Luiz Orlando Olenski
ESTUDO
SOBRE
AUDITORIA
DO PARANA,
OS
MEDICA
PROCESSOS
MAIS
NO CORREIOSSAUDE,
NA CONDl9AO
INDICADOS
DlRETORIA
PARA
A
REGIONAL
DE AUTOGESTAO.
Trabalho de Concfusao
de
apresentado
ao Curso de
em Saude, da Universidade
como requisito parcial para
de Especialista.
Orientador:
Prof. Dr. Cesar
CURITIBA
2007
Curso (Monografia)
Audiloria
e Gestao
Tuiuli do Parana,
a obtenqao do grau
Abicalafle
Filho.
TERMO DE APROVAr;Ao
Luiz Orlando
Olenski
ESTUDO SOBRE OS PROCESSOS
AUDITORIA
MEDICA
NO
MAIS INDICADOS
CORREIOSSAUDE,
REGIONAL DO PARANA, NA CONDlr;Ao
Esla Monografia
Gestao
loi julgada
em Saude,
e aprovada
no curse
para a obtencao
de Auditoria
e Gestae
PARA A
DIRETORIA
DE AUTOGESTAo.
do titulo de Especialisla
em Saude,
em Audiloria
da Universidade
Parana
Curitiba,
23 de Fevereiro
Curso de Especializa9ao
em Auditoria
Universidade
de 2.007
e Gestao
em Saude
Tuiuti do Parana
Orienta dar: Prof. Dr. Cesar Abicalaffe
Prof,). Ana Maria Dinievcz
Prof' Ozana de Campos
CURITIBA
2007
Filho
Tuiuli
e
do
Agrade90 a Deus, por me dar a vida,
saude e uma familia.
A minha esposa e filhas, pelo incentiv~
e compreensao.
Ao orientador, Dr Cesar Abicalaffe Filho,
que com dedica9ao me repassou
as orienta90es necessarias para a
realiza9ao do presente estudo.
RESUMO
o objeto
deste
trabalho
e apresentar
as mel hares
processos
de auditoria
medica
para aplica,ao no plano de saude da Empresa Brasileira de Correios e Teh3grafos,
denominado
de CorreiosSaude,
do Parana, e assim, levar
a principia
a redu<;ao dos
somente
custos e
no ambito
a melhoria
da Diretoria
Regional
continua da qualidade
dos servi90s prestados pelos credenciados. Apresenta na fundamenta9ao tearica as
definic;6es, objetivos
e
classificac;ao da audita ria medica.
a
A
partir
desta
classificac;ao, descreve os rr,etodos mais indicados para a aplicac;ao dos tres tipos
de
audita ria:
prospectiva,
concorrente
considerando
as necessidades
estruturados
e completos
e
do CorreiosSaude
de auditoria
E
retrospectiva.
do Parana
medica,
a qual
relevante
0
em adotar
atualmente
estudo
processes
vern sendo
realizada de forma incompleta. Na conclusao do trabalho, alem da certeza da
necessidade
de
reestrutura~ao da auditoria
medica,
vemos
terceiriza~ao das auditorias concorrente e retrospectiva,
auditoria
Finalmente,
prospectiva
pelos
medicos
urn dos produtos
do
quadro
finais do trabalho
proprio
e
0
como
bern como
anexo
do
solu~ao a
0
refor~o da
CorreiosSaude.
de contrato
para
contrata~ao da empresa de auditoria medica terceirizada, 0 qual possui os metodos
levantados durante 0 estudo, podendo ser utilizado pela Empresa Brasileira de
Correios e Telegrafos.
Palavras-chave:
processos
de auditoria
medica;
redu~ao de custos e melhoria
continua da qualidade; processos estruturados e completos; terceiriza9ao.
SUMARIO
Pagina
07
1. INTRODU9AO
2. OBJETIVOS
09
.
3. REFERENCIAL
3.1. DEFINIQAO
10
TEO RICO
10
DE AUDITORIA
3.2. HISTORICO
DA AUDITORIA
NO MUNDO.
10
3.3. HISTORICO
DA AUDITORIA
NO BRASIL
10
3.4. DEFINIQAO
DE AUDITORIA
MEDICA.
11
3.5. AUDITORIA
EM SAUDE
3.6. OBJETIVOS
DA AUDITORIA
3.7.0
CODIGO
13
MEDICA.
DE ETICA MEDICA
3.8. CLASSIFICAQAO
11
NO BRASIL
E A AUDITORIA
DA AUDITORIA
14
.
MEDICA
15
16
3.8.1. Ex·Ante Auditoria eu Auditoria Prospectiva .
3.8.1.1. 0 Credenciamento
3.8.1.2. Libera,ao
16
.
16
de guias
3.8.1.3. Pericia Medica ...
3.8.2.
Ex-Post Auditoria
17
(auditoria
concorrente
e auditoria
retrospectiva)
17
3.8.2.1. Auditoria Concorrente ..
3.8.2.1.1. Gerenciamento
18
de Casos Internados
3.8.2.1.2. Visita Medica Hospitalar
3.8.2.2.
Auditoria
18
(VMH) .
3.8.2.1.2.1. Crilerios para a realiza,ao
3.8.2.1.2.2. Pareceres
da VMH
19
20
Finais da VMH
Retrospectiva
21
.
3.8.2.2.1. Visita Hospitalar de Alta
21
.
3.8.2.2.2. Auditoria de revisao de contas medicas hospitalares
3.9. AUDITORIA
3.9.1. Atribui,6es
18
.
DE ENFERMAGEM
do(a) enlermeiro(a)
DENTRO
auditor(a)
DAS ORGANIZAQOES
na Operadora
21
.
...
23
24
de Plano de Saude .
3.9.2. A visita as dependimcias
do hospital
.
28
4. METODOLOGIA
4.1. AUDITORIA
28
PROSPECTIVA
4.1.1. Procedimentos atuais
4.1.2. Sugestao
4.1.3.
Criterios
de melhorias
28
.
propostas
.
realiza~aodas Pericias Medicas
para a
29
Fisicas
(presencia is) Pre-Operatorias
4.2. AUDITORIA
CONCORRENTE
4.3. AUDITORIA
DE REVISiio
4.4. QUALIFICA<;:iiO
AUDITORIA
MEDICA
6. Referencias
30
(PRO-ATIVA
DE CONTAS
OU EXTERNA)
MEDICAS
DOS PROFISSIONAIS
DE
DE AUDITORIA
.
41
..
44
Bibliograficas
46
.
47
.
ANEXO
I (DA MINUTA
ANEXO
II RELA<;:iio
31
39
DA CONTRATA<;:iio
TERCEIRIZADA
ANEXOS
.
35
DA EQUIPE
MEDICA
4.5. CUSTO/BENEFiclO
5. CONCLUsiio
25
DO TERMO
DE CONTRATO)
DE CODIGOS
PERICIAvEIS
.
.
48
63
1.INTRODUc;:AO
A Empresa
sauds
Brasileira
autogestao,
denominado
Desta forma,
plano,
tais como:
profissionais
pessoat,
aut6nomos,
seu pr6pria
dentro
plano de
do regime
de
diversas
a~6es
com
gestao
Hospitais,
manutenc;ao de ambulatorios
crja~ao e
a
administrativas
de credenciamentos
do
Clfnicas
proprios,
e
gestao de
de contas me-dicas, dentre Qutras.
sem duvida, a questao
preocupac;6es
dos crescentes
Urn dos instrumentos
a implementac;:ao
possui
e aposentados,
de "CorreiosSaude".
estabelecimento
faturamento
e Telegrafos
dependentes
sao necessarias
Uma das maiores
forma
de Correios
para seus empregados,
possa
9ast05 decorrentes
mais importantes
de auditoria
que a empresa
para a manutenyao
das despesas
para a contenc;ao
para a revisao
racionalizar
do plano de sauds
das contas
da melhor
medicas.
dessas
despesas
medico-hospitalares,
maneira
13,
a utiliza<:ao
e
de
de seus
recursos.
Portanto,
indicados
visando
para
nosso desafio
a auditoria
incrementa-Ia
Nossa
inten<:ao e tambem
profissionais
procedimentos
trabalho
seus
de auditoria
a ser implementado,
tendo
a otimizacao
os processos
e das
para
dos
a analise
apresentadas
terceirizada
em vista
contas
recursos
da instituicao,
da equipe de auditoria
a serem
medica
de estudar
mais
medicas,
do Parana.
proprios
esfor<:os
e para a supervisao
uma das propostas
de equipe
proper
0
medicos
nos Correios
quadro de medicos
canalizem
medicos
Portanto,
contrata9ao
0
e
procedimentos
e padroniza-Ia
mais especificamente
estes
neste trabalho
dos
que
existentes,
fazendo
das
de
terceirizada.
neste trabalho
e a descri9ao
atualmente,
com que
liberac;6es
sera a
do fluxo de
par falta ~d~>%
','lrl;fI
,
-
edrl~\.\V
equipe de auditoria propria, a empresa naD realiza a auditoria concorrente e a
auditoria pos-evento e realizada por apenas um medico e somente nas contas de
maior valor. Alem disso. a pre-auditaria seria beneticiada com
0
reton;:o de alguns
medicos do quadro proprio.
Em rela,ao ao custolbeneHcio referente it contrata,ao de equipe de auditoria
medica terceirizada. esta comprovado. com base em outras regionais da ECT que ja
possuem, que
0
custo anual e pago em no maximo 03 meses e que a percentual
economizado com glosas e procedirnentos desnecessarios que sao evitados gira
entre 5% e 10% do total faturado, 0 que e muito relevante
Vale ressaltar que todas as agoes da equipe de auditoria (pr6pria e
terceirizada) deverao ser coordenadas pelo medico que recentemente toi designado
na tunc;aode "Analista em Saude". Esta tunc;aode confianc;atoi criada recentemente
pela Empresa, tendo como urna das principais atribuic;6esa coordenac;ao da equipe
de auditoria medica.
Neste estudo de caso, para atingir os objetivos propostos, iniciaremos com
urn breve historico da auditoria no Brasil e no mundo, passando em seguida para
seu enfoque operacional, sua relaC;aocom os pianos de saude e os tipos de
auditoria. Na sequencia, descreveremos a metodologia e as rotinas da auditoria na
Empresa de Correios e Telegrafos e as propostas a serem sugeridas.
2.
OBJETIVOS
2.1.
Identificar as melhores
praticas para a auditoria
medica
no plano de
saude da Empresa Brasileira de Correios, Direloria Regional do
Parana.
2.2.
Elaborar
anexo de contrato com as atribuit;:6es
equipe de auditoria
e caracterfsticas
medica terceirizada a ser contratada par processo
licitatorio.
2.3.
da
Apresentar0 processoproposlo a administra,ao da empresa.
3. REFERENCIAL
3.1. DEFINIC;AO
TEO RICO
DE AUDITORIA
De acordo
(1991),
a
com a
Auditoria
AUDIBRA
consiste
Inslituto
no exame
opera<;oes contabeis
desenvolvimento
das
3.2. HISTORICO
DA AUDITORIA
CRUZ (1989),
primeiramente
-
FRANCO
PFALTZGROFF
(1982)
do aparecimento
3.3. HISTORICO
ate
0
que
seguem
0
balanyo.
que na
que a auditoria
de confirmayao
iniciou-se
dos registros
empresas
e da taxag8.o
epoca dominava as mares e
ao aperieigoamento
dos procedimentos
de auditoria
conhecidos,
a revolu,ao
(1975) diz que se deu por volta do sEiculo XVIII devido
DA AUDITORIA
CRUZ (1989) e ALMEIDA
de a auditoria no Brasil ter iniciado
habituadas
empresas,
passaram
relatam
das grandes
industrial, que aperfei<;oou a atividade econ6mica
dessas
e pericial
seu inicio
do Brasil
comercio mundial.
Quanta
estavam
0
Internos
NO MUNDO
e MARRA
do impasto de renda, pois era a Inglaterra
0
analitico
desde
na Inglaterra devido as necessidades
contabeis e em decorrencia
controlava
dos Audilores
na Inglaterra.
NO BRASIL
(1996) concord am em dizer que ha possibilidades
pDr empresas estrangeiras instaladas no pafs que
ao controle interne de suas operac;6es. Ao seguir
os dirigentes
nacionais
a adotar a nova tecnica,
mudaram
seus
que posteriormente
IO
habitos
seriam
0
exemplo
gerenciais
e
aperfeic;oadas
e
culminando
com
0
estabelecimento
audltoria governamental
da Lei nQ 4728/65,
que obrigava
a
pratica da
no Brasil.
No relato de SANTI (1992) nao se tem ao certo divulga,oes de pesquisas
sobre os primordios da auditoria no Brasil. Talvez
tenha ocorrido em 1903 com a
publica,ao do primeiro parecer de auditoria. Segundo este autor, em 1909 ja existia
o registro de uma firma de auditoria no Rio de Janeiro,
atualmente
com 0 nome
Arthur Andersen SIC.
A Auditoria loi oficialmente
reconhecida
em 1968
em Sao Paulo, com a
forma,ao do Instituto dos Contadores Publicos do Brasil.
3.4. DEFINIc;:iiO DE AUDITORIA MEDICA
A SOMAP (1998) define que a auditoria medica consiste em uma atividade
multidisciplinar que engloba todo 0 processo de gerenciamento
dentro de um sistema de saude,
qualidade
da assistencia
medica
objetivando
da atividade medica
alcanc;ar a melhoria
ao paciente,
mantendo-se
progressiva
fie I aos
da
principios
medicos, eticos e contratuais.
3.5. AUDITORIA EM SAUDE NO BRASIL
Segundo Motta, Leao e Zagatto (2005), em nosso pais a atividade de
auditoria medica se iniciou em hospitais universitarios. Em 1976, 0 Instituto Nacional
de Previdencia Social, INAMPS, deu inicio II auditoria paralela em seus hospitais
proprios e de terceiros conveniados,
procurando
formal tecnico dos servic;os com am pia abrangencia
assistencial,
que envolve a qualidade
a acompanhamento
por meio de auditagem
do servic;o prestado
revisao tecnica e administrativa de contas medicas.
II
e a controle
medico-
e seus resultados
e a
A partir desse trabalho firmou-se a necessidade
medico auditor. Sendo assim,
de 2001, estabeleceu
0
da presenya
constante do
Gonselho Federal de Medicina (GFM), em fevereiro
criterios que reconheciam
a atividade do medico auditor pela
Resolul'ao n' 1614.
Motta, Leao e Zagatto (2005) relatam que, com as modifical'oes,
desenvolvimento
e incorporayao
de tecnologias,
mercado em que, para sua auto-sustentayao,
reduzir seus custos. Com isso, devido
a
os hospitais
se viram
era preciso aumentar
precariedade
em
um
suas receitas e
do sistema publico, houve a
proliferal'ao da saude privada, conduzida pelas Operadoras de Pianos de Saude.
Por
esta
razao,
tornou-se
ainda
mais
forte
a necessidade
de
regular
esses
processos, por meio da figura do medico auditor, sendo afirmada
a legitimayao
regulayao
sob a forma de
desse processo
nas Operadoras
de Pianos de Saude
da
normativa do Gonselho Nacional de Saude Suplementar - GONSU. Em sua
ResolUl;ao n' 8, de tres de novembro de 1998, artigo 1', a regra autoriza a controle
ou regulavao
tanto no momento da demanda
como no da utilizay8.o dos servi90s
assistenciais, exigindo diversos princfpios que deverao ser observados.
Ainda de acordo com Motta, Leao e Zagatto (2005), com as modifical'oes
ocorridas com
0
passar do tempo no sistema d~ saude estatal e privado, concluiu-se
que a cada dia ha a necessidade
progressiva
processo de prestavao de assistencia
deve
ter como
administrativos
cumprimento
objetivo
principal
organizacionais
a elevayao
dos
a toda a populayao.
medica surge a fim de garantir
0
dos
profissionais
de seu dever como medico
cientifica e humanizada
do trabalho da auditoria medica no
medico-hospitalar.
0
Assim, a auditoria medica
pad roes tecnicos,
envolvidos,
atendimento
eticos
assegurando
de qualidade
e
no
com base
Na opiniao desses autores, a auditoria
cumprimento de normas e padroes de atendimento,
12
regulamenta,6es e melhoria continua da qualidade, pretendendo com isso ajustar
quest5es operacionais e assegurar
3.6. OBJETIVOS
DA AUDITORIA
0
cumprimento de preceltos eticos e legals.
MEDICA
Motta, Leao e Zagatto (2005) relatam que a atividade medica em auditoria
naD S8 restringe ao conhecimento
medico e legal.
operacional nas atividades a tim de
S8
E
necessaria 0 conhecimento
estruturarem servic;os com bases concretas.
Com essa pratica,
° medico auditor se permite fazer parte do processo de trabalho
das
sejam
instituic;6es,
ou
publicas
privadas,
tarnandO-S8
entaD
elemento
na direc;ao das atividades dessas empresas.
indispensavel
Para eles, a auditoria medica pode ser realizada par medicos prestadores de
servi,os em operadoras de Pianos de Saude ou por medicos prestadores de
servi,os em hospitais. 0 medico auditor de Operadoras de Pianos de Saude tem
suas
atividades
recomendac;ao
cabranc;as
medicos
basicamente
caracterizadas
de procedimentos
realizadas
prestadores
pelos
medicos
prestadores
de servi90s
servic;os
solicitados,
de servi90s
hospitalares
antes do seu envio para as operadoras,
pelos
de
verificac;ao
e
conferemcia
e analise
das
credenciados.
Os
medicos
avaHarao
suas proprias cobran9as
tendo uma atividade amplamente
educativa
dentro da institui9ao.
Nurn ambito
mais amplo,
procedimento
nao-contabil,
profissional,
sendo
uma
a auditoria
em saude
como
urn
realizado por profissionais treinados e com experiencia
atividade
assessoramento
da
avaliando
de principios
dentro
caracterizam
adrninistrar;ao
estrategica
de
eticos
todos
e legais
qualidade dos servi,os prestados.
t3
os
de
avalia9ao
servir;os
continua
medico-hospital
a economicidade,
e
ares,
adequa9ao
e
Definem
que
auditar
significa
avaliar
a qualidade,
efetividade
dos servic;os de saude prestados,
visando
assistencia
de saude.
ou modalidade
Niio se trata de tecnica
a propriedade
a melhoria
e a
progressiva
de trabalho
para a poHciamento dos profissionais medicos e de saude, mas um movimento
estimulo
a melhoria
expressao
da qualidade
de uma sequencia
que anaJisam a qualidade
do padriio
de atendimento.
de act6es administratlvas,
Definem
da
voltada
de
ainda como a
tecnicas e observaclonais
dos servictos medicDs·hospitalares
prestados
a tim de
assegurar a qualidade por meio de instrumentos medicos e legals.
Para
Rebelo
preconcebidas
(1999),
a
auditoria,
relativas ao sistema
de gerenciamento,
Para este autor, decls6es gerenciais
reais. Relat6rios independentes
3.7.0
CODIGO
Motta,
medica
e
e Zagatto
e planejamento
corrige
procedimento
ideias
e metodos.
de neg6cios requerem
dados
sao vitals.
DE ETICA MEDICA
Leiio
frequentemente,
E A AUDITORIA
(2005)
informam
ainda
que 0 trabalho
de auditoria
reconhecido e Hcito do ponto de vista etiCD. Portanto, e dever da direc;ao
da instituic;ao auditada respeitar
estabelecidos
0
exercicio profissional do auditor dentro dos limites
pela etica medica,
trabalho a esses profissionais.
se do nome e dos dados
bern como
E evidente
do Conselho
fornecer
adequadas
Regional
de Medicina
auditores medicos que atuam na institui9ao. Se porventura
iUcito etico, deve a direr;ao denuncia-Io
condi90es
de
que a directao do hospital deve cientificar-
0
(CRM)
de todos
os
auditor cometer algum
ao CRM, conforme preceitua
0
artigo 19 do
c6digo de Etica Medica.
Relatam
reconhecida
que a auditoria medica,
pelo Conselho
Federal
apesar
de Medicina,
14
de nao ser especialidade
e uma atividade
medica
medica
que tem
tOdDa respaldo, bastando para tanto que as auditares, como medicos que sao,
sigam 0 C6digo de Elica Medica.
Descrevem ainda que a medico auditor pode discordar da solicitac;ao feita
pelo medico do paciente. Jamais deve tecer qualquer tipo de comentario com
paciente. Em havendo discordancia em uma pericia, deve
0
0
medico auditor enviar
um relat6rio confidencial ao medico, dando~lhe ciencia de sua discordancia e dos
seus motivos. 0 C6digo de Etica Medica deixa bem claro qual deve ser a postura
dos medicos, sejam assistentes ou auditores. Antes do estabelecimento de regras e
condutas por ambas as partes, todos devem ter pienos conhecimentos de suas
func;6ese de como iraQconduzir seus atos, ja que todos sao profissionais medicos e
devem ser direcionados pelos preceitos eticos vigentes descritos no C6digo de Etica
Medica.
3.8. CLASSIFICAQAO DA AUDITORIA MEDICA
A AUDIBRA (1991) classifica a audiloria medica em dois lipos: Audiloria da
Operadora de Saude e Auditoria do Evento.
Relata que na auditoria da operadora de saude existe a realiza<;:aoda
auditoria interna, que define como sendo uma atividade de avaliac;aoindependente e
de assessoramenlo da adminislra,ao, vollada para 0 exame e avalia,ao da
adequa<;:ao,eficiencia e eficacia dos sistemas de controle, bern como da qualidade
do desempenho das areas em relaC;aoas atribuic;6ese aos pIanos, metas, objetivos
e polfticas definido para as mesmas.
Conceitualmente, na auditoria do Evento temos dois tipos genericos de
auditoria, ambas de acordo com a realiza<;:aodo ato medico: Ex~AnteAuditoria e Ex~
Post Auditoria.
15
3.8.1. Ex-Ante Auditoria ou Auditoria Prospectiva:
Neste
criterios
modelo de auditoria propoe
para a liberar;ao
que
de guias e as perfcias
S8
avahe a rede credenciada,
medicas
os
pre-operatorias.
3.8.1.1. 0 Credenciamento:
Neste aspecto, destaca 0 relacionamento com a rede, atraves do
Gerenciamento
da utilizar;8.o
e de Tecnicas
e gerenciamento
do relacionamento
(CRM -Customer Relationship Management), bern como a analise dos indicadores
da rede credenciada.
beneficiario/ano,
Em relayeo
exames
de
aos indicadores destaca as seguintes: consulta par
patologia
clfnica
per
100
consultas,
exames
de
radiologia por 100 consultas, exames de Ultra Sonografia por 100 consultas,
lnternamento
par beneficia rio par ana, percentual
de despesas
par tipo de exame,
percentual de despesas e de sinistros por especialidade da rede (ginecologia,
ortopedia,
oncologia,
pediatria,
otorrinolaringologia,
oftalmologia,
neurologia,
vascular, urologia e cardiologia).
3.8.1.2. Libera~ao de guias:
Abicalalle (2006)
Saude
I, os seguintes
destaca, em sua apresenta~ao na aula de Gestao em
aspectos
Definir;8.o
Sistema
Medico
importantes:
clara dos criterios
de liberac;:ao;
que oferec;:a apoio para as normativas
com amplo conhecimento
basicas;
tecnico-cientffico-contratual;
Agilidade na resposta;
Rapido
Alem
acontecimentos
disso,
que
cantato
dentro
com equipe
dos criterios
indicam
a
para
realizac;:ao
de auditoria
a realizac;:ao
da
auditoria
externa.
da auditoria,
medica,
ou seja,
menciona
as
os
seguintes aspectos: Multiplos c6digos, c6digos de alto custo, internamentos clinicos,
16
internamentos
em
UTI,
internamentos
prolongados,
prestadores
com
suspeitas,
suspeitas de nao cobertura e a "feeling" .
3.8.1.3. Pericia Medica:
Em rela9ao ao terceiro aspecto mencionado
as
perfcias
medicas
na ex-ante auditoria au auditoria
prospectiva,
destaca
documentais.
Informa que no sistema da empresa de auditoria Impacto, na avalia9ao
pre-operaterias,
tanto
fisicas
quanta
realizada em 2001 e 2002, a percentual de c6digos de procedimentos medicos
negados ficou em 11 %. Em 2004
0
percentual ficou em 13,1%.
Orienta ainda que para a realiza9ao
das Perfcias Medicas,
os profissionais
da CONTRATANTE deverao observar:
a) Se a procedimento solicitado pelo medico assistente esta condizente com a
patologialacometimento apresentado pelo paciente;
b) Analise
do relaterio
do medico
assistente
com
as justificativas
para
a
procedimento;
c) Analise da tecnica utilizada;
d) Verifica9ao
do
reconhecimento
cientffico
e
do
conselho
de
classe
do
procedimento/material solicitado pelo medico assistente.
3.8.2. Ex-Post Auditoria (auditoria concorrente e auditoria retrospectiva)
Abicalaffe (2006), em sua apresenta,ao na aula de Gestao em Saude I,
descreve que a EX-POST AUDITORIA engloba dois tipos classicos de auditoria: a
Auditoria
Concorrente,
realizada
apes
durante
Re:trospectiva,
realizada
a
Genericamente,
estao assim subdivididas:
a ocorrencia
ocorrencia
- Auditoria Concorrente
17
do
do evento,
evento
ou
e a Auditoria
ato
medico ..
· Gerenciamento de Casos Internados;
· Visita Medica Hospitar;
- Auditoria Retrospectiva
· Visita Hospitalar
de Alta;
· Revisao de contas Medicas.
3.8.2.1. Auditoria
3.8.2.1.1.
Concorrente
Gerenciamento
de Casos Intemados:
Neste aspecto, relata que existe
0
acompanhamento dos casos desde
0
internamento ate a alta, geralmente por pessoal de enfermagem, com acionamento
da equipe medica quando necessario. Nesta situafYao,existe
no proprio
faturamento
do Hospital,
na ocasiao
da visita
0
fechamento da conta
hospitalar
de alta (VHA).
Menciona ainda os beneffcios deste gerenciamento:
Maior acompanhamento dos casos internados, antecipafYao de alta, maior
economia de escala e maior efetividade.
3.8.2.1.2.
Visita Medica Hospitalar
Abicalaffe
(2006)
(VMH)
relata que se trata de auditoria
pontual
nos intemamentos
dos hospitais credenciados, de acordo com a solicitafYaoprevia e que taz parte
tambem do gerenciamento de casos internados. As visitas sao realizadas por
medico auditor em resposta as solicitafYoes,existindo a validaQao do internamento,
das prorroga90es e dos codigos liberados. Qutros beneffcios mencionados referemse
a
valida9aO de acomoda90es e permanemcia, agilidade na libera9ao de
prorroga90es, resolufYaode irregularidades e subsidios a auditoria interna.
18
Nas visitas medicas e de enfermagem
hospitalar, orienta ainda para a
realizac;ao dos seguintes precedimentos:
a) Fornecimento
de relatario de cada internacao,
para justificar a permanencia
com os subsldios
necessarios
do paciente no Hospital ou ainda para justificar os
exames e procedimenlos realizados;
b) Acompanhamenlo de lodos os inlernamenlos em UTI, verificando a real
necessidade
de permanencia
c) Treinamento
e permanente
do paciente neste ambiente.
reciclagem
dos medicos visitadares,
de discutir os casos em andamento,
procurando
apurar
conduta medica par parte da entidade credenciada,
paciente
internado
alem
do
perfodo
restabelecimento,
evitando ainda
e mantendo enfim
0
d) Investigar
saude,
internamentos
estritamente
necessario
dentro dos parametres
nos hospitals
ja se
nao credenciados
efetivaram,
0
intuito
erres de
evitando permanencia
uso indevido de precedimentos
custo do atendimento
os internamentos
cujos
0
com
eventuais
a fim de
para
do
seu
de diagnose
corretos;
pelo plano de
detectar
fraudes
ocorridas;
e) Assim que detectar irregularidades
como
disc uti-las
procurando
com
0
ou abusos, imediatamente
credenciado
ou
S8
solucionar os problemas "In loco".
3.8.2.1.2.1. Crilerios para a realiza<;aoda VMH
Sugere que a VMH se de nos seguintes casos:
- Inlernamenlo em UTI;
- Solicila<;aode mais de 3 c6digos;
- Prorrogac;6es;
19
for
0
caso
aponta-Ias,
com
0
bern
paciente,
- Clinicos
a
com CID: 820
824 (HIV), Capitulo
XVIII (Sinais e Sintomas .), Capitulo
V (Transtornos
XIX (Lesces
Mentais),
e Envenenamentos
Capitulo
..), Vincula,ao
com risees exclufdos;
- Cirurgicos
com porte anestesico
acima
de 5;
- Hospitais criticos;
- Medico
assistente
3.8.2.1.2.2.
que
estas sendo auditado.
Pareceres Finais da VMH
Sugere tambem
Medica
Hospitalar:
3 -Procedimento
liberadas
Incompativeis;
7 -Sem
necessidade
da VMH;
exames
nao disponivel.
a Visita
4 -Diarias
do realizado;
6 -Cadigos
em UTI; 8 -Sem
necessidade
10- Exames
como
13 -Cirurgia
nao realizado; 18 -C6digo
21 -Internamento
incompativeis
Hospital-Dia;
Plastica
concomitante;
comprobatorios
Encaminhado
com
12 -Nao
para
ha
14 -
para procedimento
Operadora;
soJicitado nao encontrado
17 -
em tabela; 19 -
utilizadas em excesso pelo Medico Assistente;
sem cobertura.
Finalizando,
visitas
somente
15 -Sem
Alta a pedido do paciente; 20 -Diarias
26.649
de Exames;
finais apos
em Internar em vespera;
de internamento;
diferente
de permanencia
11 -Pagar
no Prontuario;
16 -Prontuario
Procedimento
necessidade
liberado
em UTI; 9 -Excesso
autorizac;:ao no momento
realizado;
-Sem
5 -Cadigo
do Internamento;
Irregularidade
pareceres
Irregu[aridade; 2 -lrregularidade
Ambulatorial
em excesso;
de Internamento
motivo
a utiliza9.3.0 dos seguintes
1-Sem
Abicalaffe
medicas
(2006)
hospitalares
destaca
realizadas
que
no relata rio de avalia,ao
em 2004
pela empresa
Auditaria contatau urn percentual de 42,8% dos casas cam irregularidades.
20
de
Impacto
3.B.2.2. Auditoria
3.B.2.2.1.
Retrospectiva
Visita Hospitalar
de Alta
Nas Visitas Hospitalares
seguintes
a) Analisar
por
de Alta orienta tambem
para a realizac;ao dos
procedimentos:
e Auditar
profissional
as Faturas
de
Medico-Hospitalares
enfermagem
apes a alta do paciente,
diretamente
no
faturamento
do
feita
hospital
solicitado.
b) Ap6s a auditoria somente
apes completo
3.B.2.2.2.
Auditoria
Hospital.
0
de revisao de contas medicas
Para Abicalaffe
auditoria
sera emitido urn parseer detalhado sobre as faturas
acordo com
retrospectiva,
de revisao de contas
(2006) a auditoria
juntamente
e
Para
Motta,
Analise
de
Leao
na Operadora
e Zagatto
medicos realizados,
Nesse tipo de auditoria,
documentos
Guias,
anestesia,
cronol6gica,
prescri90es,
com
S9
pertinente
devem
taturas,
da
a analise
em seguida
e
necessaria
historia
do
analise
pericial
do prontuaria
dos
medico.
da alta do paciente.
a ordenac;ao de tada a
usuario
em
analise.
Os
descri9ao
de
ser ordenados:
historia
cllnica,
debito de materiais
tratamentos,
evalu90es
trata-se
au sem
a
de alta (VHA). A auditoria
complementarem.
(2005)
inicialmente
relacionada
a chamada
de Sauds e a Visita Hospitalar de
conlas internas ou ap6s 0 fechamento
documentac;ao
de contas comp6e
com a visita hospitalar
realizada
Alta no Hospital, devendo as duas auditorias
procedimentos
hospitalares
de revisao
diagnostico,
descri9ao
da sala de opera9ao,
prescri90es
e checagens
medicas,
de entermagem.
21
exames
bem
da
cirurgia,
complementares
como
historica,
em ordem
descri90es,
Apos se familiarizar
com os documentos
medicos do paciente,
deve ser feita nas contas hospitalares
de forma que
tatura
medica,
com
a prescri9ao
cirurgiao, com exames e
o numero
procedimento,
medico
e evolu9ao
0
com
a auditoria
medico auditor confronte a
descri9ao
do anestesista
e
solicita~6esde exames e com debitos de materiais.
de dithias sera confrontado com a evolu9ao clinica, diagn6stico e
bern como com
auditor verifica
se
0
0
pedido de prorroga9ao.
procedimento
solicitado
Finalizando
condiz
a analise,
0
com os honorarios
pagos.
o medico
auditor tera duas
preocupa~6esfundamentais: honorarios medicos
e despesas hospitalares.
a)
Quanto aos honorarios:
Verificar a coerencia
entre
0
diagnostico
e os procedimentos
propostos
e
realizados;
Averiguar a compatibilidade entre 0 diagnostico e 0 tempo de hospitaliza,ao;
Confirma,ao do diagnostico por meio de biopsias, exames e outros;
Atentar especialmente
para as cirurgias de mesma
via de acesso
ou vias
diferentes (50, 70%);
Atentar para horarios de interna,ao, alta hospitalar (cobran,a de diarias) e
tipo de acornoda,oes;
Constatar as visitas de especialistas e suas
b)
cobran~as.
Quanto as despesas hospitalares:
Atentar para as
acomoda~6es;
Discriminar notas de cobran9as,
verificando
analise;
22
se realmente
e do paciente
em
Observar hararios de internayao e alta;
Averiguar a realiza<;ao de cirurgias eletivas em horario noturno;
Analisar cabran<;a de materiais e medicamentos
Verificar a compatibilidade
de alto custo;
entre a descri<;ao cirurgica e os tios, materiais
especiais, 6rteses e proteses cobradas;
Atentar
para
procedimentas
a
compatibilidade
entre
os
tratamentos
propostos
e
realizados com a patalogia descrita.
3.9. AUDITORIA DE ENFERMAGEM DENTRO DAS ORGANIZA<;:OES
Motta, Leao e Zagatto (2005) informam que a auditoria de enfermagem vern
atender as necessidades das organiza90es, Operadoras de Pianos de Saude e
lnstitui<;oes hospitalares
aumentam
no controle
progressivamente
devido
medic ina, a qual, em consequencia,
Concluem,
partanto,
dos
a
fatores
evolugao
aumenta
que
geram
tecnol6gica
os valores
ha uma preocupa<;ao constanta
altos
que
custos
acompanha
da assistencia
das empresas
a
que
a
saude.
no controle e
mensuracao desses custos.
Relatam
ainda
que a auditoria
de anfermagem
qualidade da assistencia de enfermagem
ate a alta por meio da analise
prontuario
paciente
do paciente,
durante
0
avalia
continuamente
a
prestada ao paciente, desde a internacao
da documentagao
verifica<;ao das condicoes
perfodo de internacao,
da assistencia
do atendimento
registrada
no
prestado
ao
par meio de visitas in loco, a tim de
assegurar a pagamento com exatidao.
Aessaltam que
0
trabalho integrado com a auditoria medica e essencial para
o sucesso do processo de auditagem, pOis cada urn tern suas atividades definidas
dentro do processo, ou seja, a enfermagem
23
analisa fundamental
mente as atividades
inerentes
a sua
pratica,
embasada
em
princfpios
legais
e eticos
regidos
por
legislar;ao vigente. A mesma considerac;:ao vale para a equipe medica de auditoria.
Para Motta, Leao e Zagatto
desenvolvido
objelivos
exclusivamente
do trabalho
(2005)
pelo
da auditoria
0
trabalho
profissional
de auditoria
enfermeiro(a)
de enfermagem
de enfermagem
e que
e
os principais
sao:
1- Garantir a qualidade da assistencia prestada ao usuario.
2- Viabilizar economicamente
a empresa.
3- Fazer a provisao e adequac;ao dos materiais utilizados.
4- Conferir
a
correta
utilizac;:ao!cobranc;a
dos
recursos
tecnicos
disponiveis.
5- Efetuar levantamentos
dos custos assistenciais
para determinar
metas
gerenciais e subsidiar decisoes do corpo diretivo da empresa.
6- Educar a operadora
e os presta do res de servi,os.
7- Proporcionar um ambiente de dialogo permanente
entre
0
prestador
e
a empresa.
8- Proporcionar
aos
usuarios
confiabilidade
e seguranc;:a na
relac;:ao
prestador/empresalusuario.
3.9.1. Atribui,oes
a) Avaliar
do(a) enfermeiro(a)
a assistencia
auditor(a)
na Operadora
de enfermagem
prestada
de Plano de Saude
ao cliente
pelo prontuario
medico.
b) Historia
clinica
(queixa
e duracao),
antecedentes
exames clfnicos, exames complementares
c) Controles de enfermagem
e anotac6es
pessoais
e familiares,
indicados e prescric;:ao terapeutica.
seqOenciais,
tipo de dieta, via a ser
utilizada (oral e/ou injetavel) e respectivos horarios das medicac;oes, alem dos
24
controles
dos parametros
clinicos
(PA,
temperatura,
frequencia
cardiaca,
etc.).
d) Registro diario da evoluc;ao e prescriyao medica com
0
respectivo carimbo e
assinatura.
e) Registro
diario (sistematiza,ao
da assistencia
de enfermagem)
devidamente
assinado e carimbado.
f)
Relat6rios do anestesista e do cirurgiao nos casos cirurgicos.
g) Verificar
a observancia
protocolos
h) Adequar
Elaborar
por
dia,
dos
procedimentos
rela~ao aos padroes e
em
estabelecidos.
custo por procedimento.
0
relat6rios!planilhas
custo
por
pelos quais se define
procedimento,
0
comparativos
perfil do prestador:
entre
custo
prestadores
por
especialidade.
j)
Participar
de visitas
hospitalares,
emitindo
parecer,
fornecendo
subsidios
e
informac;:oes para a area de credenciamento.
k) Garantir
urn born relacionamento
com os prestadores
de servic;os medico-
hospitalares.
Conferir a cobranc;a correta dos materiais e medicamentos,
tabelas de pre,os
acordadas
3.9.2. A visita as dependencias
A visita basicamente
do hospital
sera efetuada do seguinte modo:
Percorrer todas as dependencias
Verificar
se
administrada
a
de acordo com as
pelas partes.
medicac;ao
do hospital: unidades de
prescrita
e que esta registrada
tambem 0 prazo de validade.
25
coincide
com
a
interna~aoe apoio.
que
no relatorio de enfermagem,
esta
sendo
verificando
Observar
Observar
condi~oes de
as
higiene
e
conserva~ao das
unidades,
e pacientes.
equipamentos
condi~oes como:
apresenta~ao, horario
e
temperatura
dos
alimentos servidos.
Verificar a area fisica, mobiliario, utensilios e equipamentos dos Postos de
Enfermagem
Observar
0
e demais areas como: expurgo, copas, sanitarios.
fluxo do setor de esterilizac;:ao, os equipamentos
utilizados neles,
0
acondicionamento
e os cuidados com
0
e os metodos
material
esteril.
Tambem incluindo lactario.
Observar
e coletar
amostragem,
modo detalhado
oxigenoterapia,
dados
de forma
etica
dos pacientes
sobre os cuidados de enfermagem
como: sondas
os cuidados
e drenos,
recebidos,
internados,
por
ate mesmo
de
as aspirac;:oes, nebulizac;:oes, e
na prevenc;:ao e no tratamento
de (dceras de
decubito, as condic;:oesdas coletas de material para exames.
Manter a postura de forma discreta, sem fazer comentarios
com quem quer
que seja, durante a visita, agindo de modo etico e respeitoso.
Motta, Leilo e Zagatto (2005) finalizam que, para ser possivel concluir todo
trabalho da auditoria de enfermagem nas Operadoras de Pianos de Salide,
0
e
necessario que possamos mensurar a qualidade da assistencia prestada e analisar
os custos gastos com essa assistencia pela observa9ilo da veracidade dos dados
por meio do prontuario e visitas in loco, analisando
quais podemos
citar como sendo:
assistencia de enfermagem,
registros
as indicadores de qualidade os
de enfermagem,
sistematizac;:ao da
normas, rotinas e protocolos de enfermagem.
26
Em rela,ao a custos, Motta, Leao e Zagatto (2005) relatam que devemos
verificar
0
modo
que
poderfamos
utilizar
para
evitar
perdas
e
retrabalho,
racionalizando esses custos (com gazes, materials, medicamentos e equipamentos)
e execu,ao das tecnicas de enfermagem (treinamento do pessoal de enfermagem,
faturamento e demais areas envolvidas no processo).
27
4. METODOLOGIA
A seguir,
descreveremos
e
como a atividade de auditoria medica
realizada
na Empresa de Correios e Telegralos, Diretoria Regional do Parana, em cada uma
das fases, bern como as sugestoes para incrementar essa atividade na Empresa.
4.1. AUDITORIA PROSPECTIVA
A
auditoria
prospectiva
na
ECT/PR ja
encontra·se
sistematizada,
necessitando, no entanto, de alguns ajustes.
4.1.1. Procedimentosatuais
Na Diretoria
Regional
medicQ-odontoI6gicos, que
do Parana
funcionam
a Empresa
como
possui
cinco ambulat6rios
basica
unidade
sauds.
de
estao localizados em Curitiba, Ponta Grossa, Cascavel,
ambulatorios
Os
Maringa
e
Londrina. Nos atendimentos eletivQs, 0 encaminhamento para especialistas somente
dar·se-a atraves de um medico do ambulat6rio da ECT. Nas demais cidades do
Estado,
a
beneficiario
atendimento,
Centro
podera
S8
dirigir
diretamente
credenciado
aD
para
sen do a guia de atendimento liberada por uma Agencia de Correia au
Operacianal
que passua
a Sistema
de Assistencia
Medica
da Empresa,
denominada de SASMED.
Os pedidos de exames especiais de alto custa, acima de R$ 300,00, tais
como
Ecacardiograma,
Computadorizada
das
justificativas
procedimentos
Doppler,
e Aessonancia
do
medica
cirurgicas
e de
Dopplerfluxometria
Magnetica
salicitante.
interna90es
em
geral,
e outros, deverao
Da
mesma
de
tada
forma,
a
as
Estado,
municipios com ambulatorio medico no inferior; necessariamente
Tomogralia
vir acampanhadas
pedidas
inclusive
de
dos
sao enviadas para
Curitiba, via fax, ende se lacaliza a Gerencia de Saude, para analise e, se for a casa,
liberac;ao. Na sequemcia, todas as avaliac;6es e autorizac;6es deverao
28
estar
fundamentadas
nas Diretrizes Tecnicas,
avaliaC;ao clfnica -
perfcia medica.
sob a analise dos resultados dos exames e
As Diretrizes
Tecnicas
foram elaboradas
pelo
Departamento de Saude da Empresa, localizado em Brasilia.
4.t .2. Sugest6es de melhoria propostas
Na auditoria prospectiva os pedidos de libera90es de Curitiba e de todo
Estado
sao
Empresa.
avaliados
por quatro
medicos
generalistas
do quadro
proprio
0
da
Apenas um medico realiza as avaliac;6es dos pedidos do interior e outro
da Capital. Esses medicos estao lotados na Gerencia de Saude.
No caso do interior,
ute is para a analise e
os pedidos sao recebidos por fax e levam cerca de tres dias
conclusao.
Ja os pedidos da Capital, que correspondem
ha cerca de 60% do movimento
do Estado, sao avaliados tambem por outros dois medicos do quadro proprio da
Empresa,
mas sem uma analise mais apurada,
ambulat6rio
de
Curitiba
tambem
em
pais esses dois medicos atuam no
outras
atividades,
principalmente
na
homologac;ao de atestados. As principais propostas consistem em destinar um local
reselVado
para
ambulatorio
a analise
de Curitiba,
dos pedidos
pelos
medicos
proprios
para que nao sofram a pressao
que
atuam
dos pacientes
liberaC;ao dos pedidos, bem como para que atuem exclusivamente
no
para a
na funC;ao de
amilise dos pedidos, deixando a atividade de homologa9ao de atestados para os
medicos terceirizados
que atuam no ambulatorio.
po'deria atuar no auxilio da analise
sobrecarregada
da auditoria
para ser executada
prospectiva
e
Com isso, um desses
dos pedidos
por somente
um medico.
de---s'uma importancia
principal mente pelos seguintes motivos:
29
medicos
do interior, cuja atividade
para
esta
Essa reestruturalYao
0 controle
dos custos,
Necessidade
de verificacao
diagnostico,
inibindo
a
da compatibilidade
realizacao
de
entre
procedimento
0
procedimentos
mal
e
indicados
0
e
acompanhando a realiza,ao de pericias;
Avaliacao dos pedidos para impedir
Verificacao
das coberturas para
0
0
emprestimo de guias;
usuario em analise, evitando a realizacao
de procedimenlos nao cobertos pela aulogeslao;
Verifica,ao de c6digos, evilando duplicidade de cobran,as;
Outra proposta para a auditoria prospectiva
e de terceirizar
a atividade
de
pericia medica, quando envolve pedidos de procedimenlos que exigem
parecer
com
de especialistas,
que
sejam
feitas
tais como cardiologistas
par
medicos
indicados
e angiologistas,
pela
contratada para a realizacao de auditoria terceirizada.
empresa
fazendo
que
seria
Tal sugestao prende-se
ao tato da existfmcia de dificuldades atuais para a realizacao dessas perfcias,
pais de acardo com as diretrizes tecnicas
da Empresa
a pericia
obrigatoria em todos os casos de pedidos de cirurgias Iprocedimentos
4.1.3.
Criterios para a realizacao
das Perfcias
Medicas
medica e
eletivos
Ffsicas (presenciais)
Pre-
Operatorias
De acardo com
deverao
0
ser obrigat6rias
fisicas ou documentais.
Departamento
de Saude dos Correios, as Perfcias Medicas
para todos os casos de cirurgias eletivas,
No caso de a quantidade
contratado com a auditoria terceirizada,
do quadro proprio da empresa
podendo
ser
de pericias fisicas ser superior ao
estas deverao ser realizadas
ou pelos medicos terceirizados
pelos medicos
dos ambulatorios.
Conludo, para subsidio, no anexo II consla a rela,ao de c6digos periciaveis por
qualro lipos de pianos de saude, fornecida pelo Prof. Abicalaffe, com a indica,ao
dos procedimentos que sao periciados par cada tipo de plano.
30
4,2, AUDITORIA
CONCORRENTE
Este tipo de auditoria
(PRO-ATIVA
Empresa de auditoria terceirizada
seguir
expostos,
os quais
OU EXTERNA)
inexiste na ECT/PR,
A proposta
para a realiza~ao
estarao
descritos
seria a contrata,ao
desta atividade
tambem
no contrato
de
nos mol des a
de presta,ao
de
serviyos.
Dentro
e
leo rica,
do
contralo,
a implantac;ao
do
sugestao, conforms
a
exposto
Gerenciamento de Casas
pela equips de auditoria medica terceirizada,
seria
de
50
pacientes
a ser realizado
com a visita de enfermagem
e a visita medica hospitalar. 0 numera de cases mensais
visita98.0
fundamentac;8.o
na
Inlemados,
internados.
A
inicialmente
indicac;8.o
dos
hospitalar
para
previstos
cases
a
serem
acompanhados seria feila pelo CorreiosSaude, atraves do seu Analista em Salide.
Nestes casas, conforms
o acompanhamento
pessoal
dos casos
de enfermagem,
fechamento
da conta
visita hospitalar
desde
0
internamento
com acionamento
dar-se-a
da equipe
no proprio
ate a alta,
medica
faturamento
geralmente
quando
par
necessario.
0
do Hospital,
na ocasiao
da
os seguintes
criterios para a
de alta (VHA).
o Analista
indicavae
exposto na fundamentac;ao leorica, tera que ocorrer
em Saude do CorreiosSaude
dos cases a serem
submetidos
da Visita Medica Hospitalar:
Internamento
Solicita,ao
adotara
ao Gerenciamento
em UTI;
de mais de 3 codigos;
- Prarrogavoes;
31
de Casos
Internades
e
a
Clinicos com CID: 820
Capitulo
XVIII
(Sinais
Envenenamentos
824 (HIV), Capitulo V (Transtornos Mentais),
e
Sintomas..),
.), Vincu!ar;8.0
Capitulo
XIX
(Les5es
e
exclufdos;
com riscos
Cirurgicos com porte anestesico acima de 5;
Hospitais criticos;
Medico
assistente que porventura esteja sendo auditado
A equipe de auditoria dara seus pareceres finais de VMH conforme os
c6digos
a seguir expostos,
Irregularidade;
2
tambem
-Irregularidade
Ambulatorial -Sem
necessidade
mencionados
em
na fundamentar;ao
Internar
em
de internamento;
vespera;
4 -Diarias
te6rica:
3
1-Sem
-Procedimento
liberadas em excesso;
5 -C6digo liberado diferente do realizado; 6 -C6digos Incompativeis; 7 -Sem
necessidade
de permanencia
UTI; 9 -Excesso
Internamento;
momenta
Prontuario;
Prontuario
em UTI; 8 -Sem
necessidade
de Internamento
em
de Exames; 10- Exames incompativeis corn motivo do
11 -Pagar
da VMH;
15 -Sem
somente como
13 -Cirurgia
exames
nao disponlvel.
Hospital~Dia;
Plastica
comprobat6rios
Encaminhado
12 -Nao
concomitante;
hit autorizac;ao no
14 -Irregularidade
para procedimento
para Operadora;
no
realizado;
16 -
17 -Procedimento
nao
realizado; 18 -C6digo solicitado nao encontrado em tabela; 19 -Alta a pedido do
paciente;
20
-Diarias
utilizadas
em
excesso
pelo
Medico
Assistente;
21
-
Internamento sem cobertura.
Alem disso, para descrever
0
que mais sera necessario realizar na auditoria
concorrente, vamos nos reportar a LOVERDOS (1999) e fazer as adapta90es para 0
CorreiosSaude.
Este autor relata que a auditoria concorrente ou externa nao deve se
limitar ao Prontuario. Lista, de forma pratica, como entende as atribui90es da equipe
que realiza este tipo de auditoria:
32
Subsidiar a Gerencia
Central nas autorizacoes
de internac;oes duvidosas
nas prorrogac;oes, com base na media de permanencia
Verificar os c6digos solicitados, autorizados
e
des eventes;
ou nao, propondo a correc;ao de
eventuais distorc;oes;
Documentar, sempre que possivel, as irregularidades que configurem dolo;
Verificar a qualidade do atendimento
se a conduta adotada
se os materiais,
medico hospitalar, verificando
tambem
e compativel com a patologia do paciente, bem como
medicamentos
e equipamentos
utilizados sao compatfveis
com a patologia e se tern cobertura prevista pelo credenciamento;
Negociar
com a equipe medica,
em conjunto com
0
medico " Analista
Saude" do CorreiosSaude/PR, a permanencia do paciente durante
estritamente
preceitos
necessario
eticos
e a
para
a
sua
manutenc;ao
de
recuperacao,
urn born
nao
em
periodo
0
esquecendo
relacionamente
os
com
os
credenciados;
Subsidiar as seteres de analise
informacoes
de processos
medico·hospitalares
ace rca de materiais e medicamentos
como procedimentos
e participaCao de especialistas.
com as
de custo elevado,
bern
No caso dos materiais
de alto custo, devera conferir a sua utilizac;ao de acordo com 0 estabelecido
no termo de credenciamento
E mais
(contrato) mantido com a rede credenciada;
um dos elos que ligam as beneficiarios, quando internados,
a Empresa
(CorreiosSaude), proporcionando a agiliza9ao de procedimentos e a
elucida9ao de duvidas;
Entra no quarto au enfermaria
do deente
vistas ao prontuario;
33
sempre,
preferencialmente
ap6s
Quando detecta irregularidades tecnicas au administrativas,
procura cientificar
a Dire,ao do Hospital, alem de, obviamente, seus superiores;
Sugere, quando necessaria, a descredenciamento
reiteradamente
trazem
transtornas
aos
de medicos e servi90s que
beneficiarios
au agem
de
moda
irregular, procurando embasar-se em fatos facilmente confirmaveis;
Pracura abter informayoes quanta aa hist6rico patol6gico do beneficiario a tim
de ajudar a equipe medica que 0 assiste na elucida,ao de duvidas ou levando
dados relevantes.
Ainda segundo LOVERDOS (1999),
correto
direcionamento
familiarizadas
da
equipe
de
sucesso da tarefa esta ligado ao
0
auditoria,
com uma seria de detalhes,
por
pessoas
as quais sugeriremos
que
estejam
para a auditoria
concorrente na ECT, tais como:
a) Localizay8.o dos hospitais a serem visitados, trajetos e tempo necessaria para
ir de um a outro numa mesma regiao;
b) Nome do medico e do administrador responsaveis pelo hospital e pelo
relacionamento
c) Caracteristicas
com a plano de saude;
do hospital, conhecimento
de contrate
de credenciamento,
tabela de preyos e serviyos oferecidos;
d) Conhecimento profundo dos regulamentos que regem 0 plano de saude;
e) FacHidade de comunicayao
interna
agil com responsaveis
por liberayoes
especiais.
Visando
descrevemos
ainda
abaixo
0
atendimento
as demais
as
atribuiyoes
auditoria concorrente:
34
caracterfsticas
dos profissionais
do
CorreiosSaude,
responsaveis
pela
a) Apresenta9ao ao CorreiosSaude, dois dias uteis ap6s a visita hospitalar,
0
laudo medico respectiv~;
b) Analisar,
alem
S8
necessaria, as pedidos de prorrogac;oes
do que
for liberado,
de acordo
com
de
as criterios
diarias hospitalares
estabelecidos
pelo
CorreiosSaude;
c)
Verificar
medicos realizados
as procedimentos
S8
sao compativeis
com
a
autorizac8.o concedida palo CorreiosSaude;
d) Apresentar,
imediatamente
CorreiosSaude,
sobre
0
tapices anteriores
aos
manutenc;8.o
cHnica!cirurgica
conduta
paciente
e,
do paciente
ocorrencia da visita hospitalar,
relat6rio
visitado,
pertinentes
ap6s a
ainda,
com as observac;oes
informac;oes
internado,
sobre
adotada,
sobre
a viabilidade
sabre
a
de
viabilidade
de
manutencao da
condicoes
as
ao
hospitalares
(acomoda90eslhigiene/controle de infec9ao hospitalar/ventila9ao,etc.), sobre a
indicac8.o
outras
de transferencia
observa90es
do paciente
consideradas
para outro hospital
de importancia
ou home
para aprecia9aO
care,
e
por parte
do CorreiosSaude.
4.3. AUDITORIA DE REVISAo DE CONTAS MEDICAS (RETROSPECTIVA)
Este tipo de auditoria
vern sendo
realizado
somente
por urn medico
pr6prio
(Analista em Saude) do CorreiosSaude do Parana e sem a utiliza9ao de uma
sequencia 16gica ("check-lisf'). Com isso, a auditoria e realizada somente nas
maiores
contas
ambulatoriais
de
interna9ao,
nao
e
realizada
nas
contas
e muitas vezes nem todas as contas relevantes
de mao de obra.
35
de
atendimentos
sao avaliadas
por falta
A proposta
e a contratac;:ao de auditoria
tipo de auditagem,
Saude
como
praspectiva,
alem da auditoria
Coordenador
e
como da auditoria
terceirizada
concorrente,
Supervisor
concorrente
para a realizac;:ao deste
deixando
das
medico
0
auditagens,
tanto
Analista
da
em
auditoria
e a retraspectiva.
A auditoria interna de contas medicas devera abranger as contas de
internayao,
contas
ambulatoriais
de exames,
de procedimentos
de urgenciaJemergencia,
Inicialmente
e necessaria
relacionada
a historia
faturas,
historia
anestesia,
em
verificando
ordem
aspectos:
a ordenac;:ao de toda a documentac;:ao
do usuario
clinica,
em analise.
diagnostico,
debito de materiais
historico,
de alto custo e de atendimentos
os seguintes
cronologica,
Ou seja, ordenac;:ao das guias,
descri<;:ao
da
da sala de operayao,
tratamentos,
cirurgia,
exames
prescriy6es
a fatura com a prescriyao
anestesista
e cirurgiao,
com
e evoluc;:ao medica,
os exames
descric;:ao
e solicitac;:6es
de
complementares
medicas,
descric;:6es, prescric;:6es, evoluc;:6es e checagens
Confrontar
pertinente
bern
como
de enfermagem;
com a descric;:ao do
de exames
e com
debitos de materiais;
Confrontar
0
procedimento,
Verificar
numera
de
diarias
com
a evoluc;:ao
clinica,
diagnostico
e
bem como com a pedido de prorrogac;:ao, se houver;
a coerencia
entre
0
diagnostico
e os procedimentos
propostos
e
realizados;
Averiguar
a compatibilldade
Confirmayao
Atentar
do diagnostico
especial mente
entre
0
diagnostico
e
par meio de biopsias,
para as cirurgias
diferentes (50, 70%);
36
0
tempo de hospitalizac;:ao;
exames
de mesma
e outros;
via de acesso
au vias
Atentar para horarios de internac;ao, alta hospltalar (cobranc;a de diarias) e
tipo de acomoda90es;
Constatar as visitas de especialistas e suas cobranc;as;
Oiscriminar notas de cobran9as, verificando se realmente
e
do paciente em
analise;
Averiguar a realizac;aode cirurgias eletivas em horario noturno;
Se a cobran9a de materia is, medicamentos, diarias, taxas e servic;os
auxiliares de
diarias e
taxas
sao
compatlveis
quantitativamente
e
qualitativamente com a patologia/procedimento e com os valores financeiros
previstos nas tabelas vigentes;
Analisar cobranc;ade materiais e medicamentos de alto custo;
Verificar a compatibilidade entre a descric;ao cirurgica e os fios, materiais
especiais, orteses e proteses cobradas;
Se as prorrogac;oese os procedimentos relativos as intercorrencias foram
autorizados previa mente pelo CorreiosSaude;
Se foram realizados procedimentos e/ou servic;os nao cobertos pelo
credenciamento;
Se foram atendidas as condi96es previstas no Edital de Chamamento Publico
firmado com 0 Credenciado e em outros instrumentos de arientac;ao a rede
credenciada;
Analisar, responder e assinar os recurSO$ de glosa5 relativos as contas
auditadas, dentro do prazo previsto pelo CorreiosSaude;
Atender as Entidades credenciadas (pessoalmente ou por telefone), se
necessario, para justificar as glosas efetuadas;
37
Verificar, in loco, nos hospitais, as prontuarios medicos dos pacientes cujas
contas estao sendo auditadas;
Atender e auxiliar os conferentes de contas medicas do CorreiosSaude em
casas de duvidas surgidas nas contas auditadas e contas conferidas;
A equipe de auditoria terceirizada devera apresentar relatorios impresses e
em meio magnetico, no prazo previamente acordado, que comprovem os valores
glosados nas contas auditadas, para fins de analise pelo CerreiosSaude, contendo
ainda obrigatoriamente os seguintes itens:
a) Nome do credenciado, nome do paciente, valor solicitado, valor efetivamente
pago e valor da glosa;
b) Tempo medio de permanencia
de pacientes,
por patologia
e por hospital;
c) Custo medio por procedimentoihospital;
d) Percentual
de glosas diferenciado
por Hospital,
incluindo
percentual
de glosa
por medicamentos, materiais, exames complementares, honorarios medicos,
hemoterapia
e gasoterapia.
Na identifica,ao
dos itens glosados
explicitar
de
forma clara sua natureza e quantidade, decorrentes das Auditorias Medicas
de Campo com os respectivos valores, incluindo os valores economizados;
e) Numero de dias prorrogados por paciente, classificando per idade, por
patologia,
por Hospital e por "status" do beneficia rio;
f) Custo medio de utiliza~ao/interna~ao
beneficiario
(funcionarioidependenteitipo
por beneficia rio e per "status" do
de dependenteiaposentadoitipo
de
afastamento);
g) Ocorrencias
de interna,oes
de repeti,ao
beneficia rio;
38
por beneficiario
e por "status"
do
h) Ocorrencias
de
interna~6es
de
pacientes
com
patologias
cr6nicas
por
beneficiario e por "status" do beneficiario;
Ocorrencia
de
(descartaveis)
por patologia
pacientes
durante
cirurgicos
a interna,8o,
e por Hospital,
que
utilizaram
por "status"
detalhando
materiais
de beneficiario,
separadamente
0
especiais
por idade,
custo final desses
materiais;
j)
Relatorio
contendo
0
total de diarias
(clinicas e cirurg;ca) apuradas durante
k) Informar e assessorar
entidades
que venham
de UTI adulto,
0 CorreiosSaude
a cometer
pediatricas
quanto a possiveis acionamentos
cobran,as
(UNIDAS,
dos orgaos controladores
de
abusivas;
Inteira·se dos criterios e normatiza~6es do CorreiosSaude
emanadas
e neonatal
mes de avalia~ao;
0
do servir;o
e das orientar;5es
de saude e de autogestao
ANS, etc.);
m) Assessorar e orientar
0
CorreiosSaude
do Parana quanto a forma de controle
de custos e despesas;
n) Dispor de sistema
0) Verificar
informatizado
se os procedimentos
de auditoria;
medicos
realizados
sao compatlveis
com a
autorizar;ao concedida pelo CorreiosSaude.
4.4. QUALIFICACAO
A equipe
DOS PROFISSIONAIS
de auditoria
devera
DA EQUIPE
dispor
DE AUDITORIA
de profissionais
da area
MEDICA
medica,
registrados no Conselho Regional de Medicina - CRM, com experiencia comprovada
em auditoria medica externa e interna (inclusive perfcia medica), para atuarem com
base
na tabela
documentos
UNIDAS
, CBHPM
(3'
edi98o),
tabela
BRASiNDICE
que norteiam a area medica. Pela experiencia
39
e outros
do Professor e Ooutor
Cesar
Abicalaffe,
experiencia
as medicos que atuarem
na auditoria
em Perfcias Ffsicas e Documentais,
medica
deverao
em Visita Medica
possuir
Hospitalar,
em
Visita de Evolu,ao Hospitalar, Visita Hospitalar de Alta e Revisao de Contas Medicas
Hospitalares
e Ambulatoriais,
comprovada
de no mlnimo cinco anos, atraves
de
curriculo. Alem disso, pelo numero atual de interna,oes mensais do CorreiosSaude
do Parana (cerca de 300), devera dispor de pelo menos dais medicos para a
atividade de auditoria concorrente
gerenciamento
Devera
e retrospectiva,
as quais abrangerao
tambem
a
de casas internados.
possuir
registrados no COREN,
tambem
tres
profissionais
com experiencia
da
area
em auditoria extema
de
enfermagem,
e Analise de contas
de no minima cinco anos, comprovada atraves de curricula, para atuarem com base
em documentos que norteiam a area.
Alem disso, sugere que sao necessarios
mais tres profissionais
tecnicos
administrativos, com experiencia minima de cinco anos na area de auditoria medica,
comprovada atraves de curricula.
Conforme ainda
profissional
auditor, alem
Prof. Abicalaffe (2006) os demais pre-requisitos do
0
da experiencia
profissional
seguintes:
Conhecimento
do c6digo de etica medica;
Apresentac;ao pessoal;
Postura;
Cordialidade e bam senso.
40
e do treinamento,
sao as
4.5.
CUSTO/BENEFicIO
MEDICA
Confarme
economizados
Casos
MONETARIOS
orienta90es
(GCI) corresponde
assistenciais.
Em
Ambulatoriais,
a economia
relac;ao
Assim, ternando
revisao
de contas
auditoria,
as
AUDITORIA
medicas
as quais seriam
o percentual
redu90es
atividades
e GCI,
nao mensuraveis
avaliados
hospitalar,
modo,
assistenciais
1.587.000,00,
a
e Gerenciamento
contas
com
tambem
e
assistenciais.
5% para a
do is tipos
economizariam
de
no
0
trabalho
outros
e que tende a ser muito
depois.
Vale ressaltar
de auditoria.
dois nao sao mensuraveis,
ou seja,
da audita ria.
que a avaliayao
de custo/beneffcoo
de auditoria
ser
a sinistralidade,
de
considerando
que
CorreiosSaude
minima
c6digos
seja feita
itens relativDs a custo
e depois
Indice
negados
de um perfodo.
de
e/ou
Os
internamentos,
substitufdos
na
dentre outros.
faturarnento
0
do
mensal
41
que
que para
trabalho
0
ainda
Estima-se
atual, cornparando
poderao
economia
que estes
terceirizada,
0 modelo
percentuais
do
de
Hospitalares
e, no minima,
observado
e menor
pericia medica, custo medio do internamento,
Desse
estimar
e 0 minima
na pratica,
antes de se iniciar
a serem
de
Medica
de pedir pela funyao fiscalizativa
Alem disso, sugerimos
minimos
assistenciais.
de 7%
depois de urn ana de implantado
perrnanencia
medica
revisao
par empresa
de auditoria
cada um Real economizado
e utilizayao
de
poderiamos
realizadas
estimado
aquila que foi deixado
de pericia
os percentuais
em media a 2% (dois par cento) das despesas
par base as 2% da Pericia
maior no inicio do trabalho
medicas
DE
gira entre 5% e 10% do total das despesas
minima cerca de 7% das despesas
itens
CONTRATA<;i\O
do Prof. Dr. Cesar Abicalaffe,
samente com a atividade
Internados
existem
DA
TERCEIRIZADA
Parana
seria
mensal
esta
de
em
com
despesas
media
aproximadamente
em
R$
R$
111.090,00.
Este valor nao considera ainda os valores economizados
da equipe de medicos
proprios,
que atuarao
procedimentos,
e os valores economizados
que foi deixado
de pedir pela fun,ao
Em rela,ao
a custos,
na analise
nao mensuraveis
de fiscaliza,ao
lomando-se
dos pedidos
por
com
0
refon;:o
de libera,ees
consideranda
de
aquila
da auditoria.
base
as pre,os
de
mercado
de
auditoria em Curitiba, tem-se que as custos da perlcia medica gira em torna de 1,2
vezes 0 valor de uma consulta,
ou seja, 1,2 x R$ 42,00,
50,40 por pericia. Ja 0 custo do Gerenciamento
de 4 vezes 0 valor de uma consulta,
au seja, 4 x R$ 42,00
Para a revisao de contas hospitalares,
resullando
Para
0
realiza,ao
em cerca de R$
= R$ 168,00
1,6 vezes
de 0,50 vezes
0
por Gel.
valor de uma
0
assim em cerca de R$ 67,20 por conta hospitalar
21,00 por conla ambulatorial
da
e de
custo medio
0
consulta e para a revisao de contas ambulatoriais
consulla,
resullando
de Casos Internadas gira em torno
valor de uma
revisada
e R$
revisada.
numero de beneficiarios do CorreiosSaude
do Parana a proposta
das
pericias,
seguintes
quantidades
mensais:
20
50
Gels,
e
300
revis5es de contas de internayaO e 200 revis6es de contas ambulatoriais.
Com isso,
Pericias
Gels:
0
custo mensa I sera aproximadamente
Medicas:
20 x R$ 50,40 =
50 x R$ 168,00
R$ 1.008,00;
=
R$ 8.400,00;
Revisees
de contas hospitalares:
Revisees
de contas ambulatoriais:
300 x R$ 67,20 = R$ 20.160,00;
200 x R$ 21 ,00 = R$ 4.200 00 .
TOTAL:
R$ 33.768,00
Ao subtrairmos
apresentadas,
77.322,00
a seguinte:
obtemos:
0
custo mensal dos ganhos obtidos com as sugestoes aqui
R$ 111.090,00
e 0 ganho mensal
minima
- R$ 33.768,00
eslimado
42
= R$ 77.322,00.
para a implanta,ao
Ou seja, R$
da Pericia
Medica,
Gerenciamento de Casos Internados (GCI) e Revisao de Contas Hospitalares e
Arnbulatoriais
par auditoria terceirizada.
Em 12 meses,
0
total
pe/iaz no minima R$
927.864,00, sem considerar os ganhos advindos do reforl'o na equipe da auditoria
prospectiva (Iiberac;oes),
a ser realizada par equipe propria do CorreiosSaude.
43
5. CONCLUSAO
No decorrer dos estudos chegamos a algumas conclusoes irnportantes
sabre a resultado
final obtido.
Inicialmente
atividade
que
culminando
devemos
visa
com
perceber
detectar
as
que a auditoria medica, antes de ser uma
possiveis
g105a5,
trata-s9
exageras
das
de
atividade
uma
entidades
credenciadas,
orientac;8.o aos
de
credenciados sobre os processos do plano de sauds, e que visa tambem a melnoria
da qualidade do atendimento aos beneficiarios.
Ao
Empresa
observarmos as atividades
Brasileira de Correies e
CorreiosSaude, conclufmos
urn novo modelo de
que
de saude
da
Telegrafos, do tipo autogestao, denominado
desenvolvidas
pelo
plano
de
existe a necessidade da irnplantac;ao imediata de
auditoria medica.
Considerando
as
tres tipos de auditoria estudados,
que
sao a auditoria
prospectiva, auditoria concorrente e auditoria retrospectiva, observamos que a
Corre;osSaude vem executando de forma insuficiente a auditoria prospectiva e a
aud;toria retrospectiva e nao realiza a auditoria concorrente, por falta de efetivo
pr6prio para tal, a qual e de suma imporfancia.
As deficiencias observadas na atividade de auditoria medica ocasionam nao
56 prejulzos financeiros significativos para
observa,ao
mais apurada
da qualidade
0
plano, mas tambem deixa a desejar na
do atendimento
prestado
pelas
entidades
credenciadas, face a ausencia da auditoria concorrente.
No presente estudo, ah~m de propormos um modelo de auditoria medica,
atraves da obten~ao dos metodos mais indicados para a sua realiza~ao,
sugerindo tambem
medicos
do
0
quadro
refor~o
proprio
estamos
da equipe medica para a auditoria prospectiva, pelos
do
CorreiosSaude,
44
atraves
da
redistribui,ao
das
atividades
existentes.
contratagao
Com isso, nao have ria a necessidade
de novos medicos
JA para a realizagao
terceirizac;:ao,
suficientes
pois
0
para a realizagao
das auditorias
quadro
proprio
para a realizac;:ao dessas
pois os beneflcios
decorrentes
equipe de auditoria
terceirizada.
Alem disso,
terceirizag8.o
de casos internados,
medica,
empresa
possivel
das
significativos
pronto
propostas
entao,
de
com a redugao
com
auditoria
de custos
e a
humanos
Essa solugao
demonstra
ser viavel,
aos custos
concorrente,
da contratagao
urn anexo
para ser utilizado
para a auditoria
a solugao
os recursos
visita medica e de enfermagern
concluir
e prospectiva,
apresentamos
as soluc;:oes de auditoria
alta, bern como a metodologia
E
trabalho
ou da
prospectiva.
nao possui
sao bern superiores
no presente
de auditoria
qual consolidamos
concorrente
da empresa
atividades.
de terceirizagao
da auditoria
da
de contrato
de
pelo CorreiosSaude,
atraves
hospitalar
no
do gerenciarnento
e visita hospitalar
de
retrospectiva.
toda
a certeza,
aqui
apresentadas
que
a irnplantac;:ao
representanl
e otimizac;:8.o dos recursos,
pela
ganhos
bern como
a
fiscaliza,ao e a manuten,ao da qualidade do atendimento prestado pelos
credenciados.
45
6. REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
1.
CRUZ, F. Auditoria
governamental.
2.
FRANCO, H. e MARRA,E. Auditoria
3.
PFALTZGROFF,
4.
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R.
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Sao Paulo: Cortez, 1989.
contabil,
ser auditor.
11' ed. Sao Paulo: Atlas, 1982.
Rio de Janeiro: Pallos, 1975.
urn curso moderno
6a ed.
e completo.
Sao Paulo:
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5,
6.
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MOTTA,
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LEAO
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ZAGATTO.
Sao Paulo: Atlas, 1992.
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Medica
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pratica para
no
16 ed.
Sistema
Privado:
Sao Paulo:
latria,
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8.
LOVER DOS, Adriano. Auditoria
9.
ABICALAFFE,
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de Qualidade.
l'
ed, Rio
1999.
e Analise
de Contas
Medico-hospitalares.
STS Publica90es e Servi90s Llda., 1999.
C .. Disciplina
de Gestao
em Saude
t. Apresenta9aa
em aula
do cursa de Pos-Gradua9aO de Auditaria e Gestaa em Saude da Universidade
Tuiuti da Parana, 2006.
10.
AUDIBRA - Pracedimentos
de Auditoria Interna - Organiza9aa
46
Basica, 1991.
ANEXOS
47
(DA MINUTA
1. DA PRESTAC;:AO
ANEXO I
DO TERMO DE CONTRATO)
DOS SERVIC;:OS
1.1. Perfcias medicas PreMOperatorias,
que consistem na consulta medica pericial,
com a especialista indicado pelo CorreiosSaude, nos indicados de cirurgias eletivas.
1.2.Gerenciamento
de Casos Inlernados
(GCI). com a realiza9ao
da visita de
evolurrao hospitalar, visita medica hospitalar e visita hospitalar de alta, nos casas
indicados pela Gereneia de Saude da ECT/PR (CorreiosSaude).
0 GCI poden,
S9r realizado em internar;6es cllnicas, cirurgicas, UTI's, UTI's Neonatal,
CTl's
pediatricas, nas prorrogayoes de internac;ao e em outras situac;oes quando
solicitado para as Hospitals credenciados ao "CorreiosSaude", enos municfpios
indicados pela CONTRATANTE.
1.3. Revisao de contas meoicas da CONTRATANTE
nas conlas de inlerna9ao,
conlas de exames, procedimentos
de alto custo e de atendimentos
ambulatoriais
de urgencia.
1.4.0s
servi90s
serao
preslados
sob a orienta9ao
da Se9ao
de Contas
MedicasiSCOMIGESAU
e Supervisao do Analista em Saude da SASS/GESAU,
situada
Rua Joao Negrao, 1251, bloeo 11,1· andar - Curiliba - PRo
a
1.5. As cenlas medicas/hospitalares serao retiradas diariamente entre os dias 01 e
12 de cada mes pela CONTRATADA
na CONTRATANTE,
mediante reeibo no
livro de protocolo, no endere90 constante do sub item 1.4 ..
a
1.6. A CONTRATADA
devere.
se disponibilizar
a prestar
informa90es
CONTRATANTE,
sempre que necessario, sejam pelas vias de comunica9ao
existentes: e-mail, fax, telefone, etc, ou pessoalmente,
nas dependencias de
uma ou de outra, a criterio da CONTRATANTE.
2.
DA QUALIFICAC;:AO
E DO NUMERO
DE PROFISSIONAIS
2.1.1. A CONTRATADA
devere. apresentar,
dois dias uteis ap6s a assinatura do
Contrato, a rela9ao dos profissionais vinculados
Empresa com suas respectivas
especialidades
relacionados
a este ANEXO I, para exeeu9ao das atividades .. A
apresenta9ao
devera ser em papel timbrada e, no minima,
nos seguintes
quantitativos e com as seguintes qualifica90es para atuarem neste centrato:
a
a) Dois profissionais
medicos, registrados
no Conselho
Regional de Medicina CRM, com experiencia de no minime cinco anos em Pericias Fisicas e Documentais,
em Visitas
Medicas
Hospitalares,
em Visilas
de Evolu9ao
Hospitalar,
Visilas
Hospitalares de Alta e Revisoes de Contas Medicas Hespitalares e Ambulatoriais,
comprovada
atraves de curriculo e declara9iio,
no original, emitida por pessoa
juridica, em papel timbrado.
48
a.1) Deverao atuar com base na tabela UNIDAS, tabela AHCRJ, CBHPM, tabela
BRASINDICE/SIMPRO.
b) Tres profissionais da area de enfermagem, registrados no Conselho Regional de
Enfermagem
- COREN,
com experiencia
de no minima cinco anos em Visitas de
Evolu,ao Hospitalar, Visitas Hospitalares de Alta e Revisoes de Contas Medicas
Hospitalares e Ambulatoriais,
comprovada
atraves de curricula e declarac;:ao, no
original, emitida por pessoa juridica, em papal timbrado.
c) Tras profissionais administrativQs,
denominados
e reconhecidos
como analistas
de contas, para atuarem com base na tabela UNIDAS, tabela CBHPM, tabela
BRAS/NO/CE, tabela S/MPRO, tabela APAMO e outros documentos que norteiam a
area medica, com experiencia,
de no minima cinco anos, em Pre-Analise
e Analise
de Contas, comprovada atraves de curricula e declarac;:ao, no original, emitida por
pessoa juridica, em papel timbrado.
2.1.2.
A CONTRATADA devera apresentar curriculo completo de todos os
e no case da equipe tscnica,
devera ainda apresentar junto ao
documento ja mencionado, as c6pias dos respectivos CRM's (PR) e COREN (PR).
profissionais
2.1.3. Para a realiza,ao dos servi,os, objeto do presente ANEXO, a CONTRATADA
compromete-se a colocar II disposi,ao da CONTRATANTE, equipe com
profissionais
allamente
qualificados,
assumindo
responsabilidade pela atuayao de seus membros.
total,
exclusiva
e
isolada
3. DAS OBRIGA90ES DA CONTRATADA
3.1. Em relacrao as Pericias
Medicas
Pre-Hospitalares
3.1.1. Receber da Gerencia de SaLide da CONTRATANTE a rela,ao dos casos a
serem submetidos
a Perfcia
Fisica.
3.1.2. Para a realiza,ao das Pericias Medicas, os profissionais da CONTRATANTE
deverao observar:
3.1.2.1.
Se 0 procedimento solicitado pelo medico assistente esta condizente com a
patologiaiacometimento apresentado pelo paciente.
3.1.2.2. Analisar 0 relat6rio do medico
procedimento.
3.1.2.3. Analisar a tecnica utilizada.
3.1.2.4. Verificar
0
procedimento/material
3.1.2.5.
assistente
com
as justicativas
para
0
reconhecimento cientifico e do conselho de classe do
solicitado pelo medico assistente.
No caso de solicitayao de materiais de alto eusto, verifiear a cotalj:ao com
fornecedores, para confronto com as cota,oes realizadas pelo CorreiosSaLide.
49
3.1.2.6. Quando se tratar de nova tecnologia,
acrescentar
informa,oes
de outros
pianos de sauds sabre 0 assunto, do canselha de classe, nivel de evidencia e
fundamentayao cienUfica da tecnica e comprOva98.0 da eficacia com 0 passar do
tempo.
3.1.3. Para acompanhamento dos procedimentos realizados, a perfcia medica
pesquisar 0 prontuario do paciente no sistema de sauda do CorreiosSaude.
deve
3.1.4. Para as Pericias clinicas aprovadas, emitir parecer tscnico
conclusive,
encaminhando-o
a Gerencia de Saude da CONTRATANTE
no prazo maximo um dia
uti! para fins de IiberaC;ao do procedimento ao beneficiiuio.
3.1.4. Para as Perfcias clfnicas indeferidas, apor no verso da solicita<;ao do medico
assistente 0 carimbo correspondente com a devida justificativa e parecer t[ecnico
conclusivo,
encaminhando-a
a Gerencia de Saude da CONTRATANTE
no prazo
maximo de urn dia uti1.
3.1.5. Enviar relatorio
as pericias analisadas
3.2. Em rela9ao
semanal
(deferidas
a Gerencia
ao Gerenciamenlo
de Saude da CONTRATANTE
ou indeferidas).
de Casos
Inlernados
(Gel):
3.2.1. Receber da Gerencia de Saude da CONTRATANTE
serem submetidos ao Gerenciamento
de Cases Intarnadas.
3.2.2. Cada casa submetido ao Gerenciamento
compreender a Visita de Enfermagem Hospitalar,
Visita Hospitalar de Alta.
referente
a rela,ao
dos casos a
de Casas Internadas devera
a Visita Medica Hospitalar e a
3.2.3. Sao Obriga90es da CONTRATADA
para a Visita de Enfermagem
Hospitalar e
Visita Medica Hospitalar:
3.2.3.1.
Vistariar
e acompanhar
todos as internamentos
indicados
pela
CONTRATANTE,
nos principais
Hospilais
de Curitiba
e Regiao
metropolitana, bern como do interior do Estado do Parana, atraves de
medico e enfermeira do quadro proprio da CONTRATADA,
verificando,
"in loco", nos Hospitais, os prontuarios medicos dos pacientes auditados
e garantindo a permanencia do beneficiario apenas durante 0 periodo
necessaria ao seu restabelecimento;
3.2.3.2.
Verificar se as procedimentos medicos realizados
autoriza,ao
concedida pela CONTRATANTE;
sao compatfveis com a
3.2.3.3.
Verificar S9 as materiais, medicamentos e equipamentos utilizados sao
compativeis
com a patologia
e se tern cobertura
prevista
no
credenciamento;
3.2.3.4.
Acompanhar
necessidade
todos as internamentos
em UTI e verificar
de permanencia do paciente neste ambiente.
50
a
real
3.2.3.5.
Treinamento e permanente reciclagem dos medicos visitadores, com a
intuito de discutir os casos em andamento, procurando apurar eventuais
erros de conduta medica por parte da entidade credenciada, evitanda
permanemcia do paciente internado al9m do periodo estritamente
necessario para seu restabelecimento, evitando ainda 0 usa indevido de
procedimentos de diagnose, mantendo enfim 0 custo do atendimento
dentra dos para.metroscorretos;
3.2.3.6.
Invesligar os inlernamenlos indicados pela CONTRATANTE nos
hospitais nao credenciados, cujos internamentos ja se etetivaram, a tim
de detectar fraudes acorridas;
3.2.3.7.
Acompanhamenlos de inlernamenlos, a CONTRATADA devera, assim
que detectar irregularidades ou abusos, imediatamente aponta-Ias, bern
como discuti-Ias com 0 credenciado ou se for 0 caso com 0 paciente,
procurando solucionar os problemas "In loco";
3.2.3.8.
Avaliar a assistemciade enfermagem prestada ao cliente pelo prontuario
medico;
3.2.3.9.
Historia clinica (queixa e duraC;ao),antecedentes pessoais e familiares,
exames clinicos, exames complementares indicados e prescri~ao
terapeutica;
3.2.3.10. Controles de enfermagem e anota~5es sequenciais, tipo de dieta, via a
ser utilizada (oral e/ou injetavel) e respectivos horarios das medica~5es,
al9m dos controles dos parametros clinicos (PA, temperatura, frequencia
cardiaca, elc.);
3.2.3.11. Registro diaria da evolw;ao e prescri~ao medica com
carimbo e assinatura;
0
3.2.3.12. Registro diario (sistematizac;ao da
devidamente assinado e carimbado;
enfermagem)
assistencia
de
respectiv~
3.2.3.13. Verificar a obseNancia dos procedimenlos em rela9ao aos padroes e
prolocolos eslabelecidos;
3.2.3.14. Adequar 0 cuslo por procedimenlo;
3.2.3.15. Garantir urn born relacionamento com os prestadores de servic;os
medico-hospilalares;
3.2.3.16. Conferir a cobranc;a correta dos materiais e medicamentos, de acordo
com as labelas de pre90s acordadas pelas partes.
3.2.3.17. Verificar S9 a medicac;ao prescrita coincide com a que esla sendo
administrada e que esla regislrada no relalorio de enfermagem,
verificando tambem 0 prazo de validade.
51
3.2.3.18.
Observar
as condi<;5es de
equlpamentos e paclentes.
3.2.3.19.
Observar condic;oes como:
alimentos servidos.
3.2.3.20.
Verificar a area fisica, mobiliario, utensflios e equipamentos dos Postos
de Enfermagem e demais areas como: expurgo, copas, sanitarios.
3.2.3.21. Observar
0
higiene
e
conservac;ao
apresentac;ao,
horario
das
unidades,
e temperatura
dos
fiuxo do setor de esteriliza9ao, os equipamentos e os
metodos utilizados neles, 0 acondicionamento
material esteri!. Tambem incluindo lactario.
e os cuidados
com 0
3.2.3.22. Observar e coletar dados de forma etica dos pacientes internados, por
amostragem,
sabre as cuidados de enfermagem
recebidos,
ate mesmo
de modo detalhado como: sondas e drenos, as aspira90es, nebuliza90es,
e oxigenoterapia, os cuidados na prevenc;:8.o e no tratamento de ulceras
de decubito, as cQ,1dic;:5esdas caletas de material para exames.
3.2.3.23.
Manter a postura de forma discreta, sem fazer comentarios com quem
quer que seja, durante a visita, agindo de modo etico e respeitoso;
3.2.3.24.
Conferir a utilizac;:ao de materiais de "Alto Custo", de acordo com 0
estabelecido no contrato de prestac;ao de serviC;:os, mantidos entre a
CONTRATANTE e a rede credenciada,
com a identifica9ao das
respectivas liberac;oes. No caso de se identificar qualquer inconsistencia,
comunicar a CONTRATANTE de imediato.
3.2.3.25.
As visitas/acompanhamentos
medicos
dos pacientes
pSiquiatricos,
por
solicita9ao da CONTRATANTE, terao relat6rio sobre as condi90es
cifnicas/mentais
3.2.3.26.
Apresentar,
do paciente e justificativa de internac;:ao;
imediatamente
CONTRATANTE, sobre
a ocorrencia
da visita hospitalar,
relatorio
a
paciente visitado, com as observa90es
0
pertinentes aos topicos anteriores
e, ainda, informac;:oes sobre a
viabilidade de manutenc;ao do paciente internado, sabre a viabilidade de
manuten9ao da conduta clinica!cirurgica adotada, sobre as condi90es
hospitalares (acomoda90es I higiene I controle de infec9ao hospitalar I
ventilac;:ao, etc.),
sabre
a
indicac;:ao de
exames
e transferencia
do
paciente para outro hospital, e outras observa,oes consideradas de
importancia para apreciac;:ao par parte da Contratada.
3.2.3.27.
A equipe
de auditoria
dara
seus
pareceres
finals da Visita
Medica
Hospitalar conforme os c6digos a seguir expostos: 1-Sem Irregularidade;
2 -Irregularidade em Internar em vespera; 3 -Procedimento Ambulatorial
-Sem
necessidade
de internamento;
4 -Oiarias
liberadas em excesso; 5
-C6digo liberado diferente do realizado; 6 -C6digos Incompativeis; 7 Sem necessidade de permanencia em UTI; 8 -Sem necessidade de
Internamento
incompatfveis
em
UTI;
9 -Excesso
de
Exames;
com motivo do Internamento; 11 -Pagar
52
10Exames
somente como
Hospital-Dia; t 2 -Nao hi! autoriza,ao no momento da VMH; 13 -Cirurgia
Plastica
concomitante;
14 -lrregularidade
no Prontuario;
15 -Sem
exames comprobat6rios
para procedimento
realizado; 16 -Prontuario
nao
disponfvel.
Encaminhado
para Operadora;
17 -Procedimento
naD
realizado; 18 -C6digo solicitado nao encontrado em tabela; 19 -Alta a
pedido do paciente; 20 -Diarias utilizadas em excesso pelo Medico
Assistente;
21 -Internamento
sem cobertura.
3.2.4. Sao Obriga,6es da CONTRATADA para Visita Hospitalar de Alta
a) Analise e Auditoria das Faturas Medico-Hospitalares apos a alta do paciente,
feita par profissional de enfermagem
solicitado.
diretamente
no faturamento
do hospital
b) Ap6s a auditoria somente sera emitido um parecer detalhado sobre as faturas
ap6s completa
3.3.
Em relac;ao
acordo com
a
Revisao
0
Hospital.
de Contas
Medicas
e Ambulatoriais:
3.3.1. Auditar, mensalmente, as guias de interna90es
exames, procedimentos
de alto custo e de atendimentos
hospitalares,
ambulatoriais
as guias de
de urg€mcia
repassados pela Gerencia de Saude da COPNTRATANTE, verificando:
a)
S9
a
cobran9a
de
Honorarios
pato[ogialprocedimento,
bern como verificar
procedimentos
propostos e realizados;
Medicos
a coerencia
especial mente para as cirurgias
diferentes (50, 70%);
b) Atentar
de
mesma
e
compatlve[
com
a
entre 0 diagnostico
e os
via
de
acesso
ou vias
c) se a cobranc;a de materiais, medicamentos,
contrastes, diarias, taxas e Servic;os
Auxiliares de Oiarias e Taxas, discriminados
nas faturas e demais documentos
que
acompanham
as guias, sao compatfveis quantitativamente
e qualitativamente
com a
patologialprocedimento
e com os valores financeiros previstos nas tabelas adotadas
pelo CorreiosSaude,
bem como se 0 uso de importados, se for 0 caso,
decorrente
da inexistfmcia de similar nacional;
e
d)
se
as
prorrogac;6es
e
os
procedimentos
relativos
a
intercorrencias
foram
autorizados previamente pela CONTRATANTE;
e)
se
foram
realizados
procedimentos
e/ou
servic;os
nao
cobertos
pelo
credenciamento da CONTRATANTE, de acordo com a rela,ao existente na
Gerencia de Saude da CONTRATANTE.
f) Atentar para horarios de interna,ao, alta hospitalar (cobran,a de diarias) e tipo de
acomodac;6es;
g) Constatar as visitas de especialistas e suas cobran,as.
53
h) Observar horarios de internayao e alta, bem como averiguar a realizayao de
cirurgias eletivas em horario noturno;
i) se foram
atendidas
firmado com
credenciada;
0
as condi,oes
previstas
no Edital
do Chamamento
Publico
Credenciado e em outros instrumentos de orientac;:ao a rede
nos atendimentos de urgemciaou emergencia nao regularizados pelo beneficia rio,
ou seja, aqueles para os quais nao foram emitidas as correspondentes gulas, os
credenciados deverao informar na cobranc;:a,obrigatoriamente:
j)
- Dados do titular (nome completo e matricula);
- Dados do paciente (nome completo, codigo do dependente e grau de parentesco);
- Tipo de atendimento prestado, descrito pelo medico assistente;
- Relatorio da cirurgia e ficha da anestesia, se for 0 caso;
- Rela<;:aode servic;:os,exames, materiais, medicamentos e taxas, se for 0 caso.
k) se foram apresentadas guias na cobran<;:a,por determinado credenciado, se
tiverem sido emitidas em nome de outro credenciado, situa<;:aoem que deveriam ter
sido substitufdaspreviamente pelo beneficiario.
I) se as guias estao assinadas pelo beneficiario ou por seu responsavel (em caso de
menor ou de paciente impossibilitadode assinar);
m) se os atendimentos
prestados
esUio relacionados
com as especialidades
para as
quais 0 credenciado sa cadastrou na Area de Contas Medicas, nao cabendo
cobranc;:asde procedimentos em especialidades diferentes das cadastradas;
n) se 0 credenciado solicitouautorizac;:aoprevia ao CorreiosSaude para a realizayao
de axames de alto custo, aquisic;ao de materiaislmedicamentos de alto custo,
protese e orteses, tratamentos especiais ou procedimentos nao codificados na
Tabela de Honorarios
0) se
atuam
Medicos
da UNIDAS;
existe duplicidade de cobranc;:as,principalmente no caso de terceirizados que
dentro de hospitais
credenciados.
Exemplo:
um hospital
credenciado
cobrar
honorarios medicos e a equipe assistente cobrar os mesmos honorarios diretamente
ou atraves de uma Associac;:ao;
p) se foram cobrados procedimentos
nao autorizados
rela,ao constante do Manual de Pessoal da ECT;
pela Empresa,
com base na
q) se 0 beneficiario utilizou os servic;osdurante a vigemcia da guia como tambem sa
esta legalmente cadastrado e durante a vigencia do beneficio~
r)
se
existe
cobran,a
de
protese,
stent,
marcapasso,
L.I.O.
e
outros
materiaislmedicamentos de alto custo e/ou controlados pela Empresa que nao
tanham sido autorizados previamante pelo CorreiosSaude ou que tanham sofrido
majorac;ao com base em taxas de comercializa<;:ao nao praticadas pela
CONTRATANTE;
54
s) se 0 perfodo de interna<;aoultrapassou a quantidade de diarias autorizadas, bem
como averiguar a compatibilidade entre a diagnostico e a tempo de hospitalizacao;
3.3.2. Emitir (em duas vias) e assinar notifica<;oesde acertos.
3.3.3. Concluir a auditaria e enviar as contas para a CONTRATANTE no endereco
citado no subitem 1.4. deste Anexo, ate 05 (cinco) dias uteis apos a retirada das
mesmas, para possibilitar ajustes e correcoes das GuiasiContas Medicas.
3.3.3.1. Na medida que a CONTRATADA concluir as auditagens feitas em cada
dia, devera encaminha-Ias a CONTRATANTE no dia util seguinte para
que 0 faturamento nao sofra interruPCao.
3,3,3.2. A CONTRATADA devera efetuar a controle de tada devolucao de
documentos a Gerencia de Saude da CONTRATADA.
3.3.4. Analisar, responder e assinar, juntamente com profissional da
CONTRATANTE, as recursos de glosas relativos as contas auditadas, no maximo 05
(cinco) dias uteis a contar dos recebimentos dos recursos.
3.3.5. Atender as Entidades credenciadas (pessoalmente au par telefone), se
necessario, para justificar as glosas efetuadas.
3.3.6. Atender e auxiliar as conferentes da CONTRATANTE em casas de duvidas
surgidas nas contas auditadas e contas conferidas, em dias e horarios previamente
acordados.
3.3.7. As auditorias de contas devem ocorrer conforme protocolos e tabelas
negociadas entre 0 CorreiosSaude e a rede credenciada, salvo excecoes que serao
indicadas pela Gerencia de Saude da CONTRATANTE,
3.3.8. Apos a analise da Revisao de Contas verificar se os valores cobrados sao
maiores do que 0 determinado pelo CorreiosSaude. Em caso afirmativo, fara a
glosagem dos valores incorretos, informando em relatorio ao CorreiosSaude.
3,3.9, Para as procedimentos abaixo a CONTRATADA devera observar as
orientacoes especfficas relacionadas, sujeito a altera<;oes sempre que
for definido pela Gerencia de Saude da CONTRATANTE:
AUDITORIA DE
FATURAS DE:
PROCEDIMENTOS
ESPECIFICOS
SEREM
A
VERIFICADOS
• Conferir 0 codigo do procedimento,
LABORATORIO
confrontando com a tabela propria utilizada
pelo CorreiosSaude a respectiva requisi<;ao.
• Verificar sa 0 atandimento trata-se de
PCMSO (Programa de ContraIe Medico de
Saude Ocupacional) au A.T. (Acidente de
Trabalho).
• Confrontar 0 nome do beneficiario com a
requisicao.
55
•
Verificar a presen~ado laude nos exames
Anatomo-patoI6gico.
•
Verificar
S9 os procedimentos
solicitados
estao de acordo com as Tabelas no que
tange 0 correto enquadramento,
atentando
•
de
para os procedimentos que englobam em
sua execuc;ao e demais procedimentos.
Quando houver a realizac;:ao de mais de 08
exames laboratoriais,
verificar a existencia
de justificativa
medica
e sa houve
a
Iiberacao pelo medico do CorreiosSaude.
•
Conferir
0
confrontando
•
Tecta fatura de ressomincia
magnetica
dave
vir acompanhada
de autorizac;:8.o previa.
Casa nac haja autorizac;ao,
devera
sar
analisado sa 0 procedimento foi realizado
em carater emergencial.
Medicamentos
e
materiais
podem
ser
RADIOLOGIA
c6digo
com a
do
procedimento,
tabela propria
e a
respectiva requisic;:ao.
•
custeados, desde que apresentada a rela9ao
discriminada
CLiNICAlHOSPI
TAL
DE
PRONTO
SOCORRO
e/au relacionada
em nota fiscal,
conforme BRASiNDICEISIMPRO referente
data do atendimento.
a
•
Verificar
a c6digo
do
horario do atendimento.
0
•
Conferir
horarios
HONORARIOS
MEDICOS
procedimento
c6digo do procedimento
de atendimento,
para
e
e verificar
conferencia
pelo CorreiosSaude.
•
Nos
casos
de
cirurgias
com
interna<;:ao
hospitalar, a fatura do medico deve ser
•
•
confrontada
com a autoriza<;:ao previa do
CorreiosSaude.
Verificar se 0 procedimento
esta autorizado
para
beneficia rio.
Verificar a ocorrencia
de cobran\=a indevida
de
honorarios
em
dobre
quando
os
°
beneficiarios estiverem em UTI, UTSI ou UC,
mesmo
quer
antes
ou ap6s
acomoda9ao
escolhida
"Apartamento Simples".
•
L1TOTRIPSIA
Verificar
0
c6digo
este
perfodo
tenha
do procedimento
a
sido
e valor,
conforme tabela do CorreiosSaude ou valor
negociado.
•
Verificar se 0 procedimento
para
beneficia rio.
°
56
esta autorizado
•
Verificar
sa tern a requisic;ao medica
confrontando
com as sess6es executadas
e
o nome do beneficiario.
•
Verificar S9 0 procedimento
esta autorizado
para 0 beneficia ria
Conferir
valores
e
c6digos
de
taxas
FISIOTERAPIA
•
hospitalares com a tabela do hospital.
HOSPITAlS
•
Conferir
cobranr;a
materiaVmedicamentos
de
valores
com
BRASiNDICEISIMPRO
ou
negociados com 0 hospital.
•
de
0
valores
Conferir S8 houve altera9ao do procedimento
realizado com 0 autorizado
previamente,
Em
casa positiv~, analisar a justificativa medica.
as materiais
de alto custo devem estar
autorizados
previa mente
(material,
quantidade
e valor)
OU
ser analisado
a
situar;ao de emergencia.
Observar a taxa de
administrac;8,o autorizada
para cada Hospital.
Verificar S8 as aneXDS estao completos para
correta auditoria.
No
caso
de
devoluctao
por
quest6es
tecnica/administrativas
emitir
relatorio
minucioso.
•
•
•
•
Conferir valores e procedimentos
com 0 Guia
de Confere!ncia
e
de acordo
Acordos
UNIDAS com instru,oes especificas.
•
Verificar se ha Autorizactao
casos
previstos
na
CorreiosSaude.
USO DE ViDEO
•
Verificar
se existe
autorizactao
Previa para
Tabela
previa cadastrada
os
do
no
CorreiosSaude.
MATERIAL DE
ALTO CUSTO,
ORTESEIPROT
ESE
•
Verificar se existe justificativa
medicalodontol6gica
para a emergemcia,
que devera ser analisada
se 0
procedimento
fo; realizado em carater emergencial,
para liberactao no CorreiosSaude,
casa contrario
devera ser glosado do credenciado
com informactao
•
Se
em formulario proprio.
0
parecer
medico
para
a
emergencia
for
favoravel, efetuar a cota,ao de valores para
Iibera,ao do menor valor de 3 or,amentos.
• Importante: todo 0 material de alto custo,
ortese/protese,
deve
ser
0
menor
valor
de
3
orcamentos.
•
Verificar se existe autorizactao
CorreiosSaude.
57
previa cadastrada
no
CorreiosSaucte.
•
Verificar sa
emergencia,
existe justificativa
que devera
ser
medica
para
analisada
sa
a
0
procedimento tai realizado em carater emergencia,
REMO<;:AO
•
informando a CONTRATANTE.
Verificar sa existe acordo e tabela pr6pria para 0
correto pagamento
do servic;o, casa contrario
verificar cotac;ao de tfeS orc;amentos. sendo que
prevalece 0 manor valor para pagamento.
3.4.
Obrigacr6es
Gerais da Contratada
relatorios a CONTRATANTE,
ate 0 dia 20 de cada mes, que
comprovem os valores glosactos nas contas auctitactas, para fins de analise pela
3.4.1.
Apresentar
CONTRATANTE.
3.4.2. Informar e assessorar a CONTRATANTE
quanto a possiveis
entidades que venham a cameler cobranc;as abusivas.
acionamentos
de
3.4.3. Inteirar-s8 dos criterios e normatizac;6es do Servic;o de Assistencia Medica da
CONTRATANTE
e das orienta,oes
emanadas dos orgaos controladores
do servi,o
de saude e de autogestao
(UNIDAS,
etc.). Na conferencia
das faturas devera
observar 0 disposto nas Diretrizes Tecnicas da Area de Saude.
3.4.4. Assessorar e orientar os medicos da CONTRATANTE
envolvidos quanta a forma de controle de custos e despesas.
e demais
3.4.5. Apresentar
relatorios das contas auditadas
conforme quadro
subitem 5.1. deste Anexo, ate 0 quinto dia do mes subsequente.
3.4.6.
Dispor de sistema
informatizado
empregados
constante
do
de auditoria;
3.4.7. Apresentar relatorios a CONTRATANTE,
impresso e por meio magnetico, ate
o dia 05 do mes subsequente as Analises, que comprovem os valores glosados nas
contas
auditadas,
para
fins
de
controle
da
CONTRATANTE,
contendo
obrigatoriamente
os itens e ordem:
a)
b)
c)
d)
e)
Nome
Nome
Valor
Valor
Valor
do Credenciado
do paciente
solicitado
efetivamente pago
de glosa
3.4.7.1. tempo medio de permanencia
de pacientes,
3.4.7.2. custo medio por procedimento/hospital;
58
por patologia
e por hospital;
3.4.7.3. percentual de glosas diferenciado por hospital. incluindo percentual de glosa
por medicamentos,
materiais,
exames
complementares,
honorarios
medicos,
hemoterapia e gasoterapia etc. Na Identifica,ao de itens glosados, explicitar de
forma clara, sua natureza e quantidade, decorrentes das Auditorias Medicas de
Campo com as respectivos valores, incluindo os valores economizados.
3.4.7.4. numera de dias prarrogados por paciente, classificando por idade, par
patologia, por Hospital e por "status" do beneficiario (funcionario/dependente/tipo de
dependente/aposentado/tipo de afastamento).
3.4.7.5. custo medio de utiliza,ao/interna,ao, por "status" do beneficiario
(funciomirio/dependente/tipo de dependente/aposentadoltipo de afastamento).
ocorremcias de internac5es de repetic;:ao, par "status" do beneficia rio
(funcionario/dependente/tipo de dependente/aposentado/tipo de afastamento).
3.4.7.6.
ocorrencias de internac;oes de pacientes com patologias cronicas, por
"status"do beneficiario (funcionario/dependente/tipo de dependente/aposentadoltipo
de afastamento).
3.4.7.7.
ocorrencia de pacientes cirurgicos que utilizaram orteses au proteses
durante a interna,ao, por "status" do beneficiario (funcionario/dependente/tipo de
dependente/aposentadoltipo de afastamento), por idade, por patologia e par
Hospital, detalhando separadamente os custos finais da (s) 6rteses e pr6teses.
3.4.7.8.
ocorrencia de pacientes cirurgicos que utilizaram materiais especiais
(descartaveis)
durante
a
internac;:ao, por
"status" do
beneficiario
(funcionario/dependente/tipo de dependente/aposentadoltipo de afastamento), por
idade, por patologia e par Hospital, detalhando separadamente 0 custo final desses
materia is.
3.4.7.9.
3.4.7.10. Relat6rio contendo 0 total de diarias de UTI adulto, pediatricas e neonatal
(clinica e cirurgica), apuradas durante 0 meso
3.4.8. Posicionar-se como representante da CONTRATANTE perante 0 medico
assistente, fazendo as observac;oes necessarias com 0 objetivo de reduzir os custos
para a Empresa e de garantir 0 bem-estar e a recuperac;ao do paciente.
Apresentar ate 0 dia 20 de cada mes, as informac;oes assistenciais,
constantes do SIP - sistema de informa,ao de produtos, conforme RDC 85, de
25/09/2001, e trimestralmente a sua consolida,ao, conforme exigido pela ANS.
3.4.9.
3.4.10. A CONTRATADA devera participar, quando solicitado pela Ger€mcia de
Saude da CONTRATANTE, de reuniaes/comissaes nas regionais da Uniao Nacional
das Institui,aes de Autogestao em Saude/UNIDAS.
3.4.11. Todos os relat6rios, pareceres e levantamento de dados solicitados pela
CONTRATANTE devem ser apresentados em papel timbrado da CONTRATADA,
59
com assinatura
do responsavel
habilitado,
com exCe98.o dos documentos
encaminhados
pela Gerencia de Saude da CONTRATANTE.
3.4.11.1.
Nos pareceres enviados por correspondencia eletronica, devera ser
informado 0 nome do responsavel tecnico e ser encaminhado da caixa
postal da CONTRATADA.
3.4.12. Manter sigilo sobre quaisquer dad os, informa90es
e documentos que
venham a ter conhecimento no decorrer da eXeCU9aO dos servi90s, nao podendo,
sob as penas da lei, divulga-los au reproduzi-Ios
sem previa anuencia
da
CONTRATANTE.
3.4.13. Executar os servic;os objeto deste Contrato, observando as normas eticas,
tecnicas e de seguran,a
exigidas pela natureza do servi,o e estabelecidas
pelos
6rg8.os oficiais competentes.
3.4.14.
Os profissionais indicados devem possuir vinculo contratual com a
CONTRATAOA,
a quem cabera providenciar sua remunera98.0, ficando esta com a
responsabilidade pelo recolhimento de quaisquer onus e encargos decorrentes da
Legisla,ao trabalhista e social vigente.
3.4.15. Substituir, no prazo de 72 (setenta e duas) horas a contar da notifica,ao
da
CONTRATANTE,
0 profissional
que a mesma julgar inadequado
ao desempenho
das atividades relacionadas com a objeto do Contrato.
3.4.16.
Na execu,ao
dos servi,os, objeto do presente ANEXO, a CONTRATADA
obriga-se,
sem qualquer excec;8.o, a respeitar as normas e regulamentos
administrativos internos da rede credenciada e de todos as locais a serem visitados
e/ou contatados,
respondendo
integral e isoladamente
par eventuais danos,
materiais e morais, perpetrados per seus empregados.
3.4.17.
Eo vedada a CONTRATADA a cessao ou transferencia, mesmo que parcial,
dos direitos e obriga,6es
decorrentes do presente ANEXO, nao podendo ela ainda,
proceder a subcontrata,ao
dos servi,os objeto deste edital
3.4.18.
No caso de rescisao, justificada ou injustificada, compromete-se
a
CONTRATADA
preceder
a imediata devolu,ao
CONTRATANTE
de todos e
quaisquer documentos
disponibilizados
pela CONTRATANTE,
que se encontrarem
em seu poder.
a
3.4.19. A CONTRATADA
se responsabilizara
integral mente por todas e quaisquer
informa,6es
fornecidas
it CONTRATANTE,
em decorrencia
das
auditorias
decorrente deste edital, e desse modo, respondera civil e criminalmente,
pela
inobservancia da legisla98.0 em vigor aplicavel
materia, bern como pela falsi dade
das mencionadas informa90es.
a
60
4. DA REMUNERA9AO DOS SERVI90S
..
41
Quantida
de
TIPO SERVI90
Valor
Total
Mensal
Valor
Unitario
mensa I
estimada
Analise
Tecnica
e Administrativa
de Contas
Tecnica
e Administrativa
de Contas
200
de oacientes atendidos em Ambulatorio
Perfcias
Medicas Fisicas
(presenciais)
Pre-
20
Ooeratorias
Gerenciamento
de Casas
estimadc
300
hospitalares de pacientes internados
Analise
estimado
Valor To'
Anual
Inlemadas
50
4.2. 0 pagamento sera efetivado, todo mes, proporcionalmente a quantidade de
procedimentos
anterior.
realizados
no mes, conforme
4.3. Par S8 tratar de dados
mes para Qutro,
estimados,
valores
as quantidades
unitarios
mensais
previstos
no subitem
podem
variar de urn
4.4. Nos valores propostos pela CONTRATADA deverao estar inclusos os
procedimentos
de apUra98.0
e resposta
aos
recursos
de g105a5,
pais,
naD serao
pagos isoladamente.
4.5. Todas as despesas com deslocamentos, alimenta,ao e outras decorrentes da
prestac;:ao dos
servic;:os no
municipio
do
PARANA
e
sua
respectiva
area
metropOlitana, correrao por conta da CONTRATADA, sem majora,ao dos pre,os
contratados,
constantes
do subitem
5.1., deste Anexo.
4.6. As contas medico - hospitalares
referentes
serao consideradas
como contas internas para
as perman€mcias
em Hospital Dia
fins de remunera<;:ao dos servi<;:os
prestados.
4.7. As faturas correspondentes
no endere<;:o citado no subitem
a presta<;:ao dos servi<;:os deverao
1.3., deste Anexo.
ser apresentadas
5. DAS OBRIGA90ES DA CONTRATANTE
5.1. Informar a CONTRATADA, atraves de e-mail, imediatamente apos tomar
conhecimento da interna9ao, para a realiza9ao da Auditoria Medica de Campo, as
dados necessarios para a realiza9ao da mesma, desde que a CONTRATANTE
obtenha tais informa90es antes da CONTRATADA, a exemplo dos pacientes
eletivos.
5.2. Manter a CONTRATADA informada sobre eventuais altera,oes nas rotinas,
documentos, formularios e normas internas da CONTRATANTE, atinenles a
presta,ao dos servi,os objeto deste Contrato.
61
5.3. Supervisionar os servi90s da CONTRATADA no tocante a conduta pessoal e
profissional do empregado indicado, bern como das obriga~6es contratuais previstas.
5.4. Solicitar a substitui9ao ou vetar qualquer empregado da CONTRATADA por
interesse dos servi~os.
5.5. A CONTRATANTE realizara avalia9ao mensal da qualidade e viabilidade dos
Servi90sprestados pela CONTRATADA, atraves dos seguintes indicadores:
a) valor das glosas efetuadas;
b) quantidade de recursos de glosas recebidos;
c) quanti dade de recursos
d) redUl;:ao dos
de gl05a5 aceitos /
gastos nas interna90es,
procedentes.
em decorrencia
da auditoria externa.
5.S. Fornecer e manter atualizados os manuais, listagens e outros documentos
regula do res do Credenciamento.
5.7. Fornecer e manter atualizadas as tabelas a serem utilizadas na conferencia.
5.S. Possibilitar
medicos
e
intercorrencias
0
acesso
da Contratada
as
informa90es
outros contrales existentes na
e Quiros usualmente controlados).
existentes
SCOM/GESAU
nos prontuarios
(prorroga90es,
5.9. Fica assegurado a Gerencia de Saude, atraves de sua equipe tecnica, 0 direito
de fiscalizar e de acompanhar os servi90s prestados pela CONTRATADA, ficando
certo que a fiscaliza9ao, bern como 0 acompanhamento exercido, nao exime a
CONTRATADA de suas responsabilidades decorrentes deste ANEXO I.
62
ANEXO
II
RELA<;:AO DE CODIGOS
63
PERICIAvEIS
ANEXO II· CODIGOS PERICIAvEIS
ANEXO;1
- COOIGOS
PEAIC1AvEIS
ANEXO II - COOIGOS PEAICIAvEIS
ANEXO 11-c6olGOS
PERICIAvEIS
ANEXO
11-
c6olGOS
PERICIAvE1S
ANEXO II· CODIGOS PEAICIAvEIS
ANEXO II· COOIGOS PEAICIAvEIS
ANEXO 11-c6olGOS
PER1CIAvE1S