetro
acoplado a uma fonte de corrente contínua e dois eletrodos, sendo um
acoplado próximo ao dente alvo da medição e outro inserido no canal radicular,
que deveria estar totalmente seco. Em 1942, SUZUKI descobriu que em cães,
a resistência elétrica entre o ligamento periodontal e a mucosa oral registrava
um valor constante de aproximadamente 6,5 KΩ. Após esse relato, SUNADA
(1962) desenvolveu uma série de experimentos em humanos e descobriu que
a resistência elétrica entre a membrana mucosa e o ligamento periodontal
também era constante, independente da idade do paciente ou do dente
avaliado. SUNADA (1962) utilizou uma placa de metal conectada ao pólo
negativo de um resistômetro e um instrumento endodôntico conectado ao pólo
12
positivo e quando esse instrumento atingia o ligamento periodontal, o aparelho
registrava o valor constante de 6,5 KΩ. HUANG em 1987, afirmou que esse
princípio não é biológico, e sim físico. Ele demonstrou que tubos de vidro
proporcionam leituras equivalentes as obtidas em dentes com canais de
mesmo calibre.
Os primeiros aparelhos que surgiram utilizavam corrente elétrica
contínua de frequência única, e com isso, mediam a resistência elétrica entre o
ligamento periodontal e a mucosa oral. Quando o aparelho registrava uma
resistência no valor de 6,5 KΩ, ele acusava que a ponta do instrumento
endodôntico estava em contato com o ligamento periodontal. Nos anos
seguintes, alguns estudos mostraram que a precisão das medições feitas por
esses aparelhos na presença de fluidos como o NaOCl, exsudato inflamatório e
sangue era muito baixa e esses aparelhos também precisavam ser calibrados.
Se a calibração fosse realizada de maneira incorreta diminuía ainda mais a
precisão. Além disso, os pacientes relatavam dor durante a medição,
provavelmente pela necrose celular causada pela passagem de corrente
elétrica de alta voltagem (O’NEIL, 1974; USHIYAMA, 1983).
Em 1965 surgiu uma nova geração de aparelhos, objetivando corrigir
os problemas da primeira geração. Esses aparelhos passaram a utilizar
corrente alternada de frequência única e consequentemente, passaram a
mensurar a impedância entre o ligamento periodontal e a mucosa oral (KIM &
LEE, 2004). Esses localizadores identificam a CA como o ponto com o menor
valor de impedância (HASEGAWA et al., 1986; KIM & LEE, 2004). Mesmo com
a mudança no princípio de funcionamento, os LAEs de segunda geração
13
continuaram com medições imprecisas em presença de fluidos, necessidade
de calibragem e, dificuldade de operação devido a necessidade de utilizar uma
fita isolante no eletrodo que conectava a lima (O’NEIL, 1974; USHIYAMA,
1983).
Os LAEs de terceira geração, introduzidos por volta do ano de 1989,
passaram a utilizar corrente alternada a partir de duas ou mais frequências.
Eles possuíam microprocessadores que calculavam a diferença entre as
impedâncias fornecidas por cada corrente alternada e traduziam esse valor
como posição do instrumento endodôntico no canal radicular (GORDON &
CHANDLER, 2004). Com essa mudança, a única deficiência apresentada por
esses aparelhos era a necessidade de calibragem (TSELNIK et al., 2005).
Em 1991, KOBAYASHI et al., criaram o chamado “ratio method”, ou
seja, os valores de impedância obtidos de cada frequência passaram a ser
divididos e não mais subtraídos como na geração anterior. A partir desse ano
surgem os LAEs de quarta geração, os quais realizam medições confiáveis em
presença de eletrólitos, tecido pulpar e não necessitam de calibração
(ELAYOUTI et al., 2009). De acordo com SUNADA (1962) a leitura da diferença
de potencial elétrico dos tecidos propicia a execução das medições eletrônicas.
A parede dentinária do canal radicular exibe uma baixa condutividade elétrica,
e a medida que se aproxima do terço apical, a camada de tecido dentinário
torna-se menos espessa, diminuindo sua capacidade de isolamento elétrico,
diminuindo consequentemente sua impedância (USHIYAMA, 1983). LAEs que
utilizam o método da frequência, baseiam-se na diminuição da espessura
14
dentinária que ocorre no terço final do canal radicular. As paredes do canal
radicular possuem uma impedância maior que o FA.
De acordo com RAMOS & BRAMANTE (2005), o quociente ou a
diferença calculados a partir de valores de frequências variadas mantêm-se
constantes, quando a ponta do instrumento está distante do FA, aumentando
consideravelmente quando se aproxima da CA. Segundo KOBAYASHI &
SUDA (1994) ao indicar a posição do FA (além da CA) o aparelho estará
obtendo valores acima dos valores encontrados anteriormente a esse ponto.
Com o objetivo de avaliar a precisão dos LAEs de quarta geração,
vários estudos in vivo e ex vivo foram realizados. Em 2005, TSELNIK et al.
realizaram um estudo in vivo comparando a precisão dos LAEs ZX (J Morita,
Califórnia, Estados Unidos da América) e ED (Sybron Endo, Califórnia, Estados
Unidos da América). A amostra foi constituída por 36 dentes com vitalidade
pulpar indicados para exodontia por motivos ortodônticos. A precisão dos
localizadores em determinar a posição da CA foi de 75% para os dois
aparelhos avaliados, com tolerância de 0,50 mm. GOLDBERG et al. (2005)
avaliaram ex vivo a precisão de três LAEs em determinar o comprimento do
canal radicular em casos de retratamento. Os autores utilizaram o PP
(Dentsply-Maillefer, Ballaiguess, Suíça), NA (Forum Technologies, Rishon LeZion, Israel) e ZX (J Morita, Califórnia, Estados Unidos da América). Eles
encontraram como resultado 80%, 85% e 95% de precisão, respectivamente,
com tolerância de 0,5 mm. Entretanto, não houve diferença significante entre
os aparelhos.
15
BALDI (2005) avaliou a influência do diâmetro do FA e do
instrumento endodôntico nas medições dos LAEs ZX e NA, utilizando como
ponto de referência a distância de 0,5 mm indicada no display dos aparelhos.
Foram utilizados 40 incisivos inferiores, divididos em 4 grupos de acordo com o
diâmetro do forame apical (100, 200, 300 e 400 µm). Os resultados mostraram
uma maior precisão nas medições feitas pelo ZX. Dentes com FA de menor
diâmetro apresentaram uma medição mais precisa e o emprego de
instrumentos de D0= 0,10 mm nos dentes com FA de maior diâmetro
possibilitou uma maior precisão quando comparado ao uso de instrumentos
com diâmetros coincidentes ao do FA, no caso do ZX. Para o NA, essa
correlação só foi observada a partir de um instrumento de D0=0,40 mm.
No ano de 2006, FAN et al. avaliaram a precisão dos LAEs ZX, PP e
NEZ (Amadent, Nova Jersey, Estados Unidos da América) em tubos de vidro
simulando canais radiculares. Foram utilizados 48 tubos divididos em: tubos
secos, preenchidos com NaCl 0,9%, água oxigenada 3%, NaCl 2,5% e EDTA
17%. Para avaliar a acurácia foram utilizadas tolerâncias de 0,5 mm e 1,0 mm.
Nos tubos secos, a precisão do ZX variou de 75 a 91,7%, considerando 0,5
mm de tolerância, e 100% considerando tolerância de 1,0 mm. Para os outros
LAEs, todas as medições ficaram dentro da variação de 0,5 mm. Os autores
concluíram que tanto o PP quanto o NEZ foram mais precisos do que o ZX sob
as condições em que o estudo foi realizado.
No ano de 2006, CUNHA D’ASSUNÇÃO et al. realizaram uma
pesquisa, ex vivo, sobre a precisão dos LAEs ZX e NA em localizar o FA.
Foram utilizados 40 dentes humanos extraídos e os resultados mostraram uma
16
precisão de 89,7% para o ZX e 82,1% para o NA (tolerância de 0,5 mm), sem
diferença significativa entre os aparelhos. Os autores concluíram que os dois
LAEs podem ser utilizados com segurança na localização do FA.
Em 2006, PLOTINO et al. compararam a precisão dos LAEs ZX, ED
e PP. Utilizaram 40 dentes humanos unirradiculares extraídos. Os resultados
apontaram uma porcentagem de acerto de 97,37% para o ZX, 95,28% para o
ED e 100% para o PP, considerando uma tolerância de 0,5 mm. Os autores
concluíram que os três aparelhos são capazes de determinar o comprimento do
canal radicular com precisão.
CUNHA D’ASSUNÇÃO et al. (2007), compararam ex vivo a precisão
dos LAEs MA (Sybron Endo, Califórnia, Estados Unidos da América) e ZX II (J
Morita, Califórnia, Estados Unidos da América). A amostra foi composta por 39
dentes humanos extraídos e o resultado mostrou uma precisão de 97,44% do
ZX II e de 100% para o MA. Os autores não mencionam a análise estatística no
trabalho.
BALDI et al. (2007), compararam diferentes meios utilizados para
imersão dos dentes e obtenção das medidas com os LAEs. Os autores
obtiveram inicialmente o comprimento real dos dentes, introduzindo um
instrumento tipo K de D0= 0,15 mm até a visualização da ponta no FA. Em
seguida, os dentes foram colocados em tubos de plástico, preenchidos com os
diferentes meios (ágar 1%, gelatina, alginato, solução salina e esponja para
arranjos florais embebidas em solução salina) e as medições foram realizadas
com o LAE ZX. O meio que apresentou os melhores resultados foi o alginato e
17
os piores resultados foram obtidos com a esponja de arranjos florais embebida
em solução salina.
No ano de 2007, BERNARDES et al., utilizaram 40 dentes humanos
unirradiculares extraídos para avaliar a precisão dos LAEs ZX, ED e RA D-30
(Romidam, Kiryat Ono, Israel). Para obtenção do comprimento real os autores
visualizaram a ponta de um instrumento tipo K de D0= 0,10 mm no FA,
auxiliados por um microscópio com aumento de 8x. Os dentes foram colocados
em tubos plásticos contendo alginato e as medições foram realizadas com os
aparelhos calibrados em 1,0 mm aquém do FA. Os resultados mostraram que o
ZX teve uma precisão de 97,5%, o ED 95% e o RA D-30 foi preciso em 92,5%
dos casos.
EBRAHIM et al. (2007), analisaram os efeitos de soluções
irrigadoras na precisão do LAE DP ZX (J Morita, Califórnia, Estados Unidos da
América). As substâncias utilizadas foram o NaOCl 0,5% e 2,5%, EDTA 15%,
CX 0,8% e RC Prep. Os autores concluíram que o DP ZX foi utilizando o
NaOCl 0,5% ou 2,5% como irrigante. Já na presença de CX 0,8% e RC Prep,
as medições só foram precisas quando os intrumentos endodônticos utilizados
eram de grande calibre.
Em 2008, KIM et al. realizaram um estudo in vivo comparando a
precisão do uso exclusivo do ZX para determinar a localização da constrição
apical, e a combinação desse LAE com o método radiográfico. A amostra foi
composta por 25 pré-molares e o comprimento de trabalho inicial foi obtido
utilizando o LAE. Em seguida, os instrumentos endodônticos foram fixados na
posição referida e foram realizadas tomadas radiográficas. As radiografias
18
foram interpretadas e quando houve necessidade, a medida inicial foi ajustada.
Os dentes foram extraídos e a posição da ponta do instrumento em relação a
CA foi analisada. Os resultados apontaram que o ZX detectou a CA em 84%
com tolerância de 0,5 mm, enquanto a combinação dos métodos resultou numa
precisão de 96%.
BRISEÑO-MARROQUÍN et al., em 2008, analisaram a influência do
calibre do instrumento endodôntico utilizado durante a medição eletrônica dos
aparelhos EA (SybronEndo, Califórnia, Estados Unidos da América), JoyPex II
(Hager & Werke, Duisburg, Alemanha), RayPex 5 (VDW, Munique, Alemanha) e
PP II (Dentsply Maillefer, Baillagues, Switzerland). Os calibres dos instrumentos
testados foram 0,08, 0,10 e 0,15 mm, e os resultados indicaram não haver
diferença significativa entre esses utilizados na localização do FA.
No ano de 2009, ELAYOUTI et al. avaliaram in vivo a consistência
dos LAEs ZX e RayPex 5. Uma medição consistente foi definida pelos autores
como a permanência estável da escala de barras do visor dos aparelhos por 5
segundos. Na média, os LAEs realizaram medições consistentes em 85% dos
casos, sendo que o ZX mostrou ser superior ao RayPex 5. Os autores
observaram que a inconsistência das medições estavam associadas a
obliteração parcial ou total do canal radicular.
PASCON et al. (2009), compararam ex vivo a precisão dos LAEs
DP ZX, RayPex 5 e ED. Raízes dentárias foram inseridas em alginato e todas
as medições feitas com instrumento endodôntico K de D0= 0,15 mm após
irrigação com NaOCl 1%. Utilizando uma tolerância de 0,5 mm, a precisão foi
de 39% para o DP ZX, 31% para o RayPex 5 e 37% para o ED. Quando a
19
tolerância foi de 1,0mm, os valores aumentaram para 90%, 82% e 73%,
respectivamente. O ED mostrou-se menos preciso do que os outros dois
aparelhos.
CAMARGO et al. (2009), analisaram a influência do alargamento
cervical na precisão dos LAEs ZX, ED, MA e ADSP (Septodont, Cedex,França).
Antes de realizar o alargamento cervical, as medições consideradas precisas
foram de 50% para o ZX, 47,5% para o ED, 50% para o MA e 45% para o
ADSP. Após o preparo cervical, as medições precisas foram de 75%, 55%, 75%
e 60%, respectivamente. O ZX e o MA tiveram o índice de precisão aumentado
significativamente após a realização do alargamento cervical.
VERSIANI et al. (2009), compararam ex vivo a precisão do ZX II em
detectar a CA usando as marcações “0.5” e “1.0” no visor do aparelho. A
amostra total foi de 70 dentes humanos unirradiculares, que foram imersos em
alginato e irrigados com solução de NaOCl a 1%. Após obtenção da medição
eletrônica, os instrumentos endodônticos foram fixados em posição e as raízes
analisadas em microscópio estereoscópico. Os resultados indicaram que a
precisão do ZX II foi de 90,5% para a marcação “0.5” e 83,78% para a
marcação “1.0”.
Em 2009, SIU et al. compararam in vivo a precisão dos LAEs ZX II,
Apex NGR XRF (Medic NRG, Tel Aviv, Israel) e o MA em identificarem a CA,
utilizando instrumentos rotatórios de níquel-titânio. A amostra foi composta por
28 dentes, e os instumentos utilizados foram ProFile taper 0,04 mm de D0=
0,40 mm ao D0= 0,20 mm, na técnica crown-down. Houve um grupo controle
formado por 4 dentes, no qual as medições foram realizadas com instrumentos
20
manuais. O instrumento que alcançou o comprimento de trabalho foi fixado
com cimento de ionômero de vidro, e em seguida o dente foi extraído. Houve
um desgaste lateral dos 4 mm apicais, expondo o instrumento. Foram feitas
fotografias com aumentos de 15 e 30 vezes, projetadas com aumentos de 360
e 720 para avaliação. Os valores de precisão com tolerância de 0,5 mm foram
de 50% para o ZX II, 46,43% para o Apex NGR XRF e 39,29% para o MA.
No ano de 2009, DUH realizou um estudo, ex vivo, sobre a precisão
dos LAEs ZX, S ZX, TA ZX e DP ZX, todos fabricados pela empresa J Morita,
utilizando uma amostra de 45 dentes humanos extraídos. Os resultados
mostraram que a ponta da lima estava localizada, em média, de 0,10 a 0,19
mm apicalmente à indicação fornecida pela série de LAEs ZX. A precisão
destes LAEs em determinar a localização da CA variou entre 90,48% e 97,62%
e não houve diferença significante entre os aparelhos avaliados. Os autores
concluíram que a série ZX de LAEs pode determinar com precisão a
localização da CA.
GUISE et al., no ano de 2010 realizaram um estudo ex vivo
comparando a precisão, em localizar o FA, dos LAEs ZX II, ED e PAL
(Brasseler USA, Savannah, Estados Unidos da América). A amostra analisada
foi de 40 dentes humanos extraídos, imersos em gelatina. O estudo encontrou
uma precisão de 95% para o ZX II, 95% para o PAL e 90% para o ED,
utilizando uma tolerância de 0,5mm. Não houve diferença significante entre os
aparelhos.
Ainda em 2010, CUNHA D`ASSUNÇÃO et al. compararam ex vivo a
precisão dos localizadores apicais ZX II, MA e NA em localizar a CA. A amostra
21
foi de 31 dentes unirradiculares, colocados em um modelo experimental
composto por um anel ajustável para fixação do dente e um micrômetro digital
(instrumento de medida linear, utilizado quanto a medição requer uma precisão
acima da possibilitada com um paquímetro , sua resolução está entre 0,01 mm
e 0,001mm) conectado ao instrumento endodôntico. Em 13 das 31 medições
feitas pelo ZX II a ponta do instrumento estava na CA, e em nenhum caso dos
outros dois LAEs a ponta do instrumento estava na CA. Os autores concluíram
que o ZX II foi significativamente mais preciso na localização da CA.
DING et al. (2010) realizaram um estudo ex vivo comparando os
LAEs ZX, RP 5 e ED na precisão em determinar a localização do forame menor
(CA), e de que maneira a morfologia tanto da CA quanto do FA poderiam
influenciar nos resultados. Foram utilizados 365 dentes humanos permanentes
extraídos, com raiz única e canais retos. Após as análises, os autores
concluíram que quando a marcação da CA é atingida, o instrumento
endodôntico conectado ao ZX está mais próximo do FA do que nos outros dois
aparelhos. Além disso, a morfologia da CA e a localização do FA influenciam na
precisão dos LAEs testados.
Em 2011, JUNG et al. compararam a confiabilidade das marcações
“0.5” e “APEX” nas medições para a localização do FA, feitas pelos LAEs ZX e
i-Root (S-Dent, Seoul, Coréia). Foram utilizados 104 pré-molares humanos
unirradiculares, extraídos e embebidos em um modelo experimental de
alginato. Os autores concluíram que não há diferença significante entre a
confiabilidade das marcações “0.5” e “APEX” para localização do FA nos dois
LAEs testados. Para os autores, é mais importante saber onde o instrumento
22
endodôntico está localizado em cada marcação do que qual marcação escolher
para obtenção do comprimento de trabalho.
23
3. HIPÓTESE
_______________________________________________________________
Existe diferença significante entre os LAEs ZX II, ZX Mini e RA A-15 na
localização do FA.
24
25
4. OBJETIVOS
_______________________________________________________________
O presente estudo tem por finalidade comparar a precisão de três LAEs,
de quarta geração, na localização do FA: ZX II, ZX Mini e RA A-15.
26
5. MATERIAIS E MÉTODOS
_______________________________________________________________
A amostra inicial foi composta por 40 dentes humanos unirradiculares
obtidos no Banco de Dentes da Faculdade de Odontologia da Universidade
Estácio de Sá (Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura, Recreio dos
Bandeirantes, Rio de Janeiro-RJ, Brasil). Os dentes foram armazenados em
solução de formol a 10% até a sua utilização.
Após serem retirados do formol e lavados em água corrente, os dentes
foram radiografados nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal para
descartar a presença de mais de um canal radicular. Nessa etapa, 1 dente foi
excluído. As raízes dos 39 dentes restantes foram analisadas em microscópio
estereoscópico Leica DFC 295 (Hessen, Wetzlar, Alemanha), em diferentes
aumentos, visando descartar a presença de fraturas, mais de um FA, sinais de
reabsorção externa e ápices incompletamente formados. Nessa etapa, 2
dentes foram excluídos pois apresentavam mais de um FA.
Para acesso aos canais radiculares, as coroas dos 37 dentes restantes
foram seccionadas com discos diamantados acoplados em peça reta e motor
elétrico. Primeiramente foi feita uma secção horizontal na metade da altura
coronária com o objetivo aplainar e fornecer um ponto de referência estável
para todas as medições, em seguida, foi feita uma secção frontal do platô
coronário até a junção amelocementária. Uma terceira secção foi realizada
horizontalmente, ao nível da junção amelocementária até o encontro da
segunda secção, expondo o orifício de entrada do canal radicular (Figura 4).
27
Figura 4 - Preparo das coroas dentárias
Os canais radiculares foram alargados no terço cervical com o uso de
brocas de Gates-Glidden #4, #3, #2 no comprimento passivo sequencialmente,
e a irrigação foi realizada com 1 ml de solução de NaOCl a 2,5% para remoção
de debris, antes do uso de cada instrumento. A patência do FA foi verificada
com o auxílio de um instrumento endodôntico C+ (Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Switzerland), de aço inoxidável, com 25 mm de comprimento e de
diâmetro D0 = 0,10 mm. Nessa etapa, 5 dentes foram excluídos pois seus
forames apicais não estavam patentes.
Na sequência, os dentes foram imersos em solução de NaOCl a 2,5%
por 2 horas, objetivando dissolver a polpa radicular remanescente. Em seguida,
eles foram numerados aleatoriamente.
28
Para obtenção dos comprimentos reais, utilizamos o microscópio
estereoscópico Leica DFC 295, nas seguintes condições: magnificação de 16x,
iluminação direta I e magnificação de zoom 1. Em cada dente, um instrumento
endodôntico C+ de aço inoxidável com 25 mm de comprimento e diâmetro em
D0 = 0,10 mm, avançou no interior do canal radicular até que sua ponta fosse
visualizada na borda mais coronal do FA (Figura 5).
Figura 5 - Ponta do instrumento endodôntico posicionada no FA
Nesse momento, dois stops de silicone foram ajustados no platô
coronário e o instrumento endodôntico foi removido. Um paquímetro digital
(Digimess, São Paulo, Brasil) foi utilizado para medir a distância entre os stops
de silicone e a ponta do instrumento (Figura 6). Essa distância foi a registrada
29
como o comprimento real do dente. Um mesmo operador realizou todas as
mensurações e para cada dente utilizamos um novo instrumento endodôntico.
Figura 6 - Verificação da medida com um paquímetro digital
Em outro momento, cada 4 raízes dentárias foram inseridas em
recipientes de vidro com 7,0 mm de diâmetro e 5,0 mm de altura, preenchidos
com alginato fresco Avagel (Dentsply, Petrópolis-RJ, Brasil), previamente
manipulado de acordo com as instruções do fabricante. O alginato serve como
meio condutor de corrente elétrica, simulando o ligamento periodontal. Além
das raízes, o clip labial do LAE também foi imerso no alginato. Cada conjunto
de dentes foi testado com cada LAE, o que ocorreu dentro de um intervalo de 2
horas, período que o alginato permanece suficientemente úmido. Antes das
30
mensurações eletrônicas, os canais radiculares foram irrigados com 1 ml de
solução de NaOCl 2,5% e uma cânula metálica (Nevoni, São Paulo, Brasil),
acoplada a uma bomba de sucção a vácuo portátil foi utilizada para a
aspiração, removendo o excesso de solução irrigadora, mantendo solução
apenas no canal radicular.
As medições com os LAEs testados, foram feitas por um único operador,
especialista em Endodontia, com experiência clínica prévia com os três
aparelhos testados. Nessa fase, foram utilizados instrumentos endodônticos do
mesmo tipo citado anteriormente, acoplados ao LAE através do clip designado
para o instrumento. Utilizamos um instrumento novo para cada dente, todos
com duplo stop de silicone. Os LAEs foram utilizados conforme as instruções
dos fabricantes para detectar o FA. Para o ZX II e ZX Mini, o ponto de término
utilizado foi a expressão “APEX” piscando simultaneamente a primeira barra
vermelha no visor do aparelho (Figura 7), juntamente com a produção de um
som sólido contínuo. Para o RA A-15, o ponto de término foi a marca “0.0” no
visor do aparelho, juntamente com a produção de um som sólido contínuo. A
medida só foi considerada válida após ficar estável no ponto referido por, no
mínimo, 5 segundos. Os stops de silicone foram então ajustados no ponto de
referência, com auxílio de uma pinça clínica, o instrumento removido e a
distância entre a ponta da lima e os stops de silicone medida com o paquímetro
digital. Após o ajuste dos stops de silicone no platô coronário, o instrumento era
removido e novamente inserido, acoplado ao respectivo clip, para verificar a
manutenção da medida. Nos casos de alterações, todo o procedimento era
repetido, quantas vezes fosse necessário. Para cada dente, as medições foram
31
feitas em duplicata com cada LAE, a média das duas mensurações foi
calculada e todos os valores foram registrados em tabelas de Excel (software)
(anexo V).
Figura 7 - Medição eletrônica de um canal radicular
Para verificar a discrepância entre as medições dos LAEs, as diferenças
entre o comprimento real e a média das medições eletrônicas obtidas de cada
dente, para cada LAE, foram submetidas ao teste de variância ANOVA. A
precisão dos LAEs testados foi comparada em dois níveis de tolerância (0,5
mm e 1,0 mm), utilizando as diferenças entre o comprimento real e a média das
medições eletrônicas obtidas de cada dente. Os resultados foram submetidos
ao Qui-quadrado com correção de Yates, com nível de significância
estabelecido em 5%, utilizando o software SPSS (IBM World Trade
Corporation).
32
6. RESULTADOS
_______________________________________________________________
Na análise global dos dados, considerando as 96 medidas, pode-se
verificar que a ponta do instrumento endodôntico estava em média, 0,49 mm
aquém do FA. Os valores da mediana, mínimo, máximo e desvio padrão foram
de -0,44 mm, -1,43 mm,0,57 mm e 0,36 mm, respectivamente. O gráfico tipo
boxplot (Figura 8) representa a distribuição do nosso conjunto de dados, a
caixa propriamente dita, contém 50% dos dados analisados, o limite superior
da caixa representa o percentual de 75% dos dados e o limite inferior
representa o percentual de 25%. A distância entre esses dois quartis é
conhecida como distância inter-quartil e a linha na caixa representa a mediana
dos dados. Podemos verificar que a distância entre a linha mediana não é
equidistante dos extremos, mostrando que nossos dados são assimétricos. Os
extremos do gráfico
representariam os valores mínimo e máximo, porém
verificamos a presença de outliers (pontos fora do gráfico que representam
medições que se destacaram da média). Valores negativos indicam uma
posição do instrumento endodôntico aquém do FA, enquanto valores positivos
indicam uma posição além desta estrutura.
Analisando cada LAE separadamente temos os seguintes dados: para o
ZX II, os valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo foram
de -0,51 mm, 0,33 mm, -0,44 mm, -1,15 mm e 0,25 mm, respectivamente.
Analisando o ZX Mini obtivemos os valores -0,45 mm, 0,34 mm, -0,40 mm,
-1,19 mm e 0,12 mm, respectivamente. Para as medições realizadas com o RA
33
A-15 os valores foram de -0,51 mm, 0,41 mm, -0,49 mm, -1,43 mm e 0,57 mm,
respectivamente.
Figura 8 - Gráfico boxplot da análise global
Para as medições realizadas com o RA A-15 os valores foram de -0,51
mm, 0,41 mm, -0,49 mm, -1,43 mm e 0,57 mm, respectivamente. O gráfico
boxplot abaixo (Figura 9), representa a distribuição do nosso conjunto de
dados, ilustrando a discrepância entre os LAEs, representando a frequência
acumulada da distância (em milímetros) entre o FA e os valores obtidos com
cada LAE (n=32). Os pontos fora do gráfico representam os outliers, que
ocorreram apenas com as medições do LAE RA A-15.
34
Figura 9 - Gráfico boxplot comparando os LAEs
A análise estatística das diferenças entre os comprimentos reais e as
médias das medições eletrônicas obtidas com cada LAE não evidenciou
diferença significante entre os aparelhos (p= 0,772) (Tabela 1).
35
Distância ao forame apical (mm)
0
-0,11
-0,22
-0,33
-­‐0,45
-­‐0,51
-0,44
-­‐0,51
-0,56
-0,67
-0,78
-0,89
-1,00
ZX II
ZX Mini
RA A-15
Figura 10 - Gráfico com as médias das distâncias entre a ponta do instrumento e o FA obtidas
com cada LAE
Tabela 1 - Médias das diferenças entre as medições eletrônicas e as medidas reais
LAE
Média (mm)
Desvio padrão (mm)
ZX II
-0,51
0,33
ZX Mini
-0,46
0,34
RA
-0,51
0,41
Total
-0,48
0,36
Adotando-se uma tolerância de 0,5 mm, a precisão do ZX II, ZX Mini e
RA A-15 em localizar o FA foi de 62,5%, 56,2% e 50%, respectivamente (Tabela
36
2). O teste qui-quadrado mostrou não haver diferença significante entre os
LAEs, neste nível de tolerância (p= 0,60).
Tabela 2 - Percentual de casos de acerto e erro de mensuração, considerando a média das
três medições e uma tolerância de 0,5 mm
LAE
Acerto
Erro
ZX II
62,5%
37,5%
ZX Mini
56,2%
43,8%
RA
50,0%
50,0%
Considerando uma tolerância de 1,0 mm, a precisão foi de 87,5%,
96,87% e 87,5%, respectivamente (Tabela 3). O teste qui-quadrado, com
correção de Yates, neste caso, também mostrou não haver diferença
significante entre os LAEs (p= 0,60).
Tabela 3 - Percentual de casos de acerto e erro de mensuração, considerando a média das
três medições e uma tolerância de 1,0 mm
LAE
Acerto
Erro
ZX II
87,5%
12,5%
ZX Mini
96,9%
3,1%
RA
87,5%
12,5%
Comparando a média dos valores, com a medida em milímetros,
utilizando duas casas decimais, não houve qualquer coincidência entre o
37
comprimento real e as médias das medições dos LAEs. Porém, considerando a
média em milímetros com apenas uma casa decimal, ocorreram duas
coincidências, uma com o ZX II e uma com o ZX Mini. Comparando cada
medição eletrônica separadamente com os comprimentos reais, utilizando duas
casas decimais, ocorreu apenas uma coincidência com o ZX Mini. Utilizando
somente uma casa decimal, ocorreram cinco coincidências com o ZX II, duas
para o ZX Mini e quatro para o RA A-15.
38
7. DISCUSSÃO
_______________________________________________________________
Os LAEs de quarta geração escolhidos para nosso estudo foram o ZX II,
ZX mini e RA A-15 (Romidam, Kiryat Ono, Israel), pois além se serem
relativamente novos no mercado, a literatura científica carece de comparações
entre esses aparelhos. Vale ressaltar que, de acordo com o fabricante, o LAE
ZX II funciona com o mesmo método da razão que o original ZX. Teoricamente,
resultados encontrados com o uso do ZX
podem ser comparados com os
resultados encontrados com o ZX II.
Nossa amostra inicial foi composta por 40 dentes humanos
permanentes, unirradiculares e com polpas vitais, aproximadamente a mesma
amostra utilizada por ELAYOUTI et al. (2009), TSELNIK et al. (2005),
CAMARGO et al. (2009) e DUH (2009). A escolha de dentes vitais é importante
pois eles apresentam a morfologia apical preservada. Os dentes foram
armazenados em solução de formol a 10% até a utilização, assim como fizeram
CARNEIRO et al. (2006). Após remoção da solução de formol a 10%, os dentes
foram lavados em água corrente e mergulhados em solução de NaOCl a 2,5%
para dissolução da matéria orgânica aderida às raízes, conforme indicado por
vários autores (PAGAVINO et al., 1998; CUNHA D`ASSUNÇÃO et al., 2007;
KIM et al., 2008; GONÇALVES REAL et al., 2011). Após nova lavagem em
água corrente, radiografias foram feitas nos sentidos mésio-distal e vestíbulolingual com o objetivo de verificar a presença de mais de um canal radicular,
reabsorções externas ou internas e fraturas radiculares, calcificações, seguindo
recomendações da literatura (TSELNIK et al., 2005; CUNHA D`ASSUNÇÃO et
39
al., 2007; CAMARGO et al., 2009; DUH, 2009). Esses fatores fizeram parte dos
critérios de exclusão, uma vez que poderiam causar interferências (fugas
elétricas) nas medições feitas pelos LAEs.
Houve inicialmente um aplainamento das coroas dos dentes através de
discos diamantados, objetivando criar um único ponto de referência para todas
as medições e uma maior estabilidade para o stop de silicone, assim como foi
feito em outros experimentos (WU et al., 1992; CZERW et al., 1995; JENKIS et
al., 2001; ELAYOUTI et al., 2009; BALDI et al., 2005; CAMARGO et al., 2009).
A determinação dos comprimentos reais foi feita com um instrumento
endodôntico tipo C+ (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) D0=10,
visualizando sua ponta na altura do FA com o auxílio de um microscópio, assim
como fizeram ELAYOUTI et al. (2009); THOMAS et al. (2003); BALDI (2005);
TSELNIK et al. (2005); TOSUN et al. (2008); PASCON et al. (2009);
CAMARGO et al. (2009); DING et al. (2010). O microscópio possibilitou
determinar com exatidão a posição do instrumento em relação ao FA. Em todos
os instrumentos endodônticos foram utilizados dois stops de silicone, assim
como GUISE et al. (2010), objetivando diminuir as chances de movimentação
durante as medições. A distância entre a ponta do instrumento endodôntico e
os stops de silicone foi medida com o auxílio de um paquímetro digital, assim
como foi feito nos experimentos de CUNHA D`ASSUNÇÃO et al. (2006), DUH
(2009), SIU et al. (2009), JUNG et al. (2011). O uso do paquímetro digital
possibilitou maior precisão, pois forneceu as distâncias em centésimos de
milímetros, o que não seria possível com o uso de régua milimetrada.
40
De acordo com IBARROLA et al. (1999), JENKINS et al. (2001), TINAZ
et al. (2002) e CAMARGO et al. (2009), neste tipo de estudo, a dilatação prévia
do terço cervical do canal radicular elimina interferências e possibilita medições
mais acuradas dos LAEs. No nosso estudo, essa dilatação foi feita com brocas
de Gates-Glidden, assim como fizeram KIM et al. (2008), SIU et al. (2009),
GONÇALVES REAL et al. (2011), DING et al. (2010) e JUNG et al. (2011).
Para JENKINS et al. (2001), nenhuma solução irrigadora causa
interferência nas leituras dos localizadores apicais. Ainda de acordo com TINAZ
et al. (2002) e MEARES & STEIMAN (2002), o NaOCl, seja qual for a
concentração, não interfere na precisão dos LAEs. Nesse experimento,
utilizamos solução de NaOCl 2,5% na irrigação dos canais radiculares, assim
como fizeram outros autores (GOLDBERG et al., 2005; CUNHA D`ASSUNÇÃO
et al., 2006; CUNHA D`ASSUNÇÃO et al., 2007).
O modelo experimental utilizado nesse estudo foi semelhante ao usado
por outros autores (KOBAYASHI & SUDA, 1994; CUNHA D`ASSUNÇÃO et al.,
2007; GUISE et al., 2010). Optamos pelo uso de potes redondos de vidro com
7,0 cm de diâmetro e 5,0 cm de altura preenchidos com alginato. A escolha
desse material de preenchimento deveu-se aos resultados excelentes
encontrados por estudos em que ele foi utilizado (PAGAVINO et al., 1998;
BERNARDES et al., 2007; HERRERA et al., 2007; CUNHA D`ASSUNÇÃO et
al., 2007; TOSUN et al., 2008; CAMARGO et al., 2009; VERSIANI et al., 2009;
GUISE et al., 2010; JUNG et al., 2011), com destaque para o experimento de
BALDI et al. (2007), no qual foram comparados diferentes meios utilizados para
embeber os dentes (gelatina, ágar 1%, solução salina, esponja para arranjos
41
florais e alginato). Limitamos em quatro o número de dentes colocados em
cada pote de vidro para que as medições fossem feitas em um período máximo
de 2 horas para cada grupo, uma vez que o alginato desidrata e isso poderia
interferir nas leituras eletrônicas (CUNHA D`ASSUNÇÃO et al., 2006; CUNHA
D`ASSUNÇÃO et al., 2007). De acordo com MEARES & STEIMAN (2002), as
vantagens do método experimental escolhido seriam simplicidade, baixo custo,
facilidade de uso e possibilidade de testar uma amostra grande em um curto
espaço de tempo, o que não poderia ter sido alcançado em um estudo in vivo.
Como desvantagem temos a impossibilidade de simular todas as condições in
vivo.
No presente estudo, apenas um operador com experiência no uso dos
LAEs avaliados realizou as medições eletrônicas com todos os aparelhos.
Somente foi considerada válida a medição estável por no mínimo, 5 segundos,
seguindo a metodologia de outos trabalhos (PLOTINO et al., 2006; CUNHA
D`ASSUNÇÃO et al., 2007). As medições eletrônicas foram realizadas em
duplicata e apenas a média foi utilizada na análise estatística.
Em relação aos LAEs utilizados, todos têm seu princípio de
funcionamento baseado na mensuração da impedância a partir de correntes
alternadas com duas ou mais frequências (quarta geração). Segundo RAMOS
& BRAMANTE (2005), esses aparelhos detectam a diminuição na espessura
de dentina que ocorre no terço apical do canal radicular. Assim, o princípio de
funcionamento desses aparelhos está relacionado ao fato de que as paredes
do canal radicular possuem uma impedância maior do que o FA. De acordo
com alguns autores, (ILZUKA et al., 1987; RAMOS & BRAMANTE, 2005) as
42
paredes do canal radicular apresentam baixa condutividade elétrica, que
diminui a medida que se aproxima do terço apical, pois a dentina torna-se
menos espessa.
Analisando os vários estudos existentes comparando a precisão dos
LAEs, verificamos uma grande variação nos resultados de precisão,
provavelmente devido a grande diversidade dos protocolos utilizados
principalmente em relação ao ponto de referência apical utilizado (JCD, CA,
FA) (MEARES & STEIMAN, 2002; NEKOOFAR et al., 2006; PASCON et al.,
2009) (Anexo VII).
Em pormenores, verificou-se que alguns autores utilizaram o ponto de
referência “APEX” ou “0.0”, objetivando localizar o FA (PAGAVINO et al., 1998;
WEIGER et al., 1999; LEE et al., 2002; MEARES & STEIMAN, 2002;
GOLDBERG et al., 2005; TSELNIK et al., 2005; EBRAHIM et al., 2006; BALDI
et al., 2007), enquanto outros utilizaram os pontos de referência “0.5” ou “1.0”,
objetivando localizar a CA (VAJRABHAYA & TEPMONGKOL, 1997; PAGAVINO
et al., 1998; ELAYOUTI et al., 2009; MEARES & STEIMAN, 2002; BALDI, 2005;
BERNARDES et al., 2007). A segunda escolha parece coerente, a partir do
momento que a instrumentação e obturação do canal radicular devem se limitar
a JCD ou à CA (RICUCCI & LANGELAND, 1998; ESE, 2006), localizadas de
0,5 a 1,0 mm aquém do FA. Porém, como foi dito anteriormente, a JCD e a CA
raramente coincidem e a CA está na maioria das vezes, coronal a JCD. Além
disso, a exata localização da JCD e da CA variam em relação ao FA e ao ápice
anatômico (KUTTLER, 1955). Não há como garantir que no momento em que o
display dos localizadores apicais marcam “0.5” ou “1.0”, o instrumento
43
endodôntico está localizado na CA, apenas podemos supor que a ponta do
instrumento endodôntico está localizada aquém do FA (NEKOOFAR et al.,
2006). Para MAYEDA et al. (1993), os LAEs são capazes apenas de detectar o
FA. OUNSI & NAAMAN (1999), confirmaram a afirmação anterior, concluindo
que se a marcação “0.5” do ZX for utilizada como referência, mais de 50% das
medições ficam além da variação clinicamente aceitável de 0,5mm. Os autores
desencorajam o uso do ponto de referência “0.5” sugerido pelo fabricante, e
propõem o uso do ponto de referência “APEX”. Para JUNG et al. (2011), o
ponto de referência “APEX” dos localizadores apicais ZX e i-Root representam
com fidelidade a localização do FA, enquanto o “0,5” apenas representa um
ponto 0,26mm e 0,29mm aquém do FA, respectivamente.
Estudos que avaliaram a reprodutibilidade das medições feitas por
diferentes marcas comerciais de LAEs apontam um resultado baixo quando
utilizamos as marcações “0.5” ou “1.0” como pontos de referência, variações na
anatomia apical são apontadas como a principal causa. Já a utilização da
marcação “APEX” ou “0.0”, mostram índice de reprodutibilidade maiores
(PONCE & VILAR FERNANDEZ, 2003; HOER & ATTIN, 2004; OLSON et al.,
2008). Para NEKOOFAR et al. (2006), é absolutamente necessário que a ponta
do instrumento endodôntico alcance o ligamento periodontal para que a
medição seja precisa.
Considerando o funcionamento dos LAEs, a falta de consenso sobre
qual indicação no display é a mais confiável, e o fato de que a CA é um sítio de
configuração variável, escolhemos o FA (ponto de referência “APEX” ou “0.0”)
para realização desse estudo.
44
No presente estudo não encontramos diferença significante entre os
valores de precisão dos três LAEs, independente da tolerância considerada
(0,5 mm ou 1,0 mm). Além disso, sem considerar as duas tolerâncias, também
não foi verificada diferença entre os aparelhos.
Para MILETIC et al. (2011), a medição eletrônica feita por um LAE pode
ser reproduzida por outro aparelho similar, no mesmo canal radicular e sob as
mesmas condições clínicas.
Assim como ocorreu nos experimentos de PASCON et al. (2009) e
VASCONCELOS et al. (2010), os resultados do nosso estudo, quanto à
precisão dos LAEs, variaram claramente quando modificamos a margem de
tolerância. Considerando tolerâncias de 0,5 mm e 1,0 mm, a variação foi de
62,5% para 87,5% nas medições com o ZX II, de 56,2% para 96,87% com o ZX
Mini e de 50% para 87,5% com o RA, respectivamente.
As mensurações que ultrapassaram o FA ocorreram em apenas 3,12%
das amostras com o ZX II e com o RA, já com o ZX Mini, nenhuma medição
ultrapassou o FA. Esses dados nos mostram que o uso dos LAEs em questão
previnem a ocorrência de sobreinstrumentação, mesmo utilizando o FA como
ponto de referência. Outros autores encontraram casos de medições
eletrônicas além do FA variando entre 2,6% e 30% (ELAYOUTI et al., 2009;
CUNHA D`ASSUNÇÃO et al., 2006; PASCON et al., 2009; VASCONCELOS et
al. 2010).
Considerando que de acordo com os fabricantes dos LAEs em questão
(J Morita; Romidan Ltd.), múltiplos fatores podem afetar as leituras dos LAEs e
as dificuldades existentes em reproduzir laboratorialmente todas as variáveis
45
que podem estar presentes em um estudo in vivo, nosso trabalho observou um
resultado de precisão para o ZX II um pouco abaixo da média encontrada em
outros estudos, considerando uma tolerância de 0,5 mm, ou seja, 62,5%.
Todavia, GOLDBERG et al. (2005) encontraram uma precisão semelhante a do
nosso estudo, 62,7% para o ZX. SIU et al. (2009) relataram uma precisão de
50% para o ZX II. FAN et al. (2006) encontraram em canais secos, uma
precisão de 75% para o ZX. TSELNIK et al., em 2005, encontraram 75% de
precisão para o ZX. PASCON et al. (2009) encontraram uma precisão de 39%
utilizando o DP ZX, dispositivo com a mesma tecnologia do ZX II (Anexo VII).
No nosso estudo, a precisão do ZX Mini foi de 56,2% com tolerância de
0,5 mm e de 96,87% com tolerância de 1,0 mm. Dos três LAEs avaliados, esse
foi o que apresentou a maior variação de precisão quando modificamos a
tolerância.
Quanto ao LAE RA A-15, apenas um trabalho foi encontrado na literatura
(MILETIC et al., 2011). Porém, estes autores não avaliaram a precisão do
aparelho, mas compararam a reprodutibilidade entre o RA A-15, o DP ZX e o
RP 5. Os autores concluíram que, considerando uma tolerância de 1,0 mm,
todos os três LAEs são capazes de reproduzir fiel e continuamente os
resultados obtidos desde o primeiro teste.
De acordo com os dados obtidos, no presente estudo, das diferenças
entre as medições eletrônicas e os comprimentos reais, verificamos que todos
os três LAEs testados não apontam o FA. Todos os aparelhos se aproximaram
(média dos valores) de 0,5 mm desse ponto de referência, provável localização
da CA, segundo KUTTLER (1955). Esse resultado pode ser explicado pelo
46
princípio de funcionamento dos LAEs de quarta geração, como já foi dito
anteriormente, esses aparelhos detectam a diminuição na espessura de
dentina que ocorre no terço apical e identificam a CA como o ponto de menor
impedância, pois é nesse local que a dentina apresenta a menor espessura.
Variações nos nossos resultados podem ter sido influenciadas pela
diferença nos princípios de trabalho e/ou nas diferenças no display dos
aparelhos. Os LAEs da série ZX (ZX II e ZX Mini) possuem o mesmo display,
mas diferem do display apresentado pelo LAE RA A-15. Objetivando evitar
ambiguidades, aumentar a segurança e a precisão, os fabricantes precisam
definir com clareza qual ponto de referência no seu aparelho destina-se a
localizar o FA e a CA.
Todos os LAEs geram leituras inconsistentes ou não confiáveis (FRANK
& TORABINEJAD, 1993; SHABAHANG et al., 1996; GOLDBERG et al., 2005;
WRBAS et al., 2007), portanto, assim como KIM et al. (2008), recomendamos a
associação dos métodos eletrônico e radiográfico com o objetivo de aumentar
a precisão na determinação do comprimento de trabalho durante a terapia
endodôntica.
47
8. CONCLUSÃO
_______________________________________________________________
Os LAEs testados não diferem quanto a precisão em detectar o FA, os
três aparelhos apontam em média, 0,49 mm aquém deste ponto.
48
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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58
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(2009). Ex vivo comparison of the accuracy of Root ZX II in detecting apical
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treatment procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Oral Endod
89: 99-103.
59
10. ANEXOS
_______________________________________________________________
Anexo I - Submissão do estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
60
Anexo II - Foto do LAE ZX II
Fonte: www.jmorita.com
61
Anexo III - Foto do LAE ZX Mini
Fonte: www.jmorita.com
62
Anexo IV - Foto do LAE RA A-15
Fonte: www.romidan.com/htmls/home.aspx
63
Anexo V – Tabela com os comprimentos reais, medições eletrônicas e médias
obtidas com cada LAE
64
Anexo VII - Tabela com estudos comparando a precisão de LAEs
ESTUDO/ANO
Presente estudo
(2012)
Pagavino et al.
(1998)
Goldberg et al.
(2005)
Tselnik et al. (2005)
Cunha D`Assunção
(2006)
Kim et al. (2008)
PONTO DE
REFERÊNCIA
TOLERÂNCIA
DIFERNÇA
SIGNIFICANTE
Forame apical
0,5 mm
Não
Forame apical
0,5 mm
-
Constrição apical
0,5 mm
Não
Constrição apical
0,5 mm
Não
Forame apical
0,5 mm
Não
84%
Constrição apical
0,5 mm
-
90% a 98%
Constrição apical
0,5 mm
Não
Constrição apical
0,5 mm
Não
Forame apical
0,5 mm
Não
LAEs
PRECISÕES
ZX II
62%
ZX Mini
56%
RA
A-15
50%
ZX
83%
ZX
95%
NA
85%
PP
80%
ZX
75%
ED
75%
ZX
90%
NA
82%
ZX
ZX
S ZX
Duh (2009)
TA ZX
DP ZX
Siu et al. (2009)
Guise et al. (2010)
ZX II
50%
MA
46,43%
Apex
NRG
39,29%
ZX II
97,5%
ED
95%
Precisio
n Apex
Locator
90%
65
Anexo VI – Gráfico com o teste de normalidade dos valores obtidos
Gráfico de normalidade dos valores das diferenças da
distância entre a ponta do instrumento e o comprimento
real
Valores observados
66
Anexo VIII - Lista de definição de termos
Corrente elétrica contínua: fluxo ordenado de elétrons sempre numa direção.
Corrente elétrica alternada: é uma corrente elétrica cujo sentido varia no tempo,
ao contrário da corrente contínua, cujo sentido permanece constante ao longo
do tempo.
Impedância: magnitude da oposição do substrato à passagem de uma
determinada corrente elétrica (corrente alternada).
Resistência elétrica - oposição à passagem de corrente elétrica (corrente
contínua) por um material.
Frequência: grandeza física ondulatória que indica o número de ocorrências de
um evento (ciclos, voltas, oscilações, etc) em um determinado intervalo de
tempo.
Precisão: exatidão na execução.
Acurácia: exatidão de uma tabela ou de uma operação.
Fonte: Dicionário online de Português (www.dicio.com.br)
67
Anexo IX - Submissão do resumo IADR/2012
68
Anexo X - Artigo de revisão publicado na Revista Brasileira de Odontologia
69