Acta Pediatr. Port., 2003; N." I Vol. 34: 25-32
Recém-nascidosLeves para a Idade Gestacionalnuma População
Suburbana. Incidência e Factoresde risco,
MARIAJOANASALDANHA,MARIADO CEU MACHADO,ANA CRISTINAMATOS,
FILOMENAPINTO,ROSALINABARROSO.HELENACARREIRO
Depaftamento de Pediatria. Unidade de Neonatologia. Hospitat Fernando Fonseca. Amadora
Resumo
Introdução
Foi objectivo deste trabalho de caso-controlo prospectivo e
longitudinal conhecera incidência de recém-nascidosleves para a
idade gestacional durante um ano no Hospital Femando Fonseca,
identificar alguns dos possíveis factores de risco e as complicações
surgidas até à alta hospitalar.
Participantes e métodos
Foram incluídos os recém-nascidos com peso abaixo do
percentil l0 das Tabelasde Lubchenco e um grupo de controlo com
peso adequado.Colheram-se dados do contexto socio-demográfico
da famíia, da história materna e do parto. Registaram-seos dados de
observação dos recém-nascidos, da ecotransfontanelare evolução
clínica hospitalar.
Os recém-nascidosleves para a idade foram classificados .simétricos ou assimétricos e calculou-se um valor 20Vo infenor ao
valor do percentil 10 para identificação de atraso de crescimento
mais grave.
Na análise estatísticaas médias foram comparadaspelos testes
de análise de variância e Kruskal-'Wallis (para distribuições não
normais) e as frequênciascom o teste do Qui quadrado,calculandose as respectìvas"odds ratios" com intervalos de confiança a 95%.
Encontraram-se diferenças significativas quanto à média das
idades das mães, altura e peso pré e no fim da gestaçãoe respectivo
Índice de Massa Corporal. As mães dos recém-nascidosleves para a
idade gestacionaltinham significativamentehábitostabágicosmais
acentuadose história de toxicodependência,vivendo em condições
socio-económicas mais difíceis. Em maior número estas mães já
tinham tido anteriormente filhos leves para a idade gestacional. A
hipertensão arterial, quer prévia quer induzida pela gravidez,
complicou mais frequentementeestas gestações.
A morbilidade neonatal foi mais acentuadanos recém-nascidos
com peso inadequado, traduzida nomeadamente por um maior
número de internamentosna Unidade de Neonatologia,duraçãomais
prolongada destes,e de maior número complicações.Verificaram-se
também diferençasna presençade anomalias e infecções congénitas
assim como de patologia na ecografia transfontanelar.Os recémnascidosleves prétermos, os simétricos e os sofrendo de um atraso
de crescimentomais grave foram os que tiveram maior morbilidade
e tempo de intemamento.
Conclusões
Os nossos dados corroboram a ideia que nasceÍ Ìeve para a
idade gestacionalé um factor importante de morbilidade neonatal.
Alguns dos factores de risco associados a esta condição são
susceptíveisde intervenção médica e/ou socio-económicalevando à
redução da sua incidência e a uma melhoria da saúde maternoinfantil.
Resultados
De 12-1-98a 11-1-99dos 5503 nadosvivos no hospital,199
eram ìevespara a idadegestacional,calculando-seuma incidênciade
3,6l%o-Foramestudados193 dos quais 33 prétermos.No grupo de
controlo incluíram-se 182 com peso adequado, dos quais 25
prétermos.
Palavras-chave - Recém-nascidoleve para a idade gestacional,
factores de risco, morbilidade neonatal.
Summary
Small for gestatianelage newborn in a suburbon
population. Incidence and risk factors
Correspondêncra;Maria JoanaSaldanha
R. InocêncioF. Silva 16-8."Esq. 1500-384Lisboa
joanasaldanha
@mail.telepac.pt
Subsídio: Trabalhosubsidiadopela Comissãode Fomentoda
lnvestigaçãoem Cuidadosde Saúde,Ministério da Saúde.
Projecto 203/97
Aim- To establish the incidence of small for gestational age
(SGA) newborn in the population served by Hospital Fernando
Fonseca (Amadora, Portugat), and to identify risk factors and
complications during their hospital stay, thÍough a prospective and
longitudinal case-controlstudy.
Material and methods- Newborns with weight under the 1Oth
percentile of Lubchenco tables were included as cases; controls
26
Recém-nascidoslevespara a idade gestacional numa população suburbana. Incidência e factores cle risco
were newborns of the same gestational age and sex, but with
adequateweight, born immediately after each index case. SGA
newboms were classified as symmetrical and asymmetricaland a
subgroup with a more serious situation was defined as those
newboms with a weight 20Vounderthe 10th percentile.
Means were compared with analysis of variance or KruskalWallis test (when distribution was non normal) and frequencies
with qui squaretest.Odds ratioswith957o confidenceintervalswere
calculated.
Results-From January 12,1998till Ianuary 11,1999were bom
in the Hospital 5503 newborns, including 199 SGA - incidence
3,6l%o.We studied 193 of these newborns, including 33 preterm
babies.In the control group there were 182 newbornswith 25 preterïn.
There were significant differences in the mean age of the
mothers, their weight before and in the end of the pregnancyand
body massindex. Mothers of SGA newbornssmokedmore tobacco
and used illicit drugs, had worse social economic status,previous
history of SGA babiesand arterial hypertensionboth previous and
inducedby pregnancy.
SGA newboms had an increasedneonatalmorbidity with more
frequent admissionsand longer stays in the intensivecare unit and
an increased complication rate. They had more congenital
The
malformations,infections and altered brain ultrasonographies.
symmetrical, preterm and those classified as more serious SGA
babieswere thosewith more morbidity and longer hospital stay.
Conclusion-Our data corroboratethe idea that SGA newborn
have an increasedneonatal morbidity. Some of the possible risk
factorsassociatedwith this condition are susceptibleto medical and
socio-economicinterventionsthat will orobabiv result in decreased
incidenceof the situation.
Key words: Small for gestationalage newbom. Risk factors.
Neonatalmorbidity
Introdução
Nascer com um peso inferior ao esperadopara a idade
gestacional é um factor importante de morbilidade e
moÍalidade neonatal, especialmentese o recém-nascido
(RN) for préterÍno ('"). As repercussõesnegativas podem
manifestar-se da infância ("') à idade adulta. Nesta,
patologias como a diabetes tipo II, a doença isquémica
coroniiria e a hipertensãoarterial podem estarrelacionadas
com um baixo peso ao nascer(e-'3).
A incidência de recém-nascido leve para a idade
gestacional (RN LIG) varia consoante as populações
estudadas,havendo referência a valores muito dísparesde
3,2 a20Vo conforrne as séries(''r4-'7),
o que resulta de vários
factores entre os quais as múltiplas tabelas de referência
existentesque relacionam o peso de nascimento(PN) com
a idade gestacional (IG), sexo e por vezes outros factores
como raça e paridade materna. Uma causa de
enviezamentoimportante é a dificuldade em determinar a
idade gestacional correcta duma forma uniforme e
reprodutível.
Os RN LIG podem ser uniforrnemente pequenos,ou
simétricos, com o peso, o comprimento e o peímetro
cefálicoinferioresao esperadopara a idade gestacional.
assimétricosse a alteraçãodo peso é
São considerados
maisnotóriaque a dos outrosparâmetrosde somatometria.
causase prognósticos
Estesdoisgrupostêm possivelmente
diferentes(").
Se é difícil estabelecercritérios válidos para a
dosRN comoLIG, estesnãosãomaisdo que
classificação
de rastreiocom o objectivode prevenire/ou
instrumentos
corrigir possíveisfactorescausais.No entantomenosde
4OVodos casos de atraso de crescimentointrauterino
(ACIU) têm diagnósticoetiológicodeterminado(Ì').
As causasdo ACIU podem ser de origem materna,
placentarou fetal. A gravidadedo ACIU e o prognóstico
da etiologiapelo
do RN LIG dependemfrequentemente
('o).
que é importanteo seuesclarecimento
A hipertensãoarterial,a doençarenal, a diabetes,o
consumo de tabaco e álcool e a malnutrição grave são
de origemmaterna.
causascomprovadas
a
Estudosrecentesapontamcomo causasplacentares
disfunção
placenta
com
da
e
função
do
tamanho
alteração
da troca entre a mãe e o feto de nutrientes, factores
endócrinos,citoquinas e factores de crescimentoe
(2'-22).
desenvolvimento
Em relação ao feto, as causas mais facilmente
identificáveis como responsáveis pelo atraso de
genéticase
asalterações
sãoasmalforrnações,
crescimento
('r2r).
outras
grupo
ou
TORSCH
do
asinfecçõescongénitas
de
atraso
condicionantes
dosfactores
O conhecimento
intra uterinonumadadapopulaçãotem um
de crescimento
peso decisivo no planeamentode medidaseficazesde
prevenção,com previsível melhoria da saúdematernoinfantil ('?.).
O diagnósticoecogÍáfico prénatalé importanteno
parao feto, pois se
sentidode minimizarasconsequências
por vezesnão é possívelidentificar ou suprimir a noxa
causal,poder-se-áprever um compromissofetal graYee
intervir do pontode vista obstétrico(2t").
As complicaçõesneonataismais frequentesno RN
LIG sãoa asfixia,a acidosemetabólica,a hipoglicémia,a
a hipotermiae a policitémia.A longoprazo,
hipocalcémia,
têm sido descritas alterações do desenvolvimento
psicomotore deficienterecuperaçãosomatométrica("),
nos LIG simétricos(").
especialmente
O HospitalFernandoFonseca(HFF) prestacuidadosa
da regiãoda
umapopulaçãode cercade 600.000habitantes
perinatal
apoio
de
hospital
Amadora e Sintra. E um
de
termos
diferenciadosendoa segundamaternidadeem
afluênciada regiãoda grandeLisboa
Foi objectivo deste trabalho de caso-controlo
prospectivoe longitudinaldeterminara incidênciade RN
LIG na populaçãoadstritaao hospital,identificaralguns
do
dospossíveisfactoresde risco,e avaliarasrepercussões
e
morbilidade
na
inadequadopeso de nascimento
t*
Recém-nascidoslevespara a idade gestacional numa população suburbana. Incidência efactores de risco.
mortalidade neonatal. Foi também realizado o
acompanhamentodurante o primeiro ano de vida, que será
objecto de publicação futura.
Material e Métodos
Foram considerados RN LIG sempre que a relação
PN/IG fosse inferior ao percentil l0 das Tabelas de
Lubchenco ('o). De 12/l/98 a 1I/l/99 foram incluídos no
estudoos RN LIG nascidosno HFF, assim como um grupo
de controlo constituído por recém nascidos da mesma
idade gestacional e sexo, mas com um peso adequado,
nascidosimediatamentea seguir a cada caso índex. Foram
excluídos os RN de partos gemelares.
A IG foi calculada com base na data da última
menstruaçãocorrigida com dados ecográficosprecoces.O
PN foi determinado imediatamente a seguir ao parto, após
colocação de mola umbilical, com o RN nu, em balança
electrónica (Seca modelo 727) com aproximação a 5
gramas. As placentas dos RN de ambos os grupos foram
enviadas para o Serviço de Anatomia Patológica e
conservadas individualmente em formol, para estudo
posterior.
Obteve-se o consentimento informado da mãe e/ou
pais. Foi realizada uma entrevista estruturadaàs mães dos
2 grupos e consultaram-seos processosde Obstetrícia e
Pediatriae o Boletim de Saúdeda Grávida. Foram colhidos
dados dos pais como idade, raça, escolaridadee profissão.
Quanto à profìssão materna consideraram-se5 grupos:
com esforço físico importante, com trabalho mais
sedentário(intelectual ou outro), domésticas,estudantese
desempregadas.
Em relação a hábitos tóxicos procurou-seidentificar o
consumo de drogas ilícitas, os hábitos tabágicos e a
ingestão de álcool. Quanto ao tabagismo consideraram-se
4 grupos: nunca fumou ou deixou de fumar antes da
concepção,deixou de fumar após estar grávida, manteve
hábitos tabágicos leves (<10 ciganos/dia) ou pesados
(>=10 cigarros/dia), e inquiriu-se ainda se esteve sujeita a
tabagismo passivo durante a gestação. Os hábitos
alimentares consideraram-se adequados se a grávida
tivesse consumido diariamente produtos dos principais
grupos alimentares.
Quanto a dados socio-demográficosfoi classificada a
relação dos pais dos RN como dicotómica: família nuclear
com pai e mãe vivendo juntos ou mãe sozinha.Em relação
à situação financeira da mãe ou família consideraram-se
dois grupos: com um ou dois ordenados ganhos pelos
próprios ou vivendo de ajudas de terceiros, em situação
financeira dependente.O tipo de habitação,existôncia de
saneamentobásico, assim como o número de quartos e de
coabitantescompletam o perfil socio-económicoda família.
27
Foi inquirida a patologia materna e história obstétrica
anterior nomeadamentea existência de filhos anteriores
LIG e o tempo decorrido desde a última gravidez; Foi
registada a altura da mãe, o peso anterior à gravidez e
calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC)
prégestacional(peso (kg) /altura (m)'?)que foi considerado
m2 inadequado se <18,5, adequado se 18,5-24,9 e
excessivo se> 24,9. Quanto à história obstétricaactual, foi
questionadoo locaÌ de vigilância, data da primeira consuita
e número de consultas. Considerou-se gravidez bem
vigiada se com 6 ou mais consultas, à excepção das
gestações( 34 semanasem que se aceitou pelo menos 3
consultas.Registou-sea evolução da gravidez, o aumento
ponderal,a tensãoarterial, a medicaçãoprescrita,e exames
realizados como ecografias fetais, serologia paÍa
toxoplasmose,rubéola, HIV 1 e 2,hepatiteB e C e VDRL
e outros (amniocentese, ecocardiograma fetal e
fluxometria), o tipo de parto, se foi espontâneoou induzido
e complicaçõesdo mesmo.
Em relação ao RN foram registados o PN, sexo e IG,
comprimento, perímetro cefálico (PC), Índice de Apgar
(IA), o local e a duração do intemamento, e patologia
encontrada como malformações, infecções congénitas ou
outros problemas, complicações surgidas e terapêuticas
prescritas. Também foi registado o üpo de alimentação
assim como o resultado da ecografia transfontanelar(ecoTF)
que foi programada para todos os RN incluídos no estudo.
Os casos foram classificados em simétricos ou
assimétricos,e considerou-seainda um grupo com ACIU
mais grave com um peso20Voinferior âo valor do P10 das
Tabelasde Lubchenco.
A análise dos dados foi efectuada utilizando o
programa STATISTICA (versão 5.1). Foi feita uma análise
descritivados dois grupos. Calcularam-semédias,desviospadrão e proporções. Foram calculados intervalos de
confiança a95Vo para a diferença de médias e proporções.
As médias foram comparadas por análise de variância,
tendo-seoptadopela utilização da prova de Kruskal-Wallis
quando as distribuições amostrais não eram normais. As
frequências foram comparadas pela prova do quiquadrado. Tenclo em vista a obtenção do grau de
associaçãoentre as características,este foi estimado pelo
cálculo de odds ratios (OR) e respectivos intervalos de
confiançaa95Vo.
O projecto do estudo foi submetido e aprovado pela
Comissãode Ética do HFF.
Resultados
No peúodoconsideradonasceramno HFF 5537 RN,
dos quais 5503 nados-vivos,sendo 2852 do sexo
masculino(5l,8Vo).Foram classificadoscomo LIG 199
28
Recém-nascidoslevespara a idade gestacional numa populaçdo suburbana. Incidência e factores de rísco.
RN, sendo a incidênciade 3,6lvo. No Quadro I estão
representados
o númerode casose controlosestudados.
TrêsRN LIG não foram identificadosao nascer;outros
três (26 semanassexomasculino720 g; 24 semanassexo
masculino470 g; 38 semanassexo feminino 2255 g)
faleceramna salade partospelo que não foram colhidos
outros dados nem emparelhados,tendo sido incluídos
somenteno estudoda mortalidade.
I93
160
33
14
182
I57
25
* peso inferior a207o do percentil 10 para a idade gestacional
Quadro II - Características maternâs: idade, raça e escolaridade
l
l
,i.
C$o!
Conlíoloí
n-191(%)
n=ls2(%)
oR
p
lc95%
Id!de
<2ordoi
20-35iror
> 35 lnot
17(8.8%)
6(3.3%\
2.83
l.l3-7.10
0.0262
Ì65(85.5%)
r65(90.7yò
0.61
0.32-1.15
0.1238
O.94
0.40-2.22
ll (5.1yò
ll (6Vò
26.9215.53
28.77t4.71
Câucai|trr
150(11.7%\
143(78.60/0\
0.95
0.58-1.55
Nesn
4l(2.r2%\
34(18,6yò
l.ló
0.68-1.96
I (0.67")
1.90
MédiÉDcsüo PrdÍão
0.88?2
0.0005
Raça
Ouhs
z(Ivò
-
DBcotrhecidr
0.8420
0.5912
0.5969
0.18-2026
4(2.2%\
f,scolrridrde
< 7 rnor
49 (25.4%)
39 (2r.4%\
t.25
0.77-2.02
0.3658
7-l2.to3
ll4(59%)
t05(57.7Vò
1.06
0.?0-1.60
0.7812
>12 ü6
0.70
0.40-1.23
0.2t55
26(13.5rô
33 (18.Ì%)
Dmúh6idr
4(2,t%)
5(2.8n
Médfr+D6úo PrdÍâo
9.39+3.12
9.92+4.10
0.20t2
OR - Odds ratio, IC - intervalo de confiança
maremas:
Quadro III - Caracteristicas
altura, pesoe Índice de MassaCorporal
Casos
Controloí
t=lg3(7.\
N-lS2(%)
OR
lC95'/.
P
dtun(cn)
MédiúD.wio
P.drão
l59a 6.58
16l+6.01
0.0006
Peso rna6 d. grrvidez (kg)
MédirÈDelvlo
PrdrÂo
Peso íi6 dr grrüdez
MedirtDdvio
ó2.19t|L.28
0.0000
(kg)
PldrÂo
Grrho ponder.l <i
55.7919.92
kg
66.39+10.ó5
69 (35.8%)
73.75+1 1.08
eq4,2%l
0.0000
t;ts
l.l2-2.71
0.0146
IMC
< l8.s
t7 (8.8%)
3 (t.7%)
5.16
1.89.1?.54
0.0020
r8.s-24.9
t2t (62.7./,)
t00 (54.9%)
1.38
0.91-2.08
0.t274
>24.9
37 (t9.2%\
S7l3t.3d/6\
0.52
0.32-0.83
0.00ó7
l8 (9.1%)
22(12.1%\
Descotrh€cido
MódiÈDesüo Pâdrão
22j64.10
24.24!4.30
Crior
Controlor
N-193(%)
n=182(%)
p
OR
lC95Yo
Llo
0.36-3.3J 0.8613
Hibitot
Alcúficor
7dc I85(3.87o)
Dmgú
8 dc ltt (4.3%)
odc l7E(Cpl")
73(37.8%)
17 dc l8l(20.4%)
2.38
l.5l-3.71
0.0002
Trbógicor
6del75(3.4%\
0.0055
<l0clgrÍroy'dlr
4l
22
1.96
l.l2'3.42
0.01?8
> lo.i8rÍoJdfr
29
9
3.40
1.62-7.14
0.0012
D.üoü d. Ílmir
3
6
0.46
0 12'182
02706
Fumrdonpüdv.
52Q6.9yò
55(10,2%)
0.85
0.54-l.ll
0.4825
IuBrdonrdvi.p..riyr
51(21.5%)
18(9.9%)
3.45
1.97-ó.01
0.0000
OR - oddsratio,IC - intervalode confiança
Quadro I - Caracteústicasda populaçãoem estudo
RN estudo
Termo
Pretermo
<200ÁPl0*
Quadro IV - Hábitos tóxicos maternos:
0.0001
IMC - Indice de massacorporal, OR - odds ratio, IC - Intervalo de confiança
Quanto às característicasmaternas(QuadrosII, III e
diferençassignificativasentreos dois
IV), encontrarÍÌm-se
gruposquantoà média das idades(26,92vs 28,77 anos)
sendosignificativoo maior númerode mãesde RN LIG
com menos de 20 anos. Em ambos os grupos, a raça
caucasianafoi a mais prevalente.A média dos anos de
escolaridadefoi semelhantenos dois grupos,não tendo
cercade 7+doscasos.
o 6" anode escolaridade
ultrapassado
As médiasda alturae pesodasmãesantese no fim da
gravidezassim como o IMC e um aumentoponderal na
gravidez inferior ou igual a 9 kilogramas foram
diferentesnosdois grupos.Em cercade
significativamente
I}Vo das mães de ambos os grupos a alimentaçãofoi
parauma gestarìte.
inadequada
considerada
Apenas no gÍupo de RN LIG se encontrarammães
(p=0,005). Em relação aos hábitos
toxicodependentes
tabágicos,significativamentemais mães de RN LIG
fumaram na gravidez, mesmo no grupo de menos de 10
cigarros por dia. Não houve diferenças em relação ao
tabagismopassivo,nem a situaçõesde ingestãode álcool
que foram aparentementemuito reduzidasem ambos os
grupos.
Em relação às característicaspatemas significativamentemaior número de pais de RN LIG tinham
menosde 20 anos(p=0,023).De assinalarqueem qualquer
dos gruposa escolaridademédia dos pais foi inferior à das
mães (8,68 vs 9,44 anos p=Q,Ql).Não se enconúaram
diferençasem relaçãoa hábitosde consumonocivos.
Quinze (7,8V0)das famílias dos RN LIG viviam em
situaçãofinanceira dependentecontra três (1,6%) dos
controlos (p=0,0056).Não se encontraramdiferenças
quandose consideraram
as profissõesmaternascomo de
maior ou menor esforço físico. Também não houve
diferençasquanto à não existênciade família nuclear
(9,87ocasose 6Vocontrolos),nemde desemprego
materno
(6,7Voe 1Vorespectivamente).
diferençasquantoàscondiçõesde
Não seencontraram
habitação básicas,mas verificou-se que os RN LIG
provinham de famílias em que o número médio de
e de fumadores
adultos(2,42vs 2,19 p=Q,Q98)
coabitantes
(1,02 vs 0,63 p= 0,0000) era significativamentemais
elevado.
'!!l
.I
:.
Recém'nascídoslevespara a idade gestacíonal numa população suburbana. Incidência e factores de rísco.
Em relação a patologias maternas anteriores à
gestação,
apenasa hipertensão
arterial(HTA) em 14 mães
(7,3Eocasosv 2,2Vo
de RN LIG diferiu significativamente
controlosp=0.0221).
eramprimigestas
47Vodas
Quantoà históriaobstétrica,
mães dos LIG e 39Vo dos controlos(p=0,11)e foi a
primeira para em 5BVodos casose 5OVodos controlos
(p=0,1i). A referênciaa filhos anterioresnascidosLIG em
mãescom RNLIG actualmente
é quefoi diferentenosdois
grupos(l2,lVo vs 0,6Vap=0,0001).
Cinquentapor centodasgravidezesforam planeadas.
Só em quatro RN LIG a gravidez não foi vigiada, as
restantes
foram-noe a maiorparteadequadamente,
embora
verificado
que a lu consultaapósa 12"semanade
setenha
gestação
ocoÍreuem20VodosRN de ambosos grupos.Os
serviçospúblicosforamo local escolhidoparaasconsultas
em 63,77odas mães com RN LIG e 59,3Vodo grupo
controlo.
Das patoÌogiasmaternasna gravidezsó a t{TA foi
significativamente
mais frequentenas gestaçõesde LIG
com 40 casos(20,77o)contra 21 controlos(ll,57o) p=
0,016. Em apenasl0 casose 3 controlosfoi prescrita
terapêutica
anti-hipertensiva.
Quase todas as grávidas fizeram uma ou mais
ecografiastendosido diagnosúcado
in utero o ACIU em
7l casoso que coffespondea 36,8Vode todosos LIG que
fizeram ecografia.Os resultadosdas serologiasantenatais
nãorevelaramdiferençasnosdois grupos.
Não se encontraram
diferençassignificativasnos dois
gruposem relaçãoao tipo de parto, exceptono númerode
partosdesencadeados
medicamente
devidoao diagnóstico
de ACIU (13Vov 0,57op=O,QQQl;;.
Conseguiram-se
recolher239 placentas
de 128casose
111 controlos.Foram submetidasa estudo macro e
microscópicoque seráobjectode publicaçãoposterior.
Os parâmetrosde somatometriae outrascaracterísticas
dosRN de ambosos gruposconstamdo QuadroV.
Quadro V - Característicasdos recém-nascidos
Sexo masculitro
IC -média
-úediana
PN -média
-m€diâna
Câso!
n=1s3("/")
CotrtÍolos
n:rsl("/")
II5 (59.6/")
1O2 (56%)
37;1+2.8
38.0+2.4
3a (2441)
38(2541)
2200+460
3080*551
-mediana
44.5*1.2
45(31,749,5)
31.812.4
-m€dianÀ
47.8+2.7
Itrlermmento UCINP
7l (36.8%)
Iniêrnrmentomdid.sdirs
52Q6.9%t
DurrçãoinlHFF(í.'m&iodcdird
10.6+25.4
30,5(22-35,5) 34,5(23,2-38,5)
Em relação à morbilidade neonatal (Quadro VI)
verificou-se que o internamento na Unidade de
Neonatologia foi significativamente mais frequente nos
RN LIG. sobretudo se forem considerados os
18(9.9%)
2.22-6.01
0.0001
3.36
1.92-5.89 0.0000
l.?34.68
4.8a11.4
0.00ó0
64 (d€ 193)
27 (de l8l)
2.85
Atromrli$congónit.!
l2(de 193)
3(d€ 182)
1,96 1.20-13.06 0.0240
Itríecçõ€rcongéritrr(CMv)
5(de 193)
0(de 182)
28
9
3.26
1.55ó.88
0.0019
33
0.?0
0.40-1.23
0.2155
94(st.6%)
0.61
0.404.92
0.0171
ÀteÍrcõer ds ecoTF
NIo fizerrm doTI'
26
76(39.4o/o)
0.0001
0.0288
UCINP - Unidade de cuidados intensivos pediátricos e neonatais,
CMV - citomegalovirus, ecoTF-ecografia transfontanelar,
OR - odds ratio,
IC - intervalo de confiança
mais
internamentos
com mais de 5 dias.As complicações
frequentesforam essencialmentea hipoglicémia e a
hiperbilimrbinémia nos RN de termo, e a doença das
membranashialinase sepsisnos prétermo.Encontrou-se
maior número de anomaliascongénitasnos casos,que
todas
tambémforam os únicosa ter infecçõescongénitas,
(CMV). Foi diagnosticado
por infecçãoa citomegalovirus
um maior número de alteraçõesmorfológicasna ecoTF
nos casos,embora com gravidadevariável. O número
médio de dias de internamentona Unidadefoi nos LIG de
10,6diase noscontrolosde 4,8 dias(p=0,996;.
foram amamentados
Só 39,47o dos LIG
exclusivamentecom leite maternocontra 5l,6Vodos seus
controlos(p=0,0171).
CatorzeRN LIG foram incluídos num grupo com um
PN inferiora2OVodo percentili0. Destesverificou-seque
42,8Vodas mães tiveram HTA na gravidez,507o tinham
diagnósticopré-natal(DPN) de ACIU, e 78,5Vonasceram
por cesariana.
foi de 1469g e a
O pesomédio à nascença
IG médiade 35,6 semanas,
sendo7 prétermos.Dez eram
simétricos.Os dois RN com baixo IA pertenceram
a este
subgrupo.Estiveramtodos internâdosna Unidade com
uma médiade 42,9 dias,sobreponívelao númerode dias
dos RN LIG prétermos mas afastando-semuito da
globalidadedos LIG e mais acentuadamente
do grupo
controlo.Doze das l4 criancastiveramcomDlicacões.
três
Quadro VII - Morbilidadeneonatalem RNLIG
vs simétricos
assimétricos
InaemrmentoUCINP
Dur4Áo inr HFF (í.'médio de di$)
Compficrçõd
0.0000
25 (13.'7%) 1.65
Complicaçõ€r
Int.mrhento úrtu de 5 di.r
0.0000
48(30-52)
34.2+L9
p
Á$imétÍico!
2340(485-2810)3130(?00-4080)
Comprimento-média
Quadro VI - Morbilidade neonatal
P
0.0000
29
SiméFicot
n-lss(%)
n=3s(%)
45 (29'/o)
2ó (68.4%)
28 (18.1%)
oR
rcesu'
P
0.19 0.09-0.19 0.0000
24(63.2o/"\ 0.13 0.06-0.26 0.0000
1t23.8
24.8i27.0
42(27.1%1
22(51.9%t
0.0000
0.21 0.134j5
0.0001
Anorrfi.t congénitlr
9 (5.8%)
3(7.9'/o)
0.72 0.19-2.18 0.6328
hÍecçõetconsénitrt
| (0.6%,
4 (10.570)
0.0ó 0.01-0.29 0.CO06
AlacrrçõflecoTF
20(12.9%,
8(21.1"/0) 0.56 0.X3-1.3'7 0.2011
Não fuerlm eoTF
20 (12.9%)
6 (15.8%)
0,19 0.29-2.12 0.6405
67 (4t.2%)
I (23.7%)
2.45
t.lt-5_44
UCINP - Unidade de cuidados intensivos pediátricos e neonetais,
ecoTF - ecografia transfontanelar,
OR - odds ratio,
IC - intervalo de confiança
0.02?l
30
Recétn-nascidosleves para a idade gestacional numa população suburbana. Incidência e factores de risco.
apresentaram
anomaliascongénitase 35Voalterações
daecoTF,
ComparandoRN LIG simétricose assimétricos(QVII)
verifica-seuma maior morbilidadenos simétricoscom
excepçãodas anomaliascongénitase das alteraçõesda
ecoTFque não diferiramnosdois grupos.
Em relaçãoà populaçãoprétermo,verificou-seque no
grupo LIG prétermofoi significativo um maior númerode
mãescom menosde 7 anosde escolaridade.
A cesariana
foi a opção em 81,87odos nascimentosdos casos
(p=0,0066)sendoeutócicossó 15,27o,enquantoos partos
eutócicosdo grupo controlorepresentaram
44Vodo total
(p=0,0149). Os prétermos LIG foram internados
significativamente em maior número e mais
prolongadamente
na UCINP,tendotido maiscomplicações
que os seuscontrolosadequados
à idadegestacional.
Paraalém dos três RN LIG falecidosna salade partos,
falecerammais três, um com trissomia 18, cardiopatia
congénita e malformação do SNC, outro por
prematuridadeextrema, e um último prétermo com
sindromade Ladd. A taxa de mortalidadedos RN LIG no
períodoem estudofoi de 3Vo,e de O,IVodo total de RN
nados-vivosdo HFF. No grupo controlo faleceramdois
RN, um com gastrosquisise outro prétermode 30 semanas
e várias complicaçõesneonatais(l,09Vodos controlose
O,036Vodo total de nados-vivos).Verificou-seque
moÍïeramsignificativamentemaisRN LIG pois dos 26 RN
falecidos no HFF nesse peúodo (taxa de mortalidade
0,477o),seis(23Vo)eramLIG (p<0,0001).
Discussão
No nossoestudoa incidênciade LIG foi de 3,6LVo,o
que estáde acordocom algumasséries(to),mas que nos
pareceinferior ao esperadodadaa populaçãodo HFF com
características de um meio suburbano, grande
heterogeneidade
sociocultural,e com uma importante
representaçãode emigrantes clandestinosde países de
poftuguesaprincipalmente
expressão
CaboVerde,Guinée
Angola. A utilização de tabelasnacionaispoderia ter
identificadoum maior número de RN LIG que as de
Lubchenco,tal como se verificou num trabalho de T.
Rodriguese colaboradores
realizadonum hospitalno norte
de Portugal('6).Estesautoresverificaramqueasalterações
de classificaçãomodificavama prevalênciada situação,
masnão tinhamsignificadona identificaçãode factoresde
risco clássicos.Para uma maior fidelidade das curvas
padrão,deveriamser ponderadosum maior número de
factoresinfluenciadoresda heterogeneidade
dos pesosà
nascençacomo a somatometriamaternae altitude da
residência,e aplicadasapenasà populaçãoem que foram
estudadas,
sendono entantoa sua utilizaçãomuito mais
vasta.('6'r'rr).Por outrolado,sãousadospor vezesde modo
indistinto os termosACIU e LIG. No entanto,algumas
crianças que apresentamum baixo potenciaÌ de
crescimentopodem ser consideradasnormais no seu
como LIG
contextofamiliar ou étnicosendoclassificadas
('8'23).
generalista
pelo
mais
Outras,
numa avaliação
contrário, tiveram de facto uma alteraçãodo crescimento
LIG à
in uteromasnãosuficienteparaseremconsideradas
Ambas as situaçõesserãosempreum factor de
nascença.
confundimentonos estudosde morbimortalidadeneonatai
('?). Neste trabalho foram utilizadas as Tabelas de
Lubchencoapesarde todasas objecçõesconhecidas,por
serem frequentementeusadasnoutros estudos tornando
possívela comparaçãode resultados,abrangeremidades
gestacionais
das24 às 42 semaniìs,em ambosos sexos,e
pelamesmaautora,
e elaborados
haverconcomitantemente
tabelasde percentisdo perímetrocefálico (3').
Sendoum dosobjectivosdo nossotrabalhodeterminar
de nascerLIG, considerámos
as causase consequências
nãose
queum estudocaso-controlo
seriao maisadequado,
período
do estudo
conseguindono entantoemparelharno
pela
todosos RN prétermos,sendoestefacto responsável
pequena diferença verificada nas médias de IG e
distribuiçãode sexosentreos dois grupos.
Tal como outrosautores,em comparaçãocom o grupo
controlo, verificámos que as mães dos RN LIG eram
significativamentemais jovens, mais pequenase menos
pesadas(24'3s'36).
Os pais eram também mais jovens. No
entanto,o facto dasmãesdosRNLIG seremmaispequenas
e com um IMC prégestacionalinferior aos das mãesdos
controlos, poderá reflectir características genéticas
diferentesque levam a RN constitucionalmentepequenos
um factor patológico,podendo
e não ser necessariamente
pelo
mesmo motivo algumas mães terem
ser explicado
maisde um filho nascidoLIG. Paraseresponsabilizaruma
eventual malnutrição materna por alguns dos atraso de
crescimentoseriam necessáriasavaliaçõesnutricionais
muito mais complexasque as realizadasnestetrabalho.
Diversos factores de ordem demográfica,ambiental,
tais como o tabagismo,
psicossociale de comportamento
nutrição inadequada,rná
alcoolismo,toxicodependência,
vigilânciapré-natal,instabilidadesocial,pobreza,podem
constituirum risco na gravidez.Ahluwalia num estudo
recenteconsideraque múltiplosriscosestãointerligadose
que há uma associaçãoentre o número de factorese a
probabilidade
de nascerum RN LIG ('). No nossoestudo
também as mães dos RN LIG mostraram múltiplos
factoresde risco social, desde hábitos tabágicose de
consumo de drogas significativamentemais pesados,
habitaçõescom maior númerode coabitantesadultos,de
fumadorese mais frequentementecom uma situação
de outremfora do casal.TaÌ como
financeiradependente
noutras séries (3'), não houve relação entre ACIU e
profissõesexigindoum maior dispêndiofísico, não tendo
Recém-nascidoslevespara a idade gestacíonal numa população saburbana. Incid,êncìae
factores de rísco.
JI
F
A5l
sido inquirida a prática de exercício físico recreativo.
Nesteperfil de mãe de RN LIG inclui-se a HTA, quer
&
prévia à gravidezquer induzidapela mesma,um ganho
€.
ponderalreduzidoe a históriaanteriorde outrosfilhos que
xÌa
ri
tambémnasceram
LIG. O diagnósticoecográficode ACIU
L1
foi feito em cerca de um terço dos casos,levandoem
i.'
algumassituaçõesà induçãodo parto para salvaguardaro
ï.
do feto, o que tem sido bem descritoC'). Tal
bem-estar
Ê:;
no
trabalho
como
de outrosautoresintervaloscurtosentre
l
,, gestações
não serelacionaramcom nascimento
LIG (3').
Os RN LIG tiveramuma maior morbilidadeneonatal
que se traduziu por maior número de internamentosna
Unidade de Neonatologia, de complicações e
hospitalizações
mais prolongadas.O maior número de
anomalias e infecções congénitas assim como de
alteraçõesecográficascerebrais no grupo LIG eram
esperadase possivelmenteestiveramna origem do atraso
decrescimento.
A vantagemde uma alimentação
com leite
exclusivamentematerno foi usufruída mais frequentementepeloscontrolosprovavelmente
por estesteremtido
menosproblemase menornecessidade
de internamento.
Não nos surpreendeuverificar que os RNLIG
prétermos,os simétricose os LIG mais gravesforam os
que apresentarammaior morbilidade e tempo de
internamento.O acompanhamento
duranteo primeiro ano
de vida poderá revelar outros dados importantespara o
estudodestesRN de risco.
Tal como esperadoe em relaçãoao grupo controlo, a
taxa de mortalidadedos RN LIG no períodoem estudofoi
significativamente
por
superior,sendoestesresponsáveis
quaseum quartoda mortalidadeneonatalno HFF.
Para completar a procura dos factores de risco teria
sido importante estudar as alterações placentárias
encontradas
e correlacioná-las
com os outrosdados,o que
seráfeito em publicaçãoposterior.
De todos os factoresestudadosalgunsserãopassíveis
de prevenção no período prénatal e possivelmente
evitáveiscom uma boa educaçãopara a saúdecomo o
tabagismo materno ('), a toxicodependênciae as
gravidezesem idades muito jovens. Outros estarão
dependentes
da melhoriadascondiçõessocio-económicas
das populações,de uma coberturada vigilânciaprénatal
mais efìcaz levando a uma maior detecçãoe correcção
maisprecocede factoresde risco como sejaa HTA ("). O
processofisiopatológico subjacente,a nível celular e
molecular, tem sido objecto de múltiplos estudos
nomeadamente
quanto ao papel de vários factoresde
crescimento,
hormonas,citoquinase seusreceptores
o que
poderá permitir no futuro uma melhor abordagem
terapêutica
do ACIU in utero(oca2).
O conhecimento
dos possíveisfactorescondicionantes
de atrasode crescimentointrauterinoem cadapopulação
poderáter um pesodecisivono planeamento
de medidas
rí
s
:i:'
eficazes de prevenção, com previsível melhoria da saúde
materno-infantil, embora muitas decisões ultrapassem a
responsabilidademédica e sejam sobretudo de cariz socioeconómico
Todos os intervenientes -pré e pós natais - deverão
conhecer a população que servem e esta deverá ser
motivada piÌra uma educação para a saúde nomeadamente
no campo da evicção de tóxicos e vigilância adequadada
gtavidez.
Agradecimentos: A toda a equipa de Enfermagem da
Sala de Partos do HFF especialmente à Sra. Enfermeira
Maria João Batista Santos.Às Dras Fátima Faustino e Olga
Santos da equipa de Obstetrícia que colaboraram na
colheita dos dados. À Dra. Dina Cabo pela análise
estatísücados dados.
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