PEDIATRIA
VOLUME 1
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Adriana Prado Lombardi
Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista
em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.
José Roberto Vasconcelos de Araújo
Graduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de Especialista em
Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em
Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, Campinas.
Marcelo Higa
Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de Especialista em Pediatria
pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Maria Teresa Luis Luis
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria pelo Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Especialista em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Juliana Tiemi Saito Komati
Graduada em Medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná. Especialista em Pediatria pela Secretaria de Estado da Saúde – Hospital
Infantil Cândido Fontoura. Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pelo Departamento de Pediatria da Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP. Título de Especialista em Pediatria pela
Associação Médica Brasileira (AMB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Gabriel Fernando Todeschi Variane
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso
de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart
Association.
Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo
Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB). Especialista em Pediatria e em Neonatologia pelo
Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-FMUSP). Título de Especialista em Pediatria pela
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
ATUALIZAÇÃO 2014
Maria Teresa Luis Luis
Juliana Tiemi Saito Komati
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado
por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja
uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a
ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total
segurança.
Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Pediatria,
enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer
o melhor entendimento possível das respostas.
São 4 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
s
e
Capítulo 1 - Neonatologia .....................................15
1. Introdução ....................................................................15
2. Conceitos .....................................................................15
3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento ............15
4. Retardo/restrição de crescimento intrauterino ............18
5. Tocotraumatismo..........................................................18
6. Triagem neonatal (teste do pezinho) ............................18
7. Resumo .........................................................................18
Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento
ao recém-nascido na sala de parto) ......................19
1. Introdução ....................................................................19
2. Exame inicial ................................................................22
3. Alimentação do RN .......................................................26
4. Resumo .........................................................................27
r
s
O
0
Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do
neonato................................................................29
1. Crânio ...........................................................................29
2. Hemorragia intraventricular e leucomalácia
periventricular .............................................................29
3. Lesão de nervos periféricos ..........................................31
4. Lesões hipóxico-isquêmicas..........................................31
5. Resumo .........................................................................32
Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recémnascido .................................................................33
1. Apneia do recém-nascido .............................................33
2. Síndrome da angústia respiratória do recém-nascido
(doença da membrana hialina) ....................................34
3. Taquipneia transitória do recém-nascido .....................36
4. Síndrome de aspiração meconial..................................37
5. Resumo .........................................................................38
Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal.......41
1. Introdução ....................................................................41
2. Epidemiologia ...............................................................41
3. Manifestações clínicas ..................................................41
4. Diagnóstico ...................................................................41
5. Classificação – estadiamento de Bell ............................42
6. Tratamento ...................................................................43
7. Prevenção .....................................................................43
8. Resumo .........................................................................43
lugar!
Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no
recém-nascido ......................................................45
1. Introdução ...................................................................45
2. Fisiologia da bilirrubina ................................................45
3. Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta .....................45
4. Icterícia neonatal ..........................................................46
5. Manifestações clínicas ..................................................46
6. Diagnóstico diferencial entre as causas de icterícias
neonatais .....................................................................47
7. Kernicterus ....................................................................48
8. Tratamento da hiperbilirrubinemia ..............................48
9. Resumo .........................................................................49
Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do
recém-nascido ......................................................51
1. Anemia no recém-nascido ............................................51
2. Doença hemolítica do recém-nascido ..........................51
3. Policitemia ....................................................................54
4. Doença hemorrágica do recém-nascido .......................54
5. Resumo .........................................................................55
Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas...57
1. Introdução ....................................................................57
2. Fisiopatologia ...............................................................57
3. Manifestações clínicas ..................................................57
4. Exames laboratoriais ....................................................58
5. Tratamento ...................................................................58
6. Outras causas de hipoglicemia ....................................58
7. Resumo .........................................................................58
Capítulo 9 - Infecções no período neonatal ...........59
1. Sepse neonatal .............................................................59
2. Infecções congênitas ....................................................61
3. Mortalidade neonatal x prematuridade .......................65
4. Resumo .........................................................................65
Capítulo 10 - Nutrição do lactente ........................67
1. Introdução ....................................................................67
2. Aleitamento materno ...................................................67
3. Fisiologia da amamentação .........................................69
4. Técnicas de amamentação............................................69
5. Contraindicações .........................................................71
6. Introdução de novos alimentos ...................................73
7. Alimentação no 2º ano de vida ....................................75
8. Suplementação de vitaminas e ferro ...........................75
9. Resumo .........................................................................77
Capítulo 11 - Cardiopatias congênitas ...................79
1. Circulação fetal .............................................................79
2. Apresentação clínica ....................................................80
3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita ...........81
4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas ......................81
5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas ........................86
6. Resumo .........................................................................90
QUESTÕES
Cap. 1 - Neonatologia .....................................................131
Cap. 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recémnascido na sala de parto) ..................................140
Cap. 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ......144
Cap. 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido .......145
Capítulo 12 - Síndrome do lactente sibilante .........91
Cap. 5 - Enterocolite necrosante neonatal .....................149
1. Introdução ....................................................................91
2. Definição.......................................................................91
3. Epidemiologia ..............................................................91
4. Etiologia ........................................................................91
5. Fisiopatogenia ..............................................................92
6. Diagnóstico ...................................................................93
7. Asma no período de lactente .......................................94
8. Fenótipos ......................................................................94
9. Tratamento ...................................................................94
10. Resumo .......................................................................95
Cap. 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido ..149
Capítulo 13 - Refluxo gastroesofágico ...................97
1. Introdução ....................................................................97
2. Refluxo fisiológico .........................................................97
3. Doença do refluxo gastroesofágico ..............................97
4. Fisiopatologia ...............................................................97
5. Quadro clínico ..............................................................97
6. Diagnóstico ...................................................................98
7. Tratamento ...................................................................99
8. Conclusão ...................................................................100
9. Resumo .......................................................................100
Cap. 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido .........152
Cap. 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas .................154
Cap. 9 - Infecções no período neonatal ..........................156
Cap. 10 - Nutrição do lactente........................................161
Cap. 11 - Cardiopatias congênitas ..................................168
Cap. 12 - Síndrome do lactente sibilante........................171
Cap. 13 - Refluxo gastroesofágico...................................173
Cap. 14 - Doença diarreica .............................................174
Cap. 15 - Desidratação ...................................................181
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Neonatologia .....................................................189
Cap. 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recémnascido na sala de parto) ..................................198
Cap. 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ......203
Capítulo 14 - Doença diarreica ...........................101
Cap. 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido .......204
1. Definição.....................................................................101
2. Classificação quanto à duração ..................................101
3. Fisiopatologia .............................................................101
4. Doença diarreica aguda ..............................................102
5. Diarreia persistente ...................................................107
6. Diarreia crônica ..........................................................107
7. Resumo .......................................................................108
Cap. 5 - Enterocolite necrosante neonatal .....................208
Capítulo 15 - Desidratação ..................................109
Cap. 11 - Cardiopatias congênitas ..................................233
1. Introdução ..................................................................109
2. Fatores de risco na infância ........................................109
3. Fisiopatologia .............................................................109
4. Classificação ...............................................................109
5. Quadro clínico (desidratação isonatrêmica) ...............110
6. Tratamento (desidratação isonatrêmica) ...................110
7. Desidratação hiponatrêmica e hipernatrêmica ..........113
8. Resumo .......................................................................114
Cap. 12 - Síndrome do lactente sibilante........................239
Casos Clínicos .....................................................115
Cap. 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido..209
Cap. 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido .........213
Cap. 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas .................215
Cap. 9 - Infecções no período neonatal ..........................217
Cap. 10 - Nutrição do lactente........................................223
Cap. 13 - Refluxo gastroesofágico...................................242
Cap. 14 - Doença diarreica .............................................243
Cap. 15 - Desidratação ...................................................254
Referências bibliográficas ...................................261
PEDIATRIA
CAPÍTULO
1
Neonatologia
Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo /
Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis
1. Introdução
A palavra “neonatologia” deriva de natos, que em latim
significa nascer, e logos, tratado ou estudo. Em resumo, é
o “conhecimento do recém-nascido humano”. Logo, é uma
das especialidades pediátricas com a atenção voltada ao
recém-nascido sadio ou com problemas de saúde. Recém-Nascido (RN), por definição, é a criança cuja idade vai
desde o nascimento até o 28º dia de vida. Recentemente,
houve muitos progressos com relação aos cuidados do RN,
o que vem propiciando maior e melhor sobrevida, principalmente aos pequenos prematuros.
O peso de nascimento deve ser classificado de acordo
com a IG. Para tal, utiliza-se o gráfico de crescimento intrauterino desenvolvido por Lubchenco e colaboradores. Aqueles com peso entre os percentis 10 e 90 (de acordo com a
IG) são classificados como AIGs; aqueles abaixo do percentil
10 são PIGs; e, por último, os que estão acima do percentil
90 são GIGs.
2. Conceitos
Os RNs são classificados de acordo com a Idade Gestacional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado na
Tabela 1.
Tabela 1 - Classificação
RN a termo
RN pós-termo
Entre 37 e 42 semanas de gestação
Após 42 semanas de gestação
Nascidos antes de completarem 37
RN pré-termo
semanas de gestação
Pré-termo extremo
26 a 30 6/7 semanas
Pré-termo limítrofe
36 a 36 6/7 semanas
Baixo peso ao nascimento* Peso <2.500g
Muito baixo peso ao nasPeso <1.500g
cimento*
Extremo baixo peso ao
Peso <1.000g
nascimento*
PIG**
Pequeno para IG
AIG**
Adequado para a IG
GIG**
Grande para a IG
* Peso absoluto do RN. Não importa a IG do nascimento.
** Peso de nascimento em relação ao peso esperado para a IG.
Figura 1 - Curva de adequação peso/IG
3. Avaliação da idade gestacional ao
nascimento
Pode ser estimada pela Data da Última Menstruação
(DUM), pela ultrassonografia (USG) gestacional precoce
(até 14 semanas) ou pelo exame físico do RN. Os sinais físi-
15
PEDIATRIA
cos recebem pontuação para o cálculo da IG. É importante
lembrar que o melhor método para estimá-la continua a ser
a DUM (quando a mãe sabe quando os ciclos são regulares),
seguida da USG precoce e, por último, o escore do exame
físico. Dois escores podem ser utilizados: o de New Ballard
e o de Capurro (Tabela 2). No exame do RN prematuro, é
preferível o primeiro, pois avalia mais critérios neurológicos
do que somáticos.
Tabela 2 - Capurro: avaliação da IG pelo exame do RN
Capurro somático (para RNs maiores que 34
semanas de IG)
Pregas
plantares
Glândulas
mamárias
Capurro somático (para RNs maiores que 34
semanas de IG)
0 = muito fina, gelatinosa
Formação
do mamilo
5 = fina e lisa
Textura
da pele
10 = algo mais grossa, com discreta descamação
superficial
15 = grossa, com gretas superficiais e descamação
de mãos e pés
20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas
Pregas
plantares
Formato
da orelha
0 = sem pregas
5 = marcas mal definidas sobre a metade anterior
da planta
Capurro
somático
10 = marcas mal definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior
15 = sulcos na metade anterior da planta
20 = sulcos além da metade anterior da planta
0 = não palpável
5 = <5mm
10 = entre 5 e 10mm
15 = >10mm
0 = apenas visível
5 = aréola pigmentada, diâmetro <7,5mm
10 = aréola pigmentada, pontiaguda, borda não
levantada, diâmetro <7,5mm
15 = borda levantada, diâmetro <7,5mm
0 = chata, disforme, pavilhão achatado
8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda
16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda a
parte superior
24 = pavilhão totalmente encurvado
Soma da pontuação + 204 = ________ dias
C.S.: _________ sem ________ dias
Tabela 3 - Método de New Ballard para estimativa da IG do RN
-1
Postura
0
+1
+2
+3
+4
--
--
Ângulo de
flexão do
punho
Retração
do braço
+5
--
--
--
Ângulo
poplíteo
Sinal do
xale
--
Calcanhar/
orelha
--
Pele
16
- Pegajosa;
- Friável;
- Transparente.
- Gelatinosa;
- Vermelha;
- Translúcida.
- Homogeneamente rósea;
- Veias visíveis.
- Descamação
- Rash ou descagrosseira;
mação super- Áreas de
ficial;
palidez;
- Poucas veias.
- Raras veias.
- Apergaminha-da;
- Fissuras
profundas;
- Sem vasos.
- Coriácea;
- Fissuras
profundas
enrugadas.
PEDIATRIA
CAPÍTULO
11
Cardiopatias congênitas
Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo /
Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis
1. Circulação fetal
Para compreender a dinâmica das cardiopatias congênitas, é importante recordar alguns aspectos da circulação
fetal (Figura 1).
O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical. Cerca de metade do sangue proveniente da placenta
passa através dos sinusoides hepáticos, enquanto o restante é desviado do fígado e segue pelo ducto venoso para a
veia cava inferior. Caminhando por essa veia, o sangue penetra no átrio direito do coração. Como ela também contém sangue desoxigenado oriundo dos membros inferiores,
do abdome e da pelve, o sangue que entra no átrio direito
não é tão oxigenado quanto aquele presente na veia umbilical, mas ainda tem bom teor de oxigênio. A maior parte
do sangue que penetra no átrio direito é dirigida pela crista
dividens, para o orifício oval, chegando, então, ao átrio esquerdo. O restante do sangue da veia cava inferior (cerca
de 5 a 10% que passam para o ventrículo direito) é levado
aos pulmões pelas artérias pulmonares e deles volta, sem
ser oxigenado, ao átrio esquerdo. Uma parte desse sangue,
entretanto, é desviada para a aorta, antes de alcançar os
pulmões por meio do ducto arterioso ou ducto arterial. No
átrio esquerdo, o sangue proveniente do pulmão e aquele desviado por intermédio do forame oval se misturam e,
do átrio, chegam ao ventrículo esquerdo e à aorta ascendente. As artérias do coração, da cabeça, do pescoço e dos
membros superiores recebem sangue com maior teor de
oxigênio do que o restante do corpo. Cerca de 40 a 50% do
sangue da aorta descendente passam pelas artérias umbilicais e retornam à placenta para reoxigenação. O restante
suprirá as vísceras e a metade inferior do corpo. Como os
pulmões do feto não são funcionantes, oferecem grande
resistência à circulação proveniente do ventrículo direito;
dessa forma, as paredes do mesmo ventrículo são praticamente da mesma espessura que as do esquerdo.
Figura 1 - Circulação fetal
Com o nascimento, após o clampeamento do cordão
umbilical e a ventilação pulmonar, ocorrem alterações importantes na circulação descrita. Ao ser ventilado (e insuflado) o pulmão, a sua resistência vascular cai expressivamente, e a circulação no ducto arterial é reduzida quase
completamente. Quando persiste alguma circulação pelo
canal, ocorre da aorta para a artéria pulmonar esquerda (o
contrário do que acontecia), desde que não haja hipertensão pulmonar.
O ducto arterioso contrai-se ao nascimento, porém
há, com certa frequência, uma pequena ligação sanguínea
79
PEDIATRIA
entre a aorta e a artéria pulmonar esquerda, que persiste
por alguns dias. O ducto arterioso geralmente deixa de ser
funcional nas primeiras 10 a 15 horas pós-parto, exceto em
prematuros e naqueles com hipóxia persistente, situações
em que pode permanecer aberto por mais tempo.
O oxigênio constitui o fator mais importante do controle do fechamento do ducto arterioso. Durante a vida
fetal, a abertura deste é controlada pelo baixo nível de
oxigênio no sangue, já que o feto vive em ambiente com
baixo teor de oxigênio, mantendo, então, o ducto pérvio. O ducto arterial também é mantido pérvio por meio
da produção de prostaglandinas durante a vida intrauterina, por esse motivo alguns inibidores da síntese de
prostaglandinas, como a indometacina, são usados para
promover o fechamento do ducto arterioso que persiste pérvio após o nascimento. Em algumas semanas ou
meses, processa-se o fechamento anatômico e o ducto
arterial se oblitera e passa a constituir o ligamento arterioso fibroso.
A oclusão da circulação placentária provoca queda imediata da pressão sanguínea na veia cava inferior e no átrio
direito. Devido ao fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, a
pressão no interior do átrio esquerdo fica maior que a do
átrio direito, e essa pressão acarreta fechamento funcional do orifício do forame oval. Já o fechamento anatômico
acontece mais tardiamente.
Entendendo a circulação fetal, pode-se observar que
o coração fetal funciona praticamente como bomba única, pois a oxigenação sanguínea se apresenta na placenta, e os pulmões fetais não são funcionantes, ocorrendo
um shunt direito-esquerdo por meio do forame oval e do
ducto arterial. O coração fetal atua apenas na circulação
sistêmica, em que a oxigenação do sangue fetal é feita em
série. Com o nascimento, ocorrem as alterações descritas
e fundamentais para o acoplamento cardíaco à necessidade de oxigenação sanguínea nos alvéolos pulmonares.
Por isso, a grande maioria das malformações cardíacas é
bem tolerada durante a vida intrauterina, produzindo sinais após o nascimento, ou seja, quando o coração passa a
controlar 2 circulações.
2. Apresentação clínica
A incidência da cardiopatia congênita na população geral é de 8/1.000 nascidos vivos, estando distribuída de acordo com o mostrado na Tabela 1.
Durante as primeiras horas após o nascimento, o Recém-Nascido (RN) deve permanecer em observação quanto a
qualquer sinal ou sintoma que possa gerar suspeita, embora, com a utilização rotineira da ultrassonografia obstétrica
(em especial, a morfológica), cada vez menos cardiopatas
têm nascido sem um diagnóstico durante a vida intrauterina. De qualquer forma, deve-se suspeitar de cardiopatia
congênita sempre que o RN apresenta quaisquer dos sinais
que seguem:
80
- Taquipneia, cansaço ou cianose às mamadas;
- Qualquer tipo de sopro cardíaco ou alteração de bulhas cardíacas;
- Alteração de pulsos e/ou hipertensão arterial sistêmica ou, ainda, diferença sensível da pressão arterial sistêmica entre os membros superiores e os
inferiores;
- Arritmias: tais manifestações chamam atenção em
qualquer RN.
Observação
Porém, com o passar dos dias, é possível observar outras manifestações, como impulsão torácica, precórdio hiperdinâmico e dificuldade de ganhar peso, hiperfluxo pulmonar ou, ainda, sinais de
hipertensão pulmonar.
Tabela 1 - Distribuição da incidência na população
Lesões
Defeito do septo ventricular
Todas (%)
25 a 30
Defeito do septo atrial
6a8
Ducto arterioso patente
6a8
Coarctação da aorta
5a7
Tetralogia de Fallot
5a7
Estenose pulmonar valvar
5a7
Transposição de grandes artérias
4a7
Hipoplasia do ventrículo esquerdo
1a3
Hipoplasia do ventrículo direito
1a3
Truncus arteriosus
1a2
Retorno venoso anômalo das veias pulmonares
1a2
Atresia de tricúspide
1a2
Ventrículo único
1a2
Dupla via de saída do ventrículo direito
1a2
Outras
5 a 10
Em função dos tipos de repercussões presentes nas
malformações congênitas cardíacas, classificam-se tais repercussões considerando ou não a presença de cianose. A
título de recordação, a cianose não se refere diretamente à
oxigenação sanguínea, mas à relação de hemoglobina oxidada em comparação à reduzida. É observada quando há
hemoglobina reduzida maior ou igual que 3g/dL. Casos em
que há déficit de oxigenação podem produzir cianose, contudo, em casos de anemia associada a má oxigenação, pode
não haver. Casos em que a circulação e a perfusão estão diminuídas em uma parte do corpo e a oxigenação sanguínea
não está prejudicada podem, igualmente, apresentar ausência de cianose, à medida que o pouco sangue que chega
àquela área tem relação favorável de hemoglobina oxidada
em relação à reduzida.
PEDIATRIA
CASOS CLÍNICOS
VOLUME 1
2014 - UERJ - PEDIATRIA
1. O segmento ambulatorial dos recém-nascidos prema-
turos implica, frequentemente, na ocorrência de morbidades clínicas como a displasia broncopulmonar (DBP), a
Doença Metabólica Óssea (DMO) e a Retinopatia Da Prematuridade (RDP). A respeito dessas importantes morbidades, especialmente no grupo dos pré-termos de muito
baixo peso ao nascer, responda às questões:
d) A investigação laboratorial da DMO deverá ser iniciada
na UTI neonatal. Identifique os marcadores bioquímicos
no soro e na urina a serem utilizados.
b) As infecções respiratórias são importantes comorbidades na DBP. Discorra sobre 2 comorbidades da DBP (fatores associados à DBP) que podem prejudicar o desenvolvimento dos pré-termos acometidos.
e) A RDP é uma das maiores causas de cegueira infantil nos
países desenvolvidos e que apresentam baixa taxa de
mortalidade nos prematuros. Explique como o oxigênio
está implicado na fisiopatologia da ROP.
c) Sabendo-se que a etiologia da DMO é multifatorial, enumere 3 fatores predisponentes da mesma.
117
CASOS CLÍNICOS
a) Conceitue DBP.
a) A necessidade de oxigenoterapia após a 36ª semana depois da concepção.
b) A doença de membrana hialina provoca um colapso alveolar progressivo produzindo o atelectotrauma e associado a necessidade de uso de ventilação mecânica pulmonar (volumotrauma) e oxigenoterapia que provoca
uma reação inflamatória. Essas 3 situações produziriam
uma lesão no desenvolvimento da estrutura alveolar e
vascular.
c) - Imaturidade pulmonar;
- Corioamnionite;
- Infecção pulmonar;
- Canal arterial patente;
- Descompensado e a desnutrição.
Caso 7
a) Pericardite e miocardite.
b) Ecocardiograma, hemograma completo, VHS, PCR e hemocultura.
c) Drenagem do pericárdio e antibioticoterapia venosa.
Caso 8
a) O principal diagnóstico relacionado ao quadro é a hipertensão pulmonar do recém-nascido. Esse quadro resulta
de comprometimento da transição circulatória fetal-neonatal no período perinatal normal. O distúrbio caracteriza-se por elevação persistente da resistência vascular
pulmonar ao nascimento.
b) A remodelagem vascular pulmonar é patognomônica da
hipertensão pulmonar idiopática e é o que determina a
alteração radiológica mostrada. A muscularização anormal das artérias intra-acinares resulta em menor área
transversal do leito vascular pulmonar e elevação da
resistência vascular pulmonar. Um estímulo possível à
remodelagem vascular pulmonar é a hipoxemia. A hipoplasia pulmonar e o vasoespasmo pulmonar reversível
também estão relacionados à origem da alteração vascular.
c) Ao exame físico, evidenciam-se principalmente labilidade hemodinâmica e ventilatória à manipulação. Observa-se gradiente de oxigenação entre gasometrias
arteriais pré-ductal e pós-ductal, o que documenta a
presença de shunt hemodinâmico direita–esquerda
pelo canal arterial. O exame de escolha, que define o
diagnóstico, é o ecocardiograma que avalia a presença
de shunt e a função ventricular, além de excluir cardiopatia congênita cianótica, o principal diagnóstico dife-
rencial. Além das avaliações anatômica e funcional, o
Doppler associado fornece a medida do gradiente de
pressão na artéria e a intensidade do quadro.
d) A hipertensão pulmonar constitui uma emergência médica na qual uma intervenção apropriada imediata é crucial para reverter a hipoxemia, aumentar a perfusão pulmonar e sistêmica e diminuir a lesão hipóxico-isquêmica
de órgãos-alvo. Suporte respiratório adequado proporciona normoxemia e equilíbrio acidobásico neutro ou
levemente alcalótico, os quais facilitam a transição circulatória perinatal normal. O suplemento de oxigênio
adequado é fundamental, pois a hipóxia é um potente
vasoconstritor pulmonar. Este deve ser oferecido da maneira mais eficaz possível, e podem ser necessárias intubação traqueal e ventilação pulmonar mecânica, muitas
vezes agressiva, de início. O atual tratamento de escolha
é o óxido nítrico via inalatória, o qual se difunde para
as células musculares lisas, aumenta o monofosfato de
guanosina cíclico intracelular, relaxa o músculo liso vascular e causa vasodilatação pulmonar. A analgesia e a
sedação são terapias adjuvantes bastante úteis e muitas
vezes cruciais. O tratamento da acidose metabólica é tão
importante quanto a oferta de oxigênio. E discreta alcalose colabora, sendo um estímulo fisiológico que reduz
a resistência vascular pulmonar. Suporte hemodinâmico
faz parte da terapia. Um débito cardíaco ideal é necessário para maximizar a oxigenação tecidual e o conteúdo
venoso misto de oxigênio. Usam-se ainda expansão de
volume e correção das anormalidades metabólicas e da
policitemia.
Caso 9
a) A principal hipótese diagnóstica é de sepse neonatal
precoce com evolução para choque séptico. O paciente faz parte de um dos principais grupos de risco para
essa evolução desfavorável, que é o grupo dos prematuros. Além desse fato, apresenta uma das situações
mais associadas à infecção neonatal precoce, que é a
rotura prematura de membranas, com 3 dias de bolsa
rota. Além disso, foi submetido a muitos procedimentos
invasivos, o que também predispõe ao risco de infecção
(intubação orotraqueal, cateterismo da veia umbilical,
surfactante). Somando-se a tudo isso, houve o jejum
prolongado. Como o paciente evoluiu com necessidade
progressiva de recursos e apresentou piora clínica ainda dentro das primeiras 48 horas de vida, o diagnóstico
é sepse precoce. A existência de bradicardia, queda de
SatO2 e sangramento intestinal indica a descompensação do organismo caracterizando a situação de choque,
inclusive com distúrbio de coagulação sintomático.
b) Nas primeiras 48 horas de vida, quando se considera a
sepse precoce, os agentes etiológicos envolvidos são,
em sua maioria, os relacionados à flora vaginal materna.
125
CASOS CLÍNICOS
Caso 6
PEDIATRIA
QUESTÕES
VOLUME
VO
OLUME 1
PEDIATRIA
2006 CREMESP
2013 UFSC
77. Um recém-nascido com idade gestacional de 38 semanas, nascido de parto vaginal, após período expulsivo prolongado, necessitou de ventilação com pressão positiva
com balão e máscara durante a reanimação. São indicações desse procedimento:
a) cianose periférica persistente, presença de mecônio espesso e hipertonia generalizada
b) cianose central persistente, hipotonia generalizada e secreção abundante nas vias aéreas
c) apneia ou gasping, FC <100bpm e cianose central positiva
d) suspeita de hérnia diafragmática, presença de líquido
meconial e sangue nas vias aéreas
e) respiração regular, FC entre 100 e 160bpm e cianose periférica persistente
Enunciado para as próximas 2 questões:
Após o parto, verifica-se um aumento de volume na região
do couro cabeludo do recém-nato. A lesão é representada
pela Figura a seguir:
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2003 SES DF
78. Um recém-nascido é trazido para a sala de parto. Após
a avaliação da FC, com esforço respiratório do neonato,
toma-se a decisão de que ele deve receber assistência
ventilatória. Após 30 segundos desse tratamento, inicia-se
a massagem cardíaca. O escore de Apgar mais provável,
nesse momento, é:
a) 9
b) 7
c) 6
d) <5
e) 8
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
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… Encontrei dificuldade para responder
Alterações do
sistema nervoso do neonato
2014 UFPR PEDIATRIA
79. Um recém-nascido a termo, após parto traumático,
apresenta déficit motor no membro superior direito. Ao
exame, observam-se perda da preensão palmar, flexão e
supinação do antebraço e extensão do punho, e associa-se síndrome de Horner. Assinale a alternativa que indica
o nível da lesão radicular:
a) C8 e T1
b) C5 a T3
c) C5 e C6
d) C3 a T1
e) C2 e C3
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
144
2013 UFSC
80. Assinale a alternativa que apresenta corretamente o
nome desta alteração:
a) bossa serossanguínea
b) caput sucedâneo
c) hemorragia subdural
d) tocosseroma
e) céfalo-hematoma
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
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… Encontrei dificuldade para responder
2013 UFSC
81. A conduta terapêutica indicada para o recém-nascido
com a alteração representada na questão anterior é:
a) aguardar resolução espontânea, geralmente é autolimitada
b) realizar tomografia de crânio para avaliar alterações associadas
c) efetuar drenagem, preferentemente guiada por ultrassonografia
d) indicar antibioticoterapia sistêmica devido ao risco de
infecção secundária
e) decidir conduta de acordo com o volume do conteúdo
avaliado por ultrassonografia
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ
82. Afamado no distrito em que residia pela competência
profissional ímpar e pelos preços módicos das consultas,
o pediatra atendeu a um menino franzino de pouco mais
de 3 anos, que apresentava nítida deformidade craniana.
Pela simples ectoscopia, o pediatra não tardou a diagnosticar trigonocefalia, alteração morfológica do crânio que
está vinculada ao fechamento precoce da sutura:
a) sagital
b) metópica
PEDIATRIA
COMENTÁRIOS
VOLUME
VO
OLUME 1
Penicilina G Intervalo enbenzatina
tre as doses
Controle de
cura
(sorologia)
Dose:
2.400.000UI
Dose única
VDRL mensal
Sífilis secundária
Dose:
ou latente com
menos de 1 ano de 4.800.000UI
evolução
1 semana
VDRL mensal
Sífilis terciária ou
com mais de 1
ano de evolução
ou com duração
ignorada
1 semana
VDRL mensal
Estadiamento
Sífilis primária
Dose:
7.200.000UI
Tratamento inadequado para sífilis materna:
- É todo tratamento realizado com qualquer medicamento
que não seja a penicilina; ou
- Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
- Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou
- Instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou
- Ausência de documentação de tratamento anterior; ou
- Ausência de queda dos títulos (sorologia não treponêmica) após tratamento adequado; ou
- Parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou
quando não se tem a informação disponível sobre o seu
tratamento.
Gabarito = A
Questão 157. Logo ao nascer, as vias aéreas do recém-nascido devem ser aspiradas delicadamente, se necessário,
evitando traumatismos em mucosas. Lava-se a criança imediatamente após o parto, com água morna e sabão, para
evitar o contato prolongado com o sangue e as secreções
maternas. Mesmo que a mãe não tenha recebido antirretrovirais, deve-ser iniciada a quimioprofilaxia do recém-nascido de puérpera portadora de HIV com zidovudina
(AZT) imediatamente após o nascimento (ainda na sala de
parto ou nas 2 primeiras horas de vida), podendo ser iniciada dentro das primeiras 8 horas caso a parturiente tenha
recebido o medicamento durante o trabalho de parto. Não
há comprovação de benefícios do início da quimioprofilaxia
com AZT após 48 horas do nascimento.
Gabarito = C
Questão 158. Frequentemente, o recém-nascido com sífilis
congênita apresenta hepatomegalia (90%), esplenomegalia
(50%), linfadenopatia (50%), podendo estas se resolver espontaneamente ou persistirem com uma leve adenomegalia. A pele pode apresentar exantema maculopapular, que
é mais frequente nas regiões perioral, dorsal, plantar e palmar. O pênfigo palmoplantar, geralmente de acometimento
neonatal precoce, corresponde a lesões bolhosas ricas em
treponemas. Também podem apresentar condiloma plano
e placas sifilíticas nos lábios, língua e palato. A rinite sifilítica
apresenta secreção amarelo-avermelhada rica em treponemas que surge ao final da 1ª semana de vida. A osteocondrite, periostite e osteomielite sifilíticas acometem ossos
longos, costelas e alguns ossos cranianos como o frontal e
o parietal, e estão presentes em quase todos os casos de
sífilis congênita precoce. As alterações costumam ser bilaterais e simétricas, e ainda podem se complicar com fraturas
patológicas. Em 60% dos casos, o envolvimento do sistema
nervoso central é assintomático nas crianças com sífilis congênita precoce. Daí a importância da punção lombar com
exame do liquor quando houver suspeita. Caso haja sintomatologia, esta se revelará como meningite aguda, em geral até o 6º mês de vida ou com alterações meningovasculares crônicas que resultam em hidrocefalia progressiva, paralisia dos nervos cranianos e/ou lesões cerebrovasculares.
Estas podem se complicar com a ocorrência de convulsões.
219
COMENTÁRIOS
Questão 156. A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante
infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o
seu concepto, por via transplacentária. A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio
clínico da doença materna.
Sabe-se que:
- A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em
qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença
materna;
- Os principais fatores que determinam a probabilidade de
transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis
na mãe e a duração da exposição do feto no útero;
- A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum
em mulheres não tratadas é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna
(latente tardia e terciária);
- Haverá possibilidade de transmissão direta do T. pallidum
por meio do contato da criança pelo canal de parto se
houver lesões genitais maternas. Durante o aleitamento,
ocorrerá apenas se houver lesão mamária por sífilis;
- Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal
em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir
de mães não tratadas.
Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, pode
haver infecção assintomática ou sintomática ao recém-nascido. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses, por isso é muito
importante a triagem sorológica da mãe na maternidade.
Tratamento adequado para a sífilis materna:
- É todo tratamento completo, adequado ao estágio da
doença, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30
dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente.
Resumo dos esquemas terapêuticos
para sífilis na gestação e controle de cura