Caso Clínico
Placa Lábio Ativa: versatilidade
e simplicidade no tratamento
ortodôntico
Marcio Rodrigues de Almeida*, Alex Luiz Pozzobon Pereira**, Renato Rodrigues de
Almeida***, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin****
Resumo
A busca por condutas que não utilizam
a extração dentária como meio de tratamento tem aumentado constantemente
na ortodontia contemporânea. A preferência por aparelhos simples e de fácil
manuseio, fizeram da Placa Lábio Ativa
um grande aliado ao tratamento não extracionista. Apresentar-se-á neste trabalho por meio de casos clínicos as diversas
aplicações da Placa Lábio Ativa.
Palavras-chave: Placa Lábio Ativa. Expansão do arco. Apinhamento.
*Pós-Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor da Disciplina de Ortodontia ao nível de graduação e Coordenador do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP.
**Professor Voluntário da Disciplina de Ortodontia ao nível de graduação da Faculdade de Odontologia de Lins e Aluno de Mestrado em Ortodontia da UNESP-Araçatuba.
***Professor responsável pela Disciplina de Ortodontia ao nível de graduação e Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP e Professor Associado da Universidade da Cidade de São Paulo UNICID-SP.
***Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professora da Disciplina de Ortodontia ao nível de graduação e Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP.
48
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Introdução e revisão de literatura
No passado a freqüência por procedimentos que vinculavam a
extração ao tratamento de casos com apinhamento era bastante
alta13. Recentemente o tratamento ortodôntico está sendo influenciado por condutas não extracionistas, segundo um grande número
de ortodontistas americanos, atualmente 75% dos seus pacientes
são tratados dessa maneira6. Com o surgimento de novas técnicas
e o avanço das mecânicas ortodônticas, houve uma redução na
necessidade das extrações dentárias nos casos com apinhamentos
severos5,9. Desde então, à busca por condutas não extracionistas
como meio de tratamento têm sido alvo constante nas pesquisas
ortodônticas. Aparelhos propulsores da mandíbula, como os de
Fränkel, Bionator, Herbst e os aparelhos distalizadores de molares
desde o convencional Arco ExtraBucal (AEB) até os aparelhos mais
modernos como Pêndulum/Pendex, Jones Jig, Magnetos, molas de
Nitinol superelásticas, receberam grande destaque na ortodontia
contemporânea.
Um aparelho extremamente simples e versátil, que está se popularizando cada vez mais devido a sua aplicação clínica nas diversas fases do tratamento ortodôntico é a Placa Lábio Ativa (PLA).
Princípios biomecânicos e Alterações sagitais e transversais resultantes do uso da Placa Lábio Ativa (PLA)
A Placa Lábio Ativa é um aparelho removível, miofuncional, que
repassa as forças geradas pela musculatura peribucal aos dentes
de ancoragem (geralmente os primeiros molares inferiores), eliminando a ação dessas forças nos dentes anteriores, permitindo ao
mesmo tempo uma maior ação da língua19.
As alterações dentárias provenientes da utilização da PLA são
atribuídas à pressão exercida pela musculatura do lábio inferior
ao escudo vestibular que transmite essas forças aos dentes de ancoragem; extruindo-os4,10,24,25, verticalizando-os ou inclinando-os
para distal3-6,10,14,17,18,21,23,24. Além disso, esse escudo afasta o lábio
inferior da superfície vestibular dos incisivos inferiores, permitindo
uma atuação livre da musculatura da língua, efetuando a vestibularização dos incisivos inferiores3-6,10,14,17,18,21,23,24, a expansão do arco
dentário1-6,10,14,17-19,23,24 e o aumento do perímetro4,6,17-19 e comprimento do arco inferior6,10,12,17-19,25 (Tab. 1). Estes fatores associados
(vestibularização de incisivos, aumento transversal do arco e inclinação distal dos molares) propiciam a melhora ou correção de um
apinhamento que pode ocorrer durante o período inter-transitório
da dentadura mista (Fig. 2 a 5)
Figuras 2 a 5: Efeitos da PLA (18 meses) sobre o apinhamento
antero-inferior de um paciente durante o período inter-transitório
da dentadura mista. A associação de fatores (vestibularização de
incisivos, aumento transversal do arco e inclinação distal dos molares) contribuiu para a minimizar o apinhamento.
Durante o período de repouso a musculatura peribucal exerce
uma força entre 100 a 300 gramas sobre o escudo vestibular da
PLA17, transmitido-as em torno de 5 a 35 gramas para cada dente ancorado13. Essas forças aumentam durante as funções como a
fala e principalmente durante a deglutição13,15,22. Porém, no início
do tratamento há um aumento das forças produzidas pelo lábio,
reduzindo-se durante o tratamento, sugerindo uma adaptação
muscular do lábio21,22, embora alguns autores14,15,18 discordem dessas afirmações.
Constituição e Adaptação da Placa Lábio Ativa
A PLA é freqüentemente constituída por um fio de aço inoxidável de 1,15mm, com alças na região de caninos, adaptado por
meio de dobras em forma de baioneta para serem inseridas nos
tubos das bandas dos primeiros molares inferiores e/ou superiores;
separando o lábio da superfície vestibular dos dentes anteriores
por meio de um escudo de acrílico, plástico ou pelo próprio fio
revestido por um espaguete de plástico (Fig. 6 a 8).
A PLA deve ser inserida geralmente nos tubos dos primeiros
molares permanentes e permanecer de 1 a 3mm afastada da face
vestibular dos incisivos e da margem gengival, evitando alterar o
Figura 1 - Placa lábio ativa.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
49
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
tabela 1 - Tabela comparativa entre as alterações dentárias após o tratamento com a Placa Lábio Ativa.
Amostra
Autores
Período
Inclinação
Inclinação
Distância
Distância
Perímetro
Comprimento
médio de
dos
dos
3-3
6-6
do
do
Idade
Tratamento
incisivos
molares
(mm)
(mm)
Cron
(meses)
(º)
(º)
-
8
5,2
-7,8
Ano
Gênero
Masc.
Bjerregaardetal.4
1980
19
Osbornetal.
1991
Nevantetal.17
1991
Werneretal.
11
13
1994
24
Fem.
19
-
2,8
Arco
Arco
(mm)
(mm)
6,0
-
12a
11
2,9
-3,1
2
1,9
4
1,1
20
11a
16
3,8
-2,8
1,4
0,7
2,7
0,9
20
12a1m
12
3,8
-8
2,8
4,2
7,4
2,4
32
9a9m
24
2,4
-4,1
1,5
1
-
0,2
10a3m
8
2,5
-2,2
1,3
1,8
-
1,5
10a2m
6
3,2
-3,3
1,8
-
4,1
2,1
Grossen,Ingervall
1995
Davidovitchetal.6
1997
O’Donnelletal.
1998
10
15
13a1m
12
4,8
-4,7
1,6
1,2
4,1
1,2
2000
7
15
10a6m
12
1,4
-5,8
0,8
0,3
-
1,9
10
18
*Häsler;Ingervall
12
15
25
18
*Utilizou a Placa Lábio Ativa no arco superior.
Figura 2-5 - Efeitos da PLA (18 meses) sobre o apinhamento antero-inferior de um paciente durante o período inter-transitório da dentadura mista. A associação de fatores (vestibularização de incisivos, aumento transversal do arco e inclinação distal
dos molare s) contribuiu em plenitude para a minimizar o apinhamento.
50
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
perfil do paciente ou tornar-se desconfortável; situar-se o mais
profundamente possível no sulco gengival (maior área de pressão
muscular) tornando-se menos visível durante o sorriso; não deve
ser muito delgada, para não provocar ulcerações (espessura ideal
de 2 a 3mm), mas nem tão espessa a ponto de prejudicar a estética.
A PLA deve permitir ajustes no sentido ântero-posterior e vertical
por meio das alças confeccionadas na região distal de caninos com
o objetivo de manter todas as características descritas acima, e no
sentido transversal deve estar afastada 5mm ou 10mm do tubo
molar quando se deseja uma maior expansão transversal do arco
(Fig. 9, 10).
Outra maneira de alcançar uma maior expansão transversal
do arco é por meio da incorporação de escudos laterais de resina
acrílica na Placa Lábio Ativa (Fig. 11, 12). Um aparelho semelhante
que utiliza este mesmo princípio é o aparelho de Fränkel que afasta
a musculatura jugal e promove aumentos expressivos nos arcos
superior e inferior2.
Indicações da Placa Lábio Ativa
A Placa Lábio Ativa foi utilizada inicialmente por Renfroe20 em
1956 com a finalidade de manter o alinhamento dos dentes inferiores em pacientes com hiperfunção do lábio inferior, evitando
que os incisivos fossem inclinados para lingual decorrente do excesso da pressão do lábio inferior (Fig. 13).
Figura 6- 8 - PLA adaptada no arco inferior.
Figura 9, 10 - Caso clínico que utilizou por 6 meses a PLA. Note o expressivo aumento transversal do arco
inferior, bem como o aumento do espaço para os caninos permanentes.
Figura 11, 12 - Caso clínico utilizando a PLA modificada com acréscimo de resina na parte lateral do
aparelho.
Figura 13 - Caso clínico com retroinclinação dos
incisivos inferiores.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
51
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Atualmente, há uma grande aplicação clínica da PLA, possibilitando a sua utilização em todas as fases do tratamento ortodôntico: na dentadura decídua pode ser utilizada como mantenedor
de espaço2, quando os molares decíduos forem perdidos precocem
ente prevenindo a mesialização dos molares permanentes. Porém,
a sua maior utilização refere-se á dentadura mista, como recuperador de espaço2 provocando a verticalização dos primeiros molares
permanentes, recuperando o comprimento do arco, impedindo o
pressionamento lingual2 e a interposição labial2,7,23 em muitos casos
de sobressaliência exagerada com protrusão dos dentes superiores
e retrusão dos dentes inferiores, e principalmente no alinhamento
dos dentes inferiores com apinhamento suave ou moderado3-5,17,23,24.
A PLA também pode ser utilizada na dentadura mista associada ao
AEB conjugado com a finalidade de reduzir a sobressaliência e evitar a inclinação para lingual dos incisivos inferiores provenientes
do efeito de lingualização dos incisivos superiores provocado pelo
próprio aparelho ou por meio do deslocamento mandibular durante o período de crescimento.
Na dentadura permanente (ortodontia corretiva) a PLA pode ser
utilizada como reforço de ancoragem2,3,20, principalmente nas fases
de retração inicial de caninos, na retração do segmento anterior, e
para contrapor os efeitos extrusivos e indesejáveis dos elásticos de
Classe II2,25.
Nos casos limítrofes, ou seja, onde a necessidade de ancoragem é crítica, recomenda-se a associação de elásticos de Classe
III (elástico 5/16’’) às forças extrabucais nos primeiros molares superiores – Tripé de Ancoragem8 (Fig. 14 a 16). A associação dos
elásticos de Classe III à PLA também está indicada para pacientes
com hipofunção do lábio inferior, porém os elásticos não devem
ser colocados diretamente nos tubos molares, pois provocam a extrusão do molar superior; para contrapor esses efeitos indesejáveis
os elásticos devem ser colocados nos ganchos soldados no braço
interno do Arco Extra Bucal (AEB) próximo à entrada do tubo do
primeiro molar permanente superior, com este procedimento evita-se que o pacientes utilizem os elásticos sem o uso do AEB (Fig.
17), especificamente nos molares, o que agravaria a mesialização
Figura 14-16 - Paciente utilizando ancoragem máxima (Tripé de Ancoragem).
52
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
(perda de ancoragem) dos molares superiores.
Rotineiramente a PLA é usada no arco inferior, embora alguns
autores, como Denholtz7, Almeida et al.2, Häsler e Ingervall12, a
indique também para o arco superior, substituindo a tração extrabucal na movimentação distal de molares superiores (Fig. 18
a 20). Recentemente Häsler e Ingervall11 utilizaram a PLA no arco
superior obtendo resultados semelhantes ao arco inferior, porém
em menores proporções (Tab. 1). A Placa Lábio Ativa também pode
ser utilizada no arco superior como reforço de ancoragem (evitar
a mesialização dos pré-molares) durante a utilização do aparelho
Pêndulum de Hilgers11.
Época ideal do tratamento com a Placa Lábio Ativa
Segundo O’Donnell et al.18, o período ideal para o tratamento
com a Placa Lábio Ativa transcorre durante a fase final da dentadura mista (segundo período transitório), onde é possível a manutenção do Espaço Disponível de Nance – “LeeWay Space” (Fig. 21).
Já o tempo de utilização da PLA está diretamente relacionado
com a sua indicação, ou seja, a PLA será utilizada como reforço de
ancoragem até a finalização da fase de retração inicial dos caninos e/ou a fase de retração do segmento anterior. Outro exemplo
seria a utilização da PLA como mantenedor de espaço, sendo empregada até a irrupção na cavidade bucal do dente permanente
em questão. Porém, quando a PLA sem escudo vestibular for utilizada com a finalidade de expandir o arco inferior, a sua aplicação
não deve exceder mais de 10 meses, visto que, 50% da expansão
total do arco dentário ocorre durante os primeiros 3 meses, alcançando 90% da expansão total até os 10 meses; a partir desse
período a expansão do arco dentário é mínima, o que não justifica
mais o seu uso16.
Independentemente da fase do tratamento ortodôntico, a Placa
Lábio Ativa deve ser utilizada por um período máximo diário, sendo
removida apenas durante a alimentação, higienização e na prática
de esportes.
Portanto, com o presente trabalho objetivou-se apresentar por
meio de casos clínicos as diversas aplicações da Placa Lábio Ativa.
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 17 - Uso incorreto da ancoragem com elástico
adaptado diretamente nos primeiros molares.
Figura 18-20 - Uso da PLA no arco superior.
Figura 21 - Ilustração do Leeway Space.
Relato dos Casos Clínicos
Caso Clínico 1
A paciente N.F. de 9a 6m, portadora de má oclusão de Classe II,
1º divisão, procurou o Centro Odontológico Rodrigues de AlmeidaCORA para tratamento ortodôntico.
Na análise intrabucal notou-se que a paciente se encontrava
na fase de dentadura mista (período inter-transitório) com apinhamentos primários superior e inferior. A análise facial revelou
uma convexidade do perfil, um padrão dolicofacial, um ângulo
nasolabial normal, bem como a presença de selamento labial (Fig.
22 a 28).
Após a análise clínica e intrabucal, optou-se pela utilização do
Arco extrabucal (AEB) cervical (KHG) com força de 250 gramas para
cada lado durante o período de 16 horas/dia para a correção da
relação molar e conseqüentemente a obtenção de espaço para os
dentes permanentes (Fig. 29). O arco interno do AEB foi expandido
para que se obtivesse uma expansão dentoalveolar da maxila. No
arco inferior realizou-se a extração dos caninos decíduos, obtendo
espaço e permitindo ao mesmo tempo o alinhamento espontâneo
dos incisivos inferiores.
Em seguida procedeu-se com a instalação da Placa Lábio Ativa, utilizando-a até a esfoliação completa dos dentes decíduos,
aproveitando o Espaço Disponível de Nance – “LeeWay Space” e
recuperando o espaço para o canino permanente (Fig. 30 a 32). A
paciente mostrou-se colaboradora com os aparelhos preventivos
interceptativos e fixo obtendo excelente resultado ao término do
tratamento. Após a finalização optou-se pela contenção 3x3 inferior com fio de aço .020” para manutenção dos resultados obtidos.
Ressalta-se que esta barra lingual permenecerá por um período
mínimo de 5 anos.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
53
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Figura 22-28 - Caso clínico 1.
Figura 29 - Instalação do AEB KHG.
54
Figura 30-32 - Fase pré-tratamento, instalação da PLA e finalização do aparelho fixo.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Caso Clínico 2
A paciente F.I. de 10a 8m, apresentou-se ao tratamento ortodôntico encaminhado pelo odontopediatra, relatando a presença de
Mordida Cruzada Posterior (M.C.P.). No exame clínico intrabucal também se constatou a presença de má oclusão de Classe II, 1º divisão
associada à presença de uma suave mordida aberta anterior (M.A.A.)
decorrente de hábito de sucção de dedo. A análise facial mostrou
uma convexidade do perfil, com o ângulo nasolabial suavemente
fechado, bem como a ausência de selamento labial passivo devido
principalmente a protrusão esquelética e dentoalveolar maxilar. Clinicamente pode-se observar uma retroinclinação dos incisivos inferiores oriunda do hábito previamente relatado (Fig. 33 a 37).
O tratamento proposto realizou-se em duas etapas, inicialmente com a instalação do aparelho Bihélice com grade palatina na
correção da Mordida Cruzada Posterior e na correção da Mordida
Aberta Anterior, em conjunto com a Placa Lábio Ativa no arco inferior dissolvendo o apinhamento e evitando a interposição labial
(Fig. 38 a 39). Esses aparelhos foram utilizados por um período de
6 meses, ou seja, tempo necessário para a correção e manutenção
dos resultados alcançados (Fig. 40 a 42). Após este período instalou-se um AEB tração alta (IHG) para correção da Classe II.
A paciente utilizou o AEB por 18 horas/dia com uma força
inicial de 350 gramas de cada lado (Fig. 43 a 45) por um período de
12 meses, finalizando desta forma a primeira etapa do tratamento
que teve duração total de 18 meses.
Na segunda etapa do tratamento, ou seja, na fase corretiva,
utilizou-se a mecânica de aparelhagem fixa Edgewise convencional
durante 15 meses (Fig. 46 a 47), concluindo o tratamento com a
instalação da Placa de Hawley superior e a contenção 3x3 inferior
(Fig. 52 a 57).
Figura 33-37 -Caso clínico 2.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
55
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Figura 38, 39 -Bihélice no arco superior e PLA no inferior.
Figura 40-42 -Seis meses de tratamento com bihélice + PLA.
Figura 43-45 - AEB IHG e resultado após 12 meses de uso.
56
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 46-49 - Mecânica fixa.
Figura 50-57 - Término de tratamento.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
57
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Caso Clínico 3
A paciente R.D. de 10a. 10m., procurou a Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP queixando-se de protrusão dentoalveolar
dos incisivos superiores e falta de selamento labial.
Na análise facial notou-se um aumento da altura facial ânteroinferior (dolicofacial), com ângulo nasolabial fechado e ausência
de selamento labial passivo. O exame clínico intrabucal revelou
uma má oclusão de Classe I com falta de espaço no arco inferior
proveniente da retroinclinação dos incisivos inferiores provocada
pelo pressionamento labial atípico (Fig. 58 a 64). Note que o canino
inferior direito está completamente sem espaço para sua irrupção,
e que o 1o pré-molar está ocupando o espaço do canino.
Figura 58-64 - Caso clínico 3.
58
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Após análise clínica e facial, optou-se pelo tratamento com a
Placa Lábio Ativa no arco Inferior, eliminando o pressionamento labial e permitindo ao mesmo tempo uma vestibularização dos incisivos inferiores e conseqüentemente a obtenção do espaço necessário para o alinhamento dos dentes ântero-inferiores (Fig. 65 a69).
No arco superior instalou-se um AEB conjugado para diminuir a
protrusão dentoalveolar (Fig. 70 a 74).
O tratamento combinado PLA + AEB durou 20 meses (Fig. 75 a
78), a paciente permanece em tratamento aguardando a irrupção
completa dos segundos molares permanentes superior e inferior
para montagem do aparelho fixo para melhor alinhamento e nivelamento dos dentes (Fig. 79 a 86).
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 65-69 - Seis meses pós-tratamento.
Figura 70-74 - Doze meses pós-tratamento.
Figura 75-78 - Dezesseis meses pós-tratamento.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
59
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Figura 79-86 - 20 meses pós-tratamento.
Caso Clínico 4
A paciente JP de 9a 8m, apresentou-se na Faculdade de Odontologia de Lins – FOL/UNIMEP para o tratamento ortodôntico.
No exame clínico intrabucal verificou-se que paciente se encontrava no período intertransitório da dentadura mista com má oclusão
de Classe I acompanhada de mordida cruzada posterior, uma discreta
mordida aberta anterior e a perda precoce do segundo molar decíduo
inferior esquerdo. Na análise facial verificou-se o aumento da altura
60
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
facial ântero-inferior (dolicofacial), um perfil facial agradável com selamento labial passivo e ângulo nasolabial normal (Fig. 87 a 93).
Após a análise clínica intrabucal e análise facial, optou-se pela
expansão rápida da maxila com o aparelho de Haas colado (Tipo McNamara) com grade palatina, associado à Placa Lábio Ativa no arco
inferior como mantenedor/recuperador de espaço (Fig. 94 a 98).
O tratamento ativo com o aparelho expansor da maxila durou
10 dias, sendo mantido por mais 3 meses para consolidação da
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 87-93- Caso clínico 4.
sutura palatina mediana (Fig. 99 a 104). Após remoção do Haas
colado instalou-se uma placa com parafuso expansor com grade
palatina objetivando a manutenção dos resultados, permanecendo
em uso até a substituição dos dentes decíduos pelos dentes permanentes. A PLA manteve-se no arco inferior até a irrupção dos
dentes permanentes (Fig. 105 a 115 ).
Com a irrupção dos dentes permanentes, exceto os caninos superiores, procedeu-se com a aparelhagem fixa da mecânica Strai-
ght Wire, prescrição Roth. Os slides apresentados ilustram até o
presente momento (Fig. 116 a 120).
Caso Clínco 5
O paciente R. C. de 10a 6m. encontrava-se na dentadura mista
(segundo período transitório) com uma má oclusão de Classe II, 1º
divisão, acompanhada de um apinhamento ântero-inferior e falta
de espaço para o dente 33. A análise facial revelou um perfil facial
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
61
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Figura 94-98 - Instalação do Haas colado e PLA.
Figura 99-104 - Pós-abertura da sutura e contenção com os aparelhos.
62
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 105-115 - Remoção do Haas colado e instalação da placa de contenção.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
63
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Figura 116-120 - Mecânica fixa.
Figura 121-127 - Caso clínico 5.
64
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
suavemente côncavo, um padrão dolicofacial com ângulo nasolabial aberto (Fig. 121 a 127).
Com bases nos dados obtidos nas análises clínica e facial, optou-se por um tratamento em duas etapas. Inicialmente corrigiuse a relação molar com o Arco extrabucal tração alta (IHG), e o
apinhamento ântero-inferior com a Placa Lábio Ativa. O paciente
foi instruído a utilizar o AEB e a PLA durante o dia todo, removendo-os somente durante a alimentação, higienização e durante a
prática de esportes. Como se tratava de um paciente extrememente
colaborador os resultados foram alcançados em um curto período
de tempo – 8 meses (Fig. 128 a 131).
Em seguida procedeu-se com a aparelhagem fixa mecânica Edgewise convencional, mantendo a PLA no arco inferior por mais 2
meses, pois o apinhamento ântero-inferior embora reduzido ainda
estava presente (Fig. 132 a 137). A fase corretiva durou 15 meses,
instalando-se posteriormente a placa de Hawley superior e contenção 3x3 inferior (Fig. 138 a 144).
Caso Clínico 6
A paciente I.T. de 10a 8m, apresentou-se na clínica ortodôntica
– CORA para tratamento ortodôntico queixando-se dos dentes superiores “estarem muito para frente”.
Na análise intrabucal verificou-se que a paciente se encontrava na fase de dentadura mista (segundo período transitório) com
uma má oclusão de Classe II, 1º divisão com a maxila suavemente
atrésica. A análise facial mostrou uma convexidade do perfil com
ângulo nasolabial aberto e falta de selamento labial passivo (Fig.
145 a 151).
Após a análise intrabucal e análise facial, optou-se pelo uso do
AEB conjugado e a Placa Lábio Ativa no arco inferior. A paciente
foi instruída a utilizar o AEB durante 18 horas/dia com uma força
inicial de 250 gramas de cada lado e a PLA durante o dia todo (fig.
152 a 153). A paciente mostrou-se colaboradora, alcançando bons
resultados após 12 meses de utilização dos aparelhos. (Fig. 154 a
160), entretanto a paciente continuou a utilizá-los, por mais 6 meses apenas durante à noite, com o objetivo de manter os resultados
alcançados.
A PLA permaneceu no arco inferior até a completa irrupção dos
dentes permanentes, aproveitando o Espaço disponível de Nance
– “Lee Way Space” (Fig. 161 a 167).
Figura 128-131 - Pós 8 meses de tratamento.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
65
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Figura 132-137 - Finalização com aparelho fixo tratamento.
Figura 138-144a - Final de tratamento.mento. - fotos frontais e intra-orais.
66
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 138-144b - Final de tratamento.mento. - fotos oclusais.
Figura 145-151 - Caso clínico 6.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
67
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Figura 152, 153 - AEB conjugado + PLA.
Figura 154-160 - Após 12 meses de utilização dos aparelhos.
68
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 161-167 - Final da fase interceptativa.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
69
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Caso Clínico 7
A paciente T.D. de 10a. 5m., procurou a Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP queixando-se de protrusão dentoalveolar dos
incisivos superiores e falta de selamento labial.
Na análise facial notou-se um perfil facial característico de
Classe I, com ângulo nasolabial fechado e ausência de selamento
labial passivo. O exame clínico intrabucal revelou uma má oclusão
de Classe I com protrusão superior e falta de espaço no arco inferior proveniente da retroinclinação dos incisivos inferiores provocada pelo pressionamento labial atípico (Fig. 168 a 175). Após
análise clínica e facial, optou-se pelo tratamento com a Placa Lábio Ativa no arco inferior, eliminando o pressionamento labial e
permitindo ao mesmo tempo uma vestibularização dos incisivos
inferiores e conseqüentemente a obtenção do espaço necessário
para o alinhamento dos dentes ântero-inferiores. No arco superior
Figura 168-175 - Caso clínico 7.
70
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
instalou-se um AEB conjugado para diminuir a protrusão dentoalveolar (Fig. 176 a 180).
O tratamento combinado PLA + AEB durou 7 meses (Fig. 181 a
183), após este período instalou-se um 4x2 + barra palatina (Fig. 184 e
187) e a paciente permaneceu em tratamento aguardando a irrupção
completa dos dentes permanentes superior e inferior para montagem
do aparelho fixo para melhor alinhamento e nivelamento dos dentes
(Refinamento da oclusão). As figuras 186 e 187 demonstram a inclinação para distal dos primeiros molares permanentes decorrentes da
ação da PLA. As figuras 188 a 197 ilustram a remoção dos aparelhos
interceptativos/corretivos aguardando para início de mecânica fixa.
Vale ressaltar que os segundos molares inferiores irromperam sem
nenhum problema mesmo após a utilização da PLA por um período
longo (Fig. 198 a 202). Após 1 ano e 6 meses o caso foi finalizado onde
se pode observar um ótimo ajuste da oclusão (Fig. 203 a 210).
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 176-180 - AEB conjugado + PLA.
Figura 181-183 - Sete meses de uso de AEB conjugado + PLA.
Figura 184-187 - Mecânica 4x2 + PLA.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
71
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Figura 188-197 - Pós AEB + PLA aguardando para montar o aparelho fixo.
72
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Figura 198-202 - Montagem do aparelho fixo.
Figura 203-210 - Final de tratamento.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
73
Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico
Resultados e Discussão
A escolha por condutas não extracionistas têm aumentado ultimamente, fazendo da Placa Lábio Ativa um grande aliado a este
protocolo de tratamento, principalmente na correção do apinhamento ântero-inferior.
O escudo da PLA reduz a pressão da musculatura peribucal sobre os incisivos inferiores transmitindo-as para os dentes de ancoragem extruindo-os4,10,24,25, verticalizando-os ou inclinando-os
para distal3-6,14,17,18,21,23,24, permitindo ao mesmo tempo uma maior
ação da língua19 resultando na vestibularização dos incisivos36,14,17,18,21,23,24
, levando ao aumento do comprimento6,10,12,17-19,25 e perímetro do arco4,6,17-19, minimizando o apinhamento ântero-inferior.
Segundo Davidovitch et al.6 e Hodge et al13, a inclinação para distal
dos molares inferiores e vestibularização dos incisivos inferiores
corroboram para o aumento do comprimento e perímetro do arco
dentário; associado ao aumento da distância intercaninos, interpré-molares e intermolares.
Embora alguns autores3,17,19,25 relatam a movimentação de corpo dos molares para distal durante a utilização da PLA, acreditamos que esses valores obtidos são provenientes da manutenção
dos molares em posição associado ao deslocamento da mandíbula
para baixo e para frente, pois o período de utilização da PLA coincide com o período de crescimento ativo da mandíbula.
De acordo com a Tabela 1, as alterações dentárias após o tratamento com a Placa Lábio Ativa foram maiores nos grupos com
escudo vestibular4,6,17 comparada aos grupos tratados com a PLA
com o próprio fio revestido por um espaguete de plástico9,18,19,24.
Estes dados foram confirmados com os resultados de Nevant et
al.17 ao avaliar dois grupos tratados durante o mesmo período com
a Placa Lábio Ativa com e sem escudo vestibular, corroborando com
os resultados de Hodge et al.13, que podem ainda ser maiores quando a Placa Lábio Ativa com escudo vestibular estiver posicionada a
4mm da superfície vestibular e a 4mm abaixo da margem gengival
dos incisivos inferiores.
Contrariando os resultados apresentados pela tabela 1,
O’Donnell et al18 utilizando a PLA sem escudo vestibular alcançaram resultados semelhantes aos grupos tratados com PLA com
escudo vestibular, pois fixaram-a aos tubos molares por meio de
elásticos ou ligaduras de aço, objetivando reduzir a necessidade
de cooperação do paciente. A utilização da PLA não se restringe
74
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
apenas ao arco inferior, Häsler e Ingervall12 utilizaram a PLA com
escudo vestibular no arco superior angariando resultados semelhantes quando comparados ao arco inferior, porém em menores
proporções, relatando como principal efeito o aumento da distância interpré-molares, por volta de 2,2mm.
Quanto ao período de utilização da PLA, os melhores resultados
são alcançados quando utilizada durante a fase final da dentadura
mista (segundo período transitório), onde é possível a manutenção do Espaço Disponível de Nance – “Lee Way Space”, segundo
O”Donnell et al18.
Durante o tratamento com a PLA ocorre uma diminuição das
forças produzidas pela musculatura peribucal ao final do tratamento
comparado ao pré-tratamento, sugerindo uma adaptação do lábio
inferior21,22, ou seja, um novo equilíbrio muscular, discordando dos
resultados de Ingervall e Thüer14, Klocke et al.15 e O’Donnell et al.18.
Segundo Shellhart et al.21, a Placa Lábio Ativa produz uma expansão passiva do arco, promovendo uma adaptação da musculatura peribucal e conseqüentemente uma maior estabilidade dos
resultados. Para klocke et al.15, Independentemente de haver ou não
uma adaptação dos tecidos musculares no final do tratamento, é
necessário a instalação de métodos convencionais de contenção
(contenção 3x3) para a manutenção dos resultados alcançados.
Embora a literatura compulsada não apresenta contra-indicações da Placa Lábio Ativa, ela não deve ser utilizada em arcos
dentários com presença de diastemas, nos casos com incisivos inferiores vestibularizados e na má oclusão de Classe III.
Conclusão
A Placa Lábio Ativa é um aparelho simples e versátil, que está se
popularizando cada vez mais devido a sua grande aplicação clínica,
possibilitando a sua utilização em todas as fases do tratamento
ortodôntico: na ortodontia preventiva, interceptora e corretiva.
Como ilustrado nos casos clínicos, conclui-se que o tratamento do
apinhamento primário por meio da recuperação ou manutenção
do espaço no arco inferior com a PLA é uma alternativa viável que
deve ser incorporada no arsenal de aparelhos do Ortodontista.
Agradecimentos
Agradecemos a todos os alunos que ajudaram a tratar os casos
aqui expostos.
Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Lip Bumper: versatility and simplicity in the orthodontic
treatment
Abstract
The lip bumper has been described as a functional
appliance by several investigators. The dental changes
can be attributed to removal of lip pressure on the
lower anterior dentition and the distal forces exerted
at the molar abutment. With the current trend of a
nonextraction treatment approach, the use of a lip
bumper for gaining arch length has become increasingly
popular. The purpose of this article is introduce the
clinical applications of the Lip Bumper in the several
phase of orthodontic treatment.
key words: Lip Bumper. Expansion of the dental arch. Crowding.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ABDEL-KADER, H. M. Comment on lip bumper treatment. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 101, n. 6, p. 19A-20A, 1992.
ALMEIDA, R. R.; MARTINS, D. R.; URSI, W. J. S.; PINZAN, A. A placa lábio-ativa e sua
aplicação clínica. Ortodontia, São Paulo, v.24, n.1, p. 35-40, 1991.
BERGERSEN, E. O. A cephalometric study of the clinical use of the mandibular labial
bumper. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 61, n. 6, p. 578-602, 1972.
BJERREGAARD, J.; BUNDGAARD, A. M.; MELSEN, B. The effect of the mandibular lip
bumper and maxillary bite plane on tooth movement, occlusion and space conditions in
the lower dental arch. Eur J Orthod, London, v.2, n. 4, p. 257-265, 1980.
CETLIN, N. M.; TEN HOEVE, A. Nonextraction Treatment. J Clin Orthod, Boulder, v. 17, n. 5,
p. 396-413, 1983.
DAVIDOVITCH, M.; MCLNNIS, D.; LINDAUER, S. J. The effects of lip bumper therapy in the
mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 111, n. 1, p. 52-58, 1997.
DENHOLTZ, M. A. A method of harnessing lip pressure to move teeth. J Amer. Soc
Orthodont., v. 1, p. 16-35, 1963.
FREITAS, M. R.; MARTINS, D. R. Estudo cefalométrico da ancoragem inferior em pacientes
tratados com a técnica de Martins e com o preparo de ancoragem (Tweed): Estudo
cefalométrico e comparativo. Ortodontia, São Paulo, v.16, n. , p.5-17, 1983.
GIANELLY, A. A. A strategy for nonextraction Class II treatment. Semin Orthod, Toronto,
v.4, n.1, p. 26-32, 1998.
GROSSEN, J.; INGERVALL, B. The effect of a lip bumper on lower dental arch dimensions
and tooth positions. Eur J Orthod, London, v.17, n. 2, p. 129-134, 1995.
GURGEL, J. A., FUZIY, A.; TUKASAN, P. C.; SANT’ANA, A. O uso da Placa Lábio ativa Superior
como dispositivo de ancoragem do Aparelho Pêndulo. Revista Clínica de Ortodontia
Dental Press, Maringá, v.1, n.6, p. 5-7, 2002.
HÄSLER, R.; INGERVALL, B. The effect of a maxillary lip bumper on tooth positions. Eur J
Orthod, London, v.22, n. 1, p. 25-32, 2000.
HODGE, J. J.; NANDA, R. S.; GHOSH, J.; SMITH. D. Forces produced by lip bumper on
mandibular molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 111, n. 6, p. 613-622,
1997.
14. INGERVALL, B.; THÜER, U. No effect of lip bumper therapy on the pressure from the lower
lip on the lower incisors. Eur J Orthod, London, v.20, n. 5, p. 525-534, 1998.
15. KLOCKE, A.; NANDA, R. S.; GHOSH, J. Muscle activity with the mandibular lip bumper. Am
J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 117, n. 4, p. 384-390, 2000.
16. MURPHY, C. C.; MAGNESS, W. B.; ENGLISH, J. D.; FRAZIER-BOWERS, S. A.; SALAS, A. M.
A longitudinal study of incremental expansion using a mandibular lip bumper. Angle
Orthod, Appleton, v.73, n. 4, p. 396-400, 2003.
17. NEVANT, C. T.; BUSCHANG, P. H.; ALEXANDER, R. G.; STEFFEN, J. M. Lip bumper therapy for
gaining arch length. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 100, n. 4, p. 330-336,
1991.
18. O’DONNELL, S.; NANDA, R. S.; GHOSH, J. Perioral forces and dental changes resulting
from mandibular lip bumper treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 113,
n. 3, p. 247-255, 1998.
19. OSBORN, W. S.; NANDA, R. S.; CURRIER, G. F. Mandibular arch perimeter changes with
lip bumper treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 99, n. 6, p. 527-532,
1991.
20. RENFROE, E. W. The factor of stabilization in anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 42, n. 12, p. 883-887, 1956.
21. SHELLHART, W. C.; MOAWAD, M. I.; MATHENY, J.; PATERSON, R. L.; HICKS, E. P. A
prospective study of lip adaptation during six months of simulated mandibular dental
arch expansion. Angle Orthod, Appleton, v.67, n. 1, p. 47-54, 1997.
22. SOO, N. D.; MOORE, R. N. A technique for measurement of intraoral lip pressures with lip
bumper therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 99, n. 5, p. 409-417, 1991.
23. SUBTELNY, J. D.; SAKUDA, M. Muscle function, oral malformation and growth changes.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 52, n. 7, p. 495-517, 1966.
24. WERNER, S. P.; SHIVAPUJA, P. K.; HARRIS, E. F. Skeletodental changes in the adolescent
accruing from use of the lip bumper. Angle Orthod, Appleton, v.64, n. 1, p. 13-20, 1994.
25. YANO, Y. The lip bumper: Its clinical application. J. Jpn. Orthod. Soc., Tókio, v.27, n.2, p.
350-358, 1968.
Endereço para correspondência
Marcio Rodrigues de Almeida
Rua Tenente Florêncio Pupo Neto, - Jardim Americano
CEP: XXXXX - XXX - Lins - SP
E-mail: [email protected]
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
75