IX ENCONTRO NACIONAL DE ECONOMIA DA SAÚDE DA
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ECONOMIA DA SAÚDE
“20 Anos de ABRES, do SUS e a Reafirmação da Proteção
Universal”
Condições de financiamento em saúde
nos grandes municípios do Brasil
Luciana Dias de Lima – Ensp/FiOCRUZ
Carla Lourenço Tavares de Andrade - Ensp/FiOCRUZ
Rio de Janeiro
9 de dezembro de 2009
1
Objetivo
Avaliar as condições de financiamento em saúde dos municípios
brasileiros com mais de 100 mil habitantes, aferindo os
resultados das regras (critérios e condicionantes) que interferem
na distribuição, apropriação e uso de recursos vinculados à
saúde nos orçamentos municipais.
2
Justificativas
Importância dos municípios brasileiros com mais 100 mil habitantes:
253 municípios (4,5% do total) que concentram a maior parte da
população e dos serviços de saúde, atuando como pólos regionais de
atenção à saúde.
Municípios priorizados pelo MS em sua estratégia de expansão e
consolidação da atenção básica, a partir da década de 2000:
problemas relacionados aos grandes centros urbanos e às baixas
coberturas do Programa de Saúde da Família (PSF).
Poucas pesquisas direcionadas para avaliação das condições
financeiras que esses municípios apresentam para assumirem suas
responsabilidades no sistema de saúde.
3
Pressupostos
Decisões críticas dos governos municipais em relação às formas de
organização e prestação do cuidado à saúde são condicionadas pela
disponibilidade de recursos e pela importância relativa das várias fontes
de receitas vinculadas à saúde em seus orçamentos.
Variações na composição orçamentária municipal refletem:
diversidade de receitas destinadas à saúde;
oportunidades diferenciadas de obtenção e expansão de receitas e
relações intergovernamentais predominantes;
tipos de despesa que podem ser efetivadas;
maior ou menor autonomia na alocação de recursos.
4
Pressupostos
Duas ordens de fatores importam para a compreensão das condições de
financiamento do SUS nos municípios de grande porte populacional:
formas como se estruturam a divisão das competências tributárias e os
dispositivos constitucionais que determinam a partilha fiscal obrigatória
entre as distintas esferas de governo (particularmente, da União e dos
estados para os municípios) – recursos próprios vinculados à saúde pela EC
29 de 2000;
regras intrínsecas à política de saúde, regulamentadas por meio de
instrumentos legais e normativos, que atuam sobre os recursos setoriais –
recursos de uso exclusivo da saúde, que incluem das transferências
intergovernamentais oriundas dos Fundos de Saúde (automáticas e
realizadas mediante convênios) e as receitas decorrentes da prestação direta
de serviços.
5
Hipóteses
Os municípios com mais de 100 mil habitantes apresentam perfis
diferenciados de receitas públicas que devem ser destinadas ao SUS,
com graus de dependência diversa – fiscal e setorial – em relação à
União e aos governos estaduais para obtenção e expansão de recursos
financeiros.
As regras que determinam a vinculação de recursos para a saúde no
Brasil, em seu conjunto, geram constrangimentos e desequilíbrios
federativos e não favorecem a diminuição das desigualdades nas
condições municipais de financiamento em saúde.
6
Metodologia
Duas questões nortearam a pesquisa:
1.
Como os municípios com mais de 100 mil habitantes se
diferenciam em relação às suas condições de financiamento em
saúde?
2.
Quais os efeitos das regras (fiscais e setoriais) para o
financiamento do SUS nos municípios com mais de 100 mil
habitantes?
7
Metodologia
Comparação dos valores monetários de todos os ingressos orçamentários auferidos durante
o ano de 2005 e informados pelos governos municipais através do SIOPS.
Classificação das receitas correntes vinculadas à saúde em:
receitas com destino vinculado à saúde (receitas setoriais ou exclusivas da
saúde);
receitas vinculadas à saúde por determinação da EC 29 e regulamentação
complementar.
Análise descritiva – medidas de tendência central e dispersão - e da distribuição proporcional
de receitas per capita no universo e nos agrupamentos municipais por localização geográfica
( região e estados):
razão de medianas;
taxas de vinculação específicas.
8
Metodologia
Conformação de grupos homogêneos de municípios segundo condições
de financiamento em saúde, por meio da técnica de análise de
agrupamentos (cluster analysis).
Indicadores utilizados na análise de agrupamentos:
grau de dependência orçamentária aos recursos da EC 29;
grau de dependência orçamentária aos recursos do PAB (fixo e
variável);
grau de dependência orçamentária aos recursos voltados para a
Média e Alta Complexidade.
9
Resultados
Elevado grau de dispersão dos valores observados.
Importância das transferências federais do SUS como fonte regular de
receita orçamentária:
quinta principal fonte de receita tributária;
segunda principal transferência regular da União;
fonte mais importante do que a arrecadação em, pelo menos, 25%
dos municípios.
Importante mecanismo de redistribuição fiscal associado ao PAB.
10
Resultados
Taxas de vinculação variável segundo localização dos municípios
(máximo de 30%) como expressão de aportes diferenciados de
receitas SUS.
Diferenças geográficas expressivas das receitas totais per capita
vinculadas à saúde: situação mais crítica observada na região
Norte.
11
Participação proporcional das principais fontes de
receitas correntes dos municípios com mais de 100
mil habitantes por região. Brasil, 2005
35,0
30,0
25,0
%
20,0
15,0
10,0
5,0
-
CO
NE
N
SE
S
ICMS
20,7
21,1
17,0
27,6
27,9
RECEITA TRIBUTÁRIA PRÓPRIA
19,5
13,6
12,2
25,2
22,4
FPM
14,9
21,7
31,3
10,1
11,9
FUNDEF
11,9
11,9
13,3
8,4
10,8
SUS
12,6
16,5
11,2
7,5
7,8
Fonte: SIOPS/DATASUS/MS.
12
Distribuição percentual dos municípios com mais
de 100 mil habitantes por importância do SUS
como fonte de receita corrente. Brasil, 2005
Municípios
Municípios
com receita de
Municípios
Municípios
transf. federal com receita de com receita de com receita de
N.
do SUS > que a transf. federal transf. federal transf. federal
Região
Municípios
arrecadação do SUS > que o do SUS > que o do SUS > que o
FPM
tributária
FUNDEF
ICMS
própria
%
N.
%
N.
%
N.
%
N.
N.
N
NE
SE
S
CO
Total
8
35
14
3
4
64
47,1
68,6
10,9
6,7
33,3
25,3
5
31
51
14
7
108
29,4
60,8
39,8
31,1
58,3
42,7
Fonte: SIOPS/DATASUS/MS.
7
24
15
5
4
55
41,2
47,1
11,7
11,1
33,3
21,7
3
11
46
13
6
79
17,6
21,6
35,9
28,9
50,0
31,2
17
51
128
45
12
253
13
Razão entre os valores medianos observados das receitas
municipais per capita nos municípios com mais de 100 mil
habitantes agrupados por região. Brasil, 2005
Região
N
NE
SE
S
CO
Total
RECEITA
TRIBUTÁRIA
PRÓPRIA
45,6
38,0
121,8
115,1
92,3
100,0
ICMS
55,7
58,4
118,5
108,1
98,1
100,0
Fonte: SIOPS/DATASUS/MS; IBGE.
FPM
105,4
119,6
97,5
93,8
99,7
100,0
FUNDEF
103,9
97,8
91,3
111,1
103,8
100,0
SUS
93,4
134,9
90,1
42,9
141,1
100,0
14
Resultados
Quatro aglomerados de municípios com condições de financiamento diversas:
Aglomerado 1 – Alto grau de dependência orçamentária dos recursos
próprios vinculados à saúde pela EC 29 com baixa participação
daqueles voltados para a média e alta complexidade (73 municípios);
Aglomerado 2 – Baixo grau de dependência orçamentária dos recursos
voltados para atenção básica no SUS (74 municípios);
Aglomerado 3 – Alto grau de dependência orçamentária dos recursos
voltados para atenção básica no SUS (29 municípios);
Aglomerado 4 – Baixo grau de dependência orçamentária dos recursos
próprios vinculados à saúde pela EC 29 com alta participação daqueles
voltados para a média e alta complexidade (77 municípios).
15
Distribuição espacial dos municípios
segundo aglomerados. Brasil, 2005
Fonte: SIOPS/DATASUS/MS.
16
Conclusões
1.
As relações fiscais e orçamentárias que se estabelecem entre os governos são
ineficazes do ponto de vista da redução das desigualdades nas condições de
financiamento em saúde dos municípios de grande porte populacional situados
em regiões e estados distintos.
2.
A importância das transferências federais do SUS reforça o papel indutor e
coordenador do MS, particularmente, nos grandes municípios situados nas
regiões Nordeste e Norte.
3.
A complexa relação de interdependência fiscal favorece o estreitamento da
relação União-município na política de saúde, em detrimento dos estados.
17
Conclusões
4.
Embora os efeitos do SUS não possam ser desprezados, há fragilidade dos
mecanismos de redistribuição e suplementação fiscal implementados:
o aumento das transferências federais não foi acompanhado de investimentos
mais substantivos;
os critérios que regem a transferência federal de recursos do SUS estão
atrelados à implantação de programas e à série histórica de produção e
faturamento;
as transferências federais do SUS desconsideram as possibilidades reais de
aporte de recursos próprios e possuem volume insuficiente para superar as
limitações orçamentárias das esferas subnacionais;
há pouca participação dos estados no financiamento setorial e os mecanismos
de transferência horizontal de recursos – intermunicipais e interestaduais - não
foram suficientemente explorados.
18
Muito obrigada!
[email protected]
Lima, Luciana Dias; Andrade, Carla Lourenço Tavares.
Condições de Financiamento em Saúde nos Grandes
Municípios do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 25,
n. 10, p. 2237-2248, 2009.
19
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