PROGRAMA “MAIS MÉDICOS”- MP 621/2013
- CONSIDERAÇÕES –
Nelson Rodrigues dos Santos
-Conselho Consultivo do CEBES
-Presidente do IDISA
07/08/2013
É indiscutível o grande mérito da Medida Provisória 621/2013 ao ampliar e aprofundar
como nunca o debate da elevação inadiável do acesso aos serviços médicos para a
maior parte da população, inseparável da fixação dos médicos nos municípios e bairros
mais carentes em todas as regiões do país. Nesta contribuição ao debate trazemos, na
sua terceira parte, recomendações oportunas e viáveis com resultados desde já. Mas
com o cuidado de evitar que, em curto prazo, sobrevenham a ineficácia e fracasso,
caso não sejam consideradas, também desde já, as condições para adesão/fixação
desses profissionais, assim como a rica acumulação de responsabilidades e
competências das entidades de ensino e da gestão pública na saúde.
I.
Condições para a Adesão/Fixação de Equipes
Multiprofissionais de saúde no SUS
As nove condições a seguir apresentadas têm como único objetivo destacar a
desastrosa omissão da realização da nossa política pública de saúde, no que tange o
papel decisivo dos profissionais de saúde.
1 – Existência de redes de UBSs, Ambulatórios de Especialidades (Policlínicas), Serviços
de Diagnose e Terapia, Unidades de Pronto - Atendimento e Hospital Regional. Se
houver condições precárias, deve haver planos de implementação e qualificação com
metas, etapas pactuadas, cronograma de execução e compromisso orçamentário.
2 – Condições de trabalho atrativas e necessárias aos resultados (acomodações,
equipamentos, medicamentos e outros materiais): direitos da população usuária e dos
profissionais de saúde que integram as equipes.
3 – Ingresso por concurso e outros processos seletivos públicos, com carreira e
remuneração justos e atrativos, incluindo diferenciais voltados para a adesão/fixação
dos médicos e demais profissionais nas regiões e municípios mais distantes/carentes e
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periferias urbanas mais carentes. Regiões e municípios estes que obviamente sediarão
os anos iniciais da carreira.
4 – As vagas para médicos e demais profissionais assim como o perfil profissional mais
generalista ou especialista, devem ser definidas em cada município e região de saúde
segundo as necessidades da população.
5 – É parte obrigatória da gestão pública em cada Região de Saúde, a educação
permanente com ênfase nas atualizações e aprimoramentos de todos os trabalhadores
de saúde, as graduações e pós-graduações profissionalizantes, priorizando a Atenção
Básica e o suporte de especialidades estratégicas de acordo com as necessidades
regionais.
6 – Agilidade e eficácia no gerenciamento público da prestação de serviços, com
autonomia gerencial e orçamentária, além da participação dos trabalhadores de saúde
no acompanhamento do gerenciamento. Exemplos:
a) concursos públicos, reposição de pessoal, licitações e reposição de material,
etc, e
b) agendamento eletrônico de consultas, exames, tratamentos e internações,
assim como comunicação eletrônica ao usuário de confirmação de
agendamentos, resultados de exames e outros.
7 – Garantia do acesso às tecnologias necessárias para a realização da Integralidade e
Equidade nas redes regionalizadas de serviços, desde que apresentem boa relação
custo-efetividade, eficácia e segurança.
8 – Vontade política governamental nacional para ordenamento estratégico das
regiões de saúde com cronograma de metas e etapas da realização concreta das
condições acima expostas.
Todas essas condições já contam há mais de duas décadas com grande
experiência acumulada das comissões intergestores e dos conselhos de saúde do SUS,
especialmente nas áreas do planejamento, avaliação, controle, gerenciamento,
participação, na aplicação das Normas Operacionais, na realização da Atenção Básica,
na produtividade, na aplicação do Pacto da Saúde (pela vida, em Defesa do SUS e de
Gestão) e na aplicação do Decreto 7508/2011 e Lei 141/2012. Um exemplo: na
efetivação das Diretrizes Nacionais para Planos de Cargos, Empregos, Carreiras e
Salários, os concursos públicos e contratações de profissionais de nível superior
podem, parcial ou totalmente ser efetivados ao nível regional por consórcios públicos
intermunicipais, com a necessária agilidade e eficácia, evitando dificuldades e
impedimentos nos municípios de pequeno porte. Esta modalidade deverá ser sinérgica
com os concursos e contratações pelos municípios e Estados, desde que cumpridas as
diretrizes nacionais, que por sua vez deverão ser atualizadas e enriquecidas em função
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da construção do SUS. Neste contexto o PROVAB deve ser significativamente
ampliado, qualificado e inserido nos concursos e carreiras ao nível regional e
municipal.
9 – Vontade política governamental e compromisso junto à sociedade para
comprometer os recursos financeiros suficientes e crescentes para a realização
concreta de cada meta em cada etapa no rumo da atenção integral e equitativa à
saúde em cada região de saúde de um sistema público de saúde universalista
constitucionalmente estabelecido em 1.988. Sabemos que o pleno exercício destas
condições exigirá necessariamente que a parcela federal no financiamento do SUS
chegue ao mínimo de 10% da Receita Corrente Bruta. Por simples questão de
coerência e consciência, essa vontade política deve contemplar a precedência do
direito de cidadania e do serviço público acessível de qualidade, pré-pago com os
impostos e contribuições sociais arrecadados. Como decorrência, a desativação de
todas as formas de subvenções e subsídios públicos ao desenvolvimento do mercado
de serviços de saúde, deixando as empresas e entidades de planos e seguros privados
assumirem e competirem sob as leis do mercado.
Estas e outras condições vem sendo objeto de incontáveis esforços e tentativas
nos 25 anos do SUS, mas avançam somente até os limites financeiros e políticoadministrativos impostos pela esfera federal. O SUS é capaz de cumprir plenamente
essas condições, tão logo a política federal, ao contrário de limitar, compartilhe nesse
cumprimento. Por outro lado, o cumprimento dessas condições deve priorizar as
regiões mais distantes/carentes e periferias urbanas mais carentes e menos acessíveis,
em respeito à diretriz da Equidade. Mas deve se dar também nas demais regiões e
centros urbanos em respeito à diretriz da Universalidade e adesão das classes médias e
dos trabalhadores ao SUS.
Como em todo processo socialmente positivo e consistente de mudanças na
política pública, a desejada adesão e fixação dos médicos e demais profissionais de
saúde não permaneceria estancada até a plena concretização de todas as condições
expostas e outras. As práticas políticas e históricas mostram que o compromisso
público governamental, visível e aberto, com os objetivos finalísticos constitucionais, e
com metas, etapas prazos democraticamente pactuados, além de providências
concretas de recursos e operações imediatas iniciais, são suficientes para o início da
resposta da sociedade, incluindo o início da adesão e fixação dos profissionais, agora,
além de seu trabalho, também como cidadãos interessados na implementação das
condições comprometidas e do próprio SUS. Como até agora esse compromisso
público governamental não foi assumido, ainda é tempo de pagar para ver o início de
adesões e fixações, talvez surpreendente.
Além de reequilibrar o mercado de trabalho para os profissionais de saúde por
meio da “civilização” do setor público e da relação público – privado, a implementação
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das referidas condições, ainda que gradativa por metas e etapas, certamente
proporcionará credibilidade e viabilidade para outro objetivo não menos importante:
o de avançar na implementação e qualificação dos estágios profissionalizantes do
ensino médico e demais profissionais da saúde. Este objetivo vem sendo formulado e
proposto há três décadas pelas entidades ligadas ao ensino da saúde e à gestão do
SUS. Algumas recomendações vem sendo resgatadas e formuladas como alternativa à
MP nº 621/2013, por exemplo, de entidades como a ABEM (Associação Brasileira de
Educação Médica), faculdades como a FCM/UNICAMP, de estudiosos como a
referência Gastão Wagner de S. Campos, além das entidades historicamente ligadas à
Reforma Sanitária no Brasil, e o texto dos residentes de Medicina de Família e
Comunidade da UFPb, que serão referidas no segundo capítulo deste texto.
II. Responsabilidades e Competências das Entidades de Ensino e
de Gestão Pública da Saúde, Acumuladas desde os anos 80
1 – Nos anos 80 nos debates da reforma sanitária com participação da Associação
Brasileira de Educação Médica (ABEM) quanto a reformas curriculares e campos de
estágio em unidades extra - hospitalares.
2 – Nos anos 90, com o SUS, a Comissão Interinstitucional de Avaliação do Ensino
Médico - CINAEM, (ABEM, CFM, AMB, FENAM, DENEM e outras): análises e avaliações
do ensino médico , proposições de reformas e diretrizes curriculares voltadas para
ensino e pesquisa em saúde em um sistema público universalista, integral e equitativo.
Emerge também a Associação Brasileira de Hospitais Universitários de Ensino ABRAHUE com análises e proposições quanto à inserção dos hospitais.
3 – Na Comissão Intergestores Tripartite e Conselho Nacional de Saúde - CIT e CNS:
Normas Operacionais Básicas, Diretrizes para Norma Operacional de Recursos
Humanos do SUS, Diretrizes para PCCS no SUS, Experiência inédita de gestão
descentralizada e produtividade para inclusão de quase metade da população, Pacto
pela vida, em Defesa do SUS e de Gestão (2006) e dispositivos diretamente voltados
para a gestão de pessoal e gestão regional no Decreto 7508/2011 e Lei 141/2012.
4 – Nos anos 90 e 2000: Avançam e são aprovadas as diretrizes curriculares nacionais,
emerge a Rede Unida que mobiliza a articulação e integração ensino – serviço –
comunidade sob as diretrizes do SUS. Várias comissões inter - institucionais de
assessoria ao MEC convocadas para analisar e propor sobre a criação de Escolas
Médicas, diante do crescimento explosivo das escolas particulares, a maioria com
incontrolável baixa qualidade principalmente nos campos de estágio.
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Nessas mesmas três décadas em que se acumularam tão ricas experiências e
proposições para a realização das políticas públicas constitucionais, o MS e MEC
revelaram-se vulneráveis às estratégias anti – públicas e anti - cidadania, mas sensíveis
às estratégias pró – consumidores e pró – mercado. Vem predominando estímulos e
polpudas subvenções à criação e funcionamento de faculdades privadas em todas as
áreas e, na saúde, os planos e seguros privados de saúde, a maioria de má qualidade
que constituem hoje ramos de acumulação intensiva de capital, com entrada pesada
de capital internacional e financiamento de campanhas eleitorais. Só nas escolas de
Medicina, entre 60 e 70% dos formandos são de faculdades privadas, compelidos a
repor ou compensar os gastos com as mensalidades de 6 anos, dificuldade adicional à
inserção no SUS. Por outro lado 60 a 70% do pessoal de saúde no SUS são
terceirizados com relações e condições de trabalho extremamente precarizadas. Tudo
consequência do drástico desinvestimento federal no SUS, isto é, na Atenção Básica,
na Atenção Integral, na Gestão e nas Condições de Trabalho. O rico e extenso conjunto
de avaliações e proposições dedicadamente produzido e apresentado por três
décadas, referido nos quatro tópicos iniciais, vem sendo desconsiderado solenemente
pelo MS e MEC.
Em regra as más e péssimas condições de trabalho e demais desestímulos
profissionais predominantes na Atenção Básica e Assistência de média densidade
tecnológica, retiram do SUS decisiva capacidade de disputa de opções no mercado de
trabalho, e esse fator deve ser devidamente considerado em contraposição à
apressada e cômoda uni-causalidade debitada ao mercadismo, ambição e
corporativismo. O mercado de trabalho resultante para os profissionais de saúde
acabou sendo o maior fator gerador da busca de especializações, de regiões mais
desenvolvidas e de nichos de mercado para os profissionais se estabelecerem, além do
corporativismo. O mercantilismo e corporativismo são inaceitáveis e devem ser
combatidos de maneira inconciliável em defesa dos direitos da população, mas deve
ser reconhecido que o sistema público afora poucas exceções, encontra-se tolhido
para colocar-se como alternativa atrativa para a realização profissional e pessoal e por
isso, a solução consistente e permanente.
Não por outro motivo, dos atuais 371 mil médicos atuando no país, 247 mil
estão no sul e sudeste enquanto 124 mil no norte, nordeste e centro-oeste. O país está
com 1,9 médicos por mil habitantes, temos 21 Estados entre 1 e 1,8/1.000 e 6 Estados
acima de 2/1.000, entre eles o DF com mais de 4/1.000 e Rio de Janeiro com 3,7/1.000.
Nas capitais temos 3,8/1.000 e, dos 5.565 municípios, temos 2.868 sem médicos, a
maior parte com menos de 10 mil habitantes. Por final, a relação médico – usuário é 4
vezes maior nos planos privados em comparação com o SUS. Nossa relação de
1,9/1.000, abaixo da média europeia entre 2,5 e 3,5/1.000, aponta para a necessidade
de uma melhora ao nível de 2,2 a 2,5/1.000. Mas a continuarem as mesmas distorções
na distribuição e mantidas as condições geradoras das distorções, oficializaremos um
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sub - atendimento e sub – emprego para um “sub – SUS”, além do já existente, isto é,
apenas ampliaremos e consolidaremos o “SUS pobre para os pobres”. Avaliações
similares são válidas também para os demais profissionais de saúde.
III. ALGUMAS RECOMENDAÇÕES OPORTUNAS E VIÁVEIS
APRESENTADAS DURANTE OS ATUAIS DEBATES
a – Qualificar os dois anos finais do curso de Medicina (Internato) com ampliação e
qualificação do estágio em unidades básicas de saúde da microrregião no entorno da
faculdade, sob supervisão docente da área de Medicina Geral e Comunitária e do
gestor da unidade (Formam-se anualmente entre 15 e 16 mil internos). Lembramos
que é a fragilidade do internato o maior fator de baixa qualidade do ensino médico
conforme avaliações do próprio MEC, onde predominam a criação de faculdades
privadas sem responsabilidades sérias com campos de estágio. Nos últimos 2 anos
foram anuladas as penalizações de cortes de vagas nas faculdades pior avaliadas, e
autorizadas 23 novas faculdades privadas.
b. Com a responsabilidade do financiamento de 90 a 95% das bolsas de residência
médica, o SUS e o MEC devem promover a realização do 1º ano de residência (R–1) na
área de Medicina Geral e Saúde Comunitária para a totalidade dos recém – formados
que se candidatam à Residência, como condição para o ingresso no 2º ano de
residência (R–2) ao nível das especializações, entre elas a de Medicina Geral e Saúde
Comunitária. As bolsas desse R-1 deverão ser atualizadas financeiramente, com
direitos trabalhistas similares ou equivalentes aos dos médicos concursados para o SUS
inclusive quanto à contagem do tempo de serviço e pontuação adiantada nos
concursos para o SUS ou para R-2. O campo de estágio de trabalho do R-1 será opção
entre alternativas oferecidas pelo SUS (CIT e CIBs) nos municípios e periferias mais
carentes no território nacional, em UBS/ESF e NASF. Estes R-1 são estimados entre 7 e
10 mil médicos ao ano.
C – Residentes de 2º ano: além das bolsas com as mesmas prerrogativas e direitos
oferecidos ao R-1, terão pontuação maior nos concursos públicos para o SUS e
estímulos para preenchimento prioritário de vagas para especialidades estratégicas na
atenção integral à saúde, definidas pelas Comissões Intergestores Regionais e as
Bipartites.
d – Tendo em vista o alto significado estratégico da Atenção Básica no SUS e meta de
no mínimo dobrar o número de Equipes de Saúde de Família no Território Nacional,
impõe-se a elevação desde já das vagas na Residência em Medicina Geral e Saúde
Comunitária com o crescimento de cerca de 10 mil.
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e – Como todos os estágios de internos e residentes dependem decisivamente de
supervisão e preceptoria, devem ser implementadas desde já as condições de
trabalho, atualizações na formação, estímulos atrativos na carreira e na remuneração,
para o desenvolvimento do corpo de supervisores e preceptores, assim como a
organização da logística presencial e à distância.
f – Respeitadas as singularidades das demais profissões na saúde, e as necessárias
adequações, todas essas recomendações para elas são igualmente válidas.
Se o MEC e MS iniciarem sua implementação desde já, uma parte decisiva da
necessidade de mais médicos ficará assegurada de 2 a 3 anos. O restante, para
atingirmos 2,2 a 2,5/1.000, deverá ser completado com aumento de 3 a 4 mil vagas nas
escolas médicas públicas já legalmente inseridas e comprometidas com o SUS, o que
pode ser também efetivado em poucos anos.
Apesar da objetividade dessas recomendações e providências que entre outras,
acumulam-se nos 25 anos do SUS, o MEC e MS não as vem priorizando nas suas
estratégias de implementação das respectivas políticas públicas, tampouco
orçamentando-as. Os recursos financeiros necessários são plenamente viáveis para a
nação, mas seguramente, com complementação orçamentária em 2013 e orçamentos
maiores a partir de 2014. Não há como implementar as condições apontadas para a
adesão/fixação de profissionais nem prover bolsas e direitos aos estagiários-residentes
e sua supervisão, sem suportes financeiros suficientes adicionais, o que por sua vez
permanece dependente da vontade política dos governos que se sucedem nestes 25
anos..
Caso Contrário, todas as propostas alternativas terão que caber na “caixinha”
do drástico sub-financiamento federal, da tabela de procedimentos e valores ao setor
privado complementar, das polpudas subvenções públicas às empresas dos planos
privados e da limitação imposta pela Lei da Responsabilidade Fiscal às contratações
públicas de profissionais. Mais ainda: além da pequenez da “caixinha”, incorporarão
estratégia do MEC dos anos 1.973/1.974 de expandir e massificar a oferta médica para
a “auto-regulação” do mercado de trabalho e rebaixamento das exigências
profissionais, assim como a expansão dos poderosos lobbies do ensino superior
privado e empresas de planos e seguros de saúde, financiadores de campanhas
eleitorais. Por final, a polêmica e certamente desnecessária importação de médicos de
países em crise financeira.
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IV. Observações Finais
Fragilidade e inoportunidade da MP-621/2013 do ponto de vista técnico e de
política de saúde:
- É sabido que cada profissional de saúde inclusive o médico, tem a maior parte da sua
capacidade resolutiva reduzida ou anulada quando atua isoladamente dos demais
profissionais. Por isso o trabalho em equipe vem sendo construído no SUS com grande
esforço porque dele depende a realização da atenção equitativa e integral à saúde em
cada município e região de saúde. Ao centrar o debate nacional somente no
profissional médico, contribui para retroceder o referido esforço.
- É sabido que os índices da exacerbada concentração dos médicos e demais
profissionais em regiões, cidades e bairros privilegiados pelo mercado de trabalho
privado e de esvaziamento nas regiões, cidades e bairros restantes, é de ordem
gritantemente maior na desassistência da população, que a ainda baixa relação
médico-habitante no país, quando comparada aos países europeus.
- Ao centrar o debate em salto de mais 10 mil formandos nas escolas médicas públicas
e privadas, e dois anos adicionais de estágio de graduandos a serem realizados nas
regiões carentes (com bolsas precárias), e na importação de médicos contribue para
desviar a questão central e inadiável sobre a implementação já das condições de
adesão e fixação dos profissionais, que efetiva com consistência e permanência, não só
mais médicos, como mais equipes e mais SUS.
- É sabido que o desafio do ordenamento da formação de recursos humanos para o
SUS e gestão do trabalho no sistema público vem sendo omitido ou distorcido pelo
Estado brasileiro desde a promulgação da Lei Orgânica da Saúde em 1.990. O MEC e
MS, com participação das entidades de Ensino e Gestão Públicas em Saúde, possuem
plenas condições de reparar o conteúdo apressado, simplista e ineficaz da MP –
621/2013.
-As proposições de encaminhamentos para “mais médicos” e sua melhor distribuição
para a população aqui expostas, ao lado de várias outras similares que já foram
debatidas nos 25 anos do SUS são perfeitamente factíveis com primeiras etapas a
partir do próximo ano, desde que haja vontade política para tal, em outras palavras:
reconhecer que a inserção do “Mais Médicos” no “Mais Equipes de Saúde” e no “Mais
SUS” é a estratégia mais eficaz, duradoura e de adesão mais rápida e responsável.
Vontade política esta, já na direção do destino do mínimo de 10% da RCB da União
para o SUS. Por sinal, um pleito muito modesto, que apesar de inabdicável para a
saúde da população, mantém o Brasil ainda com per-capita anual de recursos públicos
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para saúde discretamente abaixo da média dos países latino-americanos Argentina,
Chile, Uruguai e Costa Rica.
Sob o ângulo do significado das políticas públicas, será uma construção de
oportunidade histórica do MS e MEC sintonizarem-se na “frequência” da sociedade
nas ruas clamando por um Estado democrático que realize os direitos da cidadania no
transporte coletivo urbano, na saúde, educação e segurança pública.
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