ISSN 1413-3555
Rev. bras. tlsioter. Vol. 8, No. 3 (2004 ), 261-266
©Revista Brasileira de Fisioterapia
INFLUÊNCIA DO BAIXO PESO AO NASCER SOBRE O DESEMPENHO
MOTOR DE LACTENTES A TERMO NO PRIMEIRO SEMESTRE DE VIDA
Santos, D. C. C., 1 Campos, D., 1 Gonçalves, V. M. G., 2 Mello, B. B. A}
Campos, T. M. 4 e Gagliardo, H. G. R. G. 3
1
Programa de Pós-graduação em Fisioterapia, FACIS-UNIMEP
2
Departamento de Neurologia, Pós-graduação em Ciências Médicas, FCM-UNICAMP
3
4
Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação "Gabriel Porto", FCM-UNICAMP
Pós-graduação em Ciências Médicas FCM-UNICAMP; Universidade São Francisco
Correspondência para: Denise Castilho Cabrera Santos, PPG em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba,
UNIMEP, Rodovia do Açúcar, km 156, CEP 13400-911, Piracicaba, SP, e-mai1: [email protected]
Recebido em: 6/11/2003- Aceito em: 16/9/2004
RESUMO
Este estudo teve por objetivo verificar a repercussão do baixo peso ao nascer (BPN) no desempenho motor, no primeiro semestre
de vida, de lactentes nascidos a termo, pequenos para a idade gestacional (PIG), comparando esses com um grupo-controle nascido
com peso adequado para a idade gestacional (AIG). Para verificar a influência do BPN sobre o desenvolvimento motor, foram excluídas
da amostra a prematuridade e as patologias diagnosticadas ao nasctmento. Tratou-se de um estudo de corte seccional e duplo-cego,
no 32 e no 62 mês de vida. O desempenho motor foi mensurado com a Alberta Infant Motor Scale, a qual classifica os lactentes
em uma curva de desenvolvimento, que varia entre o percentil 5 e 90. Para comparar os grupos foi utilizado o teste F para as variâncias
e o teste t para as médias (nível de significância fixado em 5%). No 32 mês, o grupo PIG apresentou percentil médio inferior ao
grupo A!G, no entanto, tal diferença não foi significativa. No 62 mês, o percentil médio do grupo AIG foi maior que o do grupo
PIG, com diferença significativa (p < 0,05). Ambos os grupos de lactentes apresentaram instabilidade na aquisição da motricidade
e percentil médio inferior ao grupo normativo canadense (50%). Concluiu-se, então, que o peso de nascimento pode ter influenciado
a performance motora dos grupos, favorecendo o grupo A IG. Os resultados contribuirão para o diagnóstico precoce de alterações
motoras, bem como para o conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento infantil.
Palavras-chave: lactente, baixo peso ao nascer, desenvolvimento infantil, desenvolvimento motor.
ABSTRACT
This study aimed to verify the influence of low birth weight (LBW) on gross motor performance in the first semester of life of
term infants born small for their gestational age (SGA), comparing them to a controlled group born with an appropriate weight
for their gestational age (AGA). To verify the influence of LBW on motor development, infants classified as premature and with
diseases diagnosed at birth were excluded from the sample. A cross-sectional and double-blinded study for infants at the 3'd and
6' 11 month of life was performed. The motor performance was measured applying the Alberta Infant Motor Scale, which classifies
infants using a development curve in which the scores vary between 5% and 90%. The F-test was used to compare the groups for
variances and the t-test was used for averages (significant leve] fixed at 5%). In the 3'd month of life, the SGA group presented a
lower average percentile than the AGA group; however such difference was not statistically significant. At the 6'h month of life,
the average percentile ofthe AGA group was higher than the SGA group, with significant difference (p < 0.05). Both infant groups
presented instability in the acquisition of gross motor skills and average percentile, lower than the Canadian normative group (50%).
It was concluded that the birth weight might have intluenced the motor performance of the group, favoring the AGA group. The
results will contribute to the precocious diagnosis ofmotor alterations, as well as to the knowledge ofthe risk factors for the infantile
deve Iopment.
Key words: infant, low birth weight, child development, motor development.
262
Santos, D. C. C. et ai.
INTRODUÇÃO
O diagnóstico precoce de alterações no desenvolvimento
motor de lactentes é um desafio constante para fisioterapeutas,
clínicos e/ou pesquisadores que trabalham com habilitação
ou reabilitação infantil.
A identificação de fatores de risco (biológicos e/ou
ambientais) para o desenvolvimento motor, associada aos
estudos ou programas de acompanhamento de lactentes, é
uma estratégia utilizada tanto no Brasil como em outros países
para o conhecimento das conseqüentes alterações no desenvolvimento infanti I. 1• 4 .
No Brasil, o desafio do diagnóstico precoce de alterações
no desenvolvimento motor é agravado pela escassez de dados
nonnativos e de instrumentos de avaliação padronizados e
validados para lactentes.
No entanto, os constantes avanços tecnológicos associados aos cuidados obstétricos e neonatais têm proporcionado
maior sobrevivência de lactentes nascidos em situações adversas, incluindo o baixo peso (BP) ao nascer, associado ou não
à prematuridade. 5•7
Este fato, que contribui para a diminuição da mortalidade neonatal, também contribui para o aumento do número
de neonatos com potencial risco para alterações no desenvolvimento, incluindo a motricidade.
A literatura relacionada ao tema mostra que é preciso
estar atento ao desenvolvimento desses lactentes, pois a
desnutrição intra-uterina é responsável direta por significativa
morbidade no período neonatal e por repercussões no desenvolvimento neuropsicomotor. 8• 11
Lactentes nascidos com BP apresentam maiores taxas
de crescimento subnormal, condições de saúde adversas e
problemas no desenvolvimento. 12 Quanto aos aspectos motores, esses lactentes apresentam comportamento abaixo do
normal no controle da motricidade axial, 13 " 15 · 2 apendicular
e visuo-motora. 16 • 17· 6
Estudos sugerem que tais problemas motores são sutis
e tendem a se tornar aparentes com o avanço da idade, 18
mediante dificuldades de escrita e leitura na fase escolar. 17
Tendo em vista que, no Brasil, a prevalência de lactentes
nascidos com BP é estimada em tomo de 9%,2 é necessário
avançar no entendimento das conseqüências do BP ao nascer
no desenvolvimento motor, para que se possa identificar
precocemente as possíveis disfunções.
A Fisioterapia, enquanto área de conhecimento, tem
a responsabilidade de contribuir com as pesquisas envolvendo
o desenvolvimento infantil, especialmente as relacionadas
à evolução da motricidade, tanto em lactentes saudáveis
quanto nos expostos a fatores de risco.
Atendendo a essa necessidade, o presente estudo teve
por objetivo verificar a repercussão do BP ao nascer no
desempenho motor, ainda no primeiro semestre de vida (3 2
e 62 mês), de lactentes nascidos a termo, pequenos para a
idade gestacional (PIG), por meio da comparação destes com
Rev. bras. jisiota
um grupo-controle nascido com peso adequado para a idade
gestacional (AIG).
Os dados apresentados neste artigo são parte de um
extenso estudo multidisciplinar sobre o desenvolvimento,
no primeiro ano de vida, de lactentes nascidos PIG.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de corte seccional, no 32 e no 62
mês de vida, a partir de um estudo prospectivo e duplo-cego.
A pesquisa foi realizada pelo Grupo Interdisciplinar de
Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI) no Laboratório
de Estudos do Desenvolvimento Infantil I (LEDI I) do Centro
de Estudos e Pesquisas em Reabilitação "Gabriel Porto" da
FCMIUNICAMP, seguindo as disposições e os princípios da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Todos os lactentes foram recrutados entre 2000 e 2001,
sendo incluídos apenas os nascidos no Centro de Atenção
Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da UNICAMP; as
gestações de feto único; os recém-nascidos (RN) com idade
gestacional variando entre 3 7 e 41 semanas; 19 os RN assintomáticos, sem necessidade de cuidados especiais, exceto
manutenção da estabilidade clínica e glicemia; os RN PIG
(compondo o grupo de risco); os RN AIG (compondo o grupocontrole); e os RN cujos pais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para cada RN PIG selecionado,
foram convidados dois RN AIG para compor o grupo-controle.
Foram excluídos do estudo os RN que apresentaram
malfommções congênitas ou síndromes neurológicas, diagnosticadas no período neonatal, e os portadores de infecção
congênita confim1ada (sífilis, toxoplasmose, rubéola, doença
por citomegalovírus e herpes simples).
Foram considerados critérios de descontinuação no
período de estudo a oconência de qualquer patologia neurológica, necessidade de internação em Unidade de Terapia
Intensiva e desistência voluntária por parte dos pais ou responsáveis.
Durante as primeiras 48 horas após o parto, uma equipe
de psicólogos e assistentes sociais visitou cada família, a
fim de informar sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa e convidar os pais a participarem do programa de acompanhamento dos lactentes. A concordância da família em
participar foi confimmda pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
No período neonatal, foram coletados dados para caracterização e descrição das amostras, como o peso ao nascer
e Índice de Apgar no ]<1 e no no 52 minuto de vida, além da
idade e da escolaridade das mães.
Os lactentes foram avaliados no 32 e no 62 mês de vida,
mais ou menos por sete dias. Durante esse período de avaliação
os examinadores não conheciam o peso de nascimento do
lactente ou a que grupo cada um pertencia, assegurando o
duplo-cego do estudo. O desempenho motor foi mensurado
e pontuado utilizando-se a Alberta Infant Motor Scale (AIMS). 20
263
Baixo Peso ao Nascer e Desempenho Motor
Vol. 8 No. 2, 2004
Embora sejam perceptíveis as diferenças entre as médias
dos percentis, a análise estatística, por meio do teste F e do
teste t de Student, não mostrou significância entre as mesmas
(p > 0,05). Tais dados, no entanto, revelaram que ambos os
grupos (AIG e PIG) estão situados num percentil médio abaixo
do grupo normativo canadense, representado pelo percentil
50 (Figura 1).
Em relação aos lactentes avaliados no 62 mês, 19
pertenciam ao grupo AIG e 1O, ao grupo PIG, totalizando
uma amostra de 29 lactentes. Considerando a classificação
na AIMS, o percentil médio do grupo AIG foi de 29,7 (desviopadrão 23,5) e do grupo PIG foi de 15,5 (desvio-padrão 10,1).
Ambos os grupos tiveram percentilmédio abaixo do grupo
nom1ativo e grande dispersão nos dados (Figura 2). A análise
estatística, utilizando o teste F para as variâncias, mostrou
diferença significativa entre os grupos (p < 0,05).
A diferença no número de lactentes AIG e PIG avaliados
no 32 e no 62 mês é decorrente do próprio desenho do estudo,
em que foram considerados todos os avaliados nos meses
de estudo. Essa diferença evidencia as dificuldades encontradas em estudos de acompanhamento clínico de lactentes,
relacionadas à adesão das famílias ao estudo.
Trata-se de uma escala desenvolvida no Canadá, que· avalia
a aquisição das habilidades motoras axiais de lactentes de zero
a 18 meses de idade e pem1ite a classificação de cada lactente
em uma curva de desenvolvimento que varia entre o percentil
5 e 90. A curva de desenvolvimento da AIMS representa os
dados de normalidade dos lactentes canadenses, e neste estudo
serviu de base para a comparação entre os grupos e em relação
ao percentil médio da população normativa.
Os dados foram armazenados e analisados com suporte
do programa Epi-Info 6.04 e SPSS 11.0. Considerando uma
amostra não tendenciosa da população, a distribuição pode
ser considerada aleatória e ser representada por uma distribuição
de Gauss. Os testes utilizados para comparação dos dois grupos
foram o teste F para as variâncias e o teste t de Student para
as médias. O nível de significância foi fixado em 5%.
RESULTADOS
Os dados neonatais apresentados pelos lactentes a termo
AIG correspondem a peso médio de 3.179 gramas (desviopadrão de 271,1 7), Índice de Apgar médio de primeiro minuto
8 (desvio-padrão 1, 77) e de quinto minuto 9 (desvio-padrão
0,60). A idade média das mães foi de 24 anos (desvio-padrão
5,25) e o grau médio de escolaridade estava situado entre
5 e 8 anos de estudo.
Os \actentes a termo PIG apresentaram em média 2.378
gramas (desvio-padrão de 128,49) e Índice de Apgar médio
de primeiro e quinto minuto, respectivamente, 9 (desviopadrão de 1,22) e I O (desvio-padrão de 0,51 ). Em relação
ao perfil matemo, os dados foram semelhantes ao grupo AIG.
As mães dos \actentes a tenno PIG tinham em média 25 anos
(desvio-padrão 8,22) e o grau médio de escolaridade também
foi de 5 a 8 anos de estudo.
A avaliação realizada no 32 mês envolveu 29 lactentes
nascidos com AIG e 11 nascidos com PIG, totalizando uma
amostra de 40 \actentes. Houve grande dispersão dos dados,
sendo que o grupo AIG apresentou percentilmédio de 38
(desvio-padrão 29), enquanto o grupo PIG demonstrou
percentilmédio de 27 (desvio-padrão de 23).
DISCUSSÃO
É fundamental salientar as dificuldades existentes para
comparar os dados da literatura relacionados às repercussões
do BP ao nascimento sobre o desenvolvimento de lactentes
a tem1o. Duas importantes publicações levantam os principais
problemas metodológicos presentes em grande parte dos estudos
publicados, apontando para os diferentes critérios de seleção
de amostra, as falhas em controlar variáveis importantes (adequação de peso e idade gestacional, complicações gestacionais
e influências genéticas) e a não padronização dos resultados. 21 ·22
Neste estudo, consideraram-se a variável peso de nascimento e a adequação deste à idade gestacional, excluindose da amostra a prematuridade e as patologias diagnosticadas
no nascimento, no intuito de verificar a influência do peso
de nascimento sobre o desenvolvimento motor.
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Figura 1. Distribuição dos lactentes PIG e AIG segundo classificação na AIMS - 3º mês.
21
23
25
27
Lactentes
29
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264
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18 19
Lactentes
DAIG
Figura 2. Distribuição dos lactentes PIG e AIG segundo classificação na AIMS - 6º mês.
A avaliação do desempenho motor no 3Q mês não
mostrou diferença significativa entre os lactentes a termo
PIG e AIG. No entanto, o percentil médio dos lactentes a
tenno PIG foi inferior ao dos lactentes a termo AIG, respectivamente 27 e 38.
Os lactentes a tem1o PIG do presente estudo, avaliados
no 6Q mês, apresentaram desempenho motor significativamente inferior aos lactentes a termo AIG. Verificou-se
que o percentil médio do grupo AIG foi de 29,7 e do grupo
PIG, de 15,5. É importante considerar que, comparado ao
3Q mês, o 6Q mês se destaca por maior distanciamento do
percentil entre os grupos PIG e AIG e entre esses e a média
canadense.
A discussão dos resultados considerará os achados deste
estudo referentes ao desempenho motor dos grupos no 3Q
e no~ mês, à dispersão nos dados (percentil de cada lactente)
evidenciada nos dois grupos, tanto no 32 como no 6Q mês,
e ao percentil médio dos grupos diante da média do grupo
normativo canadense.
Um importante ponto a ser levantado é o fato de que,
neste estudo, a seleção de recém-nascidos a tem1o, clinicamente
estáveis, sem condições patológicas identificadas no período
neonatal ou durante o acompanhamento, destacados por apresentarem declínio no peso ao nascer, compõe uma população
de estudo que não apresenta riscos significativos para alterações
no desenvolvimento. Dessa fonna, a questão levantada no
estudo de Chard et af2 2 se faz presente nos resultados do
presente estudo: "estaria um lactente a tenno nascido pequeno,
filho de uma mãe nom1al, em maior risco para resultados não
favoráveis do que seus pares nascidos maiores?".
Semelhantemente aos resultados encontrados no 3Q mês,
estudos referem pontuação ou escore sistematicamente menor
nos grupos a tem1o de BP quando comparados a grupo-controle, ainda que sem significância estatística. 10· 15 ·25
Nos estudos de corte transversal, as diferenças encontradas são tanto em domínios específicos 10 (diferença no
desenvolvimento mental e não no desenvolvimento motor),
quanto em todos os aspectos avaliados. 2
Nos estudos de acompanhamento longitudinal, são
escassos os dados sobre o lactente durante o primeiro ano
de vida. Os resultados geralmente se referem a lactentes a
partir do 12Q mês de vida e as diferenças encontradas não
surgem em todas ou na maioria das idades avaliadasY· 24
Esses relatos da literatura, associados aos resultados do
presente estudo, sugerem que, embora não possam ser considerados expostos a importante risco, lactentes PIG podem
ser mais suscetíveis a alterações, ainda que discretas, no
desenvolvimento. Estudos em que crianças nascidas com BP
foram avaliadas nas idades pré-escolar e escolar relacionam
o declínio no peso ao nascer com a ocorrência de problemas
de motricidade apendicular e visuo-motora, o que contribuiria
para o aumento das dificuldades acadêmicas nessa população6.16.17
Os dados neonatais e familiares mostram que não havia
diferenças marcantes entre os grupos e que, quanto à
vitalidade ao nascer, o grupo PIG se apresentava em vantagem
(Índice de Apgar médio 9 e 1O) em relação ao grupo AIG
(Índice de Apgar médio 8 e 9).
Alguns trabalhos brasileiros constataram que o desenvolvimento motor de lactentes a tem10 PIG tende a ser inferior
ao dos lactentes a tenno AIG, além de ser mais afetado por
circunstâncias sociais desfavoráveis. 14 · 15 · 2
Embora sem diferença significativa, um estudo conduzido no Nordeste do Brasil, envolvendo 131lactentes a tenno
PIG e 131 AIG, encontrou escores mais baixos referentes
à avaliação motora e mental no grupo nascido com BP no
6Q e no 12Q mês. 15 Neste trabalho, o valor de escore do grupo
PIG foi atribuído à maior freqüência de diarréia.
No estudo conduzido por Eickmann et ai} os resultados
significativos referentes ao desempenho mental e motor no
242 mês de vida foram atribuídos à condição sócio-econômica
desfavorável, à pobre estimulação ambiental e ao BP ao nascer.
Aspectos relacionados à estimulação ambiental ou
ocorrência de patologias como diarréia e desnutrição não
foram considerados no presente estudo. Porém, considerando
a homogeneidade dos grupos, evidenciada nos dados neona-
Vol. 8 No. 2, 2004
Baixo Peso ao Nascer e Desempenho Motor
tais e familiares, pode-se sugerir que o BP ao nascer foi
responsável, pelo menos em parte, pela diferença encontrada
no 62 mês e pelos escores mais baixos, no 32 mês, do grupo
PIG.
Um estudo realizado utilizando a AIMS em lactentes
brasileiros saudáveis mostrou que entre o 52 e o 62 mês de
vida ocorrem as maiores aquisições motoras, sendo este um
periodo de grandes mudanças comportamentais para o desenvolvimento motor. 26 Os resultados obtidos no 62 mês de estudo
sugerem que, em lactentes expostos a fatores de risco, como
o BP ao nascer, os periodos de maiores mudanças no comportamento motor talvez sejam os de maior evidência de diferenças,
quando comparados a lactentes sem risco.
As Figuras 1 e 2 mostram considerável variação na classificação de cada lactente na curva de desenvolvimento proposta
pela AIMS. Essa dispersão nos dados foi evidenciada nos dois
grupos, tanto no 32 como no 62 mês.
Um estudo realizado com o objetivo de verificar a estabilidade dos escores obtidos por lactentes normais, avaliados
pela AIMS, mostrou que tais lactentes apresentam variação
na taxa de aquisição da motricidade, evidenciada pela oscilação
no escore ou percentil a cada avaliação. 27 A dispersão nos dados
encontrada no presente estudo pode ser característica da instabilidade inerente ao processo de aquisição de habilidades
motoras axiais. A visão não contínua do ritmo do desenvolvimento motor é sustentada pela abordagem dos sistemas
dinâmicos. 28
Essa instabilidade na aquisição motora e conseqüente
dispersão de dados traz implicações para os programas de
triagem e reforça a· necessidade do acompanhamento longitudinal para identificar corretamente os lactentes com alteração
motora.
Ambos os grupos (PIG e AIG), avaliados no 32 e no
62 mês, tiveram percentilmédio inferior ao grupo nom1ativo
canadense, destacando-se o maior distanciamento dos grupos
em relação à AIMS no 62 mês. Tal fato pode ser decorrente
da não validação da AIMS para os padrões de desenvolvimento dos lactentes brasileiros. Resultado similar foi encontrado em outro trabalho, que avaliou 30 lactentes brasileiros
institucionalizados. Constatou-se que 97% dos lactentes
apresentaram percentilmédio mensal abaixo de 50%, sendo
o percentil médio do grupo estudado de 27%. 29
Um estudo recente conduzido na cidade de São Carlos,
SP, com o objetivo de comparar o desenvolvimento motor,
no primeiro semestre de vida de lactentes brasileiros saudáveis,
com os padrões de normalidade da AIMS, demonstrou que
o padrão de desenvolvimento dos dois grupos é diferente
e que a classificação no percentil 25 caracterizou a maioria
dos lactentes participantes. 26
Os resultados do presente estudo, principalmente do
grupo AIG, associados aos descritos anteriom1ente mostram
evidências de que o desenvolvimento motor dos lactentes
265
brasileiros saudáveis é diferente dos canadenses e reforça
a necessidade de conhecimento dos padrões de normalidade
e da validação de instrumentos de avaliação para Jactentes
brasileiros. 30
Com este estudo, pôde-se verificar que os lactentes apresentaram instabilidade na aquisição da motricidade e percentil
médio inferior ao grupo nonnativo canadense. Além disso,
no 32 mês de vida, o grupo PIG apresentou percentil médio
inferior ao grupo AIG, no entanto, tal diferença só se tómou
estatisticamente significativa na avaliação do 62 mês.
Considerando o maior distanciamento do percentil entre
os grupos PIG e AIG e entre esses e a média canadense, a
AIMS mostrou-se eficaz na detecção de diferenças no
desenvolvimento motor de lactentes a termo nascido com
BP, no 62 mês de vida. Este parece ser um mês crítico na
observação do comportamento motor do grupo estudado,
quando avaliado pela AIMS.
Tendo em vista que os grupos estudados foram selecionados segundo critérios bem definidos, eles apresentaran1 caracteristicas semelhantes referentes à idade gestacional, à vitalidade
ao nascer e à estabilidade clínica no periodo neonatal. Concluiuse que a variável peso de nascimento pode ter influenciado
a performance motora dos grupos, favorecendo o grupo com
peso adequado para a idade gestacional.
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