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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
SECRETARIA DA SAÚDE
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA
EDITOR
Ricardo Burg Ceccim
COMISSÃO EDITORIAL
Cristianne Maria Famer Rocha
Carlos Dácio Araújo
Manoel Mayer Júnior
Ricardo Burg Ceccim
Ruth Sant’Helena da Silva
Sandra Maria Salles Fagundes
CONSELHO EDITORIAL
Airton Stein – FFFCMPA
Alcindo Antônio Ferla – SES/RS
Álvaro Crespo Merlo – UFRGS
Carlos Alvarez – Universidade de Alicante/Espanha
Carmem Silveira Oliveira – UNISINOS
Célia Regina Pierantoni – UERJ
Ceres Víctora – UFRGS
Cristianne Maria Famer Rocha – UERGS
Dagmar Elisabeth Estermann Meyer – UFRGS
Denise Rangel Ganzo de Castro Aertes – SMS/PMPA
Emerson Elias Merhy – UNICAMP
Giorgio Solimano – Universidade do Chile/ALAESP
Jaime Breilh – EQUADOR
Jairnilson Silva Paim – ISC/UFBA
Janice Dornelles de Castro – UERGS
José Luis Araújo – FIOCRUZ
Jussara Gue Martini – ABEN/UNISINOS
Liane Beatriz Righi – UNIJUI
Maria Ceci Araújo Misoczky – UFRGS
Maria Cecília Souza Minayo – FIOCRUZ
Maria Luiza Jaeger – SES/RS
Marlow Kwitko – PUC/RS
Moacyr Scliar – FFFCMPA
Moisés Goldbaum – USP
Newton Barros – AMRIGS
Paulo Duarte Amarante – ENSP/CEBES
Ricardo Burg Ceccim – ESP/RS
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Ronaldo Bordin – UFRGS
Sarah Escorel – CEBES
Sandra Maria Salles Fagundes – UERGS
Soraya Vargas Côrtes – NIPESC/UFRGS
Stela Meneghel – UNISINOS
Teresa Borget Armani – ESP/RS
Vânia Maria Fighera Olivo – UFSM
Virginia Alonso Hortale – ENSP
EQUIPE TÉCNICA
Ana Paula Andrioli Taday – versão português-espanhol; digitação
Antônio Sergio Freitas Ferreira – capa
Camila Slomp – capa
Geisa Costa Meirelles – CRB 10/1110
Luiz Cezar F. de Lima – editoração
Márcia Stypulkowski – CRB 10/1172
Raquel Macagnan Silva – versão português-inglês
Ruth Sant’Helena da Silva – CRB 10/666
Silvana Matos Amaro – CRB 10/1098
Simone Silveira Nascimento – capa
Simone Pereira – revisão português
TIRAGEM
2000 Exemplares
A Revista Boletim da Saúde é associada à Associação Brasileira de Editores
Científicos
B668
Boletim da Saúde / Secretaria da Saúde do Rio Grande do
Sul; Escola de Saúde Pública. – v. 14, n. 1 (1969). –
Porto Alegre: SES/ESP, 1969 –
Semestral
Após um período de interrupção, o Boletim da Saúde
está sendo editado novamente.
ISSN 0102-1001
1. Boletim da Saúde – Periódicos I.Secretaria da
Saúde-RS. II.Escola de Saúde Pública-RS
NLM WA
2
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
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Apresentação
Saúde se faz com gente, gente que deve ser autora da sua história,
gente que ajuda a construir o Sistema Único de Saúde no país. O fazer em
saúde como em qualquer área deve ser contado, deve se debatido, deve ser
escrito, para pensar criticamente a prática cotidiana, para divulgar o que está
sendo feito, para trocar experiências, para servir de subsídio à prática do
fazer saúde nos vários locais.
A proposta do Sistema Único de Saúde é resultado de muita luta dos
movimentos sociais e é proposta de que se construa uma atenção à saúde da
população brasileira a partir das necessidades e problemas sentidos e vividos
pelas pessoas de cada rincão deste país, logo não se propõe à cópia de
nada.
A partir da realidade do povo de cada local, poder adaptar, recriar e dar
o contorno necessário ao que se aprende com os usuários e com a luta pela
implementação da reforma sanitária brasileira requer o compartilhar generoso da experiência e de sua interpretação. Como me disse uma representante
dos usuários, precisamos de pacientes impacientes. Penso que precisamos
que a população usuária, os trabalhadores da saúde, os prestadores de serviços de saúde e os gestores de saúde sejam construtores do SUS de acordo
com os seus princípios: direito de todos e dever do Estado; co-responsabilidade da União, dos estados e dos municípios; universalidade, igualdade,
eqüidade e integralidade no acesso e na atenção à saúde; descentralização
da gestão e participação da população com direito à informação.
O relançamento da revista Boletim da Saúde é mais um compromisso da
gestão estadual do Rio Grande do Sul com a informação e em assegurar
tratamento acadêmico e intelectual:
ü
ü
ü
ü
aos dados coletados nos serviços;
às experiências de serviço;
à informação como instrumento de ação e à documentação em saúde;
à recuperação da memória e da história da saúde em nosso âmbito de
reflexão institucional;
ü ao papel do estado como ordenador da formação de recursos humanos na área da saúde e como sede de experiências inovadoras como
os Núcleos Regionais de Educação em Saúde Coletiva, o Pólo de
Educação em Saúde Coletiva e a Residência Integrada em Saúde;
ü à implementação do SUS, às estratégias de gestão da Secretaria da
Saúde do Rio Grande do Sul para assumir o seu papel legal de coordenação da política de saúde no estado e de cooperar técnica e financeiramente com os municípios (principais executores da política de
saúde), de acordo com às necessidades da população.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Entre os artigos deste primeiro número de relançamento, temos um artigo especial, um artigo de alguém que viveu com muita intensidade, coração,
paixão, dor e luta a defesa da vida e da saúde, a defesa de um país mais
democrático e mais equânime, onde o povo deve ser autor da sua história. O
artigo é sua participação guerreira e crítica em um dos seminários de nossa
Secretaria da Saúde (SES/RS): esta publicação é em tua homenagem, David
Capistrano Filho, e para todos os militantes da saúde que vêm lutando em
toda a história da saúde do país para que, como dizias no Seminário, possamos no cotidiano fazer e transformar o sonho em realidade: Guerra pelo direito à saúde. Valores humanistas e cooperação técnica e financeira que evidenciem a saúde como uma nova cultura de solidariedade não autoritária.
Defesa da vida com meios técnicos, domínio tecnológico e compromisso com
os usuários que evidencie o efetivo cuidado à saúde e a luta pela autonomia
das pessoas. Gestão do setor da saúde como tributo à defesa da vida no
próprio trabalho em saúde, a descentralização da gestão com papel ativo do
gestor, o fortalecimento do conhecimento, da participação popular e do controle social.
Boa leitura para cada uma e para cada um participante da luta por saúde, democracia e eqüidade. Que a leitura possa ajudar a construir mais vida
com qualidade, igualdade e eqüidade para todos!
Como diz Olívio Dutra, Governador do Estado do Rio Grande do Sul,
“Boa Luta para Todos, para que o SUS seja legal, não só na legislação, mas
na vida da população brasileira!”
Maria Luiza Jaeger,
Secretária da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul
1999 a 2002
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Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
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Sumário
Enfoque
v Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da
Secretaria da Saúde na Gestão Democrático-Popular eleita para o
mandato de 1999 a 2002
Maria Luiza Jaeger; Ricardo Burg Ceccim; Alcindo Antônio Ferla; Ana
Maria Consentino Müller; Celso Bitencourt dos Anjos / 9
Artigo
v Perfil epidemiológico de uma amostra de crianças atendidas em
dermatologia sanitária
Ana Rejane Wortmann; Themis Rosa; Vera Bauer Silveira; Regina Loureiro
/ 29
v O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o
caso do Rio Grande do Sul
Alcindo Antônio Ferla / 41
v Campanha de testagem anônima no Dia Mundial da Luta Contra a AIDS
Carmem Viegas; Juliana Dors Tigre da Silva; Lúcia Escobar; Ana Lúcia
Baggio; Katia Baialardi; Vilma Paese; Regina Loureiro / 59
v Tratamento ambulatorial, com supervisão semanal, de pacientes egressos
de hospital especializado em tuberculose
Jarbas Figueira Osório; Pedro Dornelles Picon; Sérgio Luiz Bassanesi;
Erecina Figueiredo; Tania Mariza Freitas; Dalfran Maciel; Dolores Bender;
Yolanda Carvalho Silveira; Ana Maria Vieira Cardoso; Lígia Gladis Richter;
Irone Terezinha Girotto; Paulo Picarelli Ferreira / 67
v Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
Ricardo Burg Ceccim / 81
v Um centro de informação e documentação em saúde pública/saúde
coletiva: compromissos, interfaces e perspectivas possíveis e a estante
da utopia – Parte I
Ruth Sant’Helena da Silva / 99
v Identificação de grupos vulneráveis por meio da detecção de clusters de
homicídios como apoio ao planejamento de ações em saúde: área de
violência e trauma
Simone M. Santos; Christovam Barcellos; Marilia S. Carvalho / 117
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Memória e História
v Do isolamento ao sanatório: diferentes práticas e serviços em um espaço
de saúde pública de Porto Alegre – de 1909 a 2001
Pedro Dornelles Picon; Denise Soares Bastos; Paulo Garcia / 133
v Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
Artur Henrique Franco Barcelos; Viviane Trindade Borges / 143
Especial
v A gestão em saúde e sua confecção de imagem: arte política e produção
de realidades democráticas
David Capistrano Filho / 161
Resumo
v Avaliação das condições higiênico-sanitárias em alimentos envolvidos em
surto ocorrido no município de Antônio Prado/RS – Janeiro de 1999
Anita Mércio D’Andrea; Helena Jansson Rosek; Maria do Céu Borralho e
Albuquerque; Yara Elisabetha Rampanelli / 173
v Avaliação de produtos importados analisados no Lacen do Rio Grande do
Sul – 1999
Anita Mércio D’Andrea; Débora Cecconi Fulginiti; Helena Jansson Rosek;
Lúcia Maria Guedes Diefenbach; Maria do Céu Borralho e Albuquerque;
Rosaleine Grando; Yara Elisabetha Rampanelli / 175
Atos Normativos
v Portaria Nº 16/99 / 179
v Resolução Nº 04/2000 / 183
v Portaria Nº 09/2000 / 185
v Portaria Nº 39/99 / 189
Normas Editoriais
v Política e Normas Editoriais / 193
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v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Enfoque
Atenção montador
a página 8 é branca
Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
Implantação do SUS no Rio Grande do Sul:
linhas estratégicas da Secretaria da Saúde
na Gestão Democrático-Popular eleita para
o mandato de 1999 a 20021
Maria Luiza Jaeger2
Ricardo Burg Ceccim3
Alcindo Antônio Ferla4
Ana Maria Consentino Müller5
Celso Bitencourt dos Anjos6
Resumo: Trabalho de sistematização e síntese da proposta de gestão em saúde
no Estado do Rio Grande do Sul para o período de 1999 a 2002. O trabalho apresenta
os cinco eixos estratégicos propostos no mandato: descentralização, regionalização,
formação, atenção integral à saúde e ênfase ao controle social e à pactuação
intergestores. São descritas as formas de operacionalização da gestão estadual em
saúde, buscando a consolidação e o avanço na implantação do SUS. O artigo contribui
à preservação da memória institucional da construção política do setor da saúde no
Estado do Rio Grande do Sul.
Palavras-Chave: Sistema Único de Saúde; Rio Grande do Sul; Gestão em saúde; Política de saúde; Memória institucional.
1
Texto extraído do Seminário de Avaliação, Integração e Participação na Elaboração e Execução
da Política Estadual de Saúde, realizado em 24 e 25 de Abril de 1999, na sede do Centro de
Treinamento da Procergs, Porto Alegre/RS. Os autores referidos foram os ordenadores dos temas relatados, expressando opiniões coletivas e sistematizadas das reuniões preparatórias do
Seminário. A consolidação dos textos de base com a apresentação verbal foi realizada por
Ricardo Burg Ceccim e Vanderléia L. P. Daron, relatores do Seminário. O presente artigo não
reflete opiniões pessoais ou estranhas ao relatório do Seminário, buscando tão somente a oportunidade de disseminação de um debate datado historicamente, tal como se deu no momento
correspondente ao final do primeiro trimestre de gestão estadual, mandato 1999-2002.
2
Socióloga, especialista em Saúde Pública e em Educação e Políticas de Saúde, representante
da CUT durante toda a vigência da Comissão Nacional de Reforma Sanitária, ex-assessora técnica do Conselho Nacional de Saúde, ex-Secretária Municipal de Saúde em Porto Alegre-RS, exPresidente do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre-RS, Secretária da Saúde no Rio
Grande do Sul.
3
Sanitarista, Mestre em educação em saúde, Doutor em saúde coletiva, Diretor da Escola de
Saúde Pública – SES/RS, como assessor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4
Médico de Saúde Pública, Doutorando em educação, Coordenador da Assessoria Técnica ao
Planejamento – SES/RS.
5
Sanitarista, Mestre em administração da saúde, Coordenadora da Coordenação de Regulação
das Ações e Serviços de Saúde/CRASS – SES/RS.
6
Sanitarista, Doutor em saúde coletiva, coordenador da Coordenação de Atenção Integral à Saúde/CAIS – SES/RS.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
9
Maria Luiza Jaeger et al.
Apresentação
Nos dias 24 e 25 de abril de 1999, a Secretaria da Saúde do Estado do Rio
Grande do Sul (SES/RS) realizou o Seminário de Avaliação, Integração e Participação na Elaboração e Execução da Política Estadual de Saúde, ocorrido logo
ao final do primeiro trimestre de governo, buscando, com base na reflexão sobre
o acúmulo do período na gestão estadual para o setor, democratizar informações e democratizar a tomada de decisões.
A avaliação das definições, proposições e encaminhamentos adotados
pela direção da Secretaria da Saúde decorreu da necessidade de estabelecer
uma gestão em saúde de acordo com o compromisso de uma Saúde de Verdade e com Qualidade para Todos os Gaúchos, segundo a marca de campanha
para o governo democrático e popular no Rio Grande do Sul.
A integração dos diversos segmentos de coordenação da Secretaria da
Saúde e dos diversos segmentos de apoio ao Governo do Estado decorreu da
exigência ética desse mesmo governo de alcançar uma gestão transparente e
de trocas cooperativas.
A participação, enquanto abertura de um espaço objetivo à critica e à colaboração, decorreu da afirmação da vontade de elaborar a política estadual de
saúde com os diversos segmentos técnicos e políticos de contribuição com a
gestão estadual em saúde.
Participaram do seminário 88 pessoas que foram distribuídas em sete grupos para o debate mais minucioso das dificuldades, avanços e propostas.
Um conjunto de documentos foi colocado em discussão com os participantes para permitir a análise compartilhada, a avaliação de perspectivas à Secretaria da Saúde, a avaliação das propostas de ação de governo e a formulação
de propostas para a visibilidade institucional. Entre os documentos distribuídos,
estavam Saúde de Verdade – projetos prioritários e sua repercussão financeira,
Projeto Vidas – monitoramento da saúde materna, infantil e do idoso, Plano
Estadual de Assistência Farmacêutica, Proposta de Plano de Atuação da Escola de Saúde Pública, Proposta de Formulação da Política de Atenção Hospitalar
e Ações Prioritárias da Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde.
Tais documentos foram produzidos pela pressão de demandas do primeiro trimestre de governo, permanecendo em discussão para o posterior amadurecimento em efetivos planos de trabalho e ação política em saúde.
O Seminário propôs que os participantes avaliassem a gestão estadual,
segundo os principais avanços e principais dificuldades, propondo as mudanças
necessárias. A avaliação da proposta do Seminário e a avaliação de sua execução, expostas ao final do próprio Seminário, foram extremamente positivas, permitindo que ao final do primeiro trimestre de governo se promovesse uma avaliação geral, se validasse as linhas estratégicas e se levantasse um conjunto de
iniciativas para executar os objetivos da Secretaria e para gerar prestígio e legitimidade ao governo democrático-popular. A positividade com que se encerrou o
Seminário, sem dúvida, tornou mais aceitáveis, para os atuais gestores, os
exaustivos esforços desse período para colocar em curso as ações e o projeto
10
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
de uma Saúde de Verdade.
Neste documento, recortamos do Seminário a exposição sobre as Linhas
Estratégicas da Secretaria da Saúde (descentralização, regionalização, formação e atenção integral à saúde) e a principal estratégia destacada na abordagem sobre Contexto e Política no Governo Democrático e Popular (fortalecimento das instâncias de pactuação e controle social no SUS). Foi a discussão e
o debate desse Seminário que apresentou e definiu, como operacionalização da
gestão estadual em saúde, os cinco eixos estratégicos que o segundo trimestre, recém iniciado, deveria colocar em curso e buscar consolidar para o
mandato.
As linhas estratégicas da Secretaria da Saúde
Descentralização
A formalização do Sistema Único de Saúde (SUS) na Constituição Federal
de 1988 representou um grande avanço na organização do sistema de saúde
brasileiro. Entre outros aspectos, a diretriz descentralização abriu caminho para
a melhor aplicação e racionalização dos recursos operacionais e financeiros
utilizados nos Municípios, Estados e União para a organização desse Sistema,
principalmente ao definir a esfera municipal como o primeiro patamar de planejamento, execução, controle e avaliação das ações e serviços de saúde. A Constituição associou à descentralização outras duas diretrizes: a integralidade da
atenção à saúde e o controle social, estipulando o acesso universal a todos os
níveis de complexidade do Sistema, o reconhecimento da indissociabilidade dos
diversos aspectos da saúde das pessoas e, também, permitindo à população a
deliberação sobre a política de saúde a ser desenvolvida, além do acompanhamento e fiscalização das ações do setor.
As definições constitucionais abriram caminho para que, em 1990, também por ampla pressão da população organizada, principalmente por meio dos
movimentos populares e sindicais, o SUS fosse regulamentado em uma lei ordinária, a Lei Orgânica da Saúde. Nessa lei, avançou-se um pouco mais na organização de um sistema realmente único, efetivamente resolutivo e mais equânime de atenção à saúde. A definição de níveis decrescentes de responsabilidades operativo-assistenciais e crescentes de responsabilidade na cooperação
técnica e financeira dos Estados e da União auxiliou na superação de impasses
históricos na definição de atribuições para cada esfera de governo. Por outro
lado, a organização, ainda que tênue, de ações e serviços descentralizados ampliou enormemente o acesso a essas ações e serviços a parcelas da população
até então completamente excluídas do sistema de saúde.
Como não poderia deixar de ser, a reorganização da atenção precisou ser
acompanhada de um redirecionamento do financiamento. No artigo 35, a Lei
Orgânica da Saúde definiu uma forma de repasse para estados e municípios, já
que foram diminuídas as responsabilidades assistenciais diretas da União. E,
com base nos antecedentes sobre o tema, utilizou-se como critério básico o
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Maria Luiza Jaeger et al.
populacional, partindo-se da lógica de que, de forma geral, um maior contingente populacional faria jus a uma maior parcela de recursos. Esse critério foi
relativizado por outros que vêm sendo progressivamente implementados desde
então, sempre com a vigilância e a pressão das instâncias de controle social,
principalmente conselhos de saúde e conferências de saúde. Atualmente, mesmo que reste uma significativa parcela de recursos federais sendo transferida
aos estados e municípios, bem como para outras instituições, por intermédio de
contratos e convênios, uma crescente fração do aporte da União já chega à
ponta do sistema diretamente por repasse do Fundo Nacional para os fundos
municipais e estaduais de saúde.
Outro fator que mobiliza gestores, conselheiros e a sociedade organizada
é a insuficiência de recursos financeiros para o SUS, principalmente no contexto
do aumento das demandas assistenciais provocadas pelo agravamento das
más condições de vida e trabalho. Discute-se, nacionalmente, a identificação de
fontes estáveis para o setor e a participação das três esferas de governo no
financiamento da saúde, aspecto onde se destaca a histórica omissão dos
gestores estaduais, com a qual o Rio Grande do Sul contribuiu até a gestão
passada.
O diagnóstico inicial da Secretaria da Saúde apontou excessiva centralização do poder de decisão e dos recursos no círculo central; municipalização burocrática dos serviços, produzindo ações com baixa resolutividade e
descontínuas, sobrecarregando municípios maiores; o âmbito regional
sucateado e apenas com funções administrativas, esvaziado de qualquer autonomia de gestão na coordenação regional do SUS; recursos financeiros transferidos sem critérios técnicos de reforço à organização regional e de estímulo à
implementação do SUS; fragmentação de respostas às instâncias de pactuação
e de controle social; o Estado não habilitado a qualquer das modalidades de
gestão previstas no SUS.
O compromisso de campanha era de que o novo governo realizaria a
municipalização solidária da saúde, fornecendo apoio técnico, financeiro e
operacional aos municípios, fortalecendo a regionalização e participando na
constituição de consórcios intermunicipais e regionais de saúde, que
objetivassem a solução conjunta de problemas comuns vivenciados nos municípios, em micro e/ou macrorregiões geo-sanitárias. O governo estadual destinará recursos financeiros diretamente aos fundos municipais de saúde, recursos
esses que, em caráter emergencial e imediato, serão calculados apenas por
habitante/ano. Já no primeiro ano de governo, todos os municípios serão contemplados com recursos, tendo em vista a implantação dos sistemas loco-municipais de saúde.
A proposta de Gestão Estadual em Saúde do governo visa adequar, política e organizacionalmente, a Secretaria da Saúde ao seu papel gestor no SUS.
Está sendo pleiteada a habilitação do Estado do Rio Grande do Sul à Gestão
Plena do Sistema Estadual de Saúde, ampliando a autonomia da SES/RS na
gestão do SUS, ao mesmo tempo em que está sendo buscada, junto ao Ministério da Saúde, a ampliação dos recursos financeiros e discutido o reajuste do teto
12
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
financeiro do Estado.
A mudança no perfil de atuação e o fortalecimento das estruturas regionais
do gestor estadual deverão permitir uma efetiva coordenação da política estadual de saúde no âmbito regional, em cooperação técnica e operacional, por meio
do contato direto ou mediante assessoramento aos municípios, além da organização de unidades regionais para o planejamento, controle e avaliação de todos
os aspectos da assistência (financeiros, operacionais, de regulação e
pactuações intergestores).
Iniciamos a efetivação da descentralização da gestão do SUS com o incentivo financeiro e a regionalização da assistência e da formação por intermédio
de:
1. remodelagem das delegacias regionais de saúde em coordenadorias
regionais de saúde, que de repassadoras de papéis aos municípios passaram à
cooperação técnica;
2. um projeto de redes macrorregionais (sete macrorregiões geo-sanitárias);
3. criação de 19 Núcleos Regionais de Educação em Saúde Coletiva
(Nuresc), na Escola de Saúde Pública/RS, para capacitação de gestores e apoio
à formação de conselheiros;
4. reorientação dos programas de residência médica pela inclusão do aperfeiçoamento profissional especializado (noção de Equipe de Saúde) e ênfase na
educação em saúde coletiva (epidemiologia, planificação e administração e ciências sociais para pensar o Sistema);
5. parceria com as universidades do estado como a constituição do Pólo de
Educação em Saúde Coletiva;
6. fortalecimento dos consórcios existentes ou estímulo à organização de
novos consórcios.
Os consórcios constituem estratégia à organização regionalizada da saúde, tanto nos aspectos assistenciais (consultas e exames especializados, centros de referência em saúde da mulher e do trabalhador, assistência hospitalar),
quanto nos aspectos operacionais (aquisição de insumos, equipamentos etc.).
A cooperação técnica, financeira e operacional com os municípios, o estímulo à
gestão descentralizada do SUS (habilitação dos municípios à gestão plena da
atenção básica e à mudança para a gestão plena do sistema dos municípios
com capacidade técnica e operacional para isso) e o suporte técnico para a
habilitação aos incentivos e projetos existentes no contexto nacional, viabilizarão
maior aporte de recursos federais para o Rio Grande do Sul e viabilizarão, também, o despertar da municipalização como construção de sistemas municipais
de saúde.
O fortalecimento das instâncias de pactuação e controle social deverá se
estender pelo reconhecimento das prerrogativas de funcionamento dos Conselhos de Saúde, da Comissão Intergestores Bipartite e pelo respeito às funções e
decisões dos Conselhos de Saúde.
A pactuação de estratégias com os municípios, por intermédio da Comissão Intergestores Bipartite, o fortalecimento do envolvimento dos municípios e a
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Maria Luiza Jaeger et al.
construção de uma relação solidária e responsável com o SUS deverão caracterizar uma fase pioneira nacional da descentralização: a municipalização solidária com transferência regular de recursos financeiros aos municípios, pretendendo-se a viabilização de sistemas municipais, consórcios intermunicipais,
intergovernamentais e regionais de saúde, gerenciamento regional e o Sistema
Estadual de Saúde.
Regionalização
O diagnóstico da rede de atenção do estado, realizado no primeiro trimestre, deve ser encarado como inicial, mas é suficiente para motivar o processo de
construção de políticas setoriais.
A rede básica do estado, em sua maioria, caracteriza-se como de baixa
resolutividade e restrita quanto ao acesso (como, por exemplo, horário de funcionamento). Ocorre desassistência aos quadros de baixa e média gravidade do
risco à saúde que necessitam de pronto-atendimento. Os hospitais ligados ao
Sistema Único de Saúde não se articulam num sistema com critérios definidos.
A maior parte dos hospitais ligados ao SUS é de pequeno porte, isto é, com
menos de 50 leitos, apresentando uma baixa resolutividade e baixa eficiência
(taxa de ocupação entre 20 e 30%). Existem hospitais com certo grau de
tecnologia incorporada que são potencialmente aproveitáveis como unidades
de referência, sendo sua distribuição geográfica favorecedora a que se repense
seu funcionamento sistêmico. A política utilizada para repasses do Tesouro do
Estado, por meio de convênios, não obedece a critérios técnicos,
epidemiológicos, de equalização e de otimização.
A lógica que se pretende implantar para a rede de atenção é aquela com
ordenamento orgânico locorregional. Deverá ser enfatizada a regionalização e a
hierarquização, traduzidas em distribuição e complementaridade em rede (única).
Sendo a regionalização o primeiro eixo do processo, estruturou-se a construção de macrorregiões. Foram utilizados como critérios para a criação das
macrorregiões de ordenamento da atenção à saúde do Rio Grande do Sul: a
capacidade instalada dos hospitais e outros serviços e a sua distribuição geográfica; o fluxo e acesso dos usuários a esses serviços; a utilização da implantação do subsistema de urgência/emergência como base e/ou impulsionador de
outros sub-sistemas; a utilização do conceito de urgência/emergência de maneira ampliada (prevenção, atenção primária/suporte básico, atendimento préhospitalar, atendimento intra-hospitalar/suporte avançado, reabilitação, salvamento e resgate, educação popular) e, com igual importância, a existência e o
funcionamento de outras divisões regionais no Governo do Estado (por exemplo, da Educação, da Agricultura, do Trabalho e da Assistência Social), visando
às ações intersetoriais (uma visão de Sistema e não a racionalização burocrática de portes e cestas de procedimentos).
A regionalização da saúde deve, também, agregar os serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico, de modo a evitar o deslocamento para grandes cen14
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
tros, encarecendo o sistema e penalizando o usuário. A rede de atenção passa
a ser pensada de modo hierarquizado para cada macrorregião, respondendo à
preservação de todo o existente e ao incentivo à multifuncionalidade de serviços
para corresponder às realidades locorregionais:
1. hospitais regionais: aqueles que, pela sua capacidade instalada, por seu
volume de atendimento e sua resolubilidade sirvam de referência para a
macrorregião de saúde;
2. hospitais microrregionais: são hospitais de porte médio, porém com suficiente capacidade para solucionar casos menos complexos, diminuindo a concentração dos atendimentos e facilitando o acesso;
3. centros de referência e de especialidades;
4. hospitais de apoio: são unidades de pequeno porte onde diversas modalidades (unidades mistas) de atenção podem ser implantadas (centro de enfermagem obstétrica, hospital-dia, centro de atenção psicossocial, casa de apoio,
casa de passagem, centro de referência à saúde do trabalhador etc.);
5. rede municipal de atenção básica à saúde.
A Secretaria da Saúde vem fazendo uma série de mudanças na sua estrutura, tanto em Porto Alegre, quanto nas coordenações regionais da saúde. Agora, as coordenadorias regionais de saúde deverão ter o papel de gerenciar a
política setorial e adaptá-la às necessidades do padrão de morbi-mortalidade
regional. A gestão regional deve se dar em parceria com os gestores e conselhos municipais, constituindo uma co-responsabilidade na resolução das demandas em saúde.
Além dessas linhas de trabalho, outros aspectos deverão ser enfocados:
construção de apoios para este sistema (centrais reguladoras para internação e
centrais de marcação de consultas), estabelecimento de métodos e rotinas de
trabalho para as decisões e ações de curto prazo na área de assistência hospitalar e o estabelecimento de um programa de apoio gerencial aos gestores municipais, gestores de hospitais e demais serviços vinculados ao SUS.
Os cortes constantes no financiamento do Sistema Único de Saúde, quer
da esfera federal, quer da esfera estadual, nos últimos anos, tem tido como
conseqüência a descapitalização das instituições. Para manter estas instituições funcionando e ordenar o destino destes recursos, a Secretaria da Saúde
está trabalhando com propostas que abrangem a Atenção à Urgência e Emergência, Atendimento à Gestante de Alto Risco e o Índice de Valorização Hospitalar. Essas ações são financiadas pelo Ministério da Saúde e serão
complementadas pela esfera estadual, com critérios de financiamento, exercendo, assim, o controle sobre a qualidade de suas ações.
O repasse de recursos deverá estabelecer outra relação entre as partes,
não um repasse a fundo perdido, mas uma antecipação de receita a ser compensada em parcelas acordadas entre as partes: exigência de plano diretor,
tanto para aplicação de curto prazo, como para os repasses regulares; composição de Conselho Gestor de caráter fiscalizador e deliberativo com composição
da administração do hospital, usuários e representantes dos governos estadual
e municipal.
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Estabelece-se, assim, um novo patamar nas relações entre gestores, o
que permite o controle social sobre os recursos públicos repassados a cada
uma das unidades prestadoras, seja um hospital ou um consórcio.
A proposta de regionalização pretende ordenar a oferta de serviços, hoje
concentrada em grandes centros, promovendo a eqüidade do acesso, a
resolubilidade, a humanização do atendimento e a maior proximidade do acesso
ao local de origem dos usuários.
Pretende-se, também, traçar uma política de investimento mais conseqüente, enquanto se estabelece a tipologia das unidades prestadoras, o patamar tecnológico a ser incorporado e o grau de resolubilidade esperado.
Mais do que ordenar a oferta, pretende-se mudar a cultura organizacional,
onde a oferta orienta a demanda e o gestor é um mero repassador de recursos,
submetido às diferentes pressões, como o empresariado médico e as indústrias
de equipamentos e de medicamentos.
O ordenamento regional visa à constituição de redes descentralizadas de
atenção, onde cada serviço alcance resolubilidade de acordo com as necessidades de um sistema hierarquizado, integrado e integrador.
Formação
A formação, de modo pioneiro, está sendo colocada como linha estratégica
na gestão estadual do SUS.
Por que a formação é estratégica?
1. Porque é condição para a construção, para a implementação e para a
compreensão do SUS;
2. porque há elevada demanda e ampliaram-se as expectativas de obter
formação segundo a orientação política constante na proposta de governo;
3. porque é forma de difusão do conhecimento;
4. porque se explica por si mesma (qualquer um compreende o que é formação entre os critérios de uma política pública) e valoriza a ação governamental;
5. porque produz forte consenso social e porque forma novos consensos;
6. porque é arma de luta: nas consciências, nos corpos e nos sentimentos.
Como a formação se coloca no Contexto de Prioridades?
1. Visando à geração de uma cultura de Educação Continuada, disseminada em todas as regiões de saúde, ao alcance dos municípios e dos trabalhadores da saúde, uma vez que a formação é um importante meio para alcançar os
objetivos do SUS;
2. visando à descentralização e à regionalização das ações formativas,
descentralizando e regionalizando a própria Escola de Saúde Pública;
3. visando à integração ensino-serviço da Secretaria da Saúde com os órgãos formadores do Estado, interpondo o SUS estadual no diálogo com a formação de profissionais de saúde e requisitando a participação dos cursos de
Licenciatura na requalificação do trabalhador de saúde de escolaridade no ensino médio (conteúdos humanistas, educação popular, línguas estrangeiras, artes
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Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
e o saber geral, como o português e a matemática);
4. visando à integração de profissionais recém-formados, por intermédio
de programas de bolsas de residência médica e aperfeiçoamento especializado;
5. visando à criação de uma Escola de Educação Profissional em Saúde
para o ensino técnico dos trabalhadores de escolaridade correspondente ao
ensino médio;
6. visando ao acesso à informação qualificada em saúde, por meio da criação de um Centro de Informação e Documentação em Saúde e do
(re)lançamento de uma revista científica;
7. visando à revisão ética e à avaliação metodológica das propostas de
pesquisa em saúde no Estado, por meio de uma Comissão de Ética na Pesquisa em Saúde.
A formação não se confunde com uma proposta de comunicação e informação em saúde, que é absolutamente fundamental e necessária à visibilidade
do setor saúde no governo. Não se somam à formação, em senso estrito, os
Encontros e Conferências que debatem a política de saúde. Esses pertencem
ao conjunto da Secretaria e são transversais a todas as propostas.
Existem, na área da saúde, 57 profissões e ocupações somadas, entre
pessoal de âmbito elementar, médio e superior, o que revela o tamanho das
necessidades de formação continuada.
Qual a abrangência da formação como Linha Estratégica?
1. Pós-graduação (stricto e lato sensu, profissional ou acadêmica). As
áreas de prioridade incluem: formação de sanitaristas, formação de enfermeiros
obstetras e enfermeiros neonatologistas, formação de odontólogos de saúde
coletiva, especialização em gestão do SUS e gestão de hospitais e serviços,
especialização em saúde da família, mestrado profissional em administração da
saúde ou em saúde coletiva;
2. educação profissional no âmbito da escolaridade do ensino médio (qualificação para o trabalho, profissionalização, educação continuada e especialização técnico-profissional). Os dados de Recursos Humanos disponíveis mostram que 51% dos trabalhadores de escolaridade básica não têm qualificação
para a função que exercem, 35% sequer conta com o ensino fundamental. Calcula-se que haja, ainda, 8 mil atendentes atuando em enfermagem;
3. formação inovadora de Acompanhantes Terapêuticos e Redutores de
Danos (pessoal de escolaridade básica);
4. educação popular em saúde com a criação de um programa de comunicação e documentação do material instrucional popular;
5. capacitação para elaboração de projetos e políticas de saúde;
6. formação extensiva em gestão do SUS e atuação complementar com o
Conselho Estadual de Saúde para a capacitação de Conselheiros Municipais e
Estaduais de Saúde;
7. aperfeiçoamento para saúde mental coletiva e para pessoal de odontologia em atendimento às pessoas com deficiências;
8. formação de auditores em saúde e do Sistema de Saúde;
9. educação continuada para trabalhadores de saúde;
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10. programas de Residência Médica e Aperfeiçoamento Especializado Integrados (Residência Integrada em Saúde), bem como programas de estágio e
bolsas para acadêmicos;
11. Centro de Informação e Documentação em Saúde, transformando a
biblioteca setorial de saúde pública da ESP/RS;
12. revista com periodicidade semestral ou quadrimestral;
13. Comitê de Ética na Pesquisa em Saúde.
A formação está atribuída à Escola de Saúde Pública/RS, que passa a ser
pólo de capacitação para o SUS/RS. A Escola de Saúde Pública/RS é
recolocada como o órgão de educação e produção de conhecimento em saúde
pertencente à Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul. Promoverá
a educação e a produção de conhecimento por meio de: ensino; pesquisa; atividades de extensão em educação; atualização, manutenção e desenvolvimento
de acervo bibliográfico; difusão de informação científica, documental e de educação popular; fomento ao debate das políticas de saúde e revisão ética das
propostas de pesquisa.
A consigna estruturante da ESP/RS passa a ser Educação em Saúde Coletiva e os conceitos estruturantes desta consigna são:
1. educação: processo relativo aos aprendizados, envolvendo aspectos
cognitivos e afetivos de caráter sócio-interativo. Assim, a educação abrange tanto o campo das construções cognitivas, quanto as experiências intensivas resultantes do estar junto e da composição de coletivos de aprendizagem;
2. saúde: em seu sentido mais abrangente, saúde é a expressão das condições de vida e trabalho, expressando as determinações das condições de
alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte,
emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso às ações e serviços
de saúde. Mas saúde é, também, a capacidade de enfrentar as adversidades do
meio ou a capacidade de mobilizar energias para afirmar a vida;
3. coletiva: qualidade da produção e circulação do conhecimento e das relações sociais. Pode estar referida a um conjunto de pessoas, à articulação de
projetos ou ao intercâmbio entre instituições. Essa concepção supõe e propõe
processos cooperativos ou de interação para reconhecer a importância da formação de redes, da interação entre diversidades e das parceiras descentralizadas e transversais.
Por meio da formação se pode preparar profissionais altamente qualificados para o exercício das ações e serviços de saúde nos diferentes campos de
trabalho, da investigação, da docência e das atividades sociais; manter forte
interação com a sociedade e com os órgãos formadores do Estado; empenhar
projetos educacionais e de desenvolvimento do conhecimento para a elevação
da qualidade de vida humana e da consciência ética na área da saúde.
Atenção Integral à Saúde
A atenção integral à saúde, mais do que uma diretriz constitucional, é um
grande desafio a todos os que atuam na defesa e na implementação do Sistema
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Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
Único de Saúde. Em primeiro lugar, por decorrência de sua abrangência. Diznos a Constituição que a saúde deve ser garantida mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção
e recuperação (art. 196). Segundo a Lei Federal 8.080, de 19 de setembro de
1990, a saúde expressa os níveis de organização social e econômica do país ,
sendo determinada e condicionada, entre outros fatores, pela alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer e acesso a bens e serviços essenciais, bem como outras ações que
produzem nas pessoas e nas coletividades condições de bem-estar físico, mental e social (art. 3º).
Definir, portanto, que há que se garantir a integralidade significa dizer que
devem ser desenvolvidas ações intersetoriais para alcançar níveis crescentes
de saúde. Também significa dizer que é necessário integrar as ações e os serviços de saúde e suas diversas sub-áreas de conhecimento de forma a permitir
uma ação que considere todas as dimensões das pessoas e das coletividades.
É uma atribuição desafiadora para o poder público, principalmente, quando se
considera que a fragmentação foi construída, não somente na organização dos
serviços, como também na própria construção do conhecimento. Mais do que
uma proposição técnica, a idéia da atenção integral à saúde implica uma mudança de enfoque na organização e na prestação das ações e serviços de
saúde.
A distância e as dificuldades, que são históricas, para alcançar esse objetivo, não são justificativas aceitáveis para a inércia dos governos em buscá-lo.
Se é verdade que o desenvolvimento teórico nessa área ficou descolado das
práticas concretas, também é verdade que há movimentos possíveis para aproximar os serviços dessa dimensão conceitual.
O desafio de aproximar as diversas subáreas de atuação já foi aceito na
proposta de reorganizar as diversas áreas programáticas do antigo Departamento de Ações em Saúde. Além de agrupar os inúmeros programas em áreas
técnicas e aproximar as vigilâncias epidemiológica e sanitária, também foram
propostos projetos integradores, a partir do desafio de atuar conjuntamente no
enfrentamento de problemas que ainda sensibilizam os indicadores de saúde do
Estado.
É preciso destacar, nessa perspectiva, o projeto político de agrupar as diversas áreas técnicas na proposição de estratégias de atenção para o
enfrentamento dos principais problemas de saúde do Estado e para produzir,
como conseqüência, uma reorientação na assistência atualmente prestada, a
melhoria na qualidade de vida das pessoas e a mudança nos indicadores de
saúde.
A diversidade epidemiológica, demográfica e sócio-cultural dos municípios
e regiões do Estado levou à constatação de que deveria ser feito um trabalho
mais efetivo para reduzir a mortalidade e a morbidade infantil, com ampliação da
eqüidade na alocação de recursos e cooperação técnica, agregada à atenção
de saúde ao idoso, tendo em vista o aumento da expectativa de vida, que no Rio
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Grande do Sul é de 71 anos de idade, com concentração de idosos na maioria
dos municípios de região rural. A área assistencial abrange, então, como prioridade, a saúde materna, infantil e do idoso. Para a seleção de municípios a serem priorizados como de atenção inicial, devem estar aqueles com mortalidade
infantil média acima de 20 por 1.000 nos últimos cinco anos, os municípios-sede
das Coordenadorias Regionais de Saúde, os municípios da Região Metropolitana de Porto Alegre e aqueles municípios que pertenciam aos programas
assistenciais “de famílias carentes”, para evitar a descontinuidade na atenção.
Evitando-se reforçar a idéia das estratégias pontuais de redução das doenças e mortes, foi formulada a idéia de um projeto integrado e integrador da
intersetorialidade: o Projeto Vidas, que representa uma proposta institucional
articuladora de todos os setores da Secretaria da Saúde, buscando efetiva mudança do perfil de saúde dos municípios, oferecendo-se como elo para todo
aparato estadual de governo. O Vidas pretende uma política sinérgica de alteração positiva nos determinantes e condicionantes da saúde/doença.
A atenção integral à saúde visa à melhoria da qualidade de vida da população, adequando a atenção à saúde às diferentes realidades dos municípios com
ações integradas intra-institucionais, interinstitucionais e intersetoriais, utilizando, para isto, as estruturas existentes nas regiões e municípios, com atividades
elaboradas conjuntamente (assessoria central, coordenação regional e política
municipal), acompanhadas e avaliadas continuamente.
Em relação à área da Vigilância à Saúde, as atividades a serem desenvolvidas englobam suas subáreas clássicas: epidemiológica, sanitária e ambiental,
incluindo-se a vigilância aos ambientes e às condições do trabalho. O cuidadoso
acompanhamento e controle da incidência e prevalência das doenças
transmissíveis, zoonoses e vetores, bem como das ações de prevenção e um
conjunto de atividades de acompanhamento das condições de qualidade da
água, dos alimentos e dos produtos e serviços de saúde, refletem a proteção da
saúde da população.
As atividades das demais áreas técnicas da Saúde Coletiva, que fazem
parte da Coordenação de Atenção Integral à Saúde, mostram o acompanhamento das condições de vida e saúde da população gaúcha. A elaboração de
propostas específicas de atenção e um grande conjunto de interfaces com outras áreas do governo e da sociedade estão sendo verificados.
Exemplo emergencial é a assistência farmacêutica. As mudanças na organização nacional da assistência farmacêutica básica, com a substituição do repasse de medicamentos pela criação de Incentivo Financeiro específico, que
ocorreu no início de 1999, tornaram necessária a elaboração do Plano Estadual
de Assistência Farmacêutica Básica, pactuado na Comissão Intergestores
Bipartite (CIB/RS) e aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde (CES/RS), com
diversas ações de capacitação nas Coordenações Regionais e nos Municípios.
A atenção integral à saúde constitui-se em pressuposto ético da formulação de políticas para promoção, prevenção, assistência e reabilitação, elevando
a qualidade de vida, reduzindo a mortalidade e prolongando a expectativa de
vida.
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Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
Propostas quanto ao Controle Social e às instâncias de pactuação
A efetiva implantação do SUS, com controle social, merece destaque. Por
um lado, o papel histórico das esquerdas no cenário nacional e, por outro, os
limites reais e concretos colocados ao governo estadual para realizar aquilo que
vem sendo construído historicamente na luta pela Reforma Sanitária no país.
Numa formulação simples, pode-se apontar, no Estado do Rio Grande do Sul,
que falta fortalecimento ao movimento social para a defesa da vida e do SUS e
que este é o grande desafio: controle social e recuperação da saúde pública.
É preciso aprofundar a questão da municipalização, enquanto posição de
governo. Discutir o que é a municipalização, os significados da municipalização
na área da saúde e rever essa posição na área da educação. Fortalecer a conduta governamental de compatibilizar financiamento e proposta política com democracia e descentralização. Construir uma gestão solidária e comprometida
com os municípios, sem prefeiturizar. Este tema merece aprofundamento, pois,
se de um lado, há dúvidas e questionamentos acerca da municipalização na
área da educação, por outro, não há dúvidas na área da saúde. Ao contrário, há
longa convicção e certeza de que o caminho da descentralização,
hierarquização, atenção integral e controle social são a possibilidade concreta
de implantar o SUS e garantir mais resolutividade na atenção à saúde da população.
O estabelecimento de uma nova relação com a Comissão Intergestores
Bipartite e o fortalecimento dos Conselhos de Saúde demonstrarão as responsabilidades do Governo Estadual e do Governo Federal. É necessário aproveitar
bem os recursos e dar-lhes a necessária transparência administrativa.
No que se refere às exigências políticas deste mandato, vale ressaltar os
seguintes elementos: assegurar 10% das receitas líquidas do Estado para a
saúde, reunir todos os recursos financeiros da saúde no seu Fundo Estadual,
viabilizar o controle social pelo Conselho Estadual de Saúde e instituir o repasse
financeiro Fundo-a-Fundo de Saúde (do Estado aos municípios). Essas são lutas históricas, conquistadas em leis que ajudamos a escrever e que o conjunto
de nosso governo necessita apropriar-se para assumi-las, caso contrário, corremos sérios riscos de comprometer o processo que pode garantir saúde de verdade com qualidade para todos os gaúchos, como afirma o Programa de
Governo.
Quanto à Municipalização Solidária da Saúde, projeto deste governo, precisamos manter a proposta histórica de repasse em dinheiro do Estado aos
municípios, assegurando o compromisso de capacitação de conselheiros e a
efetivação do acompanhamento da gestão municipal. A utilização desse recurso
deve servir à implementação da descentralização, com a estruturação de políticas regionais intermunicipais, interinstitucionais e intergovernamentais. O repasse não deve engessar ações e deve respeitar definições estabelecidas pelos
municípios; deve ser viabilizado o seu repasse e esse não deve ser repassado
aos consórcios, mas diretamente aos municípios (Fundo-a-Fundo); os repasses
devem ter no controle social a garantia de transparência sobre a utilização feita
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pelos municípios. Será preciso capacitar os Conselhos Municipais de Saúde,
incluir participantes das Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS – SES/RS)
nos Conselhos; criar comissões de planejamento e administração nos Fundos
Municipais de Saúde; envolver os movimentos sociais no estímulo ao funcionamento dos Conselhos Municipais de Saúde (CMS); o CMS deve ser informado
sobre os recursos disponibilizados para o município e a ESP/RS, junto com o
Conselho Estadual de Saúde/RS, por intermédio dos Núcleos Regionais de Educação em Saúde Coletiva, deve programar capacitações para os gestores.
A implantação de Comissões Intergestores Bipartite em todas as regiões
de saúde será uma forma de democratizar o processo de regionalização, valorizar as instâncias de pactuação e fortalecer o controle social.
O fortalecimento da estrutura da atenção básica à saúde via o trabalho das
coordenadorias regionais nos municípios, oferecendo apoio técnico e político
aos mesmos, bem como articulando esse trabalho com os movimentos populares, sindicatos e demais atores sociais de fortalecimento do controle social, a
fim de que seja, de fato, implantado o SUS, poderá inverter a lógica
hospitalocêntrica existente, atualmente, no Estado e terminar com a
compartimentalização das ações.
Para mudar a política hospitalar no Rio Grande do Sul, será necessária
tanto a reorganização da atenção, como o fortalecimento do controle social,
necessita-se do ordenamento de sistemas regionais de saúde com atenção básica, de média e de alta complexificação tecnológica e não o custeio de serviços
hospitalares para que esses alcancem, isoladamente, o máximo de tecnologia
em saúde. O acesso à saúde se faz na rede única, regionalizada e
hierarquizada, sob as diretrizes da descentralização, integralidade da atenção e
participação da sociedade.
É preciso, também, acabar com as barbaridades como a dos gastos com a
compra dos medicamentos excepcionais sem o critério da eqüidade: mostrar as
impossibilidades do governo estadual e denunciar as demais esferas.
Os agentes voluntários de saúde que atuam com as organizações populares são hoje um verdadeiro batalhão solidário do SUS. Por isso, a Secretaria da
Saúde tem a tarefa de propor alternativas no sentido das ações conjuntas, parcerias ou outras modalidades de atuação, a fim de que cumpram o papel solidário na construção do SUS/RS.
A Escola de Saúde Pública/RS deverá priorizar a implantação dos Núcleos
Regionais de Educação em Saúde Coletiva e capacitar gestores regionais e
municipais, bem como- atuar na qualificação de conselheiros e lideranças populares para efetivar o controle social no SUS/RS. Os Núcleos devem se articular
com as universidades nas regiões e com entidades que atuam na Educação
Popular em Saúde, buscando a maior proximidade dos gestores municipais.
O cumprimento da lei de extinção do Inamps estipula uma obrigatoriedade
a ser defendida pelo gestor que preza o controle social e sua aplicação será
uma novidade nacional ao ser implementada no Rio Grande do Sul. O artigo 12
da Lei Federal nº 8.689, de 27 de julho de 1993, assevera que o gestor do SUS,
em cada esfera de governo, apresentará trimestralmente ao conselho de saúde
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Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
correspondente e em audiência pública nas câmaras de vereadores e nas assembléias legislativas respectivas, para análise e ampla divulgação, relatório
detalhado contendo, dentre outros, dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, as auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem como sobre a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou
conveniada.
A Lei Federal 8.142, de 28 de dezembro de 1990, definiu duas instâncias
colegiadas na gestão das políticas de saúde: a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde. Assim, se de um lado a existência do Conselho é condição de
habilitação às regras do SUS, de outro ele será fortalecido pela exigência do
exercício de sua aprovação na aplicação de recursos estaduais e na aprovação
dos relatórios de gestão. Além da realização da 3ª Conferência Estadual, preparatória da 11ª Conferência Nacional de Saúde, deverão ser realizadas conferências temáticas que popularizem e sistematizem o debate temático e deliberem
as diretrizes estaduais às áreas técnicas de condução das políticas públicas de
saúde.
O Rio Grande do Sul está fazendo a sua parte e cobra do governo federal e
das prefeituras que façam o que lhes cabe. Ao instituir a municipalização solidária da saúde, que consiste no repasse regular e automático de recursos do orçamento do Estado para todos os municípios gaúchos que assumirem a gestão do
SUS, o Governo do Estado começará a assumir o seu papel de cooperar técnica
e financeiramente com os municípios. A efetiva implantação do SUS no Rio
Grande do Sul exigirá a parceria responsável de toda a sociedade. Precisaremos lutar pelo reajuste da tabela do SUS, pela gestão mais qualificada dos recursos já existentes e, principalmente, pelo controle social sobre a sua
destinação.
Encerramento
Construir uma Saúde de Verdade e com Qualidade para Todos os Gaúchos e manter a unidade de gestão exigirá transparência e sabedoria capazes
de articular austeridade administrativa na implantação do Sistema Único de Saúde com o fortalecimento da sociedade civil no controle social das políticas de
saúde. Somente com garra, força, coragem, compromisso, companheirismo,
alegria e participação é que a Secretaria da Saúde construirá as condições para
garantir o acesso integral à saúde para todos os gaúchos.
As linhas estratégicas de gestão estabelecem a ligação dos vários projetos, mesmo na diversidade, e isto dará ao estado a possibilidade de desenvolver
uma nova cultura de luta política pela saúde, agora de dentro de um governo.
Não queremos padronização, falta de originalidade ou desenvolvimento linear, mas muita ação e pensamento que, por sermos Estado, deverão estar à
serviço da população e que, por estarmos vinculados às questões de saúde,
devem estar à serviço da defesa da vida. Precisamos instigar os trabalhadores
da Secretaria da Saúde e os trabalhadores do SUS a um desempenho efetivo
na defesa da vida e construção da saúde de verdade.
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O alicerce de nosso projeto deverá ser a construção de forças
aglutinadoras e não o embate de forças competitivas. A exigência ética de alinhavarmos um SUS como defesa da vida não se dará igualmente entre todas as
tendências do movimento sanitário. As diversas forças políticas, intelectuais, de
trabalhadores e sociais são demasiado heterogêneas para que se suponha que
será fácil essa administração estadual. Entretanto, sem o desejo de fortalecer,
dia após dia, a capacidade geral de comando estadual do SUS, não conquistaremos nunca o necessário acúmulo. As mazelas cotidianas são muito menores
que o projeto coletivo e uma imposição de ruptura ao processo de aprendizagem seria desastroso. O SUS pode dar certo no Estado do Rio Grande do Sul,
de uma forma pioneira neste país, e precisamos perseguir juntos essa meta.
Implantación del SUS en el Rio Grande do Sul: líneas estratégicas de la Secretaria da Saúde en la gestión democrático popular elegida para el mandato de
1999 a 2002
Resumen: Trabajo de sistematización y síntesis de la propuesta de gestión en
salud en el Estado del Rio Grande do Sul para el período 1999 – 2002. El trabajo
presenta los cinco ejes estratégicos propuestos por el mandato: descentralización,
regionalización, formación, atención integral a la salud y énfasis al control social y a la
pactuación intergestores. Son descriptas las formas de operacionalización de la gestión
estadual en salud, buscando la consolidación y el avance en la implantación del SUS.
El artículo contribuye a la preservación de la memoria institucional de la construcción
política del sector de salud en el Estado del Rio Grande do Sul.
Palabras Clave: Sistema Único de Saúde; Rio Grande do Sul; Gestión en salud;
Política de salud; Memória institucional.
Implantation of SUS in Rio Grande do Sul: strategic lines of Secretaria da
Saúde in the Democratic-popular Administration elected for the mandate of 1999
to 2002
Abstract: A work of systemization and synthesis of the administration proposal in
health in the State of Rio Grande do Sul for the period of 1999 to 2002. The work
presents the five strategic axes proposed in the mandate: decentralization,
regionalization, formation, integral attention to health and emphasis to the social control
and the inter-managers pact. The ways of operating the state administration in health
are described, looking for the consolidation and the advance in the implantation of SUS.
The article contributed for the preservation of the institutional memory of the political
construction of the section of health in the State of Rio Grande do Sul.
Key-words: Sistema Único de Saúde; Rio Grande do Sul; Administration in health;
Politics of health; Institutional memory.
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Implantação do SUS no Rio Grande do Sul: linhas estratégicas da Secretaria da Saúde...
Anexo
Seminário de Avaliação, Integração e Participação na Elaboração e
Execução da Política de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul
Data: 24 e 25 /04/1999
Local: Centro de Treinamento da Procergs
Programação:
Primeiro Dia: Sábado – 24/04/99
8:30h – Abertura
Coordenação: Ricardo Burg Ceccim
9:00h – Contexto e Política no Governo
Estadual
Coordenação: Vanderléia L. P. Daron
Expositores:
ü Miguel Rosseto – Vice-Governador
ü David Capistrano Filho – Coordenador do Projeto Qualis/SP, Secretário de
Saúde (1989-1992) e Prefeito (19931996) de Santos-SP
ü Maria Luiza Jaeger – Secretária de
Estado da Saúde
10:45h – Início do Debate
11:00h – Intervalo
11:15h – Seqüência do debate
12:00h – Almoço
13:30h – Plenária de abertura do processo de avaliação participativa
Coordenação: Ricardo Burg Ceccim e
Kátia Reichow
14:00h – Trabalho em grupos:
Análise dos Principais Avanços, Principais Dificuldades e Propostas de Mudança na SES/RS
16:00h – Intervalo
16:20h – Plenária e Debate das Avaliações
Coordenação: Kátia Reichow, Stênio
Dias Pinto Rodrigues e Ricardo Burg
Ceccim
18:00h – Encaminhamentos com
estruturação e distribuição de material
para trabalho no dia seguinte
Coordenação: Ricardo Burg Ceccim
18:30h – Encerramento
21:00h – Jantar
Segundo Dia: Domingo – 25/04/99
8:30h – As Linhas Estratégicas da Secretaria da Saúde
Coordenação: Maria Luiza Jaeger (Abordando o eixo transversal do Fortalecimento
das Instâncias de Pactuação e Controle
Social)
Expositores:
ü Alcindo Antônio Ferla – Coordenador da
Assessoria Técnica ao Planejamento:
Descentralização;
ü Ana Maria Consentino Müller – Coordenadora da Regulação das Ações e Serviços
de Saúde: Regionalização;
ü Celso Bitencourt dos Anjos – Coordenador da Atenção Integral à Saúde: Atenção
Integral de Saúde;
ü Ricardo Burg Ceccim – Diretor da ESP/
RS: Formação.
9:30h – Trabalho em Grupos
Roteiro: Análise compartilhada dos documentos distribuídos, avaliação de perspectivas à SES/RS, propostas de ação do governo e propostas para a visibilidade
institucional.
12:00h – Almoço
14:00h – Plenária e encaminhamento
Coordenação: José Eduardo Martins Gonçalves 15:45h – Intervalo
16:00h – Gestão do Estado em Saúde: percepção estratégica
Coordenação: Maria Luiza Jaeger
Debatedor: David Capistrano Filho
17:30h – Avaliação do Seminário e encaminhamentos: ser governo em saúde
Coordenação: Maria Luiza Jaeger
18:00h – Encerramento e Conclusão
Coordenação: Vanderléia L. P. Daron
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Atenção montador
a página 26 é branca
Artigo
Atenção montador
a página 28 é branca
Perfil epidemiológico de uma amostra de crianças atendidas em dermatologia sanitária
Perfil epidemiológico de uma amostra de
crianças atendidas em dermatologia
sanitária
Ana Rejane Wortmann1
Themis Rosa1
Vera Bauer Silveira2
Regina Loureiro2
Resumo: Em março de 1999, o Ambulatório de Dermatologia Sanitária da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul criou um serviço de atendimento
especializado em dermatologia pediátrica. Com a intenção de conhecer o perfil
epidemiológico da demanda ao novo serviço, foi feito um estudo transversal com
uma amostra de 163 crianças, medindo–se a prevalência das patologias e de alguns fatores de risco associados. Os resultados indicaram que além da esfera de
tratamento, as medidas preventivas devem pertencer ao projeto assistencial. A clientela atendida, na sua maioria, era proveniente das camadas sociais de baixa
renda e escolaridade, mas as crianças tinham boas condições de higiene e as casas
tinham boas condições de saneamento. No entanto, quase 30% dos diagnósticos
foram de escabiose, que também se manifestava em muitos outros familiares e pessoas que compartilhavam a casa.
Palavras–Chave: Dermatologia; Pediatria; Saúde pública.
Introdução
Em março de 1999, foi inaugurado o serviço de Dermatologia Pediátrica
no Ambulatório de Dermatologia Sanitária (ADS) da Secretaria Estadual da
Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS), com o objetivo de atender à demanda
de crianças que procuravam atendimento com as mais variadas patologias
cutâneas. Ao mesmo tempo, foi dado início a um estudo transversal com a
proposta de estabelecer as patologias cutâneas mais freqüentes nesta faixa
etária e, por meio da determinação dos fatores de risco associados, poder
atuar não só na esfera do tratamento como também de maneira preventiva
dessas dermatoses.
A dermatite atópica e as zoodermatoses, dentre as quais destacamos a
escabiose e a pediculose, e as piodermites configuram as principais e mais
1
2
Médica Residente em Dermatologia Sanitária.
Preceptora da Residência Médica em Dermatologia Sanitária.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
29
Ana Rejane Wortmann et al.
freqüentes patologias de pele em nosso meio, no que se refere à dermatologia
pediátrica.
Foi realizado um estudo no serviço de dermatologia pediátrica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (Cestari et al.,1992). Dos diagnósticos realizados, os
mais freqüentemente encontrados foram: eczemas (31,7%), sendo mais comum o atópico; infestações (14,1%) e piodermites (11,5%). Conforme este
mesmo trabalho, a maioria das referências encontradas na literatura estuda a
incidência das dermatoses em todos os grupos etários. Zaitz et al. (1979), em
São Paulo, encontraram em 1.795 pacientes um percentual maior de
eczemas (40,25%), seguido de zooparasitoses, micoses superficiais, tumores e reações de hipersensibilidade. Em um estudo retrospectivo, realizado
na Clínica de Dermatologia Pediátrica do Hospital Geral da Cidade do México, verificou–se que, dentre os dez mil atendimentos realizados entre os anos
de 1990 e 1994, as principais dermatoses encontradas foram dermatite
atópica, verrugas, pitiríase alba (uma das manifestações cutâneas de pacientes atópicos), prurigo por ectoparasitas e vitiligo (Garcia; Vazquez; Gonçalves, 1995). Já nos Estados Unidos, o predomínio foi de acne, verrugas,
eczemas, psoríase e ceratoses actínicas, provavelmente por diferenças climáticas e sócio–econômicas (Hayden, 1985). Ainda em outros estudos, a
maior incidência foi de infestações, piodermites e prurigo estrófulo (Perret et
al, 1991; Talhari; Torrecila; Talhari, 1987).
O Ambulatório de Dermatologia Sanitária da SES/RS é um serviço de
referência para o atendimento de dermatologia dentro de uma perspectiva de
Saúde Coletiva. Atende a uma demanda mais específica da população, muitas vezes encaminhada por outros Serviços. No ambulatório de pediatria este
perfil ainda era desconhecido, embora não esperássemos resultados diferentes dos encontrados na literatura referida. O que pretendíamos, entretanto,
era avaliar também os possíveis fatores de exposição, de forma que obtivéssemos informações para definir as estratégias assistenciais de maior
resolutividade para nossa demanda.
Material e método
Foram avaliadas 163 crianças, na faixa etária de 0–12 anos, com
afecções cutâneas, que procuraram o serviço de dermatologia pediátrica espontaneamente, por encaminhamento de profissionais de outros serviços
(pediatras) ou por dermatologistas do próprio ambulatório, no período de abril
a setembro de 1999.
O delineamento escolhido foi o estudo transversal, com o objetivo de
relacionar as patologias mais prevalentes e os fatores de risco associados.
Os desfechos estudados foram as diversas patologias dermatológicas –
tipo de afecção cutânea: eczemas, zoodermatoses, piodermites e outras –
diagnosticadas por anamnese e exame físico. Foram coletados dados so-
30
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Perfil epidemiológico de uma amostra de crianças atendidas em dermatologia sanitária
bre sexo e idade da criança, escolaridade do responsável e renda familiar
para definir o perfil da amostra estudada. Para avaliar a exposição, foram
analisados dados sobre condições de habitação, tais como número de cômodos, número de pessoas e presença de água, esgoto e banheiro dentro de
casa; condições de higiene pessoal, segundo uma avaliação subjetiva do
entrevistador; contato em grupo com outras crianças de acordo com a freqüência à escola ou creche; história de contato com casos semelhantes; história de contato com animais; história de tabagismo intradomiciliar e antecedentes patológicos familiares e pessoais.
Os questionários foram aplicados pelas próprias investigadoras e estagiários, sempre imediatamente antes da consulta dermato–pediátrica. As informações eram dadas pelo adulto que estivesse acompanhando a criança à
consulta. A coleta de dados foi feita durante aproximadamente quatro meses
– em duas diferentes estações do ano – outono e inverno.
Resultados
As dermatoses mais encontradas foram: escabiose (28.8%); dermatite
atópica (19,6%); outros eczemas (15,3%); dermatofitoses (7,4%); impetigo
(6,7%) e outras (22,1%). Quando analisamos a possibilidade de associação
dos diagnósticos, verificamos que a maioria destes era única e, apenas no
caso do diagnóstico de escabiose, encontramos algumas complicações como
o impetigo (8 casos – 17%) e outros eczemas (3 casos– 6,4%), além de cinco
casos (10,6%) de dermatite atópica e escabiose diagnosticados na mesma
criança – como observamos no quadro (Quadro 1).
Quadro 1 – Distribuição das dermatoses diagnosticadas e diagnósticos associados
Diag.1
Diag.2
Escabiose
Impetigo
Dermatite
atópica
Outros
Eczemas
Não se
aplica
TOTAL
Escabiose
Freq %
Impetigo
Freq %
Zero
–
8
17,0
5
10,6
3
6,4
31
66,0
47
Zero
–
Zero
–
Zero
–
Zero
–
11
100,0
11
Dermatite
Atópica
Freq %
2
6,3
Zero
–
Zero
–
Zero
–
30
93,7
32
Dermatite
Micoses
Freq %
Zero
–
Zero
–
Zero
–
1
8,3
11
91.7
12
Outros
Eczemas
Freq %
Zero
–
1
4,0
Zero
–
1
4,0
23
92,0
25
Outras
Dermatites
Freq %
1
2,8
Zero
–
1
2,8
1
2,8
33
91,6
36
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
31
Ana Rejane Wortmann et al.
A tabela 1 nos mostra a distribuição das variáveis demográficas da
amostra estudada. Aproximadamente 30% da amostra tinha menos de 2 anos
de idade e praticamente metade dos pacientes eram meninas e metade meninos. Ao examinarmos a renda familiar e a escolaridade dos responsáveis,
verificamos que metade da população estudada tinha renda familiar menor
do que 3 salários mínimos e 76% desta população tinha apenas o ensino
fundamental completo. Entretanto, quando avaliamos condições de habitação, do ponto de vista da exposição às condições de risco para dermatoses
(tanto infecciosas como alérgicas), encontramos um resultado surpreendente. Apesar de pertencerem a uma camada social com baixa renda, 94% dos
entrevistados referiram ter no domicílio água, esgoto e banheiro interno e a
maioria (64,2%) das casas acomodava apenas uma pessoa por cômodo (considerando todos os cômodos da casa).
Tabela 1 – Distribuição de algumas características demográficas da amostra
estudada
VARIÁVEL (n=165)
SEXO
Feminino
Masculino
IDADE
Menos de 2 anos
2 anos ou mais
RENDA FAMILIAR (SM)
Menos de 01 SM
1–3 SM
4–6 SM
7–10 SM
10 SM ou +
Ignorado
ESCOLARIDADE
Analfabeto
1ª – 4ª série
5ª – 8ª série
Ensino médio
Nível superior
Ignorado
CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO
(Nº de pessoas por cômodo)
Uma pessoa por cômodo
Duas pessoas por cômodo
32
v
FREQÜÊNCIA
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
%
84
81
50,9
49,1
50
115
30,3
69,7
3
80
58
12
10
2
1,8
48,5
35,2
7,3
6,1
1,2
2
36
88
36
2
1
1,2
21,8
53,3
21,8
1,2
0,6
106
41
64,2
24,8
Perfil epidemiológico de uma amostra de crianças atendidas em dermatologia sanitária
VARIÁVEL (n=165)
Três pessoas por cômodo
+ de três por cômodo
CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO
(Saneamento básico)
Água encanada
Esgoto
Água e esgoto
Nenhum
CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO
(Banheiro em casa)
Banheiro interno
Banheiro externo
Sem banheiro
Ignorado
FREQÜÊNCIA
8
10
%
4,8
6,2
3
4
156
2
1,8
2,4
94,5
1,2
146
15
1
3
88,5
9,1
0,6
1,8
Alguns dos fatores de risco estudados estão organizados na tabela 2.
Uma avaliação da higiene pessoal feita no momento da consulta mostrou que
a maioria das crianças tinha boas condições de higiene. Mais de metade delas freqüentava creche ou escola, apenas 12% em turno integral. A freqüência de presença de animais domésticos na casa foi alta (66%) e também a
presença de tabagistas (52%). A referência de casos semelhantes na família
chama a atenção – 36% dos entrevistados responderam que alguém na casa
tinha um quadro semelhante ao da criança que estava sendo examinada. A
mesma situação foi verificada quando perguntamos sobre casos de alergia
respiratória entre os familiares. Quanto à freqüência de alergias entre as
crianças (relatada pelos pais ou responsáveis), 31,5% responderam afirmativamente. Quando perguntados sobre para quais substâncias estas crianças
têm alergia, três fatores se destacaram: pêlos, poeira e insetos.
Tabela 2 – Distribuição de alguns fatores de risco avaliados na amostra estudada
VARIÁVEL (n=165)
HIGIENE PESSOAL
Boa
Regular
Ruim
Ignorado
FREQÜÊNCIA
127
30
3
5
%
77,0
18,2
1,8
3,0
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
33
Ana Rejane Wortmann et al.
VARIÁVEL (n=165)
FREQÜÊNCIA EM CRECHE/ESCOLA
Um turno
Dois turnos
Não freqüenta
CASOS SEMELHANTES
Sim
Não
Ignorado
ANIMAIS DOMÉSTICOS
Sim
Não
TABAGISMO NO DOMICÍLIO
Sim
Não
Ignorado
ALERGIA RESPIRATÓRIA NA FAMÍLIA
Sim
Não
Ignorado
ECZEMA NA FAMÍLIA
Sim
Não
Ignorado
ALERGIA RESPIRATÓRIA PESSOAL
Sim
Não
Ignorado
ECZEMA PESSOAL
Sim
Não
Ignorado
ALERGIA A SUBSTÂNCIAS
Sim
Não
Ignorado
FREQÜÊNCIA
%
73
20
72
44,2
12,1
43,6
59
95
11
35,8
57,6
6,7
109
56
66,1
33,9
86
77
2
52,1
46,7
1,2
105
59
1
63,6
35,8
0,6
40
119
6
24,2
72,1
3,6
63
99
3
38,2
60,0
1,8
42
114
9
25,5
69,1
5,5
52
7
16
31,5
58,8
9,7
Na análise da distribuição do desfecho estudado – dermatoses – segundo alguns fatores de exposição (tabela 3), poucas situações apontaram
para a possibilidade de associação estatística. A maioria das variáveis estudadas mostrou uma distribuição mais ou menos igualitária, com exceção da
34
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Perfil epidemiológico de uma amostra de crianças atendidas em dermatologia sanitária
distribuição dos casos de escabiose, segundo o fato de ter casos semelhantes na família e os casos de dermatite atópica, segundo a presença de
eczemas na família e história de alergia respiratória. Também encontramos
uma freqüência maior de impetigo e dermatite atópica no outono. Testamos
algumas variáveis para estimar associação e risco, considerando os diagnósticos agrupados em dermatoses infecciosas e dermatoses alérgicas, além de
agrupar algumas categorias de exposição.
Tabela 3 – Distribuição dos desfechos agrupados, associação estatística e
estimativa de risco
FATORES DE
RISCO (n=127)
IDADE
Menor de 2 anos
Maior/igual a 2 anos
SEXO
Masculino
Feminino
RENDA FAMILIAR
Menos de 3 SM
Mais de 3 SM
ESCOLARIDADE
DOS PAIS
Até Ensino
Fundamental
Acima do Ensino
Fundamental
HIGIENE PESSOAL
Boa
Regular
Ruim
FREQÜENCIA EM
CRECHE/ESCOLA
Sim (meio–turno)
Sim (turno integral)
Não
CASOS SEMELHANTES
Sim
Não
Ignorado
DOENÇAS
DOENÇAS
INFECCIOSAS ALÉRGICAS
Freq. %
Freq. %
(p)
Tendência
de
OR
associação
Intervalo de
confiança
(IC)
30
40
42,9
57,1
16
41
28,0
72,0
NS
–
–
40
30
57,1
42,9
25
32
43,9
56,1
NS
–
–
33
37
47,1
52,9
36
21
63,2
36,8
NS
–
–
51
72,9
46
80,7
NS
–
–
19
27,1
11
19,3
49
50
2
70,0
27,1
2,8
47
48
2
82,4
14,0
3,5
NS
–
–
24
25
35
34,2
15,7
50,0
28
29
24
49,1
8,8
42,1
NS
–
–
39
40
2
55,7
41,4
2,9
8
9
8
15,8
70,1
14,0
0,000
5,98
2,33 – 15,72
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
35
Ana Rejane Wortmann et al.
FATORES DE
RISCO (n=127)
CONTATO COM
ANIMAIS
Sim
Não
Ignorado
TABAGISMO
DOMICILIAR
Sim
Não
Ignorado
ALERGIA
RESPIRATÓRIA
FAMILIAR
Sim
Não
Ignorado
ECZEMA NA FAMÍLIA
Sim
Não
Ignorado
ALERGIA RESP.
PESSOAL
Sim
Não
Ignorado
ALERGIA PESSOAL
Sim
Não
Ignorado
ESTAÇÃO DO ANO
Outono
Inverno
DOENÇAS
DOENÇAS
INFECCIOSAS ALÉRGICAS
FREQ. %
FREQ. %
(p)
Tendência
de
OR
associação
49
50
Zero
71,4
28,6
–
59,7
40,3
–
NS
–
–
37
38
1
52,9
45,7
1,4
31
26
Zero
54,4
45,6
–
NS
–
–
47
48
Zero
67,1
32,9
–
34
35
1
61,4
36,8
1,8
8
9
3
15,7
80,0
4,3
19
20
2
38,6
57,9
3,5
0.003
3.39
1.36 –
8.61
19
20
1
32,9
65,7
1,4
27
28
2
47,4
49,1
3,5
NS
–
–
20
21
7
28,6
61,4
10,0
16
17
9
28,0
56,1
15,8
NS
–
–
34
34
52,9
47,1
40
17
70,1
29,9
0.04
2.10 0,94 – 4,69
34
35
Zero
Intervalo de
confiança
(IC)
Discussão e conclusões
Os resultados ficaram dentro da expectativa, os eczemas e as
infestações foram as dermatoses encontradas com maior freqüência. Também não nos surpreendeu o fato da clientela atendida ter, na sua maioria,
36
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Perfil epidemiológico de uma amostra de crianças atendidas em dermatologia sanitária
baixa renda e escolaridade – este é também o perfil da clientela adulta atendida no ADS. Entretanto, a maior parte das variáveis de exposição não apresentaram associações estatisticamente significativas com as dermatoses –
mesmo agrupadas como doenças infecciosas e doenças alérgicas. E as duas
situações em que as medidas de efeito mostraram risco aumentado para as
dermatoses agrupadas foram exatamente as situações em que a convivência
familiar e a hereditariedade influenciam neste resultado. As variáveis casos
semelhantes na família e história de eczemas na família mostraram associação com os desfechos estudados, principalmente, em função da alta
prevalência encontrada de escabiose e dermatite atópica. A variável estação
do ano mostrou uma tendência de associação – com p = 0,04 – entretanto, o
Intervalo de Confiança da medida de risco não confirmou este resultado. É
provável que isto tenha ocorrido em função do tamanho da amostra que, sendo pequena, não teve poder estatístico suficiente para demonstrar associação e maior risco de dermatites alérgicas no inverno.
Algumas situações metodológicas devem ser comentadas. A coleta dos
dados sobre condições de higiene pessoal foi necessariamente subjetiva – a
impressão pessoal do entrevistador. Entretanto, ao nosso ver, para significar
fator de risco para dermatose, seria pouco provável que uma falta de higiene
crônica não fosse percebida – mesmo que a criança tivesse tomado banho e
colocado roupa limpa para a consulta. A variável número de pessoas por cômodo pode ter sido coletada de forma inadequada, pois todos os cômodos da
casa foram considerados como disponíveis para acomodar as pessoas de
forma adequada.
Outro dado que chamou a atenção foi que muitas pessoas não identificavam as lesões pruriginosas como escabiose (sarna) e, freqüentemente, já
haviam tentado tratá-las como alergia. Este dado, que não tinha sido incluído
como variável a ser coletada no instrumento de inquérito, foi uma observação
muito importante, pois nos aponta para a necessidade de orientar melhor as
pessoas sobre os riscos dos diagnósticos e tratamentos errados. Veja a associação escabiose–impertigo. Outras crianças já tinham tido diagnóstico e indicação de tratamento, mas o mesmo não tinha sido efetivo.
Outra observação que se faz necessária é que as crianças,
freqüentemente, foram o caso índice para uma série de diagnósticos e tratamentos de outras pessoas na família com a mesma dermatose, principalmente os casos de escabiose.
Consideramos que este estudo trouxe informações importantes para
nosso trabalho na Dermatologia Pediátrica e que poderá ser útil para que
outros serviços com as mesmas características possam planejar suas estratégias de atendimento.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
37
Ana Rejane Wortmann et al.
Perfil epidemiológico de una muestra de niños atendidos en dermatología
sanitaria
Resumen: En marzo de 1999, el Ambulatório de Dermatologia Sanitária de la
Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul creó un servicio de atención
especializado en dermatología pediátrica. Con la intención de conocer el perfil
epidemiológico de la demanda al nuevo servicio, se realizó un estudio transversal
con una muestra de 163 niños midiéndose la prevalencia de las patologías y de
algunos factores de riesgo asociados. Los resultados indicaron que, además de la
esfera de tratamiento, las medidas preventivas deben pertenecer al proyecto
asistencial. La clientela atendida, en la mayoría, era proveniente de las camadas
sociales de baja renta y escolaridad, pero los niños tenían buenas condiciones de
higiene y las casas tenían buenas condiciones de saneamiento. Sin embargo, casi
30% de los diagnósticos realizados fueron de escabiosis, que también se
manifestaba en muchos otros familiares y personas que vivían en la misma casa.
Palabras Clave: Dermatología; Pediatría; Salud pública.
Epidemic profile of a sample of children assisted in sanitary dermatology
Abstract: In March 1999, the Ambulatório de Dermatologia Sanitária of the
Secretaria da Saúde of Rio Grande do Sul created a service of specialized service in
pediatric dermatology. With the intention of knowing the epidemic profile of the
demand to the new service, a traverse study was made with a sample of 163 children,
measuring the prevalence of the pathologies and of some associated risk factors.
The results indicated that besides the treatment sphere, the preventive measures
should belong to the assistance project. The assisted clientele, in its majority, came
from the social classes of low income and education, but the children had good
hygiene conditions and the houses had good conditions of sanitation. However,
almost 30% of the diagnoses were of scabies, that were also manifested in many
other relatives and people that shared the house.
Key–words: Dermatology; Pediatrics; Public health.
Referências
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38
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Perfil epidemiológico de uma amostra de crianças atendidas em dermatologia sanitária
PIZZOL, J. L. Incidência de dermatoses em crianças de zero a seis anos de idade no
município de Viana – Espírito Santo no ano de 1985. An. Bras. Dermatol., v. 63, n. 1,
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ZAITZ, C. et al. Estatísticas do Ambulatório de Dermatologia da Santa Casa de São
Paulo. An. Bras. Dermatol., v. 54, n. 4, p. 311–324, 1979.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
39
Atenção montador
a página 40 é branca
O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
O Relatório de Gestão como instrumento
de controle social no SUS, o caso do Rio
Grande do Sul1
Alcindo Antônio Ferla2
Resumo: Relatórios de gestão e controle das ações e serviços de saúde na
legislação nacional aparecem pela primeira vez na Lei Federal nº 8.080/90 como
proposta de instrumento de acompanhamento da gestão financeira dos recursos da
saúde de cada uma das esferas, particularmente aqueles repassados pelo Fundo
Nacional de Saúde a estados e municípios. A gestão do SUS no Estado do Rio
Grande do Sul, em 1999, optou por fortalecer essas possibilidades e facilitar as relações com os gestores municipais. Tomando como base a legislação existente sobre
Relatórios de Gestão e o Decreto Estadual que instituiu a Municipalização Solidária
da Saúde, regulamenta-se a utilização dos mesmos instrumentos e fluxos já estabelecidos legalmente, inclusive o Relatório de Gestão Municipal, ratificando-se que
também os repasses estaduais são objeto de análise do Sistema Estadual de Acompanhamento, Controle, Avaliação e Auditoria. Isso significou que a regularidade da
utilização dos recursos do Estado do Rio Grande do Sul, repassados aos municípios, além das instâncias de controle horizontal já existentes, também será acompanhada pelos componentes municipal, estadual e federal do Sistema Nacional de
Auditoria e pelos conselhos municipais de saúde e câmaras municipais. Os relatórios de gestão abertos à transparência e ao controle social sobre o poder público são
mecanismos que qualificam a gestão da saúde no estado.
Palavras-Chave: Gestão em saúde; Sistema Único de Saúde; Rio Grande do
Sul; Controle social; Financiamento da saúde; Legislação sanitária; Controle e auditoria em saúde.
Introdução
A construção do Sistema Único de Saúde (SUS) envolveu amplos setores sociais e estabeleceu parâmetros e desafios para a administração pública
que, muitas vezes, se chocaram com a tradição administrativa centralizadora
e burocrática, fortemente consolidada em nosso país durante o período da
1
Texto elaborado para subsidiar a sistemática de relatórios no acompanhamento da gestão do
SUS, Seminário de Planejamento, abril de 2000.
2
Médico de Saúde Pública, doutorando em Educação, Coordenador da Assessoria Técnica ao
Planejamento da Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, ASTEPLAN-SES/RS.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
41
Alcindo Antônio Ferla
ditadura militar. Mesmo que, desde os anos 50 do século passado, a teoria
administrativa já estivesse produzindo alternativa organizacional e de
gerenciamento, controle e avaliação, foram as propostas de políticas sociais
– gestadas pelos movimentos de resistência à ditadura – que, visando à garantia da qualidade de vida, aceleraram as mudanças concretas na gestão
das políticas públicas em termos de novidade a sua organização e ao seu
acompanhamento.
A partir da década de 70, principalmente com origem nas lutas dos
movimentos populares por saúde, a Reforma Sanitária Brasileira3, que se expressou no processo constituinte, na Constituição Federal e na legislação
complementar subseqüente, postulava a democratização do acesso aos bens
e serviços de saúde, mas também a democratização do acesso aos mecanismos de funcionamento do Estado e não somente aos resultados
redistributivos das políticas públicas (Carvalho, 1997, p. 93).
Nesse sentido, as diretrizes constitucionais de descentralização da gestão, integralidade da atenção e controle social sobre o sistema de saúde demandaram maior velocidade na produção de tecnologias de gestão para a
área da saúde. Rigidez na hierarquia, distribuição estática de autoridade, precisão na definição de objetivos organizacionais, formalização precisa de procedimentos e instrumentos de controle em função da especialização das estruturas organizacionais e da distribuição do trabalho mostraram-se crenças
inadequadas para o objetivo de produzir e acompanhar políticas para a
melhoria da qualidade de vida das pessoas, situação intimamente associada
às variáveis sociopolíticas e mutantes condições de vida a que estão submetidas. Foi preciso compor estratégias e modelos capazes de responder agilmente às condições concretas e conceitos como flexibilidade,
descentralização, autonomia, horizontalidade, interdisciplinaridade, transparência e controle por parte da população foram conceitos que auxiliaram na
proposição das novas estratégias. A própria arquitetura institucional do Estado foi posta em cheque e as propostas que emergiram tratavam de criar instâncias e procedimentos de pactuação e cooperação entre as esferas de governo e de controle social e publicização4 do poder público. É importante
3
A Reforma Sanitária Brasileira é o processo de transformação da norma legal e do aparelho
institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção à saúde dos cidadãos, caracterizado pelo deslocamento de poder político à população, concretizado pela busca do direito
universal à saúde e por um sistema público, de gestão estatal, para a sua execução. Esse
processo foi desencadeado principalmente a partir da década de 70 e teve sustentação política e técnica nos movimentos populares e sindicais e em grupos de trabalhadores em saúde e
da academia que defendiam esse ideário e o processo mais geral de democratização do Estado, o chamado Movimento de Reforma Sanitária Brasileira (Fleury Teixeira, 1989).
4
Por publicização se está definindo o processo de subordinação da lógica do Estado ao interesse público, assim entendido o interesse mais geral ou comum da sociedade. Veja-se que há
um deslocamento teórico do público, contemporaneamente reduzido às estruturas, funções e
ações do Estado, para um termo etimologicamente associado à expressão latina que lhe deu
origem: res pública – coisa ou negócio do povo, conforme Carvalho (1997).
42
v
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O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
destacar que, embora apareça em quase todas as teorias sobre o Estado em
que a descentralização também está presente, com perspectivas as mais diversas, no Brasil a disseminação de fóruns de participação na área da saúde
se dá a partir do final da década de sessenta, ancorada na formulação teórica
que aponta a crise de legitimidade das democracias liberais, na crise econômica mundial, na eclosão dos novos movimentos sociais, na orientação dos
órgãos internacionais de fomento e na agenda do setor saúde brasileiro
(Côrtes, 1996). Ou seja, mesmo que por vezes traduzida somente na demanda por ampliação do acesso a ações e serviços de saúde, o movimento brasileiro de reforma do setor saúde tem suporte diretamente na idéia de democratização do Estado, com controle social da sociedade.
Na área da saúde, onde esse processo de mudanças aconteceu mais
precocemente, diversas das estratégias desenvolvidas já têm ampla regulamentação legal, embora ainda despertem algumas resistências por parte,
principalmente, da tecnoburocracia existente nas áreas de gestão e de orientação técnica das políticas específicas e nas instâncias de controle burocrático, que perderam poder com a inversão do modelo organizacional. Já são
bem clássicos os estudos que, partindo inclusive da organização do conhecimento científico na área da saúde, demonstram a resistência das áreas técnicas na construção compartilhada, descentralizada e horizontal de estratégias
de atenção à saúde, pautadas também por outras racionalidades, exceto a
racionalidade cognitivo-instrumental que colonizou o desenvolvimento científico moderno. A resistência burocrática das áreas administrativas, traduzida
na tentativa constante de subordinar as ações assistenciais aos procedimentos formais legitimados pela tradição administrativa ainda vigente, também
descreve, nos estudos que identificam limites de tecnologia administrativa na
saúde, o viés tecnoburocrático que compromete a plena implementação do
SUS no país. Estudos têm identificado, inclusive, certa autonomia da
tecnoburocracia estatal em relação à própria orientação política formulada
para o aparelho de Estado (Lucchesi, 1989). É na interação com essas instâncias de gestão estatal que os fóruns de participação da população têm
produzido arranjos inovadores da gestão pública. Essa possibilidade de criação é intrínseca à própria idéia de controle social, que representa desde a
origem uma mediação instável entre o controle da população sobre o poder
público, própria do Movimento de Reforma Sanitária, e a idéia de controle do
poder público sobre a população, própria da cultura política autoritária da ditadura militar (Ferla, 1999).
Reconhecedores da posição inovadora em que se encontrava a saúde
durante o período de discussões dos dispositivos constitucionais, os legisladores constituintes definiram, no próprio texto da Carta Magna que define o
atual sistema público de saúde brasileiro, a autonomia para que o Poder Público dispusesse sobre a regulamentação, fiscalização e controle das ações e
serviços de saúde (Brasil, 1988, Art. 197), já que a efetivação das definições
que estavam sendo formuladas dependeria de constituir novas tecnologias e
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
43
Alcindo Antônio Ferla
de implementá-las, o que implicaria em superar o conjunto de resistências já
descritas e despender mais tempo para implantar o então novo sistema de
saúde.
Apesar dessas resistências, é indubitável o avanço que já se observa no
país na implementação dos princípios e das diretrizes constitucionais para a
organização e o funcionamento do sistema público de saúde. Entre as estratégias e os instrumentos desenvolvidos para acompanhar a implantação da
rede única de ações e serviços, descentralizada, hierarquizada, com garantia
de ações integrais e permeável ao controle social, já estão regulamentados
planos de saúde (planejamento horizontal, pactuado pelos diversos atores),
relatórios de gestão (prestação de contas pública e transparência da gestão),
conselhos e conferências de saúde (controle social) e diversos subsistemas
de informação que permitem a qualquer cidadão acessar dados sobre a organização e o funcionamento do SUS. Muitos desses avanços institucionais,
que se descolam da lógica tecnoburocrática em direção à democratização do
controle institucional, são conseqüência da própria ação das instâncias de
participação da população no sistema de saúde. Essas instâncias formam
opinião e vontade pública e seu efeito se expressa não pela ação direta de
governo, que está fora de sua esfera de atuação, mas pelo estabelecimento
de parâmetros de interesse público para o governo (Carvalho, 1997).
Localizar e comentar, nesse contexto, as disposições legais sobre os
Relatórios de Gestão tem o duplo objetivo de demonstrar a regulamentação
já existente e mostrar os mecanismos de sua eficácia, desfocando a falsa
questão que pretende que as inovações sanitárias substituam o controle burocrático, sabidamente ineficaz, pela ausência de controle formal.
Relatórios de Gestão e controle das ações e serviços de saúde na
legislação nacional
No âmbito federal, a idéia de relatórios de gestão aparece pela primeira
vez na Lei Federal nº 8.080/90 como proposta de instrumento de acompanhamento da gestão financeira dos recursos da saúde de cada uma das esferas,
particularmente aqueles repassados pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios:
Art. 33 – Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde – SUS
serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e
movimentados sob a fiscalização dos respectivos conselhos de saúde.
[...].
§ 4º – O Ministério da Saúde acompanhará através de seu sistema de
auditoria a conformidade à programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a estados e municípios; constatada a malversação,
desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde
aplicar as medidas previstas em lei (Legislação..., 2000).
44
v
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O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
Ainda no ano de 1990, a Lei Federal nº 8.142/90 designa por Relatório
de Gestão o instrumento que, entre os pré-requisitos para que estados e municípios recebam recursos financeiros da União para a saúde, permite o controle da execução dos recursos em conformidade à programação das ações,
conforme o referido no § 4º da Lei Federal nº 8.080/90, citado acima.
Além da gestão financeira, outros conceitos citados na Lei Federal nº
8.080/90 serão incorporados na descrição do Relatório de Gestão, na medida
em que esta lei condiciona as transferências financeiras e a alocação de recursos orçamentários para a saúde à existência de um Plano de Saúde em
que estejam pactuadas atividades, programas e prioridades:
Art. 36 – O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de
Saúde – SUS será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus
órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de
saúde com as disponibilidades de recursos em planos de saúde dos municípios, dos estados, do Distrito Federal e da União.
§ 1º – Os planos de saúde serão a base das atividades e programações
de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde – SUS e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária.
§ 2º – É vedada a transferência de recursos financeiros para o financiamento de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações
emergenciais ou de calamidade pública, na área da saúde (Ibid., 2000,
grifos do autor).
A Lei Federal nº 8.689/93, que dispõe sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), avança um pouco mais na definição legal do Relatório de Gestão. Essa Lei distribui as responsabilidades assistenciais, o quadro de servidores, o orçamento e o
patrimônio alocados na autarquia federal extinta, bem como define os mecanismos de acompanhamento e controle de toda a infra-estrutura do Inamps,
que é disponibilizada, de forma descentralizada, ao SUS. Dois artigos dessa
Lei são importantes para a discussão de Relatórios de Gestão, como se verá
a seguir, por tratarem do Sistema Nacional de Auditoria e da apresentação
dos relatórios de gestão:
Art. 6º – Fica instituído no âmbito do Ministério da Saúde, o Sistema Nacional de Auditoria de que tratam o inciso XIX do art. 16 e o § 4º do art. 33
da lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
§ 1º – Ao Sistema Nacional de Auditoria compete a avaliação técnicocientífica, contábil, financeira e patrimonial do Sistema Único de Saúde,
que será realizada de forma descentralizada. [...].
§ 4º – O Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria será o órgão
central do Sistema Nacional de Auditoria.
Art. 12 – O gestor do Sistema Único de Saúde em cada esfera de governo
apresentará, trimestralmente, ao conselho de saúde correspondente e
em audiência pública nas câmaras de vereadores e nas assembléias
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Alcindo Antônio Ferla
legislativas respectivas, para análise e ampla divulgação, relatório detalhado contanto, dentre outros, dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, as auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem
como sobre a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria,
contratada ou conveniada (Ibid., 2000, grifos do autor).
A relação íntima do relatório de gestão com o controle e a avaliação fica
estabelecida no parágrafo único do artigo 13 da mesma lei. Nesse artigo, que
trata da reestruturação global do Ministério da Saúde à qual o Executivo deveria proceder para adequá-lo ao que determina a Constituição Federal e às
Leis Orgânicas da Saúde, está disposto que:
Art. 13 – [...].
Parágrafo Único – A reestruturação a que se refere este artigo contemplará a estruturação do Sistema Nacional de Auditoria, ora instituído, assim como suas correspondentes projeções nas Unidades da Federação,
que funcionará nos termos do inciso XIX do art. 16 e do § 4º do art. 33 da
Lei nº 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, e do inciso IV do art. 4º da
Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (Ibid.).
O Decreto Federal nº 1.232, de 30 de agosto de 1994, que dispõe sobre
as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais, municipais e do
Distrito Federal, regulamenta as condições de controle e acompanhamento
da gestão:
Art. 5º – O Ministério da Saúde, por intermédio dos órgãos do Sistema
Nacional de Auditoria e com base nos relatórios de gestão encaminhados pelos estados, Distrito Federal e municípios, acompanhará a conformidade da aplicação dos recursos transferidos à programação dos serviços e ações constantes dos planos de saúde.
Art. 9º – A União, por intermédio da direção nacional do SUS, sem prejuízo da atuação do Sistema de Controle Interno do Poder Executivo Federal, exercerá o controle finalístico global do Sistema Único de Saúde, utilizando-se, nesse sentido, dos instrumentos de coordenação de atividades e de avaliação de resultados, em âmbito nacional, previstos na Lei
Orgânica da Saúde e explicitados neste Decreto. (Ibid., grifos do autor)
O controle, a avaliação e a auditoria da gestão do SUS devem ser realizados pelas instâncias respectivas do Ministério da Saúde, como se pode
constatar, de forma descentralizada e também pelos estados e municípios,
considerando as competências estabelecidas pela Lei Federal nº 8.080/90
para essas esferas de gestão do SUS. Essa disposição foi explicitada pela
Portaria do Ministro da Saúde nº 1.286, de 26 de outubro de 1993, que regulamenta a contratação de serviços pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios:
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O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
Art. 2º – [...].
Parágrafo Único – Na forma do disposto nos artigos 17, inciso XI, e 18,
inciso X, da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e nos artigos 6º, §
2º, e 12, da Lei nº 8.689, de 27 de julho de 1993, o estado e o município
manterão procedimentos e órgãos incumbidos do controle e da avaliação
dos serviços e ações de saúde na respectiva esfera de governo, dentro
da regulamentação do Sistema Nacional de Auditoria (Ibid.).
Em complementação aos dispositivos já mencionados, o Decreto Federal nº 1.651, de 28 de setembro de 1995, que regulamenta o Sistema Nacional
de Auditoria no SUS, descreve com mais detalhe o Relatório de Gestão, bem
como os fluxos de acompanhamento e controle da gestão do SUS no país.
Nesse Decreto fica explicitado o Relatório de Gestão e, em caso de convênio,
acordo, ajuste ou outro instrumento congênere, a prestação de contas, como
instrumento de excelência para a comprovação da aplicação de recursos
transferidos no âmbito do SUS. Mais do que isso, considerando-se que também há a necessidade de descrição, na forma de prestação de contas, da
utilização dos recursos próprios e do impacto das ações desenvolvidas, podese dizer que o relatório de gestão é o instrumento de acompanhamento financeiro, do funcionamento dos serviços e da eficiência, eficácia e efetividade
das ações de saúde desenvolvidas no âmbito do SUS. Diz o referido Decreto
acerca das informações que devem compor o Relatório de Gestão:
Art. 6º – [...].
§ 3º – O relatório de gestão compõe-se dos seguintes elementos:
I – programação e execução física e financeira do orçamento, de projetos, de planos e de atividades;
II – comprovação dos resultados alcançados quanto à execução do plano
de saúde de que trata o inciso III do art. 4º da Lei nº 8142, de 1990;
III – demonstração do quantitativo de recursos financeiros próprios aplicados no setor saúde, bem como das transferências recebidas de outras
instâncias do SUS;
IV – documentos adicionais avaliados nos órgãos colegiados de deliberação própria do SUS (Ibid.).
Essa disposição é complementada no artigo 9º com uma formulação
similar àquela contida no artigo 12 da Lei Federal nº 8.689/93, sobre o fluxo
dos relatórios de gestão e sua abrangência:
Art. 9º – A direção do SUS em cada nível de governo apresentará, trimestralmente, ao Conselho de Saúde correspondente e em audiência pública, nas Câmaras de Vereadores e nas Assembléias Legislativas respectivas, para análise e ampla divulgação, relatório detalhado contendo, dentre outros, dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, as
auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem como sobre a oferta e
produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou
conveniada (Ibid.).
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Alcindo Antônio Ferla
Duas outras definições do Decreto Federal nº 1.651/95 esclarecem a
forma de utilização do Relatório de Gestão e o constituem em um efetivo
instrumento de controle da gestão no SUS, não apenas dos procedimentos
administrativos relativos à execução financeira, mas de todos os aspectos
operacionais, incluindo o impacto das ações de saúde. O artigo 3º desse Decreto estabelece que o Relatório de Gestão é um dos aspectos a serem analisados pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA) que, como se sabe, desdobra-se em todas as esferas de gestão do SUS e tem como funções:
Art. 2º – O SNA exercerá sobre as ações e serviços desenvolvidos no
âmbito do SUS as atividades de:
I – Controle da execução, para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou detectar situações que exijam maior
aprofundamento;
II – avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados
alcançados, para aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade;
III – auditoria de regularidade dos procedimentos praticados por pessoas
naturais e jurídicas, mediante exame analítico e pericial (Ibid.).
O segundo aspecto destacado no referido Decreto e que dá ao Relatório
de Gestão a condição legal de instrumento de acompanhamento, de controle
e de avaliação do SUS é a possibilidade de responsabilização dos gestores
por irregularidades encontradas no relatório, como se poderá verificar nas
citações apresentadas a seguir.
Art. 3º – Para o cumprimento do disposto no artigo anterior, o SNA [Sistema Nacional de Auditoria], nos seus diferentes níveis de competência,
procederá: [...].
III – ao encaminhamento de relatórios específicos aos órgãos de controle
interno e externo, em caso de irregularidade sujeita a sua apreciação; ao
Ministério Público, se verificada a prática de crime; e ao chefe do órgão
em que tiver ocorrido a infração disciplinar, praticada por servidor público, que afete as ações e serviços de saúde.
Art. 10 – Em caso de qualquer irregularidade, assegurado o direito de
defesa, o órgão competente do SNA encaminhará, segundo a forma de
transferência do recurso prevista no art. 6º, relatório ao respectivo Conselho de Saúde e ao DCAA [Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria do Ministério da Saúde], sem prejuízo de outras providências previstas nas normas do estado ou Município (Ibid.).
Como se vê, a legislação do SUS criou um conjunto de mecanismos de
acompanhamento, controle e avaliação que são extremamente rigorosos e,
principalmente, têm a avaliação concomitante de um conjunto de instâncias
que permitem uma validação bastante mais eficiente do que os tradicionais
mecanismos burocráticos de controles administrativos e centralizados. E o
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Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
relatório de gestão é um dos principais mecanismos nesse sentido, uma vez
que é avaliado pelas instâncias gerais de controle administrativo interno e
externo da administração pública, além do conjunto de instâncias de controle
próprios da área da saúde, que inicia na instância local, onde o serviço foi
prestado. Como se viu no artigo 10 do Decreto Federal nº 1.651/95, o Conselho de Saúde é uma instância de análise não somente do relatório de gestão,
mas também do relatório das irregularidades nele encontradas pela instância
do Sistema Nacional de Auditoria. Esse dispositivo foi colocado na legislação
complementar em decorrência da diretriz constitucional da participação da
população no controle do SUS. Essa diretriz tem uma tradução mais específica na Lei Federal nº 8.142/90:
Art. 1º – O Sistema Único de Saúde – SUS de que trata a Lei nº 8.080, de
19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias
colegiadas:
I – a Conferência de Saúde e
II – o Conselho de Saúde.
§ 1º – A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada 4 anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde
e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis
correspondentes [...].
§ 2º – O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de
saúde, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em
cada esfera de governo.[...].
§ 4º – A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos
(Ibid.).
O princípio do controle da sociedade sobre o poder público, cuja legislação foi conquistada principalmente pelos movimentos populares e sindicais,
além de um importante segmento da academia e de trabalhadores em saúde,
fundamenta-se na idéia de democratização e transparência na gestão pública5. Esse princípio desdobra-se em um conjunto de instrumentos de controle
continuado por parte das próprias instâncias e atores do SUS, que não anulam os mecanismos e instrumentos de controle administrativo e formal sobre
o poder público, mas que lhe associam formas mais diretas e contínuas de
5
No caso do Estado do Rio Grande do Sul, a Constituição Estadual assevera, quanto ao SUS,
que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada,
observada como a participação, com poder decisório, das entidades populares representativas
de usuários e trabalhadores da saúde, na formulação, gestão, controle e fiscalização das políticas de saúde (Rio Grande do Sul, Art. 242, Inciso IV, 1989).
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Alcindo Antônio Ferla
avaliação e controle. Essas formas, que incluem indicadores concretos e
institucionalizados, característicos do acompanhamento de processos
organizacionais, e também fluidos e subjetivos, característicos dos fenômenos vividos pelos cidadãos, têm, justamente nessa abrangência, uma garantia de funcionamento diferenciado: é o usuário concreto, que recebe a ação
em saúde, a primeira instância de controle, inclusive, da eficácia dessa ação.
É esse usuário, representado nos Conselhos de Saúde e nas audiências públicas, que dá o primeiro nível de consistência e validação dos relatórios de
gestão do SUS. Equivocadamente, algumas estruturas burocráticas de controle interno e externo têm ignorado esse dinâmico mecanismo de controle do
SUS em nome da suposta primazia dos mecanismos burocráticos de
controle.
Reconhecendo a prerrogativa legal dos Conselhos e Conferências de
Saúde no acompanhamento e na deliberação sobre as questões referentes
ao SUS, é possível verificar mais algumas formulações sobre o tema de prestação de contas e relatórios de gestão, que reforçam o caráter institucional
desse mecanismo na área da saúde. Tomando-se como exemplo o Relatório
Final da 10ª Conferência Nacional de Saúde (10ª CNS), realizada em setembro de 1996, tem-se que a transparência na prestação de contas, com fortalecimento das estratégias já formalizadas legalmente, é um pleito afirmado por
reiteradas vezes, inclusive ampliado para outras áreas do Poder Público. Já
no primeiro capítulo do Relatório, onde estão as deliberações sobre as
interfaces da saúde, cidadania e políticas públicas, temos que os conselheiros decidiram:
4. Defender um Estado público e solidário, através de:
4.1. transparência real e controle social em todas as instituições públicas
federais, estaduais e municipais, com prestação de contas realizada regularmente e com cumprimento das deliberações dos fóruns que têm
participação da população (Conferência..., 1996).
Além de afirmar essa nova lógica de controle, o controle cidadão sobre
os recursos públicos, as deliberações da 10ª CNS aprofundaram-se em questões já indicadas legalmente. A responsabilização do Sistema Nacional de
Auditoria, descentralizado e acompanhado dos respectivos Conselhos de
Saúde, insere-se nesse contexto. Além disso, os participantes da 10ª CNS
detalharam um pouco mais o que estava definido legalmente até então em
relação aos relatórios de gestão. Veja-se o que está definido como atribuições dos gestores do SUS no segundo capítulo, referente à gestão e à sua
organização:
48. O Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde devem ter suas atribuições definidas de modo claro e objetivo,
tendo como princípio o caráter público e democrático da gestão. Entre
outras atribuições, os gestores do SUS devem: [...].
50
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O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
48.4. apresentar aos respectivos Conselhos de Saúde, trimestralmente,
os Planos de Aplicação e Prestação de Contas dos Recursos da Saúde;
e em audiência pública, no Poder Legislativo respectivo, cumprindo a Lei
Federal nº 8.689/93. As audiências públicas devem ser antecedidas em
quinze dias pelo envio de relatório padronizado contendo, entre outros:
48.4.1. o montante e a origem de todas as fontes de recursos alocados
ao SUS;
48.4.2. o total e o detalhamento, com descrição qualitativa e quantitativa,
das ações e metas na atenção à saúde no SUS;
48.4.3 a oferta de ações e a produção nas unidades e serviços de saúde
próprios, conveniados e contratados;
48.4.4. o detalhamento dos pagamentos efetuados sob as diversas rubricas aos serviços públicos, conveniados e contratados;
48.4.5. as sindicâncias e auditorias iniciadas e concluídas no trimestre,
assim como o encaminhamento dado às mesmas;
48.4.6. a discriminação dos gastos com investimentos (Ibid.).
Diversas outras deliberações da 10ª CNS reforçam e fortalecem a idéia
de mecanismos ágeis e continuados de acompanhamento, controle e avaliação das ações e serviços de saúde no SUS. O Relatório dessa Conferência,
aliás, é de leitura obrigatória a todos aqueles que, imersos no ceticismo pela
capacidade da população em controlar diretamente a execução das ações do
poder público, ainda optem por defender os mecanismos burocráticos, autoritários e centralizados para controlar os recursos públicos. Mais do que as
recentes e continuadas notícias da imprensa mostrando a facilidade na burla
desses mecanismos burocráticos, o caráter afirmativo e propositivo das deliberações emanadas dos próprios usuários (50% dos delegados da Conferência representam usuários do SUS) demonstra a disposição e o conhecimento
que já existe por parte dos Conselhos de Saúde. Conhecimento que, certamente, pode ser aprofundado com o exercício cada vez mais amplo desse
controle. Esse é o princípio que norteou a definição dos novos mecanismos
institucionais de controle da ação descentralizada no SUS do RS, como se
verá.
Relatórios de Gestão e a legislação do SUS no Rio Grande do Sul
Partindo da história da construção do SUS no país e das possibilidades
legais já constituídas nacionalmente, a gestão do SUS no Estado do Rio
Grande do Sul (SUS/RS), iniciada em 1999, optou por fortalecer essas possibilidades e facilitar a relação com os gestores municipais. Passou-se a reconhecer que a relação com os gestores municipais é uma relação horizontal de
gestores públicos, que embora pertençam a esferas de governo diferentes,
compartilham a gestão do mesmo sistema de saúde: o Sistema Único de
Saúde. Compartilhar responsabilidades para o desempenho da obrigação
constitucional de ofertar as ações e serviços de saúde necessários a cada
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
51
Alcindo Antônio Ferla
cidadão, conforme direito assegurado, significa que o Estado deve estabelecer outra forma de relação com o gestor municipal. Uma relação em que a
impossibilidade eventual de cumprir requisitos burocráticos (comprovação de
adimplência, regularidade fiscal etc.) é secundarizada pela necessidade de
desenvolver, com cooperação técnica, financeira e operacional, ações de
saúde com qualidade. Deve-se observar que isso não significa desconhecer
a lei, muito ao contrário, significa observá-la, uma vez que o reconhecimento
às particularidades da saúde levou os constituintes a incluir, já na constituição
de 1988, a observação de que, por se tratar de questão de relevância pública,
a avaliação, a regulamentação e o controle das ações e serviços de saúde
deveriam ser dispostos pelo Poder Público nesses termos (Constituição Brasileira, Artigo 197), o que já foi feito reiteradamente com instrumentos e fluxos
próprios, como se viu no decorrer deste texto.
Por isso, na criação da Municipalização Solidária da Saúde6, a definição
da transferência regular e automática aos Fundos Municipais de Saúde utiliza-se dos mecanismos já disponíveis neste âmbito: Plano de Saúde, Relatório de Gestão e o Plano de Aplicação com o compromisso do gestor municipal
em operacionalizar, com as regras do SUS, as ações e serviços de saúde.
Como o cuidado em saúde é continuado (nem a promoção à saúde e nem o
tratamento das doenças é agendável para o tempo em que o cumprimento
dos requisitos burocráticos for concluído) e implica em gasto constante (manutenção, qualificação, aquisição de insumos etc.) não é possível postergar
repasse de recursos financeiros por decorrência do nível de controle previsto
pela tradição burocrática. A legislação do SUS, por isso, criou os novos mecanismos, baseados no acompanhamento constante por parte do Controle
Social. É preciso relembrar que essa particularidade para a área da saúde foi
estabelecida pela própria Constituição Federal.
No Estado do Rio Grande do Sul, a Constituição Estadual, no artigo 245,
prevê que o Poder Público repasse recursos financeiros aos municípios para
custeio e investimento na saúde. O Decreto Estadual nº 38.546, de 05 de
junho de 1998, que dispõe sobre o Sistema Estadual de Auditoria no SUS,
regulamenta para o SUS/RS as definições contidas na legislação federal, incluindo os instrumentos de controle, no caso, do Relatório de Gestão, como
se poderá verificar a seguir.
Art. 3º – As atividades de auditoria contábil, financeira e patrimonial e de
avaliação de desempenho, qualidade e resolutividade das entidades públicas e privadas que integram o Sistema Único de Saúde do Estado se
estenderão:
6
A Municipalização Solidária da Saúde caracteriza a participação da SES/RS, enquanto órgão
gestor do SUS/RS, no financiamento das ações e serviços públicos de saúde e na cooperação
técnica e operacional aos municípios, bem como expressa o compromisso destes com a
estruturação dos sistemas locais de saúde (Decreto Estadual nº 39.582/1999, de 10 de junho
de 1999).
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Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
I – à aplicação dos recursos estaduais repassados aos municípios, de
conformidade com a legislação estadual; [...]
V – às ações, métodos e instrumentos implementados pelos órgãos municipais de controle, avaliação e auditoria, atuando diretamente ou em
cooperação técnica, quando configuradas situações de inexistência, insuficiência ou omissão do Sistema Municipal do SNA;
VI – às prestações de contas com verificação in loco, quando configuradas situações de inexistência, insuficiência ou omissão do Sistema Municipal do SNA.
§ 1º – A verificação da aplicação dos recursos repassados pelo estado
aos municípios, na conformidade com a programação aprovada, será feita mediante análise dos relatórios de gestão (Rio Grande do Sul, 1998,
grifos do autor).
Esse mesmo Decreto, contrariando legislação federal, estabelece periodicidade para os Relatórios de Gestão diversa daquela preconizada nos instrumentos legais já citados:
Art. 3º – [...].
§ 3º – Os municípios encaminharão, anualmente, à Secretaria Estadual
da Saúde e do Meio Ambiente, o relatório de gestão aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde, acompanhado de cópia do relatório de gestão
encaminhado ao Ministério da Saúde (Ibid., grifos do autor).
Percebe-se a ineficácia dessa disposição, haja vista as disposições de
trimestralidade reiteradas pela legislação federal, em particular da Lei Federal
nº 8.689/93 e do Decreto Federal nº 1.651/95. Outra curiosidade desse Decreto Estadual é que define a periodicidade trimestral para a apresentação
dos Relatórios de Gestão da Secretaria da Saúde do Estado, em disposição
diferenciada ao que preconiza para os municípios. Ressalte-se que essa disposição não foi cumprida na gestão de governo que a propôs. O artigo 11 do
Decreto Estadual nº 38.546/98, como se pode ver a seguir, repete o disposto
no artigo 12 da Lei Federal n° 8.689/93:
Art. 11 – O Secretário da Saúde e do Meio Ambiente apresentará, trimestralmente, ao Conselho Estadual de Saúde e em audiência pública na
Assembléia Legislativa, para análise e ampla divulgação, relatórios detalhados contendo, dentre outros, os dados sobre o montante e a fonte de
recursos aplicados, as auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem
como sobre a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria,
contratada ou conveniada (Legislação..., 2000).
Com amparo na farta legislação existente sobre Relatórios de Gestão
como instrumentos de controle financeiro e operacional e de avaliação do
SUS, o Decreto Estadual nº 39.582, de 10 de junho de 1999, que criou a
Municipalização Solidária da Saúde, estabelece esse como o mecanismo de
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Alcindo Antônio Ferla
acompanhamento das transferências do Fundo Estadual de Saúde para os
Fundos Municipais de Saúde.
Art. 4º – A transferência de que trata o artigo 1º fica condicionada à: [...]
IV – apresentação trimestral de Plano de Aplicação e de Relatório de
Gestão na Câmara Municipal, precedidos de aprovação pelo respectivo
Conselho de Saúde, no qual conste a prestação de contas dos recursos
financeiros utilizados e a contrapartida de recursos do Orçamento do
Município [...].
Art. 8º – A Secretaria da Saúde e do Meio Ambiente, com base nos Relatórios de Gestão encaminhados pelos municípios, acompanhará a adequação dos recursos transferidos à programação dos serviços e ações
constantes dos Planos de Saúde (Ibid., grifos do autor).
Veja-se que está previsto o acompanhamento, por meio dos Relatórios
de Gestão, inclusive dos recursos da contrapartida municipal. Deve ser ressaltado que os Planos Municipais de Saúde, que servem de parâmetro à avaliação dos Relatórios de Gestão e Planos de Aplicação dos recursos, devem
estar disponíveis, junto à SES/RS, desde a adesão dos municípios a uma das
formas de gestão previstas legalmente. A SES/RS solicita a atualização desses Planos sempre que a vigência prevista está ultrapassada e os municípios
devem atualizar a versão disponível na SES/RS sempre que os mesmos tiverem qualquer modificação. De todo modo, todas as alterações nas políticas,
projetos ou prioridades constantes no Plano de Saúde que, aprovadas pelos
Conselhos Municipais de Saúde, adquirem status de atualizações ao Plano
Municipal de Saúde, tornando esse fórum, portanto, a instância adequada de
avaliação dos próprios Planos, como por exemplo, o Plano de Aplicação dos
Recursos transferidos de outras esferas de governo.
Tomando como base essa ampla legislação existente sobre Relatórios
de Gestão e o Decreto Estadual que instituiu a Municipalização Solidária da
Saúde por meio de repasses Fundo a Fundo, a Portaria da Secretária Estadual de Saúde nº 09/99, de 21 de junho de 1999, regulamenta a utilização dos
mesmos instrumentos e fluxos já estabelecidos legalmente, inclusive o Relatório de Gestão Municipal como o instrumento de acompanhamento, controle
e avaliação da utilização dos recursos repassados, ratificando que também
os repasses estaduais são objeto de análise do Sistema Estadual de Acompanhamento, Controle, Avaliação e Auditoria. Isso significa que a regularidade da utilização dos recursos do Estado do Rio Grande do Sul, repassados
aos municípios gaúchos, além das instâncias de controle horizontal já existentes (controle interno nos municípios e estados, Tribunal de Contas do Estado e Ministério Público), também serão acompanhados pelos componentes
municipal, estadual e federal do Sistema Nacional de Auditoria e pelos Conselhos Municipais de Saúde e Câmaras Municipais. Diferentemente dos primeiros, onde há análises anuais, nos fluxos próprios da saúde essa análise
feita pelas instâncias próprias é trimestral. Também diferenciadamente dos
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O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
primeiros, e sem excluir a análise in loco por suspeita de irregularidades, no
fluxo próprio da saúde não é uma amostra dos procedimentos que sofre análise, mas 100% das atividades são inspecionadas trimestralmente. Vê-se,
dessa forma, que há muito mais rigor no fluxo de acompanhamento e controle
nos fluxos da área da saúde, e não menos regularidade legal do que naqueles
das demais áreas das políticas públicas.
Também como demonstração do rigor a que são submetidos os fluxos
da Municipalização Solidária da Saúde e dos demais repasses financeiros da
SES/RS para os Fundos Municipais de Saúde, por meio da Resolução da
Comissão Intergestores Bipartite (CIB/RS) nº 80/99, de 07 de outubro de
1999, estabeleceu-se que os municípios devem preencher adequadamente o
Sistema de Informações em Orçamentos Públicos de Saúde (Siops), criado
pelo Ministério da Saúde por demanda do Conselho Nacional de Saúde e do
Ministério Público Federal. As informações disponibilizadas nesse Sistema
são acompanhadas nacionalmente pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério
Público Federal, que é o órgão que pune os responsáveis pelas informações
prestadas. No Rio Grande do Sul, em decorrência dessa decisão dos
gestores do SUS, estão sendo estabelecidos mecanismos ágeis de participação da SES/RS nesse fluxo, garantindo assim maior consistência aos Relatórios de Gestão Municipal, que incorporaram esse sistema na formatação dos
dados de execução financeira.
Para padronizar as informações prestadas pelo conjunto dos municípios, a Portaria da Secretária Estadual de Saúde nº 19/99, de 10 de novembro
de 1999, define a forma de apresentação do Relatório de Gestão Municipal,
após ampla discussão com os próprios municípios, através de sua representação junto à CIB/RS e ao Conselho Estadual de Saúde (CES/RS).
Com o mesmo respaldo legal já apresentado, mais duas outras iniciativas do Governo do Estado do Rio Grande do Sul utilizaram-se da prerrogativa
do repasse Fundo a Fundo e dos mecanismos de acompanhamento e controle já estabelecidos pelo SUS, como se viu até aqui. O Decreto do Senhor
Governador do Estado nº 39.870, de 14 de dezembro de 1999, estabelece
que serão transferidos do Fundo Estadual de Saúde aos Fundos Municipais
de Saúde, com os mecanismos próprios para esse fim, os recursos financeiros para a Política de Saúde e Saneamento Básico (Prosan). Esse Decreto foi
regulamentado pela Portaria nº 26/99, de 29 de dezembro de 1999, da Senhora Secretária de Estado da Saúde. Da mesma forma, os recursos financeiros alocados no orçamento da SES/RS para projetos da Consulta Popular
de 1998 foram definidos como de transferência do Fundo Estadual para os
Fundos Municipais, por meio do Decreto Estadual nº 39.871, de 14 de dezembro de 1999. A regulamentação desse Decreto deu-se pela Portaria SES/RS
nº 25/99, de 30 de dezembro de 1999.
Como se viu, é inquestionável a regularidade legal dos instrumentos propostos para o funcionamento, para o acompanhamento, para a avaliação e
para o controle do Sistema Único de Saúde. Esses mecanismos, produzidos
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Alcindo Antônio Ferla
pelo movimento de reordenação do sistema público de saúde, principalmente
a partir da década de 70, têm origem no movimento mais amplo de democratizar o Estado, não somente nos efeitos da política pública – no caso ampliar
o acesso a ações e serviços de saúde – como também de democratizar o
próprio funcionamento do Estado.
Embora ainda sejam, na prática, em grande medida estratégias inéditas
no país, as iniciativas de implementação efetiva do SUS, desencadeadas no
ano de 1999 pela Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, têm
mecanismos de controle e avaliação amplamente definidos legalmente, tanto
no âmbito federal quanto estadual.
As questões que ainda precisam ser resolvidas passam, assim, a ser
questões do âmbito das resistências tecnoburocráticas, como bem descreveram vários estudos já desenvolvidos. Para resolvê-las, entretanto, é preciso
considerar que a história de construção dos mecanismos de controle social
sobre o Estado vem, há quase trinta anos, lapidando seus objetivos. Não é
possível, sequer legítimo, subordinar o interesse público, assim manifesto, ao
argumento da tradição administrativa dos controles e à impessoalidade da
responsabilidade do poder público. Mais do que nunca é imperativo que se
desenvolvam ações de qualificação dos profissionais envolvidos com essas
resistências, como as demais, como uma estratégia de qualificação do próprio aparelho do Estado.
A insuficiência de efetividade (inefetividade) dos mecanismos burocráticos no controle administrativo do governo nos mostra que transparência e
controle social sobre o poder público são os mecanismos que podem qualificar a gestão pública e que os mecanismos burocráticos já alcançaram o teto
de sua eficácia.
El informe de gestión como instrumento de control social en el SUS, el
caso del Rio Grande do Sul
Resumen: Informes de gestión y control de las acciones y servicios de salud
en la legislación nacional aparecen por primera vez en la Ley Federal nº 8.080/90
como propuesta de instrumento de supervisión de la gestión financiera de los recursos de la salud de cada una de las esferas, particularmente aquellos repasados por
el Fondo Nacional de Salud a estados y municipios. La gestión del SUS en el Estado
del Rio Grande do Sul, en 1999, ha optado por fortalecer esas posibilidades y facilitar las relaciones con los gestores municipales. Tomando como bases la legislación
existente sobre Informes de Gestión y el Decreto Estadual que instituyó la
Municipalización Solidaria de la Salud, se reglamenta la utilización de los propios
instrumentos y flujos ya establecidos legalmente, incluso el Informe de Gestión Municipal, ratificándose que los repasos estaduales también son objeto de análisis del
Sistema Estadual de Supervisión, Control, Evaluación y Auditoría. Eso ha significado que la regularidad de la utilización de los recursos del Estado del Rio Grande do
Sul, repasados a los municipios, además de las instancias de control horizontal ya
existentes, también será supervisionada por los componentes municipal, estadual y
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O Relatório de Gestão como instrumento de controle social no SUS, o caso do Rio Grande ...
federal del Sistema Nacional de Auditoría y por los consejos municipales de salud y
cámaras municipales. Los informes de gestión abiertos a la transparencia y al control
social sobre el poder público son mecanismos que califican la gestión de la salud en
el estado.
Palabras Clave: Gestión en salud; Sistema Único de Saúde; Rio Grande do
Sul; Control social; Financiamiento de la salud; Legislación sanitaria; Control y
evaluación en salud .
The report of administration as instrument of social control in SUS, the
case of Rio Grande do Sul
Abstract: Reports of management and control of health actions and services
in the national law appear for the first time in the Federal Law no. 8.08/90 as a
proposal of tool for guidance of the financial management of health resources of
each of the fields, particularly those sent by the National Health Fund to the States
and Towns. The management of SUS in the state of Rio Grande do Sul, in 1999,
chose to empower those possibilities and facilitate the relationships with town
managers. Having as basis the current law about Reports of Management and the
State Decree that institutionalized the Local Sharing Health, it is regulated the use of
those same tools and fluxes already established by law, including the Report of Town
Management, confirming that also the state transferences of credit are object to
analysis of the State System of Guidance, Control, Evaluation and Audition. This
meant that the regularity of use of the resources of the state of Rio Grande do Sul,
transferred to towns, besides the instances of horizontal control already existing, are
also guided by the town, state and federal components of the National System of
Audition and by the Town Health Councils and the Town Chambers. Management
reports open to transparency and social control about the public power are
mechanisms that qualificate the health management in the state.
Key-words: Health management; Sistema Único de Saude; Rio Grande do
Sul; Social control; Health financing; Sanitary law.
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Oficial do Estado, 08 jun. 1998. Disponível em<:http://www.al.rs.gov/.>.
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Campanha de testagem anônima no Dia Mundial da Luta Contra a AIDS
Campanha de testagem anônima no Dia
Mundial da Luta Contra a AIDS
Carmem Viegas1
Juliana Dors Tigre da Silva1
Lúcia Escobar2
Ana Lúcia Baggio2
Katia Baialardi2
Vilma Paese2
Regina Loureiro3
Resumo: O Ambulatório de Dermatologia Sanitária da Secretaria da Saúde do
Rio Grande do Sul tem aproveitado o dia 1º de dezembro – Dia Mundial da Luta
Contra a AIDS – para intensificar o atendimento de seu Centro de Testagem e
Aconselhamento. Para verificar o perfil da população atendida neste dia, avaliamos,
além da prevalência de infecção por HIV e Sífilis, algumas variáveis demográficas e
de exposição (risco). Quatro pessoas entre as 89 testadas tiveram o resultado do
teste HIV positivo e quatro tiveram o teste para sífilis reagente. A análise das outras
variáveis estudadas mostrou que esta Campanha anual parece atingir seus objetivos: testar uma população que não viria fazer o teste sem este motivo – pessoas
jovens que, na sua maioria, consideravam-se em muito baixo risco. Apesar da baixa
prevalência encontrada de infecção por HIV e Sífilis, esta Campanha é importante,
pois abre a possibilidade de descobrir estas infecções precocemente e abre a oportunidade de contato com as informações e o aconselhamento relativos às Doenças
Sexualmente Transmissíveis e à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
Palavras-Chave: HIV; Testagem; Avaliação; Campanha de prevenção.
Introdução
O dia 1º de dezembro – Dia Mundial da Luta Contra a AIDS – tem-se
caracterizado não só como um dia de protestos e reivindicações, mas também, como um dia privilegiado para fazer trabalhos de prevenção – uma vez
que as pessoas estão mais permeáveis à causa. O Ambulatório de
1
Residente em Dermatologia Sanitária da Residência Integrada em Saúde (RIS) – Secretaria
da Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS) – Ambulatório de Dermatologia Sanitária (ADS) /
Escola de Saúde Pública (ESP), e-mail: [email protected]
2
Técnica responsável pelo atendimento do Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA –
ADS – SS/RS), e-mail: [email protected]
3
Epidemiologista do ADS – SES/RS; preceptora da RIS – SES/RS, e-mail: [email protected]
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Carmem Viegas et al.
Dermatologia Sanitária (ADS-SES/RS) tem aproveitado, nos últimos anos,
este dia para intensificar o atendimento de seu Centro de Testagem e
Aconselhamento (CTA), oferecendo palestras de aconselhamento sobre DST
e AIDS em horários ampliados, de forma a atender até 100 pessoas em apenas um dia. Com a possibilidade atual de, ao diagnosticar precocemente a
infecção por HIV, monitorar e tratar com presteza o indivíduo infectado – de
forma a manter o equilíbrio imunológico e prevenir com eficiência as infecções oportunistas – vem-se incentivando o teste para quem “está na dúvida”.
O CTA do ADS-SES/RS é o Centro de Testagem mais antigo do Brasil,
criado em 1989, e tem uma longa experiência em aconselhamento e diagnóstico de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (DST/AIDS). A rotina de funcionamento é diária e
atende a uma demanda em torno de 30 indivíduos para testar ou receber os
resultados dos testes. No ano de 2000 (até julho), foram realizados 1252 testes anti-HIV no CTA do ADS, com uma prevalência de infecção de 13,9% (174
testes positivos). Entretanto, somente 95 indivíduos (54,6% dos que tiveram
teste positivo) vieram receber o resultado do teste. Dos 1078 indivíduos que
tiveram teste negativo, 754 (69,9%) voltaram ao ADS. Das 95 pessoas que
tiveram o teste positivo e vieram saber o resultado, sessenta e nove (72,6%)
eram do sexo masculino – a maioria deles tinha entre 30 e 49 anos de idade
(33 – 47,8%) e 21 (30,4%) tinham menos de 29 anos. As mulheres com diagnóstico de soropositividade que retornaram para receber o resultado do teste
foram 26 (27,4%) e a maioria delas – 18 (69,2%) – tinham menos de 29 anos
de idade. A forma de transmissão mais freqüente para os homens foi a relação sexual heterossexual (26 indivíduos – 37,7%), seguida da relação sexual
homossexual (20 – 29,9%) e de 11 indivíduos (16,0%) que eram usuários de
drogas injetáveis (UDI) . Entre as mulheres, quase todas relataram terem-se
contaminado por relação sexual heterossexual – sendo que a maioria (24 –
92,3%) tinha parceiro fixo e apenas uma relatou ser UDI (Rio Grande do Sul,
[2001?]).
No Brasil, em 1984, 71% dos casos notificados eram referentes a homens de orientação homo/bissexual. Progressivamente, observou-se a redução da participação dessa subcategoria de prevalência, que em 1999/2000 é
de 16%. Essa tendência pode ser observada em todas as regiões do Brasil. O
aumento de casos por via heterossexual fez-se acompanhar de uma expressiva participação das mulheres no perfil epidemiológico da doença, constatada na progressiva redução da razão de sexo (homens/mulheres) entre todas
as categorias de exposição – de 24:1 (1985) para 2:1 (1999/2000). Desde o
início da epidemia, o grupo etário mais atingido, em ambos os sexos, tem sido
de 20 a 39 anos, perfazendo 70% do total de casos de AIDS notificados até
03/06/2000. A transmissão sangüínea do HIV em hemofílicos e em indivíduos
que receberam transfusão de sangue, segmento populacional intensamente
atingido no início da epidemia, vem apresentando um importante declínio ao
longo da última década e meia. Essas subcategorias representavam 62,5%
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v
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Campanha de testagem anônima no Dia Mundial da Luta Contra a AIDS
da categoria de exposição sangüínea, em 1984, e 0,9% em 1999/2000. Em
1984, 37% dos casos de AIDS por transmissão sangüínea eram atribuídos ao
compartilhamento de agulhas e seringas no uso de drogas injetáveis. Essa
subcategoria, em 1999/2000, já representava 99% das ocorrências por transmissão sangüínea (Boletim Epidemiológico AIDS, 2001).
A população que freqüenta o CTA rotineiramente já foi estudada em
mais de uma ocasião, entretanto, a clientela específica do dia 1° de dezembro
ainda não tinha o perfil conhecido. Da mesma forma, não tínhamos muita
noção da efetividade dos meios de divulgação deste trabalho.
Metodologia
Com o objetivo de verificar o perfil da população atendida no CTA no Dia
Mundial da Luta Contra a AIDS, avaliamos algumas variáveis que consideramos importantes. Além das variáveis demográficas e das prevalências de
infecção por HIV e Sífilis, medimos: a freqüência de testes anteriores, o tipo
de exposição (risco), o porquê da escolha deste dia para fazer o teste e como
soube das atividades da Campanha no CTA do ADS. Perguntamos também a
respeito do uso da camisinha, que todos sabem ser uma barreira bastante
eficaz da transmissão de DST e AIDS. Entretanto, o fato destas pessoas terem vindo testar-se demonstra que provavelmente o preservativo não foi usado sistematicamente. Por isso também observamos as justificativas feitas
para o uso ou não do preservativo – já que todos os indivíduos consideravam
ter-se exposto a algum risco.
Todas as 89 pessoas que participaram das atividades do “Dia” foram
convidadas a participar da pesquisa. O consentimento foi verbal e todos dispuseram-se a responder às perguntas. Um pequeno questionário foi aplicado
individualmente e com a privacidade mantida durante a coleta de sangue.
Nenhum indivíduo foi identificado pelo nome – como é a rotina do CTA – todos
receberam apenas uma senha.
Resultados
Quatro (04) pessoas, entre as 89 testadas, tiveram resultado positivo ao
teste de HIV e quatro (04) pessoas tiveram resultado reagente ao teste de
VDRL – nenhuma delas teve os dois testes com resultado positivo simultaneamente (Quadro 1).
A distribuição das variáveis demográficas mostrou um perfil mais ou
menos esperado. A distribuição por sexo ficou perfeitamente equilibrada, a
maioria da população era jovem – com uma concentração maior na faixaetária de 20 – 39 anos de idade e, em termos de escolaridade, a distribuição
foi razoavelmente equilibrada (Quadro 2).
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Carmem Viegas et al.
Quadro 1 – Resultados dos testes para infecção por HIV e sífilis
VARIÁVEL (n=89)
RESULTADO DO TESTE ANTI-HIV
Positivo
Negativo
RESULTADO DO TESTE VDRL
Positivo
Negativo
FREQÜÊNCIA
PROPORÇÃO
4
85
4,5%
95,5%
4
85
4,5%
95,5%
Quadro 2 – Distribuição das variáveis demográficas na população estudada
VARIÁVEL (n=89)
SEXO
Masculino
Feminino
FAIXA ETÁRIA
Menos de 20 anos
20 – 29 anos
30 – 39 anos
40 – 49 anos
50 anos ou mais
ESCOLARIDADE
Até a 4ª Série
Até a 8ª Série
Ensino Médio incompleto
Ensino Médio completo
Superior incompleto
Superior completo
FREQÜÊNCIA
PROPORÇÃO
44
45
49,4%
50,6%
12
33
22
13
9
13,5%
37,1%
24,7%
14,6%
10,1%
20
17
12
22
12
6
22,5%
19,1%
13,5%
24,7%
13,5%
6,7%
A maioria das pessoas estava fazendo o teste pela primeira vez, entretanto, 27% já tinham feito o teste antes. A grande maioria (89%) dos indivíduos testados considerou que a exposição ao vírus HIV havia sido sexual e
quatro pessoas resolveram testar-se apesar de considerar que não haviam
tido exposição nenhuma. A maioria também respondeu que escolheu o dia 1°
de dezembro para fazer o teste porque “criou coragem por causa da campanha” ou “pela facilidade dos horários”. Dentre as pessoas que participaram da
campanha, 53% souberam das atividades programadas para o dia no próprio
ADS – “informados pessoalmente durante a semana anterior (29%); “porque
vi os cartazes espalhados pelo ADS”; “porque havia visto a faixa colocada na
frente do ADS” foram as justificativas apresentadas. Tanto a faixa quanto os
62
v
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Campanha de testagem anônima no Dia Mundial da Luta Contra a AIDS
cartazes haviam sido confeccionados por alguns dos funcionários do ADS
que participaram da campanha.
Quadro 3 – Distribuição das variáveis de exposição e motivações para fazer
o teste na população estudada
VARIÁVEL (n=89)
FREQÜÊNCIA
TIPO DE EXPOSIÇÃO
Sexual
79
Uso de drogas
2
Transfusão
zero
Acidental
2
Nenhuma
4
Outra
2
JÁ FEZ O TESTE ANTES
Sim
24
Não
65
QUANTAS VEZES
Nenhuma
65
Uma vez
18
Mais de uma vez
6
HÁ QUANTO TEMPO (ultima vez)
Menos de 1 ano
9
Dois anos
7
Três anos
3
Quatro anos
2
Cinco anos
3
Não se aplica
65
PORQUE VEIO FAZER O TESTE HOJE
Criou coragem com a campanha
25
Pela facilidade dos horários
27
Veio acompanhar alguém
9
Exposição recente
11
Por casualidade
14
Outro motivo
3
COMO SOUBE DA CAMPANHA
Por outra pessoa (amigo, familiar etc.)
8
Propaganda na Imprensa
26
Faixa e cartazes no ADS
7
Informado pessoalmente no ADS
26
Veio consultar por outro motivo
8
Já havia participado em outros anos
1
Não sabia – viria mesmo fazer o teste
13
PROPORÇÃO
89,0
2,2
–
2,2
4,4
2,2
27,0%
73,0%
73,0%
20,2%
6,7%
10,0%
7,9%
3,4%
2,2%
3,4%
73,0%
28,1%
30,3%
10,1%
12,4%
15,7%
3,3%
9,0%
29,2%
7,9%
29,2%
9,0%
1,1%
14,6%
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
63
Carmem Viegas et al.
Quanto ao uso de camisinha verificamos, mais uma vez, que a maioria
das pessoas “não usa” (26%) ou usa “às vezes” (48%). As justificativas para
fazer o teste de quem usa sempre ou de quem não usa nunca encontram-se
no quadro abaixo:
Quadro 4 – Justificativas apresentadas por alguns participantes do estudo à
respeito do uso ou não da camisinha
VARIÁVEL
QUEM USA SEMPRE ... (n = 23)
Camisinha arrebentou
Só não usou uma vez
Passou a usar depois de um “susto”
Ex-marido não era confiável
Marido era UDI – morreu assassinado
Não confiança no último exame
Tem um irmão com AIDS
Desde que sabe-se infectado por HIV
Como método anticoncepcional
Veio fazer o teste para “liberar” o uso
com o parceiro fixo
Não fez comentários
QUEM NÃO USA NUNCA ... (n = 23)
É viúva
Marido morreu recentemente de AIDS
Veio fazer o teste por solicitação da
clínica para usuários de drogas
Teve relação com alguém que morreu
de AIDS
Parceira é infectada
Não fez comentários
FREQÜÊNCIA
PROPORÇÃO
7
4
1
1
1
1
1
1
1
1
30,4%
17,4%
4,3%
4,3%
4,3%
4,3%
4,3%
4,3%
4,3%
4,3%
1
4,3%
1
1
1
4,3%
4,3%
4,3%
1
4,3%
1
18
4,3%
78,3%
Como foram poucos os indivíduos com teste positivo para HIV e Sífilis,
não foi possível realizar análises estatísticas para avaliação de fatores de
risco. Isto aconteceu porque a amostragem foi insuficiente para testes de
associação e efeito e por uma questão ética – entre tão poucos indivíduos,
ficaria fácil identificar características individuais se estratificássemos a amostra. Entretanto, é possível descrever a distribuição da amostra segundo algumas características e o resultado do teste anti-HIV:
1. Dos quatro indivíduos que tiveram o teste positivo, dois eram do sexo
feminino e dois do masculino.
64
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Campanha de testagem anônima no Dia Mundial da Luta Contra a AIDS
2. Dois indivíduos já tinham feito o teste antes e dois ainda não tinham
feito.
3. Todos os indivíduos com teste positivo relataram exposição sexual ao
vírus.
4. Três dos quatro indivíduos vieram fazer o teste no dia da campanha
porque “criaram coragem por causa da campanha”.
5. Dois dos quatro indivíduos responderam que usavam camisinha sempre (um deles já conhecia sua sorologia positiva) e dois responderam que não
usavam nunca.
Discussão e conclusões
A campanha do Dia Mundial no ADS parece ter atingido uma população
que não viria fazer o teste não fosse este motivo – pessoas jovens, muitos
universitários e alguns que consideravam-se de muito baixo risco. Entretanto,
os resultados confirmaram o esperado – os indivíduos que tiveram resultado
positivo para anti-HIV tinham exposições reconhecidas.
Ainda chama a atenção a grande proporção de pessoas que fazem o
teste mais de uma vez – que ao nosso ver significa ter experimentado a possibilidade de “nova exposição” – algumas pessoas até muitas vezes. Será
que as pessoas pensam no teste como medida de prevenção da doença após
contaminação? Apesar de saberem-se em risco, as pessoas continuam se
expondo?
Outra situação que chama a atenção – mas não surpreende – é a grande proporção de pessoas que usam camisinha “às vezes” (48%) e as justificativas ou as situações em que usa continuam as mesmas. Nos parece que o
“parceiro fixo” continua dando “segurança” às pessoas, além de alguns relatos de uso do preservativo “até estabelecer uma relação estável” ou “quando
desconfia do parceiro”.
Apesar da baixa prevalência de infecção por HIV e Sífilis encontrada
entre as muitas pessoas testadas no dia da campanha, se comparada com a
prevalência média na rotina do CTA, consideramos que o trabalho foi válido.
Além de conhecer a situação sorológica, todas estas pessoas receberam
aconselhamento. Foram feitos dois diagnósticos de infecção por HIV em pessoas que nunca tinham sido testadas antes.
Consideramos que pelo menos duas afirmações feitas pela maioria das
pessoas participantes da campanha justificam a manutenção desta prática –
1) “criar coragem de vir fazer o teste por causa da campanha” e 2) “aproveitar
a facilidade dos horários e facilidade dos acessos para conseguir testar-se”.
Pode-se concluir, por conveniência, que duas condições ampliariam/facilitariam a busca pela testagem e aconselhamento em HIV/AIDS: quebrar as barreiras de vergonha/temor em fazer o teste e melhorar a acessibilidade em
horários de disponibilização do teste.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
65
Carmem Viegas et al.
Campaña de test anónimo en el Día Mundial de la Lucha Contra el SIDA
Resumen: El Ambulatório de Dermatologia Sanitária de la Secretaria da Saúde del Rio Grande do Sul ha aprovechado el día 1º de diciembre – Día Mundial de la
Lucha Contra el SIDA – para intensificar la atención en su Centro de Test y
Aconsejamiento. Para verificar el perfil de la población atendida en ese día,
evaluamos, además de la prevalencia de infección por VIH y sífilis, algunas variables
demográficas y de exposición (riesgo). Cuatro personas entre las 89 testadas
tuvieron el resultado del test VIH positivo y cuatro tuvieron el test para sífilis reagente.
El análisis de otras variables estudiadas mostró que esa Campaña anual parece
alcanzar sus objetivos: testar una población que no haría la prueba sin ese motivo –
personas jóvenes que, en su mayoría, se consideraban de muy bajo riesgo. A pesar
de la baja prevalencia encontrada de infección por VIH y sífilis, esa Campaña es
importante, pues abre la posibilidad de descubrir esas infecciones precozmente, así
como la oportunidad de contacto con las informaciones y el aconsejamiento relativos
a las Enfermedades Sexualmente Transmisibles y a la Síndrome de la
Inmunodeficiencia Adquirida.
Palabras Clave: VIH; Test; Evaluación; Campaña de prevención.
Campaign of anonymous testing in the world day of fight against aids
Abstract: The Ambulatório de Dermatologia Sanitária (ADS) has been taking
advantage of the first day of December – World Day of Fight Against AIDS – to
intensify the service of the Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA). To verify
the profile of the population assisted in the CTA on this day, we evaluated, besides
the infection prevalences for HIV and Syphilis, some demographic and exposition
variables (risk). Four people among the 89 tested had the result of the test as positive
HIV and four people had the test for syphilis reagent. The analysis of the other studied
variables showed that this annual campaign seems to reach its objectives: to test a
population that would not come to do the test without this reason – young people that,
in their majority were considered in very low risk. We considered that, in spite of the
low infection prevalence for HIV and Syphilis found in this population, this campaign
is important because, besides the possibility to discover these infections early, all
these people have the opportunity to receive information and advice on STD/AIDS.
Key-words: HIV; Testing; Evaluation; Campaign of prevention.
Referências
RIO GRANDE DO SUL. Secretaria da Saúde. Ambulatório de Dermatologia Sanitária.
Programa EpiInfo. Banco de Dados do CTA –ADS. Porto Alegre, [2001?].
BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS. Brasília: Ministério da Saúde, v. 14, n. 1, jan./
mar. 2001.
66
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Tratamento ambulatorial, com supervisão semanal, de pacientes egressos de hospital ...
Tratamento ambulatorial, com supervisão
semanal, de pacientes egressos de
hospital especializado
em tuberculose
Jarbas Figueira Osório1
Pedro Dornelles Picon1
Sérgio Luiz Bassanesi1
Erecina Figueiredo1
Tania Mariza Freitas1
Dalfran Maciel1
Dolores Bender1
Yolanda Carvalho Silveira1
Ana Maria Vieira Cardoso1
Lígia Gladis Richter1
Irone Terezinha Girotto1
Paulo Picarelli Ferreira1
Resumo: No período de agosto de 1989 a maio de 1997, 86 pacientes de
tuberculose egressos do Hospital Sanatório Partenon, hospital público estadual do
Rio Grande do Sul, Brasil, receberam tratamento ambulatorial supervisionado
semanalmente. O grupo era constituído por pacientes com sérios problemas
psicossociais, com grande risco de não adesão ao tratamento após a alta hospitalar,
sendo, por isso, acompanhados por equipe multidisciplinar ambulatorial. A taxa de
cura foi de 79,3%, com 13,4% de abandono e 7,3% de falência. Esses resultados
foram comparados aos obtidos com tratamentos auto-administrados, não
supervisionados, de duas coortes de pacientes tratados ambulatorialmente numa
unidade de saúde, com protocolo assistencial orientado pela Política Estadual de
Controle da Tuberculose. As taxas de cura, abandono e falência foram
superponíveis, indicando que a estratégia utilizada é uma alternativa satisfatória para
o tratamento ambulatorial de pacientes selecionados.
Palavras-Chave: Hospital Sanatório Partenon; Ambulatório hospitalar;
Tuberculose pulmonar; Adesão ao tratamento.
1
Técnico do Hospital Sanatório Partenon, e-mail: [email protected]
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
67
Jarbas Figueira Osório et al.
Introdução
O Hospital Sanatório Partenon é um hospital público, especializado, criado para o tratamento e assistência às pessoas com tuberculose. As indicações para internação de pacientes com tuberculose são: mau estado clínico
devido à tuberculose ou à outra doença associada; doença intercorrente associada que necessite assistência hospitalar; sintomas incontroláveis
ambulatorialmente; efeitos adversos aos tuberculostáticos; tratamento com
fármacos de reserva e/ou cirúrgico; problemas psicossociais que interfiram
na adesão ao tratamento ambulatorial. Mais da metade das internações decorrem de problemas psicossociais e mau estado clínico, sendo essa última
situação, muitas vezes, secundária à primeira. Em geral, são pacientes em
estado grave, o que se reflete nos resultados do tratamento. Estudos do ano
de 1983, no Hospital Sanatório Partenon (HSP), mostraram uma taxa de cura
muito baixa, próxima de 50%, decorrente do grande número de pacientes que
abandonavam o tratamento após a alta hospitalar (Picon et al., 1993).
Visando aumentar a eficiência do tratamento, em 1989, foi criado o Ambulatório de Egressos do Hospital Sanatório Partenon (AEHSP) para atender
aos pacientes de tuberculose que, após a alta hospitalar, necessitassem de
tratamento ambulatorial e fossem considerados de alto risco para o abandono do tratamento. O objetivo desse Ambulatório era prestar assistência intensiva, com auto-administração de medicamentos e supervisão semanal. O
acompanhamento seria feito por equipe multidisciplinar. Diferentemente da
rotina do protocolo assistencial da Política Estadual de Controle da Tuberculose – PCT, que prevê o fornecimento de medicação para trinta dias, no
AEHSP, os pacientes receberiam tuberculostáticos para somente sete dias,
com a finalidade de ampliar a vigilância sobre o tratamento, diagnosticar precocemente intercorrências, detectar abandonos e ajustar a intervenção da
equipe do AEHSP. Esperava-se, com isso, reduzir as taxas de abandono,
melhorar a adesão ao tratamento e, conseqüentemente, elevar as taxas de
cura.
O objetivo do presente trabalho é relatar os resultados obtidos pelo
AHESP em seus primeiros oito anos de existência e, assim, contribuir com os
organismos de controle da tuberculose que, cada vez mais, têm se preocupado em definir estratégias que melhorem os resultados do tratamento (Iseman;
Cohn; Sbarbaro, 1993; Dye et al., 1998).
Material e método
Eram encaminhados para o AEHSP os pacientes adultos que fossem
considerados de alto risco de abandono do tratamento ambulatorial de rotina
e que aceitassem e pudessem cumprir as normas do AEHSP. Foram
considerados de alto risco de abandono do tratamento os pacientes que
apresentassem pelo menos uma das seguintes condições: alcoolismo; adição
68
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Tratamento ambulatorial, com supervisão semanal, de pacientes egressos de hospital ...
a drogas ilícitas; situações psiquiátricas selecionadas (esquizofrenia,
distúrbio anti-social ou limítrofe, déficit de inteligência, distúrbio do humor);
história de abandono de tratamento; história de tratamento irregular; opinião
de familiar como tendo baixa probabilidade de adesão e estrutura familiar
frágil ou inexistente.
As normas do AEHSP previam que somente poderiam ser incluídos
pacientes que:
• tivessem motivação e possibilidade de freqüentar semanalmente o
grupo;
• possuíssem familiar ou responsável que se comprometesse em
assumir o controle do uso da medicação em casa e que comparecesse às
reuniões periódicas da equipe pelo menos uma vez ao mês;
• residissem na região metropolitana de Porto Alegre, para facilitar o seu
comparecimento nas datas aprazadas;
• se dispusessem a ser reinternados em caso de recaída no uso de
álcool ou de drogas ilícitas ou ainda se ocorresse descontinuidade no uso da
medicação;
• aceitassem visitas do Serviço Social;
• aceitassem que seus casos pudessem ser discutidos com os demais
pacientes.
De agosto de 1989 a maio de 1997, 86 pacientes iniciaram tratamento
no AEHSP, sendo 46 homens (53,5%) e 40 mulheres (46,5%). A idade dos
pacientes variou de 15 a 67 anos, com média de 40 anos de idade. Eram
analfabetos ou com primeiro grau incompleto 95,3% dos pacientes. A maioria,
86,4%, tinha renda familiar inferior a um salário mínimo ou não tinha renda
fixa. Cerca de 44% não eram naturais da região metropolitana de Porto
Alegre. Havia uma elevada taxa de alcoolismo (52,3%), sendo 22,5% entre as
mulheres e 78,3% entre os homens. Na tabela 1, estão os motivos que
determinaram a internação desses 86 pacientes, destacando-se os
problemas psicossociais. Na tabela 2, pode ser observada a distribuição dos
pacientes segundo sua história terapêutica anterior e o esquema terapêutico
ao qual foram submetidos.
Tabela 1 – Motivo da internação no Hospital Sanatório Partenon dos
pacientes encaminhados para o AEHSP
MOTIVO DA INTERNAÇÃO
Psicossocial
Mau estado geral
Efeitos adversos dos tuberculostáticos
Doença intercorrente
Tratamento com drogas de reserva e/ou cirurgia
Sintomas
Outros
TOTAL
Nº
39
15
13
7
7
3
2
86
%
45,3
17,4
15,1
8,2
8,2
3,5
2,3
100
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
69
Jarbas Figueira Osório et al.
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes segundo a história terapêutica e os
esquemas terapêuticos utilizados
História
terapêutica
VT+PT
RC
RA
RF
Total
RHZ
15
–
11
–
26
Esquema terapêutico
SHM
RHM SEMZ AOTH OUTROS
4
2
–
–
2
1
–
2
–
1
4
1
6
–
2
–
–
25
5
5
9
3
33
5
10
TOTAL
23
4
24
35
86
VT: Virgens de Tratamento ou sem tratamento prévio quando da internação.
PT: Primotratamento, por terem iniciado o uso de tuberculostáticos antes de internar.
RC: Retratamento após cura.
RA: Retratamento após abandono.
RF: Retratamento após falência.
O modelo de assistência aos pacientes do AEHSP incluía uma equipe
multidisciplinar, atendimentos individuais e em grupo, medicação
supervisionada com busca imediata de faltosos e envolvimento de familiar
como co-responsável pela supervisão do tratamento.
A equipe multidisciplinar constituía-se de médico clínico, médico
psiquiatra, enfermeiro, assistente social, auxiliar de enfermagem e auxiliar
social. O atendimento era semanal, em instalações amplas que permitiam a
avaliação individual de cada paciente, bem como o trabalho de grupo com
todos os pacientes, terapeutas e familiares sentados em círculo. Ao longo
dos anos, o número máximo de pacientes que foram tratados
simultaneamente foi quinze.
Semanalmente, os pacientes eram pesados e recebiam atendimento
individual pelo médico clínico, que coletava dados sobre a evolução clínica na
última semana, que incluía: sintomas; regularidade e correção no uso da
medicação; possíveis efeitos adversos dos tuberculostáticos; uso de bebidas
alcoólicas, de outros tóxicos e mesmo de cigarros; relações familiares e
retomada da atividade laboral. Quando possível, as informações eram
confirmadas com os familiares. Ao término desse atendimento, cada paciente
recebia as solicitações de exames, quando necessário, e os tuberculostáticos
para mais uma semana. Na seqüência, os pacientes eram encaminhados
para a atividade de grupo.
Nessa abordagem, em grupo e semanal, utilizava-se a dinâmica de
grupo homogêneo de auto-ajuda. Participavam dessas reuniões os pacientes,
seus familiares e a equipe de profissionais. Inicialmente, os pacientes tinham
um tempo para conversar livremente sobre suas inquietações a respeito da
doença e do tratamento, o que os estimulava a expressar e compartilhar seus
sentimentos, medos, dúvidas e experiências. Na segunda parte da reunião,
70
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Tratamento ambulatorial, com supervisão semanal, de pacientes egressos de hospital ...
cada paciente fazia um relato sucinto sobre a evolução de seu tratamento,
oportunidade em que a equipe técnica aproveitava para ressaltar os aspectos
que considerasse importantes para o grupo, como reincidência de uso de
bebidas alcoólicas e/ou a possibilidade de tratamento irregular. Esses
aspectos eram discutidos abertamente com o grupo, incluindo os familiares.
Todos participavam na decisão sobre a melhor conduta para o caso em
questão, que podia ser mesmo a indicação de reinternação.
Com vistas à prevenção de abandonos, a auxiliar ou a assistente social
visitava os faltosos no dia seguinte ao não comparecimento à reunião
semanal. Nessas visitas, era entregue medicação para mais sete dias e os
pacientes eram aprazados para a próxima reunião semanal. Nesse trabalho,
procurava-se envolver o familiar co-responsável. Se após isso o paciente
continuasse faltoso, indicava-se reinternação e o mesmo era excluído do
AEHSP, passando a constituir um caso de abandono de tratamento.
A assistência social auxiliava os pacientes na utilização de recursos
sócio-institucionais disponíveis, com o objetivo de resolução das questões
concretas, tais como: encaminhamento de documentação (carteira de
identidade, carteira do trabalho etc.); solicitação de benefício junto ao Instituto
Nacional de Seguridade Social – INSS; retirada do Fundo de Garantia por
Tempo de Serviço – FGTS e acesso ao seguro-desemprego ou abono anual
para empregados de baixa renda – PIS e Pasep 2 – para pacientes com
tuberculose e HIV positivo; encaminhamento de auxílio na área de
subsistência (cesta básica) e fornecimento de vale-transporte para prevenir a
ausência na reunião semanal por motivos financeiros.
Os 86 pacientes foram tratados com os esquemas de fármacos
antituberculose escolhidos com base na análise da história terapêutica prévia
e da curva baciloscópica (Picon et al., 1980; Picon; Rizzon; Ott, 1993). Os
tuberculostáticos utilizados foram: rifampicina (R); hidrazida (H); pirazinamida
(Z); estreptomicina (S); etambutol (M); etionamida (E); amicacina (A);
ofloxacina (O) e tiacetazona (T). Os principais esquemas administrados foram
os seguintes:
Esquema RHZ: 2 meses de RHZ + 4 meses de RH;
Esquema SHM: 3 meses de SHM + 3 meses de HM + 6 meses de H;
Esquema RHM: 3 meses de RHM + 3 meses de HM + 6 meses de H;
Esquema SEMZ: 3 meses de SEMZ + 9 meses de EM;
Esquema AOTH: 3 meses de AOTH + 9 meses de OTH.
As altas ocorreram por cura, abandono, falência, óbito ou transferência,
como a seguir descritas:
Cura : pacientes que usaram os tuberculostáticos pelo tempo
programado, ocorrendo, nos casos bacilíferos, melhora clínica acompanhada
2
Programa de Integração Social (PIS) e Programa de Formação do Patrimônio do Servidor
Público (Pasep) substituídos pela Constituição de 1988 em novos programas de seguridade
social.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
71
Jarbas Figueira Osório et al.
de negativação do escarro até o 6° mês de tratamento, permanecendo assim
até o final e, nos casos abacilíferos, melhora clínico-radiológica.
Abandono: pacientes que interromperam o tratamento antes do seu final,
independentemente da sua situação clínica ou bacteriológica.
Falência: pacientes com persistência de baciloscopia positiva no escarro
no 6° mês de tratamento ou pacientes nos quais a baciloscopia voltou a
positivar, por dois meses consecutivos, após negativação inicial; ambas as
situações acompanhadas de piora clínico-radiológica.
Óbito : pacientes que morreram antes do final do tratamento,
independentemente da causa.
Transferência: pacientes que, por iniciativa própria, transferiram seu
tratamento para outro serviço.
A análise estatística foi realizada utilizando-se o teste qui-quadrado, com
correção de Yates sempre que necessário, aceitando-se um valor de p<0,05
como de significância estatística.
Resultados
Os resultados do tratamento dos 86 pacientes acompanhados no
AEHSP, segundo o sexo, estão na tabela 3.
Tabela 3 – Resultados do tratamento dos pacientes do AEHSP, de acordo
com o sexo, 1989 –1997
Resultados
Cura
Abandono
Falência
Óbito
Subtotal
Transferência
Total
Mulheres
Nº
%
31
79,5
3
7,7
5
12,8
–
39
100
1
40
Homens
Nº
%
34
79,1
8
18,6
1
2,3
–
43
100
3
46
Total
Nº
65
11
6
–
82
4
86
%
79,3
13,4
7,3
100
Para comparação, na tabela 4 são mostrados os resultados do
tratamento de dois outros grupos de pacientes atendidos ambulatorialmente
em uma Unidade de Saúde (US), que na época atendia pacientes com
tuberculose, segundo o PCT. O primeiro desses grupos é composto pelos
pacientes adultos que iniciaram e continuaram seu tratamento na mesma US,
no período de 1989 a 1994. No segundo grupo de comparação estão os
pacientes que iniciaram o uso de tuberculostáticos quando da internação no
HSP e foram encaminhados, após a alta hospitalar, para continuação do
tratamento naquela US, no mesmo período.
72
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Tratamento ambulatorial, com supervisão semanal, de pacientes egressos de hospital ...
Tabela 4 – Resultados do tratamento de pacientes adultos com tuberculose
que iniciaram seu tratamento e foram acompanhados na US e de pacientes
adultos que foram acompanhados nesta US após terem recebido alta do
Hospital Sanatório Partenon, 1989 a 1994
US
Resultados
Cura
Abandono
Falência
Óbito
Total
Nº
973
143
40
29
1185
US, vindos do HSP
%
82,1
12,1
3,4
2,4
100
Nº
36
7
4
2
49
%
73,5
14,3
8,1
4,1
100
Fonte: Banco de dados da US.
O grupo do AEHSP, conforme pode ser visto nas tabelas 5 e 6, incluía
uma alta proporção de casos de alto risco para abandono de tratamento.
Tinha uma proporção de alcoolistas significativamente maior que o grupo da
US (p<0.001) e uma proporção de pacientes em retratamento, especialmente
de retratamento pós-abandono e pós-falência, também significativamente
maior que os dois grupos, US e US vindos do HSP (p<0,001). Apesar desse
perfil de mais alto risco, os pacientes do AEHSP apresentaram taxas de cura
similares aos demais grupos de comparação.
Tabela 5 – Percentual de alcoolistas nos grupos AEHSP, US e US vindos do
HSP, de acordo com o sexo
Sexo
Homens
Mulheres
Todos
AEHSP
78%
23%
52%
US
35%
4%
23%
US, vindos do HSP
63%
0%
54%
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes nos grupos AEHSP, US e US vindos do
HSP, segundo a história terapêutica prévia
História Terapêutica
Sem tratamento prévio
Primotratamento
Retratamento pós-cura
Retratamento pós-abandono
Retratamento pós-falência
Crônico
Total
AEHSP
%
12,8
14,0
4,6
27,9
40,7
0
100
US
%
87,5
0
9,5
2,6
0,2
0,2
100
US, vindos do HSP
%
80,0
0
4,0
16,0
0
0
100
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
73
Jarbas Figueira Osório et al.
Na tabela 7, estão os resultados do tratamento dos três grupos dos
pacientes em primeiro tratamento. Não ocorreram diferenças significativas
nas taxas de cura, abandono, falência e óbito entre as três coortes.
Tabela 7 – Distribuição dos pacientes virgens de tratamento e em
primotratamento dos grupos AEHSP, US e US vindos do HSP, segundo os
resultados do tratamento
AEHSP
US
US, vindos
do HSP
Resultados
Cura
Abandono
Falência
Óbito
Total
Nº
17
4
–
–
21
%
80,9
19,1
100
Nº
981
137
30
49
1316
%
82,0
11,4
2,5
4,1
100
Nº
31
4
2
2
39
%
79,5
10,3
5,1
5,1
100
Nos pacientes em retratamento pós-abandono e pós-falência (tabela 8),
observou-se taxa de cura significativamente maior entre a coorte AEHSP e
US (p<0001) e entre AEHSP e US, vindos do HSP (p=0,024).
Tabela 8 – Distribuição dos pacientes em retratamento pós-abandono e pósfalência dos grupos AEHSP, US e US, vindos do HSP, segundo os resultados
do tratamento
AEHSP
US
US, vindos
do HSP
Resultados
Cura
Abandono
Falência
Óbito
Total
N°
45
7
5
–
57
%
78,9
12,3
8,8
100
N°
31
34
8
1
74
%
41,9
45,9
10,8
1,3
100
N°
3
3
2
–
8
%
37,5
37,5
25
100
Os resultados obtidos, de acordo com o esquema terapêutico utilizado,
podem ser vistos na tabela 9. Não houve diferença significativa nas taxas de
cura, abandono e falência, entre os grupos de esquemas.
74
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Tratamento ambulatorial, com supervisão semanal, de pacientes egressos de hospital ...
Tabela 9 – Distribuição dos pacientes do AEHSP segundo os resultados do
tratamento e o esquema terapêutico utilizado
Resultados
Cura
Abandono
Falência
Óbito
Total
RHZ, SHM
ou RHM
Nº
28
6
–
–
34
%
82,3
17,7
100
Esquema terapêutico
SEMZ
Nº
24
4
5
–
33
%
72,7
12,1
15,2
100
OUTROS
Nº
13
1
1
–
15
%
86,6
6,7
6,7
100
Discussão
A tuberculose permanece sendo um importante problema de saúde
pública no Estado do Rio Grande do Sul, a despeito da existência de uma
Política Estadual de Controle da Tuberculose implantada há várias décadas
(Ott et al., 1993). Segundo dados da Equipe de Tuberculose da Secretaria da
Saúde/RS, de 1988 a 1998, diagnosticou-se, aproximadamente, 76% dos
bacilíferos estimados na população (além do mínimo de 70% recomendado
pela OMS), mas conseguiu-se curar apenas 78% deles, menos que os 85%
recomendados (WHO, 1991). Esta baixa taxa de cura deve-se, em parte, ao
fato da tuberculose ser uma doença que exige o uso de fármacos por longo
tempo, o que favorece a não-adesão ao tratamento. Essa não-adesão é
também provocada pela alta prevalência, entre os pacientes, de
características que induzem ao abandono, como o alcoolismo, a adição a
drogas e uma série de outros problemas psíquicos e/ou sociais. A taxa de
alcoolismo em pacientes ambulatoriais da US, no período de 1989 a 1994, foi
de 23%. Em pacientes hospitalizados no Hospital Sanatório Partenon, no ano
1984, a taxa de alcoolismo foi de 62% (Picon et al., 1993), pois, para aquele
hospital, são encaminhados pacientes com irregularidade de tratamento, na
maioria das vezes por causa do alcoolismo. Sendo assim, esses pacientes,
por serem de mais alto risco de abandono, devem receber um tratamento
específico, não só quando internados, mas, principalmente, quando retornam
ao ambulatório para a continuação do tratamento.
Dentro desse enfoque, a experiência aqui relatada pode ser útil para
auxiliar na estruturação desse tipo de assistência em outros locais. Pela
análise da metodologia empregada, pode-se verificar que o atendimento
oferecido no AEHSP se diferenciava daquele realizado nas unidades de
saúde do PCT (Ott et al., 1993), fundamentalmente pela maior freqüência de
encontros, pelo trabalho de grupo e pelo tratamento supervisionado. O
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
75
Jarbas Figueira Osório et al.
trabalho da equipe, nas reuniões de grupo, faz-se pela utilização de métodos
de clarificação dos sentimentos e fantasias subjacentes, permitindo aos
pacientes uma melhor elaboração dos aspectos psicológicos envolvidos com
a doença. Essa dinâmica cria uma identidade de grupo de características
saudáveis que fortalece a motivação de cada paciente para atingir o objetivo
comum do grupo, a cura da tuberculose. Além disso, propicia uma experiência
de educação em saúde, em que os próprios pacientes, aos poucos, vão
transpondo a linguagem técnico-científica para a sua cultura, possibilitando a
assimilação dos conhecimentos necessários a respeito da doença, bem como
a diminuição das fantasias mais comuns, como, por exemplo, a falsa crença
de que, ao melhorarem os sintomas, não precisariam mais seguir o
tratamento.
Resultados do tratamento de pacientes com características
semelhantes às apresentadas pelos pacientes do AEHSP já tinham sido
avaliados no Hospital Sanatório Partenon, nas coortes dos anos 1979, 1980,
1982 e 1983 (Picon et al., 1993). O estudo da coorte de 1983, no final de
1984, excluindo-se dois pacientes transferidos para outro estado, mostrou
que, dentre os 587 com alta hospitalar e que deveriam continuar o tratamento
ambulatorialmente, 321 curaram (54,7%), 113 abandonaram (19,2%), 88
morreram (15%) e 65 continuavam em tratamento (11,1%), devido à falência
ou por terem sido readmitidos após abandono. Os pacientes, naqueles anos,
fizeram a primeira fase do tratamento internados no Hospital e a fase seguinte
nas Unidades de Saúde, conforme o protocolo do PCT. Portanto, ao terem
alta, recebiam tuberculostáticos para 30 dias e eram orientados a comparecer
na Unidade de Saúde mais próxima de sua residência, para a continuidade do
tratamento. Quando compareciam, recebiam assistência individual de
médicos clínicos, de auxiliares de enfermagem e, em algumas unidades, de
enfermeiros, mas não recebiam assistência psiquiátrica e/ou social. Após o
atendimento, eram agendados a comparecer mensalmente na Unidade, mas
muitos deles acabavam abandonando o tratamento ou fazendo uso irregular
da medicação. Frente a essas evidências, pode-se suspeitar fortemente que
o atendimento de rotina da maioria das unidades de saúde que seguiam o
protocolo do PCT é inadequado para os pacientes egressos do HSP. Por sua
vez, os melhores resultados obtidos no AEHSP, com 79,3% de cura, 13,4%
de abandono e 7,3% de falência, decorrem do trabalho diferenciado, realizado
por equipe multidisciplinar, com assistência não somente individual, como por
meio de trabalho de grupo, com a participação de um familiar no controle da
ingestão dos fármacos. Além disso, o fornecimento dos tuberculostáticos para
somente 7 dias permitiu uma melhor avaliação da adesão ao tratamento.
A comparação dos resultados do AEHSP com os obtidos com os
pacientes que iniciaram o tratamento na US e US, vindos do HSP (tabelas 3 e
4) mostrou serem as taxas de cura e de abandono semelhantes. Esses dados
sugerem que o trabalho da equipe do AEHSP foi adequado para tratar uma
população mais doente, com uma taxa elevada de alcoolismo e,
76
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Tratamento ambulatorial, com supervisão semanal, de pacientes egressos de hospital ...
principalmente, com um número maior de casos em retratamento. Isto pode
ser comprovado pelos resultados da tabela 8, onde se verifica que os
pacientes que estavam em retratamento após abandono e/ou falência no
AEHSP apresentaram taxas de cura e de abandono significativamente
maiores que os pacientes em situação semelhante, tratados na US.
Embora não seja a intenção deste trabalho avaliar a eficácia deste ou
daquele esquema de tuberculostáticos, mas sim a eficiência da proposta de
tratamento apresentada, é necessário que sejam feitas algumas
considerações a respeito do tema. Ao se analisar a tabela 2, verifica-se que
34 pacientes (41,5%) utilizaram esquemas de eficácia comprovada, como o
RHZ, RHM ou SHM, restando a dúvida de que os resultados não seriam os
mesmos caso os esquemas fossem outros. Sabe-se que em pacientes com
problemas psicossociais semelhantes consegue-se uma taxa de cura menor,
em torno de 65%, quando tratados com esquemas de “terceira-linha”,
conforme demonstraram alguns relatos da literatura brasileira (Comissão de
Terceira Linha do Hospital Sanatório Partenon, 1995; Seiscento, 1997).
Porém, ao analisar-se os resultados da tabela 9, verifica-se que a taxa de
cura foi semelhante quando se comparou os resultados obtidos com um
“bom” esquema (RHZ, RHM ou SHM), com aqueles do esquema SEMZ ou
mesmo de esquemas de “terceira linha”. Estas são evidências de que se pode
atingir bons resultados com a utilização de esquemas de primeira ou segunda
linha, desde que se consiga melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento,
pela prestação de assistência diferenciada, ressaltando a importância de
fatores organizacionais.
Comentários finais
Os pacientes tratados no AEHSP tinham graves problemas, como baixo
grau de instrução, baixa renda familiar, elevada taxa de alcoolismo e elevada
taxa de casos em retratamento. Esse conjunto de problemas sinalizava um
mau prognóstico em relação à adesão e ao sucesso do tratamento. Em
função dos bons e significativos resultados obtidos pelo AEHSP, entendem os
autores que a metodologia deve ser mantida e que sua aplicação deve ser
expandida, transformando-a em uma nova rotina nas unidades de saúde
convencionais, visando, principalmente, aos pacientes em retratamento após
abandono ou falência.
Tratamiento ambulatorial, con supervisión semanal, de pacientes
egresos del hospital especializado en tuberculosis
Resumen: En el período de agosto de 1989 hasta mayo de 1997, 86 pacientes
de tuberculosis egresos del Hospital Sanatório Partenon, hospital público estadual
del Rio Grande do Sul, Brasil, recibieron tratamiento ambulatorial supervisionado
semanalmente. El grupo era constituido por pacientes con serios problemas
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
77
Jarbas Figueira Osório et al.
psicosociales, con gran riesgo de no-adhesión al tratamiento tras la alta hospitalar,
siendo, por eso, acompañados por una equipo multidisciplinar ambulatorial. La tasa
de cura fue de 79,3%, con 13,4% de abandono y 7,3% de falencia. Esos resultados
fueron comparados a los obtenidos con tratamientos autoadministrados, no
supervisionados, de dos cohortes de pacientes tratados ambulatorialmente en una
unidad de salud, con protocolo asistencial orientado por la Política Estadual de
Control de Tuberculosis – PCT. Las tasas de cura, abandono y falencia fueron
superpuestas, indicando que la estrategia utilizada es una alternativa satisfactoria
para el tratamiento ambulatorial de pacientes seleccionados.
Palabras Clave: Hospital Sanatório Partenon; Ambulatorio hospitalar;
Tuberculosis pulmonar; Falta de cooperación del paciente.
Ambulatory Treatment, with weekly supervision, of patients from a
hospital specialized in tuberculosis
Abstract: From August 1989 to May 1997, 86 tuberculosis patients coming
from Hospital Partenon, a public hospitalof the State of Rio Grande do Sul, Brazil,
underwent basic weekly treatment with supervision. The group was constituted of
patients with serious psychosocial problems, with a great risk of not carrying on the
treatment after they left the hospital, being therefore, guided by a multidisciplinary
team of basic care. The healing rate was 79,3% with 13,4% of abandon and 7,3% of
deaths. Those results were compared to the ones obtained with self-administered
treatments, without supervision, of two groups of patients with basic treatment in a
health unit with an attending protocol oriented by the State Politics of Tuberculosis
Control – PCT. The healing, abandon and death rates were superposed, indicating
that the strategy used is a satisfactory alternative to basic treatment of selected
patients.
Key-words: Hospital Partenon; Hospital basic treatment; Lungs tuberculosis;
Treatment resistance.
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Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
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Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
79
Atenção montador
a página 80 é branca
Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
Acreditação pedagógica na educação em
saúde coletiva1
Ricardo Burg Ceccim2
Resumo: O artigo transpõe uma exposição verbal realizada na XIX Conferência da Associação Latino-Americana e do Caribe de Educação em Saúde Pública,
realizada em Havana, Cuba, em julho do ano de 2000. A exposição apresentava
uma proposta de sistema de acompanhamento e avaliação da qualidade da educação levada a efeito pelas instituições de ensino em saúde coletiva e sua importância
nos países em processo de reforma sanitária. Trata-se da aceitação da necessidade
de expansão da educação em saúde coletiva para o âmbito da pós-graduação de
lato sensu, mas reconhecendo os riscos da falta de acompanhamento da qualidade
e a necessidade de interpor um sistema de confiança da sociedade que funcione
como uma política pública de crescimento, melhoria da qualidade e compromisso
social da formação em saúde coletiva para a implementação do Sistema Único de
Saúde no Brasil.
Palavras-Chave: Avaliação institucional; Acreditação pedagógica; Educação
em saúde coletiva; Saúde pública.
Apresentação
No mês de julho de 2000 ocorreu em Havana – Cuba a XIX Conferência
Latino-Americana e do Caribe de Educação em Saúde Pública, organizada
pela Associação Latino-Americana de Educação em Saúde Pública (Alaesp)
e Organização Pan-Americana da Saúde da Organização Mundial da Saúde
1
O presente documento corresponde à palestra proferida na sessão Processos Dinamizadores
para o Fortalecimento das Instituições de Educação em Saúde Pública: Grupo de Trabalho
Melhoramento da Qualidade, durante a XIX Conferencia de la Associación Latinoamericana y
del Caribe de Educación en Salud Pública, realizada de 02 a 04 de julho de 2000 em La
Habana, Cuba. A exposição verbal ocorreu em 02 de julho, sob o título Acreditação Pedagógica e Melhoria da Educação em Saúde Pública – proposta brasileira. A sessão previa o debate
dos processos contínuos de melhoria da qualidade nas Instituições de Educação em Saúde
Pública, a assunção do enfoque de gestão estratégica, os processos de auto-avaliação e
acreditação da educação em saúde pública e uma maior vinculação com atores externos,
como os outros programas de educação em saúde pública, organizações governamentais e
não-governamentais e ex-alunos, entre outros.
2
Sanitarista, Doutor, Diretor da Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul
(ESP/RS), Professor de Educação em Saúde na Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(Ufrgs).
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
81
Ricardo Burg Ceccim
(Opas-OMS), por intermédio do Programa de Desenvolvimento de Recursos
Humanos da Divisão de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde.
Entre as atividades principais da Conferência estava a organização de
grupos de trabalho para discutir processos dinamizadores de mudança identificados como estratégicos para fortalecer os campos de ação das instituições de formação em saúde pública: desenvolvimento curricular e os novos
paradigmas da saúde; desenvolvimento profissional e as novas competências para atuação em saúde pública; desenvolvimento educacional, a educação à distância e a educação permanente em saúde pública; desenvolvimento da ação e do compromisso intersetorial das Escolas de Saúde Pública e
desenvolvimento da qualidade nas Escolas de Saúde Pública (Organización
Panamericana de la Salud Pública, 2001, prelo3).
Como plano de metas da XIX Conferência, as conclusões e recomendações dos grupos de trabalho constituem seus produtos centrais e funcionam
como esquemas gerais de base para os programas de ação em cooperação
interinstitucional.
O grande tema da XIX Conferência da Alaesp foi o Desenvolvimento da
Educação em Saúde Pública: Desafios para o Século XXI , buscando o fortalecimento do protagonismo das Escolas de Saúde Pública, estipulando diretrizes à educação e capacitação em saúde pública para incentivar a cooperação técnica e constituindo processos dinamizadores de mudanças dirigidos
ao estímulo e à ação dessas instituições. A Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS), integrante do grupo brasileiro que vem
discutindo um modelo para acreditação de cursos de saúde pública e programas educativos afins, foi convidada a apresentar a proposta brasileira na sessão desenvolvimento da qualidade nas Escolas de Saúde Pública entre os
processos dinamizadores de mudanças. Nesta sessão, além da exposição
realizada pela ESP/RS, ocorreu o relato da Associação Mexicana de Educação em Saúde Pública (Amesp), que exerce um programa de acreditação de
cursos de saúde pública naquele país.
A XIX Conferência contou com participantes de 56 Instituições de Educação em Saúde Pública da região das Américas. Além das instituições da
Alaesp, participaram da reunião a Federação Mundial de Associações de
Saúde Pública (WFPHA), a Associação Americana de Saúde Pública (APHA),
a Associação de Escolas de Saúde Pública dos Estados Unidos (ASPHER) e
a representação da sede central da OMS.
3
Todos os dados referidos constam do programa oficial distribuído pela Organização PanAmericana da Saúde por ocasião da preparação e realização da XIX Conferência da Alaesp.
Todas estas informações, bem como a transcrição de palestras centrais, a síntese das sessões dos processos dinamizadores de mudança, o informe sobre expectativas das instituições
formadoras e as conclusões ou recomendações finais são objeto da publicação Educación en
Salud Pública: nuevas perspectivas para las Américas, organizado por Charles Godue, assessor regional da OMS para a Educação Médica e em Saúde Pública, obra que entra no prelo
imediatamente ao final da Conferência (julho 2000), com distribuição confirmada em 2001
(Organización Panamericana de la Salud Pública, 2001, prelo).
82
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
No Brasil, a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco) congrega os programas nacionais de educação em saúde pública, significando a organização brasileira correspondente à Alaesp. Na região
da América Latina e do Caribe existem associações nacionais de educação
em saúde pública, além do Brasil, na Argentina (Aaesp), no México (Amesp)
e na Venezuela (Avesp). Embora nem todas congregadas à Abrasco, o Brasil
possui 39 instituições formadoras em saúde pública, identificadas por ocasião das convocações para o debate da acreditação pedagógica (ver anexo 1). Destas instituições formadoras, 11 são integrantes da Alaesp (ver
anexo 2).
Introdução
A Associação Latino-Americana e do Caribe de Educação em Saúde
Pública foi criada em 1974, decorrente da preocupação com a formação em
saúde pública na região. Essa formação iniciou na América Latina no início do
século XX, preocupada, fundamentalmente, com o enfrentamento das doenças tropicais. Em 1920 a Fundação Rockefeller ajudou a criar uma escola de
saúde pública vinculada ao sistema universitário, a Universidade de São Paulo, no Brasil, e outra vinculada ao sistema de serviços de saúde, o Ministério
da Saúde, no México. Em 1959, a Opas toma a iniciativa de congregar as
escolas de saúde pública da região, reunindo 09 escolas em um evento realizado no México. Desta reunião, seguiram-se encontros bienais para o debate
do ensino especializado em saúde pública.
No ano de 1974, a reunião ocorreu em Lima, no Peru, e as escolas presentes resolveram criar a Associação Latino-Americana de Escolas de Saúde
Pública, quando surgiu a sigla Alaesp. Como os programas de pós-graduação em saúde pública entravam em ascensão, principalmente pela oferta nos
Departamentos de Medicina Preventiva e Social das Faculdades de Medicina
da região, a Associação passou a incorporar os esforços pela pesquisa pósgraduada e pela formação de pessoal de elevada educação superior como os
programas de mestrado e doutorado, posteriormente entabulados pela maioria das escolas, inclusive aquelas vinculadas aos sistemas de serviços. A
mudança na participação de instituições formadoras levou à mudança do
nome da entidade para Associação Latino-Americana e do Caribe de Educação em Saúde Pública, mantendo-se a sigla e mantendo-se a noção
generalizante de Escolas de Saúde Pública para as diversas instituições formadoras especializadas.
No Brasil, a saúde pública foi subordinada à designação mais
abrangente de saúde coletiva, que contrai epidemiologia, medicina preventiva e saúde pública, assegurando a permeabilidade e transversalização das
ciências sociais em saúde de um modo que caracteriza diferenciadamente o
Brasil em relação ao mundo. Em 1979, foi criada, no Brasil, a Abrasco. Se em
toda a região latino-americana e caribenha a educação em saúde pública
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
83
Ricardo Burg Ceccim
passou a enfatizar o desenvolvimento de programas de ensino e pesquisa
que respondam aos desafios construtores da reforma setorial e da
intersetorialidade, no Brasil ainda se destaca a descentralização da gestão
(política, financeira e administrativa), a participação social com caráter de
deliberação sobre políticas, planos e relatórios de gestão e a hierarquização
sem conotação de escalas de complexidade, mas organização em rede única
de um sistema de serviços de resolutividade intercomplementar (atenção integral à saúde).
Diferentemente dos países desenvolvidos onde a saúde pública representa o conhecimento especializado orientado pela dispersão da clínica, no
Brasil a saúde coletiva está reorientando a clínica, tanto pela inserção de seu
campo de saberes à clínica tradicional, quanto pelo debate profícuo da
integralidade da atenção e intersetorialidade das práticas em saúde da população.
Referências de partida à acreditação pedagógica na educação em
saúde coletiva
A Saúde Coletiva representa área específica, no campo das ciências da
saúde, tanto no que se refere à produção de conhecimentos e ao
ordenamento de informações documentais e científico-tecnológicas, como no
que se refere à formação e/ou certificação de especialistas.
A superior qualificação em Saúde Coletiva ocorre, no Brasil, em programas de formação lato sensu (residência nos serviços de saúde ou cursos de
especialização) e programas de formação stricto sensu (cursos de mestrado
acadêmico ou profissionalizante e cursos de doutorado). Discute-se a graduação em saúde coletiva, segundo a reivindicação de que há um núcleo de
saberes e práticas desta área de conhecimento que a distingue em profundidade do campo das ciências da saúde. No Brasil, os sistemas de Ciência e
Tecnologia e de Aperfeiçoamento do Pessoal de Educação Superior4 nomeiam a Saúde Coletiva como grupo específico entre 10 áreas do conhecimento: medicina, enfermagem, odontologia, farmácia, nutrição,
fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, educação física e a saúde
coletiva. Nesta classificação, a saúde coletiva apresenta 03 subáreas:
epidemiologia, saúde pública e medicina preventiva.
4
O Brasil implementa o desenvolvimento científico e tecnológico pelo fomento à pesquisa que
se faz por meio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
uma fundação de direito privado, vinculada ao Ministério da Ciência e Tecnologia e implementa
os estudos e avaliações necessários ao desenvolvimento do ensino de pós-graduação e fomento aos estudos e atividades que contribuam para o desenvolvimento e consolidação da
educação superior por meio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), fundação pública, vinculada ao Ministério da Educação. Ambos os órgãos utilizam a mesma tabela/base de Áreas do Conhecimento.
84
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
A Reforma Sanitária Brasileira passou a exigir a absorção de especialistas em saúde coletiva para o planejamento, gestão e avaliação das diversas
instâncias descentralizadas do Sistema Único de Saúde. No Brasil, de acordo
com a Constituição Nacional, a condução setorial da saúde deve ser descentralizada para os entes federados, com comando único por esfera de governo. Além disso, os instrumentos ordenadores do Sistema Único de Saúde
exigem das esferas descentralizadas o domínio de recursos conceituais e
operacionais de administração e planificação em saúde, de epidemiologia e
sistemas de informação e dos estudos de sociedade e políticas públicas. A
condução setorial deve se dar, a rigor, de baixo para cima, das instâncias
locais, distritais e municipais às instâncias regionais, estaduais e nacional,
cada instância maior contribuindo à ampliação da autonomia e das competências técnicas das instâncias menores.
Esse processo passou a exigir profissionais de saúde coletiva e não
meros técnicos ou bons clínicos/terapeutas/cuidadores. O domínio de cada
instituição de prestação de serviços requer planejamento, avaliação,
resolutividade em rede intercomplementar, garantia de acesso com acolhimento em rede orgânica, vigilância à saúde e ações intersetoriais de promoção da saúde. A saúde coletiva tende a desequilibrar seu pólo predominante
da pesquisa para a gestão de sistemas e/ou serviços.
A maior demanda de especialistas gerou uma infinidade de cursos, programas de capacitação e subáreas de formação com as mais diversas cargas horárias, propostas curriculares e modalidades de aprovação de alunos e
os mais diversos campos de experimentação.
Ferreira et al. (2000, p. 74) lembram que pouco mais de 50% dos programas em funcionamento, que hoje já ultrapassam uma centena, foram estabelecidos na década de 90 do século XX. De um lado, os novos cursos/novas
instituições vieram introduzir a necessária novidade e atualização de rituais,
processos e interações e, conforme os autores citados, motivar a mudança
das estruturas, dos cursos ou das instituições mais tradicionais; de outro lado,
ainda segundo esses autores, prevalece a preocupação de acercar-se da realidade concreta do setor para justificar melhor sua existência.
O crescimento da oferta de cursos e variedade da origem institucional
dos mesmos coloca a qualidade desta oferta em risco. Em toda a América
Latina há uma preocupação com os cursos de quintal ou de garagem, uma
indústria de certificados de especialização vendidos por dinheiro e qualidade
didático-pedagógica de risco, além da escolha de parâmetros curriculares discutíveis do ponto de vista do mais avançado conhecimento brasileiro em saúde coletiva.
Se, ao final dos anos 90, o mundo começa a discutir em suas instâncias
de debate da saúde coletiva o desenvolvimento curricular, profissional e educacional, a ação e o compromisso intersetorial, a qualidade da educação em
saúde coletiva entrou em foco de maneira singularizada, isto é, tratava-se de
pleitear a formação para a qualidade de uma política pública, capaz de escu-
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
85
Ricardo Burg Ceccim
ta, observação e leitura das demandas sociais e competentes na sua conversão em serviços, ações, projetos e articulação de realidades.
A educação em saúde coletiva e seu fortalecimento como campo de
ação para a garantia da qualidade das ações e serviços de saúde individual e
coletiva e seu desenvolvimento para a gestão de sistemas e serviços de saúde passou a integrar as discussões internacionais pela formulação das Funções Essenciais da Saúde Pública (Gemmel et al., 2000, p. 89-108). O Brasil
não pode furtar-se de propor sistemas de avaliação desta formação específica, pois vive, no setor da saúde, o mais amplo e intenso processo de reforma
setorial e do Estado na região latino-americana e caribenha.
Descrição da proposta
A acreditação pedagógica é uma proposta que se desdobra dos
binômios sistema de avaliação e sistema de ensino; avaliação institucional e
indicadores educacionais; políticas públicas e projetos pedagógicos; desenvolvimento organizacional e gestão da educação, entre outros conceitos que
associam o crescimento contínuo das instituições de ensino, qualidade dos
serviços educacionais, desempenho nas aprendizagens, compromisso social das instituições de ensino, produção de interações e efeitos de integração
entre instituições de ensino e sociedade.
A acreditação pedagógica, como um processo avaliativo de caráter
institucional e de desenvolvimento da qualidade, deve ser capaz de orientar a
instituição para seu autoconhecimento e o reconhecimento das suas
potencialidades e desempenhos, mas sua principal justificativa está em informar e ampliar o compromisso social da instituição com a qualidade da
implementação das políticas públicas afetas por seu objeto. No caso da educação em saúde coletiva, o compromisso social com a saúde da população.
No Brasil, compromisso com a implementação do Sistema Único de Saúde.
A acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva se propõe a
levar adiante o aperfeiçoamento do ensino e o acompanhamento da qualidade pedagógica das instituições de educação em saúde coletiva e dos cursos
de saúde pública e áreas afins. Visa, de um lado, privilegiar o profissional que
está em formação e, de outro, o sistema de saúde onde ele irá atuar.
O produto mais importante da acreditação pedagógica proposta é a
mobilização pelo aperfeiçoamento educacional e o engajamento em um processo de administração coletiva da qualidade e não o selo, pontos ou notas
que venha a obter.
A Acreditação Pedagógica, então, estaria inscrita num processo progressivo e permanente de avaliação institucional e melhoramento da qualidade da Educação em Saúde Coletiva, fortalecendo seu compromisso social.
86
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
Objetivos estratégicos
Se nos anos 70 e 80 do século passado, o Brasil precisava expandir a
oferta da formação em saúde coletiva, desde os anos 90 essa formação precisa da intensificação da melhoria da qualidade formativa.
Um sistema de acreditação pedagógica da educação em saúde coletiva
deverá buscar:
– controlar e garantir a qualidade educacional e pedagógica;
– aperfeiçoar programas de formação voltados para o desenvolvimento
do Sistema de Saúde;
– construir elementos/indicadores/critérios de verificação das
potencialidades e certificação de qualidade de cada Instituição de Educação
em Saúde Coletiva;
– estabelecer uma regulação compartilhada entre formadores, gestores
das ações, serviços de saúde e sociedade na perspectiva da adoção do sistema de acreditação pedagógica por agências nacionais oficiais de avaliação/
pesquisa/ensino/desenvolvimento;
– promover a cooperação interinstitucional em rede.
Iniciativa e metodologia de construção da proposta
Na conjuntura brasileira, a iniciativa de um sistema de acreditação de
cursos de saúde pública surgiu na Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp),
da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). O tema da avaliação e acompanhamento do ensino de pós-graduação lato sensu em saúde coletiva (formação
de especialistas/sanitaristas) foi incluído pela Ensp/Fiocruz – Rio de Janeiro/
Brasil (Ensp/Br), na cooperação mantida com a École Nationale de la Santé
Publique, de Renes/França (Ensp/Fr).
A Ensp/Br, então, montou um Seminário Nacional de apresentação de
uma proposta designada como Acreditação Pedagógica (termo de referência
utilizado pelos consultores franceses: Accréditation pédagogique – Ensp Rio
Brésil / Ensp France – Année 1999-2000 – Programme de coopération)5. A
acreditação pedagógica, na França, serve à auditoria, ao acompanhamento e
à certificação nacional de cursos e/ou instituições de educação em saúde
pública, direção hospitalar e direção de centros de assistência médico-social
(École Nationale de la Santé Publique, 1999a).
Neste Seminário Nacional, foi elaborado um documento-base – Carta de
Intenções – que demarcava o compromisso inicial da Ensp e de diversas
instituições de educação em saúde coletiva, integrantes das ações descentralizadas da Ensp/Br para a construção de um projeto nacional de
acreditação pedagógica da educação em saúde coletiva (Escola Nacional de
5
A consultoria francesa se fez representar no Brasil pelos professores Christian Chauvigné e
Claire Droniou, da Ensp/Fr.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Ricardo Burg Ceccim
Saúde Pública, 1999).
A partir daí, passam a ser organizados Seminários Regionais no país
para disseminar a proposta, angariar críticas, estabelecer alianças no interesse regional, fortalecer as escolas de governo que realizam formação pósgraduada em saúde coletiva, reunir o conjunto de instituições de ensino universitário para ampliar adesões à construção de uma metodologia nacional
aceitável por todos e factível na realidade brasileira. Estes Seminários ficaram acertados em um cronograma de março a outubro de 2000.
No primeiro Seminário Regional, foram nomeados dois Grupos de Trabalho (GT): um GT de Articulação Política (4 instituições representadas, entre
elas a ESP/RS), incumbido de contatar os órgãos de educação, de saúde, de
ciência e tecnologia e de organização política do setor e um GT de Articulação Técnica (6 instituições representadas, entra elas a ESP/RS), incumbido
de formular as minutas de instrumento e critérios a serem submetidas aos
Seminários Regionais.
Foi organizada uma visita técnica à Ensp/Fr para acompanhar processos de auditoria e certificação (3 instituições do Brasil representadas, entre
elas a ESP/RS) e ampliar a apropriação do sistema utilizado como referência.
Uma estratégia de rede foi montada para somar parceiros a cada Seminário Regional e foi estruturada uma oficina para ser levada ao principal evento brasileiro da área da ciência e gestão de serviços em saúde coletiva: o
Congresso Brasileiro da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva (a cargo do GT de Articulação Política).
Na seqüência, um Seminário, com a presença da consultoria francesa
para o debate dos instrumentos estruturados e das alianças conquistadas
para a sustentação técnica e política da proposta, foi previsto para 06 meses
após o Seminário Nacional de apresentação às Instituições de Educação em
Saúde Coletiva.
Tecnologia de acreditação pedagógica em saúde coletiva
Os procedimentos da Acreditação podem ser catalogados em um componente político e um componente técnico, como na composição dos GT
Político e Técnico, acima citados. Quanto ao componente político, falamos de
avaliação interna e externa. Quanto ao componente técnico, falamos dos indicadores quantitativos e qualitativos a serem examinados.
A consultoria francesa do projeto brasileiro da Acreditação sempre insistiu no reconhecimento dos componentes político e técnico no processo da
acreditação pedagógica. Estarei me referindo, entretanto, ao trabalho de Leite, Tutkian e Holz (2000) para introduzir estes aspectos.
As autoras caracterizam com perfeição a tecnologia metodológica da
acreditação quando descrevem a avaliação para o desenvolvimento da
melhoria da qualidade educacional e desenvolvimento do compromisso social das instituições de ensino. Convém ressaltar que todo sistema de avalia-
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Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
ção ou acreditação é um sistema eminentemente político, tanto do ponto
de vista de sua concepção, das suas conseqüências para o ensino e da sua
legitimação social, quanto pelas exigências ético-profissionais (técnico-docentes) para a sua assimilação pela equipe pedagógica e de administração
educacional.
O componente político envolve a auto-avaliação crítico-reflexiva, socialmente contextualizada e com participação dos professores, alunos e funcionários administrativos. Essa auto-avaliação, por si só, já deve gerar processos de desenvolvimento com protagonismo de todos os segmentos das instituições de ensino; envolve, ainda, a avaliação externa exercida por pares
que, mediante a escuta das demandas da sociedade e análise da auto-avaliação, examinam desempenhos e potencialidades. O componente técnico envolve instrumentos qualitativos e quantitativos de apuração da realidade,
como a coleta de dados e registros, uso de questionários e roteiros, realização de entrevistas e reuniões para produzir pareceres com sugestões e aquilatar indicadores (relação candidatos/vagas, nº de ingressantes/nº de
concluintes, novos alunos/alunos totais, nº de professores/nº de alunos, evasão, bolsas, vagas ociosas, qualificação docente, títulos em acervo bibliográfico e documental, obsolescência do acervo, tempo de permanência dos alunos etc.).
Na proposta francesa, que tem inspirado os grupos brasileiros, o Sistema de Acreditação Pedagógica se compõe de três instrumentos técnicos:
Caderno de Encargos, Guia de Padrões e Manual de Certificação. Para fins
desta exposição, opto pela identificação do Caderno de Encargos como Termo de Adesão – protocolo de compromissos entre acreditadores e
acreditandos, do Guia Referencial como Padrão Referencial – guia para a
ação (não deve servir a comparações desvinculadas da realidade específica
e nem funcionar como parâmetro absoluto de medida) e do Manual de
Certificação como Atestado de Participação – sem conotação de
rankeamento da qualidade, mas atestando a participação, a adesão e o compromisso processual com o Sistema (École Nationale de la Santé Publique,
1999b).
Os três instrumentos podem ser definidos:
– Termo de Adesão – Contrato de responsabilidades assumido para ingressar no Sistema de Acreditação. O contrato deve expressar a pactuação
entre as partes sobre o que, como e quando será passível de adequada avaliação;
– Padrão Referencial – Estipulação de critérios de avaliação que abarquem o dispositivo institucional, o público da formação, o processo de formação e o controle da formação;
– Atestado de Participação – Emissão de uma espécie de atestado de
que o centro formador ou curso avaliado responde aos padrões referenciados
e cumpre o contratado no caderno de encargos, estando engajado no processo de melhoria da qualidade (Certificação).
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Ricardo Burg Ceccim
Equipe/recursos de ativação do processo no Brasil
Até este momento, o Projeto de Acreditação Pedagógica conta com os
recursos próprios das instituições envolvidas com a sua construção (2 GT e
organização dos Seminários Regionais): a Escola Nacional de Saúde Pública/Brasil; Escolas de Saúde Pública dos Estados do Rio Grande do Sul, Mato
Grosso do Sul e Minas Gerais; o Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fiocruz/PE e das Universidades
Federais da Paraíba, Pernambuco e Maranhão; a Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória e o Instituto Estadual de Saúde
Pública do Espírito Santo/Centro de Formação em Saúde Coletiva.
Estabelecimento do processo de acreditação pedagógica
O processo de acreditação pedagógica, na medida em que se configura
como uma política pública, não se dirige apenas para as instituições de educação em saúde coletiva. Seu produto é de interesse público e seus resultados disponibilizam à sociedade informação sobre a qualidade das instituições
e cursos que se pretende freqüentar. A proposta brasileira, entretanto, até o
momento, é a da adesão voluntária ao processo.
O estabelecimento do processo de acreditação até agora delineado envolve:
– caráter voluntário do ingresso no Sistema de Acreditação: a
acreditação não deve ser imposta, devendo ser solicitada por aqueles que
desejam ser acreditados;
– destinação exclusiva aos programas formativos no âmbito da educação pós-graduada de lato sensu (predominantemente cursos de especialização, podendo ser considerada para cursos de aperfeiçoamento, residência e
aprimoramento profissional);
– incidência sobre programas de formação regulares: pelo fato de ser
processual, a acreditação deve priorizar programas regulares, sustentandoos em sua própria qualificação;
– não exclusão dos programas acreditados: a acreditação não deve classificar excelências, não deve rejeitar inclusões e não deve servir à comparação entre experiências, mas servir apenas à experiência avaliada;
– a acreditação não deve preconizar avaliações subjetivas, seu processo deve prever, da parte postulante, o cumprimento de requisitos para ingressar no Projeto e preencher as exigências do Termo de Adesão e, da parte do
acreditador, a utilização de um conjunto de critérios para o julgamento (Padrão Referencial).
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Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
Características de qualidade
O perfil docente dos cursos de especialização é um aspecto importante
e deve ser avaliado. O perfil pedagógico necessário aos cursos de especialização é diferente daquele necessário aos cursos stricto sensu porque os alunos são originários do serviço (da rede) e retornarão ao serviço (à rede), não
se tratando de qualificação de pessoal para a docência acadêmica. Assim, a
estrutura do curso/centro formador deve estar sustentada em um diálogo permanente com a rede de gestão da política e assistência de saúde.
Os alunos precisam desenvolver competências para a gestão, planejamento e avaliação da política e da assistência em saúde, donde a necessidade de um guia referencial com foco nas oportunidades de aprendizagens e
vivências teórico-reflexivas e não nas estruturas burocráticas ou formais ou a
simples coerência interna de objetivos, planos e avaliações. Há que se considerar que a convocação ao pensamento e a oferta de vivências criativas de
reflexão e alteridade se relacionam melhor com o desenvolvimento da capacidade inventiva e problematizadora. Do ponto de vista do conhecimento, não
é na estrutura formal que encontramos a qualidade, mas nas suas operações, interações, desafios e oportunidades.
A estrutura atual dos cursos precisa reduzir sua ênfase burocrática,
flexibilizando-se com a política setorial da saúde entre as políticas públicas e
pertencendo à condução de políticas sociais junto com a população e
gestores de saúde representados nos Conselhos de Saúde do Sistema Único
de Saúde (SUS).
O processo de trabalho na gestão da formação deve compatibilizar organização interna e avaliação externa (dos serviços e dos conselhos de saúde).
São elementos previstos para o Padrão Referencial:
– estrutura institucional;
– coordenação;
– projeto político-pedagógico;
– programa;
– recursos;
– processo de auto-avaliação crítica;
– pertinência ao SUS (o para que da instituição de educação em saúde
coletiva);
– resultados.
Além desses elementos, entende-se como documentos afins:
– organização formal;
– funcionamento efetivo;
– parcerias e relações instituição de ensino – sociedade;
– coordenação pedagógica;
– relação e perfil do corpo docente fixo;
– relação e perfil dos docentes convidados;
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Ricardo Burg Ceccim
– potencial pedagógico dos docentes;
– meios pedagógicos;
– logística geral;
– acervo bibliográfico e de documentos;
– referências teóricas e metodológicas;
– progressão pedagógica;
– inovação pedagógica;
– métodos pedagógicos;
– provas escritas;
– monografias e memoriais dos alunos;
– relações administrativas;
– gestão dos processos de desenvolvimento dos alunos;
– gestão dos processos de desenvolvimento dos professores;
– gestão dos processos de desenvolvimento do pessoal auxiliar e administrativo;
– gestão do tempo de formação.
Acumulação de força política
Tratando-se a acreditação pedagógica de um sistema avaliativo
institucional e de acompanhamento para o desenvolvimento e melhoria da
qualidade educativa, com características de política pública e inserido na
construção da gestão em saúde, entende-se como necessária a sua
credibilidade junto aos órgãos de condução do setor da educação e do setor
da saúde. De um lado, a legitimidade como processo capaz de avaliar e contribuir com a educação superior; de outro, a legitimidade do fortalecimento do
SUS.
Até o momento, delineou-se um roteiro de reuniões com a Coordenação
de Projetos Especiais da Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento do
Pessoal de Educação Superior (Capes) do Ministério da Educação (MEC),
órgão responsável pela avaliação e certificação dos Programas de Pós-Graduação no Brasil e reunião com a Coordenação Geral de Desenvolvimento de
Recursos Humanos do Ministério da Saúde (MS), órgão responsável pela
política de formação de pessoal para o Sistema Único de Saúde no Brasil.
Também foi delineada uma reunião com a Coordenação de Desenvolvimento de Novas Práticas do Departamento de Atenção Básica à Saúde do
MS, órgão responsável pela capacitação e educação permanente de pessoal
de saúde para a melhoria do modelo assistencial de saúde no Brasil, com a
Coordenação de Desenvolvimento de Recursos Humanos da Representação
Brasileira da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas/Brasil) e com a
Coordenação do Sistema Nacional de Avaliação do Ensino Superior da Secretaria de Ensino Superior (SESu) do MEC.
Optou-se pelo informe às Câmaras Técnicas de Recursos Humanos e
de Planejamento e Gestão do Conselho Nacional de Secretários de Estado
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Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
da Saúde (Conass), órgão de articulação da política setorial na esfera estadual do Sistema Único de Saúde no Brasil.
Conclusões
Ferreira et al. (2000, p. 81), ao examinarem as tendências da educação
em saúde pública na região latino-americana e caribenha, destacam uma
especificidade da contemporaneidade do ensino neste setor: o vínculo academia-serviços de saúde. Os autores ressaltam que, para as estruturas mais
tradicionais, a integração ensino-serviço se limita(va) ao proveito da docência
ou exclusivamente aos interesses do ensino. Essa integração passa, com a
reforma sanitária, por uma infinidade de variações justificadas por demandas
próprias dos serviços ou das instituições de ensino. Com a descentralização
da gestão e a ampliação da participação social, as instituições de ensino passam a ser demandadas por programas educativos que se dão em função das
iniciativas de promoção da saúde, ação política e formação de opinião na
própria população. Um sistema de acreditação pedagógica em saúde coletiva, formulado no seio da reforma sanitária, terá o seu principal papel políticopedagógico na pertinência ao projeto de reforma, à descentralização da gestão, ao fortalecimento do controle da sociedade sobre o setor da saúde, à
ação técnica e política de efetiva implantação de um sistema de saúde de
relevância pública e capaz de atenção integral à saúde. Pertinência e qualidade (re)configuram a avaliação institucional de melhoria da qualidade didáticopedagógica, de melhoria da capacidade de gestão e de transparência pública
para usuários e sociedade sobre os produtos e desempenhos em ensino,
pesquisa, extensão e documentação em saúde coletiva no âmbito da instituição acreditada.
Gemmel et al. (2000), ao cotejarem as implicações das reformas
setoriais e as funções essenciais da saúde pública na sua educação, mencionam um conjunto de desafios, dentre eles a atitude ativa das Escolas de Saúde Pública em protagonizar o processo de mudança relativo aos recursos
humanos do setor da saúde (em reforma), principalmente, formando/compondo quadros condutores das mudanças e lideranças das organizações de
saúde. Além da formação de gerentes de serviços e/ou gestores de sistemas
de saúde, as Escolas de Saúde Pública devem desenvolver programas
formativos que apontem a conquista de novos conhecimentos, atitudes e habilidades relativas à melhor consecução de uma saúde pública modificada/
ampliada/renovada.
Buss et al. (2000, p. 119-125) sumarizam as estratégias de desenvolvimento das Escolas de Saúde Pública. As estratégias que podem permitir uma
melhor inserção das Escolas de Saúde Pública no cenário de mudanças em
saúde são:
– capacidade de articulação política – inserção das escolas nas decisões em saúde;
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Ricardo Burg Ceccim
– capacidade pedagógica e docente – preparação para a gestão e de
gestores em saúde;
– capacidade de pesquisa e desenvolvimento de tecnologias – geração
e disseminação de conhecimento;
– capacidade de desenvolver a cooperação técnica – tecer redes
colaborativas para objetivos comuns, ampliando parcerias e pactuações pela
educação;
– capacidade de gestão das escolas de saúde pública – desenvolvimento organizacional da instituição de ensino, com ampliação da autonomia didática e administrativa.
O processo de acreditação pedagógica em saúde coletiva deve ser processo componente da gestão da mesma: um processo socialmente organizado e promovido por instituições com legitimidade e credibilidade técnica e
política no campo da ciência e gestão em saúde coletiva. Os instrumentos da
acreditação pedagógica devem ser construídos e legitimados socialmente,
estando sempre sob reavaliação e revisão. A acreditação, por ser um processo contínuo, não pretende apreciações de caráter finalístico, por isso
acreditandos e acreditadores estarão em auto-avaliação e avaliação externa
a cada ação de exercício da condução de seu processo.
Acreditación pedagógica en la educación en salud colectiva
Resumen: El artículo transpone una exposición verbal realizada en la XIX Conferencia de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública, realizada en La Habana, Cuba, en julio del año de 2000. La exposición
presentaba una propuesta de sistema de acompañamiento y evaluación de la calidad
de la educación llevada a cabo por las instituciones de enseñanza en salud colectiva
y su importancia en los países en proceso de reforma sanitaria. Se trata de la
aceptación de la necesidad de expansión de la educación en salud colectiva para el
ámbito del postgrado de lato sensu, pero reconociendo los riesgos de la falta de
acompañamiento de la calidad y la necesidad de interponer un sistema de confianza
de la sociedad que funcione como una política pública de crecimiento, mejoría de la
calidad y compromiso social de la formación en salud colectiva para la
implementación del Sistema Único de Saúde en Brasil.
Palabras Clave: Evaluación institucional; Acreditación Pedagógica; Educación
en salud pública; Salud colectiva.
Pedagogic Believing in the education in collective health
Abstract: The article transposes a verbal exhibition held during the XIX
Conference of the Latin-American and the Caribbean Association of Education in
Public Health, in Havana, Cuba, in July 2000. The talk presented a proposal of a
system of assistance and evaluation of the quality of the education by the teaching
institutions in collective health and its importance in the countries going through the
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Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
process of a sanitary reform. It is about the acceptance of the need of an expansion
of the education in collective health to the extent of the masters degree of latu sensu,
but recognizing the risks of the lack of assistance of the quality and the need of
interposing a system of trust of the society that works as public politics of growth,
improvement of the quality and social commitment with the formation in collective
health for the implementation of the Sistema Único de Saúde in Brazil.
Key-words: Institutional evaluation; Pedagogic believing; Education in
collective health; Public health.
Referências
ABRASCO. Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Disponível
em: <http://www.abrasco.org.br>.
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA Y DEL CARIBE DE EDUCACIÓN EN SALUD
PÚBLICA. Disponível em: <http://www.ensap.sld.cu/alaesp>.
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA Y DEL CARIBE DE EDUCACIÓN EN SALUD
PÚBLICA (Alaesp). Año 2000. Rio de Janeiro: Alaesp, 2000. 04 p. Folder institucional
da Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública.
BUSS, Paulo Marchiori et al. Estrategias innovativas para a educación em salud pública em las Américas. In: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD PÚBLICA
(OPS). Desafios para la educación en salud pública: reforma setorial e as funções essenciais de saúde pública. Washigton DC: OPS, 2000. p.109-126.
CONSELHO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO E TECNOLÓGICO.
Áreas de Conhecimento: tabela de áreas de conhecimento do CNPq. Disponível
em:<http://www.cnpq.br/forms/areas4.htm>. Acesso em 12 dez. 2000.
ÉCOLE NATIONALE DE LA SANTÉ PUBLIQUE. Accréditation pédagogique: Ensp
Rio Brésil / Ensp France – Année 1999-2000 – Programme de coopération. Rennes,
1999a.
ÉCOLE NATIONALE DE LA SANTÉ PUBLIQUE. Accréditation pédagogique: manual da accréditation pédagogique, 1999b.
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA. Carta de intenções. Rio de Janeiro, 1999.
FERREIRA, José Luís et al. Tendencias de la educación en salud pública. In: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD PÚBLICA (OPS). Desafios para la
educación en salud púbica: reforma setorial e as funções essenciais de saúde pública. Washigton DC: OPS, 2000. p. 73 – 89.
GEMMEL, Michael et al. Implicaciones de las reformas sectoriales e las funciones
esenciales de salud pública em la educación en salud pública em lãs Américas. In:
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD PÚBLICA. Desafios para la
educación en salud púbica: reforma setorial e as funções essenciais de saúde pública. Washigton D. C.: OPS, 2000. p. 89-108.
LEITE, Denise; TUTIKIAN, Jane; HOLZ, Norberto (Org.). Avaliação e compromisso:
construção e prática da avaliação institucional em uma universidade pública. Porto
Alegre: Editora da Universidade/Ufrgs, 2000. 230 p.
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD PÚBLICA. Educación en Salud
Pública: nuevas perspectivas para las Américas. Washigton, DC: OPS, 2001. No prelo.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Ricardo Burg Ceccim
ANEXO 1 – Centros Formadores em Saúde Coletiva no Brasil
a) Escolas de Saúde Pública vinculadas aos sistemas de serviço (09):
– Estado do Ceará (ESP/CE);
– Estado do Espírito Santo: Instituto Estadual de Saúde Pública/Centro de
Formação em Saúde Coletiva (IESP – SES/RS);
– Estado do Mato Grosso do Sul (ESP Dr. Jorge David Nasser/MS);
– Estado do Mato Grosso (ESP/MT);
– Estado de Minas Gerais (ESP/MG, ex-Esmig);
– Estado de Pernambuco (ESP/PE);
– Estado do Paraná (ESP/PR);
– Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS);
– Ministério da Saúde/Fundação Oswaldo Cruz (Escola Nacional de Saúde
Pública/Br).
b) Núcleos de Estudos em Saúde Coletiva / Saúde Pública/Saúde Coletiva e Nutrição / Interdisciplinar de Pesquisa em Saúde Coletiva (Nesc /
Nesco / Nesp / Nipesc) (14):
– Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – Fiocruz – Recife/PE;
– Fundação Federal Universidade do Amazonas;
– Universidade Estadual de Londrina/PR;
– Universidade Estadual de Maringá/PR;
– Universidade Estadual de Ponta Grossa/PR;
– Universidade Federal da Paraíba;
– Universidade Federal de Minas Gerais;
– Universidade Federal do Ceará;
– Universidade Federal do Espírito Santo;
– Universidade Federal do Paraná;
– Universidade Federal do Piauí;
– Universidade Federal do Rio Grande do Norte;
– Universidade Federal do Rio Grande do Sul;
– Universidade Nacional de Brasília.
c) Instituto de Medicina Social / Saúde Coletiva / Faculdade de Saúde
Pública (IMS / ISC / FSP) (03):
– Universidade Estadual de São Paulo;
– Universidade Estadual do Rio de Janeiro;
– Universidade Federal da Bahia.
d) Departamentos de Medicina Preventiva e Social / Saúde Pública / Saúde Coletiva / Medicina Social (10)
– Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória;
– Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
– Universidade Estadual de Campinas;
– Universidade Estadual de São Paulo/Ribeirão Preto;
– Universidade Estadual de São Paulo;
– Universidade Federal de Pelotas;
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Acreditação pedagógica na educação em saúde coletiva
– Universidade Federal de Santa Catarina;
– Universidade Federal de São Paulo;
– Universidade Federal do Maranhão;
– Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
e) Outros (02)
– Programa de Desenvolvimento Gerencial de Sistemas e Serviços de Saúde / Escola de Administração / Ufrgs;
– Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde / Escola de Administração / FGV.
ANEXO 2 – Instituições e Programas Brasileiros Filiados à Alaesp
– Faculdade de Saúde Pública da Universidade Estadual de São Paulo;
– Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de São Paulo;
– Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade Estadual de São Paulo;
– Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa
Catarina;
– Escola de Saúde Pública da Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande
do Sul;
– Escola de Saúde Pública Dr. Jorge David Nasser da Secretaria da Saúde
do Estado do Mato Grosso do Sul;
– Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz do Ministério da Saúde;
– Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro;
– Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia;
– Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva e Nutrição da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais;
– Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães da Fiocruz/PE.
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Atenção montador
a página 98 é branca
Um centro de informação e documentação em saúde pública/saúde coletiva: compromissos ...
Um centro de informação e
documentação em saúde pública/saúde
coletiva: compromissos, interfaces e
perspectivas possíveis e a estante da
utopia – Parte I1
Ruth Sant’Helena da Silva2
“Separada da prática, a teoria é puro verbalismo inoperante;
desvinculada da teoria, a prática é ativismo cego” (Freire, 1978. p. 135).
Resumo: É feita uma análise da situação da Biblioteca da Escola de Saúde
Pública – ESP/RS, no início da atual gestão. Princípios teóricos e técnico-políticos
orientaram ações de gerenciamento dos recursos informacionais no setor, resultando na apresentação do projeto de Centro de Informação e Documentação em Saúde
– Ceids. A concepção do Ceids se materializa, paulatinamente, mediante a
explicitação de compromissos, interfaces e perspectivas, constituíndo-se no constante trabalho de controle e disseminação de informação documental em saúde. As
categorias conceituais e referenciais, base dos acervos construídos ao longo do
tempo, geram viabilidades de compartilhamento, qualificação profissional, estudo,
pesquisa, extensão e educação continuada na ESP/RS e na Secreataria da Saúde/
SES-RS. Nossa expectativa é fomentar a discussão sobre o papel da informação em
saúde no processo de formação e na aspiração de que o uso da informação seja
incorporado cotidiana e permanentemente como insumo ao conhecimento e à intervenção nas ações de saúde, indispensável no ciclo de construção coletiva do conhecimento em saúde. Trata-se de um artigo-documentário com o papel de dar história e visibilidade a um processo institucional relevante e comprometido com a saúde coletiva.
Palavras-Chave: Informação em saúde; Memória institucional; Escola de Saúde Pública/RS; Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul; Documentação.
1
O assunto será apresentado em 2 partes: Parte I - ações desenvolvidas no biênio 1999-2000;
Parte II – ações que abrangeram 2001 – 2002.
2
Sanitarista, Bibliotecária/Documentalista, com Especialização em Administração de Sistemas de Bibliotecas. Coordenadora do Centro de Informação e Documentação em Saúde –
CEIDS, ESP/RS. E-mail: [email protected].
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Ruth Sant’Helena da Silva
Introdução
A atuação profissional no âmbito da informação bibliográfica e documental em saúde pública e saúde coletiva3, além do desafio ao conhecimento
e aplicação, de forma crítica, das modernas tecnologias da informação, em
constante evolução e aperfeiçoamento, favorecem e instigam a uma permanente reflexão e busca de sentido transcendente às práticas técnico-instrumentais cotidianas das ações de gerenciamento dos estoques de informação.
O desenvolvimento das tecnologias da informação, principalmente a
partir da Segunda Guerra Mundial, tornou-se compulsivo pela constatação
do problema conhecido como “explosão informacional”, que significa o crescimento exponencial da informação e seus registros. O fenômeno, impulsionado pela necessidade de construir e manter as dianteiras tecnológicas, o
conseqüente poder político-econômico e a hegemonia entre países, intensificou-se ao longo do tempo, firmando a necessidade de um trabalho extraordinário para construir mecanismos de controle e acessibilidade a um acervo
crescente de informação e conhecimento, especialmente científicotecnológico.
O aparato crescente das tecnologias da informação trouxe conseqüências abrangentes e transformadoras nas sociedades modernas, surgindo expressões como era da informação e sociedade da informação. Isto porque se
criou um consenso sobre a centralidade da informação como pressuposto
para a base dos sistemas produtivos, especialmente relacionado ao seu valor
de uso pragmático-instrumental e econômico, mas também extrapolando os
limites da questão tecnológica, para novas formas de inserção dos sujeitos
humanos em seus espaços sociais. A informação afirmou um status de instrumento de construção de processos de ação para a democracia, a cidadania e o desenvolvimento humano, com profunda e progressiva alteração nas
formas de conhecer, interagir, compartilhar e disseminar e nas formas de
construir o conhecimento.
Tamanha importância confluiu para uma rica e desafiadora reflexão sobre este insumo multifacetado e incitante, a matéria-prima do trabalho desenvolvido no âmbito da chamada Ciência da Informação que, embora sem definição precisa, tem aprofundado conceitos teóricos, alguns bastante complexos, construídos especialmente nas áreas da Biblioteconomia e Documentação, Arquivologia, Museologia e Informática.
3
O uso das expressões “saúde pública” e “saúde coletiva”contextualiza-se no estudo e análise
realizados por autores como Almeida Filho e Paim (1999), considerando-se “saúde pública”
em sua perspectiva histórica e “saúde coletiva” como um novo “paradigma”, redefinindo as
bases conceituais da epidemiologia e incorporando as ciências sociais ao debate, que se
apresentam na forma de um movimento de transformação social da saúde, especialmente em
processo na América Latina.
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Um centro de informação e documentação em saúde pública/saúde coletiva: compromissos ...
A tentativa de compreender as questões sobre a informação em saúde e
as metodologias para seu controle e difusão têm orientado a ação prática e a
proposta técnico-política para a idealização de um serviço de informação bibliográfica e documental em construção na Escola de Saúde Pública (ESP/
RS), com abrangência de alcance na Secretaria da Saúde do Estado do Rio
Grande do Sul (SES/RS), notadamente, a implantação do projeto do Centro
de Informação e Documentação em Saúde – Ceids. O artigo aqui apresentado configura-se um artigo-documentário e cumpre seu papel de informar e
documentar um processo histórico.
Considerando a contribuição teórico-referencial, o contexto institucional
e a perspectiva do trabalho que se realiza, o gerenciamento da informação
bibliográfica e documental em saúde ultrapassa a rotina da aplicação das
técnicas e metodologias de controle usuais da prática profissional na área da
Documentação. Transcende o imobilismo dos depósitos de documentos (necessariamente organizados de forma sistemática e técnica) para se fixar na
dinâmica do fenômeno/processo da informação como produto humano
cognitivo, contextualizado histórica e socialmente. Mediante elementos considerados fundamentais da informação – diálogo, linguagem e grupo – geram-se consensos sobre conteúdos, significados, viabilidades para a disseminação e construção de laços sociais e referenciais. Este compromisso
ético-político do Ceids define a busca de intercâmbios, compartilhamento,
maximização do uso da informação de melhor qualidade e adequação em
saúde coletiva, procurando fazer sentido nos contextos de vida e ação para
os seus diferentes públicos.
Um pouco da história
A Biblioteca da ESP/RS foi criada em 1972, inicialmente constituída pelo
acervo remanescente da Biblioteca do Departamento Estadual de Saúde.
Ao longo do tempo, prestou inestimável serviço de organização, manutenção e disseminação da informação bibliográfica em saúde pública e saúde
coletiva, oferecendo suporte teórico-referencial aos diferentes cursos realizados pela ESP/RS. Seu público preferencial foi/é composto pelo corpo docente/discente da Escola e pelos profissionais da SES/RS. De forma ampliada,
pode-se arrolar:
Público Interno:
• corpo funcional da SES/RS;
• corpo docente/discente/pesquisadores da ESP/RS (Cursos e Programas de Residência);
• gestores estaduais de serviços, regiões sanitárias, políticas públicas;
• Centro de Saúde-Escola Murialdo;
• pesquisadores da SES/RS.
Público Externo:
• gestores municipais;
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• conselheiros de saúde (conselhos estadual e municipais);
• profissionais de saúde (especialmente quando se realizam concursos
públicos na área);
• demandas de outras unidades de informação (bibliotecas da área das
ciências da saúde);
• alunos do ensino médio em profissionalização e superior das instituições de ensino do estado;
• pesquisadores da saúde coletiva;
• população em geral interessada em informação, divulgação e educação em saúde.
Regimentalmente, a Biblioteca da ESP/RS sempre teve a missão de
atender às necessidades de informação bibliográfica em saúde pública, no
âmbito da Secretaria de Estado da Saúde, sendo também instância de depósito legal de toda a produção intelectual da mesma.
Em janeiro de 1999, quando assumiu a atual direção da ESP/RS, a Biblioteca apresentava uma série de problemas estruturais, como:
• inexistência de acessos às modernas tecnologias de informação e comunicação (apenas uma linha telefônica de uso geral da ESP/RS permitia o
acesso discado à Internet e um único computador de uso gerencial, portanto,
a Biblioteca estava autocontida em sua capacidade de atendimento e
interação);
• precariedade absoluta de equipamentos de informática;
• inadequação do programa de gerenciamento da informação documental (o uso do Sistema de Informação Bibliográfica – SIB, gerenciado pela Companhia de Processamento de Dados do Estado do Rio Grande do Sul
(Procergs), era alimentado pela indexação de um só tipo de material bibliográfico – o livro, sabidamente de difícil aquisição, considerando-se seu caráter de material permanente, inviabilizando o acesso e a disseminação da informação em saúde, veiculada em outros tipos de documentos, como os periódicos, por exemplo);
• espaço físico no limite da possibilidade de ampliação de recursos
informacionais e da prestação de serviços de qualidade;
• falta de trabalhadores especializados e presença incompatível com o
bom desempenho do setor (uma bibliotecária com pedido de remoção formalizado, um auxiliar de biblioteca preparado precariamente para o trabalho e
uma vaga de estagiária de Biblioteconomia em transição para outro local de
estágio);
• coleções bibliográficas necessitando recomposição e atualização.
A análise detalhada da situação geral permitiu algumas constatações:
1º) a falta de equipamentos adequados inviabilizava a participação da
Biblioteca nos seguintes sistemas cooperativos:
• Sistema Brasileiro de Comutação Bibliográfica (Comut);
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• Catálogo Coletivo Nacional de Publicações Periódicas (CCN);
• Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da
Saúde (Bireme), sistema ao qual a Biblioteca integrava como Unidade Participante.
Em todos estes sistemas cooperativos, em outros períodos, a Biblioteca
estivera integrada.
Além do isolamento, representado pela perda dos principais acessos de
compartilhamento e recuperação de estoques de informação em saúde existentes, a situação retirava, na época, a possibilidade de apresentação de projetos de melhoria às agências de fomento, considerando-se que a participação em sistemas cooperativos é pré-requisito eliminatório na avaliação e
aprovação deste tipo de projeto.
2º) A situação do acervo de livros, a partir de um estudo de
obsolescência da coleção, está indicada no quadro abaixo:
Quadro 1 – Situação do acervo
Data de Publicação
Anterior a década de 60
Década de 60
Década de 70
Década de 80
Década de 90 até 03/99
Total
Quantidade de Registros
127
211
1761
2265
1343
5707
%
2,22
3,70
30,85
39,70
23,53
100,00
Fonte: Fichário de Registros da Biblioteca da ESP/RS
Ressalte-se que, na área da saúde pública/saúde coletiva, a atualização
do acervo tem uma evolução diferenciada, considerando o critério de inovação, tomado como crítico na maioria das ciências da saúde. Em saúde pública/saúde coletiva, vale o valor do conteúdo da informação, sua evolução histórica e aplicabilidade, conferido mediante parâmetros diversos, como
pertinência, criticidade e vanguardas4. De outra parte, as ciências da saúde
são bem estruturadas em seus sistemas de informação documental. A produção na área é intensa e bem organizada, do ponto de vista de acesso, circulação e editoração.
Verificou-se que o último processo de aquisição de livros ocorreu em
1996 e, que dos 237 títulos arrolados, 117 (49,37%) foram doações anexadas ao acervo.
4
O acervo especializado em saúde pública/saúde coletiva, além das ciências da saúde, incorpora a área das ciências sociais e humanidades, como epistemologia, meio ambiente, antropologia, sociologia, história, educação etc.
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3º) a análise da coleção de títulos de periódicos revelou a seguinte situação:
total de títulos: 316
formas de aquisição: doações – 82,6%
permutas – 6,4%
assinaturas – 12%
total de títulos assinados: 38
Quadro 2 – Assinaturas de periódicos
Período
Década de 70
Década de 80
Década de 90
Assinaturas mantidas
38
33
5
%
100,00
86,85
13,15
Assinaturas canceladas
0
5
33
%
0
13,15
86,85
Fonte: Fichário de Registro de periódicos da ESP
No mesmo expediente indicado para compra de livros, em 1996, havia
solicitação de assinatura de 29 títulos de periódicos nacionais e internacionais. Não houve atendimento do pedido.
O contexto relatado serviu de estímulo e desafio à concepção da proposta inovadora do Ceids, especialmente respaldada na afirmação da ESP/
RS como um centro de formação e desenvolvimento na área da saúde para
atuação no Sistema Único de Saúde (SUS). Acreditou-se na perspectiva de
reversão do quadro setorial, tendo como ação motivadora, além do apoio da
nova gestão, o compromisso profissional com a socialização e democratização da informação, do saber e do conhecimento em saúde pública/saúde
coletiva.
O Projeto Ceids- ESP/RS
Como expressão da política pública de saúde, a atual gestão da SES/RS
constituiu a ESP/RS como o órgão responsável pela política de educação no
SUS necessária para o desempenho dos trabalhadores que nele atuam. O
desenvolvimento técnico-científico e político da saúde coletiva, em execução
na SES/RS, expressa a consonância com os princípios e diretrizes consagrados pela Lei que regulamenta o SUS.
A implantação do projeto de Centro de Informação e Documentação em
Saúde, tendo como embrião a Biblioteca da ESP/RS, apresenta-se como uma
contribuição ao esforço de melhoria das condições de ensino e pesquisa na
Escola, por meio da facilitação do acesso universal e democrático à informação em saúde. Na concepção do Projeto Ceids, para fins de controle docu-
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mental, informação em saúde, conceitua-se como todo o conteúdo (dados,
fatos, textos, artefatos, sons e imagens) organizado para comunicação em
qualquer formato e por meio de qualquer canal ou suporte físico (Vieira, 1999,
p. 72). Consideramos que a informação em saúde pública/saúde coletiva é
considerada como um bem de características singulares, insumo interativo,
dinâmico, multifacetado, agente catalisador para ações potencialmente
transformadoras das estruturas cognitivas individuais e coletivas, de elevada
relevância social, de inerente vocação à mais ampla difusão, apropriação e
utilização pela sociedade.
O Ceids assume a responsabilidade de gerenciamento dos recursos
informacionais e documentais em saúde pública/saúde coletiva, a partir dos
seguintes campos de atuação:
a) informação técnico-científica – contempla a formação, manutenção e
desenvolvimento de coleções de interesse, a organização, o armazenamento
e a disseminação destes estoques de informação existentes ou sendo constituídos para a disponibilização ao acesso universal, independente de origem
geográfica;
b) memória institucional da Saúde Pública no âmbito da SES/RS – a
partir do inventário técnico-histórico-administrativo das instituições de base
na saúde pública estatal e estadual, contempla a organização de acervos
(textuais, iconográficos, de memória oral e de artefatos tridimensionais) para
preservação, restauração, divulgação, exposição, pesquisa e desenvolvimento científico e/ou tecnológico;
c) fomento à análise, estímulo ao debate e à discussão dos indicadores
numéricos gerados pelos Sistemas de Informação em Saúde, tendo em vista
o trabalho da Rede Nacional de Informações em Saúde (RNIS) e da Rede
Gaúcha de Informações em Saúde (RGIS) – contempla as interfaces com a
informação bibliográfica e documental em saúde pública/saúde coletiva, de
espectro conceitual abrangente, tendo em vista as necessidades de suporte
ao controle social, aos processos decisórios, às projeções socio-sanitárias e
ao planejamento estratégico em saúde;
d) promoção, divulgação e educação em saúde – contempla a reunião e
organização de materiais caracterizados como multimeios (discos compactos, vídeos, fôlderes, cartazes, fitas-cassete etc.). Na esfera da educação
popular em saúde, projeta-se a criação de um Centro de Referência de Educação Popular em Saúde, que buscará construir um acervo de documentos
oriundos dos movimentos sociais (cartilhas, textos, vídeos, relatos de experiências, manuais etc.), colocando-os à disposição para compartilhamento e
pesquisa e, também, como espaço de fomento à discussão do conhecimento
técnico-científico/saber popular em saúde;
e) serviços editoriais – contempla a normalização de trabalhos técnicocientíficos, catalogação na fonte, elaboração/revisão de referências e citações bibliográficas, acesso às bases de dados on line e em CD-ROM, comutação bibliográfica e incentivo à produção editorial.
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A definição destes campos de atuação, alguns de caráter inovador, sinaliza a diferença entre a Biblioteca da ESP/RS, especializada em saúde pública/saúde coletiva, com prestação de serviços reconhecidos desde 1972 e
sua evolução para um Centro de Informação e Documentação, idealizado na
expectativa de transformar e modernizar processos técnicos, produção,
gerenciamento, apropriação e uso do conhecimento em saúde pública/saúde
coletiva, de forma integrada e interativa.
São novas atribuições ao Ceids:
a) manutenção da oferta de suporte técnico-teórico-referencial permanente ao ensino, pesquisa, extensão educativa e documentação em saúde
pública/saúde coletiva no âmbito da ESP/RS;
b) reunião, manutenção, desenvolvimento e gerenciamento de acervos
organizados e armazenados em formato eletrônico dos diferentes tipos de
documentos existentes ou a serem adquiridos pela ESP/RS;
c) disponibilização pública, por intermédio de tecnologias de acesso e
comunicação universal de rápida e eficiente recuperação na Internet, às demandas de informação em saúde pública/saúde coletiva;
d) formulação e proposição de diretrizes para as ações decorrentes do
gerenciamento dos recursos documentais, especificamente, de cada um dos
processos, princípios e atribuições indicados ou emergentes na esfera de
competência da Documentação em Saúde;
e) contribuição ao fomento, incremento e instrumentalização da produção e disseminação do conhecimento gerado em saúde pública/saúde coletiva no âmbito da ESP/RS;
f) contribuição à promoção, análise, processamento técnico e disseminação de informação em saúde pública/saúde coletiva, favorecendo o estímulo à reflexão contínua sobre o saber técnico-científico e também sobre o
saber constituído pelo senso comum, cultura e educação popular nesta área;
g) estabelecimento de uma política de sensibilização quanto à preservação e recuperação da memória e da história institucional no âmbito da
SES/RS.
Implementação
Melhorias significativas à prestação de serviços da Biblioteca na
ESP/RS, em direção à consolidação do Ceids, vêm, paulatinamente, sendo
conquistadas:
1) Espaço físico
Houve a ampliação do espaço físico do Ceids, com o acréscimo
emergencial de aproximadamente 30m² e foi estruturado um pré-projeto
arquitetônico para a construção de prédio próprio, segundo critérios técnicos
5
O pré-projeto arquitetônico foi elaborado pelo Serviço de Arquitetura e Engenharia da SES/
RS, sob responsabilidade técnica do arquiteto Ednezer R. Flores.
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e condições pertinentes à prestação de serviços de qualidade5.
Projetou-se espaço para um novo auditório e o Ceids (biblioteca,
multimeios, memória institucional, espaço de exposições, sala de estudo em
grupo, cabines para estudo individual etc.). A edificação, com tipologia em
monobloco, consistirá em três pavimentos, utilizando serviços de infra-estrutura do complexo existente ao qual irá integrar-se, com as devidas adequações e redimensionamento.
2) Desenvolvimento da coleção
De 1999 a dezembro de 2000 foram incorporados ao acervo 621 títulos
de livros, 848 folhetos e houve o acréscimo de 55 novos títulos de periódicos.
3) Incremento da força de trabalho
A partir do ano de 2000, foram nomeados três bibliotecários
concursados e um auxiliar de biblioteca. Do quadro funcional, foram designados mais dois auxiliares de biblioteca e as vagas para estagiários ampliaramse de uma para quatro, sendo três de Biblioteconomia e uma de História. Foi
nomeada de forma especial, enquanto aguardamos por concurso, uma historiadora e museóloga que desenvolve atividades de recuperação da memória
e da história institucional no Ceids.
4) Melhoria de infra-estrutura
Em 1999, a biblioteca da ESP/RS foi encontrada com 1(um)
microcomputador 486, com acesso discado à Internet (inútil pela
desatualização programática, dificuldade no acesso e manutenção de conexão e inviabilidade de expansão) e uma impressora matricial. Foram adquiridos 2 (dois) microcomputadores Pentium e 1 (uma) impressora jato de tinta.
Ações estratégicas e serviços inovadores
Além das melhorias referidas, estabeleceram-se ações de integração,
consideradas estratégicas para o desenvolvimento do Ceids, bem como serviços inovadores, tendo em vista seu alcance e desdobramentos, ultrapassando os limites da prestação de serviços usualmente realizados em Bibliotecas como:
1) Recuperação da memória e da história institucional
Uma das iniciativas desencadeadas logo ao início da atual gestão da
ESP/RS diz respeito à recuperação da memória e da história institucional da
SES/RS. Esta responsabilidade sempre esteve presente nos dos regimentos
internos da Secretaria.
Em março de 1999, houve uma primeira reunião com os coordenadores
ou representantes do Hospital Colônia Itapuã, Hospital Sanatório Partenon,
Hospital Psiquiátrico São Pedro, Coordenação de Atenção Integral em Saúde
– Cais, ESP/RS e Ceids para apresentação da nova proposta de trabalho,
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discussão e manifestação de adesão ao projeto.
Com a integração de uma historiadora ao Ceids, iniciou-se um trabalho
sistemático de recuperação da memória da SES-RS. Esta tarefa deveria começar pela ESP/RS. Contudo, por fatores circunstanciais e pela situação de
precariedade em que se encontrava a documentação histórico-administrativa
do Hospital Colônia Itapuã – HCI, a prioridade foi deslocada. O trabalho desenvolveu-se pela higienização e reconhecimento da documentação do HCI,
sendo a historiadora auxiliada por uma estagiária do Ceids. Assim, surgia o
embrião do núcleo de trabalho que hoje desenvolve a história e documentação naquele hospital.
A ação de Recuperação da Memória e da História Institucional, fundamenta-se em algumas premissas básicas:
a) o conceito de documento inclui qualquer tipo de suporte físico utilizado para registro ou manifestação da informação;
b) a memória institucional, por meio da documentação existente, por
apresentar-se fragmentada e dispersa, necessita de um tratamento sistematizado e cientificamente orientado.
A recuperação da memória e da história institucional abrange o estabelecimento de uma política de sensibilização para a questão de sua preservação e a recomposição do que for possível do passado, mediante uma pesquisa histórica de fontes textuais, iconográficas, de memória oral e dos artefatos
tridimensionais, isto é, do que se puder reunir, recuperar, organizar e
contextualizar para preservação.
O processo pressupõe, por meio do conhecimento deste patrimônio histórico, a fixação da identidade temporal, o estímulo à pesquisa e à reflexão
para uma melhor compreensão dos caminhos percorridos e às viabilidades
do presente e finalmente, o estabelecimento de uma política de
gerenciamento, registro e tratamento das informações em saúde produzidas
hoje, com a consciência da necessidade de preservação e conservação daquilo que vai possibilitar a reconstrução da história no futuro.
O trabalho inclui o inventário da documentação e a organização de acervos para a divulgação em espaços institucionais, bem como o acesso virtual
em bases de dados digitalizadas.
Em 23 de junho de 2000, no Gabinete da SES/RS e com a presença da
Secretária de Estado da Saúde, realizou-se uma reunião, solicitada pela ESP/
RS, para apresentação do Projeto Ceids e a sua proposta para estabelecimento de uma política de gerenciamento da documentação, incluindo-se,
além da documentação técnico-científica, a técnico-administrativa. Estiveram
presentes representantes da Escola de Saúde Pública/RS, Hospital Colônia
Itapuã, Hospital Psiquiátrico São Pedro, Hospital Sanatório Partenon, Centro
Saúde-Escola Murialdo e Gabinete da Secretária.
Por definição da Secretária, incluiu-se, também, a Fundação Estadual
de Produção e Pesquisa em Saúde (Fepps), considerando-se sua significação no contexto histórico –institucional, porquanto, agrega o Laboratório Cen-
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tral de Saúde Pública (Lacen), antigo Instituto de Pesquisas Biológicas (IPB),
a Unidade de Produção de medicamentos, antigo Laboratório Farmacêutico
do Estado do Rio Grande do Sul (Lafergs), o Centro de Informações
Toxicológicas (CIT) e o Hemocentro (Hemorgs).
Reafirmada a ação técnico-política de resgate da memória e da história
proposta pelo Ceids-ESP/RS, na forma descentralizada, mediante adesão de
cada uma das instituições nomeadas, iniciaram-se trabalhos neste sentido,
de acordo com deliberações, capacidades operacionais e técnicas, tipo de
acervo e necessidades conjunturais. Ao grupo de profissionais atuantes chamou-se Equipe Ampliada, composta por profissionais de Biblioteconomia e
Documentação, História, Museologia, Arquivologia ou com alguma experiência na área. Os trabalhos realizados incluem o recolhimento, higienização e
preservação de documentos, o registro de memória oral, entrevistas e obtenção do relato de experiências gerenciais, entre outros. Definiu-se espaços
institucionais específicos para exposições e para a guarda da documentação
reunida.
A Equipe Ampliada realizou inúmeras reuniões em 2000 para discutir
conceitos aproximadores nas diferentes áreas, informar sobre o andamento
dos trabalhos, buscar apoio institucional para as ações ou construir
pactuações para a integração de linhas de atuação e políticas.
2) Integração do Ceids à Rede Nacional de Informações em Saúde –
RNIS e Rede Gaúcha de Informações em Saúde – RGIS.
Esse processo ocorre pela introdução e gerenciamento do componente
informação bibliográfica e documental na Rede Gaúcha de Informações em
Saúde – RGIS, que disponibilizará comunicação com 100% dos municípios
gaúchos via Internet. O Ceids faz o controle e a disseminação da informação
em saúde coletiva, especialmente nas áreas definidas como de relevância
epidemiológica, além do apoiar e estimular o registro de experiências municipais de gestão em saúde mediante a interação com os Núcleos Regionais de
Educação em Saúde Coletiva (Nuresc), criados pela ESP/RS nas 19 regiões
sanitárias da SES/RS.
3) Pesquisa sobre os trabalhadores da SES/RS6
Na intenção de estabelecer um serviço de Disseminação Seletiva da
Informação – DSI, foi proposta uma pesquisa junto aos trabalhadores da SES/
RS.
A DSI consiste em identificar e fornecer informação seletiva a públicos
específicos por meio de notificações pessoais ou a grupos, de acordo com os
perfis de interesse dos usuários previamente definidos.
6
A pesquisa sobre a força de trabalho da SES/RS faz parte do projeto de desenvolvimento
aprovado pela Fapergs em dezembro 2000: Educação em Saúde Coletiva: melhoria da infraestrutura para estudo, ensino e pesquisa na Escola de Saúde Pública da Secretaria da Saúde
– SES/RS. A parte II do presente artigo-documentário apresentará os resultados e as conclusões do trabalho.
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A pesquisa acabou tendo um alcance maior e iniciou-se em agosto de
2000 com os seguintes objetivos:
• realizar um levantamento exaustivo do perfil da força de trabalho da
SES/RS no sentido de conhecer, valorizar e qualificar a atuação dos trabalhadores do SUS, contextualizando políticas de capacitação, educação continuada, ensino, pesquisa e desenvolvimento;
• realizar um levantamento das potencialidades docentes entre os servidores da SES/RS para modalidades de formação (docência em cursos de
pós-graduação e educação profissional ou aperfeiçoamento);
• definir um perfil de usuários da Informação Técnico-Científica da SES/
RS visando conhecer as necessidades de informação; comportamentos frente à problemática de busca de informação documental em saúde e uso das
fontes de informação em Saúde.
• promover a DSI em saúde pública/saúde coletiva de forma rápida, seletiva, atualizada e pertinente à população pesquisada.
Produtos e serviços
a) Ampliação da análise de conteúdo/indexação do acervo
A abrangência da indexação dos documentos de interesse na área de
saúde pública/saúde coletiva está ampliada. Equivale a dizer que os Catálogos de Autor, Título e Assunto arrolam, além dos livros, periódicos, folhetos,
CD, normas técnicas e demais documentos em acervo.
b) Disseminação da informação em acervo
Trabalha-se na produção de instrumentos de oferta e disseminação da
informação em saúde:
1. BOLETIM ALERTA – iniciado em julho de 1999 e que consiste na
divulgação dos sumários das publicações periódicas recém incorporadas ao
acervo e disponíveis para consulta/empréstimo/cópia, mediante preenchimento de formulário específico. A periodicidade é mensal.
2. INFORMAÇÃO PARA A SAÚDE: Rio Grande do Sul – configura-se
como mais um mecanismo de disseminação da informação em saúde, contém resenhas e resumos, bibliografias e atos normativos, memória, notícias e
espaço para manifestações. Cópias podem ser obtidas mediante formulário
específico. A periodicidade é semestral.
Multimeios
A ESP/RS teve, ao longo do tempo, um serviço chamado Material
Instrucional, integrado às ações de Educação para a Saúde. Era de sua competência, basicamente, o estímulo à produção, recepção, coleta e distribuição dos materiais de divulgação (campanhas e eventos) oriundos, principal-
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mente, do Ministério da Saúde e da SES/RS. Entre os materiais oferecidos,
estavam cartazes, fôlderes e fitas de vídeo.
Em seminário interno da ESP/RS, em 1999, decidiu-se que o Ceids deveria absorver as atribuições desse Serviço. A partir de então, tem-se procurado desenvolver uma ação de disseminação desse tipo de informação, de
forma integrada às políticas do Ceids e do projeto político-pedagógico da
ESP/RS. Esses materiais existentes podem ser considerados como de
multimeios pedagógicos, em apoio às práticas de ensino/aprendizagem.
A maior coleção é a de fitas de vídeo – aproximadamente 400 exemplares, seguidas de cartazes, fôlderes, discos compactos, slides, álbuns seriados e outros.
Atendendo a uma demanda espontânea, busca-se, gradativamente,
qualificar esse acervo com materiais atualizados, selecionados e pertinentes
ao público ao qual se destinam. Pela análise do banco de dados cadastrais,
pode ser caracterizado como público interessado em educação em saúde:
professores, profissionais de saúde que exercem atividades didático-pedagógicas, conselheiros de saúde, alunos em busca de subsídios para trabalhos
escolares dos três graus de ensino e público leigo interessado. Para ser usuário não há pré-requisito. Basta cadastrar-se para retirar materiais de interesse. O uso desses documentos está relacionado, geralmente, a algum tipo de
atividade didático-pedagógica como aulas, palestras, seminários e trabalhos
escolares.
Assim, o serviço de Multimeios, no Ceids, de forma genérica, propõe-se
a reunir, fomentar a criação, identificar, armazenar, recuperar, divulgar e
disponibilizar materiais de apoio didático-pedagógico, estabelecendo uma
rede de intercâmbio e comunicação com entidades produtoras e/ou distribuidoras deste tipo de documento.
Docência
A capacitação técnico-política em saúde pública/saúde coletiva propõe
estudo, pesquisa, produção de conhecimento, criticidade e socialização do
saber acumulado. A habilidade de usar adequada e seletivamente os estoques de informação técnico-científica disponíveis é um fator importante nas
atividades de formação. A realização dos cursos ministrados na ESP/RS, em
seus diversos formatos, cria espaços privilegiados para o conhecimento e
uso das principais fontes de informação da área das Ciências da Saúde, seus
acessos e potencialidades.
Além disso, as atividades didático-pedagógicas da ESP/RS, de caráter
transitório (cursos), se reafirmam como espaço de desenvolvimento e educação permanente nos serviços de saúde (teoria/prática). Assim, o estabelecimento de vínculos permanentes com o estudo, a atualização e a educação
continuada dos trabalhadores do SUS podem ser viabilizados mediante uma
cultura de uso cotidiano da informação em todas as ações de saúde.
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Nessa intenção, o Ceids contribuiu com a capacitação no manejo de
técnicas e instrumentos bibliográfico-documentais e conhecimento dos meios
de acesso à pesquisa bibliográfica e à apresentação de trabalhos técnicocientíficos.
A participação do Ceids na docência nos cursos da ESP/RS, além de
informar sobre o perfil normativo e metodológico da busca e uso bibliográfico, busca potencializar as habilidades para o processo de comunicação, apropriação, percepção e desenvolvimento do ciclo documentário, desde o acesso à informação registrada, sua assimilação plena, até a motivação e criação
de viabilidades para a produção do conhecimento e sua disseminação.
Articulações
Ao longo do biênio 1999-2000, o Ceids esteve participando de alguns
fóruns de discussão de políticas ou ações programáticas na área da informação:
a) Projeto Telecentros – de iniciativa da Secretaria da Ciência e
Tecnologia, integrando o Programa de Inclusão Social pela difusão
tecnológica, inclusão digital, acesso e uso das tecnologias da informação via
Internet e suas aplicações.
b) Organização dos Centros de Pesquisa do Estado (OCP) – busca
do fortalecimento das instituições estaduais de pesquisa pela sua própria articulação e pela articulação com a agência de fomento à pesquisa (Fapergs),
instituições acadêmicas e direções das próprias instituições. Foi realizado um
diagnóstico da situação das bibliotecas das quatorze instituições que integram a OCP. O trabalho, entregue ao Secretário de Ciência e Tecnologia,
resultou favorável à aprovação dos projetos de melhoria da infra-estrutura
das bibliotecas que participaram do Edital-2000. O Ceids teve seu projeto
aprovado, resultando em importante investimento institucional na área de documentação como descrito até aqui.
Conclusão
O Projeto Ceids aqui relatado na forma de um artigo-documentário é um
empreendimento coletivo. Pertence e se estrutura na interface com todos os
profissionais de saúde, de forma restrita, ou com seus outros e diversificados
públicos. O artigo-documentário sobre o Projeto Ceids cumpre o papel de
construir historicidade a um processo coletivo e institucional, filiado a uma
concepção ético-política de trabalho com a informação bibliográfica e documental em saúde coletiva.
Existe uma gama de atores na “ecologia informacional” (Seracevic,
1996, p.58) que envolve produtores de dados, informação e conhecimento
(serviços de saúde, autores, pesquisadores, compiladores, organizadores
etc.), instituições financiadoras, editores, canais de divulgação (os documen-
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tos em qualquer formato) e os reelaboradores (produtores de bases de dados, bibliotecas e centros de documentação e os usuários).
No processo de interação entre estes agentes, os papéis se trocam,
mesclam ou sobrepõem-se, de tal forma que todos são participantes em algum momento, como informantes, intérpretes, mediadores ou usuários.
Assim se constitui e fortalece o Ceids, na busca e no intercâmbio serviços/usuários que harmoniza interesses e necessidades de informação bibliográfica e documental em saúde, procurando aperfeiçoar as categorias
conceituais e temáticas, tornando-as cada vez mais pertinentes e seletivas
aos seus públicos.
Há muita informação na área da saúde. É necessário discernimento para
a busca daquelas informações cujo significado favoreça a construção da autonomia e da qualidade de vida.
No Ceids, mais do que um aparato de habilidades, técnicas,
metodologias e tecnologias de informação em exercício, existe solidariedade
afetiva, dedicação profissional, persistência e crença de que é possível construir serviços públicos de qualidade. Esses componentes motivadores constituem a invisível, mas perceptível, “estante da utopia”, com um rico e diversificado acervo de colaboração.
O ciclo documentário, de forma esquemática, mostra a trajetória → documento → dado → informação → conhecimento que permeia todo o trabalho
realizado no Ceids.
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Ruth Sant’Helena da Silva
Un centro de información y documentación en salud pública/salud
colectiva: compromisos, interfaces y perspectivas posibles y la estantería de
la utopía – PARTE I
Resumen: Se hace un análisis de la situación de la Biblioteca de la Escola de
Saúde Pública – ESP/RS, en el inicio de la actual gestión. Principios teóricos y técnico políticos orientaron acciones de gerenciamiento de los recursos informacionales
en el sector, resultando en la presentación del proyecto del Centro de Informação e
Documentação em Saúde – Ceids. La concepción del Ceids se materializa, paulatinamente, mediante la explicitación de compromisos, interfaces y perspectivas,
constituyéndose en el constante trabajo de control y diseminación de información
documental en salud. Las categorías conceptuales y referenciales, base de los acervos construidos a lo largo del tiempo, generan viabilidades de compartimiento,
calificación profesional, estudio, investigación, extensión y educación permanente
en la ESP y en la Secretaria da Saúde SES/RS. Nuestra expectativa es fomentar la
discusión sobre el papel de la información en salud en el proceso de formación y en
la aspiración de que el uso de la información sea incorporado cotidiana y permanentemente como insumo al conocimiento y a la intervención en las acciones de salud,
indispensable en el ciclo de construcción colectiva del conocimiento en salud. Se
trata de un artículo documentario con el papel de dar historia y visibilidad a un
proceso institucional relevante y comprometido con la salud colectiva.
Palabras Clave: Información en salud; Memoria institucional; Escola de Saúde
Pública/RS; Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul; Documentación.
A center of information and documentation in collective/public health:
commitments, interfaces and possible perspectives and the shelf of utopia –
PART I
Abstract: It is made an analysis of the situation of the Library of the Escola de
Saúde Pública – ESP/RS, in the beginning of the current administration. Theoretical
and technician-political principles leaded the actions of administration of
informational resources in the section, resulting in the presentation of the project of
the Centro de Informação e Documentação em Saúde – CEIDS. The conception of
CEIDS is gradually materialized by the explicitation of commitments, interfaces and
perspectives, constituting the present work of control and spread of documental
information in health. The conceptual categories and references, basis of the
collections built along the time, generate sharing possibilities, professional
qualification, study, researches, extension and continuous education in ESP/RS and
in Secretaria da Saúde/SES-RS. Our expectation is to foment the discussion on the
role of the information in health in the formation process and in the aspiration that the
use of the information is incorporated daily and permanently as input to the
knowledge and to the intervention in the actions of health, indispensable in the cycle
of collective construction of the knowledge in health. It is an article-report with the
role of providing history and visibility to a institutional process that is relevant and
committed with the collective health.
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Um centro de informação e documentação em saúde pública/saúde coletiva: compromissos ...
Key-words: Information in health; Institutional memory; Escola de Saúde Pública/RS; Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul; ocumentation.
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Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Identificação de grupos vulneráveis por meio da detecção de clusters de homicídio como ...
Identificação de grupos vulneráveis
por meio da detecção de clusters de
homicídios como apoio ao planejamento
de ações em saúde:
área de violência e trauma
Simone M. Santos1
Christovam Barcellos2
Marilia S. Carvalho3
Resumo: Os homicídios respondem pela maior parte dos óbitos que se devem
à causas externas nas grandes cidades brasileiras, afetando principalmente homens
jovens. Por um lado, o problema da violência não pode ser entendido somente através das atitudes individuais, por outro, viver sob condições sócioeconômicas adversas, por si só, não determina comportamentos violentos. Os resultantes do conjunto
de condicionantes sociais, históricos e ambientais têm expressões diversas no espaço urbano. Desta forma, uma importante estratégia de vigilância epidemiológica
para a prevenção e controle da violência nas grandes cidades é a identificação de
grupos mais vulneráveis aos homicídios por meio da análise da concentração espacial destes eventos. A distribuição dos equipamentos públicos de segurança e educação mostrou-se deficitária nas microáreas com alto índice de homicídios.
Palavras-Chave: Violência; Mortalidade por homicídios; Sistema de informação geográfica; Análise espacial; Epidemiologia; Vigilância à saúde.
Introdução
O objetivo geral deste estudo é analisar a distribuição espacial das residências das vítimas de homicídios no município de Porto Alegre, em 1996,
visando a identificar a sua concentração espacial. Por meio da interpolação
com o método Kernel, foram calculadas a densidade de homicídios e a densidade média da população, cuja razão gerou um índice de homicídios. A partir
do índice de homicídios, foram identificadas diferentes microáreas de risco,
1
Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS).
E-mail: [email protected].
2
Departamento de Informações em Saúde (DIS/Cict/Fiocruz).
3
Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos (Demqs/Ensp/Fiocruz).
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Simone M. Santos et al.
as quais foram caracterizadas pela presença de escolas, serviços de saúde,
delegacias e postos de polícia militar.
Os métodos espaciais utilizados permitiram a identificação de
microáreas que concentram óbitos, cujas populações devem ser enfocadas
no planejamento de ações de prevenção das mortes violentas, como a promoção de comportamentos saudáveis e de ações intersetoriais que busquem
ampliar a cidadania e a qualidade de vida.
Este estudo fornece informações sobre os locais onde se concentram
residências de vítimas de mortes por homicídios no município de Porto Alegre
e, a partir deste conhecimento, tenta orientar o planejamento e a execução de
ações que permitam uma melhora na qualidade de vida dos cidadãos.
A taxa de mortalidade por homicídios em Porto Alegre foi de 21,2 óbitos
por 100.000 habitantes, no ano de 1996 (Santos, 1999). Junto com os acidentes de transporte, os homicídios são a maior causa de morte dentro das causas externas, no Brasil, chegando a ser a primeira causa de mortalidade geral
nas idades entre 15 e 34 anos, em algumas metrópoles (Mello Jorge et al.,
1997).
As causas externas de morte ou traumas, como vem sendo referida na
saúde coletiva, não são meramente acidentes, como geralmente são reconhecidas, trata-se de causas de morte evitáveis e, assumidas dessa forma,
são passíveis de intervenção que promova a diminuição da sua ocorrência e
das conseqüências que delas advêm (Loés, 1996).
Os profissionais da área de saúde podem atuar em dois momentos principais: na prevenção dos acidentes e violências, de forma a evitar a ocorrência de lesões que podem levar ao óbito e mediante suporte às pessoas que
foram lesadas, tentando diminuir as seqüelas e a ocorrência do óbito. Em
relação às mortes por homicídios, o campo mais carente de atuação é exatamente o da prevenção. Com o uso, cada vez maior, das armas de fogo que
geram lesões mais fatais, o atendimento à pessoa lesionada é cada vez mais
limitado. A identificação de grupos sujeitos aos complexos fatores envolvidos
na gênese dos homicídios constitui o primeiro passo na busca de um maior
entendimento do contexto onde a violência acontece e é fundamental para o
planejamento de ações preventivas mais específicas.
As informações disponíveis nos sistemas de informação em saúde,
quando atualizadas e tratadas, constituem-se em muito mais do que um banco de dados, devendo tornar-se uma ferramenta de operação dos agentes
que intervêm no processo do evento estudado (Scaringella, 1999). A vigilância à saúde de eventos específicos relacionados a acidentes e violência, visando a fornecer subsídio às autoridades sanitárias na elaboração de programas de prevenção e controle, deve estimar a morbi-mortalidade em termos
de magnitude, tendências, custo e impacto social; identificar grupos e fatores
de risco; detectar clusters; avaliar a efetividade das intervenções; induzir pesquisas e incorporar novos conhecimentos para o contínuo aperfeiçoamento
dos serviços (Waldman; Mello Jorge, 1999).
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Identificação de grupos vulneráveis por meio da detecção de clusters de homicídio como ...
A distribuição espacial dos eventos e a análise de seus padrões são
contribuições importantes para a gestão de um sistema local de saúde. A
visualização das informações é uma ferramenta complementar para o
direcionamento das atividades (Carvalho, 1997). Pela análise dos padrões de
distribuição espacial dos homicídios, é possível identificar grupos
populacionais que estão submetidos a riscos de natureza difusa, muitas vezes superpostos, mas que se expressam em características sócio-econômicas e demográficas (Barcellos; Bastos, 1996) e que condicionam e são condicionadas pela forma de ocupação do espaço urbano.
Os Sistemas de Informações Geográficas (SIG) permitem, por meio do
geoprocessamento, a integração de dados de saúde e do ambiente em diversas unidades de análise, além de possibilitar a criação de indicadores compostos. O recente desenvolvimento tecnológico facilitou o acesso a estes sistemas (por diminuição do custo e compatibilidade de uso em computadores
pessoais) e promoveu o crescimento do uso do SIG em epidemiologia nos
países da América Latina (Castillo-Salgado, 1996). Apesar da recente difusão
de tecnologias que permitem a manipulação de informações gráficas e mapas em microcomputadores, a falta de bases cartográficas digitalizadas e de
endereçamento dos bancos de dados dificulta o uso de informações
desagregadas para as esferas locais.
A concentração de eventos pode ocorrer no espaço, no tempo ou em
ambos. Um cluster ou agrupamento de eventos pode ser definido como um
foco particular de alta incidência (Cook-Mozffari et al., 1988) ou como um
grupo delimitado de ocorrências relacionadas entre si, por intermédio de algum mecanismo social ou biológico ou tendo em comum uma relação com
outro evento ou circunstância (Knox, 1988). O seu valor, entretanto, está no
entendimento do impacto dos processos e estruturas de organização social
na determinação dos eventos de saúde (Jones; Moon, 1987). A análise espacial é obviamente muito importante para a identificação de áreas onde as
condições de saúde são precárias e que necessitam de uma atenção diferenciada.
A análise da concentração espacial de homicídios a partir do padrão de
distribuição de pontos é possibilitada pela disponibilidade de um SIG que localiza endereços permitindo, dessa forma, o mapeamento diferencial de
microáreas por intermédio do padrão de ocorrência de homicídios, ou seja,
pelo padrão de densidade de pontos.
Método
A área analisada corresponde ao município de Porto Alegre, capital do
Rio Grande do Sul, estado localizado no extremo sul do Brasil, cuja população em 1996 era de 1.288.879 habitantes.
Os dados de mortalidade fazem parte do Sistema de Informação sobre
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Simone M. Santos et al.
Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, relativos ao ano de 1996, do qual
foram selecionados os óbitos causados por agressões (aqui denominadas
homicídios), referentes aos códigos de X85 a Y09 da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID10). Os homicídios corresponderam a
30,5% da mortalidade devido às causas externas, apresentando 286 óbitos.
O indicador de mortalidade foi construído a partir da localização pontual
do endereço de residência da vítima, que consta na declaração de óbito. A
localização é feita a partir da comparação do endereço que consta na declaração de óbito com o cadastro de logradouros, definindo o código do trecho
de logradouro a que pertence o endereço. As coordenadas geográficas x (longitude) e y (latitude), de cada ponto, são calculadas por operação do SIG. O
mapeamento da localização de pontos permite a visualização da distribuição
dos eventos numa base cartográfica, onde cada ponto corresponde ao óbito
localizado. O SIG municipal foi capaz de localizar 272 residências que
correspondem a 95,1% dos óbitos por homicídio.
A análise dos padrões das distribuições de pontos de dados de área e as
múltiplas combinações entre diferentes camadas construídas em ambiente
de SIG constituíram os principais métodos utilizados.
A distribuição dos homicídios foi analisada por alisamento pelo método
de Kernel de densidade. O Kernel de estimativa de densidade (Diggle, 1985
apud Bailey, 1994) permite a obtenção de uma estimativa espacial alisada da
intensidade local dos eventos sobre a área estudada, o que essencialmente
resulta numa “superfície de risco” para a ocorrência destes eventos. A densidade média da população foi analisada pelo método de Kernel de distribuição
de valores, a partir do total populacional dos setores censitários.
Realizou-se uma estimativa de eventos por população por meio de uma
razão onde o numerador é o Kernel de densidade de homicídios e o denominador é o Kernel de distribuição de valores da população. Esta razão é calculada segundo os valores estimados pelo método de Kernel que são atribuídos
a cada ponto de interseção de uma grade regular, de 200 por 200 células,
construída para a interpolação. Por meio dessa razão, foi construído o Índice
de homicídios, utilizando-se o software S-Plus© com o módulo espacial. Foi
calculado o índice de homicídios médio em cada setor censitário por intermédio de operação entre camadas de informação em ambiente de SIG, transformando a informação da grade regular em atributo dos polígonos dos setores.
A distribuição dos índices de homicídios por quintis serviu de base para
a classificação dos setores censitários em três grupos de índices de homicídios: considerou-se como microárea de alto risco aquelas que se encontraram
no quintil superior da distribuição; de baixo risco aquelas que se encontraram no quintil inferior; e os demais como risco intermediário. Considerou-se
microáreas com formação de clusters aquelas de alto risco, cujo índice de
homicídios reflete a grande concentração de ocorrência dos mesmos.
Também foram localizados alguns equipamentos urbanos, por meio do
endereço, em ambiente de SIG. As Delegacias e Postos de Polícia Civil e
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Identificação de grupos vulneráveis por meio da detecção de clusters de homicídio como ...
Militar tiveram 100% de localização. As camadas de Escolas de Ensino Fundamental e Médio e dos Postos de Saúde e Hospitais onde há atendimento
público pelo Sistema Único de Saúde foram fornecidas, já, em forma de mapas de pontos, sendo que para as escolas houve 94,12% de localização. Estas camadas foram sobrepostas ao padrão do índice de homicídios, permitindo o cálculo da disponibilidade daqueles nas diferentes áreas do município.
Resultados e discussão
Distribuição das microáreas de índices de homicídios
Pode-se observar a distribuição das residências das vítimas de homicídios e os polígonos dos setores censitários que serviram de base para a análise da distribuição da população, na figura 1.
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Na figura 2, pode-se observar as microáreas de índices de homicídios
geradas a partir desta categorização do índice de homicídios. No primeiro
grupo encontram-se os setores censitários que ocuparam o quintil superior
da distribuição – alto risco. O segundo grupo é formado pela reunião dos
quintis intermediários, concentrando 60% dos setores censitários. O terceiro
grupo foi constituído pelos setores censitários do quintil inferior da distribuição – baixo risco.
O alto índice de homicídios em diferentes microáreas, provavelmente
resulta de contextos diferenciados, mas se sobrepõem, em parte, a bairros de
baixa condição socioeconômica e adjacências, encontrando-se em regiões
periféricas ao núcleo mais urbanizado onde se concentram atividades de serviços. Há microáreas de alto risco que se diferenciam das demais áreas do
município porque abrangem setores com baixa condição socioeconômica,
onde está presente a atuação de grupos envolvidos com o tráfico de drogas,
onde ocorrem conflitos entre os diferentes grupos que disputam o controle do
tráfico e entre estes e a polícia, na tentativa de repressão ao crime ( por exemplo, os bairros Santo Antônio, Santa Teresa e Medianeira e parte dos bairros
Partenon, Teresópolis, Glória e Vila Jardim). Há outras microáreas da zona
norte e zona sul que englobam setores de baixa condição socioeconômica
onde a atuação de traficantes é menor. Nessas áreas é provável que outros
padrões de conflitos estejam presentes, possivelmente relacionados com a
forma violenta de solucionar desentendimentos pessoais (por exemplo, os
bairros São José, Bom Jesus, Sarandi, Protásio Alves e Restinga).
As microáreas de risco intermediário englobam setores de diversas condições socioeconômicas, enquanto as microáreas de baixo risco abrangem a
maior parte das regiões rurais da cidade e há uma microárea que concentra
setores de alta condição socioeconômica e bem provida de serviços.
Presença de equipamentos urbanos nas microáreas de índices de
homicídios
Para analisar a distribuição dos equipamentos urbanos, a presença destes e sua proporção nas microáreas de diferentes índices de homicídios foi
comparada com a distribuição da população residente em cada área. Esta
comparação é apresentada na tabela 1.
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Identificação de grupos vulneráveis por meio da detecção de clusters de homicídio como ...
Tabela 1 – Perfil dos grupos de índice de homicídios segundo distribuição dos
equipamentos urbanos, Porto Alegre, 1996
Grupo de Índice de Homicídios
Q. Inferior Q. Intermediário Q. Superior
Total
Indicador
Baixo Risco
Risco
Alto Risco
Intermediário
n
%
n
%
n
%
n
%
Área em Km² * 147,8 34,2
233,2
54,0
50,7 11,8
431,7 100,0
População 213.293 16,9 731.433
57,9 318.166 25,2 1.262.892 100,0
Homicídios
9
3,4
120
44,8
139 51,9
268* 100,0
Postos
9 16,7
36
56,2
17 26,6
64 100,0
de Polícia
Unidades
11
9,3
61
51,7
46 39,0
118 100,0
de Saúde
Escolas
29 38,7
35
46,7
11 14,7
75 100,0
Particulares
Escolas
43 14,0
206
67,3
57 18,6
306 100,0
Públicas
* Foram excluídos 2 homicídios das ilhas e 2 em virtude do ajuste do contorno do município.
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A categoria de quintil superior contém mais da metade dos homicídios
em uma pequena área do município (11,8%). A categoria de quintil inferior
apresenta uma pequena parte (3,4%) do número total de homicídios
dispersos em uma grande área do município (34,2%). Na categoria intermediária está compreendida, aproximadamente, metade dos homicídios da população e da região que forma Porto Alegre.
A distribuição dos postos de polícia civil e militar apresentou proporções similares à distribuição populacional nas diferentes microáreas do município. A princípio, se poderia considerar que essa similaridade implica em
eqüidade, tendo em vista que este serviço tem que ser prestado a toda população, indistintamente, considerando-se apenas o total populacional. Na realidade, as demandas são diferenciadas entre as áreas e onde há concentração de homicídios deveria haver um aporte maior de atenção policial, o que
não está ocorrendo. Apesar deste estudo refletir um perfil estático no tempo,
não é esperado que as áreas de concentração de homicídios apresentem
grandes variações de um ano para outro, a não ser que ocorra uma ação
intensiva da polícia. Deste modo, pode-se considerar que há uma defasagem
relativa de postos de polícia na área de maior concentração de homicídios.
As unidades de saúde apresentaram uma distribuição relativa com
maior eqüidade. A menor proporção da presença deste serviço ocorreu no
quintil inferior de índice de homicídios, que tem um padrão de maior renda,
onde a população é, freqüentemente, associada a planos de saúde particulares. Já a maior proporção ocorreu no quintil superior de índice de homicídios,
onde se concentra, também, a população de menor renda que tem no serviço
de saúde público a maior, senão a única, porta de acesso aos serviços de
saúde.
As escolas particulares tiveram localização expressiva na área de baixo índice de homicídios e pouca presença na área de alto índice de homicídios, apresentando um padrão que acompanha o perfil de renda das áreas. As
escolas públicas apresentaram uma defasagem de oferta nas áreas com
alto índice de homicídios, considerando-se o total populacional nessas áreas.
Em relação ao perfil de demanda que é maior onde a população tem renda
menor, esta oferta é mais escassa. A renda baixa restringe o acesso à educação, sendo este dependente da disponibilidade da escola gratuita.
Implicações da detecção de microáreas de maior risco para o
planejamento de ações em saúde
Apesar desta abordagem ter um caráter estritamente quantitativo, sabendo-se que a presença da escola não garante diretamente o acesso ao
ensino, que pode ser dificultado por outros fatores, como a necessidade de
trabalhar, e que o efetivo policial e a qualidade do serviço prestado também
pode ser diferenciada entre os diversos pelotões e delegacias, indica-se a
carência destes serviços nas áreas de altos índices de homicídios. A avalia-
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Identificação de grupos vulneráveis por meio da detecção de clusters de homicídio como ...
ção da qualidade destes serviços e o aumento da sua oferta nestas áreas
podem constituir um passo importante para diminuir o índice de homicídios e,
sobretudo, para melhorar a qualidade de vida da população, facilitando o
acesso à educação.
Neste mesmo sentido, essas áreas devem ser priorizadas para oferta de
áreas de lazer, centros de convivência com atividades específicas para adolescentes, constituição de atividades de educação em saúde com enfoque
em temas de interesse dos adolescentes e de outros serviços que garantam
a capacidade de ser cidadão e de ser respeitado.
Apesar da sua importância para a saúde, a responsabilidade pelo controle dos homicídios tem sido delegada quase inteiramente à justiça criminal
e ao aparato policial. Sanções legais têm lugar definido na prevenção dos
homicídios, mas apenas como parte de uma estratégia mais ampla e
multifacetada. Como a maior parte das mortes está relacionada com armas
de fogo (Santos et al, 2000), é possível utilizar diversas estratégias para prevenir os ferimentos e mortes, como algumas iniciativas nos EUA (CDC, 1992),
pela inibição, restrição ou redução do fácil acesso às armas de fogo pela
população em geral ou em locais específicos. Entre as estratégias no nível
local encontram-se intervenções como o treinamento na resolução de conflitos e a redução da incidência de violência interpessoal pelas mudanças de
comportamentos.
As ações dirigidas a grupos específicos, planejadas em equipes
multidisciplinares, constituem a forma mais imediata de intervenção para prevenir que ocorra a violência, mesmo que os resultados obtidos sejam limitados pela ausência de políticas mais amplas. As mortes em conseqüência de
uma lesão grave, intencional ou não (Kreis et al, 1985 apud Hijar-Medina,
1997), têm uma apresentação trimodal: 50% ocorrem dentro dos primeiros
minutos de ocorrida a lesão; 30% ocorrem dentro das duas horas seguintes à
lesão; e os 20% restantes ocorrem durante as duas ou três semanas posteriores à lesão. O potencial de impacto destas ações de cunho preventivo é
enorme, principalmente se direcionadas às áreas identificadas como de maior
exposição.
Os serviços de saúde pública, apesar de todas as dificuldades, ainda
constituem uma importante interface de contato do Estado com a população.
Alguns profissionais discutem a existência de uma síndrome do trauma. Esta
seria apresentada por pacientes que são atendidos, de forma recorrente, por
causa da exposição às agressões e que tendem a sofrê-las várias vezes,
ficando expostos a uma agressão com desfecho fatal (Ponzer; Brismar,
1996). Estas situações são mais fáceis de ser captadas a partir do contato
com os serviços de saúde onde há um vínculo maior entre os profissionais de
saúde e os usuários das ações e serviços públicos.
Em Porto Alegre, a existência de uma rede de atenção básica em saúde
coletiva procura reforçar o vínculo da população às unidades de saúde de
áreas definidas e que servem de referência local. Estas unidades são respon-
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
125
Simone M. Santos et al.
sáveis não somente pela atenção dentro das unidades, mas também atuam
na localidade e em suas instituições sociais. Aproveitando esta chance de
contato, é possível criar meios de atuar nas realidades locais com o objetivo
de prevenir esta mortalidade, por exemplo, pela implementação de atividades
de cunho informativo e formador. Para isso, deve haver um preparo profissional das equipes de saúde que atuam nas microáreas identificadas como de
maior risco para os homicídios, garantindo a sensibilização e a capacitação
dos profissionais para o desenvolvimento de ações dirigidas.
Além disso, considerando-se que o conceito de saúde compreende o
acesso e usufruto aos direitos sociais e às melhores políticas públicas, fica
evidente que as condições de saúde da população são reflexo de uma gama
de fatores que podem ser objeto de ações de diversos setores da esfera pública, necessitando de um entendimento intersetorial e demandando uma
integração entre diversos profissionais e áreas do conhecimento.
Considerações finais
O método de Kernel mostrou-se adequado para a definição de áreas
diferenciadas na superfície da região em estudo. A identificação do padrão de
ocorrência dos homicídios permitiu o reconhecimento de grupos
populacionais de maior vulnerabilidade em relação a estas causas de morte.
Além disso, através do estudo das características específicas de cada área, é
possível identificar outros locais com características semelhantes onde se
pode esperar a ocorrência de novos eventos.
O Índice de homicídios, calculado pela razão entre o kernel de densidade de homicídios e o kernel de distribuição de valores da população, mostrouse adequado para diferenciar as microáreas que constituem o município, independentemente de macrolimites políticos e administrativos. A visualização,
em forma de mapa, foi fundamental para aferir a flutuação do índice nas áreas
com pequena população. A sua principal vantagem foi a de permitir a diferenciação a partir da localização pontual do evento (sem nenhuma unidade de
agregação pré-estabelecida) e a partir de informações sobre um período de
tempo breve (apenas um ano).
A possibilidade da análise dos padrões espaciais dos homicídios pode
ser incorporada para a constituição do sistema de vigilância das mortes violentas, de modo relativamente simples. Uma de suas grandes vantagens é a
de não necessitar de uma série histórica para avaliação dos eventos. Outra, é
a capacidade de direcionar as análises a áreas específicas, gerando maior
agilidade no retorno das informações que se pode obter através do sistema e
maior especificidade no dimensionamento dos processos sociais que atuam
em cada área.
Segundo Mendes et al (1993), a microárea (socioeconômica e
ambientalmente homogênea, com riscos à saúde similares) é o espaço privilegiado, ainda que não o único, para o enfrentamento dos problemas de saú-
126
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Identificação de grupos vulneráveis por meio da detecção de clusters de homicídio como ...
de, de forma contínua, por meio de operações direcionadas à superação dos
nós críticos identificados na rede causal. É nesta escala que ocorrem as relações do cotidiano que representam a realidade inserida no contexto
socioespacial.
Assim, partindo do território-microárea, pode-se avaliar os recursos e
serviços disponíveis e adequar os investimentos, preferencialmente onde se
concentram os problemas de saúde. Pode-se avaliar quais tipos de ações
devem ser produzidas para ter impacto no nível geral da organização econômica, política e cultural, bem como os reflexos que elas produzem na inserção social dos grupos em questão (Castellanos, 1990).
Identificación de grupos vulnerables por medio de la detección de
clusters de homicidios como apoyo al planeamiento de acciones en salud: área
de violencia y trauma
Resumen: Los homicidios responden por la mayor parte de los óbitos debido a
las causas externas en las grandes ciudades brasileñas, afectando principalmente a
los hombres jóvenes. Por un lado, el problema de la violencia no puede ser entendido solamente a través de las actitudes individuales. Por otro, vivir bajo condiciones
socioeconómicas adversas, por si sólo, no determina comportamientos violentos.
Los resultantes del conjunto de condicionantes sociales, históricos y ambientales
tienen expresiones diversas en el espacio urbano. De esta forma, una importante
estrategia de vigilancia epidemiológica para la prevención y control de la violencia
en las grandes ciudades es la identificación de grupos más vulnerables a los
homicidios por medio del análisis de la concentración espacial de estos eventos. La
distribución de los equipos públicos de seguridad y educación se ha mostrado
deficitaria en las microáreas con alto índice de homicidios.
Palabras Clave: Violencia; Mortalidad por homicidios; Sistema de información
geográfica; Análisis espacial; Epidemiología; Vigilancia a la salud.
Identification of vulnerable groups through the detection of clusters of
homicides as support to the planning of actions in health: violence area and
trauma
Abstract: Homicides are responsible for most of the deaths due to external
causes in the greatest Brazilian cities, affecting mainly young men. On one hand, the
problem of violence cannot only be understood through the individual attitudes, on
the other hand, only living under adverse socioeconomic conditions does not determine violent behaviors. The resultants of the set of social, historical and
environmental conditionings have several expressions in the urban space. This way,
an important strategy of epidemic surveillance for the prevention and control of
violence in the greatest cities, is the identification of groups that are more vulnerable
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
127
Simone M. Santos et al.
to homicides through the analysis of the space concentration of these events. The
distribution of public equipment of safety and education was shown deficient in the
micro-areas with high index of homicides.
Key-words: Violence; Mortality by homicides; System of geographical
information; Space analysis; Epidemiology; Health surveillance.
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Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Atenção montador
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Memória e História
Atenção montador
a página 132 é branca
Do isolamento ao sanatório: diferentes práticas e serviços em um espaço de saúde pública ...
Do isolamento ao sanatório: diferentes
práticas e serviços em um espaço de
saúde pública de Porto Alegre – de 1909
a 20011
Pedro Dornelles Picon2
Denise Soares Bastos3
Paulo Garcia4
Resumo: O tema Do isolamento ao sanatório: diferentes práticas e serviços
em um espaço de saúde pública de Porto Alegre – de 1909 a 2001 foi apresentado
pelo Hospital Sanatório Partenon no Seminário Informação, Memória e História em
Saúde Pública, promovido pelo Ceids/RS em maio de 2001. O artigo ora apresentado pretende trazer alguma contribuição para a pesquisa e a reflexão acerca da
temática do resgate da memória da saúde pública no Estado do Rio Grande do Sul,
a partir do microcosmos do Hospital Sanatório Partenon e dos diferentes serviços
implementados numa mesma área física do bairro Partenon, em Porto Alegre, do
início do século XX a este início de século XXI. A trajetória de ocupação deste espaço - de Hospital de Isolamento a partir de 1909 a um complexo de serviços públicos
de saúde nos dias atuais - pode auxiliar a compreensão de como diferentes políticas, demandas e práticas sanitárias determinam a estruturação dos serviços de saúde, em particular no campo do tratamento das doenças infecto-contagiosas.
Palavras-Chave: Memória institucional; Hospital Sanatório Partenon; Porto
Alegre; História.
Do início do século XX até os dias de hoje, concepções diversas fizeram
com que diferentes instituições e práticas de saúde tivessem lugar no bairro
Partenon, na antiga Estrada do Mato Grosso, hoje avenida Bento Gonçalves,
número 3722.
1
Trabalho apresentado no Seminário “Informação, memória e história em saúde pública” ,
realizado na Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul, em 25 de maio de
2001.
2
Médico pneumologista, Direção de Ensino e Pesquisa/HSP, e-mail:
[email protected]
3
Técnica em Assuntos Culturais, Coordenadora Núcleo de Documentação e Memória/HSP, email: [email protected]
4
Historiador, e-mail: [email protected]
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
133
Pedro Dornelles Picon et al.
Esse endereço, que hoje sedia o Hospital Sanatório Partenon, passou a
ser um espaço voltado à saúde a partir da compra de um terreno – antigo
potreiro – em 1908, pelo governo estadual, onde seria construído, no ano
seguinte, o Hospital de Isolamento São José.
O bairro Partenon, na virada do século XIX para o XX, esteve demarcado como um espaço de segregação de doentes, abrigando, no então Hospício São Pedro, doentes mentais ou alienados e, no Hospital de Isolamento
São José, portadores de moléstias contagiosas. Além desses hospitais, havia
também um lazareto na Chácara das Bananeiras.
Os órgãos governamentais se preocupavam
com o destino da população pobre vagando pelo
espaço público, sobretudo no Centro, uma vez
que as doenças infecto-contagiosas não ficavam
circunscritas nos bairros periféricos. É nesse contexto que é concebida a legislação que obriga a
comunicação dos casos de moléstias contagiosas e a própria criação do Hospital de Isolamento.
2º CARTÓRIO DE NOTAS
EM
PORTO ALEGRE
32 – Ladeira (General Camara) – 32
EXTRACTO
Freguezia do immovel:
NOSSA SENHORA DO ROSARIO
Denominação ou rua e numero:
ARRAIAL
DE
SÃO JOSÉ
Confrontações e caracteristicas:
Um terreno, outr’ora potreiro,
com a área superficial de
187.710 m2, mais ou menos,
limitando-se ao Norte com o
arroio do Sabão, ao Sul com
a Estrada do Matto Grosso, a
Leste com Angelo Ignacio de
Barcellos, por uma linha
recta, a Oeste com o General
Joaquim
Sabino
Pires
Salgado por uma cerca em
quatro rumos differentes.
Para isolar os doentes, os órgãos sanitários
da época utilizavam lazaretos, que no final do século XIX podiam significar hospital de lazarentos
(leprosos) e edifício onde fazem quarentena as
pessoas vindas de terras onde reina doença epidêmica e contagiosa (Carvalho; Deus, 1895).
Nome e domicilio do adquirente:
FAZENDA DO ESTADO
Os hospitais de isolamento ou lazaretos
apresentavam algumas particularidades em rela- Reprodução da escritura de
ção aos demais hospitais da época: eram financi- compra do terreno no Arraial de
ados pelos órgãos públicos, enquanto os demais São José acervo Departamento
dependiam, em grande parte, da filantropia e atu- de Patrimônio do RS
avam no controle das doenças infecto-contagiosas, particularmente nos momentos de epidemias.
A primeira referência a lazaretos em Porto Alegre reporta à década de
1880 como sendo um hospital para atender variolosos pobres quando da
ocorrência de surtos epidêmicos.
Como as medidas terapêuticas da época eram ineficientes, procuravase minimizar os riscos da doença para a sociedade, resultando mais em um
combate aos doentes do que às doenças. O principal alvo, nesse caso, era a
camada mais pobre da população, enquanto que aqueles com boas condições financeiras eram isolados em suas próprias residências.
Os lazaretos estavam ligados ao Desinfectório de Higiene do Estado,
que pertencia ao Departamento de Higiene da Secretaria de Estado dos Negócios do Interior e Exterior.
Trabalhando em conjunto, os hospitais de isolamento e o Desinfectório
134
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Do isolamento ao sanatório: diferentes práticas e serviços em um espaço de saúde pública ...
tinham por objetivo, primeiramente através do isolamento hospitalar, prevenir
o contágio de novas vítimas e proporcionar a desinfecção de seus pertences
e residências a fim de impossibilitar a disseminação das epidemias.
Serviço de Assistência Pública de Porto Alegre, de 1898,
que também recolhia portadores de moléstias transmissíveis – acervo Arquivo
Histórico Moysés Vellinho.
Desde 1893, conforme Relatórios da Secretaria de Estado dos Negócios
do Interior e Exterior, já havia a demanda para a construção de um novo hospital de isolamento.
Hospital de Isolamento em construção, 1909 –
acervo Arquivo Histórico do RS.
Somente em 1909, com a
construção do Hospital de Isolamento no Arraial São José, na Estrada do Mato Grosso, no bairro
Partenon, essa demanda seria
atendida.
A escolha do local, afastado
do centro da cidade, segue a lógica higienista vigente, que prevê,
diante da deficiência na prevenção
de doenças, a segregação dos indivíduos que colocavam em risco
a saúde da cidade.
A partir de sua construção, a
área onde se localizava o Hospital
de Isolamento foi sendo utilizada
pelo governo estadual para incorporar progressivamente novos
serviços de saúde.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
135
Pedro Dornelles Picon et al.
Em 1918, Porto Alegre foi vítima da pandemia conhecida como Gripe
Espanhola ou influenza. Os primeiros registros de vítimas na cidade são de
18 outubro de 1918, quando três casos foram registrados. Entre os dias 19 e
23 foram recolhidos ao Hospital de Isolamento 21 doentes. Em novembro, a
epidemia se generaliza pela cidade. A Diretoria de Higiene calculou em
70.000 o número de pessoas que contraíram a doença, em uma população
de 168.700 habitantes.
Hospital de Isolamento ampliado por ocasião da
epidemia de gripe em 1918 – acervo Hospital
Sanatório Partenon.
Até dezembro de 1918, haviam falecido, em Porto Alegre,
1.316 pessoas com a epidemia.
No estado, esse número subiu
para 3.791.
Uma das medidas de contenção da epidemia foi a ampliação do Hospital de Isolamento
São José. A influenza, como doença contagiosa, inscrevia-se entre aquelas para cujo atendimento o hospital havia sido
construído. Dessa forma, o Hospital de Isolamento passou a contar com 6 pavilhões.
Em 1926, uma vez que a construção de um hospital específico para
hansenianos não era viável, a Diretoria de Higiene adaptou dois dos pavilhões do Hospital de Isolamento para neles serem recolhidos os leprosos indigentes de Porto Alegre.
O Hospital de Emergência para Leprosos, inaugurado em 1936, foi instalado no
terreno do Hospital de Isolamento, próximo ao local onde
hoje se encontra a Escola de
Saúde Pública. O hospital tinha como objetivo atender
exclusivamente aos doentes
que perambulavam pelas
ruas da capital ou para os casos contagiantes que necessitavam de imediato e rigoroso isolamento.
136
v
Hospital de Emergência para Leprosos – acervo Hospital Colônia Itapuã.
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Do isolamento ao sanatório: diferentes práticas e serviços em um espaço de saúde pública ...
Procissão em frente ao Abrigo Carmem
Gonçalves – Acervo Hospital Sanatório
Partenon.
No ano de 1940, foi criado, no Hospital de Isolamento, o primeiro serviço
público de cirurgia da tuberculose do Rio
Grande do Sul. Nesse período, o HI contava com duas seções, uma Seção de
Tuberculose e uma Seção de Moléstias
Transmissíveis Agudas.
Com a necessidade cada vez maior
de leitos hospitalares públicos para
internação de doentes com tuberculose,
o governo estadual inaugurou, em 1946,
no Hospital de Isolamento, o Abrigo
Carmem Gonçalves, para tratamento daqueles doentes então considerados incuráveis.
Os abrigos para tuberculosos irrecuperáveis, como estabelecimentos de
internação, representavam um papel importante na profilaxia da tuberculose,
porque, segundo a lógica vigente, retiravam os doentes contagiantes do meio
em que viviam e onde disseminavam a doença pelo contágio.
Na mesma época, iniciou-se a construção de um outro pavilhão, de alvenaria, para tuberculosos recuperáveis, denominado Bonifácio Paranhos da
Costa, inaugurado em 1949.
Antes da descoberta da quimioterapia, na década de 1940, pouco era
possível fazer para o controle da tuberculose, além da vacinação BCG e aplicação de algumas técnicas cirúrgicas, em casos restritos. Em qualquer situação, buscava-se a descoberta precoce do doente bacilífero, fonte de infecção, para que fosse encaminhado aos hospitais com a finalidade de isolamento e tratamento com as medidas disponíveis.
A Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT), de 1947, pregava
o isolamento de focos em hospitais. Essa foi a época do incentivo à criação
de leitos para tuberculose no Brasil. A partir de pouco mais de 10 mil leitos,
em 1946, chegou-se a mais de 21 mil no final de década de 50.
Dentro dessa nova política de saúde, a partir de um convênio do Estado
com a União, foi construído, com verbas federais, o Hospital Sanatório
Partenon, inaugurado em 27 de janeiro de 1951.
O projeto de um sanatório já era considerado pelo governo estadual desde, pelo menos, 1916, só passando a ser efetivado com a inauguração do
HSP.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
137
Pedro Dornelles Picon et al.
Na década de 60, o Hospital
Sanatório Partenon estava lotado
de crônicos , como resultado da
pouca
resolutividade
dos
dispensários de tuberculose, onde
a taxa de cura era muito baixa.
Esses pacientes permaneciam internados por longo tempo,
bloqueando os leitos para os novos crônicos que continuavam
sendo produzidos em razão do tratamento irregular.
Hospital Sanatório Partenon no final da década
Nesse período, ocorreram
de 1950 – acervo Hospital Sanatório Partenon.
mudanças no Sanatório Partenon
para adequação às normas ditadas pela CNCT, que visavam à atualização do hospital aos novos conhecimentos.
O tratamento prolongado a que os pacientes tinham que ser submetidos
fazia com que tivessem que permanecer internados durante meses e até
anos. Em conseqüência, terminavam criando estruturas de sociabilização que
lhes permitissem uma permanência mais amena. Criaram, já nos primeiros
anos de funcionamento do hospital, um grêmio cultural e uma cooperativa,
organizavam festas, bailes e campeonatos, criaram uma rádio e um jornal
internos, entre várias outras atividades.
Uma dessas atividades, de grande repercussão dentro e fora do hospital, visto que contava com a participação de autoridades sanitárias importantes, era o Baile da Rainha da Primavera, escolhida entre as pacientes.
O Hospital de Isolamento São José, concebido
para tratar doenças contagiosas agudas, funcionou até
o final da década de 1960,
em concomitância com o
Sanatório Partenon, quando
passou a servir a pacientes
com
problemas
dermatológicos, no início
para dermatoses bolhosas
conhecidas como fogo selvagem e, mais tarde, como
Unidade de Internação em
Dermatologia Sanitária.
138
v
Baile da Rainha da Primavera, década de 1950 – acervo Hospital Sanatório Partenon.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Do isolamento ao sanatório: diferentes práticas e serviços em um espaço de saúde pública ...
A AIDS passou a fazer parte da história do Hospital Sanatório Partenon
em 1983, quando nessa instituição foi diagnosticado o primeiro caso da doença no estado. Desde então, o HSP dedica-se ao tratamento da doença, cada
vez mais associada à tuberculose. Em razão disso, alguns novos serviços de
saúde foram instalados na área do antigo Arraial de São José.
No prédio original do Hospital de Isolamento, funciona, desde 1997, o
Hospital-Dia para pacientes com AIDS. O Centro de Testagem e
Aconselhamento Caio Fernando Abreu, que dá orientações sobre doenças
sexualmente transmissíveis e AIDS, está instalado, desde 2000, no prédio
que servia ao Sanatório e que depois passou a ser o Laboratório Central de
Bacteriologia para o Programa de Controle da Tuberculose no RS.
Além desses, estão
instalados na área do Sanatório Partenon e do antigo Hospital de Isolamento o
Hemocentro do Estado e o
Centro de Saúde-Escola
Murialdo.
O Hemocentro foi
criado em 1983, com a finalidade de coordenar as
ações
na
área
de
hemoterapia. Antes da
existência desse prédio,
Prédio original do Hospital de Isolamento, de 1909, hoje
esse serviço, então um em- Hospital-Dia para aids – acervo Hospital Sanatório
brião do que vem a ser Partenon.
hoje, funcionava em dependências do antigo bloco cirúrgico do Sanatório. Junto ao Hemocentro, começou a funcionar, a partir de 2002, a Clínica de Hematologia, atendendo pacientes hemofílicos e com Doença de Von Willebrand.
O Centro de Saúde-Escola Murialdo, instituição voltada ao atendimento
de saúde primário e referência da residência em Medicina Geral Comunitária,
funciona desde 1993. O Laboratório Central de Patologia do Estado foi instalado nas dependências do antigo bloco cirúrgico do Sanatório, em 1997. Todas essas instituições atuam de forma integrada, atendendo unicamente pelo
Sistema Único de Saúde.
Hoje, o Hospital Sanatório Partenon, através de sua Direção de Ensino e
Pesquisa, vem desenvolvendo, além de pesquisa na área das doenças
infecto-contagiosas, sobretudo tuberculose e AIDS, pesquisa histórica voltada ao resgate da memória institucional e atividades de educação em saúde
que buscam socializar esses conteúdos.
Essas atividades deram origem ao Núcleo de Documentação e Memória
do hospital, que realiza pesquisa documental, tendo como fontes documentos
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
139
Pedro Dornelles Picon et al.
escritos e imagéticos da própria instituição e de acervos particulares e públicos; registro de história oral, a partir de depoimentos de antigos funcionários,
pacientes e diretores; organização e ampliação do acervo institucional e atividades de divulgação para o público.
A exposição Do Isolamento ao Sanatório, além de contar um pouco da
história do Hospital e das instituições que o antecederam, apresenta um breve panorama da saúde desde meados do século XIX, com a constituição dos
primeiros serviços de saúde em Porto Alegre, as principais doenças incidentes no estado e capital, e os tratamentos e formas com que a sociedade, em
diferentes épocas, se relaciona com saúde e doença.
O projeto contempla também a itinerância da exposição por escolas,
centros comunitários, instituições educacionais e de saúde, além da constituição de um espaço permanente para o debate e a divulgação do trabalho produzido na instituição, bem como o estabelecimento de parcerias com as mais
diversas entidades afins.
De espaço de isolamento e exclusão, no século passado, a um complexo de serviços públicos de saúde nos dias atuais, esse endereço pretende
continuar sediando, além de serviços qualificados, um espaço permanente
de produção científica e debate sobre saúde pública e questões de interesse
social.
Del aislamiento al sanatorio: diferentes prácticas y servicios en un
espacio de salud pública de Porto Alegre – de 1909 a 2001
Resumen: El tema Del aislamiento al sanatorio: diferentes prácticas y servicios
en un espacio de salud pública de Porto Alegre - de 1909 a 2001 fue presentado por
el Hospital Sanatório Partenon en el Seminario Información, Memoria e Historia en
Salud Pública , promovido por el Ceids/RS en mayo de 2001. El artículo ora
presentado pretiende traer alguna contribución para la investigación y la reflexión
acerca de la temática del rescate de la memoria de la salud pública en el Estado del
Rio Grande do Sul, a partir del microcosmos del Hospital Sanatório Partenon y de los
diferentes servicios implementados en una misma área física del barrio Partenon, en
Porto Alegre, del inicio del siglo XX a este inicio de siglo XXI. La trayectoría de
ocupación de este espacio - de hospital de aislamiento a partir de 1909 a un complejo
de servicios públicos de salud en los días actuales - puede auxiliar a la compreensión
de cómo diferentes políticas, demandas y prácticas sanitarias determinan la
estruturacción de los servicios de salud, en particular en el campo del tratamiento de
las enfermedades infectocontagiosas.
Palabras Clave: Memória institucional; Hospital Sanatório Partenon; Porto Alegre; Historia.
140
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Do isolamento ao sanatório: diferentes práticas e serviços em um espaço de saúde pública ...
From the isolation to the sanatorium: different practices and services in a
space of public health of Porto Alegre – from 1909 to 2001
Abstract: The topic From Isolation to Sanatorium: different practices and
services in a space of public health in Porto Alegre – from 1909 to 2001 was
presented by Hospital Sanatorio Partenon in the Seminar Information, Memory and
History in Public Health, promoted by Ceids/RS in May 2001. The article here
presented aims at contributing for the research and thinking on the theme of rescuing
the memory of public health in the state of Rio Grande do Sul, starting from the
microcosm Hosrital Sanatório Partenon, and the different services implemented in a
same physical area in Partenon neighborhood, in Porto Alegre, from the beginning of
the 20th century to the early 21st century. The way of occupation of that area – from an
isolation hospital in 1909 on, to a complex of public health services nowadays – may
help us to understand how the different sanitary politics, requirements and practices
determine the structure of health services, mainly in the field of infecto-contagious
diseases.
Key-words: Institutional memory; Hospital Sanatório Partenon; Porto Alegre;
History.
Referências
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Alegre, 1918. Porto Alegre: EDIPUCRS, 1998.
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Atenção montador
a página 142 é branca
Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
Segregar para curar? A experiência do
Hospital Colônia Itapuã
Artur Henrique Franco Barcelos1
Viviane Trindade Borges2
Resumo: O Hospital Colônia Itapuã (HCI) surgiu em 11 de maio de 1940, atendendo a uma política de saúde pública que segregava indivíduos portadores de
Hanseníase. Sob essa perspectiva, tivemos a constituição gradual de uma comunidade que procurava reconstituir, no HCI, a sociedade “além muros” que os excluia,
chegando a abrigar cerca de 700 pacientes. No início da década de 60, tivemos o
controle da doença e a diminuição da incidência de casos no Rio Grande do Sul,
ocorrendo muitas altas e diminuindo o número de internados.
Assim, tornou-se possível dar abrigo a novos moradores. Em 07 de julho de
1972, tivemos o início do Projeto Centro Agrícola de Reabilitação – CAR, resultante
de uma política de saúde pública que buscava a reinserção social de pacientes portadores de sofrimento psíquico por meio da laborterapia. Foram transferidos para o
HCI cerca de 150 pacientes oriundos do Hospital Psiquiátrico São Pedro. Embora
uma novidade na política de saúde mental, a mesma reforçou o caráter asilar do
Hospital.
Este trabalho procura relatar a história desses pacientes dentro da instituição
em uma perspectiva social, objetivando analisar o que foi feito para reintegrar estes
egressos do internamento compulsório à sociedade, ao longo dos 61 anos do Hospital Colônia Itapuã.
Palavras-Chave: Saúde Pública; Hanseníase; Laborterapia; Exclusão social;
Reinserção social.
Fundado em 1940, o Hospital Colônia Itapuã (HCI) surgiu para abrigar
indivíduos portadores do Mal de Hansen. O HCI insere-se em um contexto
onde as políticas em saúde pública visavam à exclusão social de portadores
de doenças contagiosas como a Tuberculose e a Hanseníase, como já acontecia com portadores de Sofrimento Psíquico. O Hospital possuía o objetivo
de segregar pacientes hansenianos do convívio social, confinando-os em um
local longe dos centros urbanos. A área escolhida para a implantação do Hospital foi a antiga Fazenda Santa Clara, adquirida pela Sociedade Beneficente
Leprosário Rio-Grandense.
1
Coordenador do Centro de Documentação e Pesquisa do Hospital Colônia Itapuã da
Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, e-mail: [email protected]
2
Estagiária e pesquisadora do Cedope/Hospital Colônia Itapuã, e-mail:
[email protected]
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
143
Artur Henrique Franco Barcelos et al.
Esta aquisição se fez com o apoio do Governo do Estado do Rio Grande
do Sul e do Governo Federal e ficava localizada em Itapuã, município de
Viamão. Ao retirar estes indivíduos do convívio social, cumpria-se um duplo
objetivo: evitar a propagação da doença e preservar a frágil aparência saudável da sociedade. A criação do HCI atendeu, desta forma, a uma política nacional de controle e prevenção da lepra implantada nas primeiras décadas do
século XX e que viabilizou a construção de diversos leprosários, com características similares, em vários estados do país. Desde o início, o Hospital contou com o trabalho voluntário das Irmãs Franciscanas de Penitência e Caridade Cristã, para as quais, mais tarde, foi instalada uma residência. Os portadores do Mal de Hansen eram identificados pelo Serviço de Profilaxia da Lepra,
ao qual cabia providenciar a internação dos casos em que houvesse risco de
contágio. Vinha uns caminhão cheio de doente. É que pegavam em casa,
sabe? Que coisa mais triste. Pegavam e nem deixavam se despedir da
família...(L.K.)2
A infra-estrutura das dependências e a sua distribuição no espaço geográfico davam ao HCI um aspecto de uma microcidade, com instalações
como escolas, igrejas, enfermarias, padaria, lavanderia, refeitório, cadeia e
prefeitura, entre outras estruturas urbano-institucionais. Este micro-universo
dividia-se em duas áreas, a área suja/doente, como era chamado o local onde
residiam os pacientes, e a área limpa/saudável, onde residiam os médicos,
as Irmãs Franciscanas e alguns funcionários As áreas eram delimitadas por
cercas que impediam a circulação dos pacientes fora de seu espaço. O objetivo da criação deste espaço auto-sustentável era evitar que os pacientes
tivessem contato com a sociedade.
Analisando-se o cotidiano da vida no interior da Instituição é possível
perceber que os pacientes buscavam reproduzir aspectos da sociedade externa que os havia excluído. Assim, ocorriam muitos casamentos, porém, tanto estes casamentos quanto os filhos destes pacientes envolviam medidas
jurídicas, como as previstas pelo Decreto nº 7558 que regulamentava, no
Brasil, o tratamento de doentes em leprosários, de 11 de novembro de 1938:
[...]
Art. 94 – e) o casamento entre doentes de lepra internados só será realizado com assentimento da administração dos estabelecimentos, que
atenderá, salvo casos especiais, à sua oportunidade em relação ao estado da evolução da doença e à capacidade da seção destinada à habitação dos casados;
f) os filhos de doente de lepra, logo após o nascimento, embora um só
dos progenitores seja doente, serão separados e mantidos até à adolescência, quer em vigilância em domicílio, quer em preventórios especiais
que, quando localizados na área do estabelecimento, ficarão anexos à
zona de habitação das pessoas sãs, não podendo em caso algum ser
2
Todos os depoimentos de paciente possuem consentimento informado.
144
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
nutridos no seio de uma ama nem amamentados pela própria mãe, se
esta estiver doente de lepra (Brasil, 1938).
Os filhos dos pacientes eram encaminhados ao Amparo Santa Cruz,
construído em julho de 1940, no bairro Belém Velho, em Porto Alegre, a fim
de se evitar o contágio. Esta medida teve várias conseqüências sobre a
estruturação familiar dos pacientes, o que é percebido na documentação da
Instituição, onde se constata uma grande incidência de casos de crianças
com problemas emocionais e, principalmente, pelos depoimentos dos pacientes:
Ah, as crianças... agora chegou num ponto que tocou fundo o coração da
gente. Quando a mulher ganhava nenê na enfermaria, o filho era arrancado dos braços da mãe e levado pro Amparo. Naquela época não podia
ter criança aqui dentro, não deixavam, não era permitido, não que nem
agora. Eu ia uma vez por mês lá visitar as minha guria, a Maria e a Isabel
(N.T.T)3.
Com o avanço no tratamento da doença e a diminuição da sua incidência no Rio Grande do Sul, no final da década de 50, não se fazia mais necessário o internamento compulsório, que foi abolido por lei em 1954. Assim, os
pacientes poderiam voltar a seus locais de origem. Isto levou a uma diminuição de pacientes, que passaram de 700 para 340, em 1960.
Apesar do internamento ter deixado de ser compulsório na década de
60, foi somente em 1987 que os filhos dos pacientes receberam permissão
para permanecerem na Instituição, o que foi acontecendo gradualmente.
Ocorreram problemas de adaptação entre pais e filhos que haviam perdido o
convívio por longos anos. Muitos pais preferiram que seus filhos permanecessem no Amparo até a idade limite, 16 anos4, alegando que na Colônia não
havia condições de estudarem e obterem uma profissão. De fato, a Escola
Interna não fornecia qualquer tipo de diploma ou comprovante de escolaridade. Neste sentido, observou-se que havia uma relutância em trazer as crianças, em sua maioria já adolescentes, para o HCI. Na análise da documentação, foi observada a permanência de dois jovens no Amparo que ultrapassaram a idade limite e lhes foi estabelecida a data para que abandonassem a
Instituição. Ocorre que, apesar destas crianças muitas vezes passarem períodos de férias de 20 ou 30 dias com seus pais no HCI, como é verificado na
leitura de ofícios existentes no arquivo do Cedope/HCI, havia pouco contato
3
Esta preocupação com a relação familiar é verificada na documentação disponível, conforme
se constatou em ofícios da diretora do Amparo à assistente social do HCI, enfatizando a importância do contato com os pais na educação das crianças e propondo um encontro para que
esta questão fosse discutida.
4
Conforme o Estatuto e o Regulamento do Instituto Assistencial Infanto-Juvenil, documento
do Amparo Santa Cruz à diretoria do HCI, de 30 de março de 1978, arquivo do Cedope/HCI.
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Artur Henrique Franco Barcelos et al.
entre pais e filhos5. Outro limite ao contato entre pais e filhos dava-se pelo
fato de que o mesmo somente poderia ocorrer quando os pais tivessem condições clínicas de recebê-los6. Porém, pela história oral são desvendados
aspectos ignorados desta realidade (Constantino, 2001). É com base nos
depoimentos dos sujeitos históricos que conseguimos compreender de forma
mais explícita o quanto estas medidas de prevenção, que segregavam com o
objetivo de curar e evitar o contágio, contribuíram para a efetiva destruição da
identidade destes pacientes, não apenas no que se refere ao convívio social,
mas à sua constituição familiar:
Às vez eu tou revoltada aí, sabe o quê? Porque nóis ganhava as criança
já ia embora pra lá, só via quando nascia né, depois quando ficava boa a
gente tinha ordem pra ir lá visitar eles, mas ficar aqui não, não ficava com
os pai. Então esses tempo, já faz muito tempo, a diretora lá do... ela veo
aí e fez uma reunião lá na enfermaria, chamou todos os pai pra ir lá, daí
eu fui, não sabia o que era. Daí ela disse que agora quem quiser trazer os
filho pra cá morar com os pai pode trazer... todo mundo ali ficou quieto, eu
levantei em pé e disse assim: Não, a senhora vai me desculpar, os meus
não vêm pra cá morar aqui, porque quando eles nasceram não deixaram
ficar com nós, mandaram pra lá e agora que tão grande que pode
trabalhá... os meus não... tão tudo trabaiando, tão vivendo a vida deles...
(L. do P. B.)
Neste contexto, temos a relutância dos pais em aceitar seus filhos e a
relutância dos filhos em aceitarem não apenas os pais, mas o próprio espaço
a que estes pertencem. Não havendo alternativas, estas crianças são encaminhadas ao HCI, verificando-se a dificuldade de adaptação com a incidência
de casos onde os jovens passam a sofrer de depressão, identificando o Amparo como sua casa7. O que chama a atenção é o caso de uma filha adotiva
de um casal de hansenianos, a qual passa a residir com os pais aos 16 anos,
que revela preconceito em relação à doença, como pode ser verificado em
um documento destinado ao Hospital Psiquiátrico São Pedro, onde consta a
evolução de seu comportamento: Há mais ou menos três anos começou a ter
nojo / repulsa dos pais adotivos, ofende-os de leprosos e tudo mais. Acha que
pode contagiar-se. Está extremamente rebelde e agressiva, fazendo ameaças de matar a mãe adotiva e se matar após [...]8. Percebe-se que a questão
da doença não foi trabalhada com estes menores de maneira a conscientizálos a respeito das formas de contágio ou mesmo das razões que culminaram
na institucionalização de seus pais. Sem dúvida, o internamento compulsório
5
Ofício da direção do HCI para a direção do Amparo Santa Cruz, de 20/12/1983. (arquivo do
Cedope/HCI).
6
Ofício do Amparo Santa Cruz para a assistente social do HCI, de 07/05/1981. Arquivo do
Cedope/HCI.
7
Estudo de caso do Serviço Social do HCI, de 30/04/1983, arquivo do Cedope/HCI.
8
Secretaria da Saúde e do Meio Ambiente. Hospital Colônia Itapuã. Evolução e prescrição do
caso de paciente ao Hospital Psiquiátrico São Pedro. (Arquivo do Cedope/HCI).
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Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
não mutilou apenas a identidade dos portadores do Mal de Hansen, mas também de seus familiares e, principalmente, de seus filhos concebidos neste
ambiente asilar, onde se buscava a reprodução da sociedade além muros. O
que deve ser enfatizado é que estes menores não foram abandonados por
seus pais, isto foi imposto por Lei, como forma de se evitar o contágio. Neste
cenário, as visitas eram realizadas através da cerca que separava os dois
mundos, sem que houvesse o contato físico, ou seja, pais e filhos apenas se
observavam. Os bebês eram levados assim que nasciam, as mães não podiam nem amamentá-los e só os veriam um mês depois. Esta ruptura de laços
familiares neste ambiente já tão frágil, no que se refere ao estabelecimento
de vínculos, onde se estava preso sem se ter cometido crime algum, interferiu
de forma a agravar a fragilidade emocional destes pacientes, que se viam
sem o direito de viverem como cidadãos livres. Estavam presos por estarem
doentes e, na tentativa de reconstituírem suas vidas, não podiam criar seus
filhos. O regulamento asseverava que só em casos especiais os doentes poderão se ausentar do estabelecimento por tempo limitado, mediante licença e
condições fixadas pelo respectivo diretor (Brasil, 1938).
Sob esta perspectiva, percebe-se que a aproximação entre pais e filhos
foi realizada de forma gradual. Inicialmente, a distância era considerada uma
norma necessária para garantir a saúde das crianças, havendo um contato
apenas visual através da cerca. Posteriormente, para aqueles com condições
clínicas favoráveis, tornou-se possível visitar os filhos no Amparo, como pode
ser verificado nos depoimentos, realizando-se passeios específicos para estas visitas. Após este processo de contato físico inicial, temos uma incipiente
convivência diária, tornando-se possível trazer as crianças para passarem as
férias junto aos pais. E, por fim, há a liberação para que os menores passassem a viver com seus pais, o que não deixa de ser uma necessidade imposta
pelo Amparo, na medida em que estes somente poderiam ser abrigados até
os 16 anos de idade. Desta forma, percebe-se uma inicial ruptura que procura
ser resgatada de forma processual, porém não intencional. Ou seja, não foi
feito um trabalho social pensado para que esta convivência fosse possível, os
fatos apenas se encaminharam neste sentido, pois era a única solução, visto
que a doença estava controlada e os filhos não tinham mais idade para permanecerem no Amparo. Havia, contudo, a necessidade de haver desenvolvido um trabalho com estas crianças, no sentido de compreenderem os motivos pelos quais estavam afastadas do convívio familiar. A partir do momento
em que se tornaram possíveis as primeiras relações de convivência, seriam
necessários esclarecimentos a respeito da doença e suas formas de contágio
e prevenção, o que evitaria que os filhos sentissem receio de contrair a doença, passando a agir de forma preconceituosa, rejeitando seus pais.
Na medida em que os pacientes passaram a ter o direito de abandonar
a instituição ou, posteriormente, a permissão para que seus filhos pudessem
residir nas dependências do Hospital, pôde-se refletir sobre o que foi feito
para reintegrá-los ao convívio social. Podemos designar tais ex-pacientes
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Artur Henrique Franco Barcelos et al.
como pessoas egressas do cárcere, pois haviam sido retiradas de seus locais
de origem e obrigadas a permanecer em um mesmo espaço de forma compulsória por um longo período. Muitas destas pessoas que puderam sair do
HCI não foram aceitas em suas comunidades de origem e acabaram voltando
para o Hospital, constituindo-o em um espaço asilar. Entre os egressos que
conseguiram se reintegrar, muitos tiveram que esconder o seu passado, o
seu internamento no HCI. Temos outros, entretanto, que nem ao menos tentaram a reintegração social, pois já não possuíam qualquer vínculo com a
sociedade que os excluiu.
A comunidade tinha medo. É medo da doença. Primeiramente, ninguém
se misturava. Tinha muito preconceito em relação aos pacientes. Olha
isso, pode ver que alguns mudavam de nome e tudo mais. Porque eles
foram tirados da sociedade e colocados lá. E para ninguém reconhecêlos, trocavam de nome. Algumas famílias não considerava eles (Irmã
Franciscana S. M. H.).
Pela análise da documentação do período, percebe-se que nenhum trabalho foi realizado no sentido de recuperar a cidadania e a auto-estima dos
pacientes. Ao iniciarem seu tratamento, os pacientes não possuíam nenhum
contato com a família por meses e, quando este finalmente ocorria, era por
trás da cerca que separava o mundo dos sadios do mundo dos doentes. Esta
barreira que separa o internado do mundo externo, impedindo as visitas e as
saídas, faz com que ocorra o rompimento do indivíduo com o seu papel anterior, ou seja, com o seu papel de cidadão livre e uma avaliação da perda deste
papel (Goffman, 1999). O indivíduo perdia sua liberdade, não havia mais o
direito de ir e vir. Este, agora era membro de um mundo à parte, criado para
abrigar aqueles que possuíam Lepra como o fator determinante em comum.
Os pacientes procuravam se integrar e interagir com o conjunto de normas
impostas9 neste micro-universo, assimilavam e/ou modificavam tais normas,
tornando o HCI o seu local de moradia e vida.
A estrutura interna da Colônia separava em pavilhões os homens e as
mulheres. Aqueles que se casassem passavam a morar no pavilhão dos
casados, até que houvesse uma casinha disponível10. Os casados, em sua
maioria, viviam em casas geminadas, sendo dois casais por casa. A educação das crianças não era formal. Os meninos e as meninas recebiam aulas
em separado e os conteúdos não iam muito além da alfabetização básica,
matemática e catequese. Estas crianças não eram filhas dos pacientes que
9
No acervo do Centro de Documentação e Pesquisa do HCI (Cedope) encontra-se uma série
de regimentos internos de diferentes anos que procuravam regular a vida dos doentes.
10
As “casinhas”, termo utilizado pelos pacientes, eram destinadas exclusivamente aos casados. Eram casas geminadas, com dois quartos, sala, cozinha e banheiro, em que habitavam
dois casais. Hoje os pacientes moram com seus familiares e podem modificar a estrutura da
“casinha” como desejarem, sob a supervisão do Serviço de Arquitetura e Edificação do HCI
(SAE), alguns pacientes da internação psiquiátrica também residem nestas instalações.
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Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
se casavam dentro do Hospital, mas sim, daqueles que vinham para o HCI
doentes, em muitos casos, sem sua família. Sendo assim, foram definidos
pavilhões para meninas e para meninos, os quais os pacientes denominavam
de Internato.
A vida dos internados era regulada pela existência de uma Prefeitura de
Internados, a qual era subordinada à direção do Hospital. Pela análise da
documentação da Prefeitura, percebe-se a existência de uma série de Protocolos de solicitações de pacientes a fim de obterem permissão para receberem visitas11, realizarem partidas de futebol12, realizarem bailes13 ou solicitações para mudança de dependências14, enfim, a direção procurava controlar
toda a rotina dos pacientes. Esta imposição ao paciente de ter que solicitar
permissão para realizar atos que pessoas podem executar de forma espontânea no mundo externo, como receber visitas e jogar futebol, o coloca em
um papel submisso, coibindo a sua liberdade de ação (Goffman, 1999). Segundo o Decreto 7.558/38, as visitas deveriam obedecer às disposições do
regimento interno do Hospital. Em ofício do auxiliar da Prefeitura dos Internados ao Diretor do HCI, do ano de 197315, encontramos uma crítica dos pacientes ao regimento interno, principalmente no que se refere às visitas:
[...] Como é do conhecimento de V.S., nem um Diretor que passou por
este Hospital, nestes últimos 10 anos, conseguiram solucionar os problemas das visitas. Conseguiram piorar ainda mais a situação, entre internados e visitantes. Muitos de nossos visitantes deixaram de vir nos visitar,
pois uma hora podiam entrar livremente e ficar até alguns dias, outra
hora, chegavam no portão de entrada, lá estava a ordem: é expressamente proibida a entrada de visitantes.
No HCI, estavam pessoas internadas de forma compulsória, que foram
afastadas não apenas do convívio social, mas também do contato físico com
seus familiares e obrigadas a dividirem o seu espaço com pessoas estranhas. Pessoas que perderam seus direitos civis, podendo se fazer uma
analogia ao tratamento empregado aos leprosos na antigüidade, onde uma
cerimônia simbólica declarava o indivíduo doente como morto em termos civis (Albuquerque, [199-?]). Um trabalho e uma política de reinserção social,
não apenas para que os pacientes não viessem a sofrer com o preconceito,
11
Protocolo nº 37/83, de 21/12/83, onde o paciente solicita à direção permissão para que seus
sobrinhos e cunhada permaneçam no HCI no período de 21 a 25 de dezembro de 1983. Unidade / Prefeitura no acervo – Cedope/HCI.
12
Protocolo nº 35/83, de 16/11/83, onde o paciente solicita à direção permissão para a realização de uma partida de futebol em 20/11/83. Unidade / Prefeitura - acervo do Cedope/HCI.
13
Solicitação de pacientes à direção para a realização de um baile em 24/02/79. Unidade /
Prefeitura -acervo do Cedope/HCI.
14
Solicitação de paciente à direção a fim de obter permissão para ocupar um rancho na Lagoa
Negra, em 18/12/78. Unidade / Prefeitura – Cedope/HCI.
15
Ofício do auxiliar da Prefeitura dos internados ao diretor do HCI, em 15/11/1973 (arquivo do
Cedope/HCI).
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mas também para que tivessem condições financeiras para o seu sustento
além muros, seriam absolutamente necessários, visto que lhes fora negado,
de forma compulsória, o direito ao trabalho. O Decreto 7558/38, já referido,
estipulava ao hanseniano: não exercer profissão ou ofício que, a juízo da autoridade sanitária, o ponha em contato direto ou indireto com pessoa sã. (Brasil, 1938).
Na medida em que o tratamento poderia ser realizado em ambulatórios,
salientava-se a existência de um documento que era fornecido pelo HCI ao
paciente, para que este entregasse ao Chefe de Serviço de Profilaxia da Lepra, onde constava que: [...] o expoente é portador do Mal de Hansen [...]
deseja fazer tratamento a domicílio, para isto está de acordo em cumprir as
determinações da Lei Federal nº 610 de Janeiro de 1949, do Decreto 7481 de
14 de setembro de 1938 e do Serviço de Profilaxia da Lepra deste Estado. De
fato, seria necessário um documento do HCI destinado ao médico responsável pelo tratamento ambulatorial, porém, chamou-nos a atenção o parágrafo
final: Assim sendo, após as diligências que forem necessárias, requerer a
V.Excia. se digne a conceder-lhe o isolamento a domicílio que é permitido por
lei16.
Os pacientes readquirem o direito de viver em sociedade, mas ao abandonar seu confinamento, ao atravessar a cerca que divide os dois mundos,
alguns trazem nas mãos um documento onde são condenados ao isolamento
a domicílio. Em que difere este isolamento do confinamento asilar? Quase
não percebemos diferença, visto que o isolamento domiciliar somente era
permitido em prédio que não fosse de habitação coletiva, de comércio ou de
indústria. O doente não poderia receber visitas sem o consentimento da autoridade sanitária; somente poderia ausentar-se do domicílio com licença especial desta autoridade e não poderia exercer profissão em que realizasse
contato direto ou indireto com pessoa sã. Os filhos destes pacientes seriam
afastados e mantidos em preventórios até a adolescência. O não cumprimento destas exigências implicaria na remoção do doente para o Hospital de isolamento (Brasil, 1938). O tratamento domiciliar pouco diferia do tratamento
hospitalar, ambos segregavam e marcavam a pessoa com o estigma da doença, um fardo que carregarão por toda vida. Como pode ser percebido
pelos depoimentos, o preconceito sofrido por estes pacientes era reiterado
quando regressavam para seus locais de origem ou quando revelavam seu
passado:
Eu não tive apoio dos meus colega de serviço, não me aceitaram ... aí
entremo num acordo de eu retornar pra cá, eu aceitei, porque aqui eu
trabalhava [...] (A. A.).
16
Acervo do Cedope/HCI. Correspondência ao Chefe do Serviço de Profilaxia da Lepra de
Porto Alegre, assinada pelo paciente o qual expõe que é portador da doença. Hospital Colônia
Itapuã, 17 de Setembro de 1960.
150
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Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
Não, nunca pra ninguém falei. Agora, só uma coisa eu tinha medo... meu
falecido velhinho ele queria é botar uma bodeguinha, eu era contra diz
mas eu já não tenho mão boa, vão me perguntar que que deu na mão e
porque tem a mão assim e quem sabe um dia a gente se enrola e ficam
sabendo da onde nós somos vai ver que não vamo vender um nada [...]
(C. L.).
Percebe-se que a pessoa realmente continuava isolada, apesar de estar
entre a sociedade extra-muros. Estava fadada ao confinamento domiciliar,
diferindo da instituição apenas em seu aspecto físico, acentuando-se a solidão de sentir-se um doente dentro da área limpa/saudável, onde não seria
aceita se os sadios soubessem do seu passado, da sua origem, da sua identidade. Devido a esta realidade, muitos pacientes voltaram para o seu isolamento institucional no HCI e outros optaram por omitir sua identidade, deixando lacunas na sua história de vida que pudessem revelar sua origem.
Porém, não foi somente o preconceito que fez com que os pacientes
retornassem à colônia. O fato de terem sido arrancados de suas casas para
viverem em isolamento causou uma ruptura não apenas familiar e social, mas
também no que se refere ao trabalho. Estes pacientes tinham dificuldades em
serem aceitos em suas comunidades de origem e, com isso, grande parte
não conseguia retomar para seus antigos empregos. Os pacientes que passavam a residir em locais onde eram desconhecidos encontravam dificuldade
em explicar a lacuna em suas carteiras de trabalho, deixada pelo tempo em
que permaneceram internados. Assim, trabalhar e reconstruir suas vidas, resgatar a cidadania perdida pelos anos de confinamento compulsório, tornavase algo extremamente complexo, onde todos os caminhos pareciam levar ao
regresso ao cárcere.
O fato é que os portões foram abertos, o internamento não era mais
compulsório, o direito de ir e vir foi reestabelecido, mas como reinserir estes
egressos do HCI ao convívio social? Através da análise da documentação e
dos depoimentos dos pacientes entrevistados, percebe-se que pouco foi feito
neste sentido. Em um requerimento do vereador Appolinário da Costa, do
município de Viamão, de 16 de novembro de 1971, tem-se a solicitação de
um auxílio aos hansenianos que desejavam viver fora do Hospital17:
[...] o maior problema social dos Hansenianos é em decorrência da difícil
situação financeira, notadamente nos casos em que o doente não tem
um auxílio pensão ou mesmo aposentadoria pela previdência social, que
lhe permitam viver sem o auxílio de parentes ou mesmo de pessoas
amigas.
Pois toda criatura portadora de Hanseníase constantemente necessita
de controle médico e um tratamento de vitaminas e cálcio, além de outras
drogas que são de custo elevado, implicando em despesas permanentes.
17
Arquivo do Cedope/HCI.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Ao pensar no preconceito sofrido por estes pacientes, a conclusão a que
facilmente se chega é de que o maior problema social dos hansenianos era o
estigma carregado em virtude da doença. Sem dúvida, a questão financeira
foi preponderante para que regressassem ao HCI, mas o preconceito foi o
principal fator, pois não permitiu a reintegração social necessária para que
estes pudessem trabalhar, se manter e, conseqüentemente, reconstituir suas
vidas.
Outro ponto que chama a atenção no trecho citado do requerimento do
vereador Appoplinário da Costa é a questão do custo do tratamento. Se este
era realizado de forma ambulatorial em postos de saúde, gratuitamente, não
haveria de se tornar um fardo oneroso para os pacientes, exceto pela discriminação social. A constituição de um espaço asilar na Colônia é reforçada
pela transferência para o HCI, em 07 de julho de 1972, de cerca de 180 egressos do Hospital Psiquiátrico São Pedro, que eram de origem rural. No Rio
Grande do Sul, a superação do modelo hospitalar centralizado na capital é
um tema de discussão desde 1925 (Fagundes, 1992). Este sistema centralizado de atendimento, concentrado no Hospital Psiquiátrico São Pedro, demonstra sinais de fracasso desde o início do século XX, devido à
superlotação, ao abandono e à cronificação dos doentes (Fagundes, 1992).
As primeiras iniciativas neste sentido foi a construção de hospitais psiquiátricos regionais. No final dos anos 50, tem-se a criação dos primeiros ambulatórios de caráter público vinculados ao Hospital Psiquiátrico São Pedro e às
universidades (Ibid., 1992).
Nos anos 70, surge a proposta de setorização, ou seja, a criação de
serviços de saúde mental por região e por área geográfica. Tal proposta
possuia o objetivo central de reduzir o número de pacientes internados no
Hospital Psiquiátrico São Pedro. Assim, os pacientes permaneceriam junto
às suas comunidades de origem. Para facilitar a reintegração social de pacientes cronificados no Hospital Psiquiátrico São Pedro, foi criado o Centro
Agrícola de Reabilitação (CAR), localizado no Hospital Colônia Itapuã. Neste
local, pacientes masculinos de origem rural seriam reabilitados por meio da
laborterapia, praticando atividades agrícolas. Isto lhes possibilitaria resgatar o
vínculo com o trabalho no campo, permitindo seu retorno para as suas comunidades no interior do Estado, segundo expectativa do governo estadual.
A vinda destes pacientes, egressos do hospital psiquiátrico, provocou
uma reorganização interna da comunidade hanseniana. O espaço físico é
reordenado, uma série de pavilhões são desocupados para abrigar os novos
pacientes e uma cerca é construída, agora dividindo pacientes hansenianos e
pacientes psiquiátricos.
Com o controle da Hanseníase, este espaço segregador passa a abrigar
pessoas que acabaram por se institucionalizar, as quais representavam um
número pouco significativo em relação à capacidade do Hospital. Há, portanto, a necessidade de se dar uma nova utilidade a este local e assim a história,
ironicamente, se repete e os loucos passam a habitar o leprosário. Pode-se
152
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
fazer uma analogia com o período final da Idade Média, quando a lepra praticamente desaparece do mundo ocidental, deixado vazios às margens das
comunidades em que viviam, anteriormente, os lazarentos, restam os espaços à espera de habitantes. O desaparecimento dos leprosários é interpretado por Foucault (1972) não como conseqüência das práticas médicas, mas
como um resultado espontâneo da segregação e da ruptura com os focos
orientais de contágio com o final das cruzadas (Foucault, 1972). Os leprosos
se retiram e deixam vazios seus cárceres à espera de novos ocupantes. Mesmo com o desaparecimento dos leprosários, o estereótipo do leproso como
figura temida e perturbadora, envolta por panos a fim de encobrir suas chagas, insiste em avançar ao longo da história. Mesmo encarada como uma
manifestação de Deus, sua segregação é a sua salvação. Pelo abandono,
obterão a comunhão, como Lázaro, que morreu em frente a casa do novo-rico
e foi levado diretamente ao paraíso (Ibid., 1972) Mesmo com o desaparecimento dos leprosos, as estruturas de segregação se mantiveram e os locais
onde funcionavam antigos leprosários passaram a ser habitados por novos
personagens, igualmente marginalizados.
Pobres, vagabundos, presidiários e “cabeças alienadas” assumirão o
papel abandonado pelo lazarento, e veremos que a salvação se espera
dessa exclusão, para eles e para aqueles que os excluem (Foucault,
1972).
Acompanhando a leitura de Foucault, percebe-se que, sob um novo contexto, as antigas estruturas continuarão existindo, atendendo a uma perspectiva que não procura suprimir a doença e sim manter os doentes afastados
em seu cárcere, separando o mundo dos sadios do mundo dos doentes. Os
leprosários passam a ser ocupados pelos alienados. O Leprosário de Itapuã
passa a se chamar Hospital Colônia Itapuã e ganha novos moradores: pacientes psiquiátricos. A história se repete, porém alguns leprosos ainda permanecem em seu confinamento, passando a dividir o espaço com os pacientes do Centro de Reabilitação para Doentes Mentais Crônicos (CRDMC)18.
Neste ambiente, cujas estruturas de exclusão acabaram por transformar
pacientes em moradores19, a vinda de pacientes originários do Hospital Psiquiátrico São Pedro reforça o caráter asilar e provoca a revolta dos pacientes/
moradores que ali estavam. Pelo depoimento dos pacientes, é possível perceber que os novos personagens não eram bem-vindos neste espaço criado
como exclusividade para portadores de Hanseníase:
18
Inicialmente denominado CRDMC, posteriormente denominado CAR (Centro Agrícola de
Reabilitação), este serviço encontrava-se subordinado ao Hospital Psiquiátrico São Pedro.
Atualmente, este serviço denomina-se UIP (Unidade de Internamento Psiquiátrico), formando
uma unidade do HCI. Arquivo do Cedope/HCI.
19
Estes pacientes são chamados hoje pela instituição de pacientes/moradores do HCI.
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153
Artur Henrique Franco Barcelos et al.
[...] Houve reação do pessoal que já tavam aqui contra esses mental...
mas depois se davam bem (L. A. dos S.).
No documento sobre o histórico do Centro Agrícola de Reabilitação e
Unidade de Internação Psiquiátrica, encontramos o registro que os moradores de Itapuã rechaçaram frontalmente a idéia de levar loucos para lá.20
Esta reação dos pacientes hansenianos em aceitar os novos moradores
é perfeitamente compreensível, se pensarmos que estes procuraram reproduzir a sociedade que os excluiu, fazendo do HCI o seu local de moradia. A
ocupação de seu espaço por outros doentes provoca indignação pois, na
medida em que estes se institucionalizaram, passaram a ver o HCI como
propriedade sua e trazer estes novos pacientes seria expropriar-lhes do que
lhes pertencia:
[...] eles chegaram e tomaram conta do que era nosso. Isso aí já deu
revolta em muitas pessoas por causa disso... eu acho que eles não têm
direito de chegar e agarrar as nossas coisa, nós tinha mesa de pingpong, agora tá lá no CAR (E. N).
O leprosário passa a se tornar também hospício e, novamente, temos a
constituição de dois mundos delimitados por uma cerca21: de um lado os leprosos e de outro os loucos, dois grupos estigmatizados pela sociedade ao
longo da história, dividindo o mesmo espaço. Contudo, apesar de viverem
igualmente com o fardo da exclusão social, embora por diferentes razões,
houve resistência dos hansenianos em aceitar estes pacientes cronificados.
Neste contexto, podemos novamente voltar nosso pensamento para a Idade
Média, quando a ocupação dos leprosários deu-se, em um primeiro momento, por pacientes portadores de doenças venéreas. Esta nova lepra, como
denominada por Foucault, toma o lugar da primeira, tornado-se a nova habitante dos leprosários. Houve, neste período, uma resistência dos próprios
leprosos em aceitar estes doentes, pois sentiam medo (Foucault, 1972).
Foucault destaca que, apesar de os leprosos terem direitos mais antigos de
residirem em seus antigos cárceres, encontram-se em menor número e acabam por perderem seus espaços para os doentes portadores de doenças
venéreas e, posteriormente, para os loucos. Essa realidade se confunde com
o que ocorreu no HCI, porém, ao invés de perderem o seu espaço, os
hansenianos passaram a dividi-lo com os pacientes vindos do Hospital Psiquiátrico São Pedro.
A idéia de se transferir pacientes portadores de sofrimento psíquico para
o HCI vinha desde a década de 60, quando tentou-se uma experiência com
20
Histórico do CAR. Unidade de Internação Psiquiátrica, S/D. Arquivo do Cedope/HCI.
A cerca que separava os pacientes hansenianos dos pacientes portadores de sofrimento
psiquico é retirada em 1990. Arquivo do Cedope/HCI.
21
154
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
cinco pacientes. Porém, este projeto foi interrompido, como consta em documento com o histórico do CAR/UIP:
Estes eram visitados semanalmente por uma psiquiatra e a
descontinuidade do tratamento aconteceu a curto prazo. Abandonados,
os pacientes começaram a voltar para o HPSP. Alguns permaneceram
como agregados, dedicando-se em troca de alimentação e pousada (Arquivo do Cedope/HCI).
Este primeiro movimento, no sentido de libertar estes pacientes de seu
cárcere manicomial, lhes fornecendo a possibilidade de reabilitação por meio
do trabalho, parece trazer implícita a idéia de servidão, como nos evidencia o
registro acima citado. Inicialmente fadados ao esquecimento, estes pacientes
passaram a representar a obtenção de mão-de-obra barata. No período de
1972 a 1982, a horta dos pacientes do CAR fornecia verduras, não apenas
para o consumo interno, mas para outras instituições hospitalares da Secretaria da Saúde e do Meio Ambiente, produzindo o esperado retorno financeiro
do Projeto. Os pacientes onerosos para o Estado, que lotavam o Hospital
Psiquiátrico São Pedro neste período, ganharam uma nova dimensão com a
laborterapia22, na medida em que conseguiam arcar com a sua subsistência,
como nos mostra Maria Clementina Pereira Cunha (1986):
A intenção era de que, através do trabalho terapêutico dos internos, se
atingisse o estágio de auto-suficiência e, possivelmente, mesmo um pequeno excedente destinado ao mercado. O louco, que constituía até então um ônus sobre os ombros do governo ou da família, seria de alguma
forma reintegrado a um circuito produtivo e arcaria com o custo da sua
própria substancia – condição, aliás indispensável para que se pudesse
ampliar a escala da assistência (Cunha, 1986).
Segundo a autora, a cura do indivíduo se dá na medida em que este
recupera a sua capacidade produtiva (Ibid., 1986). Nesta perspectiva, em
1972, tem-se a fundação do CAR (Centro Agrícola de Reabilitação), inicialmente denominado CRDMC (Centro de Reabilitação de Doentes Mentais Crônicos), o qual, segundo relatório da equipe da UIP, possuía as seguintes atribuições:
[...] o objetivo primordial de reabilitar pacientes que tivessem alta a curto
e médio prazo, podendo os mesmos serem ressocializados e retornar ao
seu meio familiar ou serem preparados para a vida extra-hospitalar em
colônias, fazendas, sítios, etc; com o apoio das Delegacias de Saúde do
Estado.
22
A laborterapia visava à recuperação pela reintegração do indivíduo ao mercado de trabalho.
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155
Artur Henrique Franco Barcelos et al.
Havia uma série de critérios para a seleção de pacientes destinados ao
CAR. Entre estes, se estabelecia que o paciente fosse de origem rural; que
tivesse algum contato com a família ou perspectivas de viver fora do ambiente hospitalar; que fosse do sexo masculino; que tivesse idade entre 18 e 45
anos; que apresentasse, preferencialmente, diagnóstico de esquizofrênico
crônico (Critérios da Divisão Pinel do HPSP).
O que contradiz este objetivo é o fato de o Projeto ser voltado para doentes crônicos, pacientes sem possibilidade de reintegração, aos quais era certo o destino de terminar seus dias confinados em um cárcere manicomial
(Cunha, 1986). Gradualmente, estes critérios tornaram-se mais flexíveis, visto que no Hospital Psiquiátrico São Pedro – HPSP já não havia mais pacientes com vínculo familiar ou com condições laborativas.
Na medida em que grande parte dos pacientes acaba se
institucionalizando, o CAR passa a se chamar UIP, adquirindo novos objetivos, conforme seus relatórios:
A UIP é uma unidade hospitalar com finalidades de preservar, recuperar
e elevar a dignidade dos doentes mentais, muitos dos quais
institucionalizados e hospitalizados na UIP. Pacientes com alta e devolvidos a UIP por problemas não resolvidos em nível ambulatorial ou de serviços informais de saúde retornaram à UIP para cuidados intensivos da
equipe e reencaminhados a suas localidades de origem.
Neste contexto, a instituição passa a se redefinir. Temos uma população
de pacientes/moradores que acaba por formar, no HCI, o seu espaço de moradia. A intenção se redefine no sentido de resgatar a cidadania destes pacientes através da ruptura com a segregação e da recuperação da auto-estima. Nesse sentido, temos a constituição do Projeto Fazenda Santa Clara, o
qual possui entre seus objetivos a implementação de uma proposta terapêutica através do resgate da cidadania da população asilada:
Este projeto visa à transformação de uma estrutura, que tinha como política o isolamento, em um espaço articulador de várias políticas públicas
com ações integradas para o desenvolvimento sócio-econômico e cultural da região de Viamão, objetivando a inclusão pela renda, garantindo
assistência e potencializando iniciativas de agroindústria envolvendo as
secretarias de Saúde, Agricultura, Meio Ambiente, Cultura, Trabalho, Cidadania e Assistência Social.
O HCI possui hoje cerca de 185 pacientes institucionalizados, entre portadores de sofrimento psíquico e hansenianos, e presta assistência ambulatorial de 24 horas, cuidado odontológico, atendimento psicológico e apoio
laboratorial aos 5000 habitantes da região. Todo o trabalho que vem sendo
desenvolvido pela instituição visa à recuperação da cidadania, pois esses cidadãos, que de formas diferentes acabaram por retornar ao seu internamento
156
v
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Segregar para curar? A experiência do Hospital Colônia Itapuã
asilar, formam hoje uma comunidade de moradores marcados como regressos do cárcere23.
O resgate da história da Instituição serve, agora, para conscientizar os
pacientes/moradores de sua importância como sujeitos históricos, contribuindo para o resgate social. Nesta perspectiva, surgiu o Cedope/HCI – Centro de
Documentação e Pesquisa do Hospital Colônia Itapuã – (Viamão, 1999). Assim, desencadeou-se um trabalho de história oral, o qual objetiva dar voz à
memória e aos sentimentos vividos ao longo de uma história de exclusão e
segregação. No que se refere aos depoimentos, a questão da identidade adquire um aspecto especial por meio das lembranças e da construção das
representações do passado, pois as fontes orais fazem parte de um processo
cognitivo, onde encontram-se presentes memória e história, levando a um
reconhecimento da identidade do sujeito como parte integrante do fato histórico (Neves, 2000). As memórias podem ser distorcidas, podem mudar as
cores das paredes, podem recolocar as cercas em seus lugares, mas são,
enfim, interpretações que nos servem para conhecer e elucidar os fatos concretos e documentados. Neste sentido, os pacientes re-estabelecem seu vínculo com a instituição, reafirmando sua cidadania, percebendo que possuem
histórias de vida singulares, mesmo diante da aparente uniformidade do
internamento asilar, e podem re-conduzir sua história atual.
¿Segregar para curar? La experiencia del Hospital Colônia Itapuã
Resumen: El Hospital Colônia Itapuã (HCI) surgió en el 11 de mayo de 1940,
atendiendo a una política de salud pública que segregaba individuos portadores de
Hanseníasis. Bajo esa perspectiva, tuvimos la constitución gradual de una
comunidad que buscaba reconstituir, en el HCI, la sociedad “extra muros” que los
excluía, llegando a abrigar cerca de 700 pacientes. En el inicio de la década de 60,
tuvimos el control de la enfermedad y la disminución de la incidencia de casos en el
Rio Grande do Sul, ocurriendo muchas altas y disminuyendo el número de internados.
De esa manera, se posibilitó dar abrigo a nuevos habitantes. En 07 de julio de
1972, tuvimos el inicio del Proyecto CAR (Centro Agrícola de Reabilitação), resultante de una política de salud pública que buscaba la reinserción social de pacientes
portadores de sufrimiento psíquico por medio de la laborterapia. Fueron transferidos
para el HCI cerca de 150 pacientes oriundos del Hospital Psiquiátrico São Pedro.
Aunque siendo una novedad en la política de salud mental, la misma ha reforzado el
carácter asilar del Hospital.
Este trabajo busca relatar la historia de esos pacientes dentro de la institución,
en una perspectiva social, objetivando analisar lo que fue hecho para reintegrar
estos egresos del internamiento compulsorio a la sociedad a lo largo de los 61 años
del Hospital Colônia Itapuã.
23
Referimo-nos aqui aos egressos do cárcere (internação compulsória) que acabaram, de
diferentes formas, retornando à instituição que os segregou de convívio, circulação, trabalho e
paternidade/maternidade como de direito aos cidadãos comuns.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
157
Artur Henrique Franco Barcelos et al.
Palabras Clave: Salud Pública; Hanseníasis; Laborterapia; Exclusión;
Reinserción.
To segregate or to cure? The experience of the Hospital Colônia Itapuã
Abstract: The Hospital Colônia Itapuã (HCI) was founded on May 11, 1940,
assisting on public health politics that segregated individuals bearers of Hansen’s
disease. In such perspective, we had the gradual constitution of a community that
tried to reconstitute, in HCI, the society “beyond the walls” that excluded them,
sheltering about 700 patients. In the beginning of the 1960’s, there was the control of
the disease and the decrease of the incidence of cases in Rio Grande do Sul, with a
lot of discharges and reducing the number of interned patients. Thus, it was possible
to shelter new residents. On July 07, 1972, there was the beginning of the Projeto
Centro Agrícola de Reabilitação – CAR, resulting from public health politics that
looked for the social reinsertion of patient bearers of psychic suffering through the
labortherapy. About 150 patients originating from the Hospital Psiquiátrico São Pedro
were transferred to HCI. Although an innovation in the politics of mental health, the
same reinforced the character of shelter of the Hospital.
This paper tries to tell the history of those patients inside the institution in a
social perspective, aiming at analyzing what was done to reinstate those people
coming from the compulsory internment to the society, along the 61 years of the
Hospital Colônia Itapuã.
Key-words: Public health; Hansen’s disease; Labortherapy; Exclusion;
Reinsertion.
Referências
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noções de contenção de risco. Jornal da ANRIO, Rio de Janeiro, v. 1, n. 2.
BRASIL. Decreto nº 7.558, de 11 de novembro de 1938. Regulamenta o tratamento
dos doentes dentro dos leprosários. Brasília, DF.
CONSTANTINO, N. S. de. História oral: conceito, evolução e perspectivas. Revista do
Instituto Brasileiro de Edições Pedagógicas, v. 1, n. 3, p. 70-75, jul. 2001.
CUNHA, M. C. P. O espelho do mundo: Juquery a história de um asilo. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1986. 217 p.
FAGUNDES, S. Saúde mental coletiva: a construção no Rio Grande do Sul. In: BEZERRA JR., B. (Coord.). Psiquiatria sem hospício: contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Ed. Relume Dumará, 1992. p. 57-68.
FOUCAULT, M. A história da loucura. São Paulo: Perspectiva, 1972. 514 p.
GOFFMAN, E. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva, 1999.
312 p.
NEVES, L. A. Memória, história e sujeito: substratos da identidade. Revista da Associação Brasileira de História Oral, São Paulo, n. 3, p. 109-116, jun. 2000.
VIAMÃO. Hospital Colônia Itapuã. Portaria nº 20/99, de 22 de novembro de 1999.
Processo desencadeado pelo projeto de recuperação da memória institucional da saúde
pública no Rio Grande do Sul, pela Escola de Saúde Pública/RS.
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Especial
Atenção montador
a página 160 é branca
A gestão em saúde e sua confecção de imagem: arte política e produção de realidades ...
A gestão em saúde e sua confecção de
imagem: arte política e produção de
realidades democráticas1
David Capistrano Filho2
25 Anos da Revolução dos Cravos3
Resumo: O relato aqui documentado registra as tematizações ou
problematizações tecidas sobre a proposta de gestão em saúde no Rio Grande do
Sul para o período de 1999 a 2002, apresentada durante o Seminário de Avaliação,
Integração e Participação na Elaboração e Execução da Política Estadual de Saúde,
realizado nos dias 24 e 25 de Abril de 1999. O autor, convidado a debater os eixos
propostos à gestão e as possibilidades de gerar uma adequada visibilidade ao projeto democrático-popular para a saúde, coloca o compromisso com os usuários das
ações e serviços de saúde do SUS e o direito integral à saúde como diretriz em todas
as decisões assistenciais, administrativas, educacionais e político-sanitárias. A to-
1
NOTA DO EDITOR: O presente texto corresponde à tematização/problematização apresentada por Capistrano Filho acerca das propostas do governo estadual eleito para o mandato
1999-2002 por ocasião do Seminário de Avaliação, Integração e Participação na Elaboração e
Execução da Política Estadual de Saúde, realizado nos dias 24 e 25 de Abril de 1999. O autor
deixou-nos o manuscrito que subsidiou sua argüição e as anotações realizadas durante o
debate com a platéia do Seminário. O manuscrito e essas anotações fizeram parte do
instrunmento público de relatoria do Seminário.
2
Sanitarista, ex-Diretor do Distrito de Vila Prundente -São Paulo/SP, ex-Coordenador de saúde
em Jundiaí/SP, ex-secretário Municipal de Saúde das cidades de Bauru e Santos no Estado de
São Paulo, ex-Prefeito municipal de Santos/SP, precursor da Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira, após a intervenção no Hospício Anchieta (Santos/SP) e a criação/idealização do projeto Núcleos de Atenção Psicossocial em saúde mental, desafiou a saúde pública brasileira ao
atendimento humanizado extra- hospitalar pelo Programa de Internação Domiciliar e desencadeou o Programa de Redução de Danos para usuários de drogas injetáveis em São Paulo
(retirou a cidade de Santos do primeiro lugar na prevalência de Aids no Brasil), implantou o
Projeto Qualis de Atenção Integral à Saúde e a Casa de Parto de Sapopemba, ambos em São
Paulo/SP, primeiro editor da re\rista Saúde em Debate do Centro Brasileiro de Estudos em
Saúde (Cebes), um dos diretores da Coleção Saúde e Debate da Editora Hucitec e consultor
em gestão e políticas de saúde nos vários âmbitos de coordenação do SUS.
3
NOTA DO EDITOR: A epígrafe utilizada por Capistrano Filho se refere à comemoração portuguesa da queda do regime salazarista. Portugal comemorou, no 25 de Abril de 1999, 25 anos
da Revolução dos Cravos, a revolução militar que derrubou o regime ditatorial salazarista. A
noite de 24 para 25 de Abril de 1974 desencadeou o processo revolucionário comemorado
pelos portugueses como um tributo à liberdade, à alegria e à democracia. O cravo viria simbolizar a revolução quando, em resposta a oferenda de flores aos militares, um deles colocou o
cravo vermelho recebido no cano da sua espingarda. A data ficou registrada como o Dia da
Liberdade e o movimento das forças armadas como a Revolução dos Cravos, culminada em
uma nova Lei Magna para o país, a Constituição de 1976.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
161
David Capistrano Filho
nalidade discursiva utilizada pertence ao incentivo ao nascimento de um projeto de
governo com elevada expectativa de inovação e acolhimento dos desafios democráticos e humanistas.
Palavras-Chave: Controle Social; Gestão em saúde; Política de saúde; Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul; Rio Grande do Sul.
O eixo essencial/central de uma ação governamental deve ser a Defesa
da Vida. Não como um eixo nos discursos e textos, mas no trabalho em saúde, com meios técnicos, domínio tecnológico, compromisso com os usuários
e ênfase humanista em todas as decisões assistenciais, administrativas, educacionais e político-sanitárias. A gestão e os conceitos relativos à saúde devem estar pautados por uma ética, uma ciência, uma filosofia e uma arte da
defesa da vida.
Para tematizar/problematizar a gestão/atenção à saúde no âmbito estadual do Rio Grande do Sul, procurarei localizar os sete pontos que considero
centrais para uma política de saúde de verdade e com qualidade4 :
1. defesa da vida como eixo essencial/central: este ponto sugere que a
defesa política por uma vida de melhor qualidade e de maior duração busque
aumentar a qualidade de vida e prolongá-la. Para isto, pode ser necessário
mudar desde as bases, as estruturas técnicas, científicas e tecnológicas com
que se trabalha em saúde. É uma luta ideológica de construção de valores
que se contrapõem aos do neoliberalismo; de construção da oposição à máxima do lucro (e sua eficácia) por valores próprios do humanismo. A luta ideológica na sociedade tenta colocar as necessidades da qualidade de vida como
um devaneio, enquanto propõe os valores do lucro e da eficácia como motivação e mobilização, provocando maior exclusão social;
2. defesa da vida como uma espécie de introdução ou uma espécie de
porta aberta à luta contra a aceitação da idéia de que saúde é mercadoria e a
população sua consumidora, pois isto acaba com a idéia de cidadania. A luta
contra a concepção privatista e liberal que se opera nos serviços de saúde e
no discurso profissional da saúde tem de ser feita como defesa da vida, numa
perspectiva humanista;
3. compreender a defesa da vida como campo de alianças políticas, religiosas, sociais e como fonte de legitimação dos Governos (Democráticos e
Populares): a saúde é campo privilegiado de consensos e alianças. A saúde
pública possui um alto consenso na sociedade brasileira. Os temas da saúde
da criança e da saúde materna possuem alto consenso em nossa sociedade.
Criança, Mãe, Saúde e Educação são valores altamente legitimados. A Edu4
Saúde de Verdade e com Qualidade é a marca de governo proposta na campanha eleitoral
para a gestão em saúde no Estado do Rio Grande do Sul, no período de 1999 a 2002, configurando o mote para o debate que apresento no presente documento.
162
v
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A gestão em saúde e sua confecção de imagem: arte política e produção de realidades ...
cação é mais ambígua, porque eivada de contradições (pode ser iluminista,
pode ser libertadora, pode ser o treinamento e habilitação para a competição
feroz, pode ser transcendental). Já a Saúde é campo onde se pode encurralar as posições do direito à saúde como defesa da criança e da mãe (direito à
vida humana) e a defesa da dignidade do idoso, direito a uma vida mais longa;
4. compreender a defesa da vida como o contato com a alteridade: medir-se pelo outro, pôr-se na pele do outro; capacidade de indignação,
voluntarismo sadio do respeito humano. Pode-se dizer que a política deve ser
a ciência do necessário e a arte do possível. Uma política de saúde precisa
do inconformismo e deve ser motor da busca de possibilidades. O
inconformismo é a ruptura dos limites do impossível. Um motor de busca é a
capacidade de cobrar, de entusiasmar, de construir o seu próprio carisma, de
saber transitar entre o utópico e o imediato, de transitar da globalidade às
tarefas pequenas do cotidiano, imbuído da tarefa grandiosa5;
5. conceber “arte” e “ciência” na mudança: como uma guerra política,
ideológica, cultural e de sopapos, a mudança é a arte de saber fazer a guerra.
A política não deixa de ser guerra, apenas é de outra natureza. Se queremos
a paz, temos de nos preparar para a guerra. Esses são ensinamentos que
vêm tanto de Sun Tzu, como de Karl von Clausewitz6;
6. construção de uma nova cultura sanitária: é a dissipação das névoas
que encobrem os condicionantes da saúde e da doença. É a necessidade de
relacionar as condições de vida e trabalho com a saúde, inclusive formando
novos consensos para destruir a ideologia que mascara a relação trabalhodoença. Precisamos construir figuras emblemáticas , experiências e
paradigmas da saúde, conceituando-a de forma concreta na sociedade. A
mídia funciona como uma glândula maligna que secreta conceitos e valores
negativos à vida, e precisamos construir heróis novos, para serem copiados/
seguidos, influenciarem o pensamento e serem exemplares. Convém lembrar os ensinamentos de Berthold Brecht (Sobre a confecção de retratos) e
de Mao Tsé-Tung, sobre a necessidade de se criar referências concretas que
mostrem que é possível construir esta nova cultura sanitária. Se criamos serviços/ações que podem ser referidos sempre como aqueles que defendemos, podemos dizer: não temos todos os serviços perfeitos, mas podemos
mostrar o nosso ideal;
5
Quando fizemos, em Santos, a intervenção no Hospício Anchieta, Antônio Lancetti dizia: “o
que precisamos fazer agora, além de seguirmos a luta antimanicomial, é prestar os cuidados
materno-infantis que os moradores desse manicômio precisam.” Basaglia dizia que precisamos insuflar os participantes à luta e também prestar os cuidados maternais àqueles que
temos que cuidar, realizar a maternagem daquilo que queremos ver crescer/desenvolver-se.
6
Os ensinamentos lógicos e abrangentes d’Arte da Guerra de Sun Tzu, desde o século IV
antes de Cristo, colocam a política como uma estratégia da vida. A política é uma espécie de
guerra sem efusão de sangue; a guerra é mesmo uma parte das relações políticas, cujo fim é
forçar o adversário a executar a nossa vontade, mas a guerra absoluta, a guerra total, nos
termos de Clausewitz, é a guerra popular, onde o sujeito político é o povo. A guerra passa,
nestes termos, a coincidir com a soberania do povo.
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163
David Capistrano Filho
7. intersetorialidade: trabalhar com as áreas da Educação, do Saneamento e do Meio Ambiente, que ajudam a dar governabilidade e legitimidade
a um projeto popular para a área da saúde e para a qualidade de vida humana.
Há uma nova mídia no mundo que precisa ser utilizada de maneira detalhada, é um trabalho político que combina a difusão da formação de uma
nova cultura sanitária com as experiências concretas. A maior artilharia para
a guerra está na difusão de informação, a guerra se ganha com a infantaria,
mas a artilharia é o seu impacto7.
As linhas estratégicas de trabalho do setor da saúde no Estado do Rio
Grande do Sul – Descentralização, Regionalização, Formação, Atenção Integral e Fortalecimento do Controle Social – constituem a base e as condições
necessárias para alcançar alguns objetivos de alta relevância, capazes de ter
impacto no quadro epidemiológico do estado e de contribuírem poderosamente para a construção de consensos e legitimidade do governo eleito pelo
povo gaúcho em 1998.
As macrodiretrizes da Secretaria de Estado da Saúde (SES/RS) para
alcançar seus objetivos são: a gestão democrática e participativa e o apoio
técnico e financeiro à descentralização, o ordenamento regionalizado da rede
de atenção, o impulso ao desenvolvimento da Atenção Integral à Saúde e o
desencadeamento de múltiplos processos de formação como meio e estratégia de viabilização desses objetivos. Estas macrodiretrizes, associadas às
iniciativas de capacitação de gestores e de conselheiros de saúde e de cooperação técnica com os municípios, redefinem o papel do setor da saúde no
SUS (no país e no Rio Grande do Sul): municipalização com papel ativo do
gestor estadual.
Ser governo não significa a mesma coisa em diferentes conjunturas/
contextos. Na situação de crise em que vive o país e o Rio Grande do Sul,
cujas conseqüências são alto desemprego, destruição dos serviços sociais,
empobrecimento acentuado da classe média, exploração dos trabalhadores
e ampliação do número de excluídos, a missão de uma Secretaria da Saúde
é a defesa da vida da população, em primeiro lugar dos mais vulneráveis (os
trabalhadores da cidade e do campo, os excluídos em geral, as crianças e os
idosos, os jovens vitimados pelas drogas e pela violência, por exemplo).
Não entoar a defesa da vida como a ladainha da qualidade de vida que
neutraliza a participação política popular ou as lutas contra-hegemônicas por
7
Com o Qualis se pode aprender muito de artilharia: aprendemos como se forma e se informa
a opinião. Não é a TV, são as rádios, aprendemos a disputar os comunicadores através dos
formadores desses comunicadores (trazer até esses comunicadores o máximo de figurões em
saúde para que tenham seus relatos e gravações para levar ao ar no dia-a-dia, mostrar-se
sempre acessível e pronto para entrar no ar ou realizar uma gravação), juntar os intelectuais
de saúde e agentes de base, fazer jornais locais sobre saúde, aproveitar a experiência das
igrejas evangélicas, distribuir santinhos com frases de saúde etc., é o trabalho da Educação
Popular em Saúde.
164
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
A gestão em saúde e sua confecção de imagem: arte política e produção de realidades ...
maior autonomia e maior poder de decisão, mas Ser governo, isto é, ajudar a
desenvolver e difundir uma nova cultura sanitária, cuja síntese é a legislação
do SUS e os novos desenhos organizacionais da assistência em implantação
no país. Ser governo é, também, ser oposição aos governos locais e federal
que sustentam e executam a política neoliberal, antinacional e antipopular.
O padrão de referência dos indicadores de saúde no Rio Grande do Sul
não deve ser o Brasil e, sim, o de Cuba e dos países mais desenvolvidos do
mundo, particularmente o Canadá, a Inglaterra, o Japão e os países
escandinavos. O trabalho de uma Secretaria da Saúde, em todos os níveis,
deve ser concebido como técnico-político. A dimensão política, em nenhum
momento, pode passar para segundo plano ou ser esquecida.
Como a guerra, a política exige estratégia, tática, suprimentos, reservas,
tropa (infantaria e artilharia), alianças e, sobretudo, audácia. O método da
construção de situações exemplares e de heróis do novo sistema de saúde é
o mais adequado, tanto para disseminar o novo no conjunto dos serviços,
como para difundir elementos da nova cultura sanitária em construção.
A intersetorialidade deve ser tenazmente buscada. Decorre da própria
natureza da saúde, resultante de condições de vida e de trabalho onde influem a existência ou não de políticas sociais, a estrutura e a conjuntura econômica nacional, estadual e, também, local e microrregional.
No Estado do Rio Grande do Sul, onde 80% dos municípios são pequenos, a saúde pode e deve liderar a discussão de Planos Integrados de Desenvolvimento Rural, por exemplo. As políticas de saúde mental e de saúde do
idoso também só podem se desenvolver com o recurso à cooperação de outros órgãos governamentais e de iniciativas da sociedade civil.
Não haverá êxito possível no trabalho de uma Secretaria da Saúde sem
escolher prioridades e aferrar-se a elas. Onde tudo é prioridade não há possibilidade, nem resultado visível do trabalho. Saúde é uma área potencialmente
geradora de prestígio, legitimadora do governo democrático-popular, podendo, também, ser o contrário. Isso exige uma meticulosa, engenhosa e audaz
iniciativa na área da comunicação.
Nesse sentido, proponho, com base em tudo que ouvi nas propostas/
teses, apresentações e debates neste Seminário de Avaliação, Integração e
Participação na Elaboração e Execução da Política Estadual de Saúde, sete
eixos de ação para o setor da saúde e os meios de sua viabilização:
1. reduzir a mortalidade infantil, especialmente nos municípios onde ela
ainda é superior a 20/1.000 nascidos vivos. Considerar que a mortalidade
infantil, no Rio Grande do Sul, está concentrada no componente neonatal
precoce e neonatal em geral;
2. melhorar os cuidados pré-natais, a assistência ao parto e ao
puerpério, perseguindo os objetivos de promover o parto normal e
humanizado e o aleitamento materno;
3. melhorar a assistência ao idoso, levando em conta a importância des-
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
165
David Capistrano Filho
se segmento na estrutura demográfica do estado, sua contribuição para a
morbi-mortalidade e a utilização dos leitos hospitalares hoje existentes;
4. reorganizar a assistência hospitalar, construindo uma rede
hierarquizada (complementarizada) de estabelecimentos, em conjunto com
os municípios e com os hospitais públicos e filantrópicos;
5. dar prioridade, em termos de vigilância à saúde, à luta contra o uso
inadequado de defensivos agrícolas (agrotóxicos) e anabolizantes para animais, protegendo a parcela dos trabalhadores envolvida na agricultura familiar e a saúde dos consumidores, além de viabilizar a exportação de produtos
agropecuários para os países onde a legislação é rigorosa e observada;
6. apoiar os municípios para o desempenho de suas funções no SUS,
especialmente nos itens capacitação de secretários, gerentes de unidades e
demais profissionais, mediante cooperação técnica;
7. contribuir poderosamente para a construção e difusão de uma nova
cultura sanitária, centrada na compreensão do vínculo entre as condições de
vida e trabalho e os padrões de saúde, na prioridade à prevenção, na promoção do autocuidado (desenvolvendo a autonomia das pessoas) e no combate
às concepções hospitalocêntricas e medicalizantes, bem como contra às
idéias de saúde como mercadoria e de cidadãos como meros consumidores.
As principais iniciativas para executar esse conjunto de objetivos (que
devem ser quantificados, ou seja, transformados em metas) são as seguintes:
1. qualificar e expandir a proposta dos Programas Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família como instrumentos adequados para promover a elevação da cobertura e a melhora qualitativa do pré-natal, a assistência
ao puerpério, o aleitamento materno, 100% de cobertura vacinal e o controle
da diarréia/desidratação e das infecções respiratórias agudas, na infância;
2. implantar Casas de Parto, operadas por enfermeiros obstetras capacitados, com os propósitos de incentivar o parto normal, humanizar o parto,
reduzir a mortalidade materna e perinatal e descongestionar os hospitais de
maior porte que, organizadamente, ficariam responsáveis pelos partos cirúrgicos e por fórceps, que não deveriam ultrapassar 15-20% do total;
3. construir, em conjunto com a Secretaria do Trabalho, da Cidadania e
da Assistência Social e com os municípios, Centros de Convivência utilizáveis por idosos, para combater a solidão, prevenir o sofrimento mental, promover caminhadas e outros exercícios, bailes e excursões, bem como a adesão a tratamentos permanentes, como os referentes à hipertensão arterial e
ao diabetes (mediante grupalização, troca de receitas etc.) e às doenças respiratórias, como a asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica e por outros
cidadãos onde a convivência é instrumento de defesa da vida (crianças, adolescentes, jovens);
4. definir as funções dos pequenos hospitais municipais e filantrópicos
espalhados pelo estado, cerca de 400 no Rio Grande do Sul, podendo neles
166
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
A gestão em saúde e sua confecção de imagem: arte política e produção de realidades ...
serem sediadas Casas de Parto, leitos para internações de enfermidades
mais simples e de curta duração e cirurgias que até poderiam ser feitas
ambulatorialmente. Além da definição de funções, a Secretaria da Saúde poderia ajudar na capacitação de gestores e na elaboração de protocolos clínicos;
5. a luta contra o uso inadequado de anabolizantes e agrotóxicos deve
assumir as feições de uma verdadeira campanha, envolvendo os municípios,
o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra (com seus acampamentos e assentamentos), a Federação dos Trabalhadores da Agricultura, a Secretaria da Agricultura, as Universidades e os órgãos do Ministério da Saúde
e do Ministério da Previdência;
6. a ajuda, em termos de capacitação e cooperação técnica aos municípios, deve ser uma função primordial da Escola de Saúde Pública, por meio
de cursos de curta duração realizados em Porto Alegre ou nas sedes das
coordenadorias regionais de saúde (CRS). Dadas as prioridades, a cooperação técnica deve se voltar para programas como o de acompanhamento de
recém-nascidos de risco. A Escola de Saúde Pública deve ser menos acadêmica e mais amplamente envolvida com o máximo de prioridades da SES ou
SUS/RS;
7. a construção e difusão de uma nova cultura sanitária não se confunde, nem se reduz à propaganda. Ela requer a base sólida do trabalho concreto, ao fim e ao cabo, percebido pela população como prestação de serviços,
inclusive os imateriais, exigindo a cooperação com os municípios, conquistando dirigentes, técnicos e conselheiros municipais e estaduais de saúde.
A difusão da nova cultura é uma arte: Brecht sintetizou essa arte específica (a de propagar a verdade) em célebre texto intitulado Cinco maneiras de
dizer a verdade. Mao apontou um caminho fecundo, especialmente para nós
que trabalhamos em regime de economia de guerra.
Para usar o método de Mao, que exortava os chineses a fazer como os
que melhor faziam, precisamos montar vitrines. Aí vão algumas sugestões de
vitrines:
a) uma Casa de Parto em cidade da região metropolitana que não tenha
suficientes leitos obstétricos, após capacitação de um grupo pioneiro de enfermeiros obstetras;
b) um Centro de Convivência para crianças, adolescentes, jovens e idosos;
c) a escolha de um município que será declarado livre de agrotóxicos e
anabolizantes;
d) a escolha de um hospital pequeno (máximo de 50 leitos) que será
redirecionado nos moldes da reorganização proposta, inclusive com a definição de sua referência de maior complexidade de recursos instrumentais;
e) a produção de um cartaz e um guia de utilização dos serviços públi-
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
167
David Capistrano Filho
cos de saúde, centrado na difusão do direito à saúde, incluindo os principais
textos legais (em linguagem clara e resumida). Esse guia pode ser oferecido
aos municípios e entidades sindicais e de movimento popular, que poderão
acrescentar seu logotipo na capa e contribuir para alcançar grande tiragem.
Guerra pelo direito à saúde. Valores humanistas e cooperação técnica e
financeira que evidenciem a saúde como uma nova cultura da solidariedade,
não autoritária. Defesa da vida com meios técnicos, domínio tecnológico e
compromisso com os usuários que evidenciem o efetivo cuidado à saúde
com a luta pela autonomia das pessoas. A gestão do setor da saúde deve ser
um tributo à defesa da vida no próprio trabalho em saúde: democratização do
direito à saúde, descentralização com papel ativo do gestor estadual e fortalecimento do conhecimento pela população.
La gestión en salud y su confección de imagen: arte política y producción
de realidades democráticas
Resumen: El relato aqui documentado registra las tematizaciones o
problematizaciones tejidas sobre la propuesta de gestión en salud en el Rio Grande
do Sul para el período de 1999 a 2002, presentada durante el Seminario de
Evaluación, Integración y Participación en la Elaboración y Ejecución de la Política
Estadual de Salud, realizado en los días 24 e 25 de Abril de 1999. El autor, invitado
a debatir los ejes propuestos a la gestión y las posibilidades de generar una
adecuada visibilidad al proyecto democrático popular para la salud, coloca el
compromiso con los usuarios de las acciones y servicios de salud del SUS y el
derecho integral a la salud como directriz en todas las decisiones asistenciales, administrativas, educacionales y político sanitárias. La tonalidad discursiva utilizada
pertenece al incentivo al nacimiento de un proyecto de gobierno con elevada expectativa de inovación y acogimiento de los desafíos democráticos y humanistas.
Palabras Clave: Control Social; Gestión en salud; Política de salud; Secretaria
da Saúde do Rio Grande do Sul; Rio Grande do Sul.
The administration in health and its image-making: political art and
production of democratic realities
Abstract: The report here documented registers the themes or problems which
came up during the administrative proposal of health in Rio Grande do Sul for the
period of 1999 to 2002, presented during the Seminar of Evaluation, Integration and
Participation in the Elaboration and Execution of the State Politics of Health, held in
April 24 and 25, 1999. The author, invited to debate the axes proposed to the
administration and the possibilities of generating an appropriate visibility to the
democratic-popular project for health, places the commitment with the users of the
actions and services of health from SUS and the integral right to health as guideline
in all of the assistance, administrative, educational and political-sanitary decisions.
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v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
A gestão em saúde e sua confecção de imagem: arte política e produção de realidades ...
The discursive tone used belongs to the incentive to the creation of a governmental
project with high expectation of innovation and reception of the democratic and
humanists challenges.
Key-words: Social control; Administration in health; Politics of health; Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul; Rio Grande do Sul.
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Atenção montador
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Resumo
Atenção montador
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Avaliação das condições higiênico-sanitárias em alimentos envolvidos em surto ocorrido no ...
Avaliação das condições higiênicosanitárias em alimentos envolvidos
em surto ocorrido no município de
Antônio Prado/RS – Janeiro de 1999
XVII Congresso Brasileiro de Ciência e Tecnologia de Alimentos, 08 a 10 de gosto
de 2000, em Fortaleza, CE.
Anita Mércio D’Andrea1
Helena Jansson Rosek1
Maria do Céu Borralho e Albuquerque1
Yara Elisabetha Rampanelli1
O trabalho de investigação de surtos de enfermidades causadas por alimentos,
pelo serviço de Vigilância Sanitária, permite estabelecer medidas que garantam a
inocuidade dos mesmos. A ocorrência de surto de origem alimentar, envolvendo
600 pessoas, foi investigada pela Vigilância Sanitária Municipal. Cerca de 15 horas
após a ingestão dos alimentos, iniciaram os sintomas: náuseas, vômitos, cólicas
com distensão abdominal, diarréia, febre e dor de cabeça. Aproximadamente 164
pessoas foram hospitalizadas no Hospital São José, no Município de Antônio Prado.
O presente trabalho relata a contribuição com a Vigilância Sanitária, no sentido de
procurar isolar o provável agente causador do surto e conhecer a epidemiologia da
transmissão de enfermidades por alimentos. Os alimentos enviados ao Laboratório
Central (Lacen) foram: sopa de agnoline; carne lessa; pescoço recheado; carne de
gado assada e crua; creme de maionese caseira; bolo; pão; alface; pimentão; repolho; tomate; mortadela; presunto; queijo fatiado; ralado e de fôrma; frango assado e
cru. Também foram remetidas amostras de água, sendo uma da fonte de abastecimento municipal e outra do reservatório do salão onde ocorreu a confraternização.
Todas as análises de alimentos foram realizadas seguindo as metodologias recomendadas pelo Compendium of Methods for the Microbiological Examination of
Foods, da American Health Association (APHA)2 e os padrões adotados foram os da
Portaria SVS-MS nº 451, de 15.09.97. Para análise da água foi realizada a pesquisa
de coliformes totais e E.coli, em 100 ml de amostra, de acordo com a técnica do
substrato cromogênico, recomendada pelo Standard Methods for Examination of
Water and Wastewater3 e os padrões de referência foram os indicados na Portaria
1
Técnico da Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde/Fepps – Laboratório Central de Saúde Pública/Lacen, e-mail: [email protected].
2
AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Compendium of methods for the
microbiological examination of foods. 3th ed. 1992. cap. 25, p. 371-415.
3
AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Standard methods for examination of water
and wasterwater. 9th ed. 1995, p. 64-65.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
173
Anita Mércio D’andrea et al.
MS nº 36, de 19.01.90. De um total de 19 amostras recebidas e analisadas, verificou-se a presença de Salmonella sp e de coliformes fecais em 11 (57,8%); de
Staphylococcus aureus em 7 (36,8%); de clostrídios sulfito redutores em 4 (21,05%)
e de bolores e leveduras em 1 (5,2%). As amostras de água também estavam em
desacordo com a legislação, no que se refere à potabilidade (consumo humano),
pela presença de coliformes totais e Escherichia coli.
As Enfermidades Transmitidas por Alimentos são um grave problema de saúde pública em todo o mundo4 e o presente estudo buscou contribuir com dados para
o conhecimento epidemiológico dos agentes causadores das patologias manifestadas. O número de amostras que apresentaram microrganismos potencialmente capazes de causar Enfermidade Transmitida por Alimento, bem como a presença de
indicadores de condições higiênico-sanitárias deficientes, apontam para possíveis
falhas nas condições de processamento e/ou armazenamento dos alimentos oferecidos para consumo, aumentando a probabilidade de contaminação do produto por
bactérias patogênicas. Não foi possível isolar os microrganismos em amostras provenientes dos manipuladores, pois este material não foi enviado ao Lacen, o que
prejudicou o fechamento do surto. A atuação da Vigilância Sanitária em todas as
esferas é fundamental, proporcionando programas de treinamento aos
manipuladores de alimentos, promovendo a segurança alimentar e objetivando, fundamentalmente, à diminuição de surtos que, além de causarem prejuízos à saúde da
população, acarretam significativas perdas econômicas para o estado 5.
Palavras-Chave: Surto; Enfermidades; Alimentos.
4
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION BACTERIOLOGICAL ANALYTICAL MANUAL. 8th ed.
Arlington: AOAC, 1995. cap. 5, p. 1-20.
5
Pode-se perfilar este estudo aos de D.S.Gelli et al. (Surto de enfermidades transmitidas por
alimentos investigados pelo Laboratório de Saúde Pública do Estado de São Paulo, no período
de 1994 a 1998. In: Congresso Brasileiro de Microbiologia, 20, 1999, Salvador-BA) e A.M.M.
Simões et al. (Avaliaçãoda qualidade microbiológica das refeições servidas por uma unidade
de alimentação e nutrição de Salvador -BA, no período de 1998. In: Congresso Brasileiro de
Microbiologia, 20, 1999, Salvador-BA).
174
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Avaliação de produtos importados analisados no Lacen do Rio Grande do Sul – 1999
Avaliação de produtos importados
analisados no Lacen do Rio Grande
do Sul – 1999
XVII Congresso Brasileiro de Ciência e Tecnologia de Alimentos, 08 a 10 de
agosto de 2000, em Fortaleza, CE.
Anita Mércio D’Andrea1
Débora Cecconi Fulginiti1
Helena Jansson Rosek1
Lúcia Maria Guedes Diefenbach1
Maria do Céu Borralho e Albuquerque1
Rosaleine Grando1
Yara Elisabetha Rampanelli1
Com a criação do Mercosul e a crescente abertura do mercado internacional,
desenvolveu-se a internacionalização da economia brasileira. Os laboratórios precisam estar preparados para atender à demanda de análise de alimentos que entram
em nosso País. Com a preocupação de assegurar a qualidade de alimentos
ofertados, oriundos de outros países, foram realizadas diversas análises de vários
produtos importados. Esta modalidade de análise atende ao programa realizado junto ao Ministério da Saúde, por meio da Vigilância Sanitária de Portos, Aeroportos e
Fronteiras. Do ponto de vista da saúde, os conceitos de sanidade e de qualidade
não podem ser considerados isoladamente. Um produto pode estar atendendo aos
padrões de qualidade usualmente aceitos porque estes padrões são relativos às
condições físicas e organoléticas e estar sanitariamente inadequado porque contém
agentes ou substâncias prejudiciais à saúde, não detectáveis pelos órgãos dos sentidos. Os laudos analíticos têm papel fundamental para a liberação dos respectivos
lotes, sendo necessários para posterior comercialização desses produtos. Este
trabalho teve como objetivo conhecer a qualidade de alguns alimentos importados e
comercializados no estado do Rio Grande do Sul. Durante o ano de 1999, foram
coletados 187 produtos importados para análise fiscal junto ao Laboratório Central
(Lacen). Os alimentos enviados foram os seguintes: massa de grão duro, carne bovina em conserva, molho de ostras, pó instantâneo para bebida nutritiva, chás, leite
de côco natural, açúcar de palmito, bebida sauza margarita, pêssegos em calda,
presunto, lombo suíno, pernil suíno defumado e curado, mortadela, batata chip frita,
funcho e mangerona, provenientes de diversos países. Todas as amostras foram
analisadas microbiologicamente, dependendo do tipo de alimento, quanto à presen-
1
Técnico da Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde/FEPPS – Laboratório
Central de Saúde Pública/Lacen, e-mail: [email protected].
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
175
Anita Mércio D’Andrea et al.
ça de Salmonella sp, coliformes fecais, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, bolores e leveduras e prova de incubação (Laboratório de Microbiologia). Nas amostras de massa, foram feitas, ainda, pesquisa de fragmentos de insetos (Laboratório
de Microscopia) e determinação de acidez, umidade e resíduo mineral fixo (Laboratório de Físico-Química). Nas amostras de funcho e mangerona, o laboratório de
microscopia realizou pesquisa de matéria estranha. Todas as análises seguiram métodos oficiais, sendo as microbiológicas segundo as metodologias recomendadas
pelo Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods da
American Health Association (APHA )2 e os padrões adotados foram os da Portaria
SVS-MS nº 451, de 15.09.97. Todas as amostras (100%) se encontraram próprias
para o consumo em todos os aspectos analisados. Apesar desse resultado
satisfatório, é importante dar continuidade a este programa junto à Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, em relação aos produtos que chegam ao nosso estado,
com a finalidade de garantirmos a saúde da população com relação ao consumo
seguro desses alimentos. De acordo com os resultados apresentados, concluímos
que estão sendo oferecido ao consumidor produtos de boa qualidade, em relação
aos parâmetros analisados, com poucos riscos de agravos à saúde.
Palavras–Chave: Análise; Qualidade; Alimentos importados.
2
AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Compendium of methods for the
microbiological examination of foods. 3th ed. 1992. cap. 25, p. 371-415.
176
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Atos Normativos
Atenção montador
a página 178 é branca
Portaria Nº 16/1999
Portaria Nº 16/99
Institui o Programa de Residência Integrada em Saúde
Considerando:
a) que compete aos gestores do Sistema Único de Saúde exercerem, em seu
âmbito administrativo o ordenamento da formação de recursos humanos da
área, bem como a proposição de prioridades, métodos e estratégias para a
formação e educação continuada dos recursos humanos do SUS na esfera
correspondente, conforme a Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal nº 8.080 de
1990, Art. 6º e Art. 14);
b) que compete também aos Estados em seu âmbito administrativo a participação na formulação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, conforme a Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal nº 8.080 de 1990, Art.
15, Inciso IX);
c) que a formação ocupa papel estratégico na condução da política de saúde;
d) que uma política de saúde em defesa da vida exige o compromisso dos
gestores em efetivar a integração ensino-serviço;
e) que a qualificação dos trabalhadores em saúde requer a montagem de atividades formativas contextualizadas nas necessidades sociais e no compromisso com a reorganização das estratégias de atenção à saúde, principalmente pelas noções de parceria, interdisciplinaridade, prática
multiprofissional e transversal, resolubilidade loco-regional, humanização
da assistência e vínculo entre usuários e trabalhadores em saúde;
f) a necessidade de captação para trabalhadores de diferentes profissões de
nível superior para exercerem, com familiaridade, as funções estratégicas
de qualificação do Sistema Único de Saúde;
g) a condição qualificada de assistência à saúde, aliada à longa experiência
em Programas de Residência Médica em órgãos próprios da SES/RS, como
o Centro de Saúde Murialdo, o Hospital Psiquiátrico São Pedro e o Ambulatório de Dermatologia Sanitária;
h) a experiência e competência da Escola de Saúde Pública da SES/RS no
desenvolvimento de recursos humanos e a parceria que este órgão vem
desenvolvendo com diferentes instituições universitárias e demais órgãos
formadores em saúde.
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179
Portaria Nº 16/1999
RESOLVE:
Artigo 1º – Criar o Programa de Aperfeiçoamento Especializado no âmbito do
Estado do Rio Grande do Sul, constituído como modalidade do ensino de pós-graduação latu sensu, de caráter multiprofissional e interdisciplinar, sob a forma de
capacitação em serviço acompanhada por atividades didáticas complementares,
orientação técnico-científica e supervisão assistencial de profissionais de elevada
qualificação ética e profissional.
Artigo 2º – Integrar o Programa de Aperfeiçoamento Especializado aos Programas de Residência Médica já existentes, mantidos integral ou parcialmente pela
Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, instituindo-se o Programa de
Residência Integrada em Saúde, que será coordenado pela Escola de Saúde Pública da SES/RS.
Artigo 3º – Os Programas de Residência Médica continuarão cumprindo integralmente a legislação a eles pertinente, bem como as Resoluções da Comissão
Nacional de Residência Médica e prosseguirão concedendo o título de especialista
conforme legislação vigente.
Artigo 4º – Para obter apoio técnico e/ou financeiro da SES/RS, o Programa
de Residência Médica ou Aperfeiçoamento Especializado que vier a ser proposto
por órgãos formadores ou serviços de elevada qualificação assistencial e de seu
corpo funcional deverá ser credenciado pela mesma, através da Escola de Saúde
Pública, reservando-se a esta o direito de não credenciar ou descredenciar Programas que não ofereçam ou deixem de oferecer condições adequadas de ensinoaprendizagem em serviço ou de integração dos dois tipos de Programa (Residência
Integrada).
Artigo 5º – Tanto Programas de Residência Médica quanto Programas de
Aperfeiçoamento Especializado apoiados pela SES/RS poderão ocorrer em órgãos
próprios do Estado ou em outros conveniados para este fim, e poderão contar com o
acompanhamento, a orientação e a supervisão dos profissionais dos próprios quadros da SES/RS, como de outros órgãos públicos ou privados conveniados para tal
ou, ainda, profissionais contratados através de prestação de serviços como pessoas
físicas ou jurídicas
Artigo 6º – As normas e rotinas para o credenciamento ou descredenciamento
serão objeto de portaria específica expedida pela Direção da Escola de Saúde Pública.
Artigo 7º – Os Programas de Aperfeiçoamento Especializado:
(a) terão a duração de 24 (vinte e quatro) meses, com carga horária anual
mínima de 2.800 horas e máxima de 3.200 horas, com um mínimo de 10%
e um máximo de 20% da carga horária com atividades didáticas complementares, tais como seminários, atividades teórico-práticas e outras;
(b) poderão ser reconhecidos com o nível acadêmico de especialização mediante cumprimento da legislação pertinente;
180
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Portaria Nº 16/1999
(c) terão processo de seleção divulgados em edital, onde deverão constar o
órgão que sediará cada Programa, com o respectivo número de vagas para
cada profissão, documentação necessária, local e período das inscrições.
Artigo 8º – Os Programas de Aperfeiçoamento Especializado, próprios ou
credenciados pela SES/RS, terão seu início estabelecido pela mesma, através da
Escola de Saúde Pública.
Artigo 9º – Os alunos dos Programas de Aperfeiçoamento Especializado:
(a) dedicarão tempo integral a esta atividade, com uma carga horária semanal
máxima de 60 (sessenta) horas, podendo nela serem incluídas um máximo
de 24 (vinte e quatro) horas de plantões;
(b) receberão mensalmente, enquanto permanecerem cursando o Programa,
bolsas mantidas pela SES/RS, em valor equivalente às dos Programas de
Residência Médica, conforme formulação nacional destes programas.
Porto Alegre, 01 de outubro de 1999.
MARIA LUIZA JAEGER
Secretária de Estado da Saúde
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
181
Atenção montador
a página 182 é branca
Resolução Nº 04/2000
Resolução Nº 04/2000
O Plenário do Conselho Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul –CES/RS,
em sua Reunião Plenária Ordinária realizada no dia 13 de abril do ano 2000, no uso
das atribuições que lhe confere a Lei Federal 8.142/90 e a Lei Estadual 10.097/94 e
Considerando a necessidade de dar cumprimento às novas normas
estabelecidas pelo Ministério da Saúde sobre a forma e condições de pagamento do
Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa – Fideps aos Hospitais
de Ensino;
Considerando a necessidade de readequar o papel dos Hospitais Universitários nas redes hierarquizadas e regionalizadas de serviços do Sistema Único de
Saúde;
RESOLVE:
Definir as diretrizes que devem regular o processo de negociação da Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul com os hospitais atualmente habilitados a receber o Fideps, a saber:
– Estabelecer o prazo máximo de seis (6) meses para que os hospitais cumpram os requisitos para (concessão) habilitação do Fideps estabelecidos na legislação específica;
– Estabelecer os compromissos do hospital com um novo perfil de atendimento, priorizando a oferta ambulatorial e hospitalar de atendimentos mais complexos;
– Estabelecer os compromissos do hospital com a capacitação de profissionais e serviços de saúde de sua macrorregião de abrangência, conforme as diretrizes estabelecidas pelos Núcleos Regionais de Educação em Saúde Coletiva Nuresc;
– No caso dos hospitais psiquiátricos, exigir enquadramento imediato nas normas federais e estaduais de assistência à Saúde Mental, especificamente a portaria
224-SAS/MS, de 29/01/92, e Lei Estadual nº 9716.
– Estabelecer que a Secretaria da Saúde do Estado deve refazer as vistorias
aos hospitais e reelaborar os pareceres, emitindo uma avaliação conclusiva sobre a
classificação dos mesmos e os valores de Fideps a serem estipulados, no prazo
máximo de 45 dias.
– Acompanhamento dos gestores e do CES/RS
Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Porto Alegre, 13 de abril de 2000.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
183
Resolução Nº 04/2000
HOMOLOGAÇÃO
A Secretária da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, na qualidade de
Gestor Estadual do Sistema Único de Saúde e de acordo com os preceitos do Parágrafo Único, do Artigo 5º, da Lei Estadual nº 10.097, de 31 de janeiro de 1994, homologa a Resolução CES/RS nº 04/2000, de 13 de abril de 2000, do Conselho Estadual
de Saúde.
Porto Alegre, 13 de abril de 2000.
MARIA LUIZA JAEGER
Secretária de Estado de Saúde/RS
ADALGIZA BALSEMÃO ARAÚJO
Presidente do Conselho Estadual de Saúde/RS
184
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Portaria Nº 09/2000
Portaria Nº 09/2000
A Secretária de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, previstas
nos artigos 90 e 243 da Constituição Estadual, combinados com o disposto na lei
8080/90 e considerando:
– que a proposta de pólos de capacitação, formação e educação permanente
de pessoal da saúde da família visa ao fortalecimento de desenvolvimento técnicooperacional do Sistema Único de Saúde,
– que a proposta do pólo de capacitação, formação e educação permanente
de pessoal da saúde da família do Rio Grande do Sul foi aprovada em plenária da
Comissão Intergestores Bipartite de 19/02/99, prevendo que o gestor estadual ficasse responsável pela sua coordenação, ficasse sediado na Escola de Saúde Pública
e que se orientasse pela designação em Saúde Coletiva (projeto de formação da
Escola de Saúde pública no que tange no papel que deve ser exercido pelo gestor
do SUS, no âmbito estadual, na qualificação de recursos para área da saúde, segundo determina a lei 8080/90, artigos 6º, 14 e 15, inciso IX),
– que o conceito de pólo, tanto para a disseminação das experiências de saúde da família e desenvolvimento das suas estratégicas na rede assistencial (Termo
de Referência do MS para a elaboração dos projetos de pólo), quanto para a conquista de uma cultura de capacitação e formação continuadas, integração entre órgãos formadores e o gestor estadual que estreite os vínculos da formação com a
organização da atenção à saúde e coordenação da política de educação para o SUS
no âmbito estadual (Política de Formação para o SUS/RS) é o de articulação de
instituições formadoras na área da saúde com as esferas de gestão do SUS,
viabilizando a integração ensino-serviço, incentivando a pesquisa em serviço, buscando a reformulação curricular na educação profissional e superior e a avaliação da
assistência e do ensino em saúde,
– que a proposta de gestão em saúde do Rio Grande do Sul se pauta, principalmente, pela descentralização da gestão e regionalização da atenção, conforme
as decisões reiteradas na Comissão Intergestores Bipartite ao longo de1999 e 2000,
pactuando-se o desenho de 07 macrorregiões de ordenamento e hierarquização da
rede estadual de saúde (Metropolitana, Serra, Vales, Centro-Oeste, Norte, Sul, e
Missioneira),
– que a criação, em cada Coordenadoria Regional d Saúde, de um Núcleo
Regional de Educação em Saúde Coletiva deu origem a uma aproximação continuada entre Universidades/Centros Universitários e instâncias regionais de gestão do
SUS estadual,
– que o estreitamento dos vínculos institucionais e gerenciais da Escola de
Saúde Pública com as Instituições de Ensino Superior, escolas permitiu propor às
instituições participantes do pólo de capacitação, formação e educação permanente
de pessoal da saúde da família sua inclusão ao projeto de Pólo de Educação em
Saúde Coletiva para que se evitasse o paralelismo de ações relavas à formação de
trabalhadores de saúde e se otimizasse os recursos federais, estaduais, regionais,
municipais, universitários e de serviços, onde noção de redimensionamento diz respeito ao desejo e prática da adesão do maior número possível de unidades acadêmicas (além dos cursos de graduação identificados diretamente com a saúde, também
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
185
Portaria Nº 09/2000
os cursos das carreiras de ciências e da educação, ciências veterinárias, ciências
sociais e outras), o maior número possível de departamentos universitários (não só
os departamentos do grupo da medicina social, saúde pública e saúde comunitária)
e a integração das escolas profissionais,
– que o convênio 463/99, celebrado entre a União, através do Ministério da
Saúde, e o governo do Estado do Rio Grande do Sul, através da Secretaria de Estado da Saúde, com o objetivo de apoiar a implantação e implementação de pólos de
capacitação, formação e educação permanente de pessoal da saúde da família, ao
ser absorvido pela proposição de Pólo de Educação em Saúde Coletiva, deverá
promover a ampliação e a potencialização das atuais conquistas da estratégia de
saúde da família como proposta assistencial e de promoção de saúde, elevando-o
ao estatuto de plano de governo e não projeto paralelo às demais ações formativas
proprietárias prioritárias ao SUS no Rio Grande do Sul e
– que a representação do conjunto dos dirigentes municipais de saúde do Rio
Grande do Sul, através de sua Associação de Secretários e Dirigentes Municipais de
Saúde (ASSEDISA), na discussão da formação em saúde para o SUS no Rio Grande do Sul é de crucial importância,
RESOLVE:
Art. 1º – Instituir o Pólo de Educação em Saúde Coletiva do Rio Grande do Sul,
instância de articulação dos órgãos formadores no Rio Grande do Sul com a SES/
RS.
Art. 2º – O Pólo de Educação em Saúde Coletiva do Rio Grande do Sul será
integrado pelos Núcleos Regionais de Educação em Saúde Coletiva das
Coordenadorias Regionais de Saúde da SES/RS, Instituições de Ensino Superior
(universidades e centros universitários), escolas de educação profissional da área
da saúde, Hospitais Universitários Universitários ou de Ensino, a Associação dos
Secretários e Dirigentes Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul e o Município de
Porto Alegre/Secretaria Municipal de Saúde (município sede da Escola de Saúde
Pública e do Centro de Saúde Murialdo da Escola de Saúde Pública).
Parágrafo Único – Quanto as instituições de Ensino Superior, o Pólo de Educação em Saúde Coletiva do Rio Grande do Sul deverá ser composto, preferencialmente, pelas universidades públicas e pelas universidades comunitárias de expressão regional que estiverem executando ações de parceria no âmbito da gestão regional do SUS/RS, seguindo a pactuação das 07 macrorregiões de saúde na orientação de decisões no interesse da formação em saúde para o SUS/RS.
Art.3º – O Pólo de Educação em Saúde Coletiva do Rio Grande do Sul é composto pelas seguintes instituições:
I. Gestor Estadual do SUS, através da Escola de Saúde Pública e da Coordenação de Atenção Integral à Saúde (SES/RS);
II. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS);
III. Universidade Federal de Pelotas (UFPel);
IV. Fundação Universidade Federal de Rio Grande (FURG);
V. Universidade Federal de Santa Maria (UFSM);
VI. Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre
(FFFCMPA);
186
v
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000
Portaria Nº 09/2000
VII. Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
(UNIJUÍ);
VIII. Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ);
IX. Universidade de Passo Fundo (UPF);
X. Universidade Regional Integrada (URI);
XI. Universidade de Caxias do Sul (UCS);
XII. Centro Universitário Vale do Taquari de Ensino Superior (UNIVATES);
XIII. Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC);
XIV. Universidade da Região da Campanha (URCAMP);
XV. Universidade do Vale dos Sinos (UNISINOS);
XVI. Grupo Hospitalar Conceição (GHC);
XVII. Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA);
XVIII. Pontifica Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS);
e seu Hospital São Lucas (HSL);
XIX. Prefeitura Municipal de Porto Alegre (PMPA), através da secretaria Municipal de Saúde, inclusive o Hospital de Pronto Socorro;
XX. Associação dos Secretários e Dirigentes Municipais de Saúde
(ASSEDISA);
XXI. Núcleos Regionais de Educação em Saúde Coletiva (NURESC) de cada
uma das Coordenadorias Regionais de Saúde da ESP/RS;
XXII. Escola Estadual de Educação Profissional em Saúde.
Parágrafo Primeiro: Outras instituições poderão ser incluídas, considerando
a representação regional, o envolvimento e o comprometimento em ações na área
da Educação em Saúde Coletiva.
Parágrafo Segundo: O desligamento de instituições decorrerá de sua própria
solicitação ou de critérios que venham a ser formulados durante o funcionamento
das ações do Pólo de Educação em Saúde Coletiva.
Art.4º – A coordenação da articulação representada pelo Pólo de Educação
em Saúde Coletiva será exercida pela direção acadêmica da Escola de Saúde Pública da SES/RS.
Art. 5º – A representação no Pólo de Educação em Saúde Coletiva será objeto
de designação oficial das instituições à Coordenação do Pólo, através de representante titular e suplente.
Art. 6º – As deliberações do Pólo de Educação em Saúde Coletiva será resultado da decisão da maioria simples entre as instituições presentes em reuniões chamadas pela coordenação do Pólo.
Art. 7º – Para a viabilização e potencialização das ações de formação e educação continuadas, poderão ser formados comitês temáticos responsáveis pela construção, execução e avaliação de propostas com enfoques específicos, que deverão
ser encaminhadas para conhecimento e avaliações em reunião com os representantes oficiais do Pólo de Educação em Saúde Coletiva.
Parágrafo único – Parágrafo Único: Dentre os comitês temáticos será composto, obrigatoriamente, um para a área técnica da Atenção Básica, do qual fará a
Coordenação Estadual dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de
Saúde da Família, integrantes da Coordenação da Atenção Integral à Saúde da SES/
RS.
Art. 8º – Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se
as disposições em contrário, particularmente as Portarias N º 08/97 e 07/98 de 07 de
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
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Portaria Nº 09/2000
julho de 1997 e 21 de dezembro de 1998, respectivamente, da Secretaria de Estado
da Saúde e do Meio Ambiente.
Porto Alegre, 08 de maio de 2000.
MARIA LUIZA JAEGER,
Secretária de Estado da Saúde
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v
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Portaria Nº 39/1999
Portaria Nº 39/99
A Secretária de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, no uso das atribuições
que lhe conferem a Constituição Estadual e a Lei Federal nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
Considerando a necessidade de dar seguimento ao processo de
descentralização político-administrativa do Sistema Único de Saúde na esfera estadual;
Considerando que a vontade política do governo estadual é a da conquista de
uma cultura de capacitação continuada, educação permanente e integração entre
órgãos formadores (instituições de ensino superior, escolas de educação profissional, organismos de educação popular em saúde, entre outras formas de organização voltadas para o ensino no âmbito da Educação em Saúde Coletiva) e o gestor
estadual que estreite os vínculos da formação com a gestão em saúde, assumindo
os desafios de implementação do Sistema Único de Saúde – SUS;
Considerando que a Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Rio Grande
do Sul, em consonância com os princípios e diretrizes consagradas pela Lei Federal
nº 8.080/90, que regulamenta o Sistema Único de Saúde e como expressão das
políticas públicas em saúde, constitui a Escola de Saúde Pública, como órgão responsável pela formação, qualificação e educação continuada de pessoal para a saúde;
Considerando que a Escola de Saúde Pública é órgão responsável pela produção do conhecimento por meio do ensino, estudo, pesquisa aplicada, atividades
de extensão educativa e ação social direta, visando a construção de uma prática
público-educacional que convoque instituições de ensino, docentes, pesquisadores,
estudiosos e movimentos sociais da área a se engajarem em um processo de formação e desenvolvimento de pessoal para a saúde;
Considerando que a formação em Saúde Pública constitui-se em eixo para a
política de Estado do Rio Grande do Sul, sendo entendida como projeto prioritário do
governo do Estado para a efetiva implementação do Sistema Único de Saúde;
Considerando que a necessidade da Secretaria de Estado da Saúde de dispor de uma instância que agregue as demandas em saúde por meio da cooperação
técnica e financeira entre o Estado e o Município foi remodelada pelos Decretos
Estaduais nº 39.582, de 10 de junho de 1999, e nº 39.691, de 30 de agosto de 1999.
RESOLVE:
Artigo 1º – Instituir Núcleos Regionais de Educação em Saúde Coletiva –
NURESCs como estratégia descentralizada da Escola de Saúde Pública nas
Coordenadorias Regionais de Saúde, da Secretaria da Saúde.
PARÁGRAFO Único – A representação dos NURESCs se fará por indicação
dos coordenadores das Coordenadorias Regionais de Saúde, em parceria com a
Escola de Saúde Pública, de servidor que apresente titulação ou experiência na área
da Educação em Saúde ou área afins.
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Portaria Nº 39/1999
Art. 2º – atribuir às Coordenadorias Regionais de Saúde, por meio dos
NURESCs, a viabilização das articulações regionais com os órgãos formadores, coordenando a educação continuada, a extensão educativa e a ação social direta na
Educação em Saúde Coletiva.
Art. 3º – Determinar às Coordenadorias Regionais de Saúde, por meio dos
NURESCs, a aproximação de ações educativas em saúde aos municípios e a consolidação do conceito de educação permanente em saúde coletiva para o Sistema
Único de Saúde.
Art. 4º – Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 5º – Revogam-se as disposições em contrário.
Porto Alegre, 1º de dezembro de 2000.
Maria Luiza Jaeger –
Secretária de Estado da Saúde
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Normas Editoriais
Atenção montador
a página 192 é branca
Política e Normas Editoriais
BOLETIM DA SAÚDE
POLÍTICA E NORMAS EDITORIAIS
POLÍTICA EDITORIAL
1 Identificação
Com início em 1969, o Boletim da Saúde é um periódico de divulgação, inicialmente publicado pela Secretaria de Estado dos Negócios da Saúde do Rio Grande
do Sul. De 1974 até 1980, sua publicação realizou-se em convênio com a Fundação
SESP- Serviço Especial de Saúde Pública. Desde 1981, a Escola de Saúde Pública
da Secretaria da Saúde e do Meio Ambiente do Rio Grande do Sul – SSMA, passou
a ser responsável pela revista. Em 1986 foi interrompida a publicação do Boletim da
Saúde. Após longo intervalo, o periódico está sendo republicado com nova apresentação e nova política editorial, enfatizando a informação técnico-científica, e com a
expectativa de continuidade editorial efetiva ao longo do tempo.
O Boletim da Saúde está registrado no Instituto Brasileiro de Informação em
Ciência e Tecnologia – IBICT, sob o International Standard Serial Number – ISSN
0102-1001.
2 Objetivos
O Boletim da Saúde visa a difusão do conhecimento em saúde coletiva desde
a produção, disseminação e uso deste conhecimento a partir da pesquisa, do estudo, da práxis, além do desenvolvimento e debate na área. O periódico pretende ter
também um caráter regionalizado, recebendo contribuições das universidades públicas e comunitárias integradas ao objetivo comum de reflexão teórico/prática em saúde coletiva.
3 Distribuição
A responsabilidade pela distribuição do Boletim da Saúde será do Centro de
Informação e Documentação em Saúde – Ceids, com a contribuição da Assessoria
de Comunicação Social da SES/RS e colaboradores interessados.
4 Abrangência dos trabalhos
Os diversos setores da SES-RS e Políticas da Secretaria estão estimulados e
convidados a apresentar originais.
A proposta é que se tenha, por meio dos trabalhos apresentados, uma interface
da recomposição da memória institucional e a necessidade constante de atualização, educação continuada, pesquisa, estudo e debate em saúde coletiva.
Todas as matérias serão submetidas ao julgamento de pareceristas – Comissão Editorial e do Conselho Editorial.
Bol. da Saúde, v. 14, n. 1, 1999-2000 v
193
Política e Normas Editoriais
5 Periodicidade
Revista semestral.
6 Tiragem
Inicial de 2000 exemplares.
NORMAS EDITORIAIS
1 Informações aos colaboradores
As matérias a serem elaboradas devem ter como eixo temático os princípios
orientadores da atual gestão da saúde pública no Estado, estruturados em:
1. artigos de periódico – originais, inéditos ou de revisão;
2. ensaios e reflexões;
3. relatos de experiências;
4. exposição de enfoque gerencial e das políticas;
5. estudo de caso;
6. notícias de projetos de pesquisa ou de ação, sob forma de notas ou resumo;
7. resenhas (resumos de textos lidos e importantes para divulgação);
8. trabalhos apresentados em eventos;
9. textos formulados para estudo nas equipes ou para ensino;
10. trabalhos de alunos ou textos de professores e convidados;
11. memória;
12. atos normativos.
Também apresenta seções de:
1. cartas ao editor: comentários dos leitores sobre trabalhos publicados,
expressando concordância ou discordância, explicando as razões;
2. editorial.
2 Definição das estruturas
• Artigo de Periódicos – Texto com autoria declarada, que apresente e discuta
idéias, métodos, técnicas, processos e resultados nas diversas áreas do conhecimento. O artigo pode ser:
a) original, quando apresenta temas ou abordagens próprias;
b) de revisão, quando resume, analisa e discute informações já publicadas.
• Ensaios e Reflexões – Textos analíticos resultantes de estudos, pesquisas e
revisões .
• Relatos de Experiências – Apresentação de experiência profissional, baseada no estudos de casos de interesse, acompanhados de comentários sucintos,
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Política e Normas Editoriais
úteis para a atuação de outros profissionais na área.
• Exposição de enfoque gerencial e das políticas
• Estudo de caso – Um estudo de caso refere-se a uma análise intensiva de
uma situação particular. É uma inquirição empírica que investiga um fenômeno contemporâneo dentro de um contexto da vida real.
• Notícias de projetos de pesquisa ou de ação – Em formato de resumo.
• Resenhas – De maneira genérica, a recensão ou resenha designa um tipo
de trabalho de síntese, análise resumida ou arrolamento de produções científicas,
ou ainda, exposição sintética de assuntos tratados em uma obra. A recensão crítica
analisa em profundidade o assunto, conferindo apreciação do valor informativo da
obra. Geralmente é elaborada por especialistas da área em questão.
• Resumos – Apresentação concisa dos pontos relevantes de um texto. Resumo Informativo – Informa suficientemente ao leitor, para que este possa decidir sobre a conveniência da leitura do texto inteiro. Expõe finalidades, metodologia, resultados e conclusões.
• Memória e História – Resgate histórico da memória da Secretaria de Estado
da Saúde através de colunas fixas que relatam o antes (a história), e como estão
hoje as principais instituições.
• Atos Normativos – Textos legais de importância para o desempenho de
ações didático-pedagógicas da Escola de Saúde Pública, ou outras julgadas importantes.
3 Orientações gerais para apresentação dos originais
Todos os trabalhos devem ser enviados em duas cópias impressas em papel e
em disquete no editor de textos Word for Windows, em espaço duplo, com margem
esquerda de 3 cm e margem direita de 2 cm, margem superior 2,5 cm e inferior 1,5
cm, fonte Times New Roman 12, com no máximo 20 páginas.
A primeira página (folha de rosto) deverá conter apenas o título do trabalho,
versão em inglês do título, nome(s) completo(s) do(s) autor(es), indicando o responsável pela correspondência, nome e endereço(s) da instituição a que está vinculado, além de breve currículo do(s) autor(es).
Recomenda-se que os trabalhos sigam a seguinte estrutura:
• título (em letras minúsculas, somente a primeira letra em maiúscula);
• autoria;
• resumo (em português);
• palavras-chave (em português);
• texto (introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões), podendo
haver subtítulos. Os elementos de apoio ( notas, tabelas, quadros, fórmulas e ilustrações) deverão estar inseridos dentro do texto;
• referências;
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Política e Normas Editoriais
• anexos;
• tradução do resumo em inglês.
Os originais serão publicados em língua portuguesa. Os trabalhos devem seguir, rigorosamente, as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas –
ABNT.
– Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE – Normas de
apresentação tabular.
OBS: Todas as normas citadas estão à disposição no Ceids.
3.1 Título
Termo ou expressão que indica o conteúdo do artigo.
3.2 Autoria
Nome completo de cada um dos autores, titulação mais importante de cada
autor, instituição ao qual está vinculado, endereço eletrônico e telefone para contato.
3.3 Resumo
Resumo informativo, conforme NBR 6028, em português, destacando objetivos pretendidos, metodologia empregada, resultados mais importantes e principais
conclusões. A extensão deve ser de até 250 palavras.
3.4 Palavras-chave ou descritores
Indicar de três a seis palavras-chave, que são termos ou expressões
indicativas do conteúdo do trabalho. Pode-se empregar termos integrantes da lista
publicada pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da
Saúde – Bireme, disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br/.
3.5 Texto
Os artigos de investigação científica poderão ser organizados segundo a estrutura formal: Introdução, material e método, resultados, discussão e conclusões.
Contudo, metodologias de caráter qualitativo, pesquisa-ação, etc. podem apresentar-se em formas compatíveis com estes métodos.
3.5.1 Elementos de apoio
Notas, citações, gráficos, tabelas, figuras, fotografias, ilustrações, quadros, etc,
devem limitar-se ao mínimo indispensável e aparecer o mais próximo possível do
texto a que se referem.
Gráficos e tabelas devem ser construídos segundo as Normas de Apresentação Tabular do IBGE, com um título e legendas explicativas .
Fotografias apresentadas devem conter título explicativo.
3.6 Agradecimentos
Breves e objetivos, somente para contribuições significativas para o trabalho.
Devem ser mencionados apoio financeiro e material recebidos. As pessoas listadas
nos agradecimentos endossam os dados e as conclusões e precisam dar seu consentimento para serem incluídas na lista de agradecimentos.
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Política e Normas Editoriais
3.7 Referências
Devem aparecer listadas em ordem alfabética ou numérica para facilitar a citação do trabalho. A exatidão das mesmas é de responsabilidade do(s) autor(es). Sua
elaboração segue a Norma da ABNT.
3.8 Anexos
Documentos, nem sempre do autor do artigo, que serve de fundamentação,
comprovação ou ilustração.
3.9 Tradução do resumo
A apresentação do resumo (summary) em inglês e (Resumen) em espanhol
deverá ser uma versão exata do resumo em português.
3.10 Key-words e palabras clave
Apresentação das palavras-chave em inglês e espanhol.
4 Ética
Todos os trabalhos que tratem com experimentos em seres humanos ou animais, serão previamente encaminhados ao Comitê de Ética da Escola de Saúde
Pública para apreciação.
O comitê orientará quanto a critérios específicos.
5 Responsabilidade
As opiniões emitidas nos trabalhos, bem como a exatidão, adequação e procedência das referências e citações bibliográficas, são de exclusiva responsabilidade
dos autores.
6 Abreviaturas
Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura confortável do texto. Quando
forem usadas, devem ser escritas por extenso ao serem mencionadas pela primeira
vez no texto.
7 Seleção dos trabalhos
Os trabalhos recebidos para publicação no “Boletim da Saúde”, serão encaminhados para o Grupo de Pareceristas, para análise, respeitando o anonimato.
8 Trabalhos já publicados
Serão aceitos trabalhos já publicados em outros periódicos, desde que autorizados pelo Conselho Editorial do periódico onde o artigo tenha sido originalmente
publicado.
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Política e Normas Editoriais
9 Envio do artigo
Os trabalhos para a apreciação do Conselho Editorial devem ser enviados
para o Centro de Informação e Documentação em Saúde – Ceids, Av. Ipiranga 6311
– Bairro Partenon, CEP 90610-001, e-mail: [email protected] .
Telefones: 3384-5290 e 3384-3148 – Fax: 3384-1419
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