Correspondência Interna________________________________________
Para:
De: Drº Luiz Fernando Ribeiro Macatti
Assunto: Desligamento de Funcionário
Data:
O Serviço Médico avaliou nesta data a sua solicitação de desligamento do (a)
funcionário (a)__________________________________________________,
Chapa_______________, e constatou que o mesmo (a) é portador de Doença
Ocupacional___________________________________________________,
e informa que no caso da demissão do(a) mesmo (a) estaremos correndo risco
de reclamação trabalhista no futuro.
Portanto, para continuarmos o processo de desligamento necessitamos de sua
anuência.
Atenciosamente,
___________________
Drº Luiz Fernando Ribeiro Macatti
CRM 18745 RMTb 1828
De Acordo
________________________________________
Confidencial
Encaminhamento e Contra Referência
Prezado Colega,
Encaminhamos o (a) Sr (a): _______________________________que exerce nesta
empresa a função de: _________________________________________________
Motivo do encaminhamento e dados sobre o funcionário_____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________
Drº Luiz Fernando Ribeiro Macatti
C.R.M. 18.745
Para ser preenchido pelo médico consultado:
Solicito o favor de fornecer as seguintes informações para o controle e
seguimento mantido no nosso Serviço de Medicina do Trabalho:
1) Diagnostico e /ou Hipóteses: ___________________________________
_____________________________________________________________
2) Conduta Terapêutica: _________________________________________
_____________________________________________________________
3) Há contra indicação ao trabalho?___________________________________
4) Há alguma restrição parcial ao exercício da função atual? ( ) Sim ( )Não
Qual?___________________________________________________________
5) Deverá ficar afastado do trabalho? ( ) Sim ( ) Não Quantos dias ______
6) Deverá retornar para consulta?
( ) Sim ( ) Não Quando?__________
7) Quais as suas recomendações ao Ambulatório Médico da empresa para
acompanhamento do caso?__________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura: _____________________
Data:____________________