LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO
Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricular
com a atrioventricular na troca eletiva do gerador de
pulsos em pacientes com cardiopatia chagásica e
bloqueio atrioventricular
Tese apresentada ao Departamento
de Cardio-Pneumologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São
Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências
SÃO PAULO
2005
LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO
Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricular
com a atrioventricular na troca eletiva do gerador de
pulsos em pacientes com cardiopatia chagásica e
bloqueio atrioventricular
Tese apresentada ao Departamento
de Cardio-Pneumologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São
Paulo para obtenção do Título de
Doutor em Ciências
Área de concentração: Cirurgia
Torácica e Cardiovascular.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Costa
SÃO PAULO
2005
DEDICATÓRIA
À Rosana, minha esposa,
Thiago, Daniela e André, meus filhos,
que são os motivos de tudo valer a
pena.
RECONHECIMENTO
Ao Prof. Dr. Roberto Costa, que
além de amigo, soube transmitir
experiência
com
sabedoria,
competência e humildade, sem
nunca deixar faltar o incentivo e
apoio. Cumpriu com brilhantismo
seu papel: meu orientador.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Noedir Stolf, Prof. Dr. Luiz Felipe Moreira, Prof.
Dr. Fábio Jatene e Prof. Dr. Sérgio Almeida de Oliveira, pelo apoio
e pela carinhosa acolhida na Pós-Graduação.
Ao Prof. Dr. Domingo Marcolino Braile, Prof. Dr. José Carlos
de Andrade e Prof. Dr. Reinaldo B. Bestetti, pela revisão deste
trabalho e sugestões , sempre precisas e oportunas.
Aos colegas do INCOR, Dr. Ivan Ruiz, Dra. Elizabeth Sartori
Crevelari e Dr. Wagner Tetsuji Tamaki pela colaboração direta no
estudo dos pacientes.
Às secretárias Neide Romão e Maria do Socorro, à Enf. Kátia
Regina da Silva e à Dra. Regina Valério Costa, da Unidade cirúrgica
de marcapassos do INCOR, pela atenção e ajuda sempre disponível.
À Dra. Silvana D’Orio Nishioka, Engenheiro Sérgio Freitas
de Siqueira e secretária Janete Caetano da Silva, por me abrirem
as portas do ambulatório de marcapassos do INCOR.
Aos parceiros, que atuaram diretamente na avaliação dos
pacientes no Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, Dr.
Ulisses Bruno Stella, Paulo César Bosio e Cristiane K. P. Souza,
sem os quais este trabalho não seria possível.
Ao querido Prof. Dr. Oswaldo Teno Castilho, irmão e
companheiro de longas jornadas e ao - Dr. Fabian C. Teno Castilho,
colegas de trabalho no dia a dia, minha gratidão, pois sem nossa
cumplicidade a disponibilidade para esse trabalho não existiria.
À minha secretária Jane Mendes dos Santos, pelo auxílio na
organização deste trabalho, desde quando não passava de um simples
projeto, e ao Sr. Carlos Armando Faustino Silva, pela digitação e
edição da tese.
Às Sras. Neuza Rodrigues Dini e Juliana Lattari Sobrinho, da
secretaria da Pós-Graduação, pelo auxílio na normatização e
organização no preparo da tese.
À Sra. Maria Aparecida de Lourdes C. Santos, do Serviço de
Biblioteca e Documentação da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, pela colaboração na confecção da ficha catalográfica.
Um agradecimento muito especial ao Prof. Dr. Martino
Martinelli Filho, por nunca ter se omitido ou negado-me seu imenso
conhecimento no assunto, e mais importante, por ser meu amigo.
SUMÁRIO
Lista de figuras e tabelas
Lista de abreviaturas, unidades, símbolos e expressões estrangeiras
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO.............................................................................
1
2. OBJETIVO ...................................................................................
4
3. REVISÃO DA LITERATURA........................................................
6
4. MÉTODOS...................................................................................
15
4.1 Critérios de inclusão e de exclusão ...........................................
16
4.2 Casuística ..................................................................................
17
4.3 Desenho do estudo....................................................................
18
4.3.1 Avaliação da condição basal dos pacientes ...........................
19
4.3.2 Fase I ......................................................................................
19
4.3.3 Fase II .....................................................................................
20
4.3.4 Término do estudo ..................................................................
20
4.4 Programação do marcapasso ....................................................
20
4.5 Técnica operatória .....................................................................
23
4.6 Padronização das avaliações ....................................................
24
4.6.1 Avaliação clínica .....................................................................
24
4.6.2 Avaliação e programação do marcapasso ..............................
25
4.6.3 Qualidade de vida ...................................................................
25
4.6.4 Ecocardiograma .....................................................................
26
4.6.5 Teste de caminhada de seis minutos......................................
26
4.7 Análise estatística ......................................................................
27
5. RESULTADOS.............................................................................
28
5.1 Procedimento cirúrgico ..............................................................
29
5.2 Avaliação clínica ........................................................................
31
5.3 Achados ecocardiográficos........................................................
32
5.4 Teste de caminhada de seis minutos.........................................
35
5.5 Qualidade de vida ......................................................................
39
6. DISCUSSÃO................................................................................
42
7. CONCLUSÕES............................................................................
50
8. ANEXOS ......................................................................................
52
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................
69
10. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.................................................
85
Apêndices
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1. Desenho do estudo ..........................................................
22
Figura 2. Distribuição dos pacientes agrupados por classe
funcional (NYHA) .............................................................
31
Figura 3. Avaliação ecocardiográfica transorácica da fração de
ejeção ..............................................................................
33
Figura 4. Avaliação ecocardiográfica transtorácica do diâmetro
diastólico do ventrículo esquerdo e diâmetro do átrio
esquerdo,.........................................................................
33
Figura 5. Avaliação da distância percorrida no teste de
caminhada de seis minutos .............................................
36
Figura 6. Avaliação da freqüência cardíaca inicial no teste de
caminhada de seis minutos .............................................
38
Figura 7. Avaliação da freqüência cardíaca final no teste de
caminhada de seis minutos .............................................
39
Figura 8. Qualidade de vida avaliada pela capacidade funcional,
pelo estado geral e pela vitalidade ..................................
40
Tabela 1. Avaliação ecocardiográfica transtorácica da fração de
ejeção, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
e diâmetro do átrio esquerdo ...........................................
34
Tabela 2. Dados referentes ao teste de caminhada de seis
minutos ............................................................................
37
Tabela 3. Avaliação das dimensões de qualidade de vida
segundo o protocolo SF-36..............................................
41
LISTA DE ABREVIATURAS, UNIDADES, SÍMBOLOS E
EXPRESSÕES ESTRANGEIRAS
AE
Átrio esquerdo
AV
Atrioventricular
BAVT
Bloqueio atrioventricular do terceiro grau
bpm
Batimentos por minuto
CF
Classe funcional
DDD
Modo atrioventricular universal
DDD,C
DNS
Modo atrioventricular multiprogramável, sem
biosensor
Modo atrioventricular multiprogramável
dotado de sensor
Diâmetro diastólico final de ventrículo
esquerdo
Doença do nó sinusal
et al.
e outros
F
Sexo feminino
FC
Freqüência cardíaca
FE
Fração de ejeção
FEVE
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
ICC
Insuficiência cardíaca congestiva
IECA
M
Inibidores de enzima de conversão da
Angiotensina
Sexo masculino
min.
Minuto
mmHg
Milímetro de mercúrio
mS
Milésimo de segundo
mV
Milivolt
DDDR
DDFVE
NYHA
New York Heart Association
P
Nível de significância estatística
PA
Pressão arterial
PAD
Pressão arterial diastólica
PAS
Pressão arterial sistólica
ppm
Pulso por minuto
QV
Qualidade de vida
Seg
Segundo
upgrade Substituição de uma equipamento por um
modelo mais aprimorado
V
Volt
VE
Ventrículo esquerdo
VVI
Modo ventricular inibido pela onda R
VVI,C
%
Modo ventricular multiprogramável, sem
biosensor
Modo ventricular multiprogamável dotado de
sensor
Percentual
>
Maior que
<
Menor que
<
Menor ou igual, abaixo ou igual
(-)
Ausente
(+)
Presente
VVIR
RESUMO
Teno LAC. Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricular
com a atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em
pacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular [tese].
São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;2005.
Introdução: Existe no Brasil um grande número de pacientes com
marcapasso cardíaco ventricular permanente, por bloqueio
atrioventricular chagásico e, pela falta de evidências, não há um
consenso quanto à necessidade de mudança do modo de estimulação
para atrioventricular no momento da troca eletiva do gerador de pulsos.
Objetivo: Comparar o comportamento clínico e funcional dos modos
de estimulação ventricular e atrioventricular na troca eletiva do gerador
de pulsos em pacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio
atrioventricular. Métodos: No período de 8 de setembro de 2001 a 18
de março de 2004 no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo e no Hospital de Beneficência
Portuguesa de Ribeirão Preto, foram estudados comparativamente sob
estimulação ventricular e atrioventricular, 27 pacientes com cardiopatia
chagásica e bloqueio atrioventricular com indicação de troca eletiva do
gerador de pulsos. O procedimento cirúrgico constou de implante de
um cabo-eletrodo atrial e troca do gerador de câmara única para duplacâmara. Os pacientes foram analisados na inclusão do estudo e
alternadamente no modo ventricular e atrioventricular em duas fases
com duração de 90 dias, considerando: o comportamento clínico,
avaliado pela qualidade de vida e classe funcional; o comportamento
funcional, avaliado pela ecocardiografia transtorácica e pelo teste de
caminhada de seis minutos e a ocorrência de complicações. A análise
estatística foi realizada na condição basal, modo ventricular e modo
atrioventricular, utilizando o teste qui-quadrado e a análise de variância
para medidas repetidas, considerando-se nível de significância de 0,05.
Resultados: Não houve óbitos no período estudado e ocorreram
quatro casos de complicações, sendo três associadas à mudança de
modo de estimulação: um caso de deslocamento de cabo-eletrodo
atrial e dois de arritmias conduzidas pelo marcapasso (flütter atrial e
taquicardia atrial). Não foram detectadas diferenças de comportamento
na qualidade de vida e classe funcional, na ecocardiografia e no teste
de caminhada de seis minutos entre os dois modos de estimulação
cardíaca estudados. Conclusões: A análise comparativa da
estimulação ventricular com a atrioventricular demonstrou que não
houve diferença de comportamento clínico, avaliado pela qualidade de
vida e classe funcional e de comportamento funcional, avaliado pela
ecocardiografia e pelo teste de caminhada de seis minutos, e as
complicações que ocorreram foram relacionadas ao modo de
estimulação.
Descritores: miocardiopatia chagásica, bloqueio cardíaco, marcapasso artificial, estimulação cardíaca artificial, qualidade de vida
SUMMARY
Teno LAC. Comparative analysis of ventricular versus dual-chamber
pacing mode at elective pulse generator replacement in patients with
Chagas’ cardiomiopahty and atrioventricular block [thesis]. São Paulo:
Faculty of Medicine, São Paulo University;2005.
Introduction: There is a great number of patients in Brazil, with chronic
Chagas’ atrioventricular block and implanted ventricular pacemaker and
the upgrade procedures at the time of elective pulse generator change
are not currently performed. The evidence for deciding to upgrade the
pacing system is not yet available. Objective: Evaluation of clinical and
hemodynamic effects of ventricular and atrioventricular pacing modes
by means of upgrade to a dual-chamber system at the elective pulse
generator change. Methods: From September 8, 2001 to March 18,
2004, at the Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo and Hospital de Beneficência Portuguesa
de Ribeirão Preto, a total of 27 patients with chronic Chagas’
cardiopathy with high degree atrioventricular block and implanted
ventricular pacemaker were upgrated to a dual-chamber pacing mode.
At the beginning of the study and after a period of 90 days of both
pacing modes, the patients’ quality of life and clinical conditions were
evaluated, and echocardiography and a six minute walking test was
performed. The complications related to the procedure were also
studied. Patients acted as their own controls, and comparisons were
made at basal, ventricular and atrioventricular conditions using the quisquare test and analysis of repetitive measures. Results: There wasn’t
patients’ death in the period of the study and four complications were
noticed, three of them related to atrial lead: lead displacement, atrial
flutter and atrial tachycardia. There was no significant difference in the
health-related quality of life seen between Ventricular and
atrioventricular pacing and the echocardiographic findings and the six
minute walking test did not differ
either. Conclusions: This study
demonstrated no clinical and hemodynamic differences between
patients on Ventricular and atrioventricular pacing, based on the quality
of life, ecochardiography’s findings and six minute walking test, most
complications were related to atrioventricular mode.
Key Words: Chagas’ cardiomiopathy, atrioventricular block, Cardiac
pacemaker,quality of life
1. INTRODUÇÃO
O uso de marcapassos cardíacos artificiais, iniciado em 1958 com
a estimulação ventricular (VVI), modificou radicalmente a evolução
natural dos pacientes com bloqueios atrioventriculares por evitar seus
efeitos mais temidos: as crises de Stokes-Adams e a morte súbita1,2,3,4.
A evolução tecnológica ocorrida nas quatro últimas décadas propiciou a
incorporação de muitos recursos a esses dispositivos. Dentre eles, a
estimulação seqüencial de átrios e ventrículos foi um marco na
estimulação cardíaca por permitir a reconstituição do sincronismo
atrioventricular, perdido com a instalação do bloqueio da condução e
não recuperado com a estimulação VVI5. As principais vantagens
desses aparelhos, também denominados de dupla-câmara (DDD), são:
o melhor enchimento ventricular pela contribuição da sístole atrial e o
controle fisiológico da freqüência cardíaca pelo aproveitamento das
ondas “P” espontâneas do paciente6. Existem evidências de que o
modo de estimulação DDD seja superior ao VVI em pacientes
portadores da doença do nó sinusal, proporcionando maior longevidade
e menor morbidade, porém o mesmo não se aplica aos pacientes com
bloqueios atrioventriculares7.
A despeito dessa falta de evidências, as diretrizes nacionais e
internacionais publicadas a partir de consensos das sociedades
médicas, sugerem, para o implante inicial em pacientes com bloqueio
atrioventricular, o uso de marcapassos de dupla-câmara, por serem
estes, teoricamente, mais fisiológicos que os marcapassos unicamente
ventriculares8,9. Entretanto, a estimulação ventricular tem predominado
mundialmente, segundo registros do “World Survey of Cardiac Pacing
And
Cardioverter
Defibrillators”,
especialmente
nos
países
em
desenvolvimento, em que a indicação mais freqüente para implante de
marcapasso é o bloqueio atrioventricular.10,11 No Brasil, a doença de
Chagas representa uma das suas principais causas12,13 e dados
específicos do ano de 2002 mostram que a proporção desses modos
de estimulação no implante inicial se inverteu, com taxa de utilização
de 57,7% para os marcapassos atrioventriculares e de 41,6% para os
ventriculares, sem que houvesse mudança do perfil epidemiológico dos
pacientes que justificasse essa diferença de conduta14,15,16,17,18,19,20,21.
Nas trocas eletivas de gerador de pulsos, não existe consenso na
conduta adotada e a manutenção do modo ventricular ou a sua
mudança para o modo atrioventricular (“upgrade”) é realizada de forma
não padronizada, conforme a rotina de cada profissional. Os dados
nacionais confirmam que no período de 1995 a 2003, em pacientes
com doença de Chagas, marcapassos ventriculares foram utilizados
em 77% das trocas de aparelhos13. A atualização do modo de
estimulação no momento da troca eletiva, embora possa representar
um beneficio teórico, implica em maior custo do sistema, maior
permanência
hospitalar,
maior
tempo
operatório
e
risco
de
complicações relacionadas à introdução de um cabo-eletrodo adicional.
Este estudo busca responder se as conseqüências e efeitos clínicohemodinâmicos, decorrentes do implante de um cabo-eletrodo atrial na
troca eletiva do gerador de pulsos com mudança do modo de estimulação
ventricular para atrioventricular em pacientes com cardiopatia chagásica e
bloqueio atrioventricular, justificam a sua utilização de rotina.
2. OBJETIVO
Analisar comparativamente a estimulação ventricular com a
atrioventricular em pacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio
atrioventricular, e indicação eletiva de troca do gerador de pulsos,
considerando:
1) o comportamento clínico, avaliado pela qualidade de vida e classe
funcional;
2)
o
comportamento
funcional,
avaliado
pela
ecocardiografia
transtorácica e pelo teste de caminhada de seis minutos;
3) a ocorrência de complicações.
3. REVISÃO DA LITERATURA
Em 1932, nos Estados Unidos, Albert Hyman idealizou o primeiro
sistema de marcapasso externo em animais para ressuscitação
cardíaca22 e iniciou a estimulação cardíaca artificial. Zoll, em 1952,
publicou a primeira aplicação clínica de marcapasso externo em
humanos23. Em 1958, Elmqyst e Senning realizaram por toracotomia, o
primeiro implante de marcapasso definitivo em um ser humano24.
Entretanto, o desenvolvimento da estimulação cardíaca artificial
se deu nesse mesmo ano, com o primeiro implante de eletrodo
endocárdico temporário realizado por Furman e Schweedel1, iniciando
a era moderna da estimulação cardíaca 25,26.
Antes da introdução da estimulação cardíaca artificial no arsenal
terapêutico da cardiologia, os pacientes portadores de distúrbios de
condução elétrica do coração, caracterizados classicamente pelo
bloqueio
atrioventricular,
tinham
um
péssimo
prognóstico.
Aproximadamente 50% dos pacientes morriam dentro de 1 ano e de 75
a 90% estavam mortos nos 5 anos após o início dos sintomas2. Os
pacientes que sobreviviam eram submetidos a freqüentes episódios de
síncope, pré-síncope, insuficiência cardíaca e outros tipos de
sintomatologia relacionadas ao baixo débito cardíaco promovido pela
freqüência cardíaca diminuída. A estimulação cardíaca foi, portanto,
utilizada para prevenir o risco de morte súbita e gerou uma melhora
acentuada na curva de sobrevivência dos pacientes, possibilitando
taxas de 81 a 93% no primeiro ano e 48 a 66% nos 5 anos seguintes3,4.
Porém, com o desenvolvimento científico e tecnológico, outras
câmaras do coração, além dos ventrículos, puderam ser estimuladas e
novos modos de estimulação foram idealizados, principalmente o
atrioventricular, que teve grande repercussão no campo da estimulação
cardíaca. Mudava assim o objetivo de buscar apenas a redução da
mortalidade com a estimulação cardíaca, para visar também à melhora
na qualidade de vida dos pacientes.
Os marcapassos passaram a ser reconhecidos pelas câmaras
que estimulavam e “sentiam”, e pelo tipo de resposta à contração atrial
ou ventricular espontânea. Para a padronização foi estabelecido um
código internacional de classificação dos modos de estimulação
cardíaca 27, que identifica o tipo do marcapasso por letras:
- A 1ª letra refere-se à câmara estimulada: A = átrio, V =
ventrículo, D = átrio e ventrículo;
- A 2ª letra refere-se à câmara “sentida”: A = átrio, V = ventrículo,
D = átrio e ventrículo;
- A 3ª letra refere-se ao modo de funcionamento: O = Freqüência
fixa, assincrônico, I = inibido, demanda, T = deflagrado, D = inibido e/ou
deflagrado (deflagrado pelo átrio e inibido pelo ventrículo);
- A 4ª letra refere-se ao parâmetro programável: O = Não
programável, P = Programável, M = Multiprogramável/telemetria
unidirecional, C = Multiprogramável/telemetria bidirecional, R =
Multiprogramável / dotado de sensor;
- A 5ª letra refere-se a funções anti-taquicárdicas: O = Sem
função, P = Pulsos anti-taquicárdicos, S = Desfibrilador implantável,
D = Dupla função (P + S).
Rotineiramente, são utilizadas as três primeiras letras. A escolha
do modo de estimulação cardíaca ideal para um determinado paciente
deve levar em consideração a sua condição atrial, a condução
atrioventricular e a presença de condução VA (ventriculoatrial).
O modo AAI com resposta de freqüência pode ser considerado o
tipo mais fisiológico e deve ser utilizado na doença do nó sinusal com
condução AV normal e ausência de hipersensibilidade dos seios
carotídeos ou síncope vagal. A despolarização ventricular neste tipo é
realizada pelas vias normais. Porém a estimulação torna-se deficiente
se houver deterioração da condução AV porque se restringe à câmara
atrial.
O modo VVI é a única opção de estimulação nos casos de
fibrilação atrial crônica ou paralisia atrial e foi o mais utilizado
mundialmente.
O modo VDD utiliza as duas câmaras, porém não possibilita a
estimulação atrial, apenas, a sensibilidade e só deve ser utilizado nos
bloqueios atrioventriculares com função sinusal normal.
O modo DDD é indicado na maioria dos pacientes com boa
condição atrial e tem a possibilidade de ser programado para todos os
outros tipos de estimulação.
A utilização inicial em larga escala da estimulação ventricular em
qualquer tipo de distúrbio de condução deixou claro que a perda do
sincronismo AV, que é bastante tolerada na maioria dos casos, em
alguns pacientes levava a alterações clínicas e hemodinâmicas. Essas
alterações são provocadas pela contração atrial com as valvas
atrioventriculares
fechadas,
provocando
regurgitação
venosa,
distensão atrial e prejuízo da função diastólica ventricular, descritas
como Síndrome de marcapasso por Erbel, em 197928. Os sintomas
incluem desconforto pela pulsação venosa, zonzeira, fadiga, présíncope, síncope e hipotensão e pode ser considerada uma
complicação iatrogênica, se entendermos que ocorre pelo implante do
sistema inadequado de estimulação cardíaca artificial. O quadro
clássico acomete os pacientes portadores de marcapasso ventricular
(VVI) que apresentam condução retrógrada ventriculoatrial e ondas “p”
retrógradas
após
a
estimulação
dos
ventrículos.
Aparece
freqüentemente em pacientes portadores da Doença do Nó Sinusal
estimulados com marcapasso ventricular. Tem uma freqüência de
ocorrências entre 7% e 21%, dependendo do grupo de pacientes
estudados e dos critérios na identificação diagnóstica29,30,31,32.
O tratamento desta complicação inicia-se na sua prevenção, com
a escolha adequada do modo de estimulação cardíaca. O tratamento
paliativo pode ser tentado pela reprogramação do marcapasso e
utilização de medicamentos, porém o tratamento definitivo é obtido
através da ressincronização atrioventricular com a mudança do modo
de estimulação para atrioventricular. A mudança do modo de
estimulação VVI para DDD no tratamento dessa síndrome foi a primeira
demonstração de vantagem do modo DDD em relação ao VVI em
casos específicos e suscitou vários estudos comparativos entre os dois
modos. A maioria deles tratava de pacientes com doença do nó
sinusal33,34,35,36.
Os grandes estudos comparativos de estimulação ventricular
versus atrioventricular são as publicações de Andersen et al., o estudo
PASE, o estudo Mattioli, o estudo CTOPP e o MOST7,37,38,39,40,41.
Andersen et al. publicaram, em 1994, o primeiro estudo
prospectivo
randomizado
comparando
estimulação
atrial
com
ventricular em um grupo de 225 pacientes com disfunção do nó
sinusal37. O objetivo primário do estudo foi a avaliação da mortalidade,
embolismo, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca. Esse estudo teve
uma extensão do seguimento até 1997 completando 5,5 anos de
acompanhamento e os resultados mostraram que a mortalidade global
foi menor no modo AAI, assim como menor incidência de fibrilação
atrial, fenômenos tromboembólicos e insuficiência cardíaca38. Esses
autores concluíram que a estimulação ventricular está contra-indicada
na disfunção do nó sinusal e sugeriram, pela primeira vez, que nas
reoperações para troca eletiva do gerador nos pacientes com doença
do nó sinusal deva ser feito o “upgrade” para estimulação DDD.
O PASE (The Pacemaker Selection in the Elderly) é um estudo
randomizado realizado em 29 centros nos Estados Unidos, envolvendo
407 pacientes com diagnóstico de DNS ou BAVT no momento do
implante39. Comparou o modo VVIR versus DDDR com o objetivo
primário de estudar a qualidade de vida em pacientes com mais de 65
anos. Houve a necessidade de mudança do modo de estimulação
ventricular para atrioventricular por síndrome de marcapasso em 26%
dos pacientes. Os resultados mostraram melhora da qualidade de vida
independente do tipo de estimulação utilizado e no grupo de pacientes
portadores de disfunção do nó sinusal observou-se a superioridade dos
resultados dos marcapassos DDD no que diz respeito à atividade física
(P=0,02), atividade social (P=0,03), situação emocional (P=0,002) e
classe funcional (P=0,002). No subgrupo de pacientes portadores de
bloqueio atrioventricular não houve diferença significativa em nenhum
dos parâmetros estudados. As críticas e as limitações do estudo foram
a alta freqüência de ocorrência de síndrome de marcapasso (26%) e o
número insuficiente de pacientes.
O estudo Mattioli, de 1998, acompanhou 210 pacientes com DNS
ou BAVT, sem história prévia de fibrilação atrial, que foram submetidos
a implante de marcapasso e randomizados para o modo fisiológico
(AAI, DDD, DDDR ou VDD) ou ventricular (VVI ou VVIR). O objetivo
primário foi avaliar a incidência de fibrilação atrial crônica e o resultado
mostrou menor incidência no modo fisiológico, porém significativa
apenas nos pacientes com doença do nó sinusal (P<0,02)40.
O estudo CTOPP (The Canadian Trial of Physiologic Pacing)
publicado em 2000 foi realizado por Connolly et al. e envolveu 2.568
pacientes com idade média de 73 anos, portadores de bloqueio
atrioventricular ou doença do nó sinusal em 32 centros canadenses,
com um acompanhamento de três anos41. Foram randomizados para o
modo fisiológico (AAI, AAIR, DDD, DDDR) ou ventricular (VVI, VVIR). O
objetivo primário foi a mortalidade cardiovascular, ou acidente vascular
cerebral, e os resultados mostraram que não houve evidência
significativa de diferença entre os modos de estimulação (P=0,33). A
incidência anual de fibrilação atrial foi significativamente menor com o
marcapasso fisiológico (P=0,05), em concordância com os estudos
anteriores42. Os objetivos secundários mostraram que a incidência de
internações hospitalares por insuficiência cardíaca e a mortalidade total
não mostraram diferença entre os tipos. Um importante dado revelado
no estudo foi o número maior de complicações que ocorreu nos
implantes de marcapassos DDD (9%) em relação aos ventriculares
(3,8%). A diferença foi significativa (P<0,001) e as complicações mais
freqüentes
foram
deslocamento
de
eletrodo
e
comando
ou
sensibilidade inadequados.
O MOST (The Mode Selection Trial), o mais recente dos grandes
estudos, analisou a mortalidade global em 2010 pacientes com doença
do nó sinusal e o resultado não mostrou diferença entre os modos
VVIR e DDDR (P=0,32)7.
Prech et al. analisaram 20 pacientes portadores de marcapasso
VVI, que foram submetidos a “upgrade” para restauração do
sincronismo
atrioventricular
e
avaliaram
o
débito
cardíaco,
a
capacidade ao exercício e a qualidade de vida após 2 meses e após 1
ano da intervenção. Os resultados mostraram que apesar de haver
alguma melhora hemodinâmica e na capacidade de exercício, a
qualidade de vida mostrou melhora apenas nos pacientes com
disfunção do nó sinusal e não nos pacientes com bloqueio
atrioventricular total43.
Já em outro estudo realizado por Jahangir et al., em que foram
observados os resultados a longo prazo de um grupo de pacientes
octogenários
e
nonagenários,
a
sobrevida
após
implante
de
marcapasso cardíaco em pacientes com doença do nó sinusal ou
bloqueio atrioventricular não foi diferente entre os modos de
estimulação selecionados. Por se tratar de um estudo retrospectivo não
randomizado, pode-se observar um viés de seleção, em que os
pacientes mais idosos e com doenças associadas receberam
marcapasso ventricular, provavelmente por se tratar de procedimento
mais simples 44.
No Brasil, a estimulação cardíaca se desenvolveu principalmente
para atender a grande população de pacientes com doença de
Chagas45,46,47,48,49,50,51,52 Dados epidemiológicos mostram que há no
Brasil seis milhões de indivíduos infectados pelo Trypanosoma cruzi e
que 30 a 40% evoluem para a forma crônica com manifestações de
distúrbios elétricos cardíacos como doença do nó sinusal, bloqueios
atrioventriculares, bloqueios de ramos e arritmias ventriculares. As
repercussões clínicas se manifestam com quadro de insuficiência
cardíaca, baixo fluxo cerebral e morte súbita cardíaca. A alteração
eletrocardiográfica na indicação do implante é de predomínio de BAV
3º Grau (54,2%), seguido de doença do nó sinusal (18,01%), BAV 2º
Grau (11,9%), fibrilação atrial (9,78%), bloqueios de ramos (4,13%) e
outros (1,93%), segundo o Registro Brasileiro de Marcapassos13.
4. MÉTODOS
Foram estudados 27 pacientes com cardiopatia chagásica,
bloqueio atrioventricular e marcapasso cardíaco artificial definitivo do
tipo ventricular exclusivo, que necessitavam troca eletiva do gerador de
pulsos.
Os pacientes foram orientados quanto ao tipo de procedimento
que seria realizado, seus riscos e potenciais benefícios. Após
convenientemente
esclarecidos,
concordaram
em
participar
do
protocolo de pesquisa, tendo assinado Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
O estudo foi realizado no Instituto do Coração da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital de Beneficência
Portuguesa de Ribeirão Preto, no período de 8 de setembro de 2001 a
18 de março de 2004 (Anexo A).
4.1 Critérios de Inclusão e de Exclusão
Foram incluídos pacientes com:
- reação sorológica positiva para doença de Chagas;
- bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus;
- ritmo sinusal estável;
- idade acima de 18 e abaixo de 80 anos, de qualquer sexo; e
- marcapasso cardíaco artificial permanente, do tipo ventricular,
implantado há pelo menos 24 meses.
Foram excluídos pacientes com:
- fibrilação ou flütter atrial, paroxístico, persistente ou permanente;
- sintomas sugestivos de má adaptação ao tipo ventricular (síndrome
do marcapasso);
- doença associada que implicasse em limitação aos testes funcionais
ou reduzida expectativa de vida;
- gravidez confirmada ou
- condições que indicassem urgência para a realização da troca de
gerador de pulsos.
4.2 Casuística
A idade dos pacientes variou de 29 a 79 anos, com média de 55,9
± 12,7 e mediana de 54 anos. O sexo era feminino em 15 e masculino
em 12 enfermos. A cor era branca em 14 pacientes, preta em oito e
parda em cinco (Anexo A).
Os pacientes eram portadores de marcapasso ventricular
permanente por períodos que variaram de 3 a 30 anos com média de
11 ± 6 anos e mediana de 10 anos. Em 13 enfermos, o procedimento
de troca iria substituir o primeiro sistema de estimulação implantado;
em sete, o segundo gerador de pulsos utilizado; em três, o terceiro e
em quatro o quarto (Anexo B).
Na avaliação clínica pré-operatória (Condição basal), segundo os
critérios estabelecidos pela New York Heart Association 14 pacientes
estavam em classe funcional I, 11 em classe II e dois em classe III.
Apenas sete pacientes não estavam em uso de medicamentos. Os
demais pacientes utilizavam um ou mais fármacos com atuação no
sistema cardiovascular: anti-hipertensivos (14), diuréticos (13), digital e
antiarrítmico, seis pacientes.
A pressão arterial sistólica variou de 100 a 180 mmHg, com média
de 128,2 ± 18,9 e a diastólica variou de 60 a 100 mmHg com média de
81,5 ± 8,6.
O ritmo próprio de todos os pacientes era sinusal para os átrios
com bloqueio completo da condução atrioventricular, constatado com o
teste de diminuição da freqüência de estimulação do marcapasso.
4.3 Desenho do estudo
Trata-se de estudo clínico controlado, prospectivo, randomizado e
duplo-cego. Todos os pacientes selecionados foram submetidos ao
mesmo tipo de procedimento cirúrgico: implante de cabo-eletrodo atrial
e troca do gerador de pulsos unicameral por outro, porém, dupla-
câmara. A seguir, o gerador era programado para o modo de
estimulação
selecionado
pela
randomização.
Para
permitir
a
comparação dos dois modos de estimulação e minimizar o efeito da
tendência do primeiro modo de estimulação programado, os pacientes
foram subdivididos em duas condições, segundo randomização gerada
por computador (figura 1).
Na condição A, os pacientes permaneceram no modo de
estimulação ventricular durante 90 dias (fase I) após a operação.
Posteriormente foram reprogramados para o modo arioventricular e
mantidos por outros 90 dias (fase II);
Na condição B, os pacientes foram programados, após a
operação, no modo de estimulação atrioventricular, sendo mantidos
durante 90 dias (fase I) e posteriormente reprogramados para o modo
ventricular e mantidos por mais 90 dias (fase II).
4.3.1 Avaliação da Condição Basal dos pacientes
O paciente foi avaliado, na condição basal, com a programação e
condições do gerador de pulsos que indicaram a troca. O modo de
estimulação, portanto, era o ventricular e a freqüência de estimulação
variou de 56 a 74 ppm, dependendo da programação utilizada e das
condições da bateria.
4.3.2 Fase I
Esta fase teve um período de 90 dias após o procedimento
cirúrgico. Os pacientes randomizados para a condição A tinham o seu
marcapasso programado após a cirurgia para o modo ventricular (VVI)
e os pacientes da condição B para o modo atrioventricular (DDD). Ao
final desta fase os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e
funcional e o marcapasso foi reprogramado.
4.3.3 Fase II
Esta fase teve um período de 90 dias após a reprogramação do
marcapasso para o segundo modo de estimulação. Ao final desta fase
os pacientes foram submetidos a nova avaliação clínica e funcional.
4.3.4 Término do estudo
Ao final do estudo todos os pacientes tiveram seu marcapasso
reprogramado para o modo atrioventricular, segundo padronizado em
4.4.
4.4 Programação do marcapasso
Todos os geradores utilizados na substituição foram do tipo duplacâmara, dotados de telemetria para mudança não invasiva de
parâmetros programáveis. Os modos de estimulação comparados no
estudo foram o ventricular e o atrioventricular, identificados segundo o
Código Internacional de Padronização dos Modos de Estimulação
Cardíaca Artificial por VVI e DDD, respectivamente.
Modo VVI: Permite estimular apenas ventrículos em freqüência de
estimulação fixa pré-determinada, sem resposta de freqüência. Na
presença de ritmo próprio do paciente com freqüência maior que a
programada no gerador, o marcapasso reconhece o batimento e se
inibe. A freqüência programada foi de 70bpm e como os pacientes
tinham bloqueio atrioventricular de grau avançado não houve em
nenhum momento o sincronismo AV.
Modo DDD: Neste tipo, é mantido o sincronismo AV pela estimulação
seqüencial dos átrios e dos ventrículos ou pela estimulação apenas
ventricular porém sincronizada à onda “p” espontânea sentida pelo
aparelho. A freqüência mínima de estimulação foi de 70bpm, sem
resposta de freqüência, e a freqüência máxima foi calculada com base
em 80% da freqüência máxima para a idade. O intervalo AV não foi
individualizado e foi programado para 120ms após uma onda “p”
espontânea e 180ms após uma onda “p” estimulada. A sensibilidade
atrial foi programada em 0,5mV e a ventricular em 2,5mV
Seleção de Pacientes
Condição Basal
VVI
Avaliação Clínico-Funcional
Procedimento cirúrgico
Implante de cabo-eletrodo + gerador DDD
Randomização
Condição A
VVI
Condição B
FASE I
DDD
90 dias
Avaliação Clínico - Funcional
DDD
FASE II
90 dias
VVI
Figura 1. Desenho do Estudo
4.5 Técnica operatória
O procedimento cirúrgico foi realizado de maneira convencional,
segundo a rotina dos dois Centros envolvidos53. No hospital
Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, o procedimento cirúrgico
foi realizado no laboratório de hemodinâmica e no InCor, São Paulo, no
centro cirúrgico. Em ambos, o procedimento foi realizado sob anestesia
local e sedação.
A técnica cirúrgica foi semelhante nos dois Centros com a incisão
realizada no mesmo local da cirurgia anterior. Após a disseçcão por
planos, o gerador e o cabo-eletrodo foram isolados. O gerador foi
desconectado e o cabo-eletrodo submetido aos testes de avaliação de
rotina.
Após a confirmação das condições favoráveis do eletrodo
ventricular, com limiares crônicos de estimulação menores que 3,0V,
sensibilidade acima de 4,0mV e impedância de 400 a 1300 ohms, um
novo cabo-eletrodo foi introduzido (por punção de veia subclávia ou
jugular) e fixado no átrio direito. O cabo-eletrodo utilizado, sempre de
fixação ativa, foi posicionado na aurícula ou na região mais favorável
do átrio direito, de acordo com os melhores limiares de estimulação e
de sensibilidade obtidos. Os limiares agudos de estimulação atrial
considerados satisfatórios foram abaixo de 1,5V, sensibilidade acima
de 1,0mV e impedância de 300 a 1300ohm. As medidas foram
realizadas nas situações unipolares e bipolares, quando os eletrodos
tinham as duas configurações. A seguir, ambos os cabos foram
conectados ao gerador de pulsos e a porção excedente dos caboeletrodos foi posicionada atrás do gerador, e o mesmo acondicionado e
fixado na loja em uma posição confortável sem tensão na pele. A
incisão foi fechada por planos com sutura contínua no subcutâneo e
intradérmica também contínua, ambas com fios absorvíveis.
Diferentes modelos de geradores e cabo-eletrodos foram
utilizados, conforme Anexos C e D. Quando se tratava de eletrodo
ventricular com conector de diâmetro diferente do gerador, era utilizado
um redutor adaptador para 3,2 mm.
A antibioticoterapia profilática foi feita com dose única de
cefazolina (2.0 g) administrada por via intravenosa antes do início do
procedimento.
4.6 Padronização das avaliações
As avaliações clínicas, a aplicação do questionário de qualidade
de vida, o ecocardiograma e o teste de caminhada de seis minutos
foram realizados no início do estudo (basal), no final da fase I e no final
da fase II. Os responsáveis pelas avaliações não eram informados do
modo de estimulação programado para o paciente.
4.6.1 Avaliação clínica
Os pacientes foram examinados pelo mesmo avaliador em cada
instituição e a condição clínica foi estabelecida pela classificação da
NYHA.
4.6.2 Avaliação e reprogramação do marcapasso
A avaliação e reprogramação do marcapasso foi realizada na
condição basal e ao final das fases I e II, por profissional diferente dos
que
realizavam
as
avaliações
funcionais,
por
conhecerem
a
programação estabelecida pela randomização. Para a confirmação do
funcionamento normal do marcapasso, foi feita a avaliação de rotina:
analisadas a sensibilidade da onda “p”, o limiar de estimulação atrial, a
sensibilidade e o limiar de estimulação ventricular e a impedância dos
eletrodos.
4.6.3 Qualidade de vida
O instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida
utilizado neste estudo foi o protocolo Medical Outcomes Study SF-36
Health Survey, que é um questionário multidimensional de fácil
administração e compreensão e avalia tanto os aspectos positivos
quanto os negativos da saúde e bem estar. Foi desenvolvido nos
Estados Unidos e validado para pacientes brasileiros. É uma das
medidas internacionais mais usadas em medicina54,55,56. As respostas
do questionário foram avaliadas num banco de dados (software
específico) que mensurou as dimensões de qualidade de vida numa
escala (Raw Scale) que varia de 0 (pior estado de saúde) a 100
(melhor estado de saúde). As perguntas foram realizadas em uma
entrevista individual com o paciente, de forma simples e clara, para que
as respostas não sofressem nenhum tipo de indução mesmo que
involuntária.
4.6.4 Ecocardiograma transtorácico
Foram realizados ecocardiogramas transtorácicos em repouso,
segundo normatização das técnicas de exames ecocardiográficos do
Departamento de Ecocardiografia da SBC, em todos os pacientes nas
mesmas
ocasiões
das
avaliações
clínicas.
Foi
solicitada
ao
ecocardiografista a exclusão da monitorização do eletrocardiograma
durante o exame para não possibilitar a identificação do modo de
programação. Os exames foram Bidimensionais com Doppler e
mapeamento de fluxo em cores usando um equipamento da marca
PHYLIPS SONUS (InCor) e marca Esaote, modelo Caris (H.
Beneficência Portuguesa/RP). Foram obtidas imagens em cortes
convencionais para obtenção dos diâmetros diastólico e sistólico final
do ventrículo esquerdo, tamanho do átrio esquerdo e cálculo da fração
de ejeção com utilização do método de Teicholz57,58,59.
4.6.5 Teste de caminhada de seis minutos
O teste de caminhada de seis minutos foi utilizado para a
avaliação funcional dos pacientes e a distância caminhada foi o
marcador da condição clínica. Este teste tem sido utilizado em outros
estudos como forma de avaliação, em pacientes chagásicos e não
chagásicos60,61,62 Foi utilizada a padronização do INCOR nas duas
instituições e um fisioterapeuta foi previamente treinado para que o
teste fosse reproduzido fielmente em Ribeirão Preto. Foi utilizado um
corredor medindo 30m de comprimento e 2m de largura, bastante
arejado com boa luminosidade, localizado no Setor de Cardiologia do
hospital, onde foram feitas marcas a cada metro no chão com fita
adesiva.
Foram medidas a freqüência cardíaca antes do início e no final do
teste e a distância que o paciente percorreu em 6 minutos de
caminhada. A velocidade foi controlada pela escala de Borg, que visa
avaliar o índice de esforço perceptível do paciente durante o teste.
O avaliador se posicionava na metade do corredor, sempre
questionando a sintomatologia do paciente e também anotando o
horário que se realizava o teste.
4.7 Análise Estatística
A análise estatística dos efeitos da mudança do modo de
estimulação foi realizada na condição basal, modo VVI e modo DDD.
Foi realizada também a análise em separado para cada condição de
seqüência de programação (A e B), de fração de ejeção (acima e
abaixo ou igual 40%) e tempo de uso do marcapasso (maior e menor
ou igual 10 anos).
A variável classe funcional (CF), foi apresentada em tabela
contendo freqüências absolutas (n) e relativas (%) e analisadas pelo
teste qui-quadrado.
As variáveis quantitativas foram apresentadas em tabelas
contendo médias e desvio padrão e comparadas com a análise de
variância para medidas repetidas. Quando significantes, realizou-se
teste complementar de contraste para discriminar as diferenças.63,64,65.
Os valores de p<0.05 foram considerados significantes.
5. RESULTADOS
5.1 Procedimento cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos de troca dos geradores de pulsos,
com mudança do tipo de estimulação, foram realizados com sucesso
em todos os pacientes incluídos no estudo. Não houve óbitos no
período estudado.
Além da troca do gerador e do implante do eletrodo atrial, foi feita
a ampliação da bolsa do gerador. Um dos pacientes teve também o
eletrodo ventricular substituído por não estar em boas condições. Em
seis pacientes foi utilizado adaptador para a redução da medida do
cabo-eletrodo de 5 para 3,2 mm.
A via de acesso para a introdução do eletrodo atrial foi a punção
da veia subclávia em 25 pacientes (92,5%) da veia jugular interna em
dois (7.5%) (Anexo E).
Nos eletrodos ventriculares, na situação unipolar, a impedância
variou de 380 a 950 Ohms com média de 609,5 Ohms; a sensibilidade
para a onda R foi de 5,3 a 16,6 mV com média de 9,3 mV e o limiar de
estimulação ventricular foi de 0,2 a 3,6 V com média de 1,3 V. Na
situação bipolar, a impedância foi de 440 a 910 Ohms com média de
647,9 Ohms; a sensibilidade para a onda R foi de 5,8 a 20 mV com
média 10,6 mV e o limiar de estimulação foi de 0,7 a 1,5 V com média
de 1,1 V. Em nove casos não foi possível a verificação das medidas na
situação bipolar pois os eletrodos eram de configuração unipolar.
Para os eletrodos atriais, na situação unipolar, a medida da
impedância variou de 300 a 930 Omhs com média de 497,7 Ohms; a
sensibilidade para a onda “p” de 1.0 a 7,3 mV com média de 2,4 mV e
o limiar de estimulação atrial de 0,4 a 2,0 V com média de 1,0 V. Na
situação bipolar, a medida da impedância foi de 310 a 930 Ohms com
média de 576,3 Ohms; a sensibilidade para onda”p”, de 1,1 a 6,4 mV
com média 3,2 mV e o limiar de estimulação, de 0,5 a 2,0 V com média
1,1 V. Apenas em um paciente (caso 3) as medidas não foram
realizadas na situação bipolar (Anexo F).
As complicações observadas foram:
- Deslocamento do eletrodo atrial............ 1 caso (3.7%)
- Taquicardia atrial ...................................1 caso (3.7%)
- Flütter atrial............................................ 1 caso (3.7%)
- Hematoma de bolsa do gerador.............1 caso (3.7%)
O deslocamento do eletrodo foi corrigido cirurgicamente com o
reposicionamento no terceiro mês após o implante e o paciente
reiniciou o protocolo do estudo.
A taquicardia atrial ocorreu no ato operatório e o flütter atrial duas
semanas após. Ambas as arritmias foram tratadas por estimulação
atrial rápida.
O hematoma de loja ocorreu no pós-operatório imediato (24
horas) e foi causado pelo uso de heparina subcutânea profilática. Foi
tratado apenas com suspensão da heparina e acompanhamento
clínico.
5.2 Avaliação clínica
Na avaliação basal, 14 pacientes apresentavam-se em classe
funcional I, 11 em classe II e dois em classe III. Os dois de CF III
referiram uso irregular dos medicamentos prescritos, e retornaram a CF
II após a regularização da medicação, permanecendo até o final do
estudo. Não houve diferença no número de pacientes agrupados por
classe funcional nas condições de avaliação Pré (basal), VVI e DDD
(P=0,334). Nos dois modos havia 16 pacientes em CF I e 11 em CF II.
Os pacientes de classe funcional III, por serem apenas dois, no período
basal, foram analisados juntamente com os de classe funcional II
(Figura 2 e Anexo G).
100%
Distribuição por CF
90%
P=0,334
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pré(basal)
VVI
I
DDD
II / III
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste quiquadrado; PRÉ: condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI:
condição do paciente após 90 dias de estimulação unicameral ventricular
Figura 2. Distribuição dos pacientes com cardiopatia chagásica e
bloqueio atrioventricular nas condições de avaliação
Pré(basal), VVI e DDD, agrupados por classe funcional
(NYHA) I e II/III
As medidas de Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Diastólica (PAD)
não mostraram diferença estatística em suas médias entre as
diferentes condições de avaliação: Pré (basal), VVI e DDD (Anexo H).
Não foi necessária intervenção medicamentosa para tratamento
de ICC no período do estudo. Apenas em 4 pacientes foi necessário
otimização do tratamento da hipertensão arterial com suspensão do
diurético em dois pacientes e a suspensão e introdução de uma
medicação do grupo de inibidores da enzima de conversão da
Angiotensina ; dois pacientes foram medicados com antiarrítmicos. Os
pacientes que não faziam uso de medicação na condição basal
continuaram sem medicação (Anexo I).
5.3 Achados ecocardiográficos
A medida de fração de ejeção (TEICHOLZ) realizada no início do
estudo (basal), variou de 26 a 77% com média de 50,74%; ao final do
modo VVI variou de 30 a 71% com uma média de 52.52%, enquanto que
ao final do modo DDD variou de 22 a 74% com uma média de 51,78%,
não apresentando, portanto, diferença entre as médias (Figura 3).
A medida do DDFVE não mostrou diferença entre as médias nas diferentes
fases: 51,78mm (basal), 53,04 mm (VVI) e 52,37mm (DDD) (P=0,095).
O tamanho do átrio esquerdo não se modificou na comparação
das médias nas diferentes fases: 37,56mm (basal), 38,63mm (VVI) e
38,48mm (DDD) (P = 0.290) (Figura 4). As medidas individualizadas
são apresentadas na tabela 1.
100
Fração de Ejeção (%)
90
80
70
60
50
40
30
50,74
20
52,52
51,78
VVI
DDD
10
0
Pré (basal)
Condição de Avaliação (P=0,216)
Valores representados em média e desvio-padrão; DDD: condição do paciente após 90 dias de
estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste de variância para medidas repetidas; PRÉ:
condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do
paciente após 90 dias de estimulação ventricular
Figura 3. Avaliação ecocardiográfica transtorácica, nas condições
Pré(basal), VVI e DDD, da fração de ejeção dos pacientes
com cardiopatia chagásica com bloqueio atrioventricular
100
90
DDFVE (P=0,095)
AE (P=0,290)
80
70
mm
60
50
51,78
52,37
53,04
37,56
38,63
38,48
40
30
20
10
0
Pré (basal)
VVI
DDD
Condições de avaliação
Valores representados em média e desvio-padrão; DDD: condição do paciente após 90 dias de
estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste de variância para medidas repetidas; PRÉ:
condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do
paciente após 90 dias de estimulação unicameral ventricular
Figura 4. Avaliação ecocardiográfica transtorácica, nas condições
Pré(basal), VVI e DDD do diâmetro diastólico do ventrículo
esquerdo e diâmetro do átrio esquerdo, dos pacientes com
cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular
Tabela 1. Avaliação ecocardiográfica transtorácica da fração de ejeção,
diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo e tamanho do
átrio esquerdo nas condições basal, VVI e DDD
FE
(TEICHOLZ)
DDFVE
(mm)
AE (mm)
FE
(TEICHOLZ)
DDFVE
(mm)
AE
(mm)
Máximo
AE (mm)
Média
Desvio
Padrão
Mínimo
DDD
DDFVE
(mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
VVI
FE
(TEICHOLZ)
Nº de Casos
Pré(basal)
61
38
61
70
60
67
70
27
57
65
34
62
35
59
51
31
46
43
63
63
33
77
26
46
40
47
50,7
14,8
26,0
77,0
46
54
49
41
44
38
46
62
53
37
60
45
53
48
47
60
57
58
48
49
54
49
62
63
53
59
51,8
7,6
37,0
63,0
45
37
34
31
29
37
39
37
40
37
44
32
40
34
42
39
42
35
36
34
45
35
30
41
36
42
37,6
4,4
29,0
45,0
61
41
63
69
62
67
71
35
62
67
32
67
42
54
54
37
57
42
55
54
40
71
30
40
43
54
52,5
12,8
30,0
71,0
45
51
52
42
45
38
47
58
53
43
59
43
53
50
50
64
61
55
52
50
63
50
64
65
58
57
53,0
7,7
38,0
65,0
45
35
34
31
27
37
36
37
38
43
47
33
38
34
40
38
43
34
36
34
52
38
41
43
46
41
38,6
5,4
27,0
52,0
61
40
60
68
60
67
72
35
69
64
28
69
57
54
53
40
56
44
54
58
26
74
22
35
37
53
51,8
14,9
22,0
74,0
46
51
50
45
47
39
44
58
54
41
60
42
53
50
42
62
60
56
50
49
61
47
62
61
59
58
52,4
7,8
39,0
67,0
45
34
35
37
27
35
37
34
38
40
48
32
36
38
40
41
40
40
36
34
48
34
36
48
44
40
38,5
5,1
27,0
48,0
AE: átrio esquerdo; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; DFVE:
diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PRÉ: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias de
estimulação ventricular
Foram comparados os dados ecocardiográficos (fração de ejeção,
diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo e diâmetro do átrio
esquerdo) obtidos separadamente nas situações A e B, com fração de
ejeção do VE acima e abaixo ou igual 40% e do tempo de uso de
marcapasso maior e menor ou igual 10 anos. Não houve diferença
entre os modos de estimulação em nenhuma das situações (Anexos J,
K, L).
5.4 Teste de caminhada de seis minutos
A distância percorrida durante os seis minutos do teste pelos
pacientes durante a condição basal foi de 210 a 525m e média de
407,5m, de estimulação ventricular (VVI) foi de 230 a 625m e média de
463,4m, e a de estimulação atrioventricular (DDD) foi de 375 a 650m e
média de 462,6m. Não houve diferença significativa entre a média de
caminhada percorrida nos dois modos (P=0,945) porém a distância
percorrida em ambos foi significantemente superior à condição basal
(P=0,0006) (Figura 5 e Tabela 2).
Quando se comparou o efeito da tendência ao primeiro modo de
programação manteve-se o mesmo perfil de semelhança entre os dois
modos de estimulação com melhora da distância percorrida apenas em
relação à condição basal. O resultado foi semelhante na comparação
de pacientes com fração de ejeção acima e abaixo ou igual 40% e do
tempo de uso de marcapasso maior e menor ou igual 10 anos (Anexo M).
Teste de 6 minutos
Distância percorrida (m)
700
600
P =0,0006
*Basal x VVI (P =0,0005); *Basal x DDD (P =0,0002); VVI x DDD (P =0,945)
*
*
407,52
463,44
462,59
Pré (basal)
VVI
DDD
500
400
300
200
100
0
Condição de Avaliação
Valores da distância percorrida em metros, representados em média e desvio-padrão; DDD: condição do
paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste de variância para medidas
repetidas e teste complementar de contraste (*); PRÉ: condição do paciente em estimulação ventricular
exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular
Figura 5. Avaliação da distância percorrida no teste de caminhada de
seis minutos, nas condições Pré(basal), VVI e DDD dos
pacientes com
cardiopatia
chagásica
e bloqueio
atrioventricular
A média da freqüência cardíaca inicial do teste não mostrou
diferença estatística entre os dois modos de estimulação, porém a
média da freqüência na condição basal foi significativamente menor
que nas fases VVI e DDD. (Figura 6)
Tabela 2. Dados referentes ao teste de caminhada de seis minutos nas
condições basal, VVI e DDD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
56
62
69
72
56
72
70
68
62
74
68
74
70
72
68
60
60
70
70
60
60
60
64
74
68
72
68
78
76
64
76
72
72
68
80
68
78
74
76
68
64
68
88
76
68
68
64
76
80
80
360
350
280
420
435
420
435
210
378
225
435
420
415
300
300
375
450
500
450
450
450
525
500
450
450
70
60
64
70
64
70
70
64
70
70
70
80
64
70
76
70
70
70
70
70
70
70
70
70
76
76
64
69
77
68
72
72
70
72
75
70
85
70
76
76
84
76
84
76
76
80
76
80
76
84
450
460
495
430
450
372
490
230
450
420
465
450
440
450
400
375
450
625
550
450
450
500
600
350
576
76
60
84
68
65
72
70
68
74
72
67
82
69
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
96
68
92
80
72
76
76
74
78
76
70
86
73
80
76
80
76
80
76
80
78
80
76
80
80
Distância
(Metros)
FC (Final)
FC (Inicial)
DDD
Distância
(Metros)
FC (Final)
FC (Inicial)
VVI
Distância
(Metros)
FC (Final)
FC (Inicial)
Nº de Casos
Pré(basal)
400
435
435
480
465
420
460
420
470
420
460
465
480
400
375
375
400
650
450
475
400
550
550
500
550
26
27
Média
Desvio
Padrão
Mínimo
Máximo
72
60
66,3
5,8
56,0
74,0
84
68
73,1
6,3
64,0
88,0
500
520
407,5
84,3
210,0
525,0
72
60
69,3
4,4
60,0
80,0
78
67
75,1
5,5
64,0
85,0
615
520
463,4
84,7
230,0
625,0
74
64
70,6
4,8
60,0
84,0
76
66
77,8
6,3
66,0
96,0
540
465
462,6
63,4
375,0
650,0
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; ; FC: freqüência cardíaca;
PRÉ: condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI:condição do
paciente após 90 dias de estimulação ventricular
80
*
Teste de 6 minutos
FC inicial
75
70
66,33
*
69,26
70,56
65
60
55
50
45
40
P =0 ,0 0 8 7
*B a s a l x V V I ( P =0 ,0 16 ) ; *B a s a l x D D D ( P =0 ,0 0 1) ; V V I x D D D ( P =0 ,16 0 )
Pré (basal)
VVI
DDD
Condição de Avaliação
Valores da freqüência cardíaca inicial em pulsos por minuto, representados em média e desvio-padrão;
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste de
variância para medidas repetidas e teste complementar de contraste (*); PRÉ: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias de
estimulação ventricular
Figura 6. Avaliação da freqüência cardíaca inicial no teste de
caminhada de seis minutos, nas condições Pré(basal), VVI
e DDD, dos pacientes com cardiopatia chagásica e
bloqueio atrioventricular
A freqüência cardíaca final no modo DDD não mostrou um
aumento importante, porém a média foi maior em relação a condição
basal e ao modo VVI (Figura 7).
Teste de 6 minutos
FC final
100
#
*
90
80
70
60
50
40
P =0 ,0 13
B a s a l x V V I ( P =0 ,12 0 ) ; *B a s a l x D D D ( P =0 ,0 0 3 ) ; *V V Ix D D D ( P =0 ,0 3 5 )
Pré (basal)
VVI
DDD
Condição de Avaliação
Valores da freqüência cardíaca final em pulsos por minuto, representados em média e desvio-padrão;
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste de
variância para medidas repetidas e teste complementar de contraste (*); PRÉ: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias de
estimulação ventricular
Figura 7. Avaliação da freqüência cardíaca final no teste de caminhada
de seis minutos, nas condições Pré(basal), VVI e DDD, dos
pacientes com
cardiopatia
chagásica
e bloqueio
atrioventricular
5.5 Qualidade de vida
A qualidade de vida avaliada pela capacidade funcional, pelo
estado geral e pela vitalidade não mostrou diferença significativa na
média dessas dimensões em nenhuma condição do estudo (Figura 8,
Tabela 3).
A capacidade funcional média foi de 68,0 (35 a 95) na condição
basal, 71,3 (20 a 100) no modo VVI e 69,3 (30 a 95) no modo DDD,
O estado geral teve média de 73,9 na condição basal (35 a 97),
68,1 (10 a 97) em VVI e 69,4 (17 a 97) em DDD.
A vitalidade teve média de 63,5 (20 a 100) na condição basal,
64,8 (0 a 100) em VVI e 67,6 (0 a 100) em DDD.
100,0
90,0
80,0
70,0
SF 36
60,0
71,3
73,9
68,0
63,5
69,4
69,3
67,6
68,1
64,8
50,0
40,0
Capacidade funcional (P = 0,489)
30,0
Estado geral (P = 0,546)
20,0
Vitalidade (P = 0,593)
10,0
0,0
Pré (basal)
VVI
DDD
Condição de avaliação
Total de pontos (SF36) da avaliação da capacidade funcional, do estado geral e da vitalidade
1representados em média e desvio-padrão; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação
atrioventricular; P: nível descritivo do teste de variância para medidas repetidas; Pré (basal) condição do
paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90
dias de estimulação ventricular
Figura 8. Qualidade de vida, avazliada pela capacidade funcional, estado
geral e vitalidade nas condições Pré(basal), VVI e DDD, dos
pacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular
Não houve efeito de tendência ao primeiro modo de estimulação
programado, observado pela análise separada das situações A e B
(Anexo N). Os resultados foram semelhantes na análise dos pacientes
com fração de ejeção acima e abaixo ou igual 40% e com tempo de
uso de marcapasso maior ou menor ou igual 10 anos (Anexos O e P).
Tabela 3. Avaliação das dimensões de qualidade de vida (Raw Scale)
segundo o protocolo SF-36
Estado Geral
Vitalidade
Capacidade
Funcional
Estado Geral
Vitalidade
Capacidade
Funcional
Estado Geral
Vitalidade
DDD
Capacidade
Funcional
VVI
Nº de Casos
Pré (Basal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
65
45
50
60
75
90
90
55
95
75
35
95
80
45
50
50
60
95
70
60
95
75
40
55
60
95
75
68,0
19,1
35,0
95,0
42
87
57
80
82
77
57
82
87
97
35
82
72
47
72
87
67
80
97
60
97
57
75
92
52
82
92
73,9
17,5
35,0
97,0
55
45
100
85
60
70
75
50
85
95
50
60
60
35
50
80
45
80
65
25
75
55
20
70
55
70
100
63,5
20,7
20,0
100,0
65
55
65
55
75
95
90
20
90
90
85
90
75
75
65
55
50
100
75
85
55
70
60
60
75
95
55
71,3
18,2
20,0
100,0
42
67
27
82
42
77
62
10
82
72
87
60
62
95
67
72
72
77
97
82
92
72
25
87
77
80
72
68,1
21,8
10,0
97,0
55
35
55
90
65
95
75
0
95
100
100
60
60
80
60
90
40
80
60
30
80
80
30
65
60
70
40
64,8
24,6
0,0
100,0
60
45
35
80
45
95
90
30
90
80
95
95
80
90
75
50
70
95
65
75
40
55
90
50
65
75
55
69,3
20,4
30,0
95,0
62
67
45
87
37
77
62
17
62
47
77
72
62
80
47
87
50
85
97
82
92
92
65
92
77
82
72
69,4
19,4
17,0
97,0
55
55
55
95
15
95
85
0
90
95
100
55
60
80
55
90
40
80
60
45
100
70
60
95
60
85
50
67,6
25,5
0,0
100,0
Média
Desvio
Padrão
Mínimo
Máximo
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; ; FC: freqüência cardíaca; PRÉ:
condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; SF36: Short Form
(questionário de qualidade de vida de 36 perguntas); VVI:condição do paciente após 90 dias de
estimulação ventricular
6. DISCUSSÃO
O presente estudo incluiu apenas pacientes com cardiopatia
chagásica, característica diferencial e única dentre os ensaios que
comparam os efeitos dos diversos modos de estimulação cardíaca
artificial66,67,68,69,70,71,72,73. Ensaios controlados com casuística reduzida
como a de nosso estudo, não permitem heterogeneidade da
cardiopatia de base. Aliás, a cardiopatia chagásica apresenta
características clinicas e eletrofisiológicas tão próprias que, ao
delinearmos esse estudo, nos preocupamos com os aspectos
funcionais dos acometimentos do sistema de condução dos pacientes
incluídos. Isto porque a doença de Chagas provoca denervação
cardíaca intrínseca, na maioria das vezes imprevisível74,75,76. Vários
estudos demonstraram que ocorre redução da atividade simpática,
sendo que recentemente esses achados foram corroborados por
Guzzetti e col77, analisando a variabilidade da freqüência cardíaca em
pacientes com cardiopatia chagásica sem insuficiência cardíaca. A
conseqüência clínico-funcional mais expressiva desse comportamento
é
a
insuficiência
cronotrópica,
manifestação
do
predomínio
parassimpático sobre o nódulo sino-atrial.
Considerando o desenho de nosso estudo que sinteticamente
comparou modos de estimulação sem biosensor, ventricular isolado
(VVI,C) e atrioventricular (DDD,C), nosso delineamento inicial incluía
uma passagem com ativação de sensor para variação de freqüência.
Entretanto, declinamos dessa opção em função da complexidade
exigida para uniformização de programação ótima de cada dispositivo,
que ainda assim seria criticável porque não dispomos de diretrizes que
tornem esses resultados superponíveis (sensores com concepções
tecnológicas muito diferentes). Ademais, nossas observações prévias
ao estudo, sugeriam que chagásicos com bloqueio atrioventicular total
e marcapasso definitivo apresentavam comprometimento da função
sinusal (insuficiência cronotrópica). De fato, a análise da freqüência de
estimulação
dos
nossos
pacientes,
sob
programação
DDD,C,
comprovou essa tendência ao revelar discreta variação cronotrópica no
teste de caminhada de seis minutos. Nesse modelo, depreende-se
concretamente que achados comparativos entre as programações VVI
isolada e DDD são conseqüências da contribuição do sincronismo
atrioventricular recuperado. As evidencias cientificas invariavelmente
fundamentam essas vantagens na melhora da capacidade física ao
teste máximo de exercício. Sabe-se, entretanto, que a maioria dos
pacientes não realizam exercícios tão intensos durante sua atividade
diária. Ademais essas correlações estão mal definidas entre os
pacientes com cardiopatia chagásica, sobretudo na presença de
marcapasso, e por isso optamos por valorizar a avaliação da qualidade
de vida (QV). Esta sim, em primeira instância, pode estar de tal forma
mascarada que pacientes considerados assintomáticos podem ser
pontuados com baixo escore (rebaixado grau de QV).
Desta forma, para pacientes com cardiopatia chagásica, BAVT e
marcapasso
ventricular,
característica
de
nossa
casuística,
o
comportamento da QV obtido por comparação de avaliações realizadas
em intervalos inferiores a 6 meses parece ter sido muito apropriado
porque não observamos influência do curso natural, em geral
desfavorável, da doença de Chagas.
Existe muita polêmica a respeito do tema central deste estudo78.
Alguns autores entendem que o procedimento de mudança do modo de
estimulação não deve ser efetuado rotineiramente na troca eletiva do
gerador porque, em geral, envolve pacientes idosos e com estilo de
vida sedentário.
Em editorial do European Heart Journal, Daubert e Leclercq
revisaram esse tema e deixaram as conclusões em aberto79. Outros
autores entendem que se deva aproveitar a oportunidade para realizar
profilaxia de taquiarritmias supraventriculares, introduzindo um caboeletrodo atrial (“upgrade” para DDD). Este procedimento foi proposto
pela primeira vez em 1992, por Sulke e col, através de um estudo
randomizado incluindo 16 pacientes assintomáticos, com marcapasso
VVI implantado há mais de três anos por doença do nó sinusal e
bloqueio atrioventricular. O modo DDD promoveu melhora da
capacidade física e de bem estar (avaliação subjetiva), mas não foi
diferente do ponto de vista ecocardiográfico80.
Hildick-Smith et al., em 1998, avaliando retrospectivamente 44
casos de “upgrade” de MP ventricular observaram que apenas os
sintomáticos (maioria dos incluídos) se beneficiaram, mas a taxa de
complicações de 45% foi considerada muito elevada81. Gribbin e col,
em avaliação de sua experiência, observaram também taxa exagerada
(36%)82, e por isso concluíram que a mudança do modo de estimulação
na troca eletiva do gerador deveria ser realizada apenas por motivos
bem definidos. Outras complicações relacionadas ao manuseio dos
cabos-eletrodos têm sido descritas na literatura, porém com menor
freqüência83,84,85,86,87. No presente estudo, as complicações foram
muito menos expressivas, talvez porque, diferentemente dos estudos
retrospectivos,
o
estudo
prospectivo
permite
a
escolha
de
examinadores pré-selecionados e a possibilidade de melhores
resultados .
Nessa discussão, entre as duas opões terapêuticas, é preciso
considerar que os tipos de procedimentos cirúrgicos envolvidos diferem
muito em relação ao grau de complexidade. Uma simples troca de
gerador é um procedimento em geral rápido e bem sucedido. Por outro
lado, o implante de cabo-eletrodo atrial, além de ser um ato cirúrgico
mais complexo, pode não ter sucesso, devido a obstrução da veia
subclávia, freqüente em pacientes com marcapasso transvenoso83,87.
Evidentemente, as complicações relativas à abordagem da bolsa do
gerador são comuns aos dois procedimentos, sendo que as mais
freqüentes são hematoma e infecção. De fato, em nosso estudo, dentre
as quatro complicações cirúrgicas observadas, três se relacionaram à
mudança do modo de estimulação. Tanto o deslocamento do caboeletrodo atrial como a ocorrência de taquiarritmias atriais conduzidas
pelo marcapasso são exclusivamente inerentes ao sistema de
estimulação atrioventricular. A outra complicação, hematoma de bolsa
do gerador, foi decorrência da anticoagulação realizada no paciente.
Recentemente, Hoijer e col publicaram os achados de 19
pacientes submetidos a mudança do modo VVI para atrioventricular,
após randomização e mostraram maior preferência dos pacientes pelo
tipo DDDR, assim como melhor qualidade de vida e função cardíaca
88
.
A nosso ver, entretanto, esse estudo incluiu inadequadamente
pacientes com síndrome de marcapasso, o que significa um viés de
seleção
que
compromete
os
achados
de
qualquer
avaliação
comparativa de modos de estimulação. Esse efeito pôde ser observado
no estudo MOST em que a qualidade de vida melhorou após implante
de MP, com discreta vantagem para a estimulação atrioventricular.
Entretanto a avaliação realizada com exclusão do grupo que realizou
“crossover”, por intolerância ao modo VVI, não revelou diferença entre
as duas situações89. Nossos pacientes eram adaptados ao modo de
estimulação ventricular, o que isenta o estudo dessas críticas.
O presente estudo aborda casuística e estratégia metodológica
muito peculiares por tratar de pacientes portadores de cardiopatia
chagásica com BAV , adaptados à estimulação crônica ventricular, que
nunca foram antes estudados, e portanto sem evidências cientificas
para comparações comportamentais. Evidentemente, o fato de termos
submetido pacientes pouco sintomáticos à avaliação clínica evolutiva
permitiu
avaliar
as
conseqüências
clínicas
das
possíveis
co-
morbidades provocadas pelos procedimentos intervencionais. De fato,
pelas poucas complicações, não houve nenhuma diferença de classes
funcionais (NYHA), o que foi corroborado pelo comportamento das
medidas ecocardiográficas, também praticamente inalteradas.
Com relação ao teste de caminhada de seis minutos, apesar de
não ter havido diferença estatística entre a distância percorrida nos
dois modos de estimulação, ficou claro que existe um efeito de treino
pelo aprendizado do teste pelo paciente, pois nos dois modos a
distância percorrida foi significativamente maior comparada à condição
basal. A média da freqüência cardíaca inicial na condição basal foi
significativamente menor comparada aos modos VVI e DDD pela
falência do gerador de pulsos, principal motivo para a indicação eletiva
da troca. A freqüência cardíaca final foi maior na condição DDD, porém
não suficiente para repercutir clinicamente, provavelmente por se tratar
de atividade física sem grande esforço e também pela própria
cardiopatia de base.
Por outro lado, com relação à avaliação da qualidade de vida pelo
questionário SF 36, a escolha dirigida das dimensões capacidade
funcional, estado geral e a vitalidade, certamente propiciou achados
confiáveis porque estabelecem as correlações mais consistentes com
pacientes com boa evolução clínica. Não foi descrito até o momento o
valor desses achados para pacientes com cardiopatia chagásica e
marcapasso,
entretanto,
futuras
evidências
poderão
sustentar
avaliações comparativas. Martinelli et al., em 2001, apresentaram os
resultados
preliminares
do
Marcapasso Fisiológico),
em
ESBRAMAF
que
(Estudo
Brasileiro
de
avaliaram os
benefícios
da
estimulação cardíaca artificial e compararam o comportamento clínicofuncional dos modos de estimulação ventricular e atrioventricular e
concluíram que, em seguimento a curto prazo, não houve diferença
entre os modos51. Em 2003, Newman et al., em um sub-estudo do
CTOPP, com o mesmo protocolo para qualidade de vida,
também
obtiveram resultados semelhantes aos nossos90.
As sub-análises comparativas das condições que poderiam
influenciar os resultados, situação A e B, FE (≤ e > 40) e tempo de uso
de marcapasso (≤ ou > 10 anos), corroboraram os resultados clínicofuncionais (semelhança estatística) e deram mais consistência às
nossas observações iniciais.
Portanto, o presente estudo demonstrou que, quando se trata de
pacientes com cardiopatia chagásica, bloqueio atrioventricular e
marcapasso VVI , evoluindo clinicamente bem e sem intolerância ao
modo ventricular, o implante de cabo-eletrodo atrial adicional, além de
não ser isento de riscos, não proporcionou mudanças clínico-funcionais
que justifiquem seu emprego rotineiro.
Torna-se importante ressaltar, finalmente, que a mudança de
modo de estimulação, ventricular para atrioventricular, tem indicação
absoluta quando houver intolerância ao primeiro, o que não foi objeto
do presente trabalho. Estudos em andamento como o STOP-AF
(Systematic Trial of Pacing to Prevent AF), o ADEPT (Advanced
Elements of Pacing Trial), o UKPACE (UKPACE Trial) e o DANPACE
(Danish Pacemaker Trial) podem trazer novos subsídios a essa
questão.
7. CONCLUSÕES
A análise comparativa da estimulação ventricular com a
atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em 27 pacientes
com cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular, demonstrou que:
1) Não houve diferença de comportamento clínico, avaliado pela
qualidade de vida e classe funcional;
2) Não houve diferença de comportamento funcional, avaliado
pela ecocardiografia transtorácica e pelo teste de caminhada de seis
minutos;
3) Houve complicações relacionadas à mudança do modo de
estimulação.
8. ANEXOS
Anexo A. Dados Pessoais dos pacientes, local de atendimento e
randomização
Nº de
Casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
ID.
Paciente
FIG
CMS
CMR
IDAM
AOM
IAS
MMPV
ABS
GSP
MLBS
URM
EAS
EBS
MLXS
LSC
MLA
AJOE
ESD
VJS
MSL
MRXJ
LCP
JBM
SLR
LGS
JOJF
AFA
Idade
(anos)
56
69
51
75
52
72
60
67
61
74
43
53
66
50
79
54
50
46
29
33
41
46
67
53
62
43
59
Sexo
Cor
Hospital
M
F
M
F
F
F
F
M
M
F
M
F
F
F
F
M
F
M
M
F
F
M
M
F
F
M
M
Branca
Branca
Parda
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Preta
Branca
Preta
Branca
Branca
Preta
Branca
Preta
Parda
Preta
Parda
Parda
Parda
Preta
Branca
Branca
Branca
Preta
Preta
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
INCOR/SP
BP/RP
BP/RP
Randomiza
ção
B
A
B
A
A
A
B
A
B
B
A
B
A
B
B
A
B
A
B
B
B
A
B
A
B
A
A
A: situação A (VVI-DDD); B: Situação B (DDD-VVI); BP/RP: Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto; F::
sexo feminino; ID: identificação do paciente; INCOR/SP: Instituto do Coração da FMUSP; M: sexo
masculino
Anexo B. Tempo de uso de marcapasso, do gerador trocado e número
de trocas efetuadas
Nº de Casos
Tempo de uso de
marcapasso
Nº de trocas
Gerador trocado
(meses de uso)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
12a
20a
14a4m
20a9m
13a
6a
6a2m
3a7m
5a8m
16a
3a11m
6a2m
12a8m
10a9m
7a7m
12a9m
16a5m
12a10m
8a5m
8a8m
5a10m
30a5m
6a7m
14a
7a10m
6a9m
20a5m
2
4
3
4
2
1
1
1
1
3
1
1
3
2
1
2
2
2
1
1
1
4
1
2
1
1
4
69
90
69
84
71
72
74
43
68
61
47
74
72
53
91
81
112
56
101
104
70
70
79
84
94
81
89
Tempo de uso de marcapasso: tempo total em que o paciente se encontrava sob estimulação cardíaca
artificial; Nº de trocas: nº de trocas já realizadas pelo paciente; Gerador trocado: tempo de uso do gerador
substituído
Anexo C. Aparelhos utilizados
Nº de
Casos
Gerador Retirado
Gerador Implantado
Analisador
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Biotronik/Pikos
Biotronik/Nanos
Biotronik/Pikos
Biotronik/Neos
Biotronik/Pikos
Biotronik/Pikos
Biotronik/Pikos
Teletronics/Tempo V
Teletronics/Reflex
Teletronics/Reflex
Teletronics/Tempo V
Biotronik/Dromos SR
Teletronics/Reflex
Teletronics/Meta III
Biotronik/Pikos
CPI/ Vigor SR
Biotronik/Ergos 01
CPI/ Vigor SR
Teletronics/Reflex
Sorin/Orium
Sorin/Minor 100
CPI/ Vigor SR
Sorin/Minor 100
Pacesetter/2040
Teletronics/Reflex
Biotronik/Dromos SR
Biotronik/Pikos
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Integrity DR
Biotronik/Philos DR
CPI/Pulsar DR
Pacesetter/Integrity DR
Biotronik/Philos DR
Pacesetter/Integrity DR
Biotronik/Philos DR
Biotronik/Philos DR
Pacesetter/Affinity DR
Biotronik/Philos DR
Pacesetter/Integrity DR
Biotronik/Philos DR
Pacesetter/Affinity DR
Pacesetter/Affinity DR
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Pace Medical
Biotronik ERA 20
CPI 4260
Biotronik ERA 300
Biotronik ERA 20
Biotronik ERA 300
Biotronik ERA 300
Biotronik ERA 20
Biotronik ERA 300
Biotronik ERA 300
Biotronik ERA 300
Biotronik ERA 20
Teletronics 2410
Teletronics 2410
Anexo D. Marcas e Modelos dos cabos-eletrodos atrial e ventricular
utilizados
Nº de
Casos
Eletrodo Ventricular
Eletrodo Atrial
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Medtronic 5025
Biotronik
Medtronic 4011
Medtronic
Medtronic 4011
Biotronik TIR
Biotronik TIR
Pacesetter 1346T
Teletronics 033-444
Biotronik TIR
Pacesetter 1388T
Biotronik TIR
Sorin S100
Telectronics
Sorin S100
CPI 4260
Pacesetter 1488T
Telectronics 033-284
Telectronics 033-301
Sorin/Orium
Sorin S80
Telectronics 030-400
Sorin S80
CPI 4260
Telectronics 033-448
Biotronik TIR
Medtronic
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Biotronik Elox 53 BP
CPI 4244
Pacesetter Tendril DX 1488T
Guidant 4245
Pacesetter Tendril DX 1488T
Biotronik Elox 53 BP
Biotronik Elox 53 BP
Pacesetter Tendril DX 1488T
Biotronik Elox 53 BP
Pacesetter Tendril DX 1488T
CPI 4473
Pacesetter Tendril DX 1488T
Pacesetter Tendril DX 1488T
Anexo E. Dados do procedimento cirúrgico: data e local, via de acesso
endovenoso e procedimento adicional
Nº de
Casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Data da
Cirurgia
10/08/01
10/08/01
23/08/01
28/09/01
22/11/01
25/01/02
08/02/02
27/03/02
16/05/02
10
Hospital
Via de Acesso
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
BP/RP
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
29/10/02
BP/RP
Punção V. Subclávia
11
12
13
06/09/02
27/11/02
11/07/03
BP/RP
BP/RP
BP/RP
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
Punção V. Subclávia
14
13/09/02 INCOR/SP
Punção V. Subclávia
15
16/09/02 INCOR/SP
Punção V. Subclávia
16
26/09/02 INCOR/SP Punção V. Jugular Interna
17
25/10/02 INCOR/SP
Punção V. Subclávia
18
03/10/02 INCOR/SP
Punção V. Subclávia
19
07/11/02 INCOR/SP
Punção V. Subclávia
20
21
22
23
24
25
26
27
02/12/02
11/02/03
28/02/03
19/03/03
22/05/03
11/08/03
29/08/03
09/09/03
INCOR/SP
Punção V. Subclávia
INCOR/SP
Punção V. Subclávia
INCOR/SP
Punção V. Subclávia
INCOR/SP
Punção V. Subclávia
INCOR/SP
Punção V. Subclávia
INCOR/SP Punção V. Jugular Interna
BP/RP
Punção V. Subclávia
BP/RP
Punção V. Subclávia
Procedimento Adicional
Ampliação da Bolsa do
Gerador
Ampliação da Bolsa do
Gerador
Ampliação da Bolsa do
Gerador
Implante de Eletrodo
Ventricular
Ampliação da Bolsa do
Gerador
Anexo F. Parâmetros de resistência, sensibilidade e limiares de
estimulação ventricular e atrial analisados no ato cirúrgico
Nº de
casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Eletrodo Ventricular
Limiar de
Resistência
Onda R
Estimulação
(Ohms)
(mV)
(V)
Uni
Bi
Uni
Bi
Uni
Bi
630
16,6
1,0
950
6,4
2,5
580
1,5
500
1,5
400
1,5
800
745 10,2 10,2
0,8
0,8
860
580
1,5
1,5
740
650
9,0
10,0
1,5
0,8
500
480
1,5
1,5
500
580 13,1 11,0
1,2
1,3
420
440
1,0
1,0
780
600
0,6
0,8
540
6,6
1,5
560
748
0,8
1,1
580
650 12,0 13,0
0,9
0,8
790
910
1,3
1,5
520
748 10,0 14,0
0,7
0,8
620
735 15,6 20,0
0,9
1,0
380
506
0,9
1,3
425
2,2
560
740
6,0
6,3
1,0
1,5
556
1,0
560
630
5,9
5,8
1,0
1,1
676
850
0,2
1,4
670
550
6,0
7,0
1,0
1,1
540
520
7,0
9,0
0,9
0,7
820
5,3
3,6
-
Eletrodo Atrial
Resistência
(Ohms)
Uni
480
440
510
300
930
560
500
490
400
480
520
525
350
426
500
610
532
530
516
440
330
560
820
418
350
520
400
Bi
420
500
310
930
580
520
450
520
580
580
700
540
600
450
830
532
700
772
490
420
760
820
550
370
580
480
Onda P
(mV)
Uni
1,7
1,1
2,0
5,1
2,9
1,2
2,6
1,9
1,4
1,3
2,8
3,2
1,3
3,6
1,5
1,4
1,0
4,3
1,4
2,0
2,0
3,8
2,6
1,8
2,3
7,3
1,9
Bi
1,7
3,8
6,4
4,2
3,3
3,4
3,6
1,3
2,7
3,4
6,2
2,8
2,6
3,5
1,2
1,1
2,4
1,9
3,0
3,5
4,8
3,0
1,9
2,0
5,3
3,8
Limiar de
Estimulação
(V)
Uni
Bi
1,5
1,5
1,5
1,5
1,0
2,0
2,0
1,5
1,5
1,2
1,4
2,0
2,0
1,5
1,5
2,0
1,8
2,0
2,0
1,5
1,5
0,8
1,0
0,5
0,5
0,4
0,6
0,7
0,7
0,7
0,9
0,8
0,7
0,6
0,7
0,5
0,6
0,4
0,5
0,5
0,7
0,4
0,6
0,7
0,7
0,6
0,7
0,9
0,8
0,8
0,8
0,5
0,5
Bi: eletrodo de configuração bipolar; ID: Identificação do paciente; mV: milivolt; OHMS: unidade de
impedância; ONDA P: Identificação do complexo atrial; ONDA R: identificação do complexo ventricular;
UNI: Eletrodo de configuração unipolar; V: volt
Anexo G. Distribuição dos pacientes segundo a classe funcional
(NYHA) nas condições Pré (basal), VVI e DDD
N° de Casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Pré (Basal) VVI
I
II
I
I
I
I
II
II
I
I
II
I
I
III
I
II
II
I
I
I
II
II
III
II
II
I
II
VVI (3 meses)
I
II
I
I
I
I
I
II
I
I
I
I
I
II
I
II
II
I
II
II
II
II
II
II
I
I
I
DDD (3 meses)
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
II
II
II
II
I
II
II
II
II
II
II
II
I
I
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; NYHA: New York Heart
Association; Pré: condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; VVI:
condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular
Anexo H. Medidas da pressão arterial na condição Pré (basal), VVI e
DDD
Nº de Casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Pré (Basal)
(mmHg)
130/80
110/80
150/90
120/80
120/70
120/80
130/80
100/60
100/80
180/100
100/70
120/80
120/80
120/80
130/70
130/90
140/80
140/90
160/90
130/80
130/90
130/80
120/80
140/80
160/100
120/80
110/80
VVI
(mmHg)
120/80
130/80
180/120
110/80
110/70
130/90
100/80
100/60
100/80
120/90
120/80
120/80
120/80
120/80
140/90
120/80
140/80
140/80
150/90
110/80
140/80
180/100
130/80
140/80
140/90
120/80
110/70
DDD
(mmHg)
130/80
110/70
180/90
140/90
120/70
120/80
130/70
90/60
100/70
130/100
110/70
120/80
140/80
140/80
170/70
150/80
150/90
130/80
120/90
110/60
160/100
140/90
140/80
160/90
130/90
130/100
110/70
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; mmHg: milímetros de mercúrio;
Pré: condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; VVI: condição do
paciente após 90 dias de estimulação ventricular
Anexo I. Medicação em uso durante as fases: Pré (basal), VVI e DDD
Nº de
Casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Digital
X
O
Diurético
IECA
Antiarrítmico
Vasodilatador
+
X
O
Anti-Hiper
+
X
X
X
O
O
+
X
O
O
O
X
O
O
X
X
O
O
+
X
X
X
+
+
X = basal; O = VVI; + = DDD
O
O
+
+
X
O
+
X
X
O
O
+
X
X
X
X
X
O
+
O
O
O
+
+
+
X
O
X
X
X
O
O
O
+
+
+
+
+
+
+
X
X
O
O
+
+
+
X
X
X
X
O
O
O
O
+
+
+
+
X
O
+
X
X
X
O
O
O
+
X
X
+
X
O
+
X
O
+
O+
X
X
O
O
O
+
+
O
+
O
+
Anexo J. Medidas ecocardiográficas avaliadas por situação de
randomização (A e B)
N
Fração de Ejeção (%)
Situação A
Desvio
Média
padrão
Situação B
Desvio
N
Média
padrão
Pré (basal)
13
47,15
16,19
14
54,07
13,09
VVI
13
49,23
13,77
14
55,57
11,40
DDD
13
49,46
14,66
14
53,93
15,38
Pré (basal)
13
54,15
8,61
14
49,57
6,01
VVI
13
53,92
8,56
14
52,21
6,96
DDD
13
54,15
8,00
14
50,71
7,43
Pré (basal)
13
37,54
4,31
14
37,57
4,72
VVI
13
37,54
5,21
14
39,64
5,65
DDD
13
38,15
5,89
14
38,79
4,46
DDFVE
AE
AE: átrio esquerdo; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; DFVE:
diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PRÉ: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias de
estimulação ventricular
Anexo K. Medidas ecocardiográficas avaliadas por fração de ejeção
FE ≤ 40
FE > 40
N
Desvio
Média
padrão
N
Média
Desvio
padrão
Pré (basal)
9
33,56
4,88
18
59,33
9,46
VVI
9
38,67
5,70
18
59,44
9,02
DDD
9
36,33
10,43
18
59,50
10,00
Pré (basal)
9
57,89
4,28
18
48,72
7,07
VVI
9
59,33
4,90
18
49,89
6,87
DDD
9
59,22
4,84
18
48,94
6,61
Pré (basal)
9
38,78
4,52
18
36,94
4,40
VVI
9
41,78
5,56
18
37,06
4,78
DDD
9
40,33
5,61
18
37,56
4,72
Fração de Ejeção (%)
DDFVE
AE
AE: átrio esquerdo; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; DFVE:
diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PRÉ: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias de
estimulação ventricular
Anexo L. Medidas ecocardiográficas avaliadas por tempo de uso de
marcapasso
Fração de Ejeção (%)
Tempo MP ≤ 10 anos
Desvio
N
Média
padrão
Tempo MP >10 anos
Desvio
N
Média
padrão
Pré (basal)
14
49,93
15,34
13
51,62
14,77
VVI
14
51,29
13,38
13
53,85
12,46
DDD
14
49,79
17,20
13
53,92
12,34
Pré (basal)
14
51,71
7,15
13
51,85
8,35
VVI
14
53,00
7,40
13
53,08
8,25
DDD
14
52,00
7,94
13
52,77
7,85
Pré (basal)
14
37,71
4,50
13
37,38
4,56
VVI
14
39,43
5,56
13
37,77
5,40
DDD
14
38,57
5,00
13
38,38
5,41
DDFVE
AE
AE: átrio esquerdo; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; DFVE:
diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PRÉ: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias de
estimulação ventricular
Anexo M. Distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos
nas condições basal, VVI e DDD e avaliadas por situação
de randomização, fração de ejeção e tempo de uso de
marcapasso
TC Distância
Situação A
N
Média
Desvio padrão
Pré (basal)
13
427,31
84,42
Situação B
N
Média
Desvio padrão
FE ≤ 40
VVI
DDD
13
448,62
106,52
13
480,00
70,06
14
389,14
83,01
14
477,21
58,86
14
446,43
54,01
N
Média
Desvio padrão
9
411,67
92,77
9
457,33
110,25
9
459,44
60,90
FE > 40
N
Média
Desvio padrão
18
405,44
82,55
18
466,50
72,34
18
464,17
66,25
Tempo MP ≤ 10 anos
N
Média
Desvio padrão
14
407,00
82,81
14
467,71
100,01
14
459,64
55,93
Tempo MP > 10 anos
N
Média
Desvio padrão
13
408,08
89,34
13
458,85
68,41
13
465,77
72,74
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; FE: fração de ejeção; PRÉ:
condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; Situação A: seqüência de
programação VVI-DDD; Situação B: seqüência de programação DDD-VVI; Tempo MP: tempo de uso de
marcapasso pelo paciente; VVI:condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular
Anexo N. Avaliação das dimensões de QV por randomização (situação
A e B)
N
SF36
Capacidade Funcional
Situação A
Desvio
Média
padrão
Situação B
Desvio
N
Média
padrão
Pré (basal)
13
68
20
14
68
19
VVI
13
69
22
14
74
14
DDD
13
65
22
14
73
19
Pré (basal)
13
77
16
14
71
19
VVI
13
68
21
14
68
23
DDD
13
72
22
14
67
17
Pré (basal)
13
67
16
14
60
24
VVI
13
67
28
14
63
21
DDD
13
68
32
14
67
19
SF36
Estado Geral
SF36
Vitalidade
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; Pré: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; SF36: Short Form health survey (Questionário de
qualidade de vida de 36 perguntas); VVI: condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular
Anexo O. Avaliação das dimensões de QV por fração de ejeção
FE ≤ 40
N
SF36
Capacidade Funcional
FE > 40
Desvio
Média
padrão
N
Média
Desvio
padrão
Pré (basal)
9
59
20
18
72
18
VVI
9
59
19
18
77
15
DDD
9
61
23
18
73
18
Pré (basal)
9
75
20
18
73
17
VVI
9
63
27
18
71
19
DDD
9
68
22
18
70
19
Pré (basal)
9
59
23
18
66
20
VVI
9
55
32
18
70
19
DDD
9
64
31
18
69
23
SF36
Estado Geral
SF36
Vitalidade
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; Pré: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; SF36: Short Form health survey (Questionário de
qualidade de vida de 36 perguntas); VVI: condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular
Anexo P. Avaliação das dimensões de QV por tempo de uso de
marcapasso
SF36
Capacidade Funcional
Tempo MP ≤ 10 anos
Desvio
N
Média
padrão
Tempo MP > 10 anos
Desvio
N
Média
padrão
Pré (basal)
14
70
23
13
66
14
VVI
14
75
20
13
67
15
DDD
14
76
21
13
62
18
Pré (basal)
14
72
19
13
76
16
VVI
14
71
25
13
65
18
DDD
14
71
20
13
68
19
Pré (basal)
14
56
19
13
72
20
VVI
14
64
28
13
66
21
DDD
14
69
27
13
66
25
SF36
Estado Geral
SF36
Vitalidade
DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; Pré: condição do paciente em
estimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; SF36: Short Form health survey (Questionário de
qualidade de vida de 36 perguntas); VVI: condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Furman S, Schweedel JB. An intracardiac pacemaker for StokesAdams Seizures. N Eng J Med. 1959; 261:943-8.
2. Rosenqvist M, Nordlander R. Survival in patients with permanent
pacemakers. Cardiol Clin.1992;10:691-703.
3. Zion MM, Marchand PE, Obel IWP. Long-term prognosis after
cardiac pacing in atrioventricular block. J Br Heart J. 1973; 35:359-64.
4. Amikan S, Lemer J, Roguin N, Peleg H, Riss EH. Longterm survival
of elderly patients after pacemaker implantation. Am Heart J.
1976;91:445-9.
5. Hummel J, Fazio G, Lawrence J, Midei M, Walford G D, Brinker J A
The
natural
history
of
dual
chamber
pacing.
Pacing
Clin
Eletrophysiol.1991;14:1745-7.
6. Costa R, Moreira LF, Martinelli Filho M, Pego-Fernandes PM, Stolf
NA, Virginelli G, Jatene AD. Marcapasso atrioventricular universal.
Critérios de indicação e benefícios. Arq Bras Cardiol. 1986;46(4):22530.
7. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R,
Marinchack RA, Flaker G, Schron E, Orav EJ, Hellkamp AS,
Goldman L. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node
dysfunction. N Engl J Med. 2002;346:1854-62.
8. SBC, DAEC, DECA, SBCVV. Diretrizes para avalição e tratamentos
de pacientes com arritmias cardíacas. Arq. Bras. Cardiol. 2002. 79.
(V).
9. ACC/AHA/NASPE. Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers
and Antiarrhythmia Devices. J Am Coll Cardiol. 2002;40,9:1703-19.
10. Mond GR. The World Survey of Cardiac Pacing and Cardioverter
Defibrilators: Calendar Year 1997- Asian Pacific, Middle East, South
América, and Canadá. Pacing Clin Electrophysiolol. 2001;24:85662.
11. Mond HG, Irwin M, Morillo C, Ector H. The World Survey of Cardiac
Pacing and Cardioverter Defibrillators: Calendar Year 2001. Pacing
Clin Electrophysiol. 2004;27:955-64.
12. Rassi Jr A, Rassi A, Little WC. Chagas heart disease. Clin Cardiol.
2000;23:883-9.
13. Costa R, Rassi A, Leão MIP. Estudo clínico e epidemiológico de
pacientes submetidos a implante de marcapasso cardíaco artificial
permanente: comparação dos portadores da doença de chagas
com os de doenças degenerativas do sistema de condução. Rev
Bras Cir Cardiovasc. 2004;19:107-114.
14. Leão MIP, Costa R, Pachón-Mateos JC, Galvão Filho SS, Takeda
RT. Registro Brasileiro de marcapassos no ano de 1995: análise do
perfil de pacientes chagásicos e não chagásicos. Reblampa.
1996;9:75-82.
15. Costa R. Influência do Grau Funcional para Insuficiência Cardíaca
Congestiva nas Indicações de Implante de Marcapasso Cardíaco
Permanente – Apresentação dos Dados do Registro Brasileiro de
Marcapassos referente ao Ano de 1996. Reblampa.1998;11:12734.
16. Costa R. Análise das Características Clínicas dos Pacientes submetidos a Implante Inicial e a Reoperações. Apresentação dos
Dados do Registro Brasileiro de Marcapassos (RBM) Referente ao
Ano de 1997. Reblampa. 1999;12:121-7.
17. Costa R. Escolha do Modo de Estimulação no Brasil. Análise das
características dos Pacientes Submetidos a Implantes Ventriculares
e Atrioventriculares a partir dos Dados do Registro Brasileiro de
Marcapassos (RBM) no Ano de 1998. Reblampa. 2000;13:49-57.
18. Costa R, Teno LAC, Groppo AA, Ávila Neto V, Brofman PRS,
Beltrame R, Marques CP. Registro Brasileiro de Marcapassos:
Escolha do Modo de Estimulação no Ano de 1999. Reblampa.
2000;13:228-35.
19. Costa R, Teno LAC, Groppo AA, Ávila Neto V, Beltrame A, Marques
CP, Brofman PRS. Registro Brasileiro de Marcapassos no Ano de
2000. Reblampa. 2001;14:149-54.
20. Costa R, Pachón-Mateos JC. Registro Brasileiro de Marcapassos
no Ano 2001. Reblampa. 2002;15:185-90.
21. Costa R, Pachón-Mateos JC. Registro Brasileiro de marcapassos
no ano 2002. Reblampa. 2003; 16, 220-7.
22. Hyman AS. Resuscitation of the stopped heart by intracardiac
therapy. II Experimental use of an artificial pacemaker. Arch Intern
Med. 1932;50,283-305.
23. Zoll PM. Resuscitation of the heart in ventricular standistill by
external electric stimulation. N Engl J Med. 1952;247:768-71.
24. Senning A. Problems in the use of pacemakers. J Cardiov Surg.
1964;5:651.
25. Parsonnet V, Manhardt M. Permanent Pacing of the heart: 1952 to
1976. Am J Cardiol.1977;39:250-6
26. Barold SS, Mugica J. Recent advances in cardiac pacing. Goals for
the 21st century. Cardiostim monograph series. Futura Publishing
Company, Inc., 1998.
27. Bernstein AD, Brownlee RR, Fletcher R, Gold RD, Smith NPD,
Spielman SR. Report of the NASPE – Mode Committee. Pacing Clin
Electrophysiol. 1984;7:395-402.
28. Erbel R. Pacemaker syndrome. Am J Cardiol. 1979;44:771-2.
29. Travill CM, Sutton R. Pacemaker Syndrome: an iatrogenic condition. Br
Heart. 1992; 68:163-6.
30. Ausubel K, Furman S. The pacemaker syndrome. Ann Intern Med.
1985;103: 420-9.
31. Link MS, Hellkamp AS, EstesIII NA, Orav EJ, Ellenbogen KA,
Ibrahin B, Greenspon A, Rizo-Patron C, Goldman L, Lee KL, Lamas
GA. Hight incidence of pacemaker sindrome in patients with sinus
node dysfunction treated with ventricular-base pacing in the Mode
Selectio Trial (MOST). J Am Coll Cardiol. 2000:43:2072-4.
32. Hoffmann A, Jost M, Physterer M, Burkart D. Persisting Symptoms
Despite Permanent Pacing. CHEST. 1984;85:207-10.
33. Ovsyshcher IE. Matching optimal pacemaker to patient: Do we need
a large scale clinical trial of pacemaker mode selection? Pacing Clin
Electrophysiol. 1995;18:1845-51.
34. Hildick-Smith DJR, Lowe MD, Newell SA, Schofield PM, Shapiro L
M, Stone DL, Grace AA, Petch MC. Ventricular pacemaker upgrade:
Experience,
complications
and
recommendations.
Heart.
1998;79:383-7.
35. Shakespeare CF, Camm AJ. Benefits of the Advances in Cardiac
Pacemaker Technology. Cin Cardiol. 1992;15:601-6.
36. Ellenbogen KA, Stambler BS, Orav EJ, Sgarbosa EB, Tullo NG,
Love CA, Wood MA, Goldman l, Lamas GA. Clinical Characteristics
of Patients Intolerant to VVIR Pacing. Am J Cardiol. 2000;86:59-63.
37. Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, Vesterlund T, Thomsen PEB.
Prospective randomised trial of atrial versus ventricular pacing in
sick-sinus syndrome. Lancet. 1994;344:1523-8.
38. Andersen HR, Nielsem JC, Thomsen PEB, Thuesen L, Mortensen
PT, Vesterlund T, Pedersen AK. Long-term follow up of patients
from a randomises trial of atrial versus ventricular pacing for sicksinus syndrome. Lancet. 1997;350:1210-16.
39. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, Ellenbogen KA, Sgarbossa EB,
Huang SK, Marinchak RA, EstesIII NAM, Mitchell GF, Lieberman E
H, Mangione CM, Goldman L. Quality of life and clinical outcomes in
elderly patients treated with ventricular pacing as compared with
dual-chamber
pacing.
Pacemaker
Selection
Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1097-104.
in
the
Elderly
40. Mattioli AV, Vivoli D, Mattioli G. Influence of pacing modalities on
the incidence of atrial fibrillation in patients without prior atrial
fibrillation. A prospective study. Eur Heart J. 1998;19:282-6.
41. Connolly SJ, Ker CR, Gent M, Roberts RS, Yusuf S, Gillis AM, Sami
MH, Talajic M, Tang AS, Klein GL, Lau C, Newman DM. Effects of
physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke
and death due to cardiovascular causes. Canadian trial of
physiologic pacing investigators. N Engl J Med. 2000;342:1385-91.
42. Allan CS, Andrew DK, Raymon Y, George JK, Stuart JC, Charles
RK, Michael G, Kevin ET, Robin SR. Progression to chronic atrial
fibrillation after pacing: the Canadian trial of physiologic pacing. J
Am Coll Cardiol. 2001;38:167-72.
43. Prech M, Grygier M, Mitkowski P, Stanek K, Skorupski W, Moszynska
B, Zerbe F, Cieslinki A. Effect of Restoration of AV Syncrony on
Stroke Volume, Exercise Capacity, and Quality of Life: Can We
Predict the Beneficial Effect of a Pacemaker Upgrade? Pacing Clin
Electrophisiol. 2001;24:302-7.
44. Jahangir A, Shen WK, Neubauer SA, Ballard DJ, Hommill SC,
Hodge DO, Lohse CM, Gersh BJ, Hayes DL. Relation between
mode of pacing and long-term survival in the very elderly. J Am Coll
Cardiol. 1999;33:1208-16.
45. Moreira LF, Costa R, Stolf NAG, Jatene AD. Pacing Rate Increase
as Cause of syncope in a Patient with Severe Cardiomyopathy.
Pacing Clin Electrophysiol. 1989;12:1027-9.
46. Amorim DS, Carneiro JJ, Gallo Jr L, Rossi A, Manço JC, Maria Neto
LA, Sader AA. Chronic chagas’ heart block: Acute hemodinamic
alterations during surgically implanted internal pacemakers. Arq
Bras Cardiol. 1977;30:179-86.
47. Costa R. Contribuição ao estudo da estimulação ventricular e da
atrioventricular
universal
em
portadores
da
miocardiopatia
chagásica: Avaliação clínica e hemodinâmica em repouso e
exercício
[Tese].
São
Paulo:
Faculdade
de
Medicina
da
Universidade de São Paulo; 1990.
48. Martinelli Filho M, Sosa E, Nishioka S, Scanavacca M, Bellotti G,
Pileggi F. Clinical and electrophysiologic features of syncope in
chronic chagasic heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol.
1994;5(7):563-70.
49. Greco OT, Garzom SAC, Lorga, AM, Ardito RV. Marcapasso de
dupla câmara na cardiopatia chagásica crônica. Rev Bras
Marcapasso e Arritmia. 1992; 5:15-18.
50. Bestetti RB, Dalbo CMR, Freitas, OC, Teno LAC, Castilho OT,
Oliveira JSM. Noninvasive predictor of mortality for patients with
chagas’ heart disease: a multivariate stepwise logistic regression
study. Cardiology. 1994;84:261-67.
51. Martinelli Filho M, Grecco O, Atié J, Péres A, Magalhães L, God
EG, Melo C, Jorge M, Costa A, Andrade JC, Galvão S, Teno LAC,
Lima G, Brito H. Estudo Brasileiro de Marcapasso Fisiológico
(ESBRAMAF):
Resultados
preliminares.In:
XVIII
Congresso
Brasileiro do Departamento de Arritmias Caríacas e Eletrofisiologia
Clínica.Reblampa.2001;14:189.
52. Greco OT, Ardito AV, Souza DRS, Schaldach M. Marcapasso com
sensor de contratilidade regulado pelas variações do sistema
nervoso autônomo na miocardiopatia chagásica crônica. Arq Bras
Cardiol. 1998;71:751-61.
53. Teno LAC, Braile DM. Técnicas de Implante de Marcapassos e
Desfibriladores. Rev Soc Cardiol Est São Paulo. 2004;14:225-31.
54. Dirceu D. Avaliação da qualidade de vida dos pacientes com
miocardiopatia dilatada submetidos a ventriculectomia parcial
esquerda [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo; 2001.
55. Linde C. How to evaluate quality-of-life in pacemaker patients:
problems and pitfalls. Pacing Clin Eletrophysiol. 1996;19:391-7.
56. Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e saúde: aspectos
conceituais e metodológicos. Cad Saúde Pública. 2004;20:580-8
57. Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recomendations
regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a
survey
of
echocardiographic
measurements.
Circulation.
1978;58:1072-83.
58. Silva CES, Tasca R, Weitzel LH, Moisés VA, Ferreira LDC, Tavares
GMP, Pena JLB, Ortiz J, Medeiros CCJ, Mônaco CG, Peixoto LB,
Guimarães JI. Normatização dos equipamentos e técnicas de
exame para realização de exames ecocardiográficos. Arq Bras
Cardiol. 2004;82,II:1-10.
59. Barros MVL, Ribeiro ALP, Machado FS, Rocha MOC. Doppler
tissue imaging to assess systolic function in Chagas’ disease. Arq
Bras Cardiol. 2003;80:36-40.
60. Mady C, Iann BM, Arteaga E, Salemi VMC, Silva PRS, Cardoso
RHA, Ballas D. Capacidade funcional máxima e função diastólica
em portadores de cardiomiopatia chagásica sem insuficiência
cardíaca congestiva. Arq Bras Cardiol. 1997;69(4):237-41.
61. Szlachcic J, Massie BM, Kramer BL, Topic N, Tubau J. Correlates
and prognostic
implication
of
exercise
capacity in
congestive heart failure. Am J Cardiol. 1985;55:1037-42.
chronic
62. Guimarães GV, Bellotti G, Bacal F, Mocelin A, Bocchi, EA. Pode o
teste ergoespirométrico de caminhada de seis minutos ser
representativo
das
atividades
habituais
de
pacientes
com
insuficiência cardíaca? Arq Bras Cardiol. 2002;78:553-6.
63. Rosner B, Fundamentals of bioestatistics. 4a ed. New York:
Duxbury Press; 1994.
64. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N,
Newman TB. Delineando a pesquisa clínica. Uma abordagem
epidemiológica. 2a ed. Porto Alegre: Artmed Editora; 2003.
65. Jekel JF, Elmore JG, Katz DL. Epidemiologia, bioestatística e
medicina preventiva. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 1999.
66. Rediker DE, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. Clinical
and hemodynamic comparison of VVI versus DDD pacing in
patients with DDD pacemakers. Am J Cardiol. 1988;61:323-9.
67. Oldroyd KG, Era AP, Carter R, Wingate C, Cobbe CS. Double blind
crossover comparison of the effects of dual chamber pacing(DDD)
and ventricular rate adaptive (VVIR) pacing on neuroendocrine
variables, exercise perfomance and symptoms in complete heart
block. Br Heart J. 1991;65:188-93.
68. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Walls JT, Mukerji V,
Villarreal D, Katti SK, Madigan NP, Krol RB. Comparative survival
after permanent ventricular and dual chamber pacing for patients
with chronic high degree atrioventricular block with and without
preexistent congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1986;7:92532.
69. Chiladakis JA, Karogelopoulos A, Manolis AS. Autonomic
Responses to single and dual-chamber pacing. Am J Cardiol.
2004;93:985-9.
70. Edelstam C L, Nordlander R, Undén A L, Gomér K O, Rydén L.
Quality of life in patients treated with atrioventricular synchronous
pacing compared to rate modulated ventricular pacing: A long-tem,
double-blin
crossover
study.
Pacing
Clin
Electrophysiol.
1992;15:1467-76.
71. Leinbach RC, Chamberlain DA, Kastor JA, Harthorne JW, Sanders
CA. A comparison of the hemodynamic effects of ventricular and
sequential A-V heart block. Am Heart J. 1969;78:502-8.
72. Payne GE, Williams H, Skehan JD. An approach in the assessment
of pacing hemodynamics: a comparison of VVI and DDD. Pacing
Clin Electrophysiol. 1995;8:1861-7.
73. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. Dual-chamber versus
ventricular pacing. Circulation. 1996;94:578-83.
74. Oliveira JSM. A natural human model of intrinsic heart nervous
system
denervation:
Chagas’
cardiopathy.
Am
Heart
J.
1985;110:1092-8.
75. Marin-Neto JA. Cardiac dysautonomia and pathogenesis of Chagas’
heart disease. Int J Cardiol. 1998;66(2):129-31.
76. Marin-Neto JA, Simões MV, Sarabanda AV. Chagas’ heart disease.
Arq Bras Cardiol. 1999;72(3):247-80.
77. Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, et al. Impaired heart rate variability in
patients with chronic Chagas’ disease. Am Heart J. 1991:1727-17.
78. Healey JS, Crystal E, Connolly SJ. Physiologic pacing: where
pacing mode selection reflects the indication. Heart. 2004;90:593-4.
79. Daubert JC, Leclercq C. Upgrading from ventricular to physiological
pacing: is it worth it? [Editorial] Euro Heart J. 2002:23,437-41.
80. Sulke N, Dritsas A, Bostock J, Wells A, Morris R, Sowton E.
“Subclinical” pacemaker syndrome: A randomised study of symptom
free patient with ventricular demand (VVI) Pacemakers upgraded to
dual chamber devices. Br Heart J. 1992;67:57-64.
81. Hildick-Smith DJR, Lowe MD, Newell SA, Schofield PM, Shapiro L
M, Stone DL, Grace AA, Petch MC. Ventricular pacemaker upgrade:
Experience,
1998;79:383-7.
complications
and
recommendations.
Heart.
82. Gribbin GM, MComb JM, Bexton RS. Ventricular pacemaker
upgrade: experience, complications, and recommendations. [letters
to the editor]. Heart. 1998;80:420.
83. Bestetti RB, Teno LAC, Gregolo C. Superior vena cava syndrome
as a complication of permanent cardiac pacemaker in a patient with
chagas’ heart disease. Acta Cardiologica. 1993;6:579-82.
84. Teno LAC, Bestetti RB, Oliveira WM, Zanardi AMCT, Freitas OC,
Cozac EP, Deus DM, Castilho OT.Tricuspid endocardits: a rare
infectious complication of cardiac pacemaker in a patient with
Chagas” disease. Angiology.1993;44:580.
85. Link MS, Estes NA 3rd, Grifin JJ, Wang PJ, Maloney JD, Kirchhoffer
JB, Mitchell GF, Orav J, Goldman L, Lamas GA. Complications of
dual chamber pacemaker implantation in the elderly. Pacemaker
Selection in the Elderly (PASE) Investigator. J Interv Card
Electrophysiol. 1998;2:175-9.
86. Martinelli Filho M, Melo SA, Nishióka, SAD, Pedrosa AAA, Siqueira
SF, Costa R, Sosa E. Marcapasso Atrioventricular: Incidência e
causas de reprogramação no acompanhamento. Arq Bras Cardiol.
2001;76:11-4.
87. Costa SSC, Scalabrini Neto A, Costa R, Caldas JG, Martinelli Filho
M. Incidence and risk factors of upper extremity deep vein lesions a
permanent transvenous pacemaker implant: a 6-moth follow-up
prospective study. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:1301-6.
88. Höijer CJ, Brandt J, Willenheimer R, Juul-Möller S, Boström PA.
Improved cardiac function and quality of life following upgrade to
dual chamber pacing after long-term ventricular stimulation. Eur
Heart J. 2002;23:490-7.
89. Montanez A, Hennekens CH, Zebede J, Lamas GA. Pacemaker
mode selection: the evidence from randomized trials. Pacing Clin
Electrophysiol. 2003:26:1270-82.
90. Newman D, Lau C, Tang AS, Irvine J, Paquette M, Woodend K,
Dorian P, Gent M, Kerr C, Connolly SJ. Effect of pacing mode on
health-related quality of life in the Canadian trial of Physiologic
Pacing. Am Heart J. 2003;145:430-7.
10. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,
teses e monografias. Elaborado por Anelise Carneiro da Cunha, Maria
Julia de A. L. Fredi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão,
Sucely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de
Biblioteca e Documentação; 2004.
9+
APÊNDICES
QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA
INICIAIS DO PACIENTE: _________________
FORMULÁRIO SF-36
__/__/__ __/__/__ __/__/__
Pré
3m
6m
1. Em geral, você diria que sua saúde é: (Excelente=1, Muito boa=2,
|___|
|___|
|___|
2. Comparando a um ano atrás, como você classifica sua saúde
em geral, agora? (Muito melhor=1, Um pouco melhor=2, Quase a
|___|
|___|
|___|
Boa=3, Ruim=4, Muito Ruim=5)
mesma=3, Um pouco pior=4, Muito pior=5)
3.Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum.
Devido sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (sim,
dificulta muito=1, sim, dificulta um pouco=2, Não, não dificulta de modo algum=3)
a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais como
correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos.
|___|
|___|
|___|
b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar
aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.
|___|
|___|
|___|
c. Levantar ou carregar mantimentos.
|___|
|___|
|___|
d. Subir vários lances de escada.
|___|
|___|
|___|
e. Subir um lance de escada.
|___|
|___|
|___|
|___|
|___|
|___|
g. Andar mais de um quilômetro.
|___|
|___|
|___|
h. Andar vários quarteirões.
|___|
|___|
|___|
i. Andar um quarteirão.
|___|
|___|
|___|
j. Tomar banho ou vestir-se.
|___|
|___|
|___|
f. Curvar-se, ajoelhar ou dobrar-se.
4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou
com alguma atividade regular diária, como conseqüência de sua saúde física? (Sim=1, Não=2)
a.
Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou outras atividades?
|___|
|___|
|___|
b.
Realizou menos tarefas do que você gostaria?
|___|
|___|
|___|
c.
Esteve limitado no tipo de trabalho ou em outras atividades?
|___|
|___|
|___|
|___|
|___|
|___|
d. Teve dificuldade em fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex.
necessitou de um esforço extra)?
__/__/__ __/__/__ __/__/__
Pré
3m
6m
5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou
outras atividades regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se
deprimido ou ansioso)? (Sim=1, Não=2)
a.
Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou outras atividades?
|___|
|___|
|___|
b.
Realizou menos tarefas do que você gostaria?
|___|
|___|
|___|
c.
Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como faz regularmente?
|___|
|___|
|___|
6.
Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física
ou problemas emocionais interferiram em suas atividades sociais
normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupos?
|___|
|___|
|___|
Quanta dor no corpo você teve durante as 4 últimas semanas?
|___|
|___|
|___|
Durante as últimas 4 semanas, quanta dor interferiu com o seu
trabalho normal (incluindo tanto o trabalho fora e dentro de casa)
|___|
|___|
|___|
(De forma nenhuma=1, Ligeiramente=2, Moderadamente=3,
Bastante=4, Extremamente=5)
7.
(Nenhuma=1, Muito leve =2, Leve=3, Moderada=4, Grave =5, Muito Grave=6)
8.
(De maneira alguma =1, Um pouco=2, Moderadamente=3, Bastante=4,
Extremamente=5)
9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as
últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira
como você se sente em relação as 4 últimas semanas (Todo tempo=1, A maior parte do tempo=2, Uma
boa parte do tempo=3, Alguma parte do tempo=4, Uma pequena parte do tempo=5, Nunca=6)
a.
Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de
vontade, cheio de força?
|___|
|___|
|___|
b.
Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?
|___|
|___|
|___|
c.
Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada possa
animá-lo?
|___|
|___|
|___|
d.
Quanto tempo você tem se sentido calmo e tranqüilo?
|___|
|___|
|___|
e.
Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?
|___|
|___|
|___|
f.
Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido?
|___|
|___|
|___|
g.
Quanto tempo você tem se sentido esgotado?
|___|
|___|
|___|
h.
Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?
|___|
|___|
|___|
Quanto tempo você tem se sentido cansado?
|___|
|___|
|___|
i.
__/__/__ __/__/__ __/__/__
10.
Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua
saúde física ou problemas emocionais interferiram com suas
atividades sociais(como visitar amigos, parentes, etc)? Todo
Pré
3m
6m
|___|
|___|
|___|
tempo=1 A maior parte do tempo=2 Alguma parte do tempo=3 Uma
pequena parte do tempo=4 Nenhuma parte do tempo=5
11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (Definitivamente
verdadeira=1, A maioria das vezes verdadeiro=2, Não sei=3, A maioria das vezes falsa=4, Definitiva/te
falsa=5)
a.
Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que outras
pessoas.
|___|
|___|
|___|
b.
Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que conheço.
|___|
|___|
|___|
c.
Eu acho que minha saúde vai piorar.
|___|
|___|
|___|
Minha saúde é excelente.
|___|
|___|
|___|
d.
GABARITO
Questões
1
2
3
4e5
6
7
8
9
10
11
Possíveis Respostas
Excelente=1
Muito boa=2
Boa=3
Ruim=4
Muito ruim=5
Muito melhor=1
Um pouco melhor=2
Quase a mesma=3
Um pouco pior=4
Muito ruim=5
Sim, dificulta muito=1
Sim, dificulta um pouco=2
Não, não dificulta de modo algum=3
Sim=1
Não=2
De forma nenhuma=1
Ligeiramente=2
Moderadamente=3
Bastante=4
Extremamente=5
Nenhuma=1
Muito leve=2
Leve=3
Moderada=4
Grave=5
Muito grave=6
De maneira alguma=1
Um pouco=2
Moderadamente=3
Bastante=4
Extremamente=5
Todo tempo=1
A maior parte do tempo=2
Uma boa parte do tempo=3
Alguma parte do tempo=4
Uma pequena parte do tempo=5
Nunca=6
Todo tempo=1
A maior parte do tempo=2
Alguma parte do tempo=3
Uma pequena parte do tempo=4
Nenhuma parte do tempo=5
Definitivamente verdadeiro=1
A maioria das vezes verdadeiro=2
Não sei=3
A maioria das vezes falsa=4
Definitivamente falsa=5
Pontuação do questionário SF - 36
Questão
01
02
03
04
05
06
07
08
Pontuação
1=5
2 = 4,4
3 = 3,4
4 = 2,0
Soma normal
Soma normal
Soma normal
Soma normal
1=5
2=4
3=3
4=2
1 = 6,0 2 = 5,4 3 = 4,2 4 = 3,1 5 = 2,2
Se 8 = 1 e 7 = 1
=6
Se 8 = 1 e 7 = 2 a 6
=5
Se 8 = 2 e 7 = 2 a 6
=4
Se 8 = 3 e 7 = 2 a 6
=3
Se 8 = 4 e 7 = 2 a 6
=2
Se 8 = 5 e 7 = 2 a 6
=1
5 = 1,0
5=1
6 = 1,0
Se a questão 7 não foi respondida, o escore da questão 6 passa a ser o
seguinte:
09
10
11
1 = 6,0
2 = 4,75
3 = 3,5
4 = 2,25
5 = 1,0
a, d, e, h = valores contrários (1=6 2=5 3=4 4=3 5=2 6=1)
Vitalidade = a + e + g + i saúde mental = b + c + d + f + h
Soma normal
a, c = valores normais
b, d = valores contrários (1=5 2=4 3=3 4=2 5=1)
Cálculo do RAW SCALE
Limites
Questão
Inferior –
superior
Capacidade
funcional
Variação
3 (a + b + c + d + e
+ f + g + h + i + j)
10__________30
20
4 (a + b + c + d)
4__________8
4
Dor
7+8
2__________12
10
Estado geral de
saúde
1 + 11
5__________25
20
9 (a + e + g + i)
4__________24
20
6 + 10
2__________10
8
5 (a + b + c)
3__________6
3
9 (b + c + d + f + h)
5__________30
25
Aspectos físicos
Vitalidade
Aspectos sociais
Aspecto emocional
Saúde mental
Raw Scale
Ex : item =
(valor obtido - valor mais baixo) x100
Variação
Ex: capacidade funcional = 21
Valor mais baixo = 10
Variação = 20
(21 − 10) x100
Ex :
= 55
20
Obs.: a questão nº. 2 não entra no cálculo das dimensões
Dados perdidos: se responder mais de 50% = substituir valor pela
média.
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSÁVEL LEGAL
1. Nome do paciente:
..........................................................................................
Documento de identidade nº.:.................... Sexo: ( ) M ( ) F
Data nascimento: ...../...../ ........
Endereço:................................................ nº.: ................ apto.: ..........
Bairro: ................................................. Cidade: ..................................
CEP: ........................... Telefone: (......) ..............................................
2. Responsável Legal:
.........................................................................................
Natureza (grau de parentesco, tutor, curador
etc.):.........................................
Documento de identidade nº.:.................... Sexo: ( ) M ( ) F
Data nascimento: ...../...../ ........
Endereço:.................................................. nº.: ................ apto.: ........
Bairro: ................................................... Cidade: ................................
CEP: ........................... Telefone: (......) ..............................................
II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. Título do protocolo de pesquisa: Efeitos clínicos e funcionais
relacionadas ao modo de Estimulação Cardíaca em Pacientes
Chagásicos
2. Pesquisador: Luiz Antonio Castilho Teno
Cargo/função: Pós-graduando
Inscrição Conselho Regional nº.:
23880
Unidade do HCFMUSP: InCor – Unidade Cirurgia de Marcapassos
3. Avaliação do risco da pesquisa
( ) sem risco
( ) risco mínimo
( ) risco baixo
( ) risco maior
( X) risco médio
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do
estudo)
4. Duração da pesquisa: 6 meses
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO
PACIENTE
OU
SEU
REPRESENTANTE
LEGAL
SOBRE
A
PESQUISA, CONSIGNANDO:
Nós queremos saber se com um marcapasso mais sofisticado do que o
Sr. (a) tem hoje vai ser melhor para você. Para trocar o seu
marcapasso vai ser feita uma anestesia local, mas também vai receber
um remédio para dormir durante a cirurgia. O nosso coração tem uma
parte superior (os átrios) e uma parte inferior (os ventrículos). O
marcapasso que você tem hoje funciona com um fio só, que está
colocado na parte inferior do seu coração (no ventrículo). O
marcapasso que vai ser colocado para substituir o antigo, vai ter
também um fio colocado na parte superior do seu coração (no átrio)
para que o seu coração funcione de um modo bem parecido com o
coração normal. A cirurgia vai demorar um pouco mais de tempo. Os
riscos vão ser os mesmo que da primeira cirurgia (sangramento,
infecção). Com o novo marcapasso você vai ter provavelmente uma
vida melhor. Além da cirurgia você vai realizar alguns exames como
ecocardiograma, teste de caminhada e um relatório de perguntas para
ter certeza de qual é o melhor modo de funcionamento para o seu
marcapasso. Você pode recusar a participação no estudo e continuar
com um marcapasso mais simples, igual ao que já tem.
IV – ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE
GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA
1.O Sr.(a) terá acesso, a qualquer tempo, às informações sobre
procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa,
inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2.O Sr.(a) terá liberdade de retirar seu consentimento a qualquer
momento e de deixar de participar do estudo, sem que isso traga
prejuízo à continuidade da assistência.
3.O Sr.(a) terá
privacidade
salvaguarda
da
confidencialidade,
sigilo
e
4. O Sr.(a) terá disponibilidade de assistência do HCFMUSP, por
eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.
5.O Sr.(a) terá viabilidade de indenização por eventuais danos à
saúde decorrente da pesquisa.
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS
RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA,
PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
E REAÇÕES ADVERSAS
Prof. Dr. Roberto Costa – InCor – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar,
44, 2 andar Bloco B – 3069-5284
Dr. Luiz Antonio Castilho Teno – Idem
Em caso de emergência dirigir-se ao pronto socorro do InCor
VI - OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e
ter entendido o que me foi explicitado, consinto em participar do
presente Protocolo de Pesquisa.
São Paulo, ......... de ................................... de 200........
_________________________
Assinatura do sujeito
Responsável legal
ou
_________________________
Assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome legível)