REDUÇÃO DA PRESSÃO OCLUSAL NAS PRÓTESES FIXAS SOBRE
IMPLANTES.
TERAPIAS BIOMECÂNICAS RELACIONADAS.
OCCLUSAL PRESSURE REDUCTION IN FIXED PROSTHESIS ON IMPLANTS.
RELATED BIOMECHANICAL THERAPY.
Raquel Parreiras Ferreira1
Orientador: Professor Sérgio Eduardo Feitosa Henriques
RESUMO
A implantodontia e consequentemente o processo de osseointegração são grandes
avanços da odontologia que proporcionam a realização de reabilitações orais por
meio de próteses sobre implantes. A carga oclusal tem sido apontada como um
importante fator no insucesso destas reabilitações. Por este motivo, realizou-se uma
revisão de literatura sobre os efeitos biomecânicos e as terapias biomecânicas
aplicadas, a fim de se obter conhecimento suficiente que capacitará o cirurgiãodentista na aplicação consciente destas terapias biomecânicas e permitirá o domínio
sobre o sucesso à longo prazo das próteses fixas suportadas por meio de implantes
osseointegrados.
PALAVRAS-CHAVES: Biomecânica. Oclusão. Osseointegração
ABSTRACT
The implant and the process of osseointegration have been great advances in
dentistry, offering oral rehabilitation by means of implant prostheses. The occlusal
overload has been identified as an important factor in the failure of these
restorations. For this reason, we carried out a review of literature on the
biomechanical effects and biomechanical therapies applied in order to obtain
sufficient knowledge to enable the rehabilitation oral application aware, and dominion
over the long term success of fixed prosthodontics on osseointegrated implants.
KEY-WORDS: Biomechanics.Oclusion.Osseointegration
1
Cirurgiã dentista
1 INTRODUÇÃO
A biomecânica, uma disciplina da bioengenharia, associa os estudos do
campo biológico da Medicina e da Odontologia com os da Engenharia Mecânica
permitindo, dessa forma, o aprofundamento científico relativo às respostas teciduais
à aplicação de forças.
1
Fatores que contribuem para a variação da carga sobre os
implantes são: a força muscular, a posição do implante, a localização da prótese, a
altura de cúspide e a profundidade de fossas, o diâmetro da mesa oclusal, o
desenho do intermediário e o desequilíbrio oclusal, entre outros. Esses fatores são
inter-relacionados e acumulativos e quando permanecem incorretos, coletivamente
aumentam a carga sobre a superfície oclusal em um processo denominado reação
biomecânica.2,3
Terapias biomecânicas são procedimentos para remediar cada fator biomecânico, a
fim de diminuir o resultado acumulativo que gera excesso de carga sobre as
próteses sobre implantes e consequentemente sobre a interface implante-osso. 2
O sucesso clínico e a longevidade dos tratamentos reabilitadores por meio de
próteses sobre implantes osseointegrados estão diretamente relacionados ao
controle biomecânico da oclusão. Devido à ausência do ligamento periodontal, os
implantes, diferentemente dos dentes naturais, reagem biomecanicamente de forma
distinta às forças oclusais.
4
O ligamento periodontal permite um micromovimento,
fazendo com que as forças sejam dissipadas em direção ao ápice do dente,5
permitindo aos dentes naturais suportarem forças oclusais normais e até acima do
grau de normalidade.6 Um implante osseointegrado possui micronmovimento,
portanto as forças se concentram na crista óssea . O mecanismo de absorção e
dissipação de forças de que dispõe o implante osseointegrado, está relacionado
somente à resiliência do tecido ósseo.
6
A sobrecarga sobre os implantes tem sido
considerada a principal causa de falha no tratamento após a colocação dos
implantes em função.4
O cirurgião-dentista é o grande responsável no sentido de reduzir as
sobrecargas na interface implante/osso usando os seus conhecimentos de oclusão e
sua experiência anterior em planejamento de próteses fixas sobre dentes naturais. 6
O presente estudo tem por objetivo buscar por meio da revisão de literatura, o
conhecimento necessário que permitirá ao cirurgião-dentista ter consciência e
controle sobre os fatores biomecânicos que geram aumento da carga sobre os
implantes ossointegrados, controlando corretamente estes fatores e atingindo o
sucesso à longo prazo das reabilitações sobre implantes osseointegrados.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Amsterdam et al., 1983, a prótese periodontal é conceituada como
o conjunto de procedimentos cirúrgicos e restauradores absolutamente essenciais
no tratamento completo da doença periodontal avançada.
A mais séria
consequência da periodontite é a perda de tecidos de suporte, resultando em um
fator de alavancas adversas no osso alveolar do dente, onde mesmo as forças
normalmente bem toleradas, podem torna-se excessivamente destrutivas. A redução
das resultantes de forças no sentido horizontal sobre dentes posteriores pode ser
obtida, entre outros parâmetros, por diminuição da altura das cúspides e
profundidade de fossas e por redução da mesa oclusal. 7
Sobre os dentes anteriores a redução de forças pode ser obtida com a
escultura de uma área plana criada na superfície palatina das coroas permitindo que
a carga oclusal seja transmitida axialmente nestes dentes. A redução do ângulo da
concavidade palatina e a redução no comprimento de coroas anteriores tenderão a
diminuir à sobrecarga horizontal dos dentes anteriores, mas deve ser bem avaliada
para não causar contatos posteriores indesejáveis durante os movimentos laterais e
protrusivos.7
Segundo Vidigal Júnior a perda óssea de um implante é provocada por placa
bacteriana ou sobrecarga oclusal, após período de osseointegração.
8
Um estudo realizado por Ishigaki et al. revelou a biomecânica da distribuição
de tensões no osso de suporte em torno de um implante e em torno de um dente
natural durante a função de mastigação. A distribuição de tensão no osso de suporte
ao redor do dente natural foi suave, com baixa concentração de tensões em torno do
colo. O modelo do implante mostrou concentração de tensões no osso de suporte ao
redor do pescoço do implante, especialmente na área vestibular. A ausência do
ligamento periodontal e o estreito pescoço do implante podem ter gerado este
resultado. A utilização de cúspides baixas é recomendada para evitar forças laterais
prejudiciais, porém, os resultados deste estudo sugerem que o desenho oclusal para
as restaurações implantossuportadas deve corresponder, também, ao padrão de
mastigação individual do paciente.
9
A crista óssea ao redor dos implantes funciona como ponto de fulcro diante da
aplicação de forças, indicando que os tecidos periimplantares são mais susceptíveis
à perda óssea quando cargas são aplicadas. 10
Sem a presença do ligamento periodontal, mecanorreceptores também
estarão ausentes. A ausência de mecanorreceptores resulta em pobre detecção das
forças de mordida com magnitudes de pequeno porte. Este fato, subsequentemente,
aumenta a tendência de sobrecarga oclusal, o que pode causar perda óssea periimplantar
e
falha
do
implante.
11
Eng et al 11 salientaram que a sobrecarga oclusal pode ser o fator principal na
perda da osseointegração em implantes previamente osseointegrados. A interface
osso/implante ou a própria prótese podem não ter a capacidade de resistir ao
desenvolvimento de forças geradas por contatos deflectivos. A eliminação de
contatos prematuros, a diminuição da mesa oclusal e a diminuição do número de
contatos oclusais poderão ajudar a reduzir o stress oclusal. Portanto uma oclusão
em prótese sobre implante deve ter o mínimo de contatos oclusais, contatos
simultâneos bilaterais, igualdade de distribuição de forças nos contatos finais12 e
suavidade em todos os contatos com ausência de contatos interferentes. 5
A tensão sobre os implantes pode ser reduzida criando-se uma verdadeira
relação cúspide-fossa coincidente com a posição em relação cêntrica, diminuindo-se
a inclinação das cúspides, o que iria achatar a área de impacto, produzindo uma
maior resultante vertical de força. 5
A terapia biomecânica de redução da cúspide em 10 graus produz uma média
de redução no torque de 30 por cento. Uma alteração da posição do implante,
colocando a cabeça do implante o mais próximo possível da linha central da
restauração, promove uma redução do deslocamento horizontal. A cada 2mm de
redução no deslocamento horizontal do implante, ocorre uma redução no torque de
aproximadamente 30 por cento e, para cada 1 mm de deslocamento apical, existem,
aproximadamente, 4 por cento de aumento no torque.13
As cúspides das superfícies oclusais dos dentes posteriores devem ser
baixas, em torno de 10 a 20 graus, o que desloca a resultante final de forças
oclusais para uma situação de maior proximidade com o longo eixo do implante
osseointegrado. Dessa forma, a obtenção da desoclusão dos dentes posteriores é
facilitada durante os movimentos excêntricos executados pela mandíbula.
Quando um dente mandibular posterior é perdido, ocorre uma atrofia óssea
junto à inclinação radicular em direção ao osso basal.
2,23
O efeito biomecânico deste padrão de perda óssea é o deslocamento do
suporte ósseo lingual do implante para uma área de impacto oclusal. As terapias
biomecânicas sugeridas são a redução da inclinação da cúspide causando uma
linha resultante de força que passa mais próxima ao implante e ao osso de suporte,
a colocação da cabeça do implante mais próxima ao meio da restauração, reduzindo
o deslocamento horizontal do implante e a utilização de um intermediário angulado
facilitando o paralelismo e/ou acesso necessários. 2,23
Geralmente, o osso alveolar residual maxilar posterior é mais restrito do que o
osso mandibular residual como resultado do padrão de perda óssea lingual, a
localização do seio, e a freqüente fratura da parede óssea vestibular durante a
cirurgia. Com uma oclusão padrão e uma configuração restauradora implanteintermediário, a oclusão produz uma resultante de força que cai a uma distância
exagerada do implante e do osso de suporte. Isso usualmente produz um extremo
aumento no nível do torque e resulta em sobrecarga sobre o implante. 2,23
Sabendo-se que uma oclusão cruzada reduz o braço de trabalho e o torque
resultante sobre o implante, quando não é possível colocar-se a prótese em oclusão
cruzada, outras terapias biomecânicas podem ser aplicadas. 2
A oclusão cruzada pode ser contra-indicada quando o dente posterior
adjacente ao implante é um dente natural em uma relação vestíbulo-lingual normal5.
Cinco procedimentos de terapia biomecânica podem ser usados em conjunto
ou separadamente para reduzir o torque na área posterior maxilar: (a) oclusão
cruzada (redução do deslocamento horizontal do implante); (b) colocação da cabeça
do implante o mais próxima possível da linha média da restauração; (c) uso de um
intermediário angulado; (d) criação de inclinação cuspídea baixa; (e) modificação da
anatomia em oclusão cêntrica (1.5mm de fossa horizontal). 2,22,23
O padrão de perda óssea maxilar anterior é superior e palatino. Para compor
o problema, o sobrepasse vertical produz uma linha de força que tem uma inclinação
labial exagerada, produzindo uma sobrecarga inaceitável nos parafusos de retenção,
implante e osso de suporte. 2,23
Em
razão
das
demandas
estéticas
existem
três
possibilidades
de
procedimentos terapêuticos que podem ser usados sozinhos ou combinados para
reduzir o torque na área anterior maxilar: (a) Colocação da cabeça do implante o
mais próxima possível da linha média da restauração;
2
(b) Usar um intermediário
angulado; 2 (c) Proporcionar um “stop” horizontal palatino.2,5,23
Weinberg e Kruger13 avaliaram de forma comparativa o torque no parafuso de
ouro do intermediário variando a inclinação da cúspide, a inclinação do implante e o
deslocamento horizontal e vertical do implante. Estes dados facilitaram a
compreensão clínica que a altura de cúspide produz um momento de tensão maior,
seguido pelo deslocamento horizontal do implante maxilar.
A força axial é mais favorável, uma vez que distribui o stress de forma mais
uniforme em todo o implante, enquanto que momentos de flexão exercem gradientes
de estresse no implante, bem como no osso. Por meio da modificação da inclinação
das cúspides dos dentes, a força transversal pode ser controlada. 14,15
Pita et al. concluíram que muitos insucessos podem ser atribuídos a um
esquema oclusal inadequado: afrouxamento, perda de retenção ou fratura do
parafuso do intermediário, fratura dos materiais restauradores, falhas na interface de
cimentação, fratura do implante e perda da osseointegração. Inclinação acentuada
de cúspides, contatos prematuros, parafunções, direção não-axial das forças
oclusais, além da própria diferença biofisiológica entre dentes naturais e implantes,
podem originar sobrecarga.9
A dimensão da mesa oclusal parece desempenhar um papel mais importante
do que a inclinação da cúspide, apesar da inclinação da cúspide ainda ser um fator a
ser considerado.
Além disso, a combinação dos dois fatores, a inclinação da
cúspide e a dimensão da mesa oclusal, afetam significativamente a magnitude das
forças transmitidas às próteses implanto-supportadas.16
Mesas oclusais amplas freqüentemente causam contatos durante a
mastigação e parafunção. As dimensões vestíbulo-linguais devem ser minimizadas,
a fim de reduzir a força necessária para penetrar um bolo de alimento. Este recurso
irá diminuir os níveis de estresse para o osso de suporte. 17, 18
Tipicamente 30-40 por cento de redução da mesa oclusal na região de
molares tem sido sugerida, pois qualquer dimensão maior que o diâmetro do próprio
implante pode criar efeitos de cantilévers em próteses unitárias.10
Recomenda-se a superfície oclusal mais estreita em qualquer região não
estética da boca. O estreitamento da mesa oclusal favorece ainda a manutenção da
higiene da área periimplantar com a ajuda de meios domiciliares normais.6
Os
principais
fatores
etiológicos
da
sobrecarga
aos
implantes
osseointegrados estão relacionados à direção das cargas aplicadas sobre a prótese
implanto-suportada, à presença de sobrecarga oclusal por contatos prematuros, à
presença de hábitos parafuncionais, como bruxismo ou apertamento.4
Rangert et al. descreveram que a magnitude da força durante a mastigação e
atividades parafuncionais têm um impacto proporcional na carga sobre o implante. O
autor alertou sobre a avaliação da dentição antagonista, assim como o tipo de
paciente e potencial de parafunção.19
Atividades parafuncionais em conjunto com um padrão oclusal inadequado
estão intimamente relacionados com a perda óssea periimplantar, fratura de
implantes e fracasso das próteses, representados por contatos prematuros e
interferências oclusais que podem promover uma excessiva força lateral, com
possível comprometimento da osseointegração.9
Kim et al.10 acrescentaram que a morfologia oclusal orientando as forças em
direção axial, o estreitamento da plataforma oclusal e redução da inclinação
cuspídea são todos fatores sugeridos quando se considera os fundamentos de
oclusão aplicados à implantodontia.9, 20
Gunnar relatou que o mais provável é que os fatores oclusais e os detalhes
da oclusão sejam, em geral, de menor importância para o resultado do tratamento
das restaurações sobre implantes; Não há nenhuma evidência, segundo ele, para
recomendar
um
desenho
oclusal
específico.
A
oclusão
em
próteses
implantossuportadas pode ser administrada com sucesso usando métodos simples
de registro oclusal e diferentes conceitos oclusais. 24
Segundo Pita et al. para a eliminação da diferença de mobilidade entre
dentes naturais e implantes são necessários ajustes oclusais. Essa abordagem pode
distribuir uniformemente as cargas entre ambos. A mudança fisiológica do
posicionamento dental pode intensificar o estresse oclusal sobre os implantes,
fundamentando o estabelecimento de um contato de menor intensidade nas
próteses implanto-suportadas em relação aos dentes naturais adjacentes. Para
prevenir essa potencial sobrecarga, reavaliações e ajustes oclusais periódicos são
necessários e imperativos.9
Um estudo realizado por Hoshino, et al.
21
teve o propósito de avaliar a
influência da altura oclusal em uma prótese sobre implante no tecido periodontal do
antagonista. Dois tipos de prótese sobre implantes experimentais foram ajustadas;
Uma foi ajustada sob uma mordida pesada, firme e a outra foi ajustada sob uma
mordida suave. Os resultados deste estudo sugerem que uma prótese sobre
implante ajustada não somente sob uma mordida pesada, mas suave também, não
afetam os tecidos periodontais do antagonista de uma maneira prejudicial.
Feitosa Henriques6 relatou que “quando do procedimento clínico de
harmonização
de
uma
oclusão,
onde
dentes
naturais
e
próteses
implantossuportadas coexistem em uma mesma arcada, mesmo sem estarem
necessariamente unidos sob uma mesma superestrutura, o operador deve
considerar que a mobilidade dental inicial ocorre com pequena intensidade de forças
aplicadas sobre a superfície oclusal de um dente natural. Em razão desse
deslocamento inicial, o operador deve registrar os contatos oclusais manipulando e
conduzindo a mandíbula do paciente à posição em relação cêntrica, registrando os
contatos delicadamente, com um mínimo de pressão sobre os dentes e sobre as
próteses implantossuportadas. Os contatos oclusais registrados dessa forma, sobre
os dentes das próteses fixas implantossuportadas, devem ser criteriosamente
eliminados com desgastes de pequenas proporções, deixando esses dentes, nesse
momento, em infra-oclusão. Os contatos sobre os dentes naturais devem
permanecer.
Na segunda etapa do processo de harmonização oclusal, novamente após
manipular e conduzir a mandíbula à posição em relação cêntrica, o operador deve
ainda solicitar ao paciente que aperte ao máximo os dentes superiores contra os
inferiores, registrando novamente os contatos oclusais. Os contatos registrados
nesse momento, sob compressão, devem ter sua intensidade equilibrada e devem
permanecer tanto sobre as próteses implantossuportadas como sobre os dentes
naturais. Sendo assim, as próteses fixas implantossuportadas ficam sem contato em
um primeiro momento, mas recebem forças de mesma intensidade que os dentes
naturais sob severas cargas oclusais. Dessa forma os implantes estarão protegidos,
não atuando como fulcro e consequentemente não recebendo cargas acima de sua
capacidade de suporte.6
3 DISCUSSÃO
Um dos principais desafios das reabilitações que contemplam próteses sobre
implantes está na capacidade do cirurgião-dentista em executar um correto
planejamento e no domínio dos procedimentos e técnicas que permitem reduzir e
controlar a carga oclusal sobre implantes e sobre dentes naturais. Sem dúvida este
é um fator preponderante para a longevidade destes tratamentos e precisa ser
considerado.
Princípios empregados pela prótese periodontal são relevantes para as
próteses implantossuportadas.
A eliminação dos contatos prematuros,5, 22 a diminuição da mesa oclusal
17, 18, 19
com anatomia oclusal pouco profunda, sulcos e fossas rasas,
diminuição da inclinação dos implantes
20
7, 23,
7, 20
a
e a diminuição do número de contatos
oclusais ajudam a reduzir a carga oclusal. 12, 15
A correta relação cúspide-fossa na relação cêntrica, a diminuição da
inclinação das cúspides,
posteriores
2, 10
7, 14, 3, 2, 9, 20, 16, 19
e a eliminação de contatos excêntricos
resultam na diminuição da sobrecarga oclusal nas próteses
implantossuportadas. 2, 6
Segundo Gunnar, o mais provável é que os fatores oclusais e os detalhes da
oclusão sejam, em geral, de menor importância para o resultado do tratamento das
restaurações sobre implantes; Não há nenhuma evidência, segundo ele, para
recomendar
um
desenho
oclusal
específico.
A
oclusão
em
próteses
implantossuportadas pode ser administrada com sucesso usando métodos simples
de registro oclusal e diferentes conceitos oclusais. 24
A alteração da relação oclusal entre os dentes
2, 3, 7, 23
proporcionando uma
mordida cruzada posterior, a colocação da cabeça do implante o mais próximo
possível da linha central da restauração diminuindo o deslocamento horizontal do
implante, a alteração da área de impacto anterior, permitindo que a pressão oclusal
seja transmitida axialmente nestes dentes e diminuindo a área de desoclusão, são
terapias biomecânicas sugeridas quando o posicionamento do implante não coincide
com a posição protética ideal e outros recursos não podem ser utilizados.
A utilização de cúspides baixas é recomendada para evitar forças laterais
prejudiciais, porém, os resultados do estudo realizado por Ishigaki sugerem que o
desenho oclusal para as restaurações implantossuportadas deve corresponder,
também, ao padrão de mastigação individual do paciente.8
As atividades parafuncionais em conjunto com um padrão oclusal
inadequado estão intimamente relacionados com a perda óssea periimplantar, com a
fratura de implantes, com a fratura de parafusos de fixação e com o fracasso das
próteses. 9, 20, 22, 23
A mudança fisiológica do posicionamento dental devido à presença do
ligamento periodontal, pode intensificar o estresse oclusal sobre os implantes,
fundamentando o estabelecimento de um contato de menor intensidade nas
próteses implanto-suportadas em relação aos dentes naturais adjacentes. Para
prevenir essa potencial sobrecarga, reavaliações e procedimentos de equilíbrio
oclusal periódicos são necessários e imperativos.9, 6, 22
Os
principais
fatores
etiológicos
da
sobrecarga
aos
implantes
osseointegrados estão relacionados à direção das cargas aplicadas sobre as
próteses implanto-suportados, à presença de sobrecarga oclusal por contatos
prematuros, à presença de hábitos parafuncionais, como bruxismo ou apertamento4
e à ausência de um correto equilíbrio oclusal e de revisões peródicas.9
Aplicando-se todos estes princípios, o sucesso dos tratamentos realizados
tanto por meio de próteses sobre implantes como por meio de próteses sobre dentes
naturais, torna-se cada vez mais previsível.
4 CONCLUSÃO
De acordo com os autores consultados, parece lícito concluir que a oclusão
das próteses sobre implante é um fator fundamental para melhorar a distribuição de
forças
dirigindo-as
empregados
pela
prioritariamente ao
longo eixo
prótese
são
periodontal
do implante.
relevantes
para
as
Princípios
próteses
implantossuportadas. Deve o cirurgião dentista aplicar esses conceitos nas próteses
sobre implantes confeccionadas, diminuindo a altura das cúspides, reduzindo a
mesa oclusal e esculpindo sulcos e fossas rasas.
Sobre os dentes anteriores a redução de forças pode ser obtida através da
escultura de uma contenção cêntrica criada na superfície palatina das coroas
permitindo que a pressão oclusal seja transmitida axialmente nestes dentes e
diminuindo a área de desoclusão. Deve ainda alterar a posição das coroas
posteriores proporcionando uma oclusão cruzada quando desejável sobre o aspecto
biomecânico, e alterar a posição do implante por meio de intermediários angulados,
quando a posição do implante não coincide com a posição protética ideal.
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