MOMENTO IDEAL DO PARTO
EM FETOS COM
DESVIO DO CRESCIMENTO
Dra. Alexsandra Ramalho da Costa Arume
FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO:
- Pequeno para idade gestacional:
Pequeno constitucional
Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
- Grande para idade gestacional
Macrossomia
FETO PEQUENO PARA IDADE GESTACIONAL (PIG)
Definição:
Peso abaixo do p10 (ACOG)- PIG constitucional e
CIUR.
CIUR:
Feto com potencial de crescimento modificado,
restringindo o desenvolvimento intrauterino.
CONSIDERAÇÕES:
- 70% dos fetos PIG – CONSTITUCIONAIS
(Ott WJ.; 1988)
- 40% dos fetos CIUR – HIPÓXIA
(Botosis D. et al.;2006)
- CIUR infecção congênita e cromossomopatia
MANEJO:
- Doppler de artéria umbilical
- Doppler do ducto venoso – prematuridade
extrema
- CTB
- PBF
MANEJO
-
Doppler x CTB
- prediz piores prognósticos
- reduz uso de recursos antenatais
- reduz indução do parto e cesareana de
emergência
(Haley J. et al.;1997, Almstrom H. et al.;1992, Williams KP. et al.;2003)
MANEJO:
PBF
RCGO- fevereiro de 2013: não deve ser usado.
Revisão Sistemática da Cochrane:
- não reduz morte perinatal
- aumenta risco de cesárea sem melhora no
resultado perinatal
(Lalor JG et al.; 2008)
MANEJO INICIAL:
- USG obstétrica : 2 – 4 semanas
- CTB semanal
- Doppler semanal
(Maulik D et al.; 2011, Galan HL ;2011, Thompson JL et al.; 2012)

(RCGO – 2 semanas se normal)
EXAMES NORMAIS
- Parto com 38 até 40 semanas.
Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term
Deliveries. Committee Opinion- ACOG.
April 2013
- Possivelmente PIG constitucionais – parto com
38-39 semanas.
(Galan HL. et al.;2011)
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Aumento de resistência:
- CTB 2x/semana
- Doppler 2x/semana
( Thompson JL. et al.;2012, RCGO;2013)
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Aumento de resistência:
- Parto com 37 semanas (RCGO;2013)
Boers KE. et al.; 2010 - Estudo randomizado:
conduta expectante CIUR no termo - > risco
de resultados adversos em relação a indução do
parto
Kahn et al.;2003 – Coorte americana:
reduz risco de natimortalidade
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a. umbilical com diástole zero ou reversa:
- 60-70% de obliteração nas a.a. placentárias
- 50-80% de hipóxia intrauterina
- aumento de 80x no risco de mortalidade perinatal
(Pardi G et al.;1993, Kingdom JC et al.; 1997, Morrow RJ et al.; 1989,
Nicolaides KH et al.;1988, Bilardo CM et al.; 1990)
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a. umbilical com diástole zero ou reversa
IDADE GESTACIONAL
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a.umbilical com diástole zero ou
reversa:
> 34 semanas (ACOG; 2013, Maulik D. et al.;
2011) e 32 semanas (RCGO; 2013):
PARTO

DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a.umbilical com diástole zero ou
reversa:
< 32-34 semanas:
- CTB diária
- se diástole zero: doppler de a. umbilical diário e
ducto venoso.
- se diástole reversa: ducto venoso
DV com onda A reversa – parto em qualquer IG
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a.umbilical com diástole zero ou
reversa:
Ganho de 2% sobrevida a cada dia intrautero, até
29 sem.
(Bernstein IM et al.; 2000)
Mortalidade perinatal:
AU com diástole zero ou reversa: 11,9%
DV com aumento de resistência: 38,8%
DV com onda A reversa : 41,2% (Baschat AA.;2004)
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Via de parto:
- diástole presente: indução do parto com
monitorização
- diástole zero ou reversa: cesárea

ROCG;2013
FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG)
Definição:
GIG: acima do p90
Macrossomia: peso acima de um valor
determinado (4000g, 4200g ou 4500g)
FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG)
Complicações:
Fetais:
- 2-3x risco de morte intrautero (Spellacy WN et al.;1985,
Huang DY et al.;2000, Mondestin MA et al.;2002, Rasmussen S et
al.;2003)
->4500g- distocia de ombro, hipóxia fetal, parto
prolongado e cesárea. (Boulet SL et al.;2003, Mocanu EV
et al.;2000, Robinson H et al.;2003, Turner MJ et al.;1990)
FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG)
Complicações:
Fetais:
-2-3x risco de lesão do plexo braquial
-hipoglicemia
-hiperbilirrubinemia

(Mocanu EV et al.;2000, Gillean JR et al.;2005, Gregory KD et al.;1998,
Kolderup LB et al.;1997)
FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG)
Complicações:
Maternas:
- laceração perineal
- atonia uterina
- hemorragia uterina
- cesárea de emergência
(Lipscomb KR et al.;1995, Gudmundsson S et al.;2005, Lim JR et al.; 2002
Stotland NE et al.;2004)
MACROSSOMIA
Cesárea Eletiva ????
MACROSSOMIA
Não diabéticas: obesas, multíparas, idade
gestacional >40 sem
(Vetr M; 2005)
Diabéticas
Intolerância a glicose – fator de risco para
distocia de ombro e lesão de plexo braquial
(Lao TT & Wong KY; 2002)
MACROSSOMIA
Considerações:
- distocia de ombro: quase 50% em RN com
menos de 4000g (Baskett TF & Alven AC; 1995)
- 20% das distocias de ombro evitadas com
cesárea eletiva (Resnick R; 1980)
- USG : sensibilidade de 61% e valor preditivo
positivo 69% - peso > 4000g (Colman et al;2006)
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Indução do parto em fetos com > 4000g ?
- reduzir o crescimento fetal e prevenir
complicações.
- 2 estudos randomizados (Tey A et al.; 1995, Gonen
O et al.;1997): indução não reduziu taxa de
cesárea e nem morbidade neonatal
n insuficiente
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Indução do parto em fetos com > 4000g ?
Sanchez-Ramos L et al.;2002
Revisão Sistemática – n: 3751 mulheres
9 estudos observacionais e 2 randomizados
- Manejo expectante reduz taxa de cesárea sem
comprometer resultado perinatal
- Distocia de ombro: não há diferença entre os
dois grupos
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Menticoglou SM et al.; 1992
- 786 RN > 4500g
- Nenhuma morte neonatal ou lesão permanente
por parto vaginal.
- Parto cesáreo aumentou risco de admissão em
UTI neonatal.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Lipscomb KR et al.;1995
- RN > 4500g
- Asfixia, mortalidade perinatal ou lesão
permanente não estão associados ao parto
vaginal.
- Vaginal x cesárea: não há diferença nas taxas
de hemorragia pós-parto.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Nassar AH et al.; 2003
- RN> 4500g
- Parto vaginal x cesárea: não há diferença nas
taxas de lesão fetal.
- Hipoglicemia e taquipnéia transitória: >
incidência nos RN de partos cesáreos.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Lim JH et al.;2002
- RN >4000g
- Achados similares ao de Nassar AH et al.
- Parto vaginal: incidência de 4,9% de distocia de
ombro.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Rouse DJ et al.;1996
- Cesárea para prevenir lesão de plexo braquial:
NNT: 2345
1 morte materna /3,2 lesões permanentes de
plexo braquial evitadas.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva? Não
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Casos especiais: >5000g ?
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Sim (ACOG e RCGO)
> risco de hemorragia materna pós-parto
> risco asfixia neonatal
> risco de distocia de ombro
> risco de trauma obstétrico
3x > risco de morte neonatal
(Meshari AA et al.;1990, Berks MD et al.;1990, Grassi AE & Guiliano MA et al.;2000,
Boulet SB et al.; 2003)
MACROSSOMIA FETAL EM DIABÉTICAS
- Macrossomia em diabéticas: 3x maior risco de
distocia de ombro
(Langer et al.;1991)
- Cesárea para prevenir lesão de plexo braquial:
NNT: 443
(Rouse DJ et al.;1996)
MACROSSOMIA FETAL EM DIABÉTICAS
Interrupção da gestação: > 4000g (Hod M et al.;1998)
Cesárea eletiva: >4500g
(Wagner RK et al.;1999, Chauhan et al.;2005, Garabedian C & Deruelle P;2010)
ACOG;2002
MOMENTO IDEAL DO PARTO
EM FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO
-
DIRETO AO PONTO:
-
CIUR
- Com doppler normal: 38 até 40 sem
- Com aumento de resistência na a. umbilical: 37 sem
- Com a.umbilical com diástole zero ou reversa:
# se > 32 – 34 sem: parto no diagnóstico
# se < 32 – 34 sem: individualizar
(pesar risco da prematuridade e risco de hipóxia pela
alteração do doppler)
-
-
-
MOMENTO IDEAL DO PARTO
EM FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO
DIRETO AO PONTO:
MACROSSOMIA
- Em ausência de diabetes:
- expectante
- cesárea eletiva, se > 5000g
- Em pacientes diabéticas:
- parto, se >4000g
- cesárea eletiva, se > 4500g
OBRIGADA!