UNIVERSIDADE DO CONTESTADO – UnC
PROGRAMA DE MESTRADO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL
LUCIANA MARIA MAZON
REFLEXOS DA APLICAÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS PÚBLICOS EM
SAÚDE NO DESENVOLVIMENTO REGIONAL
CANOINHAS
2012
LUCIANA MARIA MAZON
REFLEXOS DA APLICAÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS PÚBLICO5S EM
SAÚDE NO DESENVOLVIMENTO REGIONAL
Dissertação apresentada ao Colegiado do
Programa de Mestrado em Desenvolvimento
Regional da Universidade do Contestado Campus
de Canoinhas, sob orientação do professor Dr.
Valdir Roque Dallabrida.
CANOINHAS
2012
Aos meus pais Inri e Terezinha Mazon
fonte de sabedoria e fé, pelo apoio que
sempre deram a minha vida acadêmica.
Ao meu namorado João pela paciência e
pelo contínuo incentivo e carinho
AGRADECIMENTOS
As minhas amigas Talita e Jaqueline que me acompanharam em parte desta
jornada.
A minha amiga Adriana, pelo incentivo e exemplo de garra e dedicação.
Aos meus irmãos, que sempre estiveram com meus pais, para que eu
pudesse seguir minha carreira acadêmica.
Aos meus colegas do mestrado em Desenvolvimento Regional pelos
conhecimentos compartilhados.
A minha equipe de trabalho e aos usuários do SUS que me mostraram o
quanto precisamos de um Sistema de Saúde universal e equânime.
Ao professor Dr. Valdir Roque Dallabrida, por direcionar meus estudos ao
campo do desenvolvimento Regional, pelo comprometimento com o trabalho, desde
a leitura atenta ao conteúdo, os comentários, críticas e sugestões.
À professora Dra. Maria Luiza Milani, pelos ensinamentos do campo social.
A todos os professores que mediaram direta ou indiretamente à construção do
meu conhecimento.
“Prezando por demais a pintura, nunca se
satisfaz com uma moldura, agrada a sua
inteligência descobrir um encadeamento
de causas e efeitos de princípios e de
conseqüências (Montesquieu)”.
RESUMO
A análise empreendida neste estudo aborda a relação estabelecida entre
investimentos em saúde e o desenvolvimento, este compreendido como a
potencialização das condições econômicas e a melhoria da qualidade de vida da
população. O estudo teve como objetivo geral, investigar os investimentos efetivados
no setor público de saúde no período de 2002-2010 nos municípios que compõem a
25ª Região de Saúde de Santa Catarina, identificando os reflexos destes
investimentos sobre o desenvolvimento regional. Como objetivos específicos foi
avaliada a eficiência técnica dos gastos em saúde e comparado os recursos
investidos com o comportamento do PIB e do IDH. Os resultados evidenciam que a
região estudada investe percentuais de sua receita em saúde superior as médias do
estado, no entanto, não acompanha a mesma redução no que se refere aos
coeficientes de mortalidade geral. Tal comportamento, pode em algum momento
refletir a ineficiência técnica identificada nos municípios estudados. Outro aspecto
constatado na análise do gasto total per capita do SUS, é que o crescimento no IDH
no período de 1991-2000 foi maior nos municípios que obtiveram maior despesa
total com saúde entre 2002-2010, no entanto, a região permanece com IDH inferior à
média do estado. Espera-se que os dados obtidos com este estudo possam
subsidiar a implementação de mecanismos mais apurados de acompanhamento,
controle e avaliação da qualidade das ações e dos serviços de saúde locais, bem
como, para a incorporação mais ampla da saúde na estratégia regional de
desenvolvimento.
Palavras- Chave: Desenvolvimento Regional. Investimentos em Saúde. Saúde e
Desenvolvimento. Secretarias de Desenvolvimento Regional (SC).
ABSTRACT
The analysis undertaken in this study approaches the relationship established among
investments in health and the development, this understood as the potentiation of the
economic conditions and the improvement of the population quality of life. The study
had as objective to investigate as the financial resources were invested in the public
section of health in the period of 2002-2010 in towns that comprise the 25th Area of
Health in Santa Catarina, identifying reflexes of these investments on the regional
development. The specific objectives were evaluated the technical efficiency in
health and compared the resources invested with the behavior of GDP and of IDH.
The results evidence that the studied area invests percentile of its revenue in
superior health the averages of the state, however it doesn't accompany the same
reduction in what refers to the coefficients of general mortality. Such behavior cannot
in some moment to reflect the technical inefficiency identified in the studied towns.
Another aspect verified in the analysis of the per capita total expense of SUS, is that
the growth in IDH, in the period of 1991-2000 was larger in towns that obtained larger
total expense with health among 2002-2010, however, the area stays with less IDH
to the average of the state. It is waited that the data obtained with this study can
subsidize the implementation of more accurate mechanisms of accompaniment,
control and evaluation of the quality of the actions and of the local services of health,
as well as for the widest incorporation of the health in the regional strategy of
development.
Keywords: Regional development. Investments in Health. Health and Development.
Clerkships of Regional Development (SC).
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 – Produto Interno Bruto de Santa Catarina- 2002 ....................................... 44
Figura 2 – Área que compõe a 25ª Secretaria de Desenvolvimento Regional .......... 47
Quadro 1– Indicadores selecionados para a análise da eficiência técnica ............... 49
Quadro 2 – Variáveis selecionadas para compor o Modelo de Análise Envoltória de
Dados ........................................................................................................................ 52
Quadro 3 – Rede assistencial dos serviços de média complexidade da 25ª Região de
Saúde ........................................................................................................................ 65
Quadro 4 – Rede assistêncial dos serviços de alta complexidade da 25ª Região de
Saúde ........................................................................................................................ 66
Quadro 5 – Procedimentos encaminhados pelo estado de SC por intermédio da
referência interestadual ............................................................................................. 67
Figura 3 – Índice de desempenho do SUS (IDSUS) da região sul do Brasil em 2011
.................................................................................................................................. 86
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Evolução populacional dos municípios que compõe a 25ª SDR, 20022010 .......................................................................................................................... 69
Gráfico 2 – Evolução da receita orçamentária dos municípios que compõe a 25ª
Região de saúde, 2002-2010 .................................................................................... 70
Gráfico 3 – Evolução dos valores municipais de despesa total com saúde, sob a
responsabilidade do Município, por habitante em Reais entre 2002-2010 ................ 72
Gráfico 4 – Evolução do Percentual de Participação da receita própria aplicada em
Saúde conforme a EC 29/2000 por município em períodos ...................................... 75
Gráfico 5 – Evolução das Despesas médias liquidada per capita por subfunção
consolidada da 25ºSDR, 2002- 2010 em subperíodos. ............................................ 76
Gráfico 6 – Evolução dos coeficientes de mortalidade geral por subperíodos dos
municípios da 25ªSDR .............................................................................................. 79
Gráfico 7 – Óbitos por doenças do sistema circulatório (Capítulo IX CID 10) nos
Município da 25ª SDR entre os anos de 2002 e 2010 ............................................... 81
Gráfico 8 – Evolução dos coeficientes de mortalidade infantil por subperíodos dos
municípios da 25ª SDR entre os anos de 2002 e 2010. ............................................ 82
Gráfico 9 – Produto Interno Bruto a per capita (sem centavos) do período de 2002 a
2010 dos Municípios que compõe a 25ª SDR ........................................................... 89
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Participação % das grandes regiões no Produto Interno Bruto, 2002-2008
.................................................................................................................................. 43
Tabela 2 – Os cinco maiores Produtos Internos Brutos dos municípios de Santa
Catarina, 2002 e 2008 ............................................................................................... 43
Tabela 3 – Exemplo de representação do Índice de Eficiência Técnica em Saúde
(IETS) ........................................................................................................................ 50
Tabela 4 – Valores empregados no software SIAD para avaliação da eficiência das
DMUs em 2010. ........................................................................................................ 53
Tabela 5 – Organização do setor municipal público de saúde de São Bento do Sul no
ano de 2012 .............................................................................................................. 56
Tabela 6 – Organização do setor municipal público de saúde de Mafra em 2012. ... 57
Tabela 7 – Organização do setor municipal público de saúde de Rio Negrinho em
2012 .......................................................................................................................... 58
Tabela 8 – Organização do setor municipal público de saúde de Rio Negrinho em
2012 .......................................................................................................................... 59
Tabela 9 – Organização do setor municipal de saúde de Campo Alegre .................. 60
Tabela 10 – Organização do setor municipal público de saúde de Papanduva em
2012 .......................................................................................................................... 62
Tabela 11 – Organização do setor municipal público de saúde de Monte Castelo em
2012 .......................................................................................................................... 63
Tabela 12 – Estimativas Populacionais dos municípios que compõe a 25ª SDR,
2002-2010. ................................................................................................................ 68
Tabela 13 – Receita orçamentária em reais dos municípios que compõe a 25ª
Região de saúde, 2002-2010. ................................................................................... 71
Tabela 14 – Indicadores municipais de despesa total com saúde, sob a
responsabilidade do município, por habitante em reais entre 2002-2010. ................ 71
Tabela 15 – Percentual de Participação da receita própria aplicada em Saúde em
percentual conforme a EC 29/2000 por município .................................................... 74
Tabela 16 – Transferência anual do SUS por habitantes em reais (R$) dos
municípios da 25ª SDR em triênios (média) referente ao período de 2002-2010. .... 75
Tabela 17 – Despesas médias liquidada per capita por subfunção consolidada dos
Municípios da 25ºSDR, 2002- 2010 ......................................................................... 76
Tabela 18 – Coeficientes de mortalidade geral por subperíodos dos municípios da
25ªSDR ..................................................................................................................... 79
Tabela 19 – Óbitos por doenças do sistema circulatório (Capítulo IX CID 10) nos
Município da 25ª SDR entre o anos de 2002 e 2010................................................. 81
Tabela 20 – Coeficientes de mortalidade infantil por subperíodos dos municípios da
25ª SDR. ................................................................................................................... 83
Tabela 21 – Índice de Eficiência Técnica em Saúde (IETS) dos municípios da
25ªSDR, segundo sua posição e a composição dos índices de estrutura (IEE) e de
resultado (IER) em 2010 ........................................................................................... 84
Tabela 22 – Resultados obtidos com o modelo CCR, orientação input por ordem
decrescente de Eficiência Composta ........................................................................ 85
Tabela 23 – Produto Interno Bruto per capita (sem centavos) do período de 2002 a
2010 dos Municípios que compõe a 25ª SDR ........................................................... 89
Tabela 24 – Índice de Desenvolvimento Humano dos Municípios que compõe a 25ª
SDR nos anos de 1991 e 2000 ................................................................................. 91
LISTA DE ABREVIATURAS
AC
Alta Complexidade
AIS
Ações Integradas de Saúde
CAPs
Caixas de Aposentadorias e Pensões
CEO
Centro de Especialidades Odontológicas
CEPAL
Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe
CIB
Comissão Intergestores Bipartites
DEA
Data Envelopment Analisys
DEA-CCR
Data Envelopment Analisys- Charnes, Cooper e Rhodes (1978)
DUMs
Decision Making Unit
FNS
Fundo Nacional de Saúde
FPM
Fundo de Participação dos Municípios
IAP
Institutos de Aposentadorias e Pensões
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH
Índice de Desenvolvimento Humano
IDH-L
Índice de Desenvolvimento Humano Longevidade
IDH-M
Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IEE
Índice de Eficiência de Estrutura
IER
Índice de Eficiência de Resultado
IETS
Índice de Eficiência Técnica em Saúde
INPS
Instituto Nacional de Previdência Social
MC
Média Complexidade
MF
Ministério da Fazenda
NOAS
Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB
Norma Operacional Básica
OMS
Organização Mundial da Saúde
OPAS
Organização Panamericana da Saúde
PAB
Piso de Atenção Básica
PDI
Plano Diretor de Investimento
PDR
Plano Diretor de Regionalização
PIB
Produto Interno Bruto
PNUD
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PPI
Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde
RENASES
Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde do SUS
SAMU
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SC
Santa Catarina
SDR
Secretarias de Desenvolvimento Regional
SES
Secretaria do Estado da Saúde
SIAD
Sistema Integrado de Apoio a Decisão
SIOPS
Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
STN
Secretaria do Tesouro Nacional
SUDS
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
2 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 20
2.1 A CONFIGURAÇÕES DA SAÚDE NO BRASIL: ASPECTOS POLÍTICOS,
SOCIAIS E ECONÔMICOS ....................................................................................... 20
2.1.1 Estratégias Recentes de Planejamento Econômico e Gestão da Política de
Saúde no Brasil ......................................................................................................... 21
2.1.2 O Processo de Descentralização e Regionalização da Saúde no Brasil e em
Santa Catarina .......................................................................................................... 28
2.1.3 O Controle Social da Política de Saúde no Brasil para o Desenvolvimento:
Aspectos Políticos e Culturais ................................................................................... 31
2.2 O DEBATE TEMÁTICO ENTRE SAÚDE E DESENVOLVIMENTO .................... 35
2.2.1 Discussão Conceitual sobre o Desenvolvimento e sua Interface com a Saúde
.................................................................................................................................. 35
2.2.2 As Teorias do Desenvolvimento no Contexto da Economia da Saúde............. 39
2.2.3 O Desenvolvimento a Partir de Indicadores ..................................................... 41
2.2.3.1 Indicadores do desenvolvimento ................................................................... 41
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS............................................................... 47
3.1 A 25ª REGIÃO DE SAÚDE COMO CENÁRIO DE INVESTIGAÇÃO E ESTUDO
.................................................................................................................................. 47
3.2 ORIENTAÇÕES METODOLÓGICAS E CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ... 48
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 54
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS QUE COMPÕE A 25ª REGIÃO DE
SAÚDE: ASPECTOS GERAIS E DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ............................... 54
4.1.1 O Município de São Bento do Sul..................................................................... 55
4.1.2 O Município de Mafra ....................................................................................... 56
4.1.3 O Município de Rio Negrinho ........................................................................... 58
4.1.4 O Município de Itaiópolis .................................................................................. 59
4.1.5 O Município de Campo Alegre ......................................................................... 60
4.1.6 O Município de Papanduva .............................................................................. 61
4.1.7 O Município de Monte Castelo ......................................................................... 62
4.2 A REDE DE SAÚDE: FLUXOS DE REFERÊNCIA NA 25ª REGIÃO DE SAÚDE
.................................................................................................................................. 63
4.3 OS GASTOS EM SAÚDE DOS MUNICÍPIOS QUE COMPÕE A 25ª REGIÃO DE
SAÚDE E OS INDICADORES DE MORTALIDADE .................................................. 67
4.4 A ANÁLISE DA EFICIÊNCIA TÉCNICA EM SAÚDE DOS MUNICÍPIOS QUE
COMPÕE A 25ª REGIÃO DE SAÚDE ....................................................................... 84
4.5 INVESTIMENTOS EM SAÚDE E SUA RELAÇÃO COM O DESENVOLVIMENTO
REGIONAL ................................................................................................................ 88
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 92
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 97
APÊNDICES ........................................................................................................... 110
APÊNDICE A – Cálculo do Índice de Eficiência Técnica em Saúde ....................... 111
15
1 INTRODUÇÃO
Os investimentos efetivados em saúde e a representação destes sobre o
desenvolvimento local/regional atrelam-se a determinantes históricos, políticos e
sociais, que influenciaram de forma direta a construção destes serviços.
Durante décadas, as políticas públicas deixaram em plano secundário as
ações de promoção da saúde, tendo como prioridade propiciar a manutenção e
recuperação da força de trabalho com foco na reprodução do capital, marcada pelo
assistencialismo curativo (BRASIL, 2007a). Com o passar dos anos a saúde assume
papel social, e com isso, passa-se a buscar um lugar central na política do estado
brasileiro, não apenas no que diz respeito à solução dos grandes problemas, mas
também
na
destinação
de
recursos
direcionados
ao
setor
(BACHA;
SCHWARTZMAN, 2011).
Com a promulgação da lei 8.080 em 1990 que regulamenta a organização e o
funcionamento do SUS (Sistema Único de Saúde) é determinado entre outros, que
os serviços obedeçam aos princípios da universalidade de acesso, integralidade,
igualdade da assistência à saúde, o direito à informação, a descentralização políticoadministrativa dos serviços e a participação da população nas decisões (BRASIL,
1990a). Em relação a este último, cria-se no mesmo ano a lei 8.142/1990, que trata
da participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre
as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
Fica com isso definido, que o SUS contará em cada esfera de governo com a
Conferência e o Conselho de Saúde. A primeira com a finalidade de avaliar a
situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos
níveis correspondentes. Já o segundo, com caráter permanente e deliberativo, atua
na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na
instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros (BRASIL,
1990b).
No que se refere à transferência de recursos financeiros é determinado na lei
8.142/1990, que os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) devem ser
alocados como despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, como
investimentos previstos em lei orçamentária, investimentos previstos no Plano
Qüinqüenal do Ministério da Saúde e como cobertura das ações e serviços de saúde
a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal.
16
Quanto à configuração do sistema de saúde brasileiro, ressalta-se que ele é
formado pelo setor público e de forma complementar pela iniciativa privada, devendo
o Estado prover as condições indispensáveis ao pleno exercício da saúde (BRASIL,
1990a). Em relação a esta conformação Paim et al. (2011) afirmam:
O sistema se traduz em uma rede complexa de prestadores e compradores
de serviços que competem entre si, gerando uma combinação públicoprivada financiada sobretudo por recursos privados. Este sistema de saúde
tem três subsetores: o subsetor público, no qual os serviços são financiados
e providos pelo Estado; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no
qual os serviços são financiados de diversas maneiras com recursos
públicos ou privados; e por último, o subsetor de saúde suplementar, com
diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, além
de subsídios fiscais (PAIM et al., 2011 p. 19).
Para esses autores os componentes público e privado do sistema são
distintos, mas estão interconectados e as pessoas podem utilizar os serviços de
todos os três subsetores, dependendo da facilidade de acesso ou de sua
capacidade de pagamento.
Com a ampliação dos serviços de saúde e com as inegáveis melhorias
observadas no sistema de saúde do Brasil no período posterior à Constituição
Federal de 1988, pode-se dizer que lacunas se mantém principalmente no que diz
respeito a redefinição de modelos de atenção, da melhoria e qualidade de gestão
deste serviço (DAGNINO, 2009; BRASIL, 2005a). O Ministério da Saúde no ano de
2005 ao sugerir critérios para análise de investimentos em saúde, conclui que o
fraco desempenho em saúde é um empecilho ao desenvolvimento 1, uma vez que
reduz a renda do indivíduo, a empregabilidade, a capacidade de aprendizado da
população e a expectativa de vida. De acordo com o mesmo estudo, a provisão
inadequada da saúde incide não somente sobre a qualidade de vida da população,
mas também sobre a entrada de investimentos.
Corroborando com as informações supracitadas, Spence e Lewis (2009)
mencionam que recursos financeiros insuficientes podem sim influenciar no
processo de desenvolvimento, mas concomitante a este fator é preciso considerar a
forma como estes recursos são investidos. Em Brasil (2005a), aponta-se que a
alocação
1
de
recursos
a
partir
de
critérios
bem definidos,
possibilita
o
Desenvolvimento é um processo de mudança estrutural situado histórica e territorialmente,
caracterizado pela dinamização socioeconômica e a melhoria da qualidade de vida da população
(DALLABRIDA, 2010a).
17
desenvolvimento de práticas que evitam a pulverização das ações e o desperdício
das relações sinérgicas indutoras de desenvolvimento. Porém, é necessário
considerar estudos como de Quamrul, Lester e Weil (2007) e Acemoglu e Johnson
(2006), que assinalam não ser o gasto público no setor saúde a melhor maneira de
lograr melhor saúde, crescimento econômico e qualidade de vida.
Há evidências ainda, de que as políticas públicas só melhoram a saúde
quando as instituições que as executam as fazem de forma eficiente. Desta maneira,
o efeito positivo sobre o crescimento seria melhor quando os recursos, mesmo que
escassos, fossem adequadamente aplicados, ao contrário dos recursos abundantes
utilizados de forma ineficiente (JACK; LEWIS, 2009).
As relações supracitadas estabelecidas entre investimentos em saúde e o
desenvolvimento motivaram a realização deste estudo. Além disso, outras questões
insitaram a pesquisa como os problemas ainda hoje evidenciados nos serviços de
saúde, tais como, aqueles relacionados à governança, gestão e regulação do setor,
mesmo com as várias estratégias criadas- Pacto pela saúde, Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, o processo de
descentralizatório e a mais recente promulgação do decreto 7.508/2011- a fim de
impulsionar os municípios a alocar satisfatoriamente seus recursos e desenvolver
ações de acordo com suas necessidades em prol de melhorar os índices de morbimortalidade e de saúde em geral.
Cabe destacar ainda, que os investimentos de recursos no setor público de
saúde e a repercussão destes sobre a qualidade de vida da população (inserida no
conceito mais amplo do desenvolvimento), requerem análises que permitam não só
avaliar a eficiência técnica dos gastos em saúde senão também analisar a condição
atual do sistema em nível regional.
Buscou-se com o estudo ampliar as discussões sobre a temática de forma a
contribuir
para
a
implementação
de
mecanismos
mais
apurados
de
acompanhamento e avaliação das ações e dos serviços de saúde loco regional.
O seguinte problema norteou o estudo. Como os recursos financeiros no setor
público de saúde foram investidos na 25ª SDR e qual o reflexo deste investimento
sobre o desenvolvimento regional?
Partiu-se da análise de sete municípios que compõe a 25ª Região de Saúde
de Santa Catarina (Campo Alegre, São Bento do Sul, Rio Negrinho, Mafra, Itaiópolis,
Papanduva e Monte Castelo), com o objetivo principal de investigar como foram
18
investidos os recursos financeiros no setor público de saúde no período de 20022010 nestes municípios, identificando possíveis reflexos destes investimentos sobre
o desenvolvimento regional. Para tanto, este estudo propôs-se: caracterizar
aspectos demográficos e epidemiológicos (coeficientes de mortalidade), do período
de 2002-2010 dos municípios selecionados; identificar os recursos financeiros
alocados e investidos no setor público de saúde no mesmo período; avaliar a
eficiência técnica dos gastos em saúde nos municípios selecionados e por fim,
analisar os recursos investidos com o desenvolvimento regional a partir do
comportamento do PIB (Produto Interno Bruto) e IDH (Índice de Desenvolvimento
Humano).
Três hipóteses orientaram a investigação aqui apresentada. A primeira é de
que os municípios selecionados para estudo elevaram ao longo dos anos seus
investimentos públicos em saúde e obtiveram redução concomitante em suas taxas
de mortalidade. A segunda é de que os municípios selecionados apresentam
considerável eficiência técnica em termos dos recursos alocados em saúde. Essa
premissa se baseia no fato de que o crescimento do gasto total per capita em saúde
contribuiu para a melhoria dos indicadores de estrutura e de resultado das ações e
serviços de saúde. Em terceiro, conjectura-se, que se mais elevados forem os
gastos financeiros no setor público de saúde, se pode alcançar ao longo dos anos,
melhora nos indicadores como IDH e PIB.
O período coberto por esta investigação foi de 2002-2010. A decisão sobre
este período dá-se em razão de que no ano de 2002 já estava em cumprimento nos
municípios à lei de responsabilidade fiscal2, que possibilitou o controle dos gastos
pelos entes federados. Outro marco importante deste período, foi a implementação
no ano de 2007 do Pacto pela Saúde, tido como um conjunto de reformas
institucionais pactuado entre as três esferas de gestão (União, estados e municípios)
do Sistema Único de Saúde, com o objetivo de promover inovações nos processos e
nos instrumentos de gestão.
O texto desta dissertação segue a seguinte ordem de apresentação.
Inicialmente é apresentado o referencial teórico elaborado, passando pelos
principais aspectos que evidenciam a construção do financiamento do SUS e a
2
Lei Complementar n º 101, de 4 de maio de 2000, visa regulamentar a Constituição Federal, na parte
da Tributação e do Orçamento , estabelecendo as normas gerais de finanças públicas a serem
observadas pelos três níveis de governo: Federal, Estadual e Municipal (BRASIL, 2000c).
19
relação estabelecida entre a saúde e o desenvolvimento. Na sequência, são
apresentados os resultados do estudo em quatro etapas. A primeira apresenta as
características gerais e dos serviços de saúde dos municípios que compõe a 25ª
Região de Saúde. A segunda, analisa o padrão dos gastos desses municípios em
saúde
entre
2002-2010,
bem
como,
o
comportamento
de
indicadores
epidemiológicos como os referentes à mortalidade neste mesmo período. Na terceira
etapa, são evidenciados os principais resultados da avaliação sobre o Índice de
Eficiência Técnica em Saúde apoiado no trabalho de Mendes (2005) e na
metodologia da Análise Envoltória de Dados (DEA), para, em seguida, se análisar
comparativamente os gastos em saúde com o comportamento de indicadores, tais
como, o Índice de desenvolvimento humano (IDH) e o Produto Interno Bruto (PIB).
Por fim são apresentadas as considerações finais referentes ao estudo em questão.
20
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Este texto divide-se em duas partes. A primeira resgata brevemente a
trajetória do Sistema Único de Saúde, abordando os primórdios da política de saúde,
as estratégias mais recentes de planejamento e gestão, bem como, o processo de
descentralização e controle social desta política. A segunda apresenta a discussão
temática entre saúde e desenvolvimento, perpassando sucintamente pelas teorias
do desenvolvimento e pelos indicadores empregados na análise do desenvolvimento
regional.
2.1 A CONFIGURAÇÕES DA SAÚDE NO BRASIL: ASPECTOS POLÍTICOS,
SOCIAIS E ECONÔMICOS
Para se compreender a relação da Política de Saúde com o processo de
desenvolvimento regional, torna-se necessário apresentar um recorte sobre a
evolução histórica das políticas de saúde as quais estão relacionadas diretamente à
evolução político, social e econômica da sociedade brasileira.
No inicio do século XX os serviços de saúde e as políticas públicas emergiram
baseadas na polícia médica, com a finalidade do controle das doenças endêmicas
no espaço urbano. Este modelo de atenção tido como “campanhista,” adotava um
estilo repressivo de intervenções individual e social (MENDES, 2006).
Com a aceleração do processo de industrialização no Brasil, o enfoque saiu
do saneamento dos espaços de circulação das mercadorias para a atuação sobre o
corpo do trabalhador, para a manutenção de sua capacidade laboral. Na década de
20 os operários passaram a defender que as políticas públicas de saúde atendam a
esta classe. Com isso, os trabalhadores passaram a contar com benefícios
previdenciários oferecidos por algumas das grandes empresas e em outros casos,
pelas Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs). Estas foram organizadas por
empresas, por meio de um contrato compulsório e sob a forma contributiva (LUZ,
1991).
No Estado Novo, na era Getúlio Vargas, buscou-se efetivar o poder nacional
centralizado e diante das reivindicações operárias pelo estabelecimento de leis
protetoras ao trabalho, consolida-se a criação dos Institutos de Aposentadoria e
Pensões (IAPs), cuja amplitude de sua cobertura populacional era limitada. Esta
21
condição instigou o debate sobre o papel do Estado nacional na implantação de um
efetivo sistema de saúde (BRASIL, 2006a).
Durante o regime militar, a lógica centralista do período afetou os modelos de
saúde pública supracitados. Estas mudanças estavam baseadas nos cuidados de
saúde individuais, pela lógica de mercado, onde a saúde foi tida como bem de
consumo. Neste período houve a construção de inúmeros hospitais e serviços
privados financiados pelo setor público. No entanto, este modelo gerou um gasto
crescente dos recursos e não atendeu adequadamente as necessidades da
população (MENDES, 2006).
Na luta pela redemocratização, inicia-se a reorganização do movimento social
pela reforma sanitária. Com isso, constitui-se o movimento na construção de um
novo Sistema Nacional de Saúde (MERCADANTE, 2002). A saúde passa a ser um
direito de todos e dever do estado com a Constituição Federal de 1988, emergindo
dela a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) cujas diretrizes envolvem a
participação popular, equidade, descentralização, universalidade e integralidade das
ações de saúde (BRASIL, 2006a).
2.1.1 Estratégias Recentes de Planejamento Econômico e Gestão da Política de
Saúde no Brasil
Desde sua criação, o Sistema Único de Saúde do Brasil, regulamentado pela
Lei nº 8.080 de 1990, vem experimentando mudanças e inovações em aspectos de
gestão, organização e financiamento dos serviços, buscando com isso, responder as
demandas sociais (OPAS, 2004). Contudo, apesar dos avanços, não tem sido
possível implantá-lo da maneira desejada em decorrência principalmente de
dificuldades
relacionadas
ao
financiamento
e
a
eficiência
administrativa
(TANCREDIO; BAIRRIOS; FERREIRA, 1998). Para estes autores, é necessário
desenhar
estratégias
que
superem as
dificuldades,
principalmente
aquela
relacionada ao gerenciamento do setor saúde que envolve o aumento da eficiência
do sistema e a geração de equidade. Acrescenta Lucchese (1996), que as
transformações devem ocorrer
no âmbito
das relações políticas, sociais,
institucionais e culturais que cooperam no processo de implementação do SUS.
O direito à saúde, articula-se com um conjunto altamente dinâmico de
atividades econômicas que podem se relacionar virtuosamente num padrão de
22
desenvolvimento que alcance o crescimento econômico e a eqüidade como
objetivos complementares (BRASIL, 2008). Alguns avanços em busca da eficiência
e da resolutividade, mesmo que incipientes, já ocorreram, principalmente em termos
de descentralização e reorganização da rede de serviços (MEDICI, 2011).
A reforma sanitária e a emissão das Leis nº 8.080/1990 e nº 8.142/1990,
apesar de regulamentarem a criação do Sistema de Saúde e a participação da
comunidade na gestão deste sistema, não foram suficientes para viabilizar a
implementação do SUS. Na década de 1990, este sistema enfrentou sérios
problemas de financiamento, principalmente pelo pouco controle do fluxo de receitas
e de sua aplicação (MENDES; MARQUES, 2006, p. 188).
Ficou assegurado pela Lei nº 8.080/1990 que os recursos para o
financiamento do SUS seriam provenientes principalmente do orçamento da
Seguridade Social, a qual destinaria um montante de acordo com a receita estimada
e os recursos necessários à realização de suas finalidades, tendo em vista as metas
e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias (BRASIL, 1990a).
Estes recursos financeiros seriam depositados em conta especial, em cada esfera
de atuação do governo, e movimentados sob fiscalização dos conselhos de saúde.
Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito
Federal e Municípios, ficou determinada a utilização da combinação de critérios
segundo análise técnica de programas e projetos, tais como: perfil demográfico da
região; perfil epidemiológico da população; características quantitativas e qualitativas
da rede de saúde na área; desempenho técnico; níveis de participação do setor
saúde nos orçamentos estaduais e municipais entre outros. Dessa forma, a metade
dos recursos destinados a Estados e Municípios ficou distribuída segundo o
quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de
qualquer procedimento prévio (BRASIL, 1990a).
Em relação ao planejamento e orçamento, os planos de saúde seriam a base
das atividades e programações de cada nível de direção SUS e seu financiamento
seria previsto na respectiva proposta orçamentária (BRASIL, 1990a).
O contexto hiperinflacionário, a instabilidade econômica e as dificuldades de
governança do período que procedeu a criação do SUS fizeram com que sua
consolidação sofresse desaceleração (PAIM et al., 2011; BRASIL, 2006ª; MENDES,
1999). Esta desaceleração, esteve relacionada à falta de recursos no cumprimento
das funções definidas pela constituição federal e pela lei que regulamenta o SUS,
23
assim como pela dificuldade na definição dos papéis de estados e municípios no
financiamento deste sistema (MEDICE, 2011).
Frente a esta conjuntura, foram emitidas três Normas Operacionais Básicas
(NOBs) por meio de portarias ministeriais, afim de, definir as competências de cada
esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios
pudessem assumir as responsabilidades e prerrogativas dentro do Sistema
(BRASIL, 2003). A primeira no ano de 1991, a segunda em 1993 e a última em
1996.
As normas operacionais condicionaram o repasse dos recursos dos estados e
municípios à prestação de serviços e igualaram o pagamento dos serviços para
prestadores públicos e privados credenciados no SUS. No caso dos municípios, as
NOBs permitiram que estes recebessem diretamente pelos serviços prestados de
acordo com a programação associada à quantidade de serviços prestados pelos
estabelecimentos públicos (MEDICE, 2011, p. 28).
A última NOB (NOB/SUS 01/1996) significou um grande avanço ao
reorganizar
o
modelo
assistencial,
descentralizando
aos
municípios
a
responsabilidade pela gestão e execução direta da atenção básica de saúde e ao
aumentar a participação percentual da transferência fundo a fundo dos recursos
federais a Estados e municípios, reduzindo a transferência por remuneração de
serviços produzidos. Possibilitou ainda, o fortalecimento da gestão do SUS,
compartilhada e pactuada entre os governos municipais, estaduais e federais, por
meio das comissões intergestores bipartite e tripartites (BRASIL, 1997). Ressalta-se
que esta norma operacional além de redefinir as responsabilidades da União e dos
Estados, instituiu a gestão plena do sistema municipal e a gestão plena da atenção
básica, como formas de transferências de recursos.
A estabilização das fontes de financiamento do setor saúde prosperou com a
aprovação da Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000, ao
estabelecer que estados e municípios aplicassem entre 12% e 15% de suas receitas
próprias no financiamento de ações de saúde (BRASIL, 2000b). No entanto, as
diretrizes acerca da aplicação da Emenda Constitucional nº 29- que dispunha sobre
os recursos orçamentários da União, Estados, Distrito Federal e Municípios a serem
aplicados obrigatoriamente em ações e serviços públicos de saúde- só foi emitido
em 2003, pela resolução nº 322.
24
Torna-se relevante ressaltar que os dados constantes no Sistema de
Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde do Ministério da Saúde 3(SIOPS)
deveriam ser utilizados como referência para o acompanhamento, a fiscalização e o
controle da aplicação dos recursos vinculados em ações e serviços públicos de
saúde (BRASIL, 2003).
Em face de problemas observados durante a implementação da NOB/SUS
01/96, em relação a questão da definição das responsabilidades, do planejamento e
organização do Sistema, cria-se a Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOAS-SUS 01/2001 como estratégia de ampliação, regionalização e organização
funcional do Sistema, assim como, de distribuição equitativa dos recursos e do
acesso da população às ações e serviços de saúde em todos nos níveis de atenção
(BRASIL, 2001a).
A NOAS SUS 01/2001 estruturou três estratégias que transferiram o processo
descentralizador da municipalização para a regionalização. A primeira diz respeito à
elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR), com a instituição de módulos
assistenciais, micro e macrorregiões, a segunda tratou do fortalecimento da gestão
pública
estadual
e municipal
para
o desenvolvimento
de
funções como
planejamento, programação e avaliação; e a última se refere à instituição de novos
critérios e de novas formas de habilitação de estados e municípios (SOUZA, 2001).
A NOAS 01/2001, definiu duas condições de participação do município na gestão do
SUS: a Gestão Plena da Atenção Básica ampliada e a Gestão Plena do Sistema
Municipal (BRASIL, 2001a).
Ao apontar as estratégias recentes de planejamento econômico e gestão da
Política de Saúde no Brasil, assinala-se a NOAS 01/2002, a qual teve sua criação
impulsionada pela NOAS 01/2001. Instituiu-se esta nova norma operacional, com o
intuito de ampliar as responsabilidades dos municípios na atenção básica, como
mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de
Saúde e atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios (BRASIL,
2002).
3
O SIOPS foi institucionalizado no âmbito do Ministério da Saúde, com a publicação da Portaria
Conjunta MS/ Procuradoria Geral da República nº 1163, de 11 de outubro de 2000, posteriormente
retificada pela Portaria Interministerial nº 446, de 16 de março de 2004, sendo atualmente,
coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento/AESD, da Secretaria Executiva
do Ministério da Saúde. O SIOPS permite aos Conselhos de Saúde e a sociedade em geral a
transparência e a visibilidade sobre a aplicação dos recursos públicos no setor saúde (BRASIL,
2011e).
25
Pela NOAS/SUS 01/2002 publicada pela Portaria nº 373 GM/MS de 27 de
fevereiro de 2002, fica determinado que o município sede de módulo assistencial
pode estar habilitado em Gestão Plena de Sistema Municipal quando em situação de
comando único municipal ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada
(GPABA) quando em situação de comando único estadual.
Foi estabelecida como prerrogativa dos estados habilitados na NOAS/SUS
01/02 a transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao
financiamento per capita do conjunto mínimo de serviços de média
complexidade em regiões ou microrregiões qualificadas, nos casos em que
o município-sede do módulo assistencial estiver habilitado em GPABA
(BRASIL, 2005a p. 37).
O Ministério da Saúde aponta que alguns aspectos das NOAS não se
consolidaram efetivamente em decorrência de alguns entraves como a falta de
iniciativa decorrente da fragilidade dos espaços de negociação e planejamento
regional; excesso de instrumentos normativos; discordâncias em relação ao papel
das esferas de governo e quanto à forma de alocação dos recursos (BRASIL, 2004
apud SILVA; MENDES, 2004). Mendes (2003) legitima a afirmação anterior ao
apontar que a NOAS foi fragilizada por seu foco na gestão da oferta, na concepção
hierárquica do sistema, no mau uso dos fundamentos da regionalização e na
extrema burocratização.
Na perspectiva de superar algumas das dificuldades supra citadas, e como
necessidade de qualificar e implementar o processo de descentralização e aprimorar
o processo de pactuação intergestores, foram aprovadas as Diretrizes Operacionais
do Pacto pela Saúde em 2006 por meio da Portaria nº 399/GM de 22 de fevereiro de
2006 (BRASIL, 2006b).
O Pacto pela Saúde é definido como um conjunto de reformas institucionais
pactuado entre as três esferas de gestão, com o objetivo de promover inovações nos
processos e instrumentos de gestão. Sua implementação se dá por meio da adesão
de Municípios, Estados e União ao Termo de compromisso de Gestão, que
renovado anualmente, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece
metas e compromissos para cada ente da federação (BRASIL, 2011a).
Segundo a Portaria nº 399/2006 o Pacto pela Saúde se configura em três
componentes. O primeiro, denominado Pacto Pela Vida, é constituído por um
conjunto de compromissos sanitários, expressos em objetivos derivados da análise
26
da situação de saúde do país e das prioridades definidas pelos governos federal,
estaduais e municipais. O segundo, designado como Pacto em Defesa do SUS,
envolve ações que visam fortalecer e defender os princípios que alicerçam a política
pública de saúde. Por fim, o Pacto de Gestão estabelece as responsabilidades de
cada ente federado de forma a diminuir as competências concorrentes. Objetiva
ainda, aumentar a descentralização, acompanhado da desburocratização dos
processos normativos, reforçando a territorialização da saúde como base para
organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo
colegiados de gestão regional. Busca também, critérios de alocação equitativa dos
recursos; reforçando os mecanismos de transferência fundo a fundo entre gestores e
entes federativos.
Com a Portaria nº 698/GM emitida em 30 de março de 2006, defini-se que a
responsabilidade sobre o custeio das ações de saúde é de responsabilidade das três
esferas de gestão do SUS. Por essa portaria, os recursos federais destinados ao
custeio de ações e serviços de saúde passam a ser organizados e transferidos na
forma de blocos de financiamento. Os recursos de cada bloco de financiamento
deverão ser aplicados, exclusivamente, nas ações e serviços de saúde relacionados
ao bloco (BRASIL, 2006c).
Os blocos de financiamento são configurados como Atenção Básica, Média e
Alta Complexidade da Assistência, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica,
Gestão do SUS e Investimentos em Saúde (BRASIL, 2006b).
A partir da Portaria nº 699/GM de 30 de março de 2006 são regulamentadas
as Diretrizes Operacionais do Pacto Pela Vida e de Gestão. Na referida portaria, são
estabelecidas as responsabilidades sanitárias e atribuições do gestor em cada
esfera de governo, as metas e os objetivos do Pacto pela Vida, que definem as
prioridades dos três gestores, como os indicadores de monitoramento, afirmados
publicamente por meio de Termos de Compromisso de Gestão (BRASIL, 2006d).
Pela Portaria nº 837 de 23 de abril de 2009 é inserido na portaria anterior o
bloco de investimentos na composição dos blocos de financiamento relativos à
transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito
do SUS. Fica determinado entre outras questões, que o Bloco de Investimentos na
rede de serviços de saúde deverá ser transferido exclusivamente para a realização
de despesas de capital, mediante apresentação de projeto, encaminhado pelo ente
federativo interessado ao Ministério da Saúde (BRASIL, 2009a).
27
As Leis, Decretos, Portarias e Resoluções instituídas até aqui, podem
demonstrar avanço no sentido de superar ou minimizar as dificuldades já
apresentadas pelo SUS, no que concerne ao desenvolvimento de práticas, que
evitem a pulverização das ações e o desperdício dos recursos financeiros. No
entanto, indagações como as apresentada por Schneider et al. (2009), ainda
carecem de resposta. Será que o Pacto se constituirá num instrumento capaz de
produzir avanços no financiamento da saúde? Para o autor, o Pacto se propõe a
qualificar o repasse de recursos para estados e municípios e tornar mais
transparente o processo de gestão dos recursos. Entretanto, apresenta poucos
sinais que indicam o aumento de recursos para a saúde.
Ao considerar que a saúde contribui tanto para os direitos de cidadania
quanto para a geração de investimentos, inovações, renda e emprego, foi lançado
em dezembro de 2007, como estratégia para tornar a saúde base para o
Desenvolvimento Nacional, o Programa “Mais Saúde: direito de todos”, o qual
contempla 86 metas e 208 ações, distribuídas em oito eixos de intervenção
(BRASIL, 2008). Estes eixos se direcionam a promoção e atenção da saúde, ao
complexo industrial/produtivo da saúde, a força de trabalho, a qualificação da
gestão, a participação e controle social, a cooperação internacional e ao
saneamento (BRASIL, 2010).
Destaca-se que para a elaboração destes eixos foram consideradas as
dificuldades que ainda se apresentam no campo social, tal como as desigualdade na
oferta dos serviços, a ineficiência sistêmica, a descentralização fragmentada, o
predomínio do modelo burocratizado de gestão e o subfinanciamento do SUS,
evidenciado principalmente pelo gasto per capita em saúde (BRASIL, 2010).
Com vistas a suplantar a fragmentação das políticas de saúde é
regulamentada a Lei no 8.080/1990 pelo Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011,
que dispõe sobre a organização do SUS, o planejamento, a assistência à saúde e a
articulação interfederativa. O decreto em suas disposições preliminares define, entre
outras questões, as regiões de saúde, os contratos organizativos da ação pública, as
portas de entrada dos serviços, as comissões intergestores e a rede de atenção à
saúde. Destaca-se que as regiões de saúde passam a ser delimitadas a partir de
identidades culturais, econômicas e sociais (BRASIL, 2011b).
Quanto à organização do SUS, de acordo com o decreto acima citado, o
acesso universal e igualitário aos serviços terá inicio pelas portas de entrada e se
28
completará na rede regionalizada e hierarquizada, e as comissões intergestores
serão responsáveis por pactuar as regras de continuidade do acesso às ações e aos
serviços de saúde na respectiva área de atuação. Em relação ao planejamento em
saúde, o mesmo decreto define que deverá ser ascendente e integrado,
compatibilizando-se as necessidades das políticas de saúde com a disponibilidade
de recursos. O mapa de saúde auxiliará na identificação das necessidades de saúde
e orientará o planejamento integrado, contribuindo para o estabelecimento de metas.
O referido decreto institui ainda a Relação Nacional de Ações e Serviços de
Saúde do SUS (RENASES), que deverá compreender todas as ações e serviços
que o SUS oferece ao cidadão para atendimento da integralidade da assistência à
saúde. As comissões intergestores pactuarão a organização e o funcionamento das
ações e serviços de saúde, integrados em redes de atenção à saúde (BRASIL,
2011b).
Com este decreto, se avança no processo de planejamento da saúde de
forma ascendente e integrada (MEDICE, 2011). Ele se soma às resoluções,
decretos e leis, já instituídos, como mais uma estratégia para promover o
desenvolvimento da política de saúde no Brasil de forma integral e universal.
É inegável o avanço expressivo do sistema de saúde nas últimas décadas, no
que tange desde a provisão básica da assistência, até a atenção nos níveis de maior
complexidade. No entanto, há evidências na literatura de que este sistema ainda se
mostra frágil na provisão da saúde.
O modelo de atenção a saúde brasileira, com diretrizes bem definidas, no
entanto com pouco planejamento para distribuição dos recursos e planejamento das
ações, baliza o processo de desenvolvimento eficiente deste setor. Porém, observase que há uma busca pela organização eficiente da política de saúde, no que se refere
ao financiamento e planejamento, mesmo que ainda de forma incipiente.
2.1.2 O Processo de Descentralização e Regionalização da Saúde no Brasil e em
Santa Catarina
A descentralização tem se constituído em um dos principais componentes do
processo de Reforma Sanitária (PASCHE et al., 2006). Para os autores, a
descentralização das ações de saúde remonta à década de oitenta com as Ações
29
Integradas de Saúde (AIS) e o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
(SUDS).
Com a Constituição Federal de 1988 são estabelecidos os princípios,
diretrizes e a organização das ações e serviços de saúde para a reforma do sistema
brasileiro, com isso, amplia-se a presença de esferas subnacionais na gestão e na
provisão de serviços de saúde (BRASIL, 2001a). A questão da descentralização foi
apresentada em seu artigo 198 como uma rede regionalizada e hierarquizada. Tal
afirmativa foi retomada na promulgação da lei 8080/90 a qual determina esta
organização em nível crescente de complexidade.
Este arranjo estabelece que a direção dos serviços de saúde seja única, e
exercido na esfera da União, pelo Ministério da Saúde. No âmbito dos estados, do
distrito federal, e dos municípios, a direção deve ser feita pela respectiva secretaria
de saúde, cabendo aos municípios dentre outras determinações: organizar,
controlar, avaliar as ações e os serviços de saúde, participando do planejamento,
programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único
de Saúde (BRASIL, 1990a).
Para Vieira-da-Silva (2007), a gestão da saúde revela a necessidade de
serem articuladas as três esferas do governo, para que as condições favoráveis
propiciadas pelo processo de descentralização resultem em modificações da gestão
da saúde. Ressalta-se ainda, que o município deve ser valorizado como lócus de
possibilidade da construção do modelo de atenção proposto para o SUS,
configurando-se como espaço potencializador de redes de participação social de alta
capilaridade. A articulação cooperativa e solidária entre as gestões municipais e a
gestão estadual, conformando um modelo regionalizado, representa a possibilidade
concreta de construção da atenção integral à saúde (BRASIL, 2009a, p. 9).
Mais recentemente não somente a descentralização, mas o termo
regionalização assume papel preponderante no campo da saúde.
A partir da Portaria do Ministério da Saúde 399/2006- que aprova as Diretrizes
Operacionais do Pacto pela Saúde em 2006- a regionalização é tomada como uma
diretriz do sistema único de saúde e um eixo estruturante do pacto de gestão,
devendo orientar a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos
de negociação e pactuação entre os gestores, com o intuito de qualificar e
programar o processo de descentralização, organização e gestão do SUS.
30
O Pacto de Gestão, inserido no Pacto pela Saúde, reforça a territorialização
da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões
sanitárias, instituindo colegiados de gestão regional e explicitando as diretrizes para
o sistema de financiamento público tripartite como critérios de alocação equitativa
dos recursos; mecanismos de transferência fundo a fundo e relações contratuais
entre os entes federativos (BRASIL, 2006b).
De acordo ainda com a Portaria nº 399/2006, os principais instrumentos de
planejamento da regionalização são o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o
Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada da
Atenção em Saúde (PPI).
O PDR expressa o desenho final do processo de identificação e
reconhecimento das regiões de saúde, objetivando a garantia do acesso, a
equidade, integralidade e a qualificação do processo de descentralização e a
racionalização de gastos e otimização de recursos. Já o PDI, divulga os recursos de
investimentos
para
atender
as
necessidades
pactuadas
no
processo
de
planejamento regional e estadual (BRASIL, 2006b).
As regiões de saúde, apontados pela portaria 399/2006 são recortes
territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificadas pelos gestores
municipais e estaduais e aprovadas nas Comissões Intergestores Bipartites (CIBS).
Este processo de regionalização objetiva a garantia do acesso, resolutividade e
qualidade das ações e serviços de saúde cuja complexidade e contingente
populacional transcendam a escala local/municipal (BRASIL, 2006b).
Em Santa Catarina, com a Lei Complementar nº 284 de 28 de fevereiro de
2005 (Lei revogada no ano de 2007), são criadas 30 Secretarias de
Desenvolvimento Regional (SDRs), responsáveis pelo planejamento e pela
execução orçamentária das ações de saúde em âmbito regional (SANTA
CATARINA, 2005). Ressalta-se que na estrutura administrativa de cada SDR está
instituída uma Gerência de Saúde. Ambas redefinem o desenho da regionalização
política e de desenvolvimento econômico e social no estado, consolidando o modelo
descentralizado e regionalizado das políticas públicas (SANTA CATARINA, 2008).
Com o intuito de ampliar o processo de descentralização políticoadministrativo em Santa Catarina, foi editada a Lei Complementar nº 381, de 07 de
maio de 2007 (lei que revoga a nº 284/2005). Com isso, o estado de Santa Catarina
passou a apresentar 293 (duzentos e noventa e três) municípios, distribuídos
31
regionalmente com base em 36 estruturas administrativas regionalizadas – as
Secretarias de Desenvolvimento Regionais, com suas Gerências de Saúde.
2.1.3 O Controle Social da Política de Saúde no Brasil para o Desenvolvimento:
Aspectos Políticos e Culturais
O termo controle social é tido como a participação da sociedade civil, seja por
organizações não-governamentais, associações, fundações, entre outras, no
processo de planejamento, acompanhamento, avaliação e fiscalização das ações de
gestão pública (BRASIL, 2011b), ou seja, uma relação de co-gestão em que
planejamento e execução são definidos em participação (ARNSTEIN, 1969).
O controle social da política de saúde no Brasil resultou da luta pela reforma
sanitária e democratização política, institucionalizada pela Constituição de 1988 e
posteriormente regulamentada pela Legislação dos anos 1990, onde foram criados
os conselhos e conferências de Saúde (BRASIL, 2006e; BRASIL, 1990a; SPOSATI;
LOBO, 1992). Com isso a saúde deixou de ser interesse apenas dos técnicos para
assumir uma dimensão política, estreitamente vinculada à democracia (BRAVO,
2006).
O desenvolvimento alia-se ao controle social, quando o assumimos como um
processo de mudanças estruturais ocorridas na sociedade ao longo da história
(DALLABRIDA, 2010a), ou seja, um processo de transformação sistemática do
território em um coletivo, onde prepondera o fortalecimento da sociedade civil
(BOISIER, 1999). Este fortalecimento da sociedade é apontada também por Robert
Putnam, dentro da perspectiva do capital social, em que a organização social,
dotada de valores, confiança e solidariedade cooperam de forma coletiva e
participativa para o alcance de benefícios mútuos (PUTNAM, 1996). Logo, esta
participação coletiva que resulta da harmonia e da coesão social (KAWACHI;
KEMMEDY; GLASS, 1999), seriam fenômenos essencialmente imbricados no
fortalecimento da Política de Saúde (SOUZA; GRUNDY, 2004).
O controle da Política de Saúde pela sociedade é referenciado por Bastos;
Santos e Tovo (2009, p.179).
A capacidade que a sociedade organizada tem de interagir com o Estado
para o estabelecimento de seus interesses e de suas necessidades se dá
no campo da saúde, através dos conselhos e das conferências de saúde,
32
embasados em uma legislação infraconstitucional dentro de uma prática
mais ampla de democratização e de descentralização do Estado.
A partir de então, o controle social passa a se constituir em uma das
principais estratégias para a promoção da gestão participativa e para a consolidação
do SUS como política efetiva de universalização do direito à saúde (BRASIL, 2005b).
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2010), esta universalização depende,
dentre outros aspectos, de um orçamento coerente com as demandas em saúde e
do comprometimento dos governos e da população, já que os países dispõem
internamente de margem para angariar mais recursos para a saúde.
A Constituição Federal de 1988 incluiu a Saúde no Capítulo da Seguridade
Social, introduzindo grandes inovações como a universalidade do acesso, a
integralidade e a equidade da atenção, a descentralização, bem como, a ampliação
da participação da sociedade na discussão, na formulação e no controle da política
pública de saúde (BRASIL, 1988). Posteriormente, com a reforma sanitária e a
promulgação da Lei n.º 8.142/1990, foram definidos os mecanismos de participação
popular e controle social. Com isso, os Conselhos e as Conferências de Saúde
tornaram-se espaços vitais para o exercício do controle social do Sistema Único de
Saúde.
A lei determina que a Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos
com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde
e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis
correspondentes. Já o Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, é
órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço,
profissionais de saúde e usuários, atuantes na formulação de estratégias e no
controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive
nos aspectos econômicos e financeiros. De acordo ainda com a lei n.º 8.142/90, a
representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências é paritária em
relação ao conjunto dos demais segmentos.
Mais recentemente é aprovada pela Portaria n.º 3.027, de 26 de novembro de
2007, a Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS, denominado
de ParticipaSUS. Esta Política é um conjunto de medidas que orientam as ações de
governo na promoção e aperfeiçoamento da gestão democrática do SUS,
pressupondo a ampliação de espaços públicos e coletivos para o exercício do
diálogo sobre a saúde. Alguns dos princípios e diretrizes desta política se constituem
33
na reafirmação dos pressupostos da Reforma Sanitária, na valorização dos
diferentes mecanismos de participação popular e de controle social nos processos
de gestão do SUS, especialmente os conselhos e as conferências de saúde; a
ampliação de espaços públicos de debates e construção de saberes e a integração
das ações de auditoria e ouvidoria (BRASIL, 2009b).
O direito de atuação da sociedade, no controle da política de saúde,
conquistado em lei nos anos 90, ainda mostra-se insuficiente para garantir tal
controle na prática. Portanto, após vários anos da institucionalização deste
processo, sua efetividade tem gerado indagações, movimentos, organizações e
debates em todo território nacional (PEDROSA; PEREIRA, 2007).
Para esses autores, a atual caracterização do processo de controle social em
saúde no Brasil, tem demonstrado fragilidades, embora existam leis, normas e
regras que orientem sua organização e funcionamento, o que tem resultado em
configurações diversificadas deste processo. Essa característica múltipla e
heterogênea dos conselhos de saúde, por exemplo, tem implicado em diferentes
graus de efetividade do controle social. Portanto, para garantir um real controle,
necessita-se de maior informação sobre os pressupostos de criação e consolidação
destas organizações, que são assegurados em lei.
Conforme Viana (2011), outra problemática que envolve os conselhos de
saúde é a falta de capacitação dos representantes dos segmentos, uma vez que, os
sujeitos políticos apresentam dificuldades de ordem prática no domínio das contas
públicas e das informações sobre as fontes de recursos, gerenciamento e
principalmente planejamento e orçamento. Reforça esse autor, que participar das
decisões governamentais sugere modificações do ponto de vista de apreender a
participação popular como uma construção coletiva, criando não somente
mecanismos de participação popular, mas sim, estratégias de capacitação dos
representantes para que os mesmos possam avaliar, fiscalizar e propor medidas que
correspondam aos interesses da população.
Historicamente as desigualdades sociais, étnicas e regionais, têm afetado a
sociedade brasileira, no que tange vários aspectos dentre eles a saúde, o que
manteve o Brasil entre os líderes mundiais em termos de desigualdade de renda.
Porém, existem evidências de que as lacunas socioeconômicas e regionais estão
sendo diminuídas gradativamente (VICTORA et al., 2011). Para que esta
minimização da disparidade se mantenha é necessário, dentre outras estratégias,
34
criar mecanismos que possibilitem a participação mais direta da comunidade na
formulação, no detalhamento e na implementação das políticas públicas. Fazendo
da participação da sociedade civil e da articulação de atores sociais uma ação
promotora do desenvolvimento (BANDEIRA, 1999), uma vez que a ausência do
capital social pode retardar a dinamização e a organização de um determinado
território (BASTOS; SANTOS; TOVO, 2009).
Com isso, Bandeira (1999, p.10) destaca cinco linhas convergentes de
argumentação para a importância da participação da sociedade civil e da articulação
de atores sociais nas ações voltadas para a promoção do desenvolvimento.
A primeira linha enfatiza a necessidade da consulta aos segmentos da
comunidade quando da concepção, elaboração, implementação e avaliação
de programas e projetos, relacionados com o desenvolvimento. A segunda
registra a importância da vitalidade de uma sociedade civil atuante na vida
pública. A terceira vincula a participação à acumulação de capital social,
que é composto por um conjunto de fatores de natureza cultural que
aumenta a propensão dos atores sociais para a colaboração e para
empreender ações coletivas. A quarta, estabelece conexões entre a
operação de mecanismos participativos na formulação e implementação de
políticas públicas e o fortalecimento da competitividade sistêmica. Por fim,
ressalta o papel desempenhado pela participação no processo de formação
e consolidação das identidades regionais, que facilitam a construção de
consensos básicos entre os atores sociais que são essenciais para o
desenvolvimento.
Como a realidade das regiões do país é bastante diversificada, em função da
dinâmica sociopolítica e cultural e da amplitude geográfica, as demandas,
necessidades e potencialidades variam, tornando fundamental a estratégia da
descentralização e da regionalização cooperativa (BRASIL, 2009b).
Nem sempre há acordo no fato de que muitos dos problemas econômicos e
sociais que afetam territórios específicos exigem soluções regionais. Para Bandeira
(1999), tais problemas tendem a ser percebidos e enfrentados como se fossem
questões locais, deixando de ser identificadas e aproveitadas muitas oportunidades
de cooperação entre esses atores na defesa de interesses comuns à região 4.
Ressalta-se, que a dimensão cultural supracitada pode ser assumida como
um fator de desenvolvimento em sua dimensão social. Para Canclini (1987) a cultura
pode ser vista como parte da socialização das classes e grupos na formação de
conceitos políticos e estilo que a sociedade adota em diferentes linhas de
4
Com isso, Dallabrida (2010b) reforça por meio das diferentes abordagens teóricas do
desenvolvimento a forte relação entre a dimensão cultural, econômica, social e política como
elementos constitutivos do processo de desenvolvimento tomado como o bem estar social.
35
desenvolvimento. Segundo Laraia (2006, p.25) a cultura inclui conhecimentos,
crenças, arte, moral, leis, costumes ou qualquer outra capacidade ou hábitos
adquiridos pelo homem como membro de uma sociedade. Portanto é possível inferir
que o maior ou menor envolvimento social com aspectos políticos e sociais, podem
se relacionar às questões culturais imbricadas neste processo.
Contudo, considera-se que as melhorias nas condições de saúde e na
expectativa de vida da população podem ser atribuídas aos avanços na esfera dos
determinantes sociais da saúde e na implementação de um sistema nacional de
saúde abrangente e estruturado com participação social (VICTORA et al., 2011).
Sugere-se que as melhorias, apontadas anteriormente, possam contribuir
para o processo de desenvolvimento regional, uma vez que este é tido como a
potencialização das condições econômicas e de qualidade de vida (materiais,
culturais e de cidadania) da população (RAMOS; MARINO, 2008).
2.2 O DEBATE TEMÁTICO ENTRE SAÚDE E DESENVOLVIMENTO
A saúde pode se constituir em contributo fundamental ao desenvolvimento de
um território. Um país pode ser denominado desenvolvido, quando os cidadãos
gozam de saúde e qualidade de vida, o que depende tanto da organização e do
funcionamento do sistema de saúde quanto do modelo de desenvolvimento vigente
(BRASIL, 2008). Ressalta-se que uma economia dinâmica não é condição suficiente
ao desenvolvimento, ela depende de um planejamento adequado que contemple
aspectos políticos e sociais (DALLABRIDA, 2010a; BRASIL, 2008; BARBOSA,
1987). Para Gadelha (2007) a relação entre saúde e desenvolvimento acaba sendo
discutida ainda apoiada em duas vertentes, a primeira como um elemento
constitutivo dos direitos individuais básicos e a segunda quanto a seus efeitos sobre
o crescimento econômico.
2.2.1 Discussão Conceitual sobre o Desenvolvimento e sua Interface com a Saúde
A promoção e proteção da saúde já na declaração de Alma-Ata5 foram
consideradas essenciais para o bem-estar e para o desenvolvimento econômico e
5
A Declaração de Alma-Ata se compõe de dez itens que enfatizam a atenção primária à saúde,
salientando a necessidade de atenção especial aos países em desenvolvimento. Foi emitida após
36
social sustentável de um território (OPAS, 1978). A moderna concepção de
desenvolvimento
considera
que
as
regiões
com
maior
possibilidade
de
desenvolvimento são aquelas que conseguem estabelecer um projeto político que
congrega os seus diferentes atores em uma organização social de reciprocidade e
confiança, na busca por ações coordenadas e eficientes (PUTMAN, 1996; BOISIER,
2000). Pode se considerar o desenvolvimento ainda, como um processo de
mudança
estrutural
situado
histórica
e
territorialmente,
caracterizado
pela
dinamização da economia e a melhoria da qualidade de vida da população. Conceito
adotado por este estudo.
Completa Dallabrida (2010a), que o crescimento econômico não é sinônimo
de desenvolvimento, porém o crescimento econômico é indispensável para tal
processo.
Spence e Lewis (2009) apontam que o crescimento econômico melhora a
saúde, mas acreditam ainda não ser solida a afirmação de que a saúde poderia
contribuir diretamente para o desenvolvimento de um território.
Para Bloom e Canning (2003) é plausível a discussão, nos países em curso
de desenvolvimento, sobre a questão do direcionamento dos investimentos no
âmbito público. Será que os investimentos, deveriam realmente ser direcionados ao
setor saúde ou a outras políticas públicas que estimulariam de forma mais direta o
crescimento econômico e o desenvolvimento?
Estudo realizado por Quamrul, Lester e Weil (2007) para avaliar se as
melhorias no setor saúde geram crescimento econômico, apresentou que grandes
melhorias neste setor em longo prazo, geram aumentos modestos no PIB per capita.
Sendo que este aumento demoraria várias décadas para ser atingido. Os autores,
tomam como exemplo, que a erradicação da malária em países da África
subsaariana elevaria o PIB per capita por apenas cerca de dois por cento no longo
prazo. Os autores completam que o aumento da esperança de vida pode levar a
uma população maior, por sua vez, reduzindo recursos disponíveis per capita e,
possivelmente, desfazendo os benefícios econômicos de uma saúde melhor.
Portanto, enquanto melhorias na saúde poderiam aumentar a produtividade do
trabalhador, elas seriam acompanhadas pelo efeito colateral de uma população que
Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários em 12 de Setembro de 1978 em
Alma-Ata, Casaquistão, URSS.
37
cresce, o que teria efeitos econômicos negativos ao longo de um tempo significativo
(QUAMRUL; LESTER; WEIL, 2007).
Em estudo semelhante, que avaliou a relação entre o aumento da expectativa
de vida e o crescimento econômico, foi documentado não haver evidências sólidas
de que o aumento da esperança de vida conduz a um aumento significativo no
crescimento da renda per capita (ACEMOGLU; JOHNSON, 2006).
O estudo explorou a transição epidemiológica internacional e a onda de
inovações e melhorias na área da saúde, que iniciaram na década de 1940. Pelo
estudo foram obtidas as estimativas de mortalidade por várias doenças anterior a
este período. Como resultado da introdução de novas substâncias químicas, drogas
e campanhas internacionais de saúde, a mortalidade por tuberculose, pneumonia,
malária, e várias outras doenças diminuíram acentuadamente em muitas partes do
mundo, enquanto outros países que eram em grande parte afetados por estas
mesmas doenças, não experimentaram melhorias semelhantes na saúde e nos
índices de mortalidade. Foi observado com isso, efeito positivo pequeno na relação
entre expectativa de vida e o PIB total sobre os primeiros 40 anos, e este efeito
cresceu pouco nos próximos 20 anos, mas não o suficiente para compensar o
aumento da população. No geral, os aumentos da esperança de vida parecem ter
reduzido a renda per capita (ACEMOGLU; JOHNSON, 2006).
Tais informações sugerem que os esforços globais para combater as más
condições de saúde nos países menos desenvolvidos pode ser altamente eficaz,
mas também lançam dúvidas sobre a questão de que as condições de saúde
desfavoráveis são a causa da pobreza de algumas nações, pondo em dúvida a visão
de que a saúde tem um impacto de primeira ordem sobre o crescimento econômico
(ACEMOGLU; JOHNSON, 2006).
Outros estudos porém indicam que a saúde pode cooperar para o
desenvolvimento e crescimento econômico, como o de Bleakley (2007) que avaliou
as consequências econômicas da erradicação da ancilostomíase na América do sul.
O estudo assinalou que as campanhas de tratamento e educação em toda a região,
reduziram a ancilostomíase significativamente. As áreas com maiores níveis de
infecção pela doença, após as intervenções, experimentaram aumentos maiores na
taxa de escolarização e alfabetização, o que gerou em longo prazo ganho
substancial na renda dos indivíduos (BLEAKLEY, 2007).
38
Outro estudo que investigou o efeito da saúde no crescimento econômico,
obteve resultados consistentes com evidências microeconômicas de que a saúde
tem um efeito positivo e estatisticamente significativo sobre o crescimento
econômico. A melhoria de um ano na expectativa de vida de uma população
contribuiu para um aumento de 4% na produção. Este é um efeito relativamente
grande, indicando que o aumento das despesas estruturais para a melhoria da
saúde pode ser justificada em razão do seu impacto sobre a produtividade do
trabalho, para além do efeito direto de uma melhor saúde e qualidade de vida
(BLOOM; CANNING; SEVILLA, 2004).
Cabe enfatizar que os estudos acima, refletem a relação entre saúde e
crescimento econômico, não apontando de forma direta os impactos sobre o
desenvolvimento. A dicotomia entre uma visão sanitária do setor saúde e uma visão
econômica, vislumbrada nos estudos anteriormente apresentados, deve ser
relevada, uma vez que o campo da saúde é um espaço de inovação e acumulação
de capital, constituindo um subsistema incluso no processo desenvolvimento
(GADELHA, 2005).
Estudar o desenvolvimento no campo da saúde requer um maior
entendimento dos aspectos que envolvem questões sociais, políticas e econômicas
(AKERMAN, 2006). Entender a saúde como um processo social, implica reconhecer
a complexidade de uma construção que se dará em ambiente habitado pela
diversidade das representações em campos sociais de diferentes hierarquias, quais
sejam o político, o cultural e o tecnológico (MENDES, 1999). Além disso, as
deficiências na área da saúde (e da política de saúde) são hipóteses recorrentes
apresentadas para explicar diferenças de renda entre os países, tornando
necessário maiores investigações sobre o papel da saúde no campo econômico e
social (BLEAKLEY, 2006).
Cabe salientar que os estudos que não registraram uma significativa relação
entre investimentos na saúde e o desenvolvimento (ACEMOGLU; JOHNSON, 2006;
QUAMRUL; LESTER; WEIL, 2007) fundamentaram-se em indicativos de ordem
econômica. O desenvolvimento como já apontado anteriormente não consiste
apenas na ampliação do campo econômico, mas sim na melhoria das condições
sociais.
39
2.2.2 As Teorias do Desenvolvimento no Contexto da Economia da Saúde
Tem sido um desafio aos países garantir a toda população o acesso imediato
à totalidade de serviços, a fim de manter ou melhorar a saúde (OMS, 2010), o que
poderia ser justificado em partes pela carência de serviços e mecanismos que
possibilitem
prestar
assistência
de
forma
eficiente
e
efetiva
(BACHA;
SCHWARTZMN, 2011).
Apesar da angariação de mais recursos para a saúde ser fundamental,
principalmente nos países de rendimento baixo, que pretendem alcançar a cobertura
universal, é apenas tão importante quanto aproveitar ao máximo os recursos
disponíveis (OMS, 2010). Logo a crise econômica e a limitação dos orçamentos de
vários países, fez despontar e concentrar o debate na definição das prioridades da
aplicação de recursos (MENDES; MARQUES, 2006). Com isso, desponta a área da
economia da saúde, que lança mão da colaboração interdisciplinar para entender o
significado das necessidades de serviços de saúde e as relações entre oferta e
demanda (DEL NERO, 1995).
A economia da saúde se configura como o ramo do conhecimento que
objetiva a otimização das ações de saúde, ou seja, o estudo das condições
ótimas de distribuição dos recursos disponíveis para assegurar à população
a melhor assistência e estado de saúde possível, tendo em conta meios e
recursos limitados (DEL NERO, 1995, p. 19).
Neste contexto, consonante as conjecturas da economia da saúde, têm-se as
teorias do desenvolvimento regional que corroboram no entendimento da evolução
retrospectiva do desenvolvimento, sobretudo quando se considera a saúde como
parte deste processo.
A preocupação com a saúde e a qualidade de vida da população, já era
apontada pelos economistas clássicos, que cooptavam a melhor condição de vida
com o aumento no acúmulo de riquezas (SMITH, 1983).
Os clássicos centravam sua análise no curto prazo, com ênfase nos
problemas de mercado, na melhor alocação dos recursos e na eficiência da
produção. Em contrapartida os neoclássicos como Marshall, no âmbito das teorias
do crescimento econômico, situavam suas análises no longo prazo (DALLABRIDA,
2010a). Disso pode se inferir que tanto a questão de mercado, quanto a alocação de
recursos e a eficiência dos serviços mantém-se como obstáculo atual ao
40
desenvolvimento. A OMS ao emitir o relatório mundial sobre o financiamento dos
sistemas de saúde, afirmou que para desenhar e implementar uma estratégia de
financiamento da saúde é necessário um processo de adaptação contínua (ações a
longo prazo), mais do que um progresso linear para uma qualquer idéia de perfeição
(OMS, 2010), o que legitima alguns dos apontamentos de Marshall e Schumpeter,
este último por considerar o desenvolvimento como um fenômeno distinto,
inteiramente estranho ao que pode ser observado no fluxo circular ou na tendência
para o equilíbrio.
Schumpeter acrescenta ainda, que as inovações constituem o motor do
processo de mudança típica do desenvolvimento, caracterizando-se pela introdução
de novas combinações produtivas ou mudanças nas funções de produção
(SCHUMPETER, 1982). No setor saúde as inovações contribuem para que o
desenvolvimento se faça de modo sustentável, estimulando a produção de novos
conhecimentos direcionados às necessidades do SUS (BRASIL, 2008), com isso a
efetividade das inovações implementadas pela assistência médica e de saúde
pública, repercute diretamente sobre o bem-estar da população, que é o objetivo
final do conjunto do sistema de inovação da saúde (CHAVES; ALBULQUERQUE,
2006), no entanto, na atual conjuntura, a avaliação permanente das inovações e
tecnologias em saúde, é essencial aos gestores, para evitar gastos escusos.
Economistas pós-Keynesianos como Horrod e Domar, nos debates sobre
crescimento econômico, mostram que os investimentos precisam crescer a uma taxa
constante em todos os períodos (DALLABRIDA, 2010a). Fatores como aumento dos
gastos do governo, a expansão das exportações e a maior disponibilidade de
créditos ou de financiamento, seria uma possível contrapartida para a dinamização
da economia e para o desenvolvimento (SOUZA apud DALLABRIDA, 2010a). Ao se
tratar da saúde, o SUS teve menos sucesso do que originalmente esperado em
relação à expansão da parte pública nos gastos totais em saúde. O orçamento
federal destinado a saúde tem permanecido estável e o gasto total em saúde
representa aumento correspondendo a 8,4% do Produto Interno Bruto (IBGE,
2010a).
Para Brasil (2005a) a provisão inadequada da saúde incide não somente
sobre a qualidade de vida da população, mas também sobre a entrada de
investimentos. Determinadas condições de vida podem, portanto, comprometer o
desenvolvimento, e benefícios na área da saúde podem favorecê-lo (OMS, 2002).
41
Esta configuração é apresenta, por Gunnar Myrdal, na teoria do circulo vicioso, em
que determinadas condições podem perpetuar-se e agravar-se (SOUZA, 2009).
As abordagens neo-institucionalistas sobre capital social legitimam a teoria do
circulo vicioso. O capital social se constitui de normas que promovem confiança e
reciprocidade na economia. O acúmulo deste capital em determinadas sociedades,
estaria positivamente relacionado à capacidade de os governos atenderem e
realizarem as demandas da população, incluindo ai a garantia dos direitos sociais
básicos, como a saúde (BASTOS; SANTOS; TOVO, 2009). Estes direitos estariam
atrelados as oportunidades dos indivíduos de fazer escolhas e exercer sua cidadania
com liberdade (SEN, 2000).
Nessa perspectiva, reforçam Bastos, Santos e Tovo (2009), que o aumento
da eficiência estatal com a participação da sociedade civil, pode desencadear uma
diminuição das desigualdades, com a melhor distribuição de serviços públicos,
caracterizando um círculo virtuoso desejável e necessário na dinâmica relação entre
Estado e sociedade.
Ao se tratar da política pública de saúde, o circulo virtuoso, anteriormente
apontado, denota que uma adequada condição neste setor, melhora a capacidade
de aprender e trabalhar, o que pode induzir as melhoras no bem-estar e na renda
(SPENCE; LEWIS, 2009). Alsan, Bloom e Canning (2006) demonstram que a
elevação da expectativa de vida aumenta os influxos brutos de investimentos
estrangeiros diretos, confirmando o sugerem outros autores ao provarem que
investimentos eficientes no setor público de saúde atrelam-se a melhora do PIB.
Portanto, o crescimento econômico e as apropriadas condições sociais corroboram
virtuosamente para o desenvolvimento do país.
2.2.3 O Desenvolvimento a Partir de Indicadores
Para Furtado (1998) inúmeros indicadores têm sido empregados para avaliar
o desenvolvimento de uma região, no entanto, poucos consideram aspectos como o
custo social e ambiental envolvidos na produção das riquezas.
2.2.3.1 Indicadores do desenvolvimento
42
O Brasil é constituído por cinco regiões geográficas (Norte, Nordeste, Centro
Oeste, Sudeste e Sul) com diferentes condições demográficas econômicas, sociais e
culturais (PAIM et al., 2011, p.12). Esta dicotomia pode ser observada também ao
adentrarmos as Unidades Federativas, que se caracterizam como entidades
subnacionais autônomas que juntas formam o país (BRASIL, 1988).
Indicadores como o IDH e o PIB podem retratar a disparidade observada nas
regiões e nos estados brasileiros. O PIB representa a soma do valor de todos os
serviços e bens produzidos na região em um período determinado, sendo instituido
com o objetivo de mensurar a atividade econômica de uma região (BLANCHARD,
2001). Já o IDH oferece um contraponto ao Produto Interno Bruto (PIB), já que este
considera apenas a dimensão econômica do desenvolvimento. O IDH parte do
pressuposto de que para aferir o avanço de uma população não se deve considerar
apenas a dimensão econômica, mas também outras características sociais, culturais
e políticas que influenciam a qualidade da vida humana. Com isso o IDH pretende
ser uma medida geral do desenvolvimento humano (PNUD, 2012).
Além de computar o PIB per capita, o IDH também leva em conta dois outros
componentes: a longevidade e a educação. No caso da longevidade, o indicador
utiliza números de expectativa de vida ao nascer. Já o item educação, é avaliado
pelo índice de analfabetismo e pela taxa de matrícula em todos os níveis de ensino.
O índice varia de 0 (nenhum desenvolvimento humano) a 1 (desenvolvimento
humano total). Países ou municípios com IDH até 0,499 têm desenvolvimento
humano considerado baixo; os países e municípios com índices entre 0,500 e 0,799
são considerados de médio desenvolvimento humano; e aqueles com IDH maior que
0,800 têm desenvolvimento humano considerado alto (PNUD, 2003).
No Brasil, tem sido utilizado pelo governo federal o IDH-M, para aferir o nível
de desenvolvimento humano de municípios. Neste índice são consideradas as
dimensões do IDH- educação, longevidade e renda- mas alguns dos indicadores
usados são diferentes. Embora meçam os mesmos fenômenos, os indicadores
levados em conta no IDH municipal (IDHM) são mais adequados para avaliar as
condições de núcleos sociais menores (PNUD, 2003). Na Tabela 1 é apresentado o
percentual de participação das grandes regiões no Produto Interno Bruto no Brasil
nos anos de 2002 e 2008.
43
Tabela 1 – Participação % das grandes regiões no Produto Interno Bruto, 2002-2008
Grandes Regiões
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Norte
4,7
4,8
4,9
5,0
5,1
5,0
Nordeste
13,0
12,8
12,7
13,1
13,1
13,1
Sudeste
56,7
55,8
55,8
56,5
56,8
56,4
Sul
16,9
17,7
17,4
16,6
16,3
16,6
Centro- Oeste
8,8
9,0
9,1
8,9
8,7
8,9
Fonte: IBGE (2010)
2008
5,1
13,1
56,0
16,6
9,2
Observa-se que as regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste vêm ganhando
participação no PIB desde 2002. As duas primeiras avançaram individualmente 0,4
ponto percentual no período, enquanto a última cresceu 0,1 ponto percentual. Sul e
Sudeste perderam 0,3 ponto percentual e 0,7 ponto percentual de participação,
respectivamente. Na região Sul, Santa Catarina compensou a perda de participação
do Paraná entre 2007 e 2008 (IBGE, 2010b).
Ao se analisar o PIB dos municípios de Santa Catarina, verifica-se que
Joinvile, Itajaí e Florianópolis, respondem pelos maiores valores (Tabela 2).
Tabela 2 – Os cinco maiores Produtos Internos Brutos dos municípios de Santa Catarina, 2002 e
2008
SDR
Município
2002
2008
Valor
Posição
Valor
Posição
23
Joinville
5.722.419,66
1
13.220.312,81
1
17
Itajaí
18
Florianópolis
15
Blumenau
24
Jaraguá do Sul
Fonte- IBGE (2010)
3.149.836,24
4.025.976,25
3.772.220,40
2.103.774,3
2
3
4
5
10.183.448,26
8.120.985,90
7.391.534,32
4.800.617,17
2
3
4
5
Em relação aos municípios que compõe a 25ª Região de Saúde (Mafra,
Itaiópolis, Papanduva, Monte Castelo, São Bento do Sul, Rio Negrinho e Campo
Alegre) o PIB segundo dados do IBGE variaram entre 96.363 a 38.481 reais no ano
de 2002 (Figura 1).
44
Figura 1 – Produto Interno Bruto de Santa Catarina- 2002
Fonte: IBGE. Diretoria de Geociências. Coordenação de Geografia.
Secretaria de Planejamento, orçamento e gestão de Santa Catarina. Epagri/Cepa.
Ao se verificar a distribuição das atividades econômicas segundo a
participação no PIB, o estado apresenta um predomínio das atividades industriais
(SANTA CATARINA, 2010), no entanto, as atividades econômicas em Santa
Catarina variam de acordo com a região geográfica. O setor primário, especialmente
o agrícola encontra-se distribuído em todas as regiões do estado e a participação no
PIB predomina nas macrorregiões do Extremo e Meio Oeste. Estas regiões são
responsáveis pela produção de soja e milho para criação de suínos e frangos. Já em
relação ao litoral do estado, há o predomínio da pesca e do turismo. No Nordeste a
economia se firma nas indústrias do ramo eletro-metal-mecânico e no Vale do Itajaí
na indústria têxtil. No Planalto Serrano o frio e o turismo rural são grandes atrativos
desta região, que tem como atividades econômicas a pecuária e a indústria florestal.
Já ao Sul do estado, predominam o extrativismo mineral e a indústria cerâmica. No
Planalto Norte área da 25ª Região de Saúde, além da agricultura a região é rica em
florestas provenientes de reflorestamento, onde se concentra o pólo florestal
catarinense, abrangendo indústrias madeireiras, moveleiras, de papel e papelão
(SANTA CATARINA, 2012).
Quanto ao IDH, o ranking deste índice para os estados brasileiros, mostra um
país partido ao meio. Os números referentes a 2005 revelam que todos os 11
melhores IDHs são de unidades da Federação do Sul, Sudeste e Centro-Oeste com
destaque para o Distrito Federal, na primeira colocação nacional. O segundo lugar
45
no IDH é de Santa Catarina com 0,840 e os piores lugares do Ranking estão na
região nordeste (MALI, 2008). De acordo com o relatório de
Emprego,
Desenvolvimento Humano e Trabalho Decente, este resultado está atrelado a
concentração de renda e a atividade econômica em termos geográficos. O relatório
reafirma a importância de se manter crescimento econômico elevado com eqüidade
e promoção de oportunidades para o desenvolvimento das regiões e da nação.
Outras variáveis além do IDH apontam que as condições de vida sofreram
mudanças substanciais ao longo dos anos nas diversas regiões brasileiras. Quanto
à escolaridade, houve leve redução da taxa de analfabetismo conjugada com o
aumento da taxa de escolarização. A taxa de analfabetismo das pessoas de 15 anos
ou mais de idade, no Brasil, em 2009, foi de 9,7% correspondendo a 14,1 milhões de
analfabetos. Em relação a 2008, quando a taxa foi estimada em 10,0%, houve uma
redução de 1,0% no número de analfabetos. De 2004 para 2009, a taxa de
analfabetismo caiu 1,8 ponto percentual. Em 2009, a Região Sul apresentou taxa de
5,5% e reduções de 0,8 ponto percentual, em relação a 2004. Santa Catarina no ano
de 2009 apresentou índice de 4,9% (IBGE, 2010c).
No que se refere ao saneamento básico, em 2009 a participação dos
domicílios atendidos pelo serviço de rede coletora ou por fossa séptica ligada à rede
coletora foi de 59,1%, similar à observada no ano anterior (59,3%), equivalente a
34,6 milhões de domicílios brasileiros. Em Santa Catarina, este índice foi de 84,3%
em 2009. Quanto aos serviços de coleta de lixo de 2008 para 2009, houve
crescimento de 0,7 ponto percentual na proporção de domicílios atendidos pelo
serviço, alcançando 88,6% dos domicílios brasileiros e 92,3% dos domicílios
catarinenses, além disso, 99,9% dos domicílios do estado apresentam serviço de
iluminação elétrica (IBGE, 2009). No que tange aspectos relacionados à saúde, a
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008 identificou que 76,6%
da população residente em Santa Catarina auto-avaliou seu estado de saúde como
muito bom ou bom, 28,5% afirmou estar coberto por algum plano de saúde e 71,9%
dos domicílios declararam estar cadastrados no Programa Estratégia de Saúde da
Família (IBGE, 2009).
Tais mudanças nas condições de vida podem se relacionar a modificações no
comportamento da saúde da população, como no perfil da morbimortalidade e na
transição demográfica.
46
Semelhantes ao índice nacional, no estado de Santa Catarina prevalecem às
mortes por doenças do aparelho circulatório, por câncer ou causas externas. Além
disso, dados do PNAD (2008) demonstram que 35,2% da população residente no
estado declaram ter alguma doença crônica. Dados como estes, representam um
grande desafio para um sistema de saúde organizado predominantemente para
oferecer cuidados a doenças agudas (PAIM et al., 2011; MENDES, 2011).
A atenção ambulatorial e hospitalar, responde por uma parcela significativa
dos gastos em saúde, sendo este o sistema emblemático de manejo das condições
agudas (MENDES, 2011). Para o mesmo autor, os sistemas de serviços de saúde
têm sido desenhados para a atenção às condições agudas e permanecem como
tais, mesmo com a transição epidemiológica. Com isso, se estabelece um dilema na
prática social dos sistemas de serviços de saúde: eles estão estabelecidos para o
enfrentamento das condições agudas e devem responder às condições crônicas. E
os sistemas desenhados para as condições agudas não dão conta de lidar,
eficazmente com as condições crônicas. Os pacientes e suas famílias necessitam de
apoio em suas comunidades e de políticas abrangentes para a promoção da saúde
e a prevenção ou manejo eficaz das condições crônicas, o que torna necessário um
novo modelo de atenção à saúde, uma vez que as doenças crônicas têm um
impacto negativo por diminuírem a qualidade da vida e gerarem grandes efeitos
econômicos (MENDES, 2011).
A contextualização realizada ao longo deste estudo sobre o Sistema Único de
Saúde, abordando as estratégias mais recentes de planejamento e gestão deste
sistema, bem como, os aspectos relacionados à saúde e o desenvolvimento, busca
evidenciar as discussões sobre o cenário atual da política de saúde, para em
seguida serem apresentados os resultados alcançados com a pesquisa realizada
nos municípios da 25ª SDR, relacionada aos gastos em saúde e sua relação com o
desenvolvimento regional.
47
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Neste item é descrito o campo de estudo da pesquisa empírica, bem como, os
métodos que orientaram o seu desenvolvimento.
3.1 A 25ª REGIÃO DE SAÚDE COMO CENÁRIO DE INVESTIGAÇÃO E ESTUDO
O Estado de Santa Catarina possui atualmente 293 (duzentos e noventa e
três)
municípios,
organizados
segundo
características
sociais,
políticas
e
econômicas e distribuídos regionalmente com base em 36 estruturas administrativas
regionalizadas – as Secretarias de Desenvolvimento Regionais (SDR), com suas
Gerências de Saúde – e com base em 8 (oito) macrorregiões (SANTA CATARINA,
2007).
Destaca-se aqui a Macrorregião de Saúde do Planalto Norte, a qual é
composta por 02 (duas) Regiões de Saúde e 02 (duas) Secretarias de
Desenvolvimento Regional: a Região de Saúde de Canoinhas e a Região de Saúde
de Mafra (Figura 2). Esta última é composta por sete municípios (Mafra, Papanduva,
Itaiópolis, Rio Negrinho, São Bento do Sul, Campo Alegre e Monte Castelo) e é
campo de investigação do estudo que se propõe aqui, explicar como foram
investidos os recursos financeiros no setor público de saúde nesta região e qual o
reflexo destes investimentos sobre o desenvolvimento regional.
Figura 2 – Área que compõe a 25ª Secretaria de Desenvolvimento Regional
Fonte: Santa Catarina. Secretaria de Estado de Saúde (2008)
48
3.2 ORIENTAÇÕES METODOLÓGICAS E CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA
O estudo trata de uma pesquisa documental e descritiva com abordagem
quantitativa.
A pesquisa documental se caracteriza pela busca de informações em
documentos que não receberam nenhum tratamento científico. Entende-se por
documentos, quaisquer materiais escritos que possam ser usados como fonte de
informação. Os dados obtidos pela aplicação destes instrumentos deverão ser
interpretados, sintetizados e na medida do possível realizadas inferências (SÁSILVA; ALMEIDA; GUINDANI, 2009). Já a pesquisa torna-se descritiva, ao procurar
descobrir a freqüência com que um fenômeno ocorre, sua natureza, característica,
causas, relações e conexões com outros fenômenos e assume abordagem
quantitativa, ao traduzir em números informações que deverão ser classificadas e
analisadas (MAGALHÃES, 2007).
A pesquisa se deu em quatro etapas. A primeira se constituiu de uma
pesquisa documental em banco do IBGE e do Ministério da Saúde, bem como, aos
Planos de Municipais de Saúde e de Desenvolvimento Regional, para destacar as
características dos municípios que compõe a 25ª SDR (Mafra, Itaiópolis, Monte
Castelo, Papanduva, Rio Negrinho, São Bento do Sul e Campo Alegre).
Posteriormente, foi realizada pesquisa documental no Sistema de Informações sobre
Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) para a identificação das despesas no setor
público de saúde destes municípios, no período de 2002-2010. Ressalta-se que o
banco de dados do SIOPS é alimentado pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos
Municípios, através do preenchimento de dados em software desenvolvido pelo
DATASUS/MS, que objetiva apurar as receitas totais e os gastos em ações e
serviços públicos de saúde.
Na segunda etapa, foi analisada a eficiência técnica dos gastos em saúde nos
municípios selecionados para o estudo, no ano de 2010. Esta análise esteve
baseada na avaliação de alguns indicadores de dos municípios selecionados. Os
indicadores foram classificados segundo a metodologia do Índice de Eficiência
Técnica em Saúde (IETS), desenvolvido e aplicado por Mendes (2005).
Os indicadores específicos de eficiência técnica foram agregados em dois
eixos principais: de estrutura e resultado. Ainda, outros dois indicadores foram
49
utilizados para figurar como indicadores básicos, sendo eles: população e receita
disponível per capita dos municípios.
Os
indicadores
de
estrutura
selecionados
foram
semelhantes
aos
selecionados por Mendes (2005): gasto per capita do SUS com recursos municipais;
transferências federais do SUS per capita; unidades de estratégia saúde da família
por mil habitantes; leitos por mil habitantes; médicos por mil habitantes e
enfermeiros por mil habitantes.
Os indicadores de resultado considerados dizem respeito à dimensão das
taxas de mortalidade: taxa de mortalidade geral; taxa de mortalidade infantil; taxa de
mortalidade por doenças transmissíveis, taxa de mortalidade por diabetes mellitus,
taxa de mortalidade por causas externas e taxa de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório6 (Quadro 1).
O cálculo do Índice de Eficiência Técnica em Saúde possibilita que se faça
uma classificação hierárquica (ou ordinal) quanto aos componentes da eficiência
técnica – indicadores de estrutura e resultado.
Quadro 1– Indicadores selecionados para a análise da eficiência técnica
Indicador
Indicador de estrutura
Gasto per capita do Sus com Recursos Municipais
Transferência Federal SUS per capita
Equipes Estratégia Saúde da Família por mil habitantes
Leitos hospitalares por mil habitantes
Médicos por mil habitantes
Enfermeiros por mil habitantes
Indicador de Resultado
Taxa de mortalidade geral por mil habitantes
Taxa de mortalidade infantil por mil nascidos vivos
Taxa de óbitos por doenças do aparelho circulatório por cem mil habitantes
Taxa de óbitos por causas externas por cem mil habitantes
Taxa de óbitos por Diabete Mellitus por cem mil habitantes
Taxa de óbitos por doenças transmissíveis por cem mil habitantes
Fonte: Dados da pesquisa (2012)
Fonte
SIOPS
SIOPS
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
DATASUS/SIM
Para o cálculo do Índice de Eficiência Técnica em Saúde (IETS), aplicado a
cada município, foram agregadas as variáveis que integram os indicadores de
estrutura de cada um dos sete municípios, de um lado, e de outro, reunidos as
variáveis referentes aos indicadores de resultado (MENDES, 2005).
6
A seleção destas variáveis se deveu ao fato de estarem disponibilizadas de forma sistemática pelas
fontes de dados para o ano especificado (2010).
50
Para Mendes (2005) em certa medida a metodologia de elaboração do IETS
acompanha a fórmula de cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)
proposto pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD).
Para se obter esse índice, se utilizou da seguinte fórmula proposta por
Mendes (2005) para cada variável de cada município:
7
Um exemplo da representação deste cálculo é a seguir apresentado. O
exemplo é especificamente associado à variável “Gasto per capita do SUS com
Recursos Municipais” (GPSUS) para 2010.
Cálculo do IETS= 1- {(243,16- RCAL)/ (243,16-204,15)}
Tabela 3 – Exemplo de representação do Índice de Eficiência Técnica em Saúde (IETS)
Município
Variável GPSUS
São Bento do Sul
204,15
Mafra
243,16
Itaiópolis
222,63
Rio Negrinho
216,43
Papanduva
207,45
Campo Alegre
239,14
Monte Castelo
211,89
Fonte: Dados da pesquisa
IETS
0,00
1,00
0,474
0,315
0,085
0,886
0,199
Considera-se no exemplo acima, que Rmelhor é R$ 243,16 (Mafra) e Rpior
R$ 204,15 (São Bento do Sul), ou seja, o primeiro corresponde a 1,00 e o segundo
representa 0,00. Para calcular o índice dessa variável, por exemplo, para Monte
Castelo, Rcalc refere-se a R$ 211,89. Portanto, ao se utilizar a fórmula descrita
anteriormente, o índice para esse município é 0,1998.
De acordo com Mendes (2005) calculam-se separadamente os índices de
eficiência de estrutura e de resultado de cada município e a partir daí, é extraída a
7
Rmelhor - melhor resultado de cada variável
Rcalc- indicador do município que se quer calcular na variável
Rpior- pior resultado de cada variável
8
O IETS para cada uma das variáveis analisadas (Quadro 1) constam no apêndice 1
51
média aritmética desses dois eixos para completar o cálculo final do IETS, que se
expressa no intervalo entre 0 e 1
Ressalta-se, que para se obter os indicadores supracitados, foram utilizadas
como fontes o CNES (Cadastro dos Estabelecimentos de Saúde), o Sistema de
Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) e o DATASUS.
Após a aplicação do método de calculo do IETS, desenvolvido por Mendes
(2005), buscou-se convalidar as informações com a aplicação da metodologia de
Análise Envoltória de Dados (DEA – Data Envelopment Analisys).
É importante apontar, que há um conjunto significativo de trabalhos aplicados
da técnica envolvendo áreas diversas como saúde, educação, saneamento, etc.
(MARINHO, 2003; CASTRO, 2003; FERREIRA; PITTA, 2008; FARIA; JANNUZI,
SILVA, 2008; SILVA et al., 2012; BARRETO; MELLO, 2012).
A terceira etapa da pesquisa se constituiu, portanto, na avaliação da eficiência
por meio da metodologia DEA, através de seu modelo de retornos constantes de
escala (DEA-CCR), com o auxílio do software denominado SIAD.
A metodologia DEA é uma ferramenta de programação matemática
multivariáveis para a medida da eficiência de processos com múltiplos recursos e
múltiplos produtos (MEZA et al., 2005).
A DEA funciona a partir de um sistema de entradas (inputs) e saídas (outputs)
das Unidades Tomadoras de Decisão (DUMs- Decision Making Unit). Neste estudo
as entradas são as despesas totais com saúde efetuadas pelas DUMs, ou seja,
pelos municípios, e as saídas correspondem aos produtos gerados (Equipes
Estratégia Saúde da Família por mil habitantes e leitos hospitalares por mil
habitantes). Os municípios tiveram seus desempenhos relativos aferidos através da
comparação de seus resultados e dos seus consumos com os resultados e
consumos de outras DUMs da amostra. As variáveis que fazem parte do estudo
estão apresentadas no Quadro 2.
O modelo DEA-CCR orientado a inputs, aplicado neste estudo, igualmente
conhecido como modelo CRS (Constant Returns to Scale), determina a eficiência
pela otimização da divisão entre a soma ponderada das saídas (output virtual) e a
soma ponderada das entradas (input virtual) (MEZA et al., 2005). Para o mesmo
autor, o modelo CCR tem como propriedade principal a proporcionalidade entre
inputs (entradas) e outputs (saídas) na fronteira, ou seja, o aumento (decremento)
52
na quantidade dos inputs provocará acréscimo (redução) proporcional no valor dos
outputs.
Quadro 2 – Variáveis selecionadas para compor o Modelo de Análise Envoltória de Dados
Variável
Descrição
Posição
Fonte
Input
Despesa total com saúde Representa a despesa total com saúde
Siops
sob responsabilidade do (exceto inativos), inclusive aquela
Município, por habitante em financiada por outras esferas de governo,
Reais em 2010
por habitante
Equipes Estratégia Saúde Número d Equipes de Estratégia Saúde Output
CNES
da Família por mil habitantes da Família existentes, por mil habitantes
residentes, em determinado espaço
geográfico, no ano considerado.
Output
Leitos hospitalares SUS por Número de leitos hospitalares existentes,
DATASUS
mil habitantes
por mil habitantes residentes, em
determinado espaço geográfico, no ano
considerado.
Fonte:Dados da pesquisa
Uma das limitações dos modelos clássicos de DEA, é que eles são
benevolentes na avaliação das DMUs e provoca um grande número de unidades
(municípios) 100% eficientes, reduzindo a discriminação entre elas. Essa limitação
foi tratada com a abordagem da Fronteira Invertida através do software SIAD,
criando uma eficiência-composta entre a eficiência padrão e a eficiência invertida. O
uso da Fronteira Invertida serve apenas para uma melhor discriminação dos
resultados permitindo desempatar DMUs com 100% na Eficiência Padrão, com isso
a fronteira invertida aumenta a discriminação entre as unidades (BARRETO;
MELLO, 2012).
Barreto e Mello (2012) lembram que unidades produtivas semelhantes
(municípios) podem ter resultados de produtividades distintos entre si, quando
utilizam os mesmos tipos de recursos para obter os mesmos tipos de produtos.
Estas diferenças são decorrentes das decisões tomadas por seus gestores no
emprego dos recursos.
Meza et al. (2005), adverte que a DEA é sensível ao número de inputs e
outputs utilizados na modelagem do problema, bem como à quantidade de DMUs.
Para o autor, quando o número de DMUs é pequeno em relação à soma do número
de inputs e outputs, a média de eficiência da amostra tende a aumentar.
Como no caso em estudo, o número de DUMs é relativamente pequeno para
a utilização do método, procurou-se utilizar o menor número possível de inputs e
53
outputs. Na Tabela 4 são mostrados os dados coletados cujos valores foram usados
pelo software SIAD9 para avaliação da eficiência das DMUs em 2010.
Tabela 4 – Valores empregados no software SIAD para avaliação da eficiência das DMUs em 2010.
DUMs
Input*
Output**
Output
São Bento do Sul
378,3
0,12
1,04
Mafra
305,0
0,22
1,90
Itaiópolis
371,6
0,44
1,92
Rio Negrinho
348,4
0,20
2,00
Papanduva
312,4
0,27
1,67
Campo Alegre
303,3
0,25
1,44
Monte Castelo
328,8
0,35
2,30
Nota:* Despesa total com saúde sob responsabilidade do município, por habitante em reais em 2010.
Fonte: Siops (2012)
** Equipes Estratégia Saúde da Família por mil habitantes. Fonte: Datasus (2012)
*** Leitos hospitalares SUS por mil habitantes. Fonte: Datasus (2012)
A DEA funciona a partir de um sistema de entradas (inputs) e saídas (outputs)
das Unidades tomadoras de decisão (DUMs- Decision Making Unit). Neste estudo as
entradas são as despesas totais com saúde efetuadas pelas DUMs, ou seja, pelos
municípios, e as saídas correspondem aos produtos gerados (número de equipes
estratégia saúde da família por mil habitantes e número de leitos SUS por mil
habitantes). Os municípios tiveram seus desempenhos relativos aferidos através da
comparação de seus resultados e dos seus consumos com os resultados e
consumos de outras DUMs da amostra.
Por fim, como quarta etapa da pesquisa, foram utilizadas como variáveis
dependentes o PIB e IDH,.para estabelecer a relação entre os recursos investidos e
o desenvolvimento regional. Estas informações foram obtidas no IBGE e Ministério
da Saúde ( DATASUS). Os dados obtidos nesta etapa da pesquisa foram
sistematizados estatisticamente pelo Microsoft Office Excel e posteriormente
analisados.
9
MEZA, Lidia Ângulo; BIONDI NETO, Luiz; MELLO, João Carlos Batista Soares de; GOMES, Eliane
Gonçalvez. ISYDS - Integrated System for Decision Support (SIAD - Sistema Integrado de Apoio à
Decisão): a software package for data envelopment analysis model. Pesquisa Operacional, v. 25,
n.3, p. 493-503, 2005.
54
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seguir são apresentados e discutidos os resultados alcançados com o
estudo. Os mesmo estão dispostos em subcapítulos. O primeiro apresenta as
características gerais e dos serviços de saúde dos municípios que compõe a 25ª
Região de Saúde. O segundo analisa o padrão dos gastos dos municípios com
saúde entre 2002-2010, bem como, o comportamento das taxas de mortalidade
neste mesmo período. No quarto subtítulo, são evidenciados os principais resultados
da avaliação sobre o Índice de Eficiência Técnica em Saúde apoiado no trabalho de
Mendes (2005) e na metodologia da Análise Envoltória de Dados (DEA), por fim, é
realizada a análise comparativa dos gastos em saúde com o comportamento do IDH
e PIB.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS QUE COMPÕE A 25ª REGIÃO DE
SAÚDE: ASPECTOS GERAIS E DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Os municípios selecionados para o estudo compõem uma região intraestadual
de Saúde10 organizada por uma estrutura administrativa regionalizada (25ª SDR), a
qual apresenta recortes territoriais, identificados pelos gestores municipais e
estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais.
Como já mencionado, a Região de Saúde de Mafra também denominada 25ª
Região de Saúde é composta por 07 (sete) municípios e 01 (uma) Secretaria de
Desenvolvimento Regional, que apresenta uma população de referência de 226.954
habitantes (IBGE, 2011).
A região de saúde deve assegurar o cumprimento dos princípios
constitucionais de universalidade do acesso, eqüidade e integralidade do cuidado,
estabelecendo critérios que propiciem certo grau de resolutividade àquele território,
como suficiência em atenção básica e parte da média complexidade (BRASIL,
2006b). Para garantir a atenção na alta complexidade e em parte da média, a região
em estudo, pactua entre si arranjos inter regionais, com agregação de mais de uma
região. Ressalta-se que os municípios de Mafra e São Bento do Sul, são definidos
como referência na prestação de serviços aos demais municípios que compõe a 25ª
Região de Saúde.
10
Região composta por mais de um município dentro de um mesmo estado (BRASIL, 2006a).
55
Apesar de similitudes encontradas entre os municípios estudados quanto a
distribuição populacional, são notáveis as diferenças quanto às situações
socioeconômicas, às capacidades instaladas de serviços em saúde e as
disponibilidades financeiras para o setor. A seguir estão caracterizados os
municípios que compõe a 25ª Região de Saúde em relação a estes aspectos.
4.1.1 O Município de São Bento do Sul
O município de São Bento do Sul tem sua origem ligada a Colônia Dona
Francisca, empreendimento privado de colonização promovido pela Sociedade
Colonizadora de 1849, em Hamburgo, na Alemanha (IBGE, 2012). Da colônia Dona
Francisca, evoluíram algumas extensões, sendo uma delas localizada nas margens
do rio São Bento, que evoluiu mais tarde para o município de São Bento do Sul
(IBGE, 2012).
Na região onde se localiza atualmente este município, se fixaram famílias
oriundas da Alemanha e Áustria, além de algumas famílias brasileiras. O Distrito foi
criado pela Lei provincial n.º 801, de 6 de abril de 1876, e o Município, com território
desmembrado do de Joinville, é criado pela Lei n.° 1.030, de 21 de maio de 1883,
instalando-se a 30 de janeiro do ano seguinte (IBGE, 2012).
São Bento do Sul está localizado no planalto Norte Catarinense, limitando-se
diretamente com os municípios de Rio Negrinho e Campo Alegre. Segundo
estimativas do IBGE (2011), apresenta 75.520 habitantes e densidade demográfica
de 150,94 hah/Km2.
O município tem sua economia baseada essencialmente na industrial, com
destaque no ramo moveleiro e no crescimento mais recente dos outros setores
industriais, como o metal-mecânico, plástico, cerâmico e têxtil (SANTA CATARINA,
2012). O PIB municipal é de R$ 1.501.101 mil (IBGE, 2011), respondendo pelo
maior PIB dos municípios que compõe a 25ª Região de Saúde, assim como, pelo
maior IDH observado no ano 2000, sendo igual a 0,838 (PNUD, 2000).
No que se refere à organização dos serviços de saúde, segundo dados do
CNES (2012), São Bento do Sul apresentava um total de 165 estabelecimentos de
saúde, destes 34 estabelecimentos públicos (Tabela 5).
São Bento do Sul é o município da 25ª Região de Saúde com maior número
de estabelecimentos de saúde cadastrados junto ao CNES, sendo considerado
56
município de referência para os demais municípios que compõe a região de saúde,
principalmente em relação aos serviços de média e alta complexidade. Na alta
complexidade o município disponibiliza serviços de Terapia Renal Substitutiva e
Hemoterapia.
Tabela 5 – Organização do setor municipal público de saúde de São Bento do Sul no ano de 2012
Rede Básica SUS- Tipo de Estabelecimento
Número
Unidade Estratégias Saúde da Família
03
Unidades Básicas de Saúde
16
SAMU suporte básico
01
Unidade Móvel terrestre
02
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS I)
01
Unidade Hospitalar/maternidade (porte II)
01
Unidade de Apoio diagnose e terapia
01
Centro de especialidades médicas
01
Centro de reabilitação
01
Central de medicamentos
01
Centro de especialidades odontológicas (CEO I)
01
Centro de vigilância a saúde
01
Pronto Atendimento Municipal
01
Laboratório Municipal
01
Consultório isolado
01
Secretaria Municipal de Saúde
01
Fonte: CNES (2012)
Quanto ao serviço hospitalar, a instituição tem caráter beneficente sem fins
lucrativos, dispondo de 106 leitos, e destes 78 destinados ao SUS (CNES, 2012). O
hospital é de porte II11 e além de atender as especialidades de UTI Adulto, Clínica
Cirúrgica, Obstétrica, Clínica Médica e Pediatria, realiza busca ativa de doadores e
captação de órgãos para transplantes (SANTA CATARINA, 2008).
4.1.2 O Município de Mafra
Mafra tem sua origem ligada ao município de Rio Negro, no Estado do
Paraná. O nome do município é em homenagem ao jurista catarinense Conselheiro
Mafra, que defendeu Santa Catarina contra o Paraná durante a Guerra do
Contestado, tornando-se cidade no ano de 1917. O extrativismo da erva mate e da
11
A Secretaria de Estado da Saúde através da Gerência de Controle e Avaliação do Sistema realizou
uma classificação das 202 (duzentas e duas) unidades hospitalares, distribuídas pelo estado de
Santa Catarina, por porte I, II, III e IV de acordo com a sua complexidade. Sendo o porte I a de
menor e o porte IV a de maior complexidade (SANTA CATARINA, 2008).
57
madeira trouxe crescimento econômico para a região durante este período (MAFRA,
2012).
O município localiza-se na região do planalto norte do estado de Santa
Catarina, tendo uma população, segundo estimativa do IBGE (2011) de 52.912
habitantes e desidade demográfica de 37,68 hah/Km2. Tem como principais
atividades econômicas a agropecuária e a indústria.
Mafra possui uma área territorial de 1.406 km², grande extensão de terras
situadas na zona rural do município (1.318,32km²), representando 93,74% da área
total (MAFRA, 2012). Em 2009 o PIB do Município era R$ 899.692 mil (IBGE, 2011)
e o IDH alcançou índice de 0,788 (PNUD, 2000).
No que tange à organização dos serviços de saúde segundo dados do CNES
(2012),
Mafra
possui
92
estabelecimentos
de
saúde,
sendo
destes
25
estabelecimentos públicos (Tabela 6).
Tabela 6 – Organização do setor municipal público de saúde de Mafra em 2012.
Rede Básica SUS- Tipo de Estabelecimento
Unidade Estratégias Saúde da Família
Unidades Básicas de Saúde
SAMU suporte avançado
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS I)
Unidade Hospitalar (Porte II)
Maternidade
Centro de especialidades médicas
Centro de reabilitação
Núcleo Materno Infantil
Centro de especialidades odontológicas (CEO II)
Centro de vigilância a saúde
Pronto Atendimento Municipal
Secretaria Municipal de Saúde
Fonte: CNES (2012)
Número
07
07
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
Mafra, assim como São Bento do Sul, é considerado referência para os
municípios circunvizinhos em relação aos serviços de média e alta complexidade. O
município dispõe, dentre outros serviços, de SAMU avançado, UTI adulto e neonatal,
terapia renal substitutiva, hemoterapia e captação de órgãos para transplantes.
A maternidade é autarquia do Estado, considerada instituição “amiga da
criança”. Apresenta 47 leitos sendo destes 43 destinados ao SUS, estando
habilitada em alta complexidade para os serviços de terapia intensiva neonatal, bem
como para esterilização (vasectomia e laqueadura).
58
O Hospital geral é de cunho beneficente sem fins lucrativos, comportando 88
leitos, destinados destes, 58 ao SUS, prestando serviços de média e alta
complexidade.
4.1.3 O Município de Rio Negrinho
Sua origem está atrelada a construção em 1880 da Estrada de Rodagem
Dona Francisca, trecho de São Bento a Rio Negro, via Rio Negrinho, que estimulou
várias famílias alemãs da Colônia de São Bento, a se transferiram para Rio
Negrinho. A localidade veio a tomar grande impulso quando novas famílias vieram
juntar-se às já existentes, com a construção, em 1910, da Estrada de Ferro São
Paulo-Rio Grande (IBGE, 2012).
A localidade foi elevada à categoria de município com a denominação de Rio
Negrinho, pela lei estadual nº 133, de 30 de dezembro de 1953, desmembrado de
São Bento do Sul. Sede no antigo distrito de Rio Negrinho (IBGE, 2012).
O município de Rio Negrinho segundo estimativas do IBGE (2011) possui
uma população de 40.011 habitantes e densidade demográfica de 43,86 hah/Km2.
Tem como principal atividade economica a indústria moveleira e cerâmica (SANTA
CATARINA, 2012), apresentando PIB anual de R$ 532.000 mil (IBGE, 2009).
O IDH corresponde a 0,789 (PNUD, 2000), o segundo maior índice entre os
municípios que compõe a 25ª Região de Saúde.
No tocante aos serviços de saúde, Rio Negrinho apresenta um total de 83
estabelecimentos de saúde, com um número de 27 estabelecimentos públicos
(Tabela 7).
Tabela 7 – Organização do setor municipal público de saúde de Rio Negrinho em 2012
Rede Básica SUS- Tipo de Estabelecimento
Número
Unidade Básicas de Saúde
11
Centro de Especialidades
01
Unidade de Apoio diagnose e terapia
01
Secretaria Municipal de Saúde
01
SAMU Suporte básico
01
Consultórios isolados
09
Unidade Móvel terrestre
01
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS I)
01
Unidade Hospitalar (porte I)
01
Fonte: CNES (2012).
59
O hospital geral apresenta 103 leitos, destes 85 são destinados ao SUS
(SANTA CATARINA, 2008).
4.1.4 O Município de Itaiópolis
A história de Itaiópolis se inicia sobre a antiga rota de tropeiros que faziam a
ligação comercial entre o sudeste e o sul do Brasil. Os primeiros colonos chegaram
em 1891, de nacionalidade inglesa, assim como, poloneses e russos (IBGE, 2012).
Inicialmente foi criado um distrito com a denominação Itaiópolis, pela lei
municipal nº 3, de 02 de outubro de 1917, subordinado ao município de Mafra.
Posteriormente foi elevado à categoria de vila com a denominação de Itaiópolis, pela
lei estadual de Paraná nº 850 de 18 de março de 1909, desmembrado de Rio Negro.
Pelo decreto estadual do Paraná, de 26 de maio de 1917, o município foi extinto, por
ter sido anexado a Santa Catarina, seu território é então vinculado ao município de
Mafra. Foi elevado novamente à categoria de município com a denominação de
Itaiópolis, pela lei estadual nº 1220, de 28 de outubro de 1918, desmembrado de
Mafra (IBGE, 2012).
A economia de Itaiópolis, ao longo dos anos, teve como base a extração, o
beneficiamento e o comércio de madeira e erva-mate, sendo o ciclo econômico
desta atividade encerrado pelo esgotamento destes recursos naturais. Atualmente,
tem destaque econômico à agricultura e a pecuária e no setor industrial a confecção
de malhas, cerâmica, material elétrico e alimentos (IBGE, 2012). O PIB municipal é
de R$ 336.895 mil (IBGE, 2011) e o IDH corresponde a 0,738 (PNUD, 2000).
Segundo IBGE (2011) Itaiópolis apresenta uma população de 20.395
habitantes e densidade demográfica de 15,67 hah/Km2.
A rede de saúde do município de Itaiópolis, de acordo com dados do CNES
(2012), possui 28 estabelecimentos de saúde, destes 13 são públicos (tabela 8).
Tabela 8 – Organização do setor municipal público de saúde de Rio Negrinho em 2012
Rede Básica SUS- Tipo de Estabelecimento
Número
Unidade Estratégias Saúde da Família
08
Unidade Sanitária Sede
01
SAMU básico
01
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS I)
01
Unidade Hospitalar Geral de Porte I
01
Secretaria Municipal de Saúde
01
Fonte: CNES (2012).
60
A Unidade hospitalar, assim como nos municípios supracitados é de cunho
beneficente sem fins lucrativos, possuindo um total de 42 leitos dos quais 39 se
destinam ao SUS.
4.1.5 O Município de Campo Alegre
A colonização da cidade começou com a construção da Estrada Dona
Francisca. No dia 23 de agosto de 1827, o governo imperial começou a medição dos
lotes coloniais e construiu o primeiro rancho de Campo Alegre na localidade de São
Miguel (IBGE, 2012). Com a fundação da Colônia Dona Francisca, criou-se a Cia
Colonizadora de 1849, pelas mãos do então Senador Alemão, Senhor Schroeder, a
qual contratou com o governo imperial a colonização das terras por europeus (IBGE,
2012). Fundada a colônia Dona Francisca, onde hoje é Joinville, a Cia colonizadora
contratou, a construção de uma estrada a fim de viabilizar novas colonizações. A
ocupação do espaço em que se instalou Campo Alegre se deu sobre um entreposto
de parada de viajantes que faziam o trajeto entre o Sul do Paraná e Norte de Santa
Catarina. Em 1888, Campo Alegre torna-se Distrito de São Bento do Sul, tornandose município pela Lei n.º 244 de 17 de outubro de 1896 e se emancipado em 18 de
março de 1897(IBGE, 2012).
Segundo estimativas do IBGE (2011), Campo Alegre apresenta uma
população de 11.757 habitantes e densidade demográfica de 23,68 hah/Km2. O
município
apresenta
como
principais
atividades econômicas a
agricultura,
extrativismo mineral e vegetal, indústria moveleira, pecuária e reflorestamento.
O PIB municipal é de R$ 169.965 mil (IBGE, 2011) e o IDH alcança 0,772
(PNUD, 2000).
No que concerne à organização dos serviços de saúde, segundo dados do
CNES (2012), Campo Alegre apresentava um total de 15 estabelecimentos de saúde
e destes sete são estabelecimentos públicos (Tabela 9).
Tabela 9 – Organização do setor municipal de saúde de Campo Alegre
Rede Básica SUS- Tipo de Estabelecimento
Unidade Estratégias Saúde da Família
Centro de Saúde
Programa Agentes Comunitários de Saúde
Posto de Saúde
Secretaria municipal de saúde
Unidade Hospitalar (porte I)
Fonte: CNES (2012).
Número
02
01
01
01
01
01
61
O hospital municipal dispõe de 27 leitos, com 17 deles destinados ao SUS. Os
leitos destinam-se a Clínica Cirúrgica, Obstétrica, Clínica Médica e Pediatria.
Ressalta-se que o hospital é de porte I, e não é habilitado para atendimentos de alta
complexidade.
4.1.6 O Município de Papanduva
O município teve origem com a passagem obrigatória dos tropeiros que
faziam sua pousada nessa região, quando em viagem para o norte ou sul (IBGE,
2012). Com a reconstrução da Estrada da Mata, entre 1827 e 1828, trabalhadores
com suas famílias, oriundos do Estado do Paraná, fixaram residência em
Papanduva, dedicando-se ao cultivo de cereais e à extração da erva-mate. A
colonização, propriamente dita, do município ocorreu com a vinda de europeus, por
volta de 1880, predominante os ucranianos e poloneses. O território foi elevado à
categoria de município com a denominação de Papanduva, pela lei estadual nº 133,
de 30 de dezembro de 1953, desmembrado de Canoinhas. Sede no antigo distrito
de Papanduva (IBGE, 2012).
Segundo estimativas do IBGE (2011), Papanduva apresenta uma população
de 18.013 habitantes e densidade demográfica de 23,59 hah/Km2. O município
apresenta como principais atividades econômicas a agricultura, pecuária, silvicultura
e a exploração florestal.
O PIB municipal é de R$ 284.225 mil (IBGE, 2011) e o IDH municipal alcança
0, 737 (PNUD, 2000).
Segundo dados do CNES (2012), os serviços de saúde no município de
Papanduva apresentam um total de 24 estabelecimentos de saúde, sendo destes
onze estabelecimentos públicos (Tabela 10).
No tocante a instituição hospitalar, ela dispõe de 35 leitos, dos quais 30 são
destinados ao SUS (CNES, 2012).
62
Tabela 10 – Organização do setor municipal público de saúde de Papanduva em 2012
Rede Básica SUS- Tipo de Estabelecimento
Número
Unidade Estratégias Saúde da Família
05
Centro de Saúde
01
Policlínica
01
Posto de Saúde
01
Centro de Atenção Psicossocial
01
Secretaria Municipal de Saúde
01
Unidade Hospitalar (porte I)
01
Fonte: CNES (2012).
O hospital é de porte I e atende as especialidades de Clínica cirúrgica,
Obstétrica, Clínica Médica e Pediatria.
Papanduva presta serviços de média complexidade ao seu território, tais
como, Radiodiagnóstico, Diagnose e Fisioterapia (PDR, 2008). São encaminhados
ao Município de Mafra (município de referência) os serviços de média complexidade
como
consultas
especializadas,
cirurgias
ambulatoriais,
exames
de
anatomopatológico/citopatológico e de ultrassonografia. A instituição hospitalar
encontra-se habilitada em alta complexidade somente para a realização de
vasectomia e laqueadura.
4.1.7 O Município de Monte Castelo
A colonização do município iniciou-se por volta do ano de 1807, quando havia
tráfego regular dos tropeiros pela Estrada das Tropas, entre Paraná e Rio Grande do
Sul. Outros colonizadores provinham das localidades do Paraná e do próprio Estado
de Santa Catarina, em busca de terras mais férteis e propícias à agricultura. Com
esse atrativo, os novos moradores iniciaram a construção do primeiro povoado de
Rio das Antas, núcleo inicial do atual Município de Monte Castelo (IBGE, 2012).
Inicialmente a área onde se situa o Município de Monte Castelo, juntamente
com outros municípios da região norte catarinense, pertencia ao Estado do Paraná.
Em 1917, foi estabelecido o acordo de limites entre os dois Estados, incorporando
definitivamente à Santa Catarina a região oeste e os municípios de Mafra e Porto
União. Nessa época, o povoado de Rio das Antas passou a pertencer aos domínios
do Município de Canoinhas, até a emancipação política de Papanduva, pela Lei
Estadual n° 133 de 20 de dezembro de 1953 (IBGE, 2012).
63
Segundo IBGE (2011), Monte Castelo apresenta uma população de 8.346
habitantes e densidade demográfica de 14,86 hah/Km2. É considerado o menor
município dentres aqueles que compõem a 25ª Região de Saúde. A economia do
município baseia-se na agricultura familiar, pecuária e silvicultura.
O PIB municipal é de R$ 102.351 mil (IBGE, 2011) e o IDH municipal alcança
0,737 (PNUD, 2000).
Em relação à organização dos serviços de saúde, segundo dados do CNES
(2012), Monte Castelo apresentava um total de 11 estabelecimentos de saúde,
sendo destes, sete estabelecimentos públicos (Tabela 11).
Tabela 11 – Organização do setor municipal público de saúde de Monte Castelo em 2012
Rede Básica SUS- Tipo de Estabelecimento
Número
Unidade Estratégias Saúde da Família
01
Centro de reabilitação psicossocial
01
Posto de Saúde
02
Unidade Sanitária
01
Secretaria Municipal de Saúde
01
Unidade Hospitalar (porte I)
01
Fonte: CNES (2012).
A instituição hospitalar é de porte I e apresenta 22 leitos, com 20 destinados
ao SUS. Os leitos se distribuem em Clínica Cirúrgica, Obstétrica, Clínica Médica,
Pediatria (CNES, 2012). Monte Castelo não dispõe de serviços de média e alta
complexidade, destinando assim os serviços aos municípios de referência.
4.2 A REDE DE SAÚDE: FLUXOS DE REFERÊNCIA NA 25ª REGIÃO DE SAÚDE
As redes de atenção a saúde são definidas como um conjunto de ações e
serviços de saúde articuladas em níveis de complexidade crescentes (BRASIL,
2011b), as quais requerem a adoção de elementos, que dêem sentido ao
entrelaçamento de ações e processos para potencializar os meios e recursos
empregados na saúde (SANTA CATARINA, 2008). Com isso, as Secretarias de
Desenvolvimento Regionais, onde se tem instituída as gerências de saúde, orientam
a descentralização das ações e serviços, a fim de potencializar os processos de
pactuação e negociação entre gestores (BRASIL, 2012a). Este processo é guiado
por instrumentos como o PDR, o qual é elaborado pela lógica de planejamento
integrado, compreendendo as noções de territorialidade na identificação de
64
prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde
(SANTA CATARINA, 2008).
Para se entender como está organizada a rede de saúde, torna-se relevante
identificar a função que cada instância governamental exerce neste processo.
De acordo com o PDR (2008) de Santa Catarina o município é considerado o
território que sedia a gestão municipal de saúde por meio da Secretaria Municipal de
Saúde (SMS), o qual é responsável por planejar, organizar, executar, avaliar e
controlar as ações e os serviços de saúde públicos e privados sob sua gestão,
sendo de sua exclusiva responsabilidade a garantia da atenção básica. Já as
macrorregião de saúde, são formadas por uma ou mais regiões de saúde, estando
organizada e estruturada para atender parte da Média e alta Complexidade. Não
possui município sede, e sua definição depende do cumprimento de critérios que
levam em conta serviços instalados e população referenciada, devendo atender no
mínimo 300.000 habitantes. A região de saúde é considerada a base territorial de
planejamento da atenção à saúde, podendo ser formada por mais de um município
de referência, devendo abranger uma população mínima de 100.000 habitantes. Por
fim, o município de referência é aquele que por seus equipamentos urbanos e de
saúde exerce força de atração sobre os demais para prestação de serviços que
requeiram maior tecnologia, como de média complexidade ambulatorial e/ou
hospitalar para no mínimo 02 (dois) municípios circunvizinhos (SANTA CATARINA,
2008).
A 25ª Região de Saúde, assim como as demais regiões, oferta aos municípios
circunvizinhos procedimentos, conforme pactuação prevista na Programação
pactuada Integrada12, utilizando tecnologia de elevada complexidade e média
densidade, de acordo com sua capacidade, visando resolver os problemas de saúde
referenciados pela Atenção Básica (SANTA CATARINA, 2008).
Portanto, tem-se o seguinte fluxo: partindo-se da base municipal responsável
pela execução de serviços de atenção básica, os municípios seguem o fluxo para a
Região de Saúde onde as sedes - no caso da 25ª Região de Saúde Mafra e São
Bento do Sul- oferecem procedimentos relativos à média complexidade como
anatomopatologia e citopatologia, patologia clínica, cirurgias ambulatoriais, exames
12
A PPI é um processo instituído no âmbito do SUS, onde em consonância com o planejamento em
saúde, são definidas e quantificadas as ações para a população residente em cada território, bem
como efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso da população aos serviços de
saúde (BRASIL, 2006f).
65
ultrassonográficos, radiodiagnóstico, consultas especializadas, diagnose, traumatoortopedia e ações especializadas em odontologia (Quadro 3).
Quadro 3 – Rede assistencial dos serviços de média complexidade da 25ª Região de Saúde
Municípios de
Municípios/SDR que
Serviços de média complexidade
Referência
encaminham para referência
encaminhados
Bela Vista do Toldo (26ª SDR)
Anatomo patológica e citopatológia
Irineópolis (26ª SDR)
Anatomo patológica e citopatológia
Anatomo patológica e citopatológia
Cirurgias ambulatoriais
Itaiópolis (25ª SDR)
Patologia Clínica
Exames ultra-sonográficos
Anatomo patológica e citopatológia
Major Vieira (26ª SDR)
Cirurgias ambulatoriais
Matos Costas (10ª SDR)
Anatomo patológica e citopatológia
Mafra
Anatomo patológica e citopatológia
Cirurgias ambulatoriais
Monte Castelo (25ª SDR)
Patologia Clínica
Radiodiagnóstico
Exames ultra-sonográficos
Anatomo patológica e citopatológia
Cirurgias ambulatoriais
Papanduva (25ª SDR)
Patologia Clínica
Exames ultra-sonográficos
Três Barras (26ª SDR)
Anatomo patológica e citopatológia
Consulta especializada
Cirurgias ambulatoriais
Traumato-ortopédico
Campo Alegre (25ª SDR)
Ações especializadas em odontologia
São Bento do
Patologia Clínica
Sul
Diagnose
Terapia Especializada
Garuva (23ª SDR)
Consultas especializadas
Rio Negrinho (25ª SDR)
Patologia Clínica
Itaiópolis
Santa Terezinha (34ª SDR)
Consultas especializadas
Fonte: Santa Catarina, PDR (2008)
Dando seguimento, o fluxo dos municípios segue para a Macrorregião de
Saúde, responsável por ofertar demais procedimentos de média complexidade (MC)
e de alta complexidade (AC). Para a 25ª Região de Saúde, as unidades de
referência para estes serviços estão localizados nos municípios de Florianópolis (18ª
SDR), Jaraguá do Sul (24ª SDR), Joinvile (23ª SDR), Porto União (26ª SDR). Alguns
dos serviços são supridos pela própria região (Quadro 4).
66
Quadro 4 – Rede assistêncial dos serviços de alta complexidade da 25ª Região de Saúde
Região de
Serviços de Alta
Unidades de Referência
Saúde
complexidade
Cardiovascular
Hospital de Caridade – Florianópolis
Hospital Universitário – Florianópolis
Traumato-ortopedia
Hospital e Maternidade São José – Jaraguá do Sul
Hospital Infantil Joana de Gusmão – Florianópolis
Nefrologia
Centro de Tratamento de Doenças Renais – Mafra
Clínica Rim e Vida – São Bento do Sul
Fundação Pró-Rim/SC – São Bento do Sul
Neurologia
Hospital Municipal São José – Joinville
Hospital e Maternidade São José – Jaraguá do Sul
Oncologia
Hospital de Caridade São Braz – Porto União
25ª SDR
CEPON – Florianópolis
Hospital e Maternidade São José – Jaraguá do Sul
Atenção a saúde auditiva AADAV – Jaraguá do Sul
Centrinho – Joinville
Terapia Nutricional
Serviços odontológicos
Associação de Caridade São Vicente de Paula – Mafra
Sociedade Mãe Divina Providência – São Bento do Sul
Hospital de Caridade São Braz – Porto União
CEO Tipo II – Mafra
CEO Tipo I – São Bento do Sul
Fonte: Santa Catarina, PDR (2008)
No entanto, existem alguns procedimentos que o estado não possui
suficiência, tornando necessários referenciá-los para outras unidades federativas. O
Quadro 5, a seguir, apresenta os procedimentos realizados através do tratamento
fora do domicílio (TFD), por intermédio da referência interestadual.
Segundo o PDR (2008) de Santa Catarina, os dados apresentado no Quadro
3 referente aos serviços de referência interestadual, permitem inferir que existe uma
fragilidade significativa na rede assistencial do Estado em áreas especializadas de
importância para a conformação do Sistema Estadual de Saúde, no tocante a
insuficiência dos serviços prestados.
67
Quadro 5 – Procedimentos encaminhados pelo estado de SC por intermédio da referência
interestadual
UF de encaminhamento
Procedimentos encaminhados
São Paulo (SP)
Paraná (PR)
Minas Gerias (MG)
Rio de Janeiro (RJ)
Brasília (DF)
Rio Grande do Sul (RS)
Cirurgia Ortognática.
Oncologia
Exploração Diagnóstica da Epilepsia e Cirurgia da Epilepsia
Implante Coclear
Fenda Palatina e Lábio Leporino.
Transplante de Medula Óssea Alogênico (adulto e
Pediátrico)
Cirurgia Cardíaca Pediátrica
Transplantes Duplo (Rim e Pâncreas)
Transplantes de Medula Óssea, Renal, Hepático e
Pediátrico
Cirurgia Plástica
Lábio Leporino e Fenda Palatina
Cirurgia Cardíaca Pediátrica
Estudo Eletrofisiológico Pediátrico, Oncologia
(Radioterapia e Quimioterapia) adulto e pediátrico
Lesão Medular e Cerebral
Procedimentos da Alta Complexidade em
Ortopedia (Adulto e Pediátrico) e Biopsia
Muscular.
Lesão Medular e Cerebral.
Transplantes Renal, Pâncreas, Pulmão Duplo
(Rim e Pâncreas), Transplante de Medula Óssea
Alogênico
Exploração e Cirurgia da Epilepsia
Cirurgia Cardíaca Pediátrica e Cirurgia Torácica
Pediátrica.
Fonte: Santa Catarina, PDR (2008).
4.3 OS GASTOS EM SAÚDE DOS MUNICÍPIOS QUE COMPÕE A 25ª REGIÃO DE
SAÚDE E OS INDICADORES DE MORTALIDADE
Procurou-se identificar os recursos financeiros alocados no setor público de
saúde nos últimos oito anos nos municípios da 25ª SDR e a relação destes
investimentos com os indicadores de mortalidade.
A análise contempla a magnitude do gasto total em saúde, a participação da
receita própria aplicada em Saúde conforme previsto na Emenda Constitucional nº
29/2000 e as despesas em saúde, evidenciando o seu destino em relação às
subfunções (Atenção Básica, Suporte Profilático e Terapêutico, Vigilância Sanitária e
Vigilância Epidemiológica). Quanto aos aspectos epidemiológicos são apresentados
os coeficientes de mortalidade geral, infantil e as taxas de óbito por doenças
68
cardiovasculares. Estas informações gerais, referentes aos sete municípios
estudados, foram coletadas em banco de dados do DATASUS do Ministério da
Saúde, do IBGE, SIOPS e do banco de dados da Secretaria do Tesouro Nacional
(STN).
O período compreendido para o estudo abrange uma série histórica de dados
de 2002 a 2010. Inicialmente são apresentadas as estimativas populacionais dos
municípios selecionados para o estudo (Tabela 12)
Tabela 12 – Estimativas Populacionais dos municípios que compõe a 25ª SDR, 2002-2010.
Município
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
São Bento do 68.616 70.091 73189 74.903 76.604 78.288 75.543 76.512
Sul
Mafra
50.550 50.833 51427 51.756 52.082 52.407 52.697 52.933
2010
74.801
Rio Negrinho
39.653
40.556
42451
43.500
44.542
45.574
44.023
44.634
39.846
Itaiópolis
19.398
19.543
19846
20.014
20.181
20.347
20.431
20.549
20.301
Papanduva
16.946
17.004
17125
17.192
17.258
17.327
17.605
17.669
17.928
Campo Alegre
11.962
12.115
12434
12.611
12.787
12.954
11.715
11.715
11.748
8222
8.193
8.165
8.132
8.337
8.328
8.346
Monte Castelo
8.297
8.273
Fonte: IBGE (2010c, Adaptado)
52.912
No período analisado, entre 2002 e 2010, dois municípios se encontraram na
faixa populacional acima de 50.000 habitantes (Mafra e São Bento do Sul); dois
entre 20.000 a 40.000 habitantes (Itaiópolis e Rio Negrinho) e os demais estiveram
abaixo de 18.000 habitantes (Papanduva, Campo Alegre e Monte Castelo) (Tabela
10). Embora existam diferenças em termos populacionais, pode-se dizer que os
municípios são considerados de pequeno porte. Juntos representaram em 2010,
3,65% da população do Estado de Santa Catarina.
De acordo com os critérios de regionalização, das 21 Regiões de Saúde
constituídas em Santa Catarina, a 25ª Região apresenta-se como a 12º maior do
estado. No gráfico 1 é apresentada a evolução populacional dos municípios
analisados.
69
Gráfico 1 – Evolução populacional dos municípios que compõe a 25ª SDR, 2002-2010
Fonte: IBGE (2011, Adaptado)
Observa-se pelo gráfico acima que São Bento do Sul, Rio Negrinho e Campo
Alegre, apresentaram no ano de 2008 um declínio populacional, dado que culmina
com o inicio da crise da indústria moveleira neste ano13. Estas três cidades
constituem o chamado pólo moveleiro do norte catarinense que responde por
aproximadamente 40% das exportações nacionais de móveis acabados (GARBE,
2012). A crise da indústria moveleira no período de 2006-2008 esteve associada à
forte reestruturação produtiva com a introdução da nova matéria-prima (pinus),
mudanças significativas no mercado interno (crise de demanda e novos estilos de
móveis) e início do processo de exportação- busca de novos mercados (GARBE,
2012 p. 24).
O decréscimo observado sobre o contingente populacional é evidenciado de
forma semelhante no que se refere à receita orçamentária14 dos municípios. O
gráfico 2 demonstra a trajetória do comportamento da receita disponível no total dos
sete municípios entre 2002 e 2010.
Embora o comportamento da receita tenha se mostrado ascendente,
triplicando praticamente em todos os municípios ao longo do período analisado,
registraram-se oscilações entre os anos.
13
Outra inferência possível para o declínio populacional registrado é o processo de modernização do
trabalho que reduz a utilização da mão de obra.
14
A receita orçamentária se refere aos valores constantes do orçamento, caracterizada conforme o
art. 11 da Lei nº 4.320/64.
70
Gráfico 2 – Evolução da receita orçamentária dos municípios que compõe a 25ª Região de saúde,
2002-2010
Fonte: BRASIL. Secretaria do Tesouro Nacional (STN) - Ministério da Fazenda (MF) (2012, Adaptado)
A Tabela 13 mostra que o menor crescimento desta receita ocorreu
acentuadamente entre 2008 e 2009 (variando entre 1,8% a 5,7%) nos municípios de
São Bento do Sul, Rio Negrinho, Campo Alegre e Mafra, justamente no período
coincidente a crise do pólo moveleiro. O crescimento da receita teve seu patamar
entre 2005 e 2006 elevando-se 15,1% no município de São Bento do Sul. O único
município em que foi registrada queda na receita orçamentária foi Campo Alegre.
Houve declínio em 2006 em relação a 2005, porém manteve-se em patamares
superiores aos anos anteriores a 2004 voltando a se observar elevação nos anos
subsequentes a 2006.
As informações referentes à receita orçamentária se tornam aqui relevantes
ao considerarmos que há uma relação positiva entre os gastos em saúde e a receita
disponível – quanto maior a receita disponível, maior o gasto per capita com saúde
(FERREIRA, 2002). No entanto, reforça o autor que o fato de municípios com menos
de 10 mil habitantes gastarem mais com saúde comparado a municípios com
população entre 10 e 50 mil habitantes pode ser explicado em parte pela maior
disponibilidade de receita per capita.
71
Tabela 13 – Receita orçamentária em reais dos municípios que compõe a 25ª Região de saúde,
2002-2010.
Mun.
São Bento
Mafra
Itaiópolis
Rio
Negrinho
Papanduva
Campo
Monte
Alegre
Castelo
Ano
do Sul
2002
56.726.493
19.973.025
9.716.902
24.477.381
6.859.119
6.662.752
4.169.968
2003
67.342.634
25.651.007
12.399.869
29.817.260
7.808.345
7.851.649
4.474.413
2004
78.282.318
28.610.385
13.455.088
36.058.908
10.119.850
9.188.288
4.985.185
2005
93.629.004
35.780.922
15.628.497
41.769.103
12.088.064
12.193.762
6.066.551
2006
107.804.851
44.834.772
19.519.398
47.844.030
14.751.157
11.647.572
7.915.642
2007
117.152.687
52.506.381
17.777.397
55.915.036
17.767.017
13.519.537
8.083.355
2008
137.179.666
59.533.585
20.711.769
65.472.513
22.260.235
15.787.853
9.778.514
2009
139.745.990
61.494.047
25.469.612
69.223.106
22.975.940
17.056.552
11.126.157
2010
150.846.951
77.343.156
31.894.251
78.679.128
27.365.219
20.661.719
12.245.020
Fonte: BRASIL. Secretaria do Tesouro Nacional (STN) - Ministério da Fazenda (MF) (2012, Adaptado)
Os apontamentos do autor corroboram com os dados obtidos dos municípios
em estudo, referentes à despesa total com Saúde sob a sua responsabilidade por
habitante/ano (Tabela 14).
Tabela 14 – Indicadores municipais de despesa total com saúde, sob a responsabilidade do
município, por habitante em reais entre 2002-2010.
Município/
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ano
São Bento do 123,2 142,7 174,5 205,6 225,3 258,8 300,5 320,6 378,3
Sul
Mafra
75,1
85,6
91,2
120,8 316,9 212,4 221,7 235,0 305,0
Rio Negrinho
112,8 152,9 180,8 206,4 233,0 265,6 292,7 306,4 348,4
Itaiópolis
112,7 122,4 157,8 183,5 232,6 250,3 233,8 294,6 371,6
Papanduva
95,4
95,5
116,8 137,4 173,8 193,2 223,0 266,7 312,4
Campo Alegre
81,3
107,4 130,7
Monte Castelo
111,5 108,3 126,2
25ª SDR
101,7 116,4 139,7
Fonte: SIOPS/MS (2012, Adaptado)
142,5
170,7
166,7
157,7
202,4
220,2
228,3
253,0
237,4
239,5
325,6
262,4
272,3
287,3
283,3
303,3
328,8
335,4
Média
236,6
184,8
233,2
217,7
179,3
184,7
212,6
207,0
Entre 2002 e 2010, observa-se que os sete municípios tiveram um gasto per
capita anual com SUS realizado de forma crescente (Tabela 12), praticamente
dobraram os valores de 2002 para 2010, neste último ano a média de despesa total
com saúde sob a responsabilidade do Município alcançou R$ 335,4 por habitante/
ano. Comparando-se o gasto médio per capita do SUS, realizado no total dos
municípios do estado de SC em 2010 (R$ 274,30), com o demonstrado nesses sete
municípios, nota-se que o valor supera em R$ 61,10, configurando um gasto per
capita acima de média estadual/anual. Ressalta-se ainda, que o município com
menor número populacional e receita orçamentária (Monte Castelo), destacou-se
72
dentre os municípios com maiores médias de despesa com saúde por habitante/ano,
figurando atrás apenas de São Bento do Sul, Rio Negrinho e Itaiópolis. O município
de Mafra, segundo maior município selecionado para o estudo em termos
populacionais (52.912 hab.) e com a terceira maior receita orçamentária, se
apresenta como um dos municípios com a menor despesa total com saúde
habitante/ano (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Evolução dos valores municipais de despesa total com saúde, sob a responsabilidade do
Município, por habitante em Reais entre 2002-2010
Fonte: SIOPS/MS (2012, Adaptado)
Ferreira (2002) faz análises sobre os possíveis motivos que mais afetariam o
padrão do gasto público por habitante pelos municípios. Para o autor, as
transferências do SUS por habitante são tão maiores quanto maior o tamanho do
município- excetua-se o caso já apontado dos municípios com menos de 10 mil
habitantes- com base nisto, grandes aglomerações urbanas tenderão a gastar mais
em termos per capita com saúde. Gastos maior por municípios com maior
contingente populacional poderia ser também explicado, pelo motivo de que nestes
centros normalmente estão localizados, hospitais e serviços de média e alta
complexidade, o que poderia onerar em maiores gastos. Esta característica é
compatível com os gastos do município de São Bento do Sul considerado referência
em termos de serviços para os demais municípios da região de saúde. Mas o que
poderia explicar os gastos per capita reduzidos do município de Mafra, também
considerado como centro de referência? Ferreira (2002) aponta que uma das
73
hipóteses possíveis, seria o montante recebido a título de Fundo de Participação dos
Municípios (FPM)15, com isso os municípios no grupo populacional imediatamente
superior a 10 mil habitantes receberiam menos recursos via FPM. Para Mendes,
Miranda e Cosio (2008) o uso das variáveis empregadas para o cálculo da FPM está
mal equacionado, havendo um forte viés em favor dos municípios menos populosos
e o principal determinante deste resultado é a cota mínima fixada, no FPM, para
municípios de até 10.188 habitantes, que gera elevada receita per capita para
municípios pouco populosos.
Neste contexto, avaliando indicadores, como os da vinculação dos recursos
para a saúde definidos na Emenda Constitucional nº 29/2000, os municípios
deveriam aplicar em ações e serviços de saúde em 2000, pelo menos 7% das
receitas de impostos compreendidas as transferências, e o percentual deveria
crescer anualmente até atingir no mínimo 15% em 2004. Cabe aqui ressaltar, que o
ocorrido no Brasil até 2004 foi de que muitos dos municípios não aplicaram os
percentuais mínimos e muitos dos recursos que deveriam ser aplicados nas ações e
serviços de saúde sofriam desvio de finalidade pela destinação a outros serviços
que eram entendidos como sendo de responsabilidade do setor saúde (CONOF/CD,
2012). Com isso, foi aprovada a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012,
que regulamentou a Emenda Constitucional (EC) nº 29 de 2000. Com esta EC foi
introduzido componente qualitativo para a análise do gasto com ações e serviços de
saúde, visto que, até o momento, o componente quantitativo (percentual de
aplicação) não era suficiente para garantir a eficácia dos serviços prestados. Neste
contexto, essa lei fixa regras, diretrizes e condições para identificar as despesas que
deveriam ser consideradas como “ações e serviços públicos de saúde” para fins de
apuração do mínimo constitucional (CONOF/CD, 2012). Os estados passam a ser
obrigados a investir 12% da arrecadação com impostos e os municípios 15%. O
percentual do Distrito Federal varia de 12% a 15%, conforme a fonte da receita (um
tributo estadual ou distrital). Aquela lei estabelece ainda, que em caso de variação
negativa do PIB, o valor de investimento não pode ser reduzido no ano seguinte. A
lei veta ainda, a inclusão de gastos com pagamento de aposentadoria e pensões,
15
O FPM é uma transferência redistributiva, paga pela União a todos os municípios do País. Ela é de
uso incondicional, obrigatória e sem contrapartida. A União (Governo Federal) repassa verbas para
os municípios brasileiros através do FPM, cujo percentual é determinado principalmente pela
proporção do número de habitantes. Cada faixa de população determina os coeficientes de
distribuição do FPM: que são variáveis em 16 faixas até o limite de 156.216 habitantes, acima deste
número, o coeficiente máximo torna-se fixo (MENDES; MIRANDA; COSIO, 2008).
74
merenda escolar, limpeza urbana, preservação ambiental e assistência social
(BRASIL, 2012b).
Considerando a Emenda Constitucional nº 29/2000, a qual vigorou durante o
período definido para o estudo, se observa que o comportamento dessa aplicação
nos municípios selecionados, no período analisado, é crescente e superior ao total
dos municípios do estado de Santa Catarina. A média estadual foi de 5,90% em
2002 e iguais a 12,04% em 2010 (SIOPS, 2012). Nos sete municípios estudados é
importante observar que já em 2002, o total dos municípios aplicava em média um
percentual superior a 15%, o que seria exigido somente em 2004 (Tabela 15). Em
2010 a 25ª Região de Saúde aplicou uma média de 23,4% de sua receita em Saúde.
Tabela 15 – Percentual de Participação da receita própria aplicada em Saúde em percentual
conforme a EC 29/2000 por município
Município/ano
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
São Bento do Sul 15,56 15,01 15,84 17,50 18,46 18,85 18,58 19,52 20,68
Mafra
16,56 17,33 16,22 21,11 18,16 22,92 16,56 16,66 28,10
Itaiópolis
22,25 21,77 29,51 23,97 29,24 22,23 19,26 26,29 25,22
Rio Negrinho
19,18 22,59 24,31 24,54 27,42 25,76 24,49 22,56 27,12
Papanduva
19,74 17,96 18,55 17,70 18,24 17,92 20,18 20,41 19,10
Campo Alegre
15,38 19,00 19,93 19,63 19,53 23,09 22,04 24,04 23,71
Monte Castelo
19,75 17,01 15,08 15,93 17,62 19,78 24,73 20,43 20,48
Fonte: SIOPS/MS (2012, Adaptado).
Média
17,77
19,29
24,04
24,21
18,86
20,70
18,97
Ao serem analisados estes mesmos dados subdivididos por subperíodos
(triênios), é observado que entre 2002-2004 houve um crescimento em seis
municípios da aplicação média em ações e serviços de saúde, exceto o município de
Papanduva, que apresentou um decréscimo de 18,75% entre 2002-2004 para
17,95% entre 2005-2007. Ao verificarmos a evolução do período de 2005-2007 para
2008-2010, Papanduva volta a elevar sua aplicação em saúde, sendo evidenciado
decréscimo somente nos município de Mafra, Itaiópolis e Rio Negrinho,
respectivamente de 20,73% para 20,44, 25,14% para 23,59% e de 25,9% para
24,72% (Gráfico 4).
75
Gráfico 4 – Evolução do Percentual de Participação da receita própria aplicada em Saúde conforme a
EC 29/2000 por município em períodos
Fonte: SIOPS/MS (2012, Adaptado)
Em relação às transferências do SUS por habitante/ano em reais aos
municípios, é visto que ocorreu crescimento considerável entre 2002-2010 no
conjunto dos municípios analisados. Ao se considerar a média destas transferências
nos subperíodos estudados, se observa que os maiores valores pertencem a São
Bento do Sul, Rio Negrinho e Itaiópolis (Tabela 16).
Tabela 16 – Transferência anual do SUS por habitantes em reais (R$) dos municípios da 25ª SDR em
triênios (média) referente ao período de 2002-2010.
Média
Municípios
2002-2004
2005-2007
2008-2010
São Bento do Sul
Mafra
Rio Negrinho
Itaiópolis
62,50
24,55
51,98
35,93
94,23
42,94
77,86
75,84
142,29
63,23
112,78
134,21
99,67
43,57
80,87
81,99
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
Fonte: DATASUS (2012)
34,09
17,44
49,07
56,33
29,40
79,74
89,34
53,35
110,99
59,92
33,40
79,93
Ainda em relação ao padrão do gasto com saúde dos municípios estudados
em termos per capita, no que tange as despesas liquidadas16 por subfunção
consolidada (Atenção Básica, Suporte Profilático e Terapêutico Vigilância Sanitária
Vigilância
Epidemiológica),
exceto
assistência
hospitalar
e
ambulatorial17,
depreende-se no período 2002-2007, uma evolução crescente nos gastos em todos
16
As despesas liquidadas representam as despesas autorizadas no orçamento do ano e cuja
ocorrência efetiva foi posteriormente atestada pelo administrador público.
17
Não foram computadas as despesas liquidadas da função hospitalar e ambulatorial, pois os dados
encontravam-se parcialmente disponíveis, impossibilitando a análise para o período determinado.
76
os municípios, no entanto de 2007 a 2010 este crescimento é menos pronunciado,
evidenciando-se um declínio em relação às despesas dos municípios de Mafra e Rio
Negrinho (Tabela 17).
Tabela 17 – Despesas médias liquidada per capita por subfunção consolidada dos Municípios da
25ºSDR, 2002- 2010
Municípios/Período
2002-2004
2005-2007
2008-2010
São Bento do Sul
Mafra
Rio Negrinho
Itaiópolis
Papanduva
Campo Alegre
105.75
8,96
111,25
12,2
94,31
106,48
224,92
74,72
230,4
136,84
164,83
160,71
260
7,38
97,58
228,22
259,33
261,66
Monte Castelo
101,57
Fonte: SIOPS (2012, Adaptado)
208,74
313,9
O gráfico a seguir (5) demonstra a trajetória do comportamento das despesas
médias liquidadas per capita por subfunção consolidada da 25ª Região de Saúde,
agrupados em subperíodos.
Gráfico 5 – Evolução das Despesas médias liquidada per capita por subfunção consolidada da
25ºSDR, 2002- 2010 em subperíodos.
Fonte: SIOPS (2012, Adaptado)
As despesas progressivamente crescente dos municípios analisados com a
atenção básica observado de 2002 a 2010 (de forma menos acentuada a partir de
2007) pode estar atrelado a componentes históricos e políticos do sistema de saúde.
Vale lembrar que com a política de reorganização da atenção básica pelo processo
77
de descentralização do SUS, é transferida aos municípios a responsabilidade com a
atenção básica (SOLLA et al., 2007). Com a NOB/1996 os municípios passam a ser
responsáveis pela execução preferencial das ações e serviços de saúde, aderindo a
um conjunto de responsabilidades de gestão ou na condição de gestão Plena da
Atenção Básica – responsabilizando-se pelos serviços de atenção básica (clínica
geral, pediatria, gineco-obstetrícia) ou Plena do Sistema Municipal de Saúde
responsabilizando-se por todos os serviços de saúde, incluindo níveis de atenção de
média e alta complexidade da saúde (BRASIL, 1996).
Ressalta-se aqui, que dos sete municípios analisados, se enquadram na
gestão Plena do Sistema Municipal Rio Negrinho e São Bento do Sul, os demais se
mantém na modalidade de gestão Plena da Atenção Básica. Com o intuito de
avançar no processo de responsabilização dos gestores estaduais e municipais pela
atenção integral aos seus cidadãos são criadas as NOAS-SUS 01/2001 e a NOASSUS 01/2002 (BRASIL, 2002). Essas portarias objetivaram de forma geral ampliar as
responsabilidades dos municípios, definirem o processo de regionalização e
atualizar os critérios de habilitação de estados e município (CONILL, 2008). No
entanto, perante as limitações impostas por estas normas, principalmente referente
a fragmentação do financiamento, em março de 2006 é aprovada a Política Nacional
de Atenção Básica, que possibilitou mudança na estrutura do financiamento, por
meio da regulamentação do Bloco Financeiro da Atenção Básica, criado pelo Pacto
de Gestão (BRASIL, 2007b).
Com o novo modelo assumido para a destinação dos recursos em saúde
pública a partir de 2006, pela aprovação das Diretrizes Operacionais do Pacto pela
Saúde, mais especificamente pela portaria nº. 698/GM de 30 de março de 2006, é
definido que os recursos federais destinados ao custeio de ações e serviços de
saúde passam a ser organizados e transferidos em cinco blocos de financiamento
(Atenção Básica; Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar;
Vigilância em Saúde; Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS), devendo os
recursos de cada Bloco de Financiamento ser aplicados exclusivamente nas ações e
serviços de saúde relacionados ao Bloco (BRASIL 2006).
Os dados apresentados tanto na tabela 17 quanto no Gráfico 5, podem
corroborar ainda com as informações apresentadas por Vasquez (2011), o qual
sugere que o ritmo de expansão moderado evidenciado a partir de 2004, pode estar
relacionado à ausência de correção adequada dos valores-referência para os
78
repasses dos programas da Atenção Básica como o Programa Saúde da Família,
atualmente denominado Estratégia Saúde da Família.
Outro aspecto que nos chama a atenção em relação aos dados do gráfico 5, é
que o período de crescimento menos pronunciados dos gastos, coincidente com o
período de implantação em Santa Catarina das Secretarias de Desenvolvimento
Regional (Lei Complementar nº243 de 30 de janeiro de 2003, revogada no ano de
2007), responsáveis pelo planejamento e pela execução orçamentária das ações de
saúde em âmbito regional. Ao ser analisado o processo de descentralização Spedo,
Tanaka e Pinto (2009), revelam em estudo que avalia o processo de
descentralização do SUS no Município de São Paulo entre 2005-2008, que a
inexistência de práticas de gestão e planejamento locorregional pode interferir na
conformação que a descentralização assume em cada região.
Considerando-se as análises e inferências feitas até aqui sobre os
componentes orçamentários e despesas com saúde dos sete municípios estudados
reiterasse, que o gasto total per capita do SUS realizado pelo conjunto dos sete
municípios, ao longo do período 2002 a 2010 foi ampliado, porém com evidentes
oscilações durante os anos.
Paim et al. (2011) esclarecem, que a despesa federal com saúde tem
aumentado desde 2003 em todo o Brasil, em termos nominais, mas o ajuste pela
inflação apresenta redução, ou seja, embora o financiamento federal tenha
aumentado cerca de quatro vezes desde o início da última década, a porcentagem
do orçamento federal destinada ao setor de saúde não cresceu, levando a restrições
de financiamento, infraestrutura e recursos humanos.
De posse destas informações, de que forma os gastos crescentes - mesmo
com as limitações apresentadas por Paim et al. (2011) – refletiriam sob os
coeficientes de mortalidade na região em estudo?
Ao tomarmos os dados referentes aos coeficientes de mortalidade geral dos
períodos de 2002-2004 para 2007-2010 é evidenciado um decréscimo nas taxas dos
municípios de Mafra (-3,6%), Rio Negrinho (-6,6%), Itaiópolis (-6,17%) e Campo
Alegre (-15,4%). Já nos municípios de São Bento do Sul, Papanduva e Monte
Castelo, foi observada elevação nos coeficientes de 2,8%, 12,9% e 7,8%
respectivamente (Tabela 18).
79
Tabela 18 – Coeficientes de mortalidade geral por subperíodos dos municípios da 25ªSDR
Município/ano
2002-2004
2005-2007
2008-2010
São Bento do Sul
Mafra
Rio Negrinho
Itaiópolis
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
25ª SDR
4,85
6,52
5,58
7,13
5,95
6,75
6,41
6,17
4,73
6,73
4,81
7,02
6,54
5,51
6,97
6,04
4,99
6,28
5,21
6,69
6,72
5,71
6,91
6,07
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM (2012)
Porém, ressalta-se que houve oscilações entre os anos nas taxas de
mortalidade no conjunto dos municípios selecionados (Gráfico 6).
Gráfico 6 – Evolução dos coeficientes de mortalidade geral por subperíodos dos municípios da
25ªSDR
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM (2012, Adaptado)
Menciona-se que os coeficientes de mortalidade geral em 2010 da 25ª Região
de Saúde foram de 6,44 óbitos por mil/hab., já a média do Estado para este índice
foi de 5,5 óbitos por mil/hab.
Ao serem verificadas as despesas totais com saúde por habitante/ano sob
responsabilidade dos municípios é verificado, como já mencionado anteriormente,
elevação crescente nos gastos, sendo os maiores valores despendidos aqueles dos
municípios de São Bento do Sul, Rio Negrinho, Itaiópolis e Monte Castelo. Dentre as
menores despesas com saúde, figuram os municípios de Papanduva, Campo Alegre
e Mafra. Ainda em relação aos investimentos em saúde no tocante as transferências
SUS por habitantes em reais, observa-se uma elevação significativa de 2002 a 2010
80
nos sete municípios. Ao se considerar a média das transferências efetuadas por
subperíodos, São Bento do Sul, Rio Negrinho e Itaiópolis destacam-se por terem os
maiores valores recebidos habitante/ano.
Sobre a evolução do percentual de participação da receita própria aplicada
em Saúde conforme a EC 29/2000 entre 2002-2010, se observa da mesma forma
uma elevação significativa nos investimentos em todos os municípios, com Itaiópolis,
Rio Negrinho e Campo Alegre apresentando as maiores médias para o período
compreendido para o estudo.
Observando-se individualmente os municípios selecionados, em termos de
evolução das taxas de mortalidade, os dados parecem demonstrar que não há uma
relação inversamente proporcional entre investimentos/despesas em saúde com os
coeficientes de mortalidade geral, para alguns municípios, já que alguns daqueles
que menos investiram em saúde per capita foram os que apresentaram melhor
evolução nos indicadores de mortalidade geral (Mafra e Campo Alegre) entre 20082010 relativos a 2002-2004 (exceto Itaiópolis que apresentou valores acima da
média em despesas com saúde), já São Bento do Sul e Monte Castelo, foram os
municípios que mais investiram em saúde e apresentaram evolução nas taxas de
mortalidade tendendo a elevação entre 2002-2010.
Esta informação pode estar relacionada principalmente ao curto período de
tempo estabelecido para a análise (8 anos), uma vez que, se forem analisados os
dados quanto a média dos coeficientes dos três triênios avaliados, se observa que
São Bento do Sul, Rio Negrinho e Campo Alegre, apresentam as menores taxas
dentre os sete municípios, dado compatível com as receita orçamentárias destes
municípios (São Bento do Sul e Rio Negrinho detém respectivamente a primeira e
segunda maior receita orçamentária da região). Campo Alegre, no entanto,
apresenta a segunda menor receita orçamentária, dentre os municípios da 25 ª SDR,
porém este indicador pode refletir o contexto local, já que este município situa-se
geograficamente próximo a Rio Negrinho e São Bento do Sul, tendo boa parte dos
seus serviços de saúde referenciados para tais municípios.
A mesma configuração (relação receita orçamentária/taxas de mortalidade) é
observada ao ser analisada a evolução dos coeficientes mortalidade por causas
(CID 10). Tomando-se as doenças do sistema circulatório (Capítulo IX - CID 10), é
notado que as menores médias desta relação se concentram nos municípios de São
Bento, Rio Negrinho, Campo Alegre incluindo Papanduva (Tabela 19).
81
Tabela 19 – Óbitos por doenças do sistema circulatório (Capítulo IX CID 10) nos Município da 25ª
SDR entre o anos de 2002 e 2010
Município
2002-004
2005-2007
2008-2009
Média
São Bento do Sul
Mafra
Rio Negrinho
Itaiópolis
Papanduva
155,74
179,21
178,03
151,66
160,35
164,96
251,54
177,13
239,52
222,09
118,37
178,96
152,19
163,56
189,99
146,36
203,24
169,12
184,91
190,81
Campo Alegre
Monte Castelo
25ª SDR
197,64
181,66
168,52
219,11
261,23
203,94
170,72
252,01
155,62
195,82
231,63
176,02
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM (2012)
O Gráfico 7 evidencia uma elevação crescente nos coeficientes em
praticamente todos os municípios até 2005 (exceto Rio Negrinho) com redução
acentuada a partir deste período. Cabe apontar, que a inflexão notada no Gráfico
entre o período de 2005-2007, pode se associar ao processo de descentralização
ocorrido no estado de Santa Catarina neste mesmo período, já que as doenças
cardiovasculares se mostram com impacto de mortalidade quando não há
intervenção eficaz no menor tempo possível. A descentralização possibilita, de forma
geral, uma intervenção mais rápida frente a estes agravos. É importante ressalvar,
que a taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil apresentou
tendência de declínio no período de 1996 a 2009. Em Santa Catarina, o declínio da
taxa foi similar ao verificado no Brasil, mas apresentou declínio mais acentuado a
partir de 2006 (BRASIL, 2011c).
Gráfico 7 – Óbitos por doenças do sistema circulatório (Capítulo IX CID 10) nos Município da 25ª SDR
entre os anos de 2002 e 2010
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM (2012, Adaptado)
82
Ao tomarmos os dados referentes a mortalidade infantil, todos os municípios
tiveram decréscimo em relação aos seus coeficiente entre 2002-2010 (Gráfico 8).
Gráfico 8 – Evolução dos coeficientes de mortalidade infantil por subperíodos dos municípios da 25ª
SDR entre os anos de 2002 e 2010.
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM (2012)
Percebe-se um destaque para São Bento do Sul, Rio Negrinho e Campo
Alegre que apresentaram as menores médias (respectivamente 9,10; 16,43; 16,63)
incluiu-se aqui o Município de Mafra (13,23) terceira maior receita orçamentária entre
os sete municípios estudados (Tabela 13). Em 2000, a Organização das Nações
Unidas (ONU), ao analisar os maiores problemas mundiais, estabeleceu oito
objetivos do milênio, dentre eles, a redução da mortalidade infantil. A partir desse
período foram intensificadas as ações no âmbito da saúde pública para o alcance
desta meta. Além disso, esta questão é apontada como item prioritário no Pacto pela
Vida (Portaria 399/2006), devendo a esfera municipal pactuar anualmente a redução
que pretende atingir frente a este indicador. É possível, portanto, que estes fatores
possam ter contribuído para o decréscimo progressivo destes coeficientes nos
últimos oito anos na região estudada.
83
Tabela 20 – Coeficientes de mortalidade infantil por subperíodos dos municípios da 25ª SDR.
Município
2002-2004
2005-2007
2008-2010
Média
São Bento do Sul
12,3
7,7
7,3
9,10
Mafra
18,0
11,0
10,7
13,23
Rio Negrinho
36,3
7,3
5,7
16,43
Itaiópolis
23,3
21,3
11,0
18,53
Campo Alegre
19,3
19,3
11,3
16,63
Monte Castelo
25,3
28,7
2,7
18,90
25ª SDR
5,0
5,0
3,3
4,43
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM (2012)
Detecta-se ampliação do padrão do gasto em saúde, com reduções
concomitantes dos indicadores de mortalidade em alguns municípios. Contudo,
como aponta Mendes (2005) é importante reconhecer que o aumento do gasto em
saúde nesses municípios pode não significar o alcance de maior eficiência na gestão
dos seus recursos, ou seja, gastar mais pode não lograr melhor saúde.
A eficiência técnica é conceituada como a relação entre os recursos utilizados
e os resultados obtidos em determinada atividade, ou seja, a produção eficiente é
aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nível de recursos ou
minimiza os recursos necessários para obter determinado resultado (PEREIRA,
2004). Mendes (2005) aponta que a eficiência deve ser analisadas como
subordinada à política de saúde e integrada ao complexo contexto do processo de
gestão dessa política. Sugere a Comissão Econômica para a América Latina e o
Caribe (CEPAL), que a eficiência deve orientar a organização e gestão da prestação
de serviços sociais, para garantir os princípios da universalidade e da solidariedade
minimizando custos e maximizando resultados (CEPAL, 2000, p 52). Autores
lembram ainda, que a ineficiêcia dos serviços pode se mostrar como obstáculo ao
desenvolvimento tanto econômico quanto social (BASTOS; SANTOS; TOVO, 2009;
BLEAKLEY, 2006). Portanto, a eficiência na utilização dos recursos econômicos
pode assumir importância, principalmente em países onde os recursos são
particularmente escassos como naqueles em desenvolvimento (MUSGRAVE;
MUSGRAVE, 1980).
Frente à premissa de que o crescimento do gasto total per capita em saúde
deve contribuir para a melhoria dos indicadores de estrutura e de resultado,
procurou-se avaliar a eficiência técnica dos serviços de saúde nos municípios que
compõe a 25ª Região de Saúde.
84
4.4 A ANÁLISE DA EFICIÊNCIA TÉCNICA EM SAÚDE DOS MUNICÍPIOS QUE
COMPÕE A 25ª REGIÃO DE SAÚDE
A análise da eficiência técnica dos sete municípios que compõe a 25ª Região
de Saúde no ano de 2010, baseou-se na avaliação de indicadores de estrutura e
resultado como sugere Mendes (2005). Os indicadores foram classificados segundo
a metodologia utilizada e aplicada pelo autor (Tabela 21).
Tabela 21 – Índice de Eficiência Técnica em Saúde (IETS) dos municípios da 25ªSDR, segundo sua
posição e a composição dos índices de estrutura (IEE) e de resultado (IER) em 2010
Municípios
Ano/2010
IEE
IER
IETS
Posição
Mafra
0,681
0,752
0,716
1º
Papanduva
0,381
0,793
0,587
2º
Monte Castelo
0,710
0,425
0,567
3º
Rio Negrinho
0,506
0,542
0,524
4º
Itaiópolis
0,502
0,495
0,498
5º
São Bento do Sul
0,266
0,473
0,369
6º
Campo Alegre
0,398
0,288
0,343
7º
25ª SDR
0,492
0,538
0,515
Fonte:Dados da pesquisa
Ao se observar o IETS médio do conjunto dos municípios que compõe a 25ª
SDR, no ano de 2010, identifica-se que os municípios se mostram pouco eficientes
na aplicação dos seus recursos (IETS< 0,800). Mafra, Papanduva e Monte Castelo
se apresentaram com os melhores índices de eficiência técnica, dentre os
municípios analisados. Já São Bento do Sul, que demonstrou os maiores índices de
despesa com saúde nos últimos 10 anos, despontou entre os piores no ranking de
eficiência em 2010. É importante apontar, no entanto, que apesar do resultado do
IETS mostrar que São Bento do Sul é pouco eficiente, o mesmo mostrou os
menores coeficientes de mortalidade do período de 2002-2010, acompanhado por
Rio Negrinho e Campo Alegre.
De acordo com o IETS dos municípios em 2010 (Tabela 21), percebe-se que
os municípios estão longe de alcançar o patamar considerado como alta eficiência
técnica, se respeitados os critérios definidos para os resultados da metodologia do
IDH, ou seja, nenhum acima de 0,800 (MENDES, 2005).
Considerando os apontamentos de Jannuzzi (2002) apud Mendes (2005),
sobre a construção de índices empregados para avaliar políticas públicas como
85
sendo pouco hábeis para determinar com clareza a realidade social, buscou-se com
isso, convalidar as informações obtidas com o cálculo do IETS sugerido por Mendes,
com a aplicação da metodologia de Análise Envoltória de Dados (DEA – Data
Envelopment Analisys). Segundo Lins e Meza (2000), esta metodologia se constitui
em um mecanismo aprimorado de avaliação de programas sociais, como por
exemplo, a saúde.
Os resultados da eficiência técnica pelo método DEA com o modelo CCR,
orientação input estão apresentados na Tabela 22.
Tabela 22 – Resultados obtidos com o modelo CCR, orientação input por ordem decrescente de
Eficiência Composta
DMUs
Eficiência Técnica
Eficiência Técnica
Posição
Composta
%
Monte Castelo
1,000000
100
1
Itaiópolis
0,913462
91
2
Mafra
0,901833
90
3
Papanduva
0,798578
80
4
Rio Negrinho
0,789094
79
5
Campo Alegre
0,725926
72
6
São Bento do Sul
0,244561
24
7
Fonte: Dados da pesquisa (2012).
Observa-se que os resultados obtidos pelo método DEA, foram em boa parte
compatíveis com resultados alçados pelo IETS proposto por Mendes (2005).
Novamente, Mafra, Papanduva, Monte Castelo - inclui-se ainda Itaiópolis- se
mostraram como os municípios mais eficientes no ano de 2010, no que tange a
aplicação dos seus recursos.
Ao se considerar as determinações de Bardhan et al. (1998) apud Marinho
(2003), que somente poderá ser considerada como eficiente a DUM (municípios)
quando o nível de eficiência demonstrado for maior ou igual a 98%. Evidencia-se
com isso, que dos sete municípios analisados somente um (Monte Castelo) se
mostrou eficientes tecnicamente no ano de 2010.
No entanto, poderia se inferir que este comportamento foi característico do
ano definido para a análise (2010). Esta colocação é plausível frente a estudos como
o desenvolvido por Mendes (2005) que verificou a eficiência técnica e social de
municípios paulistas enquadrados na modalidade de gestão descentralizada
semiplena e plena do sistema municipal entre os anos de 1995-2001. Mendes
86
observou que a eficiência técnica dos municípios varia entre os anos (podendo
mostra-se mais ou menos eficiente entre um ou outro ano).
O relatório da OMS, sobre o financiamento do SUS emitido em 2010, aponta
que possuir recursos suficientes para a saúde não assegura a cobertura universal
dos serviços, torna-se necessário assegurar que os recursos sejam aplicados de
modo eficiente. O relatório assinala que cerca de 20 a 40% dos recursos gastos em
saúde são desperdiçados, recursos que poderiam ser redirecionados. Destaca
ainda, que todos os países ou regiões independentemente do seu nível de
rendimento, podem tomar medidas para reduzir a ineficiência, a partir da avaliação
local das causas implicadas nesse processo. Por fim, o relatório complementa que
os decisores políticos em saúde podem dar passos importantes para reduzir o
desperdício a partir de medidas que incluam regulação e legislação (OMS, 2010).
Frente aos dados mencionados sobre eficiência técnica em saúde, cabe
observar o resultado do Índice de Desempenho do SUS (IDSUS18) emitido pelo
Ministério da Saúde em 2011 (BRASIL, 2011d). Este índice avalia o desempenho do
Sistema de Único de Saúde quanto ao acesso e à efetividade dos serviços em todos
os municípios, estados e em âmbito nacional de acordo com uma escala de 0 a 10.
Santa Catariana obteve a melhor pontuação (6,29), entre as unidades federativas do
Brasil, no entanto, ao adentrarmos o estado, em suas particularidades, verificasse
que a região da 25ª SDR compõe a área com os piores índices do Estado, variando
de 5,00 a 5,99 (Figura 3).
Figura 3 – Índice de desempenho do SUS (IDSUS) da região sul do Brasil em 2011
Nota: Produzido pela autora pelo software livre I3GEO
Fonte: Ministério da Saúde. IDSUS (2011d)
18
O Índice de Desempenho do SUS (IDSUS) é um indicador síntese, que faz uma aferição
contextualizada do desempenho do Sistema de Único de Saúde (SUS) quanto ao acesso (potencial
ou obtido) e à efetividade da Atenção Básica, das Atenção Ambulatorial e Hospitalar e das
Urgências e Emergências (BRASIL, 2011d)
87
Outra questão que cabe destacar são as características que se apresentam
internamente
no
Estado
de
Santa
Catarina
e
que
podem
implicar
no
desenvolvimento. Tavares e Porto Junior (2010) verificaram a existência de
desigualdades significativas intra e inter-regionais no Estado (SC). Os autores
demonstram em seu estudo, a existência de um “corredor de subdesenvolvimento”,
envolvendo entre outros municípios aqueles pertencentes à mesorregião Norte de
SC. Ao averiguar no estudo de Tavares e Porto Junior (2010), o pertencimento dos
municípios da 25ª SDR, observa-se que eles se inserem, em boa parte, no cluster de
“subdesenvolvido” ou no de “em desenvolvimento”. Para esses autores, os
municípios do cluster subdesenvolvido são em média mais distantes da capital do
Estado (Florianópolis) e possuem duas de suas variáveis melhores que a média
estadual – percentual de despesas correntes em relação às despesas totais e a
receita de ICMS per capita.
Frente a estas informações, a ineficiência técnica avaliada nos municípios em
estudo pode ter correlação com os dados alcançados pelo IDSUS em 2011, ou os
resultados do IDSUS podem se correlacionar a características sócio econômicas da
região (porém, ressalta-se que outros municípios do leste e do oeste do estado/SC
também foram classificados por Tavares e Porto Junior como subdesenvolvidos e
tiveram resultados diferenciados da 25ª SDR em relação ao IDSUS).
Apesar das limitações inerentes ao estudo (utilização de índices para avaliar
repercussão das ações desenvolvidas sobre indicadores de mortalidade), os
resultados obtidos podem contribuir para que os gestores do SUS possam orientar
as correções necessárias para a melhoria do padrão de eficiência técnica desses
sistemas locais de saúde (MENDES, 2005, p.254).
No contexto do desenvolvimento, Lopes e Toyoshima (2008) ao investigar a
eficiência técnica da gestão dos recursos com saúde e educação em Minas Gerais,
definiram que investir apropriadamente em serviços como os de saúde, pode
possibilitar às regiões um crescimento econômico mais acelerado do que aquelas
que não o fazem, contribuindo assim, mesmo que de forma parcial ao
desenvolvimento local. Considerando também que investir adequadamente em
saúde pode possibilitar o aumento da expectativa e qualidade de vida, como nos
aponta o Ministério da Saúde em 2005, estar-se-ia assim também, contribuindo para
o desenvolvimento.
88
4.5 INVESTIMENTOS EM SAÚDE E SUA RELAÇÃO COM O DESENVOLVIMENTO
REGIONAL
Apesar da multiplicidade de significados atribuídos ao desenvolvimento,
Boisier (1999) define desenvolvimento regional como um processo de mudança
estrutural localizado em um âmbito territorial, associado a um permanente progresso
da sua comunidade ou sociedade. Ressalta-se, que o progresso não depende tão
somente do crescimento econômico, visto que este não é sinônimo de
desenvolvimento, mas coopera para tal processo (DALLABRIDA, 2010).
Inúmeros indicadores têm sido empregados para avaliar o desenvolvimento
de uma região, dentre eles o IDH e o PIB. O primeiro oferece um contraponto ao
segundo já que este considera apenas a dimensão econômica do desenvolvimento
(PNUD, 2012). Furtado (1998), aponta que a métrica do PIB considera apenas o
resultado da atividade econômica sem levar em conta externalidades, como o custo
social e ambiental envolvidos na produção da riqueza (FURTADO, 1998). Apesar
destas considerações, o PIB tem sido em grande parte empregado para mensurar o
desenvolvimento de uma região. Para o IBGE ele representa a soma, em valores
monetários, de todos os bens e serviços finais produzidos numa determinada região,
durante um período determinado.
Ao se avaliar este indicador na região da 25ª SDR, observa-se que os
municípios tiveram crescimento pronunciado do PIB até 2004, sendo posteriormente
evidenciada uma retração econômica que se estendeu até meados de 2006. Após
este ano, observa-se novamente elevação do PIB na Região (Gráfico 9).
Segundo dados do IBGE (2008), identifica-se que o comportamento do PIB na
25ª SDR acompanhou a tendência da região Sul do Brasil frente ao país. Entre 2002
e 2006, a região Sul reduziu a participação no PIB brasileiro, com pontos de inflexão
em 2004 e 2005. Em Santa Catarina a economia foi influenciada, neste período, pela
seca que prejudicou as atividades agropecuárias (IBGE, 2008).
89
Gráfico 9 – Produto Interno Bruto a per capita (sem centavos) do período de 2002 a 2010 dos
Municípios que compõe a 25ª SDR
Fonte: IBGE (2012, adaptado)
Em relação aos municípios da 25ª SDR é observado que entre 2008-2009
todos os sete municípios estiveram abaixo da média do PIB per capita estadual. No
entanto, ressalta-se que São Bento do Sul, esteve acima da média até 2007 (Tabela
23). Este comportamento pode atrelar-se a crise da indústria moveleira, que
comprometeu significativamente a economia de municípios da região.
Tabela 23 – Produto Interno Bruto per capita (sem centavos) do período de 2002 a 2010 dos
Municípios que compõe a 25ª SDR
Município/ano
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
São Bento do Sul
12.617 14.595 16.930 16.251 16.331 17.318 19.916
Mafra
9.165
10.833 12.660 12.296 12.493 13.458 16.440
Rio Negrinho
8.724
9.312
10.756 10.631 10.727 10.869 12.336
Itaiópolis
1.599
9.022
9.842
10.114 10.636 11.487 13.970
Papanduva
6.554
8.389
10.476
9.375
9.601
11.470 14.543
Campo Alegre
7.783
8.842
10.060
9.543
9.665
9.920
12.308
Monte Castelo
4.096
5.354
9.752
8.676
8.897
9.733
11.067
PIB médio 25ª
7.220
9.478
11.497 10.984 11.193 12.036 14.369
Santa Catarina
9.969
11.764
9.969
14.543 15.633 15.633 20.369
2009
19.619
16.997
11.919
16.395
16.086
14.508
12.290
15.402
21 214
Fonte: IBGE (2012)
Cabe reafirmar que São Bento do Sul apresenta a maior receita orçamentária
dentre os municípios que compõe a região em estudo, sendo também o que
apresentou maior despesa total com Saúde no período de 2002 a 2010, seguido de
Itaiópolis, Papanduva e Monte Castelo. Sobre São Bento do Sul ainda, evidencia-se
que o mesmo apresentou os menores coeficientes de mortalidade, juntamente com
Rio Negrinho e Campo Alegre ao longo dos anos investigados. É possível que São
90
Bento do Sul exerça ação positiva sobre estes municípios já que os mesmo são
fronteiriços a ele. No que tange a saúde, São Bento do Sul é referência em serviços
para Campo Alegre e Rio Negrinho. Chama-nos a atenção que este mesmo
comportamento não se observa em Mafra, que detém o segundo maior PIB da
região e também é referência para municípios como Itaiópolis, Papanduva e Monte
Castelo.
Os apontamentos de Tavares e Porto Junior (2010) – quanto mais distantes
da capital um município maior as chances de pertencimento ao cluster de
subdesenvolvido – talvez possam ser pertinentes aqui, já que São Bento do Sul,
Campo Alegre e Rio Negrinho, encontram-se coincidentemente mais próximos da
capital do que os demais municípios que compõe a 25ª SDR.
No que se refere ainda ao PIB, percebe-se que a análise de um curto período
de tempo (2002-2010) não evidencia uma relação plausível entre maior despesa
com saúde e melhorias, mesmo que modestas, no PIB per capita.
Outro indicador do desenvolvimento, pelo qual se procurou avaliar na região
definida para o estudo, é o IDH, considerado como uma medida geral, sintética, do
desenvolvimento
humano
(PNUD,
2003).
Para
o
PNUD
o
conceito
de
Desenvolvimento Humano parte do pressuposto de que para aferir o avanço na
qualidade de vida de uma população é preciso ir além do viés puramente econômico
devendo considerar outras características que influenciam a qualidade da vida
humana. Este conceito é à base do Índice de Desenvolvimento Humano que tem
sua estatística composta a partir de dados de expectativa de vida ao nascer,
educação e PIB per capita. O PNUD (2003) ressalta, no entanto, que o IDH não
abrange todos os aspectos de desenvolvimento, pois questões como democracia,
participação, equidade, sustentabilidade são aspectos do desenvolvimento humano
que não são contemplados neste índice.
Ao analisar o IDH-M19– ajuste metodológico do IDH global para os municípiospode-se observar que até 1991, o conjunto dos municípios da 25ª SDR
apresentavam IDH médio (0,500 a 0,799). Em 2000 destaca-se um crescimento dos
índice em todos os municípios, sendo que o maior aumento registrado foi de
Papanduva (15,8%), seguido de Monte Castelo (14,9%), Itaiópolis (12,6%) e São
19
O IDH- M é avaliado a cada década, sendo que a análise referente ao ano de 2010 será publicada
pelo PNUD no Atlas de Desenvolvimento Humano do Brasil em 2013. O IDH-M é elaborado com
base nos indicadores de educação (alfabetização e taxa de frequência escolar), longevidade e renda
da população (PNUD, 2003).
91
Bento do Sul (10,4%). Este último passou a apresentar IDH elevado, superando a
média do estado. No que se refere ao IDH-M longevidade (índice que considera a
expectativa de vida ao nascer e reflete as condições de saúde e de salubridade
local), nota-se que houve também evolução neste indicador no período de 19912000 em toda a região, sendo o crescimento mais pronunciado, o de Monte Castelo
(12,0%), Itaiópolis (11,7%), São Bento do Sul (11,2%) e Rio Negrinho (9,7%) (Tabela
24).
Tabela 24 – Índice de Desenvolvimento Humano dos Municípios que compõe a 25ª SDR nos anos de
1991 e 2000
IDH-M
IDH-M
IDH-M
IDH-M
Longevidade
Longevidade
Município/ano
1991
2000
1991
2000
São Bento do Sul
0,759
0,838
0,762
0,848
Mafra
0,733
0,788
0,757
0,780
Rio Negrinho
0,724
0,789
0,711
0,780
Campo Alegre
0,693
0,772
0,718
0,780
Papanduva
0,667
0,737
0,687
0,740
Itaiópolis
0,655
0,738
0,653
0,730
Monte Castelo
0,641
0,737
0,681
0,763
Santa Catarina
0,748
0,822
0,753
0,811
Fonte: PNUD – Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (2003)
É digno de nota, verificar que os municípios que mais tiveram despesas em
saúde entre o período de 2002-2010, estiveram entre os que apresentaram a maior
evolução em relação ao indicador IDH-M em seu componente longevidade (Monte
Castelo, Itaiópolis, São Bento do Sul e Rio Negrinho) no período de 1999-2000, caso
esta tendência se mantenha, não se torna necessária uma relação forte entre saúde
e crescimento econômico, para justificar os gastos em saúde como promotores do
desenvolvimento em sua dimensão social.
Estes dados se ajustam a pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada (Ipea) em 2009. O estudo que tratou da eficiência dos gastos
em saúde no Brasil demonstrou que para cada 1% de gastos a mais investidos na
saúde em termos per capita, o brasileiro ganha aproximadamente cinco anos de
vida, portanto, para que a esperança de vida ao nascer do brasileiro aumente em
cinco anos, o Ipea calcula que deveria haver um aumento de R$ 3,7 bilhões de
investimentos em saúde.
Estes dados fortalecem a afirmativa supracitada de que investir mais em
saúde pode aumentar a expectativa de vida e com isso colaborar para o
desenvolvimento regional.
92
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As observações feitas da relação entre investimentos em saúde e o
desenvolvimento,
contribuem com
as
discussões
que
emergem sobre
o
financiamento do sistema de saúde, a cobertura universal dos serviços e o alcance
de melhores condições de vida e saúde.
O foco do estudo se deteve em avaliar como foram investidos os recursos
financeiros no setor público de saúde no período de 2002-2010 nos municípios da
25ª Região de Saúde, identificando possíveis reflexos destes investimentos sobre o
desenvolvimento regional.
Para tratar desta questão, averiguam-se as hipóteses definidas para o estudo
empírico.
Três hipóteses orientaram a investigação aqui apresentada. A primeira, é de
que os municípios selecionados para estudo elevaram ao longo dos anos seus
investimentos públicos em saúde e obtiveram redução concomitante em suas taxas
de mortalidade. Pelo resultado obtido se verificou que o gasto total per capita do
SUS, realizado pelo conjunto dos sete municípios que compõe a 25ª Região de
Saúde foi ampliado, aumentando em 85,2% os valores de 2002 para 2010, neste
último ano a média de despesa total com saúde sob a responsabilidade do
município, alcançou R$ 291,8 por habitante/ ano. Comparando-se o gasto médio per
capita do SUS, realizado no total dos municípios do estado de SC em 2010 (R$
274,30), com o demonstrado nesses sete municípios, nota-se que o valor supera em
R$ 61,10 habitante/ano. Os municípios de São Bento do Sul, Monte Castelo, Rio
Negrinho e Itaiópolis, destacaram-se dentre aqueles com maiores médias de
despesa com saúde por habitante/ano.
Considerando as aplicações em saúde definidas pela Emenda Constitucional
nº 29/2000, observou-se que o comportamento desta aplicação nos municípios
selecionados, no período analisado, é também crescente e superior a média do
estado de Santa Catarina. A média estadual foi de 5,90% em 2002 e iguais a
12,04% em 2010. Já nos sete municípios estudados é observado que em 2000 o
total dos municípios aplicava, em média, um percentual superior a 15%. Em 2010 a
25ª Região de Saúde aplicou em média de 23.4% de sua receita em saúde. Da
mesma forma, tomando-se as transferências SUS por habitante/ano em reais, é visto
93
que ocorreu crescimento considerável entre 2002-2010, os maiores repasses são
pertencentes aos municípios de São Bento do Sul, Rio Negrinho e Itaiópolis.
Se analisados os coeficientes de mortalidade infantil ou por grupo de causas
(doenças cardiovasculares) na região definida para o estudo, detectou-se redução
nas taxas ao longo do período analisado (com oscilações durante os anos).
Já em relação as taxas de mortalidade geral, ao se verificar os dados
referentes aos períodos de 2002-2004 para 2007-2010 é notado que as menores
taxas são dos municípios de São Bento do Sul, Rio Negrinho e Campo Alegre. Um
aspecto relevante é que os dois primeiros municípios (São Bento e Rio Negrinho)
detêm respectivamente a primeira e segunda maior receita orçamentária da região e
se inserem no grupo daqueles com maior despesa em Saúde
Outra
análise
importante,
tomando-se
os
dados
já
anteriormente
apresentados, é de que o conjunto dos municípios da 25ª região, teve aumento nos
percentuais aplicados e nas despesas em saúde no ano de 2010, superior a média
do estado de SC no mesmo ano, no entanto, comparando-se os coeficientes de
mortalidade geral em 2010 da 25ª Região de Saúde com a média estadual, nota-se
que a taxa óbitos foi respectivamente de 6,44 óbitos por mil/hab e de 5,5 óbitos por
mil/hab. Portanto, mesmo que as médias de despesas e o percentual aplicado em
saúde no ano de 2010 do estado, sejam inferiores aos valores demonstrados pela
região estudada, é observado um melhor desempenho pelo primeiro no que tange a
redução nas taxas de mortalidade.
Os dados apontados até aqui, legitimam a hipótese anteriormente apontada.
Os municípios selecionados para estudo elevaram ao longo dos anos seus
investimentos públicos em saúde e obtiveram redução em certo grau de suas taxas
de mortalidade. No entanto, acredita-se que o curto período de tempo selecionado
para o estudo, impediu uma relação mais plausível. Enfatiza-se que os dados
relativos à relação investimentos em saúde e redução nas taxas de mortalidade,
sugerem contraponto a segunda hipótese postulada para este estudo.
A segunda hipótese dizia respeito ao fato de que os municípios selecionados
apresentam considerável eficiência técnica em termos dos recursos alocados em
saúde. Essa premissa se baseia no fato de que o crescimento do gasto total per
capita em saúde contribuiu para a melhoria dos indicadores de estrutura e de
resultado das ações e serviços de saúde. Para facilitar a análise dessa hipótese, da
eficiência técnica dos sete municípios que compõe a 25ª Região de Saúde, utilizou-
94
se o método estatístico da Análise Envoltória de Dados (DEA) e o cálculo do Índice
de Eficiência Técnica em Saúde proposto por Mendes (2005). Baseado nessa
avaliação de desempenho da saúde local, observou-se que o IETS médio do
conjunto dos municípios estudados no ano de 2010, foi relativamente baixo (<0,800),
denunciando reduzida eficiência dos serviços. O mesmo foi expresso na DEA,
quando dos sete municípios analisados somente um (Monte Castelo) se mostrou
eficientes tecnicamente no ano de 2010 (eficiência > 98%). Tais dados corroboraram
ainda com os resultados do IDSUS (Índice de Desempenho do SUS) de 2011,
quando a 25ª Região de Saúde, esteve entre o grupo dos municípios do estado de
SC com menores índices alçados. Porém, cabe apontar que a análise restringiu-se a
um ano específico (2010), podendo tais resultados serem comuns apenas ao ano
investigado.
No contexto do desenvolvimento, apesar da limitação dos métodos
empregados para esta análise, os dados sugerem que a ineficiência dos serviços de
saúde, pode ser um problema que precisa ser melhor investigado, visto que ela pode
contribuir para a dinamização das condições de vida e saúde da população.
A terceira hipótese mencionada, foi que se mais elevados forem os gastos
financeiros no setor público de saúde então se pode alcançar ao longo dos anos
melhora nos indicadores como IDH e PIB. No que se refere ao PIB, ao se avaliar
este indicador na região da 25ª, observa-se que os municípios tiveram crescimento
pronunciado do PIB até 2004, sendo posteriormente evidenciada uma retração
econômica que se estendeu até meados de 2006. Após este ano, observa-se
novamente elevação do PIB na Região. Ressalta-se que este comportamento
acompanhou a tendência da região Sul frente ao país. Portanto, assim como houve
elevação nas despesas com saúde ao longo dos oito anos analisados, ocorreu
também em algum momento elevação no PIB, porém esta análise que contempla
um curto período de tempo (2002-2010) não evidencia uma relação plausível entre
maior despesa com saúde e melhorias, mesmo que modestas no PIB per capita.
A análise do IDH-M demonstrou que o conjunto dos municípios da 25ª região
apresentou crescimento dos índices de 1991 para 2000, sendo o maior aumento
registrado aquele dos municípios de Papanduva (15,8%), seguido de Monte Castelo
(14,9%), Itaiópolis (12,6%) e São Bento do Sul (10,4%). Este último passou a
apresentar IDH elevado, superando a média do estado. No que se refere ao IDH-M
longevidade, notou-se que houve também evolução neste indicador no período de
95
1991-2000 em toda a região, sendo o crescimento mais pronunciado, o de Monte
Castelo (12,0%), Itaiópolis (11,7%) e São Bento do Sul (11,2%). Se comparado as
despesa total com saúde, sob a responsabilidade do município, por habitante em
reais entre 2002-2010, notou-se que os municípios com maiores despesas foram os
que obtiveram maior crescimento nos índices de IDH-M longevidade (Monte Castelo,
Itaiópolis e São Bento do Sul) no período de 1999-2000. Caso esta tendência se
mantenha, não se torna necessário uma relação forte entre saúde e crescimento
econômico para justificar os gastos em saúde como promotores do desenvolvimento
no que tange a melhoria da qualidade de vida da população.
Reunindo-se esses resultados, é possível traçar considerações sobre a região
estudada. A primeira é de que a região investe percentuais de sua receita em saúde
superior as médias do estado, no entanto, não acompanha a mesma redução que
este nos indicadores de mortalidade geral. Tal comportamento, pode em algum
momento refletir a ineficiência técnica observada nos municípios. Em segundo, o
crescimento no IDH longevidade de 1991-2000 foi maior nos municípios que mais
tiveram despesa total com saúde, por habitante em reais entre 2002-2010, no
entanto a região permanece com IDH inferior a média do estado.
O que poderia então explicar a ineficiência em saúde dos municípios da 25ª
SDR? O baixo resultado alcançado com o IDSUS? Os investimentos em saúde
maior que a média do estado, porém com IDH abaixo da média?
Algumas hipóteses podem ser lançadas. A falta de gestão profissionalizada
para planejamento, programação, auditoria, controle, avaliação e gestão de recursos
e serviços; os fracos mecanismos de responsabilidade e governança; o
financiamento de intervenções com elevados custos e baixos resultados; o
conhecimento limitado sobre as melhores práticas de saúde e a dificuldade de
articulação intersetorial entre o sistema de saúde e as demais instituições gestoras
de políticas e programas, impedindo a formação de capital social.
Por fim, espera-se que esses resultados possam subsidiar novos estudos,
que investiguem o baixo desempenho em saúde e o reduzido índice de
desenvolvimento
humano
notado
na
região.
Torna-se
necessário
ainda,
investigações mais aprofundados que reavaliem a eficiência técnica desta região em
outras dimensões como a social (atuação do Conselho Municipal da Saúde,
realização das Conferências Municipais de Saúde, competência gerencial dos
gestores do SUS).
96
Espera-se que os dados obtidos, possam servir de subsídios para a
implementação de mecanismos mais apurados de acompanhamento, controle e
avaliação da qualidade das ações e dos serviços de saúde, bem como, para a
incorporação mais ampla da saúde na estratégia nacional e regional de
desenvolvimento.
97
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110
APÊNDICES
111
APÊNDICE A – Cálculo do Índice de Eficiência Técnica em Saúde
1 VARIÁVEIS/2010
1.1 População (Pop)
Município
Pop
74.801
52.912
20.301
39.846
17.928
11.748
8.346
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
1.2 Receita disponível per capita (RPD)
Município
RPD
2.016,64
1.461,73
1.571,07
1.974,58
1.526,40
1.758,74
1.467,17
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
1.3 Gasto per capita do SUS com recursos municipais
Município
São Bento do Sul
204,15
243,16
222,63
216,43
207,45
239,14
211,89
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
IETS
0,00
1,00
0,474
0,315
0,085
0,886
0,199
1.4 Transferências Federais SUS per capita
Município
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
146,44
66,51
117,12
173,99
108,83
IETS
0,769
0,09
0,524
1,00
0,454
112
Campo Alegre
Monte Castelo
54,74
123,7
0,00
0,579
1.5 Equipes Estratégia Saúde da Família por mil habitante
Município
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
0,12
0,22
0,44
0,20
0,27
0,25
0,35
IETS
0,00
0,313
1,00
0,250
0,469
0,407
0,719
1.6 Leitos hospitalares SUS existentes por mil habitantes
Município
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
1,04
1,90
1,92
2,00
1,67
1,44
2,30
IETS
0,00
0,683
0,699
0,762
0,500
0,318
1,00
3,52
5,08
1,52
2,98
1,95
4,3
1,67
IETS
0,562
1,00
0,00
0,411
0,121
0,781
0,957
0,47
0,81
0,49
0,48
0,50
0,34
0,72
IETS
0,277
1,00
0,320
0,298
0,659
0,00
0,809
5,54
IETS
0,00
1.7 Médicos por mil habitantes
Município
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
1.8 Enfermeiros por mil habitantes
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
1.9 Coeficiente de Mortalidade Geral
Município
São Bento do Sul
113
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
7,25
6,94
5,74
7,36
5,70
6,58
0,940
0,770
0,110
1,00
0,088
0,572
1.10 Taxa de óbitos por doenças do aparelho circulatório
Município
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
IETS
0,460
1,00
0,00
0,849
0,524
0,469
0,479
177,81
230,57
133,00
215,83
184,07
178,75
179,73
1.11 Taxa de óbito por causas externas
Município
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
50,80
66,15
64,04
52,70
94,82
59,58
11,98
2
2
2
2
3
2
1
IETS
0,469
0,654
0,629
0,492
1,00
0,575
0,00
1.12 Coeficiente de mortalidade infantil
Município
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
11,87
2,66
13,75
8,62
16,13
7,63
8,40
IETS
0,684
0,00
0,824
0,443
1,00
0,349
0,427
14,71
52,92
19,70
5,02
16,73
17,02
47,93
IETS
0,226
1,00
0,307
0,00
0,245
0,251
0,896
1.13 Taxa de mortalidade por Diabetes Mellitus
Município
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
114
1.14 Taxa de mortalidade por doenças transmissíveis
Município
IETS
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
28,07
26,46
24,63
27,61
27,89
8,51
11,98
1,00
0,918
0,825
0,977
0,991
0,00
0,178
Agrupamento das variáveis
Indicadores
São
Bento
do Sul
Gasto per capita do
SUS com recursos
municipais
Transferências
Federais SUS per
capita
Equipes de Estratégia
Saúde da Família por
mil/hab
Leitos
hospitalares
sus existentes por mil
habitantes
Médicos
por
mil
habitantes
Enfermeiros por mil
habitantes
Média
0,00
Mortalidade geral por
mil/hab
Taxa de óbitos por
doenças do aparelho
circulatório
Taxa de óbitos por
causas externas
mortalidade
infantil
por mil/hab
Taxa de mortalidade
por diabete melito
Taxa de mortalidade
por
doenças
transmissível
Média
Mafra
Rio
Negrinho
Itaiopolis
Papanduva
Campo
Alegre
Monte
Castelo
Indicadores de Estrutura
1,00
0,315
0,474
0,085
0,886
0,199
0,760
0,09
1,00
0,524
0,454
0,00
0,579
0,00
0,313
0,250
1,00
0,469
0,407
0,719
0,00
0,683
0,762
0,699
0,500
0,318
1,00
0,562
1,00
0,411
0,00
0,121
0,781
0,957
0,277
1,00
0,298
0,320
0,659
0,00
0,809
0,266
0,381
0,398
0,710
0,00
0,681
0,506
0,502
Indicadores de Resultado
0,940
0,110
0,770
1,00
0,088
0,572
0,460
1,00
0,849
0,00
0,524
0,469
0,479
0,469
0,654
0,492
0,629
1,00
0,575
0,00
0,684
0,00
0,824
0,443
1,00
0,349
0,427
0,226
1,00
0,00
0,307
0,245
0,251
0,896
1,00
0,918
0,977
0,825
0,991
0,00
0,178
0,473
0,752
0,542
0,495
0,793
0,288
0,425
115
Cálculo Final do IETS
Municípios
São Bento do Sul
Mafra
Itaiópolis
Rio Negrinho
Papanduva
Campo Alegre
Monte Castelo
25ª SDR
IEE
0,266
0,681
0,502
0,506
0,381
0,398
0,710
IER
0,473
0,752
0,495
0,542
0,793
0,288
0,425
Ano/2010
IETS
0,369
0,716
0,498
0,524
0,587
0,343
0,567
0,492
0,538
0,515
Posição
6º
1º
5º
4º
2º
7º
3º