debates
Publicação destinada exclusivamente a médicos associados da ABP
PSIQUIATRIA HOJE
Ano 1 . Nº6 . Nov/Dez de 2009
w w w. a b p b r a s i l . o r g . b r
Parlamento
Deputados da base aliada e da
oposição concordam que é preciso
rever política de assistência em
saúde mental no Brasil
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PSIQUIATRIA HOJE
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hoje
Editorial
Opinião
Debates
N
Rogério Wolf Aguiar
Editor
esta edição, o PH Debates abre espaço para o presidente da AMB, José
Luiz Gomes do Amaral, apresentar aos leitores as razões da importância da aprovação do chamado Projeto de Lei do Ato Médico. Gomes
do Amaral historia as negociações que deram origem ao formato atual
do Projeto. O presidente deixa claro como tem sido longo e penoso
o caminho percorrido até aqui. Evidencia as muitas incompreensões e até mesmo
distorções que são alardeadas entre os profissionais e a população para justificar
uma oposição à aprovação. A alegação mais propalada é a de que, com esta lei
aprovada, a categoria médica tutelaria as demais profissões da saúde. Gomes do
Amaral deixa claro que o que está ocorrendo é justamente o contrário. O crescimento das demais profissões, decorrentes do próprio progresso dos conhecimentos
contemporâneos, tem levado a uma invasão indiscriminada da área médica por
parte de profissionais não habilitados. A proteção da população que necessita de
atendimento médico tem sido garantida por decisões judiciais, baseadas na tradição e em leis antigas. Gomes do Amaral mostra também como as entidades médicas
(AMB, CFM e FENAM) se uniram para lutar pela aprovação deste Projeto, sem dúvida
uma urgência para a população brasileira.
Nesta edição encontramos ainda um precioso artigo de Paprocki sobre os fitoterápicos, tema tratado com toda a seriedade científica e competência que merece. É
uma leitura recomendada para todos.
A medicina baseada em evidências encontra no artigo de Adriano Rodrigues uma
revisão crítica de grande valor para os tempos atuais.
José Thomé e João Carlos Dias abordam dois temas de grande relevância: as intervenções em catástrofes e a participação da ABP na vistoria das condições de
atendimento das pessoas em instituições forenses.
Finalmente, a política de saúde mental revista por três parlamentares influentes
em nosso Parlamento, com suas críticas, posicionamentos, que dão abertura para o
papel fundamental do político nos nossos debates.
debate
hoje | 3
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Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista
índice
Ano 1 . Nº6 . Novembro/Dezembro de 2009
Colagem e digitalização | Renato Dalecio Jr
Entrevista
José Luiz Gomes do Amaral
Presidente da AMB fala sobre o Projeto
de Lei do Ato Médico, que foi aprovado na
Câmara dos Deputados. pág.06
Artigo [Prevenção]
José Thomé
Coordenador da Comissão de Intervenção
em Desastres e Catástrofes da ABP explica
trabalho de promoção da saúde mental em
áreas devastadas. pág.11
Artigo [Custódia]
João Carlos Dias
Diretor da Associação Brasileira de
Psiquiatria comenta atividades do Grupo
Capa [debate!]
Parlamento
20
de Trabalho para Estudo das Políticas
Referentes à Psiquiatria Forense. pág.29
PáG.
Após participação da ABP em seminário promovido na Câmara dos Deputados, Psquiatria Hoje Debates apresenta entrevistas com três deputados
atuantes na área de saúde. Darcisio Perondi, Eleuses Paiva e Rita Camata
são filiados a partidos diferentes: Perondi integra a base aliada (PMDB),
enquanto Rita Catama e Eleuses Paiva representam a oposição (PSDB e
DEM, respectivamente). Apesar disso, os três concordam que a política
de saúde mental no Brasil deve ser reavaliada.
Artigo [Farmacologia]
Jorge Paprocki
Membro da Academia Mineira de Medicina
apresenta informações sobre o uso de medicamentos fitoterápicos no Brasil. pág.34
Comentário [PEC-ABP]
Adriano C. T. Rodrigues
Programa de Educação Continuada da ABP
tem aula magna sobre medicina baseada
em evidências. pág.26
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Entrevista
José Luiz Gomes do Amaral
Qualidade na
saúde pública
J
osé Luiz Gomes do Amaral é médico especialista em Anestesiologia e Medicina
Intensiva. Formado pela Escola Paulista
de Medicina, o atual presidente da Associação Médica Brasileira conversou com
a reportagem da revista Psiquiatria Hoje – Debates sobre dois temas polêmicos: o Projeto de Lei
do Ato Médico e a qualidade das faculdades de
medicina no Brasil. Confira!
Konda Produções Fotográficas
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hoje
Porque é importante a aprovação do Projeto de
Lei do Ato Médico?
É fundamental para a sociedade brasileira ter a
medicina regulamentada. Hoje, todas profissões
de saúde, que são mais de uma dezena, estão
regulamentadas, exceto a medicina. Portanto,
temos aqui também uma lacuna muito grave na
legislação Brasileira. Para sociedade é importante
que as profissões de saúde sejam regulamentadas
para que nós tenhamos a ideia exata do que esperar de cada profissional, de forma que ele possa se
preparar de acordo com o que dele espera a sociedade. Nós não podemos imaginar uma profissão,
e particularmente a medicina, sem que tenha seu
escopo bem definido. Dessa forma, nós garantimos a qualidade da assistência. Os profissionais
da medicina terão de ser qualificados de acordo
com o que regulamenta sua profissão e a sociedade sabe exatamente o que esperar de um médico.
Posto isso, é absolutamente fundamental.
Assim, é uma questão de segurança, qualidade
de assistência e correção de uma falha grave no
conjunto das leis brasileiras na área de saúde.
Resumidamente, esta aí a importância da regulamentação da medicina.
A AMB, como principal representante dos médicos
em todas as especialidades, é favorável a todos os
pontos do projeto ou há alguma restrição?
Quando você fala sobre a regulamentação da profissão médica, ou o Ato Médico como ficou conhecido, é fundamental que você apresente o Projeto
de Lei, porque se não as pessoas ficam discutindo
sobre algo que não têm a menor ideia do que seja.
É basicamente isso que tem alimentado uma série de artigos e posições contrárias. Justamente
porque 99% do debate é feito sem apresentar o
Projeto de Lei.
O que está em discussão é se o Senado vai aprovar
como saiu originalmente ou com as emendas que
foram feitas na Câmara dos Deputados. Não há
possibilidade de um terceiro projeto ou uma modificação em algum desses dois textos. Hoje nós
temos isso para discutir. O Projeto já foi aprovado
no Senado e na Câmara dos Deputados. Agora ele
volta para o Senado porque foram feitas algumas
emendas na Câmara.
Nós somos francamente favoráveis à forma como
ele vem da Câmara dos Deputados. Ao passar por
lá, o Projeto de Lei beneficiou-se de algumas
emendas que o aperfeiçoaram e ele reflete bem
esse pensamento nosso com relação ao que deve
ser a regulamentação da profissão médica.
Alguns grupos alegam que o Projeto de Lei
restringe a atuação de outros profissionais. O
desconhecimento sobre o texto é o que motiva
essas críticas?
A mesa do Senado elaborou um quadro onde eles
colocam os diferentes artigos um ao lado do outro
e fazem a comparação. Nós acrescentamos nossas considerações sobre porque nós preferimos a
segunda versão (material disponível em http://
www.amb.org.br/arquivos/quadro_comparativo.
pdf). Acho que ao ver isso você terá uma ideia
absolutamente clara do que é a discussão e quais
são as nossas razões. Você vai ver que ele possui
um artigo que diz o seguinte. É o parágrafo 7º do
artigo 5º: O disposto nesse artigo será aplicado
de forma que sejam resguardadas as competências próprias das profissões de assistente social,
biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta
ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia.
Então, existe um parágrafo específico na Lei que
enfatiza que todas as profissões de saúde têm
suas competências hoje regulamentadas resguardadas por esse projeto. Não dá margem, tanto na
forma como está na Câmara quanto a forma que
saiu do Senado, a qualquer dúvida sobre se a
regulamentação da profissão médica ofende ou
não outras profissões. Ela
claramente não ofende e
deixa isso bastante claro
em um parágrafo específico. Nenhum dos que se
manifestaram contrários
apontou aonde o Projeto de Lei do Ato Médico
ofende esta ou aquela
profissão de saúde, o que
me dá a impressão de que
essas argumentações e
manifestações contrárias
só podem ser explicadas por dois fatores. Primeiro: quem está se manifestando não leu o Projeto
de Lei e portanto está se manifestando sem conhecer, ou leu muito superficialmente, sem atentar para cada um dos seus artigos; ou então houve
uma evidente e deliberada má intenção, para tentar distorcer os fatos, porque são argumentações
vazias e que não correspondem à redação do Projeto. Quando nós discutimos a redação do Projeto
de Lei, a possibilidade de que ele eventualmente
viesse ofender alguma profissão de saúde foi levantada. Nós fizemos questão de introduzir esse
parágrafo para eliminar qualquer possibilidade de
“Quando se fala
sobre o Ato Médico
é fundamental
que se apresente
o Projeto de Lei,
porque se não
as pessoas ficam
discutindo sobre
algo que não têm
ideia do que seja”
debate
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Entrevista
José Luiz Gomes do Amaral
distorção da proposta. Alguns legisladores entendiam que isso não fosse necessário, porque em
nenhuma Lei você faz isso. Quando você revoga
alguma disposição anterior, você diz que revoga.
Se não revoga, isso não precisa ser mencionado.
Então alguns achavam que seria desnecessário,
mas nós insistimos muito para que isso fosse colocado, justamente para deixar claro quais são as
nossas intenções, que na verdade é mais do que
proteger os interesses da classe médica. É proteger os interesses dos pacientes.
A inclusão desse parágrafo foi uma solicitação
da classe médica?
Isso. Foi uma insistência de nossa parte. Agora, o
que nos decepciona é que parece que alguns têm
a evidente intenção de dificultar a regulamentação
da medicina para que talvez no futuro se possa
retirar fragmentos ou segmentos da atividade médica e incluí-los em outras áreas. Na realidade, isso
o Projeto de Lei impediria, porque ele estabelece:
hoje a medicina é assim e portanto essa ou aquela
atividade ou procedimento faz parte da medicina.
Se isso não tiver delimitado, no futuro é possível
que outras profissões e mesmo outras pessoas que
nem sejam profissionais de saúde passem a praticar procedimentos que fazem parte da medicina.
Uma das áreas em que a instituição atua com
maior empenho é a qualificação do ensino médico. Qual a avaliação sobre o atual momento
das escolas médicas?
O ensino médico no Brasil hoje está profundamente degradado. Essa degradação ocorreu progressivamente ao longo dos últimos 15 anos, com a
criação de um número muito grande de faculdades
de medicina. Nós temos hoje no Brasil 176 faculdades de medicina e a maior parte delas não têm
condição de oferecer um curso aceitável. Elas não
têm hospitais universitários, não têm professores
médicos em quantidade suficiente e aquelas que
encaminham seus alunos a algum hospital ou instituição de assistência conveniada acabam tendo
seus alunos “supervisionados” por pessoas que não
estão vinculadas ao corpo docente dessas faculdades. Essa é uma situação que se tornou mais a re-
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hoje
gra do que a exceção. Talvez do total de faculdades
no Brasil nós não temos condição de qualificá-la
para o ensino médico talvez nem metade delas.
E isso é perigoso para a saúde pública, correto?
É perigosíssimo, porque um médico que se forma
hoje vai atender seus pacientes durante algo como
40 anos, por aí. Você imagina quantas pessoas ele
vai atender ao longo desse período. Então, o médico que atender 10 pessoas por dia, são 50 pessoas por semana. Se você multiplica isso por 40
semanas no ano e por 40 anos você verá quantos
milhares de pessoas foram mal atendidas. A última
amostragem feita com estudantes voluntários no
estado de São Paulo mostrou que mais da metade
dos candidatos egressos de escolas médicas não
eram capazes de responder 50% das questões corretamente. Então, você imagina se eu errar 50%
dos diagnósticos e das prescrições que eu fizer ao
longo da minha vida qual o tamanho do problema
que vou gerar ao longo dos anos. Então, para cada
aluno mal formado, eu tenho milhares de pacientes mal atendidos. Coloca-se em risco centenas de
milhares de pessoas. Isso caracteriza um problema
emergencial, que precisa ser solucionado dentro
da brevidade que a gravidade do problema indica.
E por onde passa a solução para isso?
É muito simples. Teríamos que avaliar as faculdades e os alunos. Avaliar somente as faculdades seria como deixar de avaliar os motoristas e avaliar
somente as auto-escolas. Não teria muito sentido.
Depois precisaríamos ter uma legislação que permita tornar efetiva a avaliação. Hoje você não consegue fechar a escola, impedir que novos vestibulares
sejam feitos ou impor medidas corretivas necessárias, porque há brechas enormes na legislação que
são deixadas assim em função dos interesses dos
proprietários dessas escolas. Nós temos um Projeto
de Lei no Congresso Nacional que está pronto para
ser votado. Ele deixa bem claro quais são os prérequisitos para o funcionamento de uma escola de
medicina, de qual forma que não vejo dificuldade
de encontrar a solução. Ela está aí, ao alcance da
nossa mão. O que nos impede de aplicá-la é o lobby
da indústria do ensino superior.
Artigo
Prevenção
José Toufic Thomé
Coordenador da Comissão Técnica
sobre Intervenções em Desastres
e Catástrofes do Departamento de
Psicoterapia da ABP; representante
brasileiro do Comitê Executivo da
Secção sobre Intervenções em
Desastres e Catástrofes da WPA;
delegado na ONU, na Comissão de
Saúde Mental do conselho ECOSOC;
Coordenador do Centro Brasileiro
de Estudo, Pesquisa e Intervenção
em Desastres e Castátrofes, do
Departamento de Psicodinâmica
do Instituto Sedes Sapientiae de
São Paulo; Presidente da Rede
Ibero-Americana de Ecobioética
para Educação, Ciência e
Tecnologia – The UNESCO Chair
Bioethics.- Unidade Brasileira.
José Touffic Thomé
Reflexões sobre
Desastres e
Catástrofes
E
screvi em meu artigo anterior (PHDebates, nº01/2009) que “são
cada vez mais frequentes as situações que expõem populações inteiras às catástrofes obrigando-nos a repensar a atuação da Psiquiatria no mundo contemporâneo”. Afirmei também que a Psiquiatria, “pertencendo ao campo da Saúde Mental, tem na sua
prática o objeto de estudo e área comum de trabalho restrita às doenças e,
que desastres e catástrofes a obrigam a ampliar seu universo de atenção para
a Saúde Mental integral ou de fato, uma vez que irá dar assistência às pessoas sãs, atingidas por um evento violento imprevisível e que desorganizará
suas vidas temporiamente ou, muitas vezes, para sempre”.
E que “isto aconteceria em função de uma exposição prolongada dos indivíduos saudáveis e doentes perante acontecimentos desorganizadores naturais,
tais como tsunamis, terremotos, furacões e enchentes ou antropogênicos
como guerras, violência urbana, terrorismo provocados por grupos radicais
ou pelo Estado e crises econômicas.”
Expliquei também que nestas “situações limite, ficam suscetíveis tanto indivíduos afligidos pelo flagelo principal quanto pessoas que participam indiretamente
da situação, e até os espectadores que se envolvem à distância com a realidade
do desastre, adversa e incontrolável, relatada através dos veículos de comuni-
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hoje | 11
Artigo
Prevenção
cação. Tais situações estabelecem vivências emocionais geradas a partir de fatos reais, e provocam percepções ameaçadoras da realidade. Nessas situações, o equilíbrio
emocional de todos os indivíduos submetidos à condição de adversidade limite tende
a ficar fragilizado e, portanto, desestabilizado. E para uma parcela significativa da
população, a desorganização psíquica poderá permanecer comprometida durante um
período determinado, subsequente ao trauma, ou de forma permanente.”
Infelizmente a realidade deste final de 2009 e início de 2010 nos coloca defronte
a todos os questionamentos que apresentei ao convivermos com as catástrofes
de Angra dos Reis, São Luiz do Paraitinga, a do rio Jacuí no RS e com o terremoto
do Haiti ,sendo que este está sendo o maior e pior desastre já acontecido em que
a ONU participou com suas ações.
Os desastres são desafios que exigem repensar o modo como o meio ambiente
irrompe no psiquismo humano, devendo ser analisados em termos das reações das
pessoas que sofreram danos e do seu impacto psicológico. O Ser Humano não está
preparado para suportar o inesperado negativo e extraordinário, ou seja, o que não
foi planejado. Muitas vezes, nesses casos, ocorrem situações que nos obrigam a
reconsiderar alguns princípios da ética da compreensão e dos atendimentos.
A essência dos desastres e catástrofes é a falta de capacidade do em torno e das
instituições para enfrentar os acontecimentos.
O governo, em suas diferentes instâncias, tanto aqui quanto nos demais países,
nunca desenvolveu políticas publicas criando fundos para a prevenção e cobertura dos desastres. Tampouco as agências seguradoras assumiram coberturas para
os desastres naturais.
Quando acontecem os fatos disruptivos, o Estado é obrigado a se tornar a fonte
de ajuda e de socorro emergencial no sentido físico, econômico e psicossocial.
Todo desastre provocará perdas pessoais, emocionais e materiais. Portanto, o
prejuízo em todos os sentidos será enorme. Na emergência, verbas milionárias
surgirão, mas a conta será repassada para os cidadãos.
Temos que compreender que o socorro de última hora será sempre muito mais
caro e ineficiente. A partir deste entendimento, que nos coloca diante de um
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hoje
José Touffic Thomé
paradoxo inicial, poderemos começar a propor, através das entidades ou associações que desenvolvam protocolos nesta área, a necessidade efetiva de se
criar modelos de intervenções nas etapas de mitigação, avaliação e reconstrução
fundamentados em fatores humanos, (ações de saúde mental integral) e revitalização sócio-econômica a partir da compreensão eco-bioética.
São intervenções baseadas em conceituações, metodologias e técnicas atuais,
na prática dos protocolos de precaução e prevenção assistencial nas catástrofes,
através de políticas públicas que tornem possível sua sustentabilidade.
Desastres e catástrofes, muitas vezes, não poderão evitados, porém poderão
ter um desenvolvimento mais abrandado e saudável a partir da sistemática
desta prevenção.
Eles exigem respostas humanas organizadas e rápidas que refletirão a consciência alcançada pelos profissionais envolvidos e pelas autoridades em geral sobre a
complexidade específica da situação e sobre a necessidade de abordá-la na maior
quantidade de aspectos possíveis das áreas do conhecimento humano. Necessitamos de uma compreensão transdisciplinar através da integração e interligação
de todos os setores que atuam neste cenário.
O desastre nos obrigou a buscar um novo paradigma para a Saúde e Saúde Mental. Estas, hoje, necessitam serem compreendidas com base no eixo Eco-Bioético,
pois considera o meio ambiente como causa determinante também.
Trata-se de atenção à saúde mental dirigida para pessoas sãs, que vivem a situação
de anormalidade desorganizadora ou desestabilizadora de seus universos materiais,
físicos e emocionais. A Saúde Mental deverá integrar permanentemente os fatores humanos, porque considera a manifestação da subjetividade como base para
prevenção, intervenção e reconstrução em crises, desastres e catástrofes, levando
sempre em consideração os referencias da cultura do grupo social danificado.
Em resposta às solicitações próprias ao desastre e a limitações da capacidade de
adaptação poderá surgir a Síndrome Disruptiva, termo criado por Moty Benyakar,
na qual o fator patogênico se encontra no fato disruptivo ou no “em torno” sendo o psiquismo humano afetado de forma direta ou indireta, caracterizado pela
presença da ansiedade ou da angústia.
debate
hoje | 13
Artigo
Prevenção
Frente às catástrofes, a sociedade fica exposta a todos os grandes temores humanos
simultaneamente. E nessas circunstâncias, indivíduos e/ou comunidades saudáveis
assolados por tal violência disruptiva enfrentam um tipo de estresse emocional,
que poderá evoluir para um quadro de desajuste social, psíquico e adoecimento.
Basta observarmos o que, em tempo real, esta acontecendo no Haiti que encontraremos estes aspectos que estamos sinalizando.
Neste momento singular, on line e em tempo real, o planeta vivencia e experiencia traumaticamente todo o desenvolvimento das ações globais em Porto
Príncipe em suas dificuldades e, às vezes, precariedade de organização e sistematização das ações.
Ao mesmo tempo em que convivemos com uma das maiores expressões do humanitarismo, face a face também estamos assistindo a explosão da barbárie, em
função desta população que, na sua maioria, já vinha vivendo a exclusão psicossocial ao longo dos anos e vive agora a perda de sua dignidade, propiciada pelas
experiências que o disruptivo cria.
E
studos realizados pela Comissão de Saúde Mental da Organização Mundial de Saúde, revelam que até 20% das populações sofreram, sofrem
ou sofrerão em algum momento algum tipo de transtorno psíquico e/
ou emocional. Estudos realizados pela Secção sobre Intervenções em
Desastres e Catástrofes da Associação Mundial de Psiquiatria e pela
Rede Ibero-Americana de Eco-bioética- Cátedra UNESCO de Bioética concluem
que, quando expostas a situações limite, a estatística destas populações atingidas se eleva para 40%, 50%, 60% para o desenvolvimento algum tipo de patologia relacionada à saúde mental nos anos posteriores aos acontecimentos. Ou
seja, são pessoas saudáveis, que necessitarão de acompanhamento desde a fase
de impacto para prevenir ou minimizar sua propensão ao adoecimento mental.
A conclusão sobre estudos e follow-up de diversas catástrofes de países, cidades
ou comunidades que tenham vivenciado situações disruptivas traz como resultado
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hoje
José Touffic Thomé
dados que finalizam o conceito e os dados de realidade de que estas populações
deverão ser considerados como vivendo uma situação de exceção por 5, 10, 15 ou
20 anos. As ações destas etapas de pós-ímpacto ou de reconstrução são as mais
difíceis de conseguirmos desenvolver em razão do que explicaremos adiante.
São inúmeras as dificuldades para a saúde mental na assistência aos desastres.
Uma das principais problemáticas é a de que a quantidade de profissionais treinados para esta assistência nunca é proporcional às necessidades: cada danificado
físico desencadeará a necessidade de assistência (não tratamento) para pelo
menos quatrocentos danificados psicossociais na área de saúde mental.
Poderemos concluir desta forma qual será a dimensão de uma catástrofe em
relação à temporalidade e desequilíbrio psicossocial. A relação de profissionais
da saúde disponíveis comparados com os de saúde mental é inversa. Evidentemente que nos primeiros dias desesperados durante a fase de impacto, em que se
inicia o salvamento das pessoas atingidas, a assistência central será da defesa civil,
coordenando todas as demais ações dos profissionais envolvidos, do voluntariado,
das lideranças religiosas e políticas e também nossas ações se estivermos presentes.
A comoção humanitária, as decisões políticas do país atingido, apoio de organismos
internacionais serão presentes e permanentes neste momento.
As ações do protocolo eco-bioético nesta fase se restringirão a uma forma de
acolhimento denominado debriefing na tentativa de significar esta vivência traumática através de um contato, verbal ou não, auxiliando a fase de salvamento.
A meta será sempre a de oferecer um sentido precoce de significado para a
representação emocional da desorganização que vivenciavam em função desta
vivência disruptiva desorientadora. A percepção de um significado facilita o desenvolvimento da resiliência. Esta forma de acolhimento também será desenvolvida para com os cuidadores que estarão diretamente afetados, pois na maioria
das vezes são integrantes da comunidade atingida.
Todas as instâncias que interagem nestas situações desorganizadoras são percebidas como grupos de cuidadores. A(s) nação(ões), as instâncias governamentais, os profissionais da segurança pública, profissionais de diferentes formações,
lideranças comunitárias políticas e religiosas, voluntários e outros mais são representantes dos grupos de cuidadores.
debate
hoje | 15
Artigo
Prevenção
Ressaltamos novamente, que esses grupos de cuidadores estarão sempre, direta
ou indiretamente, envolvidos e afetados pelos mesmos acontecimentos desorganizadores. Disto se impõe a necessidade de cuidar dos cuidadores, em função das
ressonâncias que ocorrem nessa troca de experiências.
Para os governos, terminado o salvamento, os sepultamentos, os riscos das doenças físicas e a programação apresentada para a chamada reconstrução material,
fica encerrado o período da situação de calamidade pública que poderá durar, em
média, seis meses. Sabemos, por outro lado, que as verbas destinadas pelos governos quando se estabelecem as situações de calamidade pública, os auxílios nacionais e internacionais, na maioria das vezes, valerão até o final do período da assim
chamada de calamidade. Sabemos também que, muitas vezes, não chegarão.
Todos os danos psico-sociais, portanto os que consideram os fatores humanos
e que como vimos serão os maiores, deverão ter sua gestão enquadrados na
rotina administrativa e orçamentária do País, Estado, Município ou comunidade
que foi atingida.
A Saúde, a Educação, a Assistência Social, a Habitação, o Ministério Público, a
Previdência Social, a Segurança, a Defesa Civil deverão assumir a gestão das consequências com seu quadro normal de funcionários por todos os anos seguintes.
Constata-se que nos anos posteriores às catástrofes, as informações estatísticas sobre o aumento de ocorrências ligadas ao alcoolismo, ao uso de drogas,
à violência doméstica e urbana, aos suicídios e outros sintomas de transtornos
emocionais/psíquicos passam a fazer parte da realidade de todas as populações
que vivem nas regiões afetadas por esses acontecimentos adversos.
A
apresentação desta visão panorâmica do contexto em que acontecem os desastres é para justificar a colocação inicial de que desastres e catástrofes, naturais ou antropogênicos nos obrigam a repensar nosso papel em Saúde Mental ou, ainda mais, qual é o lugar da
Saúde Mental nesta área. Apresentaram-se dados objetivos para que
se possa refletir e buscar algumas conclusões mais imediatas e, caso passem a
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hoje
José Touffic Thomé
ser aplicadas, poderá se iniciar a mudança necessária. Talvez a conclusão de que
decisões emergenciais para o socorro dos danificados e a tentativa de reconstrução dos patrimônios materiais e pessoais perdidos desenvolvidos a partir da
inclusão dos fatores humanos, poderão ser menos custosos e poderão trazer um
menor desperdício e oportunismo.
Políticas públicas, com criação de fundos especiais para dar sustentabilidade aos
protocolos para intervenção em catástrofes, deveriam ser votadas na próxima Lei
de Diretrizes Orçamentárias com regras próprias a partir dos novos conceitos que
considerem que a situação de exceção não termina quando se encerra o período
de calamidade pública. Temos certeza que as verbas governamentais, que explodem durante a fase de impacto, poderão ter uma gestão nova para que possam
ser mantidas e ampliadas, baseadas nestes conceitos.
Cremos que ações institucionais poderão provocar mudanças ao apresentarem os
novos conceitos ao poder público. Da mesma forma que buscamos a interlocução
com o Estado sobre a reforma psiquiátrica, acredito que também deveremos buscar a interlocução para que a Saúde Mental Integral seja compreendida por este
novo conceito para situações de desastres.
Desta forma, a Psiquiatria se proporá também a colaborar de forma permanente
com a sociedade contemporânea. Promovendo ações, através da assistência e tratamento, poderá cooperar no desenvolvimento da cidadania do Ser Humano, condição básica para que ele se sinta na legitimidade do direito de sua singularidade
e alteridade, do direito de cada um de estar no mundo de forma digna, tendo suas
necessidades fundamentais de sobrevivência física e psíquica respeitadas, respeitando igualmente os limites que se fazem necessários num mundo compartilhado.
A Psiquiatria estará cumprindo parte de sua função institucional se sua ação
puder produzir, sustentar e consolidar um modo ético de consideração pela condição humana, resgatando assim o sentido ético de existência enquanto postura
no mundo e diante do mundo
debate
hoje | 17
Debate
matéria de capa
Saúde mental em debate
no parlamento
Com a palavra:
Rita
Camata
Jornalista, deputada constituinte,
está no quinto mandato como
representante do ES. Filiada ao
PSDB, participa da Comissão de
Seguridade Social e Família.
Darcisio
Perondi
Médico e deputado pelo
PMDB-RS. Está no quarto
mandato. É presidente
da Frente Parlamentar da
Saúde e membro das Frentes
Parlamentares Ambientalista,
de Apoio à Agropecuária.
Eleuses
Paiva
Deputado Federal pelo
DEM-SP, é ex-presidente da
Associação Médica Brasileira.
Atuou na luta pela aprovação
da Emenda Constitucional
29 e em projetos ligados à
profissão médica.
20 | debate
hoje
Deputados da base
aliada e da oposição
concordam que é
preciso rever política de
assistência em saúde
mental no Brasil
N
o dia 17 de novembro, o presidente
da ABP, João Alberto Carvalho, participou de um seminário sobre os efeitos sociais do consumo de álcool na
adolescência, promovido pela Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos
Deputados. O evento acabou avançando para uma
discussão mais ampla sobre as políticas públicas
de atendimento em saúde mental, pois os debatedores entenderam que o problema da falta de
assistência aos dependentes químicos não pode
ser resolvido sem discussões sobre toda a estrutura de atendimento em saúde mental.
Para saber o que os parlamentares pensam sobre
esse assunto, a revista Psiquiatria Hoje – Debates
entrevistou dois deputados. Ambos falaram sobre os mesmos temas: políticas de saúde mental,
dependência química, financiamento e Ato Médico. Pela base aliada, conversamos com Darcisio
Perondi (PMDB-RS), presidente da Frente Parlamentar da Saúde. Pela oposição, os entrevistados
foram Rita Camata (PSDB-ES), que integra a Co-
missão de Seguridade Social e Família, e Eleuses
Paiva (DEM-SP), ex-presidente da AMB. Confira a
seguir as opiniões dos deputados sobre os temas
ligados a saúde mental no Brasil:
Dependência química
Rita Camata - Não tenho uma receita para melhorar o atendimento prestado pelo SUS. Estou
procurando, através de audiências públicas, seminários, especialistas e experiências vividas
fora do Brasil ter um pouco de luz para esse
caminho, porque o que nós temos já sabemos
que é insuficiente. Os Caps-AD existentes não
têm como acolher e atender. Através do SUS nós
propomos o atendimento integral à saúde, que
inclui também a questão dos dependentes psicoativos. Nós sabemos que o aumento de leitos
ambulatoriais, que foi a última decisão do ministro Temporão, por mais boa vontade que tenha,
vai atender um período de surto. Acho que o
fundamental na definição de políticas públicas é
a prevenção. Essa é uma realidade. O ganho, se
podemos ter algum nesse momento, é uma decisão de governo que entenda a questão das drogas como um problema de saúde pública. Acho
que esse foi o avanço. Além disso, precisamos,
na agenda política da Câmara, o compromisso de
ter um grupo grande de parlamentares debruçados sobre essa temática e esse problema.
Prevenir é essencial. Tenho uma compreensão
que vai, desde toda minha luta pela formação
da Frente Parlamentar em Defesa da Criança e do
Adolescente e como relatora do estatuto, que se
deve ter desde a creche pré-escola e avançar no
sentido de ter educação em período ampliado ou
integral, com profissionais qualificados para trabalhar com essas crianças e adolescentes. Além
disso, tem que trabalhar a família, para que ela
esteja harmonizada no sentido de cumprir seu papel na formação e nos parâmetros que tem que
passar a seus filhos. Além dessa parte, que é essencial, tem a repressão, pois também não podemos admitir a utilização cada vez mais precoce,
não só de adolescentes, mas também de crianças, por causa do aliciamento para iniciar o uso e
depois transformar em “aviões” ou “mulas”, além
da questão do atendimento em si de um número
extremamente elevado de jovens que estão com
um quadro de dependência sério em nosso País.
Essas são as três áreas que temos de atacar com
políticas públicas para trabalhar de forma bastante “não-negligenciada”, porque o que existe hoje
é uma certa negligência do poder público e dos
agentes públicos.
Darcisio Perondi - O crack é uma droga mortal.
Mas tem uma droga pior ainda, que é o álcool.
O dano social do álcool é incomensurável. Nós
temos que tirar a propaganda da cerveja da televisão e do rádio. O projeto do Temporão que acaba com a propaganda está na gaveta do Palácio
do Planalto há anos. Nós tiramos do fumo e dos
destilados, mas não conseguimos tirar da cerveja.
Então, a maior dependência hoje é do álcool. Nós
temos que tirar a propaganda.
Eleuses Paiva - Vale a pena olharmos o que aconteceu na cidade de São Paulo, onde o crack existe
há cerca de 15 anos. Infelizmente não houve o
desenvolvimento de políticas de tratamento efetivo para essa população, e estudos da Unifesp
mostraram que cerca de 30% dessa população
morre nos primeiros cinco anos de uso do crack. Os Caps de álcool e drogas não conseguem
dar conta da complexidade desses casos. O que
precisamos é criar uma combinação de serviços,
ou seja, além dos Caps-AD, precisamos de locais
em que os usuários possam receber cuidados mais
intensivos na forma de ambientes mais estruturados. Desde moradias assistidas onde essas pessoas possam morar e receber cuidados e serem
expostas à recuperação, passando por enfermarias
no hospital geral, enfermarias pequenas de 30
leitos especializadas para a dependência química.
Além disso, o crack traz de uma forma mais aguda
a necessidade de internações involuntárias. Devido à própria natureza da doença, muitos desses
usuários fogem do tratamento e acabam sobrecar-
debate
hoje | 21
Debate
matéria de capa
regando as famílias e o sistema policial e penitenciário. Se criarmos um sistema em que possa ser
feito a internação involuntária em sintonia com
as famílias e o sistema judiciário e oferecermos
um tratamento adequado, creio que faremos um
grande benefício para essa população.
O Estado de São Paulo está começando esse processo, com a criação de enfermarias especializadas. Abriu-se uma de 30 leitos em São Bernardo
do Campo e outra de 105 leitos em Itapira no
Hospital Bairral. São iniciativas como essa que
poderão fazer a diferença no médio prazo.
Precisamos em primeiro lugar criar a sensação de
urgência de que devemos estabelecer uma política que atenda às necessidades da população e
que saia do discurso vazio tanto do Ministério
da Saúde quanto da Senad. O governo não soube
responder a esse problema de saúde pública e o
Brasil é um dos poucos países do mundo onde o
consumo de drogas aumentou nos últimos anos.
Especialmente na área de tratamento precisamos
de um impacto rápido. Os parlamentares poderão
quebrar a resistência do Ministério da Saúde de
não financiar, por exemplo, internação psiquiá-
“A barreira econômica é
muito grande. E projetos
como o que controla a
propaganda de bebidas
alcoólicas só passam se
houver posição fortíssima
do executivo. Nós tiramos,
em 2000 a propaganda
dos destilados e do fumo
porque houve atitude
política do executivo. ”
Darcisio Perondi
22 | debate
hoje
trica e em especial na dependência química. Não
existe nenhum motivo médico para que o Ministério não possa financiar clínicas de recuperação,
que não possa apoiar toda a rede de recuperação
que já existe e se baseia nos Alcoólicos Anônimos
ou Narcóticos Anônimos. Enfim, existem vários
opções de tratamento em que os parlamentares
deveriam pressionar por financiamento. Temos
que ter o compromisso com as famílias que possuem algum dependente químico entre seus membros, de que o Brasil possa oferecer o melhor tipo
de ajuda para tratar essa doença tão complexa.
Não oferecer esse tratamento é uma omissão que
o parlamento não poderá compactuar.
Entraves legislativos
Darcisio Perondi - A barreira econômica é
muito grande. E projetos como o que controla
a propaganda de bebidas alcoólicas só passam
se houver posição fortíssima do executivo. Nós
tiramos, em 2000 a propaganda dos destilados e
do fumo porque houve atitude política do executivo. Hoje não há. Evidentemente que existe
influência econômica.
Rita Camata – A principal dificuldade para alguns Projetos de Lei é o grande lobby e a pressão
econômica que existe da indústria, não só das
produtoras de bebida mas também dos veículos de comunicação, que têm grande parte dos
patrocínios e verbas de publicidade nessa área.
Outro problema sério é a falta de fiscalização,
porque o Estatuto da Criança e do Adolescente,
que fui relatora, prevê a proibição de venda de
bebidas a menores de 18 anos. Nós temos essa
política aqui, mas eu, com toda honestidade, até
agora não vi um estabelecimento multado. Acho
que a gente tem uma cultura que permite, quando não estimula, o uso da bebida.
É até um processo cultural. Os pais ficam orgulhosos do primeiro porre de seus filhos. E todos os
dados que nós temos indicam que a bebida é a introdução para o mundo das drogas mais variadas.
Lobby
Rita Camata - Simplesmente os projetos não andam. Eu tenho um projeto que prevê no rótulo da
bebida estar escrito que o produto é desaconselhável para grávidas e crianças. Esse projeto não
anda. E olha que eu costumo acompanhar, ver relatores que acredito terem sensibilidade para isso,
que não sejam tão vulneráveis, mas ficou parado
porque pediram vista. Consegui tirar da Comissão
de Constituição e Justiça, está pronto e espera
para ser votado, mas como tem mais um infinito
número de projetos prontos para ir ao plenário,
ele não entra em pauta. Porque a força econômica
tem uma influencia muito grande. É esse processo vicioso e perverso do caixa dois e do custo
elevado da campanha política que acaba sendo
uma troca de favores entre alguns representantes
da população que também se dispõem a representar esses segmentos econômicos. Acho que a
regulamentação do lobby seria uma coisa muito
mais ética e decente. Temos um processo aí até
de corrupção que inviabiliza políticas públicas e a
população é que sofre as consequências.
Políticas de saúde mental
Eleuses Paiva - Creio que as políticas públicas em
saúde mental no Brasil necessitariam estar mais
integradas à atenção à saúde como um todo e
serem preferencialmente realizadas em Unidades
Básicas de Saúde. Entretanto, os médicos que ali
trabalham, em geral, têm uma formação bastante
deficiente no que diz respeito ao atendimento de
pacientes com transtornos mentais e necessitariam ser capacitados para prestar atendimento
aos casos mais simples e referenciar os demais
para serviços ambulatoriais ou hospitalares especializados. A Associação Brasileira de Psiquiatria
(ABP) e os serviços universitários devem ser chamados para organizar e ministrar cursos de capacitação para os profissionais da rede pública.
A psiquiatria, como qualquer outra especialidade
médica, não se reforma. Além disto, a interven-
ção do Estado na atividade clínica dos psiquiatras, procurando determinar procedimentos que
são de exclusiva competência e decisão médica,
não encontra paralelo em qualquer outra área da
medicina. Ao invés de criar um sistema universal
e hierarquizado de atenção aos pacientes com
transtornos mentais, o Ministério da Saúde vem
apenas diminuindo o número de leitos em hospitais psiquiátricos e criando serviços alternativos para a atenção de portadores de transtornos
mentais graves através dos chamados Centros de
Atenção Psicossocial. Não há uma política consistente de criação de leitos de psiquiatria em
hospitais gerais e os transtornos psiquiátricos
mais frequentes na população não são alvos de
atenção pública em serviços básicos ou especializados de forma significativa. A ABP, entidade
científica representativa dos psiquiatras brasileiros, a exemplo do que acontece com outras
questões envolvendo associações representativas
de médicos, tem sido sistematicamente excluída
de participar ou mesmo de opinar tecnicamente
sobre a política de saúde mental que há anos vem
sendo ditada pela Coordenadoria de Saúde Mental
do Ministério da Saúde.
Darcisio Perondi - A política de saúde mental
precisa ser reavaliada. Não se pode empilhar doentes psiquiátricos nos hospitais para sempre,
como também não se pode fechar hospitais como
foi feito. O tratamento ambulatorial sempre é melhor, mas a rede é fraca. Precisa de mais recursos
e o modelo precisa ser reavaliado.
É o poder executivo quem tem que encaminhar e tomar iniciativa. Mas há um projeto que interessa aos
psiquiatras. Nós aprovamos na Comissão de Seguridade o meu substitutivo pra o PL da eletroconvulsoterapia. Havia dois projetos feitos por médicos,
um do Germano Bonow (DEM/RS) e outro do Pepe
Vargas (PT/RS). Eu, como relator, fiz um substitutivo introduzindo a eletroconvulsoterapia no SUS,
que era uma grande reivindicação da academia. E
o projeto é conclusivo: passa pela Comissão de Finanças, pela Comissão de Justiça, não precisa ir a
debate
hoje | 23
Debate
matéria de capa
plenário e vai para o Senado. Estamos recuperando
esse procedimento terapêutico dentro do SUS.
Rita Camata - Acho que nós destruímos um
modelo que era condenável, de uma certa reclusão que existia nesses grandes hospitais
que albergavam pacientes abandonados pelas
famílias, mas não conseguimos apresentar uma
proposta que pudesse atender de forma adequada toda essa clientela. Me preocupa muito ver
aumento da população de rua, com pessoas expostos a matar ou morrer, famílias que não têm
onde buscar um suporte para quando há uma
pessoa com quadros severos. Acho que é uma
transição. Nós tivemos a melhor das boas intenções. Eu participei, compartilhei, mas com
toda honestidade acho que nós vivemos ainda
essa dificuldade de o poder público e o SUS
não terem atendido de forma adequada esses
pacientes e seus familiares.
É uma agenda importante que deve reunir profissionais como os psiquiatras e vários setores
da sociedade. São oito anos desde que a Lei
10.2016 foi aprovada. Acho que tinha que se
fazer uma avaliação de todas as boas intenções
e propósitos. De fato, o que nós podemos apurar
disso tudo hoje? Aí veremos se há necessidade
de aperfeiçoar e como fazer.
Financiamento da saúde
Rita Camata - A questão do financiamento é
uma luta insana que nós temos, que já vem desde o período final do Fernando Henrique. A questão da gestão também é um grande desafio para
o setor. Nós estamos indo para regulamentar a
Emenda 29, que é uma luta de dez anos.
Darcisio Perondi - Hoje o grande gargalo é o
sub-financiamento do SUS. O Governo Federal
gasta R$ 1,49 por pessoa a cada dia. Isso dá
menos de uma passagem de ônibus. A cada R$
100 gastos com saúde no país, R$ 62 são gastos
privados. Nos últimos 10 anos, a participação da
24 | debate
hoje
saúde dentro dos gastos federais caiu de quase
10% para menos de 7%. Ou seja, apesar do aumento da população e das demandas, que geram
dificuldades enormes, diminuiu em praticamente
um terço a participação da saúde na receita.
A maioria dos estados não cumpre a Emenda 29,
que define o mínimo de 12% das receitas para
saúde. Os municípios gastam mais de 20%, sendo que o mínimo é 15%. Hoje, se não fossem os
municípios, o SUS estaria arrebentado. Assim, a
Lei maior que nós estamos tentando votar é uma
lei complementar que regulamenta a Emenda 29,
que estabeleceu os percentuais mínimos de gasto: os municípios 15%, Estados 12% e na União
é o valor gasto no ano anterior mais a variação
nominal do PIB.
No orçamento de 2010 faltarão R$ 7 bi lhões
para o Ministério fechar o ano, segundo os técnicos do Conas (Conselho Nacional dos Secretários de Saúde) e do Conasems (Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde). Então
o orçamento de 2010 será mais dramático que o
de 2009. Vou usar a frase do ministro Temporão:
a pilha de cadáveres vai aumentar.
“Acho que nós destruímos
um modelo que era
condenável, de uma
certa reclusão que
existia nesses grandes
hospitais que albergavam
pacientes abandonados
pelas famílias, mas não
conseguimos apresentar
uma proposta que pudesse
atender de forma adequada
toda essa clientela”
Rita Camata
O melhor projeto para regulamentar a EC 29 é do
médico e senador Tião Viana (PT/AC). Há outro
projeto, da Câmara, que tem a Contribuição Social. O governo não quer ambos. Essa é a maior
luta que nós todos que brigamos pela saúde temos que nos envolver, assumindo o projeto do
Tião Viana que estabelece um percentual da receita corrente bruta. Essa é a única solução.
A maioria dos líderes concorda com a parte sem
a contribuição para decidir tudo no Senado. Se
nós votarmos o PL 306 que está aqui na Câmara
e mandarmos para o Senado, ele irá decidir se
restabelece o projeto do Tião Viana ou se vota
o PL 306 da Câmara com ou sem a Contribuição.
Eleuses Paiva – A melhoria do serviço de atenção à saúde está diretamente ligada ao financiamento. Dos poucos países que têm modelo de
atenção igual ao nosso, oferecendo cobertura
universal e integral, somos o penúltimo colocado como pior financiamento. Assim fica difícil
conseguir qualquer avanço no setor. Entendo
que devemos melhorar o gerenciamento, mas
também defendo que não haverá melhora se não
houver melhor financiamento.
Ato Médico
Rita Camata - Eu votei a favor. Acho que regulamentar as profissões é necessário. Sinceramente,
até achava que isso já havia acontecido há muito
tempo. É uma das mais antigas profissões da humanidade e não ter regulamentação é algo impensável. O texto que passou pela Câmara e está no Senado é algo de absoluta importância, com certeza.
Darcisio Perondi - O Ato Médico aprovado na
Câmara e que voltou para o Senado é bom. Ele
assegura o diagnóstico nosológico do médico. Todas as outras profissões participam de uma equipe multidisciplinar. Nós médicos estamos aprendendo a trabalhar com todas as outras profissões
da área da saúde. Foi uma vitória que respeita
também outras profissões. Não contentou a to-
“A melhoria do serviço
de atenção à saúde está
ligada ao financiamento.
Dos poucos países que
têm modelo de atenção
igual ao nosso, somos o
penúltimo colocado como
pior financiamento. ”
Eleuses Paiva
das porque era uma regulamentação dos médicos.
Foi um trabalho muito forte de todas as entidades
médicas que ganhou apoio dos parlamentares médicos e também de parlamentares não médicos.
Houve mais de 300 reuniões em quatro anos de
discussão no Congresso, mas ainda falta confirmação no Senado. Eu estou feliz por ter contribuído
como parlamentar e médico.
Eleuses Paiva - O projeto encontrava-se no Congresso Nacional há sete anos, mas só no final
do ano passado, por intervenção nossa e de lideranças partidárias, conseguimos aprová-lo por
meio de diversas ações estratégicas: primeiro,
aprovando regime de urgência para sua tramitação e, segundo, como relator na Comissão de
Seguridade Social e Família, aprová-lo por unanimidade. Em sua essência, regulamenta uma profissão milenar, que embora respeitada por toda a
sociedade brasileira, ainda não tinha seu campo
de atuação amparado por legislação específica, a
exemplo de outras profissões ligadas ao setor de
saúde. Também define com clareza as atividades
privativas e não privativas dos médicos, além de
resguardar o direito dos demais profissionais de
saúde. É importante ressaltar que resguarda o
direito de todos os profissionais envolvidos na
área da saúde, harmonizando o setor. Por fim,
podemos dizer que a população brasileira será
a maior beneficiada, com a garantia de melhor
qualificação à assistência oferecida.
debate
hoje | 25
Comentário
PEC-ABP
Prática médica
baseada em
valores
A formalização da idéia de uma Medicina Baseada em Evidências (MBE) e a
descrição detalhada de seu modo de implementação podem ser assumidos
como alguns dos mais significativos marcos no processo de cientificização
do método clínico nas últimas décadas. Com efeito, a advertência contra a
prática baseada em impressões vagas ou pautada em experiências não sistematizadas, assim como a exigência de atenta consideração às evidências
científicas disponíveis, são seguramente aspectos da maior relevância no
processo de tomada de decisão clínica.
Longe do originalmente pretendido por seus maiores divulgadores, a notoriedade internacional conquistada pela MBE, aliada a sua ênfase sobre a questão da evidência científica, parece ter não apenas obscurecido o importante
papel da subjetividade na prática médica, mas talvez inclusive, em alguns
momentos, ter alimentado restrições equivocadas contra o mesmo. De fato,
a MBE se tornou não apenas um instrumento da racionalidade, mas também,
em certa medida, a bandeira de uma objetividade clínica não raro desproporcionada e mal dirigida.
Nos anos recentes, entretanto, uma plataforma de trabalho complementar
à MBE tem emergido com o propósito de dar o tratamento merecido a um
dos aspectos da subjetividade mais inalienáveis à prática médica, a saber,
os valores em jogo no encontro clínico. Trata-se da Prática Médica Baseada
em Valores (PMBV), proposta pelo psiquiatra e filósofo britânico Bill Fulford.
Para os não familiarizados com o conceito em questão, e que não tiveram a oportunidade de assistir à conferência do professor Fulford no último
Congresso Brasileiro de Psiquiatria, um vídeo da referida apresentação foi
recentemente incluído como aula magna no PEC-ABP e oferece uma visão pa-
26 | debate
hoje
Adriano C. T. Rodrigues
Professor Assistente de Psicologia Médica e Psiquiatria – UFPI
Secretário da Secção de Filosofia e Humanidades em Psiquiatria - WPA
norâmica bastante palatável da PMBV. Ainda que
de modo superficial, alguns interessantes pontos
endereçados pelo Professor Fulford em sua conferência merecem ser aqui comentados.
Em primeiro lugar, vale mencionar a razão de ser
tão necessária uma abordagem específica aos elementos valorativos da prática médica, e explicar
em que sentido e MBE é incapaz de cotejá-los. A
este respeito, como bem observado pelo Professor
Fulford, embora alguns creiam que o progresso da
ciência médica possa vir a permitir a tradução das
questões valorativas em termos completamente
factuais, e assim dispensar-nos de lidar com as
mesmas, não é rumo a uma objetividade plena
que a medicina parece estar migrando com sua
evolução científica. Sem entrarmos em debates
sobre ser ou não viável a redução ontológica das
questões éticas, o que de fato parece vir ocorrendo com o progresso da tecnologia médica é
a emergência contínua de complexas questões
envolvendo os valores individuais e sociais. Os
campos da reprodução assistida, do diagnóstico
genético pré-implantação de embriões, assim
como as pesquisas e terapias com células tronco embrionárias são apenas alguns dos que contemporaneamente têm criado ocasião para novas
questões valorativas delicadas. Por sua vez, embora a plataforma da MBE já previsse que a boa
prática médica devesse se realizar através de uma
equilibrada consideração à evidência científica,
experiência profissional e valores envolvidos nas
decisões clínicas, ela é simultaneamente omissa
descrever como este balanço deve ser realizado.
É este o cenário que torna tão oportuno o surgimento da PMBV.
Isto nos traz a um segundo ponto acerca da PMBV,
possível de se depreender a partir da conferência
do Professor Fulford, e que cremos se merecedor
de comentário. A saber, a PMBV não constitui
simplesmente uma proposta vaga, mas uma plataforma de trabalho ricamente descrita, tanto
em seus fundamentos teóricos quanto no que diz
respeito a seu modo de implementação. De fato,
o propósito prático da PMBV já se encontra materializado tanto em recursos para o treinamento de
profissionais, como também já tem implicações
diversas sobre a pesquisas e políticas de saúde
mental (sobretudo no Reino Unido, mas também
no âmbito das atividades institucionais da WPA).
Adicionalmente, vale ressaltar que o fato desta
plataforma de trabalho emergir na psiquiatria
não deve ser interpretado como sinal de que esta
constitui um campo cientificamente defectivo,
requerendo a PMBV como muleta pragmática. Ao
contrário, os variados desejos, crenças e comportamentos que constituem matéria da prática psiquiátrica — e que portanto fazem que os valores
em jogo sempre lhe sejam foco de atenção —
tornam-na modelar para o restante da medicina.
No fundo, como observado pelo Professor Fulford,
valores também estão constantemente em jogo
na medicina somática, apenas não sendo tão visíveis por serem mais consensuais entre indivíduos
que provêem e recebem cuidados médicos deste
tipo. Todavia, caso se cumpra a profecia de que
o progresso da ciência médica ensejará questões
ético-valorativas cada vez mais numerosas e complexas, o expertise desenvolvido na psiquiatria
para lidar com as mesmas (aí incluído o desenvolvimento da PMBV) coloca a especialidade em
lugar privilegiado dentro da medicina.
Enfim, o vídeo da conferência do Professor Bill
Fulford pode ser considerado um must see entre
as aulas do PEC-ABP e, para aqueles que desconhecem a plataforma de trabalho da PMBV, provavelmente oferecerá um interessante primeiro
contato com o tema.
debate
hoje | 27
Artigo
Custódia
João Carlos Dias
Especialista em Psiquiatria.
Especialista em Psiquiatria
Forense. Perito do tribunal de
Justiça do Estado do Rio de
Janeiro desde 1983. Perito
Psiquiatra da Superintendência
Central de Perícias Médicas
e Saúde Ocupacional da
Secretaria de Saúde do Estado
do Rio de Janeiro desde 1990.
João Carlos Dias
A exclusão dos
já excluídos ou
os verdadeiros
manicômios da
atualidade.
O gênio, o crime e a loucura, provêm, por igual, de uma
anormalidade; representam, de diferentes maneiras,
uma inadaptabilidade ao meio.
Fernando Pessoa O
s doentes mentais que cometem crimes têm, na legislação brasileira, o
“privilégio” de não cumprir pena se, mediante a realização de perícia
psiquiátrica, for constatada a condição de inimputabilidade ou semiimputabilidade. A estes, a partir desta avaliação, são aplicadas as chamadas medidas de segurança, assim descritas em nosso Código Penal:
Art. 97 - Se o agente for inimputável, o juiz determinará sua internação (art. 26).
Se, todavia, o fato previsto como crime for punível com detenção, poderá o juiz submetê-lo a tratamento ambulatorial. (Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984).
debate
hoje | 29
Artigo
Prevenção
Prazo
§ 1º - A internação, ou tratamento ambulatorial, será por tempo indeterminado,
perdurando enquanto não for averiguada, mediante perícia médica, a cessação de
periculosidade. O prazo mínimo deverá ser de 1 (um) a 3 (três) anos. (Redação
dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)
O outrora denominado Manicômio Judiciário tornou-se, nos dias atuais, o Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, que na Lei de Execuções Penais está
listado no Titulo VI Dos Estabelecimentos Penais e assim descrito:
CAPÍTULO VI
DO HOSPITAL DE CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO
Art. 99. O Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico destina-se aos inimputáveis
e semi-imputáveis referidos no artigo 26 e seu parágrafo único do Código Penal.
Parágrafo único. Aplica-se ao hospital, no que couber, o disposto no parágrafo
único, do artigo 88, desta Lei.
Art. 100. O exame psiquiátrico e os demais exames necessários ao tratamento são
obrigatórios para todos os internados.
Art. 101. O tratamento ambulatorial, previsto no artigo 97, segunda parte, do
Código Penal, será realizado no Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico
ou em outro local com dependência médica adequada.
Mais uma vez se faz presente a relevância da atuação do psiquiatra neste contexto. Contudo, percebe-se que não somente na denominação de “estabelecimento
penal”, mas principalmente a prática destes hospitais, diferente dos ditames da
lei, se evidencia a visão tanto do sistema carcerário, como da sociedade de uma
unidade prisional, onde devem ser depositados os “loucos perigosos”.
Cabe ressalvar que não pretendemos abordar neste artigo a discussão sobre a
periculosidade do doente mental, ainda que a Lei de Execuções Penais delegue
expressamente ao psiquiatra a responsabilidade de sua avaliação, no caso da
aplicação da medida de segurança:
CAPÍTULO II
DA CESSAÇÃO DA PERICULOSIDADE
Art. 175. A cessação da periculosidade será averiguada no fim do prazo mínimo de
duração da medida de segurança, pelo exame das condições pessoais do agente,
30 | debate
hoje
João Carlos Dias
observando-se o seguinte:
I - a autoridade administrativa, até 1 (um) mês antes de expirar o prazo de duração mínima da medida, remeterá ao Juiz minucioso relatório que o habilite a
resolver sobre a revogação ou permanência da medida;
II - o relatório será instruído com o laudo psiquiátrico;
III - juntado aos autos o relatório ou realizadas as diligências, serão ouvidos,
sucessivamente, o Ministério Público e o curador ou defensor, no prazo de 3
(três) dias para cada um;
IV - o Juiz nomeará curador ou defensor para o agente que não o tiver;
V - o Juiz, de ofício ou a requerimento de qualquer das partes, poderá determinar
novas diligências, ainda que expirado o prazo de duração mínima da medida de
segurança;
VI - ouvidas as partes ou realizadas as diligências a que se refere o inciso anterior, o Juiz proferirá a sua decisão, no prazo de 5 (cinco) dias.
O preconceito em relação a esta população que, a nosso ver, encontra-se inserida
no sistema carcerário e não em um ambiente eminentemente terapêutico, como
é o espírito da Lei e a pretensão do psiquiatra, também está presente nas unidades de atendimento ambulatorial do setor público que, já tão carente em relação
ao paciente da população geral, mostra-se particularmente avessa e assustada ao
atendimento ao “louco perigoso”.
Diante de tal situação a Associação Brasileira de Psiquiatria nomeou uma Comissão Provisória de avaliação de tais hospitais, denominado Grupo de Trabalho para
Estudo das Políticas Referentes à Psiquiatria Forense, composto pelos seguintes
psiquiatras: Elias Abdalla Filho, Hilda Morana, João Carlos Dias, Luiz Coronel, Miguel Chalub, Talvane de Moraes e Tatiana Moya. Este grupo visitou hospitais de
custódia e tratamento de todas as regiões do Brasil e encontra-se em fase final
de tratamento dos dados e elaboração de seu relatório final. Aprioristicamente,
não se pode dizer que a situação constatada seja favorável ao adequado tratamento dos doentes. A ABP pretende, através deste trabalho e do conjunto de
ações que vem tomando ao longo de todos os anos de sua existência, empenharse com toda a sua capacidade técnica e representativa para reverter a situação
conflitante com a necessidade de reabilitação e ressocialização destes pacientes
que representam a exclusão dos já excluídos.
debate
hoje | 31
Artigo
Farmacologia
Medicamentos
naturais: os
fitoterápicos
Introdução: conceituação de termos
O
Novo Dicionário Aurélio Século XX1 define o termo fitoterapia
como sendo o “tratamento de doenças mediante o uso de plantas”. Existem outros dicionários2 que conceituam o termo como
o “tratamento de doenças através do uso de plantas ou dos princípios ativos retirados das mesmas”. Existem autores3 que definem
a fitoterapia como o “tratamento de doenças por meio de plantas recentes
ou secas bem como pelos seus extratos naturais”. Esses extratos podem ser
obtidos por alguns processos como infusão, decocção, maceração e o resultado desses procedimentos são loções, soluções, ungüentos, óleos e xaropes.
Também podem ser produzidas preparações chamadas galênicas que contêm
um grande número de princípios ativos existentes nas plantas. O Dicionário Aurélio1 registra o termo “galênico” como sendo um “medicamento de
composição mal definida”. Diante dessa ambigüidade, estamos adotando em
nosso texto o termo “fitoterapia” como sendo o tratamento de doenças
por plantas e extratos de plantas, de composição imprecisa e cujos princípios ativos ainda não foram isolados e devidamente estudados.
No presente, no Brasil, podemos identificar duas formas de fitoterapia, que
envolvem personagens bastante diferentes e que são praticadas em cenários
bastante peculiares:
Uma forma de fitoterapia popular, bastante primitiva, que envolve os chamados “raizeiros”, praticada em bancas de feiras e de mercados e que atende
uma grande faixa de população de nível sócio-econômico-cultural modesto.
Uma forma de fitoterapia mais elaborada e sofisticada, que é praticada
34 | debate
hoje
Jorge Paprocki
Especialista em Psiquiatria pela AMB / ABP
Membro Titular da Academia Mineira de Medicina.
Membro Titular do Instituto Mineiro de História da Medicina. BH-MG.
por médicos e farmacêuticos, com formação acadêmica formal e que envolve
farmácias magistrais ou de manipulação bem como indústrias farmacêuticas de
pequeno porte, voltadas para a produção de medicamentos chamados populares e que são consumidos por uma faixa de população de nível sócio-econômico
mais elevado que a anterior.
A conceituação desses termos bem como a caracterização dos personagens e das
instituições envolvidas nas atividades associadas aos fitoterápicos nos parece da
maior importância.
Essa importância decorre da frequente confusão reinante, em torno do tema, por
parte da sociedade, em geral, por parte da imprensa leiga e, às vezes, por parte
dos próprios farmacêuticos e médicos.
Em nosso texto vamos tentar aclarar alguns aspectos desse tema através de uma
abordagem inserida dentro de um contexto histórico.
Breve história do emprego de medicamentos
Existem evidências do emprego de um grande número de substâncias, com finalidades medicinais, mesmo no período pré-histórico, tanto entre os povos muito
primitivos quanto nas chamadas civilizações arcaicas. Entretanto, no presente
texto será feito um relato sucinto do emprego de substâncias naturais com finalidades medicinais, apenas por parte de alguns povos pertencentes às chamadas
grandes civilizações, a partir do período histórico, quando já havia registros
escritos desse emprego.
Tabela 1 – Número de medicamentos em algumas civilizações
CIVILIZAÇÃO
SUBSTÂNCIAS
AUTOR E DATA DO DOCUMENTO
EGÍPCIA
+- 700
PAPIRO DE EBERS
+- 1500 aC
ASSÍRIA
+- 370
BLOCOS DE ARGILA
+- 700 aC
HINDU
+- 2000
CHARACA
+- 600 aC
CHINESA
+- 2000
SHEN NUNG
+- 500 aC
GREGA
+- 250
HIPÓCRATES
+- 400 aC
ROMANA
+- 473
GALENO
+- 160 dC
ÁRABE
+- 1075
IBN BAYTAR
+- 1000 dC
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Prevenção
Entre os registros mais antigos, relativos ao emprego de medicamentos, menciona-se o papiro de Ebers, encontrado no Egito, datado de cerca de 1500 anos
antes de Cristo e os blocos de argila, com escrita cuneiforme, encontrados na biblioteca de Ninive, Mesopotâmia, datados de, aproximadamente, 700 anos antes
de Cristo. O papiro de Ebers menciona a existência de quase 700 medicamentos,
a maioria constituída por vegetais. Os registros encontrados na biblioteca de
Nínive revelam a existência e o emprego pelos Assírios, de 370 substâncias: 250
de origem vegetal e de 120 de origem animal4, 5, 6.
Na Índia, um estudioso chamado Characa menciona em seus escritos, datados de
mais ou menos 600 anos antes de Cristo, perto de 2.000 substâncias naturais, na
grande maioria vegetais, empregadas na medicina da época4, 5, 6.
Na China, os escritos mais antigos registram o emprego de cerca de 2.000 medicamentos e datam de, aproximadamente, 500 anos antes de Cristo. Esses escritos, feitos em tabuinhas de madeira e bambu, por um estudioso chamado Shen
Nung, mencionam as prescrições, as doses e as indicações dos sintomas nos quais
os remédios deviam ser empregados. O que chama a atenção, nessas prescrições,
é o farto emprego de substâncias minerais, animais e de excrementos, ainda que
os vegetais predominem4, 5, 6.
Na Grécia, perto de 400 anos antes de Cristo, na época de Hipócrates (460 - 370 aC),
eram usados em torno de 250 remédios de origem vegetal, além de medicamentos
derivados de 10 espécies de animais e 12 remédios de origem mineral 4, 5, 6.
Em Roma, 160 anos depois de Cristo, Galeno (128 - 201 dC) descreve, em um
de seus tratados, a existência de 473 medicamentos derivados de vegetais,
minerais e animais4, 5, 6.
Na maior parte da Europa, durante a Idade Média, período compreendido, entre o
ano de 476 a 1453 da Era Cristã, eram empregadas perto de 1.000 substâncias de
diferentes origens, em sua maioria derivadas de plantas, catalogadas em escritos
árabes, que preservaram os conhecimentos médicos gregos e romanos, abandonados na Europa durante a Idade Média. Um manual de medicina árabe do século
XI depois de Cristo, de autoria de Ibn Baytar, descrevia a existência de cerca de
1.000 substâncias sendo perto de 800 substâncias vegetais, 145 minerais e 130
de origem animal4, 5, 6.
Classificação de medicamentos
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Os medicamentos em geral existentes no mercado podem ser classificados em função de vários critérios: a) de acordo com a finalidade com que são ministrados; b)
em função da forma de sua prescrição e venda; c) em função do direcionamento de
sua propaganda ou “marketing”; d) de acordo com a legislação e a regulamentação
dos órgãos de vigilância sanitária; e) de acordo com a sua origem7.
a) Segundo a finalidade com que são ministrados, os medicamentos podem ser
classificados em: curativos, paliativos, sintomáticos, profiláticos e placebos.
b) Segundo a forma de prescrição e venda, os medicamentos podem ser divididos
em aqueles que não exigem prescrição e são de venda livre e aqueles que exigem prescrição do médico e somente podem ser dispensados, pelas farmácias,
mediante a apresentação desta prescrição.
c) Em função do direcionamento de sua propaganda, os medicamentos podem ser
divididos em duas categorias: os chamados éticos, que são divulgados, exclusivamente, para a classe médica e os não éticos ou populares que são divulgados para
os farmacêuticos, os balconistas de farmácias e para a população em geral6.
d) Uma classificação de medicamentos leva em conta a legislação vigente, em
função de uma lei de patentes e em função das características dos estabelecimentos que os industrializam. Dentro desse enfoque, atualmente, no Brasil,
podemos considerar a existência de quatro categorias de medicamentos: os originais ou de marca, os similares, os genéricos e os manipulados 7,8.
e) De acordo com sua origem os medicamentos podem ser classificados em três
categorias: os que provem de síntese química e que constituem cerca de 60% dos
medicamentos existentes. Os de origem natural, que podem ser de origem vegetal, de origem animal, de origem mineral e os derivados de microorganismos. Os
de origem vegetal constituem cerca de 40% dos medicamentos industrializados e
comercializados no Brasil. Os medicamentos fitoterápicos se constituem em uma
categoria particular de medicamentos naturais. Eles foram conceituados em nossa
introdução e suas características serão descritas e discutidas a seguir 9, 10, 11.
A etapa empírica e a teoria das assinaturas
Na história dos medicamentos podemos distinguir duas etapas ou dois períodos:
o primeiro é caracterizado pelo emprego empírico de substâncias cujas proprie-
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dades são presumidas e aceitas sem comprovação. O segundo período, chamado
científico, é caracterizado pelo emprego racional de substâncias cujas propriedades foram comprovadas experimentalmente 8, 9.
A primeira etapa estende-se por muitos milênios e compreende o período que abarca todas as grandes civilizações da Mesopotâmia, Egito, Índia e China. Na Europa
Ocidental, incluem o período da Grécia Helênica, o Período Romano, a Idade Média,
o Renascimento, a Idade Moderna e parte da Idade Contemporânea. Essa etapa tem
início, na Europa, em torno do ano 400 antes de Cristo e se estende até o ano 1800
da era cristã. Trata-se de um longo período de perto de 2.200 anos.
Nesse período, o emprego de substâncias naturais, derivadas de vegetais, animais e
minerais, estava difundido em todas as épocas e em todas as regiões e o uso de vegetais sempre foi mais importante e mais freqüente que das demais substâncias.
Esse uso, habitualmente, tinha origem em crenças místicas, como ocorria com os
povos da Mesopotâmia, do Egito e da Índia. Entre esses povos a doença estava
ligada à noção de pecado e de castigo divino e os medicamentos, derivados de
fontes naturais, eram considerados como dádiva divina para atenuar o sofrimento. Geralmente os procedimentos terapêuticos eram propostos por curandeiros,
sacerdotes, boticários e médicos e eram aceitos, sem discussão, em função da
autoridade e do prestígio do proponente e não em função da comprovação de sua
eficácia. Muitas vezes seu uso era decorrente de hábitos e costumes de origem
desconhecida, que se perdiam no tempo e eram repetidos, de geração em geração, sem avaliação crítica por parte dos usuários, como ocorreu como ginseng,
Panax ginseng, empregado por séculos como afrodisíaco, apenas devido à forma
de suas raízes. Em alguns casos o uso de substâncias naturais era consequência
de doutrinas médicas não comprovadas, como a “Hipótese Humoral de Hipócrates” que prevaleceu, na medicina européia, por cerca de 2 milênios e a hipótese
chinesa, do Equilíbrio entre as forças YIN e YANG, que existe até hoje.
Em todos esses períodos acreditava-se que a planta inteira, ou determinadas
partes das plantas, como raízes, caules, folhas, flores e frutos possuíam propriedades terapêuticas. A Teoria das Assinaturas, preconizava que a forma, o gosto,
a cor, o cheiro da planta, ou de uma parte da planta, é que eram responsáveis
por suas propriedades terapêuticas e que estas características seriam uma maneira da divindade sinalizar, para a humanidade, as propriedades terapêuticas das
mesmas. Essa teoria foi bastante popular na China, na Grécia e em toda Europa,
onde recebeu um grande impulso por parte de Paracelso (1491 - 1541), no início
do século XVI 8, 9, 10, 11, 12.
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O emprego de medicamentos na etapa científica
A etapa chamada científica ou experimental, muito mais curta que a etapa empírica, compreende um período de cerca de apenas 200 anos, que se estende desde
o início do século XIX até os dias de hoje.
Os acontecimentos mais importantes que determinaram a passagem da etapa
empírica para uma etapa científica, racional e experimental, na história dos medicamentos, ocorreram todos na Europa e foram os seguintes 8, 9, 10, 13:
a) Estudos e publicações do naturalista sueco Carl Von Linneus (1707 a 1778),
puseram em ordem as classificações das plantas e permitiram uma compreensão
melhor de algumas de suas características. Essas publicações ocorreram em meados do século XVIII. Tratava-se das obras intituladas Speties Plantarum, publicada em 1753 e o Systema Naturae Vegetalis publicados em 1759. A publicação do
Tratado Elementar de Química, da autoria do químico francês Antoine L. Lavoisier
(1743 - 1794), também em meados do século XVIII, introduziu um novo sistema
de nomenclatura e um embasamento científico para a identificação de compostos químicos. A publicação da “Chimie Organique” por M. Berthelot, em 1860,
possibilitou a manipulação das moléculas de carbono e a síntese de substâncias
não existentes na natureza.
Tabela 2 – Publicações importantes de embasamento teórico
ANO
AUTOR
OBRA E CONTEÚDO
1753
C.V. LINNEUS
“SPETIES PLANTARUM”
Possibilitou a classificação de plantas
1759
C.V. LINNEUS
“SYSTEMA NATURAE VEGETALIS”
Possibiitou a classificação de plantas medicinais
1760
A.L. LAVOISIER “TRATADO ELEMENTAR DE QUÍMICA”
Nomenclatura e composição química de substâncias
1860
C. BERTHELOT
“CHIMIE ORGANIQUE”
Possibilidade de manipular moléculas de carbono
Síntese de substâncias não existentes na natureza
b) O isolamento de alguns alcalóides e glicosídeos contidos nas plantas constituiu-se, no princípio do século XIX, em um grande progresso nessa área, ao
contribuir para estabelecer a noção de “princípio ativo”. Essa descoberta trouxe
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o conhecimento de que um determinado efeito terapêutico, atribuído a uma
planta ou a parte dela era, na realidade, devido a uma substância particular,
contida nessa planta e que possuía características químicas definidas. Algumas
das substâncias isoladas na época foram as seguintes: o farmacêutico F.W.A.
Serturner (1783 - 1841), isolou a morfina a partir do ópio da dormideira, Papaver
somniferum, na Alemanha, em 1806. A estricnina foi isolada da noz vômica,
Strychnos nux vômica em 1818. A quinina foi isolada da quineira vermelha, Cinchona succirubra em 1820. A cafeína foi isolada em 1832 a partir do cafezeiro,
Coffea arábica. O químico H.E.Merck (1794 - 1855) isolou a papaverina a partir da
dormideira, Papaver somniferum em 1848. Albert Nieman (1838 - 1861) isolou
e purificou a cocaína a partir da coca, Erytroxylon coca, em 1860. O estudo das
características químicas, bem como dos efeitos dessas substâncias sobre os animais e seres humanos foram responsáveis pelo nascimento da farmacologia.
Tabela 3 – Isolamento de alguns princípios ativos derivados de plantas
ano
autor
substÂncia
planta
1806
F. W. A. SERTURNER
MORFINA
PAPAVER SOMNIFERUM
1820
J. PELLETIER
QUININA
CINCHONA SUCCIRUBRA
1832
J. CAVENTOU
CAFEÍNA
COFFEA ARÁBICA
1848
H. E. MERCK
PAPAVERINA
PAPAVER SOMNIFERUM
1860
A. NIEMANN
COCAÍNA
ERYTHOXYLON COCA
1875
J. SCHMIEDEBERG
DIGITOXINA
DIGITALIS PURPUREA
c) À medida que novos fármacos eram isolados e sua estrutura química era estabelecida foi se tornando possível sintetizar novos fármacos, a partir de unidades
químicas básicas. A produção de novos fármacos tornou-se possível, em laboratório, a partir de sínteses químicas e tornou-se independente dos processos extrativos a partir de vegetais. Assim nasceu, dentro da farmácia européia ocidental, há pouco mais de 100 anos, a possibilidade de criar substâncias sintéticas,
que existiam na natureza assim como algumas que não existiam e que também
possuíam propriedades terapêuticas.
Um exemplo que ilustra muito bem o que acabamos de relatar prende-se ao
emprego de extratos da casca de salgueiro, Salix alba, como febrifugo, por médicos de muitas regiões, desde remota antiguidade. Tratava-se de uma prática
bastante eficaz, ainda que empírica. Uma interpretação mística do fenômeno foi
dada por Edward Stone, em 1763. Esse médico inglês escreveu que a divina providência teria plantado os salgueiros perto dos pântanos para ajudar a mitigar as
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febres palustres das pessoas que moravam próximas a esses pântanos, já que as
febres dessa natureza eram mais frequentes nessas pessoas e nesses locais 4, 5.
Em 1828 a salicina, que é um glicosídeo existente no córtex do salgueiro, foi
isolada por químicos alemães e identificada como princípio ativo, responsável
por suas propriedades febrífugas ou antitérmicas. Esse produto foi convertido
em ácido salicílico, por químicos franceses, em 1838. O ácido salicílico tem
propriedades antissépticas e queratolíticas, mas quando usado internamente,
provoca grande irritação gástrica. Em 1896 o ácido salicílico foi transformado
em ácido acetilsalicílico e depois sintetizado pela empresa Bayer. Essa substância, que tem potentes propriedades antitérmicas e analgésicas, foi lançada no
mercado com o nome comercial de Aspirina® e tornou-se o medicamento mais
bem sucedido, de todos os tempos.
Nesse exemplo está evidente a fase empírica, pré-científica, caracterizada pelo
uso de uma parte da planta, mais tarde seguida pelo isolamento e identificação
do princípio ativo e de suas propriedades e, finalmente, a síntese desse princípio
ativo em laboratório e a sua produção industrial, independente dos azares dos
processos extrativos e com um grau de pureza muito maior 4,5.
Tabela 4 – Exemplo da evolução de um fitoterápico para um fármaco
4000
aC SALGUEIRO – SALIX ALBA E SALIX BABYLLONIA
CASCA COM PROPRIEDADE FEBRÍFUGAS
1763
dC INTERPRETAÇÃO MÍSTICA DA SUA EFICÁCIA POR EDWARD STONE
DÁDIVA DIVINA PARA HUMANIDADE
1828
dC ISOLAMENTO PRINCÍPIO ATIVO – SALICINA
PROPRIEDADES ANTITÉRMICAS COM IRRITAÇÃO GÁSTRICA
1838
dC SÍNTESE DO ÁCIDO SALICÍLICO
PROPRIEDADES ANTI-SÉPTICAS E QUERATOLÍTICAS
1896
dC SÍNTESE DO ÁCIDO ACETISALICÍLICO A PARTIR DO ÁCIDO SALICÍLICO
PROPRIEDADES ANALGÉSICAS E ANTITÉRMICAS
A produção e o emprego de fitoterápicos no Brasil
Um dos aspectos que desejamos destacar, no presente texto, é a persistência do
emprego, em nosso meio, de medicamentos de origem natural, principalmente
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vegetal, que são remanescentes da etapa empírica. No caso de medicamentos de
origem vegetal, trata-se de produtos industrializados sob a forma de xaropes,
óleos, poções, soluções, elixires, extratos e tinturas. Em sua maior parte tratase de produtos cujos princípios ativos ainda não foram isolados e devidamente
estudados no que se refere a seus efeitos terapêuticos, mecanismos de ação e
efeitos colaterais e tóxicos. Esses produtos continuam sendo empregados, em
bases empíricas e o seu uso é alimentado por crendices e tradições folclóricas,
como ocorria durante a Idade Média e o Renascimento. Habitualmente, essas
substâncias são produzidas por pequenas e médias indústrias nacionais e por
farmácias magistrais ou de manipulação. Alguns desses medicamentos fitoterápicos são anunciados no Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) e
foram registrados, com sua comercialização autorizada pela antiga Secretaria
de Vigilância Sanitária (SVS) e, mais tarde, pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa).
Enumeramos a seguir, alguns exemplos desses fitoterápicos: a alcachofra, Cynara
scolymus, sob a forma de extrato seco, fluído e associações, figura com 34 apresentações, é divulgada como diurético O Gingko biloba é anunciado no DEF 2005
sob a forma de extrato seco e de associações variadas, com 11 apresentações. O
seu pretenso efeito sobre a memória e atenção nunca foi comprovado com ensaios bem conduzidos. O Ginseng, Panax ginseng é mencionado com 17 apresentações sob a forma de extrato, extrato seco e associações variadas. É um produto
anunciado como tônico. Trata-se de uma panaceia usada pelos chineses e suas
pretensas propriedades não são reconhecidas pela medicina ocidental. A Erva
de São João, Hypericum perfuratum, sob a forma de extrato seco, e associações,
conta com 13 apresentações. É anunciada como eficaz nas depressões leves.
Pode provocar efeitos tóxicos e interações medicamentosas graves. O Guaraná,
Paulínia cupana, sob a forma de extrato seco, extrato fluído, extrato mole, pó,
tintura e várias associações, com 26 apresentações, com pretensas propriedades
estimulantes. O boldo, Peumus boldus, sob a forma de tintura, extrato seco,
fluído e associações, com 34 apresentações.
Recentemente, foi lançado no mercado o produto Sono-Tabs®, do Laboratório Galenogal, que é promovido como indutor de sono natural. Esse composto contém
Passiflora incarnata, Salix alba e Crataegus oxyacantha. A primeira é o saboroso
maracujá e a segunda é o salgueiro, cujas folhas e cascas eram usadas há muitos
milênios, mais o espinheiro branco cujos frutos eram saboreados desde a préhistória. Este produto promete efeitos comparáveis aos benzodiazepínicos, e
ausência de efeitos colaterais sobre a memória e a libido 11, 14.
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Tabela 5 – Exemplos de fitoterápicos industrializados no Brasil
NOME
APRESENTAÇÕES INDICAÇÕES
CYNARA SCOLMUS
34
DIURÉTICO
GINGKO BILOBA
11
MEMÓRIA E ATENÇÃO
HYPERICUM PERFURATUM
13
DEPRESSÃO
PANAX GINSENG
17
PANACÉIA, TÔNICO
PAULINEA CUPANA
26
ESTIMULANTE
PEUMUS BOLDUS
34
HEPATO PROTETOR
Existem ainda outros medicamentos compostos que continuam sendo comercializados no Brasil e que apresentam características da medicina empírica primitiva:
estamos nos referindo ao Capivarol® que contém uma mistura de óleo de capivara, guaraná e catuaba; o Biotônico Fontoura®, composto de um extrato de plantas tônicas, ácido fosfórico e sulfato ferroso; o Peitoral de Angico Pelotense ® que
contém goma de bálsamo de tolú que é uma resina da Toluifera balsamum 11, 14.
Como se pode inferir por essa pequena amostra, parece tratar-se de um bom mercado, diante do número de apresentações de cada substância e diante do grande
número de indústrias, de pequeno e médio porte, envolvidas na sua produção.
Existem algumas indústrias que se dedicam, predominantemente ou exclusivamente, à área de fitoterápicos e outros medicamentos naturais, como a Flora
Medicinal Monteiro da Silva e o Laboratório Simões Ltda, no Rio de Janeiro; Fontovit Laboratórios e o Laboratório Farmacêutico Monte Serrat de São Paulo. Recentemente, recebemos uma publicação chamada Folha do Médico, editada pelo
Laboratório Herbarium, do Paraná, com artigos acerca de fitoterapia e anúncio
de produtos como a Equinacea, com indicações para gripes, resfriados e artrite
reumatóide. A mesma empresa permitiu-se um anúncio de página inteira, na revista Veja, edição 1750, de 08 de maio de 2002, com a senhora Elizabeth Savalla
avalizando os seus produtos. No anúncio aparecem alguns deles com óleo de
alho; um produto composto de óleo de borragem, Borrago oficinalis; de prímula,
Prímula veris; outro, de extrato seco de berinjela, Solanum melongena.
No que se refere ao volume de mercado dos fitoterápicos, no Brasil, os dados
são bastante imprecisos e discordantes: existem autores que estimam que as
indústrias brasileiras processam perto de 80 tipos de plantas e que faturam,
anualmente, cerca de US$ 500 milhões de dólares. Esta cifra representa perto
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de 10% do faturamento anual, global, da indústria farmacêutica multinacional
e nacional realizado no país e que foi de cerca de US$ 6 bilhões de dólares ao
longo do ano de 2004.
Alguns aspectos polêmicos do emprego de fitoterápicos
O emprego de fitoterápicos envolve uma multiplicidade de aspectos muito variados, ligados a sua produção, comercialização, promoção, consumo e fiscalização.
Conseqüentemente, um conjunto de personagens e organismos que interagem de
maneira muito complexa.
No que se refere a sua produção e comercialização cabe destacar que durante
muitas décadas, as indústrias produtoras de medicamentos fitoterápicos no Brasil fundamentavam a sua eficácia apenas na tradição de seu emprego. No que se
refere a possíveis danos o argumento mais usado era o de que as substâncias que
compõe esses medicamentos são encontradas na natureza, nos frutos, sementes,
verduras e legumes ingeridos pela população. Essa afirmação é uma meia verdade
já que a concentração dessas substâncias, nos medicamentos naturais, usualmente é muito maior que aquela existente nos alimentos. O fato de um remédio
ser de origem natural não assegura que o mesmo não possa ter efeitos colaterais
e mesmo tóxicos quando em concentrações elevadas.
Um outro aspecto a ser considerado é que os medicamentos derivados de plantas e
comercializados no Brasil carecem, em sua maioria, de estudos científicos pré-clínicos para comprovação de sua eficácia e de sua toxicidade. Além disso o controle
de qualidade desses medicamentos, frequentemente, é deficiente. A afirmação é do
professor João Batista Calixto, professor titular e chefe do Departamento de Farmacologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e que foi presidente
da Sociedade Brasileira de Farmacologia e de Terapêutica Experimental 11, 12, 15, 16, 17.
No que tange à fiscalização sabe-se que, durante muitas décadas, a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) apresentava um grande número de óbices
quando a sua capacidade de fiscalização. Para agravar este estado de coisas
deve se levar em conta a existência de uma legislação antiquada e ultrapassada,
que não exigia que os fabricantes de fitoterápicos comprovassem a sua eficácia.
Bastava comprovar apenas a sua inocuidade 3, 15, 16, 17.
No que se refere à promoção de medicamentos populares em geral e de fitoterápicos, em particular, alguns marqueteiros tupiniquins padronizaram uma fórmula
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que reúne elementos de ausência de compostura e certa desfaçatez e má fé.
Alguns fitoterápicos são anunciados com os seguintes textos: “Leia atentamente
as instruções e, em caso de qualquer dúvida, consulte o seu farmacêutico. Se
persistirem os sintomas, consulte o seu médico”. Ponderamos que esse texto, devidamente decodificado, pode significar o seguinte: se estiver doente, compre o
remédio natural ou popular e leia as instruções; se entendê-las use o remédio;
se não entendê-las pergunte ao farmacêutico. Somente procure um médico se
não houver melhora e os sintomas persistirem. A nosso ver um anúncio desse
teor é um convite explicito para automedicação por parte de uma população mal
informada, que tem a tendência em acreditar em tudo que é impresso ou o que
aparece na televisão, principalmente, quando é dito
por atrizes, atores e atletas ou ex-atletas famosos.
O posicionamento oficial das autoridades médicas
frente aos fitoterápicos no Brasil, foi expresso, pelo
Conselho Federal de Medicina em uma resolução de
número 1.499, datada de 26 de agosto de 1998. Esta
resolução “proíbe” aos médicos a prática de terapias
não reconhecidas pela comunidade científica: terapia
floral, cromoterapia, aromaterapia, fitoterapia, iridologia, medicina antroposófica, medicina logosófica.
“No que se refere a sua
produção e comercialização
cabe destacar que durante
muitas décadas, as
indústrias produtoras de
medicamentos fitoterápicos
no Brasil fundamentavam
a sua eficácia apenas na
tradição de seu emprego. ”
A resolução esclarece que o conjunto de ensaios clínicos de boa qualidade será tomado como fonte de
evidência científica e seus resultados nortearão, provisoriamente, todos os aspectos biomédicos, éticos,
morais, profissionais relacionados com esses tratamentos. A resolução conclui
que o reconhecimento científico desses procedimentos, quando ocorrer, ensejará
uma nova resolução por parte do Conselho Federal de Medicina (CFM), oficializando sua prática no país. Permitimo-nos considerar que os resultados dessas
proibições são inócuos, pela simples razão de que a totalidade dos fitoterápicos
produzidos e comercializados no Brasil não exige prescrição médica.
Todos esses medicamentos são registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que tem critérios próprios para esse registro e que não
coincidem com os critérios do Conselho Federal de Medicina (CFM). Existe um
número apreciável de médicos que prescrevem fitoterápicos, de maneira pouco
competente, principalmente em fórmulas para emagrecimento, como revela de
maneira esmerada o professor M. M. Coelho, em seu artigo “Medicamentos para
emagrecimento” 15.
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Normas recentes da Anvisa
Quando se estuda alguns aspectos ligados a industrialização, comercialização e
controle dos medicamentos fitoterápicos, fica evidente que têm sido negligenciados alguns detalhes muito importantes, durante muitas décadas, pelas empresas
responsáveis por sua industrialização. Esses detalhes prendem-se a alguns aspectos ligados ao cultivo e a colheita padronizada das plantas; aos procedimentos
ligados com a sua secagem e produção de extratos; à industrialização, padronização e ao controle de qualidade desses extratos.
“O emprego de
fitoterápicos pode ser
interpretado como uma
prática remanescente da
época pré-científica da
medicina e da farmácia.
A continuidade e
persistência dessa prática
decorre da formação
insuficiente e inadequada
de alguns profissionais da
área de saúde”
Todos esses procedimentos exigem o emprego de
uma tecnologia sofisticada e fazem parte do que se
convencionou chamar de “Boas práticas para fabricação e controle das drogas”. Quanto este conjunto de
procedimentos não é praticado de maneira rigorosa,
os fitoterápicos passam a ser não confiáveis, como
acontece com todos os outros medicamentos convencionais, produzidos por indústrias farmacêuticas
multinacionais e nacionais.
No Brasil, os medicamentos fitoterápicos não têm
merecido o mesmo rigor que tem sido adotado em
relação aos medicamentos que têm origem em síntese química 15, 16, 17.
A regulamentação e a fiscalização da produção e da
comercialização desses produtos foi bastante vaga,
imprecisa e pouco rigorosa, ao longo de muitas décadas, até o ano de 2004. Em 3 de março de 2004,
foi publicada no Diário Oficial da União, a Resolução
RDC nº 48/04, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a qual estipula os novos critérios que deverão ser seguidos pelas indústrias farmacêuticas
produtoras de medicamentos fitoterápicos que pretendam comercializar os seus
produtos no país.
Esse regulamento exige a reprodutibilidade dos fitoterápicos fabricados. Isso
significa que todos os lotes desses medicamentos deverão ser produzidos com
mesma quantidade de um conjunto de moléculas denominado “marcador”. Essa
uniformidade vai assegurar ao paciente o consumo da mesma quantidade da
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substância ativa quando ele trocar a cartela ou o frasco do medicamento, mesmo
que opte por um produto de outro fabricante. A padronização dos fitoterápicos
será uma referência no controle de qualidade da matéria-prima vegetal e dos
próprios medicamentos.
Outro critério obrigatório é a comprovação da eficácia e segurança dos medicamentos fitoterápicos. Para isso, de acordo com esta mesma resolução, as empresas terão três caminhos. Um deles é a apresentação de um levantamento
bibliográfico demonstrando eficácia e segurança de um produto que tenha uso
comprovado por um período igual ou superior a 20 anos. Outro, é a realização
de testes clínicos em laboratório e em seres humanos, como ocorre com os
produtos inovadores de derivados de substâncias sintéticas. A terceira norma é
a obtenção, por parte das empresas, de uma quantidade de pontos, contados a
partir da apresentação de estudos publicados, conforme estabelece a “Lista de
Referências Bibliográficas para Avaliação de Segurança e Eficácia de Fitoterápicos”, publicada na Resolução RE nº 88/2004. Existe ainda uma lista de produtos
de registro simplificado (Resolução RE nº 89/2004) para os quais é dispensada a
comprovação de eficácia e segurança.
Será formada uma comissão de consultores externos, especialistas não vinculados a Agência, responsáveis por revisar, periodicamente, a “Lista de Produtos
de Registro Simplificado” e a “Lista de Referências Bibliográficas”, além de
ficar à disposição dos técnicos da Anvisa, para auxiliar na avaliação do registro
de fitoterápicos.
Para a concessão do registro é obrigatório, pelas novas regras, a apresentação
do certificado de Boas Práticas de Fabricação (BPF), emitido pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para as indústrias que cumprem os
critérios, como controle de qualidade, instalações e equipamentos adequados e
pessoal capacitado.
As empresas que optarem por terceirizar os testes de controle de qualidade deverão fazê-los em laboratórios habilitados pela Rede Brasileira de Laboratórios
em Saúde (Reblas) ou em outras empresas fabricantes de medicamentos, que
tenham certificado de Boas Práticas de Fabricação (BPF) atualizado. Essa exigência será feita após 360 dias contados a partir da publicação da resolução. A
aplicação das demais regras é imediata para as indústrias que interessarem em
registrar um fitoterápico a partir dessa data.
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Conclusões
O emprego de fitoterápicos pode ser interpretado como uma prática remanescente da época pré-científica da medicina e da farmácia. A continuidade e persistência dessa prática decorre da formação insuficiente e inadequada de alguns
profissionais da área de saúde assim como de desinformação e aculturamento
deficiente de uma grande parcela da população consumidora desses produtos.
Paralelamente a esses dois fatores, ligados ao desconhecimento e desinformação, pode-se considerar dois outros ligados à má fé: o emprego de propaganda
enganosa por parte de algumas indústrias que produzem e comercializavam esses
produtos, bem como a adesão de órgãos governamentais que tentam obter dividendos políticos ao distribuir medicamentos de eficácia duvidosa através do SUS,
de “Farmácias Populares” ou através de “Postos de Saúde” .
O conjunto desses fatos e comportamentos permite a perpetuação de uma crença
cada vez mais disseminada e cada vez mais repetida e consagrada, nas cômodas
mais primitivas da população de países em desenvolvimento: a de que “os fitoterápicos quando não curam, pelo menos são inócuos”.
Existe um número cada vez mais ponderável de estudiosos que acreditam na necessidade de adoção de medidas rigorosas para evitar a continuação de exploração da
boa fé e da desinformação de uma população pobre e inculta, bem como a de atenuar os riscos de dessas práticas. Algumas dessas medidas seriam as seguintes:
a) Cobrar eficiência da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em
fiscalizar, de maneira adequada, o cumprimento das posturas que regulamentam
essa atividade, por parte das farmácias magistrais e das pequenas indústrias
nacionais. Sabe-se que, no Brasil, os medicamentos fitoterápicos não tem sido
contemplados com o mesmo rigor que tem sido adotado em relação à fiscalização
dos medicamentos que tem origem em síntese química 16, 17.
b) Exigência de “Boas Práticas de Fabricação – BPF” por parte das 3.200 farmácias magistrais e de um número pouco conhecido de pequenas indústrias
nacionais que se dedicam a produzir fitoterápicos.
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c) Exigir capacitação dos médicos que insistem em prescrever fitoterápicos, no
que se refere a bons conhecimentos de farmacologia, para evitar situações que
evidenciam total incompetência ou má fé na prescrição de fórmulas “naturais” empregadas em tratamentos de emagrecimento descritas pelo professor M.M.Coelho.
d) Um aculturamento mais amplo por parte dos médicos, farmacêuticos e população
em geral, que ainda permanecem permeáveis às crendices das medicinas “alternativas” ou “complementares”, que não foram comprovadas e aceitas pela medicina
ortodoxa ocidental. Um acidente dramático, ocorrido em 1990, com fitoterápicos
MU-TONG, é relatado de maneira magistral pelo professor Nelson G. Proença e ilustra
bem as consequências da má formação de profissionais da área da medicina e da
farmácia assim como a desinformação de algumas camadas da população17.
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Referências
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