Hospital Regional da Asa Sul – HRAS
Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP
Diogo Pedroso - Agosto / 2010
www.paulomargotto.com.br
Doença da arranhadura do gato - DAG
Etiologia
Bactérias / Vírus / Clamídia
 Obscura – 1980


Bacilos pleomórficos argilofílicos
 Linfonodo acometido
 Sítio de inoculação cutânea
 Conjuntiva de pacientes
Etiologia - Bartonella

Bartonella henselae
 agente causal primário
Bartonella claridgeiae
 Bartonella quintana


Formas mais graves



Angiomatose bacilar
Bacteremia prolongada
Doença ocular
Etiologia - Bartonella
Bacilos gram negativos
 Capacidade de aderir / invadir – eritrócitos
dos felinos e humanos


Proliferar – cls endoteliais
 Angioproliferativas - imunodeprimidos
Epidemiologia
Universal
 Sazonal

 Outono / inverno (60%)
 Relacionada com ciclo reprodutivos dos
felinos
○ Aumento do número de filhotes desmamados
Epidemiologia
Todas as raças
 Pessoas menores de 21 anos (80%)
 Ligeira predominância sexo masculino
 Imunocompetentes


Soroprevalência


População mineira – 13%
Rio de janeiro em HIV + 40%
Epidemiologia
Gatos domésticos – reservatório
 Exposição gatos

 Arranhadura (83%)
 Lambedura
 Simples contato (90%)

Angiomatose bacilar


Exposição gatos
Pulgas
Epidemiologia
Cão – eventualmente >> reservatórios
Bartonella spp.
 Gato – jovens >> fonte primária de
infecção

Filhotes de gatos com pulgas
 Arranhadura / Mordedura – filhote de gato


Variáveis fortemente associadas a DAG
Epidemiologia
Gatos jovens < 12 meses – 15x
 Arranhadura por gatos jovens – 28X
 Filhotes de gatos infestados por pulgas – 29X


Pulgas de felinos – Ctenocephalides felis
 Família – Pulcidae
 Vetor infecções entre felinos
 Microabrasões cutâneas – saliva/fezes
Epidemiologia

Veterinários e tratadores de animais
 Grupo de maior risco
 25 a 30% - teste intradérmico positivo
○ Infecção prévia
Manifestações Clínicas
Lesão de inoculação
 Adenomegalia
 Doença disseminada

 Infecção hepática / baço
 Infecção sistema nervoso central
 Acometimento ocular
Quadro Clínico

3 a 50 dias
Contato com gato
3 a 10 dias

Vesícula / Pápula
Permanece por semanas
(8 a 20 semanas)

Crostas
Aumento dos
linfonodos regionais

Quadro Clínico

3 a 50 dias
Aumento dos
linfonodos regionais

Contato com gato
3 a 10 dias

Vesícula / Pápula

Permanece por semanas
(8 a 20 semanas)
Geralmente únicos
2 a 3 meses

Crostas

Resolução espontânea
Lesão de inoculação
Lesão de Inoculação




Braço / mão – 50%
Perna – 30%
Tronco e pescoço – 10%
Lesão conjuntival – 10%
Lesão de inoculação
Manifestações cutâneas

Incomuns
 Eritema multiforme
 Eritema nodoso
 Púrpura trombocitopênica
Adenomegalia

Única (85%)






Axilar
Cervical
Supraclavicular
Submandibular
Inguinal
Epitroclear
Doloroso / Firme / 1 a 10 cm
 Móvel / Fibroelástico
 Não aderido aos planos profundos

Adenomegalia
Raramente acomete – mais de um
linfonodo
 Duração – 2 a 3 meses

 Anos - casos excepcionais

Supuração 15%
Manifestações oculares
Síndrome Oculoglandular de Parinaud
 Neuroretinite
 Papilite
 Neurite óptica
 Retinocoroidite focal

Síndrome Oculoglandular Parinaud

1 a 2%- forma atípica mais
freqüente (2-8%)
 Conjuntivite unilateral
 Granuloma conjuntival
 Linfonodo pré-auricular




Mínima hiperemia conjuntival
Sem secreção purulenta
Não pruriginosa
Indolor
Neuroretinite
1 a 2% dos casos
 Diminuição da acuidade visual

 Edema nervo óptico
 Exsudato macular
Geralmente unilateral
 Febre
 Mal-estar

Manifestações Neurológicas
Encefalopatia (mais comum)
 Mielite transversa
 Radiculites
 Ataxia Cerebelar

Manifestações Neurológicas

Encefalopatia
 Confusão mental
 Desorientação
 Progressão para coma – 1 a 6 semanas
após início do quadro de linfadenopatia
 Convulsões
 Sinais focais
Manifestações Neurológicas

Encefalopatia
 CT de crânio – normal (maioria dos pacientes)
 Pleocitose – mononuclear (<50 cell/mm3) – 20
– 30%
 Alteração no eletroencefalograma
Diagnóstico Diferencial

786 adenopatias
 50% - agente infeccioso identificado
○ B. henselae – 31%
 Micobacteriose – 7%
 Doenças malignas – 6%
 Diagnóstico indeterminado – 45%
Diagnóstico

Preenchimento de 3 de 4 critérios
abaixo:
 História epidemiológica
 Teste intradérmico positivo
 Padrão histológico de linfonodo e outro
material
 Exclusão clínica e etiológica de outras
causas de adenomegalia regional
VERONESI, 2010
Diagnóstico

Preenchimento de 3 de 4 critérios
abaixo:
 História epidemiológica
 Sorologia negativas para outras causas de
adenomegalias; pus estéril de aspirado de
linfonodo; PCR positiva e/ou lesão hepática
ou esplênica na CT
 Sorologia positiva - >1:64
 Biópsia – inflamação granulomatosa ou
coloração da prata positiva
Up To Date
Diagnóstico

Alguns especialistas afirmam que a
sorologia positiva geralmente é
adequada para o diagnóstico

Atípicos – biopsia
Teste intadérmico
Inexistências de antígenos
padronizados
 Possibilidade de transmissão de outros
patógenos
 Positivo – 36% dos casos
 Não aprovado pelo FDA

Sorologias

IFI / Imunoenzimáticos
 Ag específicos
 Imunofluorescência
○ S 88% / E 97%
 EIA
○ S 85% / E 98-99%



IgG < 1:64 – sugere não ter tido a doença
IgG 1:64 – 1:256 – repetir teste em 10 a 14 dias
IgG > 1:256 – sugere infecção recente ou ativa
PCR (Polymerase chain reaction)
Diferenciação entre as espécies
 Sensibilidade 43 – 76%

Diagnóstico Histopatológico

Biopsia
 Hiperplasia linfoide
 Proliferação arteriolar
 Hiperplasia de células reticulares
 Espessamento das paredes ateriolares
 Granulomas inespecíficos

Cultura – coloração por prata
Tratamento

Na maioria dos casos
 Não recomendada
 Não altera evolução clínica dos quadros
típicos

Acompanhar até involução

Se adenomegalia grande, com sinais de
flutuação – punção com agulha grossa
Tratamento - Linfadenites
Prospectivo, randomizado, placebocontrolado
 29 pacientes imunocompetentes

 Adultos e crianças
Azitromicina for 5 dias
 7 / 14 pacientes – tratados

 Redução do volume do linfonodo em >80%
durante 30 dias de follow-up
Bass, JW, Freitas, BC, Freitas, AD. Prospective randomized doubleblind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of
cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:447.
Tratamento - Linfadenites
Série de casos
 4 pacientes

 3 crianças
Azitromicina oral por 5 a 10 dias
 50% redução do tamanho do linfonodo
no D5 e resolução completa no D14

Chia, JK, Nakata, MM, Lami, JL, et al. Azithromycin for the
treatment of cat-scratch disease. Clin Infect Dis 1998; 26:193.
Tratamento - Linfadenites
Série não-randomizada
 5 pacientes adultos
 Linfadenite dolorosa
 Ciprofloxacina oral
 Redução rápida do quadro clínico

Holley, HP. Successful treatment of cat-scratch disease with
ciprofloxacin. JAMA 1991; 265:1563
Tratamento - Linfadenites
Muitos especialistas – não recomendam
tratar nos casos leves-moderados
 Recomendação

 Azitromicina – curso de 5 dias
 Intolerantes à azitromicina
○ Cursos de 7 a 10 dias
Tratamento - Linfadenites

Cursos de 7 a 10 dias
 Claritromicina
(15 a 20 mg/kg/dia 12/12 hs < 45,5kg // 500 mg 12/12 hs
> 45,5 kg)
 Rifampicina
(10 mg/kg/dose 12/12 hs max 600mg/dia)
 Bactrim
(40 mg/kg/dia 12/12 hs)
 Ciprofloxacina
(>17 anos – 500mg 12/12 hs)
Tratamento - Hepatoesplenomegalia

Rifampicina >> monodroga – 10 14 dias
 Rápido desenvolvimento de resitência

Rifampicina + Gentamicina (4,5 – 6 mg/kg/dia
8/8 horas)
 Tempo de tratamento – 10 – 14 dias

Rifampicina + Azitromicina
Tratamento – Neurorretinites
Doença Neurológica
Terapia ideal – desconhecida
 Adultos

 Doxiciclina (100 mg 12/12 hs) + Rifampicina
○ Duração de tratamento – 4 a 6 semanas (ocular)
10 a 14 dias (neurológico)

Crianças < 8 anos
 Rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12 hs – max 600mg)
+
 Azitromicina ou Bactrim
Tratamento

Eficácia das drogas
 Rifampicina
 Azitromicina
 Ciprofloxacina
 Bactrim
Tratamento

Corticosteróides
 Febre prolongada
 Pericardite
 Retinite
 Abscessos hepáticos e esplênicos
 Encefalopatia
Prognóstico
Excelente
 Resolução complete em alguns meses
 Imunidade duradoura

Angiomatose bacilar
Stoler e cols - 1983 com a
epidemia HIV
 Pacientes com doença
avançada – nódulos
subcutâneos
disseminados

 Agente inicialmente –
organismo rickettsia-like,
 Rochalimaea quintana
Angiomatose bacilar

Lesões de pele – inespecíficas
 Tamanho variável, únicas/múltiplas
 Pápulas,
nódulos ou placas
 Mais característica – pápula roxa
purpúrica
 Lesões em mucosa
 Oral, anal, conjuntival ou gastrointestinal
 Fígado,
baço, médula ósea
Lesão exofítica crostosa conjuntival
em ângulo interno do olho direito
Lesões exofíticas com ulceração central
Lesões papulares eritematosas e
lesões cervicais subcutâneas
Profilaxia
Evitar brincadeiras com gatos menores
de 12 meses
 Após acidente lavar com água e sabão
 Controle de pulgas nos gatos
 Sem necessidade de isolamento
 Vacinas – proteção > cepas homólogas

De acordo com o veterinário que removeu a flecha, ela entrou
acima do olho direito e apenas raspou o crânio do felino