Rastreio de dádivas
de sangue para
detecção de infecções
transmissíveis por
transfusão
Recomendações
Rastreio de dádivas
de sangue para
detecção de infecções
transmissíveis por
transfusão
Recomendações
Catalogação-na-fonte: Biblioteca da OMS:
Rastreio de dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão:
recomendações.
1.Transfusão de sangue – efeitos adversos. 2.Transfusão de sangue – normas.
3.Transmissão de doença infecciosa – prevenção e controle. 4.Seleção do doador.
5.Programas nacionais de saúde. I.Organização Mundial da Saúde.
ISBN 978 92 4 854788 1
(Classificação NLM: WB 356)
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Índice
Prefácio
Recomendações essenciais
Recomendações de políticas
Recomendações técnicas
1
3
3
4
1 Introdução
1.1 Contexto
1.2 Problemas e desafios
1.3 Finalidade e objectivos
1.4 Audiência visada
1.5 Metodologia
5
5
5
7
8
8
2 Programa nacional de análise de sangue para rastreio
de infecções transmissíveis por transfusão
2.1 Elaboração de um programa nacional de rastreio de sangue
2.2 Política nacional sobre rastreio de sangue
2.3 Estratégia nacional de rastreio
2.3.1 Algoritmos de rastreio
2.4 Organização e gestão
2.4.1 Serviço(s) de transfusão de sangue
2.4.2 Laboratório de referência
2.5 Recursos financeiros e humanos
2.6 Avaliação, escolha e validação de sistemas de testes
2.7 Sistemas laboratoriais de qualidade
2.8 Aquisição e aprovisionamento de testes e reagentes
2.9 Armazenagem e transporte
2.10Mecanismos reguladores
11
11
12
12
13
14
14
14
15
15
16
16
16
17
3 Testes de rastreio
3.1 Tipos de testes
3.1.1 Imunotestes
3.1.2 Testes com tecnologia de amplificação de ácido nucleico
3.2 Escolha de testes
3.3 Características essenciais dos testes
3.4 Avaliação dos testes
3.5 Monitorização da execução dos testes
3.6 Emprego de automatização para realização de testes
3.7 Novos testes e tecnologias
18
18
18
20
20
21
22
24
25
25
4 Rastreio de infecções transmissíveis por transfusão
4.1 Infecções transmissíveis por transfusão
4.2 Agentes infecciosos transmissíveis por transfusão para os
quais se recomenda rastreio universal de todas as dádivas
em todos os países
4.2.1 Vírus da imunodeficiência humana
26
26
28
28
4.3
4.4
4.5
4.2.2 Vírus da hepatite B
4.2.3 Vírus da hepatite C
4.2.4 Sífilis
Infecções transmissíveis por transfusão para as quais se
recomenda rastreio universal em certos países ou para as
quais se recomenda rastreio selectivo
4.3.1 Paludismo
4.3.2 Doença de Chagas
4.3.3 Viroses linfotrópicas de células T humanas de tipo I/II
4.3.4 Citomegalovírus humano
Infecções emergentes e ressurgentes
Infecções clinicamente insignificantes transmissíveis
por transfusão
30
32
33
40
41
43
44
45
46
48
5 Rastreio de sangue, quarentena e distribuição de sangue
5.1 Processo de rastreio de sangue
5.2 Abordagens de rastreio de sangue
5.3 Mistura de amostras para testes serológicos
5.4 Rastreio sequencial
5.5 Rastreio de sangue e teste de diagnóstico
5.6 Rastreio de emergência
5.7 Rastreio de plasma para fraccionamento
5.8 Análise pré-doação
5.9 Quarentena de sangue e componentes de sangue
antes da sua distribuição ou eliminação
5.10Distribuição de sangue e componentes de sangue
5.11Conservação a longo prazo de amostras de dádivas
de soro/plasma
49
49
49
51
51
52
53
53
53
6 Análise de confirmação e orientação de dadores
6.1 Estratégias de análise de confirmação
6.2 Interpretação e utilização de resultados de confirmação
6.3 Seguimento de dadores de sangue
6.3.1 Diferimento de dadores de sangue
6.3.2 Aconselhamento depois da dádiva 56
56
56
58
58
59
7 Sistemas de qualidade em rastreio de sangue
7.1 Elementos de sistemas de qualidade 7.2 Gestão organizacional
7.3 Padrões para sistemas de qualidade
7.4 Documentação
7.5 Traçabilidade
7.6 Formação
7.7 Avaliação
7.8 Manutenção e calibragem
60
60
60
61
61
61
62
62
63
Referências
Glossário
Agradecimentos
64
67
70
54
54
55
Prefácio
A transfusão sanguínea é uma intervenção salvadora de vidas que tem um papel
essencial em tratamento de doentes no âmbito de sistemas de cuidados de
saúde. Todos os Estados Membros da Organização Mundial de Saúde (OMS)
aprovaram as Resoluções da Assembleia Mundial de Saúde WHA28.72 (1) em
1975 e WHA58.13 (2) em 2005, de acordo com as quais se empenharam
por proporcionar aprovisionamentos adequados de sangue seguro e produtos
derivados a todos os pacientes necessitando de transfusão, quer para salvar
as suas vidas ou contribuir para manter ou melhorar a sua saúde.
A OMS recomenda a seguinte estratégia integrada para o aprovisionamento
de sangue inócuo e produtos derivados e transfusões de sangue seguras e
eficazes (3).
1 Estabelecimento de serviços de transfusão sanguínea bem
organizados, coordenados a nível nacional e capazes de fornecer
reservas de sangue inócuo em quantidade suficiente e de maneira
atempada, capazes de satisfazer as necessidades transfusionais
da população de pacientes.
2 Colheita de sangue junto de dadores voluntários e não remunerados
com pouco risco de infecções transmissíveis através do sangue
e de produtos sanguíneos, abandono progressivo de dádivas de
familiares/substitutos e eliminação da dádiva remunerada.
3 Análise de qualidade assegurada de todas as dádivas de sangue
para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão, incluindo
VIH, hepatite B, hepatite C, Treponema pallidum (sífilis) e, quando
indicado, outras infecções representando um risco para a inocuidade
das reservas de sangue, tais como Trypanosoma cruzi (doença de
Chagas) e espécies de Plasmodium (paludismo/malária), assim
como determinação do grupo sanguíneo e da compatibilidade.
4 Utilização racional de sangue para reduzir as transfusões
desnecessárias e minimizar os riscos associados, utilização, quando
possível, de alternativas a transfusão, e procedimentos seguros de
transfusão clínica.
5 Implementação de sistemas de qualidade eficazes, incluindo gestão
de qualidade, desenvolvimento e implementação de normas de
qualidade, sistemas de documentação eficazes, formação de todo
o pessoal e avaliação regular da qualidade.
O estabelecimento de sistemas para assegurar que todas as dádivas de sangue
são analisadas para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão é uma
componente central de todos os programas nacionais de transfusão. Contudo,
a nível mundial, há variações importantes no escopo do rastreio de dádivas
de sangue, nas estratégias adoptadas e na qualidade global e efectividade do
processo de rastreio de sangue. Assim, em muitos países, as pessoas recebendo
sangue e produtos sanguíneos continuam a correr o risco inaceitável de contrair
infecções potencialmente mortais que podem ser facilmente evitadas.
Em 1991, o Programa Mundial contra a SIDA da Organização Mundial de Saúde
e a então denominada Liga das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente
1
Vermelho publicaram a Declaração de Consenso sobre Rastreio de Dádivas de
Sangue para Detecção de Agentes Infecciosos Transmissíveis por Transfusão
Sanguínea (4). Desde então, foram feitos melhoramentos importantes em rastreio
de infecções transmissíveis por transfusão, com identificação de novos agentes
infecciosos e melhoramentos importantes em rastreio de marcadores de infecção
em dádivas de sangue. Assim, as recomendações contidas neste documento foram
elaboradas para actualizar e alargar o alcance das recomendações anteriores.
Este documento está concebido para orientar e apoiar países com serviços de
transfusão menos desenvolvidos a estabelecer programas de rastreio de sangue
apropriados, eficazes e seguros.
Contudo, deve reconhecer-se que todos os programas de rastreio de sangue têm
os seus limites e que a segurança absoluta, em termos de ausência de risco
de infecção, não pode ser garantida. Além disso, cada país tem de enfrentar
questões ou obstáculos específicos com influência sobre a segurança das suas
reservas de sangue, incluindo a incidência e prevalência de infecções transmitidas
pelo sangue, a estrutura e nível de desenvolvimento do serviço de transfusão,
os recursos disponíveis e exigências de transfusão especiais. A segurança das
reservas de sangue também depende da sua origem, sendo a fonte mais segura
os dadores voluntários não remunerados, provenientes de populações de baixo
risco de infecções transmissíveis por transfusão.
Estas recomendações são concebidas para apoiar os países a estabelecer
programas nacionais eficazes de maneira a assegurar rastreio de dádivas
de sangue de qualidade assegurada a 100% para detecção de infecções
transmissíveis por transfusão. Em países onde os sistemas ainda não estão
completamente estabelecidos, as recomendações serão úteis para instituir um
processo judicioso para a sua implementação.
Dr. Neelam Dhingra
Coordenador
Transfusões de Sangue Seguras
Departamento de Tecnologias de Saúde Essenciais
Organização Mundial de Saúde
2
Recomendações essenciais
RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS
1 Cada país deve ter uma política nacional sobre rastreio de sangue
definindo as exigências do país em relação a rastreio de todas as
dádivas de sangue total e por aférese para detecção de infecções
transmissíveis por transfusão.
2 Deve haver um programa nacional sobre rastreio de sangue que
estipule a estratégia a utilizar, com algoritmos definindo os testes
vigentes a executar em cada serviço de rastreio.
3 Todas as dádivas de sangue total e por aférese devem ser analisadas
para detecção de provas de infecção antes da entrega de sangue
e seus componentes para utilização clínica ou industrial.
4 O rastreio de todas as dádivas de sangue deve ser obrigatório para
as seguintes infecções e utilizando os seguintes marcadores:
 VIH-1 e VIH-2: rastreio de uma combinação de antigéniosanticorpos do VIH ou anticorpos do VIH
 Hepatite B: rastreio do antigénio de superfície de hepatite B
(AgHBs)
 Hepatite C: rastreio de uma combinação de antigénios-anticorpos
do HCV ou de anticorpos do HCV
 Sífilis (Treponema pallidum): rastreio de anticorpos treponemicos
específicos.
5 A análise de dádivas para rastreio de outras infecções, tais como
as causadoras de paludismo, doença de Chagas ou HTLV, deve ser
baseada em provas epidemiológicas locais.
6 Sempre que possível, a análise de sangue deve ser reforçada em
serviços localizados de maneira estratégica a nível nacional e/
ou regional para uniformidade das normas, maior segurança e
economias de escala.
7 Deve haver disponibilidade de recursos adequados para análise
sistemática e segura de dádivas de sangue para rastreio de infecções
transmissíveis por transfusão.
8 O programa de análises de sangue deve poder dispor de pessoal,
qualificado e formado, em número suficiente.
9 Deve haver um sistema nacional para avaliação, escolha e validação
de todas as análises utilizadas no rastreio de sangue.
10
Os níveis mínimos avaliados de sensibilidade e especificidade de
todas as análises utilizadas para rastreio de sangue devem ser os
mais altos possíveis e de preferência não inferiores a 99,5%.
11
Análises de qualidade assegurada de todas as dádivas devem
estar estabelecidas antes de se considerar testes utilizando ácido
nucleico.
3
12
Deve existir uma política nacional de aquisição e sistema de
aprovisionamento para assegurar a qualidade e continuidade da
reserva de conjuntos para testes, reagentes e outros artigos
necessários para o rastreio de todas as dádivas de sangue.
13
Sistemas de qualidade devem estar estabelecidos para todos os
elementos do programa de rastreio de sangue, incluindo normas,
formação, documentação e avaliação.
14
Deve haver mecanismos de regulação para controlo das actividades
de serviços de transfusão sanguínea, incluindo rastreio de sangue.
RECOMENDAÇÕES TÉCNICAS
1 Todos os serviços onde se realizam análises devem ter uma
infra-estrutura adequada e um sistema de qualidade para realizar
rastreio de sangue para detecção de infecções transmissíveis por
transfusão.
2 Todo o pessoal implicado em análise de sangue deve estar preparado
para desempenhar as suas funções segundo as normas exigidas
pelo país.
3 Os indicadores específicos de execução de todos os testes devem
ser designados e monitorizados continuamente para assegurar a
garantia dos resultados.
4 Todos os conjuntos e reagentes para testes devem ser guardados
e transportados em condições devidamente controladas.
5 Todos os testes de rastreio devem ser realizados segundo
procedimentos padronizados de maneira a garantir a qualidade.
6 Enquanto os testes exigidos não estiverem terminados e a
conformidade das dádivas para uso terapêutico não tiver sido
determinada, deve estar estabelecido um sistema de quarentena para
a separação física de todas as dádivas de sangue não analisadas
e seus componentes.
7 Só deve ser disponibilizado para uso clínico ou industrial o sangue
e componentes de sangue de dádivas que não são reactivas em
todos os testes de rastreio para todos os marcadores definidos.
8 Todas as amostras reactivas devem ser retiradas do lote em
quarentena e guardadas separadamente e seguramente até serem
destruídas com segurança ou guardadas para fins de garantia de
qualidade ou investigação, de acordo com as políticas nacionais.
9 Devem ser estabelecidos sistemas para manter a confidencialidade
de resultados de testes.
10
As dádivas apresentando reacção devem ser submetidas a testes
de confirmação para notificação de dadores, aconselhamento e
encaminhamento para tratamento, diferimento ou nova convocação
para dádivas futuras, e revisão de dádivas prévias.
4
1 Introdução
1.1
CONTEXTO
Os governos têm a responsabilidade de assegurar um aprovisionamento seguro e
suficiente de sangue e produtos sanguíneos para qualquer paciente necessitando
de transfusão (1). Cada país deve formular uma política e plano nacional sobre
reservas de sangue, como parte da política nacional de saúde, para definir a
maneira como sangue inócuo e produtos derivados serão disponíveis e acessíveis
para enfrentar as necessidades de transfusão da sua população, incluindo como
serão organizados e geridos os serviços de transfusão.
Proporcionar sangue seguro e eficaz e seus componentes para transfusão ou utilização
industrial implica um certo número de procedimentos, desde escolha de dadores e
colheita, processamento e análise das dádivas, a análise de amostras provenientes
de pacientes, à questão de sangue compatível e sua administração a pacientes.
Em cada fase desta “cadeia de transfusão” existe um risco de erro e uma falta em
qualquer de tais fases pode ter implicações graves para quem recebe o sangue ou
os produtos derivados. Assim, embora a transfusão possa ser salvadora, há riscos
associados, especialmente transmissão de infecções transmissíveis pelo sangue.
O rastreio de infecções transmissíveis por transfusão para excluir dádivas com
risco de transmissão de infecção do dador para o receptor, é uma parte crítica
do processo garantindo que a transfusão é o mais segura possível. O rastreio
eficaz da presença de infecções transmissíveis por transfusão mais correntes e
perigosas pode reduzir o risco de transmissão a níveis muito baixos (5). Assim,
os serviços de transfusão devem estabelecer sistemas eficientes para assegurar
que todo o sangue doado é analisado correctamente para rastreio de infecções
transmissíveis específicas e que só o sangue e componentes sanguíneos não
apresentando reacção são enviados para utilização clínica e industrial.
A escolha de estratégias de rastreio adequadas às necessidades, infra-estruturas
e recursos de cada país pode contribuir de maneira importante para melhorias em
segurança de sangue. Em países onde foram implementados programas eficazes
de rastreio de sangue, o risco de transmissão de infecções transmissíveis por
transfusão foi reduzido de maneira espectacular durante os últimos 20 anos (6-7).
Contudo, uma proporção importante de dádivas de sangue continuam a não
ser seguras pois, ou não são analisadas para detectar as principais infecções
transmissíveis por transfusão ou o sistema de análise utilizado não é de qualidade.
Dados sobre indicadores de segurança hematológica fornecidos em 2007 por
ministérios da saúde para a Base Mundial de Dados sobre Segurança Hematológica
(GDBS) da OMS, indicam que, dos 155 países que notificaram realizar 100%
das análises necessárias para detecção do VIH, unicamente 71 o fizeram com
qualidade assegurada (8). Um número importante de países ainda precisam de
esforços concertados para, com sistemas de qualidade, realizar o rastreio a 100%
das dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão.
1.2
PROBLEMAS E DESAFIOS
O rastreio de sangue dispõe de vários sistemas de testes com sensibilidades
e especificidades distintas. Contudo, a eficácia do rastreio depende da sua
5
utilização correcta em laboratórios devidamente providos de recursos e de
pessoal, e com sistemas de qualidade bem assegurados.
Os países que ainda não são capazes de analisar todas as dádivas de sangue
para detectar infecções transmissíveis por transfusão, com garantia de qualidade,
enfrentam uma série de problemas. A nível nacional, políticas ineficazes, falta
de normas nacionais ou de estratégias de análise, e recursos limitados para
implementação do programa nacional de análise de sangue, são muitas vezes
os principais desafios.
A nível operacional, a efectividade do rastreio de sangue é muitas vezes
dificultada por fragmentação e falta de coordenação dos serviços de transfusão,
infra-estruturas não adequadas, falta de pessoal formado e sistemas de pouca
qualidade. Isto pode resultar em:
 Sistemas de rastreio ineficazes e desperdício de recursos devido a níveis
divergentes de funcionamento em sítios múltiplos.
 Falta de gestão de qualidade e de sistemas de garantia de qualidade.
 Utilização de conjuntos de testes e reagentes de fraca qualidade.
 Reservas incertas e inconsistentes de conjuntos de testes e reagentes
devido a logística deficiente.
 Deficiência do material.
 Variações em procedimentos e práticas laboratoriais.
 Armazenagem incorrecta ou utilização inapropriada de conjuntos de
testes e reagentes.
 Procedimentos não adequados para identificação, resultando em
identificação errada do paciente ou das amostras de sangue do dador,
das dádivas ou preparações de sangue e componentes sanguíneos.
 Deficiência técnica na realização de testes.
 Interpretação errada de resultados de testes.
 Inexactidões em registo ou transcrição de resultados de testes.
O que resulta em:
 Proporções mais altas de erros em resultados de testes.
 Maior risco de insucesso em rastreio de infecções transmissíveis por
transfusão.
 Eliminação desnecessária de sangue não reactivo.
 Escassez de sangue e utilização de sangue não analisado em situações
de urgência.
 Notificação incorrecta do dador e estigmatização.
Dadores de sangue e rastreio de sangue
O rastreio de dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis
por transfusão representa um elemento de estratégias em prol de segurança e
disponibilidade de sangue. A primeira medida de defesa para proporcionar uma
reserva de sangue seguro e minimizar o risco de infecções transmissíveis por
transfusão consiste em colheita de sangue de dadores bem escolhidos, voluntários
e não remunerados, provenientes de populações com pouco risco, especialmente
aqueles que dão sangue regularmente. A prevalência de infecções transmissíveis
por transfusão em dadores voluntários não remunerados é geralmente muito
mais baixa do que entre dadores de família/substituição (9-11) e dadores
remunerados (12-14). Cada país deve estabelecer programas sobre dádiva
6
voluntária, programas proporcionando informação e orientação para dadores e
elaborando critérios nacionais rigorosos de selecção e diferimento para excluir
possíveis dadores com risco de transmissão de infecções por transfusão (15).
Uma prevalência mais baixa de infecções transmissíveis por transfusão na
população de dadores também reduz a eliminação de dádivas de sangue, o que
resulta em melhor eficiência e utilização de recursos.
1.3
FINALIDADE E OBJECTIVOS
Em 1991, o Programa Mundial contra a SIDA da Organização Mundial de
Saúde e a Liga das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho
publicaram uma Declaração de Consenso sobre Rastreio de Dádivas de Sangue
para Detecção de Agentes Infecciosos Transmissíveis por Transfusão Sanguínea
(4). Reconhecendo que tais recomendações estavam muito desactualizadas, o
programa de Segurança Transfusional da OMS iniciou um processo de revisão
para elaborar nova orientação sobre reforço dos programas de rastreio de
sangue.
Finalidade
O Rastreio de Infecções Transmissíveis por Transfusão em Dádivas de Sangue
tem por alvo apoiar os países a estabelecer programas nacionais eficazes de
rastreio de sangue para proteger contra infecções transmissíveis por transfusão
as pessoas que beneficiam de tal acto.
Objectivos
Este documento está concebido principalmente para apoiar o reforço e melhoria
de programas de rastreio de sangue em países onde os sistemas ainda não
estão completamente desenvolvidos. Os seus objectivos específicos são:
1 Proporcionar orientação sobre garantia de aprovisionamentos de
sangue inócuo e em quantidade suficiente graças a rastreio de
sangue eficaz para minimizar o risco de transmissão de infecções
transmissíveis pelo sangue via transfusões.
2 Fornecer informação e aconselhamento técnico sobre as medidas
e acções específicas necessárias para:
 Desenvolver e implementar programas nacionais eficientes de
rastreio de sangue, no âmbito dos quais 100% das dádivas de
sangue são analisadas
 Identificar as infecções transmissíveis por transfusão a detectar
em dádivas de sangue
 Desenvolver estratégias e algoritmos de rastreio apropriados
 Desenvolver sistemas para escolha e avaliação de testes
 Implementar sistemas de qualidade em todos os aspectos de
rastreio de sangue
 Elaborar políticas e sistemas para orientação de dadores de
sangue com resultados positivos ou reactivos.
As recomendações e algoritmos apresentados neste documento são específicos
a rastreio de dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por
transfusão e não são destinados a testes de diagnóstico de infecções. Contudo,
7
podem ser aplicados a exigências de rastreio de plasma para detecção de
fraccionamento, células indiferenciadas e tecidos.
1.4
AUDIÊNCIA VISADA
Este documento destina-se principalmente a ser utilizado em países em
desenvolvimento e em transição com recursos limitados, onde os serviços de
transfusão estão nas fases iniciais de desenvolvimento. Está concebido para
ser utilizado por:
 Responsáveis pela formulação de políticas no campo da saúde, finanças,
educação, qualidade e outras áreas com influência, directa e indirecta,
em segurança do sangue
 Gestores de programas nacionais de sangue em ministérios da saúde
 Pessoal do serviço nacional de transfusão, incluindo directores, gestores,
pessoal de controlo de qualidade e de laboratório, especialmente quem
é directamente responsável por análises de sangue para rastreio de
infecções transmissíveis por transfusão
 Gestores de laboratório e pessoal técnico em laboratórios/bancos de
sangue de serviços hospitalares de transfusão
 Gestores de laboratório e pessoal técnico de laboratórios de referência.
O documento também pode ser útil para outras partes interessadas pertinentes
tais como instituições de ensino e formação, serviços de transplantação, serviços
de fraccionamento de plasma e programas de prevenção de doenças enfocando
infecções como VIH e hepatite.
1.5
METODOLOGIA
Consulta Informal de Especialistas sobre Rastreio de Dádivas
de Sangue para Detecção de Infecções Transmissíveis por
Transfusão
Em Outubro de 2004, o programa da OMS de Segurança Transfusional convocou
uma Consulta Informal sobre Rastreio de Dádivas de Sangue para Detecção
de Infecções Transmissíveis por Transfusão. A consulta tinha por objectivos
específicos examinar as directivas da Declaração de Consenso anterior, abordar
questões científicas actuais em relação com a caracterização de novas infecções
e o desenvolvimento de novas tecnologias em rastreio de sangue, e definir até
que ponto as directivas devem ser actualizadas.
A consulta foi convocada como um Grupo de Trabalho de 11 especialistas
internacionais, incluindo membros do Grupo Consultivo de Especialistas em
Medicina de Transfusão Sanguínea da OMS. Estes especialistas foram nomeados
pelos Conselheiros Regionais da OMS no Campo da Segurança Hematológica
e escolhidos segundo as suas competências no campo de microbiologia em
transfusões. O processo de selecção também foi concebido para assegurar
equilíbrio regional e participação tanto dos países em desenvolvimento como
desenvolvidos. Também assistiram à consulta observadores da Comissão
Europeia, Health Canada, Consórcio Internacional para Segurança Hematológica,
Sociedade Internacional de Transfusão Sanguínea e Federação Internacional de
Talassemia.
8
Alcance das recomendações
A consulta concentrou-se essencialmente sobre as necessidades de países
em desenvolvimento e em transição onde os programas de rastreio de sangue
ainda não estão bem desenvolvidos ou onde há falta de sistemas de qualidade.
Identificou-se a necessidade de directivas actualizadas sobre rastreio de dádivas
de sangue, incluindo questões de política e organizacionais assim como aspectos
técnicos e científicos relacionados. O Grupo de Trabalho recomendou que as
directivas actualizadas devem incluir informação sobre a importância de um
programa sustentável de rastreio de sangue para reservas adequadas de sangue
e seus componentes devidamente analisados; considerações económicas;
benefícios de centralização ou regionalização do rastreio de sangue; questões
legislativas; ênfase em dádivas de sangue, voluntárias e não remuneradas, e
critérios de escolha de dadores; elaboração de políticas para avaliação, selecção,
aquisição e validação de conjuntos de testes/ensaios; testes de confirmação
e seguimento de dadores de sangue; intervenção em emergências e junto de
populações remotas; e ligação com exigências para a indústria de plasma.
Foram propostas como constituindo a principal estrutura das recomendações
as seguintes acções:
 Desenvolvimento de programas nacionais para rastreio de dádivas de sangue
 Testes de rastreio
 Rastreio de infecções transmissíveis por transfusão
 Rastreio, quarentena e distribuição de sangue
 Testes de confirmação e seguimento de dadores de sangue
 Sistemas de qualidade em rastreio de sangue.
O Grupo de Trabalho realçou a necessidade das recomendações serem baseadas
em provas e especialmente pertinentes para serviços de transfusão que ainda
não estão bem desenvolvidos. Acentuou que as recomendações devem ser
concebidas de maneira a promover uma abordagem coerente de garantia da
segurança e disponibilidade de sangue sendo ao mesmo tempo suficientemente
flexíveis para permitir diferenças em estratégias de análise e em infecções a
detectar.
Provas
A equipa da OMS de Segurança Transfusional procedeu a uma recolha de
informações através de PubMed, MedLine, a base de dados da biblioteca da OMS
e bases regionais de dados. Foram feitos esforços particulares para identificar
estudos sistemáticos e provas relacionadas, de maneira específica, a rastreio
de infecções transmissíveis por transfusão em países em desenvolvimento.
Exame por homólogos e redacção técnica
O Dr. Alan Kitchen, presidente do Grupo de Trabalho e membro do Grupo Consultivo
de Especialistas em Medicina de Transfusão Sanguínea da OMS, preparou
um projecto inicial do documento com base nas provas e recomendações da
consulta informal.
Após exame e revisão internos, um projecto adiantado do documento foi posto
em circulação entre os participantes à Reunião Plenária da Colaboração Mundial
em Prol da Segurança Sanguínea (GCBS) realizada em 2006, rede estabelecida
na OMS, e membros do Grupo de Trabalho sobre Doenças Transmissíveis por
Transfusão da Sociedade Internacional de Transfusões. O projecto foi depois
9
submetido a um vasto processo de consulta e exame por especialistas
internacionais, directores de Centros de Colaboração da OMS sobre transfusões,
agências internacionais e governamentais e organizações não governamentais.
Em 2007, convocou-se uma reunião consultiva de especialistas escolhidos com
o fim específico de rever e abordar os comentários recebidos sobre o projecto
avançado. A redacção técnica do projecto do documento nas suas várias fases
de elaboração foi realizada por uma equipa redactorial e o projecto final foi
submetido a uma revisão adicional por homólogos.
Declaração de interesses
Foram recolhidas declarações de conflito de interesses de todos os principais
contribuintes. Nenhum colaborador do documento declarou conflito de interesses.
Revisão e actualização das recomendações
Considera-se que as recomendações deste documento serão válidas até 2014.
A Equipa de Segurança Transfusional, Departamento de Tecnologias de Saúde
Essenciais, na Sede da OMS em Genebra, deverá iniciar a revisão destas
recomendações nessa altura.
10
2 Programa nacional de
rastreio de sangue para
detecção de infecções
transmissíveis por
transfusão
2.1
ELABORAÇÃO DE UM PROGRAMA NACIONAL DE
RASTREIO DE SANGUE
As autoridades nacionais de saúde e os serviços de transfusão são responsáveis
por assegurar que políticas, normas, estratégias, sistemas e infra-estrutura estão
estabelecidos para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão em todas
as dádivas de sangue total e seus componentes, antes da sua entrega para
uso clínico ou industrial (2).
Para reservas de sangue inócuo, suficientes para satisfazer as necessidades
de transfusão em qualquer altura e em qualquer parte do país, incluindo
regiões remotas, um programa de rastreio de sangue eficaz e bem organizado
é fundamental. A concepção e desenvolvimento de um programa nacional de
rastreio de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão
exige entrar em linha de conta com certas questões:
 Existem sistemas para informação e recrutamento de dadores de sangue
com pouco risco, voluntários e não remunerados?
 Qual é a parte das reservas de sangue correspondente à contribuição
de dadores de sangue voluntários e não remunerados?
 Estão estabelecidos critérios nacionais de selecção e diferimento de
dadores de sangue?
 Quais são as infecções transmissíveis por transfusão que devem ser
detectadas?
 Qual é a incidência e prevalência destas infecções específicas na
população em geral e na população de dadores de sangue?
 Para cada infecção, quais são os marcadores específicos a detectar?
 Há disponibilidade de testes de rastreio adequados?
 Concebeu-se para cada infecção transmissível por transfusão um algoritmo
de rastreio adequado?
 Foi atribuído ao programa de rastreio de sangue um orçamento específico
e suficiente?
 Existe uma infra-estrutura adequada, serviços e material para rastreio
de sangue eficaz?
 O aprovisionamento de conjuntos de teste e reagentes de qualidade é
adequado e regular?
 Existe um laboratório nacional de referência ou acesso a tais serviços?
 Há disponibilidade de serviços para testes de confirmação, aconselhamento
e encaminhamento de dadores?
11
A partir das respostas a estas perguntas, pode ser elaborado um programa
de rastreio para implementação da política nacional sobre rastreio de sangue
para, da maneira mais segura e eficaz em relação ao custo, identificar e evitar
a distribuição de dádivas reactivas a infecções específicas transmissíveis por
transfusão.
2.2
POLÍTICA NACIONAL SOBRE RASTREIO DE SANGUE
Cada país deve ter uma política nacional sobre rastreio de sangue incorporada
na política nacional de sangue, que defina as exigências do país em rastreio de
infecções transmissíveis por transfusão de todas as dádivas de sangue total
e por aférese.
A política deve definir rastreio obrigatório para infecções específicas e seus
marcadores e rastreio de outras infecções transmissíveis por transfusão, com
base em dados epidemiológicos nacionais sobre agentes patogénicos transmitidos
pelo sangue. Também deve sublinhar as medidas que serão tomadas para
assegurar que todos os rastreios são realizados num contexto de serviços de
transfusão eficazes e de qualidade, e aprovisionamento sistemático e utilização
mais eficiente dos recursos disponíveis. A necessidade e o papel de testes de
confirmação também devem ser claramente definidos.
2.3
ESTRATÉGIA NACIONAL DE RASTREIO
O rastreio laboratorial de dádivas de sangue é a medida que determina se uma
dádiva é não-reactiva a marcadores de infecção específicos podendo assim ser
distribuída para utilização clínica ou industrial. Cada país deve decidir quais
as infecções transmissíveis por transfusão a submeter a rastreio como parte
do programa de análise de sangue, e desenvolver uma estratégia de rastreio
apropriada à sua situação específica. Isto será influenciado pela incidência e
prevalência da infecção, a capacidade e infra-estrutura do serviço de transfusão,
os custos de rastreio e os recursos disponíveis. Mas seja qual for a estratégia
escolhida, o factor crítico é a sua implementação eficaz e firme no âmbito de
um sistema de qualidade bem gerido.
A estratégia nacional de rastreio proporciona um processo global de tomada de
decisão sobre a maneira como os testes devem ser utilizados e interpretados
e define os resultados do rastreio em relação à distribuição ou eliminação de
uma dádiva de sangue. A estratégia deve definir, em termos gerais, a maneira
como o rastreio deve ser realizado e proporcionar directrizes específicas sobre:
 Marcador(es) a detectar para cada infecção
 Teste(s) a utilizar para cada marcador
 Normas para a realização de testes, incluindo características da sua
execução
 Sistemas de qualidade no âmbito dos quais o rastreio vai ser realizado
 Rastreio de sangue em situações específicas; por exemplo, em zonas
remotas com pouca carga de trabalho e meios limitados, com falta de
material ou possivelmente sem electricidade
 Rastreio de emergência quando há necessidade urgente de sangue
 Interpretação dos resultados de testes de rastreio, incluindo:
12





— A definição de dádivas de sangue inicialmente reactivas e nãoreactivas e as bases de tomada de decisão para a distribuição de
dádivas não-reactivas de sangue total e seus componentes
— Se os testes inicialmente reactivos devem ser repetidos ou dádivas
inicialmente reactivas devem ser eliminadas; a inclusão de repetição
de testes no âmbito da estratégia de rastreio é determinada pela
eficácia do sistema de qualidade estabelecido (ver Secção 5)
— O destino de dádivas inicialmente reactivas que no teste de
confirmação são não-reactivas
Procedimentos para quarentena e distribuição ou eliminação de sangue
e seus componentes
Se os testes de confirmação devem ser realizados para distinguir entre
verdadeira reactividade e reactividade não específica para seguimento
do dador
Acções subsequentes para dadores cujos testes de sangue são repetidos
reactivos mas não são confirmados positivos: i.e. se os dadores devem
ser notificados e aconselhados em relação a possíveis resultados
reactivos não específicos ou biologicamente falsos
Retrospectiva sobre o dador e seguimento do receptor
Eliminação segura de dádivas reactivas e positivas.
A estratégia nacional de rastreio de sangue deve ser revista periodicamente para
determinar se existe uma necessidade de qualquer alteração devido a novas
provas ou alterações na epidemiologia da infecção na população em geral.
Por exemplo, uma incidência crescente de infecção aumenta a probabilidade
de dádivas de sangue de dadores recentemente infectados. Para assegurar
o rastreio de tais infecções precoces, poderá ser preciso tomar medidas
adicionais de rastreio de sangue. Da mesma maneira, uma incidência baixa ou
em diminuição e uma prevalência de infecção baixa também podem exigir novo
exame da estratégia existente.
Estratégias de rastreio e de confirmação são explicadas com mais detalhes
nas Secções 5 e 6.
2.3.1 Algoritmos de rastreio
Um algoritmo de rastreio estabelece uma sequência de passos no processo de
rastreio de sangue que devem ser seguidos em cada serviço para determinar
a conformidade de cada dádiva de sangue e seus componentes para utilização
clínica ou industrial. Especifica os testes actuais a utilizar e, com base em cada
resultado, dirige o utilizador para a fase seguinte. A utilização de algoritmos
de rastreio ajuda a assegurar coerência em testes de rastreio e decisões
relativamente a distribuição de sangue analisado e seus componentes, a
eliminação de dádivas impróprias e a seguimento de dadores de sangue com
resultados de análise positivos confirmados.
Para cada infecção transmissível por transfusão deve elaborar-se um algoritmo
de rastreio. A concepção de um algoritmo será determinada pelo marcador
específico da infecção a detectar, a competência dos utilizadores, a infra-estrutura,
as condições de análise e sistemas de qualidade de cada serviço de rastreio.
Uma vez o algoritmo definido, este irá orientar a aquisição dos necessários
conjuntos de testes, reagentes e sistemas específicos de análise de laboratório.
13
Os algoritmos para rastreio de sangue e seguimento de dadores são tratados
mais detalhadamente nas Secções 5 e 6.
2.4
ORGANIZAÇÃO E GESTÃO
2.4.1 Serviço(s) de transfusão de sangue
A coordenação eficiente de serviços de transfusão a nível nacional é um requisito
prévio para um programa nacional de rastreio de sangue efectivo e sustentável,
sendo também necessária para aplicação uniforme de normas e medidas
nacionais em todo o país. A coordenação é essencial para manter continuidade
nas operações e uniformidade de execução em todos os serviços realizando
rastreio de sangue, incluindo centros de transfusão e serviços baseados em
hospital. Cada serviço de rastreio necessita de ter um orçamento específico e
suficiente, uma infra-estrutura adaptada dispondo de aprovisionamento seguro de
água e energia, boa manutenção do material e sistemas eficientes de transporte
e telecomunicações.
Pode obter-se maior eficiência e segurança reunindo actividades essenciais de
rastreio de sangue numa rede de centros de sangue centrais e/ou regionais,
estrategicamente localizados, com pessoal bem preparado, material apropriado e
sistemas eficazes de aquisições e aprovisionamentos (16). Graças a economias de
escala, isto permite minimizar os custos globais sem comprometer a qualidade. Por
outro lado, o rastreio de sangue em muitos centros pequenos leva normalmente
a desperdício de recursos valiosos e falta de normas uniformes (17).
Em países com serviços de sangue instalados em hospitais, as autoridades
nacionais de saúde devem avaliar a necessidade e possibilidade de consolidação
de actividades de rastreio a nível nacional e/ou regional para que o programa
nacional de rastreio possa ser implementado com mais eficiência e a menor
custo. Isto exige um exame da situação pela identificação e mapeamento de
todos os serviços existentes que fazem o rastreio de dádivas de sangue e uma
avaliação da sua estrutura organizacional, infra-estrutura, recursos técnicos e
humanos. A partir disto, pode efectuar-se uma avaliação das necessidades
para identificar exigências e intervenções prioritárias para reforçar o rastreio de
infecções transmissíveis por transfusão em dádivas de sangue. Isto permitirá o
desenvolvimento de planos operacionais de nível nacional e regional implicando
todas as partes interessadas pertinentes e, se indicado, reorganizando a
estrutura e rede de serviços para rastreio de sangue. Os planos devem incluir
um mecanismo de monitorização e avaliação, com uma referência, alvos e
indicadores para medir o progresso e impacto em todos os serviços onde tem
lugar o rastreio de infecções transmissíveis por transfusão em dádivas de sangue.
2.4.2 Laboratório de referência
A maior parte dos países têm pelo menos um laboratório bem estabelecido
com as competências e experiência pertinentes para poder ser designado como
laboratório de referência. Um laboratório nacional de saúde/referência está
geralmente indicado para este trabalho. Ou, o papel do laboratório de referência
pode ser delegado a um laboratório de serviços de transfusão se este possuir
instalações apropriadas, recursos adequados e um sistema de qualidade. Uma
avaliação das necessidades para reforço do laboratório de referência pode ser
necessária para assegurar a sua capacidade de apoio ao programa de rastreio
de sangue.
14
O papel do laboratório de referência pode incluir:
 Avaliação e selecção de sistemas de análise e material
 Realização de testes de confirmação de dádivas de sangue reactivas
para seguimento do dador
 Reservas de amostras de controlo de qualidade
 Organização de esquemas de avaliação externa de qualidade.
2.5
RECURSOS FINANCEIROS E HUMANOS
Um investimento em medidas de segurança de sangue para evitar infecções
transmitidas por transfusão tem melhor relação custo-eficácia do que permitir
a expansão de infecções transmissíveis por transfusão que exercem pressões
adicionais e evitáveis nos sistemas de saúde. Todos os países devem assegurar
disponibilidade de recursos suficientes e sustentáveis para programas de rastreio
de sangue eficientes e abrangentes que garantam rastreio de grande qualidade
de todas as dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por
transfusão. Para uma utilização óptima de recursos limitados para cuidados
de saúde, o programa de rastreio deve assegurar equilíbrio entre a aplicação
e implementação de bons princípios científicos e a melhor utilização dos
recursos disponíveis. A melhor maneira de implementar novos sistemas para
rastreio é proceder passo a passo com atribuição de recursos apropriados ao
estabelecimento de sistemas operacionais de qualidade.
As actividades laboratoriais associadas a rastreio de sangue, incluindo a
implementação de sistemas de qualidade, devem poder dispor de pessoal
qualificado e treinado em número suficiente. Programas de formação no local
de trabalho devem ser estabelecidos e avaliados a intervalos apropriados para
definir áreas onde seja necessário mais treino ou novo treino. A competência do
pessoal no desempenho dos seus papéis, segundo os padrões exigidos, deve
ser avaliada numa base regular. Os serviços de transfusão devem trabalhar
com as autoridades nacionais da saúde e do ensino para assegurar que as
instituições de ensino e formação proporcionam oportunidades adequadas
para qualificações e formação. Devem adoptar-se medidas para proporcionar
oportunidades de progressão de carreira e reter pessoal experimentado a fim
de assegurar o funcionamento eficaz dos laboratórios.
2.6
AVALIAÇÃO, ESCOLHA E VALIDAÇÃO DE SISTEMAS DE
TESTES
Os sistemas de testes devem ser sistematicamente avaliados e seleccionados
antes da aquisição e depois validados em cada serviço de rastreio antes da
sua introdução para utilização de rotina. Nos casos em que os recursos e as
competências são limitados, pode ser apropriado utilizar dados de avaliação de
fontes externas para verificar testes e sistemas potenciais. Contudo, em qualquer
dos casos, é essencial definir e estabelecer um processo eficaz para assegurar que
só serão introduzidas novas análises e sistemas depois de investigação, avaliação e
certificação apropriadas. O custo não deve ser utilizado como base para a escolha
de um teste, excepto se o resultado de outros testes estudados for comparável.
Avaliação, escolha e validação de testes de rastreio são tratadas mais
detalhadamente na Secção 3.
15
2.7
SISTEMAS LABORATORIAIS DE QUALIDADE
Sistemas eficazes de qualidade são essenciais para a efectividade global do
programa de rastreio de sangue e para minimizar a transmissão de infecções via
transfusões. Os sistemas de qualidade não devem estar limitados unicamente a
laboratórios, mas abranger todas as actividades do serviço de transfusões para
assegurar que todas as dádivas são correctamente analisadas e devidamente
manipuladas antes e depois do teste laboratorial. A implementação de padrões
de qualidade garantirá aos pacientes segurança e eficácia clínica do sangue e
produtos sanguíneos, assim como protecção da saúde e segurança do pessoal.
Os sistemas de qualidade em rastreio de sangue são tratados na Secção 7.
2.8
AQUISIÇÃO E APROVISIONAMENTO DE TESTES E
REAGENTES
A continuidade em fornecimento de testes, reagentes e artigos de consumo
depende de sistemas de aquisição e aprovisionamento seguros. Variações
frequentes em testes e reagentes podem afectar o sistema de qualidade pois
para cada um seria exigido avaliação e validação, e documentação e formação
apropriadas antes da sua utilização. Interrupções em aprovisionamento de
testes e reagentes podem resultar em incapacidade temporária de serviços de
rastreio em detectar infecções transmissíveis por transfusão, tendo de entregar
para transfusão sangue não analisado.
Um sistema nacional de aquisições exigirá o desenvolvimento de especificações
para material, conjuntos de testes, reagentes e artigos de consumo e avaliação
das quantidades e tipos exigidos. A implementação de uma central de aquisições
a granel, com um sistema eficiente de distribuição, resultará provavelmente em
importantes economias em custos, simplificará a gestão das reservas e permitirá
manter um aprovisionamento sem interrupções de testes e reagentes. A OMS e
outras agências técnicas têm serviços de aquisição para aumentar o acesso a
testes economicamente acessíveis de qualidade garantida que são apropriados
para utilização em contextos de recursos limitados1.
O serviço de transfusão deve ter estabelecido um sistema eficiente de gestão da
cadeia de aquisições para monitorizar as datas de expiração dos conjuntos de
testes e reagentes e gerir as reservas a fim de manter um aprovisionamento sem
interrupção. O sistema deve incluir procedimentos para assegurar a verificação
dos números das cargas de todos os conjuntos de testes e reagentes e seus
fabricantes. É essencial manter contactos regulares com fornecedores para
assegurar que estes estão perfeitamente a par das exigências sobre conjuntos de
testes e reagentes, incluindo taxas de utilização e frequência de aprovisionamento
exigida. Isto deve permitir aos fornecedores assegurar disponibilização contínua
de reservas para entrega, quando pedido.
2.9
ARMAZENAGEM E TRANSPORTE
Todos os conjuntos de testes e reagentes devem ser armazenados e transportados
em condições controladas. O serviço de transfusão deve assegurar que, em cada
www.who.int/diagnostics_laboratory/procurement/en/
1
16
laboratório de rastreio, existem sistemas seguros da cadeia do frio para garantir
conformidade em todos os momentos (18). Para reservas máximas normais de
todos os conjuntos de testes e reagentes deve haver disponibilidade de material
de armazenagem apropriado com controlo de temperatura, em conformidade
com especificações definidas (19).
Os conjuntos de testes e reagentes devem ser sempre transportados e
armazenados segundo as instruções dos fabricantes. A maioria dos conjuntos
de testes e reagentes exigem armazenagem a uma temperatura específica,
oscilando normalmente entre +2°C e +8°C. O transporte a temperaturas ambiente
pode ser aceite para curtos períodos de tempo e em climas temperados. Em
climas com temperaturas extremas, quentes ou frias, os conjuntos de testes e
reagentes devem ser transportados em condições de controlo total a temperaturas
especificadas, tais como entre +2°C e +8°C.
2.10 MECANISMOS REGULADORES
Cada país deve estabelecer mecanismos reguladores com funções de vigilância
para as actividades do serviço de transfusões, incluindo rastreio de sangue,
funções que podem ser exercidas por representantes da autoridade sanitária
nacional ou através de uma agência governamental de regulação apropriada.
Devem ter conhecimentos e competência em actividades de transfusão para
avaliar os serviços de transfusão conforme, segundo o caso, padrões nacionais
e internacionais apropriados. Estas avaliações podem ser formalizadas como
um sistema de inspecção, autorização, certificação e/ou acreditação e podem
implicar não só os serviços de transfusão, mas também actividades relacionadas
com transfusão a nível hospitalar. Um sistema de vigilância eficaz dá, a todas
as partes interessadas, confiança no serviço de transfusão.
17
3 Testes de rastreio
3.1
TIPOS DE TESTES
Durante as três últimas décadas foram elaborados vários tipos de testes para
rastreio de sangue. Os mais vulgarmente utilizados são destinados a detectar
anticorpos, antigénios ou o ácido nucleico do agente infeccioso. Contudo, nem
todos os testes estão indicados em todas as situações e cada um tem os
seus limites que é preciso compreender e entrar em linha de conta quando se
faz a escolha.
Os principais tipos de testes utilizados para rastreio de sangue são:
 Imunotestes (IAs):
— testes imunoenzimáticos (EIAs)
— testes de quimioluminescência (CLIAs)
— testes de hemaglutinação (HA)/aglutinação de partículas (PA)
— testes de utilização única rápidos/simples (testes rápidos)
 Testes com tecnologia de amplificação de ácido nucleico (NAT)
No contexto de rastreio de sangue, a escolha do tipo de teste para cada
infecção transmissível por transfusão, exige uma avaliação apropriada segundo
características precisas do teste, tais como sensibilidade e especificidade, assim
como custo e facilidade de utilização.
3.1.1 Imunotestes
Os imunotestes são sistemas de testes disponíveis em vários modelos que
podem ser utilizados para detectar anticorpos, antigénios ou uma combinação
dos dois. Geralmente, os testes mais simples de detecção de anticorpos
baseiam-se na utilização de antigénio imobilizado que capta qualquer anticorpo
específico presente na amostra (IA indirecto). Os testes de detecção de antigénios
vulgarmente utilizados são baseados na utilização de anticorpos imobilizados
para captar antigénios patogénicos específicos presentes na amostra.
Os imunotestes podem ser utilizados em diversas situações desde laboratórios
com grande produtividade operacional completamente automatizados a
laboratórios menos importantes semi-automatizados a pequenos laboratórios,
tais como os instalados em zonas remotas, realizando anualmente um pequeno
número de testes.
Testes imunoenzimáticos (EIAs) e imunotestes quimioluminescentes
(CLIAs)
Os imunotestes ligados a enzimas e quimiluminescentes são actualmente os
testes mais vulgarmente utilizados para rastreio de infecções transmissíveis por
transfusão em dádivas de sangue. A concepção dos dois testes é semelhante
diferindo unicamente no modo de detecção dos complexos imunes formados –
produção de cor em EIAs e medida da luz produzida por uma reacção química em
CLIAs. Geralmente, qualquer destes tipos de imunoteste com grande sensibilidade
irá detectar os marcadores alvo da infecção se forem devidamente avaliados
para rastreio de sangue e depois utilizados em condições de qualidade.
18
Os testes EIAs e CLIAs estão indicados para o rastreio de grande número de
amostras e necessitam de uma gama de material específico. Estes testes
podem ser realizados quer manualmente quer em sistemas de processamento
de testes automatizados não exclusivos (sistema aberto). Também podem ser
fabricados especialmente para funcionar em sistemas específicos automatizados
exclusivos (sistema fechado).
Os testes EIAs e CLIAs têm fases sólidas diferentes para imobilizar o antigénio
ou anticorpo. Mais vulgarmente, as fases sólidas utilizadas são:
 Base e lados de um alvéolo/poço em poliestireno
 Superfície de poliestireno ou outro material
 Micro partículas
 Superfícies de dispositivos descartáveis exclusivos e específicos utilizados
em sistemas de testes completos automatizados; variam segundo o
fabricante, mas são normalmente de poliestireno
 Tiras de nylon ou membrana nitrocelulose, especialmente utilizada no
teste de Western blot e testes em linha.
Testes de aglutinação de partículas
Os testes de aglutinação de partículas detectam a presença de anticorpos
ou antigénios específicos numa amostra de teste pela aglutinação de
partículas recobertas, respectivamente, com o antigénio ou anticorpo específico
complementar.
Os testes de aglutinação, principalmente testes com anticorpos, utilizam uma
gama de partículas incluindo células vermelhas (hemaglutinação) e partículas
inertes como gelatina e latex. Esta utilização de partículas inertes tem a
vantagem de reduzir reactividade não específica contra reacção cruzada de
antigénios de células vermelhas. Os princípios básicos de hemaglutinação e
testes de aglutinação de partículas são os mesmos, independentemente do
tipo de partículas utilizadas. Os testes de aglutinação de partículas ainda são
muito utilizados para a detecção de anticorpos de sífilis.
Os testes de aglutinação de partículas não implicam acções múltiplas nem
necessitam de lavadores. Num sistema manual, a leitura dos resultados está
dependente de avaliação subjectiva e não se pode guardar nenhum registo
permanente dos resultados de testes. Os testes de aglutinação de partículas
estão indicados para rastreio de muitas amostras de sangue, incluindo por
meios automatizados.
Testes de utilização única rápidos/simples (testes rápidos)
Os testes de utilização única rápidos/simples são testes discretos, individuais,
descartáveis: i.e. utilizados uma vez e eliminados. Existem num certo número
de apresentações diferentes. Muitos testes rápidos são baseados numa forma
de cromatografia imune na qual a amostra escorre numa tira inerte e reage com
reagentes previamente imobilizados. A amostra pode ser soro, plasma ou, em
certos casos, mesmo sangue total. Um ponto ou uma banda que aparece na
tira do dispositivo representa uma reacção positiva. A maior parte dos testes
também incluem um ponto ou banda de controlo que é utilizada para confirmar
os resultados de cada dispositivo individual, independentemente do resultado
do teste específico.
Os testes rápidos são fornecidos em modelos de utilização fácil que geralmente
não necessitam de outros reagentes além dos fornecidos no conjunto do teste.
19
A informação é visual obtendo-se um resultado qualitativo simples no espaço
de alguns minutos. A leitura dos resultados depende da avaliação subjectiva
e não se pode guardar nenhum registo permanente dos resultados originais
dos testes. Os testes rápidos não tão normalmente indicados para rastreio de
muitas amostras de sangue.
3.1.2 Testes com tecnologia de amplificação de ácido
nucleico
A tecnologia de amplificação de ácido nucleico (NAT), aplicada a rastreio de
sangue, detecta a presença de ácido nucleico viral, ADN ou ARN, em amostras
de dádivas. Nesta tecnologia, um segmento específico de ARN/ADN do vírus é
visado e ampliado in vitro. A amplificação permite a detecção de baixos níveis
de vírus na amostra original pois aumenta a quantidade do segmento específico
presente para um nível facilmente detectável. A presença de ácido nucleico
específico indica a presença do vírus e a probabilidade da dádiva ser infecciosa.
Os testes de amplificação de ácido nucleico podem ser realizados em dádivas
individuais ou em grupos pequenos para detectar o ácido nucleico do agente
infeccioso. Além dos testes de amplificação de ácido nucleico que visam ácidos
nucleicos virais individuais, foram desenvolvidos testes múltiplos de amplificação de
ácido nucleico que podem detectar, simultaneamente, ADN ou ARN de múltiplos vírus.
3.2
ESCOLHA DE TESTES
A escolha de testes apropriados é uma parte crítica do programa de rastreio. A
confiança nos resultados depende da utilização sistemática de testes confirmados
e eficazes. Para escolher os testes mais apropriados é preciso entrar em linha
de conta com um certo número de factores. Em geral, deve haver um equilíbrio
entre necessidades de rastreio e recursos disponíveis, incluindo finanças, pessoal
e suas competências, material, artigos de consumo e descartáveis.
Cada sistema de rastreio tem as suas vantagens e limites que devem ser
tomados em consideração quando se seleccionam testes. Alguns limites incluem:
 O período de tempo após a infecção e antes do teste de rastreio ser
reactivo (período latente/’janela’)
 As taxas de resultados biológicos falsamente positivos que podem resultar
em desperdício de dádivas e diferimento desnecessário de dadores
 A complexidade de certos sistemas que exigem automatização.
Na maioria das situações, os testes imunoenzimáticos, quimioluminescentes
e de amplificação de ácido nucleico elaborados especificamente para rastreio
de sangue são os testes escolhidos pois estão indicados para rastreio de
amostras tanto em números relativamente pequenos como grandes. Além disso,
os modelos permitem registo e análise mais objectivos dos resultados do que
testes rápidos. Contudo, há necessidade de uma avaliação científica rigorosa de
todos os testes antes da sua utilização para determinar a sua conformidade em
termos de sensibilidade, e quando possível, especificidade nas situações em que
serão utilizados. Enquanto os imunotestes possam na maior parte das vezes
serem imunoenzimáticos (EIAs) utilizando microplacas ou quimioluminescentes
(CLIAs) baseados em sistema específico, a utilização de dispositivos simples/
rápidos descartáveis pode ser apropriada em certas situações.
A maior parte dos testes EIAs e CLIAs têm maior sensibilidade e especificidade
do que testes de aglutinação de partículas ou testes rápidos. A sua fabricação e
20
prestação são geralmente mais seguras e coerentes e têm melhores resultados
para rastreio de sangue. Os testes de aglutinação de partículas de grande
qualidade não são disponíveis comercialmente para todos os marcadores de
rotina para os quais se faz o rastreio do sangue.
Dado que os testes rápidos/simples são concebidos para análise imediata e
rápida de pequenos números de amostras, principalmente para fins de diagnóstico,
não são geralmente recomendados para rastreio de sangue. Estes testes são
realizados utilizando técnicas manuais; assim, os resultados têm de ser copiados
pelo pessoal e há falta de registos permanentes e seguimento. Por isso, em
laboratórios onde a carga de trabalho é média a alta, a sua utilização pode ser
limitada. Contudo, atendendo à sua flexibilidade e à não necessidade de material
importante, a sua utilização pode ser considerada em pequenos laboratórios com
recursos limitados e realizando unicamente um pequeno número de testes por
dia. Também podem ser apropriados quando um laboratório precisa de analisar
dádivas específicas, num caso de emergência para entrega imediata de produtos
devido a uma reserva de sangue gravemente baixa ou quando há necessidade
urgente de sangue raro. Em tais situações de emergência, a utilização de teste
rápido/simples deve ser seguida de análise repetida utilizando EIA, CLIA ou teste
de aglutinação de partículas se estes testes são utilizados por rotina.
A introdução da tecnologia de amplificação de ácido nucleico só deve ser encarada
quando está estabelecido um programa eficiente e eficaz baseado na análise
anticorpo/antígeno (20), e apresenta um benefício adicional provado e evidente.
Embora a tecnologia de amplificação de ácido nucleico reduza o período latente,
em países com uma incidência de infecção baixa, o proveito é mínimo pois o
número de dadores nesse período no local da dádiva é geralmente muito baixo.
Contudo, em países com uma grande incidência de infecção, há provavelmente
números importantes de dádivas do período latente que podem ser identificadas
pela tecnologia de amplificação de ácido nucleico (21). Assim, embora o risco
de transfusões de uma unidade de sangue colhida durante o período latente
possa ser diminuído utilizando a tecnologia de amplificação de ácido nucleico, o
verdadeiro benefício na maioria das populações deve primeiro ser determinado e
comparado à complexidade e alto custo deste teste, incluindo a infra-estrutura
exigida (22-24).
Para países com recursos suficientes, a tecnologia de amplificação de ácido
nucleico oferece certos benefícios quando combinada com testes anticorpo/
antígeno. Contudo, o benefício potencial da detecção precoce de infecções
e da prevenção de possível transmissão de infecções deve ser avaliado em
relação a certos factores: incidência e prevalência de infecções na população de
dadores de sangue, efectividade do processo de selecção de dadores de sangue,
sensibilidade do rastreio serológico correntemente realizado e possibilidade de
a reforçar, por exemplo, graças à utilização de testes serológicos mais sensíveis
tais como testes de combinação anticorpos/antígenos.
3.3
CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS DOS TESTES
Ao seleccionar um teste específico, os factores essenciais a considerar são
sensibilidade e especificidade. Para o rastreio de sangue, o nível de sensibilidade
como o de especificidade deve ser o mais alto possível. Cada teste deve ser
avaliado no país ou região para confirmar os dados técnicos fornecidos em relação
a execução do teste e, se possível, devem analisar-se dados de outros estudos.
Pode acontecer que os resultados realmente obtidos em situações de rastreio
de rotina nem sempre correspondam aos resultados esperados pois os testes
21
são realizados por diferentes categorias de pessoal em condições diferentes.
A confiança e uniformidade do teste serão determinadas por um certo número
de factores relacionados com o teste e com o laboratório específico no qual é
utilizado. Cada teste deve ser certificado no seu local de utilização para assegurar
que a execução corresponde como previsto aos resultados da avaliação.
Os factores específicos de testes incluem:
 Apresentação do teste
 Clareza das instruções
 Facilidade de utilização
 Características do teste, incluindo sensibilidade e especificidade
 Volume da amostra
 Monitorização da junção amostra e reagente
 Robustez
 Reprodutibilidade e precisão do teste
 Número de provas por teste
 Tamanho do conjunto
 Tempo total do teste
Os factores específicos de laboratório incluem:
 Número de amostras a analisar
 Nível do pessoal
 Competência do pessoal
 Material disponível
 Nível do sistema de qualidade do laboratório
Logística que deve ser tomada em consideração:
 Selecção e validação do vendedor
 Preço
 Sistema de aquisições
 Disponibilidade e segurança do fornecimento de conjuntos de testes e
reagentes
 Tempo de conservação de conjuntos de testes e reagentes
 Infra-estrutura: e.g. condições de armazenagem controladas e fornecimento
de energia sem interrupção
 Apoio técnico para resolver problemas
 Manutenção do material.
3.4
AVALIAÇÃO DE TESTES
Os testes produzidos pelas principais companhias internacionais de diagnósticos
são geralmente bem concebidos e normalmente avaliados cientificamente,
tanto pelos próprios fabricantes como por laboratórios independentes, antes do
seu lançamento no mercado. A OMS tem um programa de pré-qualificação de
diagnósticos2 que proporciona informação técnica e aconselhamento sobre a
www.who.int/diagnostics_laboratory/evaluations
www.who.int/diagnostics_laboratory/publications/evaluations/en/index.html
www.who.int/bloodproducts/ref_materials/en/
2
22
qualidade dos conjuntos e sistemas de testes correntemente disponíveis para
VIH/SIDA, paludismo e hepatite B e C, com o objectivo de aumentar o acesso a
tecnologias de diagnóstico economicamente acessíveis, de qualidade garantida
e apropriadas para utilização em contextos de recursos limitados.
Os dados da folha de informação incluída na embalagem dos conjuntos e
a literatura científica também proporcionam informações úteis orientando a
selecção de vendedores, plataformas experimentais e testes específicos.
Contudo, avaliações de testes bem planeadas e documentadas antes da sua
aquisição são essenciais para assegurar as escolhas mais apropriadas entre as
opções disponíveis. As avaliações de testes são necessárias para determinar
cientificamente os testes mais indicados para utilização em certas situações.
As avaliações devem ser feitas pelo menos num serviço importante, mas certos
serviços de transfusão podem não ter recursos, competência, experiência e, o que
é muito importante, nem painel de amostras necessárias. Em tais situações, as
avaliações devem ser realizadas por um laboratório pertinente, tal como o laboratório
nacional de referência, em nome do serviço de transfusão sanguínea e em colaboração
estreita com o mesmo. Não havendo disponibilidade de nenhum de tais serviços, os
dados de avaliação requeridos devem ser obtidos junto de um serviço de transfusão
ou laboratório de referência de outro país com demografia, incidência e prevalência
de infecção e exigências do serviço de transfusão semelhantes, de preferência na
mesma região. Também se deve fazer referência a informação disponível junto de
laboratórios algures na região ou outras partes do mundo.
O processo de avaliação consiste normalmente em realizar cada teste a considerar
segundo painéis de amostras escolhidos que irão comparar o teste e fornecer
resultados estatisticamente válidos. Os painéis são geralmente compostos de:
 Amostras verdadeiramente positivas e amostras verdadeiramente




negativas nas quais se determina, respectivamente, a sensibilidade e
a especificidade
Amostras recolhidas durante a seroconversão
Amostras positivas de nível fraco: por exemplo, amostras obtidas no
estado muito inicial ou muito avançado da infecção
Amostras cobrindo uma gama de diferentes genótipos e/ou serótipos
dando prioridade a amostras locais
Amostras conhecidas como não especificamente reactivas ou amostras
potencialmente reactivas entre si: i.e. amostras de pacientes não
infectados com a infecção visada, mas com uma gama de afecções
clinicamente pertinentes tais como hipergamaglobulinemia, outras
infecções ou doença auto-imune.
O tamanho total dos painéis será determinado pela disponibilidade local mas,
geralmente, quantas mais amostras forem analisadas, mais útil e de confiança é
a informação obtida. É especialmente importante incluir o maior número possível
de exemplos de infecções localmente adquiridas, especialmente amostras de
dadores de sangue previamente reactivas e confirmadas como infectadas. O
estudo dos resultados identificará o teste que dá o melhor rendimento global
em comparação com todas as amostras analisadas. Assim, é importante que
os painéis sejam o mais largos possíveis e que o desempenho global seja
verificado no contexto da utilização prevista do teste.
Cada país deve determinar os níveis mínimos de sensibilidade e especificidade
exigidos para cada teste. A avaliação deve cobrir números suficientes de
amostras que se sabe serem anticorpos positivos e negativos para assegurar
23
que os resultados são estatisticamente significativos. Recomenda-se que os
níveis mínimos avaliados de sensibilidade e especificidade de todos os testes
utilizados em rastreio de sangue sejam os mais altos possíveis e de preferência
não inferiores a 99,5%.
3.5
MONITORIZAÇÃO DA EXECUÇÃO DE TESTES
Em rastreio de sangue, a execução de testes deve ser continuamente
monitorizada a fim de identificar qualquer alteração que ocorra e que, sem
correcção, pode no final resultar em insucesso quer na execução quer na
detecção de amostras verdadeiramente positivas de baixo nível. A execução
é normalmente assegurada monitorizando um ou mais parâmetros com
possibilidades de alteração relativamente rápida devido a qualquer alteração
na execução ou utilização do teste (o teste ou o agente/sistema realizando
o teste). Estes parâmetros incluem:
 Resultados de controlo de qualidade de amostras
 Valores de controlo de testes
 Repetição da reactividade
A utilização de amostras apropriadas de controlo de qualidade (QC) incluídas
em cada grupo de testes realizados darão rapidamente origem a dados úteis
e de confiança para monitorização. Neste contexto, um grupo de testes pode
ser qualquer conjunto definido de testes; por exemplo, uma única microplaca
é um conjunto de testes e pelo menos uma amostra de controlo de qualidade
externo pode ser incluída em cada placa. Os controlos de qualidade externos
não substituem controlos internos (conjuntos).
As amostras de controlo de qualidade são normalmente amostras bem
caracterizadas, individuais ou agrupadas, quando possível calibradas segundo
padrões internacionais, e diluídas numa matriz apropriada. Tais amostras podem
ser utilizadas como controlos externos “go/no-go”, em cujo o caso a amostra(s)
de controlo de qualidade tem de ser reactiva para a execução do teste ser válida.
Não havendo disponibilidade de amostras de controlo de qualidade, a detecção
dos valores de controlo do teste pode ser utilizada como uma alternativa para
estabelecer a coerência da execução.
Em todos os casos onde se utilizem valores quantitativos, tais como valores de
densidade óptica (OD) de testes imunoenzimáticos (EIAs), os resultados devem
ser normalizados para permitir comparações entre sequências diferentes e, até
certo ponto, entre testes diferentes. O valor normalizado de densidade óptica
é calculado da seguinte maneira:
 Testes EIAs não competitivos: dividir o valor da densidade óptica da
amostra pelo valor limite da densidade óptica
 Testes competitivos: dividir o valor limite da densidade óptica pelo valor
da densidade óptica da amostra
A proporção obtida pode então ser comparada directamente com as proporções
criadas por qualquer outra sequência do teste, incluindo lotes de diferentes
fabricantes. A análise é menos objectiva em situações em que os resultados
de testes são qualitativos, tal como nos testes de aglutinação de partículas.
Contudo, a amostra de controlo de qualidade pode ser utilizada para determinar
se os resultados da sequência do teste são válidos. No caso de não ser, a
sequência do teste deve ser repetida.
24
3.6
EMPREGO DE AUTOMATIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE
TESTES
O emprego de automatização é uma consideração importante para serviços de
transfusão que realizam um grande número de testes de rastreio. Enquanto todos
os testes imunoenzimáticos (EIAs) precisam de um nível básico de automatização
(lavadores e leitores de placas automatizados), existem sistemas de rastreio
muito sofisticados e automatizados que podem executar todos os aspectos de
um imunoteste, desde obtenção de amostras até à análise final dos resultados.
Estes sistemas realizam imunotestes de qualquer fabricante importante e são
chamados sistemas “abertos”; apoiam-se geralmente em microplacas e o material
e os testes não estão ligados. Sistemas exclusivos, conhecidos como sistemas
“fechados”, são totalmente automatizados e só utilizam testes específicos e
exclusivos com todos os reagentes e controlos necessários produzidos por, ou
em colaboração com, o fabricante do material.
Dependendo do número de amostras de dádivas a submeter a rastreio todos
os dias e dos recursos disponíveis, a utilização de um sistema totalmente
automatizado pode oferecer vantagens importantes em termos de qualidade,
especialmente se o sistema gera as amostras assim como executa todas as
fases do teste. Os sistemas automatizados oferecem geralmente um alto nível
de estabilidade e reprodutibilidade em execução de testes e também podem
ajudar a reduzir erros humanos. Contudo, têm outras exigências específicas,
incluindo necessidades especiais de formação de pessoal, manutenção e
calibragem regular e competente, e pode implicar maiores capitais e custos de
funcionamento. Cada um dos sistemas, aberto e fechado, tem as suas vantagens
e desvantagens mas, em geral, um sistema aberto oferece maior flexibilidade e,
embora a contribuição técnica e as competências exigidas ao utilizador sejam
muitas vezes maiores, pode ser mais eficaz em relação ao custo.
Tal como na escolha de tipos de testes, a carga global de trabalho é um factor
importante para determinar se a automatização é apropriada. Os sistemas
automatizados são particularmente úteis quando se analisam regularmente grande
número de amostras. A níveis de carga de trabalho inferiores, onde se realizam
os testes EIAs, pelo menos lavadores e leitores de placas são essenciais.
3.7
NOVOS TESTES E TECNOLOGIAS
A disponibilização de novas tecnologias de segurança do sangue é constante o que
pode oferecer novas oportunidades a programas de rastreio de sangue. Embora seja
importante estar ao corrente de progressos científicos e tecnológicos, estes podem
ou não oferecer vantagens ou melhoramentos importantes sobre práticas correntes.
No contexto de rastreio de dádivas de sangue, a utilização de uma nova tecnologia só
é geralmente uma vantagem se a tecnologia correntemente utilizada tem deficiências
para identificar dádivas infectadas ou se oferece economias de custo e benefícios
em eficiência sem reduzir a eficácia global do actual programa de rastreio.
Antes da introdução de qualquer nova tecnologia num programa de rastreio de
sangue, tal tecnologia deve ser perfeitamente investigada e sistematicamente
avaliada. Mesmo havendo uma vantagem potencial, a praticabilidade de
implementação de uma nova tecnologia deve ser perfeitamente estudada, incluindo
as necessidades de infra-estrutura, financiamento, nível do pessoal, formação
e sistemas de qualidade. Como os custos globais da implementação podem
não compensar qualquer benefício potencial em termos de maior segurança de
sangue, deve fazer-se um estudo de rentabilidade e ver se o resultado é favorável.
25
4 Rastreio de infecções
transmissíveis por
transfusão
4.1
INFECÇÕES TRANSMISSÍVEIS POR TRANSFUSÃO
Os agentes microbianos com importância para os serviços de transfusão de
sangue são os transmissíveis por transfusão e capazes de causar mortalidade
e morbilidade em receptores. Para ser transmissível pelo sangue, o agente
infeccioso ou a infecção tem normalmente as seguintes características:
 Presença no sangue durante períodos longos, algumas vezes com
titulação alta
 Estabilidade em sangue guardado a 4°C ou temperatura inferior
 Período de incubação longo antes do aparecimento de sinais clínicos
 Fase assintomática ou unicamente sintomas fracos no dador de sangue,
por isso não identificável durante o processo de escolha de dadores de
sangue (25).
As infecções que sistematicamente respondem a estes critérios incluem as
descritas na Secção 4.2.
Como durante tratamentos com transfusão os pacientes recebem grandes
volumes de sangue ou de componentes de sangue, mesmo uma unidade de
sangue com uma carga viral baixa pode causar infecção. É imperativo que os
serviços de transfusão tenham sistemas eficazes de rastreio para detectar,
separar e remover das reservas utilizáveis em quarentena as dádivas de
sangue reactivas e todos os componentes derivados de tais dádivas. Só devem
ser enviados para utilização clínica ou industrial o sangue e componentes
sanguíneos não reactivos.
Os vários marcadores de infecção aparecem em momentos diferentes depois da
infecção. Cada infecção transmissível por transfusão tem um ou mais períodos
latentes, desde alguns dias a meses, dependendo do agente infeccioso, do
marcador e tecnologia de rastreio utilizados. Durante esse período, o marcador
referido ainda não é detectável num indivíduo infectado recentemente, mesmo
se o indivíduo pode estar infeccioso. O ácido nucleico, como parte do próprio
agente infeccioso, é o primeiro marcador detectável a aparecer, seguido dias
depois por antigénio e subsequentemente, por anticorpo, à medida que se
desenvolve a resposta imunitária.
Um marcador ou uma combinação de marcadores de infecção podem ser
utilizados para, durante o processo de rastreio, detectar uma dada infecção.
Vários sistemas de testes elaborados para rastreio de sangue detectam:
 Anticorpos que indicam uma resposta imune ao agente infeccioso
 Antígenos que são produzidos pelo agente infeccioso e indicam a presença
desse agente
 O ácido nucleico (AND/ARN) do agente infeccioso.
26
Em países não endémicos, onde a população de dadores de sangue inclui viajantes
ou migrantes de zonas endémicas, pode haver necessidade de estratégias
alternativas com base em diferimento selectivo de dadores de sangue e/ou
testes de rastreio se houver disponibilidade de testes apropriados. Da mesma
maneira, certas infecções, como por citomegalovírus humano (CMV), representam
um risco unicamente para certos grupos de receptores. Nesta situação, o rastreio
selectivo de dádivas para estes receptores específicos é normalmente aceite.
RECOMENDAÇÕES GERAIS
Para minimizar o risco de transmissão de infecções por transfusão:
1 Todas as dádivas de sangue total e de componentes por aférese
devem ser analisadas para detecção de provas da presença de
infecção antes da entrega de sangue e seus componentes para
utilização clínica ou industrial.
2 O rastreio de todas as dádivas de sangue deve ser obrigatório para
as seguintes infecções e utilizando os seguintes marcadores:
 VIH-1 e VIH-2: rastreio de uma combinação de antigéniosanticorpos do VIH ou de anticorpos do VIH
 Hepatite B: rastreio do antigénio de superfície (AgHBs) de
hepatite B
 Hepatite C: rastreio de uma combinação de antigénios-anticorpos
do VHC ou de anticorpos do VHC
 Sífilis (Treponema pallidum): rastreio de anticorpos treponemicos
específicos.
3 O rastreio de dádivas para detecção de outras infecções, tais
como as causadoras de paludismo ou doença de Chagas, deve
ser baseado em provas epidemiológicas locais.
4 A análise deve ser realizada utilizando testes de grande sensibilidade
e especificidade que foram especificamente avaliados e validados
para rastreio de sangue.
5 Análises de qualidade assegurada de todas as dádivas devem estar
estabelecidas antes de se considerar outras tecnologias tais como
testes utilizando ácido nucleico.
6 Só deve ser disponibilizado para uso clínico ou industrial o sangue
e componentes de sangue de dádivas que não são reactivas em
todos os testes de rastreio para todos os marcadores.
7 Todas as amostras reactivas devem ser claramente marcadas,
retiradas do lote em quarentena e guardadas separadamente e
seguramente até serem destruídas com segurança ou guardadas
para fins de garantia de qualidade ou de investigação, de acordo
com as políticas nacionais.
8 As dádivas apresentando reacção devem ser submetidas a testes
de confirmação para notificação, aconselhamento e encaminhamento
de dadores para tratamento, diferimento ou nova convocação para
dádivas futuras, e revisão de dádivas prévias.
27
4.2
AGENTES INFECCIOSOS TRANSMISSÍVEIS POR TRANSFUSÃO
PARA OS QUAIS SE RECOMENDA RASTREIO UNIVERSAL
DE TODAS AS DÁDIVAS EM TODOS OS PAÍSES
Para fornecimento de sangue seguro, recomenda-se como obrigatório o rastreio
das seguintes quatro infecções transmissíveis por transfusão, podendo causar
doença crónica com consequências graves possíveis e apresentando o maior
risco de infecção para os receptores de transfusão:
 Vírus de imunodeficiência humana (VIH)
 Vírus da hepatite B (VHB)
 Vírus da hepatite C (VHC)
 Treponema pallidum (sífilis).
Muito importante, os riscos de infecção podem ser virtualmente eliminados se
o rastreio das dádivas de sangue é realizado com grande qualidade. Devem
ser feitos todos os esforços para implementar rastreio universal destas quatro
infecções nos países onde tal exame não está totalmente estabelecido.
Todas as dádivas de sangue devem ser submetidas a rastreio de, pelo menos, um
marcador serológico apropriado para cada uma das quatro infecções. O rastreio
de outros marcadores para estas infecções e para outros agentes infecciosos
transmissíveis por transfusão pode então ser considerado, dependendo do risco,
logística e nível dos recursos disponíveis.
4.2.1 Vírus de imunodeficiência humana
Agente
O vírus de imunodeficiência humana (VIH) é um retrovírus, um vírus envolvido por
envelope de ARN, que é transmissível por via parentérica. Pode ser encontrado
no sangue e outros líquidos orgânicos. Uma vez na circulação sanguínea, o
vírus infecta e replica-se essencialmente em linfócitos. O ácido nucleico viral
permanece integrando o ADN da célula hospedeira.
Foram identificados diferentes grupos e subtipos com certas diferenças antigénicas
importantes; VIH-1 e VIH-2 são os dois principais tipos distintos de vírus e existe
uma importante reactividade cruzada entre eles. O VIH-1 é actualmente endémico
em muitas partes do mundo embora a sua incidência e prevalência seja baixa em
certas regiões. O grupo M de VIH-1 é responsável de mais de 99% das infecções
em todo o mundo, enquanto a prevalência de VIH-2 está principalmente limitada a
países da África Ocidental e Índia. Também foram observadas na África algumas
infecções com o grupo O e grupo N do VIH. O aparecimento de anticorpos marca
o início e persistência de infecção, mas não imunidade.
Transmissibilidade
Como o VIH pode estar presente no sangue em grandes concentrações e é
estável às temperaturas de conservação de reservas de sangue e componentes
individuais de sangue, o vírus pode estar presente em qualquer dádiva de
sangue de um indivíduo infectado com o VIH. Estimativas de infecção ligada
a transfusão de produtos sanguíneos infectados são muito mais altas (cerca
de 95%) do que para outros modos de transmissão do VIH devido à dose viral
muito maior por exposição do que por outras vias (26).
Rastreio
Os métodos utilizados para identificar a presença do VIH empregam os seguintes
alvos de rastreio:
28
 Marcadores serológicos:
— Anti-VIH-1, incluindo grupo O, + anti-VIH-2
— Antigénio p24 do VIH (p24 Ag)
 Ácido nucleico viral: ARN do VIH.
O teste deve ser capaz de detectar subtipos específicos ao país ou região.
A análise de dádivas para rastreio de anticorpos e antigénios identificará a vasta
maioria de dádivas de dadores infectados (27).
Anti-VIH-1 + anti-VIH-2 e antigénio p24
Todas as estratégias de rastreio devem, no mínimo, fazer a detecção de anticorpos
pois a identificação do anticorpo específico ainda é o método mais seguro.
Também devem, de preferência, fazer a detecção de antigénios. Os anticorpos
podem ser detectados cerca de três semanas depois da infecção e cerca de
seis dias depois da primeira detecção dos antigénios (28). O antigénio p24 do
VIH pode aparecer 3 a 10 dias depois do ARN viral (29), e a sua detecção pode
reduzir mais o período latente serológico de 3 a 7 dias antes da detecção do
anticorpo.
O rastreio de anti-VIH tem sido a base do rastreio de sangue desde meados
dos anos 1980 e por isso conhece-se bem a serologia VIH. Embora haja
reactividade transversal entre os principais tipos de vírus (VIH-1 e VIH-2), não é
suficiente basear-se num teste específico a VIH-1 para detectar todos os casos
de VIH-2. Desde os inícios dos anos 1990, os testes anti-VIH incluem antigénios
específicos para VIH-1 e VIH-2. Contudo, a utilização de testes unicamente
com anticorpo tem sido, quando possível, substituída pela utilização de testes
combinando antigénio e anticorpo do VIH (combinação de p24 VIH e Anti-VIH-1
+ anti-VIH-2). Em comparação com testes unicamente com anticorpos, estes
testes proporcionam um melhor nível de sensibilidade em infecção inicial pois
reduzem o período latente serológico (30).
ARN do VIH
O ARN viral pode ser detectado cerca de 7 a 11 dias depois da infecção: i.e.
quando os resultados de testes antigénio-anticorpo VIH são negativos, mas a
detecção do ARN do VIH é positiva (28). A detecção do ARN do VIH pode reduzir
o risco de transmissão do VIH por transfusão de dádiva de sangue infectado
durante o período latente serológico de testes de antigénios e anticorpos.
RECOMENDAÇÕES
Para minimizar o risco de transmissão de infecção do VIH por meio de
transfusão:
1 O rastreio deve ser realizado utilizando um imunoteste anti-VIH-1
+ anti-VIH-2 muito sensível e específico ou um imunoteste de
combinação antigénio-anticorpo do VIH (EIA/CLIA).
2 O rastreio utilizando um teste rápido anti-VIH-1 + anti-VIH-2
altamente sensível e específico pode ser realizado em laboratórios
com pequena produtividade operacional, em zonas remotas ou em
situações de emergência.
29
4.2.2 Vírus da hepatite B
Agente
O vírus da hepatite B (VHB) é um membro do grupo dos hepadnavírus e é
um vírus envolvido por um envelope de ADN. O VHB é transmissível por via
parentérica e pode ser encontrado no sangue e outros líquidos orgânicos. Uma
vez na circulação sanguínea, o vírus desloca-se para o fígado onde se replica
em hepatócitos. O VHB é endémico mundialmente e muitíssimo endémico em
certas partes do mundo. É difícil de determinar o número total de casos de
VHB transmitidos por transfusão em todo o mundo.
Transmissibilidade
Quando o VHB está presente na corrente sanguínea, os níveis do próprio
vírus são variáveis. Em indivíduos recentemente infectados, o ADN viral está
normalmente presente, embora nem sempre em altos níveis. Indivíduos com
infecção crónica podem ser infecciosos (ADN viral presente) ou não infecciosos
(ADN viral ausente) e a viremia é geralmente muito baixa ou mesmo totalmente
ausente. O rastreio do antigénio de superfície de hepatite B (AgHBs) indica
infecção com o VHB mas não faz distinção entre infecções recentes e crónicas.
A distinção entre infecção aguda e crónica não é pertinente a rastreio de sangue;
todas as dádivas positivas para o AgHBs devem ser consideradas com grande
risco de transmissão do VHB e não devem ser distribuídas para transfusão.
Além disso, certos estudos indicam que, mesmo se o AgHBs é negativo, certas
pessoas podem ter níveis baixos de ADN viral detectável que sendo transmitido
pelo sangue pode causar infecção no receptor (31-32).
A utilização de sangue e produtos de sangue infectados por VHB e não submetidos
a rastreio resultará, na maioria dos casos, em transmissão do VHB. Em geral,
quando mais jovem for a pessoa que contrai o VHB, mais provável é que
desenvolva infecção crónica a qual tem uma probabilidade maior de progredir
para cirrose e cancro hepatocelular.
Rastreio
A serologia do VHB é complexa. Durante a evolução da infecção, um certo
número de diferentes marcadores serológicos vão desenvolver-se, incluindo
antigénio de superfície de hepatite B (AgHBs) e anticorpos essenciais contra a
hepatite B (anti-HBc). Além disso, o ADN do VHB pode ser detectado na maioria
dos casos, embora em fases de infecção de AgHBs negativo os níveis de ADN
sejam geralmente relativamente baixos e a viremia possa ser passageira.
Os métodos utilizados para identificar a presença do VHB empregam os seguintes
alvos de rastreio:
 Marcadores serológicos:
— antigénio de superfície da hepatite B
— em certas situações, anticorpo do “core” do vírus da hepatite B
 Ácido nucleico viral: ARN do VHB.
Antígeno de superfície da hepatite B
O antigénio de superfície da hepatite B é o principal marcador utilizado em programas
de rastreio de sangue. Normalmente, aparece no espaço de três semanas depois
do primeiro aparecimento de ADN do VHB e os níveis sobem rapidamente (31).
Assim, pode ser detectado facilmente pela maioria dos testes muito sensíveis
de AgHBs disponíveis. A presença de AgHBs pode indicar infecção actual ou
30
crónica e por isso infectividade potencial. A maioria dos serviços de transfusão
sanguínea analisam dádivas de sangue para detectar AgHBs utilizando imunotestes
sensíveis. Os testes de aglutinação de partículas ainda estão disponíveis e são
utilizados em alguns países embora sejam menos sensíveis do que imunotestes
ou mesmo testes simples/rápidos.
Anticorpo do “core” do vírus da hepatite B
O anticorpo do antigénio “core” do vírus da hepatite B é produzido mais tarde
na infecção aguda, depois do aparecimento de AgHBs, e marca o início da
resposta imunitária à infecção por VHB. Em geral, anti-HBc persiste durante
toda a vida, quer a infecção desapareça ou passe para estado crónico. Na vasta
maioria dos casos de hepatite B, a detecção de anti-HBc tem valor limitado pois
AgHBs já está presente. Contudo, em certos casos, durante o desaparecimento
da infecção, AgHBs pode descer para baixo de níveis detectáveis. Embora o
anti-HBs apareça normalmente de maneira relativamente rápida, pode haver
um curto período de tempo antes do seu aparecimento quando anti-HBc é o
único marcador serológico de infecção detectável em circulação, mesmo se o
indivíduo ainda possa ter viremia baixa sendo assim potencialmente infeccioso.
Se o rastreio anti-HBc for introduzido para utilização de rotina, será necessário
distinguir entre indivíduos que são reactivos a anti-HBc devido a infecção por
VHB natural, prévia e terminada, e que por isso não são infecciosos, e os que
têm infecção por VHB não desaparecida e que são potencialmente infecciosos.
Numa população com grande prevalência de infecção, o número de dadores com
provas de infecção natural terminada é provavelmente importante, resultando em
eliminação potencialmente desnecessária de muitas dádivas de sangue. Como
a presença de anti-HBs é protectora, o teste de detecção anti-HBs de todas
as dádivas reactivas a Hbc seria então exigido para distinguir entre indivíduos
infecciosos e não-infecciosos. Em geral, e no contexto de rastreio de sangue,
um nível de anti-HBs a 100 mIU/mL é normalmente aceite como o nível mínimo
de protecção; as dádivas que são AgHBs negativas, anti-HBc reactivas com
níveis anti-HBs a 100 mIU/mL ou superiores, são geralmente consideradas
como seguras e aceitáveis para distribuição para utilização clínica ou industrial.
Outro factor a considerar é que os testes anti-HBc demonstram muitas vezes
um alto nível de não especificidade (33). Isto, juntamente com os problemas
associados à confirmação de reactividade anti-HBc, resulta muitas vezes numa
situação em que a reactividade anti-HBc é identificada na ausência de qualquer
outro marcador de infecção por VHB e a maioria desta reactividade é na realidade
não específica e não reflecte infecção por VHB. Assim, embora o rastreio antiHBc possa ter vantagens em certas situações, os problemas associados aos
resultados de testes anti-HBc e a complexidade de procedimentos com indivíduos
imunes de VHB podem não compensar quaisquer eventuais benefícios.
Alanina aminotransferase
Testes para detecção de níveis elevados de alanina aminotransferase (ALT) no
fígado foram originalmente introduzidos em certos países antes da identificação
da hepatite C e a introdução do rastreio do VHC, numa tentativa para reduzir a
incidência daquilo que era então denominada hepatite não-A, não-B pós-transfusão
(HNANBPT) (34). ALT é uma enzima que se encontra predominantemente no
fígado; circula naturalmente a níveis baixos na corrente sanguínea, mas quando
o fígado sofre dano é libertada em grandes quantidades; isto é muitas vezes,
mas nem sempre, causado por infecção viral.
ALT é um marcador não específico de infecção. Com o advento do rastreio do
VHC, o rastreio de níveis elevados de ALT não fornece benefício identificável em
termos de melhoria da segurança do sangue (35).
31
ADN do vírus da hepatite B
A detecção do ADN do VHB reduz o risco de transmissão do VHB por transfusão
de dádiva de sangue infectado durante o período latente agudo: i.e. quando
os resultados dos testes AgHBs são negativos, mas o ADN do VHB é positivo
(36). Níveis baixos de ADN do VHB também foram detectados no sangue de
indivíduos depois do fim da infecção aguda por VHB e o desaparecimento de
AgHBs ou a chamada infecção crónica oculta por VHB (31-32).
RECOMENDAÇÕES
Para minimizar o risco de transmissão da infecção pelo VHB por meio
de transfusão:
1 O rastreio deve ser realizado utilizando um imunoteste AgHBs muito
sensível e específico (EIA/CLIA).
2 O rastreio utilizando um teste rápido AgHBs altamente sensível e
específico ou teste de aglutinação de partícula pode ser realizado
em laboratórios com pequena produtividade operacional, em zonas
remotas ou em situações de emergência.
3 O rastreio de anti-HBc não é recomendado como rotina. Os países
devem determinar a necessidade da sua realização baseando-se
na prevalência e incidência da infecção por VHB.
4 O rastreio de ALT não é recomendado.
4.2.3 Vírus da hepatite C
Agente
O vírus da hepatite C (VHC) é um membro do grupo dos flavivírus e é um vírus
envolvido por um envelope de ADN. É transmissível por via parentérica e pode ser
encontrado no sangue e outros líquidos orgânicos. Uma vez na circulação sanguínea,
o vírus desloca-se para o fígado onde se replica em hepatócitos, resultando num
quadro semelhante ao observado na infecção pelo VHB. A seroconversão tem sido
observada em indivíduos curados das suas infecções. A ausência de anticorpos
em circulação pode não deixar provas detectáveis de infecção prévia (37).
O VHC é endémico em muitas partes do mundo, embora em certas regiões a sua
incidência e prevalência possam ser baixas. Vários genótipos estão identificados
e estão associados a diferentes distribuições geográficas e certas diferenças
em antigenicidade e características clínicas, incluindo resposta a tratamento
com interferon alfa (IFN-α).
Transmissibilidade
Quando o VHB está presente na corrente sanguínea, os níveis do próprio vírus
são variáveis. Em indivíduos recentemente infectados, o vírus está normalmente
presente. Contudo, só cerca de 70% dos indivíduos com infecção crónica
apresentam viremia cujo período de persistência não é perfeitamente conhecido.
Não obstante, supõe-se que a maioria das dádivas infectadas com o VHC contêm
o vírus e são portanto infecciosas.
O rastreio do antigénio e anticorpo do VHC não distingue entre infecções recentes
e crónicas. Contudo, a distinção não é pertinente a rastreio de sangue para
transfusão e todas as dádivas reactivas a antigénio-anticorpo do VHC devem
ser consideradas com grande risco de transmissão do VHC e não devem ser
utilizadas para fins clínicos ou industriais.
32
Rastreio
Os métodos utilizados para identificar a presença do VHC empregam os seguintes
alvos de rastreio:
 Marcadores serológicos:
— anticorpo do VHC
— antigénio do VHC
 Ácido nucleico viral: ARN do VHC.
Anticorpo e antigénio do VHC
O anticorpo do VHC fica detectável cerca de 30 a 60 dias depois da infecção.
O antigénio viral aparece normalmente entre 0 e 20 dias depois do ARN viral
aparecer pela primeira vez. O anticorpo gerado pode ser detectado entre 10 e
40 dias depois da primeira detecção do antigénio.
A serologia do VHC ainda não é completamente conhecida. O rastreio serológico
tem sido muito eficaz reduzindo de maneira importante a transmissão do VHC via
transfusão. Até recentemente, o anti-VHC tem sido o principal marcador serológico
em programas de rastreio de sangue. Contudo, o antígeno VHC pode ser detectado
no sangue periférico antes do anticorpo durante o curso de infecção inicial. Há
vários anos que testes de antigénio do VHC, tanto só de antigénio como combinação
antigénio-anticorpo, são disponíveis comercialmente. Foram introduzidos em alguns
países para melhorar a eficácia global do rastreio serológico do VHC (38).
ARN do vírus da hepatite C
Normalmente, o ARN viral pode ser detectável poucas semanas depois da infecção
e persiste durante 6 a 8 semanas antes da seroconversão do anticorpo (28).
A detecção do ARN do VHC pode reduzir mais o risco de transmissão do VHC
por transfusão de sangue infectado doado durante o período latente de testes
antigénio e anticorpo: i.e. quando os resultados de testes antigénio-anticorpo do
VHC são negativos, mas o ARN do VHC é positivo (28). Contudo, os benefícios
dependem da incidência do VHC e do número actual de dádivas que sejam
recolhidas durante o período latente (38).
RECOMENDAÇÕES
Para minimizar o risco de infecção pelo VHC por meio de transfusão:
1 O rastreio deve ser realizado utilizando um imunoteste anticorpo do
VHC muito sensível e específico ou um imunoteste de combinação
antigénio-anticorpo do VHC (EIA/CLIA). O teste deve ser capaz de
detectar genótipos específicos ao país ou região.
2 O rastreio utilizando um teste rápido anticorpo do VHC altamente
sensível e específico pode ser realizado em laboratórios com pequena
produtividade operacional, em zonas remotas ou em situações de
emergência.
4.2.4 Sífilis
Agente
A sífilis é causada pela bactéria Treponema pallidum. Esta é transmissível por
via parentérica e pode ser encontrada no sangue e outros líquidos orgânicos.
Uma vez na circulação sanguínea, a bactéria espalha-se por todo o corpo.
Normalmente, surge uma lesão primária, cancro duro, cerca de três semanas
33
após exposição, embora este prazo possa ser mais curto em casos de infecção
transmitida por transfusão pois o organismo entra directamente na circulação
sanguínea. A sífilis é endémica em muitas partes do mundo.
Transmissibilidade
Quando a Treponema pallidum está presente na corrente sanguínea, os níveis são
variáveis mesmo na sífilis primária aguda, e a bacteremia é muitas vezes de curta
duração. Além disso, os treponemas são relativamente frágeis, especialmente
devido a serem sensíveis à temperatura; a conservação a menos de +20°C
durante mais de 72 horas resulta em dano irreparável ao organismo que deixa de
ser infeccioso. Assim, embora potencialmente infeccioso, o risco de transmissão
via transfusão de sangue e de componentes de sangue conservados a menos
de +20°C é muito baixo.
Os componentes de sangue conservados a temperaturas mais altas (superiores
a +20°C), tais como concentrados de plaquetas, ou os que não são conservados
a temperaturas mais baixas durante um certo tempo, tal como sangue recolhido
e utilizado no espaço de 48 horas, apresentam um risco realmente maior
de transmissão da sífilis. Assim, embora o risco de transmissão da sífilis
através de dádivas não analisadas seja variável, o rastreio é apesar de tudo
considerado essencial pois a maior parte dos serviços de transfusão fornecem
certos componentes sanguíneos que, ou são conservados a mais de +20°C ou
não são conservados a menos de +20°C durante tempo suficiente para matar
qualquer organismo presente.
Rastreio
Os métodos utilizados para identificar a presença de sífilis empregam os
seguintes alvos de rastreio:
 Marcadores não específicos, não treponemicos: anticorpo de antigénio
lipoidal (reagínico)
 Anticorpos treponemicos específicos.
A serologia treponemica é relativamente complexa com aspectos diferentes
observados em fases diferentes da infecção e dependendo do facto de ter
havido ou não tratamento. Infecção com os quatro principais tipos de treponemas
patogénicos não pode ser distinguida com rastreio serológico dado que os
principais epitopes imunodominantes são tão semelhantes que os anticorpos
produzidos são detectados por qualquer teste de anticorpos específico para sífilis.
Em geral, os testes para detecção da sífilis podem ser divididos em testes
específicos e não específicos; a sua utilização depende da finalidade do exame:
para rastreio ou para diagnóstico.
Testes específicos
Os testes específicos correntemente utilizados para rastreio são os testes
de hemaglutinação passiva de Treponema pallidum (TPHA) e os testes
imunoenzimáticos (EIAs). Estes detectam anticorpos treponemicos específicos e
assim identificam dádivas de qualquer pessoa que tenha estado infectada com
a sífilis, quer recentemente ou no passado longínquo, tratada ou não.
Testes não específicos
Testes não específicos tais como os testes de Laboratório de Investigação de
Doenças Venéreas (VDRL) e reagínicos serológicos rápidos (RPR) identificam
os indivíduos que possam ter ficado infectados mais recentemente. Detectam
34
anticorpos de cardiolipina ou antigénio lipoidal (reagínico); os níveis de plasma
destes anticorpos sobem de maneira importante no caso de infecção activa devido
a dano celular. A utilização de testes não específicos é da maior importância em
testes de diagnóstico servindo para identificar indivíduos infectados recentemente.
Quando a incidência e prevalência da sífilis na população de dadores de
sangue são altas e não podem ser reduzidas com estratégias de selecção de
dadores, pode ser necessário considerar a utilização para rastreio de um teste
não treponemico (e.g. VDRL ou RPR) para identificar unicamente os dadores
de maior risco – aqueles apresentando provas de infecções recentes. Contudo,
para rastreio de rotina, esta estratégia representa um grande risco de falsos
resultados negativos pois a sensibilidade destes testes é inferior aos testes
específicos e os resultados podem nem sempre ser positivos, mesmo quando
a infecção é recente.
RECOMENDAÇÕES
Para minimizar o risco de infecção por sífilis devido a transfusão:
1 O rastreio deve ser realizado utilizando um teste muito sensível
e específico para anticorpos treponemicos: TPHA ou teste
imunoenzimático.
2 Em populações onde há uma alta incidência de sífilis, o rastreio
deve ser realizado utilizando um teste não treponemico: VDRL ou
RPR.
35
36
Imunoteste
EIA
CLIA
Tecnologia de
amplificação do ácido
nucleico
ARN do VIH
Imunoteste
Rápido
Aglutinação de
partículas
Anti-VIH (1,2,0)
Antigénio p24 VIH
Imunoteste
EIA
CLIA
Anti-VIH (1,2,0)
VIH
Teste
Marcador de
rastreio*
Vírus
Avaliar maior segurança contra
custos e logística
Recomendado unicamente
no caso de fazer parte de
um teste de combinação
antigénio-anticorpo
Pode ser utilizado em
situações especiais
Recomendado
Recomendação
marcador serológico de infecção por VIH
para rastreio de dádivas embora o antigénio viral seja
neutralizado por anticorpo
O rastreio unicamente de antigénio do VIH não é apropriado
dado que os níveis caem à medida que sobem os níveis de
anticorpo específico
O antigénio do VIH pode ser detectado ao mesmo tempo ou
pouco depois da primeira detecção do ARN do VIH
Actualmente, os testes serológicos VIH mais sensíveis combinam detecção de antigénio (p24) e de anticorpo (VIH-1 e –2).
Estes testes são considerados como os mais eficazes para
rastreio serológico de dádivas.
marcador circulante de infecção por VIH, mas o
período latente entre a detecção do ARN do VIH e o antigénio
p24 do VIH pode ser curto
O rastreio de ARN do VIH tem sido implementado num certo
número de países
O valor do rastreio de ARN está relacionado com o rastreio
serológico realizado e incidência de infecção em dadores.
Primeiro
Valioso
Primeiro
para rastreio eficaz do VIH; recomenda-se como
padrão mínimo de segurança sanguínea o rastreio de
anticorpos do VIH
Actualmente, os testes mais eficazes são testes de
combinação antigénio-anticorpo
A detecção específica de anticorpos do VIH-1 e VIH-2 é
essencial
Essencial
Observações
Quadro 1: Resumo de marcadores, testes e recomendações de rastreio obrigatório para as quatro infecções transmissíveis por transfusão
37
Teste bioquímico
Tecnologia de
amplificação do ácido
nucleico
Alanina
aminotransferase
ADN do VIH
Pode ser utilizado em
situações especiais
Imunoteste
Rápido
Aglutinação de
partículas
Avaliar maior segurança contra
custos e logística
Não recomendado
Não é recomendado,
especialmente em países com
grande prevalência do VHB
Recomendado
Recomendação
Imunoteste
EIA
CLIA
Imunoteste
EIA
CLIA
AgHBs
Hepatite B
Teste
Anti-HBc
Marcador de
rastreio*
Vírus
marcador serológico de infecção por VHB
e entrada na circulação de quantidades importantes de AgHBs, a maioria não associada a ácido nucleico
viral
Essencial para rastreio eficaz do VHB; o rastreio de AgHBs
recomenda-se como padrão mínimo de segurança sanguínea
marcador circulante de infecção por VHB, mas com
utilidade limitada em rastreio de sangue a não ser que as
dádivas sejam analisadas individualmente
O vírus tem geralmente títulos baixos e o período entre detecção do AND do VHB e o AgHBs é geralmente muito curto
Primeiro
em certos países como um marcador adicional para
identificar infecções em vias de resolução quando o AgHBs
desceu a níveis não detectáveis mas o AND do VHB ainda
pode estar presente.
Nessa altura pode ser o único marcador de infecção
Os testes podem ter falta de especificidade e não há disponibilidade de confirmação específica
Níveis de anti-HBs devem ser determinados para todas as
dádivas reactivas a anti-HBc para identificar infecções terminadas
Em muitos países, aceitam-se como apropriadas para uso
clínico dádivas reactivas a anti-HBc e com um nível de antiHBs >1000 mlU/mL
Utilizado
Produção
Primeiro
Observações
38
Tecnologia de
amplificação do ácido
nucleico
ARN do VHC
Pode ser utilizado em
situações especiais
Rápido
Avaliar maior segurança contra
custos e logística
Só é recomendado como
parte de teste de combinação
antigénio-anticorpo
Recomendado
Recomendação
Imunoteste
EIA
CLIA
Imunoteste
EIA
CLIA
Anti-VHC
Hepatite C
Teste
Antigénio do VHC
Marcador de
rastreio*
Vírus
marcador serológico de infecção por VHC
para rastreio de dádivas embora o antigénio viral seja
neutralizado por anticorpo
O rastreio unicamente de antigénio do VHC não é apropriado
dado que os níveis caem à medida que sobem os níveis de
anticorpo específico
O antigénio do VHC pode ser detectado ao mesmo tempo ou
pouco depois da primeira detecção do ARN do VHC
Os testes serológicos VHC mais sensíveis combinam
detecção de antigénio e de anticorpo. Estes testes são
considerados como os mais eficazes para o rastreio
serológico de dádivas embora actualmente só um número
limitado de testes esteja disponível comercialmente
marcador circulante de infecção por VHC, mas o
período entre a detecção do ARN do VHC e antigénio do VHC
pode ser curto
O rastreio do ARN do VHC foi implementado num certo
número de países, essencialmente para a inocuidade do
plasma destinado a fraccionamento
O valor do rastreio de ARN está relacionado com o rastreio
serológico realizado e incidência de infecção em dadores.
Primeiro
Valioso
Primeiro
o marcador serológico de infecção por VHC
mais vulgarmente utilizado
Surge em resposta a infecção, mas o período latente desde
o primeiro aparecimento de ARN viral pode ser relativamente
longo
Recomenda-se como padrão mínimo de segurança sanguínea
o rastreio de anticorpos do VHC
Actualmente,
Observações
39
VDRL
Anticorpo do
antigénio lipoidal
(reagínico)
Entrar em linha de conta
quando houver grande
incidência de sífilis
Recomendado
Recomendação
*Marcadores de infecção que são potenciais alvos de rastreio.
Observação
de
partículas (TPHA)
Imunoteste (EIA)
RPR
Aglutinação
Anticorpo do
Treponema pallidum
Sífilis
Teste
Marcador de
rastreio*
Vírus
marcador serológico de sífilis
para rastreio eficaz da sífilis; recomenda-se como
padrão mínimo de segurança sanguínea o rastreio de anticorpos treponemicos específicos
marcador serológico de sífilis
detecta anticorpos específicos de sífilis
Falta de sensibilidade e especificidade
Não
Primeiro
Essencial
Primeiro
Observações
4.3
INFECÇÕES TRANSMISSÍVEIS POR TRANSFUSÃO PARA
AS QUAIS SE RECOMENDA RASTREIO UNIVERSAL EM
CERTOS PAÍSES OU PARA AS QUAIS SE RECOMENDA
RASTREIO SELECTIVO
Infecções tais como o paludismo, a doença de Chagas e as viroses linfotrópicas
de células T humanas tipo I/II (HTLV) podem apresentar um risco maior em
certas regiões e países, mesmo se, em todo o mundo, o nível de risco não
seja o mesmo. Cada país deve avaliar se qualquer outra infecção transmitida
pelo sangue, além de VIH, VHB, VHC e sífilis, também representa uma ameaça
importante para a inocuidade das reservas de sangue devido à sua biologia,
incidência e/ou prevalência na população em geral e o risco subsequente da
presença de tal infecção em dadores de sangue:
 Em zonas endémicas, riscos específicos incluem a transmissão do
paludismo, doença de Chagas e HTLV
 Em zonas não endémicas, a doação de sangue por indivíduos tendo
vivido ou visitado zonas endémicas com paludismo, doença de Chagas
e HTLV representa riscos específicos
 Grupos específicos de receptores estão em risco de transmissão de
certas infecções tais como citomegalovírus humanos (CMV).
Para avaliar os riscos específicos de transmissão por transfusão e de doença
resultante, há necessidade de dados epidemiológicos de confiança. O rastreio
de outras infecções transmissíveis por transfusão deve ser considerado
quando, sem a sua inclusão no programa de rastreio, há provas evidentes de
riscos importantes para a segurança das reservas de sangue. Não deve ser
implementado enquanto os sistemas não estiverem instalados para assegurar o
rastreio de qualidade assegurada das quatro principais infecções transmissíveis
pelo sangue em todas as dádivas.
Antes da introdução do rastreio de infecções transmissíveis por transfusão,
além de VIH, VHB, VHC e sífilis, há necessidade de entrar em linha de conta
com as seguintes questões:
 O agente infeccioso transmite-se facilmente por transfusão de sangue
ou produtos de sangue infectados?
 A infecção pode resultar em morbilidade grave ou mortalidade nos
receptores?
 A infecção está espalhada ou é endémica no país ou região?
 Pelo processo de selecção, é possível identificar e diferir os dadores de
sangue a risco da infecção específica?
 O rastreio de sangue pode identificar o agente infeccioso?
 Existe um teste de rastreio eficaz e prontamente disponível que possa
identificar especificamente dádivas infectadas?
 Quais são os benefícios de rastreio de mais uma infecção transmissível
por transfusão em relação a necessidades de recursos e logística?
 Qual poderá ser o impacto nas reservas de sangue da introdução de
um tal teste?
 Há disponibilidade de testes de confirmação para distinguir entre
resultados positivos verdadeiros e falsos?
Considerando-se haver um risco, é necessário então identificar o marcador(s)
alvo específico da infecção, desenvolver a estratégia e algoritmo de rastreio
apropriados e procurar testes apropriados.
40
4.3.1 Paludismo (malária)
Agente
O paludismo é causado por parasitas de espécies Plasmodium. Há quatro tipos
principais que infectam seres humanos: P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P.
ovale. O paludismo é transmitido principalmente através da picada da fêmea
do mosquito anofelino.
Embora continue a ser um problema em países endémicos, o paludismo é
cada vez mais também uma questão preocupante para serviços de transfusão
de sangue em países não endémicos. Números importantes de dadores de
sangue provenientes de países não endémicos viajam regularmente em zonas de
paludismo e há vasta migração de zonas endémicas para zonas não endémicas
onde pode então acontecer que os migrantes sejam dadores. O paludismo
está gradualmente a espalhar-se em zonas ou regiões não endémicas onde
previamente tinha sido erradicado.
Transmissibilidade
Embora essencialmente transmitido por mosquitos, o paludismo transmite-se
também por transfusão sanguínea de dádivas de dadores assintomáticos,
parasitémicos. O parasita é libertado na corrente sanguínea durante o seu ciclo
de vida por isso estará presente no sangue doado por indivíduos infectados. No
plasma e sangue total conservados a +4°C os parasitas ficam estáveis durante
18 dias pelo menos e durante períodos mais longos no estado de congelação.
Rastreio
Existe um certo número de alvos potenciais para rastreio do paludismo e a escolha
do método de rastreio pode depender do facto de ser ou não endémico no país.
Os métodos utilizados para identificar a presença de paludismo empregam os
seguintes alvos de rastreio:
 Detecção directa do parasita por esfregaço de gota espessa
 Marcadores serológicos:
— Anticorpo
— Antigénio
Países endémicos
Em países endémicos, a detecção directa do parasita por esfregaço de gota
espessa é muitas vezes utilizada para identificar dádivas parasitémicas. Contudo,
a técnica é demorada, altamente dependente do operador e sujeita a erro. Em
consequência, há o risco que esta abordagem não detecte níveis baixos de
parasitemia enquanto a transmissão ainda pode ocorrer.
Testes sensíveis de alta qualidade para detecção de antigénios do paludismo
estão agora disponíveis podendo mesmo ser melhores para identificar dádivas
parasitémicas, incluindo as que têm níveis de parasitas muito inferiores aos
que são detectáveis com segurança por esfregaço espesso (39). Contudo, em
países endémicos, no caso de se considerar fazer rastreio, as estratégias são
geralmente complexas, combinando critérios específicos para escolha e diferimento
de dadores, segundo a estação do ano, a geografia e a disponibilidade de
profilaxia antipalúdica, com rastreio laboratorial.
Países não endémicos
Em países não endémicos, a detecção de anticorpo específico é eficaz para
o rastreio de dádivas de indivíduos identificados a risco de transmissão de
41
paludismo. Em virtualmente todos os casos, o diferimento de indivíduos a
risco durante um período de seis meses a partir da data da última exposição
potencial, em combinação com teste de anticorpos, evitarão a transmissão do
paludismo (39).
RECOMENDAÇÕES
Países endémicos
Para evitar infecção palúdica por meio de transfusão em países
endémicos:
1 Será preciso elaborar critérios de selecção de dadores para
identificação e recolha de sangue de dadores com o mais baixo
risco de infecção, tanto durante a estação do ano propícia ao
paludismo como durante o resto do ano.
2 Será preciso implementar estratégias de selecção e diferimento de
dadores para identificar os que têm uma história actual de paludismo
ou um risco específico de exposição identificável, tal como viagens
a zonas palúdicas. Tais dadores devem ser diferidos durante um
período definido pelo país.
3 Será preciso elaborar estratégias de selecção e diferimento de
dadores para identificar aqueles que têm uma história actual de
infecção palúdica e diferir tais dadores durante um período de seis
meses depois de desaparecerem os sintomas ou de terminar o
tratamento
OU
Todas as dádivas devem ser analisadas para detecção de parasitemia
utilizando esfregaços de gota espessa ou de provas de antigénio
palúdico utilizando um teste imunoenzimático muito sensível.
4 A transfusão deve ser seguida de administração de profilaxia
apropriada e eficaz do paludismo a todos os receptores, ou pelo
menos, aos que correm um risco importante de doença em resultado
de paludismo transmitido por transfusão.
Países não endémicos
Para evitar infecção palúdica por meio de transfusão em países não
endémicos:
1 Será preciso implementar estratégias de selecção e diferimento de
dadores para identificar os que têm uma história actual de paludismo
ou um risco específico de exposição identificável, tal como viagens
a zonas palúdicas. Tais dadores devem ser diferidos durante um
período definido pelo país.
2 Havendo disponibilidade de testes:
(a) Todos os dadores com uma história de paludismo devem
ser temporariamente diferidos durante um período de seis
meses depois de desaparecerem os sintomas ou de terminar
o tratamento e depois, não havendo provas de anticorpo
42
antipalúdico graças a um teste imunoenzimático muito sensível,
podem ser reintegrados como dadores.
(b) Todos os dadores com um risco identificado de exposição ao
paludismo devem ser diferidos durante um período de seis meses
desde o seu último regresso de uma zona de paludismo e depois,
não havendo provas de anticorpo antipalúdico graças a um teste
imunoenzimático muito sensível, podem ser reintegrados como
dadores.
4.3.2 Doença de Chagas
Agente
A doença de Chagas é causada pelo parasita Trypanosoma cruzi. É transmitida
essencialmente quando o parasita presente nas fezes de um vector infectado
entra na circulação sanguínea pela picada do hospedeiro primário, um insecto
barbeiro. Porém, também pode ser transmitido entre seres humanos por via
parentérica pela transfusão sanguínea ou transplantação de tecidos de um
indivíduo infectado.
A doença de Chagas é geograficamente limitada e só é endémica na América
Central e do Sul e partes do México. Calcula-se que em certas zonas pode
chegar a 30% o número de adultos infectados que morrem devido aos efeitos
crónicos da doença de Chagas. 20% dos indivíduos infectados mantêm-se
assintomáticos durante longos períodos.
O controlo eficaz do vector é um factor importante na redução do risco da doença
de Chagas, e tem por efeito reduzir o fardo de morbilidade na população e assim
reduzir a incidência de infecções em dadores de sangue. O controlo do vector
tem mostrado a sua eficácia num certo número de países da América Central
e do Sul, em alguns deles resultando na erradicação de todos os casos de
infecção transmitida por insectos. Alguns países da América Latina eliminaram
casos incidentes de infecção primária, embora continue a haver na população
um reservatório de indivíduos infectados.
Transmissibilidade
Embora principalmente transmitida por um insecto vector, a doença de Chagas é
facilmente transmitida por transfusão de sangue doado por dadores com parasitemia
assintomática. O parasita entra na circulação sanguínea durante o seu ciclo de
vida e assim vai estar presente no sangue doado por indivíduos infectados. Os
parasitas são estáveis no plasma e no sangue total durante pelo menos 30 dias
conservado a +4°C e durante períodos mais longos no estado de congelação.
A doença de Chagas é um problema importante em países endémicos. Também
representa um problema para serviços de transfusão em certos países não
endémicos onde números importantes de dadores imigram de regiões onde a
doença de Chagas ainda é endémica ou onde dadores viajam regularmente para
zonas endémicas. Casos esporádicos de infecções primárias têm sido notificados
nos estados mais meridionais do EUA. Embora não seja um problema mundial,
muitos países têm de lidar com dadores de sangue que viajam na América
Central e do Sul e por isso necessitam de elaborar estratégias para se ocupar
deste problema.
Rastreio
O rastreio da doença de Chagas implica detecção de anti-T. cruzi na dádiva de
sangue. Existe um certo número de testes sensíveis e de confiança e a serologia
43
do T. cruzi é bem conhecida (40). Além disso, existem testes de detecção do
antigénio, tecnologia de amplificação do ácido nucleico e mesmo xeno-diagnóstico,
embora evidentemente este não esteja indicado para rastreio de sangue.
RECOMENDAÇÕES
Países endémicos
Para evitar a transmissão da doença de Chagas por meio de transfusão
em países endémicos:
1 O rastreio deve ser realizado utilizando um teste imunoenzimático
muito sensível para anticorpo de Chagas.
Países não endémicos
Para evitar a transmissão da doença de Chagas por meio de transfusão
em países não endémicos:
1 Todos os dadores com uma história de doença de Chagas devem
ser permanentemente excluídos.
2 Não havendo disponibilidade de testes de rastreio da doença de
Chagas, todos os dadores com um risco identificado desta doença
devem ser identificados e permanentemente excluídos.
3 Havendo disponibilidade de testes de rastreio da doença de Chagas,
todos os dadores com um risco identificado desta doença devem
inicialmente ser diferidos durante seis meses a partir da data da
sua última viagem de volta de uma zona endémica. As suas futuras
dádivas devem então ser submetidas a rastreio para detecção de
sinais de infecção por meio de um teste imunoenzimático muito
sensível para anticorpo de Chagas.
4.3.3 Viroses linfotrópicas de células T humanas de tipo I/II
Agente
Os vírus linfotrópicos de células T humanas (leucemia) do tipo I/II (HTLV) são
retrovírus envolvidos por um envelope de cordão único de ARN. O HTLV é
transmitido por via parentérica e pode ser encontrado no sangue, normalmente
em linfócitos, e outros líquidos orgânicos. Não se encontra geralmente no plasma
ou líquidos orgânicos livres de células.
O HTLV é endémico em certas partes do mundo mas, em algumas regiões, a
sua incidência e prevalência são baixas ou podem mesmo estar totalmente
ausentes. O HTLV-I e o HTLV-II são dois vírus muito semelhantes mas distintos
que geralmente são considerados em conjunto devido às suas semelhanças. As
diferenças específicas incluem a sua distribuição geográfica e associação clínica
das doenças. Em certos grupos de consumidores de drogas por via injectável,
o HTLV tem uma grande prevalência.
Transmissibilidade
Quanto o HTLV está presente na circulação sanguínea, os níveis do próprio vírus
são variáveis. Em indivíduos recentemente infectados, o vírus pode ser encontrado
livre no plasma. Subsequentemente, é muito raro encontrar o vírus livre, estando
presente nos linfócitos em T. A infectividade do sangue e produtos de sangue
44
é reduzida mas não é removida por leucodepleção. Como se considera que a
infecção persiste durante toda a vida, o rastreio de anti-HTLV identifica dádivas
podendo transmitir o HTLV mas, em si mesmo, não indica a escala de tempo de
uma infecção. Contudo, há provas de que a patogenicidade de transmissão de
HTLV por transfusão é baixa, excepto em receptores com deficiência imunológica
grave (41-43).
O HTLV representa sempre uma preocupação em países endémicos assim como
para os serviços de transfusão em países não endémicos. Existe imigração
importante de zonas endémicos para zonas não endémicos onde os imigrantes
podem então tornar-se dadores. Além disso, um nível baixo de incidência de
infecção pode ser introduzido num país não endémico pela imigração, e a
infecção pode espalhar-se horizontalmente pela população local ou verticalmente
para as crianças de imigrantes que foram concebidas num país não endémico.
Rastreio
O rastreio do HTLV implica a detecção de anticorpo específico tanto para o
HTLV-I como para o HTLV-II. Embora exista reactividade cruzada entre HTLV-I
e -II de maneira semelhante a VIH-1/2, é incompleta; não se pode confiar
na reactividade cruzada a HTLV-I para detectar todos os casos de HTLV-II. Os
níveis de anticorpo são geralmente altos e, embora a resposta possa variar, os
anticorpos persistem geralmente a um nível detectável durante toda a vida após
desaparecimento da infecção aguda inicial. Testes combinados anti- HTLV-I e -II
são eficazes para identificar dádivas potencialmente infecciosas.
RECOMENDAÇÕES
Para evitar a transmissão de HTLV-I/II por meio de transfusão:
1 Em países onde o HTLV é endémico, as decisões sobre realização
de rastreio de HTLV-I e –II devem entrar em linha de conta com o
impacto nas reservas de sangue.
2 Se implementado, o rastreio de anti-HTLV-I/II específico deve ser
realizado utilizando um teste imunoenzimático muito sensível para
anticorpo HTLV-I/II.
3 Em países onde o HTLV não é endémico, deve considerar-se o
rastreio para detecção de provas de infecção por HTLV-I e –II antes
da entrega de sangue e componentes de sangue para uso clínico.
4.3.4 Citomegalovírus humano
Agente
O citomegalovírus humano (CMV) é um membro da família dos herpesvírus, um
vírus envolvido por um envelope de AND. É transmitido por via parentérica e pode
ser encontrado no sangue e outros líquidos orgânicos. É endémico em muitas
partes do mundo, embora em certas regiões a sua incidência e prevalência
tenha declinado nos últimos anos com a melhoria dos padrões de vida.
Transmissibilidade
O HCMV circula nos leucócitos e livremente no plasma durante a infecção activa.
Persiste em fase latente em leucócitos assim como em outras células corporais
não circulantes e pode ser lançado na circulação sanguínea após reactivação do
vírus latente. Assim, pode ser transmitido por transfusão, embora a transmissão
45
só seja geralmente uma preocupação quando se trata de receptores com
deficiência imunitária.
Como os leucócitos são uma das localizações do CMV no estado latente, a
leucodepleção pré-armazenagem tem sido proposta como um meio adicional
para minimizar o risco de transmissão do CMV. Contudo, como certos estudos
demonstraram que a leucodepleção é tão eficaz como o rastreio anti-CMV, este foi
realizado em populações com baixa incidência de infecção por CMV (44-45). Além
disso, esta abordagem só tem sido possível quando já foi tomada a decisão de
introduzir a leucodepleção por outras razões.
Em populações com uma incidência mais alta de CMV, existe um risco
correspondente mais alto do sangue ser doado por indivíduos com viremia. Em
tais casos, a leucodepleção não evitará a transmissão. Assim, para a maioria
dos países, o rastreio anti-CMV ainda está no centro da prevenção do CMV
pós-transfusão.
Rastreio
O rastreio do CMV implica detecção de anticorpo específico ao CMV. Os níveis
de anticorpo são geralmente altos e, mesmo se os títulos possam variar, os
anticorpos persistem geralmente durante toda a vida a um nível detectável
depois do desaparecimento da infecção inicial.
RECOMENDAÇÕES
Para evitar a transmissão da infecção por citomegalovírus humano
(CMV) via transfusão:
1 Para indivíduos imunocompetentes não se exige rastreio de CMV
em sangue completo e componentes de sangue.
2 Todo o sangue total e dádivas por aférese destinados a transfusão
para indivíduos imunosupressores, recém-nascidos e mulheres
grávidas deve ser submetido a rastreio para detecção de infecção
por CMV antes da sua distribuição para uso clínico.
3 O rastreio deve ser realizado utilizando um teste imunoenzimático
muito sensível para anticorpo total de CMV.
4 Para transfusões destinadas a indivíduos imunosupressores só se
devem utilizar dádivas negativas de anticorpos de CMV.
OU
5 Não havendo rastreio, pode considerar-se leucodepleção selectiva.
4.4
INFECÇÕES EMERGENTES E RESSURGENTES
Todos os programas de rastreio de sangue têm de enfrentar desafios constantes.
Relatórios sobre infecções recentemente identificadas ou infecções ressurgentes
aparecem regularmente nas publicações científicas, incluindo relatórios sobre a
sua transmissão por meio de transfusão. Exemplos incluem variante da doença
de Creutzfeldt Jakob, vírus Oeste do Nilo, babesiose, dengue e chikungunya.
Também há infecções para as quais existe um risco teórico de transmissão
embora ainda não tenham sido identificados nem demonstrados casos de
transmissão, tais como a síndroma respiratória aguda grave (SARS).
46
Como é provável que venham a ser identificadas novas infecções podendo ser
transmissíveis por transfusão, é necessário haver uma resposta prudente e
avaliada a qualquer ameaça nova ou ressurgente à segurança do sangue. Os
serviços de transfusão devem elaborar planos de emergência que garantam
vigilância para infecções emergentes, avaliação da sua transmissibilidade por
transfusão e a verdadeira probabilidade de transmissão, as doenças associadas
a transmissão e as acções a tomar no caso de incidência crescente de infecção,
incluindo a nível de pandemia. Tais planos também devem abordar os efeitos
potenciais de infecção em dadores e suficiência de dadores, receptores potenciais,
pessoal dos serviços de transfusão e outro pessoal de cuidados de saúde (46).
Antes de considerar a introdução de rastreio para uma nova infecção, é preciso
entrar em linha de conta com certos factores importantes.
1 O rastreio universal de VIH, hepatite B, hepatite C e sífilis deve
estar estabelecido em todo o país e deve ser aplicado de maneira
eficaz e consistente de acordo com normas nacionais. Antes de
considerar a introdução de rastreio para qualquer outra infecção,
devem solucionar-se disparidades existentes em normas e qualidade
de rastreio no país.
2 A verdadeira ameaça à segurança do sangue deve ser devidamente
avaliada. A incidência e prevalência de nova infecção na população
em geral, dadores e pacientes devem ser determinadas. A evolução
de doença associada à infecção precisa de ser conhecida, juntamente
com o seu impacto potencial na população como um todo e o
impacto da sua transmissão por transfusão.
3 Um teste de rastreio apropriado deve estar disponível. A tecnologia
deve ser compatível com a estratégia e programa de rastreio actuais,
e os recursos para a sua implementação devem estar disponíveis.
Além disso, deve entrar-se em linha de conta com a capacidade
para confirmar resultados reactivos obtidos em rastreio de sangue.
RECOMENDAÇÕES
1 O rastreio em laboratório para detecção de qualquer infecção,
potencial ou conhecida, transmissível por transfusão, além das
quatro infecções obrigatórias, só deve ser considerado se:
 Existir um risco comprovado de transmissão de infecção a
receptores
 A transmissão implica um risco importante de doença
 Há disponibilidade de um teste de rastreio apropriado
2 Os programas de rastreio de sangue devem incluir estratégias para
testes de confirmação e orientação de dadores de sangue.
3 Quando há um risco comprovado de transmissão associada a
transfusão mas não há disponibilidade de testes de rastreio
adequados, devem ser elaborados critérios de escolha de dadores
para identificar e diferir durante um período de tempo apropriado
dadores potencialmente infectados.
4 Quando há um risco teórico de transmissão associada a transfusão
mas não há disponibilidade de testes de rastreio adequados, podem
47
ser elaborados critérios de escolha de dadores para identificar e diferir
durante um período de tempo apropriado dadores potencialmente
infectados.
4.5
INFECÇÕES CLINICAMENTE INSIGNIFICANTES
TRANSMISSÍVEIS POR TRANSFUSÃO
Um número de infecções clinicamente insignificantes podem, em raras ocasiões,
ser transmitidas por transfusão:
1 Infecções que não são normalmente transmissíveis por via
parentérica, mas que podem ser transmitidas se o dador estiver
infectado e tiver um nível alto do agente infeccioso na circulação
sanguínea na altura da dádiva: e.g. vírus da hepatite A (HAV).
2 Infecções que, em teoria, podem ser transmitidas, mas que só são
transmitidas muito raramente a um nível muito mais baixo do que a
prevalência ou incidência da infecção na população: e.g. parvovírus
B19.
3 Infecções que podem ser transmitidas mais frequentemente mas
que não originam nenhuma doença clínica no receptor: e.g. vírus
TT.
O rastreio de rotina para tais infecções não é geralmente prático nem eficaz em
relação ao custo. Caso haja disponibilidade de qualquer teste de rastreio, este
pode não ser apropriado para rastreio de sangue, sendo muitas vezes destinado
principalmente a ajudar o diagnóstico de infecção em indivíduos sintomáticos.
Em tais situações, o processo de escolha de dadores é um factor importante
na exclusão dos dadores podendo albergar estas infecções a fim de evitar a
sua entrada nas reservas de sangue.
48
5 Rastreio, quarentena e
distribuição de sangue
5.1
PROCESSO DE RASTREIO DE SANGUE
O rastreio de sangue doado e a quarentena do sangue e dos componentes
sanguíneos representam processos vitais que devem ser respeitados para assegurar
que as unidades de sangue são inócuas. Segundo os resultados do rastreio, devem
ser entregues para utilização clínica ou industrial, ou eliminadas. As amostras de
sangue recolhidas na altura da doação devem ser submetidas a rastreio laboratorial
para detecção de infecções transmissíveis por transfusão (TTI). Todos os testes
de amostras de sangue devem ser realizados e registados segundo processos
estandardizados em laboratórios devidamente equipados para a sua realização.
Todas as amostras, dádivas e componentes de sangue devem ser correctamente
etiquetadas para assegurar uma identificação correcta durante todo o processo
de rastreio. Os serviços de transfusão de sangue (BTS) também devem ter
sistemas apropriados e certificados ligando todos os resultados de testes
às respectivas dádivas e dadores para que, cada vez que estes façam nova
dádiva, os seus registos possam ser verificados. Estes sistemas assegurarão
a atribuição de resultados correctos a cada dádiva e evitarão erros que levem
a transfusão de uma dádiva pouco segura.
O pessoal de laboratório deve sempre, ao realizar testes e analisar resultados,
aderir à estratégia, algoritmo e procedimentos padronizados nacionais de rastreio.
A realização de testes laboratoriais num contexto de qualidade com pessoal
competente e um sistema de documentação funcional minimiza o risco de erros
analíticos e de transcrição, especialmente resultados negativos falsos.
O objectivo de rastreio de sangue é detectar marcadores de infecção a fim
de evitar a entrega para uso clínico de sangue e componentes de sangue
infectados. As estratégias de rastreio de sangue são concebidas para assegurar
a segurança de dádivas de sangue, mas não devem ser utilizadas para notificar
dadores sobre resultados reactivos. A estratégia apropriada de confirmação de
testes para orientação do dador deve ser aplicada antes da notificação do seu
estado infeccioso (ver Secção 6). Os resultados de todos os testes realizados
para detecção de marcadores de infecções transmissíveis por transfusão e
serologia do grupo sanguíneo devem ser avaliados ao tomar decisões finais
sobre a entrega de dádivas de sangue para uso terapêutico.
5.2
ABORDAGENS DE RASTREIO DE SANGUE
Para segurança do sangue recomendam-se duas abordagens para o seu rastreio,
dependendo se o laboratório onde o teste é realizado tem estabelecido ou não
um sistema eficaz de qualidade (ver Secção 7). Estas opções representam
os processos recomendados para rastreio de sangue para detecção de cada
infecção transmissível por transfusão em laboratórios com:
1 Sistemas de qualidade fracos ou ainda não estabelecidos.
OU
2 Sistemas de qualidade eficazes estabelecidos.
49
O teste escolhido para rastreio de sangue deve ser muito sensível e específico.
O objectivo é detectar todas as dádivas provavelmente infectadas minimizando
perdas devido a falsos resultados positivos. As dádivas com resultados de
testes reactivos ou indeterminados devem ser eliminadas utilizando métodos
obedecendo a precauções de segurança padrão (47).
Opção 1: Em laboratórios sem sistemas de qualidade bem estabelecidos
1 Utilizar um teste único (A) e analisar cada amostra de sangue
individualmente segundo procedimentos padrão. O teste deve ter
sido validado para a infecção específica transmissível por transfusão.
2 Recolher e analisar os resultados dos testes. Se um resultado é
não reactivo (A-), a dádiva pode ser enviada para uso clínico.
3 Se uma amostra de sangue for inicialmente reactiva a uma infecção
transmissível por transfusão (A+), separar imediatamente e eliminar
a dádiva de sangue e todos os componentes de sangue dela
derivados.
Observação: A decisão de não utilizar a dádiva reactiva é tomada na
base de uma análise. Contudo, para excluir erro técnico e qualquer
possibilidade de mistura de amostras em qualquer ocasião, a
análise sobre uma dádiva inicialmente reactiva pode ser repetida
em duplicado, utilizando a mesma amostra ou uma amostra tirada
do tubo ligado à dádiva, e utilizando o mesmo teste.
Se for identificada qualquer discrepância nos resultados, deve ser
feita uma investigação profunda e medidas de correcção tomadas
para evitar a distribuição de uma dádiva de sangue não segura.
Opção 2: Em laboratórios com sistemas de qualidade estabelecidos
1 Utilizar um teste único (A) e analisar cada amostra de sangue
individualmente segundo procedimentos padrão. O teste deve ter
sido validado para a infecção específica transmissível por transfusão.
2 Recolher e analisar os resultados dos testes. Se um resultado é
não reactivo (A-), a dádiva pode ser enviada para uso clínico.
3 Se uma amostra de sangue for inicialmente reactiva a uma infecção
transmissível por transfusão (A+), separar imediatamente a dádiva
de sangue e todos os componentes de sangue dela derivados.
4 Repetir o teste em duplicado, da mesma amostra e utilizando o
mesmo teste.
5 Analisar os resultados dos testes repetidos:
 Se ambos os testes repetidos são não reactivos (A+, A-, A-), o
resultado inicial pode ser devido a reactividade falsa ou erro
técnico e a dádiva de sangue pode ser entregue para uso clínico
 Se um ou ambos os testes repetidos são reactivos (A+, A+,
A-)/(A+, A+, A+) separar imediatamente e eliminar a dádiva de
sangue e todos os componentes dele derivados. Enviar uma
amostra para teste de confirmação.
O algoritmo da Figura 1 mostra os pontos de decisão sobre a questão de
entregar ou eliminar o sangue e seus componentes, com base nos resultados
50
do rastreio, e se o teste de confirmação deve ser feito para orientação do dador
e monitorização epidemiológica (ver Secção 6).
Figura 1: Modelo de algoritmo para rastreio de sangue
Não reactivo
(A-)
Entregar a dádiva
e componentes
sanguíneos
derivados
Realizar teste de
rastreio inicial (A)
Reactivo inicial
(A+)
Opção 1
(Sistema de qualidade
não limitada)
Eliminar dádiva e
componentes sanguíneos
derivados
Opção 2
(Sistema de qualidade ecaz)
Repetir o teste em duplicado
utilizando a mesma amostra
e o mesmo teste
Negativo em ambos
os testes repetidos
(A+, A–, A–)
Entregar dádiva e
componentes sanguíneos
derivados
Reactivo em um ou
em ambos os testes repetidos
(A+, A+, A–) ou (A+, A+, A+)
Eliminar dádiva e
componentes sanguíneos
derivados
Pedir teste de conrmação
A = Teste
A+ = Resultado reactivo em A
A– = Resultado não reactivo em A
5.3
MISTURA DE AMOSTRAS PARA TESTES SEROLÓGICOS
A mistura de amostras antes de análise há alguns anos que é assunto de debate.
Tem sido considerada como uma medida de economia de custos, mas tais
economias devem ser avaliadas contra o risco de não detecção de uma dádiva
positiva. Isto é provável em certos testes onde a sensibilidade é comprometida
em amostras diluídas. Numa mistura de amostras, cada amostra individual é
diluída. Há também um grande risco de erros resultantes da pouca qualidade dos
procedimentos de preparação da mistura e de registo das amostras individuais
em cada mistura. Uma complicação adicional é a resolução de misturas com
teste positivo e o atraso subsequente em entrega das unidades que compõem
a mistura. Assim, para um programa de rastreio de sangue, não se recomenda
misturar amostras para testes serológicos.
5.4
RASTREIO SEQUENCIAL
Os serviços de transfusão fazem por rotina o rastreio de marcadores de
infecções transmissíveis por transfusão (antigénio-anticorpo do VIH, AgHBs, antiVHC e sífilis) ao mesmo tempo. A principal razão invocada é reduzir o tempo
necessário para rastreio a fim de que o sangue ou componentes sanguíneos,
especialmente componentes instáveis tais como plaquetas, possam ser entregues
de maneira atempada. As dádivas inicialmente reactivas são separadas e postas
em quarentena. Dependendo do algoritmo utilizado pelo laboratório, a dádiva é
então eliminada ou o teste é repetido.
Alguns laboratórios podem utilizar rastreio sequencial fazendo inicialmente a
detecção de um ou dois marcadores de infecção. Obtendo um resultado reactivo,
a dádiva não é submetida a mais nenhum teste. A estratégia de rastreio
51
para determinar o teste ou testes que são realizados em primeiro lugar será
influenciada pela prevalência de infecções na população de dadores. O rastreio
sequencial é algumas vezes utilizado em países onde a prevalência de uma
infecção transmissível por transfusão é mais alta do que outras; por exemplo,
o rastreio do AgHBs pode ser feito em primeiro lugar quando a prevalência da
hepatite B é mais alta do que a prevalência do VIH e VHC. Nesta situação, só as
dádivas AgHBs negativas serão analisadas para detecção de antigénio-anticorpo
do VIH, anti-VHC e sífilis. Não serão feitos testes para estes marcadores virais às
dádivas com testes reactivos no rastreio do AgHBs. Assim, existe um potencial
de economia de custos, especialmente se não for preciso realizar os testes
mais dispendiosos em dádivas já tendo resultados positivos para o AgHBs.
Embora se possa compreender o rastreio sequencial como tendo benefícios
económicos, as economias potenciais devem ser avaliadas em comparação com
factores tais como maior tempo de espera dos resultados e maiores custos com
pessoal devido a horários mais longos. Pode resultar em atrasos em rastreio e
entrega de sangue e componentes de sangue, o que leva a reservas de sangue
reduzidas, especialmente se houver escassez crónica. Outra desvantagem
desta estratégia é que os dadores com infecção conjunta (i.e. com mais de
uma infecção) não serão identificados e, por isso, não podem ser notificados e
aconselhados sobre tais infecções adicionais como parte do dever de cuidados
para com os dadores de sangue. O rastreio sequencial também pode aumentar
a possibilidade de misturas e erros devido a manipulação frequente de amostras
de sangue, dádivas ou componentes delas derivados. Em centros com sistemas
limitados ou sem qualidade, isto pode resultar em maior risco de transfusão de
unidades não analisadas ou não seguras. Também será perdida a oportunidade
de estudar o perfil epidemiológico de infecções em dadores. Assim, o rastreio
sequencial não é recomendado para programas de rastreio de sangue.
5.5
RASTREIO DE SANGUE E TESTE DE DIAGNÓSTICO
Em geral, não existe diferença entre rastreio e testes de diagnóstico; as
diferenças residem nas razões das provas, a população submetida a tais provas,
a interpretação dos resultados e as acções subsequentes. Os algoritmos de
rastreio utilizados e o enfoque de sistemas de qualidade também podem ser
diferentes dado que o rastreio de sangue está relacionado com o produto e o
teste de diagnóstico não.
O rastreio microbiológico de sangue é realizado em dádivas provenientes de
dadores aparentemente saudáveis, assintomáticos para excluir a presença de
infecções e assegurar sangue inócuo para transfusão . O teste de diagnóstico é
realizado como parte de uma investigação clínica para procurar um diagnóstico
de infecção quer devido a sinais e sintomas apresentados por um indivíduo ou
um risco especifico ou identificável de infecção.
O rastreio de sangue implica um único teste com a acção resultante, tal como
a distribuição ou eliminação da dádiva resultante desse teste único, mesmo se
um resultado inicialmente reactivo possa ser seguido pela repetição do teste.
O teste de diagnóstico implica muitas vezes outros testes durante um certo
período de tempo, quer para procurar diagnosticar infecções precoces quer para
seguir ou monitorizar uma infecção. O resultado de um único teste não chega
por si só para determinar infecção ou acções subsequentes.
As amostras para diagnóstico são amostras com grande risco pois são geralmente
obtidas de pacientes sintomáticos; não devem ser misturadas com amostras
52
de sangue de dadores. Em serviços de sangue em hospitais, as instalações
para testes de diagnóstico devem ser separadas das utilizadas para rastreio
de sangue.
5.6
RASTREIO DE EMERGÊNCIA
Em situações de emergência em que há necessidade urgente de sangue e
componentes de sangue mas não há disponibilidade rápida de sangue da
reserva, podem utilizar-se testes de rastreio rápidos/simples de uso único
para obter rapidamente resultados e permitir o envio de sangue para utilização
clínica de acordo com o médico responsável pela decisão. Contudo, sempre que
possível, a amostra de sangue deve ser analisada de novo o mais depressa
possível utilizando um teste EIA ou outro teste utilizado por rotina no laboratório
para rastreio de sangue, a fim de verificar a validade dos resultados do teste.
Qualquer resultado divergente deve ser imediatamente investigado e acção de
correcção tomada, incluindo comunicação com o médico que receitou a utilização
de sangue. Os países devem trabalhar para aplicação de sistemas que evitem
tais situações.
5.7
RASTREIO DE PLASMA PARA FRACCIONAMENTO
Em serviços de transfusão sanguínea onde o plasma é recolhido para
fraccionamento, quer como plasma recuperado (sangue total) ou como plasma por
aférese, as exigências de rastreio e o algoritmo adoptado podem ser diferentes
dos necessários para dádivas de sangue destinadas a uso clínico. O plasma
para fraccionamento pode exigir outros testes de rastreio, dependendo da sua
fonte e das exigências de regulação aplicadas ao serviço de fraccionamento. Tais
exigências podem ser nacionais ou internacionais, dependendo da localização,
quem de direito, natureza e importância do serviço.
5.8
ANÁLISE PRÉ-DOAÇÃO
O rastreio de infecções transmissíveis por transfusão (TTI) em dadores de sangue
antes de estes doarem o sangue (análise pré-doação) é assunto de debate.
Considera-se algumas vezes ser uma medida de economia, especialmente em
situações de grande prevalência. Contudo, tal análise não determina o estado
infeccioso da dádiva e necessitará de ser seguida de outras análises da amostra
de sangue recolhida durante o processo de doação. Exceptuando o caso da
prevalência ser extremamente alta, a análise pré-doação pode resultar em perda
de recursos e maiores custos de rastreio. Aumenta o tempo da dádiva de sangue,
causando inconveniência indevida a dadores, e também risco de discriminação e
estigmatização. A prática de análise pré-doação pode minar o desenvolvimento
a longo prazo de um programa sustentável de dadores de sangue baseado em
dadores bem seleccionados, voluntários e não remunerados, que dão o seu
sangue regularmente.
Qualquer análise de dádivas de sangue para rastreio de infecções transmissíveis
por transfusão deve utilizar unicamente amostras obtidas durante o processo
de doação e num contexto ambiental com controlo da qualidade. Num programa
nacional eficaz de rastreio de sangue, a análise pré-doação tem aplicação limitada.
Em contextos onde a prevalência de uma infecção é muito alta e a selecção de
dadores não seria eficaz para reduzir a prevalência nos que dão sangue pela
53
primeira vez, a análise pré-doação pode ser útil como uma estratégia provisória
enquanto se forma um grupo estável de dadores regulares, voluntários, não
remunerados.
5.9
QUARENTENA DE SANGUE E COMPONENTES DE SANGUE
ANTES DA SUA DISTRIBUIÇÃO OU ELIMINAÇÃO
Um sistema de quarentena deve estar estabelecido para a separação física de
todas as dádivas de sangue e seus componentes não analisados até que o
rastreio de marcadores de infecção esteja terminado e a sustentabilidade das
dádivas para uso terapêutico tenha sido determinada. É preciso estabelecer
um sistema para assegurar que unidades submetidas a rastreio e unidades
não submetidas a rastreio estão guardadas separadamente em instalações de
conservação de sangue para evitar a distribuição de unidades não analisadas.
Todas as dádivas reactivas ou positivas e todos os componentes delas derivados
devem ser etiquetados “Não utilizar para transfusão” e separados para eliminação
ou utilização não clínica.
O serviço de transfusões deve assegurar que instalações separadas para
conservação de sangue são claramente designadas para:
 Unidades sem rastreio
 Unidades reactivas/positivas
 Unidades não clarificadas/indeterminadas
 Unidades indicadas para utilização clínica: i.e. reserva de sangue
disponível.
Deve haver um sistema perfeitamente documentado que identifique a localização
actual e o destino eventual de todo o sangue e seus componentes, quer
destinado a utilização clínica ou a eliminação. O serviço de transfusão também
deve ter políticas e procedimentos comprovados para resolver a distribuição de
emergência de componentes de sangue antes do fim de todos os rastreios.
As unidades reactivas ou positivas de sangue ou plasma são recursos valiosos
para amostras e painéis, avaliações e validações de controlo de qualidade, e
para fins de investigação. Os laboratórios de análise de sangue podem fornecer
sangue ou plasma, a utilizar como reagentes, a instituições implicadas em
pesquisa ou a planos de avaliação de qualidade para produção de painéis de
capacidade.
5.10 DISTRIBUIÇÃO DE SANGUE E SEUS COMPONENTES
Para utilização clínica ou industrial, só deve ser distribuído o sangue e
componentes de sangue proveniente de dádivas não reactivas a todos os
marcadores do rastreio ao qual são submetidas. Uma vez realizados todos os
testes de rastreio de sangue, verificados os resultados e realizada qualquer outra
verificação exigida, podem tomar-se acções formais para entrega de unidades
em quarentena e transferência da reserva de sangue para outro local. O serviço
de transfusões deve ter sistemas apropriados para etiquetagem das unidades
de sangue e componentes sanguíneos como prontas para utilização clínica.
A etiqueta de cada unidade de sangue deve fornecer os detalhes pertinentes
à dádiva e os testes a que foi submetida. Uma vez isto feito, o processo de
rastreio é considerado como terminado.
54
Todas as unidade reactivas devem ser removidas da reserva de quarentena e
guardadas separadamente e com segurança até outra manipulação.
5.11 CONSERVAÇÃO A LONGO PRAZO DE AMOSTRAS DE
DÁDIVAS DE SORO/PLASMA
A conservação a longo prazo de amostras de dádivas de soro/plasma pode ser
muito útil para um serviço de transfusões facilitando a investigação de eventos
adversos de transfusão e infecções transmitidas por transfusão ou a avaliação
de novos testes de rastreio ou reagentes. Contudo, a conservação só deve ser
considerada quando se dispõe de recursos suficientes e adequados, incluindo
espaço suficiente e sistemas eficientes de gestão da armazenagem, tanto baseada
em documentos em papel como em software para gerir a procura de amostras.
Antes de se criar um depósito de amostras, há um certo número de questões
cruciais que devem ser consideradas, incluindo:
 Sistema para identificação e história de cada amostra guardada no
depósito em relação com a sua utilidade e tempo de sua conservação
 Tipo de recipiente requerido para armazenagem
 Temperatura exacta a que as amostras devem ser conservadas
 Volume das amostras a conservar
 Critérios e documentação das razões para recuperação de uma amostra
guardada.
55
6 Análise de confirmação e
orientação de dadores
6.1
ESTRATÉGIAS DE ANÁLISE DE CONFIRMAÇÃO
A análise de confirmação para infecções transmissíveis por transfusão é realizada
por razões diferentes das de rastreio de sangue. Enquanto a finalidade do
rastreio de dádivas de sangue é assegurar a segurança microbiana da reserva de
sangue, a análise de confirmação é realizada para confirmar o estado infeccioso
de dadores diferidos na base de testes de rastreio reactivos repetidos, o que
permite então que uma acção apropriada seja tomada. Também é utilizada
para obter dados epidemiológicos precisos sobre infecções na população de
dadores de sangue.
Uma confirmação eficaz exige, para cada infecção transmissível por transfusão,
estratégias de confirmação apropriadas e bem concebidas incluindo a escolha
de testes e algoritmos para a análise e interpretação dos resultados (48).
Também exige material especial e formação superior. As análises de confirmação
devem ser realizadas por um laboratório de referência excepto no caso do
próprio serviços de transfusão possuir competências e recursos consideráveis.
Contudo, é importante que o laboratório reconheça a diferença entre teste de
diagnóstico e rastreio de sangue e que isso seja reflectido na sua estratégia
de confirmação. Todas as exigências de qualidade relacionadas com testes de
rastreio aplicam-se igualmente a testes de confirmação.
O modelo de algoritmo da Figura 2 representa o número mínimo de processos
recomendados para orientação de dadores e monitorização epidemiológica
com base no rastreio inicial e teste de confirmação. Está relacionado com a
opção 2 de rastreio de sangue para serviços onde existem sistemas eficazes
de qualidade. O algoritmo modelo mostra os pontos de decisão sobre os quais,
com base nos resultados do teste de confirmação, o dador deve ser aceite,
aconselhado, diferido ou encaminhado.
6.2
INTERPRETAÇÃO E UTILIZAÇÃO DE RESULTADOS DE
CONFIRMAÇÃO
O teste de confirmação tem por objectivo essencial o estado do dador e a
acção subsequente a tomar. As dádivas cujo teste repetido é reactivo podem
ser confirmadas como negativas, inconcludentes ou positivas:
 Uma conclusão negativa no teste de confirmação indica que o dador
não está infectado com a infecção específica. Contudo, um dador tendo
resultados reactivos repetidos em rastreio e resultados negativos nos
testes de confirmação deve ser aconselhado e temporariamente diferido
até ter resultado de teste não reactivo no seguimento. O dador pode
então ser aceite para dádivas futuras.
 Um resultado inconcludente é normalmente devido a reactividade não
específica não relacionada com a presença do agente infeccioso. O dador
deve ser aconselhado, diferido da doação de sangue e encaminhado
para mais investigações.
56
Figura 2: Modelo de algoritmo para orientação de dadores
de sangue com base em rastreio e teste de
confirmação
Não reactivo
(A-)
Entregar a dádiva
e componentes
sanguíneos
derivados.
Aceitar o dador
para futuras
dádivas
de sangue
Realizar teste de
rastreio inicial (A)
Reactivo inicial
(A+)
Opção 2
(Sistema de qualidade ecaz)
Repetir o teste em duplicado utilizando
a mesma amostra e o mesmo teste
Negativo em ambos
os testes repetidos
(A+, A–, A–)
Reactivo em um ou em
ambos os testes repetidos
(A+, A+, A–) ou (A+, A+, A+)
Eliminar dádiva e
componentes
sanguíneos derivados
Teste de conrmação
não exigido
Entregar a dádiva e
componentes
sanguíneos derivados
Aceitar o dador para
futuras dádivas de sangue
Realizar teste
de conrmação de acordo
com a estratégia e o
algoritmo nacionais de
conrmação de testes
Negativa conrmada
Informar e aconselhar
o dador e adiar até o
resultado ser não reactivo
(ver 6.2)
Inconcludente
Provavelmente actividade
não especíca
Informar e aconselhar o
dador, deferir e acompanhar
para outras investigações
Positivo conrmado
Dador infectado
Noticar e aconselhar o
dador, adiar e encaminhar
para tratamento
A = Teste
A+ = Resultado reactivo em A
A– = Resultado não reactivo em A
 Uma conclusão positiva confirma que o dador está infectado e deve ser
diferido de futura doação de sangue, aconselhado e encaminhado para
cuidados médicos apropriados.
Em países com incidência ou prevalência baixa, uma proporção importante de
dadores de sangue cujas dádivas dão resultados reactivos em rastreio não estão
realmente infectados. É possível a perda de um número considerável de dadores
devido a diferimento resultante de reactividade não específica, especialmente
se uma análise não é muito específica. A maior parte dos testes de rastreio
actualmente disponíveis, provenientes das principais companhias internacionais
de diagnóstico, são de grande qualidade com boa sensibilidade e especificidade,
mas para assegurar grande sensibilidade ainda é preciso aceitar uma certa perda
de especificidade. Assim, é preciso identificar reactividade não específica e lidar
devidamente com os dadores. Além disso, é preciso identificar, aconselhar e
encaminhar para cuidados médicos os dadores realmente infectados. O processo
57
de confirmação também tem um papel importante a desempenhar no campo
de saúde pública pois é preciso proteger contra a transmissão de infecções as
pessoas em contacto estreito com dadores infectados.
A análise de confirmação é uma componente essencial de exame retrospectivo
para verificar o verdadeiro estado infeccioso do dador e receptores de dádivas
prévias. Também proporciona benefícios adicionais ao serviço de transfusões
na monitorização epidemiológica de taxas de infecção em dadores de sangue,
contribuindo assim para uma melhor compreensão do comportamento do dador
e da avaliação do risco. Conhecer e compreender taxas de infecção confirmadas
em dadores de sangue ajuda a assegurar que as estratégias de selecção de
dadores, diferimento e rastreio de sangue são actualizadas e eficazes.
6.3
SEGUIMENTO DE DADORES DE SANGUE
O seguimento de dadores de sangue é uma parte essencial das actividades
de qualquer serviço de transfusão. Tais dadores são a fonte do sangue e
componentes de sangue que são preparados e distribuídos para utilização clínica
ou industrial. Assim, devem ser orientados de maneira a garantir cuidados de
grande qualidade e assegurá-los do interesse do serviço de transfusão pela
sua saúde e bem-estar.
O rastreio de sangue e o teste de confirmação permitem identificar dadores
infectados ou dadores com resultados de reactividade não específica ou
inconcludentes. Mesmo só dispondo de meios limitados, o serviço de transfusão
tem um dever de assistência a dadores, suas famílias e a população em geral
para assegurar que indivíduos infectados são encaminhados para aconselhamento,
tratamento e acompanhamento apropriados pois, se não estiverem conscientes
do seu estado, podem infectar outros indivíduos. O serviços de transfusão e
as autoridades competentes devem ter uma política e sistemas claros para
comunicar com tais dadores e os informar do seu estado de maneira a minimizar
qualquer risco de transmissão. Os dadores com teste negativo em rastreio de
infecções transmissíveis por transfusão devem ser encorajados a dar o seu
sangue regularmente e a ter estilos de vida com pouco risco.
6.3.1 Diferimento de dadores de sangue
Dadores positivos confirmados
Dadores que são confirmados positivos devem ser diferidos da dádiva de sangue,
aconselhados e encaminhados para tratamento terapêutico o mais rapidamente
possível.
Dadores reactivos repetidos mas confirmados negativos
A maneira de orientar dadores reactivos repetidos com reactividade não específica
é um aspecto crucial de um programa de rastreio dado que a escolha de testes
de rastreio adequados e a utilização de um algoritmo de rastreio apropriado
podem minimizar o desnecessário diferimento de dadores e perda de dádivas.
Dadores com resultados reactivos repetidos em rastreio e resultados negativos
em teste de confirmação devem ser informados, tranquilizados, aconselhados
e temporariamente diferidos até apresentarem em seguimento resultado não
reactivo utilizando o mesmo teste de rastreio ou um teste diferente. Uma vez
negativos, podem de novo ser aceites como dadores.
58
Dadores inconcludentes
Os dadores com resultados inconcludentes apresentam problemas aos serviços de
transfusão e laboratórios de rastreio pois a sua orientação é menos evidente do
que com dadores positivos confirmados ou negativos confirmados. É importante
decidir se podem continuar no quadro dos dadores ou se devem ser diferidos.
É aconselhável informar, aconselhar e diferir temporariamente, normalmente até
seis meses, os dadores inconcludentes. Se durante o seguimento têm rastreio
não reactivo e negativo confirmado, podem ser aceites como dadores no futuro.
6.3.2 Aconselhamento depois da dádiva
Informar um dador dos seus resultados positivos confirmados para uma infecção
implica evidentemente questões sensíveis e o dador precisa de ser aconselhado
sobre os resultados e as acções que devem ser tomadas. Quando possível, o
serviço de transfusão deve nomear pessoal especializado em aconselhamento
de dadores e proporcionar encaminhamento para organismos prestando
aconselhamento, tratamento e cuidados adicionais. Se apropriado, o serviço de
transfusão deve pedir ao próprio médico do dador para se pôr em comunicação
com o serviço.
Informar dadores de reactividade não específica é muito problemático e deve ser
feito com cuidado pois tal reactividade varia muitas vezes e normalmente sem
qualquer impacto para a saúde presente dos indivíduos. Políticas claras sobre
a maneira de orientar dadores não especificamente reactivos são essenciais.
O diferimento permanente destes dadores é algumas vezes considerado
desnecessário, mas poderá não ser evitável não havendo políticas e procedimentos
estabelecidos que reconheçam reactividade não específica variável e facilitem
o acompanhamento apropriado de tais dadores.
O aconselhamento de dadores depois da dádiva feita pode fornecer informações
sobre as possíveis vias de infecção e a efectividade da educação de dadores e
critérios da sua selecção, incluindo por que razão decidiram dar o seu sangue,
se já sabiam estar infectados e se os materiais de ensino dão informações
suficientes sobre comportamentos a risco. Este tipo de informação ajuda a
compreender padrões de infecção em indivíduos “saudáveis” e pode ser utilizado
para assegurar clareza e precisão dos materiais de informação e ensino. Também
pode ser utilizado para melhorar os critérios e o processo de selecção de dadores.
59
7 Sistemas de qualidade em
rastreio de sangue
7.1
ELEMENTOS DE SISTEMAS DE QUALIDADE
Sistemas de qualidade são vitais para a efectividade global de todos os aspectos
do programa de rastreio e garantia de qualidade, segurança e eficácia de todo
o sangue e produtos sanguíneos (49). Os elementos essenciais de um sistema
de qualidade para rastreio de sangue incluem gestão organizacional, padrões de
qualidade, documentação, traçabilidade, formação, avaliação, e manutenção e
calibragem. Todos os testes de rastreio devem ser realizados segundo exigências
de qualidade definidas, e todas as dádivas de sangue e componentes de sangue
preparados a partir de tais dádivas, devem ser manipulados correctamente antes,
durante e depois da análise laboratorial. A responsabilidade pela implementação
consistente destes padrões cabe aos serviços de transfusão assim como a
cada laboratório.
Num laboratório, o sistema de qualidade define todos os processos e
procedimentos que devem estar estabelecidos para assegurar rastreio de sangue
eficaz. A sua implementação minimiza erros e assegura que:
 As amostras correctas são submetidas a testes apropriados
 Os resultados obtidos são exactos
 Só são entregues para transfusão ou utilização industrial sangue e
componentes de sangue com rastreio não reactivo
 Sangue e componentes de sangue já submetidos a rastreio estão
disponíveis na reserva de sangue em qualquer altura.
Erros resultam muitas vezes de uma combinação de factores, com agravamento
do erro original devido a processos de verificação inadequados em laboratório.
O Quadro 2 mostra o alcance de um sistema de qualidade laboratorial.
7.2
GESTÃO ORGANIZACIONAL
Para desenvolver uma política de qualidade e sistema de qualidade em cada
serviço de rastreio é necessário o apoio de funcionários superiores. Para todos
os serviços onde se realize rastreio, um gestor da qualidade deve ser designado.
A administração deve assegurar que responsabilidade, autoridade, prestação
de contas e descrições de postos de trabalho são claramente definidas e
comunicadas dentro da organização. Os gestores de laboratório devem rever o
sistema de qualidade a intervalos determinados, incluindo:
 Resultados de auditorias internas e externas realizadas
 Não conformidade e seguimento
 Acções de prevenção e de correcção aplicadas no caso de não conformidade
 Resultados de competência do pessoal e gestão de erros
 Análise de resultados de controlo da qualidade e tendências
 Sequências falhadas e taxas de testes repetidos
 Análise de resultados e recomendações de avaliações internas e externas
da qualidade
60
 Eliminação segura de resíduos com risco biológico.
A direcção deve avaliar a necessidade de fazer alterações ao sistema da qualidade
quando são identificadas deficiências e oportunidades para melhoramento. As
avaliações da direcção devem especificar as acções e recursos exigidos para
melhorar a efectividade do sistema de qualidade.
7.3
PADRÕES PARA SISTEMAS DE QUALIDADE
Os laboratórios de rastreio de sangue devem ter padrões apropriados de
qualidade, segundo padrões nacionais, para assegurar controlo do processo e
resultados válidos. Padrões internacionais mundialmente reconhecidos também
podem ser adoptados pelos serviços de transfusão para assegurar uma
abordagem consistente da qualidade em todas as suas actividades e garantir
a segurança e eficácia global do sangue e produtos de sangue preparados para
uso terapêutico. Os padrões devem entrar em linha de conta com a legislação
pertinente existente ou outras exigências nacionais.
7.4
DOCUMENTAÇÃO
Um conjunto completo de documentos apropriados, incluindo política da
qualidade, manual da qualidade e procedimentos estandardizados de
funcionamento, formulários e folhas de dados, devem ser elaborados e
mantidos actualizados. Estes documentos devem ser utilizados para orientar
todos os processos, procedimentos e tarefas para assegurar uniformidade,
traçabilidade e precisão. Todos os processos realizados pelo laboratório devem
ser documentados e os registos guardados para fins de traçabilidade. Os registos
incluem resultados de testes, resultados de controlo da qualidade, lotes de
conjuntos de testes e datas de expiração. Formulários de testes completados
estabelecem os registos do processo de rastreio. Para conservação segura,
procura, arquivamento e eliminação de documentos deve estar implementado
um sistema de gestão de documentos, o qual também deve assegurar
confidencialidade dos registos.
Os registos de dadores cujos resultados dos testes são reactivos, inconcludentes
ou positivos devem ser marcados ou assinalados para evitar dádivas ulteriores
ou para outras acções, tal como seguimento para investigação ou convocação
para dádivas futuras.
7.5
TRAÇABILIDADE
A traçabilidade é uma parte vital do sistema de qualidade num serviço de
transfusão de sangue. Todas as actividades e acções associadas com a
manipulação, a realização de testes e o processamento de cada dádiva devem
ser registadas na íntegra e totalmente ligadas à dádiva, ao dador, ao destino
da dádiva e ao paciente. Deve haver disponibilidade de uma pista de auditoria
totalmente documentada para demonstrar que, de facto, cada dádiva foi submetida
a teste e manipulada correctamente, e que todos os resultados de testes são
válidos. Para fornecer tais provas, os registos e outros documentos devem ser
guardados durante um período de tempo definido; isto deve ser determinado
a nível nacional de acordo com qualquer legislação pertinente já existente ou
outras exigências nacionais.
61
7.6
FORMAÇÃO
Todo o pessoal deve estar perfeitamente treinado para realizar o rastreio de
sangue segundo os padrões exigidos. Deve ser proporcionada formação tanto
inicial como contínua para assegurar que os conhecimentos e competência
necessários são mantidos e mais desenvolvidos, incluindo capacidade para
resolver os problemas eventualmente encontrados. Programas estruturados de
formação para gestores de laboratório e pessoal técnico devem ser estabelecidos
e analisados a intervalos apropriados. Os materiais de ensino a distância da
OMS, Safe Blood and Blood Products, proporcionam uma base útil para formação,
especialmente o Módulo de Introdução: Guidelines and Principles for Safe Blood
Transfusion Practice (50) e Módulo 2: Screening for HIV and Other Infectious
Agents (51).
A formação deve ser toda realizada segundo um plano de formação nacional e
o programa deve ser analisado regularmente. O pessoal deve ser avaliado numa
base regular sobre os seus conhecimentos de políticas e a sua competência
na realização dos procedimentos. Para cada membro do pessoal, devem ser
mantidos registos precisos sobre formação e avaliação de competências os
quais também serão úteis para avaliar exigências de formação contínua.
7.7
AVALIAÇÃO
A monitorização e avaliação contínuas, utilizando parâmetros apropriados, são
partes integrantes de um sistema de qualidade. Num programa de rastreio de
sangue, a avaliação pode ter lugar a dois vastos níveis: a nível nacional para
avaliar a efectividade do programa, e a nível de serviço individual para avaliar
a efectividade do rastreio de sangue. Os dados produzidos a nível nacional
podem ser utilizados para avaliar a consecução de resultados esperados e para
recolher informações sobre indicadores nacionais. Por exemplo, a percentagem
de unidades de sangue doado submetidas a rastreio de infecções transmissíveis
por transfusão com garantia de qualidade é um dos indicadores determinantes
da segurança do sangue utilizados pela OMS (52) e a Sessão Especial sobre
o VIH/SIDA da Assembleia Geral das Nações Unidas (53).
A nível de serviço de rastreio, o controlo da execução de testes é a primeira
medida para assegurar reprodutibilidade e segurança. Os laboratórios devem
registar dados diários de controlo de qualidade e analisar tais dados para
detecção de tendências, de maneira a poder tomar imediatamente qualquer
acção de correcção necessária para manter o funcionamento óptimo do processo
de rastreio.
Todas as actividades tendo lugar em laboratórios de rastreio devem ser
analisadas regularmente por meio de auto-inspecção e auditorias internas e
externas. As avaliações devem cobrir todas as áreas do processo de rastreio
e devem ser realizadas utilizando procedimentos aprovados para identificar
áreas para melhoramento e demonstrar que sistemas de qualidade estão a ser
implementados de maneira adequada.
Para avaliação objectiva da execução laboratorial, cada laboratório também deve
participar em avaliações externas de qualidade (EQAs) durante as quais, um
laboratório externo, envia regularmente conjuntos de amostras para análise.
Os resultados são depois enviados de volta ao mesmo laboratório externo. A
análise destes resultados proporciona informações úteis sobre a execução dos
testes, assim como sobre o funcionamento de cada laboratório participante a
avaliações externas de qualidade.
62
Também deve ser estabelecido um sistema nacional de hemovigilância que
inclua monitorização, investigação e notificação de infecções transmissíveis por
transfusão em dadores e pacientes.
7.8
MANUTENÇÃO E CALIBRAGEM
Para assegurar a boa manutenção do material e a detecção e correcção de
qualquer problema potencial antes da avaria da máquina e não disponibilidade
subsequente, um programa de manutenção preventiva é essencial. Todo o
material utilizado para rastreio de sangue deve ser mantido e calibrado regular
e correctamente. Em termos gerais, a manutenção pode ser dividida em:
 Manutenção realizada pelos próprios utentes
 Manutenção exigindo profissionais.
Para cada peça de material, devem guardar-se registos diários de todo o
trabalho realizado desde o início até ao fim. A manutenção diária por utentes
e a manutenção preventiva, a intervalos apropriados, devem ser realizadas de
acordo com as instruções do fabricante. Todas as actividades de manutenção
devem ser planeadas e realizadas dentro do prazo e devem ser registadas na
totalidade. Os registos de erros também devem ser conservados para todo o
material.
Todo o material e instrumentos servindo para medir parâmetros específicos devem
ser calibrados e certificados a intervalos estabelecidos, segundo um programa
planeado, para assegurar resultados de confiança. Devem manter-se registos
de todas as calibragens. Em procedimentos exigindo aspiração e distribuição de
um dado volume, só se deve utilizar o material e os instrumentos que tenham
sido calibrados para procedimentos volumétricos.
63
Referências
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Declaration of Commitment on HIV/AIDS. Guidelines on construction of core indicators.
2010 Reporting. Geneva, UNAIDS, 2009.
66
Glossário
Acção de correcção: Acção tomada para eliminar a causa de uma falta de
conformidade ou outra situação indesejável – ISO 9000 (2000).
Acção preventiva: Acção tomada para evitar a ocorrência de não-conformidade,
defeito ou outra causa potencial de erro.
Aférese: Procedimento que implica colheita de sangue, separação ex vivo e
recolha do componente desejado (e.g. células vermelhas, plasma ou plaquetas)
e restituição dos outros componentes.
Algoritmo de rastreio: Sequência de acções no processo de rastreio de sangue
para determinar a conformidade de cada unidade de sangue doado e seus
componentes para utilização clínica ou industrial. Um algoritmo de rastreio de
sangue especifica os testes a utilizar e, segundo cada resultado de teste, dirige
o utente para a acção seguinte.
Amostras de controlo de qualidade: Amostras bem caracterizadas, individuais
ou agrupadas, que são, se possível, calibradas segundo padrões internacionais
e diluídas numa substância intercelular apropriada.
Auditoria: Exame sistemático, independente e comprovado para determinar se
as actividades são conforme um sistema de qualidade planeado e aprovado.
Avaliação: Processo de selecção específico para determinar a adequação de
um procedimento ou material (e.g. teste, reagente, equipamento).
Avaliação externa de qualidade: Avaliação externa dos resultados de um
laboratório utilizando amostras de conteúdo conhecido, mas não revelado, e
comparação com os resultados de outros laboratórios.
Banco de sangue hospitalar: Laboratório ou parte de um laboratório dentro de
um hospital que recebe de um centro de sangue e conserva reservas analisadas
de sangue total e componentes de sangue. O banco de sangue hospitalar realiza
testes de compatibilidade e entrega sangue total e componentes de sangue
para uso clínico dentro do hospital. Pode ser denominado um laboratório de
transfusão hospitalar.
Cadeia do frio de sangue: Armazenagem e transporte de sangue e produtos
de sangue a temperatura e condições apropriadas desde o local de colheita ao
local de utilização – “de veia para veia”.
Calibragem: Conjunto de operações que estabelecem, sob condições especificadas,
a relação entre valores indicados por um instrumento ou sistema de medida,
ou valores representados por uma medida material, e os valores conhecidos
correspondentes de um padrão de referência.
Característica: Aspecto distintivo – ISO 9000 (2000).
Centro de sangue: Serviço que realiza todas ou parte das actividades de
recrutamento de dadores, recolha de sangue (sangue total ou, em certos casos,
por aférese), testes de detecção de infecções transmissíveis por transfusão
e grupos sanguíneos, separação de componentes do sangue, armazenagem,
distribuição a bancos de sangue em hospitais dentro de uma região definida,
teste de compatibilidade, envio de sangue e componentes de sangue para
utilização clínica e ligação com serviços clínicos. Os centros de sangue podem
67
ser independentes ou baseados em hospitais. Não devem ser categorizados
como centros de sangue:
 Locais/salas itinerantes ou fixos que funcionam como parte de um
centro de sangue
 Bancos de sangue hospitalares que só guardam, verificam a compatibilidade
e enviam sangue analisado.
Concordância: Satisfazer os padrões requeridos.
Conformidade: Cumprimento de uma exigência – ISO 9000 (2000).
Consistência: Fazer a mesma coisa repetidas vezes, o que torna o resultado
mais previsível e reduz variações em produtos e processos.
Correcção: Acção tomada para rectificar uma não conformidade ou outra situação
onde tenha ocorrido um erro.
Dadores de sangue
 Dador de sangue voluntário e não remunerado: pessoa que dá sangue
(e plasma ou componentes celulares) de seu livre arbítrio sem receber
qualquer retribuição, quer em dinheiro ou em géneros podendo ser
considerados como substitutos de dinheiro.
 Dador de sangue familiar/substituto: pessoa que dá uma dádiva de
sangue unicamente quando um membro da família ou amigo necessita
de transfusão.
 Dador “pago”: pessoa que dá sangue em troca de dinheiro ou outra
forma de pagamento.
Documentação: Políticas, instruções e registos escritos referentes a fornecimento
de um produto ou serviço.
Efectividade: Até que ponto as actividades planeadas são realizadas e os
resultados planeados são atingidos – ISO 9000 (2000).
Erro: Um incidente onde o sistema de qualidade falhou.
Hemovigilância: Conjunto de procedimentos de vigilância para monitorização,
notificação e investigação de eventos adversos (reacções e incidentes) cobrindo
toda a cadeia de transfusão, desde a recolha de sangue e seus componentes
ao seguimento de receptores, destinados a recolher e avaliar informação e a
evitar a sua ocorrência ou reaparecimento.
Incidência de infecção: Proporção de uma população definida recentemente
infectada por um agente infeccioso num período de tempo específico.
Infecção transmissível por transfusão: Infecção potencialmente capaz de ser
transmitida por transfusão de sangue.
Infra-estrutura: Sistema de serviços permanentes e equipamento de uma
organização – ISO 9000 (2000).
Inspecção: Avaliação da conformidade por observação e avaliação acompanhada,
segundo o caso, com medidas, testes ou padrões – ISO 9000 (2000).
ISO: Organização Internacional de Normalização.
Monitorizar: Recolha e análise constante de informações sobre uma actividade
para avaliar o progresso.
68
Não concordância: Não responder aos padrões exigidos.
Plano de avaliação externa de qualidade: Plano aprovado para organização de
avaliações externas de qualidade. Este pode ser um plano local ou organizado
a nível nacional, regional ou internacional.
Pré-qualificação de testes: Processo concebido para assegurar a conformidade
dos testes com os padrões mundiais de qualidade, segurança e eficácia. A préqualificação consiste em uma avaliação transparente, cientificamente correcta
que inclui exame de dossiê, análise de consistência ou avaliação de resultados
e visitas locais a fabricantes.
Prevalência de infecção: Proporção de uma população definida que está infectada
com um agente infeccioso numa dada altura.
Procedimento operacional padrão: Instruções escritas na língua local para a
execução, de maneira estandardizada, de um procedimento específico.
Produtos de sangue: Qualquer substância terapêutica derivada de sangue
humano, incluindo sangue total, componentes de sangue instáveis e produtos
medicinais derivados de plasma.
Reactividade cruzada: Quando um anticorpo não só reconhece o seu antigénio
específico correspondente, mas também outros antigénios podendo ter certas
semelhanças.
Serviços de transfusão de sangue: Termo genérico para descrever centros de
sangue e outros serviços implicados em fornecimento de sangue para transfusão
onde não existe um Serviço Nacional de Transfusão de Sangue.
Serviço nacional de transfusão de sangue: Organização com responsabilidade
nacional regulamentar para fornecimento de sangue para transfusão, e ligação
com serviços clínicos. Este serviço coordena todas as actividades relacionadas
com recrutamento de dadores de sangue e recolha, análise, processamento,
armazenagem e distribuição de sangue e produtos de sangue, utilização clínica
de sangue e vigilância de casos adversos de transfusão. As actividades são
realizadas no âmbito de uma rede de centros de sangue nacionais/regionais/
provinciais e bancos de sangue hospitalares.
Validação: Confirmação e disponibilização de provas objectivas de que as
exigências para uma utilização ou aplicação planeada específica foram satisfeitas.
69
Agradecimentos
A equipa da Segurança da Transfusão de Sangue do Departamento da OMS
de Tecnologias Essenciais no Campo da Saúde deseja apresentar os seus
agradecimentos aos seguintes especialistas no campo da medicina e ciência
transfusional pela sua contribuição ao desenvolvimento destas recomendações.
Autores técnicos e equipa de redacção
Dr. Alan Kitchen, Head, National
Transfusion Microbiology Reference
Laboratory, NHS Blood and Tissues,
Londres, Reino Unido
Sra. Jan Fordham, Technical Officer,
Blood Transfusion Safety, Department
of Essential Health Technologies,
Sede da OMS, Genebra, Suíça
Professora Associada Elizabeth M.
Dax, Directora, National Serology
Reference Laboratory Australia,
Melburne, Austrália
Sra. Shân Lloyd, formerly Technical
Officer, Blood Transfusion Safety,
Department of Essential Health
Technologies, Sede da OMS,
Genebra, Suíça
Sr. Ravi Reddy, Chief Operations
Officer, South African National Blood
Service, Joanesburgo, África do Sul
Dr. Neelam Dhingra, Coordinator,
Blood Transfusion Safety, Department
of Essential Health Technologies,
Sede da OMS, Genebra, Suíça
Dr. Noryati Abu Amin, Medical Officer,
Blood Transfusion Safety, Department
of Essential Health Technologies,
Sede da OMS, Genebra, Suíça
Revisores e outros colaboradores
Dr. Jean-Pierre Allain, Principal
Investigator and Head of Transfusion
Medicine, Division of Transfusion
Medicine, University of Cambridge,
Reino Unido
Sr. Stephen Cheng, Quality Manager,
Hong Kong Red Cross Blood
Transfusion Service, Hong-Kong, China
Dr. Justina Ansah, Director, National
Blood Transfusion Service, Acra, Gana
Dr. Shahnaz Al Baloushi, Director,
Department of Blood Transfusion
Service, Ministério da Saúde, Muscat,
Oman
Dr. Zarin Bharucha, Consultant in
Transfusion Medicine, Mumbai, Índia
Dr. José Ramiro Cruz-Lopez, Regional
Adviser, Laboratory and Blood
Services, WHO Regional Office for
the Americas/Pan American Health
Organization, Washington DC, Estados
Unidos da América
Dra. Micheline Diepart, Medical
Officer, Anti-Retroviral Treatment and
HIV Care, HIV/AIDS Department,
Sede da OMS, Genebra, Suíça
Dr. Roger Y. Dodd, Vice President,
Research and Development, American
Red Cross, Maryland, Estados Unidos
da América
Dr. Rajesh Bhatia, Regional Adviser,
Blood Safety & Clinical Technology,
WHO Regional Office for South-east
Asia, Nova Deli, Índia
Dr. Kamel Boukef, Transfusion
Medicine Specialist, Túnis, Tunísia
Dr. Michael P. Busch, Director, Blood
Systems Research Institute, San
Francisco, Estados Unidos da América
Dr. Mohamed El-Nageh, Executive
Director, International Consortium
for Blood Safety, New York, Estados
Unidos da América
Dr. Jean C. Emmanuel, Transfusion
Medicine Specialist, Harare, Zimbabwe
70
Dr. Marukh Getshen, Blood Bank
In-charge, National Referral Hospital,
Thimphu, Butão
Sr. David A. Mvere, Chief Executive
Officer, Zimbabwe National Blood
Service, Harare, Zimbabwe
Dr. Ahmad Gharehbaghian, Deputy
Managing Director, Research &
Education Affairs, Iranian Blood
Transfusion Organization, Teerão, Irão
Dr. Luc Noël, Coordinator, Clinical
Procedures, Department of Essential
Health Technologies, Sede da OMS,
Genebra, Suíça
Dr. Rachanee O-Charoen, formerly
Director, National Blood Centre,
The Thai Red Cross Society,
Banguecoque, Tailândia
Dr. Antonio Giulivi, formerly Director,
Blood Safety Surveillance and Health
Care Acquired Infections Division,
Centre for Infectious Disease
Prevention and Control, Health
Canada, Otava, Canadá
Dr. Mario J. Grijalva, Director, Tropical
Disease Institute, Ohio University,
Athens, USA/ USA/Catholic
University, Quito, Equador
Dra. Christie Reed, Medical Officer,
HIV Prevention Branch, Division of
Global AIDS, Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta,
Estados Unidos da América
Sra. Shereen Hasan, Health
Researcher, Horgen, Suíça
Dra. Ester Sabino, Departamento de
Biologia Molecular, Fundação Prósangue, Hemocentro de São Paulo,
São Paulo, Brasil
Dra. Valentina Hafner, Technical
Officer, Country Policies, Systems and
Services, Sede Regional da OMS para
a Europa, Copenhaga, Dinamarca
Dr. Kenji Tadokoro, Executive Officer
of the Blood Service Board of
Management, Japanese Red Cross
Society, Tóquio, Japão
Dr. Jean-Baptiste Tapko, Regional
Adviser, Blood Safety and Laboratory
Services, Sede Regional da OMS
para a África, Brazzaville, Congo
Professora Dora Mbanya, Head,
Haematology and Transfusion Unit,
Centre hospitalier et universitaire de
Yaoundé, Camarões
Dr. Anatole Tounkara, Directeur,
Centre national de transfusion
sanguine, Bamako, Mali
Dr. Tom Krusius, Medical Director,
Blood Transfusion Service, Finnish
Red Cross, Helsinque, Finlândia
Dra. Gaby Vercauteren, Coordinator,
Diagnostics & Laboratory Technology,
Department of Essential Health
Technologies, Sede da OMS,
Genebra, Suíça
Dr. Sudarshan Kumari, formerly Regional
Adviser, Blood Safety, Sede Regional da
OMS para a Ásia do Sudeste
Dr. Che Kit Lin, Hospital Chief
Executive, Hong Kong Red Cross
Blood Transfusion Service, HongKong, República Popular da China
Dra. Elizabeth Vinelli, Medical
Director, CENASA, Honduran Red
Cross, Comayaguela D.C., Honduras
Dr. Paul Mainuka, Medical Officer,
Blood Safety, Escritório da OMS no
país, Etiópia
Dr. Nabila Metwalli, Regional Adviser,
Blood Safety, Laboratory & Imaging,
Sede Regional da OMS para o
Mediterrâneo Oriental, Cairo, Egipto
Dr. Edward Murphy, University of
California, San Francisco/Blood
Centers of the Pacific Irwin Center
and Blood Systems Research
Institute, San Francisco, Estados
Unidos da América
Dr. Silvano Wendel, Chair,
International Society of Blood
Transfusion Working Party on TTID;
Medical Director, Blood Bank, Hospital
Sirio-Libanês, São Paulo, Brasil
Dr. K. Yamaguchi, Director,
National Institute of Infectious
Diseases, Department of Safety
Research on Blood and Biologics,
Musashimurayama, Tóquio, Japão
Sr. Yu Junping, Technical Officer,
Department of Essential Health
Technologies, Sede da OMS,
Genebra, Suíça
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