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ERNESTO REGGIO
Chefe do Grupo de Endourologia | Departamento de cirurgia minimamente Invasiva | SBU
RENATO NARDI PEDRO
Centro Litotripsia | UNICAMP
Ênfase no Tratamento da Urolitíase | Clínica Padre Almeida | Campinas
Endourologia Universidade de Minnesota | USA
Ureterorrenoscopia no
tratamento do Cálculo
Renal maior que 2 cm
O
cálculo renal de maior volume é uma das doenças com
maior número de possibilidades terapêuticas, desde a cirurgia convencional aberta, já utilizada por décadas,
mas em desuso nos dias de hoje, passando
pela LECO, que revolucionou o tratamento
da litíase urinária na década de 80 e, mais
recentemente, a laparoscopia; porém, sem
dúvida, a principal forma de tratamento são
as técnicas minimamente invasivas. Dentre
estas últimas, destacam-se a nefrolitotripsia percutânea (NPC) e a cirurgia intrarrenal retrógrada com endoscópio flexível, que
vem ampliando sua indicação para cálculos
renais de maior volume.
A NPC trouxe enormes vantagens,
quando comparada à cirurgia aberta convencional, pois oferece taxas stone free
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comparáveis (95%), com menor agressão ao
parênquima renal, tempo de recuperação
pós-operatória muito mais curto e retorno
mais rápido às atividades cotidianas. Entretanto, a cirurgia renal percutânea demanda
treinamento específico, sendo necessárias
algumas dezenas de casos para se atingir
a curva de aprendizado ideal; está associada a taxas de complição cirúrgicas maiores,
como transfusão sanguínea, em torno de
10% em alguns centros, confirmando a importância do treinamento adequado 1,2.
A LECO, por sua vez, tem menor eficiência em cálculos volumosos, com altas
taxas de reaplicação e maiores complicações. As taxas de sucesso são inferiores,
com necessidade de retratamentos. Fragmentos gerados por sessões de LECO para
cálculos mais volumosos podem obstruir a
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unidade renal, exigindo tratamento endoscópico
adicional, que já poderia ter sido usado como tratamento inicial 3.
Neste cenário e durante décadas, a cirurgia renal
percutânea foi a modalidade cirúrgica de escolha
para tratamento de cálculos renais volumosos. Porém, recentemente, avanços tecnológicos permitiram aprimoramento dos aparelhos endoscópicos,
com o surgimento de equipamentos mais finos, longos, flexíveis e com melhor resolução de imagem.
A endourologia fortaleceu-se ainda mais como
subespecialidade, sendo o acesso renal retrógrado
empregado em várias enfermidades. A litotripsia
com Holmium-YAG laser, com emprego de fibras
finas e flexíveis, tornou, então, a via retrógrada intrarrenal um método muito eficiente e uma atraente
opção para o tratamento dos cálculos renais.
Inicialmente utilizada para casos selecionados
e de pequeno volume de cálculo, os limites para
a utilização de ureterorrenoscopia flexível (URF)
foram se ampliando, com muitos autores demonstrando, também, resultados promissores para cálculos mais volumosos.
Rilley et al mostraram, em 2009, sua experiência
inicial com abordagem retrógrada no tratamento
de cálculos intrarrenais maiores que 2,5 cm, em
22 pacientes (tamanho médio de 3 cm), com taxas
de sucesso global de 90,2%, sendo que 14 pacientes necessitaram de 2 intervenções e 1 paciente
realizou 3 procedimentos; ocorreram apenas duas
falhas de tratamento, relacionadas a cálculos
maiores que 4 cm ou anatomia renal calicinal desfavorável (duplicidade pielocalicinal e infundíbulos longos e estreitos). Nesses pacientes, a cirurgia
percutânea foi realizada posteriormente, com sucesso. Nenhuma complicação maior relacionada à
ureterorrenoscopia flexível foi descrita, porém foram citadas 13% de complicações menores, como
ITUs e pequeno hematoma subcapsular 4.
Hussain et al avaliaram 36 pacientes portadores de cálculos maiores que 2cm, submetidos a
URF; a taxa livre de cálculos, após um único pro-
Renato Nardi Pedro
ponto de vista
cedimento, foi de 58,3%, porém, quando submetidos a dois ou mais tratamentos, o sucesso atingiu
94,4%. É interessante notar que, nos intervalos de
tratamento, os pacientes voltaram as suas atividades cotidianas. Apenas uma falha foi documentada nesta série, também sendo tratado o paciente
com sucesso pela NPC 5.
Aboumarzouk et al realizaram uma revisão sistemática da literatura sobre o uso da URF no tratamento do cálculo intrarrenal maior que 2 cm.
Foram selecionados 9 estudos, somando 445 pacientes tratados; a taxa de sucesso atingiu 93,7%,
com uma média de 1,6 procedimentos por pacientes. As complicações maiores corresponderam a
5,3%. Quando estes dados foram subanalisados, de
acordo com o tamanho do cálculo, a taxa de sucesso para pedras de 2 a 3 cm foi de 95,5% e, para as
maiores que 3 cm, 84,6%. A conclusão desta meta-análise é a de que a URF, em mãos experientes,
representa uma alternativa à tradicional NPC 6.
Estes estudos demonstram que, quando comparada com a NPC, a URF apresenta menor taxa
de complicações, com altas taxas de sucesso, tornado o procedimento uma modalidade atraente
tanto ao paciente quanto ao cirurgião urológico.
Vale ressaltar que, nos estudos acima mencionados, a NPC foi usada como cirurgia de resgate nos
casos em que a abordagem retrógrada não teve
sucesso, evidenciando a importância do treinamento e domínio da técnica percutânea anteriormente à prática da URF.
Entretanto, os pontos negativos da URF devem
ser considerados. Os endoscópios flexíveis são
frágeis, de alto custo, com imagem inferior aos endoscópios rígidos, particularmente o nefroscópio
usado em cirurgia renal percutânea. A NPC é mais
resolutiva, particularmente em cálculos volumosos, sendo que o paciente é, geralmente, tratado
em apenas um procedimento; as complicações
são maiores que a URF mas, mesmo assim, são incomuns e bem controladas, se tratadas rápida e
adequadamente.
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ponto de vista
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Confirmando, ainda, que as técnicas minimamente invasivas são as de escolha para cálculos
renais volumosos e acendendo ainda mais o debate
entre NOC e URF, as diretrizes da Associação Europeia de Urologia de 2012 recomendam a abordagem
endoscópica (NPC e URS) como primeiras opções a
cálculos maiores que 2 cm, deixando a LECO e a
cirugia laparoscópica como 3ª e 4ª opções, respectivamente 7.
Podemos concluir que a NPC é mais eficiente
como monoterapia para tratamento de cálculos renais volumosos. Não devemos, entretanto, fechar os
olhos para as inovações tecnológicas, que tornaram
a URF factível nos dias de hoje. Como todo avanço e novidade, há a necessidade do crivo do tempo
definir os limites da URF no tratamento de cálculos
renais de maiores dimensões. Talvez a avaliação do
volume do cálculo, e não somente a maior dimensão,
proporcione maiores entendimento e planejamento
do tratamento minimamente invasivo, permitindo a
escolha entre a via retrógrada ou a percutânea. A
anatomia da via excretora, com avaliação do formato dos cálices, dos infundíbulos, além da presença
de malformações renais, também devem ser consideradas no momento da decisão da abordagem e da
via de acesso ao sistema coletor renal.
Figura 1
Cálculo piélico de 2,3cm (fig. 1), associado a pequeno cálculo calicial inferior.
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ponto de vista
Figura 2
Anatomia favorável para URF.
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